Trombolytika bør anvendes så tidligt som muligt efter de første symptomer på trombose. De bedste resultater af trombolyse observeres inden for de første 1-4 timer efter debut af kliniske symptomer, derfor startes trombolyse uden at vente på resultaterne af undersøgelser af markører for myokardienekrose, især da resultatet kan være negativt i de første timer . Tiden fra patientens ankomst til starten af ​​trombolytisk administration bør ikke overstige 30 minutter.

Beslutningen om at ordinere trombolytika træffes efter en omhyggelig sammenligning af de mulige fordele og risici ved en sådan behandling. Med relative kontraindikationer til trombolyse er kirurgisk indgreb nogle gange at foretrække, hvis det er muligt på kort tid.

Trombolytika indgives intravenøst ​​uden at blandes med andre lægemidler. På grund af den korte halveringstid kræves en relativt lang eller gentagen intravenøs infusion af lægemidlet for at realisere effekten. Undtagelsen er lægemidler med længere halveringstid (anistreplase, reteplase, tenecteplase), som kan administreres som en enkelt bolus, hvilket er praktisk i det præhospitale stadium.

Lægemiddelinduceret fibrinolyse ledsages af en reaktiv stigning i blodtrombogenicitet (hovedsageligt på grund af trombocytaktivering), derfor er det nødvendigt at ordinere antiblodplademidler (ACSK + clopidogrel) samtidig for at forhindre reokklusion i ACS (15-20% af patienterne). og antithrombiner (heparin, LMWH (enoxaparin), fondaparinux) i flere dage.

Den positive effekt af trombolyse på prognose ved ACS er meget stærkere hos mere alvorlige patienter, den stiger i forhold til risikoen for død.

Hos 10-40 % af patienter med arteriel trombose kan trombolytika være ineffektive. Mulige årsager omfatter: ikke-trombotisk arteriel okklusion (plaqueblødning, dissektion, stykke vævsokklusion efter PCI, alvorlig koronar spasme ved kokainforgiftning), dårlig adgang til trombolytika (forringet perfusion på grund af kardiogent shock eller dårlig kollateral blodgennemstrømning), nogle funktioner af trombose.

Konstant monitorering af patienten er påkrævet i mindst 3 og helst 24 timer efter starten af ​​trombolyse for at vurdere dens effektivitet og rettidig erkendelse af komplikationer.

Den vigtigste komplikation ved trombolytisk terapi er blødning, herunder intrakraniel blødning. Streptokinase og anistreplase (APSAK) er også karakteriseret ved allergiske reaktioner og sjældent - anafylaktisk shock.

Indikationer for trombolyse (i mangel af kontraindikationer):

OKS med segmentløft ST ind i løbet af de første 12 timer fra begyndelsen af ​​kliniske symptomer, med forbehold for stigning ST mere end 1 mm i mindst 2 tilstødende brystledninger eller mindst 2 lemmeledninger;

ACS inden for de første 12 timer fra debut af kliniske symptomer med forekomsten af ​​en "ny" eller formodentlig "ny" fuldstændig blokade af den venstre grenblok.

Trombolyse er også passende, hvis:

Posterior basal (ægte posterior) myokardieinfarkt inden for de første 12 timer efter debut af kliniske symptomer (kendetegnet ved

høje tænder R i V 1-2, forsænket segment ST ind V 1-3 og/eller isoleret lift ST ind posteriore ledninger (V) og ofte høje spidse tænder TV V 1-3); myokardieinfarkt med segmentforhøjelse ST(in periode 12-24 timer efter symptomernes begyndelse) med vedvarende symptomer på iskæmi og ST-forhøjelse på mere end 1 mm i mindst to tilstødende bryst- eller mindst to lemmeafledninger. På trods af det store antal fibrinolytika, der er undersøgt i angiografiske og kliniske undersøgelser, foretrækkes streptokinase, alteplase i praksis og også mere praktisk at bruge tenecteplase og reteplase.

Til citat: Novikova N.A., Gilyarov M.Yu. Antitrombotisk behandling ved akut koronarsyndrom med ST-segmentforhøjelse // BC. 2008. Nr. 11. S. 1616

I øjeblikket betragtes forekomsten af ​​akut koronarsyndrom (ACS) normalt inden for rammerne af begrebet aterotrombose. Patogenesen af ​​denne tilstand er forbundet med dannelsen af ​​en ustabil aterosklerotisk plak, dens efterfølgende brud og dannelsen af ​​en trombe på den ulcererede overflade, der okkluderer karrets lumen. Ifølge koronar angiografi påvises arteriel trombose i mere end 90 % af tilfældene med ST-segment elevation ACS. Disse data bestemmer den vigtige rolle af lægemidler, der påvirker hæmostasesystemet i behandlingen af ​​patienter med myokardieinfarkt.

