Årsagerne til sådanne overtrædelser er forskellige. Men de er baseret på den funktionelle umodenhed af børnenes fordøjelsessystem 1 . Med alderen forværrer situationen udviklingen af ​​et barns psykologiske reaktion på problemet. Mange mennesker kender til den såkaldte "psykologiske forstoppelse" eller "pottesyndrom", som udvikler sig hos generte børn, der starter i børnehaven, eller i tilfælde, hvor afføringshandlingen er forbundet med smerte.

Hvordan kommer funktionelle tarmsygdomme til udtryk hos børn?

Denne gruppe af lidelser er meget almindelig. Det er f.eks. kendt, at i 95 % af tilfældene skyldes mavesmerter hos børn netop funktionelle lidelser 2 .

Disse omfatter:

• funktionel forstoppelse, flatulens og diarré;
• spædbarnskolik og regurgitation;
• IBS eller irritabel tyktarm;
• cyklisk opkastningssyndrom og andre 1.

Manifestationerne af disse lidelser er karakteriseret ved en lang karakter og gentagelse. Alle af dem kan være ledsaget af smerter i underlivet, og smerten viser sig på forskellige måder - fra kedelig ømhed til paroxysmal, akut 2.

På grund af de mange forskellige symptomer er det ret vanskeligt at diagnosticere funktionelle lidelser 2 .

Behandling af funktionelle fordøjelsesbesvær hos børn

Det er kendt, at grundlaget for den optimale aktivitet af fordøjelseskanalen er kosten. Derfor bør det første trin i behandlingen være korrektion af 1 barns ernæring. Det skal rettes til 1:

• kost - regelmæssig fødeindtagelse sikrer et afbalanceret arbejde i hele fordøjelseskanalen;
• kost - introduktionen i kosten af ​​fødevarer rige på præbiotika, det vil sige kostfibre, poly- og oligosaccharider, som bidrager til normaliseringen af ​​den beskyttende tarmmikroflora.

Denne enkle taktik hjælper med at genoprette normal tarmfunktion og opretholde sin egen mikroflora.

For at normalisere fordøjelsen kan du også bruge børns kosttilskud, for eksempel naturlige præbiotisk i form af bjørne med en frugtagtig smag. Dufa Bears understøtter naturligt en sund balance af tarmmikroflora ved at fremme væksten af ​​deres egne gavnlige bakterier. Således hjælper DufaMishki fordøjelsen og en ordentlig tarmfunktion og bidrager også til regelmæssig afføring hos et barn.

1. Dubrovskaya M.I. Den nuværende tilstand af problemet med funktionelle lidelser i fordøjelseskanalen hos små børn // Spørgsmål om moderne pædiatri 12 (4), 2013. Ss. 26-31.
2. Khavkin A.I., Zhikhareva N.S. Funktionelle tarmsygdomme hos børn // BC. 2002. Nr. 2. S. 78.

> Funktionel mave-tarmlidelse

Disse oplysninger kan ikke bruges til selvbehandling!
Sørg for at rådføre dig med en specialist!

Funktionel mave-tarmlidelse

Funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen forstås som en hel gruppe af tilstande, der manifesteres af en række symptomer fra fordøjelsessystemets organer. Samtidig mangler den nøjagtige årsag til disse lidelser eller er ikke identificeret. Lægen vil være i stand til at stille en sådan diagnose, hvis arbejdet i tarmene og maven er forstyrret, men der er ingen smitsomme, inflammatoriske sygdomme, onkopatologi eller anatomiske defekter i tarmen.

Denne patologi er klassificeret på grundlag af hvilke symptomer der er fremherskende. Tildel lidelser med en overvægt af den opkastningskomponent, smerte eller afføringsforstyrrelser. En separat form er irritabel tyktarm, som er inkluderet i den internationale klassifikation af sygdomme.

Årsager til funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen

Årsagerne er genetisk disposition og eksponering for miljøfaktorer. Den medfødte karakter af funktionelle lidelser bekræftes af det faktum, at i nogle familier lider repræsentanter for flere generationer af denne patologi. Tidligere infektioner, stressende levevilkår, depression, hårdt fysisk arbejde - det er alle ydre årsager til lidelser.

Hvordan kommer funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen til udtryk?

De førende symptomer på disse lidelser er oppustethed, hyppig forstoppelse eller omvendt diarré, mavesmerter (normalt i navleregionen). I modsætning til andre tarmsygdomme er funktionel oppustethed ikke ledsaget af en synlig stigning i maven. Syge mennesker kan klage over rumlen i maven, luft i maven, en følelse af utilstrækkelig afføring efter afføring, tenesmus (smertefuld trang til afføring).

Hvem stiller diagnosen og hvilke undersøgelser ordineres?

Hos voksne diagnosticeres disse tilstande af en gastroenterolog. Hos børn er denne patologi meget mere almindelig, børnelæger er involveret i dens diagnose og behandling. Diagnosen er baseret på de typiske symptomer, der er anført ovenfor. For at stille en diagnose er det nødvendigt, at den samlede varighed af fordøjelsesforstyrrelser er mindst 3 måneder i det sidste år.

For at sætte en funktionel lidelse, skal lægen udelukke en anden patologi, der kan have forårsaget sådanne symptomer. For at gøre dette kan han ordinere FGDS, koloskopi, sigmoidoskopi, panoramafluoroskopi af bughulen, CT eller MR, ultralyd af bughulen og lille bækken. Af testene er en blodprøve ordineret for leverenzymer, bilirubin og sukkerniveauer. En undersøgelse af afføring for helminths og et co-program er obligatoriske test.

Behandling og forebyggelse

For funktionelle mave-tarmlidelser er behandling og forebyggelse næsten synonyme. Hovedfokus er på kostændringer. Patienten anbefales en afbalanceret kost, herunder proteiner, fedtstoffer og kulhydrater fuldt ud, samt vitaminer og mikroelementer, normalisering af kosten. Fraktioneret spisning i små portioner bidrager til forsvinden af ​​symptomer. Til forstoppelse ordineres afføringsmidler, lavementer, fødevarer, der har en afførende effekt, er inkluderet i kosten, rigeligt at drikke anbefales.

Med diarré er mængden af ​​groft mad begrænset, afføringsfikserende lægemidler er ordineret. Smerter i funktionelle lidelser elimineres ved at tage antispasmodiske (glatte muskelspasmer) lægemidler.

Der lægges stor vægt på at øge den samlede stressmodstand gennem livsstilsændringer. Det betyder at opgive dårlige vaner (drikke alkohol og ryge). En positiv effekt noteres efter at have gennemgået et psykoterapiforløb.

Til citat: Parfenov A.I., Ruchkina I.N., Usenko D.V. Funktionelle tarmsygdomme og oplevelsen af ​​deres behandling med funktionel mad // BC. 2007. Nr. 1. S. 29

Funktionel patologi af tarmen er kendetegnet ved fraværet af morfologiske ændringer, der kunne forklare de eksisterende kliniske symptomer, og deres sammenhæng med: a) øget excitabilitet af motilitet, b) sensorisk overfølsomhed, c) utilstrækkelig respons fra indre organer til CNS-signaler, når de udsættes for til psykosociale faktorer.

