Анатомия человека сердце расположение. Где находится сердце у человека? Топография сердца и органов грудной клетки Синтопия сердца человека

Опасная Еда

Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный листок - эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.

Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела: 1) передний - грудино-реберный- отдел прилежит к грудной стенке, к которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных связок. 2) нижний - диафрагмальный - отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальные связки; 3) боковые - плевральные - отделы перикарда прилежат к средостенной плевре; 4) задний - средостенный -пластинка, расположенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальной клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы: 2-3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Сердце, cor. Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются два края - левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта, легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:

1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra;

2)передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший - правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший - левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. Соrоnаriae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. Cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media.

Плечеголовные вены , верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.

Правая плечеголовная вена проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

Нервы. Блуждающие нервы. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.

Сердце, cor , (греч. — cardia ) – центральный орган системы кровообращения, обеспечивающий движение крови по сосудам.

Голотопия: Сердце располагается в грудной полости, в переднем средостении.

Скелетотопия:

Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Синтопия: Сердце со всех сторон охвачено перикардом; спереди сердце прилежит к грудине, снизу – к сухожильной части диафрагмы, сбоку – к средостенной плевре, сзади – к органам заднего средостения, сверху расположены сосуды.

Ориентиры сердца:

— основание сердца, basis cordis, соответствует верхнему краю предсердий.

— верхушка сердца, apex cordis, направлена вниз, влево и вперед.

— левая половина сердца: ЛП и ЛЖ.

— правая половина сердца: ПП и ПЖ.

Поверхности сердца:

— грудино-реберная (передняя) , facies sternocostalis (anterior), лежит позади тела грудины и хрящей 3-6 ребер.

— диафрагмальная (нижняя), facies diaphragmatica (inferior), прилежит к сухожильному центру диафрагмы.

— легочные поверхности, facies pulmonales, боковые.

На наружной поверхности сердца имеются борозды:

— венечная борозда, sulcus coronaries, находится сзади и справа между предсердиями и желудочками, содержит венечный синус, который собирает венозную кровь из собственных вен сердца;

— передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior, проходит по грудино-реберной поверхности, содержит межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии и большую вену сердца.

— задняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis posterior, расположена на диафрагмальной поверхности, содержит межжелудочковую ветвь правой коронарной артерии и срединную вену сердца.

Камеры сердца.

Сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков.

Правое предсердие, atrium dextrum

В него впадают:

— сверху верхняя полая вена, которая собирает кровь от головы, шеи и верхнех конечностей.

— снизу нижняя полая вена,которая собирает кровь от нижних конечностей, стенок и органов тазовой и брюшной полостей.

— венечный синус (место куда вливаються все вены сердца, он открывается посредством отверстия между нижней полой веной и предсердно- желудочковым отверстием).

— мелкие собственные вены сердца, собирающие кровь от его стенок.

На правом предсердии распологается:

Межвенозный бугорок, он находится между полыми венами; заслонка нижней полой вены, она у места впадения нижней полой вены в правое предсердие;

Синус полых вен, это расширенный отдел, туда впадают полые вены;

Межпредсердная перегородка, она содержит овальное окно, у взрослых это окно не функционирует и в норме зарастает на 1 году жизни, у детей же овальное окно направляет кровь из ПП в ЛП;

И правое ушко, это добавочная полость ПП.

Правый желудочек, ventriculus dexter

При помощи предсердно-желудочкого отверстия сообщается с ПП. При помощи отверстия легочного ствола, переходит по направлению кверху в легочный ствол, который в последующих будет делиться на правую и левую легочные артерии, посредством которых происходит кровоснабжение легких – малый круг кровообращения. В отверстии легочного стола находится клапан легочного ствола.

Левое предсердие, atrium sinistrum

Оно уже и длиннее, чем правое предсердие. Имеет левое ушко, который является добавочной полостью этого предсердия. В ЛП впадают легочные вены по две с каждой стороны. Внутри камеры находится межпредсердная перегородка (она отделяет ЛП от ПП) и левое предсердно-желудочковое отверстие (соединяет ЛП и ЛЖ, внутри этого отверстия клапан, он также называется митральным).

Левый желудочек, ventriculus sinister

Внутри него отверстие аорты, которое ведет кровь из ЛЖ в аорту, внутри этого отверстия имеется клапан.

Читая все это очень трудно представить и понять, как выглядит сердце, как оно сообщается внутри себя, что из него выходит и что входит. Для более ясного понимания предлагаю нарисовать круг (рисунок 3), поделим его на 4 части, 1 горизонтальной и одной вертикальной линиями. У нас получится 2 этажа: 1 этаж - это предсердия правое и левое, 2 этаж - это желудочки правый и левый. Подписываем их заглавными буквами: ПП, ЛП, ПЖ, ЛЖ.

