Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника - это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?

Показания и противопоказания

На сегодняшний день операция по пластике имеет несколько важных показаний:

• пластика проводится в случае наличия обструкции (препятствий) для оттока мочи из почки;
• повреждения мочеточников в ходе оперативных вмешательств;
• повреждения после онкологических заболеваний мочеполовой системы и их лечения.

Повреждения чаще всего наблюдается у женщин в ходе нарушений родовой деятельности, удаления миомы матки. Также врачи считают абсолютным показателем для проведения пластики гидронефроз и гидроуретеронефроз. При гидронефрозе увеличивается давление внутри почки. Проводится пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Если оперируется лоханочно-мочеточниковый сегмент, то вмешательство предполагает осмотр всего участка и дробление камней.

Гидроуретеронефроз является показанием к проведению пластики.

Гидроуретеронефроз характеризуется препятствием для оттока мочи в области чашечно-лоханочной системы и в самом мочеточнике. Патология (стриктура) возникает при закупорке мочеточника. Еще одним показанием к проведению пластики являются свищи. Они возникают при травмировании мочеточников в ходе проведения полостных вмешательств.

Противопоказаниями к проведению любого вмешательства являются следующие патологии и заболевания:

• нарушение свертываемости крови;
• не вылеченные инфекции;
• беременность;
• сахарный диабет;
• заболевания сердечно-сосудистой системы.

Кроме перечисленных противопоказаний, процедура может быть отклонена и по другим показателям. Поэтому важно пройти обследование и правильно подготовиться к ней. В этот период врач учитывает все факторы, принимает во внимание результаты исследований и принимает решение. Если решение положительное, то начинается период подготовки.

Хирургическое вмешательство

Процедура представляет собой замену части выводящей трубки аутотрансплантантом. Она проводится только при серьезном , когда другие методики лечения не принесли ожидаемых результатов. Выбор метода проведения вмешательства подбирается в соответствии с индивидуальными показателями больного, которые выявляются в ходе подготовки.

Подготовка к пластике

Расшифровка анализа на свертываемость крови необходима для диагностики болезни и проведения пластики мочеточника.

Операция на мочеточниках требует от врача провести тщательное обследование состояния здоровья пациента. В том числе выявляются инфекции мочеполовой системы. При их обнаружении врач назначает соответствующее лечение. Кроме того, пациент должен сдать анализ крови на свертываемость и другие показатели. Важным этапом обследования является выявление аллергических реакций на те или иные препараты, которые могут использоваться в ходе вмешательства и в период реабилитации. Еще один этап - это бактериологическое исследование. Если анализы и обследования пройдены успешно, инфекции вылечены, врач назначает дату оперативного вмешательства.

Операция и методы ее проведения

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому анестезиолог осматривает больного и подбирает дозу наркоза, проверяет реакцию больного на те или иные препараты. Также врачи устанавливают катетер, который будет способствовать выведению мочи во время вмешательства и несколько дней после нее. И только после этого врач приступает к работе с мочеточником.

Сегодня вмешательство производится несколькими способами:

• мочеточник заменяется тканями кишечника;
• ткани для замены берутся с мочевого пузыря;

Также возможна методика сшивания мочевыводящего пути после удаления пораженной части. Этот метод возможен только при удалении небольшой части поврежденного пути вывода мочи. Если повреждение находится в нижней части, то врач производит соединение здоровой ткани мочеточника к мочевому пузырю.

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника

Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.

Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.

При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника. Операция по Боари заключается в реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря.

Данная методика вмешательства применяется для восстановления целостности мочеточников. Суть вмешательства состоит в том, что трубка мочеточника формируется из ткани из стебля мочевого пузыря. В мочеточник вводят пластиковую трубку и фиксируют ее. После этого из стенки мочевого пузыря иссекается часть ткани с шириной 2−2,5 мм. Длина этого отрезка должна быть больше, чем длина пораженного участка мочеточника. Это нужно для того, чтобы избежать последующего сжатия мочеточника.

Операция по Боари предполагает возможность пластики обоих мочеточников при двухстороннем поражении. Для этого выкраивают сразу 2 отрезка или 1 широкий. Из них врач формирует трубки и вшивает вместо пораженных участков. Участок мочевого пузыря, где были взяты ткани, ушивается хирургом наглухо. Катетер или трубка выводится по мочеиспускательному каналу наружу. В ходе вмешательства хирург дополнительно ставит дренаж в мочевой пузырь.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.

Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).

Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).

Причины возникновения гидронефроза:

А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).

Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)

В. Вторичный - нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении –надрыв слизистой или стенки мочеточника;

Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)

Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.

Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом

В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.

Показания к операции

Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.

Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.

Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.

В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.

УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.

Признаками органической обструкции считают:

1. Длительное (более 60 минут) расширение ЧЛС на (более чем 30%) от исходного размера на фоне лазикса и адекватной гидратации при сохраненном почечном кровотоке.
2. Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты свидетельствует в пользу обструкции.
3. Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
4. Признаки гипертрофии контрлатеральной почки
5. В зарубежной литературе для подтверждения диагноза широко используют инфузионную нефросцинтиграфию (радиоизотопное исследование) с технецием 99m диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК) C.Mann (1997).

Применяется следующий протокол исследования. Перед сцинтиграфией проводится внутривенная гидратация из расчета 15мг/кг 5% декстрозы в 33% физиологическом растворе. Не менее 50% общего объема вводят перед инъекцией фуросемида (лазикс). Мочевой пузырь катетеризируют. Технеций 99m ДТПК вводят внутривенно, после чего примерно через 30 мин вводят в/в фуросемид в количестве 1мл/кг. В пользу обструкции свидетельствует сохранение более 50% изотопа в почечной лоханке в течение 20 минут после введения инъекции фуросемида (Рис. 4). Если функция почки нарушена умеренно, показана операция - пиелопластика. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощения (суммарного вклада). Значения этого показателя от 10 до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% - о тяжелом поражении.

Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).

Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.

Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).

Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей.

Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.

В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell"s Urology 1997)

На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин., 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества (в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).

В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).

Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al., 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al., 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.

Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.

Пренатально диагносцированный гидронефроз:

1. Односторонний гидронефроз:

А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.

У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.

Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.

В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:

А) функция ниже 10%- нефрэктомия

Б)- 11-31% - ранняя пиелопластика

В)- 31-39% - повторное РИИ в 3мес

Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.

Г)- »40% УЗИ в 6 мес., 1год, и каждый год далее.

Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.

Процент оперативных вмешательств:

Методы операции.

1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).

Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.

2. Пиелопластика вертикальным лоскутом

Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.

3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)

Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею

4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке

Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз

Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% . На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.

В последнее десятилетие широко используют малоинвазивные (щадящие) способы лечения гидронефроза.

Последние 6 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 85 больных

В нашем распоряжении самая современная эндоскопическая аппаратура, работаем миниатюрными (3 и 5мм) детскими инструментами, через точечные разрезы(Рис.11). Травматичность операций минимальна для пациента. Используются внутренние методы дренирования почки (стенты)(Рис.12) , позволяющие отказаться от наружного выведения дренажных трубок на коже больного. Результаты лечения хорошие. По вопросу лечения лапароскопически гидронефроза пишите по адресу [email protected] (присылайте заключения УЗИ и снимки урограмм)

Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.

Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.

Рис.12. Лапароскопическая операция.

Рис. 13. Установка внутреннего стента в мочеточник

Рис.14. Внешний вид сформированного анастомоза лоханки с мочеточником

Рис.15. Рентгенограмма ребенка с гидронефрозом справа (абберантный сосуд). Тот же больной через 1 год после операции.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Лагутин Г.В. Варианты дренирования верхних мочевых путей после лапароскопической пиелопластики у детей. Экспериментальная и клиническая урология. - 2017. - №2. - С.118-125
2. Рудин Ю.Э., Арустамов Л.Д.,Марухненко Д.В,Лагутин Г.В. Роль эндопиелотомии в детской практике при коррекции сужений лоханочно- мочеточникового сегмента. Экспериментальная и клиническая урология. 2015. №3, С.92-95 .
3. Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Арустамов Л.Д., Лагутин Г.В. Эндовидеохирургия при лечении обструкции пиелоуретерального сегмента у детей. Экспериментальная и клиническая урология. 2014г. №4 С98-103
4. Рудин Ю.Э., Осипова А.И., Кузнецова Е.В. Оптимальные методы дренирования мочевыводящих путей после пластики прилоханочного отдела мочеточника у детей с гидронефрозом. Детская хирургия. 2000. №5. С. 16 – 19
5. Врублевский С.Г. Оптимизация хирургического лечения гидронефрозов у детей.// дис. М 1993.
6. G. Framo, C. De Dominicis, S. Dal Forno.The Icidence of Post- oper. Urin Tract Inf. In Patients with Ur. Stent.// Br. J. Urol. 1990 Jun.65(1).
7. Мудрая И.С. Эффект уретрального стента.
8. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic opera¬tion. // Br J Urol 1949. Vol. 21. P. 209-14.
9. Lim DJ, Walker RD 3rd.//Management of the failed pyeloplasty.// J. Urol. 1996 Aug. 156 (2 Pt 2), 738- 40.
10. Thomas DF, Agravwal M, Laidin AZ, Eckstein HB.// Pelviureteric obstruction in infancy and childhood.//Br. J. Urol. 1982 Jun.54 (3): 204-8.
11. Ahmed S, Crankson S.// Non- intubated pyeloplasty for pelviureteric junction obstruction in children.// Pediatr. Surg. Int. 1997 Jul. 18, 12 (5/6), 389-92.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гидронефроз – это заболевание, связанное с расширением почечных чашек или лоханки (места, куда сливается и где накапливается моча). Оно встречается чаще всего в детском возрасте. Причем поражается обычно только правая или левая почка, гораздо реже – сразу обе. При отсутствии лечения гидронефроз вызывает разрушение ткани органа и ухудшение его функций. Пациент может испытывать сложности с мочеиспусканием, ощущать боли, сопровождающиеся повышением температуры. В моче иногда присутствует кровь.

Лечение главным образом хирургическое. Консервативная терапия играет только вспомогательную роль – борьба с воспалением, болью. Плановая операция при гидронефрозе в большинстве случаев позволяет сохранить орган и восстановить его функции, вмешательство по поводу удаления почки проводится только в крайнем случае.

Показания к хирургическому вмешательству

Оперативное лечение гидронефроза может быть рекомендовано, когда его потенциальная польза превышает риски от операции. Его назначают при:

• Нарушении оттока мочи;
• Хронической почечной недостаточности;
• Частых воспалительных процессах в почке, спровоцированных расширением лоханки;
• Периодических болях;
• Нарушении функций органа;
• Почечной недостаточности.

Подготовка к операции

Главной процедурой перед хирургическим вмешательством является дренирование почки. Оно выполняется в следующих случаях:

1. Почечная недостаточность.
2. Пиелонефрит – воспаление почки.
3. Сильный болевой симптом и/или тяжелое состояние больного.
4. Гидронефроз почки в терминальной стадии.

В некоторых случаях операция может быть затруднительна, например, при азотемии – наличии в крови повышенного количества азотистых оснований из-за нарушения работы почек. В таком случае пациенту показаны ванны, диета и прием соответствующих лекарственных препаратов.

К другим подготовительным процедурам можно отнести:

• Гемодиализ (внешнее очищение крови);
• Перитонеальный диализ (очищение крови внутри организма).

Разновидности оперативного вмешательства

Существует три основных группы органосохраняющих операций, которые проводят при гидронефрозе:

1. Открытые. Они связаны с рассечением тканей скальпелем. Действия хирурга производятся под контролем зрения.
2. Лапароскопические. Все инструменты вводятся через небольшие проколы (порты) в коже. Врач видит изображение на экране за счет использования специального инструмента с видеокамерой.
3. Эндоурологические. Рассечения тканей не происходит. Эндоскоп вводится в уретру. Визуализация происходит при помощи аппарата УЗИ или рентгена.

