Клинические рекомендации: Стабильная ишемическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия Национальные рекомендации по нестабильной стенокардии

1. ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ.....................................................

3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ......................................................................

3.1. Спонтанная стенокардия............................................................................................................

3.2. Вариантная стенокардия............................................................................................................

3.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) ...............................................................

3.4. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) ....................................

4. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.........................................................

5. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.........................................................................

5.1. Физикальное обследование.....................................................................................................

5.2. Лабораторные исследования...................................................................................................

5.3. Инструментальная диагностика..............................................................................................

5.3.1. Электрокардиография.............................................................................................................

5.3.2. Пробы с физической нагрузкой...........................................................................................

5.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ.........................................................................................

5.3.4. Рентгенография органов грудной клетки.......................................................................

5.3.5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) ..................

5.3.6. Фармакологические тесты.....................................................................................................

5.3.7. Эхокардиография (ЭхоКГ) ......................................................................................................

5.3.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой................................................

5.3.9. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) .............................................................

5.3.10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

сердца и коронарных сосудов................................................................................................

5.4. Инвазивные методы исследования.......................................................................................

5.4.1. Коронарная ангиография (КАГ) ..........................................................................................

5.4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий........

5.5. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.....................

6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТАБИЛЬНОЙ

СТЕНОКАРДИИ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

И ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.........................................................

6.1. Ишемическая болезнь сердца у женщин............................................................................

6.2. Стенокардия у пожилых..............................................................................................................

6.3. Стенокардия при артериальной гипертонии...................................................................

6.4. Стенокардия при сахарном диабете.....................................................................................

7. ЛЕЧЕНИЕ ИБС........................................................................................................

7.1. Цели и тактика лечения...............................................................................................................

7.2. Немедикаментозное лечение стенокардии......................................................................

7.3. Медикаментозное лечение стенокардии...........................................................................

7.3.1. Антитромбоцитарные препараты

(ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) ..........................................................................

7.3.2. Бета-адреноблокаторы............................................................................................................

7.3.3. Липиднормализующие средства.........................................................................................

7.3.4. Ингибиторы АПФ........................................................................................................................

7.3.5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия............................................................

7.4. Критерии эффективности лечения........................................................................................

8. КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ................................................................

8.1. Коронарная ангиопластика.......................................................................................................

8.2. Коронарное шунтирование.......................................................................................................

8.3. Принципы ведения пациентов после выполненного ЧКВ..........................................

9. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ........................

9.1. Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска.....................................

9.2. Физическая активность...............................................................................................................

9.3. Психологическая реабилитация.............................................................................................

9.4. Сексуальный аспект реабилитации.......................................................................................

10. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ.......................................................................................

11. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ......................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ......................................................................................................................................

Минск, 2010

Минск, 2010

Достоверные доказательства и/или единство мнений экспер-

тов в том, что данная процедура или вид лечения целесооб-

разны, полезны и эффективны.

Противоречивые данные и/или расхождение мнений экспер-

тов по поводу пользы/эффективности процедур и лечения

Преобладают доказательства и/или мнения экспертов о поль-

зе/эффективности лечебного воздействия.

Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждены

доказательствами и/или мнениями экспертов.

Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельс-

твуют о том, что лечение не является полезным/эффективным

и в ряде случаев может быть вредным.

Минск, 2010

Признаки

«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или

подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают

только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой,

или продолжительной ФН.

«Небольшое ограничение обычной физической активности»,

что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе

или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в вет-

реную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в пер-

вые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на

расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности

или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в

обычном темпе при нормальных условиях.

Проявления артериальной гипертензии сопровождаются значительными негативными изменениями в состоянии здоровья человека, потому диагностирование данного серьезного поражения сердечной сосудистой системы может быть осуществлено на ранней его стадии развития. Клинические рекомендации артериальная гипертензия имеет вполне определенные, поскольку данное заболевание имеет тенденцию к быстрому усугублению со множеством негативных последствий для здоровья.

Особенности лечебного воздействия при гипертонии

Повышение артериального давления сопровождается значительными органическими изменениями и представляет собой реальную угрозу для здоровья человека. Показатели давления должны постоянно контролироваться, назначенное врачом-кардиологом лечение приниматься с прописанной периодичностью и частотой.

Основной целью лечебного воздействия при гипертензии является понижение показателей давления крови, что становится возможным с помощью устранения причин данного состояния и устранения последствий гипертензии. Поскольку причинами заболевания могут стать как наследственный фактор, так и множество внешних причин, которые провоцируют стойкое повышение давления, их определение поможет максимально длительное время сохранить полученный положительный результат лечения и предупредить рецидивы.

Главными пунктами лечения гипертензии следует назвать следующие:

1. Устранение параллельно текущих органических заболеваний, которые могут стать провоцирующими факторами для развития гипертензии.
2. Коррекция питания, которое должно содержать минимальное количество продуктов, богатых жирами и холестерином, который имеет свойство откладываться внутри сосудов и мешать нормальному движению крови по ним.
3. Прием медикаментов, которые обеспечат нормализацию кровообращения в сосудах, предупредят кислородное голодание тканей и восстановят нормальный процесс обмена веществ в них.
4. Контроль состояния больного на протяжении всего периода лечения, что позволит своевременно внести необходимые коррективы в процесс лечебного воздействия.

Введение необходимого уровня физической нагрузки позволит ускорить процессы регенерации и выведения шлаков из организма, что способствует более активному движению крови по сосудам, что позволяет скорее устранить причины, провоцирующие стойкий подъем давления.

Риск усугубления артериальной гипертензии состоит в высокой вероятности развития таких опасных для здоровья и жизни больного состояний, как ишемическая болезнь сердца, сердечная и почечная недостаточность, инсультное состояние. Потому для предупреждения перечисленных патологических состояний следует своевременно обращать внимание на показатели артериального давления, что позволит избежать усугубления в дальнейшем и сохранить здоровье пациента, а в некоторых случаях, при запущенных формах болезней, — и его жизнь.

Факторы риска гипертензии

При гипертонической болезни наиболее тяжелые состояния возникают при следующих провоцирующих факторах:

• принадлежность к мужскому полу;
• возраст более лет;
• курение и употребление алкоголя;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• излишний вес и ожирение;
• нарушения обмена веществ;
• наследственный фактор.

Перечисленные провоцирующие факторы способны стать отправной точкой в развитии гипертонии, потому при наличии хотя бы одного из них, а тем более нескольких, следует внимательно относиться к собственному здоровью, устранять по возможности ситуации и состояния, которые могут вызвать обострение гипертонии. Начало лечения при выявлении ранней стадии болезни позволяет минимизировать риски дальнейшего развития патологии и перехода ее в более сложную форму.