Ætiologi og patogenese
Dannelsen af ​​funktionelle forstyrrelser i tarmen (FNC) er påvirket af genetiske faktorer, miljø, psykosociale faktorer, visceral overfølsomhed og infektioner.
Den genetiske disposition for FNK bekræftes af en forvrænget reaktion i slimhinden hos patienter med irritabel tyktarm (IBS) på virkningerne af neurotransmitteren 5-HT, a2-ad-re-no-receptorer og en utilstrækkelig reaktion fra hypothalamus. binyresystemet til stress.
Påvirkningen af ​​miljøet er indikeret af fakta om hyppigere dannelse af FNC hos børn, hvis forældre lider af denne patologi og besøger en læge oftere end børn af forældre, der ikke betragter sig selv som syge.
Det er kendt, at systematisk mental stress bidrager til udseendet, kroniciteten og progressionen af ​​FNC.
Et træk ved patienter med FNC er en stigning i motoriske og sensoriske responser, udseendet af mavesmerter som reaktion på stress og neurokemiske mediatorer såsom corticotropin. Det kliniske billede af FNC er afgørende påvirket af en stigning eller et fald i følsomheden af ​​mekanoreceptorer, det muskulære apparat i tarmen. En stigning i visceral følsomhed forklarer smertemekanismen hos patienter med IBS og funktionelt abdominalt smertesyndrom. Hos disse patienter reduceres tærsklen for smertefølsomhed, når tarmen strækkes med en ballon.
En af årsagerne til følsomhedsforstyrrelser kan være betændelse i slimhinden hos patienter, der har haft en akut tarminfektion (AII). Inflammation forårsager degranulering af mastceller nær enteric plexus, øget produktion af serotonin og pro-inflammatoriske cytokiner. Dette forklarer stigningen i visceral følsomhed hos patienter med FNK.
Krænkelser af visceral følsomhed forårsager ofte AII på grund af betændelse i tarmslimhinden. Dette er årsagen til udviklingen af ​​et syndrom svarende til IBS hos 25 % af mennesker, der har haft AII. Ifølge vores data, i 30% af IBS, var sygdommen forudgået af AEI. I patogenesen af ​​kronisk tarmsygdom er en høj bakteriel forurening af tyndtarmen, påvist ved hjælp af en respiratorisk brinttest, såvel som beskadigelse af det enteriske nervesystem af AII-antigener på baggrund af et fald i kroppens immunforsvar, vigtig .
En af de faktorer, der bidrager til dannelsen af ​​IBS, kan således være OKI. I. Ruchkina fandt ud af, at der hos patienter med post-infektiøs IBS dannes dysbiose i en eller anden grad (ofte med en overdreven vækst af mikroflora i tyndtarmen) og formulerede sine kriterier (tabel 1).
Der er andre værker, der viser den mulige rolle af øget bakterievækst i patogenesen af ​​IBS. L. O'Mahony et al. observeret en god effekt af behandling af patienter med IBS med et probiotikum indeholdende Bifidobacter infantis. Forfatterne forklarer ophøret af smerte og diarré ved at genoprette forholdet mellem pro- og antiinflammatoriske interleukiner 10 og 12.
Klassificering af tarm FN
Kliniske problemer med funktionelle lidelser i fordøjelsessystemet gennem de sidste 20 år er blevet aktivt diskuteret inden for rammerne af Rom-konsensus. Konsensus har spillet en ledende rolle i klassificeringen, forfining af kliniske og diagnostiske kriterier for disse sygdomme. Den seneste klassificering blev godkendt i maj 2006. Tabel 2 viser funktionelle tarmsygdomme.
Epidemiologi
Epidemiologiske undersøgelser viser omtrent samme frekvens af FNK i Vesteuropa, USA og Australien og en lavere forekomst i asiatiske lande og blandt afroamerikanere. Forskelle kan også forklares ved typen af ​​anvendte kriterier og effektiviteten af ​​behandlingen.
Diagnostiske principper
Diagnosen af ​​FNC i henhold til Rom III-klassifikationen er baseret på den forudsætning, at hver FNC har symptomer, der adskiller sig i træk ved motorisk og sensorisk dysfunktion. Motorisk dysfunktion resulterer i diarré og forstoppelse. Smerter er i høj grad bestemt af graden af ​​svækkelse af visceral følsomhed på grund af CNS-dysfunktion. Vanskeligheden ligger i, at der ikke findes pålidelige instrumentelle metoder til at evaluere en funktion. Derfor anvendes kliniske kriterier svarende til dem, der anvendes i psykiatrien. Ved at forbedre de kliniske kriterier for diagnosticering af IBS og andre FNC'er er det muligt at forhindre grove diagnostiske fejl og reducere antallet af unødvendige diagnostiske undersøgelser. De kliniske kriterier for IBS svarer således til abdominalt ubehag eller smerte, der har mindst to af følgende tre karakteristika: a) fald efter afføring; og/eller b) forbindelse med ændring i afføringsfrekvens; og/eller c) med en ændring i afføringens form.
Funktionel flatulens, funktionel forstoppelse og funktionel diarré tyder på en isoleret fornemmelse af oppustethed eller afføringsforstyrrelser. Ifølge Rom III-kriterierne skal FNC vare mindst 6 måneder, heraf 3 måneder - uafbrudt. I dette tilfælde kan psykoemotionelle lidelser være fraværende.
En uundværlig betingelse er også overholdelse af reglen: klassificer ikke som patienter med FNC personer, der har alarmerende symptomer, ofte fundet i inflammatoriske, vaskulære og neoplastiske sygdomme i tarmen.
Disse omfatter blødninger, vægttab, kronisk diarré, anæmi, feber, debut hos personer over 50 år, kræft og inflammatorisk tarmsygdom hos pårørende og natlige symptomer.
Overholdelse af disse betingelser gør det muligt med en høj grad af sandsynlighed at etablere en funktionel sygdom, med undtagelse af sygdomme, hvor dysfunktioner er forårsaget af inflammatoriske, anatomiske, metaboliske og neoplastiske processer.
I henhold til sværhedsgraden opdeles FNC konventionelt i tre grader: mild, moderat og svær.
Patienter med en mild grad af funktionelle lidelser er ikke belastet med psyko-emotionelle problemer. De bemærker normalt, selv om det er midlertidigt, men et positivt resultat fra den foreskrevne behandling.
Patienter med moderat sværhedsgrad er til en vis grad psykisk ustabile og kræver særlig behandling.
En alvorlig grad af funktionsnedsættelse er forbundet med psykosociale vanskeligheder, samtidige psykoemotionelle lidelser i form af angst, depression osv. Disse patienter søger ofte at kommunikere med en gastroenterolog, selvom de ikke tror på muligheden for helbredelse.
probiotisk mad
i behandlingen af ​​FNK
Probiotika og produkter, der indeholder dem, bliver hvert år i stigende grad brugt til behandling af tarmsygdomme. Deres inddragelse i kosten giver kroppen energi og plastikmateriale, har en positiv effekt på tarmfunktionen, lindrer virkningerne af stress og mindsker risikoen for at udvikle mange sygdomme. I en række lande er organiseringen af ​​funktionel ernæring blevet folkesundheds- og fødevareindustriens politik.
En af de kategorier af funktionel ernæring, der er blevet udviklet i de senere år, er probiotiske produkter indeholdende bifidobakterier, mælkesyrebakterier og kostfibre.
Siden 1997 har Danone produceret Activia fermenterede mælkeprodukter beriget med den probiotiske stamme Bifidobacterium animalis stamme DN-173 010 (kommercielt navn ActiRegularis). En høj koncentration (ikke mindre end 108 CFU/g) forbliver stabil i produktet gennem hele holdbarheden. Særlige undersøgelser er blevet udført for at evaluere overlevelsen af ​​Bifidobacterium ActiRegularis i den menneskelige tarm. Der blev etableret en ret god overlevelsesrate for bakterier i maven (et fald i koncentrationen af ​​bifidobakterier med mindre end 2 størrelsesordener inden for 90 minutter) og i selve produktet i dets acceptable holdbarhed.
Af betydelig interesse er undersøgelsen af ​​virkningen af ​​Activia og Bifidobacterium ActiRegularis på hastigheden af ​​intestinal transit. I en parallel undersøgelse, der omfattede 72 raske deltagere (gennemsnitsalder 30 år), blev det bemærket, at daglig brug af Activia med Bifidobacterium ActiRegularis reducerede tyktarmens transittid med 21 % og sigmoid tyktarmen med 39 % sammenlignet med personer, der tog produktet uden at indeholde bakterier .
Ifølge vores data, hos 60 patienter med IBS med overvægt af forstoppelse, som fik Activia, stoppede forstoppelsen ved udgangen af ​​den anden uge, var transittiden for carbolen signifikant reduceret (hos 25 patienter - fra 72 til 24 timer, og i 5 - fra 120 til 48 timer). Samtidig aftog smerter, flatulens, oppustethed og rumlen i underlivet. Ved udgangen af ​​den tredje uge steg koncentrationen af ​​bifidobakterier og lactobaciller i tarmen hos patienter, antallet af hæmolyserende Escherichia coli, Clostridia og Proteus faldt (fig. 1). De opnåede resultater gjorde det muligt for os at anbefale Activia til behandling af IBS-patienter med forstoppelse.
I 2006 D. Guyonnet et al. brugt Activia i 6 uger til at behandle 267 IBS-patienter. I kontrolgruppen fik patienterne et termisk behandlet produkt. Det blev fundet, at afføringsfrekvensen ved udgangen af ​​den anden uge med Activia var signifikant højere sammenlignet med det termiserede produkt (fig. 2); efter 3 uger hos patienter, der brugte Activia, forsvandt abdominalt ubehag signifikant oftere (fig. 3).
Studiet viste således, at Activia reducerer sværhedsgraden af ​​symptomer hos patienter med IBS og forbedrer deres livskvalitet. Den mest udtalte positive effekt vil blive bemærket i undergruppen af ​​patienter med en afføringsfrekvens mindre end 3 gange om ugen.
Ved at opsummere dataene fra de præsenterede undersøgelser kan det argumenteres, at Activia indeholdende Bifidobacterium ActiRegularis er et ret effektivt middel til at genoprette og normalisere tarmmotilitet og mikroflora hos patienter med IBS.
Konklusion
Funktioner ved funktionelle tarmsygdomme er forbindelsen med psyko-emotionelle og sociale faktorer, udbredelsen og manglen på effektive behandlingsmetoder. Disse funktioner fremhæver problemet med FNK blandt de mest relevante inden for gastroenterologi.
Det bliver mere og mere klart, at antidepressiva bør spille en stor rolle i behandlingen af ​​patienter med svær FNK. Tricykliske antidepressiva, serotonin- og adrenalinreceptorhæmmere er vigtige i kampen mod smerter, pga. ikke kun reducere umotiveret angst og depression forbundet med det, men også påvirke centre for analgesi. Med en tilstrækkelig klar effekt kan behandlingen fortsættes i op til et år og først derefter gradvist reducere dosis. Derfor bør behandlingen af ​​sådanne patienter udføres i samarbejde med en psykiater.
Til behandling af patienter med mindre alvorlige former for FNK kan, som erfaringen viser, herunder vores, opnås et godt resultat ved hjælp af probiotika og funktionelle fødevarer. En særlig god effekt kan ses i behandlingen af ​​patienter med post-infektiøs IBS. Årsagen til dette ligger i den direkte forbindelse mellem sygdommens ætiologi og patogenese med forstyrrelser i tarmmikrobiocenose.

Litteratur
1. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process.Gastroenterology 2006;130:5:1377-1390
2. Yeo A, Boyd P, Lumsden S, Saunders T, Handley A, Stubbins M, et al.. Sammenhæng mellem en funktionel polymorfisme i serotonintransportergenet og diarré, overvejende irritabel tyktarm hos kvinder. tarm. 2004;53:1452-1458
3. Kim HJ, Camilleri M, Carlson PJ, Cremonini F, Ferber I, Stephens D, et al.. Association of distinct alpha(2) adrenoceptor and serotonin transporter polymorphisms with constipation and somatic symptoms in functional gastrointestinal disorders. tarm. 2004;53:829-837
4. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, et al.. Påvirkning af livsstress på depression (moderering af en polymorfi i 5-HTT-genet 57). Videnskab. 2003;301:386-389
5. Levy RL, Jones KR, Whitehead WE, Feld SI, Talley NJ, Corey LA. Irritabel tyktarm hos tvillinger (arvelighed og social læring bidrager begge til ætiologi). gastroenterologi. 2001;121:799-804
6. Drossman D.A. Funktionelle GI lidelser (hvad er der i et navn?). gastroenterologi. 2005;128:1771-1772
7. Murray CD, Flynn J, Ratcliffe L, Jacyna MR, Kamm MA, Emmanuel AV. Effekt af akut fysisk og psykisk stress på tarm autonom innervation ved irritabel tyktarm. gastroenterologi. 2004;127:1695-1703
8. Tache Y. Corticotropin-releasing factor receptor antagonister (potentiel fremtidig terapi i gastroenterologi?). tarm. 2004;53:919-921
9. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association teknisk gennemgang af diagnose og behandling af gastroparese. gastroenterologi. 2004;127:1592-1622
10. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA teknisk gennemgang af irritabel tyktarm. gastroenterologi. 2002;123:2108-2131
11. Jones MP, Dilley JB, Drossman D, Crowell MD. Hjerne-tarm-forbindelser i funktionelle GI-lidelser: anatomiske og fysiologiske forhold. Neurogastroent Motil 2006;18:91-103
12. Delgado-Aros S, Camilleri M. Visceral overfølsomhed 2. J Clin Gastroenterol. 2005;39:S194-S203
13. Gershon MD. Nerver, reflekser og det enteriske nervesystem (patogenesen af ​​irritabel tyktarm 2). J Clin Gastroenterol. 2005;39:S184-S193
14. Dunlop SP, Coleman NS, Blackshaw E, Perkins AC, Singh G, Marsden CA, et al. Abnormiteter af 5-hydroxytryptaminmetabolisme ved irritabel tyktarm. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:349-357
15. Chadwick VS, Chen W, Shu D, Paulus B, Bethwaite P, Tie A, et al. Aktivering af slimhindeimmunsystemet ved irritabel tyktarm. gastroenterologi. 2002;122:1778-1783
16. Dunlop SP, Jenkins D, Neal KR, Spiller RC. Relativ betydning af enterochromaffin cellehyperplasi, angst og depression ved postinfektion IBS. gastroenterologi. 2003;125:1651-1659
17. Gwee KA, Collins SM, Read NW, Rajnakova A, Deng Y, Graham JC, et al.. Øget rektal slimhindeekspression af interleukin 1beta i nyligt erhvervet post-infektiøs irritabel tyktarm. tarm. 2003;52:523-526
18. McKendrick W, Læs NW. Irritabel tyktarm - post-salmonella infektion. J Infektion. 1994;29:1-4
19. Gwee KA, Leong YL, Graham C, McKendrick MW, Collins SM, Walters SJ, et al.. Rollen af ​​psykologiske og biologiske faktorer i post-infektiøs tarmdysfunktion. tarm. 1999;44:400-406
20. Mearin F, Perez-Oliveras M, Perello A, Vinyet J, Ibanez A, Coderch J, et al. Dyspepsi efter et udbrud af Salmonella gastroenteritis (et-årig opfølgende kohorteundersøgelse). gastroenterologi. 2005;129:98-104
21. Parfenov A.I., Ruchkina I.N., Ekisenina N.I. Antibakteriel terapi for irritabel tyktarm. Klin.med.1996:5:41-43
22. Ruchkina I.N., Belaya O.F., Parfenov A.I. Rollen af ​​Campylobacter jejunum i patogenesen af ​​irritabel tyktarm. Russisk gastroenterologisk tidsskrift, 2000: 2: 118-119
23. Parfenov A.I. Post-infektiøs irritabel tyktarm: spørgsmål om behandling og forebyggelse. Consilium medicum 2001:6;298-300
24. Parfenov A.I., Ruchkina I.N., Osipov G.A., Potapova V.B. Postinfektiøs irritabel tyktarm eller kronisk colitis? Materialer fra den 5. kongres i gastroentsamfundet. Rusland og TsNIIG's XXXII session, Moskva 3.-6. februar 2005 - M .: Anacharsis, 2005.-C 482-483
25. Parfenov A.I., Ruchkina I.N. Post-infektiøs irritabel tyktarm. Udvalgte kapitler af klinisk gastroenterologi: samling af værker / Under redaktion af Lazebnik.-M.: Anacharsis, 2005. Afsnit 3. Tarmsygdomme. C 277-279
26. Ruchkina I.N. Rollen af ​​akutte tarminfektioner og mikrobiocenoseforstyrrelser i ætiologien og patogenesen af ​​irritabel tyktarm. Abstrakt Diss. dok. M.2005, 40 sek
27. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Udryddelse af tyndtarmsbakterieovervækst reducerer symptomer på irritabel tyktarm. Am J Gastroenterol. 2000;95:3503-3506
28. O'Mahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo F, O'Sullivan G, et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome (symptomresponser og forhold til cytokinprofiler). Gastroenterol. 2005;128:541-551
29. Saito YA, Schoenfeld P, Locke GR. Epidemiologien af ​​irritabel tyktarm i Nordamerika (en systematisk gennemgang). Am J Gastroenterol. 2002;97:1910-1915
30. Wigington WC, Johnson WD, Minocha A. Epidemiologi af irritabel tyktarm blandt afroamerikanere sammenlignet med hvide (en befolkningsbaseret undersøgelse). DigDis. 2005;3:647-653
31. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, Ferrazzi S, Rance L. Funktionelle gastrointestinale lidelser i Canada (første befolkningsbaseret undersøgelse ved hjælp af Rom II-kriterier med forslag til forbedring af spørgeskemaet). Dig Dis Sci. 2002;47:225-235
32. American Psychiatric Association. Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser – DSM-IV. 4. udgave Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994
33. Shenderov B.A. Medicinsk og mikrobiel økologi og funktionel ernæring. V.3: Probiotika og funktionel ernæring. M.: Grant, 2001.-286s
34. Khavkin A.I. Mikroflora i fordøjelseskanalen. M.: Fond for Socialpædiatri, 2006.- 416s
35 Berrada N, et al. Bifidobacterium fra fermenteret mælk: Overlevelse under gastrisk transit. J. Dairy Sci. 1991; 74:409-413
36 Bouvier M, et al. Effekter af indtagelse af mælk fermenteret af det probiotiske Bifidobacterium animalis DN-173 010 på transittid i tyktarmen hos raske mennesker. Bioscience and Microflora, 2001,20(2): 43-48
37. Parfenov A.I., Ruchkina I.N. Forebyggelse og behandling af forstoppelse med probiotika. Farmateka, 2006; 12 (127): 23-29
38. D. Guyonnet, O. Chassany, P. Ducrotte et al. Effekt af en fermenteret mælk indeholdende Bifidobacterium animalis DN-173 010 på oppustethed og sundhedsrelateret livskvalitet hos voksne patienter med irritabel tyktarm (IBS) - Et randomiseret, dobbeltblindt, kontrolleret forsøg. Posterpræsentation ved Neurogastroenterology and Motility Joint International Meeting, 14.-17. september 2006, Boston

Disse oplysninger er beregnet til sundheds- og farmaceutiske fagfolk. Patienter bør ikke bruge denne information som medicinsk rådgivning eller anbefalinger.

