Как же осуществляется кровоснабжение печени? Кровь к печени поступает из двух источников: по воротной вене и по печеночной артерии, а оттекает по печеночным венам. Таким образом, печень имеет две афферентные и одну эфферентную систему кровеносных сосудов. Большая часть крови (70-75%) поступает в печень по воротной вене. Через сосудистое русло печени протекает до 1,5 л крови в минуту, т.е. около 25% от общего минутного объема кровотока. Объемная скорость кровотока через печень составляет 50-80 мл крови на 100 г печени в минуту. В печеночных синусоидах кровоток существенно замедлен, т. к. площадь поперечного сечения их приближается к 400 м2, превышая площадь поперечного сечения капилляров легких. Давление в печеночной артерии составляет 120 мм рт. ст., в воротной вене - 8-12 мм рт. ст., в печеночных венах - от 0 до 5 мм рт. ст. В портальных и венозных сосудах давление обычно измеряют в мм водяного столба, что точнее отражает динамику небольших изменений (соотношение мм рт. ст./мм вод. ст. = 1/13,5). В печени может депонироваться более 20% объема циркулирующей крови. При шоке в сосудах портальной системы иногда скапливается до 70% общего объема крови.

Портальная кровь отличается от венозной крови не только содержащимися в ней продуктами расщепления пищевых веществ, всасываемых из кишок и транспортируемых в печень, но и более высокой оксигенацией. Содержание кислорода в портальной крови натощак в среднем лишь на 1,9 об.% ниже, чем в артериальной (в венозной крови ниже в среднем на 7 об.%). По воротной вене доставляется 50-70% всего поступающего в печень кислорода, и этого количества в большинстве случаев оказывается достаточно, чтобы удовлетворить минимальную потребность в нем печеночных клеток при остром нарушении артериального кровоснабжения печени (перевязка печеночной артерии). Снижение системного артериального давления приводит к уменьшению содержания кислорода в портальной крови.

Кровоснабжение печени: Печеночная артерия

Топографическая анатомия кровоснабжения печени артериальными сосудами весьма вариабельна. Тем не менее условно можно выделить типичный, наиболее часто встречающийся (в 40–80%) вариант формирования и расположения печеночных артерий. В большинстве случаев сосуд диаметром 5–7 мм, называемый общей печеночной артерией (a. hepatica communis), берет начало от чревного ствола (truncus celia-cus). На уровне верхнего края привратника или двенадцатиперстной кишки в печеночно-двенадцатиперстной связке кпереди от воротной вены она делится на желудочно-двенадцатиперстную артерию (a. gastro-duodenalis) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Последняя имеет диаметр 3–5 мм, располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки кнутри от общего желчного и печеночного протоков и разделяется на правую и левую печеночные артерии (aa. hepaticae dextra et sinistra), которые проникают в печень. От собственной или общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), а от правой печеночной - пузырная артерия (a. cystica) к желчному пузырю.

Внутри кровоснабжение печени артериями делится следующим образом. Правая печеночная артерия отдает ветвь к хвостатой доле, затем ответвляется парамедианная артерия, разделяющаяся на артерии к V и VIII сегментам. Продолжение основного ствола представляет собой артерию латерального сектора, которая делится на артерии VI и VII сегментов. Левая печеночная артерия отдает ветви к I и IV сегментам, затем разделяется на ветви к II и III сегментам. В большинстве случаев ветви левой печеночной артерии не повторяют хода ветвей воротной вены. Нередко кровоснабжение IV сегмента осуществляется из правой печеночной артерии (т. н. транспозиция сегментарной артерии слева направо). Вариант архитектоники левой печеночной артерии, соответствующий архитектонике левой ветви воротной вены встречается в 14% случаев. На субсегментарном уровне портальному сосуду обычно сопутствуют две артериальные веточки.

Среди многообразия иных анатомических вариантов артериального кровоснабжения печени необходимо выделить те, которые встречаются чаще, либо усложняют оперативные вмешательства на органах гепато-панкреатодуоденальной зоны.

Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной (1–4%), от аорты (2–7%) или отсутствует.

