Задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации);
- повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП;
- почечная недостаточность, обусловленная ДГП;
- камни мочевого пузыря вследствие ДГП;
- повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП;
- большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.

Радикальная операция по поводу ДГПЖ , выполняемая трансуретральным или открытым доступом, должна выполняться в плановом порядке после полного клинического обследования.

Многие больные стараются любыми средствами отсрочить операцию, с энтузиазмом встречая каждое новое средство для консервативного лечения ДГПЖ. Часто они пренебрегают относительными показаниями к операции и ждут абсолютных показаний, одним из которых, самым распространенных является острая задержка мочеиспускания. По этой причине, практически каждый третий больной с ДГПЖ начинает лечение с наложения надлобкового мочевого свища по поводу острой или хронической задержки мочеиспускания Наличие инфравезикальной обструкции является показанием для оперативного лечения.

"Золотым стандартом" в лечении ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Применение перидуральной анестезии резко снизило количество противопоказаний для оперативного лечения. ТУР выполняется больным, у которых объем предстательной железы достигает до 60 куб. см. При большем объеме, который измеряется при УЗИ ректальным датчиком, показана открытая операция - аденомэктомия.

Одно время в литературе проводилась мысль о порочности и недопустимости цистостомии, хотя сейчас мы с уверенностью можем сказать, что у ряда больных эта операция является абсолютно показанной. Она необходима для выведения больных состояния интоксикации и проведения санации мочевыводящих путей, а так же для предоперационной подготовки больного (сердце, легкие, и т.д.). Эффект цистостомии превышает все неудобства, связанные с временным наличием надлобкового дренажа.

При обращении больного с острой задержкой мочеиспускания и установлении диагноза ДГПЖ (после ректального осмотра) мы рекомендуем дежурному хирургу решить вопрос о возможности радикальной операции в ближайшее время. Если нет противопоказаний для ТУР или аденомэктомии, следует по возможности быстрее направить больного на радикальную операцию. Мы не рекомендуем проводить катетеризацию мочевого пузыря более двух суток, так как происходит инфицирование уретры и мочевого пузыря, существенно осложняющее послеоперационный период. Если имеются противопоказания для выполнения радикальной операции (состояние сердечно-сосудистой системы, легких, признаки почечной недостаточности, инфекция мочевых путей), следует выполнить цистостомию, возможно пункционную, и провести соответствующую предоперационную подготовку.

Хирургическое вмешательство остается наилучшим и единственным выбором для пациентов , у которых развились серьезные осложнения ДГП. Однако анализ отдаленных результатов после операции свидетельствует, что до 25% больных не удовлетворены лечением, поскольку многие симптомы проявления заболевания у них остались. Почти каждый четвертый больной после ТУР отмечает учащенное мочеиспускание, 15,5% - не удерживают мочу, а остаточная моча определяется у 6,2% больных (Савченко Н. Е. и соавт., 1998). Заметное уменьшение симптомов после оперативного лечения отмечается в основном у больных с тяжелыми формами болезни и выраженной обструктивной симптоматикой. В связи с этим на 2 совещании Международного согласительного комитета по проблеме ДГП (Париж, 1993) определены следующие абсолютные показания к оперативному лечению: задержка мочеиспускания (невозможность опорожнить мочевой пузырь после хотя бы одной попытки катетеризации), повторная массивная гематурия, обусловленная ДГП, почечная недостаточность, обусловленная ДГП, камни мочевого пузыря вследствие ДГП, повторные инфекции мочевых путей, обусловленные ДГП, большие дивертикулы мочевого пузыря, обусловленные ДГП.

В остальных случаях может быть показана консервативная терапия, одним из видов которой является медикаментозное лечение. Здесь следует отметить, что при бессимптомном течении доброкачественной гиперплазии предстательной железы вполне оправдан метод "осторожного выжидания" при условии ежегодного контрольного обследования.

Установленный диагноз рака пищевода является абсолютным показанием к операции - это признают все.

Изучение литературы показывает, что операбельность больных раком пищевода довольно низка и, по данным различных хирургов, колеблется в широких пределах - от 19,5% (Б. В. Петровский) до 84,4% (Адатз с соавторами). Средние цифры операбельности по отечественной литературе составляют 47,3%. Следовательно, примерно половина больных назначается на операцию, а вторая не подлежит хирургическому лечению. В чем же причины отказов от операции такому большому числу больных раком пищевода?

