www.spbgmu.ru

Имплантация опорно-удерживающих конструкций.

Виды имплантатов, материалы.

По ученому пособию М. Ф. Сухарева, Р. Ш. Гветадзе, А. М. Шпыновой

О показаниях и противопоказаниях к использованию метода имплантации

Показания и противопоказания к имплантации окончательно определяются после сбора анамнеза и результатов обследования.

Стоматологическую имплантацию целесообразно проводить при частичной потере зубов с включенными, концевыми и ком­бинированными дефектами зубного ряда. При полном отсутст­вии зубов имплантация показана для фиксации несъемных и съемных зубных протезов. Имплантация может быть использо­вана при устранении травм челюстно-лицевой области, протези­ровании врожденных и приобретенных дефектов лица.

Целью клинических и параклинических методов обследова­ния является выявление противопоказаний к проведению имп­лантации, общего и местного характера.

При планировании имплантации в качестве противопоказа­ний для ее проведения следует рассматривать наличие патологии щитовидной железы, когда наблюдается увеличение или снижение тиреоидных гормонов. При гипертиреозе происходит резорбция кости за счет снижения уровня ее минерализации. При заболе­ваниях паращитовидных желез наблюдается резорбция костной ткани вследствие гипокальциемии и недостатка витамина В.

Сахарный диабет - это заболевание, которое связано с нару­шением синтеза инсулина. При этом недостаток инсулина при­водит к нарушению обмена в собственной костной ткани и сни­жению регенерации тканей организма.

Заболевания коры надпочечников, вызванные большой выра­боткой кортизона, альдостерона и андрогенов, угнетают остеогенез. Деструкции и нарушения регенерации кости отмечаются при лимфогранулематозе, лейкозе, гемолитической анемии.

Онкологические заболевания, особенно злокачественные опу­холи, также относятся к противопоказаниям к проведению им­плантации. Кроме того, после лечения онкологических заболе­ваний обычно проводится лучевая и химиотерапия, которые снижают возможности кости к регенерации и способствуют развитию остеопороза.

К противопоказаниям к имплантации следует отнести психи­ческие заболевания: шизофрению, паранойю, а также пограничные состояния, в частности неврозы. Следует отметить и возмож­ность развития канцерофобии, то есть возникновение суждений пациента о связи имплантации и возможности появления онко­логической патологии.

Алкоголизм и наркомания вызывают не только изменение в психике пациента, но и оказывают большое отрицательное вли­яние на обменные процессы в костной ткани.

Опрашивая пациентов, необходимо выявить и заболевания, снижающие сопротивляемость организма инфекциям. Врожден­ные или приобретенные заболевания, которые развиваются в ре­зультате нарушений в иммунной системе организма. Наличие виру­са иммунодефицита приводит к разрушению иммунной системы и развитию воспалительных осложнений после проведения опе­ративного вмешательства.

При планировании имплантации необходимо учитывать за­болевания костной системы, которые в основном встречаются в проявлениях первичного и вторичного остеопороза.

При наличии аллергии к металлам необходимо предваритель­но провести тесты для определения возможности внедрения ме­таллических имплантатов и использования конкретных металлов для проведения имплантации и протезирования.

Таким образом, абсолютные противопоказания к импланта­ции определяются наличием заболеваний, при которых проведе­ние имплантации наносит вред здоровью пациента и делает не­возможным прогнозирование положительных результатов имп­лантации и протезирования.

Особо следует остановиться на противопоказаниях при нали­чии заболеваний жевательно-речевого аппарата. При планировании имплантации необходимо проводить предварительное ле­чение этих заболеваний для исключения риска возникновения воспалительных осложнений. К этим заболеваниям относятся: пародонтит и пародонтоз, лейкоплакия, стоматиты, аномальные виды прикуса, заболевания височно-нижнечелюстных суставов. Также необходимо учитывать наличие у пациента бруксизма и неудовлетворительной гигиены полости рта. При проведении им­плантации у пациентов пожилого возраста положительный про­гноз может быть сомнительным за счет снижения обменных процессов в тканях организма.

Использование имплантатов в качестве опоры для различных конструкций съемных и несъемных зубных протезов существен­но зависит от особенностей анатомического строения костей ли­цевого скелета.

Современные конструкции дентальных имплантатов и материалы для их создания.

Все известные конструкции имплантатов классифицируют

по форме: цилиндрические, винтовые и пластиночные;

по структуре поверхности внутрикостной части: пористые, пористые со сквозными отверстиями, пористые с напыле­нием титана или гидроксиапатита;

по конструкции: неразборные или разборные имплантаты, с амортизатором или без амортизатора;

по методике применения: для непосредственной или отсро­ченной имплантации;

по способу соединения с зубным протезом: неразъемное и разъемное.

Конструкция имплантата обоснована токсикологическими, биомеханическими свойствами материалов, из которых они со­зданы, а также возможностями современных технологий получе­ния имплантатов фрезерованием, штамповкой и литьем.

По форме внутрикостной части имплантаты могут быть цилин­дрическими, винтовыми и пластиночными.

У цилиндрических имплантатов внутрикостная часть может быть цельной или полой, когда в ней высверливается канал. По­верхность внутрикостной части полого имплантата может быть покрыта активным покрытием, и на ней имеются отверстия раз­личного диаметра. Винтовые имплантаты в основном изготавливаются кониче­ской формы с различным профилем резьбы. Поверхность внутрикостной части имеет шероховатость или покрытие из актив­ного материала. В связи с тем, что на этапах регенерации кости и после протезирования может отмечаться вывинчивание имплантатов, для предотвращения этого на их внутрикостной части со­здаются углубления, продольные канавки, отверстия.

