For tilbud: Guarino A., Lo Vecchio A., Zakharova I.N., Sugyan N.G., Israilbekova I.B. Taktik for håndtering af børn med akut gastroenteritis på det præhospitale stadium: implementering af internationale anbefalinger i pædiatrisk praksis // RMZh. 2014. Nr. 21. S. 1483

Akut gastroenteritis (AGE) indtager en vigtig plads i strukturen af ​​patologi i barndommen, næst efter akutte luftvejssygdomme og influenza i hyppighed og økonomisk skade.

I 2008 offentliggjorde European Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists (ESPGHAN) sammen med European Society of Pediatric Infectious Diseases (ESPID) retningslinjer for håndtering af børn med OGE, herunder data om epidemiologi, ætiologi, diagnose og behandling af denne patologi. Disse retningslinjer blev opdateret i 2014 baseret på evidensbaseret medicin akkumuleret i de seneste år (tabel 1).
Definition. OGE - løs (flydende eller uformet) afføring og/eller øget afføringsfrekvens (mere end 3 afføringer på 24 timer), med eller uden feber eller opkastning. Ændringer i afføringens konsistens er dog en klarere indikator for diarré end hyppigheden af ​​afføring, især i de første måneder af et barns liv. Varigheden af ​​akut diarré bør ikke overstige 7 dage. Vi kan tale om et langvarigt forløb af gastroenteritis, når varigheden af ​​diarré er mere end 7, men mindre end 14 dage.

Litteratur
1. Gorelov A.V., Milyutina L.N., Usenko D.V. Kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af akutte tarminfektioner hos børn. M., 2005.106 s.
2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi Sh., Gendrel D., Hoekstra J.H., Shamir R., Szajewska H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidensbaserede retningslinjer for håndteringen af ​​akut gastroenteritis hos børn i Europa // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008. Bd. 46. ​​R. 81-184.
3. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M. et al. Metodiske spørgsmål i diarrésygdomme epidemiologi: definition af diarréepisoder // Int J Epidemiol. 1991. Bd. 20. R. 1057-1063.
4. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M. et al. Ætiologi af gastroenteritis i vagthavende almen praksis i Holland // Clin Infect Dis. 2001. Bd. 33. R. 280-288.
5. Vesikari T., Uhari M., Renko M., Hemming M., Salminen M., Torcel-Pagnon L., Bricout H., Simondon F. Virkning og effektivitet af RotaTeq®-vaccine baseret på 3 års overvågning efter introduktion af et rotavirus-immuniseringsprogram i Finland // Pediatr Infect Dis J. 2013 Dec. Vol. 32 (12). R. 1365-1373.
6. Zhirakovskaia E.V., Maleev W., Klemashova W., Bodnev S.A., Korsakova T.G., Tiknov A.L.. Rotaviruses in younger children in Novosibirsk in 2005-2007: Detection and genotyping // Zh microbial Epidemiolog Immunbiol. 2008. Bd. 4. R. 12-16.
7. Albano F., Bruzzese E., Bella A. et al. Rotavirus og ikke alder bestemmer sværhedsgraden af ​​gastroenteritis hos børn: en hospitalsbaseret undersøgelse // Eur J Pediatr. 2007. Bd. 166. R. 241-247.
8. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A. Amning og hospitalsindlæggelse for diarré- og luftvejsinfektion i United Kingdom Millennium Cohort Study. 2007. Bd. 119. R. 837-842.
9. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L. et al. Viral ætiologi og forekomst af akut gastroenteritis hos små børn, der går i daginstitutioner // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24. R. 962-965.
10. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R. et al. Daginstitutioner og diarré: et folkesundhedsperspektiv // J Pediatr. 1997. Bd. 131. R. 476-479.
11. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J. et al. Risikofaktorer for diarré blandt børn i et industrialiseret land // Epidemiologi. 2006. Bd. 17. R. 24-30.
12. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A. Kliniske træk ved akut gastroenteritis forbundet med rotavirus, enteriske adenovira og bakterier // Arch Dis Child. 1986. Bd. 61. R. 732-738.
13. Jonas A., Yahav J., Soudry A. Kliniske træk ved viral og bakteriel gastroenteritis hos indlagte børn // Isr J Med Sci. 1982. Bd. 18. R. 753-759.
14. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H. et al. Diagnostisk værdi af bakterielle afføringskulturer og virale antigentest baseret på kliniske manifestationer af akut gastroenteritis hos pædiatriske patienter // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005. Bd. 24. R. 559-561.
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G. et al. C-reaktivt protein ved viral og bakteriel gastroenteritis i barndommen // Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. R. 670-674.
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B. et al. Præsentation af kliniske træk og C-reaktivt protein i forudsigelsen af ​​en positiv afføringskultur hos patienter med diarré // J Infect. 2000. Bd. 41. R. 159-161.
17. Korczowski B., Szybist W. Serum procalcitonin og C-reaktivt protein hos børn med diarré af forskellige ætiologier // Acta Paediatr. 2004. Bd. 93. R. 169-173.
18. Behandlingen af ​​diarré – en manual for læger og andre ledende sundhedsarbejdere Genève, Schweiz: Verdenssundhedsorganisationen, 2005.
19. King C.K., Glass R., Bresee J.S. et al. Håndtering af akut gastroenteritis blandt børn: oral rehydrering, vedligeholdelse og ernæringsterapi // MMWR Recomm Rep. 2003. Bd. 52. R. 1-16.
20. Fortin J., forælder M.A. Dehydreringsscoringssystem for spædbørn // J Trop Pediatr Environ Child Health. 1978. Bd. 24. R. 110-114.
21. Ruuska T., Vesikari T. Rotavirussygdom hos finske børn: brug af numeriske score for klinisk sværhedsgrad af diarréepisoder // Scand J Infect Dis. 1990. Bd. 22. R. 259-267.
22. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S. Er dette barn dehydreret? // JAMA. 2004. Bd. 291. R. 2746-2754.
23. Duggan C., Refat M., Hashem M. et al. Hvor gyldige er kliniske tegn på dehydrering hos spædbørn? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996. Vol. 22. R. 56-61.
24. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S. et al. Kapillær genopfyldning (skin turgor) ved vurdering af dehydrering // Am J Dis Child. 1991. Bd. 145. R. 296-298.
25. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C. Enteral vs intravenøs rehydreringsterapi til børn med gastroenteritis: meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg // Arch-børnelæge Adolesc Med. 2004. Bd. 158. R. 483-490.
26. Hahn S., Kim S., Garner P. Oral rehydreringsopløsning med reduceret osmolaritet til behandling af dehydrering forårsaget af akut diarré hos børn // Cochrane Database Syst Rev. 2002. CD002847.
27. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. Retningslinjer udarbejdet af ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Anbefalinger til fodring i barndommen gastroenteritis. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. Bd. 24. R. 619-620.
28. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z. Antiemetika til reduktion af opkastning relateret til akut gastroenteritis hos børn og unge // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005506.
29. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P. Loperamidbehandling til akut diarré hos børn: systematisk gennemgang og meta-analyse // PLoS Med. 2007. Bd. 4. R. 98.
30. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analyse: smectit i behandlingen af ​​akut infektiøs diarré hos børn // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Bd. 23. R. 217-227.
31. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S. et al. Effekt af racecadotril i behandlingen af ​​akut diarré hos spædbørn og børn // Arch Pediatr. 2002. Bd. 9. R. 774-779.
32. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M. et al. Meta-analyse: Lactobacillus GG til behandling af akut diarré hos børn // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Bd. 25. R. 871-881.
33. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W. et al. Effekten af ​​probiotisk brug ved akut diarré hos børn: en metaanalyse // Dig Dis Sci. 2002. Bd. 47. R. 2625-2634.
34. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M. et al. Lactobacillus-terapi til akut infektiøs diarré hos børn: en metaanalyse // Pædiatri. 2002. Bd. 109. R. 678-684.
35. Allen S. J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotika til behandling af infektiøs diarré. Cochrane Database Syst Rev 2004. CD003048.
36. Doroshina E.A. Kliniske og epidemiologiske træk og problemer med behandling af norovirusinfektion hos børn: Sammendrag af afhandling. diss….kandidat for lægevidenskab M., 2010. 113 s.
37. Kozina G.A. Kliniske og epidemiologiske træk og spørgsmål om behandling af akutte tarminfektioner af adenoviral ætiologi hos børn: Sammendrag af afhandling. diss…. Ph.D. M., 2010. 153 s.
38. Basualdo W., Arbo A. Randomiseret sammenligning af azithromycin versus cefixim til behandling af shigellose hos børn // Pediatr Infect Dis J. 2003. Vol. 22. R. 374-377.
39. Miron D., Torem M., Merom R. et al. Azithromycin som et alternativ til nalidixinsyre i terapien af ​​shigellose i barndommen // Pediatr Infect Dis J. 2004. Vol. 23. R. 367-368.
40. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F. et al. Behandling af shigellose med cefixim: to dage vs. fem dage // Pediatr Infect Dis J. 2000. Vol. 19. R. 522-526.

RCHR (Republican Center for Health Development under Ministeriet for Sundhed i Republikken Kasakhstan)
Version: Kliniske protokoller fra sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan - 2017

Virale og andre specificerede tarminfektioner (A08), Diarré og gastroenteritis af formentlig infektiøs oprindelse (A09), Andre bakterielle tarminfektioner (A04), Andre salmonellainfektioner (A02), Kolera (A00), Shigellose (A03)

Infektionssygdomme hos børn, Pædiatri

generel information

Kort beskrivelse

godkendt
Fælles kommission for sundhedsvæsenets kvalitet
Sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan
dateret 18. august 2017
Protokol nr. 26

Bakterielle tarminfektioner er en gruppe infektionssygdomme hos mennesker med en enteral (fækal-oral) infektionsmekanisme, forårsaget af patogene (Shigella, Salmonella, etc.) og opportunistiske bakterier (Proteus, Klebsiella, Clostridia, etc.), karakteriseret ved overvejende skade på mave-tarmkanalen og manifesteret ved forgiftning og diarré-syndromer.