Запомним, что правая часть сердца прямо не сообщается с левой, то есть там нет никаких отверстий. сообщаются только ПП с ПЖ и ЛП с ЛЖ, посредством межжелудочковых перегородок правой между ПП и ПЖ, и левой между ЛП и ЛЖ. (рисунок 4).

В ПП впадают верхняя и нижняя полые вены, ПЖ сообщается с легочным стволом, в ЛП впадают 4 легочные вены, а ЛЖ сообщается с аортой, схематично зарисуйте это себе как на рисунке 5.

Сердце, окруженное перикардом, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к медиостинальной плевре. Грудино-реберную поврехность составляют передние поверхности правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная (нижняя) поверхность сердца в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. Верхние отделы составляют задние поверхности преимущественно левого и отчасти правого предсердий, а нижние – нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердий.

Нижний контур сердца, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левая легочная (боковая) поверхность образована левым желудочком и обращена к левому легкому (рис. , , , ). Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердиями, обращено к позвоночному столбу, верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберья, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы, – левой сосковой (срединно-ключичной) линии, linea medioclavicularis sinistra (рис. ).

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше – верхней полой веной.

Левой границей сердца служит левый желудочек, обращенный к левому легкому, выше – левое ушко, а еще выше – легочный ствол.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины (см. рис. ).

По отношению к передней срединной линии, linea mediana anterior , сердце располагается асимметрично: почти 2/3 его лежит влево и около 1/3 – вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует с сагиттальной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, поэтому значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца. Правый край сердца, служащий его нижней границей, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального синуса, recessus costodiaphragmatica dexter , левое предсердие из всех полостей сердца занимает наиболее заднее положение.

Вправо от срединной плоскости тела располагаются правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от передней срединной линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений. Так, в положении на левом боку или при наклоне кпереди сердце прилегает к грудной стенке; в положении стоя сердце располагается ниже, чем в положении тела лежа, так, что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Изменяется положение сердца в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишки.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки (см. рис. , , ). Правая граница сердца имеет вид слегка выпуклой линии, отстоящей на 1,5-2,0 см от правого края грудины, спускается от верхнего края хряща III ребра до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и представляет собой слегка выпуклую книзу линию, идущую от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберье с левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой сосковой (среднеключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберье, на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберье на 1,5-2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Левое ушко проецируется в левом втором межреберье отступя от края грудины; легочный ствол – на хряще II левого ребра у места его прикрепления к грудине.

Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.

Проекции предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки (см. рис. ). Левое предcердно-желудочковое отверстие (основание левого предсердно-желудочкового клапана) располагается слева от грудины в третьем межреберье; тоны этого клапана выслушиваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание правого предсердно-желудочкового клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны этого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V-VI ребер и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (клапан аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье.

Отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во втором межреберье.

Иннервация сердца см. «Автономная нервная система», «Нервы сердца».

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°.

При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца . при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Кровоснабжение сердца. Питание сердца. Венечные артерии сердца.

Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии . правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют . правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви . более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior . и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий . вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца:

от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) . ветви желудочков (rr. ventriculares) . перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Хирургическая анатомия коронарных артерий

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.

При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на сведения из хирургической анатомии коронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.

Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.

В правой коронарной артерии выделено три сегмента:

отрезок артерии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);

участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см);

задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.

Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сегмент (длина от 0,7 до 1,8 см).

Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый — II и III сегменты. Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца — V сегмент (длина 1,8—2,6 см).

Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент.

И, наконец, диагональная ветвь левой коронарной артерии — VII сегмент.

Применение посегментного деления коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравнительном изучении хирургической анатомии коронарного кровообращения по данным селективной коронарографии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распространения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода оперативного вмешательства в случае ишемической болезни сердца.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии располагается асимметрично: почти 1/3 его лежит влево и около 1/2 - вправо от этой линии.

Правая граница спускается слегка выпуклой линией, которая отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща II ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем - к IV межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в V межреберный промежуток.

Левая граница сердца проходит от точки, лежащей в левом II межреберье на 2 см кнаружи от края грудины, в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и влево до точки, расположенной в левом V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Левое ушко проецируется в левом II межреберье, отступя от края грудины; легочный ствол - на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Верхушка сердца проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберья, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы, левой сосковой (срединно-ключичной) линии.

Прежде чем следовать каким-либо советам, проконсультируйтесь с врачом.

Скелетотопия отделов сердца и его отверстий - Клиническая анатомия сердца

Правое предсердие проецируется позади грудины вправо от средней линии и позади хрящей III-V ребер, выступая на 1-2 см от правого края грудины. Около 1/3 предсердия лежит позади грудины, 2/з -позади указанных хрящей (см. рис. 104). Правое сердечное ушко располагается справа позади грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Правый желудочек находится позади левой половины грудины (около 1/3 желудочка) и влево от нее позади хрящей III-VI ребер (2/3 желудочка) кнутри от левой окологрудинной линии.

