Nøgleord Nøgleord: diarré, ætiologi, patogenese, infektiøs diarré, antidiarré, rehydratorer, antibiotika, syntetiske antimikrobielle stoffer, probiotika

Diarré er en af ​​de mest almindelige lidelser i klinikken for intern medicin. Oftest er diarré en manifestation af akutte tarminfektioner, som forbliver et af de presserende problemer. Diarrésyndrom kan som bekendt også være af ikke-infektiøs oprindelse, og bliver ofte fremherskende i det kliniske billede af sygdommen. Det gælder primært mundforgiftning (svampe, alkohol osv.) og colitis ulcerosa. Differentialdiagnosen med akutte kirurgiske sygdomme i bughulen kræver øget opmærksomhed. Akut blindtarmsbetændelse, trombose af mesenteriske kar, endetarmskræft kan fortsætte under dække af akutte tarminfektioner, som kan forårsage medicinske fejl. En særlig farlig tarminfektion, kolera, forbliver relevant fra gruppen af ​​diarréinfektioner, hvis ukorrekte diagnose kan føre til epidemiologiske komplikationer.

Under diarré (diarré) forstå hurtige (normalt mere end 2-3 gange om dagen) afføring med frigivelse af flydende eller grødet afføring, nogle gange med udseendet af patologiske urenheder (slim, blod).

Denne, ved første øjekast enkle, definition kræver nogle præciseringer og forklaringer. På den ene side, ikke altid ved diarré, opstår afføringen oftere 1-2 gange om dagen, nogle gange en daglig enkelt afføring, men mere flydende end normalt, konsistensen kan være en variant af diarré. I andre tilfælde betragtes afføring med en frekvens på 2-3 gange dagligt, hvor afføringen forbliver dannet, ikke som diarré. Det vigtigste tegn på diarré bør kaldes et højere end normalt vandindhold i afføringen. Ved diarré stiger den fra 60-75% (i tilfælde af hård eller dannet afføring) til 85-95%.

Ofte, når man bestemmer diarré, indikerer de også en stigning i massen (volumen) af fæces, der udskilles af patienter i løbet af dagen. Ifølge nogle forfattere bør tilstedeværelsen af ​​diarré kun diskuteres i tilfælde, hvor massen af ​​afføring overstiger 200 g/dag. Når massen af ​​flydende afføring er mindre end 200 gram, anbefales det at bruge udtrykket "pseudodiarré".

Patofysiologiske aspekter af diarré.

Normalt kommer der dagligt omkring 9 liter væske ind i tarmene hos en rask person, hvoraf kun 2 liter er mad, resten repræsenteres af en væske, der er en del af fordøjelsessekreterne i spytkirtlerne, maven, bugspytkirtlen, tarmene og galde. Omkring 80 % (7-8 L) af denne væske absorberes i tyndtarmen. En væsentlig mindre del af det (1-2 liter) kommer ind i tyktarmen, hvor det også optages. Kun 100-150 g væske udskilles dagligt med afføring. Tyktarmens absorptionskapacitet er ret stor. Så meget som muligt kan den absorbere op til 5-6 liter om dagen med en hastighed på 2-3 ml i minuttet.

Derfor kan diarré opstå, hvis:

Mængden af ​​væske, der kommer ind i tyktarmen, overstiger dens maksimale absorptionskapacitet.

Væsken kommer for hurtigt ind i tyktarmens lumen (med en hastighed på mere end 6 ml / min).

Af en eller anden grund er absorptionsprocesserne i tarmen forstyrret.

Passagen af ​​tarmindhold accelereres betydeligt med en stigning i tarmens peristaltiske aktivitet.

I øjeblikket skelnes følgende mekanismer til udvikling af diarré:

Øget sekretion af elektrolytter fra tarmepitelet, hvilket forårsager massivt væsketab (sekretorisk diarré).

Nedsat absorption af elektrolytter og næringsstoffer fra tarmens lumen, som udvikler sig som følge af beskadigelse af børstekanten af ​​epitelet i tyktarmen eller tyndtarmen (eksudativ diarré).

Øget osmolaritet af tarmindhold på grund af mangel på sakkarolytiske enzymer og laktoseintolerance (hyperosmolær diarré).

Krænkelse af motorisk aktivitet i tarmen (hyperkinetisk diarré).

Øget sekretion af natrium og vand i tarmens lumen (sekretorisk diarré) kan være forårsaget af:

Påvirkning af slimhinden af ​​bakterielle (v.cholerae, enterotoksigen escherichia, nogle salmonella og mange opportunistiske bakterier) eller virale (rotavirus, Norfolk-vira) enterotoksiner.

Tumorer, der udskiller polypeptidhormoner (vasoaktivt intestinalt peptid in vipoma, gastrin, som øger hypersekretion af mavesaft, ved Zollinger-Ellison syndrom.

Tager afføringsmidler fra anthraquinongruppen (sennablad, havtornbark) og prostaglandiner.

Forekomsten i tyktarmens lumen af ​​galdesyrer (efter resektion af ileum) eller langkædede fedtsyrer, som på grund af tyktarmens bakterier har en sekretorisk virkning.

Brugen af ​​visse kemoterapeutiske lægemidler (især 5-fluorouracil).

Graft-versus-vært-reaktioner.

Sekretorisk diarré er karakteriseret ved lavere osmolært tarmtryk sammenlignet med osmolært plasmatryk.

Eksudativ diarré påvises ved akutte tarminfektioner (dysenteri, salmonellose, escherichiose forårsaget af EPKD, pseudotuberkulose, intestinal yersiniosis, compylobacteriosis), inflammatoriske tarmsygdomme (colitis ulcerosa, Crohns sygdom), intestinal tuberkulose, med iskæmisk tarm-neoplasma hæmorider. Eksudativ diarré opstår som et resultat af frigivelse i tarmens lumen af ​​ekssudat indeholdende protein, blod eller slim og øger mængden af ​​tarmindhold og væskeindhold. Det osmotiske tryk af afføringen i denne form for diarré er normalt højere end det osmotiske tryk i plasmaet.

Hyperosmolær (osmotisk) diarré opstår ofte med malabsorptionssyndrom. Uabsorberede opløste stoffer (f.eks. kulhydrater i disaccharidmangel) øger osmolariteten af ​​tarmindholdet og forhindrer dermed vandabsorption. Saltlaksantia (magnesiumsulfat), magnesiumholdige antacida, sorbitol virker også. Det osmotiske tryk af chymen i hyperosmolær diarré er højere end det osmotiske tryk i plasmaet.

Hyperkinetisk diarré er forårsaget af en stigning i peristaltisk aktivitet af tarmen (i strid med dens nerveregulering, med brug af en overskydende mængde af grove fibre), og det er især ofte observeret hos patienter med irritabel tyktarm, patienter med thyrotoksikose. Osmolariteten af ​​afføring i denne form for diarré svarer til plasmaets osmolaritet.

Overdreven væskeindtagelse som en patofysiologisk faktor i forekomsten af ​​diarré er mulig, men i praksis er det ikke så almindeligt (for eksempel hos mennesker, der drikker for meget vand på én gang).

Generelle tilgange og diagnose ved diarrésyndrom.

Enhver læge, der går i gang med undersøgelsen af ​​en patient med diarré, bør huske behovet for at løse flere problemer:

1. Bestem varigheden af ​​diarré, dvs. beslutte om det er akut eller kronisk. Dette er vigtigt, da påvisning af akut diarré kræver udelukkelse af dens infektiøse oprindelse, mens kronisk diarré oftest er ikke-infektiøs af natur.

2. At identificere tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​forgiftning, dehydrering og andre lidelser, der kræver akut behandling.

3. Hav konstant kirurgisk årvågenhed for ikke at gå glip af akutte kirurgiske sygdomme i bughulen, der kræver akut kirurgisk behandling.

Listen over sygdomme, der kan vise sig som diarré som det primære kliniske syndrom, er ekstremt omfattende, hvilket kan vanskeliggøre differentialdiagnostik.

Diarré, der varer op til 3 uger, bør betragtes som akut og derfor højst sandsynligt smitsom. Diarré, der varer mere end en måned, vurderes som kronisk. Evaluering af hyppigheden af ​​afføringshandlinger og arten af ​​afføring giver os i nogle tilfælde mulighed for at afklare skadesniveauet, for at foreslå den patofysiologiske mekanisme for udvikling af diarré og ætiologien af ​​tarmskade (tabel 1). Talrige diagnostiske søgealgoritmer for diarrésyndrom er blevet foreslået. Som eksempel gives diagnostiske algoritmer (skema 1,2) for akut og kronisk diarré.

Skema 1
Diagnostisk søgealgoritme for akut diarré.

tabel 1
Årsager til sekretorisk og ekssudativ diarré

Type diarré	Infektioner og invasioner af tarmen	Ikke-infektiøs nosologisk form
sekretorisk diarré Rigelig løs afføring af moderat hyppighed uden tegn på betændelse (slim, blod, leukocytter). Eksudativ diarré Afføring hyppig, men sparsom, smertefuld afføring, tenesmus. I afføring slim, striber af blod, leukocytter.	Bakterie: V.cholerae, enterotoksigen E. Coli, enteropatogene E. coli, Salmonella spp., C. perfringes, B. cereus, S. aureus. Virus: Rotavirus, enterovira, parvovirus, adenovira, colitisvirus, coronavirus, astrovirus, cytomegalovirus. Protozoer: G. lamblia. Bakterie: Shigella spp., enteroinvasiv E. coli, enterohæmoragisk E. coli, V. parahaemolyticus, S. enteritidis, aeromonas spp., plesiomonas spp., Y. Enterocolitica, Campilobacter spp., C. difficile. Protozoer: E. histolitica, Balantidium coli.	- tumorer, der udskiller polypeptidhormoner (vasoaktivt peptid i vipoma, gastrin ved Zollinger-Ellisons syndrom), - afføringsmidler fra anthraquinon- og prostaglandingruppen, - udseendet af galdesyrer i tyktarmens lumen (efter resektion af ileum), - brugen af ​​kemoterapi - 5-fluorouracil, - graft-versus-host-reaktioner, - uspecifik colitis ulcerosa, - Crohns sygdom, - tarmtuberkulose, - iskæmisk colitis, - akut tarmobstruktion, - akut blindtarmsbetændelse, - ondartede neoplasmer i tyktarmen, - paraproctitis, - Betændelse i indre hæmorider.

Skema 2
Diagnostisk søgealgoritme for kronisk diarré

Behandling af infektiøs diarré

Klinikeren bør være forberedt på at behandle patienter med en lang række milde akutte diarréinfektioner med den mængde terapeutisk behandling, der er tilgængelig i hjemmet. I den gastroenteriske variant af akut diarré, uanset ætiologi, bør leveringen af ​​medicinsk behandling til patienten begynde med maveskylning med vand eller 0,5% natriumbicarbonatopløsning. Normalt postevand kan bruges til skylning. Maven vaskes med en sonde, der ender i en tragt, og hæver og sænker dens niveau (ifølge sifonprincippet). Kravet om at udføre maveskylning med friskkogt afkølet vand vil uundgåeligt føre til en forsinkelse i starten. Vask gentages indtil rent vaskevand er udledt, dog ikke mindre end 5-6 liter. Slangeløs maveskylning er kun tilladt for gruppesygdomme, når det ikke er muligt at udføre proceduren med en sonde for alle patienter.

Efter afslutningen af ​​maveskylningen fortsætter de til oral rehydrering. Ikke enhver væske er egnet til oral rehydrering. Opgaven er at genopbygge ikke kun og ikke så meget manglen på væske som elektrolytter, primært kalium og natrium, samt bufferbaser. Sammensætningen af ​​den anvendte opløsning skal omfatte den nødvendige mængde salte (natriumchlorid - 3,5 g, kaliumchlorid - ± 5 g pr. 1 liter) samt bufferbaser (natriumbicarbonat - 2,5 g eller natriumlactat - 2,9 g pr. 1 liter). De obligatoriske komponenter er glukose (20g/l) eller den dobbelte mængde sukker (40g/l), der er nødvendig for absorption af elektrolytter. Uden tilsætning af glucose (saccharose) absorberes elektrolytter ikke, kulhydratfrie opløsninger forværrer kun diarré og virker som et normalt saltvandslaksativ. Hvis man ignorerer denne regel, er det en grov medicinsk fejl at bruge væsker, der ikke indeholder elektrolytter (juice, te, vand) eller saltvandsopløsninger uden tilsætning af glucose (isotonisk natriumchloridopløsning, Ringers opløsning) til oral rehydrering.

Denne tilgang løser naturligvis ikke problemet med at stoppe diarré og kan kompliceres af udviklingen af ​​overhydrering. Dette gælder for udnævnelsen inde i (uden tilsætning af glukose) polyioniske bufferopløsninger beregnet til intravenøs administration ("Trisol", "Acesol", "Laktosol", "Chlosol", "Kvartasol"). Til oral rehydrering er de mest bekvemme officielle præparater Regidron, Oralit, Gastrolit, som er en blanding af færdige prøver af alle fire komponenter med nogle tilsætningsstoffer, som fortyndes umiddelbart før brug i 1 liter friskkogt vand. Den enkleste rehydreringsopløsning tilberedes som følger: i et glas appelsinjuice (den indeholder 1,5 g kalium) tilsættes? tsk bordsalt (3,5 g natriumchlorid) og 1 tsk bagepulver (2,5 g natriumbicarbonat), hvorefter opløsningens samlede volumen bringes til 1 liter med kogt vand. Glucoseelektrolytopløsninger ordineres i let afkølet form (10-150C) i små portioner på 100-150 ml, hvert 20.-30. minut, med et samlet volumen på 1,5 gange væskeunderskuddet. Dette er vigtigt for at kompensere for de såkaldte urapporterede tab - 1 ml (kg/g). Glucoseelektrolytopløsninger kan kombineres (men ikke fortyndes) med sød te, blåbærgelé, risvand. Fortsæt oral rehydrering, indtil diarréen stopper, og diuresen vender tilbage.