INDLEDENDE DEL

ICD-10 kode(r):

ICD-10
Kode	Navn
A00	kolera
A00,0	Kolera forårsaget af Vibrio cholerae 01, biovar cholerae
A00.1	Kolera forårsaget af Vibrio cholerae 01, biovar eltor
A00.9	Kolera, uspecificeret
A02	Andre salmonellainfektioner
A02.0	Salmonella enteritis
A02.1	Salmonella septikæmi
A02.2	Lokaliseret Salmonella-infektion
A02.8	Andre specificerede salmonellainfektioner
A02.9	Salmonellainfektion, uspecificeret
A03	Shigellose
A03.0	Shigellose forårsaget af Shigella dysenteriae
A03.1	Shigellose forårsaget af Shigella flexneri
A03.2	Shigellose forårsaget af Shigella boydii
A03.3	Shigellose forårsaget af Shigella sonnei
A03.8	Anden shigellose
A03.9	Shigellose, uspecificeret
A04	Andre bakterielle tarminfektioner
A04.0	Enteropatogen infektion forårsaget af Escherichia coli
A04.1	Enterotoksigen infektion forårsaget af Escherichia coli
A04.2	Enteroinvasiv infektion forårsaget af Escherichia coli
A04.3	Enterohemoragisk infektion forårsaget af Escherichia coli
A04.4	Andre tarminfektioner forårsaget af Escherichia coli
A04.5	Enteritis forårsaget af Campylobacter
A04.6	Enteritis forårsaget af Yersinia enterocolitica
A04.7	Enterocolitis forårsaget af Clostridium difficile
A04.8	Andre specificerede bakterielle tarminfektioner
A04.9	Bakteriel tarminfektion, uspecificeret
A08	Virale og andre specificerede tarminfektioner
A09	Diarré og gastroenteritis af formodet smitsom oprindelse

Dato for protokoludvikling/revision: 2017

Forkortelser brugt i protokollen:

Mavetarmkanalen	-	mavetarmkanalen
MIG	-	internationale enheder
UAC	-	generel blodanalyse
OAM	-	generel urinanalyse
IMCI	-	Integreret behandling af børnesygdomme
ELISA	-	forbundet immunosorbent assay
OK, JEG	-	akutte tarminfektioner
OPO	-	generelle faretegn
ORS	-	orale rehydreringsmidler
ESPGHAN	-	European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
PCR	-	polymerase kædereaktion
GP	-	almen læge
ESR	-	erytrocytsedimentationshastighed
IS	-	dissemineret intravaskulær koagulation

Protokolbrugere: praktiserende læger, pædiatriske infektionssygdomme specialister, børnelæger, paramedicinere, akutlæger.

Evidensniveau skala:

EN	En metaanalyse af høj kvalitet, systematisk gennemgang af RCT'er eller store RCT'er med en meget lav sandsynlighed (++) for bias, hvis resultater kan generaliseres til en passende population.
I	Højkvalitets (++) systematisk gennemgang af kohorte- eller case-kontrolstudier eller højkvalitets (++) kohorte- eller case-kontrolstudier med meget lav risiko for bias, eller RCT'er med lav (+) risiko for bias, resultaterne hvoraf kan generaliseres til en passende population.
MED	Kohorte- eller case-kontrolundersøgelse eller kontrolleret forsøg uden randomisering med lav risiko for bias (+), hvis resultater kan generaliseres til den relevante population eller RCT med en meget lav eller lav risiko for bias (++ eller +), hvis resultater ikke kan distribueres direkte til den relevante population.
D	Sagsserier eller ukontrolleret undersøgelse eller ekspertudtalelse.
GPP	Bedste farmaceutiske praksis.

Klassifikation

Klassifikation :

Efter ætiologi:	. kolera; . shigellose; . salmonellose; . Escherichiosis; . campylobacteriosis og andre akutte infektioner forårsaget af anaerobe patogener; . Yersinia enterocolitica; . OCI forårsaget af opportunistiske mikroorganismer (stafylokokker, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus osv.).
Efter sværhedsgrad	lette, mellemstore og tunge former
Ifølge emnet gastrointestinale læsioner	. gastritis; . enteritis; . gastroenteritis; . gastroenterocolitis; . enterocolitis; . colitis.
Med strømmen	. akut (op til 1 måned); . langvarig (1-3 måneder); . kronisk (over 3 måneder).

Salmonellose klassificering:

Klassificering af shigellose:

Klassificering af Escherichiosis:

Klassificering af intestinal yersiniosis:

Klassificering af kolera:

Klassificering af opportunistisk tarminfektion:

Diagnostik

DIAGNOSTISKE METODER, TILGANGSMÅDER OG PROCEDURER

Diagnostiske kriterier

Klager:
· feber;
· kvalme, opkastning;
sløvhed;
· mavepine;
· løs afføring 3 eller flere gange i løbet af dagen;
· flatulens.

Anamnese:

Fysisk undersøgelse:

Epidemiologisk historie: forbrug af lavkvalitetsprodukter; rapporter om lokale udbrud af tarminfektioner, herunder ophold på andre hospitaler; familiemedlemmer eller børnehold har lignende symptomer. Sygdommens historie: Tilstedeværelsen af ​​symptomer på forgiftning, feber, gastritis, gastroenteritis, enterocolitis, colitis.

Generelt forgiftningssyndrom: . krænkelse af generel tilstand; . feber; . svaghed, sløvhed; . nedsat appetit; . opkastning; . kvalme; . belagt tunge. Dyspeptisk syndrom: . kvalme, opkastning, som bringer lindring, forbundet med fødeindtagelse, vedvarende opstød hos små børn; . udseendet af patologisk afføring med enteritis - rigelig, lugtfri, med ufordøjede klumper, muligvis med greens med colitis: sparsom flydende afføring med slim, greens, blodstriber; . rumlen langs tynd- og/eller tyktarmen; . flatulens; . irritation af huden omkring anus, på balderne, perineum. Smertesyndrom: . med gastritis - smerter i den øvre del af maven, hovedsageligt i epigastrium; . med enteritis - konstant smerte i navleområdet eller i hele maven; . med colitis - smerter i sigmoideum colon. Exicosis: . tegn på dehydrering i form af tørre slimhinder og hud, tørst eller nægtelse af at drikke, nedsat hudelasticitet og vævsturgor og indsunkne øjne; . tilbagetrækning af den store fontanelle (hos spædbørn); . bevidsthedsforstyrrelse; . vægttab; . fald i diurese. Neurotoksikose: . feber, der reagerer dårligt på antipyretiske lægemidler; . udseendet af opkastning, der ikke er forbundet med fødeindtagelse og ikke bringer lindring; . kramper; . forstyrrelse af perifer hæmodynamik; . takykardi. Syndrom af metaboliske forstyrrelser: . tegn på hypokaliæmi - muskelhypotoni, adynami, . hyporefleksi, tarmparese; . tegn på metabolisk acidose - marmorering og cyanose af huden, støjende giftig vejrtrækning, forvirring.

Bakterier	Hovedsymptomer
Kolera	Mavesmerter er ikke typiske. Afføringen er vandig, farven af ​​risvand, lugtfri, nogle gange med duften af ​​rå fisk. Opkastning opstår efter diarré. Hurtig udvikling af exicosis. Forgiftning er mindre eller fraværende, kropstemperaturen er normal.
Salmonellose	Vandig afføring med en ubehagelig lugt, ofte blandet med grøn og farven på sumpmudder. Langvarig feber, hepatosplenomegali.
Intestinal yersiniose	Langvarig feber. Intense smerter omkring navlen eller højre hoftebensregion. Rigelig, ildelugtende afføring, ofte blandet med slim og blod. En generel blodprøve afslørede leukocytose med neutrofili.
OCI forårsaget af opportunistiske mikroorganismer	De vigtigste typer af skader på mave-tarmkanalen hos børn over et år er gastroenteritis og enteritis, sjældnere - gastroenterocolitis, enterocolitis. Hos børn i det første leveår afhænger det kliniske billede af ætiologien og tidspunktet for infektion. Hos patienter i det første leveår er tarmformen ofte ledsaget af udviklingen af ​​toksikose og exicosis af I-II grader. Diarré er overvejende sekretorisk-invasiv i naturen.
Shigellose	Symptomer på forgiftning: hyppig, sparsom, med en stor mængde uklar slim, ofte grøn og blodig, løs afføring.
Enteropatogen Escherichia (EPE) Enteroinvasiv Escherichia (EIE) Enterotoksigen Escherichia (ETE)	EPE: barnets tidlige alder; gradvis indtræden; sjælden, men vedvarende opkastning; flatulens; rigelige vandige afføring; ETE: Sygdommens begyndelse er normalt akut med udseende af gentagne opkastninger og "vandig" diarré. Kropstemperaturen er oftest inden for normale grænser eller lav-grade. Afføring er blottet specifik fækal lugt, ingen patologiske urenheder i dem, der minder om risvand. Exicosis udvikler sig hurtigt. EIE: Hos ældre børn begynder sygdommen som regel akut med en stigning i kropstemperaturen, hovedpine, kvalme og ofte opkastning og moderate mavesmerter. På samme tid eller efter et par timer vises løs afføring med patologiske urenheder.

WHO og ESPGHAN/ESPID kriterier (2008, 2014):

WHO vurdering af væskemangel hos et barn:

Sværhedsgraden af ​​dehydrering som en procentdel af barnets kropsvægt før sygdom

ESPGHAN anbefaler at bruge Clinical Dehydration Scale (CDS), hvor 0 point indikerer ingen dehydrering, 1 til 4 point indikerer mild dehydrering, og 5 til 8 point indikerer svær dehydrering.

Clinical Dehydration Scale (CDS):

Skilt	Points
	0	1	2
Udseende	Normal	Tørst, rastløshed, irritabilitet	Sløvhed, døsighed
Øjenæbler	Ikke nedsænket	Lidt nedsænket	Forsænket
Slimhinder	Våd	noget tørt	Tør
Tårer	Tåreproduktion er normal	Tåreproduktionen reduceres	Der er ingen tårer

Sværhedsgraden af ​​dehydrering hos børn ifølge IMCI hos børn under 5 år:
NB! Hvis der er tegn på alvorlig dehydrering, skal du kontrollere for tegn på chok: kolde hænder, kapillær genopfyldningstid på mere end 3 sekunder, svag og hurtig puls.

