Определение водителя ритма; правильность ритма.

Определение ЧСС

Характеристика вольтажа зубцов.

Определение электрической оси.

Характеристика зубцов и интервалов ЭКГ.

Клиническая оценка ЭКГ.

Определение водителя ритма

В норме водителем ритма является синоатриальный узел.

ЭКГ - признаки синусового ритма:

наличие зубца Р

расположение зубца Р перед комплексом QRS

по направлению Р(+) во II и (-) в aVR

одинаковая форма зубцов Р в одном отведении

При патологии водитель ритма может располагаться по ходу проводящей системы сердца, т.е. возникают несинусовые, или эктопические, ритмы:

в предсердиях - предсердный ритм

в А-В узле - узловой ритм

В желудочках - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Правильность ритма - регулярность - определяется равными R-R. Допускается разница между R-R в пределах 0,10". При превышении ее говорят о неправильном (нерегулярном) ритме. Он может быть при синусовой аритмии, фибрилляции предсердий, экстрасистолии и т.д.

Определение ЧСС

При правильном ритме ЧСС рассчитывают по формуле: ЧСС = 60: расстояние R - R в мм × 0,02 (при стандартной скорости движения ленты 50 мм/сек).

При скорости записи ЭКГ 50 мм/с 1 мм пленки соответствует 0,02", при скорости 25 мм/с - 0,04". При неправильном ритме подсчитывают ЧСС на наибольшем и наименьшем интервале R-R и указывают диапазон ЧСС (напр. ЧСС от 70 до 100 в мин).

В норме ЧСС составляет 55-90 в мин, при ЧСС менее 55 в мин. говорят о брадикардии, более 90 в мин. - тахикардии.

Оценка вольтажа зубцов ЭКГ

Вольтаж зубцов оценивают по стандартным отведениям. Вольтаж считается достаточным при выполнении условий:

1) R max > 5 мм

2) R I + R II + R III > 15мм

При их несоблюдении говорят о снижении вольтажа. Снижение вольтажа может быть связано как с поражением миокарда, например, при диффузных изменениях миокарда воспалительного или дистрофического характера, либо – с экстракардиальными причинами: при эмфиземе легких, выпотном перикардите, массивных отеках различного происхождения и др.

Определение электрической оси сердца

Электрическая ось - это среднее направление суммарного вектора ЭДС во фронтальной плоскости. Положение эл. оси характеризует <, который образуется осью I отведения и суммарным вектором ЭДС. Нормальное положение эл. оси наблюдается при < α от 0 ° до +90° (с учетом типа конституции):

0° - + 30° - горизонтальное положение

30° - + 70° - нормальное положение

70° - + 90° - вертикальное положение

Эл. ось отклонена влево при <α < 0°; вправо - при <α > +90°. Если отклонение составляет < -30°, оно называется резким отклонением влево, > +120° - вправо.

Причины отклонения эл. оси:

а) гипертрофия желудочков - в сторону гипертрофированного желудочка

б) блокады ножек пучка Гиса - в соответствующую сторону

в) блокады ветвей левой ножки пучка Гиса

При определении электрической оси пользуются правилами:

1. в отведениях от конечностей наибольшая величина QRS (алгебраическая сумма (+) и (-) зубцов) регистрируется в том отведении, ось которого совпадает с электрической осью сердца, причем проекция электрической оси на (+) часть оси данного отведения характеризуется преобладанием (+) R, а на (-) часть - (-) S.

2. в отведении от конечностей, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца, регистрируется наименьшая алгебраическая сумма зубцов (R=S).

Методы определения электрической оси сердца:

графический

визуально-логический

Графический - заключается в определении алгебраической суммы зубцов QRS, откладывании полученных векторов на сторонах отведений треугольника Эйнтховена и определении результирующего вектора (рис.2).

Визуальный :

R II > R I > R III - нормальное положение эл.оси

R I > R II > R III - горизонтальное

R I + S III + R aVL максимально выражены - отклонение влево

R III + S I максимально выражены - отклонение вправо

Характеристика зубцов и интервалов

Проводится чаще по II отведению; наличие патологического Q, положение ST, характеристика Т, интервал R-R - по всем отведениям.

Клиническая оценка ЭКГ

Заключается в выявлении признаков:

нарушения ритма и проводимости;

гипертрофии различных отделов сердца;

коронарной недостаточности: ишемии, повреждения, некроза.

снижение амплитуды QRS (ПИКС, синдром поражения миокарда, перикарда).

1. Синусовая (дыхательная) аритмия и лабильность пульса, более выраженная в дошкольном и младшем школьном возрасте.

2. Более короткая продолжительность зубцов и интервалов вследствие более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду (время проведения тем короче, чем младше ребенок).

