Akut ødematøs pancreatitis - maksimal konservativ behandling på intensivafdelingen, absolut sult (slukning af pancreasstimulering), parenteral ernæring, mavesonde til at suge maveindhold og H2-blokkere (Ranitidin, Zantic), så mavesaft ikke stimulerer bugspytkirtelsekretion.

Påfyldning af væske (ca. 4 liter om dagen for at forbedre blodforsyningen til upåvirket væv, afhængigt af arterielt, centralt venetryk, temperatur).

Genopfyldning af elektrolytter (K, Ca, Na, Cl) efter behov Analgesi: ved moderat smerte Pethidin (Dolantin), ved stærke smerter: Procain 2 g/dag og yderligere Pethidin (Dolantin) 50 mg intravenøst, 50-100 mg subkutant eller intramuskulært hver 3-4 time (opiater er ikke tilladt, da de fører til en stigning i trykket i kanalerne på grund af spasmer i lukkemusklen).

Infektionsprofylakse med feber, antibiotikaprofylakse udføres rutinemæssigt i nogle klinikker Hæmodialyse eller plasmaferese: for at fjerne toksiske mediatorer ved udvikling af multipel organsvigt. Insulin er indiceret til hyperglykæmi > 250 mg/dl. I overgangen til en normal kost - giver bugspytkirtelenzymer. Yderligere medicin: Calcitonin, Somatostatin, kulsyreanhydraseblokkere, glucagon til at reducere hormonudskillelsen, Aprotinin, Trasylol, alle disse medikamenter reducerer forløbets sværhedsgrad og dødeligheden i tilstrækkelig grad.

Ved galdepancreatitis med kolelithiasis: ERCP og endoskopisk papillotomi (EPT) med fjernelse af sten.

Med pancreas-pseudocyster: 50% forsvinder af sig selv inden for 6 måneder. Med en værdi på > 10 cm er spontan forsvinden urealistisk, gentagne punkteringer under ultralydskontrol eller kirurgisk (cystojejunostomi) er nødvendige. Indikationer for operation: vedvarende cyster > 5-8 cm efter 6 uger (med denne værdi opstår komplikationer i 50% af tilfældene). En operation udføres for at pålægge en bugspytkirtelfistel udad i et akut tilfælde - marsupialisering (for eksempel ved at bruge en punktering under kontrol af CT eller ultralyd eller suturering af cystevæggen til bugvæggen). Bedre intern dræning med en fistel til tyndtarmen - cystojejunostomi. Cyster ved akut pancreatitis skal skelnes fra ægte cyster: cystisk fibrose, echinococcus, polycystisk pancreas (medfødt), mucinøst cystoadenom (potentielt malignt).

Ved bugspytkirtelabscess eller superinfektion af pseudocyster, ultralydsvejledte punkteringer og bestemmelse af patogenet til målrettet antibiotikabehandling.

Kirurgisk behandling af akut pancreatitis

Indikation for kirurgisk behandling - akut nekrose pancreatitis med spredning til naboorganer ("gummimave", bughindebetændelse), abscesdannelse af nekrose, omfattende nekrose, sepsis, dannelse af ascites på grund af sekret ind i bughulen under kanalnekrose eller hvis patientens tilstand i løbet af de første 2- 3 dage forværres, samt ved mistanke om en malign proces.

Operativ adgang: øvre tværgående, åbning af Bursa omentalis og nekroektomi, gentagne udskylninger (vask med sug op til 12 liter pr. dag) af bugspytkirtelsengen gennem dræning, relaparotomi ved hjælp af en lynlåslås (midlertidig lukning af bughulen).

Om nødvendigt delvis resektion af bugspytkirtlen med udbredt nekrose (høj dødelighed).

Behandling af akut pancreatitis i genopretningsfasen: parenteral ernæring i 1. uge; derefter te, kiks. I mangel af klager: slimet ernæring, reduktion i infusionsbehandling. Ernæring fra 8.-9. dag: kartoffelmos, mælk, nudler, fedtfattig kefir, ophør af infusionsbehandling. Måltider fra 10-14 dage: ekstra kød. 4-8 uger for at undgå indtagelse af svært fordøjelige fødevarer med højt indhold af fedt, stegte fødevarer, kål, varme krydderier. Nægtelse af at drikke alkohol med ødematøs pancreatitis i mindst 6 måneder, med en nekroseform for livet.

Oralt enzymtilskud: til hurtig madreduktion i den akutte fase og i starten af ​​enteral ernæring. Efter 8 uger er enzympræparater kun indiceret i tilfælde af krænkelse af absorptionsprocesser (fald i chymotrypsin i afføringen, steatorrhea, patologisk pancreolauril-test).

Prognose for akut pancreatitis

Ødematøs form: oftere fuldstændig bedring (dødelighed maksimalt 5%), efter nekktomi med programmeret Bursa omentalis-skylning (mortalitet 10%), er den samlede dødelighed omkring 10-15%. Med hæmoragisk-nekrotiserende form (grad III) er dødeligheden 25-50%.

Komplikationer af akut pancreatitis

• pancreas nekrose (akut nekrotiserende pancreatitis) med dårlig prognose, retroperitoneal fedtnekrose
• pseudocyster dannes i området med ar (infektiøs, traumatisk eller som følge af akut eller (op til 10 cm)
• blødning, kompression af miltvenerne, choledochus, A. gastroduodenalis arrosia, forskydning af maven, tolvfingertarmen, tyktarmen, dannelse af fistler med naboorganer, perforering, blødning, infektion, blokade af udstrømningen af ​​lymfe, ascites, pleuritis
• gastrointestinal blødning med vaskulær arrosion, trombose af miltvenerne
• shock med nyresvigt, akut respirationssvigt, forbrugskoagulopati, partiel ileus, akut multipel organsvigt
• abscesdannelse, sekvestration, sepsis
• overgang til kronisk pancreatitis

Forebyggelse af pancreatitis: afvisning af alkohol, behandling af den underliggende sygdom

Artiklen er udarbejdet og redigeret af: kirurg Akut pancreatitis kan give en lang række komplikationer. Afhængigt af tidspunktet for deres forekomst er de opdelt i to grupper:

• Tidlig. De kan udvikle sig parallelt med begyndelsen af ​​de første symptomer på akut pancreatitis. De er forårsaget af frigivelsen af ​​bugspytkirtelenzymer til blodbanen, deres systemiske virkning og dysregulering af vaskulær funktion.
• Sent. Opstår normalt efter 7-14 dage og er forbundet med tilføjelse af en infektion.

Tidlige komplikationer af akut pancreatitis:

• hypovolæmisk shock. Det udvikler sig som et resultat af et kraftigt fald i blodvolumen på grund af betændelse og den toksiske virkning af bugspytkirtelenzymer. Som et resultat ophører alle organer med at modtage den nødvendige mængde ilt, udvikler sig multipel organsvigt.
• Komplikationer af lungerne og lungehinden: « stød lunge», respirationssvigt, eksudativ pleurisy(betændelse i lungehinden, hvor væske ophobes mellem dens plader), atelektase(sammenbrud) af lungen.
• Leversvigt. I milde tilfælde viser det sig som let gulsot. I mere alvorlige udvikler sig akut giftig hepatitis. Leverskade udvikler sig som følge af chok og toksiske virkninger af enzymer. Patienter, der allerede lider af kroniske sygdomme i lever, galdeblære og galdeveje, er mest udsatte.
• nyresvigt. Det har samme årsager som leversvigt.
• Dysfunktion af det kardiovaskulære system(kardiovaskulær insufficiens).
• . Grundene: stresssår, erosiv gastritis(en form for gastritis, hvor der dannes defekter på maveslimhinden - erosion), brud på slimhinden ved krydset af spiserøret i maven, en krænkelse af blodkoagulation.
• Peritonitis- Betændelse i bughulen. Ved akut pancreatitis kan peritonitis være aseptisk(betændelse uden infektion) eller purulent.
• Psykiske lidelser. De opstår, når hjernen er beskadiget på baggrund af forgiftning af kroppen. Typisk begynder psykose på den tredje dag og fortsætter i flere dage.
• Dannelse af blodpropper i blodkar.

Senkomplikationer af akut pancreatitis:

• Sepsis (blodforgiftning). Den mest alvorlige komplikation, som ofte fører til patientens død.
• Bylder (pustler) i bughulen.
• Purulent pancreatitis. Det er en separat form for sygdommen, men kan betragtes som en komplikation.
• Bugspytkirtelfistel - patologisk kommunikation med naboorganer. Oftest dannes de på stedet for operationen, hvor afløbene blev installeret. Som regel åbner fistler sig i nærliggende organer: mave, tolvfingertarm, tyndtarm og tyktarm.
• Parapankreatitis- purulent betændelse i vævene omkring bugspytkirtlen.
• Nekrose (død) af bugspytkirtlen.
• Blødning i indre organer.
• Pseudocyster i bugspytkirtlen. Hvis det døde væv ikke absorberes fuldstændigt, dannes en bindevævskapsel omkring det. Indeni kan være sterilt indhold eller pus. Hvis cysten kommunikerer med bugspytkirtlens kanaler, kan den løse sig af sig selv.
• Tumorer i bugspytkirtlen. Den inflammatoriske proces i akut pancreatitis kan fremkalde degeneration af celler, som et resultat af hvilken de vil give anledning til tumorvækst.

