Mekaniske komplikationer af en metalleder til central venekateterisering. Mulige komplikationer. Hvilke særlige undersøgelser kan udføres ved hjertekateterisering

Medicinen

Venøs kateterisering (central eller perifer) er en manipulation, der gør det muligt at give fuld venøs adgang til blodbanen hos patienter, der har behov for langvarige eller kontinuerlige intravenøse infusioner, samt at yde hurtigere akutbehandling.

Venekatetre er centrale og perifere, følgelig bruges de første til at punktere de centrale vener (subclavia, hals eller femoral) og kan kun installeres af en genoplivnings-anæstesilæge, og de anden installeres i lumen af den perifere (ulnare) vene. Den sidste manipulation kan udføres ikke kun af en læge, men også af en sygeplejerske eller anæstesilæge.

Centralt venekateter er et langt fleksibelt rør (ca. 10-15 cm), som er fast installeret i lumen af en stor vene. I dette tilfælde er der lavet en særlig adgang, fordi de centrale vener er placeret ret dybt, i modsætning til de perifere saphenøse vener.

perifert kateter Det er repræsenteret af en kortere hul nål med en tynd stiletnål placeret indeni, som bruges til at punktere huden og venevæggen. Efterfølgende fjernes stilettenålen, og det tynde kateter forbliver i lumen i den perifere vene. Adgang til venen saphenus er normalt ikke vanskelig, så proceduren kan udføres af en sygeplejerske.

Fordele og ulemper ved teknikken

Den utvivlsomme fordel ved kateterisering er implementeringen af hurtig adgang til patientens blodbane. Ved placering af kateter elimineres desuden behovet for daglig venepunktur med henblik på intravenøst drop. Det vil sige, at det er nok for patienten at installere et kateter én gang i stedet for at "prikke" en vene igen hver morgen.

Fordelene omfatter også tilstrækkelig aktivitet og mobilitet af patienten med kateteret, da patienten kan bevæge sig efter infusionen, og der er ingen begrænsninger for håndbevægelser med kateteret installeret.

Blandt manglerne kan man bemærke umuligheden af en langvarig tilstedeværelse af et kateter i en perifer vene (ikke mere end tre dage), såvel som risikoen for komplikationer (omend ekstremt lav).

Indikationer for at placere et kateter i en vene

Ofte kan adgang til patientens karleje i nødstilfælde af mange årsager ikke opnås ved andre metoder (chok, kollaps, lavt blodtryk, kollapsede vener osv.). I dette tilfælde, for at redde livet for en alvorlig patient, er administration af medicin påkrævet, så de straks kommer ind i blodbanen. Det er her, central venekateterisering kommer ind. På denne måde Den vigtigste indikation for at placere et kateter i en central vene er levering af akut- og nødhjælp. på forholdene på en intensivafdeling eller afdeling, hvor der ydes intensiv behandling til patienter med alvorlige sygdomme og forstyrrelser i vitale funktioner.

Nogle gange kan der foretages en femoralvenekateterisering, for eksempel hvis læger udfører (ventilation + brystkompressioner), og en anden læge giver venøs adgang, og samtidig ikke forstyrrer sine kollegaer med manipulationer på brystet. Ligeledes kan femoralvenekateterisering forsøges i en ambulance, når perifere vener ikke kan findes, og der kræves lægemidler i nødstilfælde.

central venekateterisering

For placeringen af et centralt venekateter er der desuden følgende indikationer:

Åben hjerteoperation ved hjælp af en hjerte-lungemaskine (AIC).
Implementering af adgang til blodbanen hos svære patienter på intensiv og intensiv.
Installation af en pacemaker.
Indføring af sonden i hjertekamrene.
Måling af centralt venetryk (CVP).
Udførelse af røntgenfaste undersøgelser af det kardiovaskulære system.

Installation af et perifert kateter er indiceret i følgende tilfælde:

Tidlig start af infusionsbehandling på stadiet af akut lægehjælp. Når en patient bliver indlagt på et hospital med et allerede installeret kateter, fortsætter den påbegyndte behandling, hvorved der spares tid til opsætning af en dråber.
Placering af et kateter hos patienter, der er planlagt til rigelige og/eller døgninfusioner af medicin og medicinske opløsninger (saltvand, glucose, Ringers opløsning).
Intravenøse infusioner til patienter på et kirurgisk hospital, når operation til enhver tid kan være nødvendig.
Brug af intravenøs anæstesi til mindre kirurgiske indgreb.
Installation af et kateter til fødende kvinder i begyndelsen af fødslen for at undgå problemer med venøs adgang under fødslen.
Behovet for flere venøse blodprøver til forskning.
Blodtransfusioner, især flere.
Umuligheden af at fodre patienten gennem munden og derefter bruge et venekateter er parenteral ernæring mulig.
Intravenøs rehydrering til dehydrering og elektrolytforandringer hos en patient.

Kontraindikationer for venekateterisering

Installation af et centralt venekateter er kontraindiceret, hvis patienten har inflammatoriske forandringer i huden i subclavia-regionen, i tilfælde af blødningsforstyrrelser eller traumer i kravebenet. På grund af det faktum, at kateteriseringen af den subclaviane vene kan udføres både til højre og venstre, vil tilstedeværelsen af en ensidig proces ikke forstyrre installationen af kateteret på den raske side.

Af kontraindikationer for et perifert venekateter kan det bemærkes, at patienten har en ulnar vene, men igen, hvis der er behov for kateterisering, så kan manipulation udføres på en rask arm.

Hvordan udføres proceduren?

Særlig forberedelse til kateterisation af både centrale og perifere vener er ikke påkrævet. Den eneste betingelse for at starte arbejdet med kateteret er fuld overholdelse af reglerne for asepsis og antisepsis, herunder behandling af hænderne på det personale, der installerer kateteret og omhyggelig behandling af huden i det område, hvor venen vil blive punkteret. Det er selvfølgelig nødvendigt at arbejde med kateteret ved hjælp af sterile instrumenter - et kateteriseringskit.

Central venekateterisering

Subclavia vene kateterisation

Ved kateterisering af den subclaviane vene (med "subclavian", i anæstesiologers slang), udføres følgende algoritme:

Video: Subclavian venekateterisering - Instruktionsvideo

Kateterisering af den indre halsvene

kateterisering af den indre halsvene

Kateterisering af den indre halsvene adskiller sig noget i teknikken:

Patientens position og anæstesi er den samme som ved kateterisering af venen subclavia,
Lægen, der er ved patientens hoved, bestemmer punkteringsstedet - en trekant dannet af benene på sternocleidomastoidmuskelen, men 0,5-1 cm udad fra brystbenskanten af kravebenet,
Nålen indsættes i en vinkel på 30-40 grader mod navlen,
De resterende trin i manipulationen er de samme som for kateterisering af venen subclavia.

Femoral venekateterisering

Femoral venekateterisering adskiller sig væsentligt fra dem, der er beskrevet ovenfor:

Patienten placeres på ryggen med låret bortført udad,
Mål visuelt afstanden mellem den forreste iliacale rygsøjle og skambensymfysen (skambensymfysen),
Den resulterende værdi divideres med tre tredjedele,
Find grænsen mellem den indre og midterste tredjedel,
Bestem pulseringen af lårbensarterien i lyskefossaen på det opnåede punkt,
1-2 cm tættere på kønsorganerne er lårbensvenen,
Implementeringen af venøs adgang udføres ved hjælp af en nål og en leder i en vinkel på 30-45 grader mod navlen.

Video: Central venekateterisering - undervisningsfilm

Perifer venekateterisering

Af de perifere vener er de laterale og mediale vener i underarmen, den intermediære cubitale vene og venen på håndryggen mest foretrukne med hensyn til punktering.

perifer venekateterisering

Algoritmen til at indsætte et kateter i en vene i armen er som følger:

Efter behandling af hænderne med antiseptiske opløsninger vælges et kateter i den nødvendige størrelse. Typisk er katetre mærket efter størrelse og har forskellige farver - lilla for de korteste katetre med lille diameter og orange for de længste med stor diameter.
En tourniquet påføres patientens skulder over kateteriseringsstedet.
Patienten bliver bedt om at "arbejde" med knytnæven, knytte og løsne fingrene.
Efter palpation af venen behandles huden med et antiseptisk middel.
Huden og venen punkteres med en stiletnål.
Stiletnålen trækkes ud af venen, mens kateterkanylen føres ind i venen.
Yderligere er et system til intravenøse infusioner forbundet til kateteret, og en infusion af terapeutiske opløsninger udføres.

Video: punktering og kateterisering af ulnarvenen

Kateterpleje

For at minimere risikoen for komplikationer skal kateteret plejes ordentligt.

Først bør det perifere kateter installeres i højst tre dage. Det vil sige, at kateteret ikke kan stå i venen i mere end 72 timer. Hvis patienten har behov for en yderligere infusion af opløsninger, skal det første kateter fjernes og et andet placeres på den anden arm eller i en anden vene. I modsætning til det perifere det centrale venekateter kan være i venen i op til to til tre måneder, men med forbehold for ugentlig udskiftning af kateteret med et nyt.

For det andet skal proppen på kateteret skylles hver 6.-8. time med hepariniseret saltvand. Dette er nødvendigt for at forhindre blodpropper i kateterets lumen.

For det tredje skal enhver manipulation med kateteret udføres i overensstemmelse med reglerne for asepsis og antisepsis - personalet skal omhyggeligt rense deres hænder og arbejde med handsker, og kateteriseringsstedet skal beskyttes med en steril forbinding.