Typer af dehydrering og kliniske symptomer:

sektor	type overtrædelse	klinisk billede
intracellulært	dehydrering	tørst, tør tunge, uro
	overhydrering	kvalme, modvilje mod vand, død
mellemliggende	dehydrering	folder, sklerem, indsunkne øjne, spidse ansigtstræk er dårligt rettet
	overhydrering	hævelse
vaskulær	dehydrering	hypovolæmi, kollapsede vener, ↓CVP, takykardi, mikrocirkulationsforstyrrelser, kolde ekstremiteter, marmorering, akrocyanose
	overhydrering	BCC, centralt venetryk, venehævelse, åndenød, hvæsende vejrtrækning i lungerne

Kliniske kriterier for vurdering af graden af ​​eksikose :

Symptomer	Grad af eksikose
	1	2	3
Stol	sjælden	op til 10 gange om dagen, enteritis	hyppig, vandig
Opkastning	1-2 gange	gentaget	mange
Generel tilstand	moderat sværhedsgrad	moderat til svær	tung
Vægttab	op til 5 % (> 1 år op til 3 %)	6-9 % (> 1 år til 3-6 %)	mere end 10 % (> 1 år til 6-9 %)
Tørst	moderat	udtalt	kan mangle

Vævsturgor	gemt	folden retter sig langsomt ud (op til 2 s.)	folden retter sig ud meget langsomt (mere end 2 sek.)
Slimhinde	våd	tør, let hyperæmisk	tør, lys
Flot fontanel	På niveau med kranieknoglerne	lidt nedsænket	trukket ind
Øjenæbler	norm	håndvask	håndvask
Hjertelyde	højt	lidt dæmpet	Slået fra
Arterielt tryk	normal eller let øget	systolisk normal, diastolisk øget	reduceret
Cyanose	Ingen	Moderat	skarpt udtrykt
Bevidsthed, reaktion på andre	norm	Spænding eller døsighed, sløvhed	Sløv eller bevidstløs
Reaktion på smerte	gav udtryk for	Svækket	fraværende
Stemme	norm	Svækket	ofte afoni
Diurese	gemt	Reduceret	Væsentlig reduceret
Åndedrag	norm	moderat åndenød	giftig
Kropstemperatur	norm	ofte forhøjet	ofte under normalen
Takykardi	Ingen	Moderat	gav udtryk for

Laboratorieforskning:
· UAC - leukocytose, neutrofili, accelereret ESR;
· coprogram: tilstedeværelsen af ​​ufordøjede fibre, slim, leukocytter, erytrocytter, neutrale fedtstoffer;
· bakteriologisk undersøgelse af opkast eller maveskylning og afføring, identifikation af patogen/betinget patogen flora.

Yderligere laboratorie- og instrumentelle undersøgelser:
· brugt blodprøve: koncentration af elektrolytter i blodserum, urinstof, kreatinin, resterende nitrogen, totalt protein (i tilfælde af dehydrering);
· koagulogram (til DIC-syndrom);
· bakteriologisk undersøgelse af blod og urin - isolering af patogen/betinget patogen flora;
· RPGA (RNGA) af blod med specifikke antigendiagnosticum - en stigning i antistoftitre med en gentagen reaktion med 4 eller flere gange.
· PCR - bestemmelse af DNA af tarminfektioner af bakteriel ætiologi.

Indikationer for konsultation med specialister:
· konsultation med en kirurg - hvis der er mistanke om blindtarmsbetændelse, tarmobstruktion eller intussusception.

Diagnostisk algoritme:

Differential diagnose

Differentialdiagnose og begrundelse for yderligere undersøgelser:

Diagnose	Begrundelse for differentialdiagnose	Undersøgelser	Udelukkelseskriterier for diagnose
Rotavirus infektion		ELISA - bestemmelse af rotavirus-antigener i fæces.	Vandig afføring, opkastning, kortvarig feber.
Enterovirus infektion	Feber, opkastning, løs afføring.	PCR - bestemmelse af enterovirus RNA i fæces.	Herpangina, eksantem, gastroenteritis.
Intussusception	Løs afføring, mavesmerter.	Kirurg konsultation	Angreb af gråd med bleghed af babyens hud. Blod i afføringen (“hindbær” eller “ribsgele”) uden afføringsurenheder 4-6 timer efter sygdommens opståen. Oppustethed, tæthed i bughulen. blød elastisk konsistens. Dynamik ved gentagne opkastninger.
Adenovirus infektion	Feber, opkastning, løs afføring.	PCR - bestemmelse af adenovirus-DNA i fæces.	Langvarig feber. Pharyngitis, tonsillitis, rhinitis, conjunctivitis, enteritis, hepatosplenomegali.
Akut blindtarmsbetændelse	Feber, opkastning, løs afføring.	Kirurg konsultation.	Smerter i epigastriet med bevægelse til højre bækkenregion. Smerten er konstant, forværres ved hoste. Afføringen er flydende, uden patologiske urenheder, op til 3-4 gange, oftest forstoppelse.

Behandling i udlandet

Bliv behandlet i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turisme

Behandling

Lægemidler (aktive ingredienser), der anvendes i behandlingen

Grupper af lægemidler i henhold til ATC anvendt i behandlingen

Behandling (ambulatorium)

Ambulant BEHANDLINGSTAKTIK

På ambulant niveau får børn med milde og moderate former (børn over 36 måneder) af akutte tarminfektioner af bakteriel ætiologi behandling.
Principperne for behandling af patienter med akutte tarminfektioner omfatter: regime, rehydrering, diæt, patogenetisk og symptomatisk terapi.
Hvis ambulant behandling er ineffektiv eller umulig, overvejes spørgsmålet om indlæggelse af barnet på et specialiseret hospital.

Ikke-medicinsk behandling:
· halvsengs hvile (i hele feberperioden);
· kost - afhængigt af barnets alder, hans madpræferencer og spisevaner før sygdommens opståen;
· Ammebørn skal fodres med modermælk så ofte og så længe, ​​de ønsker;
· Børn, der får flaske, bør fortsætte med at få deres sædvanlige kost;
· børn i alderen fra 6 måneder til 2 år - tabel nr. 16, fra 2 år og ældre - tabel nr. 4;

Medicinsk behandling
For at lindre hypertermisk syndrom over 38,5 0 C:
. paracetamol 10-15 mg/kg med et interval på mindst 4 timer, højst tre dage gennem munden eller per rektum eller ibuprofen i en dosis på 5-10 mg/kg højst 3 gange dagligt gennem munden.

For diarré uden dehydrering - plan A:
· Amm oftere og øg varigheden af ​​hver fodring, hvis barnet udelukkende ammes, giv ekstra ORS eller rent vand ud over modermælken.
· hvis barnet blandes eller får flaske, giv følgende væsker i enhver kombination: ORS-opløsning, flydende mad (f.eks. suppe, risvand) eller rent vand.
· Forklar moderen, hvor meget væske der skal gives ud over hendes sædvanlige indtag:
· op til 2 år 50-100 ml efter hver løs afføring;
· 2 år og ældre 100-200 ml efter hver løs afføring.
· Fortsæt fodring;
· Råd moderen til straks at tage barnet tilbage til hospitalet, hvis barnet udvikler et af følgende tegn:
· ikke kan drikke eller amme;
· barnets tilstand forværres;
· feber dukkede op;
· barnet har blod i afføringen eller drikker dårligt.

Ved diarré med moderat dehydrering - plan B:
Den nødvendige mængde ORS (i ml) kan beregnes ved at gange barnets vægt (i kg) med 75.
· Angiv det beregnede volumen væske i 4 timer.
· Hvis barnet drikker ORS-løsningen ivrigt og beder om mere, kan du give mere end den anbefalede mængde. Amning bør fortsættes, hvis barnet ønsker det. For spædbørn, der får flaske, stoppes maden i løbet af de første 4 timer, og der gives oral rehydrering.
· Efter 4 timer skal du revurdere barnet og bestemme hydreringsstatus: hvis 2 eller flere tegn på moderat dehydrering fortsætter, fortsæt plan B i yderligere 4 timer og giv alderssvarende ernæring.
· Hvis der ikke er effekt af oral rehydrering i ambulant regi, henvises patienten til døgnbehandling.
· til erstatningsformål for at korrigere eksokrin pancreasinsufficiens, pancreatin 1000 IE/kg/dag med måltider i 7-10 dage.
· med henblik på etiotropisk behandling af akutte tarminfektioner: azithromycin den første dag 10 mg/kg, fra den anden til den femte dag 5 mg/kg en gang dagligt oralt;
· børn over seks år - ciprofloxacin 20 mg/kg/dag i to doser oralt i 5-7 dage.

Liste over væsentlige lægemidler:

Farmakologisk gruppe		Anvendelsesmåde	UD
Anilider	Paracetamol	Sirup til oral administration 60 ml og 100 ml, 5 ml - 125 mg; tabletter til oral administration, 0,2 g og 0,5 g; rektale stikpiller; opløsning til injektion (150 mg i 1 ml).	EN
	Dextrose+kalium natriumchlorid+ klorid + natrium citrat		MED
	Azithromycin		I

Liste over yderligere lægemidler:

Farmakologisk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidlet	Anvendelsesmåde	UD
Propionsyrederivater	Ibuprofen	Suspension og tabletter til oral administration. Suspension 100 mg/5 ml; tabletter 200 mg;	EN
Enzymatiske præparater	Pancreatin		I
	Ciprofloxacin	tabletter 0,25 g og 0,5 g; i infusionsflasker på 50 ml (100 mg) og 100 ml (200 mg)	EN

Kirurgisk indgreb: Nej.

Videre ledelse[ 1-4,19 ] :
· udskrivning til børneholdet under klinisk og laboratorie-restitution;
· en engangs bakteriologisk undersøgelse af rekonvalescent efter dysenteri og andre akutte diarréinfektioner udføres efter klinisk bedring, men ikke tidligere end to kalenderdage efter afslutningen af ​​antibiotikabehandlingen;
· ved tilbagefald af sygdommen eller positivt resultat af laboratorieundersøgelse behandles personer, der har haft dysenteri, igen. Efter endt behandling gennemgår disse personer månedlige laboratorieundersøgelser i tre måneder. Personer, der bærer bakterierne i mere end tre måneder, behandles som patienter med kronisk dysenteri;
· personer med kronisk dysenteri overvåges på ambulatoriet i et år. Bakteriologiske undersøgelser og undersøgelse af en infektionsspecialist af personer med kronisk dysenteri udføres månedligt;
· børn, der fortsætter med at udskille salmonella efter endt behandling, suspenderes af den behandlende læge fra at besøge føri femten kalenderdage, hvor der udføres tre afføringsundersøgelser med en eller to dages interval. Hvis resultatet er positivt igen, gentages den samme procedure for fjernelse og undersøgelse i yderligere femten dage.

[ 1-4,7 ] :




· negative resultater af bakteriologiske tests;
· normalisering af afføring.

Behandling (indlæggelse)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ INDLAGT NIVEAU
Grundlaget for terapeutiske foranstaltninger for akutte tarminfektioner af bakteriel ætiologi er terapi, herunder: regime, rehydrering, diæt, etiotropisk, patogenetisk og symptomatisk terapi.

Oral rehydrering udføres i to trin:
· Trin I - i de første 6 timer efter patientens indlæggelse elimineres vand-saltmangel, der opstår før starten af ​​behandlingen;
· Med dehydreringsstadie I. volumenet af væske er 40-50 ml/kg, og med fase II dehydrering - 80-90 ml/kg kropsvægt på 6 timer;
· Stadium II - vedligeholdelse oral rehydrering, som udføres i hele den efterfølgende sygdomsperiode i nærværelse af vedvarende tab af væske og elektrolytter. Den omtrentlige mængde opløsning til vedligeholdelsesrehydrering er 80-100 ml/kg kropsvægt pr. dag. Effektiviteten af ​​oral rehydrering vurderes ud fra følgende kriterier: reduktion af mængden af ​​væsketab; reducere hastigheden af ​​vægttab; forsvinden af ​​kliniske tegn på dehydrering; normalisering af diurese; forbedring af barnets generelle tilstand.

