Истинная полицитемия является ли онкологией. Классификация, симптомы и лечение полицитемии. Как развивается болезнь

Содержание

Гематологи знают, что это заболевание трудно поддается лечению и имеет опасные осложнения. Полицитемия характеризуется изменениями в составе крови, которые влияют на здоровье пациента. Как развивается патология, какими симптомами характеризуется? Узнайте методы диагностики, способы лечения, лекарственные препараты, прогнозы жизни для больного.

Что такое полицитемия

Заболеванию больше подвержены мужчины, чем женщины, чаще болеют люди среднего возраста. Полицитемия – аутосомно-рецессивная патология, при которой по различным причинам в крови повышается количество эритроцитов – кровяных телец. Болезнь имеет другие названия – эритроцитоз, многокровие, болезнь Вакеза, эритремия, ее код по МКБ-10 – D45. Для недуга характерны:

спленомегалия – существенное увеличение размеров селезенки;
повышение вязкости крови;
значительная выработка, лейкоцитов, тромбоцитов;
нарастание объема циркулирующей крови (ОЦК).

Полицитемия относится к группе хронических лейкозов, считается редкой формой лейкемии. Истинную эритремию (polycythemia vera) подразделяют на виды:

Первичная – злокачественная болезнь с прогрессирующей формой, связанная с гиперплазией клеточных компонентов костного мозга, – миелопролиферацией. Патология затрагивает эритробластический росток, что вызывает увеличение количества эритроцитов.
Вторичная полицитемия – компенсаторная реакция на гипоксию, вызванную курением, высокогорным подъемом, опухолями надпочечников, легочной патологией.

Болезнь Вакеза опасна осложнениями. Из-за высокой вязкости нарушается кровообращение в периферических сосудах. В больших количествах выделяется мочевая кислота. Все это чревато:

кровотечениями;
тромбозами;
кислородным голоданием тканей;
кровоизлияниями;
гиперемией;
геморрагией;
трофическими язвами;
почечными коликами;
язвами в органах ЖКТ;
камнями в почках;
спленомегалией;
подагрой;
миелофиброзом;
железодефицитной анемией;
инфарктом миокарда;
инсультом;
летальным исходом.

Виды заболевания

Болезнь Вакеза, в зависимости от факторов развития, подразделяется на виды. Каждый имеет свои симптомы и особенности лечения. Медики выделяют:

истинную полицитемию, которую вызывает появление в красном костном мозге опухолевого субстрата, приводящего к повышению выработки эритроцитов;
вторичную эритремию – ее причиной становится кислородное голодание, патологические процессы, происходящие в организме пациента и вызывающие компенсаторную реакцию.

Первичная

Болезнь характеризуется опухолевым происхождением. Первичная полицитемия – миелопролиферативный рак крови – возникает при поражении полипотентных стволовых клеток костного мозга. При заболевании в организме больного:

повышается активность эритропоэтина, регулирующего производство кровяных телец;
увеличивается количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
происходит синтез мутированных клеток мозга;
образуется пролиферация зараженных тканей;
возникает компенсаторная реакция на гипоксию – идет дополнительное увеличение числа эритроцитов.

При этом виде патологии сложно воздействовать на мутировавшие клетки, имеющие высокую способность к делению. Появляются тромботические, геморрагические поражения. Болезнь Вакеза имеет особенности развития:

происходят изменения в печени, селезенке;
ткани переполняются вязкой кровью, склонной к образованию тромбов;
развивается плеторический синдром – вишнево-красный цвет кожных покровов;
возникает сильный зуд;
повышается артериальное давление (АД);
развивается гипоксия.

Истинная полицитемия опасна своим злокачественным развитием, вызывающим тяжелые осложнения. Для этой формы патологии характерны такие стадии:

Начальная – продолжается примерно пять лет, протекает бессимптомно, размеры селезенки не изменены. ОЦК увеличен незначительно.
Развернутая стадия – длительность до 20 лет. Отличается повышенным содержанием эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Она имеет две подстадии – без изменения селезенки и с наличием миелоидной метаплазии.

Последняя стадия заболевания – постэритремическая (анемическая) – характеризуется осложнениями:

вторичным миелофиброзом;
лейкопенией;
тромбоцитопенией;
миелоидной трансформацией печени, селезенки;
желчнокаменной, мочекаменной болезнью;
транзиторными ишемическими атаками;
анемией – результатом истощения костного мозга;
эмболией легочной артерии;
инфарктом миокарда;
нефросклерозом;
лейкозом в острой, хронической форме;
кровоизлияниями в мозг.

Вторичная полицитемия (относительная)

Эту форму болезни Вакеза провоцируют внешние и внутренние факторы. При развитии вторичной полицитемии вязкая кровь, имеющая повышенные объемы, заполняет сосуды, провоцируя образование тромбов. При кислородном голодании тканей развивается процесс компенсации:

почки начинают усиленно вырабатывать гормон эритропоэтин;
запускается активный синтез эритроцитов в костном мозге.

Вторичная полицитемия встречается в двух формах. Каждая из них имеет особенности. Выделяются такие разновидности:

стрессовая – вызывается нездоровым образом жизни, длительными перенапряжениями, нервными расстройствами, неблагоприятными производственными условиями;
ложная, при которой общее количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в анализах находится в пределах нормы, повышение СОЭ вызывает снижение объема плазмы.