Oral rehydrering er indiceret til dehydrering af I-II og endda III sværhedsgrad (væsketab inden for 3, 4 til 5 og 6-9%) til den korrekte kropsvægt af patienten i fravær eller efter ophør af gentagne opkastninger . Succesfuld oral rehydrering eliminerer behovet for intravenøs infusion af polyioniske bufferopløsninger. Samtidig er en uundværlig betingelse for succes individualiseringen af ​​dens implementering under hensyntagen til alder, præmorbid baggrund samt den obligatoriske dynamiske overvågning af ændringer i patientens tilstand under behandlingen. I tilfælde af umulighed af oral væskeindtagelse af patienter på grund af vedvarende opkastning, for at genopbygge den tabte væske og forhindre dehydrering (dehydreringssyndrom), udføres intravenøs administration af polyioniske krystalloide opløsninger: trisol, acesol, chlosol osv.

Intensiv pleje i udviklingen af ​​alvorlige syndromer hos patienter med intestinal diarréinfektion udføres i overensstemmelse med anbefalingerne for intensiv pleje. Med udviklingen af ​​et dehydreringssyndrom hos en patient med en gastroenterisk variant af en tarminfektion er hovedbehandlingen intensiv infusionsterapi, der tager sigte på at genoprette tabet af vand og elektrolytter i kroppen. Terapeutiske tiltag er opdelt i to faser:

Primær rehydrering (genopretning af tabet af væske og elektrolytter, der er tilgængelige på tidspunktet for påbegyndelse af behandlingen);

Kompensatorisk rehydrering (korrektion af vand- og elektrolyttab, der fortsætter under behandlingen).

For at gennemføre opgaven med det første trin injiceres polyioniske opløsninger intravenøst: trisol, chlosol osv. Før introduktionen opvarmes opløsningerne til 38-400C. De første 2 liter af opløsningen injiceres i en stråle med en hastighed på 100 ml/min (om nødvendigt i to vener samtidigt), derefter reduceres administrationshastigheden gradvist til 30-40 ml/min. I tilfælde af en pyrogen reaktion stoppes infusionen af ​​opløsningen ikke, og 60-90 mg prednisolon, 2 ml af en 1% diphenhydraminopløsning injiceres i infusionssystemet. I dette tilfælde anbefales det, at patienten overlejres med varme varmepuder. Mængden af ​​injiceret opløsning bestemmes af graden af ​​dehydrering af patienten. Ved dehydrering III-VI-grad administreres væsken i en mængde svarende til 10% af kropsvægten - op til 6 liter.

Det skal huskes, at mængden af ​​infusionsmidler ikke kun bestemmes af tabet af vand og elektrolytter, men også af tilstanden af ​​patientens kardiovaskulære system. Introduktionen af ​​adrenomimetiske stoffer (adrenalin, noradrenalin, mezaton osv.) På grund af arteriel hypotension ved dehydreringssyndrom er absolut kontraindiceret.

Vasopressorer i en sådan situation vil bidrage til forringelse af perfusion af parenkymale organer, uddybning af shock og indtræden af ​​akut nyresvigt.

De vigtigste indikatorer for effektiviteten af ​​den igangværende rehydreringsterapi er at forbedre patientens velvære, reducere pulsfrekvensen (under 100 slag), øge blodtrykket (systolisk) over 100 mmHg, genoprette diurese, normalisere hudturgor. Ved genopretning af blodtryksniveauet, men fortsat takykardi, er intravenøs administration af 1 ml af en 0,06% opløsning af corglycon indiceret. På andet trin indgives polyioniske opløsninger dråbevis med en hastighed på 5-10 ml pr. minut i et volumen svarende til væsketab med afføring, opkastning og urin. Kriteriet for muligheden for at stoppe infusionen er genoprettelse af vandladning (diurese begynder at overstige volumen af ​​afføring) og udseendet af fækal afføring. Efter afskaffelse af infusioner administreres en glukose-elektrolytopløsning oralt i en mængde på 1,5 gange volumen af ​​diarré og diurese.

Etiotropisk terapi.

Muligheden for antibiotikabehandling og dens natur afhænger fuldstændigt af diarréens ætiologi og følgelig af karakteristikaene ved diarrésyndromet. I tilfælde af sekretorisk diarré forårsaget af bakterier, der producerer enterotoksiner, samt vira og protozoer, er antibiotikabehandling ikke indiceret. I dette tilfælde er behandlingsgrundlaget patogenetisk terapi rettet mod at opretholde vand- og elektrolytbalancen (oral og parenteral rehydrering). Af gruppen af ​​sygdomme med sekretorisk diarré er antibiotika kun indiceret til kolera for at reducere perioden med bakteriel udskillelse og forhindre spredning af patogenet i miljøet.

Med eksudativ (inflammatorisk) diarré kan udnævnelsen af ​​etiotropiske lægemidler give en klinisk og antibakteriel virkning. In vitro-aktivitet og dokumenteret klinisk effekt ved dysenteri-lignende syndrom er besat af: co-trimoxazoler, ampicillin, tetracycliner, nalidixinsyre, fluorquinoloner.

I Rusland er der dog en høj forekomst af erhvervet resistens over for co-trimoxazol, ampicillin og tetracykliner blandt de vigtigste patogener af akut diarré, primært Shigella spp., Salmonella spp., enteroinvasiv E. coli. Derudover skal man også huske på, at Salmonella kan give både sekretorisk diarré og diarré med udtalte tegn på betændelse, samt generaliserede processer. Valgfrie lægemidler til behandling af diarré med en etableret ætiologi er vist i tabel 2.

tabel 2
Valgfrie lægemidler til behandling af diarré af kendt ætiologi

Patogen	voksne
Shigella spp. Enteroinvasiv E coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp.	Fluoroquinoloner Norfloxacin 0,4 g 2 gange dagligt i 3-5 dage. Ciprofloxacin 0,5 g 2 gange dagligt i 3-5 dage. Ofloxacin 0,2 g 2 gange dagligt i 3-5 dage. Co-trimoxazol 0,96 g 2 gange dagligt.
Salmonella spp.	Ved milde former for sekretorisk diarré er antibiotika ikke indiceret. I svære former og hos patienter med samtidige sygdomme - fluorquinoloner (oralt eller parenteralt). Norfloxacin 0,4 g 2 gange dagligt i 5-7 dage. Ofloxacin 0,2 g 2 gange dagligt i 5-7 dage. Ceftriaxon 1-2 g 1 gang dagligt i 5-7 dage.
S. typhi S.paratyphi A,B,C	Ciprofloxacin 0,5 g 2 gange dagligt i 10 dage. Ceftriaxon 1-2 g 1 gang dagligt i 10 dage.
Campylobacter spp.	Erythromycin 0,5 g 4 gange dagligt i 5 dage. Fluoroquinoloner Norfloxacin 0,4 g 2 gange dagligt i 5-7 dage. Ciprofloxacin 0,5 g 2 gange dagligt i 5-7 dage. Ofloxacin 0,2 g 2 gange dagligt i 5-7 dage.
V. cholerae	Ciprofloxacin 1,0 g én gang. Norfloxacin 0,4 g 2 gange dagligt i 3 dage. Doxycyclin inde 0,3 én gang.
V. parahaemolyticus	Effektiviteten af ​​antibiotika er ikke blevet bevist, det er muligt at ordinere tetracykliner, fluoroquinoloner.
E/coli 0157:H7	Muligheden for antibiotikabehandling er ikke blevet bekræftet, muligvis forværret
Y. enterocolitica	Co-trimoxazol 0,96 g 2 gange dagligt. Fluoroquinoloner Norfloxacin 0,4 g 2 gange dagligt i 5 dage. Ciprofloxacin 0,5 g 2 gange dagligt i 5 dage. Ofloxacin 0,2 2 gange dagligt i 5 dage. Ceftriaxon 1-2 g 1 gang dagligt i 5 dage.
E.histolitica	Metronidazol 0,75 mg 3 gange dagligt i 20 dage.
G. lamblia	Metronidazol 0,25 mg 3 gange dagligt i 7 dage.

I regioner med en høj forekomst af infektioner forårsaget af Campylobacter spp. anbefales kombineret empirisk behandling med co-trimoxazol og erythromycin (40 mg/kg/dag i 4 opdelte doser i 5 dage).

Baseret på data om effektiviteten af ​​antibiotika i akut diarré forårsaget af forskellige patogener, er det muligt at underbygge indikationerne og skemaerne for empirisk terapi. Hos voksne er fluorquinoloner det foretrukne lægemiddel; hos børn er det tilrådeligt at bruge co-trimoxazol på trods af spredning af resistens. Indikationer for empirisk behandling af akut diarré og de mest rationelle regimer til at ordinere antibiotika er grupperet i tabel 3.

Tabel 3
Empirisk terapi for akut diarré

Den normale (obligat, indfødte) mikroflora i kroppen og først og fremmest tarmene er den vigtigste komponent i kroppens forsvarssystem som helhed. Med et kendt kvantitativt indhold og forhold mellem dets vigtigste repræsentanter (lacto- og bifidobakterier, Escherichia coli, bakterioider, enterokokker osv.), sikres dens pålidelige hæmmende virkning på patogene og opportunistiske mikroorganismer gennem konkurrence med dem om adhæsionsreceptorer og næringsstoffer, produktion af bakteriociner (aktive metabolitter med antibiotikalignende virkning), organiske syrer, der sænker tyktarmens pH. Den beskyttende rolle for normal mikroflora bestemmes også af dens immunmodulerende virkning - stimulering af lymfeapparatet i tarmen, øget syntese af immunoglobuliner, lysozymaktivitet, et fald i permeabiliteten af ​​vaskulære vævsbarrierer for toksiske produkter af mikroorganismer osv. Deltagelsen af normal mikroflora i processer af madfordøjelse, syntese af vitaminer, essentielle aminosyrer, metabolisme af galdesyrer, kolesterol, i neutralisering af endo- og exotoksiner. Dette er grundlaget for brugen af ​​lægemidler, ofte kaldet eubiotika i Rusland, og probiotika i udlandet, i behandlingen af ​​patienter som en måde at korrigere kroppens forsvarssystem, genoprette og vedligeholde tarmmikrobiocenose, direkte og indirekte ved at virke på patogenet. Eubiotika (probiotika) omfatter forskellige præparater indeholdende både levende mikroorganismer og deres strukturelle komponenter og metabolitter, vækststimulerende midler, der kan forbedre tilstanden af ​​tarmmikrofloraen (tabel 4).

Tabel 4
Nogle probiotika bruges til at behandle diarré

Lægemiddelgruppe	Et stof	Forbindelse	Doser
Præparater, der indeholder repræsentanter for normal mikroflora	1. Bifidumbacterin	Bifidobacterium bifidum 1 eller 791	5 doser 2-3 gange om dagen, 30 minutter før måltider
	2. Biovestin	Bifidobacterium adolescentis MS-42	1-3 ml 2-3 gange dagligt
	Z. Bifilong	Bifidobacterium longum	5 doser 2 gange dagligt
	fire. Lactobakterin	Lactobacillus plantarum	3-5 doser 2 gange om dagen, 30 minutter før måltider
	5. Narine	Lactobacillus acidophilus 317/402	1-3 doser 2-3 gange dagligt 30 minutter før måltider
	6. Acylact	lactobacillus acidophilus	3-5 doser 2 gange dagligt
	7. Colibakterin	E. coli M-17	6-10 doser dagligt 30 minutter før måltider
	8. Linex	Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Streptococcus faecium	2-3 kapsler 3 gange dagligt
	9. Bifiform	Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium	2-3 kapsler 3 gange dagligt
	10. Bificol	Bifidobacterium bifidum 1, E. coli M-17	Voksne - 5-10 om dagen 30 minutter før måltider, 3-6 uger
	11. Primadophilus bifidus	Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum, B. breve	1 kapsel om dagen
Forberedelser af forbigående mikroflora	1. Baktisubtil	Bacillus subtilis IP 5832, calciumcarbonat, titaniumoxid, gelatine, hvidt ler	1 kapsel 2-3 gange dagligt 1 time før måltider 2-4 dage ved akutte former, 2-3 uger ved kroniske
	2. Sporobacterin	Bacillus subtilis IP 5832	10-15 dråber 2-3 gange om dagen 30 minutter før måltider, kursus 10-20 dage
	Z. Flonivin	Bacillus subtilis IP 5832	1-2 kapsler 1-2 gange dagligt i 3-5 dage
	4. Biosporin	Bacillus subtilis-3, B. li-cheniformis-3	1-2 doser 2 gange dagligt før måltider, kursus 3-7 dage
	5. Enterol	Saccharromyces boulardii, magnesiumstearat	1-2 kapsler 1-2 gange dagligt i 2-4 uger
II. Præparater indeholdende strukturelle komponenter af mikroorganismer og deres metabolitter	1. Hej lacforte	Metaboliske produkter af Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, E. coli, Lactobacillus acidophilus osv. (aminosyrer, laktose, flygtige fedtsyrer, mælkesyre, mælkesaltbuffer, biologisk aktive stoffer).	40-60 dråber 3 gange om dagen før eller under måltider i 2 uger, derefter 20-30 dråber i 2-4 uger.
Kombinerede lægemidler	1. Acylol	Lactobacillus acidophilus, inaktiverede kefirsvampe	1 tablet 3 gange dagligt sammen med måltider
	2 Kipacid	Lactobacillus acidophilus og kompleks immunoglobulinpræparat	-
	3. Hypokolesterol	Lactobacillus bulcaricus, pektin, royal gelé	-
Præparater baseret på bifidogene (vækststimulerende) faktorer	1. Lactulose	disaccharid	15 ml 3 gange dagligt, kursus 10-12 dage
	2. Pektiner	Carboflavin (pektin, thiamin, riboflavin, nikotinsyre, nikotinamid, ascorbinsyre og dihydroascorbinsyre, aktivt kul).	30 ml 3 gange dagligt
	4. Antioxidanter (E-vitamin, C-vitamin)	-	-

Probiotika som et ekstra middel kan bruges i tilfælde af diarré forbundet med bakteriel overvækst syndrom. Dette kan forekomme med diarré af enhver oprindelse og forværrer næsten altid diarrésyndromet. Mekanismen for dette fænomen er kompleks, bidrager til behandlingens modstandsdygtighed over for diarré og består af følgende komponenter:

Direkte skadelig virkning af mikrobielle toksiner på strukturen og aktiviteten af ​​membranenzymer, hvilket fører til forstyrrelse af membranhydrolyse af næringsstoffer og osmotisk diarré;

Stimulering af mikrobielle toksiner sekretion af vand og elektrolytter af enterocytter, øget sekretion, nedsat absorption og udvikling af sekretorisk diarré;

For tidlig dekonjugering af galdesyrer i tyndtarmen, hvilket fører til nedsat emulgering af fedtstoffer, reduceret fordøjelse af triglycerider af pancreaslipase, steatorrhea og osmotisk diarré.