Левое предсердие лежит на высоте VII-IX грудных позвонков. На переднюю грудную стенку оно проецируется лишь небольшим участком позади левой половины грудины и частично снаружи от нее на уровне II реберного хряща и второго межреберного промежутка слева. Левое сердечное ушко определяется слева на высоте III реберного хряща у места прикрепления его к грудине.

Левый желудочек проецируется узкой полосой кнаружи от левой окологрудинной линии на протяжении от второго межреберного промежутка или III ребра до VI реберного хряща на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхушка сердца пальпируется в пятом межреберном промежутке на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Проекции предсердно-желудочковых отверстий аорты и легочного ствола на переднюю грудную стенку в значительной мере являются неточными и имеют относительное значение (см. рис. 104).

Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана определяется на правой половине грудины по линии, соединяющей грудинный конец V правого ребра с наружным концом хряща I левого ребра.

По другим данным, правое предсердно-желудочковое отверстие проецируется по линии, соединяющей хрящ VI правого ребра и грудинный конец III левого ребра или грудинный конец хряща IV левого ребра с концом V правого реберного хряща.

Левое предсердно-желудочковое отверстие и двухстворчатый клапан проецируются на левой половине грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Более точно проекция левого предсердно-желудочкового отверстия может быть определена в левой половине грудины по линии, проводимой между нижним краем грудинного конца III левого ребра и концом IV правого ребра. Отверстие и клапан аорты определяются слева у грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Отверстие и клапан левого ствола проецируются слева позади грудины и III левого реберного хряща.

Специальное исследование по данным аускультации и фонокардиографии, проведенное С. Г. Щерба (1965) на 69 больных, выявило зоны максимального звучания шумов правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (рис. 105).

Возрастные изменения границ сердца и скелетотопия его отделов, предсердно-желудочковых отверстий, клапанов аорты и легочного ствола представляются важными в практическом отношении. Можно выделить 3 возрастных периода, имеющих каждый характерное скелетотопическое положение сердца и его от-

делов: до 1 года, от 1 года до 6 лет и от 6 до 12 лет. В возрасте до 1 года жизни чаще наблюдается поперечное положение сердца; правая его граница достигает правой окологрудинной линии, т. е. значительно отклонена вправо по сравнению с сердцем взрослого. Нижняя граница сердца проходит на уровне V ребра. Верхушка сердца определяется в четвертом межреберном промежутке или на уровне V ребра и всегда кнаружи. Левая граница сердца находится значительно левее, чем у взрослых. Ее нижняя часть, как правило, проходит кнаружи от левой среднеключичной линии.

Правое предсердно-желудочковое отверстие и трехстворчатый клапан у детей до 1 года жизни проецируются по середине грудины на уровне прикрепления IV ребра. Левое предсердно-желудочковое отверстие и двухстворчатый клапан определяются у левого края грудины на уровне III реберного хряща. Отверстие аорты и легочного ствола и их клапаны проецируются также у левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка.

У детей в возрасте от 1 года до 6 лет правая граница сердца находится несколько кнутри от правой окологрудинной линии. Нижняя граница проходит ниже, чем у детей до 1 года, и достигает верхних краев VI реберных хрящей. Верхушка сердца проецируется по левой среднеключичной линии или кнутри от нее па уровне нижнего отдела четвертого или верхнего отдела пятого межреберных промежутков. Левая граница сердца кнаружи достигает левой среднеключичной линии или находится немного кнутри от нее. Проекции отверстий и клапанов сердца у детей от 1 года до 6 лет остаются сходными с приведенными выше данными для детей до 1 года.

У детей в возрасте 6-12 лет границы сердца постепенно изменяются и после 12 лет мало отличаются от границ сердца взрослого. Правая граница находится вблизи правого края грудины на расстоянии 1 -1,5 см кнаружи от нее. Нижняя проходит по нижним краям VI реберных хрящей или по шестому межреберному промежутку. Верхушка сердца определяется в пятом межреберье. Левая граница сердца располагается на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Проекции отверстий и клапанов сердца, легочного ствола и аорты не отличаются от проекций сердца взрослых. Изменения границ его в зависимости от поля не выражены.

При клинической оценке границ сердца необходимо учитывать различия их в связи с положением и формой грудной клетки.

У людей с широкой грудной клеткой, у которых сравнительно часто наблюдается поперечное положение сердца, левая граница проходит по левой среднеключичной линии или даже более кнаружи. Верхушка сердца у таких людей проецируется несколько выше - у нижнего края V ребра или даже в четвертом межреберье. Такое положение может дать повод отнести наблюдающееся отклонение левой границы сердца кнаружи к патологическим состояниям.

У людей с узкой грудной клеткой и вертикальным положением сердца часто перкуторно и рентгенологически определяется уменьшение его границ. Сердечная тень при рентгенологической исследовании представляется также уменьшенной за счет опускания верхушки сердца вниз и перемещения его кнутри.

