Kliniske retningslinjer for behandling af glaukom. primær glaukom. Medicinsk behandling af glaukom

Vacciner, vaccinationer

Kort beskrivelse

godkendt
Fælles kommission for kvaliteten af lægeydelser
Sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan
dateret 15. september 2017
Protokol nr. 27

Grøn stær- en gruppe sygdomme karakteriseret ved en konstant eller periodisk stigning i intraokulært tryk (IOP) forårsaget af en krænkelse af udstrømningen af kammervand fra øjet, efterfulgt af udviklingen af specifikke synsfeltdefekter og atrofi (med udgravning) af optikken nerve.

INTRODUKTION

ICD-10 kode(r):

Dato for udvikling/revision af protokollen: 2013 (revideret 2017)

Forkortelser brugt i protokollen:

IOP	–	intraokulært tryk
ONH	–	optisk disk
ZUG	–	vinkel-lukkende glaukom
OUG	–	åbenvinklet glaukom
organiseret kriminel gruppe	–	akut anfald af glaukom
HDPE	–	glaukom med pseudonormalt (lavt) intraokulært tryk
strafferetsplejeloven	–	forkammervinkel
NRP	–	neuroretinal rand
MDG	–	central hornhindetykkelse
CAC	–	central retinal arterie
CACA	–	posteriore korte ciliære arterier

Protokolbrugere: praktiserende læger, øjenlæger.

Patientkategori: voksne.

Evidensniveauskala:

MEN	Højkvalitets metaanalyse, systematisk gennemgang af RCT'er eller store RCT'er med en meget lav sandsynlighed (++) for bias, hvis resultater kan generaliseres til en passende population.
PÅ	Højkvalitets (++) systematisk gennemgang af kohorte- eller case-kontrolstudier eller højkvalitets (++) kohorte- eller case-kontrolstudier med meget lav risiko for bias eller RCT'er med lav (+) risiko for bias, resultaterne af som kan generaliseres til den relevante population.
FRA	Kohorte eller case-kontrol eller kontrolleret forsøg uden randomisering med lav risiko for bias (+). Resultaterne kan generaliseres til den relevante population eller RCT'er med en meget lav eller lav risiko for bias (++ eller +), hvis resultater ikke direkte kan generaliseres til den relevante population.
D	Beskrivelse af en caseserie eller ukontrolleret undersøgelse eller ekspertudtalelse.

Klassifikation

Grøn stær klassificeres efter oprindelsen, patientens alder, mekanismen for øget intraokulært tryk, IOP-niveau, grad af synsfeltændringer, beskadigelse af synsnervehovedet og forløbstype (Nesterov A.P., 2008)

1. Oprindelse:
Primær
sekundær, kombineret med defekter i udviklingen af øjet og andre strukturer i kroppen.

2. Efter patientens alder:
Medfødt
infantil
ungdoms
Voksen glaukom

3. Ifølge mekanismen til at øge IOP:
åben vinkel,
lukket vinkel

4. Ifølge niveauet af IOP:
med det normale
Moderat forhøjet
høj IOP.

5. I henhold til graden af ændring i synsfelter og skader på synsnervehovedet:
· Indledende
udviklede sig
vidtrækkende
terminal.

6. Nedstrøms (dynamikken i visuelle funktioner):
· Stabiliseret
ustabiliseret.

Klassificering af primær glaukom efter form:
lukket vinkel
åben vinkel
blandet
Yderligere klassificering af primær glaukom:
Lukket vinkel:
med pupilblok
kravle;
med en flad iris
med vitreokrystallinsk blok (malign).
Åben vinkel:
enkel;
pseudoexfoliativ;
pigment.

7. Separat skiller sig ud:
akut angreb af glaukom;
Mistanke om glaukom (diagnosen er ikke klinisk, den er sat til undersøgelsesperioden for glaukom).

Diagnostik

METODER, TILGANGSMÅDER OG DIAGNOSEPROCEDURER

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese:
· med vinkel-lukkende glaukom: smerter i øjet, kan der være bestråling af smerter i den tilsvarende del af hovedet, sløring, nedsat synsstyrke, indsnævring af synsfeltet.
· med et akut anfald af glaukom, karakteristiske klager: smerter i øjet, udstråling til den samme halvdel af hovedet (pande, tinding), kvalme, opkastning, hjertebanken, mavekramper, nedsat synsstyrke, sløring, iriserende cirkler foran lyskilden.
· med åbenvinklet glaukom: nedsat synsstyrke, indsnævring af synsfelterne, ubehag i øjet. Forløbet er ofte asymptomatisk. Belastet arvelig anamnese i forhold til glaukom.
Fysiske undersøgelser:
Blodtryksniveauet har betydning:
ved diagnosticering af glaukom med normal IOP er arteriel hypotension karakteristisk
ved undersøgelse af patienter med akut anfald af glaukom

Laboratorieforskning: ingen.

Instrumentelle forskningsmetoder:
PÅisometri:
Muligvis nedsat synsstyrke.
· biomikroskopi

Oåbenvinklet primært glaukom:
karakteristisk er tilstedeværelsen af dystrofiske ændringer i det forreste segment af øjet - atrofi af pigmentgrænsen langs kanten af pupillen, dystrofi af iris, deres udtalte asymmetri i to øjne;
Ved pseudoexfoliativt glaukom kan der være aflejring af pseudoexfoliationer langs pupilkanten og linsens forreste overflade, phacodonese;
Pigmentær glaukom er karakteriseret ved et dybt forkammer, fokal atrofi af pigmentlaget i iris. Depigmenterede zoner detekteres under gennemlysning af iris i form af radiale striber på dens periferi og i midtersektionerne. Tegn på prolaps af irisens rod - posterior tilbagetrækning af den perifere iris. Krukenbergs spindel - aflejring af pigment på hornhindens endotel i form af en lodret spindel;
Ved terminal primær åbenvinklet glaukom kan der være nydannede kar i iris;
Ved langtidsbehandling med prostaglandinanaloger kan der være en stigning i irispigmentering;
Cobra symptom - en ampulleformet udvidelse af de forreste ciliære arterier foran indgangen til sclera - indikerer en vedvarende stigning i IOP.
Primær vinkel-lukkende glaukom:
Kan have et lavt forkammer
ved terminal primær vinkel-lukkende glaukom kan der være nydannede kar i iris
ved langvarig behandling med prostaglandinanaloger kan der være en stigning i irispigmentering
Cobra symptom - en ampulleformet ekspansion af de forreste ciliære arterier, før de kommer ind i sclera - indikerer en vedvarende stigning i IOP
Ved et akut angreb af glaukom - hornhindeødem, "bombning" af iris i glaukom med pupilblok, er det forreste kammer lille, op til spalte-lignende, pupiludvidelse, reaktion på lys er reduceret eller fraværende. "Kongestiv" injektion af øjeæblet - udvidede, fuldblods forreste ciliære og episklerale vener.
NB! Med biomikroskopi udføres også en indirekte vurdering af bredden af vinklen på det forreste kammer efter Van Herick-metoden.

Tonometri:
· stigning i IOP over det tolerante niveau, eller der er en asymmetri af IOP i to øjne over 3 mm Hg. Kunst.; daglig tonometri udføres inden for 3 dage eller diskret, kræves der mindst 3 morgen- og 3 aften IOP-målinger. Daglige udsving i IOP overstiger normalt ikke 3 mm Hg.

Perimetri:
Indsnævring af synsfeltet bestemmes ved hjælp af kinetisk perimetri, ændringer i det centrale synsfelt manifesteres som tilstedeværelsen af specifikke scotomer i Bjerrum-zonen, udvidelse af den blinde plet og ændringer i indikatorerne for perimetriske indekser.
Indsnævring af synsfeltet, ændringer i det centrale synsfelt, tilstedeværelsen af specifikke kvæg i Bjerrum-området, udvidelse af den blinde vinkel; indsnævringen af synsfeltet sker hovedsageligt fra næsesiden (i den øvre nasale sektor), de senere stadier er karakteriseret ved en koncentrisk indsnævring af synsfeltet. I det fremskredne stadium af sygdommen er synsfelterne indsnævret med mindst 5 grader fra det indre, med et langt fremskredent synsfelt, mindst i en meridian, er det indsnævret og går ikke ud over 15 grader fra fikseringspunktet . Det er nødvendigt at tage højde for de perimetriske indekser - MD og PSD. MD er den gennemsnitlige afvigelse eller middeldefekt, et mål for totalt synsfelttab. Jo lavere indikatoren er, jo mere udtalt er den negative dynamik. PSD - standardafvigelse (variabilitet af defekter) - under hensyntagen til den mulige spredning i synligheden af mønsteret (mærket) afhængigt af alder, brydning, gennemsigtighed af mediet. Afspejler sværhedsgraden af fokale læsioner i synsfeltet.
· MD > -2 dB − norm;
MD = -2 - -6 dB - indledende glaukom;
MD = -6 - -12 dB - fremskreden glaukom;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - en indikator for ujævn form af synsbakken.
PSD< 2 − норма.

Gonioskopi:
Forskellig grad af åbning af vinklen på det forreste kammer vurderes i henhold til Van Beuningen-skemaet (0-IV åbningsgrad), tilstedeværelsen af goniosynechia, intensiteten af trabekulær pigmentering (i henhold til klassificeringen af A.P. Nesterov) noteres.

Oftalmoskopi:
Ved oftalmoskopi udføres en kvalitativ og kvantitativ vurdering af den optiske disk.
Kvalitativ vurdering af ONH:
Udvidelse og uddybning af udgravningen af OD;
eksponering og forskydning af det vaskulære bundt til næsesiden;
affarvning og asymmetri af den optiske disk i to øjne;
· NRP's kontur, dets fravær eller tendensen til dets gennembrud til kanten;
Peripapillær atrofi af årehinden i betazonen;
Diffus vasokonstriktion af nethinden;
Ved PND-grøn stær kan der i 7 % af tilfældene være båndede blødninger i laget af nervetråde i nethinden langs kanten af OD;
Ved et akut angreb af OAG kan OD være ødematøst, venerne er fuldblods, små blødninger i diskusvævet.
Kvantitativ vurdering af ONH:
størrelsen (arealet) af den optiske disk;
udgravning til skive-forhold (E/D);
Forholdet mellem NRP og disk.

Morfometrisk analyse af den optiske disk: tegn på glaukom optisk neuropati baseret på en opdateret kvantitativ vurdering af ONH.

pachymetri giver dig mulighed for mere korrekt at evaluere dataene for øjets tonometri. Tonometridata i øjne med en hornhinde med en tykkelse i midten på mere end 570 µm skal korrigeres nedad. Patienter med CTR mindre end 520 mikron har brug for opadgående korrektion af tonometriske indikatorer.

Tabel over vejledende korrigerende indikatorer til fortolkning af forholdet mellem CTR og niveauet af oftalmotonus

CTR, µm	Korrigerende indikator, mm Hg. Kunst.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ekkobiometri giver dig mulighed for at vurdere tilstanden af øjets indre strukturer med opaciteten af brydningsmedier (topologi, dimensioner, tæthed af membraner, linse, glaslegeme osv.);
· ultralyd biomikroskopi giver detaljeret ekkobilleddannelse, kvalitativ og kvantitativ vurdering af de rumlige forhold mellem de strukturelle elementer i det forreste segment af øjet (hornhinde, forreste og bageste øjekamre, ciliærlegeme, iris og linse) samt kirurgisk dannede udstrømningskanaler efter antiglaukomatøse operationer;
· OST af det forreste segment giver dig mulighed for at måle tykkelsen af hornhinden langs hele dens længde, dybden af øjets forkammer med maksimal nøjagtighed, samt bestemme profilen af vinklen på det forreste kammer og måle dets bredde. At evaluere åbningen af vinklen på det forreste kammer og driften af drænsystemerne hos patienter med glaukom.
· ultralyds dopplerografi giver dig mulighed for at evaluere de kvalitative og kvantitative indikatorer for blodgennemstrømning i CAS og PCCA. Ved glaukom er der et fald i blodgennemstrømningshastigheden gennem disse kar.

Indikationer for ekspertrådgivning:
I nærvær af samtidig patologi er en specialists konklusion nødvendig, at der ikke er kontraindikationer for kirurgisk behandling.
konsultation af en otolaryngolog - for fravær af et kronisk infektionsfokus
Tandlægekonsultation - for fravær af kroniske infektionsfoci.
Konsultation af en neuropatolog - for fravær af akutte vaskulære lidelser i centralnervesystemet eller deres konsekvenser, som er en kontraindikation for kirurgisk behandling
konsultation med en endokrinolog - i nærvær af diabetes mellitus for kompensation og stabilitet af niveauet af glykæmi

Diagnostisk algoritme(se bilag 1,2,3)

Differential diagnose

Differentialdiagnose og begrundelse for yderligere undersøgelser

Diagnose	Begrundelse for differentialdiagnose	Undersøgelser	Udelukkelseskriterier for diagnose
Akut iridocyclitis (differentialdiagnose med et akut anfald af glaukom)	Øjensmerter, øget oftalmotonus	interview	- Lokale, ikke-udstrålende smerter ved iridocyclitis, Stærk, udstrålende til den tilsvarende halvdel af hovedet ved et akut anfald af glaukom, - i alle regnbuens farver cirkler kl ser på lyskilden i OPG
		Biomikroskopi	- perikonneal injektion for iridocyclitis, kongestiv injektion - for OPG, - tilstedeværelsen af præcipitater på hornhindens endotel, hypopyon, hyphema i iridocyclitis, fraværet af disse tegn i OPG - pupilkonstriktion ved iridocyclitis, udvidelse i OPG
		visometri	Normal eller let reduceret, der er ingen regnbuecirkler med iridocyclitis. Nedsat synsstyrke i OPG

Behandling (ambulatorisk)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ AMPENTNIVEAU:
Principper for behandling:
Fald i IOP (opnåelse af "måltryk");
Forbedring af okulær blodgennemstrømning.

Hovedretningen for glaukombehandling er antihypertensiv terapi, der sigter mod at sænke IOP for at forhindre yderligere irreversibel progression af synsnedsættelse.
Behandling begynder med monoterapi med lægemidlet efter førstevalg.Hvis det er ineffektivt, utåleligt, der er kontraindikationer, starter de med brugen af et andet lægemiddel eller skifter til kombinationsbehandling.
Førstevalgslægemidler omfatter ikke-selektive betablokkere og prostaglandinanaloger. Hvis førstevalgspræparaterne er ineffektive, tilsættes andenliniepræparater til kombinationen: M-cholinomimetika, kulsyreanhydrasehæmmere eller alfa-agonister. Tilstrækkeligheden af den opnåede hypotensive effekt kontrolleres regelmæssigt af dynamikken i visuelle funktioner og tilstanden af det optiske nervehoved. Med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi skifter de til lasermetoder for at reducere intraokulært tryk eller kirurgisk behandling, afhængigt af tilgængeligheden af indikationer.

Ikke-medicinsk behandling:
generel tilstand;
bord nummer 15.