For det fjerde, for at forhindre utilsigtet klipning af kateteret, er det strengt forbudt at bruge saks, når man arbejder med kateteret, for eksempel for at skære det klæbende plaster, med hvilket bandagen er fastgjort til huden.

Disse regler, når man arbejder med et kateter, kan reducere forekomsten af tromboemboliske og infektiøse komplikationer betydeligt.

Er der komplikationer under venekateterisering?

På grund af det faktum, at venekateterisering er et indgreb i den menneskelige krop, er det umuligt at forudsige, hvordan kroppen vil reagere på denne intervention. Langt de fleste patienter oplever naturligvis ingen komplikationer, men i yderst sjældne tilfælde er det muligt.

Så når man installerer et centralt kateter, er sjældne komplikationer skader på tilstødende organer - arteria subclavia, carotis eller femoral, plexus brachialis, perforation (perforering) af pleurakuppelen med luft ind i pleurahulen (pneumothorax), skade på luftrøret eller spiserøret. Denne form for komplikationer omfatter også luftemboli - indtrængning af luftbobler fra omgivelserne ind i blodbanen. Forebyggelse af komplikationer er teknisk korrekt central venekateterisering.

Ved installation af både centrale og perifere katetre er formidable komplikationer tromboemboliske og infektiøse. I det første tilfælde er udviklingen af trombose også mulig, i det andet - systemisk betændelse op til (blodforgiftning). Forebyggelse af komplikationer er omhyggelig overvågning af kateteriseringsområdet og rettidig fjernelse af kateteret ved de mindste lokale eller generelle ændringer - smerter langs den kateteriserede vene, rødme og hævelse på stikstedet, feber.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at kateterisering af vener, især perifere, i de fleste tilfælde forløber uden spor for patienten uden komplikationer. Men den terapeutiske værdi af kateterisering er svær at overvurdere, fordi venekateteret giver dig mulighed for at udføre den mængde behandling, der er nødvendig for patienten i hvert enkelt tilfælde.

Punkteringskateterisering af de centrale vener er ikke helt sikkert. Så ifølge publikationer varierer hyppigheden af forskellige komplikationer under punkturkateterisering af den øvre hulvene gennem subclavia fra 2,7% til 8,1%.

Problemet med komplikationer under kateterisering af de centrale vener er ekstremt betydeligt. Dette problem var centralt på den 7. europæiske kongres om intensiv pleje og frem for alt emner som kateter-associeret sepsis og kateter-associeret venetrombose.

1) At komme ind i arterien under punktering af venen (ind i subclavian under punktering af subclavian vene, ind i den fælles carotis under punktering af den interne jugular vene, ind i femoral arterie under punktering af femoral vene).

Beskadigelse af arterierne er hovedårsagen til dannelsen af udbredte hæmatomer i punkturzonerne samt komplikationer af punkturkateterisering af vena cava superior ved hæmotorax (med samtidig beskadigelse af pleurakuppelen) og blødning i mediastinum.

Komplikationen genkendes ved indtrængen af skarlagenrødt blod under tryk i sprøjten, pulseringen af den udstrømmende blodstrøm.

I tilfælde af denne komplikation skal nålen trækkes ud, og stikstedet skal trykkes. Ved punktering af arterien subclavia presser dette ikke effektivt skadestedet, men reducerer dannelsen af hæmatomer.

2). Skader på kuppelen af lungehinden og spidsen af lungen med udvikling af pneumothorax og subkutant emfysem.

Ved punktering af venen subclavia, både over og subclavia-adgang, i en til fire procent af tilfældene, såres apex af lungen med en nål med udvikling af pneumothorax.

I tilfælde af sen diagnose øges lungevolumenet og trykket i pleurahulen, og der opstår spændingspneumothorax, hvilket fører til alvorlig hypoventilation, hypoxæmi og hæmodynamisk ustabilitet.

Det er klart, at pneumothorax bør diagnosticeres og elimineres på et tidligt stadium af dets forekomst.

Sandsynligheden for komplikationer med pneumothorax øges med forskellige deformiteter i brystet (emfysematøs osv.), med åndenød ved dyb vejrtrækning. I disse tilfælde er pneumothorax den farligste.

Punktering af lungen genkendes af den frie luftstrøm ind i sprøjten, når den suges af stemplet. Nogle gange forbliver komplikationen uerkendt og manifesterer sig ved pneumothorax og subkutant emfysem, som udvikler sig efter punktering perkutan kateterisering af vena cava superior. Nogle gange fører en fejlagtig lungepunktur ikke til pneumothorax og emfysem.

Det er vigtigt at overveje, at hvis lungen er beskadiget af en nål, kan der udvikles pneumothorax og emfysem både i løbet af de næste minutter og flere timer efter manipulationen. Derfor, med vanskelig kateterisering, og endnu mere ved utilsigtet lungepunktur, er det nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af pneumothorax og emfysem ikke kun umiddelbart efter punktering, men også i løbet af den næste dag (hyppig auskultation af lungerne i dynamik, seriel X- strålekontrol osv.).

Farerne ved at udvikle alvorlig bilateral pneumothorax tyder på, at forsøg på at punktere og kateterisere den subclaviane vene kun bør udføres på den ene side.

1. Forekomsten af luft i en sprøjte med en opløsning under en aspirationstest under en venepunktur.

2. Svækkelse af respiratoriske lyde på siden af pneumothorax udvikling.

3. Kasselyd under percussion på siden af den beskadigede lunge.

4. Radiografi - det pulmonale felt med øget gennemsigtighed, der er intet lungemønster på periferien. Med tension pneumothorax skifter mediastinumskyggen mod en sund lunge.

5. Aspiration af luft under en testpunktur af pleurahulen i det andet interkostale rum langs midclavicular linje med en sprøjte med væske bekræfter diagnosen.

1. Pneumothorax kræver punktering eller dræning af pleurahulen i det andet interkostale rum langs midtklavikulærlinjen eller i det 5. interkostale rum langs midtaksillærlinjen. Ris. fjorten.

Ved brug af det første punkt skal patienten have Favler-positionen.

2. Med en let pneumothorax (op til 0,25 procent af volumen af pleurahulen) er et-trins evakuering af luft mulig gennem en 16-18G nål eller kanyle fastgjort til et aspirationssystem med et vakuum cm af vandsøjlen. Visualisering af luftudløbet er tilvejebragt ved oprettelse af undervandsdræning. Ris. femten

Nogle muligheder for undervandsdræning er vist i fig. 16, 17.

Der produceres også enkle systemer, der giver dig mulighed for at skabe det nødvendige sikre vakuum, når du aspirerer indholdet af pleurahulen, samt opsamler og måler mængden af ekssudat. Ris. atten.

3. Hvis der påvises et recidiv af pneumothorax under dynamisk fysisk og radiologisk kontrol, bør der foretages dræning af pleurahulen.

Obligatorisk aktiv aspiration med vakuum, se. vandsøjle og undervandsdræning for at kontrollere luftevakuering.

Midler til dræning af pleurahulen.

1. Den mest tilgængelige og udbredte er et hjemmelavet kateter med en diameter på 1,4 mm, designet til kateterisering af de centrale vener. Dets introduktion i pleurahulen udføres efter Seldinger-metoden.

Ulemper ved kateteret - stivhed, skørhed, mangel på sidehuller, hurtig fibrinokklusion. Med eliminering af pneumothorax inden for 1-3 dage har disse mangler som regel ikke tid til at blive realiseret.

2. Trokarkateter, som er et elastisk drænrør af polyvinylchlorid, monteret på en trokar med en jævn atraumatisk overgang.

For dets introduktion er det nødvendigt at lave et lille hudsnit i punkturzonen og skabe et vist pres på trokaren. Efter perforering af brystvæggen fjernes trokaren, røret efterlades i pleurahulen i den nødvendige tid. Ris. 19, 20.

3. Speciel pleuraldrænage lavet af polyurethan, installeret efter Seldinger-metoden ved hjælp af en Tuohy-nål, snor og dilatator. Afløbsplacering er atraumatisk og elegant. Afløbet er udstyret med en tre-vejs hane og en speciel adapter tilpasset aspirationssystemet. Ris. 21, 22.

Enhver dræning skal fastgøres med en ligatur til huden.

4. Som beholder Timing af fjernelse af dræn.

Dræning bør fortsætte, indtil fjernelse af luft ophører. Fjernelse af dræningen skal udføres på baggrund af en dyb indånding for at undgå, at luft trænger ind i pleurahulen. Afløbsudløbsområdet lukkes med en bandage med klæbende tape.

Hvis frigivelsen af luft ikke stopper i løbet af dagen, bør spørgsmålet om hurtig eliminering af årsagen til pneumothorax rejses. I dag er det muligt at anvende minimalt invasiv thorakoskopisk intervention.

Med hemilateral patologi af en af pleuralhulerne (pneumo-, hæmotorax) og behov for kateterisering af den centrale vene, bør dette ske fra siden af skaden. Årsagen til hæmotorax kan være perforering af væggen i den innominate vene og parietal pleura med en meget stiv leder til huskatetre. De samme ledere preforerer episodisk myokardiet med udvikling af tamponade. Deres brug bør forbydes!

3). Punktering og kateterisering af de centrale vener gennem venerne subclavia og hals og efterfølgende drift af de centrale katetre kan kompliceres, som allerede nævnt, af hæmotorax, samt chylothorax og hydrothorax.