Собственная печеночная артерия отсутствует (до 50%), при этом правая и левая печеночные артерии начинаются непосредственно от общей печеночной артерии или из других источников.

Собственная печеночная артерия образует три ветви, одна из которых - средняя печеночная артерия - изолированно обеспечивает кровоснабжение квадратной доли печени.

Правая ветвь собственной печеночной артерии проходит впереди общего желчного или печеночного протоков (5–15%) либо позади воротной вены (13%). Это усложняет вмешательства на внепеченочных желчных протоках либо обнаружение и выделение артерии.

Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (12–19%). При этом она располагается позади поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а затем по наружному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и справа от желчного пузыря позади шейки его. Вероятность повреждения такого сосуда при холецистэктомии возрастает.

Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (12%). Такой сосуд называют левожелудочно-печеночным стволом. В 2% случаев он обеспечивает изолированное кровоснабжение левой доли печени. Перевязка его проксимальнее отхождения печеночной ветви при выполнении резекции желудка может привести к нарушению кровоснабжения II–III сегментов печени. (Лишенные артериального притока участки печени приобретают темно-фиолетовый цвет.)

Помимо основных артерий кровоснабжение печени может осуществляться при помощи добавочных сосудов, которые чаще всего отходят от левой желудочной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной артерий. В.В. Кованов и Т.И. Аникина (1974) различают добавочные и дополнительные сосуды. В отличие от добавочных, дополнительные артерии являются единственными источниками артериального кровоснабжения автономных областей печени (чаще в левой ее половине), и перевязка таких сосудов может привести к тяжелым ишемическим повреждениям соответствующих сегментов.

Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.

В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока.

Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви.

Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо, ближе к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. В случаях опущения печени,…

Нервы ворот печени и желчного пузыря. 1 — truncus vagalis anterior; 2 — rami hepatici n. vagi; 3 — rami coeliaci n. vagi; 4 — a. et v. gastrica sinistra; 5 —- plexus coeliacus; 6 — ventriculus; 7 — a. hepatica communis; 8 — v. lienalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — a. et…

Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительнотканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с…

Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени. Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще…

Синтопия нижней поверхности печени (схема). 1 — место прилежания желудка и двенадцатиперстной кишки; 2 — место прилежания правой почки; 3 — место прилежания правого надпочечника; 4 — место прилежания поперечной ободочной кишки. Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит…

Общую печёночную артерию можно перевя­зать, поскольку возможно адекватное кол­латеральное кровообращение через желудоч­ные и желудочно-сальниковые артерии.

Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудоч­ной артерии.

Венозное кровоснабжение печени осуществ­ляется воротной веной (v. portae), которая фор­мируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезё­ночной веной и несёт кровь от желудка и ки­шечника (рис. 11-49). Она проходит в печё-

ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus), но правее соб­ственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в веноз­ных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.

Венозный отток от печени (рис. 11-50) осу­ществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреж­дении печёночных вен наблюдается интенсив­ное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.

Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени. 1 - печё­ночная вена, 2 - печёночный проток, 3 - воротная вена, 4 - собственная печёночная артерия.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды, выходящие из пече-

ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположен­ные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-

ти печени возможен в задние средостенные

лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)

Ветви симпатического печёночного сплете­ния (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.

Печёночные ветви блуждающих нервов (rami

hepatici пп. vagi), подходящие к воротам пе­чени.

Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter) со стороны нижней по­
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.

ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Внепечёночные жёлчевыводящие пути начи­наются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий пе­чёночный проток (рис. 11-52).

Левый печёночный проток (ductus hepaticus

sinister) собирает жёлчь из левой и квадрат­ной долей, а также левой половины хвоста­той доли печени.

Правый печёночный проток (ductus hepaticus

dexter) собирает жёлчь из правой доли и пра­вой половины хвостатой доли печени.

Общий печёночный проток (ductus hepaticus

communis) имеет длину 2-4 см и тянется до

слияния с пузырным протоком.

Пузырный проток (ductus cysticus) располо­жен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с об­разованием общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1-2 см. Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).

Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверх­ности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Его длина 6-10 см, ширина 3,5-4,5 см, объём 30-50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и

6 7

Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации бо­лей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации пе­чени (б). 1 -двенадцатиперстная кишка, 2 - общий жёлчный проток, 3 - жёлчный пузырь, 4 - печень, 5 - большой внутрен­ностный нерв, 6 -диафрагмальный нерв, 7 - спинномозговой узел, 8 - седьмые-десятые грудные узлы симпатического ствола, 9 - блуждающий нерв, 10 - чув­ствительные волокна большого внутрен­ностного нерва, 11 - симпатические во­локна большого внутренностного нерва, 12- собственная печёночная артерия, 13 -чревный ствол, 14 - общая печёноч­ная артерия, 15- гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H.

шейки (collum), имеющей расширение - кар­ман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брю­шиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с образованием бры­жейки), и исключительно редко он может быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не иметь брюшинного покрова.

Общий жёлчный проток (ductus choledochus) имеет длину 8-10 см и диаметр до 1 см.

Части общего жёлчного протока Наддвенадцатиперстная часть (pars supra­duodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) вместе с ворот­ной веной (v. portae) и собственной печё­ночной артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный проток располагается справа в пре-

делах свободного края печёночно-дуоденаль­ной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько по­зади них (рис. 11-53).

Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцати­перстной кишки.

Поджелудочная часть (pars pancreatica) про­ходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер (sphincter ductus choledochi) и сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Возможны следующие вари­анты соединения общего жёлчного прото­ка и протока поджелудочной железы (рис. 11-54):

Рис. 11-52. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. 1 -

правый и левый печёночные протоки, 2 - общий печёноч­ный проток, 3 - пузырный проток, 4 - общий жёлчный про­ток, 5 - проток поджелудочной железы, 6 - добавочный проток поджелудочной железы, 7 - печёночно-поджелудоч-ная ампула, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной киш­ки, 9 - дно жёлчного пузыря, 10 - тело жёлчного пузыря, 11 - шейка жёлчного пузыря, 12 - карман шейки жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L.

Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-надцатиперстной связке. 1 - желчевыводящии проток (ductus choledochus), 2 - воротная вена (v. portae), 3 - соб­ственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 - об­щий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 - правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 - левая печёночная артерия (a. hepatica sinistra).

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы;

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в стенке две­надцатиперстной кишки;

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы открываются в двенад­цатиперстную кишку отдельными устьями.

Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica) формируется приблизитель­но в 65% случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока и протока поджелу­дочной железы (рис. 11-55). Она прободает в косом направлении стенку нисходящей час­ти двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3-8 см от привратника, открывается на боль­шом дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди).

Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток

Кровоснабжение

Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой пе­чёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).

Ретродуоденальную и панкреатическую час­ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная

артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёноч­ный проток (ductus hepaticus communis) и пу­зырный проток (ductus cysticus) образуют тре­угольник Кало.

Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного про­тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Крово­отток от ретродуоденальнои и панкреатичес­кой частей общего жёлчного протока осуще­ствляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч­ную вену (v. mesenterica superior).

Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатичес­кого протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 -

сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 - сфинктер общего жёлчного протока, 3 - сфинктер протока поджелу­дочной железы.

Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфати­ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.

Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждаю­щего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфин­ктера печёночно-поджелудочной ампулы.

Чревное и печёночное сплетения получают

предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6-8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчно­го пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.

Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков

Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обес­цвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):

Атрезия общего жёлчного протока;

Атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря;

Атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря и общего печёночного протока;

Атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого пе­ченочных протоков.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эм­бриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).

Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про­токов, а - атрезия общего жёлчного протока, б - артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про­токов, г - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще­го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. - М., 1970.)

Из дорсального зачатка формируются боль­шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной желе­зы .

Из вентрального зачатка формируются мень­шая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы .

Нарушения слияния вентрального и дорсаль­ного зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудоч­ной железы и врождённому стенозу двенадца­типерстной кишки (рис. 11-59).

Варианты изменения формы поджелудочной железы

Кольцевидная поджелудочная железа охва­тывает нисходящую часть двенадцатиперст­ной кишки.