Важно! При грубых нарушениях в работе почки, а также разрушении ее паренхимы может быть показана нефрэктомия (удаление всего органа или его части).

Иногда врач принимает такое решение в ходе операции, когда ему становятся доступны новые данные о состоянии почки. Нефрэктомия может быть проведена как открытым, так и лапароскопическим способом.

Открытая операция

Все виды данного вмешательства проводятся под общим наркозом. Доступ, как правило, подреберный, то есть больному предстоит лежать на спине или боку. Наиболее распространенный вид вмешательства – операция по Андерсону-Хайнсу. Она применяется при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента (сужении участка, где происходит попадание мочи из почки в мочеточник, и, как следствие, нарушении ее нормального оттока).

Врач обнажает нижней сегмент почки, удаляет суженый участок. Расширенная лоханка также усекается. Здоровые концы сшиваются (формируется анастомоз). Доктор проверяет его герметичность – отсутствие подтеканий мочи.

Трудности могут возникнуть при внутрипочечно расположенной лоханке. В этом случае после резекции (удаления поврежденных участков) здоровый конец мочеточника вводится и вшивается непосредственно в орган. Возможно применение сосудопластики, если причиной гидронефроза стал дополнительный сосудистый пучок, который снабжает нижний сегмент почки.

В ране остается катетер, который позволяет контролировать процесс образования мочи. Его удаляют на вторые сутки. В сам мочеточник может быть вставлена трубка для предотвращения его повторного сужения. Ее удаляют через несколько недель.

Эндоскопические методы

Они начали входить в применение, начиная с середины прошлого века. Эффективность некоторых их разновидностей достигает 80%. Выделяют следующие способы проведения вмешательства:

• Бужирование. Метод предполагает последовательное введение в мочеточник через уретру бужей (стержней) с увеличением диаметром. Таким образом достигается постепенное расширение канала.
• Баллонная дилатация. Баллон с метками вводят в уретру. Контроль над процедурой проводят при помощи рентгеноконтрастного метода. Участок со стриктурой “расширяют” под давлением. Контрастное вещество из баллона наполняет мочеточник.
• Эндотомия. Этот метод признан наиболее действенным. Спайки и пораженные участки удаляются за счет лазерного излучения, действия электрического тока или холодного ножа.

Все эндоскопические операции завершаются интубацией. В мочеточник вставляется трубка, которая находится в нем до полутора месяцев. По истечении этого срока ее удаляют при помощи эндоскопа через уретру.

Лапароскопия

Операция проводится, как правило, под общим наркозом. Положение пациента – лежа на боку. Больного могут фиксировать эластичными бинтами, придавать правильный наклон с помощью валиков. По ходу операции положение может меняться.

С брюшной стороны тела пациента врач делает 4-5 проколов диаметром, как правило, до 10 мм. Иногда их производят со стороны копчика. В первый – самый крупный, вводится эндоскоп, соединенный с видеокамерой. Остальные порты предназначены для хирургических инструментов.

Через первый прокол в полость тела нагнетается до 2 литров газа. Обычно это оксид углерода, который не впитывается тканями в отличие от кислорода. Он служит для лучшей визуализации и создания пространства для действий хирурга.

При помощи манипуляторов врач выделяет почку и мочеточник. Далее он отсекает все пораженные участки. Здоровый конец мочеточника соединяется с лоханкой. После этого троакары (инструменты для выполнения эндоскопических процедур) извлекаются. В наложении швов обычно нет необходимости. На место проколов помещается асептическая повязка.

Нефрэктомия

Операция по удалению органа проводится только в крайнем случае и только при одностороннем гидронефрозе (поражение только левой или правой почки). Показаниями к нефрэктомии является сильная атрофия ткани органа, практически полное нарушение его функций, последняя стадия заболевания. Сохранение почки опасно, поскольку она может стать местом скопления инфекционных агентов.

Удаление органа производят под общим наркозом. Операция может быть проведена открытым способом или лапароскопически. Почка отделяется от прилегающих тканей и органов тупым методом. Крупные кровеносные сосуды и мочеточник перевязываются или клипируются (их просвет закрывается при помощи клипс), мелкие – коагулируются, запаиваются при помощи слабых разрядов электрического тока. Почечная ножка ушивается, после чего извлекается сам орган. На рану накладывают швы и при открытой, и при лапароскопической операции, поскольку требуются проколы большого диаметра (иногда до 20 мм) для прохождения через них удаленной почки.

Особенности оперирования в детском возрасте

Перед хирургическим вмешательством ребенку необходимо пройти все необходимые исследования для диагностики и выявления показаний к операции. Детям младшего возраста в уретру на весь подготовительный период вставляется катетер. Операция может быть проведена новорожденным, они ее переносят обычно хорошо. Показаниями может служить нарушения оттока мочи, выявленные в ходе беременности или мед. персоналом роддома, или результаты УЗИ, проводимого в 1 месяц.

Нефрэктомию из-за высокой способности ткани к регенерации проводить нецелесообразно. От нее отказываются, если хотя бы 10% функций органа сохранено. Чаще всего используется открытая операция, проводимая по методу Андерсона-Хайнса. Применяется, главным образом общий наркоз.

Операция для детей может быть моральна тяжела, но они быстро забывают все неприятности. Малоинвазивные методы также могут быть использованы в детском возрасте – чем старше ребенок, тем больше для них показаний. Опасность лапароскопии заключается в повреждении соседних органов, поскольку хирург видит клиническую картину только на экране монитора. В раннем возрасте непосредственная визуализация зрением крайне важна.

У детей выше риск послеоперационных осложнений, чем у взрослых. Но в последние годы, благодаря тщательной диагностике, антибактериальной терапии и послеоперационному ведению его удалось снизить с 30% до 4-8%.

