Дыхание – одна из основных функций, обеспечивающих жизнедеятельность человека. Без воды жизнь продлится несколько дней, без еды – до нескольких недель. При отсутствии дыхания более 5 минут повреждения мозга от кислородного голодания необратимы, а при дальнейшем отсутствии доступа воздуха наступает смерть . Именно поэтому необходимо знать строение органов дыхания, функции бронхов человека, беречь их здоровье и своевременно обращаться за помощью при каких-либо недомоганиях.

Как выглядят бронхи

Дыхательная система состоит из нескольких отделов и органов. В насыщении организма кислородом участвуют рот и нос, носоглотка, — это называется верхние дыхательные пути. Далее расположены нижние дыхательные пути, к которым относят гортань, трахеи, бронхиальное дерево и сами лёгкие.

Бронхи и бронхиальное дерево – это одно и тоже. Такое название этот орган получил благодаря своему внешнему виду и строению. От центральных стволов отходят всё более мелкие «веточки», окончания разветвлений подходят к альвеолам. При помощи бронхоскопии можно рассмотреть бронхи изнутри. Картинка слизистой показывает — они серого цвета, также чётко видно хрящевые колечки.

Деление бронхов, левого и правого, объясняются тем, что их строение чётко соответствует размерам лёгкого. Правый шире, в соответствии с лёгким, в нём около 7 хрящевых колечек. Он расположен практически вертикально, продолжая трахею. Левый бронх более узкий. В нём 9-12 колец хрящевой ткани.

Где находятся бронхи

Бронхиальное дерево невозможно увидеть невооружённым взглядом. Оно спрятано в грудной клетке. Левый и правый бронхи начинаются в том месте, где трахея разветвляется на два ствола. Это 5-6 грудной позвонок, если говорить о примерном уровне. Далее «веточки» бронхиального дерева проникают и разветвляются, образуя целое дерево.

Сами бронхи проводят воздух к альвеолам, причём каждый к своему лёгкому. Анатомия человека предполагает асимметрию, соответственно, левый и правый бронхи тоже разного размера.

Бронхиальное дерево имеет разветвлённую структуру. Она состоит из нескольких отделов:

• Бронхи первого порядка. Это самая крупная часть органа, имеет самую жёсткую структуру. Длина правого 2-3 см, левого – около 5 см.
• Зональные внелёгочные — отходят от бронхов первого порядка. В правом их 11, в левом 10.
• Внутрилёгочные субсегментарные участки. Они заметно уже бронхов первого порядка, их диаметр – 2-5 мм.
• Долевые бронхи – тонкие трубочки, диаметр около 1 мм.
• Дыхательные бронхеолы – окончания «веточек» бронхиального дерева.

На бронхеолах разветвление заканчивается, потому что они связаны непосредственно с альвеолами – конечными составляющими лёгочной паренхимы. Через них кровь в капиллярах насыщается кислородом и начинает движение по организму.

Сама по себе ткань, из которых состоит бронхиальное дерево, состоит из нескольких слоёв. Особенности строения — чем ближе к альвеолам, тем мягче стенки бронхиального дерева.

1. Слизистая – выстилает бронхиальное дерево изнутри. На поверхности находится реснитчатый эпителий. Её строение не однообразно, в слизистой присутствуют разные клетки: бокаловидные выделяют слизь, нейроэндокринные – серотонин, а базальные и промежуточные восстанавливают слизистую.
2. Фиброзно-мышечная – выступает своеобразным каркасом лёгких. Её образуют хрящевые кольца, соединённые фиброзной тканью.
3. Адвентициальная – наружная оболочка бронхов, состоит из рыхлой соединительной ткани.

От грудной аорты отделены бронхиальные артерии, именно они и обеспечивают питание бронхиального дерева. Помимо этого, строение бронхов человека включает сеть лимфоузлов и нервов.

Функции бронхов

Значение бронхов переоценить невозможно. На первый взгляд, единственное, что они выполняют – переносят кислород до альвеол от трахеи. Но функции бронхов гораздо шире:

1. Воздух, проходящий по бронхиальному дереву, автоматически очищается от бактерий и мельчайших частичек пыли . Реснички слизистой задерживают все лишнее.
2. Бронхи способны очистить воздух от некоторых ядовитых примесей.
3. При попадании в бронхиальную систему пыли либо образовании слизи хрящевой остов начинает сокращаться, и реснички при помощи кашля удаляют из лёгких вредные вещества.
4. Лимфоузлы бронхиального дерева имеют немаловажное значение в иммунной системе человека.
5. Благодаря бронхам в альвеолы попадает уже тёплый воздух, достигший необходимого уровня влажности.

Благодаря всем этим функциям, организм получает чистый кислород, жизненно необходимый для работы всех систем и органов.

Заболевания, которым подвержены бронхи

Заболевания бронхов обязательно сопровождаются сужением просвета, усиленным выделением слизи и затруднением дыхания.

Астма – заболевание, которое подразумевает затруднённое дыхание, вызванное сокращением просвета бронха. Обычно приступы провоцируют какие-либо раздражители.

Наиболее частые причины возникновения астмы:

• Врождённый высокий риск аллергии.
• Плохая экология.
• Постоянное вдыхание пыли.
• Вирусные заболевания.
• Нарушения в эндокринном аппарате организма.
• Употребление в пищу химических удобрений вместе с фруктами и овощами.

Иногда предрасположенность к астматическим реакциям передаётся по наследству. Больной человек страдает частыми приступами удушья, при этом возникает болезненный кашель, появляется прозрачная слизь, активно выделяемая при приступе. Некоторые отмечают, что перед приступами астмы иногда появляется многократное чихание.

Первая помощь больному – это применение аэрозоля, который назначен врачом. Эта мера поможет восстановить нормальное дыхание или хотя бы облегчить его до приезда скорой помощи.

Астма – серьёзное заболевание, которое требует обязательного обращения к врачу, который проведёт обследование, назначит анализы и по их результатам выпишет лечение. Приступы, которые не купируются, могут привести к полному закрытию просвета бронхов и к удушению.

Бронхит

Бронхит поражает слизистую бронхов. Она воспаляется, происходит сужение просвета бронхиолы, выделяется много слизи. Больного мучает удушающий кашель, который сначала сухой, затем становится влажным менее жёсткий, выходит мокрота. Различают 2 стадии:

1. Острая – бронхит сопровождается высокой температурой, чаще всего он вызван вирусами и бактериями. Наблюдается повышение температуры. Такое состояние длится несколько дней. При должном лечении острая форма проходит практически без последствий.
2. Хроническая – вызывается не только вирусами, но и курением, аллергической реакцией, работой во вредных условиях. Обычно высокой температуры не наблюдается, но этот тип бронхита вызывает необратимые последствия. Страдают другие органы.

Очень важно своевременно лечить острую стадию бронхита, хроническая тяжело поддаётся лечению, рецидивы возникают довольно часто, нагружая сердце человека.

Меры профилактики заболеваний бронхов

Заболеваниям бронхов подвержены люди любого возраста, особенно дети. Поэтому необходимо заранее позаботиться об их здоровье, чтобы не пришлось приобретать и принимать лекарства, рискуя пострадать от побочных эффектов:

1. Иммунопрофилактика – важнейшая составляющая профилактики бронхитов. Организм с крепким иммунитетом способен справиться с бактериями, попавшими в бронхи, и со слизью вывести их, тогда как ослабленный не сможет бороться с инфекцией. Среди этих мер правильный режим дня, своевременный отдых, отсутствие постоянных перегрузок.
2. Снижение вредного воздействия на лёгкие – люди с вредными условиями труда должны носить соответствующие респираторы и маски, курильщики должны сократить либо исключить потребление табака.
3. В сезон эпидемий не следует посещать развлекательные мероприятия и торговые центры, а также другие места с большим количеством людей. Если это необходимо, нужно надевать защитные медицинские маски, постоянно меняя на свежие.

Здоровье бронхиального дерева – это залог полноценного дыхания. Кислород жизненно важен организму, поэтому важно заботиться о дыхательной системе. При подозрении на заболевание, ухудшении дыхании нужно немедленно обратиться к врачу.

1. Находить и показывать на естественных анатомических препаратах основные детали строения трахеи и главных бронхов.

2. На препаратах легких определять расположение главных бронхов в корнях легких.

3. На изолированных препаратах легких определять поверхности, края, части легкого.

4. Находить отличительные признаки правого и левого легких.

5. Отдельно на препаратах правого и левого легкого различать доли и борозды легких.

6. Находить на препарате левого легкого сердечную вырезку переднего края, язычок левого легкого.

Мочевая система

Тема

Почки. Мочеточники. Мочевой пузырь.

Система женских половых органов

Тема

Внутренние женские половые органы. Наружные женские половые органы.

Краткое содержание

Наружные женские половые органы: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор.

Студент должен знать

1. Строение, топографию и функцию яичников.

2. Строение, топографию и функцию матки.

4. Строение, топографию и функцию маточных труб.

5. Строение, топографию и функцию влагалища.

6. Строение и функции наружных женских половых органов.

7. Строение, топографию и функцию женского мочеиспускательного канала.

Студент должен уметь

1. Находить и показывать на естественных анатомических препаратах основные детали строения яичников, матки, маточных труб и влагалища.

2. На препаратах женского таза определять топографию матки, яичников и маточных труб.

3. На изолированных препаратах определять связки яичников и матки.

Студент должен знать

1. Промежность, ее определение в топографической анатомии (в широком смысле) и в клинической практике (в узком смысле).

2. Границы области промежности.

3. Подразделение области промежности на мочеполовую область и заднепроходную область, границу этих двух областей.

4. Морфологические образования, расположенные в мочеполовой области: наружные половые органы, мочеиспускательный канал, мочеполовая диафрагма.

5. Морфологические образования, расположенные в заднепроходной области: заднепроходной канал прямой кишки с задним проходом, наружный сфинктер заднего прохода, диафрагма таза.

6. Мышцы мочеполовой диафрагмы, их подразделение на поверхностные и глубокие, функцию мышц.

7. Мышцы диафрагмы таза, их подразделение на поверхностные и глубокие, функцию мышц.

8. Фасции промежности.

9. Особенности женской промежности, клинический интерес этого вопроса.

Студент должен уметь

Ориентироваться и показывать на естественных анатомических препаратах и муляже мышцы мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза.

Нарисуйте схемы фасций диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы.

3. Седалищно-прямокишечная ямка

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Тема

ТРАХЕЯ. БРОНХИ. ЛЕГКИЕ.

Трахея. Главные бронхи. Легкие. Отличия правого и левого легких. Границы легких. Внутрилегочное разветвление бронхов (бронхиальное дерево). Структурно-функциональная единица легкого (легочной ацинус).

Цель занятия

Студент должен знать

1. Строение, топографию и функцию трахеи.

