Операция на верхней брыжеечной артерии. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Лечение. Основные методы диагностики

Повреждения верхней брыжеечной артерии лечат в зависимости от уровня повреждения. В 1972 г Fullen et al. описали анатомическую классификацию повреждений верхней брыжеечной артерии, которая периодически использовалась последующими авторами в литературе по травме. Если повреждение верхней брыжеечной артерии находится под поджелудочной железой (зона I по Фулену), то для остановки кровотечения может потребоваться пересечение железы между кишечными зажимами Гласмана или Дениса.

Так как верхняя брыжеечная артерия имеет на этом уровне немного ветвей, после пересечения лежащей сверху поджелудочной железы перекрыть проксимальную и дистальную часть сосуда достаточно просто. В ином случае можно выполнить медиальный поворот левосторонних внутренностей живота, как было описано ранее, и наложить зажим на верхнюю брыжеечную артерию непосредственно в месте ее отхождения с левой стороны аорты. В этом случае при выполнении медиального поворота левую почку можно оставить в забрюшинном пространстве.

Можно выделить три основных вида операций на висцеральных артериях. 1. Эндартериэктомия с боковой ангио­пластикой заплатой или без нее (Shaw и Maynard, 1958; Mikkelsen и Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Шунтиро­вание между аортой и висцеральными артериями или их главными ветвями: а) с использованием сосудистых про­тезов, аутовенозных и аутоартериаль-ных трансплантатов (Morris и соавт., 1961, 1966; Rob, 1966); б) с исполь­зованием селезеночной артерии in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Резекция стеноза с анастомозом конец в конец, реимплантацией в аорту или замещением сегмента арте­рии ауто- и аллотрансплантатом (Mik­kelsen и Zaro, 1959).

В выборе метода сосудистой ре­конструкции нет единства взглядов и общепризнанных критериев. Лока­лизация, протяженность и характер поражения, личная точка зрения и опыт оперирующего хирурга имеют решающее значение. Мы приведем некоторые основные суждения о ме­тодах и технике операций, основыва­ясь на данных литературы и личном опыте.

Эндартериэктомия показана при атеросклеротических стенозах прок­симальной части висцеральных артерий на ограниченном протя­жении.

Эндартериэктомию из чревной ар­терии выполняют под визуальным контролем (открытым методом) через продольную артериотомию артерии, при сужении ее устья - с переходом на аорту (рис. 88, а). При этом про­изводят боковое отжатие аорты. Рас­ширения просвета артерии достигают путем боковой пластики синтетиче­ской заплатой или из вены.

Экспозиция устья и начального отдела верхней брыжеечной артерии при лапаротомном доступе затрудни­тельна. Поэтому открытую эндартери-

эктомию (рис. 88, б) из этого отдела выполнить трудно. В некоторых слу­чаях, при пролонгированных пораже­ниях, производят полуоткрытую энд-артериэктомию через артериотомию в более доступной части верхней бры­жеечной артерии (рис. 88, в), что соз­дает условия для проведения рекон­струкции. Аутовенозная пластика заплатой при этом является обяза­тельной.

Из недостатков этого метода ре­конструкции можно отметить следу­ющие. Глубокое расположение сосу­дов и недостаточно хорошая экспо­зиция особенно проксимальной части верхней брыжеечной артерии затруд­няет выполнение эндартериэктомии. Возможны ретромбозы в связи с ма­лым диаметром артерий, особенно при использовании синтетической запла­ты. Высокая частота кальциноза стенозирующих бляшек также ог­раничивает применение этого мето­да. Выполнение эндартериэктомии при пролонгированных поражениях сложно.

Перспективным мы считаем метод тромбэндартериэктомии из левой бо­ковой аортотомии торакофренолюм-ботомическим доступом в модифика­ции А. В. Покровского и соавторов (1977). Метод позволяет производить одномоментную эндартериэктомию из чревной, верхней брыжеечной, при необходимости также из почечных артерий. Одновременно может быть выполнена реконструкция брюшной аорты при высокой ее окклюзии. Мы применили этот метод реконструк­ции у больного с сочетанной окклю­зией чревной и верхней брыжеечной артерий (рис. 88, г, д) и со стенозом чревной артерии (у 2 больных) и считаем, что он открывает новые воз­можности в хирургическом лечении этой сложной патологии. Операцию производят в положении больного на правом боку из левостороннего доступа в IX межреберье от задней аксиллярной линии до реберной дуги, затем по параректальнои линии почти до лонного сочленения. Производят