Indikationer for parenteral rehydrering og afgiftning:
· svære former for dehydrering med tegn på hypovolæmisk shock;
· infektiøs-toksisk shock;
· neurotoksikose;
· alvorlige former for dehydrering;
kombination af exicosis (enhver grad) med alvorlig forgiftning;
· ukontrollerbar opkastning;
· svigt af oral rehydrering inden for 8 timer efter plan B eller overgang fra moderat dehydrering til svær dehydrering.

Programmet for parenteral rehydreringsterapi på den første dag er baseret på beregning af den nødvendige mængde væske og bestemmelse af den kvalitative sammensætning af rehydreringsopløsninger. Det nødvendige volumen beregnes som følger:
Total volumen (ml) = FP + PP + D, hvor FP er det daglige fysiologiske behov for vand; PP - patologiske tab (med opkastning, løs afføring, sved); D - væskemangel, som barnet har inden start af infusionsbehandling.
Mængden af ​​væske, der kræves for at kompensere for den eksisterende væskemangel, afhænger af sværhedsgraden af ​​dehydreringen og bestemmes tilnærmelsesvis baseret på kropsvægtunderskuddet. I tilfælde af eksikose af første grad kræves 30-50 ml/kg pr. dag for at kompensere for manglen, i tilfælde af exicosis af anden grad - 60-90 ml/kg pr. dag, og ved dehydrering af tredje grad - 100-150 ml/kg pr. dag. Mængden af ​​eksisterende mangel korrigeres gradvist, kun med grad I dehydrering er det muligt at kompensere for manglen inden for en dag. For en mere nøjagtig opgørelse af patologiske tab er det nødvendigt at omhyggeligt registrere alle eksterne tab (opkastning, løs afføring) ved at måle eller veje dem. Genopfyldning af nuværende patologiske tab udføres med udtalte massive tab hver 4-8 timer, med moderate tab - hver 12. time.
Valget af startopløsning til infusionsbehandling bestemmes af graden af ​​hæmodynamiske lidelser og typen af ​​dehydrering. Alvorlige hæmodynamiske lidelser ved alle typer af dehydrering korrigeres med afbalancerede isosmolære saltvandsopløsninger (saltvand, Ringers opløsning, etc.), og om nødvendigt i kombination med kolloide opløsninger. Grundprincippet for infusionsbehandling ved dehydreringssyndrom er, at kompensation for tab skal ske med et infusionsmedium svarende til det tabte.
Der bør ikke anvendes opløsninger med lav osmolaritet (5 % dextroseopløsninger, polyioniske opløsninger med lav osmolaritet) som udgangsopløsning. I denne henseende er 5% dextroseopløsninger de farligste. For det første på grund af deres hypoosmolaritet; for det andet er udnyttelsen af ​​glukose ledsaget af dannelsen af ​​"frit" vand, hvilket yderligere øger intracellulær hyperhydrering (fare for hjerneødem); for det tredje fører underoxidation af glucose under forhold med vævshyperfusion til endnu større laktatacidose.

Patientobservationskort, patientrute:

Ikke-medicinsk behandling[ 1-4 ] :
. semi-seng hvile (i hele perioden med feber);
. kost - afhængigt af barnets alder, hans madpræferencer og spisevaner før sygdommens udbrud;
. Ammebørn bør fodres med modermælk så ofte og så længe, ​​de ønsker;
. Børn, der får flaske, bør fortsat fodres med deres sædvanlige kost;
. børn i alderen fra 6 måneder til 2 år - tabel nr. 16, fra 2 år og ældre - tabel nr. 4;
. Børn med laktoseintolerance får ordineret lav-/laktosefri formler.

Medicinsk behandling:
for at lindre hypertermisk syndrom over 38,5 o C, er følgende ordineret:
· paracetamol 10-15 mg/kg med et interval på mindst 4 timer, ikke mere end tre dage, oralt eller per endetarm;
· eller
· ibuprofen i en dosis på 5-10 mg/kg højst 3 gange om dagen gennem munden;

For diarré uden dehydrering - plan A, med moderat dehydrering - plan B.

Ved svær dehydrering - Plan B: IV væsker til barnet<12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15-30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3-4 ч (младенцы) или 1-2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года - через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Med henblik på afgiftningsterapi, intravenøs infusion med en hastighed på 30 - 50 ml / kg / dag inklusive opløsninger:
· 10% dextrose (10-15 ml/kg);
· 0,9% natriumchlorid (10-15 ml/kg);
· Ringer's (10-15 ml/kg).

Til erstatningsformål for at korrigere eksokrin pancreasinsufficiens, pancreatin 1000 enheder/kg/dag med måltider i 7-10 dage.
Antibakterielle lægemidler ordineres i aldersspecifikke doser under hensyntagen til ætiologien af ​​akutte tarminfektioner. Når du vælger et antibakterielt lægemiddel, tages der hensyn til sygdommens sværhedsgrad, barnets alder, tilstedeværelsen af ​​samtidige patologier og komplikationer. Hvis temperaturen hos en patient med bekræftet ACI ikke forbedres inden for 46 til 72 timer, bør alternative antimikrobielle metoder overvejes.

Etiotropisk antibakteriel terapi[ 1-5 ] :

Ætiologi af akutte tarminfektioner	Første linje antibiotika			Anden linje antibiotika
	Antibiotikum	Daglig dosis (mg/kg)	Dage	Antibiotikum	Daglig dosis(mg/kg)	Dage
Shigellose	azithromycin		5	ciprofloxacin	20- 30	5-7
				norfloxacin	15	5-7
Salmonellose	Ceftriaxon	50-75	5-7	azithromycin	1 dag - 10 mg/kg, derefter 5-10 mg/kg	5
	Cefotaxime	50-100	5-7
				norfloxacin	15	5-7
Escherichiosis	azithromycin	1 dag - 10 mg/kg, derefter 5-10 mg/kg	5	cefixime	8	5
Kolera	azithromycin	1 dag - 10 mg/kg, derefter 5-10 mg/kg	5	ciprofloxacin	20-30	5-7
Intestinal yersiniose	Ceftriaxon	50-75	5-7	ciprofloxacin	20-30	5-7
	Cefotaxime	50-100	5-7	norfloxacin	15	5-7
Campylobacteriosis	azithromycin	1 dag - 10 mg/kg, derefter 5-10 mg/kg	5	ciprofloxacin	20-30	5-7
Staphylococcus infektion	azithromycin		5	cefuroxim	50-100	5-7
				amikacin	10-15	5-7
OCI forårsaget af UPF	azithromycin	1 dag - 10 mg/kg, derefter 5-10 mg/kg	5	ceftriaxon	50-75	5-7
				cefotaxim	50-100	5-7
				amikacin	10-15	5-7

· azithromycin på den første dag 10 mg/kg, fra den anden til den femte dag 5 mg/kg en gang dagligt oralt;
· til børn over seks år, ciprofloxacin 20-30 mg/kg/dag i to doser oralt i 5-7 dage;
· ceftriaxon 50-75 mg/kg pr. dag IM eller IV, op til et gram - én gang dagligt, mere end ét gram - to gange om dagen. Behandlingsforløbet er 5-7 dage; eller
· Cefotaxim 50-100 mg/kg pr. dag IM eller IV, i to eller tre doser. Behandlingsforløbet er 5-7 dage; eller
Amikacin 10-15 mg/kg pr. dag IM eller IV i to doser. Behandlingsforløbet er 5-7 dage; eller
· Cefuroxim 50-100 mg/kg pr. dag IM eller IV i to eller tre doser. Behandlingsforløbet er 5-7 dage.

Liste over væsentlige lægemidler[1- 5 ,11-18 ]:

Farmakologisk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidlet	Anvendelsesmåde	UD
Anilider	paracetamol	Sirup til oral administration 60 ml og 100 ml, 5 ml - 125 mg; tabletter til oral administration, 0,2 g og 0,5 g; rektale stikpiller;	EN
Løsninger, der påvirker vand-elektrolytbalancen	dextrose+kalium natriumchlorid+ klorid + natrium citrat*	Pulver til fremstilling af oral opløsning.	MED
Systemiske antibakterielle lægemidler	azithromycin.	pulver til fremstilling af suspension til oral administration 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml; tabletter 125 mg, 250 mg, 500 mg; kapsler 250 mg, 500 mg	I

Liste over yderligere lægemidler :

Andre kunstvandingsløsninger	dextrose	Infusionsvæske, opløsning 5 % 200 ml, 400 ml; 10 % 200 ml, 400 ml	MED
Saltvandsopløsninger	natriumchloridopløsning	Infusionsvæske, opløsning 0,9 % 100 ml, 250 ml, 400 ml	MED
Saltvandsopløsninger	Ringers løsning*	Infusionsvæske, opløsning 200 ml, 400 ml	MED
Anden generation af cephalosporiner	cefuroxim	pulver til injektionsvæske, opløsning 250 mg, 750 mg og 1500 mg	EN
	ceftriaxon	pulver til fremstilling af en opløsning til intravenøs og intramuskulær administration 1 g.	EN
Tredje generation af cephalosporiner	cefixime	filmovertrukne tabletter 200 mg, pulver til oral suspension 100 mg/5 ml	EN
Tredje generation af cephalosporiner	cefotaxim	pulver til fremstilling af en opløsning til intravenøs og intramuskulær administration 1 g	EN
Andre aminoglykosider	amikacin	pulver til opløsning til injektion 500 mg; injektionsopløsning 500 mg/2 ml 2 ml hver	EN
Antibakterielle lægemidler - quinolonderivater	ciprofloxacin	filmovertrukne tabletter 250 mg, .500 mg til oral administration	EN
Antibakterielle lægemidler - quinolonderivater	norfloxacin	Tabletter 400, 800 mg til oral administration	EN
Enzymatiske præparater	pancreatin	Kapsler 10.000 og 25.000 enheder til oral administration.	I

Kirurgisk indgreb: Nej.

