Нефрология - Е. Шилов - Учебное пособие для послевузовского образования. Шилов Е.М. (ред) Нефрология - Учебное пособие для послевузовского образования Мухин Н.А. Нефрология: неотложные состояния - Практическое пособие

27.12.2018 г. Мне была выполнена операция по высвобождению локтевого нерва на левой руке. Операция производилась золотыми руками очень классного нейрохирурга Алипбекова Насипа Нурипашаевича. Этот доктор умеет находить подход к каждому пациенту, легко идёт на контакт в обсуждении методов лечения, учитывает пожелания пациента. Более того, отлично владеет эндоскопом! В другой больнице настаивали на полосовой операции со швом в 10 см. В УКБ №3, Первой МГМУ им. Сеченова в клинике нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Алипбеков Насип Нурипашаевич выполнил операцию эндоскопом, оставив шовчик, всего 2 см. После операции сразу появилась чувствительность в 5-ом и 4-ом пальцах и практически прошло онемение. После операционный период прошёл гладко.
Насип Нурипашаевич, огромное Вам спасибо!

Летом 2018 года столкнулся с сильнейшими болями в левой ноге и спине. Поначалу думал, что застудил седалищный нерв, но после МРТ выяснилось, что это грыжа межпозвоночного диска L4-L5. Консервативное лечение в целом помогало снять сильные боли, но после проведения лечения боли всё равно оставались, хоть и в приглушенном виде, до очередного острого приступа. После 3-го такого приступа, а их было три за 2 месяца, стало ясно, что за помощью необходимо обращаться к нейрохирургу.
По рекомендации знакомой, которая несколько лет назад оперировалась здесь, в отделении нейрохирургии, и осталась очень довольна проведенным лечением, записался на консультацию к заведующему отделением Розену Андрею Игоревичу (ездила супруга, т. к. я сам практически не передвигался). После консультации Андрей Игоревич предложил мне лечь на обследование в отделение, что я и сделал 12.09.2018, предварительно сделав все необходимые для госпитализации медицинские исследования и анализы. Направлен я был к лечащему доктору Алипбекову Насипу Нурипашаевичу в 415 палату. После изучения моих медицинских обследований и проведения дополнительных, а также неоднократного обсуждения моей ситуации на консилиумах, врачи поставили диагноз - латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 и приняли решение об оперативном лечении. 17.09.2018 я был прооперирован Алипбековым Н. Н., который выполнил мне декомпрессию позвоночного канала на уровне L4-L5 слева, т. е. удалил грыжу межпозвоночного диска L4-L5, сдавливавшую нервный корешок, отчего у меня до операции очень сильно болела левая нога. Операция прошла успешно и уже на второй день я встал на ноги. 04.10.2018 меня выписали из отделения и сейчас у меня проходит послеоперационный реабилитационный период. Тех диких болей в левой ноге, которые мучили меня до операции НЕТ и этот факт очень радует! Выражаю ОГРОМНУЮ благодарность всему коллективу нейрохирургического отделения за высочайший профессионализм и знание своего дела, за внимательность и заботу, за сопереживание и индивидуальный подход к каждому пациенту!
Особая благодарность лечившему и оперировавшему меня нейрохирургу - Алипбекову Н. Н.! Насип Нурипашаевич талантливейший, крайне трудоспособный, чуткий, терпеливый и очень внимательный доктор! Настоящий профессионал своего дела!
Очень благодарен заведующему отделением Розену А. И. за предоставленную мне возможность обследоваться и лечиться в отделении НХО клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова! Андрей Игоревич добрый, отзывчивый, высококлассный врач и, кроме того, превосходный заведующий, создавший отличный коллектив и профессионально руководящий им! Атмосфера, царящая в отделении замечательная и располагающая к благополучному излечению и скорому возвращению к полноценной жизни!
Огромное спасибо нейрохирургу Зонову Михаилу Григорьевичу за качественную и скорую подготовку к операции, врачу-анестезиологу Кенжекуловой Людмиле Анатольевне за отличную подготовку к операции и её профессиональному сопровождению, врачу-инструктору ЛФК Каменевой Людмиле Генриховне за высококлассные и крайне нужные наставления по послеоперационной реабилитации, а также всему медперсоналу и сотрудникам НХО и реанимации!
Дай Бог крепкого здоровья всем сотрудникам нейрохирургического отделения, успехов в вашей нелёгкой и такой нужной профессии, счастья и удачи в жизни!

