Аллергический ринит у детей. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергическим ринитом Термины и определения
Аллергический ринит у детей
МКБ 10: J30.1/ J30.2/ J30.3/ J30.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Союз педиатров России
Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Согласованы
Утверждены
Научным советом Министерства
Союз педиатров России
Здравоохранения Российской Федерации
Российская ассоциация аллергологов и
201_ г.
клинических иммунологов Оглавление Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ-10
1.5 Классификация
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
2.2 Физикальное обследование
2.3 Лабораторная диагностика
2.4 Инструментальная диагностика
2.5 Дифференциальная диагностика
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
3.2 Хирургическое лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
6.2 Ведение детей
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома.... 27
6.1 Исходы и прогноз
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г. Расшифровка примечаний.
Ключевые слова o Аллерген-специфическая иммунотерапия o Аллергены o Аллергическая реакция o Антагонисты лейкотриеновых рецепторов o Антигистаминные препараты o Беклометазон o Будесонид o Дезлоратадин o Затруднение носового дыхания o Интраназальные глюкокортикостероиды o Левоцетиризин o Лоратадин o Мометазона фуроат o Монтелукаст o Назальные деконгестанты o Ринорея o Сенсибилизация o Флутиказона пропионат o Флутиказона фуроат Список сокращений АР - аллергический ринит АлГ - аллергены БА – бронхиальная астма ГКС - глюкокортикостероиды КТ – компьютерная томография Термины и определения Аллергены (АлГ) - это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD) или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих - развитие аллергических реакций.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - патогенетическое лечение IgEопосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель - уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена.
1. Краткая информация
1.1 Определение Аллергический ринит (АР) - IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами - чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа .
1.2 Этиология и патогенез
Для классификации аллергенов используют несколько подходов:
По пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парентеральные, трансплацентарные);
По распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);
По происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);
По диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).
Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура.
В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы:
Неинфекционные - бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;
Инфекционные - грибковые, бактериальные аллергены.
В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ - домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ - пыльцы и грибков.
Типичными аллергенами при АР являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.
Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.
В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE-зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными).
При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки - IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация - повышение чувствительности к конкретному АлГ.
При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.
В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.
Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления - базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.
В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.
1.3 Эпидемиология АР - широко распространенное заболевание .
Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) . По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network - Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что примерно в два раза выше данных официальной статистики.
Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38% . Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.
1.4 Кодирование по МКБ-10 J30.1 - Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений J30.2 - Другие сезонные аллергические риниты J30.3 - Другие аллергические риниты J30.4 - Аллергический ринит неуточненный
1.5 Примеры диагнозов Аллергический ринит, интермиттирующий, легкого течения, ремиссия Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение
1.5 Классификация Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации .
Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым - клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным - перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах;
как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2010, а также EAACI 2013):
интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году);
персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году).
Такой подход удобен для описания проявлений ринита и его влияния на качество жизни, а также для определения возможного подхода к лечению.
По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни АР подразделяют на:
АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности);
АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе);
Кроме того, выделяют обострение и ремиссию аллергического ринита.
2. Диагностика Диагноз АР устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и при выявлении причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра специфических антител класса IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб) .
(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)
2.1 Жалобы и анамнез Основные жалобы обычно представляют собой классические симптомы аллергического ринита :
o ринорея (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера);
o чихание - нередко приступообразное;
o зуд, реже - чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки);
o назальная обструкция, характерное дыхание ртом, сопение, храп, апноэ, изменение и гнусавость голоса.
К характерным симптомам относятся также «аллергические круги под глазами» потемнение нижнего века и периорбитальной области, особенно при тяжелом хроническом течении процесса .
Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа;
носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
Среди общих неспецифических симптомов, наблюдаемых при аллергическом рините, отмечают:
o слабость, недомогание, раздражительность;
o головную боль, повышенную утомляемость, нарушение концентрации внимания;
o нарушение сна, подавленное настроение;
o редко - повышение температуры.
При сборе анамнеза уточняют: наличие аллергических болезней у родственников;
характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности проявлений, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических болезней, провоцирующие факторы .