Udvikling af hæmotorax (kan være en kombination med pneumothorax) Årsag: beskadigelse ved punktering af lungehindens kuppel og omgivende kar med langvarig blodlækage. Hæmotorax kan have betydning – med skader på arterierne og en svækkelse af blodets evne til at størkne.

Ved punktering af venstre subclavia vene i tilfælde af beskadigelse af thorax lymfegang og pleura kan chylothorax udvikle sig.

For at udelukke beskadigelse af thoraxlymfekanalen bør kateterisering af højre subclavia-vene foretrækkes.

Der er en komplikation af hydrothorax som følge af installationen af et kateter i pleurahulen efterfulgt af transfusion af forskellige opløsninger.

Ved klinisk og radiologisk påvisning af hemothorax, hydrothorax eller chylothorax er en punktering nødvendig i det 5.-6. interkostale rum langs den posteriore aksillære linje af pleurahulen og fjernelse af den akkumulerede væske.

Nogle gange er du nødt til at ty til dræning af pleurahulen.

fire). Forekomsten af omfattende hæmatomer under punkteringskateterisering (paravasal, intradermal, subkutan, i mediastinum).

Oftest opstår hæmatomer ved fejlagtige punkteringer af arterierne, og især hos patienter med dårlig blodpropper.

Dannelsen af omfattende hæmatomer er nogle gange forbundet med det faktum, at når en nål kommer ind i en vene, trækker lægen blod ind i sprøjten og sprøjter det tilbage i venen. Dette er en slags direkte "favorit" handling hos nogle læger, som de gentager flere gange, når de injiceres i en vene. Det er uacceptabelt at gøre dette, da snittet af nålen måske ikke er helt i venen, og en del af blodet, når det genindføres, kommer ind paravasalt og danner hæmatomer, der spredes gennem fascialrummene.

5) Luftemboli, der opstår ved punktering og kateterisering af vena cava superior, samt ved operation med kateteret.

Den mest almindelige årsag til luftemboli er sugning af luft ind i venerne under vejrtrækning gennem de åbne pavilloner på nålen eller kateteret. Denne fare er højst sandsynligt ved svær åndenød med dybe vejrtrækninger, med punktering og kateterisering af venerne i patientens siddende stilling eller med en hævet torso.

Luftemboli er mulig, når kateterpavillonen ikke er sikkert forbundet til dysen til nålene i transfusionssystemer: lækage eller ubemærket adskillelse under vejrtrækningen ledsages af, at luft suges ind i kateteret.

Det sker, at der opstår en luftemboli i det øjeblik, hvor patienten tager skjorten af, trækker vejret og samtidig river proppen fra kateteret med skjortekraven.

Klinisk manifesteres luftemboli ved pludselig åndenød, støjende dyb vejrtrækning, cyanose af overkroppen, i tilfælde af massiv luftemboli, lytning til støjende lyde under auskultation af hjertet (støjen fra "møllehjulet"), hyppig tab af bevidsthed, hævelse af de cervikale vener, et kraftigt blodtryksfald osv. Luftemboli passerer nogle gange sporløst, nogle gange fører til udvikling af iskæmisk slagtilfælde, myokardieinfarkt eller lunge, kan øjeblikkeligt forårsage hjertestop.

Der er ingen effektiv behandling. Der gøres et forsøg på at evakuere luft fra vena cava superior og højre ventrikel gennem det installerede kateter. Patienten placeres straks på venstre side. Iltbehandling, kardiotropiske terapeutiske foranstaltninger udføres.

Forebyggelse af luftemboli: under kateterisering af vena cava superior, "trendelenburg" -positionen med hovedenden af præmiebordet vippet, løfter benene eller bøjer dem i knæene; under kateterisering af vena cava inferior, hældningen af priserne, fodenden af bordet.

Forebyggelse ydes også ved at holde patientens vejrtrækning ved en dyb udånding i det øjeblik, sprøjten afbrydes fra kanylen eller i det øjeblik, hvor kateterpavillonen bliver åben (fjernelse af leder, skift af stik). Forhindrer luftemboli ved at lukke den åbne pavillon på nålen eller kateteret med en finger.

Under mekanisk ventilation er forebyggelsen af luftemboli tilvejebragt ved ventilation af lungerne med øgede luftmængder med skabelse af positivt tryk ved slutningen af udåndingen.

Ved udførelse af infusioner i et venekateter er det nødvendigt med konstant omhyggelig overvågning af tætheden af forbindelsen mellem kateteret og transfusionssystemet.

Hvis patienten har et kateter i den centrale vene, skal alle foranstaltninger til pleje af patienten (skift af linned, forskydning af patienten osv.) udføres omhyggeligt med opmærksomhed på kateterets tilstand.

6) Skader på nervestammerne, plexus brachialis, luftrøret, skjoldbruskkirtlen, arterierne. Forekomsten af en arteriovenøs fistel, udseendet af Horners syndrom er beskrevet. Disse skader opstår, når nålen er dybt indført med den forkerte retning af injektionen, med et stort antal forsøg på at punktere (“finde”) venen i forskellige retninger med en dyb injektion af nålen.

Forekomsten af takykardi, arytmier, smerter i hjertet med en dyb indføring af en leder eller kateter.

Stive polyethylenledere og katetre kan, når de indsættes dybt under kateterisering, forårsage en gennemgående punktering af venernes vægge, alvorlig skade på hjertet og dets tamponade med blod og kan trænge ind i mediastinum og pleurahulen.

Forebyggelse: mestring af metodikken og teknikken til perkutan kateterisering af de centrale vener; udelukkelse af indføringen af ledere og katetre dybere end munden af vena cava (niveauet af artikulation af II-ribben med brystbenet); brug kun bløde katetre, der opfylder medicinske krav. Overdrevent elastiske ledere anbefales at blive kogt i lang tid før brug: dette fjerner stivheden af polyethylen.

Hvis lederen ikke går, når den stikkes gennem nålen, den hviler mod noget, er det nødvendigt at sikre sig, at nålen er i venen med en sprøjte, ændre nålens position lidt og igen forsøge at indsætte lederen uden vold. Lederen skal gå helt frit ind i venen.

7) Alvorlig skade kan forårsages ved at ændre retningen af nålen, efter at den er blevet indsat i vævet. For eksempel hvis nålen savner venen og forsøger at finde den et andet sted. I dette tilfælde beskriver nålens piercing-skæringspunkt en bestemt bue og skærer gennem væv (muskler, nervestammer, arterier, pleura, lunge osv.) på sin vej.

For at udelukke denne komplikation i et mislykket forsøg på at punktere en vene, skal nålen først fjernes fuldstændigt fra vævene og først derefter indsættes i en ny retning.

otte). Embolisme af store kar og hulrum i hjertet med en leder eller kateter, eller - deres fragmenter. Disse komplikationer bærer truslen om alvorlige lidelser i hjertet, forekomsten af lungeemboli.

Sådanne komplikationer er mulige: når lederen, der er dybt indsat i nålen ("pulserende" leder) hurtigt trækkes mod sig selv, afskæres lederen let af kanten af nålespidsen, efterfulgt af migration af det afskårne fragment af lederen ind i hjertehulen; i tilfælde af utilsigtet overskæring af kateteret og dets udslip ind i venen, mens de lange ender af fikseringsligaturen krydses med en saks eller en skalpel eller ved fjernelse af ligaturen.

For at forhindre denne komplikation skal du fjerne lederen fra nålen DET ER FORBUDT!

I denne situation skal nålen fjernes sammen med guidewiren.

Det sker, at lederen indsættes i venen, og det er ikke muligt at føre kateteret igennem det ind i venen på grund af modstanden fra det costoclaviculære ligament og andet væv. I denne situation er det uacceptabelt og ekstremt farligt at bougie en punktering i ledbåndet langs lederen med en punkturnål eller nål, selv med et tværgående snit af røret. Sådan manipulation skaber en reel trussel om at skære dirigenten med en bougie-nål.

Topisk diagnose af en leder eller kateter, der er migreret ind i karlejet, er ekstremt vanskelig. For at fjerne dem er det nødvendigt i vid udstrækning at udsætte og revidere subclavia, brachiocephalic og om nødvendigt den superior vena cava, samt revidere hulrummene i højre hjerte, nogle gange under I.K.

9) Paravasal indføring af infusions-transfusionsmedier og andre lægemidler som følge af en ikke-genkendt udgang af kateteret fra venen.

Denne komplikation fører til et syndrom af kompression af den brachiocephalic og superior vena cava med udvikling af lemmer ødem, nedsat blodgennemstrømning i det, til hydromediastinum osv. Fascial strukturer bidrager til den oprindeligt umærkelige udvikling af komplikationer. Migration af kateteret ind i det fasciale rum i halsen blev noteret.

De farligste er paravenøse injektioner af irriterende væsker (calciumchlorid, opløsninger af nogle antibiotika, koncentrerede opløsninger osv.) i mediastinum.

Forebyggelse: streng overholdelse af reglerne for arbejde med et venekateter (se nedenfor).

10) Beskadigelse af den thoraxlymfegang under punktering af venstre subclaviavene. Denne komplikation kan vise sig ved rigelig ekstern lymfatisk lækage langs katetervæggen. Normalt stopper lymforrhea hurtigt. Nogle gange kræver dette, at kateteret fjernes og punkturstedet aseptisk forsegles.