Советы по профилактике и лечению артериальной гипертензии с учетом особенностей организма больного позволят скорее устранить проявления заболевания, сохранить здоровье сердечно сосудистой системы. Прием любых лекарственных средств должен осуществляться только по назначению врача-кардиолога, который поставил уточненный диагноз на основании проведенных анализов и исследований.

Гипертоническая болезнь является состоянием, при котором большая часть органов и их тканей не дополучают необходимый объем нужных им веществ и кислорода, что становится причиной ухудшения их состояния и функционирования всего организма в целом.

• учет того факта, что артериальная гипертензия в настоящее время диагностируется во все более молодом возрасте, что требует контроля состояния здоровья всех групп населения;
• предварительная диагностика с постановкой уточненного диагноза, что даст возможность для проведения более результативного лечения;
• применение метода ранжирования медикаментозных препаратов с начальным использованием монолечения;
• прием назначенных врачом препаратов по снижению артериального давления по строгой схеме;
• учитывать возрастной показатель при составлении лечебной схемы при АГ, люди старше 80 лет должны лечиться по особой схеме с учетом их возраста и состояния здоровья.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Неотложную помощь при гипертоническом кризе оказывают, стремясь как можно быстрее добиться снижения артериального давления у пациента, чтобы не случилось тяжелого поражения внутренних органов.

Оцените эффект от принятой таблетки через 30-40 мин. Если артериальное давление снизилось на 15-25%, дальше его резко снижать нежелательно, этого достаточно. Если с помощью лекарства не удается облегчить состояние пациента, нужно вызвать «скорую помощь».

Раннее обращение к врачу, вызов «скорой помощи» при гипертоническом кризе обеспечит эффективное лечение и поможет избежать необратимых осложнений.

• Лучший способ вылечиться от гипертонии (быстро, легко, полезно для здоровья, без «химических» лекарств и БАДов)
• Гипертоническая болезнь - народный способ вылечиться от нее на 1 и 2 стадии
• Причины гипертонии и как их устранить. Анализы при гипертонии
• Эффективное лечение гипертонии без лекарств

Когда вы звоните в «скорую», чтобы вызвать бригаду неотложной помощи, нужно четко сформулировать диспетчеру жалобы больного и цифры его артериального давления. Как правило, госпитализация не проводится, если гипертонический криз у пациента не осложнен поражениями внутренних органов. Но будьте готовы и к тому, что госпитализация может потребоваться, особенно если гипертонический криз возник впервые.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе до приезда скорой помощи заключается в следующем:

• Больному следует принять в постели с помощью подушек полусидячее положение. Это важная мера для профилактики удушья, затрудненного дыхания.
• Если больной уже лечится от гипертонической болезни, то ему необходимо принять внеочередную дозу своего гипотензивного лекарства. Помните, что препарат подействует наиболее эффективно, если принять его сублингвально, то есть рассосать таблетку под языком.
• Следует стремиться к снижению показателей артериального давления на 30 мм. рт. ст. в течение получаса и на 40-60 мм. рт. ст. в течение 60 минут от начальных цифр. Если удалось добиться такого снижения, то принимать дополнительные дозы лекарств, понижающих давление, не следует. Опасно резко «сбивать» кровяное давление до нормальных значений, потому что это может привести к необратимым расстройствам мозгового кровообращения.
• Можно принять успокаивающий препарат, например корвалол, чтобы нормализовать психоэмоциональное состояние больного, избавить его от страха, возбудимости, тревожности.
• Больному с гипертоническим кризом до приезда врача без крайней необходимости не следует принимать какие-то новые, непривычные для него лекарства. Это неоправданный риск. Лучше дождаться приезда бригады неотложной медицинской помощи, которая выберет наиболее подходящий препарат и введет его инъекционно. Эти же врачи в случае необходимости примут решение о госпитализации пациента в стационар или дальнейшем лечении амбулаторно (на дому). После купирования криза нужно обратиться к врачу-терапевту или кардиологу, чтобы подобрать наилучшее гипотензивное средство для «планового» лечения гипертонии.

Гипертонический криз может случиться по одной из двух причин:

1. Подскочил пульс, обычно выше 85 ударов в минуту;
2. Кровеносные сосуды сузились, кровоток по ним затруднен. При этом пульс не повышенный.

Первый вариант называется гипертонический криз с высокой симпатической активностью. Второй - симпатическая активность нормальная.

• Капотен (каптоприл)
• Коринфар (нифедипин)
• Клофелин (клонидин)
• Физиотенз (моксонидин)
• Остальные возможные лекарства - здесь описано около 20 препаратов

Провели сравнительное исследование эффективности разных таблеток - нифедипин, каптоприл, клофелин и физиотенз. Участвовали 491 пациент, которые обратились за неотложной помощью при гипертоническом кризе. У 40% людей давление подскакивает из-за того, что резко повышается пульс. Народ чаще всего принимает каптоприл, чтобы быстро сбить давление, но пациентам, у которых повышенный пульс, он помогает плохо. Если симпатическая активность высокая, то эффективность каптоприла - не более 33-55%.

Если высокий пульс, то лучше принять клофелин. Он подействует быстро и мощно. Однако, клофелин в аптеке без рецепта могут и не продать. А когда гипертонический криз уже случился, то хлопотать насчет рецепта поздно. Также от клофелина бывают самые частые и неприятные побочные эффекты. Отличной альтернативой ему является препарат физиотенз (моксонидин). Побочные эффекты от него редко, и купить его в аптеке легче, чем клофелин. Не лечите гипертонию клофелином ежедневно! Это очень вредно. Риск инфаркта и инсульта повышается. Продолжительность жизни гипертоника сокращается на несколько лет. Физиотенз от давления ежедневно принимать можно только по назначению врача.

В этом же исследовании врачи обнаружили, что нифедипин понижает артериальное давление у пациентов, но при этом у многих из них повышает пульс. Это может спровоцировать инфаркт. Другие таблетки - капотен, клофелин и физиотенз - пульс точно не повышают, а наоборот снижают. Поэтому они более безопасны.

Побочные эффекты таблеток для неотложной помощи при гипертоническом кризе

Примечание. Если случилось головокружение, усиление головной боли и ощущение жара от приема физиотенза или клофенина, то оно, скорее всего, пройдет быстро и без последствий. Это не серьезные побочные эффекты.

• Если подобные ощущения возникли впервые - срочно принять 1 таблетку нитроглицерина или нитросорбида под язык, 1 таблетку аспирина и вызвать «скорую помощь»!
• Если в течение 5-10 мин после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык боль не проходит, повторно примите такую же дозу. Максимально можно использовать последовательно не более трех таблеток нитроглицерина. Если после этого боли, жжение, давление и дискомфорт за грудиной сохраняются, нужно срочно вызвать «скорую помощь»!