Про клинику Корсакова в Мытищах знаем не понаслышке, именно здесь вылечился наш сын от алкогольной зависимости и стал настоящим человеком! До этого обращались в другие клиники и это были лишь деньги на ветер (названия клиник говорить не буду, пускай это останется на их совести). Зато пыль в глаза пускали умеючи! Приехали в клинику Корсакова, нас там принял главный врач Казанцев и спокойно объяснил что и как. Поговорили о программе лечения. Мы ему пожаловались на предыдущие клиники и всё рассказали, уже никому не доверяли. Казанцев выслушал и сказал, что и вправду это было не лечение, а лишь бы денег содрать. А в клинике Корсакова методы совсем другие и они именно лечат своих пациентов. У нас всё равно было немного сомнений, но когда сын вернулся к нам здоровым и за полгода даже ни бутылочки пива не выпил, то какие тут уже могут быть сомнения! Только благодарность!

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 688 с. Учебное пособие - одно из первых, посвященных нефрологии, - предназначено прежде всего для системы последипломного образования и может быть использовано как при первичной специализации, так и в дальнейшем, при прохождении тематических курсов усовершенствования. Наряду с традиционными оно включает специальный раздел, посвященный взаимосвязи нефрологии с общей врачебной практикой, а также главы, раскрывающие смежные с урологией темы.
В учебном пособии изложены современные данные об этиологии, патогенезе, диагностике, клинической картине, лечении и профилактике заболеваний почек.
Отдельные главы посвящены современным методам исследования не-фрологических больных, поражению почек при системных заболеваниях, амилоидозе, сахарном диабете, инфекционном эндокардите, а также современным аспектам гемодиализа и нефропротективной стратегии.
Предназначено терапевтам, нефрологам, врачам общей практики, семейным врачам, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.
Содержание:
Нефрология и современная клиника внутренних болезней
Проблемы нефрологии в общей врачебной практике
Основы анатомии и физиологии почки
Функции почки, методы оценки, клиническое значение
Почечная регуляция объёма жидкости, баланса натрия и калия
Клиническое значение нарушений кислотно-основного состояния
Методы обследования нефрологического больного
Клиническое исследование мочи
Лучевые методы диагностики в нефрологии
Биопсия почки
Гематурия
Протеинурия и нефротический синдром
Почечная артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях почек
Реноваскулярная гипертензия
Злокачественная артериальная гипертензия
Гломерулонефриты
Поражение почек при системных заболеваниях
Волчаночный нефрит
Поражение почек при системных васкулитах
Узелковый полиартериит
Васкулиты, ассоциированные с антителами к цитоплазме нейтрофилов
Пурпура Шёнлейна-Геноха
Смешанная криоглобулинемия
Синдром Гудпасчера
Системная склеродермия
Тромботические микроангиопатии: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Антифосфолипидный синдром
Амилоидоз
Канальцевые дисфункции
Тубулоинтерстициальные нефропатии
Пиелонефрит
Мочекаменная болезнь
Подагрическая нефропатия
Диабетическая нефропатия
Ишемическая болезнь почек
Алкогольная нефропатия
Кистозные болезни почек
Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых
Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
Поражение почек при инфекционном эндокардите
Почки и беременность
Урологические проблемы в практике нефролога
Урологические аспекты гематурии
Аномалии почек и верхних мочевых путей
Опухоли почки
Туберкулёз почек
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность
Заместительная почечная терапия
Гемодиализ и перитонеальный диализ
Нефрологические аспекты трансплантации почки
Хроническая болезнь почек
Образ жизни и хронические заболевания почек
Нефропротективная стратегия
Принципы доказательной медицины в нефрологии

Возможность скачивания данного файла заблокирована по требованию правообладателя.