Symptomatisk terapi.

For at binde og fjerne toksiner fra tarmen er en af ​​enterosorbenterne ordineret:

Polyphepan 1 spiseskefuld 3 gange om dagen;

Aktivt kul til 15-20g. 3 gange om dagen;

Enterodes 5g. 3 gange om dagen;

Polysorb MP 3g. 3 gange om dagen;

Dioktaedrisk smectit (secta) 1 pose 3 gange dagligt.

I den akutte periode med intestinal diarréinfektion til lindring af spasmer i tyktarmen er brugen af ​​følgende lægemidler berettiget:

Drotaverin (no-shpa) 0,04 3 gange om dagen;

belladonna-præparater (bellastezin, bellalgin) 3 gange om dagen;

Papaverinhydrochlorid 0,02 x 3 gange dagligt.

Ved stærke smerter ordineres drotaverin (no-shpu), 2 ml af en 2% opløsning intramuskulært eller 1-2 ml af en 0,2% opløsning af platyfillinhydrotartrat subkutant. Smertefuld tenesmus kan lindres ved brug af mikrokrystaller med 50-100 ml af en 0,5% opløsning af novocain, indførelse af rektale suppositorier med belladonna eller anæstesin. Blandede antacida med astringerende virkning er også vist - vikalin eller vikair 1 tablet 2-3 gange dagligt eller tannacomp 1 tablet 3 gange dagligt.

Akut lægehjælp til akutte tarmdiarréinfektioner.

Akut behandling af akutte tarminfektioner kan være påkrævet i følgende tilfælde:

Med alvorligt dehydreringssyndrom;

Med infektiøs-toksisk shock;

Med infektiøs-toksisk encefalopati.

Ved tilstedeværelse af et udtalt dehydreringssyndrom bør den primære rehydrering af patienten straks startes med intravenøs injektion af 2 liter Trisol opløsning, efterfulgt af evakuering af patienten til hospitalet. Rehydrering bør fortsætte under transport. Samtidig bør ambulancetransport udstyres med et sæt medicinske og medicinske artikler til akutbehandling, brugsklare rehydreringsmidler og beholdere til opsamling af patientens sekret.

Hvis der påvises tegn på infektiøs-toksisk shock hos en patient, injiceres 400 ml lactasol og rheopolyglucin, 120 mg prednisolon, natriumbicarbonat, heparin, proteasehæmmere intravenøst, og ilt inhaleres. Ved vedvarende blodtryksfald er intravenøst ​​drop (med en hastighed på 20 dråber pr. minut) af 5 ml af en 4% dopaminopløsning i 400 ml af en 0,9% natriumchloridopløsning indiceret. Der bør ydes akut lægehjælp under transporten af ​​patienten til en medicinsk institution.

Med udviklingen af ​​infektiøs toksisk encefalopati gives patienten inhalationer af befugtet ilt, med hypertermi, 2 ml af en 50% opløsning af metamizol (analgin) administreres intramuskulært, for at lindre psykomotorisk agitation, diazepam anvendes i 2 ml af en 0,5% opløsning intramuskulært eller en lytisk blanding (chlorpromazin (chlorpromazin) 2 ml 2,5%, diphenhydramin 1 ml 1%, promedol 1 ml 2%) intramuskulært.

I tilfælde af kronisk diarré bør lægen ved den indledende undersøgelse efter en omhyggeligt indsamlet anamnese, undersøgelse af afføring, fysisk undersøgelse, et lille sæt laboratorieprøver (coprocytogram, komplet blodtælling), etablere et omtrentligt niveau af skade. Dette er nødvendigt for at henvise patienten til en hospitalsundersøgelse.

Behandling af ikke-infektiøs diarré

Antidiarrémidler tillader i et vist omfang at forstærke den kliniske virkning af terapien ved forskellige sygdomme, dog på grund af undertrykkelsen af ​​aktuelt hensigtsmæssige reaktioner i kroppen. I denne henseende bør deres anvendelse begrænses til en vis grad - kun som en sekundær komponent i patogenetisk terapi i tilfælde af overdreven diarré. Valget af lægemidlet udføres under hensyntagen til dets virkningsmekanisme i overensstemmelse med typen af ​​diarré hos patienten. For eksempel med sekretorisk diarré er kortvarig brug af hæmmere af adenylatcyclase-sekretionsmekanismen (calciumpræparater, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler) på 1-2. dag af sygdommen mulig. Ved hypereksudativ diarré er det muligt at bruge fordøjelseskanalens motilitetsregulatorer (diphenoxylat, imodium osv.) og astringerende, antiinflammatoriske lægemidler (vismut, smectit, attapulgit, tannacomp). Virkningsmekanismer og anbefalede doser af antidiarré er vist i tabel 5.

Tabel 5
Antidiarré

Lægemidlets navn	Virkemekanisme	Anvendelsesmåde
1. Calciumpræparater (calciumcarbonat, calciumgluconat)	Antisekretorisk virkning: calciumioner hæmmer aktiviteten af ​​adenylatcyclase og aktiverer phosphodiesterase, som bidrager til nedbrydningen af ​​cAMP	2,0-3,0 én gang på 1.-2. sygedag
2. Indomethacin (methindol)	Antisekretorisk virkning: hæmmer prostaglandiner.	0,025 2-3 gange med et interval på 1,5-2 timer på 1.-2. sygedag
3. Loperamid (Imodium)	Virker på opioidreceptorer i tarmen. Det hæmmer propulsiv peristaltik, forstærker ikke-fremdrivende sammentrækninger, øger tonus i tarme og lukkemuskler. Hæmmer udskillelsen af ​​vand og elektrolytter.	1 kapsel efter hver afføring, ikke mere end 8 kapsler om dagen
4. Diphenoxylat (Lomotil, Reasek)	Det har en svag morfinlignende effekt. Styrker segmenterende sammentrækninger af tyndtarmen. Det har en normaliserende effekt på tyktarmens motoriske aktivitet.	1 faneblad. 3-4 gange om dagen
5. Attapulgit (neointestopan)	Omsluttende, adsorberende og antiinflammatorisk effekt på tarmslimhinden	2 faneblade. efter hver afføring (op til 12 tabletter om dagen)
6. Diosmectite (secta)	Omsluttende, adsorberende og beskyttende effekt på tarmslimhinden	1 pose 3 gange om dagen, opløs indholdet i 1/2 spsk. vand
7. Tannacomp (tanninalbuminat, ethacridin-lactat)	Astringerende, antiseptisk, krampeløsende virkning, reducerer absorptionen af ​​toksiner	1-2 borde. 4 gange om dagen, indtil diarréen stopper

Enzympræparater, der ikke er i den fulde betydning af ordet antidiarré, er de grundlæggende midler til behandling af osmotisk diarré, som er anerkendt som en krænkelse af hulrummet (i første omgang) og membranfordøjelsen.

Inhibitorer af tarmmotilitet og sekretion omfatter lægemidler fra forskellige grupper. Da muskeltonus og fremdriftsaktivitet af tarmen er under kolinerg kontrol, hæmmer antikolinergika godt motiliteten og forårsager muskelafslapning. Deres brug er dog begrænset til korte kurser på grund af en lang række velkendte bivirkninger.

Loperamid er i øjeblikket det mest effektive middel mod diarré, og dets antidiarré-effekt skyldes hæmningen af ​​både den motoriske komponent af diarré og tarmsekretion. Loperamid tilhører gruppen af ​​syntetiske opiater, men binder sig kun til perifere opiatreceptorer, har ikke en systemisk narkotisk effekt og trænger ikke ind i blod-hjerne-barrieren. Dette skyldes de særlige forhold ved dets biotransformation under den første passage gennem leveren og fraværet af aktive metabolitter i blodet. Loperamid kan med succes anvendes ved motorisk diarré med øget peristaltik (IBS og funktionel diarré), men er ikke effektivt ved diabetisk enteropati, sklerodermi, amyloidose. Desuden kan det i disse situationer forværre diarré. Med sekretorisk diarré er loperamid også meget effektivt på grund af dets antisekretoriske opiatlignende virkning. Med infektiøs diarré bør lægemidlet ordineres med forsigtighed, da tilbageholdelsen af ​​det smitsomme middel i kroppen øger diarré og forgiftning. Loperamid lindrer godt diarré ved Crohns sygdom, men ved colitis ulcerosa anbefales det ikke at ordinere det på grund af den blokerende effekt på tonus i tarmvæggen og risikoen for at udvikle toksisk dilatation.

Somatostatin og dets syntetiske analoger (octreotid) har både motorisk og antisekretorisk aktivitet. Somatostatin er unikt og alsidigt i sin evne til at hæmme regulatoriske peptider, der stimulerer både motilitet og tarmsekretion. Derudover har det en direkte stimulerende effekt på optagelsen af ​​vand og elektrolytter og i tarmene. På grund af dets alsidige virkning kan somatostatinpræparater anvendes i alle tilfælde af sekretorisk, motorisk og osmotisk diarré, især ved sygdomme, der har en kombineret diarrémekanisme og er modstandsdygtige over for andre typer behandling (dumpingsyndrom, Crohns sygdom, diabetisk enteropati, diarré ved AIDS, efter strålebehandling eller kemoterapi).

Serotonin 5-HT-receptorantagonister (ondansetron, alosetron, cilansetron) gennemgår i øjeblikket forskellige stadier af kliniske forsøg i behandlingen af ​​funktionel motorisk diarré (IBS), men deres kliniske effekt er endnu ikke bevist.

Kortikosteroider, selvom de ikke er antidiarrémidler, kan dog i små doser stimulere absorptionen af ​​elektrolytter og indirekte vand ved at blokere den intestinale Na/K-ATPase. Prednisolon i en dosis på 15-20 mg kan bruges til malabsorptionssyndrom af forskellig oprindelse for at forbedre absorptionen.

Aktiv oral rehydrering med saltvandsopløsninger er en væsentlig komponent i behandlingen af ​​alle typer sekretorisk diarré, da det reducerer sekretion og forbedrer absorptionen.

Astringenter og sorbenter repræsenterer en stor heterogen gruppe af lægemidler, forenet af en fælles virkningsmekanisme - evnen til at absorbere væske, toksiner og gas i tarmen. Disse midler bruges som symptomatisk, i næsten al sekretorisk diarré og svær flatulens. Smectite har den største sorptionsoverflade, bestående af 3-lags flager, der er i stand til at sorbere partikler af forskellig størrelse, inkl. vira, nogle bakterier (Campylobacter), små og mellemstore molekyler, væske og gas. Smectit har desuden en cytobeskyttende effekt på tarmslimhinden. På grund af dette er anvendelsesområdet for smectit meget bredt, herunder viral og bakteriel diarré, inflammatoriske tarmsygdomme. Ved IBS har smectit ikke en antidiarré effekt, da diarré i dette syndrom ikke har en sekretorisk komponent. Sorptionen af ​​gasser opnået ved brugen reducerer imidlertid virkningerne af flatulens betydeligt og letter patientens velbefindende. Smectit og andre sorbenter er ikke indiceret til osmotisk diarré forårsaget af nedsat fordøjelse og absorption, da yderligere sorption af næringsstoffer kan bidrage til udviklingen af ​​malabsorptionssyndrom.

Den alfa-2-adrenerge agonist clonidin (clophelin) har en antidiarré effekt ved at reducere adrenerg innervation og er især effektiv ved diabetisk enteropati. Derudover stimulerer lægemidlet absorptionen af ​​natrium og chlorider og blokerer også udskillelsen af ​​chloridioner, dvs. kan bruges til sekretorisk diarré som et symptomatisk middel. Den hypotensive virkning af clonidin er udtrykt ubetydeligt.

Enkephalinasehæmmere, kloridkanalblokkere og berberin betragtes teoretisk som antidiarrélægemidler, men deres effektivitet er ikke blevet bevist.

Sammenfattende kan vi sige, at behandlingsalgoritmen for enhver diarré bør omfatte følgende obligatoriske trin:

Verifikation af diagnosen og identifikation af hovedmekanismerne for diarré;

eliminering af årsagen til diarré, hvis det er muligt;

behandling af den underliggende sygdom, hvis sekundære symptom er diarré (diabetes mellitus, thyretoxicose, sklerodermi, uræmi osv.);

behandling af den underliggende sygdom (etiotropisk eller patogenetisk terapi), hvis ledende symptom er diarré (tarminfektioner, sygdomme i tyndtarmen og tyktarmen, pancreatitis osv.);

Valg af yderligere symptomatisk antidiarrémiddel.

LITTERATUR

1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Malabsorptionssyndrom (patofysiologi, klinik, behandling). Håndbog for praktikere. - M., 1998. - 28s.

2. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Behandling af kronisk diarré med octreotid (sandostatin). Klinisk farmakologi og terapi. - 1998.- nr. 1.- s. 24-26.

3. Zhuravlev Yu.F., Gordienko A.V., Uleichik S.G. Diarrésyndrom i almen terapeutisk praksis. - SPb., 2001.- 62s.

4. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Sklyanskaya O.A. diarré syndrom. - M., 2002.- 164s.