• Осложнения гипертонического криза: стенокардия и инфаркт
• Аневризма аорты – осложнение гипертонического криза
• Когда гипертонику необходима срочная госпитализация

Если у вас сердцебиение, «перебои» в работе сердца

• Посчитайте пульс, если он больше 100 ударов в минуту либо он нерегулярный, вызовите «скорую помощь»! Врачи снимут электрокардиограмму (ЭКГ) и примут правильное решение относительно дальнейшей тактики лечения.
• Нельзя самостоятельно принимать противоаритмические препараты, если вы предварительно не прошли полного обследования у кардиолога и ваш лечащий врач не давал конкретных инструкций на случай приступа аритмии.
• Напротив, если известно, какая у вас аритмия, диагноз установлен по результатам полноценного обследования у кардиолога, вы уже принимаете один из противоаритмических препаратов или, например, знаете, какой препарат «снимает» вам аритмию (и если он рекомендован лечащим врачом), то вы можете его использовать в дозе, указанной вашим лечащим врачом. При этом помните, что аритмия часто проходит самостоятельно в течение нескольких минут или нескольких часов.

Больным с повышенным артериальным давлением следует знать, что лучшая профилактика гипертонического криза - это регулярный прием препарата, понижающего кровяное давление, который прописал вам врач. Пациенту не следует без консультации со специалистом самостоятельно резко отменять себе гипотензивный препарат, снижать его дозировку или заменять на другой.

• Осложненный и не осложненный гипертонический криз: как отличить
• Инсульт – осложнение гипертонического криза – и как его лечить
• Как лечить гипертонический криз у беременных женщин, после хирургической операции, при сильных ожогах и при отмене клофелина

Стенокардия: напряжения и покоя, стабильная и нестабильная — признаки, лечение

Одним из самых распространенных клинических проявлений ИБС (ишемической болезни сердца) является стенокардия. Она еще называется «грудная жаба», хотя это определение болезни в последнее время употребляется очень редко.

Симптомы

Название связано с признаками заболевания, которые проявляются в ощущении давления или сжатия (узкий — stenos от греч.), чувства жжения в области сердца (kardiа), за грудиной, переходящие в боль.

В большинстве случаев боль возникает внезапно. У одних людей симптомы стенокардии ярко выражены в стрессовых ситуациях, у других — во время перенапряжения при выполнении тяжелой физической работы или спортивных упражнений. У третьих приступы заставляют просыпаться среди ночи. Чаще всего, это связано с духотой в помещении или слишком низкой температурой окружающего воздуха, повышенным артериальным давлением. В отдельных случаях, приступ возникает при переедании (особенно на ночь).

Продолжительность болевых ощущений – не более 15 минут. Но они могут отдавать в предплечье, под лопатки, шею и даже челюсть. Нередко приступ стенокардии проявляется неприятными ощущениями в эпигастральной области, например, тяжестью в желудке, желудочными коликами, тошнотой, изжогой. В большинстве случаев болезненные ощущения проходят, как только у человека снимется эмоциональное возбуждение, если во время ходьбы он остановится, сделает перерыв в работе. Но иногда для остановки приступа требуется прием препаратов группы нитратов, обладающих коротким действием (таблетка нитроглицерина под язык).

Отмечается немало случаев, когда симптомы приступа стенокардии проявляются только в виде дискомфорта в области желудка или головных болей. В этом случае диагностирование заболевания вызывает определенные трудности. Необходимо также отличать болевые приступы стенокардии от симптомов инфаркта миокарда. Они – кратковременные, и легко снимаются приемом нитроглицерина или нидефилина. В то время, как боли при инфаркте этим препаратом не купируются. К тому же, при стенокардии отсутствует застой в легких и одышка, температура тела остается в норме, больной не испытывает возбуждения во время приступа.

Нередко это заболевание сопровождается сердечной аритмией. Внешние признаки стенокардии и аритмии сердца проявляются в следующем:

• Бледность кожных покровов лица (в атипичных случаях наблюдается покраснение);
• На лбу капельки холодного пота;
• На лице – выражение страдания;
• Кисти рук – холодные, с потерей чувствительности в пальцах;
• Дыхание – поверхностное, редкое;
• Пульс в начале приступа – частый, к концу его частота снижается.

Этиология (причины возникновения)

Наиболее распространенными причинами возникновения этого заболевания являются атеросклероз коронарных сосудов и гипертония. Считается, что появление стенокардии вызвано снижением снабжения кислородом коронарных сосудов и сердечной мышцы, которое происходит, когда приток крови к сердцу не соответствует его потребностям. Это вызывает ишемию миокарда, которая, в свою очередь, способствует нарушению происходящих в нем процессов окисления и появлению переизбытка продуктов метаболизма. Часто сердечной мышце требуется повышенное количество кислорода при выраженной гипертрофии левого желудочка. Причиной этого служат такие заболевания, как дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, аортальная регургитация, стеноз аортального клапана.

Очень редко (но такие случаи были отмечены), стенокардия сердца возникает на фоне инфекционных и аллергических заболеваний.

Течение заболевания и прогноз

Для этого заболевания характерно хроническое течение. Приступы могут повторяться при выполнении тяжелой работы. Нередко они возникают, когда человек только начинает движение (ходьбу), особенно в холодную и влажную погоду, в душные летние дни. Подвержены приступам стенокардии эмоциональные, психически неуравновешенные люди, подвергающиеся частым стрессам. Отмечены случаи, когда первый приступ стенокардии приводил к смертельному исходу. В целом же, при правильно выбранном методе лечения, соблюдении рекомендаций медиков, прогноз – благоприятный.

Лечение

Для устранения приступов стенокардии используются:

1. Консервативные методы лечения, включающие лекарственную (медикаментозную) и немедикаментозную терапию;
2. Хирургическая операция.

Лечение стенокардии лекарственными препаратами проводится кардиологом. Оно включает следующее:

Лекарственные препараты

Результат, который необходимо достичь

К немедикаментозным способам лечения относятся:

• Использование диет, направленных на снижение уровня холестерина в крови;
• Приведение массы тела в соответствие с индексом его роста;
• Разработка индивидуальных нагрузок;
• Лечение средствами нетрадиционной медицины;
• Устранение вредных привычек: табакокурения, употребления алкоголя и пр.

В хирургическое лечение входят атеротомия, ротоблация, коронарная ангиопластика, в частности — со стентированием, а также сложная операция – аортокоронарное шунтирование. Методика лечения выбирается в зависимости от типа стенокардии и тяжести протекания заболевания.

Классификация стенокардии

Принята следующая классификация заболевания:

• По причине возникновения:
  1. Стенокардия напряжения, возникающая под воздействием физической нагрузки;
  2. Стенокардия покоя, приступы которой настигают больного во время ночного сна, и днем, когда он находится в положении лежа, без явных на то предпосылок.
• По характеру протекания:Как отдельный вид выделена стенокардия Принцметала.
  1. Стабильная. Приступы болезни появляются с определенной, предсказуемой частотой (например, через день или два, несколько раз в месяц и т.д.). Она делится на функциональные классы (ФК) с I по IV.
  2. Нестабильная. Впервые возникающая (ВВС), прогрессирующая (ПС), послеоперационная (ранняя предынфарктная), спонтанная (вариантная, вазоспастическая).