Причины возникновения

Провоцирующие факторы развития недуга зависят от формы заболевания. Первичная полицитемия возникает как результат опухолевого новообразования красного костного мозга. Предопределяющими причинами возникновения истинного эритроцитоза являются:

генетические сбои в организме – мутация фермента тирозинкиназы, когда аминокислота валин заменяется на фенилаланин;
наследственная предрасположенность;
раковые опухоли костного мозга;
кислородная недостаточность – гипоксия.

Вторичную форму эритроцитоза вызывают внешние причины. Не меньшую роль в развитии играют сопутствующие болезни. Провоцирующими факторами являются:

климатические условия;
проживание в высокогорной местности;
застойная сердечная недостаточность;
раковые опухоли внутренних органов;
гипертензия легких;
действие токсических веществ;
перенапряжение организма;
рентгеновское излучение;
недостаточное поступление кислорода к почкам;
инфекции, вызывающие интоксикацию организма;
курение;
плохая экология;
особенности генетики – чаще болеют европейцы.

Вторичную форму болезни Вакеза вызывают врожденные причины – автономная продукция эритропоэтина, высокое сродство гемоглобина к кислороду. Есть и приобретенные факторы развития недуга:

артериальная гипоксемия;
патологии почек – кистозные поражения, опухоли, гидронефроз, стеноз почечных артерий;
карцинома бронхов;
опухоли надпочечников;
гемангиобластома мозжечка;
гепатит;
цирроз печени;
туберкулез.

Симптомы болезни Вакеза

Заболевание, вызванное увеличением количества эритроцитов и объема крови, отличают характерные признаки. Они имеют свои особенности в зависимости от стадии болезни Вакеза. Наблюдаются общие симптомы патологии:

головокружение;
нарушение зрения;
симптом Купермана – синюшный оттенок слизистых оболочек и кожи;
приступы стенокардии;
покраснение пальцев нижних и верхних конечностей, сопровождающееся болями, жжением;
тромбозы разнообразной локализации;
сильный зуд кожных покровов, усиливающийся при контакте с водой.

По мере прогрессирования патологии у пациента возникают болевые синдромы разнообразной локализации. Наблюдаются нарушения со стороны нервной системы. Для недуга характерными являются:

слабость;
утомляемость;
повышение температуры;
увеличение селезенки;
шум в ушах;
одышка;
ощущение потери сознания;
плеторический синдром – бордово-красный цвет кожных покровов;
головные боли;
рвота;
повышение АД;
боли в руках от прикосновений;
зябкость конечностей;
покраснения глаз;
бессонница;
боли в подреберье, костях;
тромбоэмболия легочной артерии.

Начальная стадия

Заболевание сложно диагностировать в самом начале развития. Симптомы выражены слабо, похожи на простуду или состояние пожилых людей, соответствующее преклонному возрасту. Патология выявляется случайно при проведении анализов. О начальной стадии эритроцитоза говорят симптомы:

головокружение;
понижение остроты зрения;
приступы головной боли;
бессонница;
шум в ушах;
болезненность пальцев от прикосновений;
холодные конечности;
ишемические боли;
покраснение слизистых поверхностей, кожи.

Развернутая (эритремическая)

Развитие заболевания характеризуется появлением выраженных признаков высокой вязкости крови. Отмечается панцитоз – увеличение в анализах количества компонентов – эритроцитов, лейкоцитом, тромбоцитов. Для развернутой стадии характерно наличие:

покраснения кожи до багровых оттенков;
телеангиэктазии – точечных кровоизлияний;
острых приступов боли;
зуда, усиливающегося при взаимодействии с водой.

На этой стадии заболевания наблюдаются признаки дефицита железа – расслоение ногтей, сухость кожи. Характерный симптом – сильное увеличение размеров печени, селезенки. У больных отмечаются:

нарушение пищеварения;
расстройство дыхания;
артериальная гипертензия;
боли в суставах;
геморрагический синдром;
микротромбозы;
язвы желудка, двенадцатиперстной кишки;
кровотечения;
кардиалгия – боль слева в груди;
мигрени.

При развернутой стадии эритроцитоза больные жалуются на отсутствие аппетита. При исследованиях обнаруживаются камни в желчном пузыре. Болезнь отличается:

повышенной кровоточивостью от небольших порезов;
нарушением ритма, проводимости сердца;
отечностью;
признаками подагры;
болями в сердце;
микроцитозами;
симптомами мочекаменной болезни;
изменениями вкуса, обоняния;
синяками на коже;
трофическими язвами;
почечными коликами.

Анемическая стадия

На этом этапе развития болезнь переходит в терминальную стадию. Организму для нормального функционирования не хватает гемоглобина. У больного наблюдаются:

значительное увеличение печени;
прогрессирование спленомегалии;
уплотнение тканей селезенки;
при аппаратном исследовании – рубцовые изменения костного мозга;
сосудистые тромбозы глубоких вен, коронарных, церебральных артерий.

На анемической стадии опасность для жизни пациента представляет развитие лейкоза. Для этого этапа болезни Вакеза характерно возникновение апластической железодефицитной анемии, причина которой – вытеснение клеток кроветворения из костного мозга соединительной тканью. При этом наблюдаются симптомы:

общая слабость;
обмороки;
ощущение нехватки воздуха.

На этом этапе при отсутствии лечения у пациента быстро наступает летальный исход. К нему приводят тромботические, геморрагические осложнения:

ишемическая форма инсульта;
тромбоэмболия легочных артерий;
инфаркт миокарда;
спонтанные кровотечения – желудочно-кишечные, вен пищевода;
кардиосклероз;
артериальная гипертензия;
сердечная недостаточность.