Рис. 1. Цилиндрический виутрикостный имплантат:

1 - слизистая оболочка;

2 - компактный слой;

3 - губчатая кость;

4 - шейка имплантата;

5 - бороздки на цилиндрической части имплантата;

6, 7, 8 - отверстия различного диаметра;

9 - головка имплантата

Рис. 2. Пластиночный внутрикостный имплантат:

1 - пластиночная часть имплантата;

2, 3, 4 - отверстия разного диаметра;

5 - бороздки на внутрикостной части;

6- шейка имплантата;

7 - головка имплантата;

8 - бороздки на головке имплантата;

9- слизистая оболочка;

10 - компактный слой;

11 - губчатая кость

Внутрикостная часть пластиночных имплантатов имеет раз­личную форму и обработанную поверхность для создания соот­ветствующего микрорельефа. На внутрикостной части имплантата имеются отверстия различного диаметра - от 0,5 мм до 3,0 мм, считается, что их площадь не должна превышать 1/3 общей площади поверхности внутрикостной части.

По конструкции внутрикостные имплантаты подразделяются на неразборные и разборные.

Неразборные конструкции имплантатов цилиндрической винтовой или пластиночной формы предусматривают единый комплекс, состоящий из внутрикостной части имплантата, от которой отходит шейка, переходящая в опорную головку имп­лантата.

Разборные конструкции имплантатов также могут быть ци­линдрической, винтовой и пластиночной формы. Разборные имплантаты состоят из двух основных элементов: внутрикост­ной части и фиксируемой к ней с помощью цемента или резьбо­вого соединения опорной головки. Следует отметить, у некото­рых конструкций разборных имплантатов наличие в области опорной головки переходной формы в виде шестигранника, ко­торый фиксирует в определенном положении головку к внутри­костной части. Фиксация головки имплантата в этом случае осуществляется винтом, проходящим через сквозной резьбовой ка­нал в опорной головке.

Разборные имплантаты имеют дополнительные элементы, такие как винт-заглушка и формирователь десневой манжетки. Опорные головки имеют различную конусность в пределах от 20 до 40°, и могут быть расположены под различным углом - от 10 до 20° к внутрикостной части.

В настоящее время нахо­дят применение опорные головки из титана со сформированной на ней культей из керамики. В конструкции имплантатов возможно применение аморти­заторов в виде колец, колпачков, пружин. Считается, что приме­нение амортизирующего элемента позволяет снизить напряже­ние в кости при жевательной нагрузке.

Планируя имплантацию, необходимо учитывать размеры имплантата, то есть его длину и диаметр, что связано с объемом и плотностью кости. Высота внутрикостной части цилиндриче­ских и винтовых имплантатов может колебаться от 10 до 25 мм, диаметр - от 1,8 до 5,5 мм. Толщина внутрикостной части плас­тиночного имплантата составляет от 1,0 до 1,6 мм, высота внут­рикостной части - от 5 до 15 мм.

В стоматологической имплантологии применяется большое количество материалов.

Имплантационные материалы должны отвечать определен­ным требованиям, включающим отсутствие патологических из­менений в тканях организма и нарушений жизнедеятельности органов и тканей в течение всего периода их функционирова­ния.

Имплантационные материалы не должны оказывать токси­ческого, канцерогенного и аллергического воздействия на ткани и органы человека.

Для получения стоматологических имплантатов должны ис­пользоваться биосовместимые материалы. Поверхность имплан­тата должна обеспечивать адсорбцию и адгезию органической и минеральной составляющих кости и не угнетать деятельность остеобластов и остеоцитов. При контакте поверхности имплан­тата и костной ткани происходит костное, фиброзно-костное и соединительнотканное соединение. После внедрения внутрикостного имплантата, часть его поверхности находится в контакте с остеонами и трабекулами компактного и губчатого слоя кости, а часть поверхности располагается в области костно-мозговых пространств, где будет формироваться соединительная ткань. Характер соединения, образующегося между поверхностью имп­лантата и костью, зависит от многих факторов.

На процесс заживления костной раны влияет объем и качест­во хирургической операции. Способность к регенерации кости определяется отсутствием значительного нарушения кровоснаб­жения и грубого повреждения структурных образований кости (остеонов и трабекул). Характер регенерации кости будет опре­деляться формой и материалом, из которого изготовлен имплантат, состоянием поверхности внутрикостной части, а также на­личием плотного контакта между костью и поверхностью имплантата. После внедрения плотность соединения кости с поверхностью имплантата осуществляется за счет образования коллагеновых волокон и физико-химической связи, в результате реакции между минерализованной матрицей кости и слоем оксидной пленки поверхности титанового имплантата или его гидроксиапатитовым покрытием. Важное значение для структурно­го формирования кости в области контакта с поверхностью имп­лантата имеет воздействие жевательной нагрузки.

Наличие костного и фиброзно-костного соединения являет­ся физиологической реакцией кости на внедрение имплантата и определяет его долговременную фиксацию. Образование только соединительнотканного соединения свидетельствует о такой ре­акции кости, которая не обеспечивает надежной фиксации имп­лантата и определяет возможность его отторжения.

Таким образом, длительность функционирования импланта­та определяется биологической совместимостью материала имп­лантата и наличием плотного костного и фиброзно-костного со­единения.

Кроме взаимодействия имплантата с костью имеется его связь со слизистой оболочкой полости рта. Наличие органиче­ской связи между эпителием десны и твердыми тканями зуба предполагал Gottlib (1921) и затем это было подтверждено гис­тологическими исследованиями Г. Ю. Пакаланса (1970). Гисто­логически, связь между поверхностью пришеечной части имп­лантата и слизистой оболочкой десны подобна зубодесневому соединению, но отличается локализацией коллагеновых воло­кон и степенью кровоснабжения. Большинство коллагеновых волокон в пришеечной области ориентированны вдоль вертика­льной оси имплантата, и лишь небольшое количество имитирует круговую связку. Надкостница и собственная пластинка слизи­стой оболочки формируют незначительное по площади при­крепление к пришеечной части имплантата, в основном десне-вые манжетки создаются за счет эпителиальных клеток десны. Образующаяся и фиксированная десневая манжетка в области имплантата, обеспечивает защиту от проникновения к внутрикостной части микробов и токсинов.