2. Строение и функцию главных бронхов.

3. Строение, топографию и функцию легких.

4. Отличия правого и левого легких.

5. Границы легких.

6. Внутрилегочное разветвление бронхов.

7. Строение стенок трахеи, главных и внутрилегочных бронхов, бронхиальное дерево.

8. Строение структурно-функциональной единицы легкого – ацинуса.

Студент должен уметь

1. Находить и показывать на естественных анатомических препаратах основные детали строения трахеи и главных бронхов.

2. На препаратах легких определять расположение главных бронхов в корнях легких.

3. На изолированных препаратах легких определять поверхности, края, части легкого.

4. Находить отличительные признаки правого и левого легких.

5. Отдельно на препаратах правого и левого легкого различать доли и борозды легких.

6. Находить на препарате левого легкого сердечную вырезку переднего края, язычок левого легкого.

ТРАХЕЯ (trachea)

Трахея представляет собой полую цилиндрическую трубку, соединяющую гортань с главными бронхами (рис. 2.1) длиной 9-13 см и диаметром 15-30 мм.

Топография

Трахея начинается под перстневидным хрящом гортани, на уровне VI-VII шейного позвонка.

На уровне IV-V грудных позвонков трахея разделяется на два главных бронха, образуя бифуркацию трахеи (bifurcatio tracheae ). На переднюю стенку грудной клетки место бифуркации проецируется на уровне прикрепления к грудине вторых-третьих ребер, т.е. на уровне angulus sterni .

Рис. 2.1. Трахея и главные бронхи.

1 – гортань;

2 - хрящевые полукольца трахеи;

3 - бифуркация трахеи;

4 - правый главный бронх;

5 - щитовидных хрящ гортани;

6 - перстневидный хрящ гортани;

7 – трахея;

8 - левый главный бронх;

9 - долевые бронхи;

10 - сегментарные бронхи.

Сзади и несколько левее трахеи на всем ее протяжении проходит пищевод.

Спереди от грудного отдела трахеи, непосредственно над ее бифуркацией, лежит дуга аорты, огибающая трахею слева.

В грудной полости трахея располагается в заднем средостении.

Топографически в трахее выделяют шейную часть (pars cervicalis ) и

грудную часть (pars thoracica ).

Стенка трахеи

Слизистая оболочка выстилает трахею изнутри, лишена складок и покрыта многорядным мерцательным эпителием. В ней содержатся железы трахеи

(glandulae tracheales).

Подслизистая основа также имеет железы, выделяющие смешанный секрет.

Хрящи трахеи (cartilagines tracheales) составляют ее основу и представляют собой гиалиновые полукольца. Каждое из них имеет вид дуги,

занимающую две трети окружности трахеи (по задней стенке трахеи хрящ отсутствует). Количество полуколец непостоянно (15-20), они располагаются строго одно под другим. Высота кольца – 3-4 мм (только самый первый хрящ выше остальных – до 13 мм). Кольца трахеи между собой соединены

кольцевыми связками (ligamenta annularia ) .

Кзади кольцевые связки переходят в заднюю перепончатую стенку трахеи (paries membranaceus ), в формировании которой участвует также

мышца трахеи (m. trachealis ).

Адвентиция .

БРОНХИ (bronchi)

Главные бронхи, правый и левый (bronchi principales dexter et sinister) отходят от трахеи на уровне IV-V грудных позвонков (в области бифуркации трахеи) и направляются к воротам соответствующего легкого.

Бронхи расходятся под углом 70 градусов, но правый бронх имеет более вертикальное направление, он короче и шире, чем левый. Правый главный бронх является (по направлению) как бы продолжением трахеи.

С клинической точки зрения знание этих особенностей

важно, поскольку в правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела. Анатомически разница между главными бронхами объясняется тем, что сердце большей своей частью располагается слева, поэтому левый бронх «вынужден» отходить от трахеи более горизонтально, чтобы не «наткнуться» на расположенное под ним сердце.

Топография

Над правым главным бронхом перекидывается непарная вена перед ее впадением в верхнюю полую вену, ниже его лежит правая легочная артерия.

Над левым главным бронхом располагается левая легочная артерия и дуга аорты, сзади бронха идет пищевод и нисходящая часть аорты.

Стенка бронхов

Скелет главных бронхов составляют хрящевые (гиалиновые) кольца (в правом бронхе 6-8, в левом – 9-12). Изнутри главные бронхи выстланы слизистой оболочкой с мерцательным эпителием, снаружи они покрыты адвентицией.

Ветвление бронхов

Главные бронхи погружаются в легкие, где начинают делиться, создавая отдельно в каждом легком так называемое бронхиальное дерево (рис. 2.2) .

Рис. 2.2. Бронхиальное дерево и доли легкого.

1 - верхняя доля правого легкого;

2 - трахея;

3 - главный левый бронх;

4 - долевой бронх;

5 - сегментарный бронх;

6 - концевые бронхиолы;

7 - нижняя доля правого легкого;

9 - верхняя доля левого легкого.

После вхождения в ворота легкого главный бронх делится на долевые бронхи (bronchi lobares ): правый – на три (верхний, средний, нижний), а левый - на два. Стенки долевых бронхов по своему строению напоминают стенки главных бронхов. Долевые бронхи называются бронхам второго порядка.

Каждый долевой бронх распадается на бронхи третьего порядка –

сегментарные бронхи (bronchi segmentales ), по 10 в каждом легком.

Уже на этом уровне постепенно изменяется характер хрящевого скелета.

Основу стенки бронхов третьего порядка создают хрящевые пластинки различных размеров, связанных между собой соединительнотканными волокнами. Адвентиция становится тоньше.

Далее сегментарные бронхи начинают делиться на бронхи четвертого, пятого, шестого и седьмого порядков. Причем деление это дихотомическое , т.е. каждый бронх делится на два. Просвет бронхов по мере деления становится все уже, хрящевые пластинки в стенке прогрессивно уменьшаются в размерах, кнутри от хрящей появляется мышечная оболочка, состоящая из циркулярно расположенных гладкомышечных клеток.

Бронхи восьмого порядка называются дольковыми бронхами (bronchi lobulares ) . Их диаметр - 1 мм. Хрящева ткань в их стенках почти полностью отсутствует и может быть представлена лишь в виде мелких хрящевых крупинок. Наряду с исчезновением хряща в стенке бронхов нарастание количество гладкомышечных волокон. Слизистая оболочка содержит слизистые железы и покрыта мерцательным эпителием.

Далее каждый дольковый бронх распадается на 12-18 концевых бронхиол (bronchioli terminales ) диаметром 0,3-0,5 мм. В концевых бронхиолах в стенке преобладают гладкие мышцы, полностью отсутствует хрящ, исчезают слизистые железы, мерцательный эпителий сохраняется, но плохо развит.

Важным моментом является наличие в слизистой оболочке бронхов лимфатических узелков, благодаря которым осуществляется местная иммунная защита легких.

Вся совокупность бронхов, начиная с главного бронха и до концевых бронхиол включительно называется бронхиальным деревом (arbor bronchialis ). Назначение бронхиального дерева заключается в проведении воздуха от трахеи до альвеолярного аппарата легких, продолжении очистки и согревания воздушной струи. Через концевые бронхиолы воздух поступает

в дыхательную паренхиму легких.

Ацинус (рис. 2.3)

Каждая концевая бронхиола делится на две дыхательные бронхиолы (bronchioli respiratorii ). Их стенки состоят из соединительной ткани и отдельных пучков гладких миоцитов. Слизистая выстлана кубическим эпителием. Главной отличительной чертой дыхательных бронхиол являются небольшие мешочковидные выпячивания стенки, расположенные на некотором расстоянии друг от друга, которые называются легочные альвеолы (alveoli pulmonis ). Итак, в стенке дыхательных бронхиол появляются первые альвеолы, т.е. только на этом уровне легкое начинает «дышать», поскольку здесь, наряду с проведением воздуха, осуществляется незначительный по объему газообмен между воздухом и кровью.

Рис. 2.3. Ацинус легкого.

1 - дольковые бронхиолы;

2 - гладкомышенчные волокна;

3 - концевые бронхиолы;

4 - дыхательные бронхиолы;

5 - легочная венула;

6 - легочная артериола;

7 - капиллярная сеть на поверхности легочных альвеол;

8 - легочная венула;

9 - легочная артериола;

10 - альвеолярный ход;

11 - альвеолярный мешочек;

12 - легочная альвеола.

Дыхательные бронхиолы на концах имеют небольшое расширение – преддверие. Из каждого преддверия выходят от трех до семнадцати (чаще восемь) альвеолярных ходов (ductuli alveolares ), более широких, чем сами дыхательные бронхиолы. Они в свою очередь делятся от одного до четырех раз. Стенки ходов состоят из альвеол (около 80 в одном ходе). Альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками (sacculi alveolares ), стенки которых также состоят из легочных альвеол.

Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевых бронхиол, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого, оплетенные

alveolaris), или легочной ацинус (acinus pulmonis) , составляющее дыхательную паренхиму легких. Ацинус (гроздь) является структурнофункциональной единицей легкого.

Число ацинусов в обоих легких достигает 800 тысяч. Они образуют дыхательную поверхность площадью 30-40 м2 при спокойном дыхании. При глубоком вдохе эта поверхность возрастает до 80-100 м2 . За один вдох при спокойном дыхании человек вдыхает 500 см3 воздуха.

ЛЁГКИЕ (pulmones, греч. - pneumon)

Лёгкие – парный орган, в которых осуществляется газообмен между венозной кровью и вдыхаемым воздухом, в результате чего кровь насыщается кислородом и становится артериальной.

Правое и левое легкие (pulmo dexter et sinister) располагаются в грудной полости.

Легкие друг от друга отделены комплексом органов, объединенных общим названием средостение, снизу прилежат к диафрагме, а спереди, сбоку и сзади соприкасаются со стенками грудной полости.

Форма и размеры лёгких неодинаковы. Правое легкое немного короче и шире левого. Это связано с тем, что справа купол диафрагмы стоит выше, чем слева. Кроме того, левое легкое испытывает давление от асимметрично расположенного сердца, верхушка которого смещена влево.

Паренхима лёгкого мягкая, нежная (наподобие губки) за счёт содержащегося в ней воздуха. Лёгкие, которые не функционировали, например, лёгкие мертворожденного плода, воздуха не содержат.

Легкое имеет форму неправильного конуса (рис. 2.4), в котором выделяют основание лёгкого (basis pulmonis ) , которое прилежит к диафрагме, и

верхний суженный конец – верхушку лёгкого (apex pulmonis ).

(Именно здесь в области верхушки любит селиться палочка

Коха – возбудитель туберкулеза. А при болезнях сердца, когда часто страдают легкие основные патологические изменения выявляются в области основания, где происходит застаивание жидкости).