Рис. 88. Методы эндартериэктомии и боковой аутовенопластики при окклюзии висцераль­ных артерий:

я - открытая тромбэндартериэктомия из чревной артерии; 6 - открытая эндартериэктомия из верх­ней брыжеечной артерии; в - полуоткрытая энд­артериэктомия из верхней брыжеечной артерии с использованием интимотромбэкстрактора на­шей конструкции; г - трансаортальная эндар­териэктомия из чревной и верхней брыжеечной артерий с использованием торакофренолюмбото-

мии (д)

торакотомию, пересекают реберную дугу, рассекают диафрагму, отделя­ют брюшину от задне-боковой стенки живота. Пересекают левые ножки диа­фрагмы, после чего выделяют супра-и инфраренальный отделы брюшной аорты, почечные и висцеральные ар­терии. При выполнении одномомент­ной эндартериэктомии из чревной и верхней брыжеечной артерий накла­дывают зажимы на аорту непосред­ственно проксимальнее чревной и по­чечных артерий. Аорту рассекают по задне-боковой стенке продольно на уровне устьев чревной и верхней брыжеечной артерий и под визуаль­ным контролем осуществляют эндар-териэктомию из них. Для выполнения эндартериэктомии и наложения шва

на аорту требуется не более 20-30 мин. Как известно, выключение почек из кровотока в течение этого времени безопасно и протекает без особых клинических проявлений.

Методы обходного шунтирования получили большое признание за ру­бежом (Morris и соавт., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, и др., рис. 89, а). Преимущество этого способа реконст­рукции заключается в относительной

Рис. 89. Методы обходного шунтирования при окклюзии висцеральных артерий:

а - шунтирование от аорты к верхней брыжееч­ной артерии (7), к селезеночной артерии (2) с использованием аутовенозного трансплантата; 3 -бифуркационное шунтирование синтетическим протезом при окклюзии чревной и верхней брыже­ечной артерий; б - использование селезеночной артерии для шунтирования методом in situ при окклюзии чревной (/, 3) или верхней брыжеечной (2) артерии

простоте техники операции, поскольку артерию и аорту выделяют в легко доступных участках. При реконст­рукции верхней брыжеечной артерии обычно достаточно выделить участок между a. pancreaticoduodenalis in­ferior и a. colica media. Дистальный конец шунта вшивают в межбрыже­ечный или терминальный отдел брюш­ной аорты или даже в общую подвз­дошную артерию.

Для обходного шунтирования от аорты к верхней брыжеечной или чревной (селезеночной) артерии ис­пользовали синтетические сосудис-стые протезы диаметром 8 мм, однако, в последние годы отдают преимущест­во аутовенозным трансплантатам, учи­тывая более высокие биологические свойства последних и большее соответ­ствие диаметров анастомозируемых сосудов.

Весьма эффективным считается использование для обходного шунти­рования селезеночной артерии мето­дом in situ. Артерию выделяют на всем протяжении до ворот селезенки, где ее перевязывают и пересекают. Дистальный анастомоз выполняют

обычно с аортой при окклюзии чрев­ного ствола или с верхней брыжеечной артерией (рис. 89,6) при окклюзии про­ксимального сегмента последней и сво­бодном просвете чревного ствола. Се­лезеночную артерию выделяют досту­пом через желудочно-ободочную связ­ку. Необходимым условием выпол­нения операции является отсутствие стеноза и адекватный диаметр селезе­ночной артерии. Селезенку обычно не удаляют.

Резекцию пораженного участка ар­терии (рис. 90) производят при пора­жении устья и проксимальной части висцеральных артерий с восстановле­нием кровотока путем анастомоза ко­нец в конец, реимплантации в аорту при наличии благоприятных анатоми­ческих условий. Чаще выполняют резекцию с аллопротезированием или замещением пораженного сегмента ар­терии аутовенозным (из v. saphena magna) трансплантатом (рис. 91). Опе­рацию применяют при пролонгирован­ном поражении висцеральных арте­рий. Как показал анализ методов ре­конструктивного лечения абдоминаль­ного ишемического синдрома у 357 больных (Heberer и соавт., 1972), об­ходное шунтирование и резекция с за­мещением аутовенозным транспланта­том являются наиболее предпочти­тельными.