Следует отметить, что для хорошего прилегания и формиро­вания соединительнотканного барьера пришеечная часть имплантата должна быть тщательно отполирована, а также проведе­на щадящая операция на слизистой оболочке. Создание гладкой поверхности пришеечной части имплантата способствует под­держанию хорошей гигиены полости рта.

Для создания имплантатов применяются различные материа­лы, но в основном для этой цели используют металлы, которые должны обладать определенными свойствами, а именно: не под­вергаться коррозии и электрохимическим реакциям, не вызы­вать патологических изменений в тканях организма.

На стоматологический имплантат воздействует жевательная нагрузка, которая может достигать значительной величины. Из­вестно, что функциональная выносливость опорного аппарата зуба различна у отдельных групп зубов: резцы и клыки от 5 до 20 кг, премоляры и моляры от 20 до 80 кг. Таким образом, на имплантат при жевании воздействуют большие вертикальные и го­ризонтальные силы. Поэтому материал, из которого изготовлен имплантат, должен обладать определенным запасом прочности. Прочность - это свойство материала выдерживать действие внешних сил без его разрушения. Деформацией твердого тела называется изменение его размеров и объема, формы тела под действием приложенных сил. Деформации материала, которые после воздействия внешних сил исчезают и не вызывают изме­нения структуры, объема и свойств, называются упругими.

Деформации дентального имплантата, включая предел проч­ности и упругости материала, должны превосходить силу внеш­него воздействия и выдерживать динамические нагрузки. Под динамической нагрузкой подразумевается жевательное воздей­ствие, которое чередуется с периодами его отсутствия.

Инертные материалы имеют физико-химическую связь с ко­стной структурой. Имплантаты, из которых они созданы, не раз­рушаются в процессе взаимодействия с окружающими тканями организма. К инертным материалам относятся титан и его спла­вы, никелид титана, цирконий. Титан - легкий, прочный металл, обладающий высокой устойчивостью к коррозии. Титан плавит­ся при температуре 1690° С и обладает плотностью 4,5 г/см 3 , яв­ляется немагнитным металлом, имеет невысокий коэффициент теплопроводности и низкий модуль упругости. Важное свойство титана заключается в самопроизвольном создании, до определенной толщины, оксидной пленки, что обеспечивает его высо­кую коррозийную устойчивость. Оксидный слой на поверхности титанового имплантата является основой для последующего формирования и жизнедеятельности остеогенных клеток: остео­бластов, остеоцитов, фибробластов. Титан является абсолютно биоинертным материалом, не вызывающим воспалительной ре­акции в организме и способствующим образованию кости на по­верхности имплантата.

В клинической практике применяются внутрикостные имп-лантаты из никелид титана, обладающие эффектом памяти фор­мы. Эффект памяти формы основан на изменении внутреннего строения сплава, вследствие перестройки кристал­лической решетки материала в условиях охлаждения до темпера­туры ниже 10° С. После охлаждения с помощью титанового ин­струмента, лепестки стержня цилиндрического имплантата сво­дятся до полного контакта, а лепестки на титановой поверхности пластиночного имплантата устанавливаются в одной плоскости. При введении имплантата в костное ложе при температуре 35-37°С проявляется эффект термомеханической памяти спла­ва, когда лепестки раздвигаются и принимают первичную фор­му, фиксируя имплантат в кости челюсти.

Цирконий - прочный металл, на поверхности которого об­разуется слой оксида и нитрида, обеспечивающий его высокую устойчивость к коррозии. Основным его источником является ортоксилат циркония. В настоящее время чистый цирконий применяется для изготовления внутрикостных имплантатов.

К основным технологическим способам изготовления имп­лантатов относятся фрезерование, обработка титана посредст­вом штамповки или пластического деформирования. Методом литья в основном производятся поднадкостничные имплантаты из кобальтохромового сплава.

Большое значение при конструировании имплантатов при­дается созданию внутрикостной поверхности, которая определя­ет не только прочностные свойства, коррозийную стойкость, но также и адгезию остеогенных клеток. Структура поверхности имплантата существенно влияет на создание контакта с костью и распределение напряжений в кости при жевательной нагрузке.

Надежность долговременной фиксации внутрикостных имплантатов можно достичь за счет увеличения площади контакта поверхности имплантата с костной тканью путем создания ше­роховатой структуры его поверхности.

Микронеровности на внутренней части имплантата можно создать с помощью механической обработки или обработки аб­разивными материалами под давлением. При механической об­работке (метод наката) микрорельеф поверхности имплантата образуется за счет поверхностной деформации при взаимодейст­вии с более твердым материалом. Абразивная или пескоструйная обработка под давлением проводится порошком алюмооксидной керамики. После этого для создания более равномерной ше­роховатости поверхности имплантата, проводится травление со­ляной, серной, азотной кислотами. Возможно создание шероховатой поверхности имплантата при помощи эксимерного лазера. Формирование поверхности имплантата может осуществляться с помощью технологии плазменного напыления. При этом на поверхность титанового имплантата можно наносить не только порошок чистого титана, но и активные материалы, на­пример гидроксиапатит или стеклокерамику. В результате созда­ется покрытие толщиной от 30 до 50 мкм. На поверхность имплантатов «Эндопор» для увеличения площади контакта с костью, методом термического спекания наносятся титановые шарики.

Керамические материалы также находят применение в каче­стве внутрикостных имплантатов. Важной характеристикой этих материалов является их высокая коррозийная стойкость и хоро­шая биологическая совместимость с костью. Для изготовления внутрикостных имплантатов используется алюмооксидная керамика, которая имеет моно- и поликристал­лическую структуру. Монокристаллические сапфировые заго­товки для цилиндрических и пластиночных имплантатов выра­щивают на автоматизированных установках в вакууме или особо чистом аргоне. Следует отметить, что имплантаты из алюмоок­сидной керамики, несмотря на высокую инертность и биологи­ческую совместимость, являются хрупкими и имеют малый за­пас прочности, поэтому в настоящее время керамические имп­лантаты почти не применяются.