У легких различают три поверхности и три края.

o Основанию соответствует диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica ), слегка вогнутая из-за выпуклости диафрагмы.

o Самую обширную поверхность лёгкого составляет рёберная поверхность (facies costalis ), которая прилежит к внутренней

поверхности грудной полости. В ней выделяют позвоночную часть (pars vertebralis ), которая соприкасается с позвоночным столбом.

o Поверхность лёгкого, обращенная к средостению, называется

средостенной поверхностью (facies mediastinalis ), она слегка вогнута и на ней в области прилегания сердца выделяют сердечное вдавление (impressio cardiaca ).

На медиастинальной поверхности лёгкого расположено достаточно большое углубление овальной формы – ворота легкого (hilus pulmonis ), куда входят главный бронх, легочная артерия и нервы, а выходят лёгочные вены и лимфатические сосуды. Эта совокупность анатомических структур, окруженных соединительной тканью, составляет корень легкого (radix pulmonis ). Компоненты корня в правом и левом легком располагаются поразному.

o В левом легком в составе корня легкого выше всего лежит легочная артерия, ниже и слегка кзади – главный бронх, еще ниже и кпереди – две легочные вены (артерия, бронх, вена - «АБВ»).

o В правом корне выше всего находится главный бронх, ниже и несколько кпереди от него – легочная артерия, еще ниже две легочные вены (бронх, артерия, вена – «БАВ»).

Поверхности лёгкого отделены краями. У каждого легкого различают три края: передний, нижний и задний.

o Передний край (margo anterior ) острый, отделяет facies costalis и facies medialis (её pars mediastinalis). У левого лёгкого в нижней половине переднего края имеется сердечная вырезка (incisura

cardiaca) , обусловленная положением сердца. Снизу эту вырезку ограничивает язычок левого лёгкого (lingula pulmonis sinistri ).

o Нижний край (margo inferior ) острый, отделяет рёберную и медиальную поверхности от диафрагмальной.

o Задний край (margo posterior ) закруглен, отделяет рёберную поверхность от медиальной поверхности (ее pars vertebralis ).

Каждое легкое с помощью щелей разделяется на доли (lobi pulmones ). В правом легком три доли: верхняя, средняя и нижняя, в левом – две: верхняя и нижняя.

Косая щель (fisura obliqua ) есть и у правого и левого лёгкого, и проходит почти одинаково на обоих лёгких. Она начинается на заднем крае лёгкого на уровне остистого отростка III грудного позвонка, затем

Рис. 2.4. Легкие.
Вид с переднелатеральной		Вид с медальной стороны:
			Диафрагмальная поверхность
	Верхушка легкого;	(основание легкого);
	Передний край;		Медиальная поверхность;
	Горизонтальная щель правого		Ворота легкого.
	Косая щель;	Компоненты корня легкого:
	Сердечная вырезка левого		Главный бронх;
			Легочная артерия;
	Язычок левого легкого;		Легочные вены.
	Нижний край;
	Верхняя доля;
	Нижняя доля;

10 - средняя доля правого легкого;

11 - реберная поверхность.

направляется по рёберной поверхности вперёд и вниз по ходу VI ребра и достигает нижнего края легкого в месте перехода VI ребра в хрящ. Отсюда щель продолжается на диафрагмальную, а затем на медиальную поверхности, поднимаясь вверх и назад к воротам легкого. Косая щель разделяет легкое на две доли – верхнюю (lobus superior ) и нижнюю

(lobus inferior).

На правом легком, кроме косой щели, имеется горизонтальная щель (fisura gorizontalis pulmonis dextri ). Она начинается на реберной поверхности от fisura obliqua , направляется вперед почти горизонтально, совпадая с ходом IV ребра. Достигает переднего края легкого и переходит на его медиальную поверхность, где заканчивается кпереди от ворот легкого. Горизонтальная щель отсекает от верхней доли правого легкого сравнительно небольшой участок – среднюю долю правого лёгкого (lobus medius pulmonis dextri ).

Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название

междолевые поверхности (facies interlobares ). Границы легких (рис. 2.5, 2.6)

Границы лёгких - это проекция их краев на грудную клетку. Различают верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю границы легких.

Верхняя граница легкого соответствует проекции его верхушки. Она одинакова для правого и левого легких: спереди выступает над ключицей на 2 см, а над первым ребром на 3-4 см; сзади проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница правого легкого (проекция переднего края легкого) от верхушки опускается к правому грудино-ключичному суставу, затем проходит через середину рукоятки грудины, позади тела грудины она опускается несколько левее от срединной линии до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого проходит также, как и у правого, до уровня хряща IV ребра, где резко отклоняется влево до окологрудинной линии, а затем поворачивает вниз, пересекает VI межреберный промежуток и достигает хряща VI ребра примерно посередине между окологрудинной и среднеключичной линиями, где переходит в нижнюю границу.

Нижняя граница правого легкого пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии - IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает кверху и переходит в заднюю его границу.

Нижняя граница левого легкого проходит приблизительно на ширину ребра ниже (по соответствующим межреберным промежуткам).

Рис. 2.5. Проекция границ

легких и париетальной плевры - вид спереди. (римскими цифрами обозначены ребра).

1 - apex pulmonis;

2 - верхнее межплевральное поле;

5 - incisura cardiaca (pulmonis sinistri);

7 - нижняя граница париетальной плевры; 8 - fissura obliqua;

9 - fissura horizontalis (pulmonis dextri).

Рис. 2.6. Проекция границ легких и париетальной плевры - вид сзади (римскими цифрами обозначены ребра).

1 - apex pulraonis;

2 - fissura obliqua;

4 - нижняя граница париетальной плевры.

Задняя граница у обоих легких проходит одинаково - вдоль позвоночного столба от шейки XI ребра до головки II ребра.

Контрольные вопросы и задания

1. На уровне каких позвонков расположена трахея?

2. Как называется часть стенки трахеи, не содержащая хряща?

3. Сколько полуколец есть у трахеи?

4. Какой орган прилежит к трахее сзади?

5. На уровне какого позвонка расположена бифуркация трахеи?

6. Какой из главных бронхов расположен более вертикально, является более коротким и широким?

7. Какое топографическое положение занимает главный бронх в корне легкого среди других анатомических образований справа?

8. Какое топографическое положение занимает главный бронх в корне легкого среди других анатомических образований слева?

9. Чем отличается по строению стенки внутрилегочного бронха от стенки главного бронха?

10. Что является структурно-функциональной единицей легкого?

Тестовые вопросы

1. Укажите дыхательные пути, в стенках которых имеются хрящевые полукольца

А. трахея Б. главные бронхи

В. дольковые бронхи В. сегментарные бронхи Д. альвеолярные ходы

2. Укажите структуры бронхиального дерева, уже не имеющие в своих стенках хряща

А. дыхательные бронхиолы

Б. дольковые бронхи В. концевые бронхиолы Г. альвеолярные ходы

Д. все перечисленное верно

3. Укажите анатомическое образование, на уровне которого находится бифуркация трахеи у взрослого человека

А. угол грудины

Б. V-й грудной позвонок В. ярёмная вырезка грудина

Г. верхний край дуги аорты Д. верхнее отверстие грудной клетки

4. Укажите анатомические образования, которые входят в ворота лёгкого

А. легочная артерия Б. легочные вены В. нервные волокна

В. лимфатические сосуды Д. плевральные листки

5. Укажите анатомические образования, находящиеся впереди трахеи

А. глотка Б. аорта В. пищевод

Г. грудной лимфатический проток Д. все перечисленное верно

6. Укажите структуры, участвующие в образовании альвеолярного дерева (ацинуса)

А. концевые бронхиолы Б. дыхательные бронхиолы В. альвеолярные ходы Г. альвеолярные мешочки

Д. все перечисленное верно

7. Укажите, при ветвлении каких структур образуются дыхательные бронхиолы

А. сегментарные бронхи Б. дольковые бронхи В. концевые бронхиолы Г. долевые бронхи Д. главные бронхи

8. Укажите анатомические образования, занимающие самое верхнее положение в воротах правого легкого

А. легочная артерия Б. легочная вена В. нервы Г. главный бронх

Д. лимфатические сосуды

9. Укажите вид эпителия, выстилающий слизистую оболочку трахеи

А. многослойный плоский

Б. однослойный плоский В. многослойный реснитчатый

Г. однослойный реснитчатый Д. переходный

10. Укажите анатомические образования, имеющиеся в слизистой оболочке трахеи

А. трахеальные железы Б. лимфоидные узелки В. кардиальные железы Г. лимфоидные бляшки

Д. все перечисленное верно

11. Укажите части трахеи

А. шейная часть Б. головная часть В. грудная часть Г. брюшная часть

Д. все перечисленное верно

12. Какие признаки характерны для правого главного бронха по сравнению с левым?

А. более вертикальное положение Б. более широкий В. более короткий Г. более длинный

Д. все перечисленное верно

13. Какие признаки характерны для правого легкого по сравнению с левым?

А. шире Б. длиннее В. уже Г. короче

Д. все перечисленное верно

14. Укажите место локализации сердечной вырезки на легких

А. задний край правого легкого Б. передний край левого легкого В. нижний край левого легкого Г. нижний край правого легкого Д. задний край левого легкого

15. Укажите место локализации горизонтальной щели на легком

А. реберная поверхность левого легкого Б. реберная поверхность правого легкого

В. средостенная поверхность левого легкого Г. диафрагмальная поверхность правого легкого Д. диафрагмальная поверхность левого легкого

16. Укажите анатомическое образование, ограничивающее сердечную вырезку левого легкого снизу

А. язычок Б. косая щель

В. ворота легкого Г. горизонтальная щель

Д. нижний край левого легкого

17. Укажите, структурные элементы легких, в которых происходит газообмен между воздухом и кровью

А. альвеолярные ходы Б. альвеолы

В. дыхательные бронхиолы Г. альвеолярные мешочки Д. все перечисленное верно

18. Укажите анатомические образования, составляющие корень лёгкого

А. легочные вены Б. легочные артерии В. нервы В. главный бронх

Д. все перечисленное верно

19. Укажите проекцию верхушки левого легкого на поверхность тела

А. на 4-5 см выше ключицы

Б. на уровне остистого отростка V шейного позвонка В. на 3-4 см выше первого ребра Г. на 1-2 см выше первого ребра Д. нет верного ответа

20. На уровне какого ребра проецируется по среднеключичной линии нижняя граница правого легкого

А. IX-е ребро

Б. VII- е ребро

В. VIII-е ребро

Г. VI-е ребро

Д. IV-е ребро

Работа со схемой в рабочей тетради

В рабочую тетрадь перерисовать предоставленную схему, демонстрирующую внутрилегочное ветвление бронхов и подписать название данных структур, указать границы бронхиального и альвеолярного дерева (структурнофункциональной единицы легких).