Trombolytiske midler
Erfaring med brug af trombolytisk terapi (TLT) ved myokardieinfarkt (MI) har næsten et halvt århundrede. I 1958 var A.P. Fletcher den første, der med succes administrerede streptokinase til en patient med MI. Yderligere undersøgelser har vist fordelene ved denne behandlingstilgang hos et stort antal patienter.
Aktuelt anvendte TLT-lægemidler ødelægger ikke direkte fibrinklumpen, men virker på den gennem det fysiologiske system af fibrinolyse (fig. 1). Dette system nedbryder uopløselige fibrinstrenge til opløselige fragmenter, hvilket fører til trombelyse. Den fysiologiske proces af fibrinolyse initieres af vævsplasminogenaktivatorer, som udskilles af endotelceller. Plasminogenaktivatorer omdanner plasminogen til plasmin, et protein, der direkte ødelægger fibrin ved hydrolyse. Ud over fibrin er plasmin i stand til at ødelægge andre komponenter i blodkoagulationssystemet, såsom fibrinogen, faktor V, VIII og XII samt prothrombin. Derfor lyserer en stigning i niveauet af plasmin ikke kun tromben, men bremser også trombedannelsen.
Trombolytiske lægemidler påvirker fibrinolysesystemet gennem forskellige mekanismer. Så streptokinase danner et kompleks med plasminogen, som et resultat af hvilket dets aktive sted åbner. Dette sted fremmer overgangen af ​​andre plasminogenmolekyler til plasmin. Dette fører til fremkomsten af ​​streptokinase-plasmin-komplekser, som er resistente over for den neutraliserende virkning af a2-antiplasmin og forårsager en fibrinolytisk virkning. Samtidig aktiverer streptokinase-plasminogenkomplekset omtrent ligeligt både fibrintrombe-associerede og frie plasminogenmolekyler, der cirkulerer i blodet.
I modsætning til streptokinase er rekombinante vævsplasminogenaktivatorer fibrinspecifikke midler, det vil sige, at de direkte fremmer overgangen af ​​fibrinbundet plasminogen til plasmin ved at spalte peptidbindingen.
I øjeblikket er fire trombolytiske lægemidler tilgængelige på hjemmemarkedet: streptokinase, prourokinase, alteplase og tenecteplase.
Streptokinase
Streptokinase er en direkte plasminogenaktivator. Det er et enkeltkædet kulhydratfrit polypeptid med en molekylvægt på 47.000 D, som er produceret fra en kultur af gruppe C b-hæmolytiske streptokokker.
Halveringstiden for streptokinase er 15-25 minutter. Streptokinase opnås fra en bakteriekultur, som et resultat af hvilken den har antigene egenskaber. I humant blod findes altid antistoffer mod streptokinase, hvilket er forbundet med en høj forekomst af streptokokinfektioner i den almindelige befolkning. Titere af antistreptokinase-antistoffer stiger hurtigt inden for et par dage efter dets administration og når et højdepunkt efter et par uger. Denne top kan være 1000 gange højere end de oprindelige antistoftitre mod streptokinase. Hos nogle patienter vender antistreptokinase-antistoftitere tilbage til det oprindelige niveau (før dets administration) efter 6 måneder, men i mange tilfælde forbliver titerne af disse antistoffer forhøjede hos patienter, der modtog streptokinase for 2-4 år siden, hvilket forårsager resistens mod gentagen administration af lægemidlet, samt allergiske reaktioner.
Ved behandling af akut MI ordineres streptokinase sædvanligvis i en dosis på 1.500.000 IE, som fortyndes i 100 ml isotonisk natriumchloridopløsning eller 5 % glucoseopløsning og administreres over 60 minutter. Med en hurtigere introduktion af 1500000 IE af lægemidlet (på 30 minutter) øges effektiviteten af ​​trombolytisk terapi, vurderet ved hyppigheden af ​​åbenhed af den infarktassocierede kranspulsåre, men risikoen for udvikling af hypotension øges betydeligt.
Effektiviteten af ​​streptokinase er blevet bevist i flere randomiserede forsøg (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 og EMERAS). Ifølge en metaanalyse foretaget af Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group redder brugen af ​​streptokinase i de første 6 timer efter debut af MI 30 liv pr. 1000 patienter, og når lægemidlet administreres inden for 7 til 12 timer, 20 liv pr. 1000 patienter.
Prourokinase
Prourokinase, eller en enkeltkædet urokinase-type plasminogenaktivator, har en høj specificitet for fibrinbundet plasminogen (sammenlignet med strepto- og urokinase), samt en længere halveringstid. Pro-urokinase aktiverer fortrinsvis fibrin-bundet plasminogen, som har en anden konformation sammenlignet med cirkulerende plasminogen.
Den første rapport om brugen af ​​prourokinase hos mennesker blev lavet af Van de Werf i 1986. I de efterfølgende år blev der udført en række store kliniske undersøgelser med et lægemiddel opnået ved gensplejsning ved hjælp af det native prourokinasemolekyle - saruplase (PASS, SESAM) , COMPASS), som viste en sammenlignelig med r-tPA effektivitet.
Alteplaza
Vævsplasminogenaktivator (TPA), alteplase, er en serinprotease med en molekylvægt på 72.000 D, som syntetiseres overvejende af vaskulære endotelceller. TPA udskilles i blodbanen som et enkeltstrenget molekyle (molekylvægt 70.000 D), som omdannes til et dobbeltstrenget molekyle under påvirkning af plasmin, trypsin, kallikrein eller faktor Xa i blodkoagulationssystemet. En unik egenskab ved tPA er dens meget høje selektivitet for fibrin-bundet plasminogen, som sikrer dets foretrukne aktivering på overfladen af ​​en fibrintrombe. Denne selektivitet går imidlertid stort set tabt, når tPA anvendes i terapeutiske doser.
tPA har ikke antigene egenskaber og har ikke en signifikant effekt på hæmodynamikken; Pyrogene og allergiske reaktioner som reaktion på tPA er sjældne. Til klinisk brug fremstilles tPA ved en DNA-rekombinant metode.
Til behandling af akut MI ordineres alteplase normalt i en samlet dosis på 100-150 mg over 3 timer, hvor de første 6-10 mg af lægemidlet administreres som en bolus over 2 minutter. På grund af det faktum, at alteplase i en samlet dosis på 150 mg ofte forårsagede hæmoragiske komplikationer, og den 3-timers infusion førte til rekanalisering af den infarktrelaterede kranspulsåre for sent, er to nye regimer til administration af rekombinant tPA blevet foreslået i seneste år.
K. Neuhaus et al. (1989) foreslog et regime for "accelereret" administration af rekombinant tPA: 100 mg over 90 minutter, med de første 15 mg af lægemidlet administreret som en bolus, derefter begynder infusionen (50 mg over 30 minutter og 35 mg over de resterende 60 minutter) minutter).
Et andet skema til administration af alteplase i den akutte periode med MI blev foreslået af J. Puruis et al. (1994): lægemidlet indgives som to bolusser på 50 mg med et interval mellem bolus på 30 minutter. Med et to-bolus regime med rekombinant tPA blev en 90 minutters åbenhed af den infarktrelaterede kranspulsåre observeret hos 78 ud af 84 (93 %) patienter, med fuldstændig åbenhed i 88 % af tilfældene.
I en sammenlignende vurdering af effektiviteten af ​​streptokinase og alteplase i GUSTO-I undersøgelsen, som involverede mere end 41 tusinde patienter, blev det vist, at på baggrund af brugen af ​​alteplase var 30-dages dødelighed 14% lavere med en lidt højere frekvens af hæmoragiske slagtilfælde.
Tenecteplase
Lægemidlet tenecteplase, opnået ved hjælp af rekombinant DNA-teknologi, er det mest succesrige forsøg fra videnskabsmænd på at forbedre naturlig human tPA ved at ændre strukturen af ​​forskellige regioner af det komplementære DNA-molekyle. Som et resultat af strukturelle modifikationer blev der opnået et molekyle med en længere plasmahalveringstid, øget fibrinspecificitet og større resistens over for plasminogenaktivator type 1-hæmmeren (PAI-1) sammenlignet med naturlig tPA.
Resultaterne af de randomiserede multicenterforsøg ASSENT-I og ASSENT-II, publiceret i 1999, viste, at begge disse trombolytiske midler, når de anvendes til patienter med myokardieinfarkt (MI), er lige meget effektive. Den utvivlsomme fordel ved tenecteplase, når den anvendes i denne kategori af patienter, er lægemidlets forbedrede sikkerhedsprofil og muligheden for enkelt bolusadministration.
Effektiviteten af ​​TLT afhænger stærkt af tidspunktet for dets initiering. Udvidelsen af ​​nekrosezonen i MI stiger som en lavine, hvorfor ordsproget er så sandt: "Tiden er myokardiet." Det største antal liv kan reddes ved debut af TLT inden for 1 time fra debut af MI-symptomer, hvilket gør præhospital trombolyse særlig relevant.
Acetylsalicylsyre
og clopidogrel
Acetylsalicylsyre (ASA) hæmmer blodpladeaggregation ved at hæmme cyclooxygenase og reducere syntesen af ​​thromboxan A2. Til dato er effektiviteten af ​​ASA hos patienter med ACS med ST-segment elevation hævet over enhver tvivl. Ifølge ISIS-2-undersøgelsen reducerede udnævnelsen af ​​ASA den relative risiko for død med 23% og i kombination med trombolytisk behandling med streptokinase - med 42%. Det skal bemærkes, at ASA udviste samme effektivitet som streptokinase, når det administreres separat (fig. 2).
Ifølge en meta-analyse af Roux S. et al. reducerer udnævnelsen af ​​ASA efter trombolytisk behandling risikoen for reokklusion (11 % i ASA-gruppen og 25 % uden, p.<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
En anden meta-analyse viste, at brugen af ​​ASA som et middel til sekundær forebyggelse reducerer risikoen for tilbagevendende MI, slagtilfælde og kardiovaskulær død med 25 %.
På nuværende tidspunkt kan det anses for bevist (og det afspejles i anbefalingerne for behandling af ACS), at ASA bør ordineres til alle patienter med MI, og som ikke har kontraindikationer. ASA i en dosis på 160-325 mg anbefales at blive tygget. I fremtiden er lægemidlet ordineret i en dosis på 75-325 mg / dag. .
Clopidogrel blokerer selektivt og irreversibelt bindingen af ​​ADP til trombocytreceptorer, hæmmer deres aktivering, reducerer antallet af fungerende ADP-receptorer (uden beskadigelse), forhindrer fibrinogensorption og hæmmer trombocytaggregation. Clopidogrel er et prodrug, biotransformeret i leveren til dannelse af en aktiv metabolit.
I anbefalingerne til diagnosticering og behandling af ACS med ST-segmentforhøjelse blev udnævnelsen af ​​clopidogrel overvejet som et alternativ til ASA i tilfælde af dets intolerance. Siden offentliggørelsen af ​​disse anbefalinger er der imidlertid udført to store undersøgelser: COMMIT-CCS-2 og CLARITY-TIMI-28, som evaluerede effektiviteten af ​​dobbelt antitrombotisk behandling (ASA + clopidogrel) hos patienter med ST-segment elevation ACS.
COMMIT-CCS-2-undersøgelsen omfattede 45.852 patienter, som fik ASA 162 mg/dag ud over baseline-behandlingen. 75 mg clopidogrel (ingen startdosis) i gennemsnitligt 14,9 dage. Det kombinerede endepunkt for død, re-MI og slagtilfælde var 10,1 % i placebogruppen og 9,2 % i clopidogrel-gruppen (RR 0,91; 95 % CI 0,86-0,97; p= 0,002). I clopidogrel-gruppen blev der også observeret et fald i den samlede dødelighed (henholdsvis 7,5 og 8,1 %, p = 0,03). Hyppigheden af ​​intrakraniel blødning og blødning afveg ikke signifikant (0,55 % i placebogruppen og 0,58 % i clopidogrelgruppen; p = 0,59). Effekten af ​​at ordinere clopidogrel blev observeret uanset trombolytisk behandling.