Lægebehandling: På ambulant niveau omfatter lægemiddelbehandling lægemidler til lokal antihypertensiv terapi samt lægemidler til farmakologisk støtte til kirurgisk behandling (antiinflammatoriske, antibakterielle, kulsyreanhydrasehæmmere, antiseptika, antimetabolitter).

medicinsk gruppe		Anvendelsesmåde	Evidensniveau
betablokkere ikke-selektiv	Timolola maleat øjendråber		MEN
Prostaglandinanaloger	Latanoprost øjendråber		MEN
	Travoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
	Tafluprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
Glukokortikoider til topisk og systemisk brug i oftalmologi	Dexamethason*	inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 6 gange dagligt efter operationen og derefter i et faldende mønster	PÅ
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Levofloxacin øjendråber		PÅ
M-antikolinergisk	Tropicamid øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen 1 dråbe hver	FRA
Glukokortikoider til systemisk brug	Dexamethason	Subkonjunktival Parabulbar	PÅ
	Proxymethacain øjendråber		PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Acetazolamid	Indeni 1-2 kapsler om dagen	PÅ

medicinsk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidler	Anvendelsesmåde	Evidensniveau
	Betaxolol	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Dorzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Brinzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Alfa agonist (alfa-agonister)	Brimonidin	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
M-cholinomimetikum	Pilocarpin	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere	Timololamaleat + travoprost*	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
–	Timololamaleat + latanoprost*	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
–	Timololamaleat + tafluprost*	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + brinzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + dorzolamid*	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
tårefilmbeskytter	Natriumhyaluronat*	Inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 4 gange om dagen	FRA
	Bromfenac øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 1 dråbe 2 gange dagligt i 14 dage	FRA
	Moxifloxacin øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 5 gange dagligt i 14 dage	PÅ
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Ofloxacin øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen, 2 dråber 5 gange om dagen, brugsvarigheden afhænger af tilstandens sværhedsgrad	PÅ
	Proxymethacain øjendråber		PÅ

* brugen af stoffet efter registrering i Republikken Kasakhstan

Kirurgisk indgreb:
Ved primær grøn stær, med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi, foreslås laserintervention:
laser trabekuloplastik;
laser gonioplastik;
laser iridotomi;
cyclofotokoagulation.
Ved primær glaukom, med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi, med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi og laserintervention, foreslås kirurgisk behandling:

trabekulektomi.

Yderligere ledelse:
Ambulant opfølgning efter laserintervention:
· den første måned - biomikroskopi en gang om ugen;
· de første 3 måneder - tonometri 1 gang om måneden.
Præventive målinger:
· sund livsstil.
Ambulant tilsyn af øjenlæge på bopælsstedet:
undersøgelse af en øjenlæge mindst en gang hver 3. måned;
kontrol af IOP en gang om måneden;
gonioskopi - en gang om året;

Oftalmoskopi 2 gange om året;

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
kompensation af intraokulært tryk - kontrol tonometri;
stabilisering af synsfeltet - kontrolperimetri;
· Stabilisering af glaukom udgravning af den optiske disk - kontrol oftalmoskopi og tomografi af synsnerven.

Behandling (hospital)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ STATIONÆRT NIVEAU:
daghospital: laser og kirurgisk behandling;
· døgnsygehus: kirurgisk + kirurgisk behandling iht. VTMS.

Patientopfølgningskort, patientdirigering: Nej.

Ikke-medicinsk behandling
generel tilstand;
bord nummer 15.

Lægebehandling: døgnbehandling omfatter lægemidler til lokal antihypertensiv terapi, samt lægemidler til farmakologisk støtte af laser og kirurgisk behandling (anti-inflammatoriske, antibakterielle, kulsyreanhydrasehæmmere, antiseptika, antimetabolitter).

Liste over essentielle lægemidler(har en 100% cast chance):

medicinsk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidler	Anvendelsesmåde	Evidensniveau
betablokkere ikke-selektiv	Timololamaleat øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen, 2 dråber 2 gange om dagen	MEN
Prostaglandinanaloger	Latanoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
	Travoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
	Tafluprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Moxifloxacin øjendråber	inddrypning i bindesækken, 2 dråber 3 gange dagligt, fortsæt behandlingen i 2-3 dage hvis tilstanden forbedres efter infektion; hvis der ikke er nogen bedring inden for 5 dage. voksen: 2 dråber 3 gange dagligt fortsæt behandlingen i 2-3 dage hvis tilstanden forbedres efter infektion; hvis ikke forbedringer inden for 5 dage bruges til at forhindre infektion i operationssåret 2 dråber 5 gange dagligt om dagen efter operationen i 14 dage	MEN
Glukokortikoider til topisk brug i oftalmologi	Dexamethason øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 6 gange dagligt efter operationen og derefter i et faldende mønster	PÅ
M-antikolinergisk	Tropicamid øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen	FRA
Glukokortikoider til systemisk og lokal brug	Dexamethason	Subkonjunktival Parabulbar	PÅ
Lokalbedøvelse	Proxymethacain øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen umiddelbart før operationen og under operationen	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Acetazolamid	Inde i 1 tablet	PÅ
Lokalbedøvelse	oxybuprocain + prokimetacain øjendråber	Instillationer i bindesækken umiddelbart før operationen og under operationen	MEN
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler	nepafenac + bromfenac + diclofenacnatrium	Inddrypninger i bindesækken 2 dråber 1-2 gange dagligt i 14 dage	FRA

Liste over yderligere lægemidler(mindre end 100 % kastechance):

medicinsk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidler	Anvendelsesmåde	Evidensniveau
selektive betablokkere	Betaxolol øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Dorzolamid øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Brinzolamid øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Alfa agonist (alfa-agonister)	Brimonidin øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
M-cholinomimetikum	Pilocarpin øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektive + prostaglandinanaloger	Timololamaleat + travoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektive + prostaglandinanaloger	Timololamaleat + latanoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektive + prostaglandinanaloger	Timololamaleat + tafluprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + brinzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + dorzolamid øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ M-cholinomimetika	Timololamaleat+ Pilocarpin øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
tårefilmbeskytter	Natriumhyaluronat* øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 3-5 gange dagligt 14-30 dage dage	PÅ
Ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel til topisk brug i oftalmologi	Bromfenac øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 3-4 gange dagligt i 14 dage	FRA
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Moxifloxacin øjendråber		PÅ
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Ofloxacin øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 5 gange om dagen, 14 dage	PÅ
middel til topisk brug i oftalmologi	Proxymethacain øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen	PÅ
Angiogenesehæmmere	Aflibercept øjendråber	2 mg indgives 1-2 dage før kirurgisk behandling for glaukom.	MEN
Angiogenesehæmmere	ranibizumab	Intravitreal eller intracameral administration	MEN
Alfa-agonister	phenylephrin	Subkonjunktival injektion Bør efterlades til behandling af postoperative komplikationer - lille forkammer syndrom eller ciliochoroidal løsrivelse	FRA
	Levofloxacin øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 5 gange dagligt i 14 dage	MEN
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug, med tilføjelse af en bakteriel infektion	Ciprofloxacin øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen, 2 dråber 5 gange om dagen, brugsvarigheden afhænger af tilstandens sværhedsgrad	MEN
Antimikrobielt lægemiddel af aminoglykosidgruppen til topisk brug, med en bakteriel infektion	Tobramycin øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalsækken 2 dråber 5 gange dagligt i 14 dage	MEN

Kirurgisk indgreb:
Ved primær åbenvinklet glaukom, med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi, antages det:
laser trabekuloplastik:
laser gonioplastik:
laser iridotomi;
· cyclofotokoagulation;
ikke-penetrerende dyb sklerektomi;
mikroinvasiv glaukomkirurgi;
trabekulektomi;
· trabekulektomi + implantation af glaukom-dræn.

Videre ledelse
NB! Antibakteriel og antiinflammatorisk terapi til forebyggelse af postoperative inflammatoriske komplikationer. For at forhindre overdreven ardannelse i området af den nyoprettede udstrømningskanal, brug af kortikosteroidlægemidler (dexamethason 2 mg 0,5 ml) og antimetabolitter i form af subkonjunktivale injektioner.
inden for 1 måned efter operationen, instillation af antiinflammatoriske og antibakterielle lægemidler;
kontrol af intraokulært tryk en gang om måneden;
perimetrikontrol 2 gange om året;
Oftalmoskopi 2 gange årligt.

INDIKATORER FOR BEHANDLINGSEFFEKTIVITET OG SIKKERHED FOR DIAGNOSE OG BEHANDLINGSMETODER
fravær af postoperative komplikationer;
kompensation af intraokulært tryk.

Hospitalsindlæggelse

INDIKATIONER FOR INDSATNING MED ANGIVELSE AF TYPE AF HOSPITALISERING

Indikationer for planlagt indlæggelse til et sygehus med døgnophold (regionale øjenhospitaler, øjenafdelinger på tværfaglige by- eller regionshospitaler):
Manglende intraokulær trykkompensation til kirurgisk behandling.

Indikationer for akut indlæggelse:
akut anfald af glaukom.

Information

Kilder og litteratur

Referater af møderne i den fælles kommission for kvaliteten af medicinske ydelser i Kasakhstans sundhedsministerium, 2017
1. 1) Retningslinjer for diagnosticering og behandling af glaukom i Republikken Hviderusland, Minsk, 2012. 2) National guide til glaukom (guide) for ambulante patienter. Udgave 1. Redigeret af Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moscow, 2009. 3) Oftalmoskopiske karakteristika af ændringer i den optiske disk og nervefiberlaget ved glaukom (manual for læger). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologi og retningslinjer for glaukom. European Glaucoma Society, 4. udgave, 2014. 5) The Effects of Phacoemulsification on Intraocular Pressure and Topical Medicine Use in Patients With Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analyse of 3-Year Data Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. Jun 2017;26(6):511-522. 6) Sammenfatning af glaukom-diagnostisk testnøjagtighed: en evidensbaseret meta-analyse. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J. Clin Med Res. 2016 sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Erratum i: J Clin Med Res. Mar 2017;9(3):231. 7) Langtidsvurdering af prostaglandinanaloger og timolol faste kombinationer vs prostaglandinanaloger monoterapi Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18. maj 2016;9(5):750-6. 8) Selektiv lasertrabekuloplastik sammenlignet med medicinsk behandling til indledende behandling af åbenvinklet glaukom eller okulær hypertension Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. december;15. 9) Billeddannelse af synsnervehoved og fiberlag til diagnosticering af glaukom Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. november 2015;(11). 10) Effektivitet og sikkerhed af kirurgiske behandlingsmuligheder for primær vinkellukkende glaukom: en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Værdi sundhed . 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) Sammenlignende effektivitet af førstelinjemedicin til primært åbenvinklet glaukom: en systematisk gennemgang og netværksmeta-analyse Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Kombinationsmedicinsk behandling for primær åbenvinklet glaukom og okulær hypertension: en netværksmetaanalyse.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. nov 2014;2014(11). 13) Systematisk gennemgang og meta-analyse af effektiviteten af selektiv laser trabekuloplastik i åbenvinklet glaukom Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb;60(1):36-50. 14) Neurobeskyttelse til behandling af glaukom hos voksne Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28. februar 2013;(2) 15) Intraokulære tryksænkende virkninger af almindeligt anvendte lægemidler med fast kombination med timolol: en systematisk gennemgang og meta-analyse Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil ved initial trabekulektomi. En prospektiv, randomiseret, multicenter undersøgelse. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologi. 1994 juni;101. 17) Trabekulektomi med intraoperativ mitomycin C versus 5-fluorouracil. Prospektivt randomiseret klinisk forsøg. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Virkningerne af Bevacizumab til at øge trabekulektomi for glaukom: En systematisk gennemgang og meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Liu X, Du L, Li N. Medicin (Baltimore). 2016 apr;95(15). 19) Anti-VEGF-midler med eller uden antimetabolitter ved trabekulektomi for glaukom: en meta-analyse. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014;9(2).

Information

PROTOKOLENS ORGANISATORISKE ASPEKTER

Liste over protokoludviklere med kvalifikationsdata:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - Doktor i medicinske videnskaber, næstformand for bestyrelsen for JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - læge i den højeste kategori af JSC Republican Diagnostic Center;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - læge i den første kategori, leder af afdelingen for organisering af den oftalmologiske tjeneste ved JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - læge i anden kategori, bosiddende læge på daghospitalet i JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
5) Saptaeva Madina Sanatovna - læge ved afdelingen for funktionel diagnostik ved JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidat for medicinske videnskaber, lektor, leder af afdelingen for propædeutik af indre sygdomme og klinisk farmakologi i den republikanske statsvirksomhed på REM "West Kazakhstan State Medical University. M. Ospanova, klinisk farmakolog.

Angivelse af ingen interessekonflikt: Nej.

Anmeldere:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - Doctor of Medical Sciences, Department of Ophthalmology, RSE on REM "Kazakh National Medical University opkaldt efter KazNMU opkaldt efter. S.D. Asfendiyarov.

Angivelse af betingelserne for revision af protokollen: revision af protokollen 5 år efter dens offentliggørelse og fra datoen for dens ikrafttræden eller ved tilstedeværelse af nye metoder med et bevisniveau.

Bilag 1
DIAGNOSTIKALGORITME OG BEHANDLING PÅ STADET AF NØDHJÆLP(ordning)

Bilag 2

Bilag 3
Diagnostisk algoritme til undersøgelse af patienter med glaukom(over 40 år eller over 35 år, hvis der er en arvelig disposition)

"FEDERAL KLINISKE RETNINGSLINJER DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF PRIMÆR ÅBENVINKEL GLAUKOM Indhold 1. Introduktion...3 2. Metode..3 3. Klassificering af glaukom..3 4. Faktorer..."

Tværregional offentlig organisation

"Foreningen af Øjenlæger"

PRIMÆR ÅBENVINKEL GLAUKOM

1. Introduktion………………………………………………………………………………………………3

2. Metode……………………………………………………….…………………………………3

3. Klassificering af glaukom………………………….…………………………...3

4. Risikofaktorer for udvikling af glaukom………………………………………….6

5. Diagnose af glaukom og dynamisk kontrol.…………………..…….7

6. Lægemiddelbehandling af glaukom ………………….……..………..21

7. Laserbehandling af glaukom………………………………………..…….26

8. Kirurgisk behandling af glaukom ………….

10. Dispensærobservation………………………………………………..31

1. INTRODUKTION Glaukom er en gruppe af kroniske øjensygdomme karakteriseret ved nedsat hydrodynamik i øjet med en stigning i IOP og udvikling af glaukom optisk neuropati (GON) og de tilsvarende irreversible ændringer i synsnerven og synsfeltet.

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen varierer antallet af glaukompatienter i verden fra 60,5 til 105 millioner mennesker, mens antallet af tilfælde forventes at stige med yderligere 10 millioner over de næste 10 år.

I Rusland er omkring 1 million patienter med glaukom blevet identificeret, men det antages, at det sande antal tilfælde er dobbelt så højt.

Progressiv glaukomatøs neuroopticopati fører til invaliditet og handicap hos 15-20% i strukturen af oftalmopatologi.

På trods af mangfoldigheden af medicinske, laser- og kirurgiske metoder til behandling af glaukom er tidlig påvisning af sygdommen anerkendt som den mest effektive, da rettidig behandling og tilstrækkelig kontrol af forløbet af glaukom-processen bidrager til dens stabilisering, samtidig med at visuelle funktioner opretholdes.

2. METODOLOGI Metoder anvendt til at indsamle/udvælge bevismateriale: søgning i elektroniske databaser; analyse af moderne videnskabelige udviklinger på problemet med glaukom i Rusland og i udlandet, generalisering af den praktiske erfaring fra russiske og udenlandske kolleger.

Disse udkast til anbefalinger er blevet peer-reviewet af uafhængige eksperter, som er blevet bedt om at kommentere på, i hvilket omfang fortolkningen af de beviser, der ligger til grund for anbefalingerne, er forståelig.

Kommentarerne fra praktiske øjenlæger blev også analyseret.

Eksperternes kommentarer blev omhyggeligt systematiseret og diskuteret af formanden og medlemmer af arbejdsgruppen. Hvert punkt blev diskuteret, og de resulterende ændringer blev registreret i anbefalingerne.