Прежде всего это отказ самих больных от предлагаемого хирургического лечения. Выше сообщалось, что процент больных, отказавшихся от операции, у различных хирургов достигает 30 и больше.

Второй причиной является наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству, зависящих от состояния самого, уже немолодого организма. Операция резекции пищевода по поводу рака противопоказана больным с органическими и функциональными заболеваниями сердца, осложненными нарушениями кровообращения (резко выраженная дистрофия миокарда, гипертония, артериосклероз) и заболеваниями легких (резко выраженная эмфизема легких, двусторонний туберкулез), односторонний туберкулез легких не является противопоказанием, так же как и плевральные сращения (А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов), хотя они, без сомнения, отягощают и осложняют операцию. Заболевания почек и печени - нефрозо-нефриты со стойкой гематурией, альбуминурией или олигурией, болезнь-Боткина, циррозы - также считаются противопоказанием к оперативному лечению рака пищевода.

Операция резекции пищевода противопоказана и ослабленным больным, которые с трудом ходят, резко истощены, до тех пор, пока они не будут выведены из этого состояния.

Наличие у больного раком пищевода хотя бы одного из перечисленных заболеваний или состояний неминуемо приведет его к смерти или во время операции резекции пищевода, или в послеоперационном периоде. Поэтому при них радикальные операции противопоказаны.

В отношении возраста больных, назначаемых на операцию, имеются различные мнения. Г. А. Гомзяков продемонстрировал больную 68 лет, оперированную по поводу рака нижне-грудного отдела пищевода. Ей чресплеврально была произведена резекция пищевода с одномоментным анастомозом в грудной полости. После демонстрации Ф. Г. Угловым, С. В. Гейнацем, В. Н. Шейнисом и И. М. Тальма-ном было высказано мнение, что преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Такого же мнения придерживаются С. Григорьев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.

Ряд авторов (Н. М. Амосов, В. И. Казанский и др.) считает, что возраст старше 65-70 лет является противопоказанием к резекции пищевода, особенно чресплевральным путем. Мы полагаем, что в пожилом возрасте больных раком пищевода назначать на операцию нужно осторожно. Следует учесть все изменения возрастного характера и общее состояние больного, учесть масштаб предполагаемой операции в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности и от метода оперативного подхода. Без сомнения, резекция пищевода по поводу небольшой карциномы нижнего отдела пищевода по методу Савиных может быть с успехом выполнена больному 65 лет с умеренно выраженным кардиосклерозом и эмфиземой легких, в то время как резекция пищевода при чресплевральном подходе у этого же больного может закончиться неблагоприятно.

Третья группа противопоказаний обусловливается самой опухолью пищевода. Все хирурги признают, что отдаленные метастазы в мозг, легкие, печень, позвоночник и т. д. служат абсолютным противопоказанием к радикальной резекции пищевода. Больным раком пищевода с отдаленными метастазами можно выполнить только паллиативную операцию. По мнению Ю. Е. Березова, вирховский метастаз не может служить противопоказанием к операции. Мы согласны с тем, что в этом случае можно выполнить паллиативную, но не радикальную операцию.

Наличие пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, перфорация опухоли пищевода в средостение, легкое являются противопоказанием к резекции пищевода так же, как и изменение голоса (афония), свидетельствующее о распространении опухоли за пределы стенки пищевода при локализации ее в верхне-грудном или, реже, в средне-грудном отделе. Противопоказана операция, по мнению некоторых хирургов (Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева), у больных со значительно выраженной инфильтрацией средостения опухолью, определяемой при рентгенологическом исследовании.

Данная группа противопоказаний, зависящая от распространенности опухоли пищевода, определяется технической невозможностью выполнить резекцию пищевода из-за прорастания карциномы в соседние не-резецируемые органы или бесполезностью предпринятой операции из-за обширного метастазирования.