Клешневидная головка поджелудочной же­лезы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Рис. 11-58. Развитие поджелу­дочной железы и её протоков.

1 - общий жёлчный проток, 2 - вентральный зачаток поджелудоч­ной железы, 3 - дорсальный за­чаток поджелудочной железы, 4 - двенадцатиперстная кишка, 5 - добавочный проток поджелудочной железы, 6 - проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновре­менно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие

Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.

а - кольцевидная поджелудочная железа, б - клешневид­ная головка поджелудочной железы, в - добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у ново­рождённых. - П., 1984.)

в регуляции углеводного обмена, а секрет эк­зокринной части поджелудочной железы со­держит ферменты, необходимые для перева­ривания белков, жиров и углеводов.

Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине

Поджелудочная железа проецируется на пе­реднюю брюшную стенку в пределах собствен­но надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15-20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70-80 г (рис. 11-60).

Части поджелудочной железы

Головка (caput) расположена справа от тела

I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нис­ходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной обо­дочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже - петли тонкой кишки;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная ар­терия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);

♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудоч­ной железы (incisura pancreatis).

На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.

Тело (corpus) расположено спереди от тела

I поясничного позвонка и имеет:

Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 - го­ловка поджелудочной железы, 2 - нисходящая часть двенадцатиперст­ной кишки, 3 - верхний изгиб двенад­цатиперстной кишки, 4 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 - тело поджелудочной железы, 6 - бо­розда селезёночной артерии, 7 - хвост поджелудочной железы, 8 -две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 - то­щая кишка, 10 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 - крючковидный отросток поджелудоч­ной железы, 12 - нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 - нижний изгиб двенадцатиперст­ной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. - Будапешт, 1973. - Т. II.)

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной зад­ней стенки сальниковой сумки, к кото­рой прилегает задняя стенка желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;

♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к ко­торой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);

♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).

Хвост (cauda) имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), к
которой прилегает дно желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior) , при­лежащую к левой почке, её сосудам и над­почечнику.

Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю железу от хвоста к головке прохо­дит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной киш­ки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, от­крывается добавочный панкреатический про­ток (ductus pancreaticus accessorius).

Брюшина и связки (рис. 11-62)

Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1 - почка, 2 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 - пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 - привратник, 5 - диафрагмально-селезёночная связка (пересече­на), 6 - пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 - брыжейка поперечной ободочной кишки (пересече­на), 8 - двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 - пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 - тощая кишка, 11 - верхняя брыжеечная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)

(a. gastroduodenalis) , располагаясь между головкой поджелудочной железы и верх­ней и нисходящей частями двенадцати­перстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreaticoduo­denales, inferioris anterior et posterior) отхо­дят от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), располагаясь меж­ду головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. Тело и хвост поджелудочной железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями се­лезёночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровооттокот поджелудочной железы осу­ществляется по одноимённым венам, впадаю­щим в верхнюю брыжеечную и селезёночную вены (v. mesenterica superior et v. lienalis). Иннервация(рис. 11-64).В иннервации под­желудочной железы принимают участие ветви чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), меж­брыжеечного (plexus intermesentericus) и почеч­ного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна от 7-11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви правого блуждающего нерва (п. vagus), несу­щие предузловые парасимпатические и чув­ствительные нервные волокна. Предузловые

Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела под­желудочной железы, справа корень брыжей­ки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брю­шиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) - переход брюшины с верх­него края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).

Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-

ropancriaticum) - переход брюшины с верх­него края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.

Кровоснабжение (рис. 11-63)

Головка поджелудочной железы имеет общее

кровоснабжение с двенадцатиперстной киш­кой.

♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) от­ходят от желудочно-дуоденальной артерии

Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудоч­ной железы и двенадцатиперстной киш­ки. 1 - чревный ствол (truncus coeliacus), 2 - общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 - желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis), 4 - вер­хняя задняя панкреатодуоденальная арте­рия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - верхняя передняя панкреа­тодуоденальная артерия (a. pancreatico­duodenalis superior anterior), 6 - нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - нижняя передняя панкреатодуоденаль­ная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 - арте-оия хвоста поджелудочной железы (а. cau­dae pancreatis), 10 - селезёночная артерия (а. lienalis), 11 - верхняя брыжеечная арте-рия (a. mesenterica superior), 12 - большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 -нижняя поджелудочная артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

симпатические и чувствительные нервные во­локна поступают к сплетениям в составе боль­ших и малых внутренностных нервов (пп. splan­chnici majores et minoris).