Восстановительный период

В первые 7-10 дней после хирургического вмешательства пациент получает лекарственные препараты – противовоспалительные, антибиотические, восстанавливающие. Необходимо ограничить физическую активность.

После операции важно снизить нагрузку на почки для полного восстановления их функций. Для этого необходимо в первую очередь диета:

1. Отказ от жирной, острой и сильносоленой пищи;
2. Повышенное количество свежих овощей и фруктов в ежедневном рационе;
3. Лимит потребления жидкости – 2 литра в день.

Соблюдать подобные ограничения желательно как можно дольше – до 3 лет.

Послеоперационные осложнения

Наиболее опасными последствиями являются следующие:

• Рецидив. При открытых операциях последующее сужение мочеточника наблюдается в 10-18% случаев, при других видах вмешательства – несколько реже. Оно требует повторного проведения процедуры.
• Подтекание мочи из раны. Оно может прекратиться самопроизвольно или потребовать наложения дополнительного шва на анастомоз.
• Воспаление почечной лоханки. Для предотвращения инфицирования больной получает антибиотики.
• Вторичное сдавление мочеточника паренхимой (рыхлой тканью) почки и нарушение оттока мочи. Такое осложнение может потребовать установку стента (трубки). Его удаление производят через несколько недель.

Цена операции

Провести пластику лоханки и мочеточника во взрослом возрасте можно по квоте. Комиссия врачей принимает решения о предоставлении пациенту права на получение высокотехнологичной помощи (как правило, срок рассмотрения заявки – 7 дней). До 18 лет операция проводится по направлению из поликлиники/роддома. Нефрэктомия по показаниям осуществляется бесплатно в любом возрасте.

Провести операцию платно является решением пациента. Иногда может быть сложно получить направление на лапароскопическое вмешательство, или в больнице по месту жительства пациента отсутствует подобное оборудование. Стоимость отрытой операции – около 70 000 рублей. Лапароскопия обойдется в 50 000 – 100 000 рублей. Эндоурологические виды вмешательства в частных клиниках обычно не проводятся. Удаление почки без учета пребывания в стационаре и диагностических исследований будет стоить от 15 000 – 30 000 рублей.

Кроме открытой и лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента все шире применяется эндоскопическая пластика антеградным или ретроградным путем, которая по эффективности приближается к открытой пластике. Среди открытых операций наиболее часто применяют резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом по Андерсону-Хайнсу (Anderson-Hynes), предполагающую не только создание воронки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, но и резекцию пораженного участка лоханки почки и мочеточника. В отдельных случаях выполняют Y-пластику и перемещение лоскута лоханки, причем последний метод наиболее эффективен при протяженных дефектах мочеточника. Методики, предполагающие интубацию, применяются в случаях, когда анатомические изменения не позволяют выполнить другую операцию.

По мере возможности устраняют инфекцию мочевых путей. С помощью радиоизотопных методов и определения внутрилоханочного давления подтверждают наличие обструкции мочеточника, уточняют ее степень и оценивают функцию почки. Если перед операцией при УЗИ с водной нагрузкой не удается выявить расширенный мочеточник позади мочевого пузыря или расширение верхней трети мочеточника ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, иногда для визуализации мочеточника прибегают к уретерографии. При сомнительных данных предоперационных исследований выполняют пробу Витакера во время операции. Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса производят микционную цистоуретрографию.

У новорожденных для оценки степени расширения почечной лоханки проводят УЗИ, но при одностороннем поражении дальнейшие исследования откладывают на 4-6 нед. В это время осуществляют микционную цистоуретрографию и нефросцинтиграфию с диэтилен-тетраминпентацетатом (ДТПА). При обструкции мочеточника и снижении функции почки до уровня менее 35% от нормы необходимо выполнить пластическую операцию в течение ближайших 6 нед. В большинстве случаев исследования ретроградным или антеградным путем нецелесообразны. У маленьких детей почти всегда следует выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза, а не нефрэктомию. даже если функция пораженной почки составляет всего 10% от нормы, особенно при отсутствии компенсаторной гипертрофии противоположной почки. Каждый сбереженный нефрон может иметь жизненно важное значение в случае развития гиперперфузионной нефропатии контралатеральной почки.

При двустороннем поражении необходимо оперировать сразу обе почки через передний подреберный или задний люмботомический доступ с использованием увеличительной техники, микрохирургических инструментов и тонких нитей.

Инструменты. Основной набор, набор тонких инструментов для операций на мочеполовых органах, ножницы Лахея и Поттса, ранорасширители Жиля-Верне, очки-лупы с 3-кратным увеличением, тонкие хлорвиниловые трубки 5 и 8F, сосудистый пинцет и пинцет Лахея, крючковидное лезвие № 11 для скальпеля, ручка для маркировки на коже, синтетические рассасывающиеся нити от 4-0 до 6-0. Монофиламентные нити в отличие от плетеных не увлекают за собой рыхлую соединительную ткань в шовный канал, что позволяет предотвратить ее некроз и последующее подтекание мочи из линии швов. Необходимо дренирование мочеточника стентом. В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Производят передний подреберный разрез, не вскрывая брюшину, или боковой разрез (межреберный или подреберный), как описано ниже. У маленьких детей к лоханке почки подходят задним люмботомическим доступом.

А. Положение больного - на боку; если необходимо подойти к почечной лоханке несколько спереди, больного поворачивают вполоборота, подкладывая под поясницу валик из скрученной простыни, мешок с песком или пакет, надутый воздухом.

Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем закругляют переднюю часть разреза книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении 2 отдельных подреберных разреза предпочтительнее 1 лапаротомического. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.