Все остальные больные, у которых не имеется противопоказаний, подвергаются операции с надеждой на резекцию пищевода. Однако, как видно из табл. 7 (см. последнюю графу), резекцию пищевода удается выполнить далеко не всем оперированным, а 30-76,6%, по данным различных авторов. Такая большая разница в приведенных цифрах зависит, по нашему мнению, не столько от активности и личных установок хирурга, как считает Ю. Е. Березов, сколько от качества дооперационной диагностики. Если внимательно изучить жалобы больного, историю развития его заболевания, данные клинического и рентгенологического исследования с учетом локализации опухоли, ее протяженности по пищеводу и инфильтрации средостения, то у большинства больных можно до операции правильно определить стадию рака пищевода. Ошибки возможны в основном г, а счет нераспознанных до операции метастазов или занижения стадии процесса, которые и ведут к пробным операциям.

Когда стадия рака пищевода определена, тогда показания ясны. Все больные карциномой пищевода в I и II стадии подлежат резекции пищевода. Что касается больных с III стадией рака пищевода, то у них вопрос о резекции пищевода мы решаем так. Если нет множественных метастазов в средостении, в малом сальнике и по ходу левой желудочной артерии, то следует производить резекцию пищевода во всех тех случаях, когда технически выполнить ее возможно, т. е. опухоль не проросла трахею, бронхи, аорту, сосуды корня легкого.

Такой тактики придерживаются почти все хирурги и тем не менее резектабельность, т. е. число больных, которым удается выполнить резекцию пищевода, составляет от 8,3 до 42,8% (см. табл. 7) по отношению ко всем принятым в стационар. В среднем операбельность составляет 47,3%, резектабельность - 25,7%. Полученные цифры близки к средним данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева. Следовательно, в настоящее время примерно одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, может быть выполнена резекция пищевода.

В госпитальной хирургической клинике имени А. Г. Савиных Томского медицинского института с 1955 г. для резекции пищевода при раке применяются различные операции в зависимости от показаний. Показания к применению того или иного метода основываются на локализации опухоли и стадии ее распространения.

1. Больным раком пищевода I и II стадии при локализации опухоли в грудном отделе производят резекцию пищевода по методу Савиных.

2. При раке верхне- и средне-грудного отделов пищевода III стадии, а также при расположении опухоли на границе среднего и нижнего отделов выполняют резекцию пищевода по методу Добромыслова - Торека через правосторонний доступ. В дальнейшем через 1-4 месяца производят загрудинно-предфасциальную тонкокишечную эзофагопластику.

3. При раке пищевода III стадии с локализацией опухоли в нижне-грудном отделе мы считаем показанной частичную резекцию пищевода при комбинированном абдомино-торакальном подходе с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом в грудной полости, либо резекцию пищевода по методу Савиных.

Абсолютные – шок (тяжелое состояние организма, близкое к терминальному), кроме геморрагического при продолжающемся кровотечении; острая стадия инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта), кроме методов хирургической коррекции указанных состояний, и наличия абсолютных показаний (пробадная язва ДПК, острый аппендицит, ущемленная грыжа)

Относительные – наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, дыхательной, почек, печени, системы крови, ожирение, сахарный диабет.

Предварительная подготовка операционного поля

Один из способов профилактики контактной инфекции.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции.

«Пустой желудок»

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла непроизвольная дефекация.Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмирование при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса.

Опорожнение мочевого пузыря

Для этого больной перед операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики некоторых осложнений и создания наилучших условий для анестезии. Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.

Степень риска операции

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция

I степень риска - практически здоровые пациенты.

II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 9-1). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Среди хирургов и анестезиологов существует мнение, что правильно проведённая предоперационная подготовка может снизить риск операции и анестезии на одну степень. Учитывая то, что вероятность развития серьёзных осложнений (вплоть до летального исхода) с ростом степени операционного риска прогрессивно возрастает, это ещё раз подчёркивает значимость квалифицированно проведённой предоперационной подготовки.

16. Автоклавирование, устройство автоклава. Стерилизация горячим воздухом, устройство сухожарового шкафа. Режимы стерилизации.

18. Профилактика имплантационной инфекции. Методы стерилизации шовного материала, дренажей, скобок и др. Лучевая (холодная) стерилизация.

24. Химические антисептики – классификация, показания к применению. Дополнительные методы профилактики нагноений ран.

37. Спинномозговая анестезия. Показания и противопоказания. Техника выполнения. Течение анестезии. Возможные осложнения.

53. Плазмозаменители. Классификация. Требования. Показания к применению. Механизм действия. Осложнения.

55. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и принципы их коррекции.