3. Отклонение электрической оси сердца вправо. Малая частота выявления горизонтального положения оси сердца (10%); еще реже наблюдают отклонение электрической оси вправо (4%).

4. Значительное колебание высоты зубцов. Абсолютная величина зубцов не имеет самостоятельного значения, важны их соотношения, особенно R/S.

5. Снижение вольтажа ЭКГ в пубертатном возрасте (особенно у девочек). Низкий вольтаж только в стандартных и нормальный в грудных отведениях означает наличие трансверзальной сердечной оси. Высокий вольтаж зубцов ЭКГ имеет место у детей астенического телосложения.

6. Весьма частые дыхательные колебания амплитуды зубцов R, которые необходимо отличать от электрической альтернации, встречающейся при воспалительных и дегенеративных изменениях сердечной мышцы (электрическая альтернация характеризуется правильным чередованием зубцов R высокой и низкой амплитуды, чаще в соотношении 1:1).

7. Форма комплекса QRS зависит от возраста:

Высота R увеличивается в I и уменьшается в III стандартном отведении;

Зубец S уменьшается в I и увеличивается в III стандартном отведении;

Высота зубца R в правых грудных отведениях уменьшается с возрастом, а S - увеличивается. В левых грудных отведениях R увеличивается, но менее значительно.

8. Нередко наличие на зубцах комплекса QRS зазубрин и расщеплений (форма комплекса QRS в III стандартном и правых грудных отведениях в виде букв «М» или «W» или в виде зазубренности на R и S, появление rSr" в V 1 V 2 y 4,5% детей). Их значимость несущественна при регистрации только в одном отведении, переходной зоне или на зубцах малого вольтажа, но увеличивается, если зазубрины выявляют в нескольких отведениях, что свидетельствует о нарушении распространения возбуждения по миокарду правого или левого желудочков.

6. Частое выявление (у каждого десятого здорового ребенка) комплекса QRS типа неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

7. T-infantile (отрицательный зубец T в III стандартном и в грудных отведениях V 1 -V 4).

Дети дошкольного (от 1 до 7 лет) возраста (рис. 38):

1. ЧСС 95-110 уд/мин.

2. P - 0,07 с; PR(Q) - 0,11-0,16 с; QRS - 0,05-0,08 с; QT – 0,27-0,34 с.

3. Амплитуда зубца R уменьшается в отведениях V 1 -V 2 , зубца S - в V 1 -V 2 увеличивается, в V 5 -V 6 - уменьшается.

4. Форма комплекса QRS в грудных отведениях - RS.

5. Комплекс QRS часто имеет зазубренности, особенно в III стандартном и правых грудных отведениях.

6. Наличие T-infantile до 3-4 лет, к 6-7 годам зубец Т в III стандартном и V 3 -V 4 отведениях становится положительным.

7. Электрическая ось сердца вертикальная, иногда промежуточная.

Рис. 38. ЭКГ детей дошкольного (от 1 до 7 лет) возраста

Дети и подростки школьного (от 7 до 14 лет) возраста (рис. 39):

1. Урежение сердечного ритма (ЧСС 70-90 уд/мин), дыхательная аритмия.

2. Нормальное или вертикальное положение электрической оси сердца.

3. Амплитуда зубца R уменьшается в V 1 -V 2 , с одновременным уменьшением амплитуды S в отведениях V 5 -V 6 .

4. Переходная зона в V 3 -V 4 .

3. Электрофизиологическиеосновы ЭКГ (кафедра нормальной физиологии).

1. Какой отдел проводящей системы сердца в норме является водителем ритма?

2. Какова последовательностьвозбуждения предсердий в норме?

3. Что такое ЭКГ?

4. Что такое I, II, III стандартные отведения?

5. Как образуются усиленные однополюсные отведения от конечностей?

6. Как образуются грудные однополюсные отведения? Их диагностическое значение.

7. С какой целью производится регистрация калибровочного контрольного милливольта?

8. По каким отделам сердца отражают прохождение импульса зубец Р, интервал PQ, комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т на ЭКГ?

9. Каковы в норме амплитуда, форма и продолжительность зубца Р?

10. Какова продолжительность интервала PQ?

11. Каковы в норме амплитуда и продолжительность зубца Q?

12. Что такое время активации желудочков и как оно определяется?

13. Как изменяется амплитуда зубца R в грудных отведениях?

14. Как изменяется в норме амплитуда зубца S в грудных отведениях?

15. Каковы в норме амплитуда зубца Т, его полярность? Каково диагностическое значение его изменений?

16. Что такое электрическая ось сердца и как определить ее положение?

18. Как оценить (функцию проводимости но предсердиям, aатриовентрикулярному соединению, желудочкам?

19. Назовите признаки гипертрофии левого предсердия, укажите ее диагностическое значение.

20. Назовите признаки гипертрофии правого предсердия, укажите ее диагностическое значение.