Оснащение занятия

1. Вскрытый труп. Изолированные препараты легких и трахеи, комплекс органов. Скелет. Рентгеновские снимки.

2. Витрина музея № 4.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ПЛЕВРА. СРЕДОСТЕНИЕ.

Плевра . Плевральная полость и плевральные синусы. Границы плевры.

Средостение.

Цель и задачи занятия

Студент должен знать

1. Строение, топографию и функцию плевры.

2. Плевральную полость и ее синусы, их клиническое значение.

3. Проекцию границ плевры на поверхность тела.

4. Средеостение, границы его отделов и их содержимое.

Студент должен уметь

1. Показывать на трупе париетальный и висцеральный листки плевры.

2. Находить место перехода висцерального листка в париетальный, плевральные синусы, средостение.

3. Определять проекцию границ плевры и легких на поверхности тела живого человека.

Приступая к изучению, необходимо повторить строение грудной клетки (см. раздел остеологии).

Плевра (pleura ) является серозной оболочкой легкого. Она состоит из двух листков: висцеральной плевры (pleura visceralis ) и париетальной плевры (pleura parietalis ) . Таким образом, в каждой половине грудной полости располагается замкнутый серозный мешок, содержащий легкое.

o Висцеральная, или легочная плевра покрывает легкое и плотно срастается с его веществом, заходит в щели между долями легкого. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра переходит в париетальную плевру в области его корня. При этом ниже корня лёгкого

в месте перехода одного листка плевры в другой образуется дупликатура

(рис. 2.7), называемая легочной связкой (lig. pulmonale ).

o Париетальная, или пристеночная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре.

В париетальной плевре выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру.

o Рёберная плевра (pleura costalis ) самая обширная, покрывает внутреннюю поверхность рёбер и межреберных промежутков.

o Медиастинальная плевра (pleura mediastinalis ) прилежит к органам средостения.

o Диафрагмальная плевра (pleura diafragmatica ) покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы.

Рис. 2.7. Строение легочной связки.

Купол плевры (cupula pleurae ) образуется при переходе реберной и медиастинальной плевры друг в друга в области верушки лёгкого. Он выступает на 3-4 см. выше первого ребра или на 1-2 см. выше ключицы.

Плевральная полость

Плевральная полость (cavitas pleuralis ) - это щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листком плевры, давление в котором ниже атмосферного.

o Плевральная полость содержит 1-2 мл серозной жидкости, которая, увлажняя обращенные друг к другу поверхности висцеральной и париетальной плевры, устраняет трение между ними.

o Благодаря серозной жидкости происходит сцепление (слипание) двух поверхностей. При вдохе за счет сокращения основных дыхательных мышц объём грудной полости увеличивается. Париетальный листок

плевры удаляется от висцерального, тянет его за собой, растягивая, таким образом, само лёгкое.

При повреждении стенки грудной полости (сквозное

отверстие) происходит выравнивание давления. В плевральную полость через отверстие поступает воздух (пневмоторакс). В результате легкое спадается и не принимает участия в дыхании.

Плевральные синусы

В местах перехода частей париетальной плевры друг в друга в плевральной полости образуются углубления - синусы плевры.

o Реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus )

образуется при переходе реберной плевры в диафрагмальную. Синус хорошо выражен с обеих сторон. На уровне средней подмышечной линии его глубина около 9 см.

phrenicomediastinalis ) образуется при переходе медиастинальной плевры в диафрагмальную. Данный синус выражен слабо.

o Рёберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis )

образуется при переходе реберной плевры в медиастинальную только с левой стороны, так как граница левого легкого в области 4-5 межреберных промежутков и хрящей 5-6 ребер не совпадает с границей плевры.

Важно запомнить, что плевральные синусы – это пространства

плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры. При воспалении плевры (плеврит) в плевральных синусах может накапливаться гной.

Границы плевры

Правая передняя граница плевры от купола спускается к правому грудино-ключичному суставу, затем направляется через середину симфиза рукоятки грудины. Далее она идет позади тела грудины до хряща 6-го ребра и переходит в нижнюю границу плевры. Передняя граница плевры и легкого совпадают.

Нижняя граница плевры проходит на 1 ребро ниже границы соответствующего лёгкого. Эта граница соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. Поскольку нижняя граница левого лёгкого проецируется на одно межреберье ниже, чем у правого, нижняя граница плевры слева также проходит несколько ниже, чем справа.

Задняя граница плевры справа начинается на уровне головки 12-го ребра, которая проходит вдоль позвоночного столба. Задняя граница легких и плевры совпадают.

Межплевральные поля

В области грудины между передними границами правой и левой плевр образуется два треугольных пространства, свободных от плевры - верхнее и нижнее межплевральное поле.

Верхнее межплевральное поле обращено вершиной книзу и располагается позади рукоятки грудины.

Нижнее межплевральное поле обращено вершиной кверху и находится позади нижней половины тела грудины и передних отделов 4–5-х межреберных промежутков.

СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum)

Средостение представляет собой комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями (рис. 2.8).

Средостение спереди ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, по бокам - правой и левой медиастинальными плеврами, вверху и внизу – верхней и нижней апертурами грудной клетки (см. соединения костей туловища).

Рис. 2.8. Поперечный

распил груди на уровне IX грудного позвонка.

1 - corpus vertebrae

(Th IX );

2 - pars thoracica aortae;

3 - ventriculus sinister;

4 - pulmo sinister;

6 - ventriculus dexter;

7 - pulmo dexter;

8 - atrium dextrum;

9 - vena cava inferior.

В клинической практике средостение подразделяют на переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, условно проведенная через корни легких и трахею.

o Переднее средостение (mediastinum anterius ) содержит в нижнем отделе сердце с околосердечной сумкой, а в верхнем отделе вилочковую железу или замещающую ее жировую ткань, трахею, бронхи, лимфатические узлы, а также сосуды и нервы.

o Заднее средостение (mediastinum posterius) содержит пищевод,

грудную аорту, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, а так же сосуды и нервы.

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое плевра, каковы ее функция и строение?

2. Дайте характеристику париетальному и висцеральному листку плевры.

3. Что такое плевральная полость?

4. Назовите плевральные синусы, чем они образованы и где находятся?

5. Назовите органы, которые относятся к переднему средостению.

6. Перечислите органы, которые относятся к заднему средостению.

7. Назовите проекцию нижней границы правого легкого и плевры на поверхности грудной стенки.

8. Назовите проекцию передней границы левого легкого и плевры на поверхность грудной стенки.

Тестовые вопросы 1. На уровне какого ребра проецируется по среднеключичной линии

нижняя граница плевры справа

а) VI-е ребро

б) VII-е ребро

в) VIII-е ребро

г) IX-е ребро

д) X-е ребро

2. На уровне какого ребра нижняя граница плевры переходит в заднюю

а) X-го ребра

б) XI-го ребра

в) XII-го ребра

г) IX-го ребра

д) VIII-го ребра

3. Укажите место перехода висцеральной плевры в париетальную

а) в области корня легкого б) в области верхушки легкого в) в области ворот легкого г) возле грудины д) у позвоночного столба

4. Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше

а) первого ребра б) второго ребра в) ключицы

г) рукоятки грудины д) седьмого шейного позвонка

5. Укажите место локализации верхнего межплеврального поля

а) позади рукоятки грудины б) позади нижней половины тела грудины

в) позади верхней половины тела грудины г) позади мечевидного отростка

д) позади четвертого и пятого межреберного промежутка

6. К органам переднего средостения относятся.

а) сердце б) грудная часть аорты

в) блуждающий нерв г) пищевод д) вены

7. У пациента эзофагобронхильные свищи (сообщения между главными бронхами и пищеводом). В какую полость попадает содержимое пищевода?

а) левую плевральную полость б) правую плевральную полость в) переднее средостение г) заднее средостение д) полость перикарда

Оснащение занятия

1. Скелет. Вскрытый труп. Изолированные препараты легких. Рентгеновские снимки.

2. Витрина музея № 4.

Бронхи являются частью дыхательной системы. Они выполняют очень важную функцию, поскольку именно через них проходит воздух прямо в легкие. Поэтому он уже на данной стадии должен быть полностью очищенным и согретым, чтобы легкие только забирали кислород и отдавали углекислый газ. Бронхи расположены в грудной полости человека. Выходят из трахей и плавно переходят в легочную ткань, образуя ветвистое дерево.

Сайт сайт детально рассматривает данный орган, поскольку он не только выполняет очень важную функцию в организме, но и достаточно часто заболевает в зимнее время. Бронхи являются уязвимыми даже по причине аллергических реакций. Если человек курит, переохлаждается, имеет или просто становится подверженным инфекционным провокаторам, тогда развиваются различные болезни.

Существует множество болезней бронхиального дерева, среди которых частым становится . Именно он беспокоит не только взрослых, но и детей, может возникнуть у беременных и часто становится хроническим у курильщиков.

Где находятся бронхи?

Бронхи располагаются в грудной полости и являются продолжением трахеи. На уровне 4 позвонка у мужчин (5 у женщин) бронхи разделяются на две ветви, которые уходят в . Внутри бронхов они разделяются еще на три ветки в правом легком, две ветки в левом легком, что соответствует количеству доль. Далее эти ветки еще больше разделяются, образуя таким образом дерево.

Правая ветка бронхов короче и шире, а левая – длиннее и уже. При этом у бронхов есть своя иерархия:

1. Самый большой размер у долевых, или зональных бронхов.
2. Среднего размера обладают сегментарные и субсегментарные бронхи.
3. Малые бронхи.
4. Бронхиолы – самые маленькие веточки, которые переходят в альвеолы.

Какие функции бронхи выполняют?

Благодаря своему ветвистому строению бронхи выполняют очень важные функции, которые направлены в первую очередь на тот воздух, который через него проходит. Какие функции выполняются бронхами?

• Проведение воздуха в и из легких при вдохе и выдохе. Воздух проходит через бронхи в том количестве, который позволяется бронхиальным просветом. Он обеспечивается окружающими мышцами, которые сужают или расширяют просвет.
• Защитная и очищающая функция. Бронхи окончательно делают воздух чистым благодаря имеющемуся эпителию. Выделяется слизь, которая задерживает в себе все инородные частички и вещества, попадающие вместе с воздухом. Затем эпителий выталкивает слизь, провоцируя тем самым кашлевой рефлекс. Обычно человек не замечает, как выкашливает слизь в небольших количествах. Однако во время бронхита слизь вырабатывается в огромных количествах, кашель становится интенсивным и постоянным, что сопровождается другими симптомами.
• Обогревающая функция, которая осуществляется мышечным слоем, при котором сужается или расширяется просвет бронхов. Так, если на улице холодная погода, тогда просвет сужается, чтобы воздух проходил по бронхам медленнее, тем самым достаточно прогреваясь.
• Увлажняющая функция, которая обеспечивается секретом, выделяющимся в бронхах. Таким образом, воздух не пересушивает легкие.