Konsultationer og peer review Udkastet til anbefalinger blev præsenteret til drøftelse i en foreløbig version på profilkommissionen, der blev afholdt inden for rammerne af VI Russian National Ophthalmological Forum (oktober 2013). Udkastet til anbefalinger blev også lagt på hjemmesiden for Øjenlægeforeningens interregionale offentlige organisation, så en bred vifte af interesserede personer kunne deltage i diskussionen og forbedringen af anbefalingerne.

3. KLASSIFIKATION AF GLAUKOM

Glaukom er ledsaget af en triade af tegn ("National Guide to Glaucoma", 2011):

Periodisk eller konstant stigning i niveauet af intraokulært tryk (IOP);

Atrofi af synsnerven (med udgravning);

karakteristiske ændringer i synsfeltet.

Efter oprindelse skelnes glaukom:

Primær, hvor patologiske processer forekommer i APC, øjets dræningssystem og i det optiske nervehoved (OND) og repræsenterer successive patogenetiske stadier i udviklingen af glaukom;

Sekundær, som er en side- og valgfri konsekvens af en række andre sygdomme. Årsagen kan være både intra- og ekstraokulære lidelser.

– – –

Ifølge mekanismen til at øge niveauet af IOP skelnes glaukom:

Åben vinkel - progression af den patologiske triade i nærværelse af en åben vinkel på det forreste kammer (ACC);

Vinkellukning - hvis hovedpatogenetiske led er den indre blokering af øjets dræningssystem, dvs. blokade af CPC af irisens rod.

I vores land er klassificeringen af glaukom meget udbredt, som tager højde for sygdommens form og stadium, tilstanden af IOP-niveauet og dynamikken i visuelle funktioner (Tabel 1-4).

– – –

Bemærk: opdelingen af den kontinuerlige glaukomproces i 4 stadier er betinget. I diagnosen er stadierne angivet med romertal: fra I - initial til IV - terminal. Dette tager højde for tilstanden af synsfeltet og hovedet af den optiske nerve.

Den eksisterende klassifikation udvides med varianter af primær glaukom og en omtrentlig vurdering af stedet for modstand mod udstrømning af kammervand fra øjet (tabel 1).

– – –

4. RISIKOFAKTORER FOR GLAUKOM

Intraokulært tryk

Forøgelse af IOP over individuelt tolerant;

IOP-udsving er mere fysiologiske (3 mm Hg);

Aldersgruppe over 40;

Den mest almindelige debut af sygdommen er mellem 40 og 50 år;

Antal personer med IOP over 21 mm Hg. stiger markant med alderen

Progressivt aldersrelateret tab af nervefibre.

Arvelighed:

genetisk disposition.

Kvinder er mere tilbøjelige til at lide af vinkel-lukkende glaukom;

Hos kvinder er den optiske disk mere følsom over for øget IOP;

Mænd er mere tilbøjelige til at udvikle pigmentglaukom.

Race:

mennesker af afrikansk afstamning har højere IOP og lav nervetolerance;

Hos europæere er pseudoexfoliativt glaukom mere almindeligt;

Asiater er mere tilbøjelige til at udvikle vinkel-lukkende glaukom.

Brydningsanomalier:

Med hypermetropi - risikoen for at udvikle vinkel-lukkende glaukom;

Med nærsynethed observeres oftere pigmentært glaukom;

Med nærsynethed udvikler optisk neuropati hurtigere.

Kredsløbsforstyrrelser:

Arteriel hypertension, især ukontrolleret;

arteriel hypotension;

Tilstedeværelsen af ortostatiske kollaps i historien;

natlig hypotension;

vasospastisk syndrom.

5. DIAGNOSE AF GLAUKOM OG DYNAMISK KONTROL

Diagnose og overvågning af glaukom Tidlig diagnosticering af glaukom er vanskelig på grund af fraværet af karakteristiske symptomer, sløring og forlængelse af "sundhedssygdom" tilstand i tide og muligheden for overgang fra normen (borderline) til sygdommen på ubestemt tid. lang tid.

Tidlig diagnose er rettet mod at identificere minimale manifestationer af atrofiske processer i den optiske disk, laget af retinale nervefibre og påvisning af typiske defekter i synsfeltet. En tidlig diagnose bør baseres på en omfattende analyse af data under hensyntagen til den asymmetriske karakter af de kliniske og morfofunktionelle karakteristika af andre øjne og risikofaktorer for udvikling af sygdommen (tabel 6).

Tabel 6 Diagnosesæt til ambulante læger, hospitaler, grøn stærrum og centre

– – –

Fraværet af klager hos patienter med primær åbenvinklet glaukom er karakteristisk.

I sjældne tilfælde afsløres det:

sløret syn;

Udseendet af regnbuecirkler;

Svækkelse af akkommodation, hyppig skift af briller i presbyopiske briller;

nærsynethed;

følelse af spænding i øjet;

smerter i de superciliære buer og hovedpine.

Undersøgelse af niveauet af intraokulært tryk og øjets hydrodynamik Grundlæggende definitioner Ved analyse af tonometridata tages der hensyn til de absolutte tal for IOP-niveauet, daglige fluktuationer og forskellen i oftalmotonus mellem øjnene. Daglige udsving i niveauet af IOP, såvel som dets asymmetri mellem parrede øjne hos raske individer, er som regel inden for 2-3 mm Hg. og kun i sjældne tilfælde nå 4-6 mm Hg. Jo højere det oprindelige gennemsnitlige IOP-niveau er, jo højere kan de daglige udsving af oftalmotonus være.

RT - indikatorer for tonometri ved måling af IOP med et Maklakov-kontakttonometer, oftere med en belastning, der vejer 10 g.

P0 - sand IOP - indikatorer for tonometri ved måling af IOP ved de fleste moderne metoder (Goldman tonometri, pneumotonometri, etc.).

Skemaer for tonometri To-timers tonometri - fastsættelse af den daglige profil af oftalmotonus efter 2 timer.

Daglig - måling af IOP morgen og aften med et 12-timers interval (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) i flere dage. Samtidig måles niveauet af IOP om morgenen og aftenen før instillation af antihypertensiva for at bestemme trykniveauet ved slutningen af dråberne. Hvis der er mistanke om grøn stær, udføres daglig tonometri uden brug af antihypertensiva. Det samlede antal målinger skal som regel være mindst 3 om morgenen og 3 om aftenen.

De kan udføres diskret med en pause i løbet af ugen eller 10 dage.

Cirkadisk tonometri - undersøgelsen af IOP i overensstemmelse med kronobiologiske rytmer, 9-11-16 gange på 4-5 dage (tabel 7).

For at kontrollere IOP anbefales det at bruge et Maklakov tonometer (standarden for tonometri i Den Russiske Føderation), et Goldman applanation tonometer (standarden for tonometri i verden) eller forskellige typer ikke-kontakt tonometre. Mange tonometriteknikker er forbundet med mulige metodefejl (inklusive dem, der er forbundet med ændringer i overfladen af hornhinden), som ikke altid tillader en objektiv vurdering af de opnåede data. Ved modtagelse af modstridende indikatorer anbefales det at dobbelttjekke IOP med et Maklakov-tonometer.

For en integreret vurdering af oftalmotonus bør man skelne mellem:

Statistisk norm for IOP-niveau;

Begrebet tolerant IOP-niveau;

Måltryk.

Den statistiske norm for det sande niveau af IOP (P0) er fra 10 til 21 mm Hg, det tonometriske niveau af IOP (Pt) er fra 12 til 25 mm Hg.

IOP-niveauzoner i en sund befolkning:

Lav hastighed 15-18 mmHg - forekommer hos 21,3%;

Den gennemsnitlige norm er 19-22 mm Hg. – 72,2%;

Høj hastighed 23 mm Hg. - 6,5 %.

– – –

Tolerant niveau af IOP (Vodovozov A.M., 1975) - niveauet af oftalmotonus, som ikke har en skadelig effekt på øjeæblets indre strukturer.

Tolerant tryk svarer ikke til den gennemsnitlige værdi af oftalmotonus, men til den øvre grænse for dens individuelle norm. Således karakteriserer tolerant tryk synsnervens modstand mod det maksimale langsigtede sikre niveau af IOP. Det tolerante niveau af IOP bestemmes ved hjælp af specielle funktionelle tests.

Udtrykket "måltryk" (måltryk) er først for nylig blevet indført i praksis. Måltrykket bestemmes empirisk under hensyntagen til alle de risikofaktorer, der er til stede hos denne specifikke patient, og bør ligesom det tolerable niveau af oftalmotonus ikke have en skadelig effekt på øjeæblet.

"Måltryk" er altid under det tolerable, og dets påvisning og kontrol er resultatet af en detaljeret undersøgelse af en bestemt patient.

For at bestemme måltrykket er det nødvendigt at tage højde for de risikofaktorer, der påvirker det tolerante tryk: patientens alder, blodtryk i brachialisarterien, stadium af glaukom, øjeæblets anteroposteriore størrelse og den centrale tykkelse af hornhinden. Det er vigtigt at tage højde for indikatorerne for øjets perfusionstryk. For tilstrækkelig okulær blodgennemstrømning bør forskellen mellem diastolisk blodtryk og IOP være mindst 50 mm Hg. I daglig praksis er det accepteret, at for at opnå måltrykket i trin I-II af glaukom, skal graden af IOP-reduktion være ca. 20-30% af det oprindelige, i trin III - 40% (tabel 8). .

– – –

Yderligere information om øjets hydrodynamik kan opnås under tonografiske undersøgelser, hvoraf de vigtigste er:

IOP-niveaudata (normal P0 - fra 10 til 21 mm Hg);

Nem udstrømningskoefficient (norm C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; for patienter ældre end 50 år - mere end 0,13);

Minutvolumen af kammervand (norm F=2,0-4,5 mm3/min);

Becker-koefficient (KB100 norm).

Undersøgelsen af tykkelsen af hornhinden gør det muligt mere korrekt at fortolke øjets tonometridata. Hos raske øjne varierer tykkelsen af hornhinden meget, oftere 521-560 µm, gennemsnitsværdien er 555 µm Tonometrisk niveau af IOP (Pt) 26-28 mm Hg. i sådanne øjne kan i mange tilfælde betragtes som en variant af normen. Patienter med CTR mindre end 520 μm har brug for opadgående korrektion af tonometriske indikatorer (virkelig IOP er højere end de opnåede data, det samme kan tilskrives patienter med nærsynethed over 6 D).

Patienter med etablerede risikofaktorer kræver undersøgelser mindst en gang hver 3. måned.

Biomikroskopiske undersøgelser

Konjunktiva Ved mistanke om primær åbenvinklet glaukom, i dets indledende og fremskredne stadier med kompenseret og subkompenseret IOP, er tilstanden af bindehinden oftest ikke ændret. På et langt fremskredent stadium eller med en vedvarende stigning i oftalmotonus er det muligt at udføre en differentialdiagnose af kongestiv injektion, som er karakteristisk for en vedvarende stigning i oftalmotonus ved glaukom, med ciliær, som opstår ved betændelse i hornhinden og årehinden (med ciliær og blandet injektion, perikonneal lokalisering og et blåligt skær af hyperæmi dominerer).

I fremskredne og fremskredne stadier af POAG er en tragtformet ekspansion og snoning af de forreste ciliære arterier mulig umiddelbart foran stedet for perforering af sclera (Remizov-Armeev-symptom eller cobra-symptom). En udtalt injektion af de forreste ciliære arterier med udvikling af efterfølgende kompensatorisk hyperæmi af hele det vaskulære bassin i bulbar bindehinde er karakteristisk for en kraftig stigning i oftalmotonus (akut / subakut angreb af glaukom).

Ved glaukom er en neoplasma af små vaskulære grene, der omgiver limbus og vokser ind i den avaskulær zone, karakteristisk.

I nærvær af filtreringspuder (efter kirurgiske indgreb) er det nødvendigt at være opmærksom på deres bredde, højde, vægtykkelse, vaskulariseringsgrad og cystiske ændringer.

Hornhinde Ved mistanke om primær åbenvinklet glaukom og i dets indledende og fremskredne stadier med kompenseret og subkompenseret IOP, ændres hornhindens tilstand oftest ikke.

Patologiske ændringer i hornhindens endotel, anført nedenfor, kan tjene som tegn på forskellige, herunder sekundære, former for glaukom:

- Krukenbergs spindel (ophobning af pigment fra iris i form af en lodret søjle på hornhindens endotel, hovedsageligt i dets centrale sektion) forekommer i pigmentdispersionssyndrom og pigmentært glaukom;

- aflejringer af pseudoexfoliations (proteinkomplekser) i pseudoexfoliative syndrom og pseudoexfoliative glaukom findes på hornhindens endotel såvel som på kapslen og i linsens ligamente apparat, i området af pupilkanten af iris og vinkel på det forreste kammer.

- overfladisk epiteliopati kan være en manifestation af "tørre øjne"-syndromet, som udvikler sig med alderen hos 30-91% (hos mænd hos 45,7%, hos kvinder hos 56,9%), stiger med alderen, antallet af anvendte lægemidler, varigheden af POAG.

Forkammer Normalt i pupilområdet er dybden af det forreste kammer 2,75–3,5 mm. Afhængigt af dybden er der: et dybt kammer (med pseudofaki, høj nærsynethed), medium dybde og lavvandet eller spalteagtigt med vinkellukkende glaukom;

det forreste kammer kan også være fraværende.

Vær opmærksom på ensartetheden af dens dybde. Et dybt kammer i midten og lavvandet i periferien kan være tegn på pupilblokering på grund af posterior synechia. Det er også nødvendigt at foretage en sammenlignende vurdering af kammerets dybde i begge øjne.

En indirekte vurdering af bredden af vinklen på det forreste kammer udføres i henhold til Van Herick-metoden:

bag spaltelampen oplyser en smal lysspalte hornhindens periferi i en vinkel på 60° så tæt som muligt på limbus. Som regel begynder undersøgelsen med belysning af det uigennemsigtige område af limbus, der jævnt flytter lysspalten til hornhinden, indtil en stribe lys vises på periferien af iris. Lysbåndet af den optiske sektion af hornhinden, lysbåndet på overfladen af iris og afstanden fra den indre overflade af hornhinden til iris visualiseres.

Bredden af vinklen af det forreste kammer bedømmes ud fra forholdet mellem tykkelsen af den optiske sektion af hornhinden (CSR) og afstanden af hornhinden-iris (RRR). Denne test tillader en indirekte vurdering af CAA og kan ikke tjene som et alternativ til gonioskopi (tabel 9).

– – –

Irisinspektion udføres før pupiludvidelse. Vær opmærksom på heterokromi, atrofi af stroma og pupilkant af iris, gennemlysningsdefekter, sektoratrofi, pigmenterede neoplasmer og pseudoeksfoliationsaflejringer, tilstedeværelsen af et netværk af små nydannede kar på overfladen af iris eller langs kanten af iris. pupil, tilstedeværelsen af basal coloboma, spor af laser iridektomi.

Graden af pigmentering Karakteristiske ophobninger af pigment spredt over overfladen af regnbuehinden ved glaukom ligger i dybet af regnbuehindens krypter, især tættere på dens rod. Ved pigmentdispersionssyndrom forekommer disse ændringer i en tidligere alder. Graden af ødelæggelse af pigmentgrænsen af pupilkanten af iris og sprøjtning af pigmentet over overfladen af iris kan tjene som en indirekte vurdering af varigheden og graden af stigning i oftalmotonus. Tegn på atrofi af stroma i iris bestemmes normalt kun i mere avancerede stadier af sygdommen.

Aflejringer af pseudoexfoliation langs pupilkanten af iris og på den forreste linsekapsel indikerer tilstedeværelsen af et pseudoexfoliativt syndrom eller pseudoexfoliativt glaukom. Ændringer i pupillens form er mulige med sekundær glaukom såvel som efter et akut angreb af glaukom (i nærvær af sektoral atrofi af iris).