Симптоматика заболевания у новорожденных

Если плод перенес гипоксию в период внутриутробного развития, его организм в ответ начинает усиленную выработку эритроцитов. Провоцирующим фактором появления эритроцитоза у грудничков становится врожденный порок сердца, легочные патологии. Заболевание приводит к таким последствиям:

образованию склероза костного мозга;
нарушению выработки лейкоцитов, отвечающих за иммунную систему новорожденного;
развитию инфекций, приводящих к летальному исходу.

На начальной стадии заболевание обнаруживается по результатам анализов – уровню гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. При прогрессировании патологии уже на второй неделе после рождения наблюдаются ярко выраженные симптомы:

малыш плачет от прикосновений;
краснеет кожа;
увеличивается размер печени, селезенки;
появляются тромбозы;
снижается масса тела;
при анализах выявляется повышенное количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Диагностика полицитемии

Общение пациента с гематологом начинается с беседы, внешнего осмотра, сбора анамнеза. Врач выясняет наследственность, особенности протекания заболевания, наличие болей, частых кровотечений, признаков тромбоза. Во время приема у пациента выявляется полицитемический синдром:

багрово-красный румянец;
интенсивная окраска слизистых рта, носа;
цианотический (синюшный) цвет нёба;
изменение формы пальцев рук;
глаза красного цвета;
при пальпации определяется увеличение размера селезенки, печени.

Следующий этап диагностики – лабораторные исследования. Показатели, которые говорят о развитии недуга:

увеличение общей массы эритроцитов в крови;
повышение количества тромбоцитов, лейкоцитов;
значительный уровень щелочной фосфатазы;
большое количество витамина В 12 в сыворотке крови;
повышение эритропоэтина при вторичном виде полицитемии;
снижение ситурации (насыщения крови кислородом) – меньше 92%;
уменьшение СОЭ;
повышение гемоглобина до показателей 240 г/л.

Для дифференциальной диагностики патологии применяются специальные виды исследований и анализов. Проводятся консультации уролога, кардиолога, гастроэнтеролога. Врач назначает:

биохимический анализ крови – определяет уровень мочевой кислоты, щелочной фосфатазы;
радиологическое исследование – выявляет повышение циркулирующих эритроцитов;
стернальную пункцию – забор для цитологического анализа костного мозга из грудины;
трепанобиопсию – гистологию тканей из подвздошной кости, выявляющую трехростковую гиперплазию;
молекулярно-генетический анализ.

Лабораторные исследования

Заболевание полицитемией подтверждают гематологические изменения показателей крови. Существуют параметры, характеризующие развитие патологии. Данные лабораторных исследований, говорящие о наличии полицитемии:

Показатель	Единицы измерения	Значение
Гемоглобин
Масса циркулирующих эритроцитов
Эритроцитоз	клеток/ литр
Лейкоцитоз		больше 12х109
Тромбоцитоз		свыше 400х109
Гематокрит

Уровень сывороточного витамина В 12
Щелочная фосфатаза		больше 100
Цветной показатель

Аппаратная диагностика

После проведения лабораторных исследований гематологи назначают дополнительные тесты. Чтобы оценить риск развития метаболических, тромбогеморрагических нарушений, применяется аппаратная диагностика. Пациент проходит исследования в зависимости от особенностей протекания заболевания. Больному полицитемией проводят:

УЗИ селезенки, почек;
исследование сердца – ЭхоКГ.

Методы аппаратной диагностики помогают оценить состояние сосудов, выявить наличие кровотечений, язв. Назначаются:

фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – инструментальное изучение слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной кишки;
ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи, головы, вен конечностей;
компьютерная томография внутренних органов.

Лечение полицитемии

Прежде чем приступить к терапевтическим мероприятиям, необходимо выяснить разновидность заболевания и его причины – от этого зависит схема лечения. Перед гематологами стоит задача:

при первичной полицитемии предотвратить активность опухоли путем воздействия на новообразование в костном мозге;
при вторичном виде – выявить заболевание, спровоцировавшее патологию и устранить его.

Лечение полицитемии включает составление плана реабилитации и профилактики для конкретного больного. Терапия подразумевает:

кровопускание, снижающие количество эритроцитов до нормального, – у пациента забирают по 500 мл крови раз в два дня;
поддержание физической активности;
эритоцитофорез – забор крови из вены с последующей фильтрацией и возвращением пациенту;
соблюдение диеты;
переливание крови и ее компонентов;
химиотерапию для предотвращения лейкоза.

В сложных ситуациях, угрожающих жизни пациента, выполняется пересадка костного мозга, спленэктомия – удаление селезенки. При лечении полицитемии большое внимание уделяется использованию медикаментозных препаратов. Схема терапии включает применение:

кортикостероидных гормонов – при тяжелом течении недуга;
цитостатических средств – Гидроксимочевины, Имифоса, уменьшающих разрастание злокачественных клеток;
антиагрегантов, разжижающих кровь, – Дипиридамола, Аспирина;
Интерферона, повышающего защитные силы, усиливающего эффективность цитостатиков.

Симптоматическое лечение предполагает использование препаратов, уменьшающих вязкость крови, препятствующих тромбообразованию, развитию кровотечений. Гематологи назначают:

для исключения тромбоза сосудов – Гепарин;
при сильных кровотечениях – Аминокапроновую кислоту;
в случае эритромелалгии – болей в кончиках пальцев – нестероидные противовоспалительные средства – Вольтарен, Индометацин;
при кожном зуде – антигистаминные препараты – Супрастин, Лоратадин;
при инфекционном генезе болезни – антибиотики;
при гипоксических причинах – оксигенотерапию.