CLARITY-TIMI-28-undersøgelsen omfattede 3491 patienter. Clopidogrel blev administreret som en enkelt dosis på 300 mg efterfulgt af en dosis på 75 mg/dag. Det primære endepunkt inkluderede infarkt-associeret arterieokklusion i henhold til koronar angiografi, død og tilbagevendende MI. I clopidogrel-gruppen var frekvensen af ​​det primære endepunkt 15 %, i placebogruppen - 21,7 % (RR 0,64; 95 % CI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Dataene fra disse undersøgelser krævede ændringer af eksisterende retningslinjer for diagnosticering og behandling af patienter med ST-segment elevation ACS, og kosttilskud blev offentliggjort i 2007.
I øjeblikket er udnævnelsen af ​​clopidogrel i en dosis på 75 mg / dag. anbefales til alle patienter med ST-segment elevation ACS i mindst 14 dage, uanset om der er udført trombolytisk behandling eller ej (klasse I, niveau A). Til patienter under 75 år, uanset trombolytisk behandling, anbefales en startdosis af clopidogrel 300 mg (klasse IIa, niveau C). Langtidsbehandling med clopidogrel (inden for et år) er rimelig hos patienter med ST-segment elevation ACS, uanset reperfusionsbehandling (klasse IIa, niveau C).
warfarin
Historien om brugen af ​​warfarin ved MI har mere end 50 år. Tilbage i 1956 blev dette stof tildelt den amerikanske præsident D. Eisenhower.
Ikke desto mindre er indikationer for langvarig administration af warfarin til patienter med ST-forhøjet ACS stadig kontroversielle i dag.
Kombinationsbehandling med lave doser warfarin (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
I LoWASA-studiet fik 1659 patienter 1,25 mg warfarin/dag + 75 mg ASA. Kontrolgruppen, som fik ASA i en dosis på 75 mg/dag, omfattede 1641 patienter. Opfølgningsperioden var 5 år. Og i denne undersøgelse reducerede tilføjelsen af ​​lave doser warfarin ikke forekomsten af ​​det kombinerede endepunkt (død, re-MI, slagtilfælde), som var henholdsvis 28,1 % og 28,8 %.
Meget mere opmuntrende resultater blev observeret med medium og intensiv antikoagulering. I APRICOT II-studiet, når warfarin blev administreret op til en INR på 2,0-3,0 i kombination med 80 mg ASA sammenlignet med 80 mg ASA, var der en lavere forekomst af reokklusion (15 vs. 28 %, p.<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
WARIS II-studiet omfattede 3630 patienter, som blev opdelt i 3 grupper: behandlet med warfarin indtil INR 2,8-4,2, warfarin op til INR 2,0-2,5 + ASA 75 mg og 160 mg ASA. Opfølgningsperioden var 4 år. Sammenlignet med ASA var der hos patienter i 1. gruppe et fald i den relative risiko for et kombineret endepunkt, der omfattede død, MI og embolisk slagtilfælde med 19 % (p=0,001), og hos patienter i 2. gruppe - med 29 % (p=0,03). Der blev dog ikke opnået nogen forskel i overlevelse, og fordelen blev opnået ved at reducere forekomsten af ​​MI og slagtilfælde. Derudover var der en højere blødningsrate i warfaringruppen, og omkring 35 % af patienterne ophørte med warfarin.
ASPECT-undersøgelsen var af et lignende design og gav sammenlignelige resultater. Hyppigheden af ​​det kombinerede endepunkt (død, hjerteinfarkt, slagtilfælde) i højintensitets-antikoagulationsgruppen (INR 3,0-4,0) var 5 %, i kombinationsterapigruppen (INR 2,0-2,5 + ASA 81 mg) - 5 % og i ASA-gruppen 81 mg - 9%. Kombinationsgruppen havde dog den højeste forekomst af mindre blødninger (større blødninger var ikke forskellige mellem grupperne). Samtidig stoppede 20 % af patienterne med at tage warfarin, og kun 40 % havde et målniveau for antikoagulering.
Selvom moderat intensitet antikoagulering med warfarin i kombination med ASA viste sig at være effektiv til at reducere risikoen for tilbagevendende MI og slagtilfælde i ovenstående undersøgelser, blev dette opnået med en stigning i blødningsraten. Derudover blev der opnået resultater blandt patienter under 75 år. Et andet problem var den høje grad af tilbagetrækning af warfarin og vanskeligheden ved at nå INR-mål.
I øjeblikket anses udnævnelsen af ​​warfarin til akut myokardieinfarkt kun for passende hos patienter med høj risiko for tromboemboliske komplikationer: med store anteriore infarkter, tilstedeværelsen af ​​intrakardial trombose, episoder af tromboemboli i systemisk og pulmonal cirkulation, i nærvær af atriel fibrillering og hos patienter med dyb venetrombose i underekstremiteterne. Patienter med disse risikofaktorer efter heparinbehandling under hele deres ophold på hospitalet anbefales at fortsætte behandlingen med warfarin. Ved tilstedeværelse af en intrakardial trombe anbefales warfarinbehandling at fortsætte i mindst 3 måneder. Ved en konstant form for atrieflimren skal warfarin tages konstant. INR anbefales at holdes på et niveau på 2,0 til 3,0.
Ufraktioneret heparin
Thrombedannelse på overfladen af ​​en ustabil plak spiller en nøglerolle i patogenesen af ​​ACS. Trombolytisk terapi eliminerer arteriel okklusion ved at opløse tromben, men den påvirker ikke re-koagulering, og på trods af vellykket trombolyse er der derfor en stor chance for reokklusion af målkarret.
Ufraktioneret heparin (UFH) er blevet brugt til behandling af MI i over 40 år. Hos patienter, der får trombolytisk behandling, afhænger administrationen af ​​UFH af den anvendte type lægemiddel. Uspecifikke trombolytiske lægemidler (streptokinase, antistreplaza og urokinase) reducerer koagulationspotentialet ved at reducere koncentrationen af ​​faktor V og VIII og dannelsen af ​​store mængder fibrinnedbrydningsprodukter. På grund af dette er behovet for yderligere ordination af antikoagulantia under deres brug ikke så indlysende.
Disse teoretiske holdninger understøttes af data fra undersøgelser, hvor der ikke blev opnået nogen signifikant fordel ved den yderligere ordination af UFH. Ifølge en meta-analyse af Collins et al. udnævnelsen af ​​heparin efter systemisk trombolyse med streptokinase redder 5 liv pr. 1000 behandlede patienter på bekostning af 3 blødninger pr. 1000 patienter. Selvom forskellen var statistisk signifikant, var den samlede effekt lille. I de nuværende anbefalinger er udnævnelsen af ​​UFH efter trombolyse med streptokinase derfor kun indiceret til patienter med høj risiko for tromboemboliske komplikationer (med omfattende anterior MI, atrieflimren, en historie med tromboemboli eller tilstedeværelsen af ​​en intrakardial trombe).
I modsætning til streptokinase har fibrin-specifikke lægemidler (alteplase og tenecteplase) en meget mindre udtalt effekt på systemisk koagulation, og efter deres brug er udnævnelsen af ​​antikoagulantia påkrævet. UFH-behandling begynder med en bolus på 60 U/kg (men ikke mere end 4000 U) efterfulgt af en infusion på 12 U/kg/time (men ikke mere end 1000 U/t) for at øge den aktiverede partielle tromboplastintid (APTT). 1 5-2 gange fra startværdien (op til ca. 50-70 s). Varigheden af ​​infusionen er mindst 48 timer.
Som et alternativ, i tilfælde af heparinintolerance eller i tilfælde af udvikling af heparin-induceret trombocytopeni, kan bivalirudin bruges, men dette lægemiddel er meget dyrt og er ikke tilgængeligt i vores land.
Hepariner med lav molekylvægt
og fondaparinux
Behovet for langvarig intravenøs infusion og hyppig monitorering af aPTT gør brugen af ​​UFH ret ubelejlig. Disse mangler er berøvet lavmolekylære hepariner (LMWH). Reviparin og enoxaparin eller den syntetiske faktor Xa-hæmmer fondaparinux foreslås i øjeblikket som alternativer til UFH. De sidste to lægemidler er tilgængelige i vores land. Data om lægemidlers effektivitet og sikkerhed er vist i tabel 1.
Enoxaparin efter trombolyse blev ordineret under hensyntagen til patientens alder og kreatininclearance. Patienter under 75 år fik ordineret lægemidlet som en IV bolus på 30 mg efterfulgt af subkutan injektion på 1 mg/kg (ikke mere end 120 mg) 2 gange dagligt. Hos personer over 75 år blev lægemidlet kun administreret subkutant og i reduceret dosis (0,75 mg/kg) 2 gange dagligt. Med et fald i kreatininclearance blev enoxaparin ordineret i en dosis på 1 mg/kg én gang dagligt. Patienter med forhøjede kreatininniveauer (mænd over 2,5 mg% og kvinder over 2,0 mg%) får ikke ordineret enoxaparin.
Fondaparinux ordineres til patienter med kreatininniveauer under 3,0 mg% i en dosis på 2,5 mg IV efterfulgt af subkutan administration af 2,5 mg 1 gang dagligt. Varigheden af ​​behandlingen med enoxaparin og fondaparinux er fra 2 til 8 dage. Begge lægemidler anbefales i den seneste revision af ACC/AHA-retningslinjerne med den højeste grad og evidensniveau (IA).
Begge lægemidler er indiceret til patienter med ST-forhøjet ACS og i fravær af trombolytisk behandling.
IIb/IIIa-receptorhæmmere
blodplader
Denne gruppe lægemidler har, som vist i en række undersøgelser, ikke reperfusionsaktivitet. Men de kan bruges i kombination med fibrin-specifikke trombolytika, hvor sidstnævnte anvendes til halvdelen af ​​dosis. GUSTO-V-studiet sammenlignede således brugen af ​​en fuld dosis reteplase og kombinationsbehandling i form af en halv dosis reteplase og en fuld dosis abciximab i løbet af de første 6 timer fra begyndelsen af ​​MI. Mortaliteten afveg ikke signifikant i begge undergrupper (henholdsvis 5,6 og 5,9 %), men i kombinationsterapigruppen var der en lavere forekomst af tilbagevendende hjerteanfald og komplikationer til myokardieinfarkt. Samtidig steg blødningshyppigheden signifikant ved anvendelse af kombinationsbehandling (4,6 vs. 2,3 %; p=0,001), især i gruppen af ​​patienter over 75 år. I samme aldersgruppe steg hyppigheden af ​​intrakranielle blødninger også. Lignende resultater blev opnået med kombinationen af ​​ab-ciximab med en halv dosis tenecteplase i ASSENT-3 undersøgelsen. En sådan tilgang har således ret til at eksistere hos personer under 75 år, især hos dem, der er planlagt til perkutan koronar intervention.
Der er ingen udenlandske hæmmere af IIb/IIIa-receptorer i vores land, men der er et indenlandsk lægemiddel fra denne gruppe - monofram, udviklet af specialisterne fra RKNPC. I øjeblikket er der ingen data om den kombinerede brug af monofram og trombolytika, men det er kendt, at lægemidlet har vist høj effekt ved perkutane indgreb på kranspulsårerne hos højrisikopatienter.
Konklusion
I de senere år er antitrombotisk behandling hos patienter med ST-elevation ACS blevet mere og mere aggressiv. Thienopyridiner, LMWH, fondaparinux er blevet introduceret i den nuværende kliniske praksis som obligatoriske trombolytiske midler. Antallet af intrakoronare indgreb vokser, hvilket kræver specielle regimer af antitrombotisk terapi. Samtidig anvendes trombolytisk terapi i vores land stadig utilstrækkeligt, hvilket i den tidlige periode af MI er sammenlignelig i effektivitet med angioplastik.
Ikke langt væk er dukker op på markedet af nye lægemidler, der påvirker hæmostasen - prasugrel, indraparinux og muligvis direkte trombinhæmmere, især dabigatran. Det er også muligt, at orale faktor Xa-hæmmere, rivaroxaban og apixaban, vil blive introduceret i praksis. Deres effektivitet og sikkerhed er genstand for fremtidige kliniske forsøg.