Похожие разделы

Смотрите также

Ким В.В., Казимиров В.Г. Анатомо-функциональное обоснование оперативного лечения варикоцеле

• формат pdf
• размер 3.63 МБ
• добавлен 27 октября 2011 г.

М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008, 112 с.Практическое пособие. В основу монографии положен многолетний опыт и результаты лечения больных с расширением вен семенного канатика, подвергнутых многочисленным оперативным методикам в урологической клинике академии им. И.М.Сеченова и урологическом отделении Федерального лечебно-реабилитационного центра Росздрава. Книга основана на оперативном опыте лечения 205 больных варикоцеле. С целью подробного изучения к...

Мухин Н.А. Нефрология: неотложные состояния - Практическое пособие

• формат djvu
• размер 4.32 МБ
• добавлен 22 января 2011 г.

М. Эксмо, 2010. - 288 с. В книге впервые четко определены состояния в нефрологии, которые следует рассматривать как неотложные, требующие экстренных терапевтических мероприятий. Полное описание неотложных состояний в нефрологии осуществлено по нозологическому принципу. Это особенно удобно для лечебной практики, поскольку особенности заболевания почек часто становятся определяющими при выборе тактики ведения. Независимо от этиологической и патоген...

Перепечай В.А. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: модифицированная Брюссельская техника - Практическое пособие

• формат pdf
• размер 1.5 МБ
• добавлен 22 января 2011 г.

Книга «Лапароскопическая радикальная простатэктомия: модифицированная Брюссельская техника» посвящена одному из актуальных разделов урологии - радикальному лечению локализованного рака предстательной железы лапароскопическим доступом. Авторами детализированы накопленные знания в хирургической анатомии простаты и ее фасциальных слоев, что позволило систематизировать и уточнить технику выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии при нер...

Скрябин Г.Н., Александров В.П., Кореньков Д.Г. Циститы - Учебное пособие

• формат pdf
• размер 486.75 КБ
• добавлен 22 января 2011 г.

OCR. Санкт Петербург 2006г. В практическом пособии «Циститы» подробно отражены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике, лечении и профилактике самого распространенного урологического заболевания - воспаления мочевого пузыря - цистита. Книга «Циститы» рассчитана на широкий круг специалистов: терапевтов, урологов, гинекологов, хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов. Содержание: Эпидемиология. Анатомо-физиолог...

Тареева И.Е. (ред.) Нефрология - Практическое руководство

• формат djvu
• размер 10.94 МБ
• добавлен 22 января 2011 г.

М. Медицина. 2000 г. изд.2-е. перераб. и доп. 688 с. В руководстве "Нефрология" изложены современные представления о морфологии и физиологии почек, механизмах развития и прогрессирования нефропатий, методах исследования нефрологических больных. Представлены ведущие клинические синдромы (нефротический синдром, почечная гипертензия, острая и хроническая почечная недостаточность) и основные заболевания почек - гломерулонефрит, пиелонефрит, нефролити...

Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты - Практическое пособие

• формат djvu
• размер 2.9 МБ
• добавлен 22 января 2011 г.

Год выпуска: 2007

Жанр: Урология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Предлагаемое вниманию читателей учебное пособие - одно из первых, посвященных нефрологии, - предназначено прежде всего для системы последипломного образования и может быть использовано как при первичной специализации, так и в дальнейшем, при прохождении тематических курсов усовершенствования. Наряду с традиционными оно включает специальный раздел, посвященный взаимосвязи нефрологии с общей врачебной практикой, а также главы, раскрывающие смежные с урологией темы.