Каждый вид и подвид имеет свои характерные признаки и особенности течения болезни. Рассмотрим каждый из них.

Стабильная стенокардия напряжения

Академией медицинских наук были проведены исследования, какие виды физической работы могут выполнять люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не испытывая дискомфорта и приступов в виде тяжести и болей в груди. При этом стабильная стенокардия напряжения была разделена на функциональные классы, которых выделено четыре.

I функциональный класс

Он носит название латентной (скрытной) стенокардии. Характеризуется тем, что больной может выполнять практически все виды работ. Он с легкостью преодолевает большие расстояния пешком, без труда поднимается по лестнице. Но только, если все это делается размеренно и в течение определенного времени. При ускорении движения, или увеличения продолжительности и темпа работы, возникает приступ стенокардии. Наиболее часто такие приступы появляются при экстремальных для здорового человека нагрузках, например, при возобновлении занятий спортом, после длительного перерыва, выполнение непосильной физической нагрузки и т.п.

Большинство людей, страдающих стенокардией этого ФК, считают себя здоровыми людьми, и не прибегают к врачебной помощи. Тем, не менее, коронарная ангиография показывает, что у них имеются поражения отдельных сосудов средней степени. Проведение велоэргометрической пробы, также дает положительный результат.

II функциональный класс

Люди, подверженные стенокардии этого функционального класса, часто испытывают приступы в определенные часы, например, утром после пробуждения и резкого вставания с постели. У одних, они проявляются, после преодоления по лестнице определенного этажа, у других – во время передвижения в непогоду. Уменьшению количества приступов, способствует правильная организация труда и распределение физических нагрузок. Выполнение их в оптимальное время.

III функциональный класс

Стенокардия напряжения этого вида, присуща людям, обладающим сильным психоэмоциональным возбуждением, у которых приступы появляются при передвижении в обычном темпе. А преодоление лестницы на свой этаж для них превращается в настоящее испытание. Эти люди нередко подвергаются стенокардии покоя. Они самые частые пациенты стационаров, с диагнозом ИБС.

IV функциональный класс

У больных стенокардией этого функционального класса, любой вид физической нагрузки, даже незначительной, вызывает приступ. Некоторые не способны даже передвигаться по квартире, без болезненных ощущений в груди. Среди них самой большой процент пациентов, у которых боли возникают в состоянии покоя.

Нестабильная стенокардия

Стенокардия, количество приступов которой может то нарастать, то уменьшаться; их интенсивность и продолжительность при этом также меняется, называется нестабильной или прогрессирующей. Нестабильная стенокардия (НС) различается по следующим признакам:

• Характеру и остроте возникновения:
  1. Класс I. Начальная стадия хронической стенокардии. Первые признаки возникновения заболевания отмечены незадолго до обращения к врачу. При этом обострение ИБС составляет менее двух месяцев.
  2. Класс II. Подострое течение. Болевые синдромы отмечались в течение всего предшествующего дате визита к врачу месяца. Но за последние двое суток отсутствовали.
  3. Класс III. Течение острое. Приступы стенокардии отмечались в состоянии покоя в течение последних двух суток.
• Условиям возникновения:
  1. Группа А. Нестабильная, вторичная стенокардия. Причиной ее развития служат факторы, провоцирующие ИБС (гипотензия, тахиаритмия, неконтролируемая гипертензия, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадочным состоянием, анемия и пр.)
  2. Группа В. Нестабильная, первичная стенокардия. Развивается при отсутствии факторов, усиливающих течение ИБС.
  3. Группа С. Ранняя постинфарктная стенокардия. Возникает в ближайшие недели, после перенесенного острого инфаркта миокарда.
• На фоне проводимого терапевтического лечения:
  1. Развивается при минимуме лечебных процедур (или их не проведении).
  2. При проводимом медикаментозном курсе.
  3. Развитие продолжается при проведении интенсивного лечения.

Стенокардия покоя

Пациенты, с диагнозом стенокардия стабильная IV функционального класса, практически всегда жалуются на появление боли в ночные часы, а также ранним утром, когда они только проснулись и находятся в постели. Проведенное обследование кардиологических и гемодинамических процессов таких больных, посредством непрерывного суточного мониторинга, доказывает, что предвестником каждого приступа является повышение АД (диастолического и систолического) и учащение сердцебиения. У отдельных людей давление было высоким и в легочной артерии.

Стенокардия покоя — более тяжелое течение стенокардии напряжения. Чаще всего, возникновению приступа предшествует психоэмоциональная нагрузка, вызывающая повышение АД.

Купировать их намного сложнее, так как устранение причины их возникновения сопряжено с определенными трудностями. Ведь в качестве психоэмоциональной нагрузки может служить любой повод — беседа с врачом, семейный конфликт, неурядицы на работе и пр.

Когда приступ этого вида стенокардии возникает в первый раз, многие люди испытывают чувство панического страха. Им страшно пошевелиться. После того, как боль проходит, человек испытывает чувство чрезмерной усталости. На его лбу проступают капельки холодного пота. Частота возникновения приступов — у всех различная. У одних они могут проявляться только в критических ситуациях. Других приступы посещают более 50 раз за сутки.

Одним из видов стенокардии покоя является вазоспастическая стенокардия. Основная причина появления приступов — спазм коронарных сосудов, возникающий внезапно. Иногда это происходит даже при отсутствии атеросклеротических бляшек.

Для многих пожилых людей характерна спонтанная стенокардия, которая возникает в ранние утренние часы, в состоянии покоя или при изменении ими положения тела. При этом нет никаких видимых предпосылок для приступов. В большинстве случаев, их возникновение связано с ночными кошмарами, подсознательной боязнью смерти. Такой приступ может продолжаться немного дольше, чем остальные виды. Зачастую он не купируется нитроглицерином. Все это – стенокардия, признаки которой очень похожи на симптомы инфаркта миокарда. Если сделать кардиограмму, будет видно, что миокард находится в стадии дистрофии, но при этом четкие признаки инфаркта и активность ферментов, указывающая на него, отсутствуют.

Стенокардия Принцметала

К особому, атипичному и очень редкому виду ишемической болезни сердца относится стенокардия Принцметала. Такое название она получила в честь американского кардиолога, впервые открывшего ее. Особенность этого вида болезни – цикличность возникновения приступов, которые следуют один за другим, с определенным интервалом времени. Обычно они составляют серию приступов (от двух до пяти), которые возникают всегда в одно и то же время – ранним утром. Их продолжительность может составлять от 15 до 45 минут. Часто этот вид стенокардии сопровождается выраженной аритмией.