Б. Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки, сохраняя задний листок фасции с околопочечной клетчаткой, которой в дальнейшем укрывают зону пластики. Не следует вскрывать брюшину. Острым и тупым путем рассекают ткани, поворачивая правую почку по часовой стрелке, а левую - против часовой стрелки, и обнажают заднюю поверхность почечной лоханки. Почку выделяют минимально (если не требуются резекция мочеточника и смещение почки книзу), не отделяя околопочечную жировую клетчатку, за которую в дальнейшем можно тянуть и поворачивать почку. Ассистент тупфером смещает нижний полюс почки кверху и кпереди, обнажая заднюю поверхность лоханочно-мочеточникового сегмента.

А. Вьщеляют мочеточник ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, стараясь не повредить сосуды в этой зоне, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Взятие мочеточника на держалку может облегчить мобилизацию, но при этом нарушить его кровоснабжение. При повторных операциях находят неизмененный мочеточник дистальнее зоны предшествующего вмешательства и далее выделяют в проксимальном направлении, двигаясь от нормальных тканей к измененным. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.

Б. Пальпаторно и визуально определяют расположение добавочной артерии к нижнему полюсу, часто вызывающей гидронефротическую трансформацию почки. Перевязка и пересечение добавочной артерии могут привести к сегментарной ишемии почки и артериальной гипер-тензии, поэтому добавочную артерию необходимо отвести в сторону, что обычно удается сделать после пересечения мочеточника.

Выбор операции. После обнажения лоханочно-мочеточникового сегмента решают, какую операцию выполнить. Причиной обструкции могут быть: 1) высокое отхождение мочеточника от лоханки со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (или без стеноза) - это наиболее частая причина; 2) стеноз мочеточника чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) стеноз верхней трети мочеточника, причиной которого может быть клапан. Необходимо оценить, достаточна ли длина мочеточника, чтобы выполнить резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза. При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсона-Хайнса, хотя при высоком отхождении мочеточника от лоханки эффективна также Y-пластика по Фолею. При протяженном и низко расположенном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, когда после его резекции образуется значительный дефект, используют методику Кальпа (Culp) или Скардино (Scardino), которая позволяет сшить мочеточник с лоханкой. При сомнениях относительно места обструкции лоханку заполняют физиологическим раствором по тонкой игле и отмечают место задержки.

РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Андерсона-Хайнса )

Накладывают шов-держалку на мочеточник в зоне его перехода в лоханку. Мочеточник пересекают в косом направлении, затем продольно рассекают по латеральной поверхности (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине предполагаемому V-образному лоскуту (более точно разрез можно выполнить после выкраивания лоскута из почечной лоханки).

Альтернативный способ. Мочеточник пересекают в поперечном направлении, накладывают шов-держалку, затем конец косо срезают и рассекают вдоль; резецируют лоханку почки и формируют V-образный лоскут у каудального края лоханки; соединяют лоскут лоханки с концом мочеточника, формируя конусовидный лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Если до операции при УЗИ дистальная обструкция мочеточника не была исключена, то для уточнения проходимости его проксимачьного отдела не следует вводить хлорвиниловую трубку 5F на максимальную длину, так как это может усугубить стеноз. Лучше ввести трубку в мочеточник на небольшое расстояние, соединив ее с открытым шприцем, наполненным физиологическим раствором. Свободный ток раствора при поднятии шприца на 10 см свидетельствует о нормальной проходимости мочеточника.

Наполнив почечную лоханку, ее мобилизуют и, предварительно разметив маркером, делают на ней ромбовидный разрез, причем каудальный треугольник ромба направляют медиально, формируя V-образный лоскут лоханки. Почку можно вывести в рану с помощью венозного крючка или ретракторов Жиля-Верне или развернуть тупфером. На углы ромбовидного разреза накладывают швы-держалки шелковой нитью 5-0. Учитывая характерное для гидронефроза значительное расширение лоханки, лоскут из ее стенки, используемый для пластики, выкраивают по возможности большого размера.

Предостережение. Не следует накладывать швы-держалки слишком далеко друг от друга и, таким образом, иссекать слишком большую часть почечной лоханки, особенно при удвоении чашечно-лоханочной системы. Разрез должен находиться на достаточном расстоянии от шеек почечных чашечек, в противном случае возможны трудности при ушивании лоханки и стенозирование шеек почечных чашечек в дальнейшем.

Начинают резекцию лоханки и верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с крючковидным лезвием № 11 вдоль одной из ранее намеченных линий.

Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами Лахея или Поттса между швами-держалками. Пораженный лоханочно-мочеточниковый сегмент удаляют.

А. Вводят хлорвиниловую трубку подходящего диаметра в мочеточник, чтобы при наложении анастомоза не захватить в шов заднюю стенку. Используя очки-лупы, накладывают шов синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута, затем - изнутри наружу угол разреза мочеточника. Второй шов накладывают на расстоянии 2 мм от первого. Оба шва завязывают на 4 узла, концы нитей срезают. Шов-держалку на мочеточнике оставляют, чтобы легче было манипулировать им; не следует захватывать ткани пинцетом. При альтернативном способе накладывают матрацный шов нитью с двойной иглой и после завязывания шва одной иглой ушивают заднюю стенку анастомоза со стороны просвета, другой - переднюю стенку снаружи.

Б. Стежки следует делать в основном через мышечную оболочку и адвентицию, стараясь поменьше захватывать в шов слизистую оболочку.

А. Непрерывный шов задней стенки анастомоза продолжают до верхушки мочеточника, внахлестку на каждом 4-5-м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю стенку анастомоза, при этом вымывают из чашечно-лоханочной системы сгустки крови, что особенно важно при переднем доступе.

Б. Обе нити у верхушки мочеточника завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект почечной лоханки. Если необходимо использовать стент (хлорвиниловую трубку), то его конец выводят наружу через почечную паренхиму. В случае оставления нефростомической трубки ее устанавливают до ушивания почечной лоханки.

При альтернативном способе накладывают кисетный шов 3-й нитью вокруг центрального треугольного дефекта, начиная от верхнего угла.