Litteratur
1. ACC/AHA retningslinjer for behandling af patienter med ST-elevation myokardieinfarkt. Oplag, 2004;110:e82-292.
2. Indikationer for fibrinolytisk behandling ved mistanke om akut myokardieinfarkt: samarbejdsoversigt over tidlig dødelighed og større sygelighedsresultater fra alle randomiserede forsøg med mere end 1000 patienter. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet, 1994; 343:311-322.
3. GUSTO-efterforskerne. Et internationalt randomiseret forsøg, der sammenligner fire trombolytiske strategier for akut myokardieinfarkt N. Engl. J. Med., 1993; 329:673-682.
4. Menon V., Harrington R.A. et al. Trombolyse og supplerende terapi ved akut myokardieinfarkt. Chest 2004; 126 549S-575S.
5. ISIS-2 samarbejdsgruppen. Randomiseret forsøg med intravenøs streptokinase, oral aspirin, begge dele eller ingen af ​​dem blandt 17.187 tilfælde af formodet akut myokardieinfarkt: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
6 Roux S. et al. Virkninger af aspirin på koronar reokklusion og tilbagevendende iskæmi efter trombolyse: en meta-analyse J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Antitrombotiske forsøgspersoners samarbejde. Samarbejdsmetaanalyse af randomiserede forsøg med trombocythæmmende terapi til forebyggelse af død, myokardieinfarkt og slagtilfælde hos højrisikopatienter. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Tilføjelse af clopidogrel til aspirin hos 45.852 patienter med akut myokardieinfarkt: randomiseret placebokontrolleret forsøg. Lancet, 2005; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Tilføjelse af clopidogrel til aspirin og fibrinolytisk behandling til myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse. N Engl J Med., 2005; 352:1179-1189.
10. 2007 Fokuseret opdatering af ACC/AHA 2004 retningslinjer for behandling af patienter med ST-elevation myokardieinfarkt. Oplag, 2008; 117:296-329.
11. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Efterforskere Randomiseret dobbeltblindet forsøg med fast lavdosis warfarin med aspirin efter myokardieinfarkt. Lancet, 1997; 350:389-396
12. Herlitz J. et. al. Effekt af fast lavdosis warfarin tilsat aspirin på lang sigt efter akut myokardieinfarkt. Eur. Heart J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Aspirin plus cumarin versus aspirin alene til forebyggelse af reokklusion efter fibrinolyse for akut myokardieinfarkt: resultater af antitrombotika til forebyggelse af reokklusion i koronar trombolyse (APRICOT)-2-forsøg. Circulation, 2002;106:659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin eller begge efter myokardieinfarkt. N Engl J. Med, 2002;347:969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE for Antithrombotics in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group. Aspirin og coumadin efter akutte koronare syndromer (ASPECT-2-undersøgelsen): et randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirin, heparin og fibrinolytisk behandling ved mistanke om akut myokardieinfarkt. N Engl J Med, 1997; 336: 847-860.