Funktionelle sygdomme i fordøjelseskanalen hos børn. Principper for rationel terapi

Khavkin A.I., Belmer S.V., Volynets G.V., Zhikhareva N.S.

Funktionelle lidelser (FD) i mave-tarmkanalen indtager et af de førende steder i strukturen af ​​patologien i fordøjelsessystemet. For eksempel er tilbagevendende mavesmerter hos børn funktionelle hos 90-95 % af børnene, og kun 5-10 % er forbundet med en organisk årsag. I omkring 20 % af tilfældene skyldes kronisk diarré hos børn også funktionelle lidelser.

I de seneste årtier, hvis vi fokuserer på antallet af publikationer om dette emne, er interessen for funktionelle lidelser vokset eksponentielt. En simpel analyse af antallet af publikationer om funktionelle lidelser vist i US National Library of Medicine-databasen, velkendt som Medline, viste, at fra 1966 til 1999 blev antallet af artikler om dette emne fordoblet hvert årti. Samtidig havde stigningen i antallet af publikationer relateret til barndommen samme tendens, idet de støt fylder omkring en fjerdedel af det samlede antal artikler.

Diagnosen FN forårsager ofte betydelige vanskeligheder for praktiserende læger, hvilket fører til et stort antal unødvendige undersøgelser, og vigtigst af alt, til irrationel terapi. I dette tilfælde skal man ofte ikke så meget forholde sig til uvidenhed om problemet, som med dets misforståelse.

Terminologisk er det nødvendigt at skelne mellem funktionelle lidelser og dysfunktioner, to konsonante, men noget forskellige begreber, der er tæt beslægtede med hinanden. Krænkelse af funktionen af ​​et bestemt organ kan være forbundet med enhver grund, inkl. og organiske skader. Funktionelle lidelser kan i dette lys betragtes som et særligt tilfælde af en organdysfunktion, der ikke er forbundet med dens organiske skade.

De vigtigste fysiologiske processer (funktioner), der forekommer i mave-tarmkanalen, er: sekretion, fordøjelse, absorption, motilitet, mikrofloraaktivitet og immunsystemaktivitet. Følgelig er krænkelser af disse funktioner: krænkelser af sekretion, fordøjelse (malfordøjelse), absorption (malabsorption), motilitet (dyskinesi), tilstanden af ​​mikroflora (dysbiose, dysbacteriosis), immunsystemaktivitet. Alle de anførte dysfunktioner er indbyrdes forbundet gennem en ændring i sammensætningen af ​​det indre miljø, og hvis kun én funktion i begyndelsen af ​​sygdommen kan være svækket, så bliver de andre også krænket, efterhånden som sygdommen skrider frem. Således krænkede patienten som regel alle funktionerne i mave-tarmkanalen, selvom graden af ​​disse krænkelser er anderledes.

Når det drejer sig om funktionelle lidelser som nosologisk enhed, menes normalt motoriske funktionsforstyrrelser, dog er det helt legitimt at tale om andre funktionelle lidelser, for eksempel dem, der er forbundet med sekretionsforstyrrelser.

Ifølge moderne begreber er FN en forskelligartet kombination af gastrointestinale symptomer uden strukturelle eller biokemiske lidelser (D.A. Drossman, 1994).

Årsagerne til funktionelle lidelser ligger uden for organet, hvis funktion er svækket, og er forbundet med en overtrædelse af reguleringen af ​​dette organ. De mest undersøgte er mekanismerne for nervereguleringsforstyrrelser forårsaget enten af ​​autonome dysfunktioner, ofte forbundet med psyko-emotionelle og stressfaktorer, eller af en organisk læsion af centralnervesystemet og sekundær autonom dystoni. Humorale lidelser er blevet undersøgt i mindre grad, men er ret tydelige i situationer, hvor der på baggrund af en sygdom i et organ udvikles dysfunktion af naboer: for eksempel galdevejsdyskinesi i duodenalsår. Motilitetsforstyrrelser er blevet grundigt undersøgt i en række endokrine sygdomme, især i lidelser i skjoldbruskkirtlen.

I 1999 oprettede Komitéen for Childhood Functional Gastrointestinal Disorders, multinationale arbejdsgrupper til at udvikle kriterier for funktionelle lidelser, University of Montreal, Quebec, Canada) en klassifikation af funktionelle lidelser hos børn.

Denne klassifikation, bygget i henhold til kliniske kriterier, afhængig af de fremherskende symptomer:

• opkastningssygdomme: regurgitation, ruminapia og cyklisk opkastning
• Mavesmerter: funktionel dyspepsi, irritabel tyktarm, funktionelle mavesmerter, abdominal migræne og aerofagi
• afføringsforstyrrelser: børns dyschezi (smertefuld afføring), funktionel obstipation, funktionel afføringsretention, funktionel enkoprese.

Forfatterne erkender selv ufuldkommenheden af ​​denne klassifikation, forklarer dette med utilstrækkelig viden inden for funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen hos børn, og understreger behovet for yderligere undersøgelse af problemet.

Kliniske varianter af funktionelle lidelser

Gastroøsofageal refluks

Fra den generelle patologis synspunkt er refluks som sådan bevægelsen af ​​flydende indhold i alle kommunikerende hule organer i den modsatte, antifysiologiske retning. Dette kan forekomme både som følge af funktionsmangel af ventiler og/eller lukkemuskler i hule organer og i forbindelse med en ændring i trykgradienten i dem.

Gastroøsofageal refluks (GER) refererer til ufrivillig lækage eller refluks af mave- eller gastrointestinalt indhold ind i spiserøret. Dybest set er dette et normalt fænomen observeret hos mennesker, hvor patologiske ændringer i de omgivende organer ikke udvikler sig.

Udover fysiologisk GER kan langvarig eksponering for surt maveindhold i spiserøret forårsage patologisk GER, som ses ved GERD. GER blev først beskrevet af Quinke i 1879. Og på trods af en så lang periode med undersøgelse af denne patologiske tilstand forbliver problemet ikke fuldt løst og ret relevant. Først og fremmest skyldes dette den brede vifte af komplikationer, som GER forårsager. Blandt dem: refluks-øsofagitis, sår og forsnævringer i spiserøret, bronkial astma, kronisk lungebetændelse, lungefibrose og mange andre.

Der er en række strukturer, der giver en antirefluksmekanisme: phrenic-esophageal ligament, slimhinden "roset" (Gubarevs fold), benene på mellemgulvet, den spidse vinkel af spiserøret ind i maven (hans vinkel), længden af den abdominale del af spiserøret. Det er imidlertid blevet bevist, at hovedrollen i mekanismen til at lukke cardia tilhører den nedre esophageal sphincter (LES), hvis insufficiens kan være absolut eller relativ. LES eller hjertemuskelfortykkelse er strengt taget ikke en anatomisk autonom lukkemuskel. Samtidig er LES en muskulær fortykkelse dannet af musklerne i spiserøret, den har en særlig innervation, blodforsyning og specifik autonom motorisk aktivitet, som giver os mulighed for at fortolke LES som en separat morfofunktionel formation. NPS opnår den største sværhedsgrad ved 1-3 års alderen.

Derudover omfatter antirefluksmekanismerne til beskyttelse af spiserøret mod aggressivt maveindhold den alkaliserende virkning af spyt og "clearance of the esophagus", dvs. evnen til selv at rense gennem fremdrivende sammentrækninger. Dette fænomen er baseret på primær (autonom) og sekundær peristaltik, forårsaget af synkebevægelser. Af ikke ringe betydning blandt antirefluksmekanismerne er den såkaldte "vævsresistens" af slimhinden. Der er flere komponenter af vævsresistens i spiserøret: præepitelial (slimlag, ublandet vandlag, bikarbonationlag); epitelstrukturelle (cellemembraner, intercellulære forbindelseskomplekser); epitelfunktionel (epiteltransport af Na+/H+, Na+-afhængig transport af Cl-/HLO-3; intracellulære og ekstracellulære buffersystemer; celleproliferation og -differentiering); postepitelial (blodgennemstrømning, syre-base balance i vævet).

GER er et almindeligt fysiologisk fænomen hos børn i løbet af de første tre måneder af livet og er ofte ledsaget af sædvanlige opstød eller opkastninger. Ud over underudviklingen af ​​den distale spiserør er refluks hos nyfødte baseret på sådanne årsager som et lille volumen af ​​maven og dens sfæriske form og langsom tømning. Generelt har fysiologisk refluks ingen kliniske konsekvenser og forsvinder spontant, når en effektiv antirefluksbarriere gradvist etableres med introduktion af fast føde. Hos ældre børn, faktorer såsom en stigning i volumen af ​​maveindhold (rig mad, overdreven sekretion af saltsyre, pylorospasme og gastrostase), en vandret eller skrå stilling af kroppen, en stigning i det intragastriske tryk (når man bærer et stramt bælte og brug af gasdannende lægemidler) kan føre til retrograd tilbagesvaling af mad. Overtrædelse af antirefluksmekanismer og mekanismer for vævsresistens fører til en bred vifte af patologiske tilstande nævnt tidligere og kræver passende korrektion.

Fejl i antirefluksmekanismen kan være primær eller sekundær. Sekundær svigt kan skyldes hiatal brok, pylorospasme og/eller pylorusstenose, mavesekretionsstimulerende midler, sklerodermi, gastrointestinal pseudo-obstruktion osv.

Trykket af den nedre esophageal sphincter falder også under påvirkning af gastrointestinale hormoner (glucagon, somatostatin, cholecystokinin, secretin, vasoaktivt intestinalt peptid, enkephaliner), en række medikamenter, fødevarer, alkohol, chokolade, fedtstoffer, krydderier, nikotin.

Grundlaget for den primære svigt af antirefluksmekanismerne hos små børn er som regel en krænkelse af reguleringen af ​​aktiviteten af ​​spiserøret af det autonome nervesystem. Vegetativ dysfunktion skyldes oftest cerebral hypoxi, som udvikler sig under ugunstige graviditeter og fødsel.