Videre ledelse :
· Udskrivning af rekonvalescent efter dysenteri og andre akutte diarréinfektioner (undtagen salmonellose) udføres efter fuldstændig klinisk bedring.
· En engangs bakteriologisk undersøgelse af rekonvalescent af dysenteri og andre akutte diarréinfektioner (med undtagelse af toksinmedierede og forårsaget af opportunistiske patogener som Proreus, Citrobacter, Enterobacter osv.) udføres ambulant inden for syv kalenderperioder dage efter udskrivelsen, men ikke tidligere to dage efter endt antibiotikabehandling.
· Dispensærobservation udføres i en måned, hvorefter en enkelt bakteriologisk undersøgelse er nødvendig.
· Hyppigheden af ​​lægebesøg bestemmes efter kliniske indikationer.
· Dispensationsobservation udføres af en praktiserende læge/børnelæge på bopælen eller en læge på infektionsmedicinsk kontor.
· Hvis sygdommen vender tilbage, eller laboratorietestresultaterne er positive, behandles personer, der har haft dysenteri, igen. Efter endt behandling gennemgår disse personer månedlige laboratorieundersøgelser i tre måneder. Personer, der bærer bakterien i mere end tre måneder, behandles som patienter med kronisk dysenteri.
· Personer med kronisk dysenteri er under klinisk observation i et år. Bakteriologiske undersøgelser og undersøgelse af en infektionsspecialist af disse personer udføres månedligt.
· Rekonvalescent af salmonellose udskrives efter fuldstændig klinisk bedring og en enkelt negativ bakteriologisk undersøgelse af afføring. Undersøgelsen udføres tidligst tre dage efter afslutningen af ​​behandlingen.
· Kun det dekreterede kontingent er underlagt klinisk observation efter en sygdom.
· Børn, der fortsætter med at udskille salmonella efter behandling, suspenderes af den behandlende læge fra at deltage i førskoleundervisning i femten dage i denne periode, afføringsundersøgelser udføres tre gange med et interval på en eller to dage. Hvis resultatet er positivt igen, gentages den samme procedure for fjernelse og undersøgelse i yderligere femten dage.

Indikatorer for behandlingseffektivitet[ 1-4 ] :
· normalisering af kropstemperaturen;
· genoprettelse af vand- og elektrolytbalancen;
· lindring af symptomer på forgiftning;
· lindring af gastrointestinal syndrom;
· normalisering af afføring.

Hospitalsindlæggelse

INDIKATIONER FOR HOSPITALISERING, DER ANGÅR TYPE AF INDSATNING

Indikationer for planlagt indlæggelse: Nej

Indikationer for akut indlæggelse:
· Børn med svære og moderate former (op til 36 måneder) af viral gastroenteritis;
· alle former for sygdommen hos børn under to måneder;
· former for sygdommen med alvorlig dehydrering, uanset barnets alder;
· langvarig diarré med dehydrering af enhver grad;
· kroniske former for dysenteri (med eksacerbation);
· belastet præmorbid baggrund (præmaturitet, kroniske sygdomme osv.);
· feber > 38°C for børn<3 месяцев или>390 C for børn fra 3 til 36 måneder;
· svær diarrésyndrom (hyppig og stor afføring);
· vedvarende (gentagen) opkastning;
· manglende effekt fra oral rehydrering;
· manglende effekt af ambulant behandling inden for 48 timer;
· klinisk symptomkompleks af en alvorlig infektionssygdom med hæmodynamisk lidelse, organsvigt;
· epidemiologiske indikationer (børn fra "lukkede" institutioner med døgnophold, fra store familier osv.);
· sygdomstilfælde i medicinske organisationer, kostskoler, børnehjem, børnehjem, sanatorier, pensionater for ældre og handicappede, sommersundhedsorganisationer, hvilehjem;
· manglende evne til at yde tilstrækkelig pleje i hjemmet (sociale problemer).

Information

Kilder og litteratur

1. Referater af møder i Den Fælles Kommission for Kvaliteten af ​​Medicinske Tjenester i Kasakhstans Sundhedsministerium, 2017
   1. 1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/Nelson Lærebog i pædiatri. Tyvende udgave. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2. 2) Uchaikin V.F., Nisevich N.I., Shamshieva O.V. Infektionssygdomme hos børn: lærebog - Moskva, GEOTAR-Media, 2011 - 688 s. 3) Behandling af diarré. Uddannelsesmanual for læger og andre kategorier af senior sundhedsarbejdere: Verdenssundhedsorganisationen, 2006. 4) Ydelse af indlæggelsespleje til børn (WHO Guide til håndtering af de mest almindelige sygdomme på primære hospitaler, tilpasset forholdene i Republikken Kasakhstan) 2016. 450 s. Europa. 5) Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Akut diarré hos voksne og børn: et globalt perspektiv. World Gastroenterology Organisation, 2012 // www.worldgastroenterology.org/ 6) World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO praksis guideline: akut diarré. München, Tyskland: World Gastroenterology Organisation (WGO); 2008 Mar.28s. 7) Implementering af nye anbefalinger til den kliniske behandling af diarré. En guide til beslutningstagere og programledere WHO, 2012.//www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/.../9244594218R.pdf. 8) Nationalt Samarbejdscenter for Kvinders og Børns Sundhed. Diarré og opkastning hos børn. Diarré og opkastning forårsaget af gastroenteritis: diagnose, vurdering og behandling hos børn under 5 år. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2009 9. april) Centre for Disease Control and Prevention. Salmonella Senftenberg-infektioner, Serbien. Nye infektionssygdomme 2010; 16(5): 893-894. 10) Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ, et al.; Internationalt samarbejde om undersøgelser af tarmsygdomme 'Burden of Illness'. Den globale byrde af nontyphoidal Salmonella gastroenteritis. Clin Infect Dis. 2010;50:882–9. http://dx.doi.org/ 10.1086/650733 11) Petrovska L, Mather AE, AbuOun M, Branchu P, Harris SR, Connor T, et al. Mikroevolution af monofasisk Salmonella Typhimurium under epidemien, Storbritannien, 2005-2010. Emerging Infect Dis. 2016;22:617–24. http://dx.doi.org/10.3201/ eid2204.150531 12) Samuel J. Bloomfield, Jackie Benschop, Patrick J. Biggs, Jonathan C. Marshall, David T.S. Hayman, Philip E. Carter, Anne C. Midwinter, Alison E. Mather, Nigel P. FrenchLu J, Sun L, Fang L, Yang F, Mo Y, Lao J, et al. Genomisk analyse af Salmonella enterica Serovar Typhimurium DT160 associeret med et 14-årigt udbrud, New Zealand, 1998–2012 nye infektionssygdomme www.cdc.gov/eid Vol. 23, nr. 6, juni 2017 13) G. Gigante, G. Caracciolo, M. Campanale, V. Cesario, G. Gasbarrini, G. Cammarota, A. Gasbarrini Ospedale Gemelli, Rom, Italien; Fondazione Italiana Ricerca i Medicina, Rom, Italien Gelatine Tannate reducerer antibiotika associerede bivirkninger af anti-helicobacter pylori førstelinjebehandling Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Udgivet af John Wiley & Sons, Ltd. 14) Gelatine-tannat til behandling af akut gastroenteritis: et systematisk review Center for anmeldelser og formidling Originalforfatter(e): Ruszczynski M , Urbanska M og Szajewska H Annals of Gastroenterology, 2014, 27(2), 121-124 15) Esteban Carretero J , Durbán Reguera F, López-Argüeta Ál-varez S, López Montes J. En komparativ analyse af respons på ORS (oral rehydration solution) vs. ORS + gelatine tannat i to kohorter af pædiatriske patienter med akut diarré. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 41-49. 16) Stor opslagsbog over lægemidler / udg. L. E. Ziganshina, V. K. Lepakhina, V. I. Petrova, R. U. Khabrieva. - M.: GEOTAR-Media, 2011. – 3344 s. 17) BNF for børn 2014-2015 18) Bekendtgørelse fra republikken Kasakhstans nationaløkonomi af 12. marts 2015 nr. 194. Registreret hos ministeriet for nationaløkonomi. Republikken Kasakhstans dommer den 16. april 2015 nr. 10741 Om godkendelse af de sanitære regler "Sanitære og epidemiologiske krav til tilrettelæggelse og gennemførelse af sanitære og anti-epidemi (forebyggende) foranstaltninger til forebyggelse af infektionssygdomme"

Information

PROTOKOLENS ORGANISATORISKE ASPEKTER

Liste over protokoludviklere:
1) Efendiev Imdat Musa ogly - kandidat for medicinske videnskaber, leder af afdelingen for børns infektionssygdomme og phtisiologi, RSE ved State Medical University of Semey.
2) Baesheva Dinagul Ayapbekovna - doktor i medicinske videnskaber, lektor, leder af afdelingen for børns infektionssygdomme, Astana Medical University JSC.
3) Kuttykuzhanova Galiya Gabdullaevna - Doktor i medicinske videnskaber, professor, professor ved afdelingen for børns infektionssygdomme i RSE ved PVC "Kazakh National Medical University opkaldt efter. S.D. Asfendiyarov.
4) Devdariani Khatuna Georgievna - kandidat for medicinske videnskaber, lektor ved afdelingen for børns infektionssygdomme, RSE ved Karaganda State Medical University.
5) Zhumagalieva Galina Dautovna - kandidat for medicinske videnskaber, lektor, leder af forløbet for børneinfektioner, RSE ved West Kazakhstan State University opkaldt efter. Marat Ospanov."
6) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor i medicinske videnskaber, professor, professor ved afdelingen for klinisk farmakologi, Astana Medical University JSC.
7) Umesheva Kumuskul Abdullaevna - kandidat for medicinske videnskaber, lektor ved afdelingen for børns infektionssygdomme, RSE ved PVC "Kazakh National Medical University opkaldt efter. S.D. Asfendiyarov."
8) Alshynbekova Gulsharbat Kanagatovna - kandidat for medicinske videnskaber, fungerende professor ved afdelingen for børns infektionssygdomme, RSE ved Karaganda State Medical University.

Offentliggørelse af ingen interessekonflikt: Ingen .

Anmeldere:
1) Kosherova Bakhyt Nurgalievna - doktor i medicinske videnskaber, professor i RSE ved Karaganda State Medical University, vicerektor for klinisk arbejde og fortsat professionel udvikling, professor ved afdelingen for infektionssygdomme.

Angivelse af betingelserne for gennemgang af protokollen: gennemgang af protokollen 5 år efter dens offentliggørelse og fra datoen for dens ikrafttræden, eller hvis nye metoder med et bevisniveau er tilgængelige.

Vedhæftede filer

Opmærksomhed!

• Ved selvmedicinering kan du forårsage uoprettelig skade på dit helbred.
• Oplysningerne, der er offentliggjort på MedElement-webstedet og i mobilapplikationerne "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan og bør ikke erstatte en ansigt-til-ansigt konsultation med en læge. Sørg for at kontakte en medicinsk facilitet, hvis du har nogen sygdomme eller symptomer, der bekymrer dig.
• Valget af medicin og deres dosering skal drøftes med en specialist. Kun en læge kan ordinere den rigtige medicin og dens dosering under hensyntagen til sygdommen og tilstanden af ​​patientens krop.
• MedElement-webstedet og mobilapplikationerne "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" er udelukkende informations- og referenceressourcer. Oplysningerne på dette websted bør ikke bruges til uautoriseret at ændre lægens ordrer.
• Redaktionen af ​​MedElement er ikke ansvarlig for nogen personskade eller ejendomsskade som følge af brugen af ​​dette websted.