5. Henderson D.M. Patofysiologi af fordøjelsesorganerne (oversat fra engelsk). - M-SPb.: B.I., 1997.

6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Kronisk diarré // Kroniske gastrointestinale lidelser / Ed. Af Corazziari E. Messagli.- Italien.- 2000.- 365 R.

7. Schiller L.R. Anmeldelsesartikel: anti-diarré farmakologi og terapi // Aliment Pharmacol Ther.- 1995.- Vol. 9.-R.87-106.

Akut diarré er vandig løs afføring med en frekvens på mere end 3 gange om dagen, mere end 200 r/mund eller løs afføring med blod mere end 1 gang om dagen. Varigheden af ​​akut diarré overstiger ikke 14 dage.

Kirurgiske sygdomme i maveorganerne,

Akut infektiøs diarré

nosokomielle infektioner,

Ikke-kirurgiske sygdomme

Funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen.

Akutte kirurgiske sygdomme omfatter blindtarmsbetændelse, betændelse i vedhængene, divertikulose, perforation, uspecifik inflammatorisk tarmsygdom. Ikke-kirurgiske sygdomme omfatter systemisk infektion, malaria, tyfus, uspecifik inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk enterocolitis, lægemiddelforgiftning, irritabel tyktarm, endokrinopati, strålebehandling.

Akut infektiøs diarré kombinerer omkring 20 bakterielle, virale, protozoale eller helmintiske sygdomme og er den mest almindelige årsag til akut diarré.

Ved bakterielle infektioner er diarré forbundet med produktionen af ​​enterotoksiner, som gennem aktivering af naturlige intracellulære mekanismer øger udskillelsen af ​​væske og elektrolytter i tarmens lumen, hvilket fører til udvikling af dehydrering.

Enterotoksiner forårsager ikke strukturelle ændringer i tarmslimhinden.

Hvis patogener kun producerer enterotoksin, fortsætter sygdommen i henhold til gastroenteriske og gastriske varianter, hvilket er typisk for madforgiftning, udnævnelsen af ​​antimikrobielle lægemidler hos disse patienter er upraktisk. Nogle infektiøse diarrépatogener producerer cytotoksiner, der beskadiger epitelceller og forårsager betændelse.

Bakteriers invasivitet fører til betændelse i det submucosale lag af tarmen, dannelse af sår og erosioner på slimhinden. Bakterier er i stand til at trænge ind i cytoplasmaet af epitelceller og ødelægge dem.

Rejsendes diarré

Rejsendes diarré (TD) - betragtes som en form for akut infektiøs diarré. Infektion med det, når du rejser til landene i Latinamerika, Afrika, Asien og Mellemøsten er 30-54%, til landene i Sydeuropa - 10-20%, Canada, landene i Nordeuropa - mindre end 8%. Overføres gennem rå frugter, grøntsager, vand, skaldyr, is, upasteuriseret mælk; bidrage til udviklingen af ​​en ændring i arten af ​​ernæring, klimatiske egenskaber i landet og stress ... I 25-60% af tilfældene af DP er årsagen til sygdommen giftige Escherichia coli.

Der er også:

Salmonella sp.,

Shigella spp.

Klebsiella enterocolitica.

Stafylokokker forårsager akut infektiøs diarré ved at producere toksiner i mad, der forårsager madforgiftning.

Virus forårsager akut infektiøs diarré i 10% af tilfældene. Det er svært nok at bestemme årsagen til akut infektiøs diarré, selv i et veludstyret laboratorium.

Patogenicitet og virulens af patogenet, immunologisk reaktivitet af patienter bestemmer sværhedsgraden af ​​symptomer på akut infektiøs diarré. Bidrage til forekomsten af ​​akut infektiøs diarré reduceret surhedsgrad af indholdet af maven, et stort antal mikrobielle celler, der massivt kommer ind i mave-tarmkanalen, patogenets modstand mod saltsyre. Hos voksne fører akut infektiøs diarré sjældent til alvorlige, livstruende komplikationer.

Sværhedsgraden af ​​rejsendes diarré-sygdom bestemmes i vid udstrækning af følelsesmæssige oplevelser på grund af en overtrædelse af den rejsendes planer. Prognosen er alvorlig hos patienter i højrisikogruppen, som omfatter børn under 5 år, personer over 60 år, personer med nedsat immunitet: misbrugere, tager kortikosteroider, gennemgår kemoterapi eller strålebehandling, lider af systemiske sygdomme, erhvervet immundefektsyndrom.

Sværhedsgraden af ​​symptomer på akut infektiøs diarré kan variere fra hyppig blodig diarré med stærke mavesmerter og dehydrering til relativt let tolereret mild vandig diarré. De fleste sporadiske tilfælde af akut infektiøs diarré varer ikke mere end 3-6 dage.

Symptomer på akut infektiøs diarré

Symptomer på akut infektiøs diarré, afhængigt af sværhedsgraden, er opdelt i: akut voldsom diarré: vandig, blodig, blodig; dehydrering: mild, moderat, svær; forgiftning: moderat, alvorlig, chok; mavesmerter: tenesmus, spastisk smerte, akut mave; feber: subfebril (37,5 ° C), febril (38 ° C); kvalme/opkastning: mild, svær.

Akut infektiøs diarré af bakteriel oprindelse er mere alvorlig og mere ugunstig sammenlignet med viral på grund af slimhindeskader af enterotoksiner. Inkubationsperioden for akut infektiøs diarré varierer fra 6-8 timer til 3 dage.

Ved koksinfektioner og salmonellose er en kortere inkubationstid karakteristisk. Bakteriel akut infektiøs diarré er ledsaget af alvorlig forgiftning, en betydelig forringelse af patientens generelle tilstand, dehydrering, hovedpine, feber op til 38-39 ° C, kvalme og opkastning. Ved en udbredt infektion kan der opstå symptomer på irritation af muskelhinderne, muskel- og slidgigtsmerter.

Bakteriel akut diarré er altid ledsaget af smertefuld tenesmus (trang til afføring) og kramper kraftige smerter i underlivet, og i dysenteri fører til blodig afføring. Mænd kan udvikle Reiters syndrom: gigt - betændelse i leddene, konjunktivitis - betændelse i øjets bindehinde, urethritis - betændelse i urinrøret.

Ud fra forløbets karakteristika skelnes flere af de mest typiske varianter af viral eller bakteriel akut infektiøs diarré. Infektion med E. cole fører til vandig diarré uden klinisk signifikant dehydrering (dehydrering): vandig afføring 4-8 gange dagligt, subfebril temperatur i højst 2 dage, uudtalte mavesmerter og opkastninger varer højst 2 dage, smertefri palpation af underlivet.

Ofte forårsager blodig afføring af salmonella, E. coli, dysenteri shigella. I begyndelsen af ​​sygdommen - vandig diarré, efter 1-2 dage hyppig afføring (10-30 gange om dagen) af lille volumen, bestående af blod, slim og pus; mavesmerter, tenesmus - falsk trang til afføring, feber - høj kropstemperatur, feber, let dehydrering (dehydrering), smerter ved palpation af maven, hæmolytisk uremisk syndrom - blodnedbrydning og øget urinstofniveau i blodet, sepsis.

Vandig OID med klinisk signifikant dehydrering kræver, at kolera udelukkes først. Det er kendetegnet ved en pludselig indtræden, har en rigelig karakter, er ledsaget af alvorlig dehydrering, fravær af feber og mavesmerter, palpation af maven forårsager ikke smerte, kramper kan udvikle sig.

Til diagnostiske formål udføres mikrobiologisk undersøgelse og mikroskopi af afføring i et mørkt synsfelt. Rejsendes diarré viser sig 2-3 dage efter rejsens start. Hos 80% af patienterne er hyppigheden af ​​afføring 3-5 gange om dagen, hos 20% - 6 eller flere gange. I 50-60% af tilfældene forekommer feber og mavesmerter, blod i afføringen observeres kun hos 10% af patienterne.

Sygdommens varighed overstiger ikke 4-5 dage. Algoritmen til håndtering af sådanne patienter: i tilfælde, hvor en patient med diarré har "angstsymptomer" - en temperatur over 38,5 ° C, afføring blandet med blod, alvorlig opkastning, symptomer på dehydrering, ordineres patienten en bakteriologisk undersøgelse af afføring, en toksinbestemmelse (hvis diarré opstod på baggrund af at tage antibiotika), sigmoidoskopi og specifik terapi, afhængigt af de identificerede ændringer. I mangel af sådanne symptomer inkluderer terapi symptomatiske midler; i fravær af forbedring inden for 48 timer er en undersøgelse nødvendig.

Gastroenteritis

Gastroenteritis er et af de mest almindelige forløb af akut infektiøs diarré. Kompleksiteten af ​​differentialdiagnosen af ​​denne variant af sygdomsforløbet ligger i det faktum, at den i nogle tilfælde udvikler sig under tilstande, der ikke er forbundet med infektion - akut blindtarmsbetændelse.

Fra gruppen af ​​akut infektiøs diarré udvikles den gastroenteriske variant oftest med fødevarebåren sygdom (PTI), bakteriel OID med en sekretorisk mekanisme til udvikling af diarrésyndrom, viral gastroenteritis, cryptosporidiose og giardiasis (giardiasis).

Artiklen bruger materialer fra åbne kilder:

Diarrésyndrom (diarré) - hyppig løs afføring med øget tarmperistaltik og ændringer i dens karakteristika. Grundlaget for diarré er en accelereret passage af indhold gennem tarmene, en opbremsning i væskeoptagelsen samt øget slimdannelse.
At hyppig afføring hos en sund nyfødt baby kan føre til:
- grove overtrædelser af en ammende mors diæt;
- udsultning af barnet (hypogalakti, flade brystvorter, stramme bryster);
- overophedning;
- overfodring;
- plejefejl;
- intestinal dysbiose.
Et træk ved det kliniske billede yavl. det faktum, at barnets generelle tilstand ikke lider, og efter eliminering af den negative faktor normaliseres fordøjelse og afføring næsten altid.
Diarrésyndrom hos den nyfødte ikke altid yavl. specifik for mave-tarmsygdomme. Hovedårsagerne kan være tarminfektioner, en række somatiske sygdomme, metaboliske, toksiske, hormonelle og andre faktorer, der fører til en betændelsesreaktion fra mave-tarmkanalen.

Akut diarrésyndrom kan forekomme sekundært ved forskellige ikke-gastrointestinale infektions- og inflammatoriske sygdomme. Disse sygdomme omfatter oftest:
- otitis;
- lungebetændelse;
- pyelonefritis;
- purulente-inflammatoriske sygdomme, herunder sepsis.
Muligt og langvarig diarré - karakteriseret ved en vedvarende udtalt ændring i konsistensen og volumen af ​​afføringen, en krænkelse af dens sammensætning og hyppighed, der varer mere end 3 uger. Langvarig diarré bør også omfatte tilstande, hvor tarmlidelser periodisk opstår. Deres ejendommelighed er, at de har tendens til at hele inden for 3-4 uger. Grad af udtryksevne - forskellig.
Oftest er langvarig diarré forbundet med ikke-infektiøse faktorer:
- malabsorption;
- dårlig fordøjelse;
- arvelige metaboliske lidelser;
- primære immundefekter (DiGeorge syndrom, Wiskott-Aldrich syndrom);
sygdomme i det endokrine system (adrenogenital syndrom, salttabende form).
Malabsorption - arvelig patologi forbundet med nedsat tarmabsorption af individuelle eller flere komponenter i fødevarer (proteiner, fedtstoffer, kulhydrater og elektrolytter), mens deres enzymatiske spaltning opretholdes. I den neonatale periode forekommer det med:
tarmform for cystisk fibrose; intolerance over for komælksproteiner (allergi over for komælk, laktatisk enteropati, allergisk enteritis).

BILLET 10

1)Hyper- og hypovitaminose D

D-vitamin- en gruppe af biologisk aktive stoffer. Vitamin D 3 syntetiseres under påvirkning af ultraviolette stråler i huden og trænger ind i menneskekroppen med mad. Vitamin D 2 kan kun komme fra mad.

Hypovitaminose: rakitis udvikler sig. Avitaminose D reducerer processen med calciumabsorption og dets frigivelse fra knoglerne, hvilket forårsager stimulering af biskjoldbruskkirtlens syntese af parathyreoideahormon. Sekundær hyperparathyroidisme opstår og udvikles, som bidrager til udvaskning af calcium fra knoglerne og udskillelse af fosfat i urinen.

Manifestationer af rakitis hos børn:

1. Der er en langsom proces med tænder, lukning af fontanelen.

2. De flade knogler i kraniet blødgøres med en fladning af nakkeknuden; i regionen af ​​de parietale og frontale tuberkler dannes lag ("firkantet hoved", "Sokrates' pande").

3. Ansigtskraniet er deformeret (sadelnæse, høj gotisk himmel).

4. Underekstremiteterne er bøjede, bækkenet kan være deformeret ("fladt bækken").

5.Ændrer formen på brystet ("kyllingebryst").

6. Søvnforstyrrelser, svedtendens, irritabilitet observeres.

Hypervitaminose: en stigning i calciumindholdet i blodet overføres calcium fra knoglevæv til andre organer og væv, hvilket forstyrrer deres funktioner. Dets aflejringer observeres i arterierne, hjertet, leveren, nyrerne og lungerne. Udvekslingen forstyrres, skelettets skrøbelighed øges.

2)Akut gigtfeber hos børn. Moderne begreber om etiopatogenese. Diagnostik. Terapi. Forebyggelse.

ORL - Dette er en systemisk bindevævssygdom med overvejende lokalisering af læsioner i det kardiovaskulære system (carditis, hjerteklapsygdom), udvikling af artikulære (arthritis), hud (rheumatiske knuder, ringformet erytem) og neurologiske (chorea) syndromer.