Мероприятия первой помощи предусматривают:

Местное лечение гнойных ран

Задачами лечения в фазе воспаления являются:

60. Методы местного лечения ран: химические, физические, биологические, пластические.

71. Переломы. Классификация. Клиника. Методы обследования. Принципы лечения: виды репозиции и фиксации отломков. Требования к иммобилизации.

90. Целлюлит. Периостит. Бурсит. Хондрит.

92. Флегмона. Абсцесс. Карбункул. Диагностика и лечение. Экспертиза временной нетрудоспособности.

93. Абсцессы, флегмоны. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

94. Панариций. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Причины возникновения гнойного плеврита:

100. Анаэробная инфекция мягких тканей: этиология, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

101. Анаэробная инфекция. Особенности течения. Принципы хирургического лечения.

102. Сепсис. Современные представления о патогенезе. Терминология.

103. Современные принципы лечения сепсиса. Понятие о деэскалационной антибактериальной терапии.

104. Острая специфическая инфекция: столбняк, сибирская язва, дифтерия ран. Экстренная профилактика столбняка.

105. Основные принципы общего и местного лечения хирургической инфекции. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Энзимотерапия.

106. Особенности течения хирургической инфекции при сахарном диабете.

107. Костно-суставной туберкулез. Классификация. Клиника. Стадии по п.Г. Корневу. Осложнения. Методы хирургического лечения.

108. Методы консервативного и оперативного лечения костно-суставного туберкулеза. Организация санаторно-ортопедической помощи.

109. Варикозное расширение вен. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

110. Тромбофлебит. Флеботромбоз. Клиника. Лечение.

111. Некрозы (гангрена, классификация: пролежни, язвы, свищи).

112. Гангрена нижних конечностей: классификация, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

113. Некрозы, гангрены. Определение, причины, диагностика, принципы лечения.

114. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

115. Облитерирующий эндартериит.

116. Острые нарушения артериального кровообращения: эмболии, артериит, острый тромбоз артерий.

117. Понятие об опухоли. Теории происхождения опухолей. Классификация опухолей.

118. Опухоли: определение, классификация. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.

119. Предопухолевые заболевания органов и систем. Специальные методы диагностики в онкологии. Виды биопсий.

120. Доброкачественные и злокачественные опухоли соединительной ткани. Характеристика.

121. Доброкачественные и злокачественные опухоли мышечной, сосудистой, нервной, лимфатической ткани.

122. Общие принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей.

123. Хирургическое лечение опухолей. Виды операций. Принципы абластики и антибластики.

124. Организация онкологической помощи в России. Онкологическая настороженность.

125. Предоперационный период. Определение. Этапы. Задачи этапов и периода.

Установление диагноза:

Обследование больного:

Противопоказания к оперативному лечению.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

127. Хирургическая операция. Классификация. Опасности. Анатомическое и физиологическое обоснование операции.

128. Операционный риск. Операционные позы. Оперативный прием. Этапы операции. Состав операционной бригады. Опасности хирургических операций.

129. Операционный блок, его устройство и оборудование. Зоны. Виды уборки.

130. Устройство и организация работы операционного блока. Зоны операционного блока. Виды уборки. Санитарно-гигиенические и эпидемиологические требования.

131. Понятие о послеоперационном периоде. Виды течения. Фазы. Нарушения функций органов и систем при осложненном течении.

132. Послеоперационный период. Определение. Фазы. Задачи.

Классификация:

133. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.

По анатомо-функциональному принципу осложнения

134. Терминальные состояния. Основные причины, вызывающие их. Формы терминальных состояний. Симптоматика. Биологическая смерть. Понятие.

135. Основные группы реанимационных мероприятий. Методика их проведения.

136. Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации.

137. Реанимация при утоплении, электротравме, гипотермии, замерзании.

138. Понятие о постреанимационной болезни. Стадии.

139. Пластическая и восстановительная хирургия. Виды пластических операций. Реакция тканевой несовместимости и способы ее предотвращения. Консервирование тканей и органов.

140. Кожная пластика. Классификация. Показания. Противопоказания.

141. Комбинированная кожная пластика по а.К. Тычинкиной.

142. Возможности современной трансплантологии. Консервация органов и тканей. Показания к пересадке органов, виды трансплантации.

143. Особенности обследования хирургических больных. Значение специальных исследований.