Forebyggelse: i mangel af kontraindikationer bør der altid gives fortrinsret til punktering af højre subclavia vene.

elleve). Udseendet efter installationen af det subclaviske kateter af smerte på den tilsvarende side af nakken og begrænsning af dens mobilitet, øget smerte under infusioner, deres bestråling til øregangen og underkæben, nogle gange forekomsten af lokal hævelse og smerte. Måske udviklingen af tromboflebitis, fordi udstrømningen fra halsvenerne er forstyrret.

Kernen i denne komplikation er oftest indgangen af lederen (og derefter kateteret) fra venen subclavia ind i halsvenerne (intern eller ekstern).

Ved mistanke om at et subclaviakateter er trængt ind i halsvenerne, foretages røntgenkontrol. Hvis dispositionen af kateteret detekteres, trækkes det op og placeres under kontrol af fri strømning af blod fra kateteret, når det suges ind i vena cava superior med en sprøjte.

12). kateterobstruktion.

Dette kan skyldes blodpropper i kateteret og dets trombose.

Blodkoagulation med obturation af kateterlumen af en trombe er en af de hyppige komplikationer ved central venekateterisering.

Med fuldstændig obturation er det umuligt at indføre transfunderede medier gennem kateteret.

Ofte sker transfusion gennem kateteret uden væsentlige vanskeligheder, men der kan ikke fås blod fra kateteret. Som regel indikerer dette udseendet af en blodprop i spidsen af kateteret, som fungerer som en ventil, når man suger blod.

Hvis der er mistanke om en trombe, skal kateteret fjernes. Det er en grov fejl at tvinge eller forsøge at tvinge en blodprop ind i en vene ved at "skylle" kateteret ved at indføre væsker under tryk i det eller ved at rense kateteret med en leder. Sådan manipulation truer med lungeemboli, hjerte- og lungeinfarkter og udvikling af lungebetændelse. Hvis der opstår en massiv tromboemboli, er øjeblikkelig død mulig.

For at forhindre dannelse af blodpropper i katetre er det nødvendigt at bruge katetre af høj kvalitet (polyurethan, fluoroplastisk, silikoniseret), vask dem regelmæssigt og fyld dem med et antikoagulant (heparin, natriumcitrat, magnesiumsulfat) mellem lægemiddeladministrationer. Den maksimale begrænsning af den tid, kateteret forbliver i venen, er også forebyggelse af blodpropper.

Katetre installeret i venerne skal have et tværsnit i enden. Det er uacceptabelt at bruge katetre med skrå snit og med sidehuller for enden. Med et skråt snit og skabelsen af huller i kateterets vægge opstår en zone af kateterets lumen uden antikoagulant, hvorpå der dannes hængende blodpropper.

Nogle gange kan obstruktion af kateteret skyldes, at kateteret er bøjet eller hviler med enden mod venevæggen. I disse tilfælde giver en lille ændring i kateterets position dig mulighed for at genoprette kateterets åbenhed, frit modtage blod fra kateteret og injicere medicin ind i det.

13). Tromboemboli i lungearterierne. Risikoen for denne komplikation er reel hos patienter med høj blodpropper. For at forhindre komplikationer er antikoagulant og forbedring af de rheologiske egenskaber ved blodbehandling ordineret.

fjorten). Infektiøse komplikationer (lokale, intrakateter, generelt). Ifølge forskellige publikationer varierer den samlede forekomst af infektiøse komplikationer (fra lokale til sepsis) under kateterisering af vena cava superior fra 5,3 % til 40 %. Antallet af infektiøse komplikationer stiger med varigheden af kateterets ophold i venen, og deres risiko falder med effektiv forebyggelse og rettidig terapi.

Katetre i de centrale vener er som regel placeret i lang tid: i flere dage, uger og endda måneder. Derfor er systematisk aseptisk pleje, rettidig påvisning og aktiv behandling af de mindste manifestationer af infektion (lokal betændelse i huden, udseendet af umotiveret lavgradig feber, især efter infusioner gennem et kateter) af stor betydning i forebyggelsen af alvorlige smitsomme sygdomme. komplikationer.

Hvis der er mistanke om en kateterinfektion, skal den fjernes med det samme.

Lokal suppuration af hud og subkutant væv forekommer især ofte hos alvorlige patienter med purulent-septiske sygdomme.

Forebyggelse: overholdelse af asepsis, udelukkelse fra praksis med langvarig fiksering af kateteret med klæbende tape, hvilket forårsager hudmaceration; konstant overvågning af vævstilstanden på injektions- og kateteriseringsstederne med en regelmæssig ændring af aseptiske forbindinger; udskrivning af antibiotika.

For at reducere antallet af infektiøse komplikationer og for bekvemmeligheden ved at bruge et kateter installeret i den subclaviane vene, blev det foreslået at føre dets ydre ende under huden fra injektionsstedet til aksillærområdet, hvor det skulle forstærkes med en silkesutur eller klæbebånd (C. Titine et al.).

femten). Phlebothrombosis, trombose og tromboflebitis af subclavia, hals, brachiocephalic og superior vena cava. Manifestationer: feber, ømhed og hævelse af væv på siden af kateterisering i supraclavicular og subclavia regioner, i nakken med hævelse af den tilsvarende arm; udvikling af vena cava superior syndrom.

Forekomsten af disse farlige symptomer er en absolut indikation for fjernelse af kateteret og udnævnelsen af antikoagulerende, anti-inflammatorisk og antibakteriel terapi.

Hyppigheden af disse komplikationer reduceres, hvis der anvendes højkvalitets ikke-trombogene katetre af tilstrækkelig længde. Kateteret skal sikre indføring af lægemidler direkte i den øvre hulvene, som har en stor volumetrisk blodgennemstrømning. Sidstnævnte sikrer hurtig fortynding af medicinske stoffer, hvilket udelukker deres mulige irriterende virkning på karvæggen.

Ved længerevarende ophold af kateteret i den centrale vene er antibiotisk profylakse som regel indiceret.

Reducerer hyppigheden af flebotrombose ved regelmæssig skylning af kateteret med heparin, ikke kun efter infusioner, men i lange pauser imellem dem.

Ved sjældne transfusioner bliver kateteret let tilstoppet med størknet blod. Det er klart, at med sjældne infusioner, der nogle gange ikke udføres hver dag, er der ingen indikationer for kateterisering af de centrale vener. I disse tilfælde er det nødvendigt at tage stilling til, om det er tilrådeligt at holde kateteret i den centrale vene.

Trombose og purulent-septiske komplikationer under central venekateterisering øger gensidigt kraftigt forekomsten og sværhedsgraden af forløbet.

16) Kateterisering af den indre halsvene og den ydre halsvene giver ofte smerter ved bevægelse af hoved og nakke. Kan være ledsaget af patologisk bøjning af nakken, hvilket bidrager til udviklingen af trombose af kateteriserede vener.

Kateterisering af vena cava inferior gennem femoralvenen begrænser som regel bevægelse i hofteleddet (fleksion osv.).

Det vigtigste i forebyggelsen af tekniske komplikationer og fejl er streng overholdelse af de metodiske regler for punktering og venekateterisering.

At udføre punktering kateterisering af de centrale vener bør ikke tillades til personer, der ikke er flydende i teknikken til proceduren og ikke har den nødvendige viden.

Komplikationer under kateterisering af venen subclavia

Komplikationer forbundet med CCV kan opdeles i tidlig, relateret til indsættelsesproceduren, og sen, relateret til forkert brug, placering eller operation af katetre. Komplikationer er opdelt i tekniske, septiske og trombotiske.

Tidlige komplikationer

Tidlige komplikationer er for det meste tekniske og omfatter:

umulighed af kateterisering;
forkert placering;
arteriepunktur;
tromboembolisme, hvis kilde er et kateter;
luftemboli;
arytmi;
hæmotorax;
pneumothorax;
hæmo- og hydropericardium og hjertetamponade;
central venetrombose og/eller tromboemboli;
skade på phrenic, vagus nerve, tilbagevendende larynxnerve og brachial plexus;
subaraknoidal blødning;
osteomyelitis i kravebenet eller det første ribben;
beskadigelse af thorax lymfegang og chylothorax.

Korrekt placering af kateteret i den centrale vene og dets pleje af en kvalificeret specialist, efter teknikken og plejeprotokollerne, reducerer risikoen for komplikationer. Tilstrækkelig hydrering, korrektion af koagulopati, doppler-ultralyd af venens anatomiske træk og passende patientpositionering for at reducere PEEP ved hjælp af en nål med lille boring til at lokalisere venen og brugen af Seldinger-teknikken under kateterindsættelse er vigtige.

Sene mekaniske komplikationer

Til blokerede katetre kan afhængigt af årsagen til blokeringen anvendes urokinase, natriumhydroxid, saltsyre eller 70 % ethanol. Til indlagte katetre i tilfælde af brud på deres ydre del anvendes specielle reparationssæt.

Trombose

Central venetrombose er den mest typiske (over 50 % af tilfældene) og farlige komplikationer af svær trombose, hvilket fører til en høj morbiditet og dødelighed i 25 % af tilfældene. Det kan forekomme i en vene proksimalt (f.eks. jugular, subclavia, aksillær eller femoral) og/eller distal (f.eks. vena cava superior eller inferior, vena iliac) til punkturstedet. Nogle gange kan der dannes en trombe nær kateterets spids i højre atrium, i nogle tilfælde findes den i lungepulsåren eller dens forgreninger.