Считается, что этот вид стенокардии – болезнь молодых людей (до 40 лет). Она редко становится причиной инфаркта, но, может способствовать развитию опасных для жизни человека нарушений сердечного ритма, например, тахикардию желудочков.

Характер болей при стенокардии

Большинство людей, больных стенокардией жалуются на боль за грудиной. Одни характеризуют ее, как давящую или режущую, у других она ощущается, как сжимающая горло или обжигающая сердце. Но немало больных, которые не могут точно передать характер боли, так как она иррадиирует в различные части тела. О том, что это стенокардия часто свидетельствует характерный жест – сжатый кулак (одна или обе ладони), приложенный к груди.

Боли при стенокардии обычно следуют одна за другой, постепенно усиливаясь и нарастая. Достигнув определенной интенсивности, они практически сразу исчезают. Для стенокардии напряжения характерно возникновение боли именно в момент выполнения нагрузки. Болевой синдром в области груди, появляющийся в конце рабочего дня, после завершения физической работы, не имеет ничего общего с ишемическим заболеванием сердца. Не стоит проявлять беспокойства и в случае, если боль длится всего несколько секунд, и исчезает при глубоком вдохе или изменении положения.

Видео: Лекция о стенокардии и ИБС в СПбГУ

Группы риска

Существуют особенности, которые способны спровоцировать возникновение различных видов стенокардии. Их называют группами (факторами) риска. Различают следующие группы риска:

• Немодифицированные – факторы, на которые человек не может повлиять (устранить). К ним относятся:
  1. Наследственность (генетическая предрасположенность). Если кто-то в семье по мужской линии умер в возрасте до 55 лет от заболеваний сердца, то сын входит в группу риска возникновения стенокардии. По женской линии риск заболевания возникает, если смерть насупила от сердечных недугов до 65 лет.
  2. Расовая принадлежность. Отмечено, что у жителей европейского континента, в частности северных стран, стенокардия отмечается значительно чаще, чем у жителей южных стран. А самый низкий процент заболевания – у представителей негроидной расы.
  3. Половая принадлежность и возраст. В возрасте до 55 лет, стенокардия чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Это объясняется высокой выработкой эстрогенов (женских половых гормонов) в этот период. Они являются надежной защитой сердца от различных заболеваний. Однако в период менопаузы, картина меняется и риск возникновения стенокардии у представителей и того, и другого пола становится равным.
• Модифицированная – группа риска, в которой человек может оказать влияние на причины развития заболевания. В нее входят следующие факторы:
  1. Излишний вес (ожирение). При похудении, уменьшается уровень холестерина в крови, понижается артериальное давление, что неизменно снижает риск возникновения стенокардии.
  2. Сахарный диабет. Поддерживая уровень сахара в крови близким к нормальным значениям, можно контролировать частоту приступов ИБС.
  3. Эмоциональные нагрузки. Можно постараться избежать многих стрессовых ситуаций, а значит, снизить количество приступов стенокардии.
  4. Повышенное артериальное давление (гипертония).
  5. Низкая физическая активность (гиподинамия).
  6. Вредные привычки, в частности курение.

Неотложная помощь при стенокардии

Люди, у которых поставлен диагноз прогрессирующая стенокардия (и другие виды), входят в группу риска по вероятности внезапной смерти и возникновения инфаркта миокарда. Поэтому, важно знать, как быстро справиться с основными симптомами заболевания самостоятельно, и когда требуется вмешательство медиков-профессионалов.

В большинстве случаев, это заболевание проявляется возникновением резкой боли в области груди. Происходит это, вследствие того, что миокард испытывает кислородное голодание из-за пониженного снабжения его кровью во время нагрузки. Первая помощь во время приступа должна быть направлена на восстановления кровотока.

Поэтому, каждый больной стенокардией должен иметь с собой быстродействующий препарат для расширения сосудов, например, нитроглицерин. При этом врачи рекомендуют принимать его незадолго до предположительного начала приступа. Особенно это актуально, если предвидится эмоциональной всплеск или предстоит выполнение тяжелой работы.

Если же вы заметили на улице идущего человека, который внезапно замер, сильно побледнел и непроизвольно касается груди ладонью или сжатым кулаком, это означает, что его настиг приступ ишемической болезни сердца и требуется неотложная помощь при стенокардии.

Для того чтобы оказать ее, необходимо сделать следующее:

1. По возможности усадить человека (если поблизости нет скамьи, то прямо на землю).
2. Открыть ему грудь, расстегнув пуговицу.
3. Поискать у него спасительную таблетку нитроглицерина (валокордина или валидола) и положить ее ему под язык.
4. Засечь время, если в течение одной–двух минут ему не станет лучше, то необходимо вызвать скорую помощь. При этом, до приезда медиков, желательно оставаться рядом с ним, стараясь вовлечь его в разговор на отвлеченные темы.
5. После приезда врачей, постараться четко объяснить медикам картину происходящего, с момента возникновения приступа.

Сегодня нитраты быстрого действия выпускаются в различных формах, которые действуют моментально и намного эффективнее, чем таблетированные. Это – аэрозоли под названием Нитро мак, Изоткет, Нитроспрей.

Способ их применения следующий:

• Встряхнуть баллончик,
• Распыливающее устройство направить в ротовую полость больного,
• Заставить его задержать дыхание, сделать впрыскивание одной дозы аэрозоля, стараясь попасть под язык.

В отдельных случаях может потребоваться впрыснуть лекарство повторно.

Аналогичная помощь должна быть оказана больному и в домашних условиях. Она снимет острый приступ и возможно окажется спасительной, не дав развиться инфаркту миокарда.

Диагностика

После оказания первой необходимой помощи, больной должен обязательно показаться врачу, который уточнит диагноз и подберет оптимальное лечение. Для этого проводится диагностическое обследование, заключающееся в следующем:

1. Составляется история болезни со слов пациента. Основываясь на жалобах больного, врач устанавливает предварительные причины заболевания. После проверки артериального давления и пульса, измерения частоты сердечных сокращений, пациент направляется на лабораторную диагностику.
2. В лаборатории исследуются анализы крови. Важное значение имеет анализ на наличие холестериновых бляшек, которые являются предпосылками к возникновению атеросклероза.
3. Проводится инструментальная диагностика:
   • Холтеровский мониторинг, во время которого пациент в течение суток носит портативный регистратор, ведущий запись ЭКГ и передающий всю полученную информацию в компьютер. Благодаря этому, выявляются все нарушения в работе сердца.
   • Тесты нагрузочные для изучения реакции сердца на различные виды нагрузок. По ним определяются классы стабильной стенокардии. Тестирование проводится на тредмиле (беговой дорожке) или велоэргометре.
   • Для уточнения диагноза при болях, которые не являются основополагающими факторами при стенокардии, а присущи и другим заболеваниям, выполняется компьютерная мультиспиральная томография.
   • Выбирая оптимальную методику лечения (между консервативным и оперативным) врач может направить пациента на коронарную ангиографию.
   • При необходимости, для определения степени тяжести поражения сердечных сосудов, проводится ЭхоКГ (эндоваскулярная эхокардиография).