Как сохранить здоровье бронхов?

Здоровые бронхи так же важны для нормальной жизнедеятельности человека, как и функционирование любого другого органа. Если в бронхах происходят патологические процессы, тогда возможно появление затрудненного дыхания или недостаточности кислорода в организме. Поэтому нужно сохранять здоровье бронхов следующими мерами:

1. Отказаться от вредного курения, поскольку оно провоцирует астму, рак и прочие заболевания органов дыхания. Постоянно повреждается слизистая.
2. Питаться здоровой пищей, поскольку организму нужны витамины и минералы для нормального функционирования:

• Витамин С помогает в устранении инфекции и укреплении стенок сосудов.
• Витамин А участвует в увеличении сопротивляемости организма.
• Витамин Е участвует в метаболических процессах в органах дыхания.
• Кальций помогает в устранении воспалительных процессов.
• Магний помогает поддерживать органы в тонусе.
• Калий улучшает функциональность органов дыхания.

Лучше отказаться от специй, кофе, чая и мясных бульонов, поскольку они провоцируют выработку гистамина, который способствует обильной продукции слизи. Также лучше уменьшить количество соли, которая ухудшает проходимость бронхов.

1. Совершать дыхательную гимнастику для укрепления мышц органов дыхания:

• Во время прогулки на два шага делать вдох, на три – выдох.
• Поднимаем гантели, делаем вдох. Опуская гантели, выдыхаем.
• Поставить ладони параллельно друг другу на уровне груди. Сделать вдох, а на выдохе сомкнуть ладони очень сильно.
• Совершать дыхание, используя мышцы живота.
• Вдох, а на выдохе медленно поднять руки, завести их за голову, а затем расправить в стороны.

1. Ежегодно бывать на морском побережье, а также ежедневно бывать на свежем воздухе.
2. Пить настой из мать-и-мачехи для укрепления организма.

Чем могут болеть бронхи?

Укреплять организм в целом нужно постоянно. Легче всего это сделать в летний и осенний период, когда рынок богат свежими овощами и фруктами. Однако данный процесс не следует останавливать в зимний и весенний периоды, когда организм наиболее слаб. Бронхи могут заболеть. И здесь болезнями станут:

1. Бронхит – самое частое воспалительное заболевание в бронхах. Воспаляются стенки органа. Причинами становятся инфекции, курение, аллергия, инородные тела. Лучше лечиться вместе с врачом.
2. Бронхиальная астма – болезнь, когда стенки бронхов уже повреждены, поэтому для возникновения спазмов и сужения просвета нужна всего лишь аллергическая реакция, поедание продуктов с химикатами, попадание инородного тела или вдыхание слишком горячего или холодного воздуха.
3. бронхов провоцируется только инфекцией. Сопровождается типичными бронхиальными симптомами: обильной мокротой, кашлем и затрудненным дыханием.
4. Кандидоз бронхов – болезнь при попадании в слизистую грибка кандида. Провоцируется воспалительный процесс с образованием гноя. Симптомами становятся бронхоспазм, сильные грудные боли, появление крови в мокроте.
5. Рак – болезнь, которая может спровоцироваться курением. Его признаками становится непрекращающийся кашель, светло-розовая обильная мокрота, слабость, гипертермия, отечность, снижение веса.

Не следует забывать, что болезни бронхов могут плавно стать болезнями легких, в которых тоже начнут развиваться воспалительные процессы. А они точно заставят обратиться к врачу.

Прогноз

Бронхи являются важным органом, они выполняют значимые функции, вместе тем оказываются уязвимыми. Следует заботиться об их здоровье, а при возникновении болезней сразу же приступать к лечению. Прогнозы врачи дают всегда благоприятные, если пациенты обращаются к ним за помощью на ранних стадиях.

Бронхит становится частым заболеванием, однако при аллергических реакциях нередко развиваются аллергический бронхит и бронхиальная астма. В любом случае требуется лечение, которое будет контролироваться врачом.

Анатомия и гистология
Место деления трахеи на главные бронхи (бифуркация) зависит от возраста, пола и индивидуальных анатомических особенностей; у взрослых находится на уровне IV-VI грудных позвонков. Правый бронх шире, короче и меньше отклоняется от средней оси, чем левый. Форма бронхов у бифуркации несколько воронкообразная, далее цилиндрическая с круглым или овальным просветом.

В области ворот легкого правый главный бронх располагается над легочной артерией, а левый под ней.

Главные бронхи делятся на вторичные долевые, или зональные, бронхи. Соответственно зонам легких различают верхний, передний, задний и нижний зональные бронхи. Каждый зональный бронх разветвляется на третичные, или сегментарные (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарное деление бронхов: I - главный бронх; II - верхний; III - передний; IV - нижний; V - задний зональный бронх; 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 - внутренний; 5 - наружный; 6 - нижне-передний: 7 - нижне-задний; 8 - нижие-внутренний; 9 - верхний; 10 - нижний сегментарный бронх.

Сегментарные бронхи в свою очередь делятся на субсегментарные, междольковые и внутридольковые бронхи, которые переходят в концевые (терминальные) бронхиолы. Разветвление бронхов образует в легком бронхиальное дерево. Концевые бронхиолы, дихотомически разветвляясь, переходят в респираторные бронхиолы I, II и III порядков и заканчиваются расширениями - преддвериями, продолжающимися в альвеолярные ходы.

Рис. 2. Строение воздухоносных и респираторных отделов легкого: I - главный бронх; II - крупный зональный бронх; III - средний бронх; IV и V - мелкие бронхи и бронхиолы (гистологическое строение): I - многорядный мерцательный эпителий; 2 - собственный слой слизистой оболочки; 3 - мышечный слой; 4 - подслизистая оболочка с железами; 5 - гиалиновый хрящ; 6 - наружная оболочка; 7 - альвеолы; 8 - межальвеолярные перегородки.

Гистологически в стенке бронха различают слизистую оболочку с подслизистым слоем, мышечный и фибрознохрящевой слои и наружную соединительнотканную оболочку (рис. 2). Главные, долевые и сегментарные бронхи по своему строению соответствуют крупным бронхом по старой классификации. Их слизистая оболочка построена из многорядного цилиндрического мерцательного эпителия, содержащего много бокаловидных клеток.

Электронномикроскопически на свободной поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, кроме ресничек, обнаруживается значительное количество микроворсинок. Под эпителием расположена сеть из продольных эластических волокон, а затем слои рыхлой соединительной ткани, богатой лимфоидными клетками, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами. Мышечный слой образован пучками гладкомышечных клеток, ориентированных в виде перекрещивающихся спиралей; их сокращение вызывает уменьшение просвета и некоторое укорочение бронхов. В сегментарных бронхах появляются дополнительные продольные пучки мышечных волокон, количество которых увеличивается с удлинением бронха. Продольные мышечные пучки обусловливают сокращение бронха в длину, что способствует его очищению от секрета. Фибрознохрящевой слой построен из отдельных различной формы пластин гиалинового хряща, соединенных плотной фиброзной тканью. Между мышечными и волокнистыми слоями расположены смешанные слизисто-белковые железы, выводные протоки которых открываются на поверхности эпителия. Их секрет вместе с отделяемым бокаловидных клеток увлажняет слизистую оболочку и адсорбирует пылевые частицы. Наружная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Особенностью строения субсегментарных бронхов является преобладание аргирофильных волокон в соединительнотканном каркасе стенки, отсутствие слизистых желез и увеличение количества мышечных и эластических волокон. С уменьшением калибра бронхов в фибрознохрящевом слое уменьшается количество и размер хрящевых пластинок, гиалиновый хрящ замещается эластическим и постепенно исчезает в субсегментарных бронхах. Наружная оболочка постепенно переходит в междольковую соединительную ткань. Слизистая оболочка внутридольковых бронхов тонкая; эпителий двурядный цилиндрический, продольный мышечный слой отсутствует, а циркулярный выражен слабо. Концевые бронхиолы выстланы однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием и содержат небольшое количество мышечных пучков.

Кровоснабжение бронхов осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной аорты и идущими параллельно бронхам, в их наружном соединительнотканном слое. От них сегментарно отходят мелкие ветви, проникающие в стенку бронха и образующие в ее оболочках артериальные сплетения. Артерии бронхов широко анастомозируют с сосудами других органов средостения. Венозные сплетения располагаются в подслизистом слое и между мышечным и фибрознохрящевым слоями. По широко анастомозирующим передним и задним бронхиальным венам кровь оттекает справа в непарную вену, слева - в полунепарную.

Из сетей лимфатических сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя лимфа оттекает через отводящие лимфатические сосуды к регионарным лимфатическим узлам (околобронхиальные, бифуркационные и околотрахеальные). Лимфатические пути бронхов сливаются с легочными.

Бронхи иннервируются ветвями блуждающего, симпатического и спинальных нервов. Нервы, проникающие в стенку бронха, образуют кнаружи и кнутри от фибрознокрящевого слоя два сплетения, ветви которых оканчиваются в мышечном слое и эпителии слизистой оболочки. По ходу нервных волокон располагаются нервные узлы вплоть до подслизистого слоя.

Дифференцировка составных элементов стенок бронхов заканчивается к 7-летнему возрасту. Процессы старения характеризуются атрофией слизистой оболочки и подслизистого слоя с разрастанием волокнистой соединительной ткани; отмечаются обызвествления хряща и изменения эластического каркаса, что сопровождается потерей эластичности и тонуса стенок бронхов.

Бронхи (bronchus, единственное число; греч. bronchos дыхательное горло) - это часть воздухопроводящих путей: трубчатые ветви трахеи, соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Анатомия, гистология:

Трахея на уровне V-VI грудного позвонка разделяется на правый и левый главные бронхи. Они входят в соответствующее легкое, где ветвятся 16-18 раз и формируют бронхиальное дерево, площадь поперечного сечения которого на уровне концевых разветвлений в 4720 раз больше, чем на уровне трахеи, и составляет 11800 см2. Правый главный Б. занимает более вертикальное положение, короче и шире, чем левый. Длина правого главного Б. 2-3 см, диаметр 1,5-2,5 см, он содержит, как правило, 6-8 незамкнутых хрящевых колец. Длина главного левого Б. 4-6 см, диаметр 1-2 см, в нем имеется 9-12 незамкнутых хрящевых колец. У женщин бронхи уже и короче, чем у мужчин.