Толерантные материалы, к которым относятся сплавы на основе кобальта и нержавеющей стали, не образуют физико-хи­мического соединения между поверхностью имплантата и ко­стью, что приводит к образованию вокруг имплантата соединительнотканной прослойки. Поэтому не происходит их плотного, неподвижного соединения с костью и отсутствует хорошая устойчивость после внутрикостной имплантации.

Основу кобальтохромового сплава составляет кобальт (66-67%), обладающий высокими механическими качествами, и хром (26-30%), вводимый для придания сплаву твердости и по­вышения антикоррозийной стойкости. Температура плавления сплава составляет 1458°С. Благодаря хорошим литейным свой­ствам, сплав используется для изготовления каркасов литых ко­ронок, мостовидных и дуговых протезов, а также применяется при отливке поднадкостничных каркасов имплантатов, которые фиксируются на поверхности кости верхней и нижней челюсти. Кроме металлов к толерантным материалам относятся полиме­ры, не обладающие токсическими и канцерогенными свойства­ми (полиэтилен, полипропилен).

В процессе создания имплантатов происходит загрязнение (контаминация) их поверхности, что зависит от технологии их изготовления и способа обработки внутрикостной поверхности. Очистка поверхности имплантата может проводиться химиче­скими способами с помощью кетонного раствора. Существуют способы очистки в тлеющем электрическом разряде и с помо­щью ультразвуковой обработки. Стерилизацию имплантатов осуществляют автоклавированием, сухожаровым способом, а также посредством ультрафиолетового облучения, что позволяет добиться относительно чистой поверхности имплантата.

Виды имплантации и хирургические особенности введения имплантатов.

Хирургический этап лечения следует проводить при строгом со­блюдении правил асептики и антисептики в оснащенной необ­ходимым оборудованием и инструментарием операционной или хирургическом кабинете.

По взаимоотношению имплантата с твердыми и мягкими тка­нями организма можно выделить различные типы имплантации.

Эндодонто-оссальная имплантация - проводится для укреп­ления подвижных зубов при введении через канал корня в подлежащую кость челюсти титанового штифта с различными элементами фиксации на его поверхности. Имплантация мо­жет проводиться одновременно с резекцией верхушки корня.

Внутрикостная (эндооссальная) имплантация - заключается в введении имплантата через слизисто-надкостничный слой в кость верхней или нижней челюсти. Имплантат может иметь раз­личную форму: винта, цилиндра или пластинки. Внутрикостная часть переходит в шейку головки имплантата, которую облегает слизистая оболочка десны. Опорная головка, на которой фик­сируется протезная конструкция, выступает в полость рта.

Поднадкостничная (субпериостальная) имплантация - прово­дится путем введения имплантата под слизисто-надкостнич­ный лоскут. Поднадкостничный имплантат представляет со­бой металлический каркас, расположенный на кости челюсти с выступающими в полость рта опорными головками. Субпе­риостальная имплантация применяется при выраженной атро­фии кости на верхней и нижней челюсти.

Внутрислизистая имплантация - заключается во введении имплантата в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана или кобальтохромового сплава. Имплантаты имеют грибовидную форму и фиксируются на внутренней поверхности базиса съемного протеза. При наложении протеза имплантаты вводят в соответствующие углубления на слизистой оболочке. Внут­рислизистая имплантация показана для улучшения фиксации съемного протеза, а также при протезировании врожденных и приобретенных дефектов лица.

Подслизистая имплантация - предполагает введение под сли­зистую оболочку переходной складки полости рта магнитных имплантатов для создания клапанной зоны при фиксации пол­ных съемных протезов. Соответственно положению импланта­тов, введенных под слизистую оболочку, в базисе съемного протеза фиксируются магниты противоположной полярности.

Проведение имплантации и последующего протезирования относится к сложным стоматологическим процедурам, поэтому обоснованна необходимость психологической коррекции и пси­хомедикаментозной подготовки пациентов. Целью психотера­певтической работы врача является купирование тревожности и эмоционального напряжения, коррекция неверного отношения пациентов к стоматологическому лечению, предотвращение не­вротических реакций. При планировании имплантации необхо­димо разъяснить пациенту предполагаемый план лечения, про­вести демонстрацию имплантатов, фотографий с результатами имплантации и протезирования.

Следует отметить, что операция имплантации связана с боле­вым синдромом. В формировании болевых ощущений лежат многокомпонентные нейро-гуморальные процессы, возникаю­щие в центральной нервной системе в результате воздействия раздражителя. Поэтому при проведении имплантации необходи­ма анестезиологическая защита пациентов, включающая премедикацию и обезболивание. Премедикация основана на примене­нии лекарственных средств при подготовке пациента к наркозу или местной анестезии, с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Эффективность премедикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда и седативных средств подтверждается нормали­зацией физиологических реакций: частоты сердечных сокраще­ний и дыхания, уровня артериального давления, деятельности желез внешней секреции. Широко распространены психотроп-ные средства: феназепам, диазепам, элениум, фенибут - кото­рые принимают за 30-40 минут до операции имплантации. Пре­медикация обеспечивает снятие эмоционального напряжения и снижение эмоционального восприятия боли, в то же время сами болевые ощущения, связанные с хирургической операцией, снижаются незначительно, что требует применения обезболивания анестетиками.