Når man undersøger pupillen, skal det bemærkes, at dens størrelse kan ændre sig under påvirkning af lokal terapi. Så lægemiddelinduceret miose indikerer brugen af miotika.

Linsebiomikroskopi af linsen er mest informativ i tilstanden af mydriasis.

Sammen med gennemsigtighed, størrelse og form noteres aflejringer af pseudoeksfoliering, pigmentophobninger, phacodonese, subluksation og dislokation af linsen.

Gonioskopi Der er følgende identifikationszoner af CPC

1. Den forreste grænsering af Schwalbe, den cirkulære ring er endepunktet af Descemets membran og svarer til området af limbus; adskiller sig fra det tilstødende hornhindevæv i sin hvidere farve og mindre gennemsigtighed.

2. Hakket er en smal rille, som er grænsen mellem den forreste randring af Schwalbe og den næste zone af cornesclerale trabeculae.

3. Corneoscleral trabecula - en gennemskinnelig trekantet prismatisk strimmel af skiftende farve, for det meste bleggrå, gullig til hvid. Graden af uklarhed af trabeklerne kan variere afhængigt af øjets alder eller sygdom.

4. Schlemms kanal (skleral sinus) fremstår som en grå skygge, der ligger omtrent midt på trabecula, og er mere fremtrædende med et smalt mellemrum. Når blod siver ind i SC, lyser det rødt. Dette fænomen er muligt med en stigning i trykket i de episklerale vener over niveauet af oftalmotonus, oftere med kompression af de episklerale vener af den haptiske del af gonioskopet. Det er også observeret med hypotension i øjet og med en patologisk stigning i trykket i episklerale vener (carotis-cavernøs anastomose, Sturge-Weber syndrom).

5. Skleralsporen eller Schwalbes bageste grænsering har udseende af en lys hvid stribe, tjener som et fastgørelsespunkt til ciliærlegemets sclera og begrænser Schlemms kanal bagfra; Navnet på skleralsporen blev givet til dette område på grund af det faktum, at det på histologiske sektioner af scleraen i dette område virkelig har form af en trekant, der ligner en spore i form.

6. Strip (tape) af ciliærlegemet - gråbrun, let skinnende. Med alderen, såvel som ved grøn stær, bliver den mat grå, løs og smallere.

Derudover kan patologiske aflejringer i form af pigment og eksfoliering også observeres på den.

7. Periferi af irisens rod. Ved roden af iris dannes to eller tre cirkulært placerede folder. Den sidste fold (Fuchs' fure) er den perifere del af irisroden. Normalt er cirkulære folder mere eller mindre udtalte, nogle gange kan de være fraværende. Under normale forhold indtager periferien af irisroden en anden position i forhold til den corneosklerale væg: den kan være placeret direkte modsat sporen og modsat SC og modsat den forreste grænsering af Schwalbe.

Hos nogle individer kan tynde fibre i pectinat-ligamentet ses løbe hen over ciliærlegemet. Den består af fibre i iris, der strækker sig fra dens rod til trabeculae, omtrent i området af scleral anspore, og når regionen af SC.

Hvis pectinat-ligamentet ikke er et patologisk tegn, observeres dannelsen af goniosinechias eller anterior synechiae i ACL-området i primær og sekundær glaukom og kan være forbundet med inflammatoriske processer. Sammenhængen af irisroden med det ciliære kropsbånd, skleralspore, trabecula, Schwalbes ring og hornhinde kan observeres. Afhængigt af dette er goniosynechia opdelt i ciliær, trabekulær og corneal. Sammenlignet med pectinat-ligamentet har goniosynechia en tendens til at være tættere, bredere og kan delvist dække den iridocorneale vinkel.

Former af vinklen på det forreste kammer. Bredden af APC bestemmes af afstanden mellem irisroden og den forreste grænsering af Schwalbe (indgangen til vinkelbugten), samt den relative position af irisroden og den corneosklerale væg.

Ved bestemmelse af formen på APC'en er det nødvendigt at bruge en smal spalte, der forsøger at opnå en optisk sektion af vævene, der danner vinklen. I dette tilfælde kan man observere, hvordan den indfaldende lysstråle deler sig i området af indhakket med dannelsen af den såkaldte gaffel. Vinklens form bestemmes af graden af lukning af vinklens identifikationszoner af iris og af graden af adskillelse af irisens rod fra gaflen.

Det er tilrådeligt at bruge det sidste tegn i tilfælde, hvor identifikationszonerne er utydeligt udtrykt, sløret. Det skal bemærkes, at en korrekt vurdering af bredden af ACA under gonioskopi kun er mulig, hvis patienten ser lige frem, og gonioskopet er placeret i midten af hornhinden. Ved at ændre øjets position eller gonioskopets hældning kan alle identifikationszoner ses selv i en snæver vinkel.

For at vurdere graden af bredde af CCA i indenlandsk oftalmologi er Van Beuningen-ordningen blevet udbredt (tabel 10).

Tabel 10 Klassificering af CPC i henhold til Van Beuningen Gradation Width of CPC, Adgang til vinkelzonerne til inspektion af CPC grader.

Bred Alle zoner er synlige, roden af iris er placeret ved de bageste grænser af ciliærlegemet Medium Iris i niveau med den midterste eller forreste 20-45 dele af ciliærlegemet Smal Ciliærlegemet, og nogle gange skleralsporen er ikke synlig, irisroden er i niveau med de forreste sektioner af skleralsporen, undersøgelse Schlemms kanal er tilstoppet Slidslignende 5-10 Irisrod er projiceret i niveau med den forreste del af trabecula , Schlemms kanal er ikke synlig Lukket Irisrod støder op til grænsen Schwalbe ring eller hornhinde Bred eller åben vinkel i form af en rille eller et stumpt næb - alle ovenstående identifikationszoner er synlige. Båndet af ciliærlegemet ser normalt bredt ud. En bred APC er mere almindelig ved nærsynethed og afaki.

En vinkel af medium bredde i form af et stumpt eller skarpt næb - ovenstående formationer er synlige uden den forreste del af ciliærlegemet, hvis strimmel er næsten fuldstændig dækket af irisens rod. Det meste af den trabekulære zone er åben. En vinkel med medium bredde er meget mere almindelig end andre former.

Smalt hjørne. I nærvær af en snæver vinkel kan identifikationszoner kun ses op til skleralsporen. Båndet af ciliærlegemet og skleralsporen er dækket af irisroden. Nogle gange er området af den corneosklerale trabecula også delvist dækket. En snæver vinkel ses oftest hos patienter med hyperopisk refraktion.

lukket hjørne. Den lukkede vinkel er kendetegnet ved, at iris dækker alle dens zoner og støder op til den forreste grænsering af Schwalbe. I dette tilfælde rører irisens rod det sted, hvor lysstrålen bifurcater - gaffelen, sidstnævnte, som det var, hviler mod irisvævet. Den lukkede form af vinklen er patologisk og opstår under et akut angreb af glaukom, i tilfælde af blokade af vinkelzonerne af en tumor i iris osv. Ofte, når man undersøger en smal eller lukket APC, er det nødvendigt at beslutte om dens blokade er funktionel eller organisk.

Et vigtigt diagnostisk træk er graden af pigmentering af Schlemm's kanal og trabeculae, som udvikler sig som følge af sedimentering af pigmentgranulat, der kommer ind i kammervandet fra pigmentepitelet i iris og ciliærlegemet.

Intensiteten af pigmentering stiger med alderen og er mere udtalt hos personer med tæt pigmenterede iris. Ofte er pigmentaflejringen af segmenteret karakter med overvejende lokalisering i den nedre sektor.

Med ophobningen af pigment i selve Schlemm-kanalen taler de om pigmenteringens endogene eller indre natur. I dette tilfælde visualiseres pigmentet som en ensartet lysebrun strimmel placeret inde i kanalen. Når pigment aflejres på selve trabecula fra siden af det forreste kammer (eksogen eller ekstern pigmentering), bemærkes en let fremspringende mørkebrun eller sort pigmentkæde (Sampoalesi-linjen). Når begge typer af pigmentering kombineres, taler de om dens blandede karakter.

A.P. Nesterov foreslår at evaluere graden af pigmentering af det trabekulære apparat i punkter fra 0 til 4 (tabel 11).

Tabel 11 Karakteristika for trabekulær pigmentering Gradering (point) Karakteristisk Fravær af pigment i trabecula Svag pigmentering i den bageste del af trabecula Intensiv pigmentering i den posteriore del af trabecula Intensiv pigmentering af hele den trabekulære zone Intensiv pigmentering af alle strukturer i den forreste del væg af APC I raske øjne optræder pigmentering oftere i middelalderen og i høj alder, og dens sværhedsgrad ifølge den givne skala er estimeret til 1-2 point.

Normalt kan der af og til findes blodkar i APC, som bør skelnes fra nydannede kar, som altid er tegn på patologi.

En gonioskopisk test med corneokompression (Forbes test) giver dig mulighed for at bestemme, i hvilket omfang irisroden er fikseret til filtreringszonen, og i hvilket omfang den kan omplaceres. Forbes-testen kan udføres som en del af en konventionel gonioskopi ved hjælp af et gonioskop uden en haptisk del. Hvis synechiaen ikke er udtalt, så åbner en stor del af filtreringszonen, når irisens rod bevæger sig tilbage; hvis synechiae er omfattende, så er rodudsejlingen ubetydelig eller fraværende.

Ultralydsundersøgelser Ultralydsundersøgelser (ultralyd) af øjet (A-, B-scanning) gør det muligt at vurdere tilstanden af øjets indre strukturer (topologi, størrelse, tæthed af membraner, glaslegeme, linse osv.), som er især vigtigt i uigennemsigtige brydningsmedier.

Metoden til ultralydsbiomikroskopi (UBM) giver detaljeret ekkovisualisering, kvalitativ og kvantitativ vurdering af de rumlige forhold mellem de strukturelle elementer i det forreste segment af øjet (hornhinde, forreste og bageste øjekamre, ciliærlegeme, iris, linse), samt kirurgisk dannede udstrømningskanaler efter antiglaukomoperationer.

Undersøgelse af fundus Den mest optimale metode til at bestemme ændringer i strukturen af ONH og RNFL er stereoskopi:

Indirekte oftalmoskopi på en spaltelampe med linser 60, 78 eller 90 D;

Direkte spaltelampe-oftalmoskopi gennem den centrale del af en Goldmann- eller Van Beuningen-linse.

Før undersøgelsen, for at øge undersøgelsens effektivitet, er det nødvendigt at udvide pupillerne med korttidsvirkende mydriatika (tropicamid, cyclopentolat, phenylephrin). En kontraindikation for mydriasis er en lukket vinkel på det forreste kammer, et akut angreb af glaukom eller et tidligere angreb på det andet øje. I sådanne tilfælde er mydriasis mulig efter laseriridektomi eller på baggrund af brugen af systemiske diuretika.

Ved undersøgelse af ONH med mistanke om glaukom og POAG er det nødvendigt at foretage en kvantitativ og kvalitativ vurdering af parametrene.

Kvantitativ vurdering af ONH:

størrelsen af den optiske disk;

udgravning til skive-forhold (E/D);

RRP til disk-forhold.

Kvalitativ vurdering af ONH:

form, højde, farve på den neuroretinale rand (NRP), dens fravær (marginal udgravning) eller en tendens til udtynding;

affarvning af atrofiske områder af den optiske disk;

blødninger på overfladen af den optiske disk;

skift og eksponering af det vaskulære bundt;

karakteristika ved peripapillær atrofi;

retinal nervefiberlag (RNFL).

Kvantitativ vurdering af den optiske disk En enkelt undersøgelse af den optiske disk gør det normalt ikke muligt at drage endelige konklusioner om tilstedeværelsen eller fraværet af glaukomforandringer på grund af den store variabilitet af dens struktur og aldersrelaterede funktioner.

Størrelsen af den optiske disk. De gennemsnitlige dimensioner af den optiske skive er i området fra 1,9 til 2,8 mm2. Diske med et areal på mindre end 1,5 mm2 omtales som små størrelser af den optiske disk, fra 1,51 til 2,5 mm2 som medium og 2,51 mm2 som store.

Med nærsynethed kan den stige lidt (med 1,2 ± 0,15%) for hver dioptri af ametropi. Jo flere optiske nerveskiver, jo mere E/D og NRP. En stor udgravning i en stor ONH kan være fysiologisk, mens en lille udgravning i en meget lille ONH kan indikere glaukomskade på synsnerven. I dette tilfælde giver oftalmoskopisk diagnose særlige vanskeligheder.

E/D-forhold. Normalt har den fysiologiske udgravning af OD en vandret-oval form: den vandrette diameter er længere end den lodrette med omkring 8%.

Øget fysiologisk udgravning med en stor skivestørrelse har ofte en afrundet form. Normal udgravning i begge øjne er symmetrisk. Samtidig er E/D-forholdet i 96 % af tilfældene inden for 0,2 DD. Glaukom er karakteriseret ved atrofiske ændringer i den optiske disk, manifesteret i affarvning (blanchering) af atrofiske områder af disken, i udvidelsen og deformationen af dens udgravning. I den indledende fase af glaukom er der ingen klare forskelle mellem fysiologisk og glaukom udgravning. Det skal dog bemærkes, at størrelsen af E/D fra 0,0 til 0,3 skal henføres til normale størrelser, fra 0,4 til 0,6 - til gruppen af relativ stigning inden for aldersrelaterede ændringer for personer over 50 år, og mere end 0, 6 - til gruppen med øget risiko for at udvikle glaukomatrofi.

Udvidelsen af udgravning i glaukom forekommer normalt i alle retninger, men oftest i lodret retning på grund af udtyndingen af RRP i de øvre og nedre sektorer af den optiske disk, som er forbundet med den cribriforme plades ejendommeligheder.

Normalt afhænger udgravningsdybden af udgravningsområdet og indirekte af skivens størrelse. Ved glaukom afhænger udgravningsdybden af niveauet af IOP og typen af glaukom. De dybeste udgravninger observeres i øjne med høj IOP.

Lavvandede brede udgravninger forekommer i øjne med POAG i kombination med høj nærsynethed og i den aldersrelaterede (senile) form af POAG. I bunden af en dyb udgravning kan man se grålige prikker - huller i scleraens cribriforme plade. Normalt er dyb udgravning sjælden, og den cribriforme plade kan kun ses i dens centrale del. Udgravningens glaukomatiske karakter indikeres ved eksponeringen af den cribriforme plade i udgravningens øvre og nedre zoner. Når man undersøger en patient med et forhøjet IOP-niveau, bør princippet følges: Jo større udgravningen er, jo mere sandsynligt er det glaukomatøst.

Kvalitativ evaluering af ONH Fig. 1. Evaluering af ONH i henhold til reglen I.S.N.T.

Ris. 2. Skitser af synsnerveskiven til dynamisk observation Form af den neuroretinale rand (NRP). For at vurdere tilstanden af NRP er det nødvendigt at kende bredden af den neuroretinale rand ved segmenter i normen.

Ifølge den internationale regel I.S.N.T. (Fig. 1), som giver dig mulighed for at bestemme den relative størrelse af bæltet i forskellige områder omkring disken, den bredeste zone af ONH er den nederste, så følger de i faldende rækkefølge - den øvre, nasale og temporale (nedre) (Inferior) øvre (Superior) nasal (Nasal) temporal (Temporal, I.S.N.T. regel). Afvigelse fra denne regel ("skrå" udgang og brydningsfejl fra -6,0 til +6,0 dioptrier) indebærer yderligere undersøgelse og indikerer ikke nødvendigvis tilstedeværelsen af glaukom.

Med udviklingen af POAG sker der et gradvist fald i bredden af det neuroretinale bånd, som kan være ensartet over hele omkredsen, lokalt marginalt eller kombineret. For at dokumentere tilstanden af ONH er det praktisk at bruge skematiske tegninger - oftalmoskopi med en skitse (fig. 2).