144. Эндоскопическая хирургия. Определение понятия. Организация работы. Объем вмешательства.

145. «Диабетическая стопа» - патогенез, классификация, принципы лечения.

146. Организация экстренной, неотложной хирургической помощи и травматологической помощи.

Противопоказания к оперативному лечению.

По жизненным и абсолютным показаниям операции должны производиться во всех случаях за исключением предагонального и агонального состояния больного, находящегося в терминальной стадии длительно текущего заболевания, приводящего неминуемо к летальному исходу (например, онкопатология, цирроз печени и т. п.). Таким больным, по решению консилиума проводится консервативная посиндромная терапия.

При относительных показаниях следует индивидуально взвесить риск операции и планируемый эффект от нее на фоне сопутствующей патологии и возраста больного. Если риск оперативного вмешательства превышает желаемый результат, необходимо воздержаться от операции (например, удаление доброкачественного образования, не сдавливающего жизненно важные органы, у больного с выраженной аллергонастроенностью.

126. Подготовка органов и систем больных на этапе предоперационной подготовки.

Существует два типа предоперационной подготовки: общая соматиче­ ская и специальная .

Общая соматическая подготовка проводится больным с распространен­ными хирургическими заболеваниями, мало отражающимися на состоянии ор­ганизма.

Кожные покровы должны быть осмотрены у каждого больного. Сыпь, гнойно-воспалительные высыпания исключают возможность выполнения пла­новой операции. Важную роль играет санация ротовой полости . Кариозные зубы могут служить причиной заболеваний, тяжело отражающихся на после­операционном больном. Санация ротовой полости, регулярная чистка зубов весьма целесообразны для предотвращения послеоперационного паротита, гингивита, глоссита.

Температура тела перед плановой операцией должна быть нормальной. Повышение ее находит свое объяснение в самой природе болезни (гнойное за­болевание, рак в стадии распада и т.п.). У всех больных, госпитализированных в плановом порядке, следует найти причину повышения температуры. Пока она не будет обнаружена и не будут приняты меры к ее нормализации, плано­вую операцию следует отложить.

Сердечно-сосудистая система должна быть изучена особенно внима­тельно. Если кровообращение имеет компенсированный характер, то необхо­димость в его улучшении отпадает. Средний уровень артериального давления равен 120/80 мм. рт. ст., может колебаться в пределах 130-140/90-100 мм. рт. ст., что не вызывает необходимости в специальном лечении. Гипотония, если она представляет норму для данного субъекта, также лечения не требует. Если имеется подозрение на органическое заболевание (артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма и проводи­мости), больной должен быть проконсультирован с кардиологом и вопрос об операции решается после специальных исследований.

Для профилактики тромбоза и эмболии определяют протомбиновый ин­декс и при необходимости назначают антикоагулянты (гепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). У больных варикозной болезнью, тромбофлебитом перед операцией выполняют эластичное бинтование голеней.

Подготовка желудочно-кишечного тракта больных перед операцией на других областях тела несложна. Прием пищи следует ограничить лишь вече­ром накануне операции и утром перед операцией. Длительное голодание, при­менение слабительных средств и многократное промывание желудочно-кишечного тракта должны выполняться по строгим показаниям, так как они вызывают ацидоз, снижают тонус кишечника и способствуют застою крови в сосудах брыжейки.

Перед плановыми операциями необходимо определить состояние дыха­тельной системы , по показаниям ликвидировать воспаление придаточных по­лостей носа, острый и хронический бронхит, пневмонию. Боли и вынужденное состояние больного после операции способствуют понижению дыхательного объема. Поэтому пациент должен усвоить элементы дыхательной гимнастики, входящей в комплекс лечебной физкультуры предоперационного периода.

Специальная предоперационная подготовка у плановых больных может быть продолжительной и объемной, в экстренных случаях краткосрочной и быстро эффективной.

У больных с гиповолемией, нарушениями водно-электролитного балан­са, кислотно-основного состояния сразу же начинают инфузионную терапию, включающую переливание полиглюкина, альбумина, протеина, раствора гид­рокарбоната натрия при ацидозе. Для уменьшения метаболического ацидоза вводят концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Одновременно применяют сердечно-сосудистые средства.