En original hypotese om årsagerne til implementeringen af ​​vedvarende GER blev fremsat. Dette fænomen betragtes ud fra et evolutionært fysiologisk synspunkt, og GER er identificeret med en sådan fylogenetisk gammel adaptiv mekanisme som drøvtygning. Skader på dumpningsmekanismer på grund af fødselstraumer fører til fremkomsten af ​​funktioner, der ikke er karakteristiske for en person som biologisk art og er af patologisk karakter. Der er etableret en sammenhæng mellem katalytiske skader i rygsøjlen og rygmarven, oftere i den cervikale region, og funktionelle lidelser i fordøjelseskanalen. Ved undersøgelse af halshvirvelsøjlen afslører sådanne patienter ofte forskydning af hvirvellegemerne på forskellige niveauer, en forsinkelse i forbening af tuberkelen af ​​den forreste bue af 1. halshvirvel, tidlige dystrofiske ændringer i form af osteoporose og platyspondylia, sjældnere - misdannelser. Hos små børn kan der opstå sekundære traumer i halshvirvelsøjlen, hvis massagen udføres forkert. Disse ændringer er normalt kombineret med forskellige former for funktionelle lidelser i fordøjelseskanalen og manifesteres af esophageal dyskinesi, insufficiens af den nedre esophageal sphincter, kardiospasmer, bøjning af maven, pyloroduodenospasmer, duodenospasmer, dyskinesi i tyndtarmen og tyktarmen. Hos 2/3 af patienterne afsløres kombinerede former for funktionelle lidelser: forskellige typer tyndtarmsdyskinesi med GER og vedvarende pylorospasme.

Klinisk kan dette manifestere sig med følgende symptomer: øget excitabilitet af barnet, rigelig savlen, alvorlige opstød, intens tarmkolik.

Det kliniske billede af GER hos børn er karakteriseret ved vedvarende opkastning, opstød, bøvsen, hikke, morgenhoste. I fremtiden slutter sådanne symptomer som halsbrand, brystsmerter, dysfagi sig. Som regel observeres allerede symptomer som halsbrand, smerter bag brystbenet, i nakke og ryg med inflammatoriske forandringer i slimhinden i spiserøret, dvs. med refluks-øsofagitis.

funktionel dyspepsi

I 1991 definerede Tally ikke-ulcerativ (funktionel) dyspepsi. Et symptomkompleks, der inkluderer smerte eller en følelse af mæthed i den epigastriske region, forbundet eller ikke forbundet med spisning eller motion, tidlig mæthed, oppustethed, kvalme, halsbrand, bøvs, opstød, intolerance over for fed mad osv., hvor processen af en grundig undersøgelse af patienten undlader at identificere nogen organisk sygdom.

Denne definition er nu blevet revideret. Sygdomme ledsaget af halsbrand betragtes nu i sammenhæng med GERD.

Ifølge det kliniske billede skelnes der 3 varianter i PD:

1. Ulcerøs (lokaliseret smerte i epigastrium, sulten smerte eller efter søvn, forsvinden efter spisning og (eller) antacida. Remissioner og tilbagefald kan observeres;
2. Dyskinetisk (tidlig mæthed, følelse af tyngde efter spisning, kvalme, opkastning, intolerance over for fed mad, ubehag i den øvre del af maven, forværret ved at spise);
3. Uspecifikke (en række klager, der er svære at klassificere).

Det skal bemærkes, at opdelingen er ret vilkårlig, da klager sjældent er stabile (ifølge Johannessen T. et al. har kun 10 % af patienterne stabile symptomer). Ved vurdering af intensiteten af ​​symptomer bemærker patienterne oftere, at symptomerne ikke er intense, med undtagelse af smerter i den sårlignende type.

I overensstemmelse med de diagnostiske kriterier for Rom II er FD karakteriseret ved 3 patogmoniske tegn:

1. Vedvarende eller tilbagevendende dyspepsi (smerte eller ubehag lokaliseret i den øvre del af maven i midterlinjen), hvis varighed er mindst 12 uger. for de sidste 12 måneder;
2. Ingen tegn på organisk sygdom som påvist ved omhyggelig historieoptagelse, øvre GI endoskopisk undersøgelse og abdominal ultralyd;
3. Ingen tegn på, at dyspepsi lindres ved afføring eller er forbundet med ændringer i afføringsfrekvens eller -form (tilstande med disse symptomer omtales som IBS).

I indenlandsk praksis, hvis en patient behandler med et sådant symptomkompleks, vil lægen oftest diagnosticere "kronisk gastritis / gastroduodenitis". I udenlandsk gastroenterologi bruges dette udtryk ikke af klinikere, men hovedsageligt af morfologer. Klinikeres misbrug af diagnosen "kronisk gastritis" har i overført betydning forvandlet den til "den hyppigste fejldiagnose" i vort århundrede (Stadelman O., 1981). Talrige undersøgelser udført i de senere år har gentagne gange påvist fraværet af enhver sammenhæng mellem gastriske ændringer i maveslimhinden og tilstedeværelsen af ​​dyspeptiske klager hos patienter.

Når vi taler om etiopatogenesen af ​​ikke-ulcus dyspepsi på nuværende tidspunkt, tildeler de fleste forfattere et væsentligt sted til krænkelsen af ​​motiliteten i den øvre mave-tarmkanal på baggrund af ændringer i den myoelektriske aktivitet af disse sektioner af mave-tarmkanalen, og den tilhørende forsinkelse i gastrisk tømning og talrige GER og DGR. X Lin et al. Bemærk, at der sker en ændring i gastrisk myoelektrisk aktivitet efter et måltid.

Forstyrrelser af gastroduodenal motilitet identificeret hos patienter med ikke-ulcus dyspepsi omfatter: gastroparese, nedsat antroduodenal koordination, svækkelse af postprandial motilitet af antrum, nedsat fordeling af mad inde i maven (forstyrrelser i maveafslapning; forstyrrelser i akkommodation af mad i fundus af maven), svækket cyklisk aktivitet af maven i interfordøjelsesperioden: gastriske dysrytmier, DGR.

Med en normal evakueringsfunktion af maven kan årsagerne til dyspeptiske klager være den øgede følsomhed af receptorapparatet i mavevæggen over for strækning (den såkaldte viscerale overfølsomhed), enten forbundet med en reel stigning i mekanoreceptorernes følsomhed af mavevæggen eller med en øget tonus af dens fundus. En række undersøgelser har vist, at epigastriske smerter hos patienter med ND forekommer med en signifikant lavere stigning i intragastrisk tryk sammenlignet med raske personer.

Tidligere blev det antaget, at NRP spiller en væsentlig rolle i etiopatogenesen af ​​ikke-ulcus dyspepsi, det er nu blevet fastslået, at denne mikroorganisme ikke forårsager non-ulcus dyspepsi. Men der er værker, der viser, at udryddelsen af ​​NRP fører til en forbedring af tilstanden hos patienter med ikke-ulcus dyspepsi.

Den ledende rolle for den peptiske faktor i patogenesen af ​​ikke-ulcus dyspepsi er ikke blevet bekræftet. Undersøgelser har vist, at der ikke er signifikante forskelle i niveauet af saltsyresekretion hos patienter med ikke-ulcus dyspepsi og raske mennesker. Imidlertid er effektiviteten af ​​sådanne patienter, der tager antisekretoriske lægemidler (protonpumpehæmmere og histamin H2-receptorblokkere), blevet bemærket. Det kan antages, at den patogenetiske rolle i disse tilfælde ikke spilles af hypersekretion af saltsyre, men af ​​en stigning i kontakttiden for surt indhold med slimhinden i maven og tolvfingertarmen samt overfølsomhed af dets kemoreceptorer med dannelse af et utilstrækkeligt svar.

Hos patienter med ikke-ulcus dyspepsi var der ingen større udbredelse af rygning, drikning af alkohol, te og kaffe, der tog NSAID'er sammenlignet med patienter, der led af andre gastroenterologiske sygdomme.

Det skal bemærkes, at ikke kun ændringer i mave-tarmkanalen fører til udvikling af ikke-ulcus dyspepsi. Disse patienter er betydeligt mere tilbøjelige til depression og har en negativ opfattelse af store livsbegivenheder. Dette indikerer, at psykologiske faktorer spiller en mindre rolle i patogenesen af ​​ikke-ulcus dyspepsi. Derfor skal både fysiske og psykiske faktorer tages i betragtning ved behandling af ikke-ulcus dyspepsi.

Interessant arbejde fortsætter med at studere patogenesen af ​​ikke-ulcus dyspepsi. Kaneko H. et al. fandt i deres undersøgelse, at koncentrationen af ​​Immimoreactive-somatostatin i maveslimhinden hos patienter med ulcus-lignende type ikke-ulcus dyspepsi er signifikant højere end i andre grupper af non-ulcus dyspepsi, såvel som i sammenligning med patienter med mavesår. og kontrolgruppen. Også i denne gruppe var koncentrationen af ​​stof P øget i sammenligning med gruppen af ​​patienter med mavesår.

Minocha A et al. gennemført en undersøgelse for at undersøge effekten af ​​gasdannelse på dannelsen af ​​symptomer hos HP+ og HP- patienter med ikke-ulcus dyspepsi.

Interessante data blev opnået af Matter SE et al. De fandt, at patienter med ikke-ulcus dyspepsi, som har et øget antal mastceller i antrum af maven, reagerer godt på behandling med H 1-antagonister i modsætning til standard anti-ulcus-terapi.

Funktionelle mavesmerter

Denne sygdom er meget almindelig, så ifølge H.G. Reim et al. hos børn med mavesmerter er der i 90 % af tilfældene ingen organisk sygdom. Forbigående episoder med mavesmerter forekommer hos børn i 12 % af tilfældene. Af disse lykkes det kun 10% at finde det organiske grundlag for disse abdominalgier.

Det kliniske billede er domineret af klager over mavesmerter, som oftere er lokaliseret i navleregionen, men kan også forekomme i andre områder af maven. Intensitet, karakter af smerte, hyppighed af angreb er meget varierende. Samtidige symptomer er appetitløshed, kvalme, opkastning, diarré, hovedpine og forstoppelse er sjældne. Hos disse patienter, såvel som hos patienter med IBS og FD, er der øget angst og psyko-emotionelle lidelser. Fra hele det kliniske billede kan der skelnes karakteristiske symptomer, ud fra hvilke der kan stilles en diagnose Functional abdominal pain (FAB).

1. Hyppigt tilbagevendende eller vedvarende mavesmerter i mindst 6 måneder.
2. Delvis eller fuldstændig mangel på sammenhæng mellem smerte og fysiologiske hændelser (dvs. spisning, afføring eller menstruation).
3. Nogle tab af daglige aktiviteter.
4. Fravær af organiske årsager til smerte og utilstrækkelig evidens for diagnosticering af andre funktionelle gastroenterologiske sygdomme.

For FAB er sensoriske abnormiteter meget karakteristiske, karakteriseret ved visceral overfølsomhed, dvs. en ændring i receptorapparatets følsomhed over for forskellige stimuli og et fald i smertetærsklen. Både centrale og perifere smertereceptorer er involveret i implementeringen af ​​smertefornemmelser.

Psykosociale faktorer og social disadaptation spiller en meget vigtig rolle i udviklingen af ​​funktionelle lidelser og i forekomsten af ​​kronisk abdominal sygdom.

Uanset smertens art er et træk ved smertesyndromet i funktionelle lidelser forekomsten af ​​smerte om morgenen eller eftermiddagen, når patienten er aktiv og aftager under søvn, hvile, ferie.

Hos børn i det første leveår stilles ikke diagnosen funktionelle mavesmerter, og en tilstand med lignende symptomer kaldes Infantil kolik, dvs. ubehagelig, ofte forårsager ubehag, følelse af mæthed eller klemning i bughulen hos børn i det første leveår.

Klinisk forekommer børns kolik, som hos voksne - mavesmerter, der er spastiske i naturen, men i modsætning til voksne hos et barn, kommer dette til udtryk ved langvarig gråd, angst og vridning af benene.

Abdominal migræne

Mavesmerter med abdominal migræne er hyppigst hos børn og unge mænd, dog opdages det ofte hos voksne. Smerten er intens, diffus af natur, men kan nogle gange være lokaliseret i navlen, ledsaget af kvalme, opkastning, diarré, blegning og kolde ekstremiteter. Vegetative ledsagende manifestationer kan variere fra milde, moderat udtalte til lyse vegetative kriser. Varigheden af ​​smerte varierer fra en halv time til flere timer eller endda flere dage. Forskellige kombinationer med migrænecefalgi er mulige: det samtidige udseende af mave- og cephalgisk smerte, deres vekslen, dominansen af ​​en af ​​formerne med deres samtidige tilstedeværelse. Ved diagnosticering skal følgende faktorer tages i betragtning: forholdet mellem mavesmerter og migrænehovedpine, provokerende og ledsagende faktorer, der er karakteristiske for migræne, ung alder, familiehistorie, terapeutisk virkning af anti-migrænelægemidler, en stigning i hastigheden af ​​lineær blodgennemstrømning i den abdominale aorta under dopplerografi (især under paroxysme).

irritabelt tarmsyndrom

Irritabel tyktarm (IBS) er en funktionel tarmlidelse, der viser sig ved mavesmerter og/eller afføringsforstyrrelser og/eller flatulens. IBS er en af ​​de mest almindelige sygdomme i gastroenterologisk praksis: 40-70 % af patienterne, der besøger en gastroenterolog, har IBS. Det kan vise sig i alle aldre, inkl. hos børn. Forholdet mellem piger og drenge er 2-4:1.