Formål – at studere effekten af ​​stadiet af myokardieiskæmi på det første EKG hos patienter med akut koronarsyndrom med ST-segmentforhøjelse på effektiviteten af ​​trombolytisk terapi og forekomsten af ​​venstre ventrikulær aneurisme. Undersøgelsen omfattede 114 patienter, som gennemgik koronar angiografi for at evaluere effektiviteten af ​​trombolyse. Hos 49 patienter blev 2., i 65 - 3. stadium af iskæmi ifølge Sklarovsky - Birnbaum påvist. I trin 2 var trombolyse effektiv i 100 %, i trin 3 - i 35,4 % af tilfældene (p 0,05), dog udviklede der sig aneurisme hos 28,6 % af patienterne med trin 2 og hos 58,5 % patienter med trin 3 (p

venstre ventrikulær aneurisme

akut koronarsyndrom

trombolytisk behandling

1. Steg G. ESC retningslinjer for behandling af myokardieinfarkt hos patienter med ST-segment elevation. Taskforcen for håndtering af akut myokardieinfarkt under European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. - 2012. - Vol. 33. – P.2569–2619.

2. O'Gara P.T. 2013 ACCF/AHA Guideline for håndtering af ST-elevation myokardieinfarkt // J. Am Coll. cardiol. - 2013. - Bd. 61, nr. 4. – P. e78–140.

3. Patel M.R. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Passende anvendelseskriterier for koronar revaskularisering hos patienter med akutte koronare syndromer // J. Am Coll. cardiol. - 2017. - Bd. 69, nr. 5. – S. 570–591.

4. Sklarovsky S. Elektrokardiografisk klassificering af akut myokardieiskæmi // Isr. J. Med. sci. - 1990. - Bd. 26. – S. 525.

5. Demidova M.M., Platonov P.G. Elektrokardiogram i den akutte periode med myokardieinfarkt: fra sværhedsgraden af ​​iskæmi og størrelsen af ​​skade på prognosen / M.M. Demidov, P.G. Platonov // Kardiologi. - 2014. - Nr. 1. – S. 80–86.

6. Chesebro J.H. Trombolyse i myokardieinfarkt (TIMI) forsøg, fase I: En sammenligning mellem intravenøs vævsplasminogenaktivator og intravenøs streptokinase. Kliniske fund gennem hospitalsudskrivning // Cirkulation. - 1987. - Bd. 76, nr. 1. - S. 142 - 154.

7. Lang R.M. Anbefalinger til kvantificering af hjertekammer ved ekkokardiografi hos voksne: en opdatering fra American Society of Echocardiography og European Association of cardiovascular imaging // J. Am Soc. ekkokardiografi. - 2015. - Bd. 28.–S. 1–39.

8. Westerhout C.M. Tidens indflydelse fra symptomdebut og reperfusionsstrategi på 1-års overlevelse i ST-elevation myokardieinfarkt: en samlet analyse af en tidlig fibrinolytisk strategi versus primær perkutan koronar intervention fra CAPTIM og WEST // Am Heart J. - 2011. - Vol. . 161. - S. 283-290.

9. Armstrong P. Fibrinolyse eller primær PCI ved ST-segment elevation myokardieinfarkt // N. Engl. J. Med. - 2013. - Bd. 368. - S. 1379-1387.

10. Bonnefoy E. Sammenligning af primær angioplastik og præhospital fibrinolyse i forsøg med akut myokardieinfarkt (CAPTIM): en 5-års opfølgning // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 1598-1606.

11. Carrillo X. Tidlig ST elevation myokardieinfarkt i ikke-kapable perkutane koronare interventionscentre: in situ fibrinolyse vs. perkutan koronar interventionsoverførsel // Eur. Heart J. - 2016. - Vol. 37, nr. 13. - S. 1034-1040.

12. Huang H.D. Sammenligning af angiografiske fund hos patienter med akut anteroseptal versus forvægs ST-segment elevation myokardieinfarkt // Am J. Cardiol. - 2011. - Bd. 107. - S. 827.

13. Rentrop K.P. Ændringer i udfyldning af kollaterale kanal umiddelbart efter kontrolleret koronararterieokklusion ved en angioplastikkugle hos menneske // J. Am Coll. cardiol. - 1985. - Bd. 5, nr. 3. – S. 587–592.

I hjertet af akut koronarsyndrom med ST-segmentforhøjelse på elektrokardiogrammet (ACSPST) er koronararterietrombose, fremkaldt af brud på en ustabil aterosklerotisk plak, hvilket fører til nekrose af det iskæmiske område af myokardiet. Derfor er hovedmålet med behandlingen af ​​ACS-ST den tidligst mulige genoprettelse af blodgennemstrømningen i den infarktassocierede arterie ved hjælp af trombolytisk terapi (TLT) eller perkutan koronar intervention (PCI). TLT er mere tilgængeligt, men mindre effektivt, da det ikke altid fører til trombelyse og genopretning af koronar blodgennemstrømning. I denne henseende forekommer det relevant at søge efter prædiktorer for TLT-svigt, da kun PCI hos sådanne patienter kan begrænse nekroseområdet. Det er muligt, at stadiet af myokardieiskæmi, vurderet i henhold til Sklarovsky-Birnbaum-klassifikationen, på det første elektrokardiogram (EKG) registreret efter begyndelsen af ​​kliniske symptomer på sygdommen, er blandt sådanne forudsigere.

Formål: at sammenligne effektiviteten af ​​TLT i ACS-ST hos patienter med forskellige stadier af myokardieiskæmi på det første EKG.

materialer og metoder

Undersøgelsen omfattede 114 patienter med anterior ACS-ST, som gennemgik TLT med efterfølgende vurdering af dets effektivitet i henhold til koronar angiografi (CAG). Et obligatorisk inklusionskriterium var tilstedeværelsen af ​​det første EKG, der blev registreret efter debut af kliniske symptomer på sygdommen. Patienternes alder varierede fra 30 til 81 år (median - 58,5 år, 1. og 3. kvartil - 52,0 og 65,0 år). Blandt patienterne inkluderet i undersøgelsen var 94 (82,5 %) mænd og 20 (17,5 %) kvinder.

Ifølge det første EKG, der blev registreret efter begyndelsen af ​​kliniske symptomer, blev iskæmistadiet bestemt ifølge Sklarovsky-Birnbaum. Trin 1 er karakteriseret ved fremkomsten af ​​høje, spidse (koronare) T-bølger, trin 2 - ST-segmentelevation uden ændringer i den terminale del af ventrikelkomplekset, trin 3 - ST-segmentelevation og ændringer i den terminale del af ventrikelkomplekset (Fig. 1).

Ris. 1. Ledning med terminal S-bølge (V3) på forskellige stadier af myokardieiskæmi

Det 1. stadium af iskæmi er kortvarigt, og derfor er det sjældent selv på det første EKG. Der var ingen sådanne patienter i vores undersøgelse. Det 2. stadium af iskæmi blev registreret hos 49 (43,0%) patienter inkluderet i denne undersøgelse, den 3. - hos 65 (57,0%).

Effektiviteten af ​​TLT blev vurderet i henhold til CAG. Effektivitetskriteriet var fraværet af koronararterieokklusion med TIMI 2-3 flow. Volumenet af beskadigelse af myokardiet i venstre ventrikel og tilstedeværelsen af ​​dets akutte aneurisme blev vurderet i henhold til ekkokardiografi, som blev udført efter CAG og PCI.

For kvantitative egenskaber blev middelværdien og 95 % konfidensinterval (95 % CI) beregnet. Intergroup forskelle i tilfælde af en normalfordeling blev vurderet ved Elevens t-test for ikke-relaterede variable, i tilfælde af en afvigelse fra normalfordelingen blev Mann-Whitney testen brugt. For kvalitative egenskaber blev prøvefraktionen og dens 95 % CI beregnet. Forskelle i prøveforhold blev vurderet ved hjælp af Fisher vinkeltransformationsmetoden.

resultater

Ifølge CAG var TLT effektivt hos 72 (63,2%) af 114 patienter inkluderet i denne undersøgelse, og hos 42 (36,8%) - ineffektivt. Som det følger af dataene præsenteret i tabel 1, var patienter med effektiv og ineffektiv TLT sammenlignelige med hensyn til alder, køn, forekomst af samtidig hypertension (AH), diabetes mellitus (DM) og angina pectoris, der gik forud for udviklingen af ​​ST-ACS.

tabel 1

Karakteristika for patienter med ST-ACS, hvor TLT var effektivt og ineffektivt

	trombolytisk behandling
	effektiv (n = 72)	ineffektiv (n = 42)
Alder, år	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
Mænd, n (%)
Tilknyttede GB, n (%)
Samtidig DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dage	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
TLT-forsinkelse, timer	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
Antal berørte segmenter
Aneurisme, n (%)
3. stadium af iskæmi, n (%)

Bemærk: * - s<0,001.