Комментарии: дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб. Нос анатомически и функционально связан с глазами, придаточными пазухами носа, носоглоткой, средним ухом, гортанью и нижними дыхательными путями, таким образом, симптомы могут включать конъюнктивит, хронический кашель, ротовое дыхание, гнусавость голоса и храп с обструктивным апноэ во сне или без него.
Сопутствующая патология, симптомы Аллергический конъюнктивит считается самой распространенной сопутствующей патологией, ассоциированной с АР. Для него характерны сильный зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, слезотечение и иногда периорбитальный отёк.
Хроническое аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может вызвать гипертрофию лимфоидной ткани. Существенное увеличение размера аденоидов в сезон пыления отмечается у детей с поллинозом. При полисомнографии наблюдается выраженная корреляция синдрома апноэ во сне с анамнезом заложенности носа и АР. С ринитом также связаны хронический экссудат в среднем ухе и дисфункция евстахиевой трубы, потенциально вызывающие снижение слуха. В патогенезе продолжающегося аллергического воспаления в аденоидной лимфатической ткани у детей с атопией может играть роль местная секреция неспецифических и специфических IgE к аллергенам окружающей среды и антигенам стафилококкового энтеротоксина.
АР часто сочетается c астмой, являясь одним из определяющих факторов риска ее возникновения. АР является одной из причин развития обострения и снижения / отсутствия контроля над бронхиальной астмой: его симптомы часто предшествуют проявлениям астмы. АР значительно повышает риск обращения за неотложной помощью при астме.
В то же время, наличие кашля при аллергическом рините иногда подталкивает врача к ложному диагнозу бронхиальной астмы.
Являясь одним из «шагов» атопического марша, аллергический ринит нередко сопровождает атопический дерматит, который иногда предшествует, а периодически – появляется позже данной формы проявления аллергии.
Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы - после употребления яблок и т.д.
Таблица 1 - Проявления аллергического ринита у детей Возраст Дошкольный Школьный Подростковый Симптомы Основные симптомы Ринорея - прозрачное отделяемое Зуд - потирание носа, «жест аллергика», «носовая складка аллергика», иногда сопровождается зудом неба и глотки Чихание Заложенность носа - дыхание через рот, храп, апноэ, «аллергические круги под глазами»
Боль в ушах при изменении давления (например, при полёте) вследствие дисфункции евстахиевых труб Снижение слуха при хроническом среднем отите Возможные Кашель дополнительные Нарушения сна - усталость, низкая успеваемость в школе, симптомы раздражительность Продолжительные и частые инфекции дыхательных путей.
Плохой контроль над астмой Головная боль, боль в лице, запах изо рта, кашель, гипо- и аносмия при риносинусите
2.2 Физикальное обследование
Комментарии: у больных АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотичносерая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый.
При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица»
(темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).
2.3 Лабораторная диагностика
o кожное тестирование позволяет выявить причинно-значимые аллергены.
o определение специфических антител класса IgE (sIgE).
Комментарии: при невозможности проведения данного исследования и / или наличии противопоказаний (детский возраст до 2 лет, обострение сопутствующей аллергической патологии, прием лекарственных препаратов, влияющих на результат тестирования и др.) Данный метод более дорогостоящий, при этом отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.
Аллергическая сенсибилизация диагностируется при положительном результате кожного тестирования или выявлении специфичных к определенному аллергену антител класса IgE, при этом крайне важна количественная характеристика исследуемого параметра (размер папулы, концентрация sIgE в сыворотке крови).
Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.
2.4 Инструментальная диагностика Диагностика АР обычно не требует инструментальных методов .
Комментарии: данный метод, предназначен для выявления эозинофилов (проводят при обострении заболевания). Практическое применение его ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (БА, полипы носа в сочетании с БА или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом).
Комментарии: при отсутствии динамического контроля и подтверждения наличия причинно-значимого аллергена данные исследования малоинформативны.
Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике не стандартизованы и не рекомендованы для использования.
2.5 Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз АР проводят со следующими формами неаллергических ринитов :
o Вазомоторный (идиопатический) ринит встречается у детей старшего возраста.