Ætiologi: gruppe A β-hæmolytiske streptokokker

Kliniske diagnostiske kriterier for ARF:

I. Stor (reumatisk klinisk femkant):

1) reumatisk hjertesygdom (hovedsagelig endomyocarditis);

2) polyarthritis (hovedsageligt store led, vandrende i naturen, uden resterende deformiteter, radiologisk negativ);

3) mindre chorea (hypotonisk-hyperkinetisk syndrom på grund af beskadigelse af striatum af hjernens subcortex);

4) reumatiske knuder (periartikulære subkutane knuder);

5) anulært erytem (ringformet rødme af huden på stammen og proksimale ekstremiteter).

1) klinisk: feber, artralgi;

2) laboratorium og instrumentelt: a) laboratorium (SRP, SC, DFA, SM, ASLO, ASGN); b) instrumentel (en stigning i PQ-intervallet på EKG'et)

Terapi: penicilliner og NSAID'er; extencillin 2,4 millioner enheder en gang hver 3. uge.

Diarré (diarré) er et klinisk syndrom af forskellig ætiologi og patogenese, karakteriseret ved hyppige afføringer med frigivelse af vandig eller grødet afføring. Akut og kronisk diarré er almindelig, men nøjagtige statistikker er ikke tilgængelige, da mange patienter ikke opsøger læge på grund af falsk skam eller forlegenhed, især ved korte episoder med diarré.

Kort information om tarmens aktivitet
Efter fødevareforarbejdning med mavesaft evakueres madkyme ind i tolvfingertarmen og bevæger sig konstant gennem tyndtarmen med en hastighed, der giver tilstrækkelig eksponering af næringsstoffer til hulrum og parietal (membran) fordøjelse og absorption. Disse processer reguleres af det autonome nervesystem med deltagelse af det peptiderge nervesystem og intestinale hormonelle peptider. Innerveringen af ​​tyndtarmens glatte muskelelementer udføres af ganglierne i det intramurale nervesystem, og den eksterne efferente innervation tilvejebringes af de parasympatiske og sympatiske fibre i ANS.

Normal tarmmotilitet er resultatet af en balance mellem adrenerge og kolinerge påvirkninger. Det peptiderge (neuropeptid) nervesystem, der er en del af det autonome nervesystem, er ikke inkluderet i hverken dets sympatiske eller parasympatiske inddelinger. Da det hovedsageligt er lokaliseret i det intermuskulære nerveplexus i tolvfingertarmen, har det hovedsageligt en hæmmende effekt på tarmens motilitet og sekretion, idet det er en forbindelse mellem nerve- og tarmhormonsystemet. Vagusnervens afferente fibre går til kernen i medulla oblongata, og de efferente fibre kommer fra vagus dorsale kerne. Begge kerner interagerer både med hinanden og med tyndtarmens glatte muskelelementer. Det intestinale hormonsystem er repræsenteret af forskellige typer endokrine celler, der producerer peptider som reaktion på mad og andre stimuli, der har en strengt specifik effekt på målorganer.

Rollen af ​​neurotransmittere udføres af bombesin og enkephalin. Den vigtigste faktor, der regulerer frigivelsen af ​​visse tarmhormoner, er sammensætningen af ​​madkyme, såvel som hastigheden af ​​dens bevægelse gennem tyndtarmen. I fordøjelsesperioden observeres sulten periodisk motorisk aktivitet i tarmen, med hvilken den sekretoriske aktivitet af fordøjelseskirtlerne (mave, bugspytkirtel - lever) korrelerer. Dette er den såkaldte frontale aktivitet eller migrerende myoelektriske kompleks. Efter et måltid ophører aktiviteten af ​​det migrerende myoelektriske kompleks, og koncentrationen af ​​tarmhormoner stiger.

Tyndtarmen er udstyret med 3 typer receptorer:
1) for tarmhormoner;
2) for lokale biologisk aktive stoffer;
3) for neurotransmittere.

Ved interaktion med receptorer aktiveres "AC-cAMP"-systemet, calciumioner og/eller "natriumpumpe (pumpe)". Derudover er der præsynaptiske receptorer for prostaglandiner, substans "P", samt M1 og M3 muskarine receptorer og andre agonister og antagonister.

Den apikale membran af enterocytter med dens glycocalyx og enzymsystemerne i tyndtarmen udfører en barrierefunktion, der forhindrer indtrængning af makromolekyler med antigene egenskaber og toksicitet i kroppens indre miljø.

Tyndtarmens immunsystem er repræsenteret af Peyers plastre, der producerer sekretorisk immunglobulin A (sIgA) og IgE, som danner et yderligere beskyttende lag. Duodenum er det centrale led i reguleringen af ​​de sekretoriske og motoriske funktioner i hele mave-tarmkanalen, hvor indholdet af mavesækken, bugspytkirtelsekretion, galde og sekretion af Brunner-kirtlerne kommer ind.

Kavitær fordøjelse udføres på grund af den fjerne hydrolyse af næringsstoffer af fordøjelsesenzymer. Nogle af dem er fikseret på tætte fødevarepartikler, og enzymer og substrater interagerer i grænsefladen mellem den tætte og flydende fase af madchyme og opdeler det i oligo- og monomerer. Membranfordøjelse sker i det parietale (supra-epiteliale) slimlag. Kontinuerligt afstødende enterocytter og parietal slim danner "slimklumper" indeholdende intestinale enzymer og bugspytkirtelenzymer adsorberet på slimet, som sikrer hydrolysen af ​​en del af fødevarebiopolymerer. I børstekanten fikseres intestinale enzymer (dipeptidaser, monoglyceridlipase osv.). Under membranhydrolyse, under påvirkning af intestinale enzymer indbygget i overfladen af ​​ydersiden af ​​børstekantmembranen, hydrolyseres oligo- og dimerer til monomerer.

Den normale mikroflora i den proksimale tyndtarm er ikke talrig (
Skematisk kan man forestille sig et 4-ledssystem af fordøjelsestransporttransportøren:
hulrumshydrolyse;
parietal fordøjelse i slimlaget;
membran fordøjelse;
absorption af hydrolyserede næringsstoffer (monomerer) ved endocytose.

Kulhydrater nedbrydes af pancreas α-amylase til oligosaccharider, og deres endelige hydrolyse (til monosaccharider) sker nær væggen ved hjælp af tarmens enzymer (saccharose, γ-amylase, lactase, isomaltase, etc.). Resorptionen af ​​monosaccharider (D-glucose) udføres med deltagelse af et bærerprotein. Ufordøjede kulhydrater gennemgår mikrobiel spaltning i tyktarmen under påvirkning af mikrobielle hydrolaser. Proteiner hydrolyseres af proteolytiske enzymer af bugspytkirtelsaft (trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidaser A og B) til oligopeptider, og deres spaltning til aminosyrer og absorption sker på børstekantmembranen. Lavmolekylære peptider trænger ind i enterocytmembranen og hydrolyseres intracellulært til aminosyrer. Fedtstoffer emulgeres først i tyndtarmens lumen af ​​galdesyrer og hydrolyseres derefter af pancreaslipase. Uopløselige produkter af lipolyse omdannes først til en vandopløselig form, hvorefter de absorberes. De frie fedtsyrer og monoglycerider, der dannes under hydrolysen af ​​fedtstoffer, trænger ind i enterocytter ved aktiv transport og, kombineret med transportproteinet, overføres til det endoplasmatiske retikulum, hvor der sker resyntese af mellemkædede triglycerider, som lettere absorberes end triglycerider, der indeholder fedt. syrer med lange kæder.

Transportvesikler med produkterne fra hydrolyse af næringsstoffer inkluderet i dem er involveret i intracellulær metabolisme. Aktiv transport er en energiafhængig proces, der forekommer mod elektrokemiske og koncentrationsgradienter og afhænger af tilstedeværelsen af ​​natriumioner på børstekantmembranen. Passiv transport sker ved simpel diffusion og ved hjælp af bærerproteiner.

Ætiologi, patogenese og klassifikation
Ifølge ætiologien kan der skelnes mellem flere grupper (kategorier) af diarré.
Infektiøs diarré:
- bakteriel (shigella, salmonella, campylobacter, yersinia, enteropatogene Escherichia coli osv.);
- viral (rotavirus, Norfolk-virus, astrovirus osv.).

Diarré i neoplastiske processer (malignt lymfom i tyndtarmen; hormonaktive tumorer - gastrinom, vipoma, carcinoid syndrom osv.).
Diarré ved endokrine sygdomme (diabetes mellitus, thyrotoksikose osv.).
Diarré med intestinale enzymopatier (cøliaki, disaccharidasemangel osv.).
Diarré ved inflammatoriske idiopatiske tarmsygdomme (colitis ulcerosa - colitis ulcerosa, Crohns sygdom).
Diarré med iskæmiske læsioner i tarmen (iskæmisk enteritis og colitis).
Diarré med medicinske læsioner i tarmen (antibiotika, cytostatika, misbrug af afføringsmidler osv.).
Diarré ved kronisk erhvervsmæssig forgiftning (bly, arsen, kviksølv, fosfor, cadmium osv.).
Postoperativ diarré (postgastrektomi, postvagotomi, postkolecystektomi), efter resektion af en del af tynd- eller tyktarmen (korttarmsyndrom), med galde-tarmfistel mv.
Diarré ved forskellige sygdomme.
funktionel diarré.
Idiopatisk diarré diagnosticeres, når årsagen til diarréen ikke kan fastslås klinisk. Nogle gange, med en histologisk undersøgelse af tyktarmsbiopsiprøver, etableres en diagnose af mikroskopisk colitis - lymfocytisk, kollagen, eosinofil; primær malabsorption af galdesyrer i ileum osv. I andre tilfælde forbliver årsagen til diarré ukendt.

Infektiøs diarré er til gengæld opdelt i:
toksinogen;
invasiv.

Med toksinogen diarré hører den afgørende rolle til virkningen af ​​bakterielle toksiner (Vibrio cholerae, enteropatogene Escherichia coli, Aeromonas osv.); med invasiv diarré - direkte skade på tarmslimhinden af ​​bakterier, der trænger ind i enterocytter (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, etc.).

Ifølge patogenesen skelnes de:
hypersekretorisk diarré;
hyperosmolær diarré;
hyper- og hypokinetisk diarré;
hypereksudativ diarré.

I henhold til strømmen skelnes betinget:
akut diarré (kronisk diarré (>3 uger).

Hypersekretorisk diarré er dens mest almindelige form, som udvikler sig under patologiske processer i tyndtarmen i tilfælde, hvor sekretionen af ​​vand og elektrolytter råder over deres absorption. Det forekommer med kolera, virale læsioner i tyndtarmen, med hormonaktive tumorer (gastrinom, vipoma), overdreven ophobning af frie galdesyrer og langkædede fedtsyrer i tarmens lumen, samt med misbrug af afføringsmidler fra gruppen af antraglykosider (sennapræparater, havtorn, rabarber), tager prostaglandinpræparater (misoprostol, enprostil) osv. "AC-cAMP"-systemet deltager i patogenesen af ​​sekretorisk diarré. maldigestia og malabsorption, med eksokrin pankreasinsufficiens, tager osmotisk laksativ (sorbitol, mannitol, lactulose, polyethylenglycol, saltvandsafføringsmidler).

Hyper- og hypokinetisk diarré er oftest forårsaget af en reduktion i transittiden af ​​tarmindholdet gennem mave-tarmkanalen eller et fald i tarmens længde ved korttarmssyndrom (efter resektion af en væsentlig del af tynd- eller tyktarmen) , såvel som efter gastrektomi, vagotomi med pyloroplastik, i nærvær af inter-intestinale anastomoser i tyndtarmen, thyreotoksisk og diabetisk enteropati, irritabel tyktarm med diarré, psykogen diarré ("bjørnens sygdom").

Hypereksudativ diarré opstår ved inflammatoriske idiopatiske tarmsygdomme, hvor der frigives meget slim og blod til tarmens lumen; med nogle bakterielle tarminfektioner (shigella, salmonella, campylobacter, clostridia osv.), med intestinal tuberkulose, iskæmisk enteritis og colitis, kolorektal cancer og malignt lymfom i tyndtarmen; eksudativ enteropati med frigivelse af en betydelig mængde protein i tarmens lumen mv.

Klinisk billede
I tilfælde af akut diarré i historien er der ingen indikationer på episoder med diarré i fortiden, og dens varighed overstiger ikke 2-3 uger. Patienter klager normalt over generel utilpashed, mavesmerter (oftere med beskadigelse af tyktarmen), anoreksi, nogle gange opkastning, feber. Ved madforgiftning forårsaget af stafylokokker dominerer opkastning. Når patogenerne er Shigella eller Salmonella, opstår der normalt ikke opkastning. Ved akut infektiøs diarré forbundet med enteropatogene Escherichia coli, Shigella eller Campylobacter er der hyppig trang til afføring, tenesmus, uformet sparsom afføring med en blanding af blod og slim. Ved colitis ulcerosa og granulomatøs colitis optræder slim og blod også i afføringen. Forløbet af akut diarré kan være alvorligt på grund af forgiftning, dehydrering, anfald af mavesmerter, tenesmus. I nogle tilfælde udvikler metabolisk acidose, konvulsivt syndrom (med en mangel på calcium, magnesium, kalium). Ved kronisk tilbagevendende diarré er patienterne ud over hurtig flydende eller grødet afføring bekymrede over: flatulens, rumlen og transfusion i tarmene, mavesmerter, hovedsageligt omkring navlen, nogle gange med bestråling til ryggen. Smerterne er trækkende, buede (udspilede), nogle gange spastiske, lindrede efter afføring og gasudledning. Med et langt progressivt forløb af diarrésyndrom udvikles dehydrering af kroppen gradvist, kropsvægten falder, trofiske lidelser opstår (tør hud, maceration, skørhed og hårtab, negledeformiteter), ændringer i mundhulen (en stigning i størrelsen af tungen med aftryk af tænder langs kanterne, hindbær eller "poleret" tunge med papillær atrofi, glossitis, cheilitis, stomatitis, sprækker og ulcerationer). Det kliniske billede ved kronisk diarré bestemmes hovedsageligt af udviklingen af ​​dårlig fordøjelse og malabsorptionssyndromer - malassimilation med en forstyrrelse af alle typer af metabolisme (vand-salt, protein, lipid, kulhydrat, vitamin osv.), udseendet af steatorrhea, creatorrhea og amyloré.