Видео: Диагностика неуловимой стенокардии

Препараты для лечения стенокардии

Лекарственные препараты необходимы, для снижения частоты возникновения приступов, уменьшения их продолжительности и предупреждения развития инфаркта миокарда. Их рекомендуется принимать всем, кто страдает любым видом стенокардии. Исключение составляет наличие противопоказаний к приему того или иного препарата. Подбирает лекарство для каждого конкретного пациента врач-кардиолог.

Видео: Мнение специалиста о лечении стенокардии с разбором клинического случая

Нетрадиционная медицина в лечении стенокардии

Сегодня многие пытаются лечить различные заболевания методами нетрадиционной медицины. Некоторые увлекаются ими, доходя порой до фанатизма. Однако надо отдать должное, что многие средства народной медицины помогают справиться с приступами стенокардии, без побочных эффектов, присущих некоторым лекарственным препаратам. Если лечение народными средствами проводить в комплексе с медикаментозной терапией, то можно значительно сократить количество возникающих приступов. Многие лекарственные растения обладают успокаивающим и сосудорасширяющим действием. А использовать их можно вместо обычного чая.

Одним из самых эффективных средств, укрепляющих сердечную мышцу и снижающих риск заболевания сердца и сосудов, является смесь, в состав которой входят лимоны (6 шт.), чеснок (головка) и мед (1кг). Лимоны и чеснок измельчаются и заливаются медом. Смесь настаивается в течение двух недель в темном месте. Принимать по чайной ложке утром (натощак) и вечером (перед сном).

Подробнее об этом и других методах очищения и укрепления сосудов можно почитать тут.

Не меньший оздоровительный эффект дает дыхательная гимнастика по методу Бутейко. Она учит правильно дышать. Многие пациенты, которые овладели техникой выполнения дыхательных упражнений, избавились от скачков артериального давления, и научились укрощать приступы стенокардии, вернув себе возможность нормально жить, заниматься спортом и физическом трудом.

Профилактика стенокардии

Каждый человек знает, что лучшее лечение болезни – ее профилактика. Чтобы быть всегда в хорошей форме, и не хвататься за сердце при малейшем увеличении нагрузки, надо:

1. Следить за своим весом, старясь не допустить ожирения;
2. Навсегда забыть о курении и прочих вредных привычках;
3. Своевременно лечить сопутствующие заболевания, которые могут стать предпосылкой к развитию стенокардии;
4. При генетической предрасположенности к сердечным заболеваниям, больше уделять времени укреплению сердечной мышцы и повышению эластичности сосудов, посещая кабинет лечебной физкультуры и строго следуя всем советам лечащего врача;
5. Вести активный образ жизни, ведь гиподинамия – один из факторов риска в развитии стенокардии и прочих заболеваний сердца и сосудов.

Сегодня практически во всех клиниках есть кабинеты лечебной физкультуры, назначение которых – профилактика различных заболеваний и реабилитация после сложного лечения. Они оснащены специальными тренажерами и приборами, контролирующими работу сердца и прочих систем. Врач, который занимается проведением занятий в этом кабинете, подбирает комплекс упражнений и нагрузку, которая подходит для конкретного пациента, с учетом тяжести заболевания и прочих особенностей. Посещая его можно заметно улучшить состояние своего здоровья.

Видео: Стенокардия — как защитить свое сердце?

Для цитирования: Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Рекомендации Европейского общества кардиологии по стабильной ИБС 2013 г.: микроваскулярная стенокардия // РМЖ. 2013. №27. С. 1294

В сентябре 2013 г. были представлены новые рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) . Среди многих изменений в рекомендациях повышенное внимание привлекает стенокардия при неизмененных коронарных артериях (КА), или микроваскулярная стенокардия. Спектр клинико-патологических корреляций между симптомами и характером изменений КА при стенокардии достаточно широк и варьирует от типичных проявлений стенокардии, обусловленных стенозирующим поражением КА и транзиторной ишемией миокарда, до нетипичного для стенокардии болевого синдрома при неизмененных КА. Это диапазон от атипичного для стенокардии болевого синдрома на фоне значимых стенозов в КА, в конечном итоге приобретающего форму диагноза «стенокардия», до типичной клиники заболевания на фоне неизмененных КА, которое предлагается идентифицировать как «микроваскулярная стенокардия» (МВС) в Рекомендациях от 2013 г. по стабильной стенокардии, или ранее - кардиальный синдром Х (КСХ).