Opstår akut pancreatitis hos børn? Hvordan kommer det til udtryk?

Akut pancreatitis forekommer ikke kun hos voksne, men også hos børn. Årsager, der kan føre til en sygdom hos et barn:

• Anomalier i udviklingen af ​​kanalerne i bugspytkirtlen, galdeblæren og galdegangene, duodenum.
• Stumpt abdominal traume.
• Orme (for eksempel ascariasis).
• Overspisning.
• Manglende overholdelse af diæten.
• Spise krydret, fedtholdigt, chips, kiks med krydderier, sodavand, fastfoodprodukter.
• Krænkelse af udviklingen af ​​bindevæv.
• Hypothyroidisme (nedsat skjoldbruskkirtelfunktion).
• Cystisk fibrose er en arvelig sygdom karakteriseret ved nedsat funktion af bugspytkirtlen og andre eksterne sekretkirtler, lunger.
• forskellige infektioner.

I barndommen fortsætter akut pancreatitis som regel i en mild form. Principperne for diagnose og behandling adskiller sig lidt fra dem hos voksne.

Hvad er forebyggelsen af ​​akut pancreatitis?

Hvad skal vi gøre?

Hvad skal undgås?

Korrekt ernæring. Overholdelse af kosten. Opretholdelse af normal vægt. Tilstrækkelig fysisk aktivitet. Rettidig behandling af sygdomme i fordøjelsessystemet (mave og tolvfingertarm, lever og galdeblære), observation af en gastroenterolog, overholdelse af alle lægens anbefalinger. Forebyggelse af tilbagefald af akut pancreatitis: Tidlig opdagelse og fuld behandling af primær akut pancreatitis. Fuld behandling på hospitalet for primær akut pancreatitis, indtil alle symptomer passerer, og alle indikatorer vender tilbage til det normale. Observation af en gastroenterolog efter primær akut pancreatitis.

Fedt, stegt, krydret mad, en masse krydderier. Fastfood. Systematisk overspisning. Uregelmæssig, underernæring. Overvægtig. Lav fysisk aktivitet, stillesiddende livsstil. Alkohol. Sent besøg hos lægen, utidig behandling af sygdomme i fordøjelsessystemet.

Er det muligt at yde førstehjælp til akut pancreatitis, inden lægen kommer?

Hvad skal vi gøre?	Hvad kan ikke gøres?
Læg patienten på siden. Hvis han ligger på ryggen, og opkastningen begynder, kan opkastet komme ind i luftvejene. Påfør koldt på den øvre del af maven: is pakket ind i et håndklæde, en varmepude med koldt vand, et håndklæde fugtet med koldt vand. Ring straks en ambulance. Prognoser afhænger i høj grad af, hvor hurtigt patienten vil blive kørt til hospitalet og modtage lægehjælp.	Giv mad, drikke. Akut pancreatitis kræver faste. Skyl maven. Det vil ikke gøre noget godt, det vil kun gøre opkastningen værre. Giv smertestillende medicin. De kan sløre billedet, og det vil være sværere for en læge at stille en korrekt diagnose.

Er der effektive folkemedicin til akut pancreatitis?

Akut pancreatitis er en akut kirurgisk patologi. Det kan føre til alvorlige komplikationer, op til patientens død. Et vellykket resultat afhænger af rettidig korrekt behandling.

Intet folkemiddel kan erstatte fuldgyldig behandling på et hospital. Desuden er det med uduelig brug af medicinske planter og andre midler muligt at skade patienten, forværre sværhedsgraden af ​​hans tilstand. Ved at selvmedicinere og udsætte at ringe efter ambulancen kan du miste tid.

Hvilke sygdomme kan ligne akut pancreatitis?

Symptomer på akut pancreatitis kan ligne andre sygdomme. Kun en læge kan etablere en diagnose efter at have undersøgt patienten, udført yderligere undersøgelser og test.

Sygdomme, der kan minde om akut pancreatitis:

• Akut kolecystitis- betændelse i galdeblæren. Det starter gradvist. Det viser sig i form af krampesmerter under højre ribben, som gives til højre skulder, under skulderbladet, gulfarvet hud, kvalme, opkastninger.
• Perforering af et mave- eller duodenalsår- en tilstand, hvor der opstår et gennemgående hul i et organs væg. Der er en stærk akut smerte i den øvre del af maven (nogle gange sammenlignes det med et "dolkeslag"), kvalme og en enkelt opkastning. Mavemusklerne bliver meget spændte. Som regel er patienten før dette allerede blevet diagnosticeret med et sår.
• Tarmobstruktion. Denne tilstand kan skyldes forskellige årsager. Det manifesteres af en gradvis stigning i kolik, kramper mavesmerter, mangel på afføring, opkastning med en ubehagelig lugt.
• Tarminfarkt. Opstår, når blodgennemstrømningen afbrydes mesenteriske kar der fodrer tarmen. Der er en akut kramper i maven, kvalme, opkastning, der er ingen afføring. Typisk har disse patienter tidligere lidt af hjertekarsygdomme.
• Akut blindtarmsbetændelse- betændelse i blindtarmen ( bilag). Gradvist tiltager smerter i maven, som så flytter sig til dens nederste højre del, kvalme og spændinger i mavemusklerne opstår. Kropstemperaturen kan stige lidt.
• myokardieinfarkt. Normalt karakteriseret ved smerter bag brystbenet, men kan vise sig atypisk, for eksempel i form af stærke smerter i underlivet. Patienten bliver bleg, åndenød vises, kold klæbrig sved. Den endelige diagnose stilles efter et EKG.
• Sammenklemt diafragmabrok. Et diafragmabrok er en tilstand, hvor en del af maven og/eller tarmene presses op gennem mellemgulvet og ind i brystet. Normalt opstår klemning under fysisk anstrengelse, der er en skarp smerte i brystet og maven, som spreder sig til armen, under skulderbladet. Patienten ligger på siden og trækker knæene til brystet, hans blodtryk falder, han bliver bleg, koldsved dukker op. Når maven er i klemme, opstår der opkastning.
• madforgiftning. En sygdom, hvor bakterier bliver forurenet med toksiner, normalt gennem mad. Der er smerter i maven, diarré, generel forringelse.
• Nedre lap lungebetændelse- Betændelse i de nederste dele af lungerne. Kropstemperaturen stiger, der er smerter i brystet, nogle gange i maven. Der opstår en tør hoste, som efter 2 dage bliver våd. Åndenød opstår, patientens generelle tilstand forværres.

Hvad er Atlanta-klassifikationen for akut pancreatitis?

Den mest almindelige klassificering af akut pancreatitis, vedtaget i den amerikanske by Atlanta (Georgia) i 1992. I dag er læger fra mange lande styret af det. Det hjælper med at bestemme sværhedsgraden af ​​sygdommen, stadiet af forløbet af processen, arten af ​​de patologiske ændringer, der forekommer i bugspytkirtlen, at opbygge en prognose korrekt og træffe den rigtige beslutning om behandling.

International klassifikation af akut pancreatitis, vedtaget i Atlanta:

Patologiske processer, der forekommer i bugspytkirtlen	1. Akut pancreatitis: mild grad; svær grad. 2. Akut interstitiel pancreatitis(ophobning af væske i bugspytkirtlen): 3. Pancreas nekrose(død af bugspytkirtelvæv): inficeret; uinficeret (steril). 4. Falsk (falsk) bugspytkirtelcyste. 5. Bugspytkirtel byld (abscess).
Tilstand af bugspytkirtlen	fedtholdig pancreas nekrose; ødematøs pancreatitis; hæmoragisk pancreas nekrose.
Spredning af nekrose i bugspytkirtelvæv	lokal læsion- nekrose af et begrænset område; subtotal læsion- nekrose af en stor del af bugspytkirtlen; totalt nederlag- nekrose af hele bugspytkirtlen.
Sygdommens forløb	Mislykket. Svarer til ødematøs akut pancreatitis. Det går væk af sig selv eller som et resultat af konservativ terapi. progressiv. Svarer til fedt- og hæmoragisk pancreasnekrose. Den mere alvorlige form kræver ofte operation.
Sygdomsperioder	1. Krænkelse af blodcirkulationen, chok. 2. Dysfunktion af indre organer. 3. Komplikationer.

Hvad er akut postoperativ pancreatitis?

Postoperativ pancreatitis opstår efter operation af bugspytkirtlen og andre organer. Afhængigt af årsagerne er der to typer postoperativ pancreatitis:

• Traumatisk. Det er forårsaget af skade på bugspytkirtlen eller dens kar under operationen. Oftest opstår skaden ved kirurgiske indgreb på selve kirtlen, på maven, tolvfingertarmen, leveren og galdeblæren, sjældnere ved operationer på tarmene.
• ikke-traumatisk. Det skyldes andre årsager, når funktionerne i bugspytkirtlen og de tilstødende organer er forstyrret efter operationen.