Det foreslås at skelne mellem:
Primære forstyrrelser i fordøjelse og absorption:
- disaccharidasemangel og cøliaki (gluten enteropati);
- medfødt malabsorption af saccharose, isomaltose, glucose, galactose;
- medfødte forstyrrelser i absorptionen af ​​aminosyrer (tryptophan, methionin, cystein);
- medfødte lidelser i fedtoptagelsen (abetalipoproteinæmi) samt galdesyrer og vitaminer (B12, folinsyre);
- medfødte forstyrrelser i absorption af mineraler (zink, magnesium, kobber) og elektrolytter.

Sekundære forstyrrelser i fordøjelse og absorption: - korttarmssyndrom;
- sekundær variabel hypogammaglobulinæmi;
- erhvervet immundefektsyndrom;
- sekundær endokrin enteropati (diabetisk, thyrotoksisk osv.);
- hormonelt aktive tumorer i APUD-systemet (gastrinom, vipoma, carcinoid syndrom osv.);
- intestinal amyloidose og sklerodermi;
- cystisk fibrose;
- sekundær intestinal fermentopati (nedsat aktivitet af lactase, sucrase, trehalase, cellobiase osv.);
- andre.

Over tid udvikler patienter med kronisk diarré polyhypovitaminose på grund af nedsat udnyttelse af fedtopløselige (A, K, E, D) og vandopløselige vitaminer (B-kompleks, C, PP osv.). Klinisk manifesteres hypovitaminose ved hæmoragisk syndrom (blødende tandkød, hudblødninger med K-vitaminmangel), forringelse af synsstyrken, især om natten, og hyperkeratose (med A-vitaminmangel), hudhyperpigmentering, glossitis, svie på spidsen af ​​tungen , knogleskørhed (med A-vitaminmangel) D) osv.

Komplikationer af kronisk diarré er: jernmangel og megaloblastisk anæmi, der udvikler sig i forbindelse med en krænkelse af udnyttelsen af ​​jern og absorptionen af ​​vitamin B12 og folinsyre; binyrebarkinsufficiens, forekommende med arteriel hypotension og hudpigmentering; hypofunktion af gonaderne med impotens hos mænd og dysmenoré hos kvinder; hypofyse dysfunktion med udvikling af diabetes insipidus, der forekommer med polydipsi, polyuri og nocturi.

Nogle patienter med kronisk diarré udvikler fødevareintolerance og sekundær ekssudativ enteropati med tab af en betydelig mængde protein gennem tarmene og udvikling af hypoproteinæmi, hypoalbuminæmi og dystrofisk (hypoproteinæmisk) ødem, kakeksi. Du bør også være opmærksom på den mentale status for patienter med kronisk diarré: ofte har de en følelse af angst, angst, depression. Nogle patienter fokuserer al deres opmærksomhed på forstyrrelser i afføringshandlingen til skade for andre interesser og pligter, og kræver den samme opmærksomhed på deres følelser og oplevelser både fra lægen (hvilket er naturligt) og fra andre.

Diagnostik
Verifikation af de sande årsager til diarré er en yderst vanskelig og nogle gange umulig opgave. En dybdegående undersøgelse af anamnesen er påkrævet, især med intestinale enzymopatier (cøliaki, hypolactasia osv.), træk ved kliniske manifestationer og forløb samt komplikationer af kronisk diarré. Den vigtigste er den rationelle brug af talrige laboratorie- og instrumentelle diagnostiske metoder under hensyntagen til deres informationsindhold og korrekte kliniske fortolkning.

Det er tilrådeligt at identificere nogle af de karakteristiske kliniske symptomer på diarré af forskellig oprindelse. Så med diarré forårsaget af skade på bugspytkirtlen (kronisk pyelonefritis, kræft) opstår epigastriske smerter med typisk bestråling til ryggen eller til venstre hypokondrium (i form af et venstresidet halvbælte). Med gastrinom (Zollinger-Ellison syndrom) - lokal sårlignende smerte i den epigastriske region uden bestråling; med Crohns sygdom - kramper mavesmerter i navleregionen. Ved ulcerøs kolik og pseudomembranøs colitis observeres vandig diarré med slimblodig afføring. Feber er karakteristisk for ulcerøs kolik, Crohns sygdom, malignt lymfom i tyndtarmen, Whipples sygdom og akut infektiøs diarré. Ved hypolactasia og cøliaki udvikles diarré hver gang efter indtagelse af mejeriprodukter eller produkter og retter lavet af henholdsvis hvede, rug, havre eller byggryn (mel). "Tromme"-fingre findes hos patienter med ulcerøs kolik, Crohns sygdom, med Whipples sygdom og hyperpigmentering af huden - med malabsorptionssyndrom kompliceret af binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom), med cøliaki, Whipples sygdom. Med intestinalt carcinoid syndrom, lejlighedsvis med vipoma (Werner-Morrisons sygdom), forekommer anfald af rødme i ansigt, hals og krop. Lymfadenopati er karakteristisk for malignt lymfom i tyndtarmen og Whipples sygdom, og neuropati kan komplicere forløbet af diabetisk enteropati, intestinal amyloidose og Whipples sygdom. Rigelig vandig diarré forekommer med vipoma og carcinoid syndrom, misbrug af afføringsmidler. Med eksokrin bugspytkirtelinsufficiens, som opstår med steatorrhea, creatorrhea og amylorrhea, fremkommer en karakteristisk bugspytkirtelafføring: rigelig, uformet, tyktflydende, grålig i farven, skinnende ("fedt") med en stinkende lugt, dårligt vasket af med vand fra toilettet. Sparsom muco-blodig diarré, men uden steatorrhea, opstår, når den kolorektale region er påvirket af en inflammatorisk eller tumorproces (ulcerøs kolik, granulomatøs colitis; dysenteri, amøbiasis, cancer, etc.). Laboratorie- og instrumental diagnose af diarré af forskellig oprindelse

Ved malabsorptionssyndrom udføres en dynamisk test med D-xylose, en belastning af albumin-131. Som du ved, forekommer malabsorptionssyndrom i mange sygdomme, så hver gang er det nødvendigt at etablere en nosologisk diagnose. En vigtig diagnostisk værdi hører til bakteriologisk undersøgelse med såning af afføring på bakteriemedier og opnåelse af en kultur af mikroorganismer. Samtidig vokser en kultur af patogene bakterier (Shigella, Salmonella, Yersinia, etc.), III-IV grad af colon dysbiose påvises med en skarp hæmning af hjemmehørende mikroflora (bifido-, lactobaciller) og dominans af opportunistiske eller patogene mikroorganismer (clostridia, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, etc.).

De vigtigste ulemper ved bakteriologisk undersøgelse af afføring i diarrésyndrom er:
forsinkelse med at opnå resultater (efter 3-5 dage);
bakterier, der ikke altid er sået fra afføring, er den sande årsag til diarrésyndrom;
ikke alle mikrober, der forårsager diarré, vokser på bakterielle medier.

Clostridium difficile-kultur isoleres sædvanligvis fra fæces ved pseudoembramotisk colitis (metodefølsomhed 81-100%, specificitet 84-98%). Derudover b(sensitivitet 67-100 %, specificitet 88-96 %), enzymimmunoassay (sensitivitet 68-100 %, specificitet 75-100 %) eller polymerkædereaktion (sensitivitet 97 %, specificitet 75-100 % ) kan bruges. 100 %). For nylig er der blevet foretrukket bestemmelse af ikke selve mikroorganismerne (Clostridium difficile), men af ​​deres toksiner (A og B) ved hjælp af ELISA-testen.

Overdreven bakteriel kontaminering af tyndtarmen etableres ved inokulering af indholdet af jejunum på bakteriemedier, ekstraheret ved hjælp af en speciel tyndtarmssonde (normal
Ved eksokrin bugspytkirtelinsufficiens blev der konstateret en test, der påviser en mangel i fæces af elastase-1-enzymet (enzymimmunoassay med monoklonale antistoffer: 7 g pr. dag ved indtagelse af 70-100 g fedt i den daglige kost).

Af de instrumentelle diagnostiske metoder for sygdomme i tyktarmen, der opstår ved kronisk diarrésyndrom, er de mest informative: kontrastirrigoskopi og især kolonofibroskopi med målrettet biopsi. I den morfologiske undersøgelse af biopsiprøver anvendes direkte lys og (ifølge indikationer) elektronmikroskopi. Disse metoder tillader diagnosticering af mavesår og Crohns sygdom i tyktarmen, pseudomembramøs colitis, Whipples sygdom, tuberkuløs ileotiflitis, medfødte og erhvervede anomalier, stenose; divertikulose og andre organiske patologiske processer i tyktarmen. Samtidig påvises der ved funktionelle tarmsygdomme, hverken visuelt eller histologisk, ændringer i tyktarmen.

Ved mikroskopisk colitis (lymfocytisk, kollagen og eosinofil) påvises der ikke visuelt organiske ændringer ved koloskopi, og diagnosen stilles ved histologisk undersøgelse af biopsimaterialet. For at diagnosticere organiske patologiske processer i tyndtarmen bruges kontrastfluoroskopi og radiografi, men det er mindre informativt end colon irrigoskopi. En målrettet biopsi af tyndtarmen udføres gennem et endoskop. Whipples sygdom diagnosticeres ved histologisk undersøgelse af biopsiprøver af duodenum eller jejunum baseret på påvisning af PAS-positive makrofager.

Ved differentialdiagnosticering af diarré forårsaget af eksokrin pankreasinsufficiens og malabsorptionssyndrom i tyndtarmen anvendes en radionuklidtest med trioleatglycerol mærket med 131I og oliesyre mærket med 131. Oliesyre mærket med radionuklid, ikke absorberet i tyndtarmen . Der er udviklet metoder til kemisk bestemmelse af mikrober, der forårsager diarré i fæces ved hjælp af gaskromatografi og massespektrometri, baseret på analyse af sammensætningen af ​​monomere kemiske komponenter i en mikrobiel celle og dens metabolitter (markørstoffer).

Ultralyd og computertomografi bruges til at evaluere strukturelle ændringer i leveren, galdeblæren, bugspytkirtlen og nyrerne som mulige årsager til kronisk diarré. Årsagerne til akut og kronisk diarré er så mange og forskellige, at det er umuligt at beskrive dem i ét kapitel. I denne henseende vil vi begrænse os til kun kort information om nogle relativt sjældne sygdomme, der opstår med diarrésyndrom, som praktiserende læger ikke er fortrolige nok med.

Behandling
På grund af de mange forskellige årsager til diarré og kompleksiteten af ​​dens patogenese er det nødvendigt i hvert tilfælde at ordinere en individualiseret, strengt differentieret terapi under hensyntagen til ætiologien, udviklingsmekanismerne og karakteristika ved kliniske symptomer.

Sund mad
En diæt inden for behandlingstabel nr. 4 og dens varianter anbefales, som omfatter slimede supper, risretter, tørret brød, bagte kartofler, kiks osv. Forværre diarréafhængighed af øl og kaffe, salt, fed mad, krydrede krydderier, hele mælk, grove sorter af grøntsager og frugter. Salt er begrænset (8-10 g pr. dag). Med cøliaki er retter og produkter lavet af hvede, rug, byg og havremel og korn (glutenfri diæt) helt udelukket, og med hypolactasia - mejeriprodukter.

Ved akut diarré, der opstår med voldsom kvalme og gentagne opkastninger, anbefales det at bruge 1-2 sultne dage. Det har også en diagnostisk værdi: i tilfælde af malabsorptionssyndrom af forskellig genese stopper diarré på baggrund af sult, men ikke i vipoma og gastrinom. Fremover flytter de til behandlingsbordet nr. 4b. Med milde former for diarré hjælper urtemedicin (anis, kommenfrø, enebær, fuglekirsebær, blåbær, perikon, oregano, malurt, røllike, kamille, mynte, calamus, elecampane, baldrianrod, skumfidus).

Farmakoterapi
Ved behandling af infektiøs diarré er det oftest nødvendigt at ordinere antibakterielle midler: intestinale antiseptika, 5-nitrofuranderivater (furazolidon, nifuroxazid eller ersefuril osv.), 8-hydroxyquinolin (chlorquinaldol, nitroxolin), 5-nitroimidazol (metronidazol) tinidazol, ornidazol); ikke-fluorerede quinoloner (negram, nevigramon) - derivater af nalidixinsyre.

Bakteriologisk analyse af fæces gør det muligt at fastslå den mikrobielle årsag til diarré ikke tidligere end efter 3 dage, derfor udføres empirisk antimikrobiel terapi i de første dage af sygdommen med intestinale antiseptika (intetrix, enterosediv osv.), fluorquinoloner (ciprofloxacin, etc.) eller rifaximin.

Til behandling af diarré forårsaget af shigella, ciprofloxacin (500 mg 2 gange dagligt, 5-7 dage), nifuroxazid (200 mg 4 gange dagligt, 5-7 dage) eller cotrimoxazol (960 mg 2 gange dagligt, 5 dage) ) er at foretrække. ); med salmonellainfektion - chloramphenicol (2000 mg 3 gange om dagen, 14 dage), cotrimoxazol eller ciprofloxacin; med campylobacter - doxycyclin (100-200 mg pr. dag, 10-14 dage) eller ciprofloxacin (3-5 dage); med yersiniosis - tetracyclin (250 mg 4 gange dagligt, 5-7 dage) eller ciprofloxacin. Man skal huske på, at tarminfektion og dens behandling med antibakterielle midler i 100 % af tilfældene forårsager udvikling af colon dysbiose af varierende sværhedsgrad og kan forårsage antibiotika-associeret diarré og dens mest alvorlige (fulminante) form - pseudomembranøs colitis, den forårsagende hvis middel er Clostridium difficile. Førstelinjelægemidler anbefales vancomycin (125-250 mg 4 gange dagligt, 7-10 dage) eller metronidazol (500 mg 4 gange dagligt, 7-10 dage) og bacitracin (125 tusind IE 4 gange) som reserve antibiotikum pr. dag, 7-10 dage). Forebyggelse af tilbagefald af clostridial infektion opnås ved at tage enterolholdige medicinske gærsvampe Saccharomyces boulardii: 2-4 breve (500-1000 mg dagligt, 3-4 uger).