Trombose forhindres ved passende placering af kateterspidsen, meget omhyggelig indføring, infusion, skylning og subkutan heparin umiddelbart efter kateterplacering. Patienter med høj risiko for trombose bør få regelmæssige antikoagulantia, såsom minimale doser zookumarin. På nuværende tidspunkt vides det endnu ikke, om man i alle tilfælde skal forsøge at opløse blodproppen. Hvis trombolytisk behandling med en plasminogenaktivator, urokinase eller streptokinase påbegyndes, er det muligvis ikke altid nødvendigt at fjerne kateteret.

Septiske komplikationer

Infektion er fortsat den mest alvorlige komplikation af CCV. Dette er en dynamisk proces, og derfor er der ingen universelt accepteret definition og klassificering af CCV-infektion.

Fra et praktisk synspunkt kan komplikationer opdeles i:

kateterinfektion, når der er vækst af patogene mikrober fundet i prøven (blod taget fra kateteret, adapteren, endoluminal smøring eller fjerntliggende kateter), uden generelle eller lokale tegn på infektion;
infektioner lokaliseret ved stikningsstedet, under huden eller i lommen på en fuldt implanteret enhed. De behandles ved fjernelse af kateteret eller porten og passende lokale midler;
Bakteriæmi og sepsis forbundet med kateteret er de farligste komplikationer af CCV.

Ætiologi

Kateteret kan være inficeret på den ydre overflade, i det indre lumen eller begge dele. Kolonisering er formentlig det første skridt, og når antallet af mikroorganismer stiger, kan der opstå kliniske symptomer på infektion (fig. 1). Afhængigt af infektionsporten kan de opdeles i dem, der forekommer indeni og dem, der forekommer uden for kateteret.

Typiske årsager til infektion i lumen er:

infektion af kateteradapteren;
knæk eller lækage af systemet på grund af dårlig forbindelse;
inficeret næringsstofblanding (ved forberedelse, tilslutning af systemet, tilsætning af andre væsker i rummet);
bruge kateteret til andre formål (måling af CVP, udtagning af en blodprøve).

Typiske årsager til ekstern infektion er:

migration af mikroorganismer langs kateteret fra punkteringsstedet;
direkte kontaminering under indføringen af kateteret - "kirurgisk feber på den tredje dag";
hæmatogen forurening.

Det er ekstremt vigtigt at forstå de ovenfor nævnte mekanismer og også at huske på, at infektionsfasen forbundet med CCV kan ændre sig over tid. For eksempel kan kolonisering eller infektion af udgangsstedet hurtigt forårsage bakteriæmi og alvorlig sepsis inden for få timer.

Det kliniske billede af kateterinfektion kan være lokalt og/eller generelt.

Lokale tegn omfatter: rødme, smerte eller lækage af serøs eller purulent væske ved udgangsstedet. Suppuration af den subkutane tunnel manifesterer sig som smertefuld betændelse langs den, ofte forbundet med lækage af purulent væske.
Generelle symptomer kan være uspecifikke og genkendes ofte ikke som tegn på kateter-sepsis i starten. Det kliniske billede er forskelligartet, lige fra subfebril feber til tegn på septisk shock og multipel organsvigt. Tidlige uspecifikke symptomer kan omfatte feber, negativ nitrogenbalance, milde stigninger i serum C-reaktivt protein, urinstof og leverenzymer, mavesmerter eller synkesmerter.

Hvis mikrober kommer ind i blodbanen, ligner symptomerne dem ved en endogen infektion. Endogen infektion viser sig ofte med feber, kulderystelser, oftest inden for 1 til 3 timer efter kateterlukning eller ny systemtilslutning. Der er tegn på sådanne uspecifikke symptomer som gastroduodenal blødning, kvalme, opkastning, mentale og synsforstyrrelser, stupor, arytmi, nyre- og respirationssvigt.

Sandsynligheden for sepsis afhænger af tidspunktet for kateterbrug, så den bedste måde at udtrykke det på er at beregne hyppigheden af sepsis som antallet af tilfælde, der opstår i et bestemt tidsinterval. Det er generelt accepteret, at den relative sandsynlighed for kateter-sepsis er 0,45-1 tilfælde/kateter/år for indlagte patienter, der modtager PN, og 0,1-0,5 tilfælde/kateter/år for ambulante patienter. I øjeblikket er de fleste kateter-relaterede infektioner forårsaget af gram-positive organismer, især Staph. epidermidis og Staph. aureus.

Kateterinfektionsforebyggelse

De vigtigste tiltag er fuldstændig barriereprofylakse under kateterindsættelse, aseptisk behandling af alle forbindelser og skift af forbindinger i overensstemmelse med den udviklede protokol samt overvågning af ernæringsteamets arbejde. Profylaktisk brug af antibiotika og in-line filtre anbefales generelt ikke. Ved at føre kateteret under huden reduceres risikoen for, at bakterier migrerer væk fra udgangsstedet. Det bør overvejes at bruge antimikrobielt imprægnerede CCV'er til kortvarige katetre, hvis sandsynligheden for kateterinfektion er høj på trods af andre forebyggende foranstaltninger. Andre metoder, der sigter mod at minimere kateter-relaterede infektioner, for eksempel ved at reducere brugstiden, ændre CVC efter en vis periode, selvom der ikke er nogen tydelig infektion, når kateteret fjernes og indsættes et nyt sted, er nu anses for at være mindre effektiv.

Ris. 1. De mest almindelige årsager til kateterinfektion

Diagnose og behandling

I de fleste tilfælde af lokal infektion bør kateteret fjernes og kulturer tages fra kateterets spids, skylles ud af huden og blod tages fra kateteret.

Hvis uspecifikke kliniske symptomer (feber, kulderystelser osv.) begynder at vise sig efter CVC-administration, er det ikke nødvendigt at fjerne CVC'er, hvilket udsætter patienten for risikoen for reinjektion, da op til 50 % af fjernede CVC'er har vist sig at være ikke-infektiøs. Hvis der er mistanke om infektion af kateterlumen, anbefales en anden tilgang i dag:

Infusionen afbrydes midlertidigt, og blodprøver taget fra kateteret samt prøver fra adapteren og/eller endoluminale podninger til hurtig dyrkning og/eller Gram-farvning kontrolleres uden at fjerne kateteret. Om nødvendigt administreres væsker eller perifer PN intravenøst i 24-48 timer.
Hvis CCV-infektion ikke bekræftes, startes PN via CCV igen.
Hvis infektionskilden er bekræftet og anerkendt, afhænger behandlingen af diagnosen, og følgende foranstaltninger er nødvendige:
- hvis der påvises en svampe-, stafylokokk-, mykobakteriel eller Pseudomonas-infektion, som er ledsaget af en høj risiko for organkomplikationer, og det er vanskeligt at udrydde den, fjernes kateteret (i hvert fald i tilfælde af svampeinfektion) og antibiotikabehandling påbegyndes i overensstemmelse med resultaterne af florafølsomhedstests;
- for katetre med kort brugstid bør risikoen og omkostningerne ved fjernelse tages i betragtning;
- i alle andre tilfælde fyldes kateteret med en højkoncentreret opløsning af et passende antibiotikum i en mængde svarende til det indvendige volumen af et individuelt kateter og lukkes i 12-24 timer (antibiotisk lukning).

Denne behandling varer 7-10 dage, hvor CCV ikke bør anvendes (figur 2). Denne metode er især værdifuld for patienter på hjemme-PN, da de har op til 80 % af tilfældene af CCV-infektion, og kateteret kan reddes.

Ris. 2. Behandlingsregime for mistanke om kateterinfektion

Der er endnu ingen evidens for, om såkaldte "antibiotikalukninger" skal forstærkes ved systemisk antibiotikabehandling.

Resumé

CCV-associerede komplikationer kan forårsage alvorlige kliniske problemer under deres administration, brug eller efter fjernelse. Der gives en kort beskrivelse af tidlige, indsættelsesrelaterede og sene større infektioner og trombotiske komplikationer. Kendskab til ætiologi og forebyggelsesregler er afgørende for deres forebyggelse, diagnosticering og behandling.

Subclavia vene kateterisation gennem en nål

Efter at venen subclavia er kateteriseret, indsættes et kateter gennem dets lumen til en dybde på cm. Efter at have fastgjort kateteret over nålen, fjernes det forsigtigt fra venens lumen. Kateteret fastgøres til huden (fig. 19.26).

Ris. 19.26. Subclavia vene kateterisation gennem en nål

Mulige komplikationer ved kateterisering af subclaviavenen:

1. Punktering af arteria subclavia. Det manifesteres ved udseendet af en skarlagenrød pulserende stråle af blod i sprøjten. Fjern nålen. Tryk på stikstedet i et minut eller læg en belastning (en pose sand) i 1 time.

2. Udvikling af hæmo- eller pneumothorax, når nålen går ind i pleurahulen med skade på lungen. Punktering af lungen viser sig ved den frie luftstrøm, når den suges af sprøjtestemplet. Sandsynligheden for komplikationer med pneumothorax øges med deformiteter i brystet (emfysematøs), åndenød med dyb vejrtrækning. Pneumothorax kan udvikle sig både i løbet af de næste minutter og flere timer efter venepunktur. På grund af risikoen for udvikling af bilateral pneumothorax tilrådes det kun at forsøge punktering og kateterisering af venen subclavia på den ene side.