Symptomer, diagnose og behandling af postoperativ pancreatitis er de samme som for andre varianter. Det er ofte svært for en læge straks at stille en diagnose på grund af følgende faktorer.:

• det er ikke klart, om smerten er forårsaget af selve operationen eller af skader på bugspytkirtlen;
• på grund af brugen af ​​smertestillende og beroligende midler er symptomerne ikke så udtalte;
• efter operationen kan der opstå mange komplikationer, og det er langt fra altid muligt umiddelbart at forstå, at symptomerne er forbundet specifikt med bugspytkirtlen.

Hvad er prognosen for akut pancreatitis?

Udfaldet af sygdommen afhænger af formen for akut pancreatitis.

Den bedste prognose observeres med ødematøs form. Normalt forsvinder sådan akut pancreatitis af sig selv eller under påvirkning af lægemiddelbehandling. Mindre end 1 % af patienterne dør.

Prognosen for pancreas nekrose er mere alvorlig. De fører til døden for 20%-40% af patienterne. Purulente komplikationer øger risikoen yderligere.

Med fremkomsten af ​​moderne teknologi er prognosen for patienter med akut pancreatitis forbedret. Ved brug af minimalt invasive teknologier er dødeligheden således 10 % eller mindre.

Hvad er forskellen mellem kronisk pancreatitis og akut pancreatitis?

I modsætning til akut pancreatitis varer kronisk pancreatitis i lang tid. Dens hovedårsag er alkoholforbrug. Nogle gange udvikler sygdommen sig på baggrund af galdestenssygdom.

Mekanismen for udvikling af kronisk pancreatitis, såvel som akut, er endnu ikke fuldt ud forstået. Hvis kirtelvævet i den akutte form hovedsageligt er beskadiget af dets egne enzymer, så er kirtelvævet i den kroniske form erstattet af arvæv.

Kronisk pancreatitis forløber oftest i bølger: under en eksacerbation er symptomerne mest udtalte, og derefter eftergivelse, forbedring.

Som regel behandles kronisk pancreatitis med medicin. Hvis der er visse indikationer, skal du ty til operation.

Anvendes blodrensning ved akut pancreatitis?

Plasmaferese, eller blodudrensning, er en procedure, hvor en vis mængde blod tages fra patienten, renses og derefter returneres tilbage til karlejet. Typisk bruges plasmaferese til at fjerne giftige stoffer fra blodbanen.

Indikationer for plasmaferese ved akut pancreatitis:

• Straks efter indlæggelse på hospitalet. I dette tilfælde kan du "fange" akut pancreatitis på det ødematøse stadium og forhindre mere alvorlige lidelser.
• Med udviklingen af ​​pancreas nekrose.
• Med en alvorlig inflammatorisk reaktion, peritonitis, dysfunktion af indre organer.
• Før operation - for at lindre forgiftning og forhindre mulige komplikationer.

Kontraindikationer til plasmaferese ved akut pancreatitis:

• Alvorlig skade på vitale organer.
• Blødning, der ikke kan stoppes.

Normalt, under plasmaferese i akut pancreatitis, fjernes 25-30% af volumenet af blodplasma fra patienten og erstattes med specielle opløsninger. Før proceduren administreres natriumhypochloritopløsning intravenøst. Under plasmaferese bestråles blod med en laser. I mere alvorlige tilfælde kan 50-70 % af det totale plasmavolumen fjernes fra patienten, i stedet for infunderes frisk frosset donorplasma.

Er minimalt invasiv behandling mulig for akut pancreatitis?

Ved akut pancreatitis og dens komplikationer kan minimalt invasive operationer anvendes ( laparoskopi- kirurgiske operationer, hvor kirurgen laver et lille snit og indsætter specielle endoskopiske instrumenter i bughulen).

Minimalt invasive indgreb har fordele i forhold til konventionelle operationer gennem et snit. De er lige så effektive, men samtidig minimeres vævsskader. Med indførelsen af ​​minimalt invasive kirurgiske teknikker er resultaterne af behandlingen af ​​akut pancreatitis forbedret betydeligt, patienter er blevet mindre tilbøjelige til at dø.

Hvad er rehabilitering efter akut pancreatitis?

Varigheden af ​​hospitalsbehandling for akut pancreatitis kan være forskellig, afhængigt af forløbets sværhedsgrad, komplikationer.

Hvis der ikke er komplikationer, er patienten på hospitalet i 1-2 uger. Efter udskrivelse er det nødvendigt at begrænse fysisk aktivitet i 2-3 måneder.

Hvis patienten efter operationen har komplikationer, vil den indlagte behandling være længere. Nogle gange kan akut pancreatitis føre til invaliditet, patienten kan tildeles gruppe I, II eller III.

Sanatorier og resorts, der er bedst egnede til sådanne patienter:

Resort navn	Beskrivelse
Morshyn	Ferieby i Lviv-regionen i Ukraine. Den vigtigste helbredende faktor er mineralvand. Her behandles patienter med kroniske sygdomme i tarme, mave, bugspytkirtel og nyrer. Grundlæggende behandlinger: Perle, nåletræer, mineralske og andre mikrokrystaller. Mudder kur. Ozokeritoterapi. Indåndinger. Fysioterapi.
Truskavets	Et andet feriested i Lviv-regionen. På dets område er der et stort antal helbredende kilder og rehabiliteringscentre. Folk kommer her for at behandle sygdomme i lever, mave, bugspytkirtel, kardiovaskulære og genitourinære systemer. Helbredende faktorer: Mineralvand (fra forskellige kilder har forskellig sammensætning og grad af mineralisering). Klima (bjergluft). Terapeutiske bade, urtebade. Helbredende sjæle. Massage. Fysioterapi.
Kaukasisk mineralvand	De repræsenterer kaukasisk-mineralvandsbyen, som forener feriebyer: Zheleznovodsk. Essentuki. Lermontov. Kislovodsk. Pyatigorsk. Mineralvand. Ethvert af disse feriesteder er velegnet til personer, der har haft akut pancreatitis, såvel som dem, der lider af kronisk pancreatitis. Helbredende faktorer: Medicinsk mineralvand (mere end 130 kilder). Bjergklima. Mineral mudder. Sanatorierne i det kaukasiske mineralvand behandler en lang række sygdomme.

Hvad er sværhedsgraden af ​​akut pancreatitis? Hvordan definerer man dem?

Læger vurderer sværhedsgraden af ​​akut pancreatitis ved hjælp af Ranson-skalaen, udviklet i 1974. Umiddelbart efter indlæggelse og 48 timer senere vurderes en række indikatorer. Tilstedeværelsen af ​​hver af dem tilføjer 1 point til den samlede score:

Straks ved indlæggelsen
Alder		Over 55 år gammel
Blodsukkerniveau		Mere end 11,1 mmol/l
Niveauet af leukocytter i blodet		Mere end 16.000 i mm 3
Niveauet af lactatdehydrogenase (LDH) i blodet		Mere end 350 IE/l
Niveauet af aspartataminotransferase (AST) i blodet		Mere end 250 IE/l
Efter 48 timer
Hæmatokrit (forholdet mellem røde blodlegemer og det samlede blodvolumen)	Mindre end 10 %
Plasma calcium niveau	Mindre end 2 mmol/l
Metabolisk acidose (forsuring af blodet)
Niveauet af urea nitrogen i blodet	En stigning på 1,8 mmol/l i forhold til niveauet der var ved indlæggelsen
Partialtryk af ilt i blodet	Mindre end 60 mm. rt. Kunst.
Overskydende væskeophobning i kroppen	Mere end 6 l

Fortolkning af resultater:

• Mindre end 3 point- let flow. Prognosen er gunstig. Sandsynligheden for død er ikke mere end 1%.
• 3 - 5 point- alvorligt forløb. Sandsynligheden for død er 10-20%.
• 6 point eller mere- alvorligt forløb. 60% chance for død.

Akut pancreatitis er en sygdom i bugspytkirtlen, der skyldes autolyse af bugspytkirtelvæv af lipolytiske og aktiverede proteolytiske enzymer, manifesteret ved en lang række ændringer - fra ødem til fokal eller omfattende hæmoragisk nekrose.

Ætiologi og patogenese. Patogenesen af ​​akut pancreatitis er ikke godt forstået. Den vigtigste ætiologiske faktor er autolyse af pancreas-parenkymet, som normalt opstår på baggrund af hyperstimulering af eksokrin funktion, delvis obstruktion af ampulla af den store duodenale papilla, øget tryk i Wirsung-kanalen og galderefluks i Wirsung-kanalen. Akut udviklende intraduktal hypertension forårsager skade og øget permeabilitet af væggene i de terminale kanaler. Der skabes betingelser for aktivering af enzymer, deres frigivelse ud over kanalerne, infiltration af parenkymet og autolyse af bugspytkirtelvævet.

Ofte er årsagen til akut pancreatitis overdreven alkoholforbrug og fed mad.

Afhængigt af årsagen til intraduktal hypertension skelnes biliær og alkoholisk pancreatitis. Disse typer af pancreatitis står for 90% af al pancreatitis. Hver af dem har visse funktioner i det kliniske forløb og resultatet af sygdommen. Mere sjældne årsager til akut pancreatitis omfatter åbent og lukket abdominal traume, intraoperativ beskadigelse af kirtelvævet, aterosklerotisk okklusion af de viscerale grene af abdominal aorta, portal hypertension, visse lægemidler (kortikosteroider, østrogene præventionsmidler og tetracyklin antibiotika).