Правый главный бронх верхней поверхностью прилегает к непарной вене и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; задней - к правому блуждающему нерву, его ветвям и задней правой бронхиальной артерии, пищеводу и грудному протоку; нижней - к бифуркационным лимфатическим узлам; передней - к легочной артерии и перикарду.
Левый главный бронх сверху прилежит к дуге аорты и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; сзади - к нисходящей аорте, левому блуждающему нерву и его ветвям; спереди - к левой передней бронхиальной артерии, легочным венам, перикарду; снизу - к бифуркационным лимфатическим узлам. Главные бронхи, входя в легкие, последовательно разделяются сначала на долевые, а затем на сегментарные бронх.

Правый главный бронх образует верхний, средний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх разделяется на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи (BI, BII, BIII), средний долевой - на латеральный и медиальный сегментарные (BIV, BV), нижний долевой - на верхушечный (верхний), медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ). Левый главный Б. разветвляется на верхний и нижний долевые бронх. Верхний долевой бронх формирует верхушечно-задний, передний, верхний язычковый, нижний язычковый сегментарные бронхи. (BI-II, BIII, BIV, BV), нижний долевой - верхушечный (перхний), медиальный (сердечный) базальный, который обычно отсутствует, передний базальный, латеральный и задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ).

Изображение трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхи. представлено на рисунке. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, далее на бронхи 4-8-го порядка деления. Наиболее мелкие бронхи - дольковые (диаметр около 1 мм) разветвляются в пределах дольки легкого. Дольковые бронхи разделяются на ряд концевых (терминальных) бронхиол, которые, в свою очередь, оканчиваются дыхательными (респираторными) бронхиолами, переходящими в альвеолярные ходы и альвеолы. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы формируют дыхательную паренхиму легкого.

Стенка бронхи состоит из 3 оболочек: слизистой, фиброзно-мышечно-хрящевой и адвентициальной. Слизистая оболочка выстлана многорядным призматическим реснитчатым эпителием. Каждая реснитчатая клетка имеет на своей поверхности около 200 ресничек диаметром 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. Помимо реснитчатых клеток слизистая оболочка бронхи содержит бокаловидные клетки, образующие слизистый секрет, нейроэндокринные клетки, секретирующие биогенные амины (в первую очередь серотонин), базальные и промежуточные клетки, участвующие в регенерации слизистой оболочки.

Под базальной мембраной слизистой оболочки находится подслизистая основа, в которой расположены белково-слизистые железы, сосуды, нервы и множественные лимфатические узелки (лимфоидные фолликулы) - так называемая бронхоассоциированная лимфоидная ткань. Слизистая оболочка плотно соединена с подлежащей оболочкой и не образует складок. Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка образована незамкнутыми гиалиновыми хрящевыми кольцами, свободные концы которых соединены гладкими мышцами.

Хрящевые кольца скреплены между собой плотной фиброзной тканью. С уменьшением калибра бронхи уменьшаются количество хрящевых колец и их размеры, хрящ становится эластическим, число мышечных элементов увеличивается. Эпителий их из многорядного реснитчатого призматического постепенно становится двухрядным и затем сменяется однослойным реснитчатым кубическим. Адвентициальная оболочка образована рыхлой неоформленной соединительной тканью.

Кровоснабжение бронхи осуществляется артериальными бронхиальными ветвями из грудной аорты, а также из пищеводных артерий. Отток венозной крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды из бронхи впадают в легочные, трахеобронхиальные и бифукарционные лимфатические узлы. Иннервируются бронхи ветвями из переднего и заднего легочных нервных сплетений. Ветви эфферентных вегетативных волокон заканчиваются синапсами на поверхности гладких мышечных клеток бронх.

Медиатором парасимпатических нервных окончаний является ацетилхолин, воздействие которого на холинергические рецепторы гладких мышечных клеток приводит к спазму бронхи. Аналогичный эффект вызывает активация a-адренорецепторов бронхов. Воздействие симпатического отдела нервной системы опосредуется катехоламинами (в основном адреналином) и реализуется через a и b-адренорецепторы гладких мышц бронхов. Возбуждение b2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов.

Возрастные особенности:

После рождения продолжаются дифференцировка тканей бронхи (примерно до 7 лет) и рост бронхиального дерева. Особенно интенсивно бронхи растут на первом году жизни и в период полового созревания, к 20 годам размеры всех бронх увеличиваются в 31/2-4 раза. После 40 лет в бронхах наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой оболочки и подслизистой ткани, обызвествление хрящей и др.

Физиология:

Важнейшими функциями бронх являются проведение воздуха к дыхательной паренхиме легкого и обратно, а также защита периферических отделов дыхательной системы от попадания в них пылевых частиц, микроорганизмов, раздражающих газов. Регуляция воздушного потока, проходящего по бронхам, осуществляется за счет изменения разницы между давлением воздуха в альвеолах и во внешней среде, что достигается работой дыхательных мышц.

Другим механизмом является изменение просвета Б. путем нервной регуляции тонуса их гладких мышц. В норме при вдохе просвет и длина Б. увеличиваются, а при выдохе - уменьшаются. Нарушение регуляции тонуса гладких мышц Б. лежит в основе многих заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и др.).

Выведение мелких пылевых частиц и некоторых микроорганизмов (дренажная функция Б.) осуществляется путем мукоцилиарного транспорта: слизистый секрет бокаловидных клеток и слизистых желез бронх тонким (5-7 мкм) слоем покрывает поверхность ресничек эпителия, которые синхронно колеблются с частотой 160-250 раз в минуту, обеспечивая постоянное продвижение слизи с осевшими на ней посторонними частицами по направлению к трахее и гортани. Поступающий в ротоглотку слизистый секрет обычно заглатывается.

В норме осажденные в Б. частицы (например, пыль, бактерии) выводятся со слизистым секретом бронх и трахеи в течение 1 ч. Удаление твердых частиц и раздражающих газов из дыхательных путей происходит также при кашле. В бронхах может осуществляться детоксикация ряда вредных веществ, через их слизистую оболочку способны выводиться некоторые соединения эндогенного происхождения. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань играет важную роль в формировании иммунных механизмов защиты дыхательной системы.

Методы исследования:

Для распознавания патологии бронх пользуются общеклиническими приемами обследования больного и рядом специальных методов. При опросе отмечают характерные жалобы на кашель (сухой или с мокротой), одышку, приступы удушья, кровохарканье. Важно установить наличие факторов, отрицательно влияющих на состояние бронхов (например, курение табака, работа в условиях повышенной запыленности воздуха).

Во время осмотра больного обращают внимание на цвет кожи (бледность, цианоз), форму грудной клетки (бочкообразная - при хроническом обструктивном бронхите сопровождающемся эмфиземой легких, бронхиальной астме), особенности дыхательных экскурсий легких (например, при приступе бронхиальной астмы дыхательные экскурсии ограничены).

У больных с хроническим нагноительным процессом в бронхах (например, при бронхоэктазах) нередко отмечаются признаки гипертрофической остеоартропатии: пальцы в виде барабанных палочек (с утолщенными концевыми фалангами) и ногти, напоминающие часовые стекла. При пальпации грудной клетки уточняют ее форму, объем и синхронность дыхательных движений, выявляют крепитацию при подкожной эмфиземе (обусловленной, например, бронхиальным свищом), определяют характер голосового дрожания (ослабление его возможно при бронхостенозе).

Притупление перкуторного звука может возникать вследствие ателектаза легкого, обусловленного бронхостенозом, при скоплении гноя в резко расширенных бронх. Коробочный оттенок перкуторного звука отмечается при эмфиземе легких, которая нередко осложняет течение хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Ограниченный тимпанит может определяться над областью скопления воздуха в расширенных бронх, частично заполненных гноем.

Аускультация легких позволяет выявить изменения дыхательных шумов, в т.ч. хрипы, характерные для патологических процессов в бронхах. например, жесткое дыхание может быть обусловлено сужением просвета бронхов. Сухие хрипы (гудящие, жужжащие, свистящие) могут возникать вследствие неравномерного сужения просвета бронх при набухании их слизистой оболочки и наличии вязкого секрета, образующего разнообразные тяжи, нити в просвете бронх. Эти хрипы характерны для острого бронхита, обострения хронического бронхита, бронхоэктазов, бронхиальной астмы. Влажные мелкопузырчатые незвучные рассеянные хрипы могут выслушиваться при бронхиолите, часто они сочетаются с сухими хрипами. Среднепузырчатые хрипы определяются при небольших бронхоэктазах, крупнопузырчатые - при скоплении жидкой мокроты в просвете крупных бронх.

Важную роль в диагностике заболеваний бронх играет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина (на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки) зависит от характера патологического процесса. Например, при хроническом обструктивном бронхите определяются распространенная сетчатая деформация легочного рисунка, расширение корней легких, утолщение стенок бронх и повышение прозрачности легких; при бронхоэктазах - ячеистая структура легочного рисунка, расширение просвета бронх, уплотнение их стенок: при опухолях бронх - длительно существующее локальное затенение легкого. Существенную помощь в диагностике патологического процесса в бронхиальном дереве оказывают бронхография и бронхоскопия. Томография органов грудной клетки в переднезадней проекции как с продольным, так и с поперечным «размазыванием» дает возможность судить о состоянии трахеи и главных бронх и увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Функциональные исследования дыхания, выявляющие нарушение бронхиальной проходимости, позволяют диагностировать ранние стадии бронхолегочных заболеваний, оценить их тяжесть и определить уровень поражения бронхиального дерева. К функциональным методам, доступным для проведения в амбулаторных условиях и используемым для динамического наблюдения за больным, относят спирографию. Обструктивный тип нарушений вентиляции, в основе которого лежат нарушения бронхиальной проходимости, наблюдается, например, у больных хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой.

При этом по сравнению с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и максимальная вентиляция легких (МВЛ) - абсолютные скоростные показатели - уменьшаются в большей степени, поэтому отношение ОФВ1/ЖЕЛ и МВЛ/ЖЕЛ (относительные скоростные показатели) оказываются сниженными, а степень снижения характеризует выраженность бронхиальной обструкции. Рестриктивный (ограничительный) тип нарушений вентиляции возникает при затруднении растяжения легких и грудной клетки и характеризуется преимущественным снижением ЖЕЛ, в меньшей мере - абсолютных скоростных показателей, вследствие чего относительные скоростные показатели остаются нормальными или превышают норму.

При заболеваниях бронх этот тип нарушений вентиляции встречается редко, может наблюдаться при опухолях крупных бронх с ателектазом части или всего легкого. Смешанный тип нарушений вентиляции характеризуется снижением ЖЕЛ и абсолютных скоростных показателей примерно в равной мере, вследствие чего относительные скоростные показатели изменены меньше, чем абсолютные, может возникать при эмфиземе легких, острой пневмонии. Пневмотахография, общая плетизмография, фармакологические пробы позволяют выявить изменения бронхиальной проходимости на различных уровнях, которые не обнаруживаются при спирометрии.