В учебном пособии изложены современные данные об этиологии, патогенезе, диагностике, клинической картине, лечении и профилактике заболеваний почек.
Отдельные главы посвящены современным методам исследования не-фрологических больных, поражению почек при системных заболеваниях, амилоидозе, сахарном диабете, инфекционном эндокардите, а также современным аспектам гемодиализа и нефропротективной стратегии.
Предназначено терапевтам, нефрологам, врачам общей практики, семейным врачам, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Глава 1. Нефрология и современная клиника внутренних болезней
Глава 2. Проблемы нефрологии в общей врачебной практике
Глава 3. Основы анатомии и физиологии почки
Глава 4. Функции почки, методы оценки, клиническое значение
Глава 5. Почечная регуляция объёма жидкости, баланса натрия и калия
Глава 6. Клиническое значение нарушений кислотно-основного состояния
Глава 7. Методы обследования нефрологического больного
7.1. Клиническое исследование мочи
7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии
7.3. Биопсия почки
Глава 8. Гематурия
Глава 9. Протеинурия и нефротический синдром
Глава 10. Почечная артериальная гипертензия
10.1. Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях почек
10.2. Реноваскулярная гипертензия
10.3. Злокачественная артериальная гипертензия
Глава 11. Гломерулонефриты
Глава 12. Поражение почек при системных заболеваниях
12.1. Волчаночный нефрит
12.2. Поражение почек при системных васкулитах

12.2.1. Узелковый полиартериит
12.2.2. Васкулиты, ассоциированные с антителами к цитоплазме нейтрофилов
12.2.3. Пурпура Шёнлейна-Геноха
12.2.4. Смешанная криоглобулинемия

12.3. Синдром Гудпасчера
12.4. Системная склеродермия
12.5. Тромботические микроангиопатии: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
12.6. Антифосфолипидный синдром
Глава 13. Амилоидоз
Глава 14. Канальцевые дисфункции
Глава 15. Тубулоинтерстициальные нефропатии
Глава 16. Пиелонефрит
Глава 17. Мочекаменная болезнь
Глава 18. Подагрическая нефропатия
Глава 19. Диабетическая нефропатия
Глава 20. Ишемическая болезнь почек
Глава 21. Алкогольная нефропатия
Глава 22. Кистозные болезни почек
22.1. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых
22.2. Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
Глава 23. Поражение почек при инфекционном эндокардите
Глава 24. Почки и беременность
Глава 25. Урологические проблемы в практике нефролога
25.1. Урологические аспекты гематурии
25.2. Аномалии почек и верхних мочевых путей
25.3. Опухоли почки
25.4. Туберкулёз почек
Глава 26. Острая почечная недостаточность
Глава 27. Хроническая почечная недостаточность
Глава 28. Заместительная почечная терапия
28.1. Гемодиализ и перитонеальный диализ
28.2. Нефрологические аспекты трансплантации почки
Глава 29. Хроническая болезнь почек
Глава 30. Образ жизни и хронические заболевания почек
Глава 31. Нефропротективная стратегия
Глава 32. Принципы доказательной медицины в нефрологии

Для цитирования: Тареева И.Е., Шилов Е.М. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ // РМЖ. 1997. №23. С. 3

В статье освещены современные представления об этиологии, клинических и морфологических особенностях гломерулонефрита. Дана характеристика гломерулонефрита не только как самостоятельной нозологической формы, но также и в рамках системных заболеваний (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера).

The paper covers the current views of the etiology, clinical and morphological fearures of glomerulonephritis. It characterizes glomerulonephritis not only as an independent nosological entity, but also as a component of systemic diseases (lupus erythematosis, hemorrhagic vasculitis, Wegener’s granulomatosis)

И.Е. Тареева - доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАМН, зав. кафедрой нефрологии факультета последипломного образования, зав. отделом нефрологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
Е.М. Шилов - доктор мед. наук, профессор кафедры нефрологии факультета последипломного образования ММА им. И.М. Сеченова
Prof. I.Ye.Tareyeva, MD, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences; Head, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Training; Head, Department of Nephrology, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Prof. Ye. M. Shilov, MD, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Training, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Г ломерулонефрит (ГН) - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань. Основные клинические типы ГН: острый, хронический и быстропрогрессирующий. ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях: системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите и др.
В этиологии ГН играют роль инфекции (наиболее четко при остром постстрептококковом ГН), токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (атопии), редко - эндогенные антигены - ДНК, мочевая кислота, опухолевые (табл. 1). Этиологический фактор удается установить у 80-70% больных острым ГН и у 5-10% больных хроническим ГН. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.
В подавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При остром пострептококковом ГН - это образование антител через 10-12 дней после фарингита или ангины, при хроническом ГН - это чаще медленное образование иммунных комплексов, содержащих антиген и антитела к нему, откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления, у большинства больных быстропрогрессирующим ГН - это образование антител к ткани клубочков (базальной мембране капилляров). Иммунные комплексы и антитела к базальной мембране могут быть выявлены и идентифицированы в ткани почек при иммуногистохимическом исследовании. Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологических реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (в первую очередь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующй фактор роста бета), которые выделяются клетками, инфильтрирующими почечный клубочек.
Таблица 1. Установленные причины ГН и развитие нефрита при других заболеваниях