Nekrose af pancreocytter og væv, der omgiver bugspytkirtlens lobuler, forekommer i begyndelsen af ​​processen under påvirkning af lipase. Lipase trænger ind i cellen, hydrolyserer intracellulære triglycerider med dannelse af fedtsyrer. I de beskadigede celler i kirtlen udvikles intracellulær acidose med et skift i pH til 3,5-4,5. Under forhold med acidose omdannes inaktivt trypsinogen til aktivt trypsin, som aktiverer phospholipase A, frigiver og aktiverer lysosomale enzymer (elastase, collagenase, chymotrypsin osv.). Indholdet af phospholipase A og lysolecithin i bugspytkirtelvævet ved akut pancreatitis stiger markant. Dette indikerer dets rolle i autolyse af kirtelvævet. Under påvirkning af lipolytiske, aktiverede proteolytiske enzymer vises mikroskopiske eller makroskopisk mærkbare foci af fedtnekrose af pancreas-parenkymet. På denne baggrund lyserer elastase væggene af venoler og interlobulære bindevævssepta. Som et resultat af dette opstår der omfattende blødninger, transformationen af ​​fedtet pancreas nekrose til hæmoragisk forekommer. Leukocytter skynder sig til foci af primær nekrose. Ophobningen af ​​leukocytter omkring foci af nekrose betyder udviklingen af ​​en beskyttende inflammatorisk reaktion, ledsaget af hyperæmi og ødem. For at afgrænse foci af nekrose og eliminere nekrotisk væv udskiller makrofager, leukocytter, lymfocytter, endotelceller pro-inflammatoriske og anti-inflammatoriske interleukiner, aktive iltradikaler. Små foci af nekrose som et resultat af denne reaktion er afgrænset, udsat for lysis, efterfulgt af eliminering af henfaldsprodukter. Disse processer forårsager en moderat lokal reaktion på betændelse i kroppen.

Med omfattende nekrose udsættes makrofager, neutrofile leukocytter og lymfocytter for overdreven stimulering, produktionen af ​​interleukiner og iltradikaler øges og kommer ud af kontrol med immunsystemet. Forholdet mellem pro- og anti-inflammatoriske interleukiner ændres. De beskadiger ikke kun kirtlens væv, men også andre organer. Vævsnekrose forårsages ikke så meget af interleukiner selv, som af aktive iltradikaler, nitrogenoxid (NO) og den mest aggressive peroxynitril (ONOO). Interleukiner baner kun vejen for dette: de reducerer tonen i venøse kapillærer, øger deres permeabilitet og forårsager kapillær trombose.

Ændringer i mikrovaskulaturen skyldes hovedsageligt nitrogenoxid. Den inflammatoriske reaktion skrider frem, nekrosezonen udvider sig. Den lokale reaktion på betændelse bliver til en systemisk, og et syndrom af en systemisk reaktion på inflammation udvikler sig.

Klassifikation. Ifølge arten af ​​ændringer i bugspytkirtlen er der:

Ødem eller interstitiel pancreatitis;

fed pancreonekrose,

Hæmoragisk pancreas nekrose.

Den ødematøse eller abortive form for pancreatitis udvikler sig på baggrund af mindre, mikroskopisk skade på bugspytkirtlens celler. Ødemfasen kan i løbet af 1-2 dage blive til en nekrosefase. Med progressiv pancreatitis udvikles fedtet pancreas nekrose, som, efterhånden som blødninger udvikler sig, bliver til hæmoragisk med dannelse af omfattende ødem i det retroperitoneale væv og forekomsten af ​​hæmoragisk effusion i bughulen (pancreatogen aseptisk peritonitis). I nogle tilfælde observeres blandede former for pancreatitis: hæmoragisk pancreatitis med foci af fedtnekrose og fede pancreas nekrose med blødninger.

Afhængigt af forekomsten af ​​processen skelnes fokal, subtotal og total pancreonekrose.

Ifølge det kliniske forløb skelnes abort og progressivt sygdomsforløb.

Ifølge faserne af forløbet af alvorlige former for akut pancreatitis skelnes en periode med hæmodynamiske forstyrrelser - pancreatogent shock, funktionel insufficiens (dysfunktion) af indre organer og en periode med purulente komplikationer, som opstår efter 10-15 dage.

Klinisk billede og diagnose. I den indledende periode af sygdommen (1-3 dage), både med ødematøs (abortiv) form for pancreatitis og med progressiv pancreatitis, klager patienter over skarpe, vedvarende smerter i den epigastriske region, udstrålende til ryggen (bæltesmerter), kvalme , gentagne opkastninger.

I de tidlige stadier fra sygdommens opståen er objektive data meget sparsomme, især i den ødematøse form: bleghed i huden, let gulfarvning af sclera (med galdepancreatitis), mild cyanose. Pulsen kan være normal eller accelereret, kropstemperaturen er normal. Efter infektion af foci af nekrose stiger den, som med enhver purulent proces.

Maven er sædvanligvis blød, alle afdelinger er involveret i åndedrættet, nogle gange er der en vis oppustethed. Shchetkin-Blumbergs symptom er negativt. Cirka 1-2% af alvorligt syge patienter udvikler cyanotisk, nogle gange med en gullig farvetone pletter (Grey Turners symptom) og spor af resorption af blødninger i bugspytkirtlen og retroperitonealt væv på venstre sidevæg af abdomen, hvilket indikerer hæmoragisk pancreatitis. De samme pletter kan ses i navlen (Kuplens symptom). Percussion bestemmes af høj tympanitis over hele overfladen af ​​maven - tarmparese opstår på grund af irritation eller flegmon af retroperitonealvævet eller samtidig peritonitis. Ved ophobning af en betydelig mængde ekssudat i bughulen opstår der en sløvhed af slaglyd i de skrånende dele af maven, som er lettere at opdage, når patienten er på siden.

Ved palpation af maven noteres smerter i den epigastriske region. Der er ingen spændinger i mavemusklerne i den indledende periode med udvikling af pancreatitis. Kun nogle gange bemærkede modstand og smerter i epigastrium i området af bugspytkirtlen (Kertes symptom). Palpation i venstre costovertebral vinkel (projektion af bugspytkirtlens hale) er ofte smertefuld (Mayo-Robson symptom).

De fleste patienter har en psykisk lidelse: agitation, forvirring, hvis grad af krænkelse er tilrådeligt at bestemme punkterne i Glasgow-skalaen.

Funktionelle lidelser i leveren manifesteres normalt ved ikterisk farvning af huden. Ved vedvarende obstruktion af den fælles galdegang opstår obstruktiv gulsot med en stigning i niveauet af bilirubin, transaminaser og en stigning i leveren. Akut pancreatitis er karakteriseret ved en stigning i amylase og lipase i blodserumet. Øger markant koncentrationen af ​​amylase (diastase) i urinen, i ekssudatet af bug- og pleurahulerne. Med total pancreas nekrose falder niveauet af amylase. En mere specifik undersøgelse til tidlig diagnose af pancreatitis er bestemmelsen af ​​serum trypsin, achimotrypsin, elastase, carboxypeptidase og især phospholipase A, som spiller en nøglerolle i udviklingen af ​​pancreas nekrose. Kompleksiteten af ​​deres bestemmelse hindrer imidlertid den brede anvendelse af disse metoder.

Ultralydsprocedure. Betydelig hjælp til diagnosen ydes af ultralyd, som gør det muligt at etablere ætiologiske faktorer (cholecysto- og choledokolithiasis), at identificere ødem og en stigning i størrelsen af ​​bugspytkirtlen, ophobning af gas og væske i hævede tarmslynger. Tegn på bugspytkirtelødem er en stigning i dets volumen, et fald i kirtelvævets ekkogenicitet og et fald i graden af ​​signalrefleksion. Ved nekrose af bugspytkirtlen detekteres uskarpt begrænsede områder med reduceret ekkogenicitet eller fuldstændigt fravær af et ekkosignal.

Computertomografi er en mere præcis metode til diagnosticering af akut pancreatitis sammenlignet med ultralyd. Der er ingen forhindringer for at udføre det. Pålideligheden af ​​diagnosen øges med intravenøs eller oral forbedring med et kontrastmateriale. Forbedret computertomografi kan tydeligere identificere diffus eller lokal forstørrelse af kirtlen, ødem, foci af nekrose, væskeophobning, ændringer i det parapancreatiske væv, "nekrosespor" uden for bugspytkirtlen samt komplikationer i form af bylder og cyster.

Magnetisk resonansbilleddannelse er en mere avanceret diagnostisk metode. Den giver information svarende til den, der opnås med computertomografi.

Røntgenundersøgelse afslører patologiske ændringer i bughulen hos de fleste patienter: isoleret udvidelse af den tværgående tyktarm, segmenter af jejunum og tolvfingertarmen, der støder op til bugspytkirtlen, nogle gange røntgenfaste sten i galdegangene, i bugspytkirtlen eller kalkaflejringer i dens. parenkym.