21. Назовите признаки гипертрофии левого желудочка и причины ее возникновения.

22. Назовите признаки гипертрофии правого желудочка и причины ее возникновения.

Определите стандартные отведения ня ЖГ

Стандартные двухполюсные отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля , удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости тела - на конечностях.

Регистрация осуществляется при следующем попарном подключении электродов к разным полюсам гальванометра (положительному и отрицательному):

I стандартное отведение - правая рука (-) и левая рука (+);

II стандартное отведение - правая рука (-) и левая нога (+);

III стандартное отведение - левая рука (-) и левая нога (+).

В I отведении регистрируются потенциалы левых отделов сердца (левого предсердия и левого желудочка).

В III отведении регистрируются потенциалы правых отделов сердца (правого предсердия и правого желудочка).

II отведение является суммационным.

Определите усиленные однополюсные отведения от конечностей

Усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между точкой на одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода используют объединенный - электрод Гольдберга, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Существует три однополюсных отведения от конечностей:

AVL - усиленное однополюсное отведение от левой руки, регисгрирует потенциалы левых отделов сердца, тождественно I стандартному отведению;

AVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги, регистрирует потенциалы правых отделов сердца, тождественно III стандартному отведению;

AVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей обозначаются тремя первыми буквами английских слов:

«а» - augmented (усиленный);

«V» - voltage (потенциал);

«R» - right (правый);

«L» - left (левый);

«F» - foot (нога).

Определите грудные отведения на ЭКГ

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенной точке на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона, который образуется при соединении через дополнительные сопротивления грех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю.

Используют 6 грудных отведений, которые обозначают буквой V(потенциал):

Отведение V 1 - активный электрод установлен в IV межреберье по правому краю грудины;

Отведение V 2 - активный электрод установлен в IV межреберье по левому краю грудины;

Отведение V 3 - активный электрод установлен между V 2 и V 4 , примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии;

Отведение V 4 - активный электрод установлен в V межреберье по левой срединно-ключичной линии;

Отведение V 5 - активный электрод расположен на левой передней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электрод V 1 ;

Отведение V 6 - активный электрод расположен на левой срединно-подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V 4 и V 5 ;

В отведении V 1 фиксируются изменения в правом желудочке и задней стенке левого желудочка, в V 2 -V 3 - изменения в межжелудочковой перегородке, в V 4 - изменения в области верхушки, в V 5 -V 6 - изменения в передне-боковой стенке левого желудочка.

Установите наличие калибровки на ЭКГ

Перед записью ЭКГ производится усиление электрического сигнала с помощью подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения и I mV. При этом происходит отклонение гальванометра и регистрирующей системы на 10 мм, что на ЭКГ определяется как калибровочный милливольт, без наличия которого невозможна оценка амплитуды зубцов ЭКГ. Поэтому перед анализом ЭКГ необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10 мм.

Определите скорость движения бумаги

ЭКГ регистрируют при скорости движения бумаги 50мм в секунду, при этом 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек., 5 мм - 0,1 сек., 10 мм - 0,2 сек., 50 мм - 1,0 сек.

При необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма, используют меньшую скорость (25 мм в секунду), при этом 1 мм ленты соответствует временному интервалу 0,04 сек., 5 мм - 0,2 сек., 10мм - 0,4 сек.

Зубец Р - предсердный комплекс,отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий.

Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 сек., а его амплитуда- 1,5-2,5 мм.

В норме зубец Р всегда положительный в I, II, aVF, V 2 -V 6 отведениях.

Зубец Р всегда отрицательный в отведении aVR. В отведениях III, aVL, V 1 зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III, aVL - даже отрицательным.

Определите интервал РО

Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q). Он отражает время прохождения импульса от синусового узла по предсердиям (зубец Р), по атриовентрикулярному соединению (сегмент PQ или PR) до миокарда желудочков. Сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q или R.

Длительность интервала PQ составляет 0,12-0,20 сек.

Интервал PQ удлиняется при:

Внутрипредсердной блокаде (ширина зубца Р более 0,1 сек.);

Атриовентрикулярной блокаде (удлинение сегмента PQ).

Интервал PQ укорачивается при тахикардии.

Опреюлите желудочковый комплекс ORST

Желудочковый комплекс QRST отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS-T и зубец Т) возбуждения, распространяющегося по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS более 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита (Q, R, S), если меньше 5 мм - строчными буквами (q, r, s).

Зубец Q - отрицательный зубец комплекса QRS, предшествует зубцу R, регистрируется в период возбуждения межжелудочковой перегородки.

В норме зубец Q (q) может быть зарегистрирован в отведениях I, II, III, в усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVL, aVF, aVR), в грудных отведениях V 4 -V 6 .

Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжительность (ширина) - 0,03 сек.