Таблица 2. Клинические проявления ГН

Хронический ГН чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенным острым ГН. В патогенезе основную роль играют иммунные механизмы, однако достаточно быстро включаются неиммунные факторы прогрессирования.
Вопрос классификации сложен. В мировой практике в основу классификации ставят полную морфологическую картину ГН, которая требует обязательного проведения пункционной биопсии почки. Такой подход вполне правомочен, и мы далее остановимся подробно на этой классификации, хотя для России, где лишь в единичных нефрологических центрах проводится биопсия почки и к тому же не во всех этих центрах есть квалифицированные (в нефрологическом плане) морфологи, она часто оказывается неприемлемой. Поэтому на первый план мы все же ставим клиническую классификацию, выделяя следующие варианты ГН (несколько измененная классификация Е.М.Тареева): латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Таблица 3. Морфологическая классификация хронического ГН

Латентный ГН - самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 3 г/сут, небольшая эритроцитурия), иногда незначительно повышено артериальное давление. Течение обычно медленнопрогрессирующее, прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с эритроцитурией, 10-летняя выживаемость составляет 85-70%.
Гематурический ГН составляет 6-8% случаев хронического ГН, проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, течение достаточно благоприятное. Далее в статье мы более детально остановимся на самой частой форме гематурического ГН, устанавливаемой при биопсии почки - так называемой IgA-нефропатии.
Нефротический ГН (10-20% случаев хронического ГН) протекает, как показывает название, с нефротическим синдромом (протеинурия выше 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, отеки, гиперхолестеринемия). Нефротический синдром обычно носит рецидивирующий характер, реже имеет персистирующее течение с постепенным присоединением артериальной гипертонии и почечной недостаточности. Прогноз хуже при сочетании с выраженной эритроцитурией.Течение, прогноз, ответ на лечение во многом определяются морфологическим вариантом нефрита.
Гипертонический нефрит - медленнопрогрессирующая форма нефрита, очень редко требующая активной терапии. Характеризуется минимальным мочевым синдромом (протеинурия обычно не выше 1 г/сут, незначительная эритроцитурия) в сочетании с выраженной артериальной гипертонией.
Смешанный ГН характеризуется сочетанием нефротического синдрома с артериальной гипертонией (нефротически-гипертонический ГН), неуклонно прогрессирующим течением.
Согласно клинической классификации М.Я.Ратнер и В.В.Серова, выделяются нефритический, нефротический и нефротически-гипертонический типы нефрита; среди нефритического - максимально активный, активный и неактивный варианты.
Таблица 4. Основные формы ГН с полулуниями