Esophagogastroduodenoskopi udføres til gastrointestinal blødning fra akutte erosioner og sår, som er komplikationer til akut (oftest destruktiv) pancreatitis. Retrograd kolangiografi ved akut pancreatitis er kontraindiceret, da denne procedure yderligere øger trykket i hovedbugspytkirtelkanalen.

Laparoskopi er indiceret til en uklar diagnose, om nødvendigt laparoskopisk installation af dræn til behandling af akut pancreatitis. Laparoskopi giver dig mulighed for at se foci af steatonekrose (stearinpletter), inflammatoriske ændringer i bughinden, galdeblæren, trænge ind i hulrummet i den mindre omentum og undersøge bugspytkirtlen, installere dræn for udstrømning af ekssudat og vaske hulrummet i den mindre omentum .

Behandling. Den primære opgave er at lindre smerter og spasmer i Oddis sphincter. Til dette formål ordineres ikke-narkotiske analgetika, antispasmodika, antikolinergika. Med fast tillid til diagnosen er introduktionen af ​​narkotiske analgetika også acceptabel. Brugen af ​​morfinlægemidler, der forårsager spasmer i Oddis sphincter, er uacceptabel. Til anæstesi injiceres en glucose-novokain-blanding også intravenøst ​​(10 ml 1% novocainopløsning og 400 ml 5% glucoseopløsning). Epidural anæstesi har den bedste smertestillende effekt.

For at forhindre hormonstimulering af kirtlens eksokrine funktion er det nødvendigt helt at udelukke fødeindtagelse gennem munden. Også vist er den konstante aspiration af indholdet af maven gennem en nasogastrisk sonde. En vigtig rolle i behandlingen af ​​pancreatitis er tildelt til undertrykkelse af mavens sekretoriske funktion ved hjælp af H2-histaminreceptorblokkere, antacida, antikolinerge lægemidler (gastrocepin, atropin).

Mere effektive midler til at undertrykke bugspytkirtlens eksokrine funktion er cytostatika (5-fluorouracil, cyclophosphamid), syntetiske neuropeptider (dalargin), syntetiske analoger af somatostatin (sandostatin, stilamin, octetrid).

For at bekæmpe enzymatisk toksæmi i den første fase af akut pancreatitis anvendes proteasehæmmere (trasylol, contical, gordox osv.). Disse lægemidler hæmmer proteolytiske enzymer og kallikrein og reducerer derved forgiftning. I de senere år er der blevet sat spørgsmålstegn ved effektiviteten og hensigtsmæssigheden af ​​deres anvendelse.

For at korrigere BCC administreres opløsninger af kolloide og krystalloide opløsninger intravenøst ​​under kontrol af niveauet af centralt venetryk og timelig diurese. Forholdet mellem kolloide og krystalloide opløsninger bør være ca. 1:1.

Parenteral ernæring er en obligatorisk komponent i behandlingen, da oral fodring stoppes i 3-5 dage. Energibehovet i patientens krop (30 kalorier pr. dag pr. 1 kg kropsvægt, efterfulgt af en stigning til 60 kalorier pr. 1 kg kropsvægt pr. dag) er tilvejebragt ved at introducere koncentrerede glucoseopløsninger med insulin, proteinhydrolysater, aminosyrer løsninger

Tvunget diurese bruges ofte til afgiftning. Efter normalisering af volumen af ​​cirkulerende blod ved hjælp af infusionsterapi administreres diuretika (lasix, furosemid). Samtidig elimineres toksiner, proteinnedbrydningsprodukter og enzymer i urinen.

Peritoneal lavage bruges ikke kun til diagnose, men også til behandling af pancreas nekrose (oftest hæmoragisk). På samme tid fjernes ekssudat rig på proteolytiske og lipolytiske enzymer, cytokiner, kininer og andre giftige stoffer, produkter af smeltet nekrotisk væv fra bughulen. Peritoneal lavage forhindrer absorption af giftige produkter og reducerer virkningen af ​​toksiner på parenkymale organer.

Til peritoneal lavage, under kontrol af et laparoskop, installeres dræn i den øverste etage af bughulen, i hulrummet i det lille bækken og den højre laterale kanal. Gennem de øvre dræn sprøjtes opløsningen ind i bughulen, gennem de nederste dræn frigives væsken til ydersiden. Samtidig er det nødvendigt at overvåge balancen af ​​input og output væske, kontrollere CVP og forudse mulige lungekomplikationer.

For at forbedre mikrocirkulationen, herunder i bugspytkirtlen, indgives rheopolyglucin, små doser af heparin, og kontrolleret hæmodillusion anvendes.

Antibakteriel terapi for pancreas nekrose udføres både for at forhindre infektion af nekrose foci og for at behandle en allerede udviklende infektion. Der foretrækkes bredspektrede antibiotika (cephalosporiner af 3.-4. generation, carbopenemer, aminoglykosider), som undertrykker udviklingen af ​​gram-positive og gram-negative mikroflora. En obligatorisk komponent i antibiotikabehandling er administration af metronidazol (flagyl), som selektivt påvirker den ikke-clostridiale mikrobielle flora.

Indikationer for kirurgisk behandling er: 1) usikkerhed i diagnosen; 2) behandling af sekundær infektion (kombination af akut pancreatitis med destruktiv kolecystitis, infektion af nekrotisk væv i kirtlen, bylder i retroperitonealvævet, udbredt purulent peritonitis, bylder i bughulen, hvis behandling med perkutan dræning under ultralydskontrol ikke er mulig ); 3) progressiv forværring af patientens tilstand på trods af tilstrækkelig intensiv behandling (herunder svigt af laparoskopisk skylning af bughulen), massiv arrosiv blødning.

Målet med kirurgisk behandling er at fjerne inficeret nekrotisk væv forud for udvikling af suppuration, optimal dræning af bughulen til behandling af bughindebetændelse eller fjernelse af væske indeholdende en stor mængde bugspytkirtelenzymer.

Ved svær multipel fokal pancreasnekrose i kombination med peritonitis tyes en faset nekrectomi til, det vil sige en programmeret revision og vask af bughulen. Såret med denne metode lukkes ikke tæt for at skabe betingelser for udstrømning af peritonealt ekssudat ind i bandagen. Afhængigt af patientens tilstand og data fra instrumentelle forskningsmetoder (ultralyd eller CT), efter 1-2 dage åbnes såret, udføres en audit med fjernelse af foci af nekrose og gentagen vask af bughulen .

Med fokal pankreatisk nekrose i bugspytkirtlens hale og svigt af kompleks intensiv behandling er det muligt at udføre en distal resektion af kirtlen. I sjældne tilfælde, med total pancreatisk nekrose, blev der tidligere udført en total eller subtotal pancreatektomi. Denne operation er dog meget traumatisk, ledsaget af høj postoperativ dødelighed, så denne type intervention blev opgivet.

I de senere år er minimalt invasive metoder til "lukket" behandling af pancreas-nekrose og dens komplikationer blevet introduceret i klinisk praksis. Forskellige kirurgiske hjælpemidler tidligere udført ved brug af en bred laparotomi (kolecystostomi, dræning af omentalsækken, bughulen, retroperitonealt væv, dræning af bylder og falske cyster) kan udføres perkutant under ultralyd eller computertomografikontrol. Gennem afløbene installeret på denne måde er det muligt at aspirere indholdet af purulente hulrum og cyster, skylle hulrummene og administrere antibakterielle lægemidler. Denne teknik er mindre traumatisk, lettere at tolerere af patienter, ledsaget af færre komplikationer og lavere postoperativ dødelighed.