Valery Viktorovich Vasiliev, doktor i medicinske videnskaber, professor, North-Western State Medical University opkaldt efter. I. I. Mechnikova, St. Petersborg

I kommentarerne til udgivelsen af ​​den respekterede Andrei Borisovich Taevsky "Sinsane Quality Project"* lovede han at give et eksempel på at bruge "kriterierne for vurdering af kvaliteten af ​​medicinsk behandling", foreslået af sundhedsministeriet i praksis. Jeg holder mit løfte.

* Papiret præsenterer resultaterne af en analyse af udkastet til bekendtgørelse fra sundhedsministeriet "Om godkendelse af kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling" (i det følgende benævnt udkastet), som annullerer og erstatter bekendtgørelse fra sundhedsministeriet dateret 15. juli 2016 nr. 520n "Om godkendelse af kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp" (herefter benævnt bekendtgørelse 520n ).

Jeg tror, ​​at andre specialister kan finde mildt sagt svage punkter i ministerprojektet.

Præambel

Jeg havde mulighed for at deltage i oprettelsen af ​​adskillige kliniske anbefalinger (i det følgende - CR), nu offentliggjort på webstedet for Federal Electronic Medical Library. I vores projekter præsenterede vi ingen "patientmodeller" og "kriterier for kvaliteten af ​​lægebehandling" (i hvert fald i mit speciale), baseret på det faktum, at hver patient er unik på sin egen måde, og vestlige cd'er gør det ikke indeholde sådanne genstande. Nogle af de KR, der er placeret der, repræsenterer en kombination af selve KR og standarder for medicinsk behandling, er enorme i volumen og er til ringe nytte i hverdagen.

Problemet med sundhedsministeriets ordrer, der forsøger at indføre diagnose- og behandlingsprocessen i Procrustean sengen af ​​standarder for medicinsk pleje i kombination med Den Kirgisiske Republik, ligger efter min (private) mening i den endeløse langsigtede vedvarende ønske om at spænde "hesten og den skælvende då" i én sele. Desuden i en utilstrækkelig tidsramme, uden at tage højde for (og, jeg er ikke bange for dette udtryk, uden viden) af virkeligheden.

Nedenfor er min personlig udtalelse om anvendelsen af ​​udkast til nogle "kriterier..." i praksis.

De er ægte ingensteds mænd,

Sidder i deres ingensteds land

At lave alle deres ingensteds-planer for ingen.

Har ikke et synspunkt

Ved ikke, hvor de skal hen...

(parafrase af den berømte komposition af J. Lennon og P. McCartney)

Patienten blev kørt til skadestuen på infektionshospitalet på 2. sygedag med diagnosen ”akut gastroenterocolitis”. Klager over svaghed, øget kropstemperatur op til 39, smertende paroxysmal smerte hovedsageligt i den nedre del af maven, kvalme, grødet afføring (ca. 10 gange siden sygdommens begyndelse) i et faldende volumen uden patologiske urenheder. Ved undersøgelse i akutmodtagelsen - ingen tegn på dehydrering, kliniske tegn på moderat akut enterocolitis, ingen tegn på peritoneal irritation, lymfadenopati, hepatolienalt syndrom; hæmodynamikken er stabil. Foreløbig diagnose: Akut gastroenterocolitis af moderat sværhedsgrad. Laboratoriediagnostiske metoder blev ordineret og udført: generelle blod- og urinprøver, co-program, dyrkning og PCR af afføring. Terapeutisk behandling blev ordineret i den specialiserede afdeling: diæt, intravenøs infusion af krystalloider (1 l.), fluoroquinolon i en gennemsnitlig terapeutisk dosis; oralt en glucose-saltblanding (op til 1,5 l/dag), et multienzympræparat (i fravær af opkastning).

Om morgenen - normaliseret temperatur, opkastning, ingen afføring. I blodet er der en let neutrofil leukocytose, ESR op til 20 mm i timen. IV fluoroquinolon blev annulleret, ordineret oralt, infusionsbehandling blev annulleret. Yderligere observation på hospitalet - temperaturen er normal, der er ingen opkastning, afføring en gang om dagen, halvformet, uden urenheder. På den fjerde dag blev resultaterne af laboratorietest modtaget: bakteriekulturer (tre), PCR - negativ. Klinisk – praktisk talt sund. På den sjette dag - normocytose i blodet, ESR = 15 mm i timen. Hun blev udskrevet den 7. dag med diagnosen Akut gastroenterocolitis af ukendt ætiologi (A09) af moderat sværhedsgrad.

Er målet om indlæggelse nået? Ja.

I løbet af? Ja.

Hvilke klager??? Ja, havet!

Analyse efter punkt 3.1.5 "Kvalitetskriterier for specialiseret lægebehandling til voksne og børn for tarminfektioner (ICD-10-koder: A02.0; A02.2+; A02.8; A02.9; A03; A04; A05.0 ; A05.2; A05.9) med hensyn til formel overholdelse.

1. Punkt 1. – afsluttet.

2. Punkt 2. – vurdering af dehydreringssyndrom efter Clinical Dehydration Scale – ikke afsluttet.

3. Punkt 3 – blod- og urinanalyse – afsluttet.

4. Punkt 4. – vurdering af hæmatokrit – ikke afsluttet.

5. P.p. 5, 6 – afføringsbakteriologi, PCR – udført

6. Punkt 7. – afføringsmikroskopi – afsluttet

7. Punkt 8. – oral rehydrering – afsluttet

8. Punkt 9. – beregning af infusionsvolumen – ikke afsluttet.

9. Punkt 10. – intestinale adsorbenter – ikke opfyldt.

10. Punkt 11. – antimikrobiel terapi – afsluttet.

11. S.12. – normalisering af afføring til udledning – afsluttet.

Ud af 12 point er 4 ikke blevet opfyldt. Hvad er kvaliteten? Det er rigtigt, "uregelmæssigheder blev identificeret under leveringen af ​​lægehjælp." Skyldig! Straffe! Indsamle!

Analyse af uopfyldte emner fra en infektionsspecialists praktiske synspunkt

S. 2. Patienten har ingen tegn på dehydrering, hvorfor formelt bruge CDS?

S.4. Hvorfor hæmatokrit (se lige ovenfor)?

S.9. Hvorfor har du brug for en nøjagtig beregning af volumen af ​​infusionsterapi? I princippet, i dette tilfælde, intravenøs infusion i et volumen på 1 liter. Ikke noget Jeg besluttede mig ikke, jeg kunne undvære det helt. Desuden: ved Akut gastroenterocolitis er det ikke dehydrering, der har en vigtigere prognostisk betydning, men risikoen for infektiøst-toksisk shock, hvor væskeberegningen er helt anderledes.

S.10 – ikke vigtigt i behandlingen af ​​denne patient, især ved opkastning.

I praksis skal "uopfyldte" poster udfyldes bestemte situationer, der ikke er omfattet af hverken bekendtgørelse 520n eller udkastet til drøftelse. Disse situationer skal præciseres i Den Kirgisiske Republik, men de (Den Kirgisiske Republik) har ikke kraften i en normativ retsakt. De foreslåede kriterier er mildt sagt dårligt underbygget. Men patienterne beskrevet i eksemplet er langt de fleste i strukturen af ​​OKI!

Lad os se på "kriterierne" ved hjælp af nogle eksempler.

P. 3.1.12 i projektet, "Kvalitetskriterier for specialiseret lægebehandling til voksne og børn med skovflåtbåren viral encephalitis (ICD-10 kode: A84)":

Punkt 5 er et klart bevis på den dybe uprofessionalitet, der er hos skaberne af projektet: vi taler om tick-borne viral hjernebetændelse, og det foreslås "... bestemmelse af patogenet i blodet og cerebrospinalvæsken bakteriologisk metode med definition patogen følsomhed over for antibiotika og anden medicin..."!

Retningslinjerne for skovflåtbåren viral encephalitis hos voksne (2014) angiver i effektivitetskriterierne: "sanering af cerebrospinalvæske", men Ikke "udryddelse" (som i projektet), fordi negativ PCR, immuncytokemi osv. (blod, cerebrospinalvæske) er ikke bevis for udryddelse . Opisthorchiasis er endnu mere "sjovt" ("Kvalitetskriterier for specialiseret lægebehandling til voksne og børn med opisthorchiasis (ICD-10-kode: B66.0)", afsnit 3.1.13 i projektet):

En patient med opisthorchiasis er en planlagt patient! Hvilken betydning har den første times undersøgelse efter indlæggelse på hospitalet for hans helbred? Det er rigtigt, ingen.

Hvad er betydningen af ​​antistoftestning i diagnosticeringen af ​​opisthorchiasis? Det er rigtigt - ofte nul (eller overdiagnosticering, især i endemiske områder). Den akutte fase af opisthorchiasis er sjældent mistænkt (og diagnosticeret i den kroniske fase, ELISA er positiv i lidt over 30% af tilfældene). Hvad hvis den medicinske organisation ikke har det udstyr, reagenser og specialister, der er nødvendige for at opfylde de "kriterier", der er fastsat i dette afsnit af projektet (i fuldstændig fravær af et reelt klinisk behov)? Opfordres alle til at lave en ELISA-test? Okay, vi gjorde det og fik: blod ELISA “+”, afføring “-”. Hvad er diagnosen?

Hvis opisthorchiasis er fundet i afføring, hvorfor en ultralyd? Uddanne en specialist? Og hvis de ikke opdages, vil de så blive opdaget under en ultralyd? Men jeg hørte det engang fra en klinisk beboer, en kommende gastroenterolog...

Yderligere. "Terapien blev udført ... med lægemidler (i fravær af medicinske kontraindikationer)." Der er ingen kontraindikationer og aflæsninger Der er? For antispasmodika, for eksempel? Hvis anthelmintika er kontraindiceret til en patient, hvad er formålet med indlæggelse? Og efter hvilket afsnit skal kvaliteten vurderes?

"Fravær af opisthorchis-æg ved udledning"? Hvis kun én af projektets forfattere åbnede bogen! Hvis en patient kommer ind, hvis læge har mistanke om opisthorchiasis, er en positiv ELISA ikke en grund til hans indlæggelse og anthelmintisk behandling. Vi skal finde æg. Hvis de ikke er der, hvad skal vi så behandle? Antistoffer? Følge patientens spor? Og hvor er så kriterierne for "fald i niveauet af antistoffer i blodet"?