В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован пубокий и широкий зубец Q или комплекс QS.

Регистрация зубца Q даже малой амплитуды в отведениях V 1 , V 3 ; говорит о наличии патологии.

Зубцом R называют любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Ему предшествует отрицательный зубец Q. Отрицагельный зубец, следующий за зубцом R, обозначают буквой S (s). Если имеется несколько положительных зубцов R, их обозначают как R, R", R" и т.д. при амплитуде более 5 мм, как г, г", г" и т.д. при амплитуде менее 5 мм (или как rR, rRr"). Если на ЭКГ зубец R отсутствует, желудочковый комплекс обозначают как QS. Зубец R обусловлен возбуждением желудочков.

Время распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда правого и левого желудочков называют временем активации желудочков (ВАК). Его определяют, измеряя интервал от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до перпендикуляра, опущенного от вершины зубца R в отведении V 1 (правый желудочек) и в отведении V 6 (левый желудочек).

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных отведениях (I, II, III), а также в усиленных отведениях (aVL, aVF). В отведении aVR зубец R отсутствует.

Амплитуда зубца R в стандартных (I, II, III) и усиленных отведениях (aVL, aVF) обусловлена расположением электрической оси сердца. Она не превышает 20мм в I, II, III отведениях и 25 мм в грудных отведениях.

В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V 1 до V 4 , а затем уменьшается в V 5 и V 6 . Иногда зубец г в V 1 отсутствует.

Время активации правого желудочка в V 1 не превышает 0,03 сек., левого желудочка в V 6 - 0,05 сек.

Наличие зубца S в целом обусловлено конечным возбуждением основания левого желудочка.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в широких пределах, но не превышает 20 мм. D стандартных и усиленных отведениях от конечностей он регистрируется не всегда. Его присутствие и величина в -этих отведениях связаны с расположением электрической оси сердца.

Наибольшая глубина зубца S регистрируется в грудныхотведениях V 1 , V 2 , затем зубец S постепенно уменьшается от V 1 -V 2 до V 4 , а в отведениях V 5 -V 6 он имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

В норме в грудных отведениях наблюдается постепенное (от V 1 к V 4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S. Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V 3), называется переходной зоной.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса QRS-0,1 сек.

Определите сегмент ST, его изоэлектричность

Сегмент ST - эго отрезок между концом комплекса QRS и началом зубца Т. При отсутствии зубца S его обозначают как сегмент R-ST. Сегмент ST соответствует периоду, когдаоба желудочка полностью охвачены возбуждением.

Сегмент ST у здорового человека в стандартных (I, II, III) и усиленных (aVL, aVF) отведениях от конечностей расположен на изоэлектрической линии. Возможные его отклонения от нее вверх или вниз не превышают 0,5-1 мм.

В норме в грудных отведениях V 1 -V 3 может наблюдаться небольшое смещение ST вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V 4 , V 5 , V 6 - вниз (не более 0,5 мм).

Найдите и охарактеризуйте зубец Т

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Он начинается на изолинии, где в него непосредственно переходит сегмент ST.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V 2 -V 6 , причем зубец Т в I отведении больше зубца Т в III отведении, а зубец Т в V 6 больше зубца Т в V 1 .

В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

В отведениях III, aVL, V 1 зубец Т может быть положительным, двухфазным и отрицательным.

В грудных отведениях амплитуда зубца Т в норме нарастает от V 1 до V 4 . В отведениях V 4 , V 6 зубец Т меньше, чем в V 4 .

В норме зубец Т не должен превышать амплитуду соответствующего зубца R.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей I, II, III, aVL, aVF у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 сек.

Определите интервал ОТ (ORST), дайте его характеристику

Интервал QT - это электрическая систола желудочков, время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т.

Продолжительность интервала QT определяется по формуле Базетта;

QT = К х квадратный корень изR-R,

где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла.

Продолжительность интервала QT зависит от пола, числа сердечных сокращений (чем выше частота ритма, тем короче интервал). В норме QT составляет 0,30-0,44 секунды.

Запомните последовательность расшифровки ЭКГ:

I. Определение вольтажа ЭКГ.

II. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечныхсокращений;

2) подсчет числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

III. Определение электрической оси сердца.

IV. Оценка предсердного зубца Р.

V. Оценка желудочкового комплекса QRST:

1) оценка комплекса QRS;

2) оценка сегмента ST;

3) оценка зубца Т;

4) оценка интервала QT.

VI. Электрокардиографическое заключение.

Определите вольтаж ЭКГ

Для определения вольтажа суммируют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях (R I + R II + R III). В норме эта сумма равна 15 мм и более. Если сумма амплитуд менее 15 мм, а также если амплитуда самого высокого зубца R не превышает 5 мм в I, II, III отведениях, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR. Для этого измеряют расстояние между вершинами зубцов R или S, последовательно записанных на ЭКГ сердечных циклон.