Akut pancreatitis er en akut sygdom i bugspytkirtlen, som er baseret på degenerative-inflammatoriske processer forårsaget af autolyse af kirtlens væv af dens egne enzymer. Udtrykket "pancreatitis" er et betinget, samlet begreb. Inflammatoriske forandringer i kirtlen ved denne sygdom er ikke afgørende, men er normalt sekundære. De opstår eller slutter sig til, når der allerede er udtalte destruktive forandringer i kirtlen, der udvikler sig under påvirkning af fordøjelsesvirkningen af ​​aktiverede proteolytiske og lipolytiske enzymer i kirtlen.I de senere år er der observeret en statistisk signifikant stigning i forekomsten af ​​akut pancreatitis . I den generelle struktur af akutte sygdomme i abdominale organer er den 7-12% og ligger på tredjepladsen efter akut blindtarmsbetændelse og akut kolecystitis Akut pancreatitis observeres oftest i en alder af 30-60 år Kvinder lider af denne sygdom 3- 31/2 gange oftere end mænd skelne: 1) akut ødem i bugspytkirtlen, 2) hæmoragisk nekrose af bugspytkirtlen, 3) purulent pancreatitis. Denne opdeling er til en vis grad betinget. I en morfologisk undersøgelse hos samme patient er det ofte muligt at observere en kombination af patologiske former, såvel som overgangsformer.Ofte observeres akut pancreasødem (hos 77-78% af patienterne) Akut hæmoragisk nekrose og purulent pancreatitis observeres hos cirka 10-12% af patienterne Ætiologi og patogenese Akut pancreatitis er en polyetiologisk sygdom Oftest i klinisk praksis er der sekundære former for denne sygdom, der opstår på baggrund af sygdomme i andre organer, som bugspytkirtlen har tæt på. funktionelle og anatomiske bånd Sekundær pancreatitis udvikler sig ofte med generelle infektioner og inflammatoriske sygdomme i naboorganer tale om pancreatitis med tyfus og tyfus, infektiøs parotitis, hepatitis, duodenal divertikel, forskellige former for jejunitis, ileitis, colitis. Indtrængning af infektion i bugspytkirtlen er mulig ad den hæmatogene, lymfogene, opadstigende "duktogene" vej og som følge af direkte spredning Traumatisk pancreatitis, ud over åbne og lukkede skader i kirtlen, opstår ofte efter operationer på organerne i øverste etage af bughulen. Dette kan også omfatte forekomsten af ​​sygdommen som følge af retrograd pancreatocholangiografi, hvor et kontrastmiddel sprøjtes ind i bugspytkirtlens kanaler under tryk. Predisponerer for udviklingen af ​​sygdommen: 1) krænkelse af udstrømningen af ​​bugspytkirtelsekretion, som kan skyldes stenoserende papillitis, idiopatisk hypertrofi af musklerne i sphincteren af ​​den store duodenale papilla, neurogen eller lægemiddel-induceret papillær dyskinesi (parasympathomimetika, morfin), indføring af ascaris i duodenal papilla.Ste -nosing af de perifere sektioner af kanalerne kan forekomme som følge af deres ardannelse. Udstrømningen af ​​bugspytkirtelsaft forstyrres med kanalsten, med dannelsen af ​​en viskøs hemmelighed med et højt proteinindhold. Denne sidstnævnte patogenetiske mekanisme spiller en rolle ved kronisk alkoholisme, hypercalcæmi (hyperparathyroidisme, D-vitamin overdosis), sultdystrofi, kronisk nyresvigt, gastrisk resektion og gastrectomi, 2) metaboliske lidelser: blodgennemstrømningsforstyrrelser, karsygdomme, autoimmune processer, allergier, hormonelle processer. lidelser under graviditet, Cushings sygdom, langvarig steroidbehandling, diuretikabehandling med thiazidderivater, hyperlipoproteinæmi osv. Den producerende faktor i udviklingen af ​​akut pancreatitis er ikke-irogen eller humoral stimulering af bugspytkirtelsekretionen (rig mad, alkoholindtag, diagnostisk stimulering med sekretin eller pancreozymin). Cirka hos 2/3 af patienter med akut pancreatitis skyldes sygdommen kolelithiasis. Den patogenetiske mekanisme er dog ikke helt klar. Måske spiller de rollen som forbindelser mellem de lymfatiske samlere i galdeblæren og bugspytkirtlen Normalt sker aktiveringen af ​​enzymer, primært pancreasproteaser, som regel i tolvfingertarmens lumen. Ved akut autofordøjelsesbetændelse sker aktiveringen af ​​disse enzymer allerede i selve kirtlen.Det er dog ikke præcist fastslået, hvilke kirtelenzymer ved akut pancreatitis er nødvendige for selvfordøjelsen af ​​dets væv lysolecithin og lysokephalin, som har en stærk cytotoksisk virkning Aktive proteaser udskiller polypeptider og kiner fra kininogenet i væv og blod. Sidstnævnte forårsager smerte og generaliseret vasodilatation, som er en af ​​årsagerne til hypovolæmisk shock. Aktive lipaser, der nedbryder cellulære fedtstoffer til glycerol og fedtsyrer, fører til udvikling af alvorlige dystrofiske ændringer i væv, bidrager til dannelsen af ​​områder med fedtnekrose (steatonekrose) direkte i kirtlens væv, i det omgivende væv, i mesenteriet i tynd- og tyktarmen, i store og små omenter og i andre organer. En vigtig rolle i patogenesen af ​​sygdommen spilles af kallikrein-kinin-systemet, som giver den vaskulære tonus svarende til blodets rheologiske tilstand. Trypsin og aktive kininer forårsager en kraftig stigning i kapillær permeabilitet, stasis, en "mikrocirkulatorisk blokering " med fuldstændig ophør af perfusion gennem kapillærerne, iskæmi, hypoxi, acidose, nedsat hæmokoagulation (trypsin aktiverer faktor Hageman - faktor XII af blodkoagulation) med dissemineret intravaskulær koagulation og efterfølgende koagulopati af forbrug. Patologisk anatomi: akut pancreas ødem kaldes nogle gange katarral pancreatitis. Makroskopisk er kirtlen forstørret i volumen, ødematøs. Ødem kan spredes til det retroperitoneale væv og mesenteriet i den tværgående tyktarm. I bughulen og i omentalposen er der ofte en serøs-hæmoragisk effusion. Histologisk undersøgelse afslører hævelse af det interstitielle væv, områder med små blødninger og moderate degenerative ændringer i kirtelvævet Akut hæmoragisk pancreatitis er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​omfattende blødningsblødninger og foci af fedtnekrose. Nogle gange viser sig hele kirtlen at være opsuget af blod.Vartrombose observeres ofte Sammen med blødningszonen kan der forekomme områder med omfattende nekrose i kirtlens tykkelse, og inflammatorisk infiltration detekteres under mikroskopisk undersøgelse. Foci af fedtnekrose, udover kirtlen, er til stede i de større og mindre omenter og formationer, der indeholder fedtvæv Akut purulent pancreatitis udvikler sig, når bakteriefloraen er knyttet Foci af purulent fusion af kirtelvævet er synlige. Mikroskopisk undersøgelse afslører purulent infiltration, som har karakter af flegmonøs betændelse eller mange forskellige størrelser af bylder. Der er et purulent-hæmoragisk eller sero-purulent ekssudat i bughulen Klinik og diagnose: smerte er det førende og konstante symptom på akut pancreatitis. Smerter kommer pludseligt. Men nogle gange er der forstadier i form af en følelse af tyngde i den epigastriske region, mild dyspepsi. I sagens natur er smerten meget intens, kedelig, konstant, sjældnere kramper.Smertens intensitet er så stor (følelse af en "drevet indsats"), at patienter nogle gange mister bevidstheden. Lokaliseringen af ​​smerte er forskellig og afhænger af involveringen af ​​en eller anden del af bugspytkirtlen i den patologiske proces. Smerter kan være lokaliseret i højre og venstre hypokondri, i venstre costoiliac vinkel, er ofte bælte i naturen og udstråler til ryg, skulderbælte, bryst, hvilket kan simulere myokardieinfarkt. Kvalme og opkastning er refleks i naturen. Opkastning er ofte gentagne, ukuelige, og bringer ikke lindring til patienter.Kroppens stilling er ofte tvunget. Patienterne er ofte i en halvbøjet tilstand. Kropstemperaturen er normal, subnormal. Høj kropstemperatur og feber er karakteristisk for udvikling af betændelseskomplikationer.Farven på huden og slimhinderne er bleg, med en cyanotisk farvetone, som forklares med alvorlig forgiftning. Ofte er der ikterus og gulsot på grund af nedsat galdeudstrømning eller alvorlig toksisk leverskade Ved destruktive former for pancreatitis trænger kirtelenzymer og komponenter af kininsystemet ind i det retroperitoneale væv og videre under huden, hvilket fører til udvikling af hæmoragisk imbibition af fiber op til ekkymose. Når den destruktive proces hovedsageligt er lokaliseret i bugspytkirtlens hale, er sådanne ændringer lokaliseret på sidevæggen af ​​maven til venstre (Gray-Turner symptom), med lokalisering i hovedregionen i navleregionen (Cullen symptom). Med et massivt indtag af enzymer i blodet kan lignende ændringer lokaliseres i fjerne områder af kroppen, i ansigtet.Tungen er belagt med en belægning, tør. Underlivet er hævet ved undersøgelse. I de første timer af sygdommen er der asymmetri i maven på grund af kun hævelse af epigastriske og paraumbilical regioner (initial parese af maven og tværgående tyktarm). I fremtiden, med udviklingen af ​​dynamisk tarmobstruktion, øges oppustethed og bliver ensartet. I begyndelsen af ​​palpation er maven blød, hvilket adskiller akut pancreatitis fra de fleste akutte sygdomme i bughulen. Hos nogle patienter kan palpation dog noteres let muskelspænding i den epigastriske region og smerter langs bugspytkirtlen (Kertes symptom). Karakteristisk er symptomet på forsvinden af ​​pulseringen af ​​den abdominale aorta i den epigastriske region (Voskresenskys symptom) og smerter i venstre costovertebral vinkel (Mayo-Robsons symptom). Symptomer på peritoneal irritation bliver positive i destruktive former på grund af udviklingen af ​​peritonitis. Tarmperistaltikken er svækket fra de første timer af sygdommen. I svære former kan peristaltiske lyde helt forsvinde. Ved sygdommens begyndelse kan der opstå bradykardi, som hurtigt erstattes af takykardi. Alvorlige former for sygdommen er karakteriseret ved en hyppig trådet puls Blodtrykket hos de fleste patienter sænkes Elektrokardiogrammet viser udtalte stofskifteforstyrrelser i myokardiet (fald i S-T-intervallet, T-bølgedeformation, yderligere U-bølger). Åndedrætsforstyrrelser - åndenød, cyanose, forekommer i alvorlige former for pancreatitis Dystrofiske ændringer udvikler sig i parenkymale organer, deres funktionelle tilstand er forstyrret. Disse ændringer er baseret på hyperenzym, mikrocirkulationsforstyrrelser og forgiftning. Nyrernes funktion er især alvorligt nedsat (hos 10-20% af patienterne), diurese falder op til anuri og udvikling af akut nyresvigt I laboratorieundersøgelser er patognomonisk for akut pancreatitis en signifikant stigning i indholdet af bugspytkirtelenzymer i blodet og urinen, glykosuri. Indholdet af trypsin og dets hæmmer i blodet stiger tidligt. En stigning i koncentrationen af ​​lipase i blodet forekommer på et senere tidspunkt (på 3.