Bælte farve. Grøn stær er karakteriseret ved atrofiske ændringer i den optiske disk.

Klinisk viser de sig i affarvning (blanchering) af NRP-områder, oftere i den tidsmæssige zone. I den indledende fase af glaukom er der ingen klare forskelle mellem fysiologisk og glaukom udgravning. Bleghed af hele den neuroretinale rand kan være en neurologisk manifestation af sygdommen.

Det retinale nervefiberlag (RNFL) ses bedst med rødløse eller blå filtre. I raske øjne er nethindekar nedsænket i RNFL. Jo tykkere (sundere) RNFL, jo lysere er fundusens baggrundsfarve.

RNFL bliver mindre synlig med alderen, så det ses muligvis ikke hos alle patienter. I nogle tilfælde kan tilstanden af RNFL bestemmes af klarheden af karrenes konturer, prominensen af nethindens kar - væggene i blodkarrene ser meget forskellige ud på baggrund af en mat nethinde, hvilket indikerer udtynding af RNFL. Lokale defekter kan identificeres ved mørke buede bånd, der begynder ved den optiske disk, de er bredere end nethindens kar. Ensartet udtynding af RNFL ligner et fald i lysstyrken/densiteten af striationen, fundus bliver mørkere, der er et tab af foldning, karrene rager endnu mere ud. På grund af det faktum, at sådanne ændringer er sjældne hos raske mennesker i samme aldersgruppe, indikerer dette som regel en patologi.

Peripapillær atrofi - udtynding / ødelæggelse af det chorioretinale væv omkring synsnervehovedet. Ved grøn stær er forekomsten af peripapillær atrofi højere, især på den nasale side af det peripapillære rum. Det mest omfattende område af atrofi svarer til stedet for den største udtynding af diskbæltet.

Atrofi bør ikke betragtes som et diagnostisk træk, da det kan være til stede i normen, men omfattende eller omgivende atrofi af hele disken, der ikke svarer til den foreslåede alder eller grad af nærsynethed, kan indikere patologi.

Betazonen (zonen for atrofi tættere på den optiske disk) og dens dynamik er af stor klinisk og prognostisk betydning ved POAG.Blødninger findes hos patienter med glaukom med en hyppighed på op til 0-40% af tilfældene.

Tilstedeværelsen af blødninger er et tegn på iskæmi og reperfusionsskade, hvilket betyder et ugunstigt forløb af den patologiske proces. Mere almindelig ved normal trykglaukom. Det er vigtigt at notere placeringen af blødningerne og se om de er forsvundet ved efterfølgende undersøgelser. Tilstedeværelsen af blødninger på den optiske disk kan indikere progression af glaukom. Blødninger er inkonsekvente, varer i 2-35 uger (gennemsnitlig forsvinden efter 10,5 uger) og kan være fraværende under de fleste undersøgelser.

Det skal huskes, at de fleste af ovenstående symptomer alene ikke er nok til at stille en korrekt diagnose. Den korrekte beslutning kan kun gives ved en omfattende vurdering af tilstanden af den optiske disk og den peripapillære nethinde. For at dokumentere tilstanden af ONH og RNFL er det praktisk at bruge farvefotografier, og i mangel af et funduskamera kan skematiske tegninger (oftalmoskopi med en skitse) bruges.

Ud over kliniske metoder til undersøgelse af ONH og RNFL, bliver der i dag i stigende grad brugt metoder, der giver mulighed for en kvalitativ og kvantitativ vurdering af dens morfometriske struktur.

Disse omfatter:

Konfokal laserscanning oftalmoskopi (Heidelberg retinotomografi, HRT);

Laserpolarimetri med hornhindekompensationsfunktion (GDx VCC);

Optisk kohærenstomografi (OST).

Heidelberg Retinotomografi er en realistisk billeddannelsesteknik i høj opløsning baseret på vævsscanning med en specielt fokuseret laserstråle. Retinotomografer er udstyret med computerprogrammer, der letter billedopsamling, databasedannelse og lagring, restaurering og kvantitativ analyse. Fordelen ved HRT er evnen til dynamisk at spore igangværende degenerative ændringer i ONH og nøjagtig positionering af defekter, hvilket bekræftes af data fra vektoranalyse og analyse af topografiske ændringer.

Laserpolarimetri udfører en kvalitativ og kvantitativ vurdering af tilstanden af glaukom-neuropati, PPA-volumen, RNFL-tykkelse i ONH-området i dynamik.

Optisk kohærenstomografi er en teknologi, der bruges til at studere den intravitale morfologi af de forreste og bageste segmenter af øjet. Det giver dig mulighed for at identificere, registrere og kvantificere tilstanden af nethinden, synsnerven, samt måle tykkelsen og bestemme tilstanden af lagene af hornhinden, undersøge tilstanden af iris og APC hos patienter med glaukom.

Det skal understreges, at de data, der opnås ved brug af disse enheder, ikke skal tolkes som en endelig diagnose. Diagnosen bør stilles under hensyntagen til alle kliniske data, såsom diskustilstand, synsfelt, IOP, alder og familiehistorie. Men samtidig er en bekræftet forringelse af den optiske diskus tilstand et vigtigt prognostisk tegn på udviklingen af glaukom.

Undersøgelse af synsfeltet Synsfeltet er det område af rummet, der opfattes af øjet med et fast blik. Perimetri er en metode til at studere synsfeltet ved hjælp af bevægende (kinetisk perimetri) eller stationære stimuli (statisk perimetri).

Kinetisk perimetri Dens hovedformål er at studere synsfeltets perifere grænser, mens det til en vis grad også er muligt at identificere store områder med fuldstændigt eller delvist tab af lysfølsomhed (absolutte og relative scotomer), især for at bestemme grænserne for den blinde vinkel. Undersøgelsen udføres sekventielt i flere, oftere i 8 meridianer, ved jævnt at flytte testobjektet langs perimeteroverfladen fra periferien til midten, indtil forsøgspersonen bemærker det (eller fra midten til periferien, indtil forsøgspersonen holder op med at se det, som dog ansås for mindre nøjagtigt).

I øjeblikket er kinetisk perimetri af begrænset værdi hos patienter med glaukom, hvilket primært giver kontrol over tilstanden af grænserne for synsfeltet. Dette er nok til at etablere en diagnose og overvåge patienter i fremskredne og fremskredne stadier af POAG. Hvis der er mistanke om glaukom og i det indledende stadium af sygdommen, har metoden ingen diagnostisk værdi og er betydeligt ringere end statisk perimetri, hvilket er mere informativt.

Statisk perimetri Metoden til kvantitativ statisk perimetri er at bestemme lysfølsomheden i forskellige dele af synsfeltet ved hjælp af ubevægelige objekter med variabel lysstyrke. Undersøgelsen udføres ved hjælp af computeriserede enheder, der leverer undersøgelsen i en semi-automatisk tilstand; en sådan ændring af metoden fik navnet på computer eller statisk automatisk perimetri (SAP).

For glaukom bruges screenings- og tærskelprogrammer som standard til at undersøge det centrale område af synsfeltet (svarende til 30-2 eller 24-2 på Humphrey-perimeteren eller program 32 eller G1 på Octopus-perimeteren).

Evaluering af resultaterne Skemaer med plottede tal viser kvantitative indikatorer for lysfølsomhed og deres afvigelser fra aldersnormen: Jo lavere sandsynligheden for afvigelse er, jo mere intens er skyggen af det tilsvarende symbol. Sammen med udskrifterne indeholder de også en række opsummerende indikatorer (indekser), der giver en generel kvantitativ karakteristik af tilstanden af det centrale synsfelt.

1. MD - middelafvigelse (middelafvigelse) - afspejler det gennemsnitlige fald i lysfølsomhed.

2. PSD - mønsterstandardafvigelse (standardafvigelsesmønster) / LV - tabsvarians (dispersionstab af lysfølsomhed) - karakteriserer sværhedsgraden af lokale defekter.

3. SF - korttidsudsving (kortvarige udsving, kun Humphrey) - angiver stabiliteten (gentageligheden) af lysfølsomhedsmålinger på punkter, der blev kontrolleret to gange under undersøgelsen. SF7,0 dB betragtes som et tegn på upålidelighed af de opnåede resultater.

4. CPSD - korrigeret PSD / CLV - korrigeret LV - PSD / LV værdier af statisk automatisk perimetri korrigeret for størrelsen af kortsigtede udsving.

Efterhånden som glaukom skrider frem, findes karakteristiske defekter i området, der ligger 10–20° fra fikseringspunktet (den såkaldte Bjerrum-zone), i form af fokale eller bueformede scotomer, som kan smelte sammen med den blinde plet.

Noget sjældnere er der en isoleret udvidelse af den blinde plet eller små scotomer inden for 10° fra fikseringspunktet. Det såkaldte nasale trin kan observeres, som manifesterer sig i form af et skotom i de øvre nasale (mindre ofte nedre nasale) dele af det centrale synsfelt, strengt begrænset af den vandrette meridian.

En lignende vandret grænse ses ofte blandt bueformede scotomer i Bjerrum-zonen.

Standard automatisk kortbølgelængde (blå-på-gul) perimetri (SAPC) adskiller sig fra konventionel perimetri kun ved brugen af en gul baggrundsfarve og blå farvestimuli, dog muliggør dette isolering og evaluering af funktionen af den såkaldte blå kegler, samt visuelle veje. SAFC giver den tidligste påvisning af synsfeltsændringer ved glaukom, men metoden er meget sensitiv i refraktiv patologi, uklarhed af øjets optiske medier og har derfor noget lavere specificitet.

Frequency doubling technology perimetri (FDT) er baseret på den optiske illusion, at et sort-hvidt gitter, der ændrer farven på sorte bånd til hvide og hvide bånd til sorte ved en bestemt frekvens, skaber illusionen af at have dobbelt så mange bånd.

Over-tærskel- og tærskelstrategier anvendes. Overtærskelundersøgelsen tager kun 35 sekunder, og tærskelundersøgelsen tager 3,5-4 minutter. Undersøgelsens hastighed, samt en svag afhængighed af defokusering og pupilstørrelse, gør det muligt at anvende metoden og apparatet til screening af undersøgelser for glaukom. Høj sensitivitet og specificitet af metoden til diagnosticering af glaukom, god overensstemmelse mellem de opnåede resultater med dataene for konventionel statisk perimetri blev vist.

En tilstrækkelig rimelig bedømmelse af arten af ændringer i synsfeltet giver en sammenligning af mindst tre, og helst 5-6 på hinanden følgende målinger, under hensyntagen til undersøgelsens subjektivitet, herunder "læringseffekten". For at sikre muligheden for sammenligning bør alle undersøgelser udføres strengt efter det samme program, helst på det samme apparat. Det er tilrådeligt at udføre gentagne undersøgelser 2 gange om året, og i tilfælde af nydiagnosticeret glaukom (eller valg af terapi) anbefales det at udføre undersøgelser i løbet af de første to års observation efter 2-3 måneder.

6. MEDICINSK BEHANDLING AF GLAUKOM

En nødvendig betingelse for vellykket behandling af glaukom er et fald i oftalmotonus og dets langsigtede stabilisering på niveauet af måltrykket. IOP kan reduceres med medicin, laser og kirurgi. I langt de fleste tilfælde begynder behandlingen med lokal påføring af antihypertensiva (tabel 12). Imidlertid bør kompleks behandling af glaukom omfatte to områder:

Normalisering af individuel IOP;

Neuroprotektiv terapi med forbedret okulær blodgennemstrømning.

I betragtning af tilstedeværelsen af samtidig "tørre øjne"-syndrom hos patienter med glaukom, som har modtaget lokal instillationsterapi i lang tid, er udnævnelsen af tåreerstatningsterapi indiceret.

Generelle principper for valg af lokal antihypertensiv behandling

1. Inden behandling bestemmes det estimerede måltryk under hensyntagen til alle de risikofaktorer, som netop denne patient har.

2. Når du vælger et lægemiddel, er det nødvendigt at evaluere effekten af det foreskrevne antihypertensive regime på hvert øje af patienten separat.

3. Behandling begynder med monoterapi med lægemidlet efter førstevalg. Hvis det er ineffektivt eller dårligt tolereret af patienten, erstattes dette lægemiddel med et andet lægemiddel fra en anden farmakologisk gruppe eller skiftes til kombinationsbehandling.

4. Når du udfører kombinationsbehandling, bør du ikke bruge mere end to lægemidler på samme tid; fortrinsvis brug af lægemidler i form af faste kombinationer.

5. Når du udfører kombinationsbehandling, bør du ikke bruge lægemidler, der tilhører samme farmakologiske gruppe (du kan f.eks. ikke kombinere to forskellige

adrenoblokker eller to forskellige prostaglandiner).

6. Tilstrækkeligheden af den opnåede hypotensive effekt kontrolleres regelmæssigt ved at undersøge tilstanden af den optiske disk og visuelle funktioner.

7. Ved evaluering af lægemiddeleksponering bør følgende overvejes:

Type indflydelse på øjets hydrodynamik;

Graden af muligt fald i niveauet af IOP;

Tilstedeværelsen af kontraindikationer til brug;

bærbarhed;

Påkrævet applikationsfrekvens.

De sidste to faktorer kan væsentligt forringe patienternes livskvalitet og i sidste ende føre til manglende overholdelse af det anbefalede behandlingsregime, hvilket reducerer effektiviteten af terapien.

8. Når du vælger et lægemiddel, er det nødvendigt systematisk at sammenligne det opnåede tonometriske tryk (Pt) med målets tryk. IOP-niveauet bør ikke være højere end måltrykket.

9. Behandling udføres gennem hele patientens liv. Når du udfører lægemiddelbehandling, for at udelukke udviklingen af tachyfylakse, er det tilrådeligt at udføre en planlagt udskiftning af lægemidler. Til dette formål 2-3 gange om året i 1-2 måneder. ændre terapi, bortset fra behandling med prostaglandiner og kulsyreanhydrasehæmmere. Udskiftning bør udføres med et lægemiddel, der tilhører en anden farmakologisk gruppe.

– – –

Krav til det optimale lægemiddel til behandling af glaukom

1. Effektiv reduktion af IOP.

2. Opretholdelse af IOP-niveauet med små udsving i dets værdier i løbet af dagen.

3. Bevarelse af den hypotensive effekt i lang tid (tabel 13).

4. Minimale bivirkninger.

5. Praktisk og nem doseringsregime.

– – –

Kombinationslægemidler For at øge effektiviteten af lægemiddelbehandlingen af grøn stær og forbedre patienternes livskvalitet er der udviklet en række faste kombinationslægemidler, der indeholder stoffer, som har en anden hypotensiv virkningsmekanisme, og som har en additiv effekt, når de kombineres.

De vigtigste bestemmelser for kombinationsterapi I arsenalet af lokale terapilægemidler skelnes kombinerede former, som omfatter to antihypertensive lægemidler fra forskellige grupper. De besidder forskellige mekanismer for ophthalmotonus-regulering, øger den hypotensive virkning af hinanden og er indiceret til patienter, der ikke har stabil IOP-normalisering ved monoterapi.

1. Brugen af lokale antihypertensive lægemidler er mulig i kombination med hinanden, såvel som i kombination med laser og kirurgiske behandlingsmetoder.

2. Behandling begynder med monoterapi med lægemidlet efter førstevalg. Hvis det er ineffektivt eller dårligt tolereret af patienten, erstattes dette lægemiddel med et andet lægemiddel fra en anden farmakologisk gruppe. Hvis det først valgte lægemiddel er godt tolereret af patienten og generelt effektivt, men stadig ikke nok til at opnå måltrykket, og niveauet af oftalmotonus er genstand for revision, så fortsæt til kombinationsbehandling.