Ритм правильный (регулярный), если показатели продолжительности интервалов RR одинаковы или отличаются друг от друга не более чем на 0,1 сек. Если эта разница составляет более 0,1 сек., ритм неправильный (нерегулярный).

Неправильный сердечный ритм (аритмия) наблюдается при экс-трасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии, блокадах.

Произведите подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС)

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

ЧСС=60/(RR) x 0,02

где 60 - число секунд в минуте, (RR) - расстояние между двумя зубцами R в мм.

Пример: RR = 30 мм. 30 х 0,02 = 0,6 сек. (продолжительность одного сердечного цикла). 60 сек. 0,6 сек. = 100 в минуту.

При неправильном ритме во II отведении ЭКГ записывают 3-4 сек. При скорости движения бумаги 50 мм/сек, это время соответствует отрезку ЭКГ длиной 15-20 см. Затем подсчитывают число желудочковых комплексов QRS, зарегистрированных за 3 секунды (15 см бумажной ленты). Полученный результат умножают на 20.

При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС по формуле, приведенной выше. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала RR, а максимальное ЧСС - по наименьшему интервалу RR.

У здорового человека в покое ЧСС составляет 60-90 в минуту. При ЧСС более 90 в минуту говорят о тахикардии, а при ЧССменее 60 - о брадикардии.

Определите источник сердечного ритма

В норме источником возбуждения (или водителем ритма) является синусовый узел. Признаком синусового ритма является наличие во II стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому желудочковому комплексу QRS. Положительный зубец Р также регистрируется в огведениях I, aVF, V 4 -V 6 .

При отсутствии этих признаков ритм несинусовый. Варианты несинусового ритма:

Предсердный (источник возбуждениярасполагается в нижних отделах предсердий);

Ритм из атриовентрикулярного соединения;

Желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы;

Мерцательная аритмия.

Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характеризуются наличием отрицательных зубцов Р в II, III отведениях и следующих за ними неизмененных комплексов QRS.

Ритмы из атриовентрикулярного соединения характеризуются:

Отсутствием на ЭКГ зубца Р либо

Наличием отрицательного зубца Р после неизмененного комплекса QRS.

Желудочковый ритм характеризуется:

Медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту);

Наличием расширенных и деформированных комплексов QRS;

Наличием положительных зубцов Р с частотой функционирования синусового узла (60-90 в минуту);

Отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.

Длительность зубца Р характеризует скорость проведения импульса по предсердиям.

Продолжительность интервала PQ свидетельствует о скорости проведения импульса по атриовентрикулярному соединению.

Длительность желудочкового комплекса QRS указываетнавремя проведения возбуждения по желудочкам.

Время активации желудочков в грудных отведениях V 1 и V 6 характеризует длительность прохождения импульса от эндокарда к эпикарду в правом (V 1) и левом (V 6) желудочках.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов свидетельствует о нарушении проводимости по предсердиям (зубец Р), атриовентрикулярному соединению (интервал PQ) или желудочкам (комплекс QRS, время активации желудочков).

Определите электрическую ось сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) определяется по соотношению зубцов R и S в стандартных отведениях.

Нормальное положение ЭОС: R II > R I > R III .

Вертикальное положение ЭОС: R II = R III ; R II = R III > R I .

Горизонтальное положение ЭОС: R I > R II > R III ; R aVF > S aVP

Отклонение ЭОС влево: R I > R II > R III ; S aVP > R aVF

Отклонение ЭОС вправо: R III > R II > R I ; S I > R I ; S aVL > R aVL

Выявите наличие признаков гипертрофии предсердий, желудочков.

Гипертрофия-увеличение массы сердечной мышцы как компенсаторная приспособительная реакция миокарда в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных поражений (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.

При гипертрофии любого отдела сердца увеличивается его электрическая активность, замедляется проводимость по нему электрического импульса, появляются ишемические, дистрофические, метаболические, склеротические изменения в гипертрофированной мышце. Все перечисленные нарушения отражаются на ЭКГ.

Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии правого предсердия

В отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные (более 2,5 мм), с заостренной вершиной. Длительность их не превышает 0,1 сек. В отведениях V 1 , V 2 увеличивается положительная фаза зубца Р.

Признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:

Хронических заболеваниях легких, когда повышается давление в малом круге кровообращения, в связи с чем предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «P-pulmonale», а гипертрофированные правые отделы сердца - «хроническим легочным сердцем»;

Стенозе правого атриовентикулярного отверстия;

Врожденных пороках сердца (незаращение межжелудочковой перегородки);

Тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Выявите признаки гипертрофии левого предсердия

В отведениях I, II, aVL, V 5 , V 6 зубец Р широкий (более 0,1 сек.), раздвоенный (двугорбый). Высога его не увеличена или увеличена незначительно.