Выше было отмечено, что сердце обладает известной подвижностью, обусловливающей изменение его границ. Физиологическая подвижность сердца может быть пассивной и активной. К первой должны быть отнесены прежде всего смещения сердца при перемене положения тела. При положении человека на левом боку сердце смещается влево и несколько кпереди, вследствие чего его границы отходят влево па 3-4 см. При положении на правом боку происходит смещение сердца вправо на 1,5-2 см, что также проявляется в соответствующем смещении границ вправо. Перемена положения тела с вертикального на горизонтальное, сопровождаясь поднятием диафрагмы, приводит к смещению сердца вверх и влево; при этом оно принимает более поперечное положение. Аналогичное смещение происходит при ряде физиологических состояний, которые сопровождаются поднятием диафрагмы (прием пищи, беременность и т. д.).

К пассивным физиологическим смещениям относится изменение положения сердца в связи с актом дыхания. При спокойном вдохе сердце опускается на 1-2 см и занимает при этом более вертикальное положение. При глубоком вдохе смещение может достигать 3-5 см. В фазу выдоха происходит обратное смещение, причем особенно значительную амплитуду колебания претерпевает верхушка сердца.

Активная физиологическая подвижность сердца обусловлена его сокращением и расслаблением. При систоле и диастоле наблюдаются боковые смещения сердца, причем амплитуда колебаний его для разных отделов сердца обычно составляет 2-13 см. Величина и характер смещений сердца при его сокращениях имеют важное практическое значение в оценке сердечной деятельности и определяются методом рентгенокимографии.

Пассивные смещения сердца связаны с патологическими процессами в средостении, плевральных и брюшных полостях. Значительные выпоты в плевральной полости одной стороны приводят в ряде случаев к сильным смещениям сердца в противоположную сторону. При этом в случае значительных скоплений жидкости оно может перемещаться на правую сторону вплоть до того, что верхушка его будет лежать в пятом межреберном промежутке справа. При патологических процессах, сопровождающихся образованием спаек висцеральной и париетальной (медиастинальной) плевр и перикарда, спадением или сморщиванием легкого, встречаются перемещения сердца в сторону пораженного легкого.

Рис. 106. Топографоанатомические взаимоотношения сердца с окружающими органами. Горизонтальный распил груди на уровне IX грудного позвонка. Вид сверху (по А. Н. Максименкову, 1955).

1 - реберно-медиастинальный синус плевры; 2 - правая венечная артерия; 3 - малая вена сердца; 4 - печень; 5 - нижняя полая вена; 6 - пищевод; 7 - правое легкое; 8 - нисходящая часть аорты; 9. 12 - левое легкое; 10 - медиастинальная плевра; 11 - перикард; 13 - левый желудочек; 14 - правое предсердие; 15 - реберно-медиастинальный синус плевры.

При значительных боковых смещениях сердца возможны случаи нарушения его деятельности вследствие перегиба сосудов его корня. При пневмотораксах также наблюдается перемещение сердца. Быстрые и частые перемещения, как правило, сопровождаются нарушением сердечной деятельности.

Патологические процессы в брюшной полости, сопровождаемые поднятием диафрагмы (метеоризм, водянка живота, опухоли и т. д.), приводят к смещению сердца вверх и влево; оно при этом принимает поперечное положение. При патологических процессах в средостении (опухоли, кровоизлияния и др.), а также скоплении жидкости в полости перикарда сердце смещается кпереди, и в таких случаях может очень плотно прилежать своей передней поверхностью к перикарду и вместе с ним к передней грудной стенке. Последнее обстоятельство имеет большое значение для хирурга, так как при обнажении сердца в момент вскрытия перикарда возможно повреждение стенки сердца.

Известно, что смещаемость сердца более резко выражена в старческом возрасте, после длительных заболеваний и при артериосклерозе.

Следует остановиться на данных, характеризующих пределы смещения сердца, производимого при его обнажении руками исследователя. На трупе смещение сердца руками возможно в довольно широких пределах: его можно оттянуть книзу, повернуть вокруг оси (до 50-80°).

1 - печень; 2 - правое предсердие; 3 - луковица аорты; 4 - правое легкое; 5 - восходящая часть аорты; 6 - верхняя полая вена; 7 - плечеголовной ствол; 8 - устье правой подключичной артерии; 9 - левая подключичная вена; 10 - левая плечеголовная вена; 11 - 1 ребро; 12 - левое легкое; 13 - легочный ствол; 14 - перикард; 15 - медиастинальная плевра; 16 - левый желудочек; 17 - диафрагмальная плевра; 18 - диафрагма; 19 - желудок.

Клинические наблюдения показывают возможность приподнимания верхушки сердца в пределах 45-50°, а также небольшого его поворота вокруг продольной оси без расстройств деятельности сердца. Больший перегиб сосудов корня сердца, а также перекручивание немедленно приводят к развитию аритмии, фибриллярных подергиваний и быстрой остановке сердца.

Оттягивание сердца книзу сопровождается, как правило, остановкой его работы. По-видимому, причиной этого является не столько нарушение притока крови в его полость по полым и легочным венам, сколько раздражение чувствительных нервных окончаний, приводящее к рефлекторной остановке.