Vender tilbage til eksemplet givet i begyndelsen af ​​publikationen. En eller anden "smart" person kom på ideen om at kombinere koderne ifølge ICD-10 A02.0 i én gruppe; A02,2+; A02,8; A02,9; A03; A04; A05.0; A05.2; A05.3; A05,4; A05,8; A05,9; A08; A09. Er det okay, at disse er salmonellose (inklusive lokaliserede!), alle escherichiosis, shigellose, bakteriel madforgiftning? Er det okay, at etiopatogenesen af ​​disse sygdomme er dybt anderledes? Hvad med den diagnostiske værdi af forskellige forskningsmetoder? forskellige for disse sygdomme, baseret på karakteristika for patogenese og ætiologi? Hvad med det faktum, at terapien for bakteriel madforgiftning ikke er terapien for for eksempel gastrointestinal salmonellose?

Hvorfor er disse kriterier? Da de skulle introduceres, diskuterede mine kolleger og jeg dette spørgsmål og kom til den konklusion, at i mangel af et evidensgrundlag for disse kriterier, er det eneste, der kan redde praktiserende læger fra frivillighed i vurderingen af ​​plejekvaliteten, inklusion. i kriterierne for de aktiviteter, der har en anvendelseskoefficient på 1,0 eller tæt på den i standarder for pleje. Det viste sig, at vi ikke er de eneste, der er så "kloge", det er det, der "hang" i projekterne. Men som vi alle husker, kan Ivanov, Petrov og Sidorov ikke behandles i henhold til standarderne for medicinsk behandling! Derfor er det uhensigtsmæssigt at vurdere kvaliteten af ​​pleje i henhold til standarderne for lægebehandling...

Sundhedsministeriets idé er klar: at give "eksperterne" fra tilsynstjenesten og sygeforsikringsorganisationer en foranstaltning, der er forståelig for disse eksperter, som som regel er meget langt fra reel viden i " ekspertområde. Læger, der arbejder med patienten, vil dog være yderst i denne situation, selvom patienten ikke selv klager over kvaliteten af ​​behandlingen (som i ovenstående eksempel). På en god måde bør den ekspert, der vurderer kvalitet, selv have et certifikat på dette område og med jævne mellemrum gennemgå en forbedring. A.B. skrev om dette tidligere og meget bedre. Taevsky.

Afslutningsvis vil jeg gerne sige følgende: Der er behov for hastværk i visse situationer, hvilket tydeligvis ikke omfatter udvikling af kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandlingen. Hvis jeg var sundhedsministeriet, ville jeg først sende disse projekter ud til hovedspecialisterne og give dem tid (ikke "svar i morgen") til at udvikle velbegrundede anbefalinger og acceptere dem medicinske samfund (kongresser, kongresser efter speciale) separat fra den vedtagne KR (strukturen af ​​KR anbefalet af GOST og Sundhedsministeriet er et separat emne til diskussion).

Udgivet på ExpertZdravService-ressourcen med tilladelse fra forfatteren.

Akutte tarminfektioner (AI) indtager andenpladsen i strukturen af ​​infektiøs morbiditet hos børn. I 2015 var forekomsten af ​​akutte tarminfektioner i Den Russiske Føderation 545,89 per 100 tusinde befolkning, hvilket praktisk talt ikke adskiller sig fra tallet i 2014. Samtidig udgør andelen af ​​akutte tarminfektioner af ukendt ætiologi 63,44 % af sager.

Der er fortsat udtalte forskelle i effektiviteten af ​​diagnosticering af AEI i forskellige territorier i Den Russiske Føderation, sammen med et fald i forekomsten af ​​visse nosologier var der en stigning i forekomsten af ​​campylobacteriosis - med 30,3%, rotavirus - med 14%, og norovirus - med 26.47o infektioner.

Med infektiøs diarré bestemmes sværhedsgraden af ​​patientens tilstand af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​en række patologiske symptomer. Vi taler især om generelt infektionssyndrom (feber, forgiftning, sløvhed), dehydreringssyndrom (toksikose med eksikose), metabolisk acidosesyndrom, lokalt forandringssyndrom (diarré, opkastning, flatulens, tarmparese). Hastigheden og sværhedsgraden af ​​udviklingen af ​​konsekvenserne af dehydrering afhænger af typen af ​​dehydrering, dens sværhedsgrad og rettidigheden af ​​terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at eliminere den.

Årsagen til den hyppige forekomst af dehydrering (exicosis) hos børn anses for at være anatomiske og fysiologiske træk, der forårsager hurtig svigt af tilpasningsmekanismer og udvikling af dekompensation af funktionerne i organer og systemer under tilstande med infektiøs patologi, ledsaget af tab af vand og elektrolytter. Dehydreringssyndrom hos børn med moderate og svære former for akut viral gastroenteritis er forårsaget af betydelige væsketab gennem opkastning og patologisk afføring.

Som en konsekvens heraf er der en forringelse af central og perifer hæmodynamik, udvikling af patologiske ændringer i alle typer metabolisme, akkumulering af toksiske metabolitter i cellerne og det intercellulære rum og deres sekundære virkning på patienters organer og væv. Det er blevet bevist, at hovedårsagen til dehydreringssyndrom er rotavirus gastroenteritis.

Behandlingsalgoritmen for akutte tarminfektioner hos børn involverer en målrettet effekt, primært på makroorganismen, hvilket forårsager korrektion af vand- og elektrolytforstyrrelser og eliminering af patogenet. Patogenetisk terapi anses for grundlæggende: rehydrering, diætterapi, enterosorption og brug af probiotika. For vandig diarré anerkender eksperter fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) den absolut beviste effektivitet af kun to terapeutiske foranstaltninger - rehydrering og tilstrækkelig ernæring (2006).

Som vores erfaring (undervisning og ekspert) har vist, er det desværre under rehydreringsterapi, at det største antal fejl begås. Selv med parenteral administration af væske for at lindre dehydrering, rapporterer i de fleste tilfælde, at beregningen af ​​den nødvendige væske enten mangler eller er udført forkert. Når man udfører oral rehydrering, er der ingen beregning overhovedet.

Men det mest imponerende er det faktum, at selv med solid erfaring i praktisk arbejde forstår læger af forskellige specialer ikke, hvorfor rehydrerende salt skal opløses i et strengt defineret volumen væske, hvorfor det er umuligt at blande glucose-saltvand og salt - gratis løsninger. Det er ingen hemmelighed, at der er hyppige tilfælde af uberettiget infusionsterapi, da barnets juridiske repræsentanter eller medicinsk personale ikke ønsker at genere sig med oral rehydrering eller ikke har effektive midler til dette.

Før du fortsætter med korrektion af væskemangel i ACI, er det nødvendigt at bestemme graden af ​​væskemangel og mængden af ​​patologiske tab. Vi forsøgte at fremhæve forskellige tilgange til at vurdere graden af ​​dehydreringssyndrom: den traditionelle tilgang af russiske pædiatriske infektionssygdomme specialister og anæstesiologer-genoplivning og WHO og ESPGHAN/ESPID kriterierne (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - European Association of Pædiatriske Gastroenterologer, hepatologer og ernæringseksperter/European Society for Pediatric Infectious Diseases - European Association of Pediatric Infectious Diseases) (2008, 2014). Sværhedsgraden af ​​dehydreringssyndrom vurderes primært ud fra procentdelen af ​​kropsvægttab.

Sværhedsgraden af ​​dehydrering som en procentdel af barnets kropsvægt før sygdom

Ved brug af WHO kriterier Ved at vurdere graden af ​​dehydrering kan du med det samme konstatere væskemangel.

• Ingen tegn på dehydrering -< 5 % массы тела, < 50 мл/кг
• En vis grad af dehydrering – 5-10% af kropsvægt, 50-100 ml/kg
• Alvorlig dehydrering – mere end 10 % af kropsvægten, mere end 100 ml/kg

Der er ingen universelle laboratorietests, der kan vurdere sværhedsgraden af ​​dehydrering. Formålet med at bestemme sværhedsgraden af ​​dehydrering er mængden af ​​mangel (i ml) til efterfølgende genopfyldning. Vurdering af sværhedsgraden af ​​dehydrering baseret på kliniske data er naturligvis subjektivt. Til disse formål anbefaler ESPGHAN at bruge klinisk dehydreringsskala CDS(Clinical Dehydration Scale): 0 point - ingen dehydrering, fra 1 til 4 point - mild dehydrering, 5-8 point svarer til moderat og svær dehydrering.

vægtdehydreringClinical Dehydration Scale (CDS)

Udseende

1. Normal
2. Tørst, rastløshed, irritabilitet
3. Sløvhed, døsighed

Øjenæbler

1. Turgor er normal
2. Lidt nedsænket
3. Forsænket

Slimhinder

1. Våd
2. Klæbrig, tør
3. Tør

1. Tåreproduktion er normal
2. Tåreproduktionen reduceres
3. Der er ingen tårer

Før du starter behandling af et barn med infektiøs diarré, er det nødvendigt at omhyggeligt indsamle og analysere sygdommens historie og vurdere sværhedsgraden af ​​tilstanden. Der lægges særlig vægt på hyppigheden, konsistensen, det omtrentlige volumen af ​​afføring, tilstedeværelsen og hyppigheden af ​​opkastning, muligheden for væskeindtagelse (volumen og sammensætning), hyppigheden og hastigheden af ​​diurese, tilstedeværelsen eller fraværet af feber. Sørg for at bestemme kropsvægten, før behandlingen påbegyndes, og vej derefter patienten dagligt. Under behandlingen føres strenge optegnelser over den modtagne og udskilte væske (vejning af bleer og pampers, måling af opkastningsvolumen, installation af et urologisk kateter osv.).

En integreret tilgang til diagnosen dehydreringssyndrom blev præsenteret af vores hviderussiske kolleger V.V. Kurek og A.E. Kulagin (2012), er denne tilgang ikke svær at bruge i praktisk sundhedspleje.

Klinisk vurdering af dehydrering

Volumen underskud

• Sygehistorie, objektiv undersøgelse af barnet

Nedsat osmolaritet

• Plasma natriumkoncentration, plasma osmolaritet

Syre-base ubalance

• pH, pCO2, HCO3 i kapillærblod

Kalium niveau

• Plasma kalium

Nyrefunktion

• Plasmaurinstof og kreatinin, urinvægtfylde (eller urinosmolaritet), urin pH, urinsedimentmikroskopi

Dehydreringssyndrom opstår, når vand og elektrolytter går tabt, og deres kvantitative tab kan variere. Afhængigt af dette skelnes der mellem tre typer dehydrering: hypertonisk, hypotonisk og isotonisk. Forhøjede niveauer af blodprotein, hæmoglobin, hæmatokrit og røde blodlegemer er almindelige hos alle arter, men med isotonisk dehydrering kan disse værdier nogle gange være normale.