Операция имплантации проводится под местным обезболи­ванием, включающим наиболее распространенные способы: инфильтрационная и проводниковая анестезии. Инфильтрационная анестезия обеспечивает обезболивание концевых рецепто­ров второй и третьей ветви тройничного нерва и применяется при имплантации на верхней челюсти и в переднем отделе ниж­ней челюсти. Проводниковая анестезия обеспечивает обезболи­вание в боковых отделах нижней челюсти. Обычно проводится односторонняя торусальная анестезия. Наиболее часто исполь­зуемые местные анестетики - производные 4% раствора артикаина (Septanest, Ubistesin, Ultracain) и производные 3% раствора мепивакаина (Scanolonest).

Показанием для проведения имплантации с помощью обще­го обезболивания является невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством психотропными средства­ми и непереносимость пациентом местных анестетиков.

В зависимости от сроков удаления зубов можно выделить:

непосредственную имплантацию, сущность которой заклю­чается в том, что операция внедрения имплантата прово­дится одновременно с удалением зуба; непосредственная имплантация может проводиться с помощью неразборных и разборных имплантатов;

Имплантация зубов давно стала довольно обыденной операцией, которая проводится во многих стоматологических центрах. Однако не всем пациентам известно, что в медицине используются разные методы имплантации и для каждого случая опытный врач подбирает методику исходя из индивидуальных особенностей. Существует несколько классификацией применяемых методов.

Существует одноэтапная и двухэтапная имплантация.

Об особенностях той или иной технологии проведения операции пациенты могут не знать, но всем им известно, что поставить имплант можно за один или за два этапа:

1. – основной, классический метод. Он предполагает использование импланта, состоящего из двух частей: внутрикостной и надкостной (абатмента). На первом этапе производится разрез десны и готовится ложе, в которое вкручивается внутрикостная часть, после этого десна ушивается. На втором этапе (через 3-6 месяцев) вновь делается разрез для установки формирователя. Спустя месяц снимается, вкручивается абатмент и на него устанавливается коронка.

1. Одноэтапная имплантация предполагает, что практически все действия по установке имплантата врач производит на одном приеме. Как правило, при этом используется монолитная неразборная конструкция, которая вкручивается в кость таким образом, что ее головка слегка возвышается над десной. На этой головке , которая меняется на постоянную примерно через 4-6 месяцев.

1. Одноэтапная . Ее главная особенность – установка коронки одновременно с имплантом. Такая возможность появляется благодаря использованию особых конструкций, способных ввинчиваться в нижний слой кости под углом, в том числе и при недостатке костной ткани.

Выбор методики определяется индивидуально; как достоинства, так и недостатки есть у каждой из них.

	Двухэтапный метод	Одноэтапный метод	Метод с немедленной нагрузкой
Протезирование	Через 4-6 месяцев	Через 4-6 месяцев	Сразу после вкручивания импланта
Протезы	Любые виды	Единичные протезы	Несъемные протезы
Восстановление одновременно нескольких зубов	Да	Да	Не более двух зубов
Восстановление целого ряда	Да	Нет	Нет
Фиксация	Путем отслаивания десны	В лунку зуба, только что удаленного	В кость с помощью прокола
Необходимость наращивания кости при ее недостатке	Требуется	Требуется	Чаще всего не требуется
Срок реабилитации	До 14 дней	До 14 дней	До 7 дней
Травматичность	Высокая	Средняя	Небольшая
Противопоказания	Много	Много	Минимум

Наращивание костной ткани

При атрофии костной ткани проводится операция по ее наращиванию.

Операция может быть проведена как с дополнительным наращиванием костной ткани, так и без него.

1. С наращиванием . В большинстве случаев (около 90 %) у пациентов отмечаются врожденные или приобретенные вследствие патологических процессов нарушения строения челюстей. К их появлению могут привести:

• пародонтит или пародонтоз, которые долго не лечатся;
• долгое отсутствие зуба, в результате чего кость атрофируется;
• гнойные образования на зубных корнях.

Самые популярные методы наращивания костной ткани – синус-лифтинг и остеопластика.

• Синус-лифтинг предполагает, что дно гайморовых пазух искусственно поднимается. Он проводится для имплантации зубов верхней челюсти как за 3-4 месяца до вживления импланта, так и непосредственно перед ним (в зависимости от ситуации и показаний).
• Остеопластика – это расщепление кости и заполнение образовавшейся полости специальной крошкой.

1. Без наращивания ткани . Даже если отмечается недостаток кости, в некоторых случаях можно установить имплант без ее отдельного наращивания. Для этого применяются специальные методики:

• Чрезкостная имплантация, то есть установка скобы с двумя имплантами на край нижней челюсти. Скоба в виде дуги фиксируется на нижней челюсти (с внешней стороны), прикрепленные к ней шрифты проходят сквозь кость и выступают в полости рта как основа для крепления съемных протезов. Сегодня эта операция проводится крайне редко, передовые клиники от нее отказались.

• Инструменты

  Классическая имплантация предполагает использование стального скальпеля. Современная альтернатива – операция лазерным лучом. Она имеет ряд преимуществ :

  • занимает меньше времени;
  • не столь болезненна, поэтому может быть уменьшена доза анестетиков;
  • малое количество крови, поскольку происходит быстрая коагуляция под воздействием лазера;
  • отсутствие швов;
  • лазерный луч обладает антибактериальным эффектом.

  При этом примерно на треть выше классической, к тому же проводят ее не в каждой клинике. Кроме того, многие врачи уверены, что принципиальной разницы между этими методиками нет.

  Источники:

  1. Стоматологическая имплантология. Москва, 2004
  2. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. Москва, 2002
  3. Гольштейн Е., Михайлов И., Суднев И. Зубная имплантация. Новый уровень протезирования. Москва, 2007.

Своевременное обнаружение патологии скученности зубов – одна из важных задач стоматологического обследования. Диагностировать аномально растущие зубы можно визуально, при помощи рентгеновского снимка или при прохождении томографа. Чем раньше будет обнаружен этот дефект, тем проще и быстрее его можно устранить.