В отведении V 1 (реже V 2) увеличиваются амплитуда и продолжительность второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р.

Признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:

Митральных пороках сердца (при недостаточности митраль-ного клапана, чаще при митральном стенозе), в связи с чем предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «P-mitrale»;

Повышении давления в большом круге кровообращения и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками, гипертонической болезнью, при относительной недостаточности митрального клапана.

Проанализируйте ЭКГ и выявите признаки гипертрофии левого желудочка

К признакам гипертрофии левого желудочка относятся:

Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V 5 , V 6 > R в V 4 или R в V 5 , V 6 = R в V 4 ;

R в V 5 , V 6 > 25 мм или R в V 5 , V 6 + S в V 1 V 2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);

Глубокий зубец S в V 1 , V 2 ;

Возможно некоторое увеличение ширины комплекса QRS в V 5 ,У 6 (до 0,1-0,11 сек.);

Увеличение времени активации желудочка в V 6 (более 0,05 сек.);

Отклонение ЭОС влево: R I > R II > R III , S aVF > R aVF , при этом R в V 1 > 15 мм, R aVL > 11 мм или R I + S III > 25 мм;

Смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V 2 ;

При выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V 5 , V 6 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.

Заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка:

Гипертоническая болезнь;

Аортальные пороки сердца;

Недостаточность митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка является компенсаторной у спортсменов, а также у лиц, занимающихся физическим трудом.

Выявите признаки гипертрофии правого желудочка

К признакам гипертрофии правого желудочка относятся:

Увеличение амплитуды зубца R в V 1 , V 2 и амплитуды зубца S в V 5 , V 6 ; R в V 1 ,V 2 >S в V 1 ,V 2 ;

Амплитуда зубца R в V 1 > 7 мм или R в V 1 + S в V 5 , V 6 > 10,5мм;

Появление в отведении Vi комплекса QRS типа rSR или QR;

Увеличение времени активации желудочка в V 1 (более 0,03 сек.);

Отклонение ЭОС вправо: R III > R II > R I ; S I > R I ; S aVL > R aVL ;

Смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V 4 ;

При выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V 1 , V 2 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.

Заболевания, приводящие к гипертрофии правого желудочка:

Хронические заболевания легких (хроническое легочное сердце);

Митральный стеноз;

Недостаточность трехстворчатого клапана.

Дайте электрокардиографическое заключение

В заключении следует отметить:

1) источник сердечного ритма (ритм синусовый или несинусовый);

2) регулярность сердечного ритма (ритм правильный или неправильный);

3) число сердечных сокращений (ЧСС);

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех ЭКГ-синдромов:

Нарушений сердечного ритма;

Нарушений проводимости;

Гипертрофии миокарда предсердий, желудочков;

Повреждения миокарда (ишемия, дистрофия,некроз, рубец).

Электрокардиографические признаки гипертрофии
предсердий и желудочков

Поражение	Признаки
Гипертрофия левого предсердия	1. Раздвоение, иногда небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V 5 , V 6 . 2. Увеличение общей продолжительности зубца Р (более 0,10 сек.). 3. Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V 1 .
Гипертрофия правого предсердия	1. Наличие высокоамплитудных, заостренных зубцов Р в отведениях II, III, aVF. 2. Нормальная продолжительность зубцов Р (менее 0,1 сек.) 3. Низкоамплитудный зубец Р в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 .
Гипертрофия левого желудочка	1. Смещение электрической оси сердца влево (максимальный зубец R регистрируется в отведениях 1 и/или aVL, при этом амплитуда зубца R в I отведении больше 15 мм, а в отведении aVL больше 11 мм). 2. Увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях V 5 , V 6 и увеличение времени активации желудочков (более 0,05 сек.) в этих же отведениях. 3. Увеличение амплитуды зубцов S в правых грудных отведениях V 1 и V 2 . 4. R в V 5 или в V 6 + S в V 1 или в V 2 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 35 мм для лиц старше 35 лет. 5. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (если смотреть на сердце снизу вверх). В пользу этого свидетельствуют: а) смещение переходной зоны (грудное отведение, где зубец R равен зубцу S) к правым грудным отведениям (к V 2); б) углубление зубца Q в V 5 и в V 6 ; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях. 6. Смещение сегмента RS-T в отведениях V 5 , V 6 , I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в этих отведениях.
Гипертрофия правого желудочка	1. Смещение электрической оси сердца вправо (наибольший зубец R регистрируется в III стандартном отведении). 2. Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях V 1 , V 2 и образование в этих отведениях желудочковых комплексов типа rSR или QR. Увеличение времени активации желудочков в отведении V 1 (более 0,03 сек.).
	3. Увеличение амплшуды зубцов S в левых грудных отведениях V 5 , V 6 . 4. R к отведении V 1 + S n V 5 или в V 6 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 10,5 мм. 5. Смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V 1 , V 2 . 6. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть на сердце снизу вверх). Поворот проявляется смещением переходной зоны к левым грудным отведениям (к V 5 , V 6) и появлением в этих отведениях желудочкового комплекса типа RS. При S-типе гипертрофии правого желудочка: - во всех грудных отведениях (V 1 -V 2) желудочковый комплекс имеет форму rS или RS; - в стандартных введениях I-II-III желудочковые комплексы имеют вид S I -S II -S III (признак поворота сердца верхушкой кзади).