Синтопия

Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкоти тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межреберье справа у края грудины.

Отверстие аорты (ostium aortae) проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межреберье справа у края грудины.

Отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровне хряща III ребра, но левее, у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межреберье слева у края грудины.

Скелетотопия

Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Отдельные его анатомические образования имеют следующую скелетотопию.

Правое ушко предсердия (auricula atrialis dextra) находится позади второго межреберья справа около самой грудины.

Правое предсердие (atrium dextrum) расположено справа от срединной линии между третьим и пятым рёберными хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 - позади правых рёберных хрящей.

Правый желудочек (ventriculus dexter) залегает между третьим рёберным хрящом и мечевидным отростком, причём правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 - позади левых рёберных хрящей.

Левое ушко предсердия (auricula atrialis sinistra) расположено позади третьего левого рёберного хряща у самой грудины.

Левое предсердие (atrium sinistrum) направлено назад, поэтому на переднюю стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует второму рёберному хрящу и второму межреберью слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от грудины от второго межреберья до хряща VI ребра слева.

Сердце и перикард находятся в следующих взаимоотношениях с окружающими органами.

Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкого. Если ранение соответствует краю грудины, обычно происходит повреждение плевры, что влечёт за собой развитие пневмоторакса. Наконец, если ранение соответствует треугольнику безопасности, оно не сопровождается пневмотораксом. Таким образом, можно выделить три продольные зоны по бокам от грудинной линии (linea stemalis): наружную (в которой происходят ранения плевры, лёгких и сердца), среднюю (где происходит повреждение плевры и сердца) и внутреннюю (где происходит ранение только сердца). Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена (v.azygos), слева - полунепарная вена (v.hemiazygos), а в непарно-аортальной борозде (sulcus azygoaortalis) - грудной проток (ductus thoracicus).

С боков к сердцу прилежат правая и левая медиастинальная плевра, а за ними - лёгкие, покрытые висцеральной плеврой.

Сверху и сзади в сердце вступают или из него выходят крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа (glandula thymus), у взрослых - её остатки.

Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра диафрагмы (folium anterius diaphragmatic).

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Скелетотопия сердца

нижнюю границу сердца , которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Топография сердца

Сердце находится в переднем средостении, соприкасаясь по бокам со средостенной плеврой, снизу - с диафрагмой, спереди-с грудной стенкой, а сзади - с пищеводом и грудной аортой. К диафрагме прилежат части левого и правого желудочков, правое предсердие с нижней полой веной. 2/3 сердца находятся слева и 1/3 - справа от средней линии тела.

Длинная ось сердца, проведенная от основания к верхушке, образует с сагиттальной плоскостью груди угол 40-45°.

Верхняя граница сердца находится на уровне верхнего края III реберного хряща у грудины. Правая граница проходит на 1 -1,5 см правее от linea sternalis. Наиболее выступающая левая граница соответствует верхушке сердца и определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis (рис. 375).

375. Топография сердца, диафрагмы в различные возрастные периоды (по Рига).

1 - расположение сердца у грудного ребенка; 2 - у взрослого; 3 - у пожилого.

Передняя ветвь, наиболее толстая, соединяет синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. Трехстворчатый клапан проецируется и выслушивается по средней линии на уровне места прикрепления V и VI ребер к грудине. Двустворчатый клапан проецируется у левого края на уровне IV-V реберных хрящей, а выслушивается в пятом межреберье, на верхушке сердца, которая соприкасается с грудной стенкой. Клапан аорты проецируется у места соединения III левого реберного хряща и выслушивается более четко во втором межреберье справа у края грудины. Клапан легочного ствола проецируется у левого края грудины выше аортального клапана на 1 см, а выслушивается слева во втором межреберье у края грудины. Границы сердца очень изменчивы, что зависит от возраста, пола, конституции человека и положения тела.

Границы сердца анатомия

Скелетотопия сердца. Границы сердца. Правая граница сердца. Левая граница сердца. Нижняя граница сердца.

Правая гранила сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца . которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж-реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Анатомия сердца

Топография сердца, его форма и размеры

Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

Как было указано, на сердце различают две поверхности – грудино-реберную и диафрагмальную, два края – правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и отчасти правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы – левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше – легочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 – вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Так как сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.

Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений.

Так, при положении тела на левом боку или при наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5–2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберном промежутке, на 1,5–2 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левое ушко проецируется во втором левом межреберном промежутке, отступя от края грудины; легочный ствол – на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Проекция предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки

Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание митрального клапана) располагается слева от грудины в третьем межреберном промежутке; тоны с клапана выслушиваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание трехстворчатого клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра к точке соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны с клапана выслушиваются справа на уровне V–VI реберных хрящей и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (полулунные клапаны аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберного промежутка; тоны аорты в силу лучшей проводимости звука выслушиваются справа у края грудины во втором межреберном промежутке.