Тонкой иглой прокалывают стенку лоханки и вводят физиологический раствор для проверки герметичности швов и проходимости анастомоза. Если тонкая хлорвиниловая трубка, введенная в лоханку в начале операции, еще не удалена, ее вновь подсоединяют к шприцу и, подняв его на 10 см, заполняют самотеком чашечно-лоханочную систему физиологическим раствором. На негерметичный участок накладывают дополнительно 1-2 шва. При недостаточном кровоснабжении тканей, а также при повторной операции зону пластики укрывают лоскутом сальника.

Устанавливают резиновый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом так, чтобы трубка не касалась линии швов и мочеточника ниже анастомоза. Этого можно добиться фиксацией "длинным швом". В качестве альтернативы можно использовать дренажную систему для активной аспирации. Важно правильно установить дренажную трубку. Если почка была мобилизована, то ее подтягивают в прежнее положение и фиксируют с помощью швов (нефропексия); в противном случае нижний полюс почки смещается кпереди и сдавливает мочеточник. Подобную фиксацию почки чаще приходится выполнять при операции боковым доступом. Кетгутовой нитью сшивают задний и передний края фасции Героты, изолируя почку и зону пластики от брюшной стенки. Рану послойно ушивают, дренаж выводят сбоку так, чтобы в положении лежа больной не пережимал его.

Установление стента. Стент желательно не устанавливать, хотя он может предотвратить перегиб мочеточника из-за больших размеров и пониженного тонуса почечной лоханки. Компромиссный вариант у маленьких детей предполагает дренирование с помощью нефростомической трубки, а также использование при сложных пластических операциях стента с J-образными концами и нефростомической трубки.

А. При сложной пластической операции, особенно повторной, когда стенки лоханки и мочеточника истончены или мочевые пути инфицированы, перед ушиванием лоханки устанавливают нефростомическую трубку. Альтернативный способ включает введение стента с J-образными концами и нефростомического дренажа, а также использование желобоватого катетера KISS, который играет роль стента и выходит наружу через стенку лоханки, или мягкой силиконовой трубки с множественными боковыми отверстиями.

Б. Другой альтернативой является использование трубки Каммингса (Cummings), сочетающей в себе свойства нефростомического дренажа и стента. Если такая трубка слишком длинна и ее конец находится в мочевом пузыре, то его содержимое по ней может попадать в почечную лоханку, что нежелательно.

Если нефростомическая трубка и мочеточниковый стент не были установлены, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, чтобы уменьшить давление мочи на зону пластики. Катетер удаляют через 24-48 ч. Такая процедура особенно важна у маленьких детей, так как они могут не мочиться в течение 12-24 ч. Назначают антибактериальную терапию. Промывать нефростомическую трубку не следует. Больного выписывают с дренажной трубкой. Через 2 сут после прекращения выделений из раны дренажную трубку укорачивают, а затем удаляют. Мочеточниковый стент удаляют через 10-12 сут после операции, если ткани в зоне анастомоза не истончены. Если на пиелоуретерограммах, выполненных через нефростому, нет затеков контрастного вещества и отмечается быстрое опорожнение лоханки, то нефростомическую трубку можно удалить. После периодического пробного пережатия нефростомической трубки количество остаточной мочи в лоханке должно быть минимальным. Через 3 мес, 1 год и 5 лет после операции проводят контрольную экскреторную урографию.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Шусслера )

Больных следует предупредить, что результаты таких операций еще недостаточно изучены. В пораженный мочеточник на операции, а лучше за 2-3 нед до нее устанавливают стент 6 или 7F с J-образными концами (при необходимости прибегают к рентгеноскопическому контролю). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 16F.

Положение больного. Больного укладывают на бок под углом 75°, удерживая в этом положении с помощью бобовидного надувного валика. Накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10-миллиметровый порт на ширину 2 пальцев ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Второй порт устанавливают по передней подмышечной линии каудальнее первого. Необходимо помнить, что при повреждении вен во время введения троакаров кровотечение на фоне пневмоперитонеума не наблюдается, оно возникает и бывает довольно интенсивным в конце операции.

Мобилизуют соответствуклцую часть ободочной кишки и отводят ее медиально. Если возникает необходимость в перемещении почки, дополнительно устанавливают один-два 10-миллиметровых порта латеральнее по срединной подмышечной линии. На почечную лоханку накладывают 2-3 шва-держалки, удерживают их в брюшной полости или выводят на кожу. С помощью этих швов-держалок можно манипулировать лоханкой во время ее выделения и наложения анастомоза, при этом отпадает необходимость в установлении дополнительных портов (Recker et al., 1995).

Выделяют проксимальный отдел мочеточника, включая лоханочно-мочеточниковый сегмент. Все сосуды, пересекающие мочеточник в этой зоне, клипируют и пересекают. Полностью выделяют переднюю и заднюю поверхности почечной лоханки.

Маркируют предполагаемую линию разреза с помощью электрокоагулятора. Часть передней стенки почечной лоханки иссекают расходящимися разрезами с помощью вращающихся эндоскопических ножниц, начиная от верхнемедиальной поверхности лоханки. Образуюпдийся по мере рассечения дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на прямой или лыжеобразной игле. Перед тем как отсечь мочеточник или подготовить его конец к анастомозированию, следует наложить шов между верхушкой мочеточника и самой нижней частью разреза лоханки, не завязывая нить. Мочеточник срезают, отступя 1,5 см от измененных тканей, рассекают заднюю стенку почечной лоханки и удаляют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Второй шов накладывают по передней поверхности лоханки рядом с первым, оба шва завязывают. На переднюю поверхность лоханки накладывают дополнительный узловой шов, а затем формируют заднюю стенку анастомоза непрерывным швом, на конец нити накладывают рассасывающуюся скобку. При альтернативном способе мочеточник косо срезают, рассекают вдоль и, начиная от верхушки, 2 непрерывными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 формируют обе губы анастомоза. В некоторых случаях можно не иссекать лоханочно-мочеточниковый сегмент, а применить более простой метод пластики по Гейнеке-Микуличу.