Морфологические варианты ГН представлены следующими (табл. 3): 1) минимальные изменения клубочков, 2) фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), 3) мембранозный ГН (мембранозная нефропатия), 4) мезангиопролиферативный ГН, 5) мезангиокапиллярный ГН и 6) фибропластический ГН. Первые три варианта по своим морфологическим характеристикам не полностью соответствуют представлению о ГН как о воспалительном заболевании (в первую очередь из-за отсутствия пролиферации клеток мезангия), в связи с чем в зарубежной литературе к ним часто применяется термин "нефропатия", а объединяющим является понятие "клубочковые болезни"; мы считаем возможным во всех случаях применять термин "гломерулонефрит".
Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) характеризуются отсутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и признается основной причиной протеинурии при этой форме.
Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. У большинства больных отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у 10-20% больных отмечается эритроцитурия и артериальная гипертония. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма. экзема, непереносимость молока, поллинозы). Согласно одной из гипотез патогенеза, основное значение придается фактору, повышающему клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемому Т-лимфоцитами. Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая иногда за одну неделю к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко. Прогноз достаточно благоприятный, лучший среди всех морфологических вариантов.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - сегментарный гломерулосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот тип морфологических изменений трудно отличить от минимальных изменений клубочка, обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины - с артериальной гипертонией. Несмотря на, казалось бы, умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.
Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов (депозиты электронно-плотного материала) на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Интересно, что именно при этом типе нефрита достаточно часто (у 30-35% больных) удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому в клинической практике следует особенно тщательно обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления опухоли (особенно легких, почек) или инфицирования вирусом гепатита.
Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом; гематурия и гипертония наблюдаются у 15-30% больных. Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных, в связи с чем некоторые авторы считают, что активно лечить надо не всех больных.
Мезангиопролиферативный ГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов (содержащих IgA и IgG) в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, в части случаев отмечаются нефротический синдром, гипертония. Течение относительно благоприятное. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость (до наступления терминальной почечной недостаточности) составила 81%.
Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А - IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. Ведущий клинический симптом -гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни ("синфарингитная макрогематурия"). Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. У других больных IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 10-20% больных (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% - артериальная гипертония. В сыворотке крови у многих больных повышено содержание иммуноглобулина А. Течение относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. За последние годы в мире отмечено учащение IgA-нефрита, в некоторых странах, например в Японии, он стал преобладающим типом нефрита. Наряду с этим обращает внимание ухудшение прогноза.
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН. Существует два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только с помощью электронной микроскопии. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков, при II типе ("болезни плотных депозитов") - линейные электронно-плотные депозиты присутствуют внутри базальной мембраны. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков, и характерный вид базальных мембран - двуконтурность - за счет проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. Клиническая картина одинакова: изолированный мочевой синдром (протеинурия и гематурия) или нефротический синдром (в большинстве случаев с элементами остронефритического). Часто выявляется артериальная гипертония, и почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате полулуний (о полулунном нефрите речь пойдет далее). У некоторых больных наблюдается парциальная липодистрофия. Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный нефрит выявляется при ряде других заболеваний (см. табл. 1).
Мезангиокапиллярный нефрит - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет у 70% больных.
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) - относительно редкий клинический синдром, включающий в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес). БПГН может развиваться (табл.4) после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще причиной БПГН являются системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, геморрагический васкулит, эссенциальная криоглобулинемия и др.) и системная красная волчанка (СКВ). БПГН может наблюдаться в сочетании с другими типами первичного ГН, а также как первичный, или идиопатический, БПГН.
Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Обычно наблюдаются (но не обязательно) нефротический синдром и злокачественная гипертония, всегда отмечается эритроцитурия. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: без дополнительных терапевтических мероприятий спонтанно выздоравливает около 50% больных, частично - 18%, но у 32% развивается ХПН; при БПГН, связанном с системными заболеваниями, как и при идиопатическом БПГН, необходима агрессивная терапия, случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются. В связи с этим БПГН рассматривается как ургентная нефрологическая ситуация, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек. В лечении больных с быстропрогрессирующим течением нефрита в последние годы достигнуты значительные успехи: 5-летняя "почечная" выживаемость повысилась с 10 до 7 5%.
Системные васкулиты являются важной и, главное, поддающейся лечению причиной быстропрогрессирующей почечной недостаточности. ГН - одно из характерных проявлений васкулитов, поражающих сосуды малого калибра, гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита. Предполагается, что так называемый идиопатический ГН с полулуниями представляет собой особую форму васкулита мелких сосудов, ограниченного только почками. Приблизительно у 70% больных с активным васкулитом обнаруживаются особые антитела, направленные к цитоплазме нейтрофилов. При выявлении этих антител с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции они дают два основных типа свечения - цитоплазматический и перинуклеарный. У большинства больных гранулематозом Вегенера имеется цитоплазматический тип, в то время как перинуклеарный преобладает у больных микроскопическим полиартериитом и идиопатическим БПГН.
Системная красная волчанка (СКВ). Наблюдая больных БПГН, особенно молодых женщин, всегда надо думать о возможном наличии СКВ, клинические признаки которой при развитии данной формы нефрита могут быть стертыми. Волчаночный БПГН ранее был главной причиной смерти больных СКВ. Однако с разработкой методов иммуносупрессивной терапии, применением диализа и трансплантации ситуация в последние годы изменилась, удается сохранить жизнь 50-80% больных.
Морфологической основой БПГН чаще является экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями).
В типичных случаях световая микроскопия почечного биоптата выявляет активный некротизирующий ГН с экстракапиллярной пролиферацией клеток капсулы Шумлянского-Боумена - полулуниями, состоящими из пластов клеток и соединительной ткани, которые имеются в 10 - 70% клубочков.
Основываясь на результатах иммунофлюоресцентного исследования биоптата, БПГН разделяют на: 1 ) анти-БМК-нефрит (линейное свечение вдоль базальной мембраны клубочка - БМК; одновременное вовлечение легких формирует синдром Гудпасчера); 2) "слабоиммунный" ГН - нефрит с отсутствием существенных отложений иммунных депозитов в клубочках, обычно как проявление васкулита) и 3) иммунокомплексный ГН (гранулярное свечение депозитов в клубочках).
Анти-БМК-нефрит (и синдром Гудпасчера) - достаточно редкое почечное заболевание, которое вызывает быстрое необратимое поражение почек. Клинически проявляется БПГН, часто в сочетании с легочным кровотечением, которое вызывается антителами к базальной мембране почечного клубочка. Эти антитела перекрестно реагируют с базальными мембранами альвеол легких, вызывая легочное кровотечение (геморрагический альвеолит), особенно часто у курильщиков. Гистологическая картина: ГН с полулуниями в большей части клубочков и линейным свечением антител вдоль БМК. Антитела к БМК могут быть обнаружены и в циркуляции. Нелеченые больные быстро погибают или от легочного кровотечения, или от почечной недостаточности. Однако в последние годы прогноз улучшился после введения плазмафереза в сочетании с иммуносупрессией.
В клубочках обнаруживается фокальный и сегментарный некротизирующий ГН, часто с полулуниями, но с небольшим количеством или полным отсутствием депозитов иммунных комплексов.