Отверстие легочного ствола (полулунные клапаны легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола в силу лучшей проводимости звука выслушиваются слева у края грудины во втором межреберном промежутке.

Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина – 10 см, толщина (переднезадний размер) – 7 см, толщина стенки правого желудочка – 4 мм, левого – 13 мм, толщина перегородки желудочков – 10 мм.

В зависимости от размеров сердца различают четыре его основные формы: 1) нормальный тип – длинная ось сердца почти равна поперечной; 2) «капельное сердце» – длинная ось намного больше поперечной; 3) длинное, узкое сердце – длинная ось больше поперечной; 4) короткое, широкое сердце – длинная ось меньше поперечной.

Вес сердца у новорожденного равняется в среднем 23–37 г; к 8-му месяцу вес сердца удваивается, ко 2–3-му году жизни утраивается. Вес сердца в возрасте 20–40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у женщин – 270 г. Отношение веса сердца к общему весу тела равняется у мужчин 1:170, у женщин – 1:180.

Топография сердца.

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 - 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая - от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько зправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку.

При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального - у верхушки сердца; трехстворчатого - на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты - у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

Скелетотопия границ сердца в различные возрастные периоды

Особенности сердца у детей, врождённые пороки сердца

(для педиатрического факультета)

Сердце ребёнка на протяжении роста и развития имеет ряд морфологических особенностей, к-рые в значительной степени отличают его от сердца взрослого человека..

Возрастные особенности сердца:

Сердце новорожденного и ребёнка до 3-х месяцев имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий;

К 5-6 годам форма сердца приобретает вид конуса из-за нарастания массы левого желудочка;

Субэпикардиальный жир появляется на втором году жизни;

У детей первых месяцев жизни овальное окно не заращено и представляет канал, прикрытый со стороны левого предсердия эндокардиальной складкой; овальное окно закрывается на 5-10-м месяце жизни;

Особенности кровоснабжения сердца ребёнка:

Большое количество боковых ветвей;

Большое количество анастомозов, уменьшение количества которых происходит от 2

Развитая сеть сосудов Тебезия-Вьессена; с возрастом отмечается её регресс;

Объём венозной и артериальной крови сети сердца равны, но после 2-х лет начинает

преобладать венозная сеть.

Органы средостения у детей из-за высокого стояния диафрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно; границы сердца относительно широки.

Границы сердца ребёнка на протяжении жизни несколько раз меняются из-за изменений пропорций тела и развития сердца.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из 4-х изолированных отделов – камер. Различают 2 предсердия и 2 желудочка. Предсердия и желудочки клапанами, створки к-рых фиксированы при помощи хорд к сосочковым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки – этот клапан принято называть митральным.. Правый предсердно-желудочковый клапан имеет три створки. От желудочков отходят крупные сосуды: слева- аорта, справа – лёгочный ствол. Полость желудочков отделена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца. Другое дело, когда нарушается процесс эмбриогенеза или происходит воспалительная деформация створок клапанов. Тогда мы говорим о врождённых (ВПС) или приобретённых пороках сердца (ППС).

Для педиатров врождённые пороки сердца и крупных сосудов представляют наибольший интерес, т. к. они широко распространены. Большинство отечественных и зарубежных авторов приводят близкие цифры. По данным ещё 1983 года на 5,5 млн. новорожденных в СССР увыявлены пороки сердца. Среди всех пороков ВПС занимают 3 место после пороков опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы (ЦНС). Однако в структуре смертности, связанной с пороками развития, они стоят на первом месте. До 40% детей с ВПС умирает в первый год жизни. Ежегодно околодетей нуждаются в операции по поводу ВПС, а оперируется только около 5000!.

Для того, чтобы правильно понимать возникающие нарушения гемодинамики и клинические проявления, педиатр должен хорошо представлять морфологию ВПС.

В настоящее время существует классификация ВПС, основанная на анатомических признаках:

1.Изолированные врождённые пороки сердца:

1.1.Аномалии положения сердца (декстрокардия, мезокардия, эктопия сердца);

1,2. Дефекты межпредсердной перегородки – ДМПП- (первичный, вторичный, общее предсердие,

незаращение овального окна);

1.3. Дефекты межжелудочковой перегородки – ДМЖП- (болезнь Толочинова-Роже) –

перимембранозные, подаортальные, мышечные, трёхкамерное сердце.

1.4.Открытый атриовентрикулярный канал.

1.6. Атрезия клапанного аппарата

1.7. Врождённая недостаточность клапанов.