Определение «КСХ» впервые было применено в 1973 г. доктором H.G. Кеmр, обратившим внимание на исследования канадских ученых R. Arbogast и M.G. Bou-rassa. Болевой синдром в этой группе пациентов может отличаться следующими характеристиками:
1) боль может охватывать небольшую часть левой половины грудной клетки, продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и не купироваться приемом нитроглицерина;
2) боль может иметь типичные характеристики ангинозного приступа по локализации, продолжительности, но при этом возникать в покое (атипичная стенокардия, обусловленная вазоспазмом);
3) возможно проявление болевого синдрома с типичными характеристиками ангинозного приступа, но более продолжительным по времени без четкой связи с физической нагрузкой и отрицательным результатом стресс-тестов, что соответствует клинической картине МВС.
Диагностика и определение тактики лечения у больных МВС представляют собой сложную задачу. У значительной части пациентов (приблизительно 50% женщин и 20% мужчин) при наличии стенокардии коронароангиография (КАГ) не выявляет атеросклероза эпикардиальных артерий, что указывает на нарушение функции (коронарного резерва) микрососудов . Данные исследования Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), организованного Национальным институтом сердца, легких и крови, продемонстрировали 2,5% ежегодный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в этой группе больных, включая смерть, инфаркт миокарда, инсульт и сердечную недостаточность . Результаты 20-летнего наблюдения за 17 435 больными в Дании с неизмененными КА и необструктивным диффузным поражением КА со стенокардией показали 52 и 85% повышение риска крупных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу ИМ, сердечной недостаточности, инсульта) и 29 и 52% повышение риска общей смертности соответственно в этих группах без существенных различий по половому признаку.
Несмотря на отсутствие универсального определения МВС, основным проявлениям заболевания соответствует наличие триады признаков:
1) типичная стенокардия, обусловленная нагрузкой (в комбинации или при отсутствии стенокардии покоя и одышки);
2) наличие признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ, стресс-тестов в отсутствие других заболеваний сердечно-сосудистой системы;
3) неизмененные или малоизмененные КА (стенозы <50%) . Наиболее чувствительным методом диагностики ишемии миокарда у этих больных является применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нарушенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболические потребности миокарда. Приступы стенокардии могут возникать достаточно часто - несколько раз в неделю, но при этом иметь стабильный характер. Таким образом, МВС является формой хронической стенокардии и по МКБ-10 относится к коду 120.8 «Другие формы стенокардии». Диагноз формулируется в зависимости от функционального класса стенокардии, например «ИБС при неизмененных коронарных артериях. Стенокардия ФК II. (Микроваскулярная стенокардия)».
Основной причиной МВС является дисфункция коронарных микрососудов, определяемая как аномальный ответ коронарной микроциркуляции на вазоконстрикторные и вазодилатирующие стимулы. На рисунке 1 представлены основные механизмы и сигнальные пути регуляции коронарного кровотока. В качестве основных причин микрососудистой дисфункции обсуждаются дисфункция эндотелия, гиперреактивность гладкомышечных клеток и повышенная активность симпатической нервной системы . Дефицит эстрогенов может способствовать развитию КСХ за счет дисфункции эндотелия (ДЭ) у женщин в постменопаузальном периоде. Известные традиционные факторы риска атеросклероза, такие как дислипидемия, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена, также могут влиять на становление дисфункции эндотелия КА с последующим развитием МВС.
Коронарный резерв, определяемый как соотношение миокардиального кровотока в фазу гиперемии с базальным кровотоком, уменьшается при условии увеличенного базального кровотока либо сокращенного в фазу гиперемии. Базальный кровоток коррелирует с показателями гемодинамики (артериальное давление, нейрогуморальные параметры, метаболизм миокарда, частота сердечных сокращений - ЧСС). Недавно получены данные о наличии замедленного обратного захвата норадреналина в синапсах у женщин, что может объяснять специфичность МВС для женщин и нарушение автономной регуляции тонуса микрососудов со снижением коронарного резерва . Напротив, гиперемический ответ регулируется эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой реакцией. Механизмы, вызывающие повреждение гиперемического миокардиального кровотока у больных МВС, в настоящее время не уточнены: часть пациентов демонстрирует дисфункцию эндотелия, другие - аномалию эндотелийнезависимых вазодилатирующих реакций, в частности дефект метаболизма аденозина . Нами впервые продемонстрировано снижение резерва миокардиальной перфузии при проведении АТФ-ОЭКТ миокарда (рис. 2) . Возможно применение дипиридамола для оценки коронарного резерва с помощью трансторакальной ультразвуковой допплерографии (рис. 3), также убедительные доказательства в пользу снижения коронарного резерва были получены в исследованиях с применением позитронно-эмиссионной томографии сердца .
Ишемические изменения на ЭКГ и дефекты захвата миокардом таллия во время стресс-тестов идентичны у больных с МВС и обструктивным атеросклерозом эпикардиальных КА, но отличаются отсутствием зон гипокинеза при МВС, что обусловлено небольшими объемами очагов ишемии, частой локализацией их в субэндокардиальной зоне, быстрым вымыванием анаэробных метаболитов и появлением зон с компенсаторной гиперсократимостью сопредельных миоцитов, что существенно ограничивает возможность визуализации таких зон с нарушенной сократимостью . Все же компенсаторное высвобождение аденозина может оказаться достаточным для стимуляции афферентных волокон, вызывающих ощущение боли, что особенно ярко проявляется в условиях повышенной болевой чувствительности, характеризующей пациентов с МВС.
МВС, как было отмечено выше, устанавливается при наличии приступов стенокардии, документированной ишемии миокарда при отсутствии гемодинамически значимых стенозов в КА (стенозы ≤50% или интактные КА) и отсутствии признаков вазоспазма (как это имеет место при вариантной стенокардии Принцметала). Документируется ишемия миокарда обычно нагрузочными тестами, в качестве которых используются велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест, или 24-часовым холтеровским мониторированием ЭКГ (ХМ-ЭКГ) путем выявления горизонтальной депрессии сегмента ST более чем на 1 мм от точки J на ЭКГ. Следует считать недопустимым практикуемый врачами метод исключения диагноза «ИБС» только выявлением неизмененных КА по данным КАГ у больных с болевым синдромом в грудной клетке, отказ от проведения дополнительных методов исследования, наиболее точно верифицирующих ишемию миокарда, т.к. это приводит к недооценке симптомов стенокардии и неназначению необходимой медикаментозной терапии, что ухудшает течение болезни, требует повторных госпитализаций. Таким образом, достоверная верификация ишемии миокарда у больных КСХ представляется детерминантой, определяющей стратегию и тактику лечения, а значит, и прогноз жизни в этой группе больных.
Для больных с МВС характерны низкая воспроизводимость ишемических изменений на ЭКГ при проведении нагрузочных тестов и практически отсутствие возможности выявить зоны гипокинеза по данным стресс-ЭхоКГ , что обусловлено развитием субэндокардиальной ишемии вследствие спазма интрамиокардиальных сосудов в отличие от больных с обструктивным атеросклерозом эпикардиальных артерий, соответствующей транмуральной ишемией и систолической дисфункцией миокарда .
Верификация ишемии миокарда в этой группе больных возможна:
1) при визуализации дефектов перфузии миокарда в нагрузочных или фармакологических тестах;
2) подтверждением биохимическими методами нарушения метаболизма в миокарде.
В связи с трудоемкостью последней методики основополагающими методами верификации ишемии миокарда у больных МВС являются:
1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца, совмещенная с ВЭМ-тестом или фармтестом. В первом случае при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или ЭКГ-признаков ишемии миокарда во время выполнения ВЭМ-теста пациентам вводят внутривенно 99mTc-МИБИ (99mTc-метоксиизобутилизонитрила) активностью 185-370 мБк с последующим проведением через 1 ч ОЭКТ миокарда и оценкой дефектов перфузии. В случаях с недостаточной информативностью пробы с физической нагрузкой или при ее отрицательных результатах альтернативным методом при проведении радионуклидных исследований перфузии миокарда является метод с использованием фармакологического теста. В этом случае ВЭМ-тест заменяется введением внутривенно фармпрепарата (добутамина, дипиридамола, аденозина). Ранее проводились исследования в ФГБУ РКНПК Минздрава России с введением ацетилхолина интракоронарно и 99mTc-МИБИ внутривенно с целью провокации ишемии миокарда, обусловленной дисфункцией эндотелия . Эти данные в последующем были подтверждены в исследовании ACOVA . Указанный метод продемонстрировал высокую информативность, но не нашел широкого применения из-за инвазивного характера. Применение добутамина представляется нецелесообразным у больных МВС, т.к. ожидаемые эффекты снижения сократимости миокарда вследствие его ишемии будут крайне редки, как и в случае стресс-ЭхоКГ. В настоящее время исследования, проведенные в ФГБУ РКНПК Минздрава России, позволяют рекомендовать в широкой клинической практике способ верификации ишемии миокарда у больных МВС - ОЭКТ миокарда, совмещенную с введением доступного на фармрынке РФ аденозинтрифосфата (АТФ) .
2. Интракоронарное введение аденозина с оценкой скорости кровотока методом внутрисосудистого ультразвукового исследования доказывает наличие аномальной скорости кровотока у больных МВС .
3. Аномальное соотношение фосфокреатина/АТФ в миокарде у больных МВС по данным МР-спектроскопии .
4. Субэндокардиальные дефекты перфузии по данным МРТ сердца .
При лечении у всех больных МВС должен быть достигнут оптимальный уровень факторов риска. Подбор симптоматической терапии носит эмпирический характер в силу неуточненной причины заболевания. Результаты клинических исследований не поддаются обобщению в связи с отсутствием единых критериев селекции и немногочисленностью выборок больных, несовершенным дизайном исследования и недостижением эффективности лечения МВС .
Традиционные антиангинальные препараты назначают на первых этапах лечения. Короткодействующие нитраты рекомендуют для купирования ангинозных приступов, но они часто не оказывают эффекта. В связи с доминирующей симптоматикой стенокардии напряжения рациональной представляется терапия β-блокаторами, положительное влияние которых на устранение симптомов стенокардии доказано в нескольких исследованиях; это препараты первого выбора, особенно у больных с очевидными признаками повышенной адренергической активности (высокая частота пульса в покое или при физической нагрузке).
Антагонисты кальция и пролонгированные нитраты продемонстрировали неоднозначные результаты в клинических исследованиях, их эффективность очевидна при дополнительном назначении к β-блокаторам в случае сохранения стенокардии. Антагонисты кальция могут быть рекомендованы как препараты первой линии в случае вариабельности порога стенокардии напряжения. У пациентов с сохраняющейся стенокардией, несмотря на проводимую оптимальную антиангинальную терапию, могут быть предложены следующие назначения. Ингибиторы АПФ (или блокаторы ангиотензина II) способны улучшить функцию микрососудов, нейтрализуя вазоконстрикторный эффект ангиотензина II, особенно у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом. Возможно назначение некоторым пациентам с целью подавления повышенной симпатической активности α-адреноблокаторов, влияние которых на симптомы стенокардии остается неочевидным. Улучшение толерантности к физическим нагрузкам у больных МВС продемонстрировано в ходе терапии никорандилом.
Улучшение клинических симптомов достигалось за счет коррекции функции эндотелия при терапии статинами и эстрогензаместительной терапии. Больным с сохраняющейся стенокардией на фоне терапии препаратами, указанными выше, может быть предложено лечение производными ксантинов (аминофиллин, бамифиллин) в дополнение к антиангинальным препаратам с целью блокады аденозиновых рецепторов. Новые антиангинальные препараты - ранолазин и ивабрадин - также продемонстрировали эффективность у больных с МВС (табл. 1). Наконец, в случае рефрактерной стенокардии должны быть обсуждены дополнительные вмешательства (например, чрескожная нейростимуляция).