О патологии

Скученность зубов – это результат аномального формирования зубного ряда. Зубы не просто растут плотно друг к другу – между ними вообще нет свободного пространства, в результате чего они:

• налезают друг на друга;
• разворачиваются относительно своей оси;
• выходят за границу челюстной дуги.

Данной патологии может подвергнуться весь зубной ряд или его отдельные фрагменты, как в верхней, так и в нижней челюсти. Скученность зубов диагностируют при наслоении зубов друг на друга от 2-3 мм.

Причины

Факторы, провоцирующие скученность, могут быть заложены в организме человека еще при рождении, это:

• крайне малый объем челюсти;
• появление лишних зубов в тех местах зубного ряда, где их не должно быть;
• увеличенные размеры резцов.

Причины, которые возникают в процессе жизни и считаются приобретенными:

• неумеренное использование соски в младенческом возрасте;
• дыхание не через нос, а ртом;
• рахит или иные проблемы, мешающие правильному формированию организма;
• нестандартное прорезывание отдельных зубов.

Лечение брекетами

Среди возможных вариантов исправления скученности использование брекет-систем – наиболее популярный. При помощи этого способа можно:

• расширить межзубное пространство;
• сделать наклон зуба на запланированный угол в нужную сторону;
• передвинуть фронтальные зубы в направлении боковых.

В зависимости от сложности аномальных сдвигов после рентгенологического исследования стоматолог определяет время, необходимое для правильной стабилизации всего ряда, и вид применяемой брекет-системы. В особо сложных случаях, когда в челюсти нет свободного места, исправление патологии при помощи брекетов невозможно без удаления одного или нескольких зубов.

Можно ли обойтись без брекетов?

Легкую степень патологических изменений можно исправить при помощи сепарирования. Методика сепарации заключается в бережной шлифовке зубной эмали. Не травмирующая поверхность обточка может создать свободное межзубное пространство, достаточное для исправления несложной патологии.

Незначительные отклонения от стандартного расположения отдельных единиц в зубном ряду способны исправить люминиры или виниры. Это специальные накладки в виде пластин разной толщины. Они могут быть выполнены из фарфора, керамики или композитного материала.

Удаление зубов при патологии

Радикальным методом снятия симптомов скученности является хирургическая операция по удалению необходимого количества зубов в определенном месте. В результате удаления снимается межзубное напряжение, и оставшиеся зубы расходятся, занимая освободившееся пространство.

Наиболее вероятными объектами, подлежащими первоочередному удалению, становятся зубы мудрости. Принято считать, что они не играют большой роли в процессе жевания и при работе речевого аппарата.

Что будет, если не лечить?

Отсутствие межзубного пространства затрудняет диагностирование и лечение различных воспалительных процессов слизистой оболочки рта. Также при отсутствии своевременного и квалифицированного лечения скученность зубов приводит к появлению:

• неправильного прикуса;
• налета и образованию камня;
• кариеса и пародонтита.

Имплантация зубов является передовой технологией, позволяющей восстановить природную функциональность и эстетичный вид ротовой полости. Использование надежных крепежей и идентичных натуральной эмали коронок позволяет навсегда забыть о золотых и серебряных зубах, восстановить прикус после ушибов, ударов и травм. В последнее время появился хороший выбор материалов и технологий, поэтому людей все чаще интересует, какие существуют этапы имплантации зубов, болезненная ли это процедура, каков срок службы конструкций и т.д. Перед рассмотрением этапов, следует ознакомиться с видами конструкций, особенностями крепежа и правилами выбора подходящей технологии имплантации.

Все конструкции имеют отличную от других форму, размер, технологию внедрения, срок службы, материал и т.д. Рассмотрим самые популярные виды:

Особенности конструкции импланта

В стоматологической практике нередко происходят случаи отторжения инородных конструкций, что сопровождается неприятными симптомами (дискомфорт при жевании, длительные болевые ощущения, воспалительные процессы и т.д.). Чтобы избежать этого, следует правильно подобрать систему импланта.

Если вы хотите узнать, насколько качественной и долговечной будет проделанная работа то, прежде всего, следует уточнить, какие материалы и систему крепления использует дантист в своей практике.

Для изготовления зубных имплантатов в последнее время используют медицинский сплав из титана. Именно ему свойственная повышенная прочность и стойкость при физиологической совместимости с костью. Он успешно приживается в более чем 93% случаев.

Конструкция импланта

Не смотря на то, что в производстве применяют один и тот же основной компонент, конструкции у разных производителей отличаются. Структура импланта содержит элемент соединителя, который может иметь шестигранную или конусную форму. Именно этот элемент помогает закрепить коронку на абатмент. Шестигранная форма считается морально устаревшей. А вот соединение «конус Морзе», напротив, усовершенствовалось и предоставляет ряд преимуществ:

• самый длительный срок службы, прочность соединения;
• соединение импланта и абатмента происходит без наличия микро-щели, что позволяет сделать систему устойчивой, препятствовать расшатыванию и надлому в месте крепления;
• отсутствие зазоров (в отличие от шестигранного соединения), что позволяет избежать попаданию остатков продуктов и слюны в конструкцию и, как следствие, избежать неприятного запаха изо рта, воспаления в ротовой полости, бактериального дисбаланса в ЖКТ;
• конические конструкции повторяют физиологическое строение кости, поэтому нагрузка при надкусывании и пережевывании равномерна по всей поверхности импланта, а десна надежно защищена от механических травм.

Выбор системы имплантов

Как правило, специалист-имплантолог самостоятельно подбирает наиболее эффективную систему, размер коронки, способ крепления и т.д. Но он обязан предоставить полную информацию от производителя конструкции, ведь от этого будут зависеть этапы имплантации зуба и качество конечной работы.

Именно стоматолог подбирает наиболее эффективную систему, размер коронки, способ крепления и т.д.