Реконструкция нижней брыжееч­ной артерии, кровоснабжающей дис-тальные отделы толстого кишечника, показана только единичным больным, обычно в сочетании с реконструкцией брюшной аорты при аневризмах или окклюзии ее. Обычно применяют методику реимплантации артерии с участком стенки аорты в брюшную аорту или протез (А. В. Покровский, 1977).

Результаты лечения. Начиная с 1958 г., число опубликованных в ли­тературе наблюдений хирургического лечения больных с хроническими ок-клюзиями висцеральных абдоминаль­ных артерий исчисляется, по-видимо­му, несколькими тысячами [по сбор­ной статистике Heberer и соавторов

Рис. 90. Методы восстановления кровотока в висцеральных артериях:

резекцией окклюзированного сегмента (а, 1) с реимплантацией в аорту (а, 2; б, /), замещением аутовенозным (аутоартериальным) транспланта­том (3", или анастомозированием подвздошно-обо-дочной артерии с аортой бок в бок (6, 2)

(1972),- 357 больных]. Количество личных наблюдений авторов обычно невелико. Операционная и госпиталь­ная летальность, по данным Heberer и соавторов (1972), составляет 6,5%. Характер сосудистой реконструкции существенно не влияет на процент летальности. Успешная реваскуляри-зация висцеральных артерий - устра­нение клинического симптомокомплек-са, прибавление массы тела, норма­лизация стула-достигнута у 90% больных. Наблюдения в течение 5 лет после операции показали низкий процент повторных окклюзии, более отдаленные результаты не опублико­ваны.

За период с 1965 г. под нашим на­блюдением находились 102 больных, у 88 из них диагностировано наруше­ние кровотока в чревном стволе, у 10 - в верхней брыжеечной артерии, а у 4 - сочетанное поражение чрев­ного ствола и верхней брыжеечной ар­терии. Большинство больных были женщины (53) в возрасте 20-40 лет.

Рис. 91. Замещение чревной артерии ауто­венозным трансплантатом у больной с фиб-розно-мышечным стенозом чревного ствола: / - венозный трансплантат; 2 - аорта; 3 - се­лезеночная артерия; 4 - общая печеночная ар­терия

Оперативному лечению подвергли 84 больных. Декомпрессию чревной арте­рии и артериолиз основных ее ветвей по поводу стенозирования извне при­меняли наиболее часто - 72 опера­ции, расширение чревного ствола за счет вшивания аутовенозной запла­ты - у 2 больных, замещение чревно­го ствола аутовенозным транспланта­том - у 2, эндартериэктомию с рас­ширяющей пластикой веной - у 2, резекцию стенозированного сегмента с реимплантацией - у 1, обходное шунтирование веной или протезом - у 4, трансаортальную эндартериэкто­мию из чревного ствола или одно­моментную из чревной и верхней бры­жеечной артерий - у 3 больных.

Рецидив абдоминального ишеми-ческого синдрома отмечен у 4 боль­ных, состояние без перемен - у 3 больных. 1 больной умер. У осталь­ных отмечены хорошие и удовлетвори­тельные результаты.

Анализируя причины рецидивов, мы пришли к выводу о необходимости большей радикальности операции у больных с длительно существующим внесосудистым сдавленней чревной артерии в случае утолщения ее стен­ки, "наличия остаточной деформации (сужения).

Декомпрессию целесообразно до­полнять расширением артерии ауто-венозной заплатой или замещением ее аутовеной.

Таким образом, результаты хи­рургической коррекции кровотока в висцеральных артериях свидетельст­вуют о высокой их эффективности.

При наличии болевого абдоминаль­ного синдрома, причина которого ос­тается неясной, после обычных мето­дов исследования пищеварительного канала более широко следует приме­нять ангиографию висцеральных арте­рий для выявления или исключения окклюзионных поражений сосудов. Целенаправленное обследование боль­ных позволяет своевременно выявить лиц, страдающих висцерально-ише-мическим синдромом, и применить хи­рургическое лечение в соответствии с характером поражения сосудов.

ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)

Острая окклюзия брыжеечных со­судов - относительно редкое заболе­вание и встречается, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), у 3% больных с острой кишечной непроходимостью. Чаще всего инфаркт кишечника вызы­вается закупоркой ве42хдей_брыжееч-нрй артерлдюее ветвей вследствие эм­болии (60-90%) или острого тромбоза (10-30%). Основным источником эм­болии служат тромбы сердца при рев­матических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эн­докардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий вследствие атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной

гиперплазии, узелкового периарте-риита, сахарного диабета. Таким об­разом, острой непроходимости бры­жеечных артерий часто (у 40-50% больных, Todd и Pearson, 1963) пред­шествуют продромальные симптомы хронической недостаточности бры­жеечного кровообращения. Этим объ­ясняется, что инфаркт кишечника воз­никает преимущественно у больных пожилого возраста (средний возраст- старше 50 лет).

Острая окклюзия брыжеечных со­судов часто приводит к инфаркту ки­шечника, так как не успевает развить­ся коллатеральное кровообращение. Частота и условия развития гангрены кишечника после окклюзии брыжееч­ных сосудов недостаточно уточнены, омертвение следует не всегда. При окклюзии одной нижней брыжеечной артерии омертвение кишечника насту­пает редко (А. Е. Норенберг-Черкви-ани, 1967; Э. К. Бренцис, 1973; Rob и Snyder, 1966).

Инфаркт кишечника может быть следствием не только острой арте­риальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спаз­ма ветвей брыжеечной артерии (Musa, 1965); у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксемическим шоком, аллергией (Berger и Byrne, 1961; П. Лепэдат, 1975) в результате нарушения микроциркуляции в ки­шечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных про­тивозачаточных средств.

Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки.

Источники эмболизации верхней брижеечной артерии различные. В 90-95% - это тромбы в левом предсердии, а также тромбы на протезированных или пораженных патологическим процессом митральном или аортальном клапанах, частицы мигрирующих атероматозных бляшек.

Основные клинические признаки эмболии верхней мезентериальной артерии:

• внезапная острая боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота;
• холодный липкий пот;
• рвота;
• понос (появляется несразу, иногда через несколько часов);
• кишечное кровотечение (выделение из заднего прохода крови или слизи, окрашенной кровью) - является признаком инфаркта слизистой оболочки кишки; появляется спустя несколько часов;
• выраженное вздутие живота, небольшая болезненность брюшной стенки при пальпации;
• появление симптомов раздражения брюшины при прогрессировании патологического процесса (выраженное напряжение брюшной стенки), что свидетельствует о некрозе всех слоев кишечной стенки и развитии перитонита; в этот период исчезают кишечные шумы;
• наличие сосудистого шума в эпигастрии;
• падение артериального давления, тахикардия;
• повышение температуры тела;
• выраженный лейкоцитоз;
• повышенная пневматизация кишечных петель на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
• окклюзия верхней мезентериальной артерии, выявляемая при чрескожной чрезбедренной ретроградной ангиографии. О необходимости ее выполнения нет единого мнения, однако, многие хирурги считают данную диагностическую процедуру необходимой.

Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз, как правило, свыше 20x10 9 /л, при некрозе кишки - метаболический ацидоз.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости иногда удается обнаружить заполненные воздухом петли кишок с истонченными стенками, что позволяет заподозрить ишемию. Однако, по мнению большинства исследователей, обзорная рентгенограмма брюшной полости диагностического значения не имеет. Для подтверждения мезентериальной ишемии у больных с подозрением на нее рекомендуется проводить чрескожную чрезбедренную ретроградную артериографию. Это исследование расценивают как I этап диагностики. Оно может быть выполнено без опасности для больного в тех случаях, когда еще нет признаков перитонита, отмечается стабильность гемодинамических показателей, сохраняется нормальная функция почек, и у пациента нет аллергии на йодсодержащие контрастные вещества. Имеются и противники ангиографии. Их возражения заключаются в следующем. Во-первых, по их мнению, у людей старше 45 лет может наблюдаться окклюзия висцеральных артерий различной степени выраженности, не причиняющая им сколько-нибудь заметных расстройств. Поэтому ангиографические признаки непроходимости брыжеечной артерии, обнаруженные у больных, не помогут в выяснении того, когда эта окклюзия возникла и является ли она причиной указанной симптоматики. Во-вторых, отсутствие агиографических данных о непроходимости сосудов для хирурга не имеет решающего диагностического значения и при наличии симптомов перитонита не может и не должно удерживать его от лапаротомии. Что касается большинства опытных хирургов, то они, по мнению А. Марстона (1989), соглашаются с тем, что ангиографические находки далеко не всегда специфичны и при сомнении безопаснее оперировать больного. Тем не менее они предпочитают иметь ангиографические данные, приступая к операции по поводу подозрения на окклюзию верхней брыжеечной артерии.