Литература
1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. http://eurheartj.oxfordjournals.org/ content/early/2013/ 08/28/eurheartj.eht296
2. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. et al. Braunwald’s heartcdisease: a textbook of cardiovascular medicine, 8 edn. Saunders-Elsevier, Philadelphia 66. Zorc-Pleskovic R., Vraspir-Porenta O., Zorc M. et al .2008.
3. Sharaf B.L., Pepine C.J., Kerensky R.A. et al. Detailed angiographic analysis of women with suspected ischemic chest pain (pilot phase data from the NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study Angiographic Core Laboratory // Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 87. P. 937-941.
4. Johnson B.D., Shaw L.J., Buchthal S.D. et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease. Results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) // Circulation. 2004. Vol. 109. P. 2993-2999.
5. Jespersen L., Hvelplund A., Abildstrøm S.Z. et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 734-744.
6. Cannon R.O. 3rd, Watson R.M., Rosing D.R., Epstein S.E. Angina caused by reducedvasodilator reserve of the small coronary arteries // J. Am. Coll. Cardiol. 1983. Vol. 1. P. 1359-1373.
7. Camici P.G., Crea F. Coronary microvascular dysfunction // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 830-840.
8. Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е., Саютина Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями // Кардиология. 1999. № 1. С. 25-30.
9. Lanza G.A., Giordano A., Pristipino C. et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by Metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 821-826.
10. Meeder J.G., Blanksma P.K., van der Wall E.E. et al. Coronary vasomotion in patients with syndrome X: evaluation with positron emission tomography and parametric myocardial perfusion imaging // Eur. J. Nucl. Med. 1997. Vol. 24 (5). P. 530-537.
11. Патент на изобретение: Способ диагностики ишемии миокарда у больных Кардиальным синдромом Х по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-МИБИ в сочетании с фармакологической пробой с аденозинтрифосфатом натрия. Заявка N 2012122649, решение о выдаче патента от 22.07.2013г. Г.Н. Соболева, Л.Е. Самойленко, И.Е. Карпова, В.Б. Сергиенко, Ю.А. Карпов.
12. Graf S., Khorsand A., Gwechenberger M. et al. Myocardial perfusion in patients with typical chest pain and normal angiogram // Eur. J. Clin. Investig. 2006. Vol. 36. P. 326-332.
13. Zeiher A.M., Krause T., Schachinger V. et al. Impaired endothelial-dependent vasodilatation of coronary resistance vessels is associated with exercise induced myocardial ischemia // Circulation. 1995. Vol. 91. P. 2345-2352.
14. Рустамова Я.К., Алехин М.Н., Сальников Д.В. и др. Значение стресс-эхокардиографии у пациентов с ангиографически неизмененными коронарными артериями // Кардиология. 2008. № 12. С. 4-9.
15. Camici P.G. Is the chest pain in cardiac syndrome X due to subendocardial ischaemia? // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1539-1540.
16. Vermeltfoort I.A., Bondarenko O., Raijmakers P.G. et al. Is subendocardial ischaemia present in patients with chest pain and normal coronary angiograms? A cardiovascular MR study // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. P. 1554-1558.
17. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G. et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59(7). P. 655-662.
18. Gemignani A.S., Abbott B.G. The emerging role of the selective A2A agonist in pharmacologic stress testing // J. Nucl. Cardiol. 2010. Vol. 17. P. 494-497.
19. Rigo F., Gherardi S., Cortigiani L. et al. Long-term survival of patients with chest pain syndrome and angiographically normal or near-normal coronary arteries // Eur. Heart J. 2007. (abstract).

Что говорят приметы про божьих коровок?

К чему разбилось зеркало и что делать: примета и с чем связано

Пирожное толкование сонника

Что ждет знака зодиака рак в