При острой кровопотере и остановленном кровотечении проводят пере­ливание крови, полиглюкина, альбумина, плазмы. При продолжающемся кро­вотечении трансфузию начинают в несколько вен и больного сразу же достав­ляют в операционную, где выполняют операцию с целью остановки кровоте­чения под прикрытием инфузионной терапии, которую продолжают и после операции.

Подготовка органов и систем гомеостаза должна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

улучшение сосудистой деятельности, коррекцию нарушений микро­ циркуляции с помощью сердечно-сосудистых средств, препаратов, улучшаю­ щих микроциркуляцию (реополиглюкин);

борьбу с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормали­ зация кровообращения, в крайних случаях - управляемая вентиляция легких);

дезинтоксикационную терапию - введение жидкости, кровезамещаю- щих растворов дезинтоксикационного действия, форсированный диурез, при­ менение специальных методов детоксикации - плазмофореза, оксигенотерапии;

коррекцию нарушений в системе гемостаза.

В экстренных случаях продолжительность предоперационной подготов­ки не должна превышать 2 часов.

Психологическая подготовка.

Предстоящая хирургическая операция вызывает у психически здоровых людей более или менее значительную психическую травму. У больных неред­ко на данном этапе появляется чувство страха и неуверенности в связи с ожи­даемой операцией, возникают негативные переживания, появляются много­численные вопросы. Все это снижает реактивность организма, способствует нарушению сна, аппетита.

Значительная роль в психологической подготовке больных, госпитализи­рованных в плановом порядке, отводится лечебно-охранительному режиму, основными элементами которого являются:

безупречная санитарно-гигиеническая обстановка помещений, где на­ ходится больной;

четкие, разумные и неукоснительно соблюдаемые правила внутренне­ го распорядка;

дисциплина, субординация во взаимоотношениях медицинского пер­ сонала и в отношениях больного к персоналу;

культурное, бережное отношение персонала к больному;

полное обеспечение больных медицинскими препаратами, аппарату­ рой и предметами быта.

При необходимости проведения общей анестезии, должны учитываться в первую очередь противопоказания к наркозу. Это должен знать каждый человек, которому предстоит перенести операцию. Анестезиологическое обеспечение позволяет хирургам проводить длительные вмешательства любой сложности, не доставляя при этом пациенту физических страданий.

Однако наличие у человека каких-либо заболеваний, запрещающих использование наркоза, делает его применение, а значит, и проведение хирургического вмешательства проблематичным. В таких случаях специалисты часто переносят плановую операцию на более поздний период и назначают пациенту лечение, позволяющее стабилизировать его состояние.

В современной медицинской практике применяется несколько разновидностей анестезии: общая, эпидуральная, спинальная и местная. Каждая из них имеет свои показания и противопоказания к применению, которые врачи-анестезиологи всегда учитывают прежде, чем подбирать больному наркоз.

Общая анестезия и противопоказания к ней

Применение наркоза общего действия позволяет погрузить пациента в глубокий , во время которого он не будет ощущать боли от осуществляемых специалистом хирургических манипуляций. Этот вид анестезии используется при проведении операций любой сложности на органах брюшной полости, сердце, головном и спинном мозге, крупных кровеносных сосудах, при удалении злокачественных новообразований, ампутации конечностей и т. д. Несмотря на широкий спектр применения, такой наркоз имеет массу противопоказаний.

Для взрослых людей использование общей анестезии во время хирургических операций запрещено при наличии у них:

В педиатрической практике при хирургическом лечении детей младше 1 года существуют свои противопоказания к наркозу общего действия. Маленьким пациентам применение этого вида анестезии запрещено при:

• гипертермии неустановленного происхождения;
• вирусных болезнях (краснухе, ветряной оспе, паротите, кори);
• рахите;
• спазмофилическом диатезе;
• гнойных поражениях на поверхности кожи;
• недавно проведенной вакцинации.

Использование общего наркоза при наличии противопоказаний

Общий наркоз сложно назвать безвредным, так как он оказывает системное воздействие на организм и способен спровоцировать у человека серьезные осложнения в работе сердечно-сосудистой системы, вызвать тошноту, головную боль и прочие неприятные симптомы. Но не нужно бояться его, если специалист-анестезиолог, несмотря на наличие противопоказаний, допустил пациента к операции.