СЕЛЕЗЁНКА

Селезёнка - непарный парен­химатозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом под­реберье на уровне IX-XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65). Её прибли­зительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и зад­ний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брю­шиной со всех сторон, за исключением не­большого участка висцеральной поверхнос­ти в области ворот.

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а- низкое, б- вы­сокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между ли­стками дорсальной брыжейки желудка, кото­рая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальнико­вой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.

Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желу­дочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).

Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка тянется от по­ясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между сво­ими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной же­лезы.

В фиксации селезёнки важная роль при­надлежит диафрагмально-ободочной связ­ке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит се­лезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжает селезёнку одноимённая ар­терия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхне­му краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связ­ке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезён­ки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии - ле­вая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).

Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и про­ходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).

Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы , выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии дости­гают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируют селезёнку ветви селезёночно­го сплетения (plexus lienalis), которое распо­ложено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна большого внутреннос­тного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувстви­тельные нервные волокна блуждающего не­рва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).

Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.

I - чревный ствол, 2 - аорта, 3 - левая келудочно-сальниковая артерия, 4 - корот­кие желудочные ветви, 5 - селезёнка, 6 - левая желудочная артерия, 7 - надпочеч­ник, 8 - почка, 9 - селезёночные ветви, 10 - селезёночная вена, 11 -хвост подже-гудочной железы, 12 - селезёночная арте-рия, 13 - двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1985.)

ТОНКАЯ КИШКА

Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происхо­дит избирательное всасывание продуктов пе­реваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатипер­стной кишки (pars descendens duodeni), распо­лагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).

Двенадцатиперстная кишка

Начальным отделом тонкой кишки являет­ся двенадцатиперстная кишка (duodenum), из­гибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцати­перстной кишки различают верхнюю, нисхо­дящую, нижнюю горизонтальную и восходя­щую части.

Верхняя часть (pars superior) идёт горизон­тально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni

superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).

♦ Она расположена в верхнем этаже брюш­ной полости: интраперитонеально - в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduo­denale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничиваю­щая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), во­ротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально - в средней части и ретроперитонеально - в области верхнего изгиба.

♦ Верхняя часть двенадцатиперстной киш­ки контактирует:

Сверху с жёлчным пузырём;

Снизу с головкой поджелудочной железы;

Сзади с телом I поясничного позвонка

Спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер­
тикально от верхнего до нижнего изгибов,

(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L 1 -L ii .

♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).

♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденаль­ный сосочек (papillae duodeni minor), рас­положенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы ; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на рассто­янии около 8 см от привратника, на ко­тором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).

♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:

Слева с головкой поджелудочной же­лезы;

Сзади и справа с правой почкой, пра­вой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;

Спереди с брыжейкой поперечной обо­дочной кишки и ниже её прикрепле­ния с петлями тонкой кишки.

Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis

inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.

♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыже­ечного синуса нижнего этажа брюшной полости.

♦ Нижняя горизонтальная часть двенадца­типерстной кишки контактирует:

Сверху с головкой поджелудочной же­лезы;

Восходящая часть (pars ascendens) идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со­
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis), расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ­
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).

♦ Подвешивающая связка двенадцатиперст­ной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мы­шечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, при­поднимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит ниж­няя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ори­ентиром при выполнении хирургических вмешательств.

♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:

Сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;

Сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

Спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

Кровоснабжается двенадцатиперстная киш­ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх­ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Об­щая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю под­желудочной железы до печёночно -дуоденаль­ной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).

В кровоснабжении верхней части двенадца­типерстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудоч­ной артерии. Наддуоденальная артерия мо­жет отсутствовать.

Верхнюю половину нисходящей части две­надцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней вер­хних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales super­iores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.