Varigheden af ​​perioden med præinfarkt angina i begge grupper var den samme. Den gennemsnitlige tid, der gik fra starten af ​​de første symptomer på ST-ACS til starten af ​​TLT (TLT-forsinkelse) var også den samme. Der var ingen statistisk signifikante forskelle i den gennemsnitlige værdi af myokardieskade og forekomsten af ​​akut aneurisme i venstre ventrikel. Stadie 3 iskæmi på det første EKG blev dog påvist hos alle patienter med ineffektiv trombolyse og hos mindre end en tredjedel af patienterne, hvor TLT var effektivt. Dette gør det relevant at sammenligne patienter med trin 2 og 3 af myokardieiskæmi på det første EKG (tabel 2).

tabel 2

Karakteristika for patienter med ST-ACS med forskellige stadier af myokardieiskæmi

	Stadie af iskæmi
Alder, år	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
Mænd, n (%)
Tilknyttede GB, n (%)
Samtidig DM, n (%)
Angina, n (%)
Angina, dage	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
TLT-forsinkelse, timer	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
Antal berørte segmenter
Aneurisme, n (%)
TLT-effektivitet, n (%)

Bemærkninger: * - s<0,001; ** - p <0,005.

Som det følger af dataene præsenteret i tabel 2, var patienter med 2. og 3. stadium af iskæmi sammenlignelige i de fleste af de tegn, der blev taget i betragtning i denne undersøgelse. Effektiviteten af ​​TLT varierede imidlertid dramatisk: i 2. stadium af iskæmi var TLT effektivt hos alle patienter inkluderet i undersøgelsen, i 3. stadium - i lidt mere end en tredjedel af tilfældene.

Derudover skal det bemærkes, at på trods af næsten samme mængde myokardieskade udviklede akut aneurisme i venstre ventrikel i 3. stadium af iskæmi på det første EKG 2 gange oftere end hos patienter med 2. stadium af iskæmi. Det kan antages, at den hyppigere udvikling af venstre ventrikulær aneurisme hos patienter med stadium 3 iskæmi skyldes den lavere effektivitet af TLT. Det er det dog ikke. Venstre ventrikulær aneurisme udviklede sig hos 15 (65,2 %) af 23 patienter med stadium 3 iskæmi, hos hvem TLT ifølge CAG var effektiv. Dette er 2,3 gange højere end forekomsten af ​​aneurisme hos patienter med fase 2 iskæmi med effektiv trombolyse.

Påvisningen af ​​3. stadium af myokardieiskæmi på det første EKG har således en prognostisk værdi både med hensyn til sandsynligheden for succesfuld trombolyse og risikoen for at udvikle en akut venstre ventrikulær aneurisme. Oddsratioen (OR) for udvikling af en akut aneurisme i venstre ventrikel hos patienter med ST-ACS med 3. og 2. stadie af iskæmi er således 3,52 (1,59-7,77). Det er sværere at beregne oddsratioen for trombolysesvigt, da et af felterne i tabellen med fire felter indeholder en nulværdi (mislykket TLT hos patienter med stadium 2 iskæmi). Men hvis denne værdi ekstrapoleres til den generelle befolkning, så vil 95 % konfidensintervallet være 0,0-7,3 %. Baseret på den øvre grænse for konfidensintervallet kan det antages, at ud af 49 patienter med stadium 2 iskæmi kan trombolyse være ineffektiv hos maksimalt 4 patienter. I dette tilfælde vil OR for TLT-ineffektivitet i iskæmi i 3. og 2. trin være 20,5 (6,56-64,3).

Diskussion

Ifølge nærværende undersøgelse viste mængden af ​​myokardieskade hos patienter med ST-ACS med effektiv og ineffektiv trombolyse sig at være næsten den samme (tabel 1), hvilket kan føre til en absolut falsk konklusion om formålsløsheden af ​​TLT i denne patologi. . Effektiviteten af ​​TLT i ACS-ST, både med hensyn til at reducere området med nekrose og med hensyn til øjeblikkelig og langsigtet prognose, er blevet bevist i adskillige undersøgelser, hvis resultater i øjeblikket ikke er i tvivl.

De "paradoksale" resultater af denne undersøgelse er relateret til, at den kun omfattede de patienter, der blev behandlet i overensstemmelse med den farmako-invasive strategi, som sørger for CAG så hurtigt som muligt efter afslutning af TLT, uanset vurderingen af ​​dets effektivitet i henhold til EKG-kriterier. Hvis TLT var ineffektivt ifølge CAG, gennemgik patienterne revaskularisering ved hjælp af PCI, som udjævnede forskellene i størrelsen af ​​myokardieskade hos patienter med effektiv og ineffektiv trombolyse.

Lad os nu vende os til resultaterne af denne undersøgelse, som er direkte relateret til dens hovedmål - at sammenligne effektiviteten af ​​TLT i ACS-ST hos patienter med forskellige stadier af myokardieiskæmi på det første EKG. På et meget højt niveau af statistisk signifikans (s<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Det er klart, at sværhedsgraden af ​​iskæmisk skade på myokardiet, det vil sige iskæmistadiet ifølge Sklarovsky - Birnbaum, afhænger af sværhedsgraden og varigheden af ​​begrænsningen af ​​myokardieblodforsyningen. Hos patienterne inkluderet i denne undersøgelse var den gennemsnitlige tid fra debut af kliniske symptomer til registrering af det første EKG på 2. og 3. stadium af iskæmi praktisk talt den samme (tabel 2). Dette betyder, at forskelle i sværhedsgraden af ​​iskæmisk myokardieskade var forbundet med sværhedsgraden af ​​myokardieblodforsyningsbegrænsning. Hvad kan reducere sværhedsgraden af ​​myokardieiskæmi ved total koronararterieokklusion? Måske strømmen af ​​blod til den iskæmiske zone gennem kollateraler.

I nærvær af kollateral blodgennemstrømning udvikler iskæmisk myokardieskade sig langsommere end i fraværet. Derfor de forskellige grader af iskæmi ifølge Sklarovsky - Birnbaum på samme tid efter starten af ​​de første symptomer på sygdommen. I mangel af kollateral blodgennemstrømning kommer trombolytikummet kun med blod til tromben fra den proksimale del af den tromboserede kranspulsåre. I nærvær af kollateraler kommer trombolytikummet, om end i minimale mængder, ind i tromben ikke kun fra den proksimale, men også fra de distale dele af den tromboserede arterie. I dette tilfælde forekommer "bilateral" trombelyse, hvilket forudbestemmer den høje effektivitet af TLT i 2. fase af iskæmi. Således reducerer tilstedeværelsen af ​​kollateral blodforsyning på den ene side sværhedsgraden af ​​iskæmisk skade på myokardiet, og på den anden side skaber gunstige betingelser for opløsning af en trombe. Dette kan forklare forholdet mellem stadiet af myokardieiskæmi og effektiviteten af ​​TLT.

Tilstanden af ​​kollateral blodgennemstrømning kan også forklare det faktum, at med det samme område med myokardieskade udviklede aneurisme i venstre ventrikel hos patienter med 3. stadium af myokardieiskæmi 2 gange oftere end hos patienter med 2. stadium ( Tabel 2). Det kan antages, at et vist antal levedygtige kardiomyocytter bevares i nærvær af sideløbende blodgennemstrømning i området med nekrose, hvilket forhindrer udviklingen af ​​aneurisme.

Naturligvis er ovenstående betragtninger intet andet end hypoteser, for bekræftelse af hvilke mere "raffinerede" undersøgelser er nødvendige, især en sammenligning af stadiet af sideløbende blodgennemstrømning i henhold til Rentrop-skalaen med effektiviteten af ​​TLT og forekomsten af venstre ventrikulær aneurisme.

Konklusion

Hos patienter med ACS-ST af anterior lokalisering med 3. stadium af myokardieiskæmi ifølge Sklarovsky-Birnbaum klassifikationen, sammenlignet med patienter med 2. stadium af iskæmi, er effektiviteten af ​​TLT 3 gange lavere, og udviklingen af ​​venstre ventrikulær aneurisme kan forventes 2 gange oftere.