Udseendet af luft i sprøjten, når stemplet trækkes mod sig selv, hvilket skal ske under venepunktur;

svækkelse af respiratoriske lyde under auskultation på siden af pneumothorax;

boksede lyd på percussion i den halvdel af brystet, hvor pneumothorax udviklede sig;

På almindelig røntgen af thorax har lungefeltet øget gennemsigtighed, der er intet lungemønster i periferien;

Udseendet af luft i sprøjten under en diagnostisk punktering af pleurahulen i det andet eller tredje interkostale rum langs midtklavikulærlinjen.

Når lungen er kollapset med luft, udføres en pleurapunktur i det andet eller tredje interkostale rum langs midclavicular line, hvilket efterlader dræning ifølge Bulau eller forbinder aktiv aspiration.

Udviklingen af hæmotorax kan forekomme ikke kun på grund af beskadigelse af lungespidsen med en nål, men også som følge af perforering af væggen i den innominate vene med et stift kateter. Hemotorax kræver en pleurapunktur i det 7-8 intercostalrum langs den bageste aksillære eller skulderbladslinje med aspiration af akkumuleret blod.

3. Chylothorax (skade på thorax lymfekanal). For at forhindre denne komplikation bør kateterisering af højre subclavia arterie foretrækkes.

4. Hydrothorax, hydromediastinum. Årsagen er en uerkendt punktering af pleurahulen eller mediastinum, efterfulgt af indføring af væsker i dem. Manifesteret ved en gradvis forværring af patientens tilstand - brystsmerter, cyanose, takykardi, åndenød, sænkning af blodtrykket. Stop infusionen og tag et røntgenbillede af thorax. Fjern væsken gennem det eksisterende kateter, og fra pleurahulen - ved at punktere det.

5. Dannelse af omfattende hæmatomer (paravasalt, i mediastinum, intradermalt, subkutant). De vigtigste årsager er utilsigtet skade på en arterie eller dårlig blodpropper. Nogle gange skyldes det, at lægen, efter at være kommet ind i venen, trækker blod ind i sprøjten og sprøjter det tilbage i venen. Hvis snittet af nålen ikke er helt i venens lumen, vil en del af blodet, når det genindføres, trænge ekstravasalt ind og føre til dannelsen af et hæmatom, der spreder sig gennem fascialrummene.

6. Luftemboli. Opstår, når luft suges ind i venen subclavia under dens punktering eller kateterisering, manglende tæthed mellem kateteret og transfusionssystemet eller deres ubemærkede adskillelse. Det er klinisk manifesteret ved pludselig åndenød, cyanose i den øvre halvdel af kroppen, hævelse af halsvenerne, et kraftigt fald i blodtrykket og ofte bevidsthedstab. Patienten lægges på venstre side, kardiotrope midler administreres, mekanisk ventilation og om nødvendigt genoplivningsforanstaltninger.

Forebyggelse af luftemboli:

under kateterisering, giv patienten Trendelenburg-positionen - sænk hovedenden af præmiebordet;

Holde patientens ånde i en dyb indånding i det øjeblik, sprøjten afbrydes fra kanylen, eller når kateteret er åbent (fjernelse af lederen, skift af stik);

Under infusion skal du overvåge tætheden af forbindelsen mellem kateteret og transfusionssystemet;

Pasning af patienten (redelse af sengen, skift af linned osv.) bør ske omhyggeligt med fokus på kateterets tilstand.

7. Gennem punktering af venevæggen, beskadigelse af hjertet og dets tamponade med blod, indføring af en cutter i mediastinum eller pleura. Forebyggelse: mestring af kateteriseringsteknikken, indsæt ikke lederen og kateteret dybere end mundingen af vena cava (niveauet for artikulation af 2 ribben med brystbenet), brug ikke stive ledere og katetre.

8. Migration af lederen, kateteret eller dets fragmenter ind i store kar og hulrum i hjertet. Der er alvorlige krænkelser af hjertet, tromboemboli i lungearterien.

Årsager til katetermigrering:

Hurtig trækning af lederen, der er dybt indsat i nålen, som et resultat af hvilken den afskæres af kanten af nålespidsen med migrationen af det afskårne fragment ind i hjertets hulrum;

utilsigtet klipning af kateteret med en saks og dets glidning ind i venen, når ligaturfastgørelsen til huden fjernes;

Utilstrækkelig stærk fiksering af kateteret til huden.

Fjern IKKE guidewiren fra nålen. Fjern om nødvendigt nålen sammen med lederen.

Nogle gange er det ikke muligt at føre kateteret ind i karret langs lederen, der er placeret i venen på grund af modstanden fra det bløde væv og det costoclavicular ligament. I disse tilfælde skal kateteret fjernes, og punktering og kateterisering af venen subclavia skal gentages. Det er uacceptabelt at bruge en nål langs lederen til at bougi hullet. Dette skaber en risiko for at skære lederen over med en bougie-nål.

Placeringen af den migrerede leder eller kateter er vanskelig at fastslå. Ofte er revision af subclavia, vena cava superior eller højre hjerte påkrævet, nogle gange ved hjælp af en hjerte-lunge-maskine.

9. Tromboseret kateter. Årsagen er utilstrækkelig heparinisering af kateteret. Dette fører til, at blod trænger ind i kateterets lumen med dets efterfølgende koagulering. Manifesteret ved obstruktion af kateteret. Det er nødvendigt at fjerne kateteret og om nødvendigt kateterisere subclaviavenen fra den anden side.

Det er uacceptabelt at rense eller skylle under tryk lumen af et tromboseret kateter. Dette truer risikoen for at udvikle lungeemboli, lungebetændelse, myokardieinfarkt.

Forebyggelse af denne komplikation består i at fylde kateteret med heparin efter infusion og i intervallet mellem dem. Hvis intervallerne mellem infusioner er lange, bør spørgsmålet om tilrådeligheden af kateterisering af den centrale vene genovervejes, idet man foretrækker infusioner i perifere vener.

10. Tromboemboli i lungearterien. Det udvikler sig hos patienter med øget blodpropper. Til forebyggelse er det nødvendigt at administrere antikoagulantia og midler, der forbedrer blodets rheologiske egenskaber.

11. "Kateter sepsis". Det er en konsekvens af dårlig pleje af kateteret eller dets lange stående i en vene. Daglig behandling af huden med et antiseptisk middel omkring kateteret er nødvendig.

12. Trombose af venen subclavia. Manifesteret af "syndromet af den overordnede vena cava" - hævelse af nakke og ansigt, øvre lemmer. Antikoagulant og trombolytisk behandling er påkrævet.

De mest almindelige årsager til svigt og komplikationer under perifer venekateterisering er manglen på praktiske færdigheder hos medicinsk personale samt en overtrædelse af teknikken til at placere et venekateter og pleje det.

Alle komplikationer forbundet med perifer venekateterisering kan opdeles i generelle og lokale. Lokal udvikling på stedet for kateteret eller i dets umiddelbare nærhed (for eksempel langs den vene, hvori PVC er placeret), omfatter de hæmatom, infiltration, flebitis og venetrombose. Generelle komplikationer er forbundet med generaliseringen af lokale komplikationer eller udvikler sig i starten langt fra placeringen af det intravenøse kateter (disse er luftemboli, tromboemboli, kateter sepsis). De forårsager en alvorlig krænkelse af kroppens generelle tilstand.

lokale komplikationer.

Et hæmatom er en ophobning af blod i væv. Et hæmatom kan dannes som et resultat af blod, der lækker fra et kar ind i væv, der støder op til kateterets sted. Dette kan opstå som følge af en mislykket punktering af venen umiddelbart ved etableringen af PVK eller som følge af næste fjernelse af kateteret. Derfor, for at undgå dannelsen af et hæmatom på grund af etableringen af PVK, er det nødvendigt at sikre tilstrækkelig fyldning af venen, samt omhyggeligt at vælge kateterets sted.

Forebyggelse: Venpunktur ikke svagt konturerede kar. Dannelsen af et hæmatom under kateterfjernelse kan undgås ved at trykke på venepunkturstedet i 3-4 minutter efter fjernelse af PVC. Du kan også løfte et lem.

Venetrombose opstår, når en trombe dannes i lumen af et kar. Dette kan ske, hvis venens diameter og kateterets størrelse ikke stemmer overens, eller hvis der er defekter i plejen.

Forebyggelse. For at undgå udvikling af trombose er det nødvendigt at træffe det korrekte valg af kateterets størrelse i overensstemmelse med størrelsen af den punkterede vene og følge plejereglerne. Kanyler lavet af materialer af høj kvalitet (polyurethan, polytetrafluorethylen, fluorethylen propylen copolymer) har mindre trombogenicitet, ikke-polyethylen og polypropylen katetre. Forebyggelse af trombose er også smøring af hudområdet over stedet for den påståede placering af kateteret i venen med heparingler ("Lioton").

Infiltration dannes, hvis lægemidler eller infunderede opløsninger trænger ind under huden og ikke i en vene. Indtrængning i vævet af nogle opløsninger, såsom hypertonisk, alkalisk eller cytostatisk opløsning, kan forårsage vævsnekrose. Derfor er det meget vigtigt at opdage infiltration på et tidligt tidspunkt. Hvis de første tegn på infiltration opstår, er det værd at fjerne PVC med det samme. For at undgå infiltration skal du bruge fleksible kapillarkatetre og sikre dem omhyggeligt.