Følgende er symptomer, der kan bruges til at diagnosticere IBS (Rom 1999)

• Afføringsfrekvens mindre end 3 gange om ugen.
• Afføringsfrekvens mere end 3 gange om dagen.
• Hård eller bønneformet afføring.
• Flydende eller vandig afføring.
• Overbelastning under afføringshandlingen.
• Imperativ trang til afføring (manglende evne til at forsinke afføring).
• Følelse af ufuldstændig tømning af tarmene.
• Isolering af slim under afføringshandlingen.
• Følelse af mæthed, oppustethed eller transfusion i maven.

Smertesyndrom er karakteriseret ved en række forskellige manifestationer: fra diffus kedelig smerte til akut, krampagtig; fra vedvarende til paroksysmale mavesmerter. Varighed af smertefulde episoder - fra flere minutter til flere timer. Ud over de vigtigste "diagnostiske" kriterier kan patienten opleve følgende symptomer: øget vandladning, dysuri, natturi, dysmenoré, træthed, hovedpine, rygsmerter. Ændringer i den mentale sfære i form af angst og depressive lidelser forekommer hos 40-70% af patienter med irritabel tyktarm.

I 1999 blev diagnostiske kriterier for irritabel tyktarm udviklet i Rom: tilstedeværelsen af ​​ubehag eller smerter i maven i 12 valgfrit på hinanden følgende uger i de sidste 12 måneder, i kombination med to af følgende tre tegn:

• stop efter afføringshandlingen; og/eller
• forbundet med ændringer i afføringsfrekvens; og/eller
• forbundet med ændringer i afføringens form.

De patogenetiske mekanismer af IBS er blevet undersøgt i mange år. Den motoriske evakueringsfunktion af tarmen hos patienter med irritabel tyktarm er blevet undersøgt af mange forskere, da i det kliniske billede af sygdommen kommer krænkelser af denne særlige funktion i forgrunden. Mindst to typer motorisk aktivitet af den distale colon er blevet identificeret: segmentelle kontraktioner, der forekommer asynkront i nabosegmenter af tarmen, og peristaltiske kontraktioner. De fleste af de opnåede data vedrører kun segmentel motorisk aktivitet. Dette skyldes to forhold. Peristaltisk aktivitet forekommer sjældent, kun en eller to gange om dagen hos raske frivillige. Segmentelle sammentrækninger, som er den mest almindelige type colonmotorisk aktivitet, forsinker passagen af ​​tarmindholdet mod anus i stedet for at flytte det fremad.

Det var dog ikke muligt at identificere motoriske lidelser, der var specifikke for IBS; de observerede ændringer blev registreret hos patienter med organiske tarmsygdomme og korrelerede dårligt med symptomerne på IBS.

Patienter med IBS har en signifikant reduceret modstand mod ballonudspilning af tyktarmen. På dette grundlag er det blevet foreslået, at ændret receptorfølsomhed kan være årsagen til smerte under tarmudspilning hos patienter med IBS. Det har også vist sig, at patienter med IBS har øget følsomhed over for colonudspiling og øget smertefølsomhed.

Ved IBS var der en diffus karakter af forstyrrelsen i smerteopfattelsen i hele tarmen. Sværhedsgraden af ​​syndromet af visceral hyperalgesi korrelerede godt med symptomerne på IBS.

Blandt patienter med IBS, der henvender sig til læger, noterer alle forskere en høj frekvens af afvigelser fra normen i mental status og forværring af sygdommen i forskellige stressende situationer.

Patienter med tegn på IBS, og som er under ambulant observation, har en vis personlighedstype, som er karakteriseret ved impulsiv adfærd, neurotisk tilstand, angst, mistænksomhed og TA. Depression og angst præger oftest disse patienter. Krænkelse af den neuropsykiske status viser sig i en lang række symptomer. Blandt dem: træthed, svaghed, hovedpine, anoreksi, paræstesi, søvnløshed, øget irritabilitet, hjertebanken, svimmelhed, svedtendens, en følelse af mangel på luft, brystsmerter, hyppig vandladning.

Ifølge andre videnskabsmænd er tarmlidelser og ændringer i mental status hos patienter med IBS ikke kausalt relateret og eksisterer i en stor procentdel af tilfældene kun blandt patienter, der henvender sig til læger.

Det er blevet fastslået, at personer med en neurotisk personlighedstype fokuserer mere på tarmsymptomer, hvilket er grunden til at søge lægehjælp. Selv en gunstig prognose for IBS hos disse patienter forårsager en følelse af indre utilfredshed, forværrer neurotiske lidelser, som igen kan forværre irritabel tyktarm. En række forskere har vist, at patienter med IBS, men med et stabilt nervesystem, som regel ikke søger lægehjælp, eller søger behandling i nærvær af samtidig patologi.

På nuværende tidspunkt kan spørgsmålet om stressens rolle i etiopatogenesen af ​​IBS således ikke entydigt løses og kræver yderligere undersøgelse.

Forstoppelse er forårsaget af en krænkelse af processerne for dannelse og fremme af afføring i hele tarmen. Forstoppelse er en kronisk forsinkelse i afføringen i mere end 36 timer, ledsaget af besvær med afføringen, en følelse af ufuldstændig tømning,

En af de mest almindelige årsager til forstoppelse er dysfunktion og ukoordineret arbejde af de muskulære strukturer i bækkenbunden og endetarmen. I disse tilfælde er der mangel på eller ufuldstændig afslapning af de posteriore eller anteriore levatorer, den puborektale muskel. Forstyrrelser i tarmmotilitet fører til forstoppelse, oftere en stigning i ikke-fremdrivende og segmenterende bevægelser og et fald i fremdriftsaktivitet med en stigning i sphinctertonus - "tørring" af fæcesøjlen, en uoverensstemmelse mellem kapaciteten af ​​TC og volumen af ​​tarmindhold. Forekomsten af ​​ændringer i strukturen af ​​tarmen og nærliggende organer kan forstyrre normal fremgang. Årsagen til funktionel obstipation kan også være hæmningen af ​​afføringsrefleksen observeret hos generte børn (betinget refleksforstoppelse). De opstår oftest med begyndelsen af ​​barnets besøg i førskoleinstitutioner, med udvikling af analfissurer, og når afføringshandlingen ledsages af smertesyndrom - "frygt for potten". Også forstoppelse kan opstå med sent ud af sengen, morgenrush, studier i forskellige skift, dårlige sanitære forhold, en følelse af falsk skam. Hos neuropatiske børn med langvarig afføringsretention forårsager afføring fornøjelse.

Kronisk funktionel diarré

Opdelingen af ​​diarré i akut og kronisk er vilkårlig, men diarré, der varer mindst 2 uger, betragtes generelt som kronisk. Diarré er en klinisk manifestation af malabsorption af vand og elektrolytter i tarmen.

Hos små børn anses diarré for at være mere end 15 g/kg/dag afføring. Ved tre års alderen nærmer afføringsvolumen sig den for voksne, i hvilket tilfælde diarré anses for at være mere end 200 g/dag. Med hensyn til at definere funktionel diarré er der en anden mening. Så ifølge A.A. Sheptulina med sygdommens funktionelle natur øges mængden af ​​tarmindhold ikke - massen af ​​afføring hos en voksen overstiger ikke 200 g / dag. Afføringens art ændres: flydende, oftere grødet, med en frekvens på 2-4 gange om dagen, oftere om morgenen. Ledsaget af øget gasdannelse er trangen til at afføre ofte bydende nødvendig.

Funktionel diarré i volumen af ​​kronisk diarré indtager et betydeligt sted. I omkring 80 % af tilfældene er kronisk diarré hos børn baseret på funktionelle lidelser. Ifølge I. Magyar er diarré funktionel i 6 ud af 10 tilfælde. Oftere er funktionel diarré en klinisk variant af IBS, men hvis andre diagnostiske kriterier er fraværende, betragtes kronisk funktionel diarré som en selvstændig sygdom. Ætiologien og patogenesen af ​​funktionel diarré er ikke fuldt ud forstået, men det er blevet fastslået, at der hos sådanne patienter er en stigning i propulsiv tarmmotilitet, hvilket fører til et fald i tarmindholdets transittid. En yderligere rolle kan spilles af malabsorption af kortkædede fedtsyrer som følge af den hurtige transit af indhold gennem tyndtarmen, efterfulgt af nedsat absorption af vand og elektrolytter i tyktarmen.

Dysfunktioner i galdevejene

På grund af den tætte anatomiske og funktionelle nærhed af fordøjelsesorganerne og ejendommelighederne ved reaktiviteten af ​​den voksende organisme hos gastroenterologiske patienter er mave, tolvfingertarm, galdeveje og tarme som regel involveret i den patologiske proces. Derfor er det helt naturligt at inkludere i klassificeringen af ​​funktionelle forstyrrelser af motiliteten af ​​fordøjelsesorganerne og dysfunktioner i galdevejene.

Klassificering af funktionelle lidelser i galdevejene:

• primære dyskinesier, der forårsager en krænkelse af udstrømningen af ​​galde og / eller bugspytkirtelsekretion i duodenum i fravær af organiske obstruktioner;
• galdeblære dysfunktion;
• dysfunktion af sphincter af Oddi;
• sekundær dyskinesi i galdevejene, kombineret med organiske ændringer i galdeblæren og lukkemusklen i Oddi.

I hjemlig praksis beskrives denne tilstand med udtrykket "galdedyskinesi". Dysfunktioner i galdevejene er ledsaget af en krænkelse af processerne for fordøjelse og absorption, udvikling af overdreven bakteriel vækst i tarmen samt en krænkelse af mave-tarmkanalens motoriske funktion.

Diagnostik

Diagnose af funktionelle sygdomme i mave-tarmkanalen er baseret på deres definition og involverer en grundig undersøgelse af patienten for at udelukke organiske læsioner i mave-tarmkanalen. Til dette formål udføres en grundig indsamling af klager, anamnese, generelle kliniske laboratorieundersøgelser, biokemiske blodprøver. Det er nødvendigt at udføre passende ultralyds-, endoskopiske og røntgenundersøgelser for at udelukke mavesår, tumorer i mave-tarmkanalen, kronisk inflammatorisk tarmsygdom, kronisk pancreatitis, kolelithiasis.

Blandt de instrumentelle metoder til diagnosticering af GER er de mest informative 24-timers pH-metri og funktionelle diagnostiske tests (esophageal manometri). 24-timers monitorering af esophageal pH gør det muligt at identificere det samlede antal refluksepisoder pr. dag og deres varighed (normal esophageal pH er 5,5-7,0, i tilfælde af refluks mindre end 4). GERD diagnosticeres kun, hvis det samlede antal GER-episoder i løbet af dagen er mere end 50 eller den samlede varighed af faldet i pH i spiserøret til 4 eller mindre overstiger 1 time. forekomsten af ​​smerte, halsbrand osv. e) tillader dig at vurdere rollen af ​​tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​patologisk refluks i forekomsten af ​​visse symptomer. Om nødvendigt gennemgår patienter scintigrafi.

Med alle funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen spiller patientens psyko-emotionelle status en vigtig rolle, derfor er det nødvendigt at konsultere en psykoneurolog ved diagnosticering af sådanne sygdomme.

Det er bydende nødvendigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af ​​"alarmsymptomer" eller såkaldte "røde flag" hos patienter med FN-mave-tarmkanalen, som omfatter feber, umotiveret vægttab, dysfagi, opkastning med blod (hæmatemese) eller sort tjæreagtig afføring ( melena), udseendet af skarlagenrødt blod i afføringen (hæmatochezia), anæmi, leukocytose, en stigning i ESR. Påvisningen af ​​nogen af ​​disse symptomer gør diagnosen af ​​en funktionel lidelse usandsynlig og kræver en grundig diagnostisk søgning for at udelukke en alvorlig organisk sygdom.