Нижнюю половину нисходящей, горизон­тальную и восходящую части двенадцатипер-

стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).

Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис­
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.

Кровоотток осуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.

Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируют двенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие так­же большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чув­ствительные волокна от сегментов Тh 7 _ 9 спинного мозга, вследствие чего при патоло­гии двенадцатиперстной кишки боль отмеча­ется в эпигастральной области (см. рис.

1. Общая печеночная артерия, a. hepatica communis. Ветвь чревного ствола (иногда ajnesenterica sup.). Идет к печени и разделяется на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии. Кровоснабжает печень, желудок, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Рис. А, В.
2. Собственная печеночная артерия, а. hepatica propria. Конечная ветвь обшей печеночной артерии к печени. Рис. А, Б, В.
3. Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra. Направляется к верхнему краю привратника и далее следует вдоль малой кривизны желудка, гае анастомозирует с левой желудочной артерией. Рис. А.
4. Правая ветвь, ramus dexter. Кровоснабжает правую долю печени. Может отходить от верхней брыжеечной артерии. Рис. А, Б.
5. Желчепузырная артерия, a. cystica. Отходит от правой ветви к желчному пузырю. Рис. А, Б.
6. Артерия хвостатой доли, a lobi caudati. Рис. Б.
7. Артерия переднего сегмента, a. segmenti anterioris. Рис. Б.
8. Артерия заднего сегмента, a. segmenti posterioris. Рис. Б.
9. Левая ветвь, ramus sinister. Кровоснабжает левую долю печени. Рис. А, Б.
10. Артерия хвостатой доли, a. lobi caudari. Рис. Б.
11. Артерия медиального сегмента, a segmenti medialis. Рис. Б.
12. Артерия латерального сегмента, а. segmenti lateralis. Рис. Б.

    12а. Промежуточная ветвь, ramus intermedius. Идет к квадратной доле печени. Рис. Б.

13. Гастродуоденальная артерия, a gastroduodenalis. Позади нижнего края привратника разделяется на переднюю верхнюю панкреатодуоденальную и правую желудочно-сальниковую артерии. Рис. А, В.
14. [Наддуоденальная артерия, a. supraduodenalis]. Отходит от a. gastroduodenalis. Кровоснабжает 2 / 3 передней и 1 / 3 задней стенок верхней части двенадцатиперстной кишки. Присутствует непостоянно.
15. Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Проходит позади головки pancreas, отдает панкреатические и дуоденальные ветви и анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией. Рис. В.
16. Панкреатические ветви, rami pancreatici. Разветвляются в головке железы.
17. Дуоденальные ветви, rami duodenales.
18. Позадидуоденальные артерии, аа. retroduodenales. Ветви гастродуоденальной артерии к задней поверхности двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы. Пересекают спереди общий желчный проток, который кровоснабжают.
19. Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastro-omentalis dextra. Начинается на уровне нижнего края привратника как продолжение гастродуоденальной артерии. В большом сальнике проходит вдоль большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, В.
20. Желудочные ветви, rami gastrici. Короткие сосуды к желудку. Рис. А.
21. Сальниковые ветви, rami omentales. Кровоснабжают большой сальник. Рис. А.
22. Передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a pancreaticoduodenalis superior anterior. Конечная ветвь a gastroduodenalis. Направляется вниз спереди поджелудочной железы и анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией. Рис. А, В.
23. Панкреатические ветви, rami pancreatici. Рис. А, В.
24. Дуоденальные ветви, rami duodenales. Рис. А, В.
25. Селезеночная артерия, a. splenica (lienalis). Ветвь чревного ствола, которая идет вдоль верхнего края поджелудочной железы, затем в диафрагмально-селезеночной связке к воротам селезенки. Рис. В.
26. Панкреатические ветви, rami pancreatici. Многочисленные мелкие и отдельные крупные сосуды к поджелудочной железе. Рис. А, В.
27. Дорсальная панкреатическая артерия, а. pancreatica dorsalis. Отходит у места начала селезеночной артерии и спускается позади шейки поджелудочной железы, частично погружаясь в железистую ткань. Рис. В.
28. Нижняя панкреатическая артерия, a. pancreatica inferior. Ветвь дорсальной панкреатической артерии, которая направляется влево к нижней и задней поверхностям тела поджелудочной железы. Рис. В.