Forebyggelse. Brug en tourniquet til at stabilisere kateteret, hvis sidstnævnte er installeret ved bøjningen. Tjek for nedsat vævstemperatur og for hævelse omkring kateterindføringsstedet.

Phlebitis - betændelse i intima af en vene, som kan opstå som følge af kemisk, mekanisk irritation eller infektion. De mest almindelige årsagsmidler til kateterinfektioner er koagulase-negative stafylokokker og Staphylococcus aureus, enterokokker, Candida (ofte på baggrund af antibiotikabehandling), resistente over for mange antimikrobielle lægemidler.

De første tegn på flebitis er rødme og smerter ved kateterets sted. I senere stadier observeres hævelse og dannelsen af en håndgribelig "venesnor". En stigning i hudtemperaturen på kateterets sted kan indikere tilstedeværelsen af en lokal infektion. I særligt alvorlige tilfælde strækker erytem sig mere end 5 cm proksimalt i forhold til placeringen af enden af kateteret, mens der kan ses pus ved kateterstedet, og når det fjernes. Dette kan føre til purulent flebitis og/eller septikæmi, som er blandt de mest alvorlige komplikationer ved intravenøs behandling og er forbundet med en høj dødelighed. Ved tilstedeværelse af en trombe og/eller mistanke om infektion af kateteret efter dets fjernelse, skæres spidsen af kanylen ud med en steril saks, anbringes i et sterilt rør og sendes til det bakteriologiske laboratorium til undersøgelse. Hvis der opstår purulent flebitis eller septikæmi, er det nødvendigt at tage en blodkultur til undersøgelse og undersøge cito! For at forhindre flebitis: ved opsætning af PVK skal man nøje overholde reglerne for asepsis og antisepsis; give fortrinsret til den mindst mulige kateterstørrelse for et specifikt terapiprogram; udføre pålidelig fiksering af PVC; vælg katetre af høj kvalitet; før introduktionen af lægemidler, fortynd dem, øv deres langsomme infusion; smør huden over stedet for den foreslåede placering af kateteret i venen med antiinflammatoriske midler i kombination med hepariniserede geler ("Fastum-gel", "Lioton"), før gelen påføres, affedt huden med en alkoholopløsning . Som en forebyggende foranstaltning anbefales det også regelmæssigt at skifte den vene, hvori det perifere venekateter er placeret (hver 48.-72. time), men i en klinisk sammenhæng er dette krav svært at overholde, derfor hvis der er ingen tegn på flebitis eller andre komplikationer, moderne højkvalitets perifere venekatetre kan være i vene hele tiden, der er nødvendig for implementering af infusionsterapi.

Generelle komplikationer

Tromboembolisme udvikler sig, når en blodprop brækker af fra et kateter eller en venevæg og bevæger sig gennem blodbanen til hjertet eller lungekredsløbet. Risikoen for blodpropper kan reduceres kraftigt ved at bruge et lille kateter, der hele tiden sikrer en tilfredsstillende blodgennemstrømning omkring kateteret.

Forebyggelse. Undgå at etablere PVK i venerne i underekstremiteterne, da risikoen for trombose i dette tilfælde er højere. I tilfælde af afbrydelse af infusion på grund af dannelsen af en blodprop i slutningen af kateteret, skal den fjernes og en ny indsættes i henhold til skemaet for at ændre stedet for dets installation. Skylning af et kateter, der er blokeret af en trombe, kan føre til adskillelse af koagulationen og dens migration mod hjertet.

Den mest sjældne komplikation er løsrivelse og migration af det perifere venekateter.

KAPITEL 3 Praktisk del

3.1 Statistisk sammenligning

#1 Vil du gerne? Kunne du tænke dig at få lagt et venekateter under din behandling?

#2 Er du tilfreds med den pleje, som personalet bag kateteret yder?

#3 Var der nogen komplikationer efter installationen af PVC?

#4 Kunne du tænke dig at bruge et venekateter i den fremtidige behandling?

Sammenligningsresultater

Jeg gennemførte en undersøgelse blandt patienter på medicinske faciliteter i byen Sevastopol. Takket være undersøgelsen viste det sig, at størstedelen af patienterne har en god holdning til brugen af PVK, men der er også personer (patienter), som er helt ukendte med de nye metoder til infusionsterapi. Mange patienter ved ikke, hvad et kateter er, og hvad dets anvendelse i behandlingen er.

KONKLUSION

I løbet af at skrive min semesteropgave studerede jeg i detaljer principperne for infusionsterapi. Hovedmålet med infusionsterapi er at opretholde en effektiv intravaskulær volumen uden overdreven interstitiel væskeudvidelse, så korrekt brug af infusionsopløsninger i passende doser på det rigtige tidspunkt kan forbedre resultaterne af behandlingen af kirurgiske patienter, og væskeoverbelastning forværrer dem potentielt.

Intraoperativ infusionsbehandling er et seriøst værktøj til at reducere dødelighed og morbiditet. Opretholdelse af tilstrækkelig hæmodynamik i den intraoperative periode, især preload og hjertevolumen, er absolut nødvendigt for at forebygge alvorlige kardiovaskulære komplikationer både under induktion og hovedbedøvelse. Viden om anæstetikas farmakologi, patientens korrekte position, overholdelse af temperaturregimet, respiratorisk støtte, valget af metoden til kirurgisk indgreb, området og varigheden af operationen, graden af blodtab og vævstraumer - disse er de faktorer, der skal tages i betragtning ved bestemmelse af infusionsvolumen.

Det er vigtigt at opretholde tilstrækkelig intravaskulær væskevolumen og forbelastning for at opretholde normal vævsperfusion. Selvom mængden af indgivet væske bestemt er hovedfaktoren, skal de kvalitative egenskaber ved den indgivne væske også tages i betragtning: evnen til at øge ilttilførslen, virkningen på blodkoagulationen, elektrolytbalancen og syre-base-status. Autoritative og detaljerede undersøgelser er dukket op i den indenlandske litteratur, som også beviser en direkte og indirekte økonomisk effekt ved brug af opløsninger af hydroxyethylstivelse.

Under kritiske tilstande, som er ledsaget af generaliseret beskadigelse af endotelet og et fald i onkotisk plasmatryk, er de foretrukne lægemidler i infusionsterapiprogrammet opløsninger af hydroxyethylstivelse i forskellige koncentrationer og molekylvægte (Refortan, Stabizol og andre).
Ved beslutning om mængden og kvaliteten af infusionsbehandlingen skal forskellen mellem dehydrering og hypovolæmi tages i betragtning. Dehydrering på grund af øget urintab, sved og sult kræver korrektion med krystalloide opløsninger, mens akut intravaskulært volumendeficit (hypovolæmi) ledsaget af et fald i hjertevolumen ofte kan kræve brug af kolloide opløsninger, selvom diskussionen om deres brug stadig er i gang .
For at forhindre udviklingen af hypervolæmi, når man bestemmer volumen af infusionsterapi, er det tilrådeligt at fokusere på de makrohæmodynamiske parametre i kredsløbet og omhyggeligt opretholde en passende daglig balance.
Kolloide infusionspræparater, inklusive HES, er indiceret til behandling af hypovolæmi forårsaget af akut blodtab uden at overskride de maksimalt tilladte daglige doser.

BIBLIOGRAFI

1. "Emergency Medical Care", red. J.E. Tintinalli, R. Crome, E. Ruiz, Oversat fra engelsk af Dr. med. Videnskaber V.I. Candrora, MD M.V. Neverova, Dr. med. Sciences A.V. Suchkova, ph.d. A.V. Nizovy, Yu.L. Amchenkova; udg. MD V.T. Ivashkina, MD P.G. Bryusov; Moskva "medicin" 2011

2. Intensiv pleje. Genoplivning. Førstehjælp: Lærebog / Red. V.D. Malyshev. – M.: Medicin. – 2010.

3. A.A. Ragimov G. N. Shcherbakova Guide til infusions-transfusionsterapi - M: MAI, 2008

4. V. Hartig Moderne infusionsterapi. Parenteral ernæring - M: Medicin,

5. O. B. Pavlov, V. M. Smirnov. Overtrædelser af vand-elektrolytmetabolisme og syre-base tilstand. infusionsbehandling. - Minsk, 2007

6. M.M. Gorn, W.I. Heitz, P.L. Vand-elektrolyt og syre-base balance. - Skt. Petersborg: Nevskij-dialekt, 2011

7. "Fundamentals of anesthesiology and resuscitation", redigeret af V.N. Kokhno. Tutorial. Novosibirsk. Sibmedizdat. NSMU. 2012 435 sider.

8. Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Sygepleje i Kirurgi

B Tutorial. - Ed. 12. Serien "Grundgående erhvervsuddannelser". Rostov ved Don, Phoenix, 2012.

9. "Fundamentals of anesthesiology and resuscitation", redigeret af V.N. Kokhno. 2. udgave, revideret og forstørret. Tutorial. Novosibirsk. Sibmedizdat. NSMU. 2010 526str

1. Hæmatom er ophobning af blod i vævene.

Et hæmatom kan dannes som et resultat af blod, der lækker fra et kar ind i væv, der støder op til kateterets sted. Dette kan opstå som følge af en mislykket punktering af venen umiddelbart ved etableringen af PVK eller som følge af næste fjernelse af kateteret. For at undgå dannelsen af et hæmatom på grund af etableringen af PVK er det derfor nødvendigt at sikre tilstrækkelig fyldning af venen, samt omhyggeligt at vælge kateterets sted (bilag, fig. 1).