Da patienten for en nøjagtig diagnose af FN i mave-tarmkanalen skal udføre en masse invasive undersøgelser (FEGDS, pH-metri, koloskopi, kolepistografi, pyelografi osv.), er det derfor meget vigtigt at foretage en grundig anamnese. af patienten, identificere symptomer og derefter udføre de nødvendige undersøgelser.

Behandling

I behandlingen af ​​alle ovennævnte tilstande spilles en vigtig rolle af normaliseringen af ​​kosten, det beskyttende psyko-emotionelle regime, forklarende samtaler med patienten og hans forældre. Valget af lægemidler er en vanskelig opgave for en gastroenterolog med funktionelle sygdomme i mave-tarmkanalen.

Børn med FN i mave-tarmkanalen behandles i overensstemmelse med principperne for trinterapi ("step-up/down-behandling"). Essens, såkaldt. "trin-for-trin" terapi består i at øge den terapeutiske aktivitet, efterhånden som midler fra det terapeutiske arsenal bruges. Ved opnåelse af stabilisering eller remission af den patologiske proces udføres en lignende taktik for at reducere terapeutisk aktivitet.

Den klassiske ordning til behandling af funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen omfatter brugen af ​​biologiske produkter, antispasmodika, antidepressiva.

I de senere år har problemet med tarmmikroøkologi tiltrukket sig stor opmærksomhed ikke kun fra børnelæger, men også fra læger fra andre specialer (gastroenterologer, neonatologer, specialister i infektionssygdomme, bakteriologer). Det er kendt, at det mikroøkologiske system af en organisme, både en voksen og et barn, er et meget komplekst fylogenetisk dannet, dynamisk kompleks, som omfatter sammenslutninger af mikroorganismer, der er forskellige i kvantitativ og kvalitativ sammensætning og produkter af deres biokemiske aktivitet (metabolitter) under visse miljøforhold. Tilstanden af ​​dynamisk ligevægt mellem værtsorganismen, dens beboende mikroorganismer og miljøet kaldes almindeligvis "eubiose", hvor menneskers sundhed er på et optimalt niveau.

Der er mange grunde til, at der er en ændring i forholdet mellem den normale mikroflora i fordøjelseskanalen Disse ændringer kan enten være kortvarige - dysbakterielle reaktioner eller vedvarende - dysbakteriose. Dysbiose er en tilstand af økosystemet, hvor funktionen af ​​alle dets bestanddele - den menneskelige krop, dens mikroflora og miljøet, såvel som mekanismerne for deres interaktion, er forstyrret, hvilket fører til forekomsten af ​​en sygdom. Intestinal dysbacteriosis (DK) forstås som kvalitative og kvantitative ændringer i den menneskelige normalflora, der er karakteristisk for en given biotype, som medfører udtalte kliniske reaktioner af makroorganismen eller er resultatet af patologiske processer i kroppen. DC bør betragtes som et symptomkompleks, men ikke som en sygdom. Det er klart, at DC altid er sekundær og medieret af den underliggende sygdom. Dette forklarer fraværet af en sådan diagnose som "dysbiose" eller "tarmdysbakteriose" i International Classifier of Human Diseases (ICD-10), vedtaget i vores land såvel som i hele verden.

Under intrauterin udvikling er fosterets mave-tarmkanal steril. Under fødslen koloniserer den nyfødte mave-tarmkanalen gennem munden og passerer gennem moderens fødselskanal. E. coli-bakterier og streptokokker kan findes i mave-tarmkanalen få timer efter fødslen, og de spreder sig fra munden til anus. Forskellige stammer af bifidobakterier og bakterioider optræder i mave-tarmkanalen 10 dage efter fødslen. Babyer født ved kejsersnit har betydeligt lavere niveauer af laktobaciller end dem, der er født naturligt. Kun hos børn, der ammes (modermælk), dominerer bifidobakterier i tarmmikrofloraen, hvilket er forbundet med en lavere risiko for at udvikle gastrointestinale infektionssygdomme.

Med kunstig fodring danner barnet ikke overvægten af ​​nogen gruppe af mikroorganismer. Sammensætningen af ​​et barns tarmflora efter 2 år er lidt anderledes end en voksens: mere end 400 bakteriearter, hvoraf de fleste er anaerobe, der er svære at dyrke. Alle bakterier kommer ind i mave-tarmkanalen ad den orale vej. Bakterietætheden i henholdsvis maven, jejunum, ileum og colon er 1000.10.000.100.000 og 1000.000.000 pr. 1 ml tarmindhold.

Faktorer, der påvirker mangfoldigheden og tætheden af ​​mikroflora i forskellige dele af mave-tarmkanalen omfatter primært motilitet (normal struktur af tarmen, dens neuromuskulære apparat, fraværet af divertikler i tyndtarmen, defekter i ileocecal ventilen, forsnævringer, adhæsioner osv. ) i tarmen og fraværet af mulige påvirkninger på denne proces, implementeret af funktionelle lidelser (sænker passagen af ​​chyme gennem tyktarmen) eller sygdomme (gastroduodenitis, diabetes mellitus, sklerodermi, Crohns sygdom, ulcerøs nekrotisk colitis osv.) . Dette giver os mulighed for at overveje en krænkelse af tarmmikrofloraen som en konsekvens af "irritabel tarmsyndrom" - et syndrom af funktionelle og motoriske evakueringsforstyrrelser i mave-tarmkanalen med/uden ændringer i tarmbiocenose. Andre regulerende faktorer er: miljøets pH, indholdet af ilt i det, den normale enzymsammensætning i tarmen (pancreas, lever), et tilstrækkeligt niveau af sekretorisk IgA og jern. Kosten for et barn ældre end et år, en teenager, en voksen betyder ikke så meget som i den neonatale periode og i det første leveår.

I øjeblikket er biologisk aktive stoffer, der bruges til at forbedre funktionen af ​​fordøjelseskanalen, regulere mikrobiocenose i mave-tarmkanalen, forebygge og behandle visse specifikke infektionssygdomme, opdelt i kosttilskud, funktionel ernæring, probiotika, præbiotika, synbiotika, bakteriofager og bioterapeutiske midler. Ifølge litteraturen er de tre første grupper samlet til én - probiotika. Brugen af ​​probiotika og præbiotika fører til det samme resultat - en stigning i antallet af mælkesyrebakterier, naturlige indbyggere i tarmen (tabel 1). Disse lægemidler bør derfor primært gives til spædbørn, ældre og dem, der er indlagt.

Probiotika er levende mikroorganismer: mælkesyrebakterier, oftere bifidus eller lactobaciller, nogle gange gær, som, som udtrykket "probiotisk" antyder, tilhører de normale indbyggere i tarmene hos en sund person.

Probiotiske præparater baseret på disse mikroorganismer anvendes i vid udstrækning som kosttilskud, såvel som i yoghurt og andre mejeriprodukter. Mikroorganismer, der udgør probiotika, er ikke patogene, ikke-toksiske, indeholdt i tilstrækkelige mængder, forbliver levedygtige, når de passerer gennem mave-tarmkanalen og under opbevaring. Probiotika betragtes generelt ikke som lægemidler og ses som gavnlige for menneskers sundhed.

Probiotika kan indgå i fødevarer som kosttilskud i form af frysetørrede pulvere indeholdende bifidobakterier, lactobaciller og deres kombinationer, der anvendes uden læges recept til at genoprette tarmmikrobiocenose, for at opretholde et godt helbred, derfor tilladelse til produktion og brug af probiotika som diæt kosttilskud fra statslige strukturer, der kontrollerer oprettelsen af ​​lægemidler (i USA - Food and Drug Administration (PDA), og i Rusland - den farmakologiske komité og komitéen for medicinske og immunobiologiske præparater under Den Russiske Føderations sundhedsministerium) er ikke påkrævet.

Præbiotika. Præbiotika er delvist eller helt ufordøjelige fødevareingredienser, der fremmer sundheden ved selektivt at stimulere væksten og/eller metaboliske aktivitet af en eller flere grupper af bakterier, der findes i tyktarmen. For at en fødevarekomponent kan klassificeres som et præbiotisk, må den ikke hydrolyseres af menneskelige fordøjelsesenzymer, må ikke absorberes i den øvre fordøjelseskanal, men skal være et selektivt substrat for vækst og/eller metabolisk aktivering af en art eller en art. specifik gruppe af mikroorganismer, der bebor tyktarmen, hvilket fører til at normalisere deres forhold. Fødevareingredienser, der opfylder disse krav, er kulhydrater med lav molekylvægt. Præbiotikas egenskaber er mest udtalt i fructose-oligosaccharider (FOS), inulin, galacto-oligosaccharider (GOS), lactulose, lactitol. Prebiotika findes i mejeriprodukter, cornflakes, korn, brød, løg, markcikorie, hvidløg, bønner, ærter, artiskokker, asparges, bananer og mange andre fødevarer. På den vitale aktivitet af den menneskelige tarmmikroflora bruges i gennemsnit op til 10% af den modtagne energi og 20% ​​af mængden af ​​mad, der tages.

Adskillige undersøgelser udført på voksne frivillige har påvist en udtalt stimulerende effekt af oligosaccharider, især dem, der indeholder fructose, på væksten af ​​bifidus og lactobaciller i tyktarmen. Inulin er et polysaccharid, der findes i knolde og rødder af dahliaer, artiskokker og mælkebøtter. Det er en fruktose, da dens hydrolyse producerer fructose. Det blev vist, at inulin, udover at stimulere væksten og aktiviteten af ​​bifidobakterier og lactobaciller, øger calciumoptagelsen i tyktarmen, dvs. reducerer risikoen for osteoporose, påvirker lipidmetabolismen, reducerer risikoen for aterosklerotiske ændringer i det kardiovaskulære system og forhindrer muligvis udviklingen af ​​type II-diabetes, er der foreløbige beviser for dets antikræftfremkaldende effekt. Oligosaccarider, herunder M-acetylglucosamin, glucose, galactose, fucose-oligomerer eller andre glycoproteiner, som udgør en betydelig del af modermælken, er specifikke faktorer for væksten af ​​bifidobakterier.

Lactulose (Duphalac) er et syntetisk disaccharid, der ikke findes i naturen, hvor hvert galactosemolekyle er forbundet (3-1,4-binding med et fruktosemolekyle. Lactulose kommer uændret ind i tyktarmen (kun ca. 0,25-2,0% absorberes uændret) i tyndtarmen) og tjener som et næringssubstrat for sakkarolytiske bakterier. Lactulose har været brugt i pædiatrien i mere end 40 år for at stimulere væksten af ​​lactobaciller hos spædbørn.

I processen med bakteriel nedbrydning af lactupose til kortkædede fedtsyrer (mælkesyre, eddikesyre, propionsyre, smørsyre) falder pH-værdien af ​​indholdet af tyktarmen. På grund af dette stiger det osmotiske tryk, hvilket fører til væskeretention i tarmens lumen og en stigning i dets peristaltik. Brugen af ​​lactulose (Duphalac) som en kilde til kulhydrater og energi fører til en stigning i bakteriemassen og er ledsaget af aktiv udnyttelse af ammoniak og aminosyrenitrogen. Disse ændringer er i sidste ende ansvarlige for de forebyggende og terapeutiske virkninger af lactupose: ved forstoppelse, portosystemisk encefalopati, enteritis (Salmonella enteritidis, Yersinia, Shigella), diabetes mellitus og andre mulige indikationer.

Indtil videre er egenskaberne af sådanne præbiotika som mannose-, maltose-, xylose- og glucose-oligosaccharider kun blevet undersøgt meget lidt.

Blandingen af ​​probiotika og præbiotika kombineres til en gruppe af synbiotika, der har en gavnlig effekt på værtsorganismens sundhed, forbedrer overlevelsen og etableringen i tarmen af ​​levende bakterietilskud og selektivt stimulerer væksten og aktiveringen af ​​stofskiftet hos indfødte. lactobaciller og bifidobakterier.

Anvendelsen af ​​prokinetik til behandling af funktionelle lidelser finder sted, men deres effektivitet er ikke særlig høj, og de kan ikke bruges som monoterapi.