-4. dag fra sygdommens begyndelse). Diagnostisk værdi har en stigning i urindiastase over 512 Wolgemut-enheder. Et øget indhold af diastase i blod og urin ved akut pancreatitis er ikke altid tilfældet. Med omfattende ødelæggelse af kirtlen ændres indholdet af diastase i blodet og urinen ikke væsentligt eller endda falder Hyperglykæmi og glucosuri indikerer involvering af kirtelapparatet i den patologiske proces. Hypocalcæmi er patognomonisk for destruktive former for akut pancreatitis. Det optræder normalt mellem den 4. og 10. dag af sygdommen, dvs. i perioden med den højeste udvikling af fedtnekrose. Et fald i blodcalcium under 4 meq / l er et dårligt prognostisk tegn. Ved alvorlige destruktive former for pancreatitis, der opstår med symptomer på udtalt dynamisk ileus, som regel hypovolæmi, et fald i volumen af ​​cirkulerende blod, plasma, hypokaliæmi og ændringer i syre-base-tilstanden mod både alkalose og og acidose. Rødt blod ændrer sig normalt ikke væsentligt. Men med et langt forløb af alvorlige former for sygdommen udvikles anæmi på grund af blødninger og toksisk hæmning af knoglemarvsfunktionen. På det hvide blods side er der som regel en udtalt leukocytose med et skift i blodformlen til venstre I urinen fremkommer udover en stigning i indholdet af bugspytkirtelenzymer erytrocytprotein og cylindre. I alvorlige tilfælde fører udviklingen af ​​toksisk-infektiøs nyreskade til akut nyresvigt, manifesteret af oliguri eller anuri, ophobning af nitrogenholdigt affald i blodet.De vigtigste komplikationer af akut pancreatitis er: tidlig - shock og akut hjertesvigt, peritonitis ; senere - bugspytkirtelabscesser, retroperitoneal flegmon, subdiaphragmatic, interintestinale, omentale poser, arrosionsblødning med afstødning af nekrotisk væv, akut nyresvigt. Efterfølgende er dannelsen af ​​falske cyster og fistler i bugspytkirtlen, tarmfistler og udvikling af diabetes mellitus mulig. Diagnose: diagnosen akut pancreatitis er baseret på anamnesedata (modtagelse af rigelig mad og alkohol, traumer osv.) , intense smerter i den øvre del af maven, ofte bindende natur, ledsaget af takykardi og et fald i blodtrykket. Det er karakteristisk, at maven forbliver blød før udviklingen af ​​peritonitis, men er hævet, der er ingen peristaltik. Nogle gange er der et positivt Mayo-Robson symptom Røntgenundersøgelse afslører indirekte tegn på akut pancreatitis. Almindelig røntgen viser udvidelsen af ​​maven, tilstedeværelsen af ​​væske i den. Løkke ("hestesko") af tolvfingertarmen er udvidet, i en tilstand af parese. Den indledende loop af jejunum er også paretisk (symptom på "sentinel loop"), den tværgående tyktarm. I venstre pleuralhule bestemmes ofte effusion Computertomografi og ultralydsscanning afslører en stigning i størrelsen af ​​bugspytkirtlen, dens strukturs heterogenitet. Laparoskopi gør det muligt at se karakteristiske hæmoragiske effusioner i bughulen, under undersøgelsen af ​​hvilke der findes et højt indhold af bugspytkirtelenzymer, tilstedeværelsen af ​​"stearin" pletter af fede nekro-s nogle gange forstørret udvidet galdeblære Akut pancreatitis skal differentieres primært fra et perforeret sår i maven og tolvfingertarmen. Et perforeret ulcus er karakteriseret ved en ung alder af patienten, ofte en ulcerativ historie, pludselige "dolke"-smerter, ingen opkastning, en "brætlignende" mave, forsvinden af ​​sløv lever med percussion af maven og tilstedeværelsen af ​​en halvmåneformet luftstrimmel under membranens kuppel, som opdages ved røntgenundersøgelse. Akut pancreatitis opstår hovedsageligt i en ældre alder hos mennesker, der lider af galdestenssygdomme og forstyrrelser i fedtstofskiftet. Bæltesmerter, bestråling, gentagne opkastninger, fravær af "muskelforsvar"-symptomet, oppustethed, leukocytose, hyperenzym og diastasuri er karakteristiske for akut pancreatitis Differentialdiagnosen mellem akut pancreatitis og akut mekanisk tarmobstruktion udføres på baggrund af følgende kendetegn: kombineret med en svækkelse af peristaltikken eller dens fuldstændige fravær, lokaliseret i de øvre og midterste dele af maven. Tværtimod, ved akut tarmobstruktion er smerten oftere kramper i hele maven; Peristaltikken er voldsom i den indledende periode af sygdommen. Høje niveauer af bugspytkirtelenzymer i blodet og urinen bekræfter diagnosen akut pancreatitis Trombose eller emboli i mesenteriske kar. Helt fra begyndelsen er sygdommen karakteriseret ved en alvorlig tilstand af patienter; historie med reumatisk hjertesygdom eller myokardieinfarkt. Bæltesmerter er ikke typiske. Meget hurtigt, på grund af intestinal koldbrand, vises symptomer på peritonitis, og forgiftningen øges. I tvivlsomme tilfælde er det nødvendigt at ty til akut laparoskopi og akut angiografisk undersøgelse (mesenterikografi) Akut blindtarmsbetændelse, ligesom akut pancreatitis, begynder ofte med akutte smerter i epigastrisk region. Lokaliseringen af ​​smerter i den epigastriske region med blindtarmsbetændelse er dog kortvarig, efter 2-4 timer bevæger smerten sig til højre iliaca-region kombineret med spændinger i bugvæggen og andre symptomer på udvikling af lokal peritonitis. Undersøgelsen af ​​diastase af Imochis blod giver dig mulighed for endelig at lave en differentialdiagnose mellem disse to sygdomme. Ved tvivl er laparoskopi indiceret i diagnosen Akut kolecystitis og anfald af galdekolik har en række symptomer til fælles med akut pancreatitis (pludselig opstået, akutte smerter, bestråling af smerte, svækkelse af peristaltikken mv.). Ved akut kolecystitis, lokalisering af smerter i højre hypokondrium, et symptom på muskelbeskyttelse, påvisning af en forstørret og smertefuld galdeblære eller infiltrat i højre hypokondrium under palpation, er normale indikatorer for blod- og urindiastase dog mere karakteristiske Akut pancreatitis ofte udvikler sig på baggrund af kolelithiasis (cholecystopancreatitis) Behandling: kompleks terapi for akut pancreatitis bør omfatte: smertekontrol, enzymatisk toksæmi, tilstrækkelig korrektion af hydroioniske lidelser og syre-base tilstand. For at lindre eller reducere smerte er det nødvendigt at bruge smertestillende og antispasmodika (no-shpa, platifillin, papaverin). En god effekt gives ved epidural blokade (kateterisering af rygmarvens epidurale rum med indførelse af bedøvelsesmidler) Til bekæmpelse af enzymatisk toksæmi anvendes følgende: 1) hæmning af kirtlens eksokrine funktion ved aspiration af maveindhold. og vask af maven med kold sodavandsopløsning (saltsyre i maveindholdet stimulerer bugspytkirtelsekretionen), indførelse af atropin (omhyggeligt hos patienter med kronisk alkoholisme - udvikling af psykose er mulig), hypotermi i bugspytkirtlen, administration af cytostatika i 4-5 dage (5-fluorouracil, ftorafur osv. hæmmer kirtlens udskillelsesfunktion med næsten 90%); 2) sikring af normal evakuering af de udviklede enzymer ved introduktion af krampeløsende midler; 3) eliminering af enzymer, der er kommet ind i blodbanen eller bughulen; dræning af thorax lymfekanal ved lymfosorption, stimulering af diurese; dræning af bughulen; 4) inaktivering af enzymer med proteaseinhibitorer (kontrykal, tsalol, etc.). Hæmmere har dog kun en positiv effekt i de første timer af sygdommen med indførelse af store (1--1,5 millioner enheder) doser. I fasen af ​​fedtnekrose mister brugen af ​​inhibitorer sin betydning For at regulere vand- og elektrolytbalancen, normalisere hjerteaktivitet og reducere toksikose, brug af 5 og 10% glucoseopløsninger, polyioniske opløsninger, plasma, polyglucin, hæmodez er angivet. Ifølge indikationerne er kaliumpræparater, hjerteglukosider ordineret. Antallet af injicerede opløsninger, der er nødvendige for at genoprette det normale volumen af ​​de intravaskulære og ekstracellulære sektorer, bør være stort nok (fra 3 til 5 l / dag) For at forbedre blodets rheologiske egenskaber og forhindre dissemineret intravaskulær koagulation, reopolylukin og heparin (5000 IE) ) anvendes hver 4. time C bredspektrede antibiotika ordineres til forebyggelse og behandling af mulige sekundære inflammatoriske forandringer Kirurgisk behandling for akut pancreatitis er indiceret: 1) med en kombination af akut pancreatitis med destruktive former for akut cholecystitis; 2) med mislykket konservativ behandling i 36--48 timer; 3) med pancreatogen peritonitis, når det er umuligt at udføre laparoskopisk dræning af bughulen; 4) med komplikationer af akut pancreatitis: abscess sæk, phlegmon af retroperitonealt væv. Ved diagnosticering og behandling af destruktive former for akut pancreatitis er laparoskopi af stor betydning, hvor det er muligt at afklare diagnosen, identificere hypertension i galdevejene (spændt galdeblære) og udføre perkutan kolecyskostomi under kontrol af et laparoskop, men det vigtigste er at dræne bughulen for aspiration af indholdet (reduktion af enzymatisk toksæmi), vask af bughulen med opløsninger af antibiotika og proteasehæmmere. Ved kirurgisk behandling af akut pancreatitis anvendes følgende typer operationer: 1) dræning af omentalsækken, 2) resektion af bugspytkirtlens hale og krop, 3) pancreatektomi Den mest almindelige operation er dræning af omentalsækken. sæk. Det bruges i destruktive former for akut pancreatitis kompliceret af peritonitis. Hovedformålet med operationen er at befri kroppen fra giftige stoffer og aktive elementer i det peritoneale ekssudat; tilvejebringelse af betingelser for en tilstrækkelig udstrømning af aktiv bugspytkirtelsaft, ekssudat, afvisning af nekrotiske masser Som adgang bruges oftest median laparotomi og tilgangen til kirtlen ved bred dissektion af det gastrokoliske ligament. Efter eksponering infiltrerer kirtlerne det omgivende væv med en opløsning af novocain med et bredspektret antibiotikum og proteasehæmmere. Sequesters og tydeligt nekrotiske områder af bugspytkirtlen skal fjernes. At forlade dem fører efterfølgende til arrosiv blødning. Efter fjernelse af det nekrotiske væv, vask af bughulen med en antiseptisk opløsning, udfører nogle kirurger en biologisk tamponade af omentalsækken med et større omentum. Den mest effektive dræning af omentalposen er ved at føre dræning baglæns gennem modåbninger i venstre lænderegion. Dobbelt-lumen drænrør anvendes, hvilket muliggør efterfølgende skylning af det resulterende hulrum. Ved tilstedeværelse af samtidige sygdomme i galdeblæren (sten, betændelse) og ændringer i galdevejene (choledocholithiasis, cholangitis, strikturer) suppleres den operationelle fordel ifølge indikationerne med kolecystostomi eller kolecystektomi efterfulgt af dræning af hepatocholedochus med T. -formet dræning. Spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af ​​kirurgi på galdeblæren og kanalerne, ikke kun i tilfælde af udtalte patologiske ændringer (cholecystitis, cholangitis, sten i kanalerne, strikturer), men også i tilfælde af hypertension i galdevejene på grund af deres kompression af ødematøst hoved af bugspytkirtlen eller forstørrede lymfeknuder forbliver kontroversielle Resektion af den distale bugspytkirtel er en mere radikal operation. Men i alvorlige destruktive former for akut pancreatitis er det teknisk komplekst og dårligt tolereret af patienter, så indikationer for det bør indstilles meget omhyggeligt.Prognosen for sygdommen er i høj grad bestemt af arten af ​​morfologiske ændringer i bugspytkirtlen. Jo mere alvorlige de destruktive ændringer i kirtelvævet er, jo dårligere er prognosen. I de senere år er prognostiske tegn blevet foreslået til at forudsige sygdommens udfald, udviklet i en retrospektiv analyse af det kliniske forløb af akut pancreatitis hos en stor gruppe patienter. Disse omfatter: alderen på patienter over 55 år, leukocytose (leukocyttal mere end 16 * 109 / l), hyperglykæmi (glukoseindhold mere end 2 g / l), et fald i hæmatokrit med mere end 10%, et fald i serumcalcium under 4 meq/l, væskeopsamling mere end 6 l, basemangel mere end 4 meq/l, sænker blodtrykket under 60 mm Hg. Kunst. Dødeligheden i gruppen af ​​patienter med mindre end tre af ovenstående tegn er 1 %, med 3 eller flere tegn 33 %, med 7 eller flere tegn 100 %.