2.Пороки развития крупных сосудов:

2.1. Открытый артериальный (боталлов) проток

2.2. Стеноз аорты

2.4. Аномалия отхождения ветвей дуги аорты

2.5. Удвоение дуги аорты

2.6. Атрезия лёгочной артерии

2.7. Стеноз лёгочной артерии (СЛ)

2.8. Общий артериальный ствол

2.9. Дефект аорто-лёгочной перегородки

2.10. Транспозиция магистральных сосудов

2.11. Аномалии впадения магистральных сосудов (лёгочных вен, полых вен)

2.12. Аномалии коронарных артерий

3.Комбинированные врождённые пороки сердца:

3.1.Триада Фалло (СЛ+ДМПП+гипертрофия ПЖ)

3.2. Тетрада Фалло (СЛ+ДМЖП+гипертрофия ПЖ+декстрапозиция аорты)

3.3. Пентада Флло (тетрада Фалло +ДМПП)

3.4.Аномалия Эбштейна (смещение створок трёхстворчатого клапана в полость ПЖ +

открытое овальное окно + гипертрофия ПЖ)

3.5. Синдром Таусиг – Бинга (отхождение аорты от ПЖ+ отхождение ЛА от ЛЖ +ДМЖП)

3.6. Синдром Эйзенменгера (ДМЖП + декстрапозиция аорты)

3.7. Синдром Лютембаше (ДМПП + стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия)

3.8. Отхождение аорты и лёгочной артерии от ЛЖ + ДМЖП

3.9. Отхождение аорты и лёгочной артерии от ПЖ + ДМЖП

Помимо этой классификации существует несколько других более детализированных классификаций.

Принципы хирургического лечения врождённых пороков сердца:

Детальное обследование больного с выполнением полного комплекса неинвазивных (УЗИ, рентгено-томографическое исследование и др.) и инвазивных (зондирование сердца) методов обследования;

Точное анатомическое определение характера порока сердца и функциональных показателей гемодинамики для разработки детального плана коррекции и возможных последствий операции;

Адекватное ведение раннего послеоперационного периода.

В ходе хирургической операции должны соблюдаться следующие основные принципы:

Операционный мониторинг функциональных показателей кровообращения и биохимических показателей крови;

Использование соответствующего анестезиологического обеспечения;

Применение при радикальных операциях гипотермического обеспечения или аппарата искусственного кровообращения;

Операцию должна выполнять специализированная хирургическая бригада;

Во время операции должен использоваться специальный инструментарий, включая микрохирургический.

Тактически операция при врождённых пороках сердца может быть:

Неотложной, выполняемой в первые 48 часов – 2-4 дня с момента поступления;

Плановой, выполняемой после тщательного инструментального обследования больного и установления анатомического диагноза врождённого порока сердца, с проведением терапии по коррекции сердечной недостаточности.

Операция при врождённых пороках сердца технически может быть:

Радикальной, с полными устранением порока и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений, восстановлением нормальной гемодинамики.

Паллиативной, с частичным восстановлением нарушенной гемодинамики. Паллиативная операция помогает пережить критический период и подготовиться к радикальной коррекции врождённого порока сердца. Например, операция при тетраде Фалло, так называемый «классический анастомоз» - анастомоз между подключичной артерией и лёгочной артерией. Идея операции предложена педиатром Элен Тауссиг. Сама операция выполнена Блелоком в 1945 году.

Из врождённых пороков магистральных сосудов часто встречается незаращение боталлова протока.В норме функция протока продолжается не более 2-8 недель после рождения. Его частота составляет по данным различных авторов до 20%. Проток может иметь длину до 25 мм и ширину до 20 мм. Средняя продолжительность жизни больных не превышает 25 лет. Единственной возможностью эффективного лечения этих больных является оперативное вмешательство, направленное на разъединения соустья между аортой и лёгочной артерией, поскольку больные погибают от нарастающей сердечно-дыхательной недостаточности в связи с изменениями со стороны сердца и лёгких. Впервые эта операция произведена Гроссом в 1938 году, и в нашей стране АН Бакулевым в 1948 году. Технически операция выполняется из задне-бокового доступа. После выделения протока последний перевязывается двумя лигатурами со стороны аорты и со стороны лёгочной артерии. Пальпаторно определяют эффективность операции по исчезновению характерной шумовой картины над ним. В некоторых случаях проток перекрывают двумя зажимами, между которыми он пересекается с наложением швов на культи протока. Эти операции показаны только для случаев, когда отсутствует выраженный синдром лёгочной гипертонии и морфологические изменения со стороны протока. В последнем случае применяются специальные методики.

Лекция 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ

Топография внутригрудного отдела пищевода;

Операции на пищеводе; история развития хирургии пищевода при раке и при рубцовой непроходимости пищевода;

Резекция кардиального отдела пищевода абдоминальным методом по Савиных;

Создание искусственного пищевода при рубцовых сужениях:

Образование антеторакального пищевода;

Ретростернальный метод по Еремееву;

Пластика пищевода интраторакальным методом по Юдину;

Врождённые пороки развития пищевода (для педиатрического факультета).

Отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком, называют пищеводом. Начинается пищевод на шее на уровне 6-го шейного позвонка(у взрослых), а у новорожденных - на

уровне 4-5-го шейного позвонка. Место перехода пищевода в желудок проецируется у взрослых на 11-й грудной позвонок, у детей – на 10-й. Таким образом, в процессе жизни отмечается опускание пищевода. Длина пищевода у взрослыхсм и находится в зависимости от роста человека. У новорожденных его длина колеблется от 11 до 16 см. Пищевод располагается в трёх анатомических областях, в соответствии с чем выделяют три отдела: шейный, грудной и брюшной.

Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой занимает всё пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части – трети. Верхняя треть – надаортальная, средняя треть – позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть – позади перикарда. Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения влияют на его положение и определяют, так называемые, изгибы пищевода. Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Входит пищевод в средостение по средней линии, на уровне 3-4-х грудных позвонков отклоняется влево. В средней трети пищевод на уровне 5-го грудного позвонка снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8 до 10-го грудного позвонка пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2-3см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативного доступа к нему на разных уровнях. Для доступа к средней трети пользуются доступом в 4-5-м межреберье справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-м межреберье слева или тораколапаратомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспечивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующего его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода:

Пищеводно-трахеальные связки (верхняя треть);

Подвешивающая связка пищевода и дуги аорты к позвоночнику – связка Розенталя-Ансерова (средняя треть);

Межплевральные связки –Морозова-Саввина, фиксируют пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужения пищевода имеют клиническое значение как места вклинивания инородных тел; травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужений, в том числе при химических ожогах; в местах сужений чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют большое значение при операциях на пищеводе – они неодинаковы на всём протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня лёгкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0.2 до 1см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, к-рая может достигать стенки пищевода. На уровне корней лёгких пищевод отделён от медиастинальной плевры: справа непарной веной, слева – аортой. Минуя корни лёгких, правая плевра в большинстве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пищевода, но и его заднюю стенку, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный отдел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть – от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя треть пищевода кровоснабжаются от аорты. Последнее осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной отдел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Венозный отток от пищевода идёт от верхних 23 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела в воротную вену. Таким образом в нижнем сегмента пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, к-рый приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся путями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В подслизистом лсое образуются варикозные узлы, к-рые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся источником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаимоотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня лёгкого блуждающие нервы делятся на бронхиальные и пищеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение – это ещё один анатомический фактор, затрудняющий выделение пищевода при его удалении.

Сложные анатомические взаимоотношения пищевода с органами средостения делают операции на пищеводе трудновыполнимыми, с высоким процентом осложнений и смертности. Показаниями к операции на пищеводе обычно служат травмы пищевода, инородные тела, опухоли пищевода.

Разработка способов операций на пищеводе начались с 1883 по 1888 годы, когда русский хирург ИИ Насилов предложил внеплевральный доступ к пищеводу, в журнале «Врач» № 25 за 1888 год он описал подробно свой доступ. Ученик ИИ Насилова ВФ Добромыслов в 1900 году этом же журнале («Врач» №2)описал чрезплевральный доступ к пищеводу и дал новую методику резекции пищевода на протяжении его отрезка, расположенного в грудной полости. Тореку впервые удалось произвести трансторакальным путём удаление раковой опухоли пищевода с благоприятным исходом. Операции пластики при рубцовых сужениях пищевода были разработаны в эксперименте Ру в 1907 году. В 1908 году успешную операцию по этому способу произвёл русский хирург ПА Герцен.

При раке пищевода обычно выполняется его радикальное удаление – операция Торека ((Torek,1913 год). Оперативный доступ справа в 5-6-м межреберье. Рассекают медиастинальную плевру, пересекают непарную вену. Далее выделяют пищевод с клетчаткой средостения в направлении шеи и до диафрагмы. После чего пересекают пищевод, культи ушивают. Грудную клетку ушивают с оставлением дренажа. Второй этап операции – формирование пищеводного свища на шее. Третий этап – наложение гастростомы. Удаление пищевода требует в дальнейшем пластической операции по восстановлению пищевода. При раке обычно пластику пищевода выполняют спустя некоторое время, когда становится ясно, что отсутствуют отдалённые метастазы. Чаще пластические операции по восстановлению пищевода выполняют при его рубцовых стенозах после химических ожогов. В настоящее время пластика пищевода часто выполняется из толстой кишки, с помещением трансплантата в загрудинное клетчаточное пространство.

Непревзойдённым мастером восстановительной хирургии пищевода был выдающийся хирург ССЮдин. В 1948 году ему за разработку новых методов восстановительной хирургии при непроходимости пищевода была присуждена Сталинская премия первой степени. Основным способом пластики, которым блестяще владел Юдин, был способ предгрудинной подкожной пластики пищевода из тонкой кишки. СС Юдин широко применял его у детей. Современник СС Юдина томский хирург АГ Савиных предпочитал делать пластику пищевода из тонкой кишки, помещая её в заднее средостение. Ретростернальную пластику пищевода из тонкой кишки также предложил сибирский хирург из Омска НИ Еремеев (1946 год). Реже используется пластика пищевода через плевральную полость.