– – –

*ifølge publikationer.

3. Når du udfører kombinationsbehandling, må du ikke bruge mere end to lægemidler på samme tid; fortrinsvis brug af lægemidler i form af faste kombinationer.

4. Ved udførelse af kombinationsbehandling bør lægemidler, der tilhører samme farmakologiske gruppe, ikke anvendes.

5. Effekten af kombineret antihypertensiv behandling vurderes ved graden af reduktion i IOP.

Kombinationen af prostaglandiner med ikke-selektive β-blokkere er mest effektiv, kombinationen med kulsyreanhydrasehæmmere eller β-agonister er noget ringere.

I tabel. 14 viser de mest almindeligt anvendte kombinerede lægemidler og deres estimerede antihypertensive effekt.

Neuroprotektiv terapi for glaukom optisk neuropati Neurobeskyttelse betyder beskyttelse af nethinden og synsnervefibrene mod de skadelige virkninger af forskellige faktorer, primært fra iskæmi.

Neurobeskyttende terapi er rettet mod at korrigere metaboliske lidelser, der opstår i glaukom i synsnervehovedet, forbedre lokal mikrocirkulation og vævstrofisme og normalisere blodets rheologiske egenskaber.

I øjeblikket er det sædvanligt at skelne mellem to grupper af neurobeskyttende lægemidler

- direkte og indirekte handling.

Direkte virkende neuroprotektorer beskytter direkte retinale neuroner og optiske nervefibre ved at blokere direkte celleskadefaktorer, der forårsager en stigning i koncentrationen af lipidperoxidationsprodukter (LPO) og frie radikaler, Ca++ ioner.

Neurobeskyttere af indirekte virkning, der påvirker forskellige patofysiologiske lidelser (fald i perfusionstryk, åreforkalkning, ændringer i blodets rheologiske egenskaber, angiospasme) og øger modstanden af forskellige funktionelle systemer mod et fald i perfusionstrykket i øjets kar og hypoxi, indirekte have en beskyttende effekt. En lignende effekt har lægemidler, der forbedrer mikrocirkulationen, blodrheologi, sænkning af kolesterolniveauer i blodet, nootropics.

Neuroprotektiv terapi bør altid udføres med aktiv antihypertensiv behandling (medicinsk, laser eller kirurgisk), der gør det muligt at opnå måltrykket.

Direktevirkende lægemidler Cortexin er et kompleks af peptider, der er isoleret fra hjernebarken hos kvæg og svin. Cortexin har en tropisk effekt på hjernebarken og regulerer metabolismen af neurotransmittere og lipidperoxidation (LPO) i hjernebarken, synsnerven og nethindens neuroner.

Retinalamin er et kompleks af peptider isoleret fra nethinden hos kvæg. Henviser til cytomediner, der påvirker cellulær og humoral immunitet, tilstanden af homeostasesystemet, lipidperoxidation og andre beskyttende reaktioner i kroppen, uanset hvilke organer og væv de er opnået fra.

Pentahydroxyethylnaphthoquinon (Histochrom) - henviser til lægemidler, der kan neutralisere jernioner, der ophobes i den iskæmiske zone. I nærvær af jern- og kobberioner dannes en af LPO-aktivatorerne, hydroxylradikalet (HO-), (Haber-Weiss-reaktioner). Histochrom fungerer som en interceptor af frie radikaler og forbedrer energimetabolismen i væv og blodets rheologiske egenskaber på baggrund af iskæmi.

Ethylmethylhydroxypyridin (mexidol) tilhører gruppen af syntetiske phenolforbindelser, der er synergister af ascorbinsyre og danner et buffer-redoxsystem. Det har en positiv effekt på processerne for energiproduktion i cellen, aktiverer den intracellulære syntese af protein og nukleinsyrer. Ved at aktivere de enzymatiske processer i Krebs-cyklussen fremmer lægemidlet udnyttelsen af glukose og en stigning i dannelsen af ATP. Mexidol forbedrer blodgennemstrømningen i den iskæmiske zone, begrænser zonen med iskæmisk skade og stimulerer den reparative proces. Det stabiliserer blodlegemernes membraner og forbedrer blodets rheologiske egenskaber.

Methylethylpyridinol (emoxipin) - henviser til analoger af vitamin B6. Ligesom vitamin B6 har dets analoger en antioxidantvirkning, er effektive hæmmere af hydroxylradikaler, calcium-uafhængig phosphodiesterase, hvilket resulterer i en stigning i koncentrationen af cAMP i væv, hvilket fører til hæmning af glykolytiske processer. De reducerer også blodpladeaggregation, har fibrinolytisk aktivitet, stabiliserer erytrocytmembranen, har en positiv effekt på mikrocirkulationen og påvirker karvæggens tonus.

Indirekte midler, der anvendes til neurobeskyttende behandling i almen praksis, anbefales til neurobeskyttende terapi i POAG baseret på begrænsede kliniske forsøg udført i Den Russiske Føderation.

De mest almindeligt anvendte lægemidler, der anvendes til neurobeskyttende behandling af glaukom, er gamma-aminosmørsyre (GABA)-derivater. Der bruges Picamilon, som er en nikotinsyreester af gamma-aminosmørsyre, så den har egenskaberne af både GABA og nikotinsyre. Picamilon er karakteriseret ved nootropisk (forbedring af metabolisme og hjernefunktion) og kortvarig vasodilaterende effekt.

Til behandling af læsioner af den optiske nerve af forskellige ætiologier, herunder glaukomatøs optisk neuropati, anvendes en syntetisk analog af corticotropin-fragmentet, lægemidlet Semax. Lægemidlet forbedrer energiprocesser og øger adaptiv kapacitet, øger modstanden mod skader og hypoxi, nervevæv, herunder hjernen. Når det inddryppes i næsen, absorberes lægemidlet godt i slimhindens kar. Omkring 60-70 % af den administrerede dosis kommer ind i det systemiske kredsløb.

Ginkgo biloba-præparater understøtter arteriel og venøs tonus ved at stimulere frigivelsen af katekolaminer og hæmme deres aktivering, øge syntesen af prostacyclin og afslappende endotelfaktor, reducere blodviskositeten og forbedre mikrocirkulationen. De forbedrer blodets rheologiske egenskaber, reducerer blodpladeaggregering og ændrer også blodets viskositet, normaliserer metabolismen af nervevæv under iskæmiske og degenerative tilstande, inaktiverer frie radikaler og forhindrer beskadigelse af cellemembraner.

7. LASERBEHANDLING AF GLAUKOM

Generelle indikationer for laserbehandling:

Manglende evne til at overholde lægemiddelbehandling;

Ineffektiviteten af lægemiddelbehandling;

Tilstedeværelse af kontraindikationer til kirurgisk indgreb;

Det grundlæggende system med eksisterende metoder til laserkirurgi, indikationer og kontraindikationer for deres anvendelse, præsenteret nedenfor, vil i høj grad lette valget af den optimale taktik til håndtering af patienter med glaukom.

Fordele ved laserindgreb:

Lav invasivitet af proceduren;

Fravær af alvorlige intra- og postoperative komplikationer;

Mulighed for ambulant behandling;

Muligheden for gentagne laserindgreb med et fald i den hypotensive effekt i den sene postoperative periode.

Laserindgreb er opdelt i:

Laser trabekuloplastik;

Laser iridektomi;

Laser descemetogoniopuncture mv.

2) fald i produktionen af intraokulær væske -

Laser transskleral cyklofotokoagulation (kontakt og ikke-kontakt).

Lasertrabekuloplastik (LTP), selektiv lasertrabekuloplastik (SLT) Mekanismen for terapeutisk virkning af lasertrabekuloplastik (LTP) - ardannelse efter laserforbrændinger fører til spænding og forskydning af trabecula indad. På grund af dette opnås eliminering af Schlemms kanalblok, samt forbedring af fugtfiltrering gennem trabecula på grund af vævsstrækning mellem arrene og en forøgelse af mellemrummet mellem de trabekulære fibre.

Ved selektiv trabekuloplastik er effekten på trabecula meget svagere, og den hypotensive effekt opnås gennem andre mekanismer: selektiv fototermolyse med udslettelse af kun melanin-ladede makrofager i trabekulatzonen (selektivitet). Den bruger en stor pletdiameter, ultrakort udbrud, lav energi, og der er ingen termisk skade på det trabekulære væv. Det er fortsat muligt at udføre proceduren gentagne gange.

Lasertrabekuloplastik er ineffektiv ved fremskreden glaukom, da selv med en korrekt udført procedure vil et yderligere niveau af IOP-reduktion være ubetydelig. Derudover er LTP kontraindiceret hos patienter med høje IOP-niveauer på grund af muligheden for et udtalt reaktivt syndrom, der forværrer oftalmohypertension.

Laser iridektomi Mekanismen for terapeutisk virkning er dannelsen af et gennemgående hul med tilstrækkelig diameter til at eliminere pupilblokken. Perforering anses for komplet i tilfælde af visualisering af strømmen af væske blandet med pigment ind i det forreste kammer. I dette tilfælde bevæger iris sig normalt tilbage og uddyber periferien af det forreste kammer.

Laser descemetogoniopuncture (LDGP) Mekanismen for terapeutisk virkning er skabelsen af en mikrofistel i den kirurgisk fortyndede bagerste kantplade - trabeculodescemet-membranen.

Interventionen udføres i området for den tidligere udførte ikke-penetrerende dybe sklerektomi (NPDS), henholdsvis projektionen af den postoperative intrasklerale kavitet anterior til trabecula og den forreste grænsering af Schwalbe.

Laser transskleral cyclocoagulation (LTCC) Mekanismen for terapeutisk virkning er undertrykkelse af intraokulær væskeproduktion.

I mangel af kompensation for glaukomprocessen på baggrund af laserindgreb træffes der beslutning om kirurgisk behandling.

8. KIRURGISK BEHANDLING AF GLAUKOM

– – –

Indikationer for kirurgisk behandling:

Ineffektivitet af andre behandlinger;

Umuligheden af at implementere andre behandlingsmetoder (herunder manglende overholdelse af medicinske anbefalinger, alvorlige bivirkninger) eller utilgængeligheden af passende lægemiddelbehandling;

Umulighed af tilstrækkelig medicinsk kontrol over forløbet af glaukomprocessen og patientcompliance;

Tilstedeværelsen af et højt niveau af IOP, som ikke kan normaliseres med nogen anden behandlingsmetode, undtagen kirurgi.

Krav til en moderne AGO:

høj hypotensiv effekt;

Minimal risiko for komplikationer;

Stabilisering af glaukom-processen;

Forbedring af patientens livskvalitet.

På trods af de åbenlyse fremskridt inden for medicinsk og laserbehandling af glaukom, er den kirurgiske metode den mest effektive måde at normalisere niveauet af IOP og bevare visuelle funktioner.

Konventionelt kan alle kirurgiske indgreb opdeles i flere typer:

Penetrerende (trabekulektomi og dens modifikationer) og ikke-penetrerende (sinusotomi med diathermotrabeculospasis, ikke-penetrerende dyb sklerektomi), som skaber nye eller stimulerer eksisterende udstrømningskanaler;

Cyklodestruktiv, der bidrager til hæmning af intraokulær væske (cyklokryolyse, cyclodiatermi, laserkontakt og ikke-kontakt cyclokoagulation).

Brugen af implantater (dræn, ventiler) af forskellige modifikationer gør det muligt at forlænge den hypotensive effekt af operationen og at etablere et relativt kontrolleret niveau af IOP, som hjælper med at bremse progressionen af GON.

Antiglaukomatøse dræninger, afhængigt af materialet, er opdelt i auto-, allo- og eksplantationsdræn.

Autodrænage - autosklerale klapper for at udvide vinklen af det forreste kammer og supracilære rum. Deres ulemper er hurtig ardannelse og gradvis blokade af udstrømningskanalerne dannet af operationen.

Allodrænage - biomaterialer fra donorvæv. De mest almindelige husholdningsafløb er kollagen-dræn samt svampet allogent biomateriale, der er skabt ved hjælp af Alloplant-teknologien.

Eksplantationsdræning - syntetisk, lavet af polymermaterialer. De mest almindelige og hyppigt anvendte er hydrogel- og silikonedræn. Ifølge de fleste forskere er hovedårsagen til en gentagelse af en stigning i IOP ved brug af silikonedræn dannelsen af en bindevævskapsel omkring den ydre ende af drænet.

Ahmeds, Moltenos og andres drænsystemer bruges normalt til patienter, for hvem trabekulektomi sandsynligvis vil være ineffektiv, såvel som i tilfælde af tekniske vanskeligheder med at udføre fistulerende indgreb. Disse er patienter med overdreven ardannelse i bindehinden på grund af tidligere operation, alvorlig konjunktival patologi, aktiv neovaskularisering, afaki.

8. ALGORIME FOR DIAGNOSE OG DYNAMISK STYRING

– – –

Periodicitet af undersøgelse hos en øjenlæge Hyppighed af gentagne indikationer for henvisning Når første opdagede undersøgelser i glaukomrummet kan være glaukom (eller valget er individuelt og afhænger af hver terapi, der udvikles) anbefales det, at årsagerne til hypertension, regionen uafhængigt, udfører undersøgelser i graden af stigning i niveauet baseret på diagnosen i løbet af de første to år af IOP og tilstedeværelsen eller observationerne efter 2-3 måneder.

muligheder.

fravær af risikofaktorer Gentagne undersøgelser af udvikling af glaukom. Patienter med mistanke om stabil symptomatisk og glaukom med etableret forløb af glaukom væsentlige risikofaktorer kræver, at det tilrådes at udføre 2 hypertension med lave undersøgelser mere end en gang om året.

stabil strøm - 1 gang om året. Patienter med etablerede risikofaktorer kræver undersøgelser mindst en gang hver 3. måned.

Behovet for behandling afgøres individuelt under hensyntagen til risikofaktorer.

– – –

9. DISPENSAR TILSYN AF PATIENTER MED GLAUKOM

Dispensærobservation er nøglen til langsigtet stabilisering af glaukom-processen og bevarelse af synsfunktioner.

Under opfølgningsundersøgelsen omfatter det diagnostiske minimum visometri, tonometri, biomikroskopi, oftalmoskopi med fiksering af de identificerede ændringer, om nødvendigt perimetri (gerne statisk) og gonioskopi.

Monitorering med et stabiliseret forløb af glaukom bør udføres mindst én gang hver 3. måned. (med et kompleks af undersøgelser), perimetri og gonioskopi udføres 2 gange om året.

Negativ dynamik afsløret i undersøgelsen af synsfelter eller oftalmoskopisk vurdering af det optiske nervehoved eller peripapillære region, dekompensation eller subkompensation af oftalmotonus kræver en revision af taktikken til at håndtere en patient med glaukom, primært korrektion af antihypertensiv terapi for at opnå måltrykket. Patienter med ustabiliseret glaukom kræver individuelle opfølgningsperioder afhængigt af karakteristika ved forløbet af glaukomprocessen, komorbiditeter og anvendte lægemidler.

0504411 TschNSh Meditech et katalog over virksomhedens medicinske udstyr Grundlæggelsesår: 1998 Eksklusiv repræsentant for MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE ARBEJDSBOG for uafhængigt arbejde af specialister ... "RESEARCH UNIVERSITY" (NRU "BelSU) ARBEJDSPROGRAMMET FOR MODULDISKLINE ) Generel psykologi ..." Universitet opkaldt efter akademiker I.P. Pavlov" fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation ... "

"Solsygdomme. Klar til solen! Vi elsker alle at solbade og slikke solen. Især i sommerferien. Men ikke alle ved, hvilke farer for vores helbred, solens stråler kan bære. Stikkende hede Stikkende hede kan ikke kun forekomme hos små børn. Hvornår..."