Til rejsendes diarré, som oftest er forårsaget af enteropatogene Escherichia coli, ordineres co-trimoxazol, ersefuril (200 mg 3 gange dagligt, 5-7 dage), tannacomp og for nylig rifaximin. Co-trimoxazol, ciprofloxacin, doxycyclin, intetrix og metronidazol er effektive ved Whipples sygdom, som ordineres i en lang periode (6-10 måneder) i kombination med pro- og præbiotika. Nogle forfattere anbefaler desuden at tage budesonid (kapsler 3 mg 2-3 gange dagligt, 5-7 dage), nitazoxanid (500 mg 2 gange dagligt) eller en kombination af paromomycin (1000 mg 2 gange dagligt) med azithromycin (600 mg). dag). Ved schistosomiasis er praziquantel (biltricid) mest aktiv i en dosis på 40-60 mg/kg kropsvægt pr. dag i 2-3 doser, 10-14 dage.

Med candidal diarré ordineres intestopan (200 mg 3 gange om dagen), og med spredte former dryppes amphotericin B (fra gruppen af ​​polyenantibiotika) intravenøst ​​ved 50 tusinde enheder i en 5% glukoseopløsning (giver ofte bivirkninger) . Viral diarré (rotavirus osv.) kræver i de fleste tilfælde ikke medicinsk behandling og stopper af sig selv inden for 5-7 dage. For at øge kroppens modstand mod viral infektion anbefaler nogle forfattere udnævnelsen af ​​immunmodulerende midler.

Diarré forårsaget af eksokrin bugspytkirtelinsufficiens behandles med mikroindkapslede præparater af bugspytkirtelenzymer (creon, pancitrat, licrease osv.). Ved funktionel diarré anvendes det symptomgivende middel mod diarré Imodium: 4 mg pr. dosis, derefter 2 mg efter hver episode med diarré. Med sekundær diarré (diabetisk, thyrotoksisk osv.) er den vigtigste betingelse for at opnå effekten den vellykkede behandling af den underliggende sygdom, kompliceret af diarrésyndrom; symptomatiske midler anvendes også.

Langvarige, alvorlige former for kronisk diarré kompliceres af dehydrering, forstyrrelser i kroppens vandelektrolyt- og alkalisyretilstand og endogen forgiftning. Til rehydrering anvendes glucose-saltopløsninger af forskellige sammensætninger til oral administration: rehydron, citroglucosolan osv. Derudover tages komplekse kulhydrater (rispulver og andre korn), attapulgit (neointestopan) oralt, 4 tabletter om morgenen og 2 tabletter efter hver episode af diarré, eller tannacomp, som inkluderer ethacridin og tannin-albuminat. I sjældne tilfælde er der behov for infusionsbehandling (2-3 liter pr. dag) med brug af proteinhydrolysater, aminosyreblandinger, fedtemulsioner, glucose, elektrolytter, vitaminer, mikroelementer. Samtidig er det tilrådeligt at ordinere proteinanabolisatorer (retabolil osv.) Et par ord skal siges om sandostatin (octreotid), en syntetisk analog af somatostatin, som er effektiv ved diarré forårsaget af hormonaktive tumorer (gastrinom, vipoma, carcinoid syndrom), der forekommer med resistente former for sekretorisk diarré; med korttarmssyndrom, diabetisk enteropati. Octreotid hæmmer syntesen af ​​VIP, serotonin, gastrin, hæmmer tarmens motilitet og sekretion. Dosis - 100 mcg subkutant 3 gange om dagen, 7-8 dage. Succesen med behandlingen af ​​forskellige former for akut og kronisk diarré afhænger helt af udnævnelsen af ​​et individualiseret etiotropisk og patogenetisk begrundet udvalg af lægemidler.

Kapitel 1. Infektiøse diarrésygdomme

Akut diarré er vandig løs afføring med en frekvens på mere end 3 gange om dagen, mere end 200 r/mund eller løs afføring med blod mere end 1 gang om dagen. Varigheden af ​​akut diarré overstiger ikke 14 dage. De vigtigste årsager til akut diarré er:

Kirurgiske sygdomme i maveorganerne,

Akut infektiøs diarré

nosokomielle infektioner,

Ikke-kirurgiske sygdomme

Funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen.

Akutte kirurgiske sygdomme omfatter blindtarmsbetændelse, betændelse i vedhængene, divertikulose, tarmperforering, uspecifik inflammatorisk tarmsygdom. Ikke-kirurgiske sygdomme omfatter systemisk infektion, malaria, tyfus, uspecifik inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk enterocolitis, lægemiddelforgiftning, irritabel tyktarm, endokrinopati, strålebehandling.

Akut infektiøs diarré kombinerer omkring 20 bakterielle, virale, protozoale eller helmintiske sygdomme og er den mest almindelige årsag til akut diarré.

Ved bakterielle infektioner er diarré forbundet med produktionen af ​​enterotoksiner, som gennem aktivering af naturlige intracellulære mekanismer øger udskillelsen af ​​væske og elektrolytter i tarmens lumen, hvilket fører til udvikling af dehydrering. Enterotoksiner forårsager ikke strukturelle ændringer i tarmslimhinden. Hvis patogener kun producerer enterotoksin, fortsætter sygdommen i henhold til gastroenteriske og gastriske varianter, hvilket er typisk for madforgiftning, udnævnelsen af ​​antimikrobielle lægemidler hos disse patienter er upraktisk. Nogle infektiøse diarrépatogener producerer cytotoksiner, der beskadiger epitelceller og forårsager betændelse.

Bakteriers invasivitet fører til betændelse i det submucosale lag af tarmen, dannelse af sår og erosioner på slimhinden. Bakterier er i stand til at trænge ind i cytoplasmaet af epitelceller og ødelægge dem.

Rejsende diarré (TD) betragtes som en form for akut infektiøs diarré. Infektion med det, når du rejser til landene i Latinamerika, Afrika, Asien og Mellemøsten er 30-54%, til landene i Sydeuropa - 10-20%, Canada, landene i Nordeuropa - mindre end 8%. Overføres gennem rå frugter, grøntsager, vand, skaldyr, is, upasteuriseret mælk; bidrage til udviklingen af ​​en ændring i arten af ​​ernæring, klimatiske egenskaber i landet og stress ... I 25-60% af tilfældene af DP er årsagen til sygdommen giftige Escherichia coli. Der er også:

Salmonella sp.,

Shigella spp.

Klebsiella enterocolitica.

Stafylokokker forårsager akut infektiøs diarré ved at producere toksiner i mad, der forårsager madforgiftning.

Virus forårsager akut infektiøs diarré i 10% af tilfældene. Det er svært nok at bestemme årsagen til akut infektiøs diarré, selv i et veludstyret laboratorium.

Patogenicitet og virulens af patogenet, immunologisk reaktivitet af patienter bestemmer sværhedsgraden af ​​symptomer på akut infektiøs diarré. Bidrage til forekomsten af ​​akut infektiøs diarré reduceret surhedsgrad af indholdet af maven, et stort antal mikrobielle celler, der massivt kommer ind i mave-tarmkanalen, patogenets modstand mod saltsyre. Hos voksne fører akut infektiøs diarré sjældent til alvorlige, livstruende komplikationer.

Sværhedsgraden af ​​rejsendes diarré-sygdom bestemmes i vid udstrækning af følelsesmæssige oplevelser på grund af en overtrædelse af den rejsendes planer. Prognosen er alvorlig for patienter i højrisikogruppen, som omfatter børn under 5 år, personer over 60 år, personer med nedsat immunitet: dem, der misbruger alkohol, tager kortikosteroider, har gennemgået kemoterapi eller strålebehandling, lider fra systemiske sygdomme, erhvervet immundefektsyndrom.

Sværhedsgraden af ​​symptomer på akut infektiøs diarré kan variere fra hyppig blodig diarré med stærke mavesmerter og dehydrering til relativt let tolereret mild vandig diarré. De fleste sporadiske tilfælde af akut infektiøs diarré varer ikke mere end 3-6 dage.

Symptomer på akut infektiøs diarré, afhængigt af sværhedsgraden, er opdelt i: akut voldsom diarré: vandig, blodig, blodig; dehydrering: mild, moderat, svær; forgiftning: moderat, alvorlig, chok; mavesmerter: tenesmus, spastisk smerte, akut mave; feber: subfebril (37,5 ° C), febril (38 ° C); kvalme/opkastning: mild, svær.

Akut infektiøs diarré af bakteriel oprindelse er mere alvorlig og mere ugunstig sammenlignet med viral på grund af slimhindeskader af enterotoksiner. Inkubationsperioden for akut infektiøs diarré varierer fra 6-8 timer til 3 dage. Ved koksinfektioner og salmonellose er en kortere inkubationstid karakteristisk. Bakteriel akut infektiøs diarré er ledsaget af alvorlig forgiftning, en betydelig forringelse af patientens generelle tilstand, dehydrering, hovedpine, feber op til 38-39 ° C, kvalme og opkastning. Ved en udbredt infektion kan der opstå symptomer på irritation af muskelhinderne, muskel- og slidgigtsmerter.

Bakteriel akut diarré er altid ledsaget af smertefuld tenesmus (trang til afføring) og kramper kraftige smerter i underlivet, og i dysenteri fører til blodig afføring. Mænd kan udvikle Reiters syndrom: gigt - betændelse i leddene, konjunktivitis - betændelse i øjets bindehinde, urethritis - betændelse i urinrøret.

Ud fra forløbets karakteristika skelnes flere af de mest typiske varianter af viral eller bakteriel akut infektiøs diarré. Infektion med E. cole fører til vandig diarré uden klinisk signifikant dehydrering (dehydrering): vandig afføring 4-8 gange dagligt, subfebril temperatur i højst 2 dage, uudtalte mavesmerter og opkastninger varer højst 2 dage, smertefri palpation af underlivet.

Ofte forårsager blodig afføring af salmonella, E. coli, dysenteri shigella. I begyndelsen af ​​sygdommen - vandig diarré, efter 1-2 dage hyppig afføring (10-30 gange om dagen) af lille volumen, bestående af blod, slim og pus; mavesmerter, tenesmus - falsk trang til afføring, feber - høj kropstemperatur, feber, let dehydrering (dehydrering), smerter ved palpation af maven, hæmolytisk uremisk syndrom - blodnedbrydning og øget urinstofniveau i blodet, sepsis. Vandig OID med klinisk signifikant dehydrering kræver, at kolera udelukkes først. Det er kendetegnet ved en pludselig indtræden, har en rigelig karakter, er ledsaget af alvorlig dehydrering, fravær af feber og mavesmerter, palpation af maven forårsager ikke smerte, kramper kan udvikle sig.

Til diagnostiske formål udføres mikrobiologisk undersøgelse og mikroskopi af afføring i et mørkt synsfelt. Rejsendes diarré viser sig 2-3 dage efter rejsens start. Hos 80% af patienterne er hyppigheden af ​​afføring 3-5 gange om dagen, hos 20% - 6 eller flere gange. I 50-60% af tilfældene forekommer feber og mavesmerter, blod i afføringen observeres kun hos 10% af patienterne. Sygdommens varighed overstiger ikke 4-5 dage. Algoritmen til håndtering af sådanne patienter: i tilfælde, hvor en patient med diarré har "angstsymptomer" - en temperatur over 38,5 ° C, afføring blandet med blod, alvorlig opkastning, symptomer på dehydrering, ordineres patienten en bakteriologisk undersøgelse af afføring, en toksinbestemmelse (hvis diarré opstod på baggrund af at tage antibiotika), sigmoidoskopi og specifik terapi, afhængigt af de identificerede ændringer. I mangel af sådanne symptomer inkluderer terapi symptomatiske midler; i fravær af forbedring inden for 48 timer er en undersøgelse nødvendig.

Gastroenteritis er et af de mest almindelige forløb af akut infektiøs diarré. Kompleksiteten af ​​differentialdiagnosen af ​​denne variant af sygdomsforløbet ligger i det faktum, at den i nogle tilfælde udvikler sig under tilstande, der ikke er forbundet med infektion - akut blindtarmsbetændelse. Fra gruppen af ​​akut infektiøs diarré udvikles den gastroenteriske variant oftest med fødevarebåren sygdom (PTI), bakteriel OID med en sekretorisk mekanisme til udvikling af diarrésyndrom, viral gastroenteritis, cryptosporidiose og giardiasis (giardiasis).

Ætiologiske og klinisk-epidemiske karakteristika ved madforgiftning.

Bacillus cereus er et diarrétoksin. Inkubationsperiode - 10-16 timer; symptomer - spastisk mavesmerter, kvalme, vandig diarré, stopper af sig selv; varighed af sygdom - 24-48 timer; forbindelse med produkter - kød, gryderet, saucer til retter, saucer; behandling - patogenetiske, antibakterielle midler.

bacillus cereus. Inkubationsperioden er 1-6 timer; symptomer - pludselig opstået med kvalme og opkastning, diarré kan udvikle sig; sygdomsvarighed 24 timer; i tilfælde af overtrædelse af reglerne for opbevaring af kogte produkter (kød, ris); patogenetisk behandling, antibiotikabehandling er ikke indiceret. Disse er faktisk to forskellige sygdomme forårsaget af det samme patogen.

Clostridium perfringens toksin. Inkubationstiden er 8-16 timer; symptomer - spastiske mavesmerter, kvalme, vandig diarré, feber er ikke typisk; sygdomsvarighed 24-48 timer; forbindelse med produkter - kød, fjerkræ, saucer, tørrede fødevarer og færdigretter; behandling - antibiotikabehandling er ikke indiceret.