С помощью пинцетов, введенных по портам, в зоне вмешательства устанавливают дренажную трубку диаметром 7 мм для активной аспирации. Ободочную кишку укладывают на место и фиксируют скобочным швом. Стент из мочеточника удаляют не ранее чем через 6 нед. Операцию можно также выполнить из забрюшинного доступа с помощью баллонного диссектора.

Y-П ЛАСТИКА (операция Фолея )

Y-пластика по Фолею используется при высоком отхождении мочеточника, особенно в случаях, когда почечная лоханка по форме напоминает коробку. По сравнению с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза пластика по Фолею дает возможность тщательной визуальной оценки пораженного участка и планирования разрезов.

А. Выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию.

Б. Подтягивая за держалку, мочеточник смещают краниально. Между 2 швами-держалками на почечной лоханке намечают длинный разрез в виде буквы Y. Стенку лоханки между швами-держалками протыкают крючковидным лезвием № 11 скальпеля и ножницами Поттса делают V-образный разрез, ветви которого по длине равны разрезу мочеточника. На этом этапе операции устанавливают нефростомическую трубку с мочеточниковым стентом или без него.

Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 7-0 и завязывают нить. В шов следует захватывать по возможности меньше слизистой оболочки.

А и Б. Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 в направлении сверху вниз. При альтернативном способе можно наложить 2 непрерывных шва, как при формировании пиелоуретероанастомоза после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Зону анастомоза укрывают околопочечной жировой клетчаткой, в ране устанавливают дренаж так, чтобы он не касался линии швов.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ЛОХАНКИ (операция Кальпа-Де Вирда )

К операции Кальпа-Де Вирда прибегают при протяженных и низко расположенных сужениях мочеточника и расширенной почечной лоханке, когда резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с формированием пиелоуретероанастомоза рискованна из-за возможного натяжения швов. При модификации Скардино-Принса (не показана на рисунке) выкраивают не спиралевидный, а вертикальный лоскут почечной лоханки; данная модификация более предпочтительна при высоком отхождении мочеточника. Альтернативными способами являются отсечение спирального лоскута лоханки и формирование калико-уретероанастомоза.

А. Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут (по Кальпу), разрез продлевают вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута.

Б. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу.

В. Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.

Г. Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку. Введение в мочеточник тонкой хлорвиниловой трубки (на рисунке не показана) облегчает наложение швов.

УРЕТЕРОТОМИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ МОЧЕТОЧНИКА (операция Дэвиса )

Уретеротомию с интубацией мочеточника применяют при рубцовых изменениях тканей, прилежащих к лоханочно-мочеточниковому сегменту, причем в случаях, когда протяженность рубцовых изменений незначительна, предпочтительнее эндоскопическая пиелотомия.

Лезвием № 11 скальпеля протыкают почечную лоханку между 2 швами-держалками чуть выше лоханочно-мочеточникового сегмента и ножницами Поттса рассекают мочеточник до участка с нормальным диаметром.

Дренируют почку нефростомической трубкой и силиконовым мочеточниковым стентом 8F с J-образными концами. Края дефекта почечной лоханки сопоставляют без натяжения синтетической рассасывающейся нитью 5-0.

При более низко расположенном стенозе мочеточник рассекают по латеральной стенке на тонком стенте с J-образными концами. Дефект ушивают несколькими узловыми швами тонкой нитью, нетуго завязывая узлы, чтобы не сузить просвет мочеточника.

Установив нефростомическую трубку, ушивают дефект почечной лоханки. К линии швов фиксируют полоску забрюшинной жировой клетчатки или окутывают мочеточник лоскутом сальника (на рисунке не показано), подведенным через задний листок брюшины. Выполняют нефропексию.

К зоне пластики подводят дренаж, который фиксируют "длинным швом". Такая фиксация предупреждает травмирование концом дренажа линии швов и в то же время удерживает его на достаточно близком расстоянии, что важно для предотвращения мочевого затека. Мочеточниковый стент оставляют на 6 нед; до и после удаления стента производят пиелоуретерографию через нефростому, чтобы убедиться в герметичности анастомоза.

НЕФРОПЕКСИЯ

Нижний полюс почки, которую во время операции мобилизуют на значительном протяжении, может в дальнейшем сместиться медиально и сдавить мочеточник или вызвать его перегиб в зоне анастомоза. Для профилактики этих осложнений нижний полюс почки фиксируют к задней стенке брюшной полости.

На почечную капсулу по заднелатеральной поверхности нижнего сегмента почки накладывают 2 матрацных шва, завязывают их на прокладках из жировой ткани или кусочков гемостатической губки, чтобы предотвратить прорезывание. Подшиваемая поверхность почки лучше срастается с брюшной стенкой, если иссечь прямоугольный участок почечной капсулы между фиксирующими швами.

Почке придают естественное положение и подшивают ее с помощью нитей матрацных швов к соответствующему участку квадратной мышцы поясницы.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если была установлена нефростомическая трубка, проверяют проходимость пиелоуретероанастомоза - приклеивают пластырем трубку к грудной клетке и наблюдают за ее наполнением. Если уровня жидкости в трубке нет, проходимость пиелоуретероанастомоза считается нормальной, в этом случае нефростомическую трубку можно удалить. Проходимость анастомоза проверяют также, определяя внутрилоха-ночное давление (тест Витакера). Нефростомическую трубку удаляют при условии, что при скорости введения жидкости 10 мл/мин давление в лоханке не превышает 15 см вод. ст.