    28а. Предпанкреятическая артерия, а. ргаеpancreatica. Анастомоз между дорсальной панкреатической и передней верхней панкреатодуоденальной артериями. Рис. В.

29. Большая панкреатическая артерия, a. pancreatica magna. Начинается от середины селезеночной артерии, спускается к задней поверхности поджелудочной железы, где разветвляется и анастомозирует с нижней панкреатической артерией. Рис. В.
30. Хвостовая панкреатическая артерия, а. caudae pancreatis. Начинается от дистальной части селезеночной артерии или от одной из ее конечных ветвей. Анастомозирует с нижней панкреатической артерией в области хвоста pancreas. Рис. В.
31. Левая желудочно-сальниковая артерия, a gastroomentalis (epiploica) sinistra. Сначала расположена в желудочноселезеночной связке, затем проходит в большом сальнике и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, В.
32. Желудочные ветви, ramigastrici. Длинные сосуды к желудку.
33. Сальниковые ветви, rami omentalis. Проходят в большом сальнике. Рис. А.
34. Короткие желудочные артерии, оси gastricae breves. Отходят от селезеночной артерии или ее ветвей ко дну желудка. Рис. А.
35. Селезеночные ветви, rami splenici. 5-6 ветвей aJienalis, которые отходят перед ее вступлением в ворота селезенки. Рис. А.

    35а. Задняя желудочная артерия, agastrica posterior. Идет к задней стенке желудка. Рис. А.

Все эти сосуды отходят от общей печеночной артерии. В практике производят следующее: отыскивают в печеночно-двенадцатиперстной связке выпуклую книзу дугу печеночной артерии и, непременно щадя этот сосуд, перевязывают все отходящие от него боковые ветви. Все эти ветви проходят к желудку, двенадцатиперстной кишке и к поджелудочной железе, то есть частям, которые все равно должны подвергаться резекции.

Г) Рассекается селезеночная артерия над верхним краем поджелудочной железы недалеко от ее ответвления от чревной артерии, не доходя до того места, где она дает ветви к поджелудочной железе. Необходимо, во-первых, следить за тем, чтобы левая желудочная артерия, выходящая тоже из чревной артерии, оставалась совершенно интактной, так как после операции оставшуюся культю желудка снабжает кровью этот единственный сосуд. Культя желудка наверняка некротизируется, если перевязать и этот сосуд. Во-вторых, при перевязывании селезеночной артерии надо также соблюдать осторожность: нельзя вместе с ней перевязать общую печеночную артерию, отходящую от чревной артерии.

Д) Рассекается селезеночная вена на задней поверхности поджелудочной железы. Выше уже упоминалось, что селезеночная вена, которая принимает многочисленные маленькие ветви из поджелудочной железы и плотно прилегает к задней поверхности железы, может быть легко приподнята от задней брюшной стенки, от которой она не получает сосудистых ветвей. Как только из глубины поднимают селезенку с хвостом и телом поджелудочной железы, то - если проследить за селезеночной веной на задней поверхности поджелудочной железы до срединной линии,

Data-lazy-type="image" data-src="операции%20на%20тонкой%20кишке%20(495к)++.files/image010.jpg" width="468" height="445" class="lazy lazy-hidden ">

Становится видным, что примерно на левом крае позвоночника, проходя вверх и вправо, в нее впадает нижняя брыжеечная вена.

При дальнейшем препарировании надо попасть в слой между этими большими венами и поджелудочной железой, так как эти вены и их продолжение - верхняя брыжеечная и воротная вены должны оставаться интактными. На задней поверхности поджелудочной железы селезеночная вена дистально от устья нижней брыжеечной вены перевязывается в двух местах, отдаленных друг от друга самое малое на 1 см, и между ними рассекается. Дистальный отрезок вены оставляют на поджелудочной железе, проксимальный отрезок отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, чтобы он мог остаться вместе с нижней брыжеечной веной на задней брюшной стенке.