Разберемся, какие характеристики влияют на эти факторы:

• оборудование, которое позволяет изготовить системы крепления и коронки;
• технологии и научные новации, которые применяет изготовитель;
• место проведения имплантации (столичные стоматологические центры зачастую набирают более профессиональных и опытных имплантологов, в отличие от маленькой клиники пригорода);
• импортное или местное производство материалов (лучшее качество на данный момент демонстрирует Европа);
• возможность совмещения конструкций с пластическими процедурами;
• наличие всех комфортных условий (оперативность и безболезненность монтажа, отличная приживаемость, хорошие эстетические показатели, прочность и длительный срок службы, наличие и срок гарантии);
• наличие сертификатов на продукцию.

Актуальные технологии имплантации

Существует несколько современных методик. Имейте в виду, что процесс не всегда связан с оперативным вмешательством.

Рассмотрим основные технологии имплантации:

Основные этапы процесса имплантации зубов

Мы рассмотрели, какие бывают импланты для зубов, возможные системы крепежа и факторы, влияющие на качество установки.

Переходим к рассмотрению основных этапов технологического процесса:

1. Планирование . Этот этап является первичным, независимо от выбранных материалов и систем, опыта специалиста и условий работы. Консультация имплантолога подразумевает визуальный осмотр ротовой полости, проведение рентгенологического и других обследований для выявления природной анатомии челюсти и зубного ряда.

   

   Этап планирования имплантации зубов включает в себя консультацию стоматолога и других специалистов

   Планирование Грамотный врач отправит вас дополнительно к узким специалистам, которые проверят комплексное состояние здоровья, выявят возможные противопоказания. Как-никак, одним из этапов имплантации является оперативное вмешательство, а это всегда стресс для организма.

   Также необходима консультация анестезиолога, который определит наличие аллергии на анестетик, подберет необходимые дозы.

   На этом этапе обговаривается потребность в процедуре, способы монтажа конструкции, виды, форма и цвет коронок, другие личные требования пациента.

2. Оперативное вмешательство . Зубная имплантация осуществляется именно на этом этапе под местным наркозом. Зубной корень из титанового сплава вживляется в кость челюсти, что позволяет создать опору для конструкции. В некоторых случаях необходимо предварительное лечение (патология развития кости, повышенная хрупкость, тонкость, недостаточные габариты для проведения манипуляций и т.д.).

   

   Имплантация зубов

   Тут приходится использовать пластику кости под названием «синус лифтинг». Также зачастую в зубном ряду не хватает места для нового элемента. Во всех этих ситуациях дополнительно внедряются остеопластические конструкции или мембраны. Продолжительность этапа до 1 часа.

3. Монтаж абатмента . Этап подразумевает минимальное хирургическое вмешательство на небольшом участке слизистой. Через неделю после его установки можно завершать имплантацию.
4. Ортопедическая часть . Имплантолог устанавливает на абатмент мостовидный или съемный протез, коронку.

Имплантация является стрессом для организма, поэтому детальнее ознакомьтесь с технологией процесса, видами конструкций, показаниями и последствиями, что поможет избежать неожиданных ситуаций в будущем.

2.1. Ортопедическое планирование лечения

После определения анатомо-топографических и клинических особенностей альвеолярного отростка (см. Приложение, рис. 2) начинается ортопедическое планирование и изготовление хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом, которым пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, отливают модели и создают хирургический шаблон, который может быть изготовлен с направляющими гильзами. Модели позволяют обозначить количество и место расположения имплантатов, смоделировать окклюзионные контакты. С помощью рентгенологических шаблонов определяют количество опор и выбирают ортопедическую конструкцию.

С применением дентальных имплантатов могут осуществляться различные виды зубного протезирования независимо от способов фиксации: несъемные протезы, условно-съемные, съемные и комбинированные. В зависимости от используемых материалов зубные протезы, опирающиеся на дентальные имплантаты, могут быть металлокерамическими или акриловыми. По отношению к восстанавливаемой анатомической части тканей полости рта можно выделить обычные зубные протезы и зубные протезы с десневой маской, т. е. содержащие не только зубы, но и дополнительную часть, имитирующую слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Различают два основных способа протезирования на импланта-тах:

I способ - непосредственное протезирование, когда прямо на операционном столе производят фиксацию заранее изготовленного зубного протеза. Этот способ достаточно сложен, поскольку требует идеального совпадения параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях, изготовленных в течение несколь-

ких часов после операции или на основании компьютерного моделирования.

II способ - отсроченное протезирование, которое осуществляют через некоторое время после имплантации - в ближайшие или отдаленные сроки.

Ближайшим считается протезирование через два часа после имплантации при использовании пластинчатых имплантатов. Опорные части сразу после "вживления" находятся в полости рта. При изготовлении мостовидных протезов возможно использование временных протезов из пластмассы. Через несколько месяцев приступают к изготовлению постоянных мостовидных протезов.

Отдаленное протезирование производится через 4-6 мес. и связано с применением имплантатов по методике П.-И. Бране-марка. Преимущество этого метода заключается в том, что репа-ративные процессы в первой фазе приживления имплантата протекают изолированно от среды полости рта. Сейчас благодаря улучшению качества поверхности винтовых имплантатов эти сроки стали меньше (от 2 до 3 мес.).

Показания к одноэтапной дентальной имплантации:

Широкий альвеолярный отросток;

Большая зона прикрепления десны;

Плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой;

Хорошая гигиена полости рта;

Стабильный временный протез.

Показания к двухэтапной дентальной имплантации:

Соматические заболевания;

Вредные привычки (курение);

Низкая плотность кости;

Плохой потенциал заживления;

Необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка;

Пародонтальные факторы риска.

При конструировании зубных протезов с использованием им-плантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают неблагоприятные биомеханические условия для функционирования имплантата (рис. 2.1). В таких случаях целесообразнее сделать выбор в пользу съемного протеза.

Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В этом

Рис. 2.1. Трансверзальные окклюзионные кривые:

а - нормальное пространственное расположение центров альвеолярных отростков; б - увеличенное пространственное расположение центров альвеолярных отростков

случае следует изготовить съемную конструкцию, используя им-плантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов с разъемным соединительным элементом (с винтовой или замковой фиксацией).

При выборе количества дентальных имплантатов и вида протезирования можно придерживаться Ахенской концепции (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Требования Ахенской концепции к протезированию на дентальных имплантатах (Spieckermann H., 1994)

Таблица 2.1 (окончание)

2.2. Инструменты и клинико-лабораторные этапы протезирования на имплантатах

Инструменты для ортопедического этапа дентальной имплантации:

Абатмент прямой;

Абатмент угловой;

Колпачок слепочный (с винтовой фиксацией и без нее);

Колпачок выгораемый;

Слепочная ложка;

Слепочная ложка с перфорациями;

Винт коронковый;

Отвертка;

Набор активаторов;

Деактиваторы;

Анкеры;

Штифты переносные;

Дистанционный индикатор.

Врач ортопед-имплантолог может снимать оттиск у пациента с дентальными имплантатами разными способами:

Без дополнительных ортопедических компонентов, если уже были отпрепарированы головки для дентальных имплантатов;

С дополнительными ортопедическими компонентами, если перед снятием оттиска в дентальный имплантат вставляются от-тискные головки (колпачки или трансферы).

Последовательность клинико-лабораторных этапов протезирования на одноэтапных имплантатах:

Этап 1 - снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом. Определяют центральную окклюзию с формированием протетической плоскости (Расулов М. М., Ибрагимов Т. И., Лебеденко И. Ю., 2005; Ро-зенштиль С. Ф., Лэнд М. Ф., Фуджимото Ю., 2010) (см. Приложение, рис. 4-6).

Этап2-влаборатории изготавливают рабочие модели и производят моделирование восковой композиции (см. Приложение, рис. 7, 8).

Этап 3 - отливка металлического каркаса.

Этап 4 - припасовка металлического каркаса.

Этап 5 - определение цвета зубов.

Этап 6 - технология фарфорового покрытия.

Этап 7 - проверка металлокерамической реставрации (см. Приложение, рис. 9, 10).

Этап 8 - глазурование керамического покрытия.

Этап 9 - фиксация металлокерамического покрытия на СИЦ-цементах или специальных временных цементах для фиксации на имплантатах (Импрув) (см. Приложение, рис. 11, 12).

Последовательность клинико-лабораторных этапов протезирования при двухэтапной имплантации. Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при изготовлении рабочей модели используются лабораторные аналоги-негативы имплантатов и специальные детали для переноса положения имплантата из полости рта на техническую модель - слепочные трансферы (оттискные головки). Сле-почные трансферы бывают двух видов:

1) для "закрытой ложки" - когда для получения оттиска используются стандартные или индивидуальные ложки. После выведения оттиска слепочный трансфер остается прикрученным к имплантату.

2) для "открытой ложки" - когда для получения оттиска используются индивидуальные ложки с заранее подготовленными отверстиями для имплантатов, либо эти отверстия изготавливаются в стандартных ложках. Оттискные головки для этого метода имеют более длинный фиксирующий винт, который выходит через это отверстие после наложения ложки. После отвердения слепочного материала фиксирующие винты откручиваются и оттиск выводится из полости рта, при этом оттискные головки остаются в оттиске.

Последовательность клинико-лабораторных этапов несъемного протезирования:

1. Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов может быть применен открытый или закрытый метод; для 2 и более имплантатов предпочтительнее открытый метод.

2. Примерка стандартной ложки или изготовление индивидуальной ложки.

3. Фиксация оттискных головок к имплантатам (см. Приложение, рис. 4, б).

4. Получение оттиска при помощи двухкомпонентных или монофазных масс (см. Приложение, рис. 5, 6).

5. Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к от-тискным головкам (см. Приложение, рис. 6, 7).

6. Изготовление рабочей модели с десневой маской (см. Приложение, рис. 7, 8).

7. Выбор супраструктур (абатментов) и их препаровка (индивидуализация) (см. Приложение, рис. 8, 9).

8. Моделирование восковой композиции. Изготовление каркаса (металлического или циркониевого).

9. Облицовка металлокерамического каркаса керамикой (см. Приложение, рис. 10).

10. Фиксация абатментов к имплантатам с помощью динамометрического ключа с усилием, предписанным изготовителем (см. Приложение, рис. 11).

11. Закрытие отверстия для винта абатмента воском или временным пломбировочным материалом.

12. Фиксация ортопедической конструкции на цемент (СИЦ или временных цементах) - при цементной фиксации (см. Приложение, рис. 12).

13. Прикручивание на фиксирующие винты с усилием, рекомендованным производителем, - при винтовой фиксации с последующим закрытием отверстия опаковым материалом и композитами (рис. 2.2).

Этапы изготовления съемного протеза. При изготовлении съемного протеза вначале выбирают вид фиксации: кнопочная или балочная.

1. Для фиксации протеза к дентальному имплантату применяют абатменты системы "локатор" (Locator).

Лабораторные этапы изготовления съемного протеза аналогичны для полного съемного протезирования. На последнем этапе в базис протеза вклеиваются ответные части - матрицы.

Рис. 2.2. Ортопантомограммы пациента Р.:

а - состояние зубочелюстной системы до дентальной имплантации; б - после проведенной дентальной имплантации

2. Лабораторные этапы при изготовлении съемного протеза на балочной конструкции те же, что и при изготовлении несъемного протеза. На рабочей модели производится изготовление балочной конструкции методом литья или сварки, далее - изготовление съемного протеза с фиксацией в нем ответных частей замковых креплений.

Фиксация ортопедических протезов на разных видах дентальных имплантатов осуществляется:

При фиксации коронки мостовидного протеза - с помощью цемента, винтового крепления или на абатменте;

При съемном протезе - при помощи винтового крепления, кнопочной фиксации или на балке.