Кровопускания или эритроцитоферез

Результативный способ лечения полицитемии – флеботомия. При выполнении кровопускания уменьшается объем циркулирующей крови, снижается количество красных кровяных телец (гематокрит), устраняется кожный зуд. Особенности выполнения процесса:

перед флеботомией пациенту вводят Гепарин или Реополиглюкин для улучшения микроциркуляции, текучести крови;
излишки удаляют при помощи пиявок или делают разрез, прокол вены;
за один раз убирают до 500 мл крови;
процедуру проводят с промежутком от 2 до 4 дней;
гемоглобин снижают до 150 г/л;
гематокрит доводят до 45%.

Результативностью отличается другой метод лечения полицитемии – эритроцитоферез. При экстракорпоральной гемокоррекции из крови пациента выводят лишние эритроциты. Это улучшает процессы кроветворения, повышает потребление костным мозгом железа. Схема выполнения цитофереза:

Создают замкнутый круг – у больного соединяют вены обеих рук через специальный аппарат.
Из одной забирают кровь.П
Пропускают ее через аппарат с центрифугой, сепаратором, фильтрами, где устраняют часть эритроцитов.
Очищенная плазма возвращается пациенту – вводится в вену на другой руке.

Миелодепрессивная терапия цитостатиками

При тяжелом течении полицитемии, когда кровопускания не дают положительных результатов, врачи назначают препараты, подавляющие формирование и размножение клеток головного мозга. Лечение цитостатиками требует постоянного проведения анализов крови для контроля эффективности терапии. Показаниями являются факторы, сопутствующие полицитемическому синдрому:

висцеральные, сосудистые осложнения;
кожный зуд;
спленомегалия;
тромбоцитоз;
лейкоцитоз.

Гематологи назначают препараты с учетом результатов анализов, клинической картины заболевания. Противопоказаниями для терапии цитостатиками является детский возраст. Для лечения полицитемии применяют лекарственные средства:

Миелобрамол;
Имифос;
Циклофосфан;
Алкеран;
Миелосан;
Гидроксимочевина;
Циклофосфамид;
Митобронитол;
Бусульфан.

Препараты для нормализации агрегатного состояния крови

Задачи лечения при полицитемии: нормализация кроветворения, которая включает обеспечение жидкого состояния крови, ее свертывания при кровотечениях, восстановление стенок сосудов. Перед врачами стоит серьезный выбор препаратов, чтобы не навредить больному. Назначают лекарства, способствующие остановке кровотечений – гемостатики:

коагулянты – Тромбин, Викасол;
ингибиторы фибринолиза – Контрикал, Амбен;
стимуляторы агрегации сосудов – Хлористый кальций;
препараты, снижающие проницаемость, – Рутин, Адроксон.

Большое значение в лечении полицитемии для восстановления агрегатного состояния крови имеет использование антитромботических средств:

антикоагулянтов – Гепарин, Гирудин, Фенилин;
фибронолитиков – Стрептолиаз, Фибринолизин;
антиагрегантов: тромбоцитарных – Аспирин (Ацетилсалициловая кислота), Дипиридамол, Индобруфен; эритроцитарных – Реоглюмана, Реополиглюкина, Пентоксифиллина.

Прогноз выздоровления

Что ожидает пациента с диагнозом полицитемия? Прогнозы зависят от вида заболевания, своевременной диагностики и лечения, причин, появления осложнений. Болезнь Вакеза в первичной форме имеет неблагоприятный сценарий развития. Продолжительность жизни составляет до двух лет, что связано со сложностью терапии, высокими рисками образования инсультов, инфарктов, тромбоэмболическими последствиями. Выживаемость можно увеличить, применяя такие методы лечения:

локальное облучение селезенки радиоактивным фосфором;
пожизненные процедуры кровопускания;
химиотерапию.

Более благоприятный прогноз при вторичной форме полицитемии, хотя заболевание может закончиться нефросклерозом, миелофиброзом, эритроцианозом. Хотя полное излечение невозможно, жизнь пациенту продлевается на значительный срок – свыше пятнадцати лет – при условии:

постоянного наблюдения у гематолога;
цитостатического лечения;
регулярной гемокоррекции;
прохождения химиотерапии;
устранения факторов, провоцирующих развитие заболевания;
лечение патологий, вызывавших недуг.

Видео

Полицитемия – это болезнь, характеризующаяся увеличением количества красных кровяных телец в крови. Заболевание является редкой формой лейкемии. Данная болезнь может быть как первично обусловленной, так и вторично возникшей в результате воздействия определённых первопричин. И первичная и вторичная полицитемии являются достаточно грозными заболеваниями, которые могут привести к серьёзным последствиям и хроническим осложнениям.

Полицитемия является процессом увеличения количества красных кровяных телец в крови. При полицитемии уровень гемоглобина (HGB), гематокрита (HCT) или красных кровяных клеток (эритроцитов) может быть превышен по сравнению с нормальным уровнем при исследовании общего анализа крови (CBC). Уровень гемоглобина более, чем 16,5 г/дл (граммов на децилитр) у женщин, и более чем 18,5 г/дл у мужчин - предлагает полицитемию. Что касается уровня гематокрита – значение, превышающее показатель 48 у женщин и 52 у мужчин, свидетельствует о полицитемии.