СТРАНИЦА ГЛАВНОГО НЕФРОЛОГА

^БЫ 1561-6274. Нефрология. 2011. Том 15. №1

УДК 616.61-082

Дорогие друзья и коллеги!

Считаю необходимым поздравить всех нас, наше профессиональное сообщество с первой небольшой победой (достижением) - восстановлением после долгого перерыва должности главного специалиста МЗСР по нефрологии (Приказ МЗСР от 19.10.10). Это была сложная работа на разных уровнях власти и управления здравоохранением, в которой приняли участие многие из нас (Общественный форум в г. Коломне, слушания в Комиссии по здравоохранению и социальной политике Совета Федерации, обсуждение проблемы в МЗСР, дискуссия в прессе). Но это - всего лишь первый шаг, дающий шанс создать единую систему нефрологической помощи в рамках проводимой в России реформы здравоохранения. Чтобы не упустить свой шанс - с самого начала требуется объединение усилий всех трех нефрологических обществ.

Из имеющихся данных и мнений коллег-экспертов вырисовываются (можно представить) масштабы и глубина проблемы, за решение которой мы беремся. Несмотря на определенное развитие диализной службы и медленное увеличение числа мест заместительной почечной терапии (по данным РДО в 2008 г. - 142 на 1 млн населения, что в 5 раз меньше, чем Европе, в 10 - чем в США и 20 - чем в Японии), приходит в упадок (сокращается) «консервативная» нефро-логическая помощь - закрываются отделения, снижается число коек, нет прироста числа специалистов.

Одна из причин - отсутствие официальной статистики о распространенности и летальности от почечных заболеваний, скрывающее от законодателей и организаторов здравоохранения истинные масштабы проблемы - создающее ложное представление о малой значимости почечной патологии по сравнению с ведущей в существующей модели здравоохранения - сердечно-сосудистой. Между тем в США «нефриты» среди причин смерти в 2000 г. заняли 9-е место, общая распространенность хронической болезни почек (СКФ < 60 мл/мин с высоким риском сердечнососудистых катастроф) - 10% (что соответственно в России может составить до 14 млн человек). Отсутствуют также точные данные о материальных и кадровых ресурсах нефрологичес-кой службы - количестве и видах ЛПУ, оказывающих нефрологическую помощь, числе врачей-нефрологов.