Enterotoksigen E. cole. Inkubationsperioden er 1-3 dage; symptomer - vandig diarré, mavesmerter, mulig opkastning; sygdomsvarighed 3-7 dage; terapi - patogenetisk terapi, antibiotikabehandling i alvorlige tilfælde.

Staphylococcus aureus (producerer enterotoksin); inkubationstiden er 1-6 timer, debuten er pludselig med svær kvalme og opkastning, spastiske mavesmerter, diarré og feber er ikke typiske; sygdommens varighed er 24-48 timer, opstår, når reglerne for opbevaring af kogte produkter (kød, kartofler, salater, æg, kager, konfekture med fløde) overtrædes; behandling - patogenetisk terapi, antibiotikabehandling er indiceret i alvorlige tilfælde.

Salmonella spp. Inkubationsperioden er 1-3 dage, manifesteret af feber, opkastning, diarré, mavekramper, afhængigt af forløbet; sygdomsvarighed 4-7 dage eller mere, forbindelse med produkter - forurenet æg og fjerkrækød, upasteuriseret mælk, juice, ost, rå grøntsager; patogenetisk terapi, antibiotikabehandling er indiceret i alvorlige tilfælde.

Madforgiftningsinfektioner har den korteste inkubationsperiode på grund af indtrængen i kroppen af ​​ikke kun patogenet, men også dets enterotoksin. Med PTI er varigheden af ​​inkubationsperioden 6-12 timer, ikke mere end 24 timer En længere inkubationstid (16-72 timer eller mere) observeres ved salmonellose, shigellose, campylobacteriosis, yersiniosis, escherichiosis.

Viral gastroenteritis - årsager og klinik-epidemikarakteristika.

Norovira - Norwalk-lignende virus. Inkubationstid 24-48 timer; symptomer - kvalme, opkastning, vandig diarré, feber er ikke typisk; varighed - 24-60 timer; forbindelse med produkter - utilstrækkeligt termisk behandlede skaldyr, salater, sandwich; patogenetisk terapi.

Rotavirus; inkubationstid 1-3 dage; symptomer - opkastning, løs, vandig afføring, subfebril / febril feber, oftere hos små børn, ældre; sygdommens varighed er 4-8 dage; udvikler sig, når man spiser forurenede fødevarer (salater, frugter); patogenetisk terapi.

Andre vira (astrovira, adenovira osv.); inkubationstid 10-70 timer; symptomer - kvalme, opkastning, diarré, svaghed, mavesmerter, hovedpine, feber; sygdomsvarighed 2-9 dage; opstår ved brug af forurenede marineprodukter; patogenetisk terapi.

Ledsaget af akut viral gastroenteritis med svær kvalme og opkastning, feber, lider patientens generelle tilstand. Viral diarré hos børn kan være ledsaget af katarrale symptomer fra BtepxHHX luftvejene, konjunktivitis. Varigheden er sjældent mere end 3 dage, den skal skelnes fra akut fødevareforgiftning.

Årsager og kliniske og epidemiologiske karakteristika ved protozoiske diarrésygdomme.

Cryptosporidium parvum. Inkubationstiden er i gennemsnit 7 dage (2-28 dage); symptomer - kramper i maven, vandig, diarré, nogle gange opkastning, feber, muligvis tilbagevendende; forbindelse med produkter: inficeret vand, grønt, frugt, upasteuriseret mælk; i alvorlige tilfælde - paromomycin i 7 dage.

Cyclospora caetanensis. Inkubationstid 1-11 dage; kliniske symptomer - svaghed, langvarig diarré, hyppige tilbagefald, muligvis et langvarigt sygdomsforløb op til flere måneder; forbindelse med forurenet vand, frugter; patogenetisk terapi, trimethoprimsulfamethoxazol i 7 dage.

Giardia intestinalis. Inkubationstid 1-4 uger; symptomer - akut eller kronisk træg diarré, flatulens; varighed af sygdom - uger; forbindelse med forurenet mad og vand; patogenetisk terapi i henhold til indikationerne for metronidazol.

Entamoeba histolytica. Inkubationsperiode fra 2-3 dage til 1-4 uger; symptomer - langvarig udvikling af sygdommen, afføring blandet med blod, spastisk smerte i maven; sygdommens varighed - måneder; infektion gennem forurenet vand og produkter; patogenetisk terapi, metronidazol.

Akut giardiasis er udbredt og forårsager udvikling af akut enterocolitis med svær diarré. Prognosen for sygdommen er yderst ugunstig.

Der er andre særlige former for akut infektiøs diarré: diarré hos mænd - homoseksuelle; diarré hos HIV-smittede mennesker; antibiotika-associeret diarré; bakteriel overvækst syndrom i tyndtarmen.

Efter antibiotikabehandling opstår akut diarré hos 2-26% af patienterne (clindamycin, lincomycin, ampicillin, penicillin, cephalosporiner, tetracyclin, erythromycin). Clostridium difficile menes at være den umiddelbare årsagsfaktor, men kun 15% har det. Kliniske manifestationer spænder fra mild diarré til svær pseudomembranøs colitis. Antibiotika-associeret diarré er karakteriseret ved rigelig, vandig afføring flere dage (op til en måned) efter antibiotika er blevet ordineret; Kramper i maven, bedre efter afføring.

I tilfælde af feber, leukocytose, tilstedeværelse af leukocytter i fæces, pseudomembranøs colitis bør antages. Efter afskaffelse af antibiotika forsvinder symptomerne hurtigt ved antibiotika-associeret colitis, men fortsætter ved pseudomembranøs colitis, hyppigheden af ​​afføring fortsætter med at stige, og dehydrering udvikles, i særligt alvorlige tilfælde udvikles toksisk ekspansion og perforering af tyktarmen, meget sjældent udvikles et fulminant forløb, der ligner kolera. Terapi med metronidazol, med bakteriologisk bekræftelse, anvendes vancomycin 125 mg oralt 4 gange dagligt i 7-1Q dage, metronidazol 500 mg oralt 2 gange dagligt. Lindring af symptomer i antibiotika-associeret colitis lettes ved udnævnelse af enterol og hilak-forte. Probiotika er også effektive: bifiform, colibacterin, bificol, som ordineres med en frekvens af afføring 3-4 gange om dagen, 2 doser 3 gange om dagen i 3 uger.

Syndromet med bakteriel overvækst i tyndtarmen udvikler sig, når det koloniseres af floraen i mundhulen eller tyktarmen og viser sig ved inflammation og malabsorptionssyndrom. Diagnosen hjælpes ved at så aspirat fra tyndtarmen med frigivelse af en kultur af patogenet. Patienter med malabsorptionssyndrom kræver udnævnelse af en passende diæt, præ- og probiotika, nogle gange antibiotika.

Det er nødvendigt at differentiere akut infektiøs diarré fra akutte ikke-infektionssygdomme af terapeutisk, kirurgisk, gynækologisk oprindelse. Crohns sygdom, colitis ulcerosa med fulminant forløb kan forekomme med udvikling af akut blodig diarré, kendetegnende symptomer på disse sygdomme er indikationer for behandling med kortikosteroider eller sulfonamider til Crohns sygdom og colitis ulcerosa, fravær af en epidemiologisk historie, akut dyspepsi mod baggrund af symptomer på systemisk bindevævssygdom eller sepsis.

Diarré forårsaget af iskæmi i tyktarmen forekommer hos ældre patienter med kredsløbsforstyrrelser i abdominal aorta. Iskæmi fører til erosive-hæmoragiske læsioner i slimhinden. Blodig diarré ved iskæmisk colitis kan nå graden af ​​alvorlig blødning.

Irritabel tyktarm (IBS) kan forekomme med diarré. Funktionel sygdom involverer smerter og ubehag i underlivet, som forsvinder efter en afføring og ledsages af en ændring i hyppigheden og konsistensen af ​​afføring i mindst 12 uger i løbet af det sidste år. Funktionel diarré er karakteriseret ved hyppige, sædvanligvis mere end 2-3 gange om dagen, afføring med frigivelse af flydende eller grødet afføring. Diagnosen funktionel diarré stilles ved at udelukke organisk patologi og sekundære funktionelle lidelser. Kliniske tegn på funktionel diarré: dens fravær om natten, afføring efter morgenmad, en tvingende trang til at gøre afføring. Ved behandling af SCR med diarré anvendes lægemidler, der bremser peristaltikken og sekretionen i tarmen - loperamid, pinaverium, samt antacida, adsorbenter, nyligt kombinerede præparater anvendes - imodium plus, indeholdende loperamidhydrochlorid 2 mg og simeticon 125 mg . Den første eliminerer øget peristaltik, den anden - flatulens. Akut diarré under kemoterapi eller strålebehandling er en alvorlig komplikation af en malign neoplasma: patienter får i nogle tilfælde loperamid. - antibakterielle lægemidler.

De vigtigste komplikationer af akut infektiøs diarré: infektiøs-toksisk shock; dehydrering; hæmolytisk-uremisk syndrom; akut kvalme eller opkastning, der fører til Mallory-Weiss syndrom; perforering af tyktarmen og udvikling af peritonitis; Reiters syndrom; reaktiv arthritis.

Med den gastroenteriske form for akut infektiøs diarré er patienterne ikke ordineret antibiotikabehandling, den første retning er rehydrering med henblik på hurtig og tilstrækkelig genopfyldning af vand- og elektrolytforstyrrelser.

Til oral rehydrering (med dehydrering af I og II grader) anvendes glucose-elektrolytopløsninger, oral rehydreringssalt, oralit, rehydron, citroglucosolan. Den enkleste saltvandsopløsning til oral rehydrering kan fremstilles som følger: opløs en halv teskefuld bordsalt (2,5 g), 6 tsk. sukker (30 g) i 1 liter drikkevand. Til parenteral rehydrering anvendes polyioniske opløsninger (til rehydrering af III-IV grad) trisol, acesol, chlosol, quartosol, lactosol. Ved hyperkaliæmi anvendes en krystalloid opløsning af disol.

Kriterierne for effektiviteten af ​​rehydreringsterapi er forbedring af patientens velbefindende, stabilisering af blodtrykket, normalisering af puls, ophør af opkastning, genopretning af diurese og normalisering af blodviskositet.

Kolloide opløsninger administreres kun med vedvarende kredsløbssvigt.

Hvis mængden af ​​udskilt urin begynder at sejre over mængden af ​​afføring inden for de sidste 6-12 timer, kan du skifte til oral rehydrering.

Antibakteriel terapi er ordineret til eksudativ diarré og til alvorlige former for akut infektiøs diarré; Antibakteriel behandling er også indiceret til børn under 3 år, ældre, patienter med immunsuppression, diabetes mellitus, levercirrhose og kronisk nyresvigt. Valget af lægemiddel før verifikation af patogenet er baseret på specifikke symptomer og epidemiologisk information. Antibiotika i typiske tilfælde af vandig akut infektiøs diarré er uønsket, indtil patogenet er isoleret. Ved blodig akut infektiøs diarré anvendes empirisk antibiotikabehandling så tidligt som muligt.

For rejsendes diarré kan valget af den optimale antibiotikakur lettes af information om antibiotikafølsomhed hos lokalt dominerende stammer. Med blodig DP er udnævnelsen af ​​atropin, loperamid, som bremser passagen gennem tarmene på grund af slimhindeskader, kategorisk kontraindiceret.

Årsagsrettet - etiotropisk, terapi af de mest almindelige former for akut infektiøs diarré af bakteriel årsag:

De foretrukne lægemidler er lægemidler fra gruppen af ​​fluoroquinoloner - ciprofloxacin (tsiprolet) i gennemsnitlige terapeutiske doser på 5-7 dage. Tredje generations cephalosporiner bruges som andetvalgslægemidler. Til behandling af milde former for akut infektiøs diarré i Rusland er nitrofuraner ordineret.

Den kliniske effekt af antibakterielle lægemidler vurderes inden for 48 timer fra tidspunktet for deres udnævnelse; effektivitetskriterier: fald i hyppigheden af ​​afføring, fald i blod, slim, pus i afføringen, fald i temperatur. Irrationel brug af antimikrobielle lægemidler kan føre til dysbakteriose med øget kolonisering af tarmslimhinden af ​​opportunistiske bakterier og svampe, dannelsen af ​​en langvarig transport af Salmonella spp., Clostridium difficile.

Med tilbagevendende diarré af protozoal oprindelse, bekræftelse af diagnosen.

Symptomatisk terapi:

Antispasmodika;

Enzympræparater (mezim-forte, festal, cre-on) under tidlig genopretning i generelle terapeutiske doser på 7-10 dage;

Med flatulens, espumizan 40 mg i kapsler eller emulsioner efter hvert måltid;

I løbet af genopretningsperioden ordineres probiotika - bion 3, 1 tablet om dagen, linex, 2 kapsler 3 gange om dagen, bifidumbacterin-forte, 5 doser 3 gange om dagen; behandlingsforløb - 7-10 dage. Probiotika bruges ikke til svær diarré, de er ikke kombineret med antimikrobielle lægemidler;

For at rense kroppen fra patogener af akut infektiøs diarré er enterol (præbiotisk) indiceret, der indeholder ikke-patogen gær Saccharomyces boulardii, som hæmmer væksten af ​​opportunistisk og patogen flora i mave-tarmkanalen. For ikke-svær akut infektiøs diarré erstatter det antimikrobielle stoffer; udpege 2-4 kapsler om dagen i to opdelte doser i 5-10 dage;

Imodium anvendes med forsigtighed, som ved at hæmme tarmmotiliteten kan forværre sygdomsforløbet forårsaget af invasive enteropatogene stammer. Hvis der er mistanke om madforgiftning, er det nødvendigt i de første 6-12 timer (senest 24 timer) at vaske maven for at rense vaske, efterfulgt af indtagelse af enterosorbenter (polyphepan, polysorb, carbolong) i de første 2-3 dage af sygdommen. Polyphepan er ordineret til 1 spsk. l. 3 gange om dagen, blandet med vand. Smecta ordineres 1 pose 3-4 gange dagligt. Normalt 3-5 dage - varigheden af ​​indtagelsen af ​​enterosorbenter.