Производство красных кровяных телец (эритропоэз) происходит в костном мозге и регулируется рядом последовательных процессов. Одним из важнейших ферментов, регулирующих данный процесс, называется эритропоэтин (ЭПО). Большинство ЭПО производится почками, а меньшая часть образуется в печени. Полицитемия может быть следствием внутренних проблем с производством красных кровяных клеток. Такое состояние называется первичной полицитемией. Если полицитемия обусловлена другой проблемой, данное состояние именуется как вторичная полицитемия. В абсолютном большинстве случаев полицитемия является вторичной и обусловлена другими заболеваниями. Первичная полицитемия – относительно редкое состояние.

Первичные причины полицитемии

При первичной полицитемии, врожденные или приобретенные нарушения с производством красных кровяных телец приводят к полицитемии. Два основных состояния, которые принадлежат с этой категорией, - это полицитемии вера (PV или полицитемии красная вера PRV) и первичная семейная врожденная полицитемия (PFCP).

Полицитемия вера (PV) связана с генетической мутацией в гене JAK2, который, как полагают, повышает чувствительность клеток костного мозга к ЭПО, в результате чего увеличивается производство красных кровяных телец. При этом состоянии часто увеличен уровень других типов клеток крови (белых клеток крови и тромбоцитов).
Первичная семейная и врожденная полицитемия (PFCP) является состоянием, связанным с мутацией в гене EPOR, и вызывает увеличение производства красных кровяных клеток в ответ на ЭПО.

Истинная полицитемия является заболеванием с сугубо опухолевым генезом. Основополагающим в этой болезни является то, что в красном костном мозге поражаются стволовые клетки, а вернее клетки-прародительницы форменных элементов крови (также их называют полипотентными стволовыми клетками). Как результат, в организме резко возрастает количество эритроцитов и других форменных элементов (тромбоцитов и лейкоцитов). Но так как организм приспособлен к определенной норме их содержания в крови, то любое превышение лимитов повлечет за собой определенные нарушения в организме.

Истинная полицитемия отличается довольно злокачественным течением и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что практически невозможно воздействовать на основную причину возникновения истинной полицитемии – мутировавшую стволовую клетку с высокой митотической активностью (способностью к делению). Ярким и характерным признаком полицитемии будет плеторический синдром. Он обусловлен высоким содержанием эритроцитов в русле. Характеризуется этот синдром багрово-красной окраской кожи с сильным ее зудом .

Истинная полицитемия в своем развитии проходит 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную:

I стадия (начальная, малосимптомная) – длится около 5 лет; протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Характеризуется умеренной гиперволемией, небольшим эритроцитозом; размеры селезенки в норме.
II стадия (эритремическая, развернутая) подразделяется на две подстадии:
- IIА – без миелоидной трансформации селезенки. Отмечается эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз; по данным миелограммы – гиперплазия всех ростков кроветворения, выраженный мегакариоцитоз. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
- IIВ – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Выражены гиперволемия, гепато- и спленомегалия; в периферической крови – панцитоз.
III стадия (анемическая, постэритремическая, терминальная). Характерны анемия , тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз. Возможны исходы полицитемии в другие гемобластозы.

Вторичные причины полицитемии

В отличие от первичной полицитемии, при которой перепроизводство красных клеток крови возникает в результате повышенной чувствительности или реакции на ЭПО (часто на более низкий, чем нормальный уровень ЭПО), при вторичной полицитемии избыточное количество красных кровяных клеток образуется из-за высокого уровня циркулирующих в кровяном русле ЭПО.

Основными причинами более высокого, чем в норме, уровня ЭПО, являются хроническая гипоксия (недостаточный уровень кислорода в крови в течение длительного срока), недостаточное поступление кислорода из-за аномальной структуры красных клеток крови, и опухоли, которые продуцируют чрезмерно высокое количество ЭПО.

Ряд распространенных условий, которые могут привести к повышению уровня эритропоэтина из-за хронической гипоксии или плохого снабжения кислородом, включают в себя:

Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ, эмфизема легких, хронический бронхит),
Легочную гипертензию,
Синдром гиповентиляции,
Застойную сердечную недостаточность,
Апноэ обструктивного сна,
Недостаточный приток крови к почкам,
Проживание в высокогорных областях.

2,3-BPG недостаточностью является состояние, при котором молекулы гемоглобина в красных кровяных клетках имеют аномальную структуру. При этом состоянии гемоглобин приобретает более высокую способность присоединения молекул кислорода и низкую способность высвобождения кислорода в тканях организма. Это приводит к производству более высокого количества красных кровяных клеток - как реакция на то, что ткани организма воспринимают как недостаточный уровень кислорода. Результатом является большее количество циркулирующих эритроцитов.

Некоторые опухоли имеют тенденцию выделять чрезмерно высокое количество ЭПО, что приводит к полицитемии. Распространенными опухолями, высвобождающими ЭПО, являются:

Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома),
Рак почки (почечно-клеточный рак),
Аденома надпочечников или аденокарцинома,
Рак матки.

Также существуют более мягкие состояния, которые могут привести к увеличению секреции ЭПО, - такие как кисты почек и почечная обструкция. К полицитемии может привести хроническое воздействие окиси углерода. Гемоглобин имеет более высокую способность к присоединению молекул окиси углерода, чем молекул кислорода. Поэтому когда молекулы моноксида углерода присоединяются к гемоглобину, в качестве реакции может возникнуть эритроцитоз (повышение уровня эритроцитов и гемоглобина) – как компенсация на недостаток доставки кислорода существующими молекулами гемоглобина. Подобная ситуация может произойти и с диоксидом углерода при продолжительном курении сигарет.