Bibliografisk link

Mazur V.V., Mazur E.S., Rabinovich R.M., Kuznetsova N.S., Kudryashova E.A., Myasnikov K.S., Sidorenkova A.E., Ignatenko K.V. EFFEKTIVITET AF TROMBOLYTISK TERAPI HOS PATIENTER MED AKUT ST-ELEVATION KRONARSYNDROM I FORSKELLIGE STADIER AF MYOKARDIEISKEMI // Moderne problemer med videnskab og uddannelse. - 2017. - Nr. 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=26904 (dato for adgang: 31/01/2020). Vi gør dig opmærksom på tidsskrifterne udgivet af forlaget "Academy of Natural History"

Metoden er baseret på kontinuerlig 12-aflednings-EKG-monitorering hos patienter med akut koronarsyndrom med ST-forhøjelse under trombolytisk behandling. I tilfælde af, at der efter administration af et trombolytisk lægemiddel er en skarp og hurtig (i et tidsrum på højst 10 minutter fra begyndelsen af ​​stigningen i stigningen) stigning i graden af ​​ST-stigning op til 140 % eller mere fra indledningsvis en med en hurtig omvendt dynamik (ikke mere end 15 minutter), og lav derefter konklusion om effektiv trombolytisk terapi. Analyse af ST-skift med kontinuerlig EKG-monitorering kan signifikant reducere den tid, der kræves til at vurdere effektiviteten af ​​trombolytisk behandling sammenlignet med vurderingen af ​​diskret optagne elektrokardiogrammer - mindre end 90 minutter hos alle patienter, mindre end en time - hos næsten halvdelen af ​​patienterne. hvilket er ekstremt vigtigt for rettidig fastlæggelse af yderligere behandlingstaktik.

Teknologien er beregnet til kardiologer, genoplivning af hospitaler, akutlæger. Anvendelsesniveauet for diagnostisk teknologi er føderalt.

Organisationsudvikler:

Federal State Institution "Federal Center of Heart, Blood and Endocrinology opkaldt efter N.N. V.A. Almazova Rosmedtekhnologii. Juridisk adresse: 197341, St. Petersborg, st. Akkuratova, 2.

PhD Demidova M.M., MD Tikhonenko V.M., MD Burova N.N.

Teknologien blev udstedt til: Federal State Institution "Federal Center of Heart, Blood and Endocrinology opkaldt efter N.N. V.A. Almazova Rosmedtekhnologii.

LISTE OVER FORKORTELSER

ACS - akut koronarsyndrom

AMI - akut myokardieinfarkt

PCI - perkutane indgreb

EKG - elektrokardiogram

LPNG - venstre ben af ​​bundtet af His

PNPG - højre ben af ​​bundtet af His

LV - venstre ventrikel

INTRODUKTION

Akut koronarsyndrom (ACS) er en af ​​de førende årsager til dødsfald og handicap blandt befolkningen i den arbejdsdygtige alder på verdensplan. Ifølge internationale undersøgelser varierer dødeligheden fra akut myokardieinfarkt (AMI) med ST-segmentforhøjelse i løbet af den første måned fra 30 til 50 %. En betydelig reduktion i dødeligheden er mulig med en hurtig genopretning af koronar blodgennemstrømning i den infarktassocierede arterie. Således har indførelsen af ​​trombolytisk behandling og koronarinterventioner i klinisk praksis reduceret dødeligheden ved AMI med ST-forhøjelse fra 18 % til 8,4 %.

I øjeblikket er reperfusionsterapi hovedstrategien for behandling af patienter med ST-segment elevation AMI. Valget af reperfusionsbehandlingsmetode bestemmes af tiden fra smertesyndromets begyndelse, patientens prognose, risikoen for trombolytisk terapi og tilgængeligheden af ​​et kvalificeret laboratorium til transluminal ballonangioplastik. Udførelse af transluminal ballonangioplastik er sammen med ubestridelige fordele forbundet med metodiske vanskeligheder, behovet for dyrt udstyr og et team af erfarne operatører. Den udbredte brug af perkutane indgreb for ACS i Rusland er begrænset af manglen på et tilstrækkeligt antal røntgen-endovaskulære laboratorier, der arbejder målrettet på akut koronarsyndrom 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen. Fordelene ved trombolytisk terapi er den relative enkelhed af proceduren og større tilgængelighed, herunder på det præhospitale stadium og på hospitaler, der ikke har mulighed for at udføre perkutane indgreb (PCI). Derfor er trombolytisk terapi i øjeblikket den mest udbredte metode til reperfusionsterapi.

Det er muligt at vurdere effektiviteten af ​​trombolytisk behandling enten ved at vurdere blodgennemstrømningen i den infarktassocierede arterie ved hjælp af TIMI-skalaen under koronar angiografi, som ofte er vanskelig at udføre i klinisk praksis, eller ved indirekte tegn. Disse omfatter forsvinden af ​​smertesyndromet, genoprettelse af myokardiets hæmodynamiske og/eller elektriske stabilitet og ST-segmentets dynamik ifølge elektrokardiogrammet (EKG).

Retningslinjerne for behandling af patienter med AMI med ST-segment elevation indikerer, at et ST-segment fald på mere end 50 % fra baseline i en ledning med en maksimal grad af ST elevation efter 180 minutter fra start af terapi indikerer en vellykket reperfusion med 90 % sandsynlighed. Ifølge andre kilder foreslås det at betragte faldet i ST som fuldstændigt, hvis det var ≥70 %, delvist - i intervallet 30 % -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Ifølge moderne russiske og internationale anbefalinger er konklusionen om effektiviteten af ​​trombolytisk terapi i henhold til indirekte kriterier lavet efter 90 og 180 minutter fra starten af ​​lægemiddeladministrationen.

I tilfælde, hvor trombolytisk terapi er mislykket, er gentagen administration af trombolytiske lægemidler ineffektiv - patienten er vist transluminal ballonangioplastik. Da volumen af ​​reddet myokardium er tæt forbundet med den tid, der er gået fra begyndelsen af ​​anginale angreb til tidspunktet for genoprettelse af koronar blodgennemstrømning, bør beslutningen om at udføre en "sparende PCI" træffes på kort tid. I lyset af den usædvanlige betydning af at træffe en rettidig beslutning om behovet for kirurgisk revaskularisering hos patienter med mislykket trombolyse, er der behov for at søge efter tidligere ikke-invasive markører for effektiviteten af ​​trombolytisk terapi.

Teknologien gør det muligt at reducere den tid, der kræves til at vurdere effektiviteten af ​​trombolytisk terapi betydeligt sammenlignet med vurderingen ved hjælp af diskret optagede elektrokardiogrammer. Reduktion af den tid, der kræves til at vurdere effektiviteten af ​​trombolytisk terapi er vigtig for rettidig bestemmelse af yderligere behandlingstaktik, især beslutningen om at henvise patienten til PCI efter ineffektiv systemisk trombolyse, da mængden af ​​gemt myokardium og patientoverlevelse er tæt afhængig på tidspunktet for genoprettelse af blodgennemstrømningen i et hjerteanfald, associeret arterie.

INDIKATIONER FOR BRUG AF MEDICINSK TEKNOLOGI

Akut koronarsyndrom med ST-forhøjelse, trombolytisk behandling.

KONTRAINDIKATIONER TIL BRUG AF MEDICINSK TEKNOLOGI

Der er ingen absolutte kontraindikationer.

Relative kontraindikationer - situationer, hvor det er vanskeligt at vurdere endedelen af ​​det ventrikulære kompleks på EKG - fuldstændig blokade af LBBB, fuldstændig blokade af RBBB, udtalte cicatricial forandringer med EKG tegn på LV aneurisme.

LOGISTIK OG TEKNISK SUPPORT AF MEDICINSK TEKNOLOGI

Daglig 12-kanals EKG-monitor, for eksempel "Kardiotechnika - 04", Inkart, St. Petersborg. Oplys nummer registrering - FS022b2004/0046-04.

BESKRIVELSE AF MEDICINSK TEKNOLOGI

Det udføres hos patienter med ACS med ST-forhøjelse under trombolytisk behandling med kontinuerlig 12-aflednings-EKG-monitorering.