Опытному врачу под силу свести к минимуму вред от воздействия общего наркоза на организм, поэтому больному можно и нужно довериться ему и ни о чем не беспокоиться. Отказ от операции может повлечь за собой более плачевные последствия, чем действие наркоза.

Вышеперечисленные ограничения к использованию общей анестезии не распространяются на экстренные случаи, когда от своевременно проведенной операции зависит жизнь человека. В такой ситуации хирургическое вмешательство с применением общего наркоза осуществляется независимо от того, есть у пациента противопоказания к нему или нет.

Регионарные виды наркоза

Кроме общего наркоза оперативное лечение сегодня проводится с использованием спинальной и эпидуральной анестезии. И первый, и второй вид обезболивания относится к .

В процессе проведения спинальной анестезии специалист с помощью длинной иглы вводит пациенту анестезирующий препарат в заполненную спинномозговой жидкостью полость позвоночника, расположенную между мягкой и арахноидальной оболочками головного и спинного мозга.

При эпидуральном наркозе анестетик вводится через катетер в эпидуральное пространство позвоночника. обеспечивает полное расслабление мышц пациента, потерю у него болевой чувствительности и делает возможным проведение хирургического вмешательства.

Эпидуральный или спинальный наркоз может применяться как в качестве самостоятельного метода обезболивания (например, при кесаревом сечении или родах), так и в комплексе с общей анестезией (при лапаротомии и гистерэктомии). Главным достоинством методов обезболивания является то, что тяжелые осложнения после них наступают гораздо реже, чем после наркоза общего действия. Несмотря на это, у них имеется множество запретов к применению.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (полная атриовентрикулярная блокада, аортальный стеноз, мерцательная аритмия);
• патологии, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови;
• проведение антикоагулянтной терапии в течение последних 12 часов;
• артериальная гипотензия;
• тяжелые аллергические реакции в анамнезе;
• инфекционный процесс в области введения анестетика.

Кроме абсолютных запретов к применению эпидуральной и спинальной анестезии существуют относительные противопоказания, при которых использование этих видов обезболивания допускается только в крайних случаях, когда на кону стоит жизнь пациента.

Во время операции с использованием спинальной или эпидуральной анестезии пациент находится в сознании и отдает себе отчет в том, что с ним происходит. Если он боится проведения подобного хирургического вмешательства, он имеет право отказаться от . В этой ситуации операция будет проводиться под общей анестезией.

Назначая больному , анестезиолог должен предупредить его о возможных последствиях такой операции. Наиболее распространенные осложнения после применения подобной процедуры — это головная боль и образование гематом в месте введения анестетика. Иногда обезболивающие препараты не обеспечивают пациенту полную блокаду нервов. Это приводит к тому, что в процессе проведения операции человек будет ощущать боль от хирургических манипуляций.

В каких случаях запрещено проводить местное обезболивание?

Местная анестезия — еще один вид обезболивания, применяемый при операциях. Он заключается в локальном введении препарата-анестетика в область предполагаемого хирургического вмешательства с целью снижения ее чувствительности. Пациент после введения анестетического препарата остается в полном сознании.

Наркоз местного действия редко вызывает осложнения, поэтому он считается наименее опасным среди всех существующих на сегодняшний день видов обезболивания. Он широко применяется для проведения непродолжительных по времени и небольших по объему операций. Также местную анестезию используют у лиц, которым категорически противопоказаны любые другие способы обезболивания.

Применение местного наркоза во время хирургических вмешательств запрещено, если у пациента наблюдается:

• гиперчувствительность к местным анестетикам (Лидокаину, Бупивакаину, Бензокаину, Ультракаину и т. д.);
• психические расстройства;
• состояние эмоциональной лабильности;
• нарушение дыхательной функции.

В раннем детском возрасте применение местной анестезии невозможно из-за того, что маленький ребенок не умеет долгое время находиться в неподвижном состоянии. После использования местных анестетиков у человека могут наблюдаться осложнения в виде аллергических реакций (крапивницы, зуда, отека Квинке), потери сознания, возникновения воспалительного процесса в месте введения препарата под кожу.

Перед любым хирургическим вмешательством специалисты проводят больному человеку тщательное обследование, по результатам которого принимают решение о возможности применения того или иного вида наркоза. Такой подход позволяет им проводить успешные операции с минимальным риском для здоровья пациента.