Полицитемия у новорожденных (неонатальная полицитемия) часто возникает при передаче материнской крови из плаценты или при переливании крови. Продолжительная недостаточность транспортировки кислорода плоду (внутриутробная гипоксия) из-за недостаточности плаценты также может привести к полицитемии новорожденных.

Относительная полицитемия

Относительная полицитемия характеризуется состоянием, при котором объем красных кровяных клеток становится повышенным из-за увеличения концентрации в крови эритроцитов в результате обезвоживания. В таких ситуациях (рвота, понос, повышенная потливость) количество эритроцитов в крови находится в норме, но из-за потери жидкости, связанной с кровью (плазмы), уровень эритроцитов в крови может показаться повышен.

Стрессовая полицитемия

Это состояние, которое можно обнаружить у мужчин среднего возраста, тяжело работающих, с высоким уровнем тревожности. Заболевание развивается из-за низкого объема плазмы, хотя объем эритроцитов может быть нормальным. Другое название для этого условия - полицитемия факторов риска.

Некоторые из факторов риска для полицитемии:

Хроническая гипоксия;
Долгосрочное курение;
Семейная история и генетическая предрасположенность;
Проживание в высокогорных областях;
Долгосрочное воздействие окиси углерода (работа в шахтах, обслуживающий персонал гаража, жители наиболее загрязненных городов),
Ашкенази еврейского происхождения (может быть увеличена частота полицитемии из-за генетической предрасположенности).

Симптомы полицитемии

Симптомы полицитемии могут варьироваться в широких пределах. У некоторых людей с полицитемией может не быть никаких симптомов вообще. При вторичной полицитемии большинство симптомов связано с основным заболеванием, ответственным за полицитемию.

Симптомы полицитемии могут быть расплывчатыми и носить весьма общий характер. Некоторые важные симптомы:

Легкое образование синяков;
Легко возникающие кровотечения;
Кровяные сгустки (потенциально приводящие к сердечным приступам, инсультам, образованию тромбов в легких [легочная эмболия ]);
Боли в суставах и костях (боль в бедре или боль в ребрах);
Зуд после принятия душа или ванны;
Утомляемость;
Боли в животе.

Когда обращаться за медицинской помощью

Людям с первичной полицитемией необходимо знать некоторые потенциально серьезные осложнения, которые могут у них возникнуть. Образование сгустков крови (инфаркты, инсульты, тромбы в легких [легочная эмболия] или ног [тромбоз глубоких вен]) и неконтролируемые кровотечения (носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения) обычно требуют незамедлительного медицинского внимания со стороны лечащего врача или отделения неотложной помощи. Пациенты с первичной полицитемией, как правило, должны позаботиться о первичной медико-санитарной помощи, консультациях терапевтов , семейных врачей , врачей-гематологов (врачи, которые специализируются на заболеваниях крови).

Условиями, приводящими к вторичной полицитемии, можно управлять с помощью врачей первичного звена и терапевтов в дополнение к специалистам. Например, люди с хроническими заболеваниями легких могут регулярно посещать своего специалиста (пульмонолога) и лица с хроническими заболеваниями сердца могут регулярно проходить осмотр у кардиолога .

Анализы и тесты

В большинстве случаев полицитемия может быть обнаружена случайно при рутинном исследовании образцов крови, которое назначил врач в связи с другими медицинскими причинами. Дальнейшие исследования могут быть необходимы, чтобы найти причины полицитемии.

При обследовании пациентов с полицитемией, подробная история болезни, физическое обследование, история семьи, социальная и профессиональная истории очень важны. При медицинском осмотре особое внимание может быть уделено сердцу и обследованию легких. Увеличение селезенки (спленомегалия) является одной из характерных особенностей полицитемии, поэтому проводится тщательное обследование брюшной полости, чтобы не пропустить увеличения селезенки, что имеет большое значение.

Плановые анализы крови, включая клинический анализ крови (CBC), анализ на сворачиваемость крови и на ее метаболический состав являются основными компонентами лабораторные тестов при оценке причин полицитемии. Другие типичные тесты, которые помогут определить возможные причины полицитемии, включают в себя рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию, анализ на гемоглобин и измерение уровня окиси углерода.

При полицитемии, как правило, другие клетки крови также поражаются, например, обнаруживается аномально высокое количество лейкоцитов (лейкоцитоз) и тромбоцитов (тромбоцитоз). Иногда необходимо провести исследование костного мозга (аспирация костного мозга или биопсия), чтобы исследовать производство клеток крови в костном мозге. Руководящие принципы рекомендуют также проверку на мутацию гена JAK2 в качестве диагностического критерия для полицитемии.

Проверка ЭПО уровня не является обязательным, но иногда это может предоставить полезную информацию. При первичной полицитемии уровень ЭПО, как правило, низкий, тогда как при ЭПО-выделяющих опухолях уровень может быть выше, чем обычно. Результаты должны интерпретироваться осторожно, так как уровень ЭПО может быть соответствующе высоким в ответ на хроническую гипоксию, если это является основной причиной полицитемии.

Лечение полицитемии

Лечение вторичной полицитемии зависит от ее причины. Дополнительный кислород может быть предоставлен пациентам с хронической гипоксией. Другие методы лечения могут быть направлены на лечение причины полицитемии (например, соответствующее лечение сердечной недостаточности или хронических заболеваний легких).