Inden påbegyndelse af trombolytisk terapi påføres elektroder på patienten for at optage et EKG i 12 afledninger. Hvis en Holter-monitor bruges til at optage EKG, overføres elektroderne fra de øvre ekstremiteter til kravebensområdet til højre og venstre, elektroderne fra underekstremiteterne - til området af hoftekammen. Den kontinuerlige optagelse af elektrokardiogrammet begynder. Mængden af ​​ST-forskydning ved standardpunktet beregnes - 0,08 s fra punkt j for hver af afledningerne. Det er mere bekvemt at bruge udstyr til optagelse af EKG, som giver dig mulighed for at gøre dette automatisk. I løbet af trombolytisk terapi analyseres ST-segmentets dynamik kontinuerligt i 60 minutter i alle registrerede afledninger. I tilfælde af en stigning i ST-elevation i spidsen, hvor elevationen var maksimal, op til 140 % eller mere af basislinjen i et tidsrum på højst 10 minutter fra starten af ​​stigningen i elevation og restitution til det oprindelige niveau i ingen mere end 15 minutter, forudsiges det, om trombolytisk behandling vil være vellykket.

MULIGE KOMPLIKATIONER OG MÅDER AT ELIMINERE DEM

Der er ingen komplikationer, da hypoallergene engangselektroder bruges til at overvåge elektrokardiogrammet.

EFFEKTIVITET AF BRUG AF MEDICINSK TEKNOLOGI

For at vurdere effektiviteten af ​​medicinsk teknologi blev 30 patienter med AMI med ST-forhøjelse i en alder af 53±9 år undersøgt, 24 af dem var mænd. Alle patienter blev indlagt i klinikken inden for 6 timer efter udvikling af symptomer på myokardieinfarkt, som er indikation for trombolytisk behandling, og havde ingen kontraindikationer. Ved indlæggelsen blev patienterne sat på elektroder, og kontinuerlig 12-aflednings EKG-optagelse begyndte. ST-værdien blev beregnet på en computer med medicinsk verifikation og ST-plotning. Umiddelbart efter start af kontinuerlig EKG-optagelse blev der udført systemisk trombolyse med prourokinase 6 millioner enheder i henhold til standardskemaet. Som kontrol brugte vi en metode til at vurdere effektiviteten af ​​systemisk trombolyse efter standard indirekte elektrokardiografiske kriterier - hertil blev der optaget et EKG før start, 90 og 180 minutter efter reperfusionsbehandling.

I analysen af ​​kontinuerlig EKG-registrering under trombolytisk behandling hos 53 % af de undersøgte, 5-7 minutter efter start af prourokinase-administration, blev der registreret en spids ST-top. Inden for 5,6±3,7 minutter var der en stigning i ST-elevation til 140-500% af startværdien, derefter faldt ST-segmentets elevation straks - 9,8±5,1 minutter før startværdierne. Ifølge data fra eksperimentelle undersøgelser er der på tidspunktet for reperfusion en hurtig hyperpolarisering af celler, en endnu større forkortelse af varigheden af ​​aktionspotentialet sammenlignet med perioden med iskæmi, som er ledsaget af ændringer på overflade-EKG i formen af ​​et skift i positiv retning af niveauerne af TQ, ST og T-bølgetoppen, hvilket giver anledning til at betragte den spidse top af ST elevation som en følge af genoprettelse af blodgennemstrømningen i den infarktassocierede arterie. Reperfusionarytmier, hovedsageligt repræsenteret af en accelereret idioventrikulær rytme eller svær sinusbradykardi, blev påvist hos 50 % af dem, der havde et karakteristisk ST-grafmønster med en skarp top, blev registreret i tidsintervallet nær ST-toppen.

I 81 % af tilfældene, når der blev registreret en spids spids af øget ST-elevation, efter toppen, faldt ST fuldstændigt og stabiliserede sig på et niveau tæt på isolinen, 94±52 minutter efter trombolysestart. I gruppen, hvor der ikke var nogen specifik top, var tiden for ST-fald 243±151 minutter, hos 3 personer var der ingen ST-nedsættelse overhovedet inden for 36 timer. I gruppen, hvor der ikke blev registreret en typisk top, var tiden for ST-fald til isolinen mere end 140 minutter hos 85 % af patienterne, mens den i gruppen med en top kun var hos 25 % (forskelle mellem grupperne iflg. Fisher metode p = 0,00095).

Ved kontinuerlig EKG-overvågning med en analyse af mønstrene for ST-ændringer var det muligt at konkludere om effektiviteten af ​​trombolytisk terapi efter registrering af en spids top, hvorefter ST begyndte at falde. Hos 46 % af de undersøgte patienter blev konklusionen om effektiviteten af ​​trombolytisk behandling foretaget inden for 90 minutter. Ved evaluering af effektiviteten af ​​trombolytisk terapi i henhold til standardmetoden hos de samme patienter efter 90 minutter, blev terapien kun fundet effektiv hos 33% af patienterne og først efter 180 minutter - hos 63%. Anvendelsen af ​​den foreslåede metode har reduceret tiden til at evaluere effektiviteten af ​​trombolytisk terapi betydeligt.

BIBLIOGRAFI

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. et al. Naturlig historie med akutte koronare hjerteanfald. Et samfundsstudie. Br.Heart J.1972;34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Bidrag af tendenser i overlevelses- og koronar-hændelsesrater til ændringer i koronar hjertesygdomsdødelighed: 10-års resultater fra 37 WHO MONICA-projektpopulationer. Overvågning af tendenser og determinanter i kardiovaskulær sygdom. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. En prospektiv undersøgelse af karakteristika, behandling og resultater af patienter med akutte koronare syndromer i Europa og Middelhavsområdet. Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur.Heart J.2002;15:1190-201.
4. ACC/AHA retningslinjer for behandling af patienter med ST-elevation myokardieinfarkt cirkulation 2004;110:e82-e293.
5. Behandling af akut myokardieinfarkt hos patienter med ST-segment elevation/ESC retningslinjer. Eur.H.J.2003, 24:28-66.
6. Diagnose og behandling af patienter med AMI med ST-elevations-EKG. Russiske VNOK anbefalinger. Moskva 2007 152s.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Trombolyse i myokardieinfarkt (TIMI) forsøg. Fase I: en sammenligning mellem intravenøs vævsplasminogenaktivator og intravenøs streptokinase. Kliniske fund gennem hospitalsudskrivning. Circulation 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Sammenligning af den prædiktive værdi af ST-segment elevationsopløsning ved 90 og 180 minutter efter start af streptokinase ved akut myokardieinfarkt: en delundersøgelse af Hirudin til forbedring af trombolyse (HIT)-4 undersøgelse/ Eur. Heart J. 1999;20:1563-1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et.al. ST-segmentopløsning og infarktrelateret arterieåbenhed og flow efter trombolytisk terapi. Am. J. Cardiol. 2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Arytmier i vurderingen af ​​koronar arterie reperfusion efter trombolytisk terapi. Bryst. 1988 okt;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et al. Reperfusionarytmi: en markør for genoprettelse af antegrad flow under intrakoronar trombolyse for akut myokardieinfarkt. Am Heart J. 1983 Jan;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Prædiktiv værdi af ventrikulære arytmier for åbenhed af den infarkt-relaterede koronararterie efter trombolytisk terapi Br.Heart J 1991;66:143-146.
13. ESC Retningslinjer for perkutane koronare indgreb Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Tidlig trombolytisk behandling ved akut myokardieinfarkt: revurdering af den gyldne time Lancet 1996,348(9030):771-775.
15. Orlov V.N. Vejledning til elektrokardiografi M., 2001.-528 s.
16. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Erfaring med brug af huslig trombolytisk rekombinant prourokinase (purolase) til behandling af patienter med akut myokardieinfarkt. Prakt.vrach 2003, nr. 2, s. 21-22.
17. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Purolase er et 3. generations indenlandsk trombolytisk lægemiddel. Anvendes ved akut myokardieinfarkt. Russian Medical Journal (Cardiology) 2004, v.12, nr. 9, s.3-7.
18. Carmeliet E. Hjerteioniske strømme og akut iskæmi: fra kanaler til arytmier Physiol. Rev. 1999, bind 79(3):917-1017.