Через 3 мес проводят нефросцинтиграфию после введения диуретиков. Исследование повторяют через 6 мес и выполняют УЗИ, с результатами которого сравнивают данные всех последующих исследований. Регулярно проводят контрольное УЗИ. По истечении 2 лет после операции дальнейшего уменьшения пиелокаликоэктазии не следует ожидать, хотя у детей после пластики возможен значительный рост почечной паренхимы (так называемый рост вдогонку). Каликоэк-тазия полностью не исчезает.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение может поставить под угрозу целостность анастомоза, так как сгустки крови вызывают обструкцию мочеточника. Обычный источник кровотечения - место расположения дренажа в почке. Если путем тампонирования не удается остановить кровотечение, показана экстренная операция. Не следует промывать нефростомическую трубку, так как введение жидкости в почечную лоханку вызывает ее инфицирование и может способствовать несостоятельности пиелоуретероанастомоза. Острый пиелонефрит обычно возникает на фоне обструкции мочевых путей. Если нефростомическая трубка не была установлена во время операции, выполняют чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи может возникнуть в течение 1-х суток после операции в результате переполнения мочевого пузыря, поэтому в 1-е сутки необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея. Если подтекание сохраняется более 1 нед, показано тщательное обследование, так как развивающийся при длительном подтекании мочи фиброз вокруг лоханки почки и мочеточника нарушает проходимость анастомоза, что может обусловить необходимость повторной операции. В первую очередь следует убедиться в том, что конец дренажной трубки не касается линии швов или мочеточника. Дренаж укорачивают и в дальнейшем удаляют, заменяя резиновой полоской, которая препятствует смыканию фасциального дефекта и позволяет отделяемому свободно выходить наружу. С помощью экскреторной урографии можно определить зону подтекания и выявить обструкцию дистальнее этой зоны. При подтекании мочи возможна выжидательная тактика, при этом больной пользуется плотно прилегающим мочеприемником. Как правило, необходимо ретроградно ввести мочеточниковый стент с J-образными концами или выполнить чрескожную пункционную нефростомию и установить мочеточниковый стент антеградно. Стенты устанавливают сразу, как только возникло подозрение на обструкцию мочевых путей (это не касается маленьких детей). Если дренажная трубка удалена слишком рано, в зоне подтекания мочи возможно формирование уриномы; в этом случае по дренажной трубке проводят изогнутый зажим и эвакуируют мочевой затек. Если дренажная трубка выпала, через ее канал под фасцию вводят срезанный катетер Робинсона небольшого диаметра с дополнительными отверстиями. Катетер прокалывают над кожей безопасной булавкой, чтобы он случайно не ускользнул в рану. Перед удалением мочеточни-кового стента чашечно-лоханочную систему наполняют контрастным веществом, проверяя герметичность анастомоза, и при отсутствии патологических изменений в зоне операции дренажи удаляют.

При возникновении признаков обструкции в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента после удаления мочеточникового стента нефростомическую трубку не удаляют либо, если она была удалена, вводят ее по еще не закрывшемуся каналу или ретроградно устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. Для выявления скрытой обструкции проводят УЗИ через 4-6 нед, нефросцинтиграфию с ДТПА через 3 мес и экскреторную урографию через 6 мес после операции.

При стойкой обструкции предпринимают попытку ретроградной интубации мочеточника. Выполняют антеградную уретерографию, чтобы с помощью рентгеноскопии выявить зону обструкции. Через стриктуру проводят струну-проводник и расширяют просвет мочеточника баллонным катетером диаметром 5-8F. Если эта манипуляция не дает желаемого результата, выжидают до заживления тканей в зоне анастомоза, затем через стриктуру проводят струну-проводник и выполняют эндопиелотомию под визуальным контролем ретроградным или (чаще) антеградным путем. Зону сужения рассекают по заднебоковой стенке одним разрезом до жировой клетчатки, при этом мочеточник приобретает вид воронки. Чрескожно устанавливают нефростомический дренаж, используя катетер Малеко 16F, к которому при необходимости присоединяют трубку, проводимую в мочеточник. Можно также ввести в мочеточник стент из тонкой хлорвиниловой трубки с дополнительными боковыми отверстиями, чтобы дренировать почечную лоханку и мочевой пузырь. При стриктурах (но не при свищах), когда антеградное дренирование достаточно и гематурия отсутствует, проксимальный конец стента закрывают колпачком. Через 4-6 нед по стенту проводят струну-проводник, стент удаляют, а по проводнику вводят нефростомическую трубку, затем выполняют антеградную пиелоуретерографию, чтобы убедиться в герметичности мочевых путей. В случае отсутствия мочевых затеков нефростомическую трубку пережимают и при хорошем самочувствии больного удаляют через 2-3 дня. Если просвет мочеточника сужен, определяют внутрилоханочное давление. Повторное оперативное вмешательство требуется редко (см. ниже), а причиной неудовлетворительных результатов операции являются фиброзные изменения почечной лоханки, возникшие до операции. При гистологическом исследовании резецированной части почечной лоханки могут быть выявлены не признаки мышечной гипертрофии, а фиброзные изменения, обусловившие сужение, несмотря на технически безупречно наложенный анастомоз. Альтернативные операции - трансплантация почки в таз и замещение мочеточника подвздошной кишкой.

К другим послеоперационным осложнениям относятся образование гранулем вокруг кетгутовых швов, раневая инфекция, послеоперационные грыжи, перелом мочеточниковых агентов.

ПОВТОРНАЯ ПЛАСТИКА ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА

Выраженное подтекание мочи в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности повторного развития обструкции в дальнейшем. Коррекцию можно осуществить с помощью эндоскопических вмешательств, например выполняют чрескожную пунк-ционную нефростомию для дренирования почки, а затем антеградную дилатацию или рассечение суженного участка, как при уретеротомии с интубацией мочеточника. При альтернативном способе рассекают суженный участок ретроградным путем.

При открытой операции желательно делать разрез в стороне от рубца после 1-го вмешательства с тем, чтобы обнажить зону коррекции, выделяя ткани от здоровых к патологически измененным. Следует держаться в стороне от крупных сосудов. Сначала обнажают мочеточник, сохраняя по возможности адвентицию вокруг него. Для пластики необходимо полностью выделить почечную лоханку.