Лечение эмболии верхней брижеечной артерии хирургическое. Выполняется экстренная операция - эмболэктомия и резекция некротизированного участка кишки. Быстрая диагностика и своевременное лечение способствуют улучшению результатов, но в целом высокая частота летальных исходов сохраняется. Повторная эмболизация наблюдается в 10-15% случаев.

В нашей клинике проведена уникальная операция по восстановлению проходимости брыжеечной артерии и чревного ствола. Состояние пациентки улучшилось практически сразу.

Синдром хронической абдоминальной ишемии - заболевание, которое возникает при нарушении кровообращения по некоторым ветвям брюшной аорты, которые питают внутренние органы (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям). Если в брыжеечной артерии или чревном стволе возникает стеноз (сужение) или окклюзия (полная закупорка), у пациента возникают постоянные боли в животе, которые могут усиливаться после приема пищи, так же сильно страдают и моторно-секреторная, и абсорбционная функции кишечника. Некоторые больные сильно теряют в весе.

К нам обратилась женщина 51 года, которая в течение нескольких месяцев мучалась от болей в животе, которые сильно усиливались после приема пищи. При обследовании в хирургическом отделении по месту жительства, были выявлены окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Однако, ввиду сложности поражения, оказать помощь пациентке в учреждении здравоохранения не сумели.

В отделении рентгенхирургии инновационного сосудистого центра через пункцию правой лучевой артерии (без единого разреза на животе) нами была выполнена аортография, артериография висцеральных ветвей, баллонная ангиопластика чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В брыжеечную артерию установлены два стента с лекарственным покрытием. Операция проходила исключительно под местной анестезией и длилась около двух часов.

На МСКТ выявлена окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, что подтвердилось и при выполнении прямой ангиографии.

Во время выполнения селективной ангиографии мы выявили устьевую окклюзию чревного ствола, провели его реканализацию проводником, что позволило проконтрастировать дистальные отделы. Проведена ангиопластика устья - проходимость ствола восстановлена.

Следующим этапом проводник проведен в окклюзированную верхнюю брыжеечную артерию. Проходимость восстановлена ангиопластикой. Для поддержания просвета имплантированы два стента с лекарственным покрытием. На контрольной ангиограмме проходимость верхней брыжеечной артерии полностью восстановлена.

Через четыре часа после операции пациентка с удовольствием поужинала. Болей при приеме пищи не возникло. На вторые сутки после операции выписана домой.

Синдром верхней мезентериальной (брыжеечной ) артерии является редкой патологией, обусловленной частичным сдавлением нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки верхней мезентериальной артерией.

Синонимы

• синдром Уилки (Wilkie)
• синдром верхней брыжеечной артерии

Эпидемиология

Встречается редко, но распознается легко. В англоязычной литературе описано около 400 случаев. Чаще встречается у женщин, обычно начинается в детском и подростковом возрасте.

Анатомия

Верхняя брыжеечная артерия берет свое начало на уровне I-го поясничного позвонка и отходит от аорты под острым углом. Горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки (pars horizontalis /inferior/ ), пересекает аорто-мезентериальный угол на уровне III-го поясничного позвонка, ниже ДПК проходит левая почечная вена. В норме аорто-мезентериальный угол составляет 38–65°, а расстояние между сосудами находится в пределах 13–34 мм.

Патология

Анатомические причины развития синдрома включают выраженный поясничный лордоз, аномально высокое прикрепление дуоденоеюнального изгиба связки Трейца, аномально низкое отхождение ВБА или уменьшение количества жировой клетчатки в аорто-мезентериальном углу.

Диагностика

Диагностика синдрома верхней брыжеечной артерии основывается на сочетании клинической картины и данных визуализации указывающих на обструкцию. Диагностические критерии синдрома ВБА включают снижение угла до 6 – 16° и уменьшение расстояния до 5–11 мм.

КТ/МРТ

КТ и МР ангиография позволяют визуализировать сдавление верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстной кишки путем измерения угла отхождения и расстояние между ВБА и аортой:

• в норме угол между ВБА и аортой колеблется в диапазоне 38–65°, а дистанция между сосудами составляет 13–34 мм
• при синдроме верхней брыжеечной артерии оба значения снижены и колеблются в пределах 6°-16° и 5-11 мм.