Для уточнения характера и степени нарушений бронхиальной проходимости проводится исследование чувствительности и реактивности бронх. Чувствительность определяется минимальной дозой фармакологического препарата (ацетилхолина, карбахолина), вызывающей развитие бронхоспазма. Реактивность характеризуется степенью выраженности бронхоспазма в ответ на постепенное увеличение дозы препарата, начиная с пороговой. Высокая чувствительность нередко встречается у здоровых людей, высокая реактивность - только у больных бронхиальных астмой и предастмой.

С целью дифференциации обратимого и необратимого нарушений бронхиальной проходимости может быть применена томореспираторная проба, которая состоит в сравнении двух боковых гомограмм одного и того же среза в плоскости бронхососудистого пучка, произведенных с одинаковой выдержкой: одна - в фазе глубокого вдоха, другая - в фазе полного выдоха. При необратимом нарушении бронхиальной проходимости, которое наблюдается при обструктивном бронхите, осложненном развитием эмфиземы легких, подвижность диафрагмы стойко ограничена. При обратимом нарушении бронхиальной проходимости, характерном для неосложненного обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, подвижность диафрагмы сохранена.

Бактериологическое исследование мокроты позволяет уточнить этиологию воспалительного процесса в бронхолегочной системе; цитологическое исследование способствует установлению характера и степени выраженности воспалительного процесса, а также обнаружению опухолевых клеток.

Патология:

Нарушения функции бронх проявляются обструктивными нарушениями вентиляции, которые могут быть обусловлены рядом причин: спазмом бронхов, отечно-воспалительными изменениями бронхиального дерева, гиперсекрецией бронхиальных желез со скоплением в просвете бронх патологического содержимого, коллапсом мелких бронх при утрате легкими эластических свойств, эмфиземой легких и др.

Важное значение в патогенезе бронхолегочных заболеваний придается нарушениям мукоцилиарного транспорта - одного из основных механизмов защиты респираторного тракта. Отрицательно влияют на мукоцилиарный транспорт высыхание слизистой оболочки Б., ингаляции кислорода, аммиака, формальдегида, курение, сенсибилизация организма и др. Он нарушается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме, муковисцидозе и некоторых других заболеваниях. Увеличение количества и повышение вязкости секрета бронхиальных желез, нарушение его выведения могут приводить к обтурации Б. и развитию «немого легкого» (при астматическом статусе) или даже ателектаза сегмента или доли легкого при обтурации крупного бронха.

Повышение чувствительности и реактивности бронха лежит в основе бронхоспазма - сужения просвета бронха и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки. Неспецифическая гиперреактивность бронха связана с усиленным влиянием регулятора парасимпатической нервной системы - ацетилхолина и с дисфункцией адренергического звена регуляции: повышением чувствительности a-адренорецепторов и снижением чувствительности b-адренорецепторов.

Важнейшим фактором формирования бронхиальной гиперреактивности считают воспаление, развивающееся в результате действия как инфекционных, так и физико-химических агентов, в т.ч. пыльцы растений и компонентов табачного дыма. Центральное место в реализации механизмов бронхиальной гиперреактивности отводится функции тучных клеток, осуществляющих выработку и выделение важнейших медиаторов воспаления и бронхоконстрикции: гистамина, нейтральных протеаз, факторов хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов) и др.

Клеточные и субклеточные механизмы бронхоспазма заключаются, главным образом, в изменении соотношения внутриклеточных нуклеотидов: циклического 3", 5"-АМФ и циклического 3", 5"-гуанозин-монофосфата за счет увеличения последнего. Важным патогенетическим механизмом бронхоспазма может быть повышение содержания ионов кальция внутри клетки.

Бронхоспазм представляет собой один из вариантов бронхиальной обструкции и клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспираторной одышкой или удушьем). При этом выслушиваются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих хрипов. При функциональном исследовании легких выявляют снижение скоростных показателей (ОФВ1, МВЛ, теста Тиффно). Бронхоспазм может быть локальным, диффузным и тотальным. Локальный бронхоспазм (спастическое сокращение мышц отдельных бронх) чаще вызывается локальным раздражением В., например инородным телом.

При стойком диффузном бронхоспазме (распространенном спастическом сужении бронх, чаще мелкого калибра), наблюдающемся при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите, развиваются явления дыхательной недостаточности, гипоксия, гиперкапния, усиливающие, в свою очередь, бронхоспазм. При тотальном бронхоспазме (резком одномоментном спазме Б. всех генераций), который чаще бывает при астматическом статусе, самостоятельное дыхание практически невозможно из-за неэффективности усилия дыхательных мышц. В этих случаях показана искусственная вентиляция легких. Для купирования бронхоспазма используют b2-адреностимуляторы (салбутамол, беротек), стимуляторы пуринергических рецепторов (эуфиллин), холинолитики (платифиллин, атропин, атровент). Прогноз зависит от причины бронхоспазма и тяжести основного заболевания (бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и др.).

Пороки развития бронх встречаются редко, обычно сочетаются с пороками развития трахеи и обусловлены нарушением формирования трахеобронхиального дерева на 5-8-й неделе внутриутробного развития. Наиболее частыми пороками развития трахеи и бронх являются трахеобронхомегалия, стенозы трахеи и бронхи, трахеальный бронх. Очень редко наблюдаются врожденные бронхоэктазы, бронхиальный свищ.

Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляция) характеризуется потерей упругости трахсобронхиальных хрящевых колец, нарушением механики дыхания из-за спадения трахеи и бронхов, значительным расширением трахеи и бронхов. Клинические проявления во многом зависят от степени выраженности морфологических изменений, распространенности патологического процесса и вторичных изменений в бронхолегочной системе. Патогномоничным признаком трахеобронхомегалии является кашель, напоминающий звук трещотки с выраженным резонансом. Нередко отмечается постоянный лающий кашель, сопровождающийся приступами гипоксии, шумным дыханием. Часты рецидивирующие пневмонии.

Расширение просвета трахеи и бронх может быть установлено при рентгенографии и томографии легких. Наибольшее диагностическое значение имеют бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопическими признаками трахеобронхомегалии являются значительное расширение просвета трахеи и крупных бронх, утолщение слизистой оболочки, провисание задней (перепончатой) части трахеи и бронхов в просвет вплоть до полного соприкосновения стенок. При бронхографии хорошо видны расширение трахеи и бронхов, их деформация и неровность стенок. При кинематографии можно выявить также спадение стенок трахеи и бронхи при дыхании, четко установить протяженность поражения.

Дифференциальную диагностику проводят с вторичной трахеобронхомаляцией, которая развивается вследствие сдавления стенок трахеи и бронхов при пороках развития сосудов, выявляемых с помощью ангиографии: двойной дуге аорты, неправильном расположении легочной и подключичной артерий и др. Лечение трахеобронхомегалии определяется тяжестью клинических проявлений.

При отсутствии приступов гипоксии проводят симптоматическое лечение, направленное на улучшение дренажной функции бронх, предупреждение или ликвидацию воспалительных явлений в легких и бронх. (дренажное положение, антибактериальная терапия, щелочные ингаляции, дыхательная гимнастика). С возрастом состояние больного может улучшиться - наступает полная компенсация.

При выраженных симптомах болезни и дыхательной недостаточности прибегают к оперативному лечению - укреплению и фиксации задней стенки трахеи и бронхи с помощью реберных хрящей или искусственного материала. Это дает хорошие результаты при ограниченном поражении. При вторичной трахеобронхомаляции оперативное лечение направлено на устранение сдавления и укрепление патологически измененной стенки трахеи и бронхи; иногда проводят ограниченную резекцию пораженных участков трахеи и бронхов.

При врожденных стенозах трахеи и бронхов их просвет обычно сужен на всем протяжении трахеобронхиального дерева (тотальный стеноз); ограниченные врожденные стенозы встречаются крайне редко. Трахея и бронхи обычно представлены замкнутыми хрящевыми кольцами. Клинические симптомы наиболее выражены при тотальном стенозе трахеи и бронхи. Нередко в грудном возрасте и даже в периоде новорожденности. Могут появляться шумное дыхание, симптомы дыхательной недостаточности, гипоксия. Симптомы усиливаются при беспокойстве ребенка.

Стенозы трахеи и бронхи нередко приводят к развитию трахеобронхита, сопровождающегося гиповентиляцией и ателектазом отдельных участках легкого. Дифференциальную диагностики в первую очередь проводят со стенозами трахеи и Б., обусловленными сдавлением их извне аномальными сосудами. В случае сдавления трахеи или бронхи извне при бронхоскопии определяются хорошая проходимость этого участка и его спадение при выведении бронхоскопа, передаточная пульсация аномальных сосудов.

Для уточнения диагноза показана ангиография, а при отсутствии дыхательных нарушений - бронхография. Оперативное лечение проводится при выраженных дыхательных нарушениях независимо от возраста ребенка. При ограниченных стенозах трахеи и бронхи операция заключается в резекции суженного участка с последующим наложением анастомоза; прогноз благоприятный. При тотальных стенозах осуществляют рассечение трахеи и бронхи на всем протяжении и вшивают реберные хрящи или искусственный пластический материал; прогноз серьезный.

Трахеальный бронхи чаще является добавочным бронхом, отходящим выше бифуркации трахеи; заканчивается слепо, образуя дивертикул, или вентилирует добавочную (трахеальную) дольку легкого, которая нередко бывает гипоплазирована. В добавочном бронхе и гипоплазированной легочной ткани может возникать хронический воспалительный процесс с развитием бронхоэктазов. Диагноз устанавливают при бронхологическом исследовании. Трахеальный бронх может быть выявлен также при рентгенотомографии и компьютерной томографии. В случае рецидивирующего нагноительного процесса показана реакция добавочного бронх и гипоплазированной легочной ткани. Прогноз благоприятный.

Повреждения крупных бронх возникают одновременно с повреждением трахеи при тяжелых закрытых травмах и проникающих ранениях груди. Возможны повреждения Б. во время бронхоскопии. Клинически повреждения трахеи и крупных бронх проявляются резкими расстройствами дыхания: одышкой, цианозом, быстро нарастающей подкожной эмфиземой шеи, головы и туловища. При внеплевральных повреждениях доминируют признаки медиастинальной и подкожной эмфиземы, при внутриплевральных повреждениях возникают симптомы напряженного пневмоторакса, коллапса легкого и кровоизлияния в плевральную полость. Ранения и разрывы трахеи, бронхов и переломы их хрящей часто сочетаются с разрывами и ранениями крупных кровеносных сосудов, что сопровождается массивной кровопотерей, а нередко и гибелью пострадавших на месте происшествия или во время транспортировки в лечебное учреждение.