Hypertensive(vandmangel, intracellulært) opstår på baggrund af tab af overvejende vand, som på grund af en stigning i natriumkoncentrationen i plasmaet bevæger sig ind i blodbanen. Tab opstår hovedsageligt gennem diarré. Som et resultat opstår der intracellulær dehydrering, som klinisk manifesteres af uudslukkelig tørst, afoni og "gråd uden tårer." Huden er tør, varm, den store fontanel kollapser ikke på grund af en stigning i mængden af ​​cerebrospinalvæske. Laboratoriedata: højt plasmaniveau af natrium > 150 mmol/l, nedsat volumen af ​​røde blodlegemer og højt hæmoglobinindhold i det. Plasma- og urinosmolalitet øges. Natriumtab - 3-7 mmol/kg.

Hypotonisk(saltmangel, ekstracellulært) forekommer i tilfælde af overvejende tab af elektrolytter (natrium, kalium), opstår, når opkastning dominerer over diarré. Tab af salte fører til et fald i plasmaosmolaritet og flytning af væske fra det vaskulære leje ind i cellerne (intracellulært ødem). Med denne form for dehydrering er tørsten moderat. Ydre tegn på dehydrering er svagt udtrykt: huden er kold, bleg, fugtig, slimhinderne er ikke så tørre, den store fontanel er sunket. Karakteriseret ved et fald i plasmanatriumniveauer til mindre end 135 mmol/l, en stigning i erytrocytvolumen og et fald i koncentrationen af ​​hæmoglobin i det. Plasma- og urinosmolalitet reduceres. Natriumtab - 8-10 mmol/kg.

Isotonisk(normotonisk) dehydrering anses for at være den mest almindelige og er ledsaget af et samtidig tab af væske og salte. Som regel er plasmanatriumindholdet normalt, selvom niveauet af dets tab varierer fra 11 til 13 mmol/kg. Det gennemsnitlige erytrocytvolumen og hæmoglobinkoncentration, plasma- og urinosmolaritet var inden for normale grænser.

Typisk er der med ACI ingen isoleret ekstra- eller intracellulær dehydrering. Total dehydrering observeres, men i højere grad fra den ekstracellulære sektor. Symptomer på hyponatriæmi omfatter udvikling af neurologiske symptomer: fra kvalme, hovedpine, bevidsthedstab til koma, krampetilstand og død. Sværhedsgraden af ​​symptomer afhænger af både graden af ​​hyponatriæmi og den hastighed, hvormed den øges. Det hurtige fald i intracellulært natrium kompliceres af vandets bevægelse ind i cellen, hvilket kan føre til cerebralt ødem.

Klinisk erfaring viser, at der i de fleste tilfælde af exicosis syndrom er et forholdsmæssigt tab af vand og elektrolytter. Som følge heraf udvikles isotonisk dehydrering i 80 % af tilfældene, hyperosmolær i 15 % og hypoosmolær i 5 % af tilfældene.

Det grundlæggende princip for oral rehydrering er fraktioneret og gradvis administration af væske. Efter vores mening er den mest bekvemme beregning beregningen af ​​væskeerstatning under oral rehydrering, vedtaget af det russiske medicinske samfund. Oral rehydrering udføres i to trin:

• fase I- i de første seks timer efter patientens indlæggelse elimineres den vand-saltmangel, der opstod inden behandlingens start. I tilfælde af førstegrads dehydreringssyndrom er mængden af ​​væske til primær rehydrering på dette stadium 40-50 ml/kg kropsvægt i de første seks timer, i tilfælde af andengrads dehydreringssyndrom - 80-90 ml/kg krop vægt i de første seks timer;
• fase II- i hele den efterfølgende periode udføres vedligeholdelsesterapi under hensyntagen til barnets daglige behov for væsker og salte samt deres tab. Vedligeholdelsesterapi udføres afhængigt af det løbende tab af væske og salte gennem opkastning og afføring. For hver efterfølgende seks timers periode skal barnet drikke lige så meget opløsning, som det mistede væske gennem afføring og opkast i løbet af de foregående seks timer. Denne rehydreringsfase fortsættes, indtil diarréen stopper. Det omtrentlige volumen af ​​opløsning til vedligeholdelsesrehydrering er fra 80 til 100 ml/kg kropsvægt pr. dag (med en vægt på højst 25 kg).

Nødvendig mængde væske til oral rehydrering ved dehydreringssyndrom hos børn, ml

	Exicosis 1. grad		Exicosis 2. grad
Kropsmasse	Om 1 time	Om 6 timer	Om 1 time	Om 6 timer
5	42	250	66	400
10	83	500	133	800
15	125	750	200	1200
20	167	1000	266	1600
25	208	1250	333	2000

Du kan bruge væskeerstatningsberegningen anbefalet af WHO for udviklingslande. I mangel af væsentlig dehydrering implementeres plan A: børn under 24 måneder - 50-100 ml efter hver episode med diarré, børn over 24 måneder - 100-200 ml efter hver episode med diarré. Ved moderat dehydrering implementeres plan B, ved svær dehydrering implementeres plan C. Sidstnævnte anvendes ikke i lande med god adgang til lægehjælp, da der i tilfælde af svær dehydrering (anden eller tredje grad) skal udføres infusionsbehandling. ud.

Oral rehydrering - plan B

Oral rehydrering - plan C

Når du udfører oral rehydrering, bruges ikke kun glucose-saltvandsopløsninger, som veksles med at tage saltfrie opløsninger: risvand, kogt vand, te med en lille mængde sukker, ikke-koncentreret rosininfusion. Det vigtigste princip for oral rehydrering er fraktioneret indgivelse af væske til dette, medicinsk personale eller forældre bør give barnet små portioner vand hvert 8.-12. minut.

Effektiviteten af ​​oral rehydrering vurderes ved at reducere mængden af ​​væsketab, forsvinden af ​​kliniske tegn på dehydrering, normalisering af diurese og forbedring af barnets generelle tilstand.

Kontraindikationer for oral rehydrering er infektiøs-toksisk shock (septisk), hypovolæmisk shock, dehydrering af 2.-3. grad, forekommende med ustabil hæmodynamik, ukuelig opkastning, væsketab med opkastning og diarré over 1,5 l/t (hos voksne), oligoanuri som en manifestation af akut nyresvigt, diabetes mellitus, nedsat glukoseabsorption.

WHO anbefaler oral rehydrering ved hjælp af glucose-saltvandsopløsninger til akutte tarminfektioner ledsaget af vandig diarré (kolera, enterotoksigen escherichiosis) såvel som til diarré af andre ætiologier, karakteriseret ved udvikling af enteritis, gastroenteritis og gastroenterocolitis. Ved brug af glucose-saltopløsninger erstattes tabte salte. Glukose gør det ikke kun muligt at genopbygge makroorganismens energitab, men sikrer også transporten af ​​natrium og kalium gennem membranen af ​​cellerne i tyndtarmens slimhinde, hvilket fører til en hurtigere genopretning af vand-salt homøostase.

Rehydreringsterapi, hvis historie begyndte i 1950'erne, er bredt introduceret i hverdagens praksis. Indtil begyndelsen af ​​1990'erne. opløsninger med normal osmolaritet (290-315 mOsm/l) er blevet brugt siden begyndelsen af ​​2000'erne. opløsninger med reduceret osmolaritet (220-260 mOsm/l) begyndte at blive brugt.

Talrige undersøgelser har vist, at osmolariteten af ​​forbedrede rehydreringsopløsninger ikke bør overstige 245 mOsm/L (anbefalet af WHO i 2004). Følgende krav stilles til løsningerne: natrium/glukose-forhold - 60/90 mmol/l, osmolaritet - 200-240 mOsm/l, energiværdi - op til 100 kcal. Kun ved brug af opløsninger med lav osmolaritet forbedres absorptionen af ​​vand og elektrolytter i tarmen, volumen og varighed af diarré reduceres, og behovet for infusionsbehandling opstår mindre hyppigt. Desuden gælder disse observationer endda for kolera.

I vores land har løsninger med reduceret osmolaritet (ORS 200, Humana elektrolyt) været brugt i mere end ti år. I værker af L.N. Mazankova viste, at brugen af ​​en opløsning med reduceret osmolaritet reducerer varigheden og sværhedsgraden af ​​diarré, opkastning og feber.

Det indenlandske farmaceutiske marked tilbyder en rehydrerende opløsning, som udover salte inkluderer maltodextrin, siliciumdioxid og Lactobacillus rhamnosus GG - 1 x 109 CFU. Siliciumdioxid har en sorberende, regenererende effekt i tarmens lumen, det vil sige, at det giver en yderligere afgiftende effekt. Maltodextrin giver en lavere osmolaritet af opløsningen og har en bifidogen effekt.

Tilføjelse af Lactobacillus rhamnosus GG til rehydreringsopløsningen garanterer en yderst effektiv og sikker probiotisk stamme anbefalet (med et højt niveau af evidens) af ESPGHAN til behandling af infektiøs diarré hos børn. Som det er kendt, har Lactobacillus rhamnosus GG resistens over for det sure miljø i maven, høj klæbeevne til epitelceller, udtalt antagonistisk aktivitet mod patogene og betinget patogene mikroorganismer, påvirker produktionen af ​​anti-inflammatoriske cytokiner og er karakteriseret ved en høj sikkerhedsprofil .

Resultaterne af forskning udført af V.F. Uchaikin, bekræftede den høje effektivitet af den rehydrerende opløsning til infektiøs diarré, både vandig og osmotisk. Dens anvendelse fører til hurtigere lindring af symptomer på dehydrering, forgiftning, mavesmerter, flatulens og normalisering af afføringens karakter. Derudover hjælper Lactobacillus rhamnosus GG med at normalisere mængden af ​​lactobaciller og enterokokker i tarmene, men påvirker ikke niveauet af anaerobe og E. coli.

Vores erfaring med at bruge en rehydrerende opløsning til 40 børn med viral gastroenteritis viste hurtigere lindring af diarré, og vigtigst af alt, høj overholdelse af terapi. 90% af patienterne, der fik dette lægemiddel, brugte hele opløsningen, der var ordineret for dagen. Blandt patienter (30 personer), der fik en opløsning med normal osmolaritet, var kun 40 % i stand til at drikke hele det beregnede volumen af ​​glucose-saltvandsopløsning. Fordelene ved denne opløsning omfatter gode organoleptiske egenskaber.

Således er oral rehydrering grundpillen i behandlingen af ​​infektiøs diarré hos børn. Det er vigtigt at vurdere graden af ​​dehydrering korrekt og bruge rehydreringsopløsninger med reduceret osmolaritet. Ved behandling af gastroenteritis hos børn er enteral rehydrering effektiv i de fleste tilfælde. Effektiviteten af ​​en sådan terapi er i nogle henseender bedre end parenteral rehydreringsterapi.

M.K. Bekhtereva, I.V. Razdyakonova, S.G. Semenova, V.V. Ivanova