Siden oldtiden er tarmsygdomme blevet behandlet med enterosorbenter. I dette tilfælde blev der brugt trækul og sod. Enterosorptionsmetoden er baseret på binding og fjernelse af forskellige mikroorganismer, toksiner, antigener, kemikalier osv. fra mave-tarmkanalen. Adsorptionsegenskaberne af sorbenter skyldes tilstedeværelsen i dem af et udviklet porøst system med en aktiv overflade, der er i stand til at tilbageholde gasser, dampe, væsker eller stoffer i opløsning. Mekanismerne for terapeutisk virkning af enterosorption er forbundet med direkte og indirekte virkninger:

direkte handling	Indirekte effekter
Sorption af gifte og xenobiotika, der kommer ind per os	Forebyggelse eller dæmpning af toksiske-allergiske reaktioner
Sorption af giftstoffer frigivet til chymen ved sekretion af slimhinder, lever, bugspytkirtel	Forebyggelse af det somatogene stadie af eksotoksikose
Sorption af endogene sekretions- og hydrolyseprodukter	Reduceret metabolisk belastning af udskillelse og afgiftningsorganer
Sorption af biologisk aktive stoffer - neuropeptider, prostaglandiner, serotonin, histamin mv.	Korrektion af metaboliske processer og immunstatus. Forbedring af det humoristiske miljø
Sorption af patogene bakterier og bakterielle toksiner	Restaurering af integriteten og permeabiliteten af ​​slimhinderne
Gasbinding	Eliminering af flatulens, forbedring af blodforsyningen til tarmene
Irritation af receptorzoner i mave-tarmkanalen	Stimulering af tarmmotilitet

Som enterosorbenter anvendes hovedsageligt porøse kuladsorbenter, især aktiveret kul af forskellig oprindelse opnået fra kulstofrige vegetabilske eller mineralske råmaterialer. De vigtigste medicinske krav til enterosorbenter er:

• ikke-toksicitet;
• atraumatisk for slimhinder;
• god evakuering fra tarmen;
• høj sorptionskapacitet;
• praktisk farmaceutisk form;
• fraværet af negative organoleptiske egenskaber af sorbenten (hvilket er særligt vigtigt i pædiatrisk praksis);
• gavnlig effekt på processerne af sekretion og intestinal biocenose.

Enterosorbenter skabt på basis af en naturlig polymer af vegetabilsk oprindelse lignin opfylder alle ovenstående krav. Den blev udviklet tilbage i 1943 under navnet "licked" i Tyskland af G. Scholler og L. Mesler. Det er også med succes blevet brugt som et antidiarrémiddel og administreret til små børn ved lavement. I 1971 blev "medicinsk lignin" skabt i Leningrad, som senere blev omdøbt til polyphepan. En af lægemidlets negative egenskaber er, at det har den største adsorptionsaktivitet i form af et vådt pulver, som er et gunstigt miljø for reproduktion af mikroorganismer. Derfor afvises lægemidlet ret ofte af kontrollaboratorierne i Den Russiske Føderations sundhedsministerium, og frigivelsen af ​​lægemidlet i form af tørre granulat fører til et betydeligt fald i dets adsorptionskapacitet.

Som tidligere nævnt er en af ​​de førende patologiske mekanismer ved funktionelle tarmsygdomme overdreven sammentrækning af tarmvæggens glatte muskler og tilhørende mavesmerter. Derfor er det i behandlingen af ​​disse tilstande rationelt at bruge lægemidler med antispasmodisk aktivitet.

Talrige kliniske undersøgelser har bevist effektiviteten og god tolerabilitet af myotrope antispasmodika ved funktionelle tarmsygdomme. Imidlertid er denne farmakologiske gruppe heterogen, og når du vælger et lægemiddel, skal dets virkningsmekanisme tages i betragtning, da mavesmerter meget ofte kombineres med andre kliniske symptomer, primært flatulens, forstoppelse og diarré.

Den aktive ingrediens i Duspatalin er mebeverinhydrochlorid, et methoxybenzaminderivat. Et træk ved lægemidlet Duspatalin er, at sammentrækninger af glatte muskler ikke undertrykkes fuldstændigt af mebeverin, hvilket indikerer bevarelsen af ​​normal peristaltik efter undertrykkelse af hypermotilitet. Der er faktisk ingen kendt dosis af mebeverin, der fuldstændigt ville hæmme peristaltiske bevægelser, dvs. ville forårsage hypotension. Eksperimentelle undersøgelser viser, at mebeverin har to virkninger. For det første har lægemidlet en antispastisk virkning, hvilket reducerer permeabiliteten af ​​glatte muskelceller til Na+. For det andet reducerer det indirekte K+ efflux og forårsager derfor ikke hypotension.

Den største kliniske fordel ved Duspatalin er, at det er indiceret til patienter med irritabel tyktarm og mavesmerter af funktionel oprindelse, som er ledsaget af både forstoppelse og diarré, da lægemidlet har en normaliserende effekt på tarmfunktionen.

Om nødvendigt er antidiarré, afføringsmidler inkluderet i behandlingen af ​​funktionelle forstyrrelser i tarmen, men i alle tilfælde kan disse lægemidler ikke anvendes som monoterapi.

Helicobacter pyloris (HP) rolle i patogenesen af ​​kroniske mavesmerter diskuteres. Undersøgelser har vist, at HP-infektion ikke spiller en væsentlig rolle, men nogle forfattere præsenterer data om et vist fald i smerteintensitet efter HP-udryddelse. Det anbefales kun at undersøge patienter med mavesmerter, hvis der er mistanke om strukturelle ændringer i organerne.

Anvendelsen af ​​prokinetik til behandling af funktionelle lidelser finder sted, men deres effektivitet er ikke særlig høj, og de kan ikke bruges som monoterapi. Den mest udbredte prokinetik er i behandlingen af ​​GER. Blandt prokinetik er de mest effektive antireflukslægemidler, der i øjeblikket anvendes i pædiatrisk praksis, dopaminreceptorblokkere - prokinetik, både centralt (på niveau med hjernens kemoreceptorzone) og perifert. Disse omfatter metoclopramid og domperidon. Den farmakologiske virkning af disse lægemidler er at øge den antropyloriske motilitet, hvilket fører til en accelereret evakuering af indholdet i maven og en stigning i tonen i den nedre esophageal sphincter. Men ved ordination af cerucal, især til små børn i en dosis på 0,1 mg/kg 3-4 gange dagligt, observerede vi extapyramidreaktioner. Mere foretrukket i barndommen er en dopaminreceptorantagonist - domperidon Motilium. Dette lægemiddel har en udtalt antireflukseffekt. Derudover er ekstrapyramidale reaktioner hos børn praktisk talt ikke noteret, når de bruges. En positiv effekt af domperidon ved forstoppelse hos børn blev også fundet: det fører til normalisering af afføringsprocessen. Motilium indgives i en dosis på 0,25 mg/kg (som suspension og tabletter) 3-4 gange dagligt 30-60 minutter før måltider og ved sengetid. Det kan ikke kombineres med antacida, da dets absorption kræver et surt miljø og med antikolinerge lægemidler, der neutraliserer virkningen af ​​motilium.

I betragtning af, at praktisk talt, i alle de ovennævnte sygdomme, spiller patientens psyko-emotionelle status en vigtig rolle, er det nødvendigt, efter at have konsulteret en psykoneurolog, at løse problemet med at ordinere psykotrope lægemidler (antidepressiva).

Ofte, hos patienter med FN i mave-tarmkanalen, som nævnt ovenfor, observeres ikke kun motorisk dysfunktion, men også en krænkelse af fordøjelsen. I denne henseende er det legitimt at bruge enzymatiske præparater til behandling af sådanne sygdomme. Der er i øjeblikket mange enzymer på det farmaceutiske marked. Følgende er kravene til moderne enzympræparater:

• ikke-toksicitet;
• god tolerance;
• ingen bivirkninger;
• optimal virkning ved pH 5-7,5;
• modstand mod virkningen af ​​HCl, pepsiner, proteaser;
• indholdet af en tilstrækkelig mængde aktive fordøjelsesenzymer;
• lang holdbarhed.

Alle enzymer på markedet kan opdeles i følgende grupper:

• ekstrakter af maveslimhinden (pepsin): abomin, acidinpepsin, pepsidil, pepsin;
• pancreasenzymer (amylase, lipase, trypsin): creon, pancreatin, pancitrat, mezim-forte, trienzym, pangrol, prolipase, pankurmen;
• enzymer indeholdende pancreatin, galdekomponenter, hemicellulase: digestal, festal, cotazim-forte, panstal, enzistal;
• kombinerede enzymer: combicin (pancreatin + rissvampekstrakt), panzinorm-forte (lipase + amylase + trypsin + chymotrypsin + cholsyre + aminosyrehydrochlorider), pancreoflat (pancreatin + dimethicon);
• enzymer indeholdende lactase: tilactase, lactase.

Bugspytkirtelenzymer bruges til at korrigere bugspytkirtelinsufficiens, som ofte observeres i FN i mave-tarmkanalen. Den sammenfattende tabel viser sammensætningen af ​​disse lægemidler.

Sådanne præparater som KREON®, Pancitrate, Pangrol tilhører den "terapeutiske" gruppe af enzymer og er karakteriseret ved en høj koncentration af enzymer, evnen til at erstatte den eksokrine funktion af bugspytkirtlen, og hvad der er meget vigtigt, den hurtige indtræden af terapeutisk effekt. Det skal dog bemærkes, at langvarig brug af høje doser af Pangrol, Pancytrate-enzymer, i modsætning til Creon, er farligt for udviklingen af ​​strukturer i den stigende sektion og ileocecal region af tyktarmen.

Konklusion

Afslutningsvis vil jeg bemærke, at undersøgelsen af ​​problemet med funktionelle forstyrrelser i mave-tarmkanalen hos børn nu har rejst flere spørgsmål, end den har besvaret. Således er klassificeringen af ​​FN af mave-tarmkanalen hos børn, der opfylder alle kravene, endnu ikke udviklet. På grund af den manglende viden om mekanismerne for etiopatogenese er der ingen patogenetisk behandling for disse sygdomme. Valget af symptomatisk terapi er en kompleks "kreativ" proces af en gastroenterolog og børnelæge. Der er en temmelig forvirrende række af begreber, der ofte er synonyme med at henvise til klager, der ofte opstår i klinisk praksis og er forbundet med dysfunktioner i fordøjelseskanalen. I denne henseende bliver det yderst ønskeligt at have en samlet definition af de forskellige betegnelser for denne patologi. Den betydelige forekomst af funktionelle sygdomme i mave-tarmkanalen hos børn giver anledning til behovet for at bestemme nogle bestemmelser, der er af afgørende betydning for en praktiserende læge:

• identifikation af risikogrupper for hver nosologisk form;
• systematiske forebyggende foranstaltninger, herunder diæternæring;
• rettidig og korrekt fortolkning af de første kliniske tegn;
• sparsomt, det vil sige yderst rimeligt, valg af diagnostiske metoder, der giver den mest fuldstændige information.