Контрольные тесты

1. Импульсы проводятся с наименьшей скоростью:

а) в синоатриальной зоне

б) в межузловых предсердных трактах

в) в атриовентрикулярном соединении

г) в стволе пучка Гиса

д) правильные ответы «а» и «в»

а) правой части межжелудочковойперегородки

б) левой части межжелудочковой перегородки

в) базалыюй части левого желудочка

г) верхушки сердца

д) базальной части правого желудочка

а) левую и правую руки

б) правую руку и левую ногу

в) левую руку и левую ногу

г) левую руку и правую ногу

д) правую руку и правую ногу

4. При регистрации усиленных отведений от конечностей разность потенциалов между регистрирующими электродами в сравнении со стандартными о телепнями:

а) увеличена

б) уменьшена

в) не изменена

г) возможны варианты «а» и «в»

д) возможны варианты «б» и «в»

5. Оси стандаргных отведений (I, II, III) и усиленных отведений от конечностей (aVR, aVL, aVF) расположен в плоское ги:

а) фронтальной

б) горизонтальной

в) сагиттальной

г) горизонгальной (для I, II, III) и фронтальной (для aVR, aVL, aVF)

д) фронтальной (для I, II, III) и горизонтальной (для aVR, aVL, aVF)

6. Амплитуда зубца Р в норме составляет:

а) менее 2,0 мм

б) менее 2,5 мм

в) менее 3,0 мм

г) менее 3,5 мм

д) менее 4,0 мм

7. Продолжительность зубца Р в норме составляет:

а) от 0,02 до 0,08 сек.

б) от 0,08 до 0,12 сек.

в) от 0,12 до 0,15 сек.

г) от 0,15 до 0,18 сек.

д) от 0,12 до 0,20 сек

8. Продолжительность интервала PQ в норме равна:

а) 0,08-0,11 сек.

б) 0,12-0,20 сек.

в) 0,21-0,24 сек.

г) 0,25-0,30 сек.

д) возможны варианты «б» и «в» в зависимости от частоты сердечных сокращений

9. Амплитуда зубца R в норме может колебаться в пределах:

а) от 2,0 до 15 мм

б) от 2,0 до 25 мм

в) от 5,0 до 30 мм

г) от 10 до 30 мм

д) от 15 до 30 мм

10. Электрическая систола желудочков на ЭКГ определяется:

б) от начала зубца Р до зубца R

в) от начала зубца Q до зубца S

г) от начала зубца Q до начала зубца Т

д) от начала зубца Q до окончания зубца Т

11. Электрическая диастола желудочков на ЭКГ определяется:

а) от начала зубца Р до зубца Q

б) от начала зубца Q до начала зубца Т

в) от начала зубца О до окончания зубца Т

г) от окончания зубца Т до зубца Р

д) от начала зубца Р до окончания зубца Т

12. Оси отведений aVL, I, II, aVF, III, aVR расположены по отношению друг к другу под углом:

а) 15 градусов

б) 30 градусов

в) 45 градусов

г) 60 градусов

д) 90 градусов

13. При синусовом ритме зубец Р всегда отрицательный в отведении:

б) I стандартном

г) III стандартном

14. При высокоамплитудном зубце R зубец Т в норме должен быть:

а) глубоким отрицательным

б) низкоамплитудным отрицательным

в) двухфазным

г) высоким положтельным

д) низкоамплитудным положительным

15. При нормальном положении электрической оси сердца и неизмененном положении сердца но отношению к продольной оси переходная зона находится:

а) в отведениях V 1

б) в отведениях V 2

в) в отведениях V 1 , V 2

г) в отведениях V 3 , V 4

д) в отведениях V 5 , V 6

16. Максимальный зубец R зарегистрирован в отведении aVF. В 1 стандартном отведении R = S. В этом случае электрическая ось сердца:

а) отклонена влево

б) горизонтальная

в) нормальная

г) вертикальная

д) отклонена вправо

17. Максимальный зубец R зарегистрирован в I стандартном отведении. В отведении aVF R = S. В этом случае электрическая ось сердца:

а) отклонена влево

б) строго горизонтальная

в) нормальная

г) вертикальная

д) отклонена вправо

18. Максимальный зубец R зарегистрирован в отведении aVL. В этом случае электрическая ось сердца:

а) отклонена влево

б) горизонтальная

в) нормальная

г) вертикальная

д) отклонена вправо

19. На ЭКГ электрическая ось сердца смешена вправо, в правых грудных отведениях регистрируются высокий зубец R, смещение сегмента RS-T вниз и отрицательный зубец Т. В левых грудных отведениях регистрируются глубокий зубец S. Причиной развития данных изменений может быть:

а) острый инфаркт миокарда

б) тяжелая артериальная гипертония

в) стеноз клапанов аорты

г) очаговая пневмония

д) хроническая обструктивная болезнь легких

20. Укажите признак, не характерный для гипертрофии правого желудочка:

а) отклонение электрической оси сердца вправо

б) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях

в) появление в отведении V 1 желудочкового комплекса типа rSR или QR

г) смещение переходной зоны вправо к отведению V 2

д) смешение сегмента RS Т и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V 1 , V 2

1-д	5-а	9-б	13-в	17-б
2-б	6-б	10-д	14-г	18-а
3-а	7-б	11-г	15-в	19-д
4-а	8-б	12-б	16-г	20-г

Электрокардиографические признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости

1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. -М.: Медицина, 1987. - 256 с.

2. Орлов В.Н. Рукокодство по электрокардиографии. - М.: Медицина,1986.

3. Василенко В.Х., Гребенев АЛ., Голочевская B.C. и др. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989.- 512 с.

Обычно боковые стенки обоих желудочков деполяризуются одновременно, потому что обе ножки А-В пучка проводят сердечный импульс к миокарду желудочков в одно и то же время. В результате потенциалы, возникающие в обоих желудочках (в двух противоположных сторонах сердца), нейтрализуют друг друга. Блокада одной из ножек пучка приводит к тому, что сердечный импульс начинает распространяться в нормальном желудочке задолго до того, как начнется его распространение в другом желудочке. Таким образом, деполяризация двух желудочков развивается не одновременно, и возникающие потенциалы не могут нейтрализовать друг друга, поэтому происходит отклонение электрической оси сердца.

Векторный анализ отклонения электрической оси сердца при блокаде левой ножки А-В пучка. При блокаде левой ножки А-В пучка деполяризация правого желудочка протекает в 2-3 раза быстрее, чем деполяризация левого желудочка. Следовательно, значительная часть миокарда левого желудочка остается невозбужденной в течение 0,1 сек после полной деполяризации правого желудочка. Другими словами, правый желудочек становится электроотрицательным, в то время как левый желудочек остается в основном электроположительным.

Формируется мощный вектор , направленный справа налево, что приводит к отклонению электрической оси сердца влево до -50°. Следует добавить, что медленная деполяризация пораженной части сердца приводит не только к отклонению электрической оси влево, но и к увеличению продолжительности комплекса QRS. Значительное расширение комплекса QRS на электрокардиограмме является важным признаком, помогающим отличить блокаду одной из ножек А-В пучка от гипертрофии одного из желудочков.

Векторный анализ отклонения электрической оси сердца при блокаде правой ножки А-В пучка. При блокаде правой ножки А-В пучка левый желудочек деполяризуется гораздо быстрее, чем правый желудочек, поэтому левый желудочек становится электроотрицательным на 0,1 сек раньше, чем правый. Это приводит к формированию мощного вектора, направленного слева направо (от электроотрицательного левого желудочка к электроположительному правому). Происходит отклонение электрической оси сердца вправо, как показано на рисунке, где положение электрической оси соответствует + 105° (вместо обычного +59°). Обращает на себя внимание также увеличение продолжительности комплекса QRS, связанное с замедленным проведением.

Увеличение вольтажа ЭКГ

В трех стандартных отведениях вольтаж , измеренный от вершины зубца R до вершины зубца S, составляет от 0,5 до 2,0 мВ. Наименьшая амплитуда зубцов отмечается в стандартном отведении III, а наибольшая - в отведении II. Однако это соотношение даже в норме может варьировать. В общем, если сумма вольтажа всех зубцов комплекса QRS во всех трех отведениях больше 4 мВ, считается, что у пациента высокоамплитудная электрокардиограмма.

Причиной высокого вольтажа комплекса QRS чаще всего бывает увеличение мышечной массы сердца, связанное с гипертрофией того или иного отдела сердца в ответ на повышение нагрузки. Например, гипертрофия правого желудочка развивается при стенозе клапанов легочной артерии, а гипертрофия левого желудочка - у пациентов с высоким артериальным давлением. Увеличение мышечной массы сердца способствует возникновению более сильных токов в сердце и окружающих тканях. В результате электрические потенциалы, зарегистрированные в электрокардиографических отведениях, имеют большую величину, чем в норме.