«462 DERMATOVENEROLOGI S. I. Slesarenko, N. A. Klinisk billede, immunopatogenese og te12. Khaganova IV. Advantan (methylprednisolon rapium lichen planus. Russisk medicinsk juraceponat) i kompleks behandling af lichen planus. Vestnik kontant 1998; (6): 348-350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31-33. russisk...»

"Undervisningsministeriet i Republikken Hviderusland Uddannelsesinstitution BELARUSIAN STATE UNIVERSITY OF INFORMATION SCIENCE AND RADIO ELECTRONICS Department of Electronic Engineering and Technology LABORATORIEWORKSHOP på kurset "AUTOMATED SYSTEMS..." University" af det russiske sundhedsministerium O.E. Bar ... "State Medical University of SOFT TISSUES OF THE LIMBS opkaldt efter. acad. I.P. Pavlova V...»
Materialerne på dette websted er sendt til gennemgang, alle rettigheder tilhører deres forfattere.
Hvis du ikke er enig i, at dit materiale er lagt ud på denne side, bedes du skrive til os, vi fjerner det inden for 1-2 hverdage.

Tværregional offentlig organisation

"Foreningen af Øjenlæger"

DIAGNOSE OG BEHANDLING

PRIMÆR ÅBENVINKEL GLAUKOM

Introduktion……………………………………………………………………………… …3
Metode……………………………………………….…………………………………3
Klassificering af glaukom……………………………….…………………………………3
Risikofaktorer for udvikling af grøn stær………………………………………… .6
Diagnose af glaukom og dynamisk kontrol.…………………..….. ..7
Medikamentel behandling af glaukom ………………….……..………..21
Laserbehandling af glaukom………………………………………..…….26
Kirurgisk behandling af glaukom ……………………….………………….27
Algoritme for dynamisk observation ………………………………28
Dispensærobservation………………………………………………………..31

INTRODUKTION

Glaukom er en gruppe af kroniske øjensygdomme karakteriseret ved en krænkelse af øjets hydrodynamik med en stigning i IOP og udvikling af glaukomatøs optisk neuropati (GON) og de tilsvarende irreversible ændringer i synsnerven og synsfeltet.

I Rusland er omkring 1 million patienter med glaukom blevet identificeret, men det antages, at det sande antal tilfælde er dobbelt så højt.

Progressiv glaukomatøs neuroopticopati fører til invaliditet og handicap hos 15-20% i strukturen af oftalmopatologi.

Metoder brugt til at indsamle/udvælge beviser: søgning i elektroniske databaser; analyse af moderne videnskabelige udviklinger på problemet med glaukom i Rusland og i udlandet, generalisering af den praktiske erfaring fra russiske og udenlandske kolleger.

Konsultationer og ekspertvurdering

Udkastet til anbefalinger blev præsenteret til drøftelse i en foreløbig version i profilkommissionen, som blev afholdt som en del af VI Russian National Ophthalmological Forum (oktober 2013). Udkastet til anbefalinger blev også lagt på hjemmesiden for Øjenlægeforeningens interregionale offentlige organisation, så en bred vifte af interesserede personer kunne deltage i diskussionen og forbedringen af anbefalingerne.

3. KLASSIFIKATION AF GLAUKOM

Glaukom er ledsaget af en triade af tegn ("National Guide to Glaucoma", 2011):

Periodisk eller konstant stigning i niveauet af intraokulært tryk (IOP);

Atrofi af synsnerven (med udgravning);

karakteristiske ændringer i synsfeltet.

Efter oprindelse skelnes glaukom:

- primær, hvor patologiske processer forekommer i APC, øjets drænsystem og i det optiske nervehoved (OND) og repræsenterer successive patogenetiske stadier i udviklingen af glaukom;

- sekundær, hvilket er en side- og valgfri konsekvens af en række andre sygdomme. Årsagen kan være både intra- og ekstraokulære lidelser.

tabel 1

Klassificering af primær glaukom (Nesterova-Bunina, 1977)

Det betragtes også som en legitim diagnose: mistanke om glaukom.

tabel 2

Klassifikationsskema for IOP-niveau ved glaukom

Tabel 3

Klassificeringsskema for glaukom i henhold til sygdomsforløbet

Ifølge mekanismen til at øge niveauet af IOP skelnes glaukom:

O åben vinkel - progression af den patologiske triade i nærværelse af en åben forkammervinkel (APC);

- lukket vinkel - hvis hovedpatogenetiske led er den indre blokering af øjets dræningssystem, dvs. blokade af CPC af irisroden.

I vores land er klassificeringen af glaukom meget udbredt, som tager højde for sygdommens form og stadium, tilstanden af IOP-niveauet og dynamikken i visuelle funktioner. (Tabel 1-4).
Tabel 4

Klassifikationsskema for stadier af glaukom

niveauer	tegn
	sigtelinje	optisk disk
jeg initial	synsfeltets grænser er normale, men der er små ændringer (scotomer) i de paracentrale regioner	udgravning af den optiske skive er forstørret, men når ikke dens kant
II udviklede sig	udtalte ændringer i synsfeltet i det paracentrale område i kombination med dets indsnævring med mere end 10 ° i de øvre og/eller nedre næsesegmenter	udgravning af den optiske skive udvides, i nogle afdelinger kan det evt nå sin kant, har en regional karakter
III langt væk	synsfeltgrænsen er koncentrisk indsnævret og er i et eller flere segmenter mindre end 15° fra fikseringspunktet	marginal subtotal udgravning af den optiske disk udvides, når dens kant
IV terminal	fuldstændigt tab af synsstyrke og synsfelt eller bevarelse af lysopfattelse med en forkert projektion. Nogle gange er der en lille ø med synsfelt i den tidsmæssige sektor	total udgravning

Den eksisterende klassificering er udvidet med varianter af primær glaukom og en omtrentlig vurdering af stedet for modstand mod udstrømning af kammervand fra øjet. (Tabel 5).

Tabel 5

Yderligere funktioner i klassificeringen af primær glaukom

Formen	Bred vifte	Placer hoveddelen af udstrømningsmodstanden
åben vinkel	Primær Med normal IOP	Trabekulær zone Intraskleral zone (inklusive sammenbrud af Schlemms kanal)
åben vinkel	Pseudoexfoliativ Pigment
lukket vinkel	Med pupilblok Cirkadisk tonometri - undersøgelse af IOP i overensstemmelse med kronobiologiske rytmer, 9-11-16 gange på 4-5 dage (Tabel 7). For at kontrollere IOP anbefales det at bruge et Maklakov tonometer (standarden for tonometri i Den Russiske Føderation), et Goldman applanation tonometer (standarden for tonometri i verden) eller forskellige typer ikke-kontakt tonometre. Mange tonometriteknikker er forbundet med mulige metodefejl (inklusive dem, der er forbundet med ændringer i overfladen af hornhinden), som ikke altid tillader en objektiv vurdering af de opnåede data. Ved modtagelse af modstridende indikatorer anbefales det at dobbelttjekke IOP med et Maklakov-tonometer. For en integreret vurdering af oftalmotonus bør man skelne mellem: statistisk norm for IOP-niveau; konceptet om et tolerant niveau af IOP; måltryk. Statistisk norm det sande niveau af IOP (P 0) er fra 10 til 21 mm Hg, det tonometriske niveau af IOP (Pt) er fra 12 til 25 mm Hg.

RCHD (Republican Center for Health Development under Ministeriet for Sundhed i Republikken Kasakhstan)
Version: Kliniske protokoller fra sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan - 2017

Grøn stær, uspecificeret (H40.9), Anden glaukom (H40.8), Primær vinkel-lukkende glaukom (H40.2), Primær åbenvinklet glaukom (H40.1)

Oftalmologi

generel information

Kort beskrivelse

godkendt
Fælles kommission for kvaliteten af lægeydelser
Sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan
dateret 15. september 2017
Protokol nr. 27

INTRODUKTION

ICD-10 kode(r):

Dato for udvikling/revision af protokollen: 2013 (revideret 2017)

Forkortelser brugt i protokollen:

IOP	-	intraokulært tryk
ONH	-	optisk disk
ZUG	-	vinkel-lukkende glaukom
OUG	-	åbenvinklet glaukom
organiseret kriminel gruppe	-	akut anfald af glaukom
HDPE	-	glaukom med pseudonormalt (lavt) intraokulært tryk
strafferetsplejeloven	-	forkammervinkel
NRP	-	neuroretinal rand
MDG	-	central hornhindetykkelse
CAC	-	central retinal arterie
CACA	-	posteriore korte ciliære arterier

Protokolbrugere: praktiserende læger, øjenlæger.

Evidensniveauskala:

MEN	Højkvalitets metaanalyse, systematisk gennemgang af RCT'er eller store RCT'er med en meget lav sandsynlighed (++) for bias, hvis resultater kan generaliseres til en passende population.
PÅ	Højkvalitets (++) systematisk gennemgang af kohorte- eller case-kontrolstudier eller højkvalitets (++) kohorte- eller case-kontrolstudier med meget lav risiko for bias eller RCT'er med lav (+) risiko for bias, resultaterne af som kan generaliseres til den relevante population.
FRA	Kohorte eller case-kontrol eller kontrolleret forsøg uden randomisering med lav risiko for bias (+). Resultaterne kan generaliseres til den relevante population eller RCT'er med en meget lav eller lav risiko for bias (++ eller +), hvis resultater ikke direkte kan generaliseres til den relevante population.
D	Beskrivelse af en caseserie eller ukontrolleret undersøgelse eller ekspertudtalelse.

Klassifikation

1. Oprindelse:
Primær
sekundær, kombineret med defekter i udviklingen af øjet og andre strukturer i kroppen.

2. Efter patientens alder:
Medfødt
infantil
ungdoms
Voksen glaukom

3. Ifølge mekanismen til at øge IOP:
åben vinkel,
lukket vinkel

4. Ifølge niveauet af IOP:
med det normale
Moderat forhøjet
høj IOP.

5. I henhold til graden af ændring i synsfelter og skader på synsnervehovedet:
· Indledende
udviklede sig
vidtrækkende
terminal.

6. Nedstrøms (dynamikken i visuelle funktioner):
· Stabiliseret
ustabiliseret.

Klassificering af primær glaukom efter form:
lukket vinkel
åben vinkel
blandet
Yderligere klassificering af primær glaukom:
Lukket vinkel:
med pupilblok
kravle;
med en flad iris
med vitreokrystallinsk blok (malign).
Åben vinkel:
enkel;
pseudoexfoliativ;
pigment.

7. Separat skiller sig ud:
akut angreb af glaukom;
Mistanke om glaukom (diagnosen er ikke klinisk, den er sat til undersøgelsesperioden for glaukom).

Diagnostik

METODER, TILGANGSMÅDER OG DIAGNOSEPROCEDURER

Diagnostiske kriterier

Laboratorieforskning: ingen.

Instrumentelle forskningsmetoder:
PÅisometri:
Muligvis nedsat synsstyrke.
· biomikroskopi

Oåbenvinklet primært glaukom:
Karakteristisk er tilstedeværelsen af dystrofiske ændringer i øjets forreste segment - atrofi af pigmentgrænsen langs kanten af pupillen, dystrofi af iris, deres udtalte asymmetri i to øjne;
Ved pseudoexfoliativt glaukom kan der være aflejring af pseudoexfoliationer langs pupilkanten og linsens forreste overflade, phacodonese;
Pigmentær glaukom er karakteriseret ved et dybt forkammer, fokal atrofi af pigmentlaget i iris. Depigmenterede zoner detekteres under gennemlysning af iris i form af radiale striber på dens periferi og i midtersektionerne. Tegn på prolaps af irisens rod - posterior tilbagetrækning af den perifere iris. Krukenbergs spindel - aflejring af pigment på hornhindens endotel i form af en lodret spindel;
Ved terminal primær åbenvinklet glaukom kan der være nydannede kar i iris;
Ved langtidsbehandling med prostaglandinanaloger kan der være en stigning i irispigmentering;
Cobra symptom - en ampulleformet udvidelse af de forreste ciliære arterier foran indgangen til sclera - indikerer en vedvarende stigning i IOP.
Primær vinkel-lukkende glaukom:
Kan have et lavt forkammer
ved terminal primær vinkel-lukkende glaukom kan der være nydannede kar i iris
ved langvarig behandling med prostaglandinanaloger kan der være en stigning i irispigmentering
Cobra symptom - en ampulleformet ekspansion af de forreste ciliære arterier, før de kommer ind i sclera - indikerer en vedvarende stigning i IOP
Ved et akut angreb af glaukom - hornhindeødem, "bombning" af iris i glaukom med pupilblok, er det forreste kammer lille, op til spalte-lignende, pupiludvidelse, reaktion på lys er reduceret eller fraværende. "Kongestiv" injektion af øjeæblet - udvidede, fuldblods forreste ciliære og episklerale vener.
NB! Med biomikroskopi udføres også en indirekte vurdering af bredden af vinklen på det forreste kammer efter Van Herick-metoden.

Morfometrisk analyse af den optiske disk: tegn på glaukom optisk neuropati baseret på en opdateret kvantitativ vurdering af ONH.

Tabel over vejledende korrigerende indikatorer til fortolkning af forholdet mellem CTR og niveauet af oftalmotonus

CTR, µm	Korrigerende indikator, mm Hg. Kunst.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Indikationer for ekspertrådgivning:
I nærvær af samtidig patologi er en specialists konklusion nødvendig, at der ikke er kontraindikationer for kirurgisk behandling.
konsultation af en otolaryngolog - for fravær af et kronisk infektionsfokus
Konsultation med en tandlæge - for fravær af kroniske infektionsfoci.
konsultation med en neurolog - for fravær af akutte vaskulære lidelser i centralnervesystemet eller deres konsekvenser, som er en kontraindikation for kirurgisk behandling
konsultation af en endokrinolog - i nærvær af diabetes mellitus for kompensation og stabilitet af niveauet af glykæmi

Diagnostisk algoritme(se bilag 1,2,3)

Differential diagnose

Differentialdiagnose og begrundelse for yderligere undersøgelser

Diagnose	Begrundelse for differentialdiagnose	Undersøgelser	Udelukkelseskriterier for diagnose
Akut iridocyclitis (differentialdiagnose med et akut anfald af glaukom)	Øjensmerter, øget oftalmotonus	interview	- Lokale, ikke-udstrålende smerter ved iridocyclitis, Stærk, udstrålende til den tilsvarende halvdel af hovedet ved et akut anfald af glaukom, - i alle regnbuens farver cirkler kl ser på lyskilden i OPG
		Biomikroskopi	- perikonneal injektion for iridocyclitis, kongestiv injektion - for OPG, - tilstedeværelsen af præcipitater på hornhindens endotel, hypopyon, hyphema i iridocyclitis, fraværet af disse tegn i OPG - pupilkonstriktion ved iridocyclitis, udvidelse i OPG
		visometri	Normal eller let reduceret, der er ingen regnbuecirkler med iridocyclitis. Nedsat synsstyrke i OPG

Behandling i udlandet

Bliv behandlet i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turisme

Behandling

Lægemidler (aktive stoffer), der anvendes i behandlingen

Aflibercept (Aflibercept)
Acetazolamid (Acetazolamid)
Betaxolol (Betaxolol)
Brimonidin (Brimonidin)
Brinzolamid (Brinzolamid)
Bromfenac (Bromfenac)
Natriumhyaluronat (natriumhyaluronat)
Dexamethason (Dexamethason)
Diclofenac (Diclofenac)
Dorzolamid (Dorzolamid)
Latanoprost (Latanoprost)
Levofloxacin (Levofloxacin)
Moxifloxacin (Moxifloxacin)
Nepafenac (Nepafenac)
Oxybuprocain (Oxybuprocaine)
Ofloxacin (Ofloxacin)
Pilocarpin (Pilocarpin)
Proxymetacain (Proxymetacaine)
Ranibizumab (Ranibizumab)
Tafluprost (Tafluprost)
Timolol (Timolol)
Tobramycin (Tobramycin)
Travoprost (Travoprost)
Tropikamid (Tropikamid)
Phenylephrin (Phenylephrin)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

Behandling (ambulatorisk)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ AMPENTNIVEAU:
Principper for behandling:
Fald i IOP (opnåelse af "måltryk");
Forbedring af okulær blodgennemstrømning.