Bibliografi

1. Pædiatrisk gastroenterologi. Manual på cd. Under hovedredaktion af S.V. Belmer og A.I. Khavkin. Moskva, 2001, 692 MB.
2. A.A. Sheptulin. Moderne muligheder for at anvende forskellige former for imodium i behandlingen af ​​patienter med akut diarré og IBS (funktionel diarré) Kliniske perspektiver af gastroenterologi, hepatologi. 3, 2001 26-30.
3. ER. Wayne, A.B. Danilova. Cardialgia og abdomialgi af brystkræft, bind 7 nr. 9,1999.
4. A.I. Lobakov, E.A. Belousov. Mavesmerter: vanskeligheder med fortolkning og metoder til lindring. Medicinsk avis, 2001, nr. 05.
5. A.I. Parfenov. Diarré. RMJ, bind 6. nr. 7, 1998.
6. B.D. Starostin Moderne ideer om funktionel (ikke-ulcus) dyspepsi. Sygdomme i fordøjelsessystemet. Bind 2, nr. 1, 2000.
7. Autonome lidelser: Klinik, behandling, diagnostik // Redigeret af A.M. Wayne. - M.: Lægeinformationsstyrelsen, 1998. - 752s.
8. E.S. Ryss. Moderne begreber om irritabel tyktarm. Gastrobulletin №1 2001
9. E. Nurmukhametova. Kronisk osmotisk diarré hos børn. RMJ T.6 nr. 23 1998. 1504-1508
10. Udvalgte forelæsninger om gastroenterologi // Red. VT. Ivashkina, A.A. Sheptulina. - M.: MEDprss, 2001. - 88 s.
11. I. Magyar. Differentialdiagnose af sygdomme i indre organer: Pr. fra Hung. - T. 1 - Budapest, 1987. - 771s.
12. Egenskaber ved farmakoterapi i pædiatrisk gastroenterologi // Redigeret af prof. ER. Zaprudnova // M. 1998. - 168s.
13. Funktionelle sygdomme i tarmene og galdevejene: spørgsmål om klassificering og terapi. International Bulletin: Gastroenterology, 2001, nr. 5.
14. Frolkis A.V. Funktionelle sygdomme i mave-tarmkanalen. L., Medicin, 1991. - 224 s.
15. I Pfafifenbach, RJ Adamek, G Lux. Stedet for elektrogastrografi i diagnosen af ​​gastroenterologiske funktioner. Deutsche Medizinische Wochenschrift 123(28-29) 1998, 855-860.
16. Clouse RE; Lustman PJ; Geisman R.A.; Alpers D.H. Antidepressiv behandling hos 138 patienter med irritabel tyktarm: en femårig klinisk erfaring // Aliment.Pharmacol.Ther.-1994.- Vol.8.- N4.- P.409-416.
17. Cucchiara S; Bortolotti M; Colombo C; Boccieri A, De Stefano M; Vitiello G; Pagano A; Ronchi A; Auricchio S. Abnormiteter af gastrointestinal motilitet hos børn med ikke-ulcus dyspepsi og hos børn med gastroøsofageal reflukssygdom. Dig Dis Sci 1991 Aug;36(8):1066-73.
18. Chang CS; Chen G.H.; Kao CH; Wang SJ; Peng SN, Huang CK. Virkningen af ​​Helicobacter pylori-infektion på gastrisk tømning af fordøjelige og ufordøjelige faste stoffer hos patienter med ikke-ulcus dyspepsi. Am J Gastroenterol 1996 Mar;91(3):474-9.
19. Di Lorenzo C; Lucanto C; Flores A.F.; Idries S, Hyman P.E. Effekt af octreotid på gastrointestinal motilitet hos børn med funktionelle gastrointestinale symptomer // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.- 1998.- Vol. 27.- N5:- P.508-512.
20. Drossman D.A. De funktionelle gastrointestinale lidelser. Diagnose, patofysiologi og behandling. En multinational konsensus. Lille, brun og selskab. Boston/ Hew York/ Toronto/ London. 1994. 370 s.
21. Drossman D.A. De funktionelle gastrointestinale lidelser og Rom II-processen // Gutl999;45(Suppl.2)
22. Drossman D.A, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. Hvad bestemmer sværhedsgraden blandt patienter med smertefulde funktionelle tarmlidelser? Am J Gastroenterol. 2000 Apr;95(4):862-3
23. Farfan Flores G; Sanchez G; Tello R; Villanueva G. Estudio clinico y etiologico de 90 casos de diarrea cronica // Rev.Gastroenterol.Peru - 1993.- Vol.13.- N1.- P.28-36.
24. Forbes D. Mavesmerter i barndommen. Aust Fam Læge 1994 Mar;23(3)347-8, 351, 354-7.
25. Fleisher DR. Funktionelle opkastningslidelser i spædbarnsalderen: uskyldige opkastninger, nervøse opkastninger og spædbørns drøvtygningssyndrom // J. Pediatr- 1994- Vol. 125.- N6 Pt 2-P.S84-S94.
26. Franchini F; Brizzy. Il pediatra ed il bambino con malattia psicosomatica: alcune riflessioni // Pediatr.Med.Chir.- 1994.- Vol.16.- N2.- P.I 55-1 57.
27. Gorard D. A., J. E. Gomborone, G. W. Libby, M. J. G. Farthing. GUT 39:551-555. 1996
28. Gottrand F. Helicobacter pyloris rolle i mavesmerter hos børn. Arch Pediatr 2000 Feb;7(2):l 97-200.
29. Goodwin S; Kassar-Juma W; Jazrawi R; Benson M, Northfield T. Nonulcer dyspepsi og Helicobacter pylori, med kommentar om posteradikationssymptomer. Dig Dis Sci 1998 Sep;43(9 Suppl):67S-71S.
30. George A.A.; Tsuchiyose M; Dooley CP. Følsomhed af maveslimhinden over for syre- og duodenalt indhold hos patienter med ikke-ulcus dyspepsi. Gastroenterologi 1991.
31. Haruma K; Wiste JA; Camilleri M. Effekt af octreotid på gastrointestinale trykprofiler i sundhed og ved funktionelle og organiske gastrointestinale lidelser // Gut-1994.- Vol.35.- N8.- P.1064-1069.
32. Hotz J; Plein K; Bunke R. Wirksamkeit von Ranitidin beim Reizmagensyndrome (funktionelle Dyspepsi) im Vergleich zu einem Antacidum // Med.Klin.- 1994.-Vol.89.- N2.- P.73-80.
33. Kohutis EA. Psykologiske aspekter af irritabel tyktarm // N.JAded.- 1994.-Vol.91.-Nl.-P.30-32.
34. Koch K.L. Motilitetsforstyrrelser i maven // Innovation mod bedre GI-pleje. 1. Janssen-Cilag kongres. abstracts. - Madrid, 1999. - S.20-21.
35. Lydiard R.B.; Greenwald S; Weissman MM; Johnson J. Panikangst og gastrointestinale symptomer: fund fra NIMH. Epidemiologisk oplandsområde projekt // Am.J.Psychiatry.- 1994.- Vol.151.- N1.- P.64-70.
36. McColl K; Murray L; El Omar E; Dickson A; El-Nujumi A; Wirz A; Kelman A; Penny C; Knill-Jones R; Hilditch T N. Symptomatisk fordel ved at udrydde Helicobacter pylori-infektion hos patienter med ikke-ulcus dyspepsi. Engl J Med 1998 Dec 24;339(26):1869-74.
37. Patienter med dyspepsi. En heterogen befolkning. Gastrointestinal dysmotilitet. Fokus på cisaprid. Eds. R.C. Headimg, J.D. Wood, NJ 1992.
38. Reimm H.G., Koken M.. Funktionelle mavesmerter i barndommen. Medicinsk behandling med mebeverin (Duspatal® suspension)
39. Rasquin Weber A; Hyman P.E.; Cucchiara S; Fleisher DR. HyamsJS; Milla PJ; Staiano Barndommens funktionelle mave-tarmlidelser // Gut- 1999.- Vol.45.- Suppl.2:-P.II60-II68.
40. Riezzo G; Cucchiara S; Chiloiro M; Minella R, Guerra V; Giorgio I. Mavetømning og myoelektrisk aktivitet hos børn med ikke-ulcus dyspepsi. Virkning af cisaprid. Dig Dis Sci 1995 Jul;40(7):1428-34.
41. Scott R.B. Tilbagevendende mavesmerter i barndommen // Can.Fam.Physician- 1994.-Vol.40.- P.539-547.
42. Sheu BS; Lin C.Y.; LinXZ; Shiesh SC; Yang HB; Chen C.Y. Langsigtet resultat af tredobbelt terapi i Helicobacter pylori-relateret ikke-ulcus dyspepsi: en prospektiv kontrolleret vurdering Am J Gastroenterol 1996 Mar; 91(3)441-7.
43. Staiano A; Cucchiara S; Andreotti MR; Minella R, Manzi G. Virkning af cisaprid på kronicidiopatisk obstipation hos børn // Dig.Dis.Sci- 1991-Vol.36.-N6-P.733-736.
44. Staiano A; Del Giudice E. Kolontransit og anorektal manometri hos børn med svær hjerneskade // Pediatrics.-1994.- Vol.94.- N2 Pt 1.- P.169-73.
45. Talley NJ. Nonulcer dyspepsi: myter og realiteter. Aliment. Pharmacol. Ther. 1991. bind 5.
46. Talley NJ. og arbejdsteam for funktionelle gastroduodenale lidelser. Funktionelle gastroduodenale lidelser// I: De funktionelle gastroduodenale lidelser. - Boston - New York - Toronto - London, 1994. - S. 71-113.
47. Van Outryve M; Milo R; Toussaint J; Van Eeghem P. "Prokinetisk" behandling af forstoppelse-dominerende irritabel tyktarm: en placebokontrolleret undersøgelse af cisaprid // J.Clm.Gastroenterol - 1991. - Vol. 13. - N 1. - S.49-57.
48. Velanovich V. En prospektiv undersøgelse af Helicobacter pylori nonulcer dyspepsi. Mil Med 1996, apr;161(4):197-9.

Funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen udgør en gruppe af heterogene (forskellige i natur og oprindelse) kliniske tilstande, manifesteret af forskellige symptomer fra mave-tarmkanalen og ikke ledsaget af strukturelle, metaboliske eller systemiske ændringer. I mangel af et organisk grundlag for sygdommen reducerer sådanne lidelser signifikant patientens livskvalitet.

For at stille en diagnose skal symptomerne have været til stede i mindst seks måneder med deres aktive manifestationer i 3 måneder. Det skal også huskes, at FGID-symptomer kan overlappe og overlappe i nærvær af andre sygdomme, der ikke er relateret til mave-tarmkanalen.

Årsager til funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen

Der er 2 hovedårsager:

• genetisk disposition. FRGI er ofte arvelige. Bekræftelse af dette er den hyppige "familie" karakter af krænkelser. Under undersøgelser findes genetisk overførte træk ved den nervøse og hormonelle regulering af tarmmotiliteten, egenskaber af receptorer i væggene i fordøjelseskanalens organer osv., ens hos alle (eller efter en generation) familiemedlemmer.
• Mental og infektiøs sensibilisering. Dette inkluderer tidligere akutte tarminfektioner, vanskelige forhold i det menneskelige sociale miljø (stress, misforståelser fra pårørendes side, generthed, konstant frygt af en anden karakter), fysisk hårdt arbejde osv.

Symptomer på funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen

Afhænger af typen af ​​funktionel lidelse:

• Irritabel tyktarm (stor og lille) er en funktionel lidelse karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​mavesmerter eller abdominalt ubehag og kombineret med nedsat afføring og transit af tarmindhold. For at blive diagnosticeret skal symptomerne have eksisteret i mindst 12 uger inden for de seneste 12 måneder.
• Funktionel oppustethed. Det er en tilbagevendende følelse af mæthed i underlivet. Det er ikke ledsaget af en synlig stigning i maven og andre funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen. En bristende følelse bør observeres mindst 3 dage om måneden i de sidste 3 måneder.
• Funktionel obstipation er en tarmsygdom af ukendt ætiologi, manifesteret ved konstant vanskelige, sjældne afføringshandlinger eller en følelse af ufuldstændig frigivelse fra afføring. Dysfunktionen er baseret på en krænkelse af intestinal transit, handlingen med afføring eller en kombination af begge på samme tid.
• Funktionel diarré er et kronisk tilbagefaldssyndrom karakteriseret ved løs eller løs afføring uden smerter og ubehag i underlivet. Det er ofte et symptom på IBS, men i mangel af andre symptomer betragtes det som en selvstændig sygdom.
• Ikke-specifikke funktionelle tarmlidelser - flatulens, rumlen, oppustethed eller udspilning, følelse af ufuldstændig tarmtømning, transfusion i maven, imperativ trang til afføring og overdreven gasudledning.

Diagnose af funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen

Komplet, omfattende klinisk og instrumentel undersøgelse af mave-tarmkanalen. I mangel af påvisning af organiske og strukturelle ændringer og tilstedeværelsen af ​​symptomer på dysfunktion stilles en diagnose af en funktionel lidelse i mave-tarmkanalen.

Behandling af funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen

Omfattende behandling omfatter kostanbefalinger, psykoterapeutiske foranstaltninger, lægemiddelterapi, fysioterapi.

Generelle anbefalinger til forstoppelse: afskaffelse af fikserende lægemidler, produkter, der fremmer forstoppelse, indtagelse af store mængder væske, mad rig på ballaststoffer (klid), fysisk aktivitet og stresseliminering.

Med overvægt af diarré er indtaget af grove fibre i kroppen begrænset, og lægemiddelbehandling (imodium) er ordineret.

Med overvægt af smerte, er antispasmodika, fysioterapi ordineret.

Forebyggelse af funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen

Forøgelse af stressresistens, et positivt syn på livet, reduktion af skadelige virkninger på mave-tarmkanalen (alkohol, fed, krydret mad, overspisning, usystematisk ernæring osv.). Specifik forebyggelse eksisterer ikke, da der ikke er fundet direkte årsagsfaktorer.