Характерна заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и резких запахах, персистирующая ринорея, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Сенсибилизация при обследовании не выявляется, наследственность по аллергическим болезням не отягощена. При риноскопии выявляют гиперемию и / или мраморность слизистой оболочки, вязкий секрет.
o Лекарственно-индуцированный ринит (в т.ч. медикаментозный ринит, вызванный длительным использованием деконгестантов. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными глюкокортикостероидами, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание).
o Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.
При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл.
Для исключения хронического риносинусита и полипоза рекомендовано проведение КТ околоносовых пазух Комментарии: затруднение носового дыхания (заложенность носа, назальная обструкция) может являться результатом патологии со стороны слизистой оболочки и/или анатомических аномалий (часто - искривление перегородки носа, реже - стеноз преддверия носа при расщелине верхней губы, атрезия хоан или стеноз грушевидного отверстия). Носовые полипы, затрудняющие носовое дыхание, являются основанием для исключения муковисцидоза и/или первичной цилиарной дискинезии, либо, в случае одностороннего полипа, - энцефалоцеле. В редких случаях назальная обструкция может быть обусловлена злокачественным новообразованием.
Для визуализации полипов и исключения других причин затруднения носового дыхания (наличие инородного тела, искривление носовой перегородки и др.) рекомендовано проведение эндоскопии носоглотки.
Комментарии: цвет отделяемого из носа - важный диагностический критерий, позволяющий судить о характере воспаления. Прозрачное отделяемое наблюдается на начальных этапах ринита вирусной этиологии, при АР и в редких случаях вытекания спинномозговой жидкости (СМЖ). Вязкая и часто окрашенная слизь обнаруживается в носовой полости при аденоидных вегетациях, рецидивирующих аденоидитах и/или риносинуситах, а также на поздних стадиях вирусного риносинусита. Синусит у детей всегда связан с воспалением носовой полости; таким образом, предпочтительным является термин «риносинусит».
Длительный, хронический тяжелый риносинусит также может быть связан с первичной цилиарной дискинезией, муковисцидозом и нарушением функции гуморального и/или клеточного компонента иммунной системы. Детей с односторонним окрашенным отделяемым следует обследовать на наличие инородного тела.
Для исключения первичной цилиарной дискинезии рекомендовано определение назального мукоцилиарного клиренса и назальной концентрации NO Для исключения бронхиальной астмы рекомендуется определение показателей функции внешнего дыхания и тест с бронхолитиком на обратимость бронхиальной обструкции. В сомнительных случаях проводится проба с физической нагрузкой.
При подозрении на обструктивное апноэ сна рекомендуется проведение полисомнографии.
АР часто становится причиной заложенности носа,
Комментарии:
сопровождающейся дыханием через широко открытый рот, храпом и отделяемым из носа у детей дошкольного возраста. Однако, аденоидные вегетации также представляют собой довольно распространенную патологию, характеризующуюся аналогичными симптомами.
Комментарии: при симптомах снижения слуха после передней риноскопии, отоскопии, проводят тимпанометрию, акустическую импендансометрию, при необходимости – консультацию врача-сурдолога.
Нарушение обоняния - типичный симптом риносинусита; у детей с тяжелым риносинуситом и носовыми полипами может отмечаться гипосмия или аносмия, часто без заметных субъективных симптомов. Редко встречающийся синдром Калльманна характеризуется аносмией, обусловленной гипоплазией обонятельной луковицы.
Носовые кровотечения возможны при АР или при застое крови в сосудах, расположенных в зоне Киссельбаха. При чрезмерно обильных носовых кровотечениях показано проведение эндоскопического обследования, необходимо исключить ангиофиброму носоглотки и коагулопатии (D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов).
Кашель является важным проявлением ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.
– – –
3. Лечение Основная цель терапии - достижение контроля над болезнью .
Комплекс терапевтических мероприятий включает:
o ограничение контакта с патогенетически значимыми аллергенами;
o лекарственную терапию;
o аллерген-специфическую иммунотерапию;
o обучение.
3.1 Консервативное лечение Рекомендуется ограничение контакта с аллергенами (элиминационный режим) }