Forebyggelse: Venpunkturer ikke svagt konturerede kar. Dannelsen af et hæmatom under kateterfjernelse kan undgås ved at trykke på venepunkturstedet i 3-4 minutter efter fjernelse af PVC. Du kan også løfte et lem.
2. Venetrombose opstår, når en trombe dannes i lumen af et kar. Dette kan ske, hvis der er misforhold mellem venens diameter og kateterets størrelse, plejefejl (bilag, fig. 2).

Forebyggelse . For at undgå udvikling af trombose er det nødvendigt at træffe det korrekte valg af kateterets størrelse i overensstemmelse med størrelsen af den punkterede vene og følge plejereglerne.

Når du vælger et kateter, er det nødvendigt at fokusere på følgende kriterier:

1. Venediameter;

2. Den nødvendige hastighed for indføring af opløsningen;

3. Potentiel tid for kateteret i venen;

4. Egenskaber af den injicerede opløsning;

Hovedprincippet for valg af kateter er at bruge det mindste af

størrelse, hvilket giver den nødvendige introduktionshastighed i den største af de tilgængelige perifere vener.

Kanyler lavet af materialer af høj kvalitet (polyurethan, polytetrafluorethylen, fluorethylen propylen copolymer) har mindre trombogenicitet, polyethylen og polypropylen katetre. Forebyggelse af trombose er også smøring af hudområdet over stedet for den påståede placering af kateteret i venen med heparingel ("Lioton")

(Bilag, tabel 2).

Efter lukning af kateteret med en steril gummiprop (det skal være fri for defekter), skylles det igennem det med en heparinopløsning i et volumen på 10 ml (opløsningen fremstilles med en hastighed på 1 enhed heparin pr. fysiologisk natriumchloridopløsning). Dette skaber en "heparinlås" i kateteret for at forhindre blodpropper. Hvis der kommer blod ind i kateteret, skal skylningen gentages.
3. Infiltration opstår, når lægemidler eller infusioner injiceres under huden i stedet for i en vene. Indtrængning i vævet af nogle opløsninger, såsom hypertonisk, alkalisk eller cytostatisk opløsning, kan forårsage vævsnekrose. Derfor er det meget vigtigt at opdage infiltration på et tidligt tidspunkt. Hvis de første tegn på infiltration opstår, er det værd at fjerne PVC med det samme. For at undgå infiltration skal du bruge fleksible kapillærkatetre og sikre dem omhyggeligt (tillæg, fig. 3).
Forebyggelse . Brug en tourniquet til at stabilisere kateteret, hvis kateteret er placeret i et knæk. Tjek for nedsat vævstemperatur og for hævelse omkring kateterindføringsstedet.
4. Phlebitis- betændelse i venens intima, som kan opstå som følge af kemisk, mekanisk irritation eller infektion. De mest almindelige årsager til kateterinfektioner er koagulase-negative stafylokokker og Staphylococcusaureus, enterokokker, Candida (ofte på baggrund af antibiotikabehandling), resistente over for mange antimikrobielle lægemidler.

Udover betændelse kan der også dannes en trombe, som fører til udvikling af tromboflebitis. Blandt alle de faktorer, der bidrager til udviklingen af flebitis (såsom størrelsen af kateteret, stedet for venepunktur), er varigheden af kateterets ophold i venen og typen af væske, der injiceres, særligt vigtige. Alle intravenøse linjer bør overvåges regelmæssigt for symptomer på flebitis. Ethvert tilfælde af flebitis skal dokumenteres. Sædvanligvis er tilfælde af flebitis 5% eller mindre.
De første tegn på flebitis er rødme og smerter ved kateterets sted. I senere stadier observeres hævelse og dannelsen af en håndgribelig "venesnor". En stigning i hudtemperaturen på kateterets sted kan indikere tilstedeværelsen af en lokal infektion. I særligt alvorlige tilfælde strækker erytem sig mere end 5 cm proksimalt i forhold til placeringen af enden af kateteret, mens der kan ses pus ved kateterstedet, og når det fjernes. Dette kan føre til purulent flebitis og/eller septikæmi, som er blandt de mest alvorlige komplikationer ved intravenøs behandling og er forbundet med en høj dødelighed.

(Bilag, fig. 4).
Forebyggelse. Ved iscenesættelse af PVK bør man nøje overholde reglerne for asepsis og antisepsis; give fortrinsret til den mindst mulige kateterstørrelse for et specifikt terapiprogram; udføre pålidelig fiksering af PVC; vælg katetre af høj kvalitet; før introduktionen af lægemidler, fortynd dem, øv deres langsomme infusion; smør huden over stedet for den foreslåede placering af kateteret i venen med antiinflammatoriske lægemidler i kombination med hepariniserede geler (Fastum-gel, Lyoton), før gelen påføres, affedt huden med en alkoholopløsning. Som en forebyggende foranstaltning anbefales det også regelmæssigt at skifte den vene, hvori det perifere venekateter er placeret (hver 48.-72. time), men i en klinisk sammenhæng er dette krav svært at overholde, derfor hvis der er ingen tegn på flebitis eller andre komplikationer, moderne højkvalitets perifere venekatetre kan være i vene hele tiden, der er nødvendig for implementering af infusionsterapi.

Perifere venekanyler er kun beregnet til indsættelse i perifere vener. Forsøg på at bruge dem til indsættelse i en central vene kan føre til komplikationer.

De mest egnede vener og zoner til installation af PVC er bagsiden af hånden, den indre overflade af underarmen. (Bilag, Fig. 5)

Generelle komplikationer

1. Tromboemboli udvikles, når en blodprop på et kateter eller en venevæg brækker af og bevæger sig gennem blodbanen til hjertet eller lungekredsløbet. Risikoen for blodpropper kan reduceres væsentligt ved at bruge et lille kateter, der til enhver tid opretholder en tilfredsstillende blodgennemstrømning omkring kateteret (bilag, figur 6).
Forebyggelse . Undgå at etablere PVK i venerne i underekstremiteterne, da risikoen for trombose i dette tilfælde er højere. I tilfælde af afbrydelse af infusion på grund af dannelsen af en blodprop i slutningen af kateteret, skal den fjernes og en ny indsættes i henhold til skemaet for at ændre stedet for dets installation. Skylning af et kateter, der er blokeret af en trombe, kan føre til adskillelse af koagulationen og dens migration mod hjertet.

2 . Luftemboli kan forekomme under enhver form for intravenøs behandling. Men ved perifer kateterisering er risikoen for luftemboli begrænset af positivt perifert venetryk. Negativt tryk kan dannes i de perifere vener, forudsat at kateterstedet er over hjertets niveau (bilag, fig. 7).

Forebyggelse . Luft skal fjernes fuldstændigt fra alle elementer i infusionssystemet, før det tilsluttes PVC. Luft kan fjernes ved at sænke den oprindelige åbning af systemet under niveauet af hætteglasset med infusionsopløsning og dræne noget af opløsningen, hvorved luftstrømmen stoppes ind i infusionssystemet. Derudover spilles en vigtig rolle i forebyggelsen af luftemboli af pålidelig fiksering af alle Luer-Lock-forbindelser (dette er fastgørelsen af nålen direkte til sprøjtecylinderen, når nålen skrues direkte ind i sprøjten) (bilag, fig. . 8).

Den mest sjældne komplikation er løsrivelse og migration af det perifere venekateter.

konklusioner

1) PVK'er er en vigtig del i behandlingen af kritisk syge patienter

2) Komplikationer fra arbejde med PVC er overvejende iatrogene.

3) For at undgå komplikationer er det nødvendigt at følge instruktionerne for opsætning, arbejde og pleje af PVC.

Konklusion

For at forhindre iatrogene komplikationer skal alle medicinske medarbejdere følge reglerne for placering og pleje af katetre i henhold til følgende algoritme:

1. Arbejd med sterile handsker.

2. Udfør håndhygiejne ved hjælp af et hudantiseptisk middel.

3. Rør ikke ved noget uden behov, heller ikke med vaskede hænder.

4. Brug kun sterile engangsinfusionssæt.

5. Brug sterile stik, genbrug aldrig gamle stik.

6. Tjek udløbsdatoen for alle produkter.

7. Under infusionsbehandling kontrolleres administrationshastigheden af opløsninger og patientens respons på administration.

8. Brug forbindinger lavet af moderne materialer til at fikse kateteret.

9. Undersøg huden omkring venekateteret dagligt.

10. Efter at have frakoblet dråberøret fra kateteret, efterlad aldrig blod i kateteret - skyl kateteret med isotonisk natriumchloridopløsning og sæt en "heparinlås".

11. Opløsningen til "heparinlåsen" skal tilberedes umiddelbart før brug, brug ikke gamle opløsninger (opløsningen fremstilles med en hastighed på 1 enhed heparin pr. 1 ml fysiologisk natriumchloridopløsning).

12. Når du fjerner kateteret, må du under ingen omstændigheder skære bandagen brug ikke saks!(kateteret kan skæres af og så kommer det ind i blodbanen).

13. Kateteret fjernes i én jævn bevægelse på højden af patientens inhalation, hvis patienten er ved bevidsthed, skal han bedes om at holde vejret. Kateteret trækkes ikke op, men langs veneforløbet.

14. Du bør være yderst forsigtig, når du udfører infusionsbehandling og opbevare dokumentation,

Ansøgning

Tabel 1: Indikationer og kontraindikationer for brug af PVK

Tabel 2: PVC klassificering