Лечение первичной полицитемии играет важную роль в улучшении результатов болезни.

Лечение в домашних условиях

Для лиц с первичной полицитемией могут быть приняты некоторые простые меры в домашних условиях для контроля потенциальных симптомов и для того, чтобы избежать возможных осложнений.

Важно поддерживать достаточный водный баланс организма, чтобы избежать еще большего обезвоживания и повышения концентрации крови. В общем, не существует никаких ограничений в физической активности.
Если у человека увеличена селезенка, следует избегать контактных видов спорта, чтобы предотвратить повреждение селезенки и ее разрыв.
Лучше всего избегать потребления продуктов, содержащих железо, так как это может способствовать повышению уровня красных клеток крови.

Лечение и терапия

Основой терапией при полицитемии остается кровопускание. Целью кровопускания является сохранение гематокрита около 45% у мужчин и 42% у женщин. Первоначально может быть необходимым делать кровопускания каждые 2 - 3 дня и удалять от 250 до 500 миллилитров крови при каждой процедуре. Как только цель будет достигнута, кровопускание может выполняться реже, для поддержания достигнутого уровня.

Обычно рекомендуемым препаратом для лечения полицитемии является гидроксимочевина (гидреа). Этот препарат особенно рекомендуется людям, подверженным риску образования тромбов. В возрасте пациентов старше 70, имеющих одновременно повышенное количество тромбоцитов (тромбоцитоз) и сердечно-сосудистые заболевания, использование гидроксимочевины делает более результаты более благоприятными. Гидроксимочевина рекомендуется также пациентам, которые не переносят кровопускания.

Аспирин также используется в лечении полицитемии, чтобы снизить риск свертывания крови (образования тромбов). Его использования, как правило, следует избегать тем людям, у которых были любые кровотечения в истории. Аспирин, как правило, применяется в сочетании с кровопусканиями.

Последующие действия

В начале лечения кровопусканием рекомендуется тщательный и регулярный контроль, до достижения приемлемого уровня гематокрита. После этого кровопускания можно проводить по мере необходимости для поддержания соответствующего уровня гематокрита, основываясь на реакции каждого пациента на эту терапию.

Некоторые из осложнений первичной полицитемии, как указано ниже, часто требуют более пристального наблюдения и мониторинга. Эти осложнения включают в себя:

Образование сгустков крови (тромбоз), которые вызывают сердечные приступы, инсульты, тромбы в ногах и легких, или тромбы в артериях. Эти события считаются основными причинами смерти от полицитемии.
Тяжелые потери крови или кровотечения.
Трансформация полицитемии в рак крови (например, лейкоз, миелофиброз).

Профилактика

Многие из причин вторичной полицитемии невозможно предотвратить. Тем не менее, существуют некоторые потенциальные профилактические меры:

Отказ от курения;
Избегание длительного воздействия окиси углерода;
Надлежащее управление такими заболеваниями, как хронические заболевания легких, болезни сердца или обструктивное апноэ сна.

Первичная полицитемия вследствие мутации генов, как правило, не предотвратима.

Прогноз

Перспективы развития первичной полицитемии без лечения, как правило, неблагоприятные, с продолжительностью жизни около 2 лет. Тем не менее, прогнозы значительно улучшаются и увеличивают более чем на 15 лет ожидаемую продолжительность жизни, при использовании кровопусканий Прогнозы вторичной полицитемии во многом зависят от основного заболевания.

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза, эритроцитоз) – редкая разновидность лейкемии. Ей характерна чрезмерная концентрация эритроцитов в крови. Патология может быть первичной и вторичной – возникшей под воздействием определенных факторов. По сути это лишь симптомы, а не самостоятельные заболевания. Но обе формы полицитемии – состояния достаточно серьезные, грозящие тяжелыми последствиям и опасными для здоровья и жизни осложнениями.

Полицитемия – что это такое

При эритремии в крови возрастает концентрация эритроцитов и, соответственно, гемоглобина. Эритроциты продуцируются в костном мозге. В процессе активное участие принимает эритропоэтин – гормон, который в большей мере секретируется в почках, в меньшей – в печени. Развитие первичной (истинной) формы патологии обусловлено внутренними проблемами секреции эритроцитов и наблюдается относительно редко.

Обычно возникновение эритремии провоцирует прогрессирование сопутствующих болезней – это вторичная полицитемия. Формы заболевания различны по тяжести протекания и зависимости от механизмов развития нарушений в кроветворных органах. Истинная полицитемия – следствие доброкачественной опухоли костного мозга, развитие которой обусловлено размножением незрелых эритроцитов. На образование вторичной формы патологии влияют обстоятельства, способствующие сгущению крови:

дегидратация организма (диарея, периодическая массивная рвота);
дефицит кислорода (нахождение в горах, жаркая погода, высокая температура тела).

Кислородное и водное голодание заставляет организм восполнять дефицит за счет усиленной секреции красных кровяных телец. Они способны выполнять свои функции, их объем и форма находятся в пределах нормы. Истинная полицитемия характеризуется большим количеством клеток, не соответствующих норме размерами и формой, то есть, ненужных организму. Рост опухоли связан с двумя совокупностями клеток:

развивающиеся из клеток-предшественников автономно, в результате мутации генов;
зависящие от влияния эритропоэтина, регулирующего процесс продуцирования красных кровяных телец.