При переломе хрящевых колец бронх без разрыва их стенки превалируют симптомы повреждения грудной клетки и сдавления легкого: резкая боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Рентгенологическими признаками повреждения трахеи и бронхи являются обнаружение газа и жидкости в плевральной полости, смещение средостения, горизонтальные уровни жидкости или затенения при кровоизлияниях в средостение; перелом хрящевых колец бронхи проявляется гомогенным затенением легкого на стороне повреждения и смещением средостения в эту сторону. В сложных случаях повреждение бронхи подтверждают при бронхоскопии. Лечение включает пункцию и дренирование плевральной полости, антибактериальную и симптоматическую терапию. При большом дефекте грудной клетки, продолжающемся легочном кровотечении показано оперативное лечение. Поврежденные крупные Б. и сосуды ушивают. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Заболевания:

Наиболее часто встречаются острый и хронический бронхит и бронхиолит, бронхоэктазы, бронхиальная астма. Бронхи могут поражаться при туберкулезе, микозах (например, при аспергиллезе), склероме. Возможно поражение бронх при некоторых гельминтозах - например, при аскаридозе иногда возникают бронхоспазм, бронхопневмония. К профессиональным заболеваниям бронх относят пылевые и токсические бронхиты, профессиональную бронхиальную астму.

Бронхостеноз:

Проявлениями или осложнениями различных патологических процессов в бронхолегочной системе могут быть бронхостеноз, бронхолитиаз, бронхиальный свищ. Бронхостеноз - это сужение просвета бронха вследствие патологических изменений его стенки или сдавления ее извне. Выделяют врожденные и приобретенные стенозы бронх.

Причины приобретенного стеноза сегментарных и более крупных бронх многообразны: злокачественные и доброкачественные опухоли бронх; активный туберкулез бронх; посттуберкулезные и посттравматические рубцовые изменения бронх: сдавление стенок бронх образованиями средостения, увеличенными лимфатическими узлами (при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и др.). Стойкий стеноз бронх редко развивается на почве неспецифического воспалительного процесса, который. как правило, не распространяется на опорные элементы Б. и не разрушает их, Условно различают 3 степени бронхостеноза: I - сужение просвета бронха на 1/2; II - сужение на 2/3; III - сужение более чем на 2/3. Бронхостеноз I степени не сопровождается серьезными функциональными нарушениями. При бронхостенозе II и III степени отмечаются нарушения воздухпроводящей и дренажной функции бронх.

При резком бронхостенозе может развиваться клапанный механизм нарушений вентиляции, при котором Б. остается проходимым на вдохе и перекрывается на выдохе, в результате чего наступает вздутие части легкого дистальнее стеноза. В зоне нарушенной вентиляции легкого часто развивается воспалительный процесс. Больные со стенозом крупного (главного, долевого, сегментарного) бронха II и III степени обычно жалуются на кашель, иногда приступообразный, мучительный, не приносящий облегчения. При аускультации над областью поражения выслушивается жесткое дыхание.

При стенозе главного Б. возможно стенотическое (шумное с обилием хрипов на вдохе) дыхание. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить вторичные изменения в легком дистальнее бронхостеноза: участки гиповентиляции, ателектаз, эмфизему, очаги воспаления, а также признаки заболеваний, приведших в бронхостенозу, - тень опухоли, увеличенные лимфатические узлы и др. Оценка состояния бронх в месте стеноза проводится по данным томографии и бронхографии. Бронхоскопия позволяет уточнить локализацию, степень выраженности сужения, а биопсия слизистой оболочки бронх - этиологию заболевания. Стеноз мелких бронх чаще клинически не проявляется.

В участках легкого, недостаточно вентилируемых через стенозированный бронх, могут возникать рецидивирующие воспалительные процессы. Лечение рубцовых стенозов крупных бронх, как правило, оперативное: иссечение суженного участка бронх и наложение межбронхиального анастомоза; по показаниям - удаление части легкого, аэрируемой суженным бронх, или пульмонэктомия. Для лечения рубцовых стенозов бронх используют также методы эндобронхиальной лазерной хирургии. При вторичных (компрессионных) сужениях бронха патологического образования, обусловившие его сдавление, удаляют. Показана терапия основного заболевания, приведшего к развитию стеноза и его осложнений. Прогноз приобретенных стенозов бронх после радикальной операции благоприятный.

Бронхолитиаз:

Бронхолитиаз - это патологическое состояние, характеризующееся наличием в просвете бронх одного или нескольких известковых камней (бронхолитов). Чаще они попадают в бронх в результате пенетрации петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов у больных, перенесших туберкулез. Крайне редко бронхолиты образуются эндобронхиально путем обызвествления комочков слизи, колоний грибков (например, рода Candida) и т.п. Бронхолиты чаще локализуются в долевых или сегментарных бронхах. У больных наблюдаются упорный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, иногда легочное кровотечение.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и бронхоскопического исследований. У большинства больных бронхолит может быть извлечен щипцами через тубус бронхоскопа. Если это невозможно, проводится оперативное лечение (например, резекция доли или сегмента легкого).

Опухоли:

Опухоли бронх возникают из различных элементов бронхиальной стенки и могут быть доброкачественными и злокачественными.

Среди доброкачественных опухолей бронх выделяют эпителиальные (аденома, папиллома), мезенхимные (кавернозные и капиллярные гемангиомы, гемангиоэндотелиома), неврогенные (невринома, нейрофиброма, карциноид), соединительнотканные (фиброма, липома, хондрома), мышечные (лейомиома) и врожденные опухоли, развивающиеся на фоне порока развития Б. (гамартома, тератома). Доброкачественные опухоли бронх составляют 7-10% всех первичных новообразований легких. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте до 50 лет. Аденомы более часто встречаются у женщин, гамартомы - у мужчин. Доброкачественные опухоли растут медленно, удвоение их размеров происходит в течение 3-4 и более лет.

Опухоли могут расти как эндобронхиально, так и перибронхиально. Опухоли, связанные со стенкой главных, долевых и сегментарных бронх, называют центральными; исходящие из бронх меньшего калибра - периферическими. Клинические проявления зависят от локализации опухоли относительно просвета бронх и от калибра пораженного бронха. Диагностика, в т.ч. дифференциальная, основывается на данных рентгенологического исследования легких, бронхоскопии и биопсии. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Аденома бронхов:

Наиболее часто встречаются аденома и гамартома бронхов. Аденома бронх относится к центральным опухолям. По строению различают мукоидную, мукоэпидермоидную, цилиндроматозную (циливдрома) и карциноидную аденому. Аденома располагается в просвете крупного бронха на ножке или на широком основании, имеет красный или серо-красный цвет. Эндобронхиальному росту аденомы может сопутствовать более значительный перибронхиальный. В начале заболевания могут наблюдаться сухой кашель, кровохарканье, затем по мере нарушения бронхиальной проходимости кашель усиливается, появляется мокрота (слизисто-гнойная, затем гнойная), учащается кровохарканье.

Обтурация бронхи опухолью ведет к ателектазу доли или всего легкого, развитию в легочной ткани вторичных воспалительных изменений с исходом в хроническое нагноение. Течение болезни медленное, отличается чередованием периодов относительного благополучия и ухудшения. При рентгенологическом исследовании выявляют гиповентиляцию, ателектаз доли или всего легкого, при томографии - узел в просвете бронха. Окончательно диагноз подтверждают результаты бронхоскопии и биопсии. Лечение оперативное - удаление пораженной доли или всего легкого, в ряде случаев возможна окончатая или циркулярная резекция бронха, удаление опухоли при бронхотомии. Прогноз благоприятный.

Гамартома:

Гамартома - это неэпителиальная опухоль, развивающаяся на фоне порока развития бронх вследствие пролиферации какой-либо ткани бронхиальной стенки, чаще хряща (хондрогамартома). Опухоль располагается, как правило, в периферических отделах бронхиального дерева, чаще в нижней доле справа. В редких случаях опухоль развивается в просвете крупных бронх. Течение длительное и обычно бессимптомное, изредка возможно кровохарканье.

При рентгенологическом исследовании в легком выявляют округлую, четко очерченную, плотную, гомогенную, с известковыми включениями в центре тень на фоне неизмененной окружающей легочной ткани. Чаще опухоли одиночные, редко множественные. Лечение обычно оперативное - вылущивание опухоли. При отсутствии роста опухоли возможно динамическое наблюдение. В случае локализации опухоли в крупном Б. производят те же операции, что и при аденоме бронх. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных опухолей бронх наиболее часто встречается бронхогенный рак. Крайне редко наблюдается саркома бронх, клинико-рентгенологические симптомы которой существенно не отличаются от таковых при бронхогенном раке, диагноз может быть уточнен только при гистологическом исследовании.

Операции:

Типичными операциями на крупных бронхах (главных и долевых) являются ушивание раны бронх, восстановление бронх при разрыве, бронхотомия, окончатая и циркулярная резекция бронх, реампутация культи бронх. Все операции на бронхи производят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Оперативным доступом, как правило, является боковая или заднебоковая торакотомия. Некоторые операции на бронхи выполняют с помощью трансстернального доступа. Для наложения швов на бронхи используют крупные атравматические иглы с тонким шовным материалом. Лучшим является рассасывающийся синтетический материал - викрил.

Ушивание раны бронхи производят обычно в поперечном к оси бронхи направлении - во избежание сужения его просвета. Швы проводят через все слои стенки бронхи. При восстановлении бронх в случае циркулярного разрыва необходимо предварительно иссечь нежизнеспособные, пропитанные кровью края бронхиальных культей. Затем между обеими бронхиальными культями накладывают анастомоз. Важно обеспечить герметичность вдоль линии анастомоза, чтобы не происходило просачивания воздуха.

Бронхотомия - вскрытие просвета бронхи продольным, косым или поперечным разрезом с диагностической или лечебной целью. При бронхотомии можно осмотреть бронхи изнутри, взять материал для срочного гистологического исследования, удалить инородное тело или опухоль.

Окончатую или циркулярную резекцию бронх как самостоятельную операцию производят главным образом при доброкачественных опухолях и рубцовых стенозах бронхов. У больных раком легкого эти операции выполняют обычно вместе с резекцией легкого (как правило, с лобэктомией). Резекция бронхи у ряда больных раком легкого позволяет повысить радикальность операции без расширения объема удаляемой легочной ткани. Дефект в бронхах после окончатой резекции ушивают, а после циркулярной резекции дыхательный путь восстанавливают наложением бронхиального анастомоза конец в конец.

Реампутацию (повторное отсечение) культи бронха с ее повторным ушиванием применяют для ликвидации бронхиального свища после пневмонэктомии или лобэктомии. Перед реампутацией культю необходимо выделить из рубцовых тканей.

Все большее распространение приобретают методы эндобронхиальной хирургии (оперативные вмешательства во время бронхоскопии) с использованием электро-, крио- и лазерного воздействия.