Hovedretningen for glaukombehandling er antihypertensiv terapi, der sigter mod at sænke IOP for at forhindre yderligere irreversibel progression af synsnedsættelse.
Behandling begynder med monoterapi med lægemidlet efter førstevalg.Hvis det er ineffektivt, utåleligt, der er kontraindikationer, starter de med brugen af et andet lægemiddel eller skifter til kombinationsbehandling.
Førstevalgslægemidler omfatter ikke-selektive betablokkere og prostaglandinanaloger. Hvis førstevalgspræparaterne er ineffektive, tilsættes andenliniepræparater til kombinationen: M-cholinomimetika, kulsyreanhydrasehæmmere eller alfa-agonister. Tilstrækkeligheden af den opnåede hypotensive effekt kontrolleres regelmæssigt af dynamikken i visuelle funktioner og tilstanden af det optiske nervehoved. Med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi skifter de til lasermetoder for at reducere intraokulært tryk eller kirurgisk behandling, afhængigt af tilgængeligheden af indikationer.

Ikke-medicinsk behandling:
generel tilstand;
bord nummer 15.

Lægebehandling: På ambulant niveau omfatter lægemiddelbehandling lægemidler til lokal antihypertensiv terapi samt lægemidler til farmakologisk støtte til kirurgisk behandling (antiinflammatoriske, antibakterielle, kulsyreanhydrasehæmmere, antiseptika, antimetabolitter).

medicinsk gruppe		Anvendelsesmåde	Evidensniveau
betablokkere ikke-selektiv	Timolola maleat øjendråber		MEN
Prostaglandinanaloger	Latanoprost øjendråber		MEN
	Travoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
	Tafluprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
Glukokortikoider til topisk og systemisk brug i oftalmologi	Dexamethason*	inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 6 gange dagligt efter operationen og derefter i et faldende mønster	PÅ
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i Oftalmologi	Levofloxacin øjendråber		PÅ
M-antikolinergisk	Tropicamid øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen 1 dråbe hver	FRA
Glukokortikoider til systemisk brug	Dexamethason	Subkonjunktival Parabulbar	PÅ
Lokalbedøvelse	Proxymethacain øjendråber		PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Acetazolamid	Indeni 1-2 kapsler om dagen	PÅ

medicinsk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidler	Anvendelsesmåde	Evidensniveau
	Betaxolol	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Dorzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Brinzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Alfa agonist (alfa-agonister)	Brimonidin	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
M-cholinomimetikum	Pilocarpin	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere	Timololamaleat + travoprost*	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
-	Timololamaleat + latanoprost*	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
-	Timololamaleat + tafluprost*	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + brinzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + dorzolamid*	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
tårefilmbeskytter	Natriumhyaluronat*	Inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 4 gange om dagen	FRA
	Bromfenac øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 1 dråbe 2 gange dagligt i 14 dage	FRA
	Moxifloxacin øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 5 gange dagligt i 14 dage	PÅ
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Ofloxacin øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen, 2 dråber 5 gange om dagen, brugsvarigheden afhænger af tilstandens sværhedsgrad	PÅ
	Proxymethacain øjendråber		PÅ

* brugen af stoffet efter registrering i Republikken Kasakhstan

Kirurgisk indgreb:
Ved primær grøn stær, med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi, foreslås laserintervention:
laser trabekuloplastik;
laser gonioplastik;
laser iridotomi;
cyclofotokoagulation.
Ved primær glaukom, med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi, med ineffektiviteten af lokal antihypertensiv terapi og laserintervention, foreslås kirurgisk behandling:

trabekulektomi.

Yderligere ledelse:
Ambulant opfølgning efter laserintervention:
· den første måned - biomikroskopi en gang om ugen;
· de første 3 måneder - tonometri 1 gang om måneden.
Præventive målinger:
· sund livsstil.
Ambulant tilsyn af øjenlæge på bopælsstedet:
undersøgelse af en øjenlæge mindst en gang hver 3. måned;
kontrol af IOP en gang om måneden;
gonioskopi - en gang om året;

Oftalmoskopi 2 gange om året;

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
kompensation af intraokulært tryk - kontrol tonometri;
stabilisering af synsfeltet - kontrolperimetri;
· Stabilisering af glaukom udgravning af den optiske disk - kontrol oftalmoskopi og tomografi af synsnerven.

Behandling (hospital)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ STATIONÆRT NIVEAU:
daghospital: laser og kirurgisk behandling;
· døgnsygehus: kirurgisk + kirurgisk behandling iht. VTMS.

Patientopfølgningskort, patientdirigering: Nej.

Ikke-medicinsk behandling
generel tilstand;
bord nummer 15.

Liste over essentielle lægemidler(har en 100% cast chance):

medicinsk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidler	Anvendelsesmåde	Evidensniveau
betablokkere ikke-selektiv	Timololamaleat øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen, 2 dråber 2 gange om dagen	MEN
Prostaglandinanaloger	Latanoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
	Travoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
	Tafluprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	MEN
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Moxifloxacin øjendråber	inddrypning i bindesækken, 2 dråber 3 gange dagligt, fortsæt behandlingen i 2-3 dage hvis tilstanden forbedres efter infektion; hvis der ikke er nogen bedring inden for 5 dage. voksen: 2 dråber 3 gange dagligt fortsæt behandlingen i 2-3 dage hvis tilstanden forbedres efter infektion; hvis ikke forbedringer inden for 5 dage bruges til at forhindre infektion i operationssåret 2 dråber 5 gange dagligt om dagen efter operationen i 14 dage	MEN
Glukokortikoider til topisk brug i oftalmologi	Dexamethason øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 6 gange dagligt efter operationen og derefter i et faldende mønster	PÅ
M-antikolinergisk	Tropicamid øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen	FRA
Glukokortikoider til systemisk og lokal brug	Dexamethason	Subkonjunktival Parabulbar	PÅ
Lokalbedøvelse	Proxymethacain øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen umiddelbart før operationen og under operationen	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Acetazolamid	Inde i 1 tablet	PÅ
Lokalbedøvelse	oxybuprocain + prokimetacain øjendråber	Instillationer i bindesækken umiddelbart før operationen og under operationen	MEN
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler	nepafenac + bromfenac + diclofenacnatrium	Inddrypninger i bindesækken 2 dråber 1-2 gange dagligt i 14 dage	FRA

Liste over yderligere lægemidler(mindre end 100 % kastechance):

medicinsk gruppe	Internationalt ikke-proprietært navn på lægemidler	Anvendelsesmåde	Evidensniveau
selektive betablokkere	Betaxolol øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Dorzolamid øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Kulsyreanhydrasehæmmere	Brinzolamid øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
Alfa agonist (alfa-agonister)	Brimonidin øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
M-cholinomimetikum	Pilocarpin øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektive + prostaglandinanaloger	Timololamaleat + travoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektive + prostaglandinanaloger	Timololamaleat + latanoprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektive + prostaglandinanaloger	Timololamaleat + tafluprost øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 1 dråbe 1 gang om dagen	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + brinzolamid	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ kulsyreanhydrasehæmmere	Timololamaleat + dorzolamid øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
betablokkere ikke-selektiv+ M-cholinomimetika	Timololamaleat+ Pilocarpin øjendråber	inddrypning i konjunktivalhulen 2 dråber 2 gange dagligt	PÅ
tårefilmbeskytter	Natriumhyaluronat* øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 3-5 gange dagligt 14-30 dage dage	PÅ
Ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel til topisk brug i oftalmologi	Bromfenac øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 3-4 gange dagligt i 14 dage	FRA
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Moxifloxacin øjendråber		PÅ
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug i oftalmologi	Ofloxacin øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 5 gange om dagen, 14 dage	PÅ
middel til topisk brug i oftalmologi	Proxymethacain øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalhulen	PÅ
Angiogenesehæmmere	Aflibercept øjendråber	Intravitreal eller intracameral administration 2 mg indgives 1-2 dage før kirurgisk behandling for glaukom.	MEN
Angiogenesehæmmere	ranibizumab	Intravitreal eller intracameral administration	MEN
Alfa-agonister	phenylephrin	Subkonjunktival injektion Bør efterlades til behandling af postoperative komplikationer - lille forkammer syndrom eller ciliochoroidal løsrivelse	FRA
	Levofloxacin øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen 2 dråber 5 gange dagligt i 14 dage	MEN
Antimikrobielt lægemiddel af fluoroquinolongruppen til topisk brug, med tilføjelse af en bakteriel infektion	Ciprofloxacin øjendråber	inddrypninger i konjunktivalhulen, 2 dråber 5 gange om dagen, brugsvarigheden afhænger af tilstandens sværhedsgrad	MEN
Antimikrobielt lægemiddel af aminoglykosidgruppen til topisk brug, med en bakteriel infektion	Tobramycin øjendråber	Inddrypninger i konjunktivalsækken 2 dråber 5 gange dagligt i 14 dage	MEN

Videre ledelse
NB! Antibakteriel og antiinflammatorisk terapi til forebyggelse af postoperative inflammatoriske komplikationer. For at forhindre overdreven ardannelse i området af den nyoprettede udstrømningskanal, brug af kortikosteroidlægemidler (dexamethason 2 mg 0,5 ml) og antimetabolitter i form af subkonjunktivale injektioner.
inden for 1 måned efter operationen, instillation af antiinflammatoriske og antibakterielle lægemidler;
kontrol af intraokulært tryk en gang om måneden;
perimetrikontrol 2 gange om året;
Oftalmoskopi 2 gange årligt.

INDIKATORER FOR BEHANDLINGSEFFEKTIVITET OG SIKKERHED FOR DIAGNOSE OG BEHANDLINGSMETODER
fravær af postoperative komplikationer;
kompensation af intraokulært tryk.

Hospitalsindlæggelse

INDIKATIONER FOR INDSATNING MED ANGIVELSE AF TYPE AF HOSPITALISERING

Indikationer for akut indlæggelse:
akut anfald af glaukom.

Information

Kilder og litteratur

Referater af møderne i den fælles kommission for kvaliteten af medicinske ydelser i Kasakhstans sundhedsministerium, 2017
1. 1) Retningslinjer for diagnosticering og behandling af glaukom i Republikken Hviderusland, Minsk, 2012. 2) National guide til glaukom (guide) for ambulante patienter. Udgave 1. Redigeret af Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moscow, 2009. 3) Oftalmoskopiske karakteristika af ændringer i den optiske disk og nervefiberlaget ved glaukom (manual for læger). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskva, 2011. 4) Terminologi og retningslinjer for glaukom. European Glaucoma Society, 4. udgave, 2014. 5) The Effects of Phacoemulsification on Intraocular Pressure and Topical Medicine Use in Patients With Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analyse of 3-Year Data Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukom. Jun 2017;26(6):511-522. 6) Sammenfatning af glaukom-diagnostisk testnøjagtighed: en evidensbaseret meta-analyse. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J. Clin Med Res. 2016 sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Erratum i: J Clin Med Res. Mar 2017;9(3):231. 7) Langtidsvurdering af prostaglandinanaloger og timolol faste kombinationer vs prostaglandinanaloger monoterapi Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18. maj 2016;9(5):750-6. 8) Selektiv lasertrabekuloplastik sammenlignet med medicinsk behandling til indledende behandling af åbenvinklet glaukom eller okulær hypertension Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. december;15. 9) Billeddannelse af synsnervehoved og fiberlag til diagnosticering af glaukom Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30. november 2015;(11). 10) Effektivitet og sikkerhed af kirurgiske behandlingsmuligheder for primær vinkellukkende glaukom: en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Værdi sundhed . 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) Sammenlignende effektivitet af førstelinjemedicin til primær åbenvinklet glaukom: en systematisk gennemgang og netværksmeta-analyse Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016 Jan;123(1):129-40. 12) Kombinationsmedicinsk behandling for primær åbenvinklet glaukom og okulær hypertension: en netværksmetaanalyse.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. nov 2014;2014(11). 13) Systematisk gennemgang og meta-analyse af effektiviteten af selektiv laser trabekuloplastik i åbenvinklet glaukom Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015 Jan-Feb;60(1):36-50. 14) Neurobeskyttelse til behandling af glaukom hos voksne Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28. februar 2013;(2) 15) Intraokulære tryksænkende virkninger af almindeligt anvendte lægemidler med fast kombination med timolol: en systematisk gennemgang og meta-analyse Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil ved initial trabekulektomi. En prospektiv, randomiseret, multicenter undersøgelse. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmologi. 1994 juni;101. 17) Trabekulektomi med intraoperativ mitomycin C versus 5-fluorouracil. Prospektivt randomiseret klinisk forsøg. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) Virkningerne af Bevacizumab til at øge trabekulektomi for glaukom: En systematisk gennemgang og meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg. Liu X, Du L, Li N. Medicin (Baltimore). 2016 apr;95(15). 19) Anti-VEGF-midler med eller uden antimetabolitter ved trabekulektomi for glaukom: en meta-analyse. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11. februar 2014;9(2).

Information

PROTOKOLENS ORGANISATORISKE ASPEKTER

Liste over protokoludviklere med kvalifikationsdata:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - Doktor i medicinske videnskaber, næstformand for bestyrelsen for JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - læge i den højeste kategori af JSC Republican Diagnostic Center;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - læge i den første kategori, leder af afdelingen for organisering af den oftalmologiske tjeneste ved JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - læge i anden kategori, praktikant på daghospitalet i JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
5) Saptayeva Madina Sanatovna - læge ved afdelingen for funktionel diagnostik ved JSC "Kazakh Research Institute of Eye Diseases";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidat for medicinske videnskaber, lektor, leder af afdelingen for propædeutik af indre sygdomme og klinisk farmakologi i den republikanske statsvirksomhed på REM "West Kazakhstan State Medical University. M. Ospanova "- klinisk farmakolog.

Angivelse af ingen interessekonflikt: Nej.

Bilag 1
DIAGNOSTIKALGORITME OG BEHANDLING PÅ STADET AF NØDHJÆLP(ordning)

Bilag 2

Bilag 3
Diagnostisk algoritme til undersøgelse af patienter med glaukom(over 40 år eller over 35 år, hvis der er en arvelig disposition)

Vedhæftede filer

Opmærksomhed!

Ved selvmedicinering kan du forårsage uoprettelig skade på dit helbred.
De oplysninger, der er offentliggjort på MedElement-webstedet og i mobilapplikationerne "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sygdomme: en terapeuts vejledning" kan og bør ikke erstatte en personlig konsultation med en læge. Sørg for at kontakte medicinske faciliteter, hvis du har nogen sygdomme eller symptomer, der generer dig.
Valget af lægemidler og deres dosering bør diskuteres med en specialist. Kun en læge kan ordinere den rigtige medicin og dens dosering under hensyntagen til sygdommen og tilstanden af patientens krop.
MedElement-webstedet og mobilapplikationerne "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" er udelukkende informations- og referenceressourcer. Oplysningerne på dette websted bør ikke bruges til vilkårlig at ændre lægens ordinationer.
Redaktionen af MedElement er ikke ansvarlig for nogen skade på helbred eller materiel skade som følge af brugen af dette websted.