Kirurgisk behandling af akut pancreatitis er påkrævet i situationer, hvor foci af nekrose vises i bugspytkirtlens væv. Ofte er vævsnekrose ledsaget af infektion.

Uanset behovet for kirurgisk indgreb, vil svaret på spørgsmålet om, hvilken læge der behandler pancreatitis, være ordet kirurg. Det er ham, der vil være i stand til at genkende komplikationer rettidigt og vælge den rigtige taktik til at håndtere patienten.

Kirurgi for akut pancreatitis udføres i to versioner:

• laparotomi, hvor lægen får adgang til bugspytkirtlen gennem snit på bugvæggen og i lænden;
• minimalt invasive metoder (laparoskopi, punktur-drænage-indgreb), som udføres gennem punkteringer i patientens bugvæg.

Laparotomi udføres, hvis der påvises purulente komplikationer af pancreas nekrose: bylder, inficerede cyster og pseudocyster, udbredt inficeret pancreas nekrose, retroperitoneal phlegmon, peritonitis.

De tyer til omfattende indgreb og med en klar negativ dynamik på baggrund af behandling med minimalt invasive og konservative metoder, blødning.

Laparoskopi og punktering efterfulgt af dræning bruges til at fjerne effusion i aseptiske former for sygdommen og indholdet af inficerede væskeformationer. Også minimalt invasive metoder kan bruges som et forberedende stadium til laparotomi.

Den vigtigste foranstaltning til at forberede patienten til operation er faste. Det er også førstehjælp til pancreatitis.

Fraværet af mad i patientens mave og tarme reducerer signifikant risikoen for komplikationer forbundet med infektion i bughulen med tarmindhold samt med aspiration af opkast under anæstesi.

På operationsdagen:

• patienten tager ikke noget mad;
• patienten får et rensende lavement;
• patienten får præmedicinering.

Præmedicinering består i indførelsen af ​​lægemidler, der letter patientens indtræden i anæstesi, undertrykker frygten for operation, reducerer sekretionen af ​​kirtlerne og forhindrer allergiske reaktioner.

Til dette bruges sovepiller, beroligende midler, antihistaminer, antikolinergika, neuroleptika, analgetika.

Kirurgisk behandling af akut pancreatitis udføres normalt under generel endotracheal anæstesi i kombination med muskelafspænding. Patienten er i ventilator under operationen.

De mest almindelige kirurgiske indgreb for akut pancreatitis

1. Distal resektion bugspytkirtlen. Det er fjernelse af halen og kroppen af ​​bugspytkirtlen i forskellige størrelser. Det udføres i tilfælde, hvor læsionen af ​​bugspytkirtlen er begrænset og ikke fanger hele organet.
2. Subtotal resektion består i at fjerne halen, kroppen og det meste af hovedet af bugspytkirtlen. Gem kun dens områder, der støder op til tolvfingertarmen. Operationen er kun tilladt med en total læsion af kirtlen. Da dette organ er uparret, kan kun en bugspytkirteltransplantation fuldt ud genoprette sin funktion efter en sådan operation.
3. Necrsequestrektomi udføres under kontrol af ultralyd og fluoroskopi. De afslørede flydende formationer af bugspytkirtlen punkteres, og deres indhold fjernes ved hjælp af drænrør. Yderligere indføres dræn af en større kaliber i hulrummet, og vask og vakuumudsugning udføres. I den sidste fase af behandlingen erstattes dræn af stor kaliber med små kaliber, hvilket sikrer gradvis heling af hulrummet og det postoperative sår, mens udstrømningen af ​​væske fra det opretholdes.

Komplikationer af kirurgisk behandling af akut pancreatitis

De farligste komplikationer i den postoperative periode er:

• multipel organsvigt;
• pancreatogent shock;
• septisk chok.

Senere hos patienter, der blev opereret i bugspytkirtlen konsekvenserne kan være:

• pseudocyster;
• bugspytkirtelfistel;
• diabetes mellitus og eksokrin insufficiens;
• dyspepsi.

Ernæring og kur for patienten efter bugspytkirtelkirurgi

I de første 2 dage efter operationen er patienten fastende. Derefter introduceres te, mosede vegetarsupper, kogte kornprodukter, dampproteinomelet, kiks, hytteost gradvist i kosten - det er alt, hvad du kan spise efter bugspytkirteloperation i løbet af den første uge.

I fremtiden overholder patienter den sædvanlige kost for sygdomme i fordøjelsessystemet. Patientens fysiske aktivitet bestemmes af operationens volumen.