Первым важным этапом по воссозданию единой нефрологической службы России стало Рабочее Совещание в рамках VII съезда НОНР (21.10.10), в Резолюции которого намечены первоочередные меры.

Разработан и помещен на сайт МЗСЗ для анализа и обсуждения Приказ МЗСР о «Порядке оказания нефрологической помощи...». На очереди - разработка и утверждение «Стандартов» и «Национальных рекомендаций» по важнейшим проблемам нефрологии, для подготовки каждого из документов будут созданы «Рабочие группы» из числа ведущих экспертов. После общественного обсуждения и доработки указанные документы будут утверждаться на конференциях, пленумах или съездах наших научных профессиональных Обществ.

Главный внештатный специалист нефролог МЗСР РФ, зав.кафедрой нефрологии и ГД Первого МГМУУ

профессор Е.М.Шилов

ISSN 1561-6274. Нефрология. 2011. Том 15. №1.

Приказом министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой от 19 октября 2010 г. главным специалистом-нефрологом Минздравсоц-развития Российской Федерации назначен Евгений Михайлович Шилов.

Шилов Е.М. (род. 22 октября 1949 г., Москва), доктор медицинских наук (1994 г.), профессор (2002 г.), заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (2001 г.), вице-президент Научного общества нефрологов России (2010 г). Ученик Е.М. Тареева, И.Е. Тареевой.

Окончил в 1973 г. лечебный факультет I ММИ им. И.М. Сеченова. С этого времени работает в I ММИ (ММА, Первый МГМУ) им. И.М. Сеченова: ординатор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней (1973-1975 гг.), аспирант ака-демгруппы академика РАМН Е.М. Тареева (19751978 гг.), младший (1978-1981 гг.), старший (1981-1995 гг.), ведущий (1995-2001 гг.) научный сотрудник лаборатории, а затем Отдела нефрологии научно-исследовательского центра ММА и одновременно (1995-2001 гг.) профессор кафедры нефрологии. С 2001 г. - заведующий кафедрой не-

фрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА.

Е.М. Шилов - один из пионеров отечественной экспериментальной иммунонефрологии, автор исследований, посвященных изучению механизмов развития иммуновоспалительных и сосудистых заболеваний почек, разработке, обоснованию и оценке клинической эффективности программ иммуно-супрессивной терапии гломерулонефритов, в том числе при системных заболеваниях (системная красная волчанка, васкулиты). В 1994 г. защитил докторскую диссертацию «Иммунодепрессивная терапия активных форм нефрита (клинико-экспе-риментальное исследование)», в которой, исходя из выявленных различий влияния глюкокортикостеро-идов и циклофосфамида (ЦФА) на процессы отложения коллагена в ткани почки, экспериментально обосновал терапию сверхвысокими дозами ЦФА, до настоящего времени широко применяемую во всех нефрологических центрах нашей страны.

Сегодня по руководством Е.М. Шилова на кафедре нефрологии Первого МГМУ сформированы новые научные направления: исследование различных аспектов (в том числе генетических), сосудистых нефропатий, в первую очередь, тромботических микроангиопатий, изучение особенностей поражения почек при метаболическом синдроме, эпидемиологические исследования в области хронической болезни почек. Е.М. Шилов -автор более 200 научных работ, в том числе 2 монографий и 3 руководств по нефрологии. Под редакцией Евгения Михайловича впервые в отечественной практике выпущен учебник «Нефрология» для системы послевузовской профессиональной подготовки врачей. Под руководством Е.М. Шилов защищены 3 докторских и 15 кандидатских диссертаций.

Е.М. Шилов состоял членом президиума Научного общества нефрологов России, а в 2010 г. избран вице-президентом НОНР; член Координационного совета Российского диализного общества (РДО), входит в состав редколлегий журналов «Нефрология и диализ», «Нефрология», «Клиническая нефрология».