Действие эритропоэтина активизируется, когда к развитию новообразования «подключается» вторичная эритремия. «Лишние» эритроциты сгущают кровь, повышая риск образования тромбов. Их чрезмерное накопление в селезенке, не способной разрушать такое количество состарившихся эритроцитов, ведет к увеличению органа.

Причины развития полицитемии

Чрезмерная секреция эритроцитов обычно вторична. Но существуют регионы (например, Чувашия), в которых регистрируются случаи семейной эритремии, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу (истинная полицитемия проявляется только у гомозигот, получивших по одному рецессивному гену от каждого из родителей). Главные причины вторичной формы эритремии – кислородное голодание тканей (врожденное и приобретенное) и высокое содержание эритропоэтина в крови. Повысить концентрацию гормона на фоне дефицита кислорода могут:

легочные патологии (эмфизема, бронхит);
повышение легочного сосудистого сопротивления;
недостаточная вентиляция легкого или его доли;
недостаточность сердца;
синдром остановки дыхания во сне;
плохое кровоснабжение почек;
частое нахождение в зоне высокогорий.

Излишнее количество эритропоэтина выделяют определенные новообразования:

печени;
надпочечников;
почек;
матки.

К возрастанию выработки эритропоэтина иногда ведут непроходимость почек и печеночные кисты, регулярное воздействие на ткани органов окиси углерода (табакокурение). Полицитемия у новорожденных нередко передается от матери при гемотрансфузии или через плаценту. Продолжительная внутриутробная гипоксия тоже способна спровоцировать развитие эритремии у новорожденных.

Относительной полицитемией принято называть патологию, при которой уровень эритроцитов в крови увеличивается из-за обезвоживания. Количество эритроцитов при этом не меняется – уменьшается объем плазмы (жидкая часть крови), повышая удельную концентрацию остальных составляющих крови. Тяжелая физическая работа и психоэмоциональные перенапряжения могут вызвать так называемую стрессовую полицитемию, которая присуща мужчинам средних лет. При подобном состоянии количество клеток тоже не меняется, снижается объем жидкой части крови.

Признаки болезни Вакеза

Истинная полицитемия, как и вторичная, протекает крайне медленно, потому проявления патологии нередко выражены слабо либо вовсе отсутствуют. Симптомы полицитемии обычно неспецифичны:

рассеянность, слабость, шум в ушах (дефицит жизненно необходимых веществ и кислорода в церебральных сосудах);
головокружение, тяжесть в голове, головные боли (застой крови в сосудах мозга, связанный с ее повышенной вязкостью);
проблемы со зрением (дефицит кислорода и питательных веществ);
покраснение склер глаз, слизистых оболочек, кожных покровов (накопление эритроцитов в поверхностных капиллярах);
цианоз кожных покровов (скопление в тканях соединенного с углекислым газом гемоглобина);
зуд (высокая концентрация несвязанного билирубина в крови);
краткосрочные выраженные боли в кончиках пальцев (формирование мелких тромбов в капиллярах).

При дальнейшем развитии полицитемического синдрома отмечают:

расширение печени и селезенки;
боли в центре грудины;
учащенное сердцебиение;
болевые ощущения в костях;
повышенное давление;
образование тромбов;
острое нарушение мозгового кровоснабжения;
выраженную одышку;
признаки инфаркта;
синдром Митчелла;
онемение и похолодание конечностей;
язвенную болезнь;
метеоризмы;
негативные изменения в периферических кровеносных сосудах.

Диагностика полицитемии

Диагностику патологии проводит гематолог. При этом он основывается на характерных признаках, объединенных в синдромы: плеторический (из-за переизбытка крови в органах и тканях) и миелопролиферативный (из-за чрезмерной активности костного мозга). На наличие полицитемии указывает повышенное содержание в крови:

эритроцитов (значительное повышение);
тромбоцитов (иногда в норме);
лейкоцитов (в основном нейтрофилов);
ретикулоцитов (незрелых эритроцитов);
гемоглобина (белка, переносимого эритроцитами);
витамина В 12 .

Может отмечаться повышение гематокрита – отношения объема эритроцитов ко всему объему крови. Истинная полицитемия характеризуется пониженным содержанием эритропоэтина в крови, при вторичной форме патологии оно в норме или повышено.

Терапия эритремии

При доброкачественном течении болезни Вакеза иногда назначают флеботомию (кровопускание). Проводят ее раз в три дня, пока концентрация гемоглобина и эритроцитов не придет в норму. Кровопусканием обычно удаляют до 400 мл крови. За полчаса до процедуры внутривенно вводится Гепарин, позволяющий предотвратить формирование тромбов и снизить вязкость крови.

В настоящее время кровопускание сдает свои позиции, поскольку есть более эффективный метод удаления из организма излишнего количества красных кровяных телец – эритроцитаферез. Аппаратным методом из крови (500-700 мл) выводят все красные кровяные тельца. Плазма и остальные составляющие крови возвращаются в кровяное русло.

Все методы удаления красных кровяных телец из крови сочетаются с применением цитостатиков (Имифос, Миелобрамол) – лекарственных средств, тормозящих чрезмерное формирование клеток (опухолевых клеток костного мозга – в том числе). Доктор назначает медикаментозный препарат, основываясь на клинической картине течения патологии и анализах лабораторных исследований.

Помимо применения цитостатических средств, медики все чаще прибегают к применению радиоактивного фосфора. Он аккумулируется именно в костях, местно воздействуя на костный мозг. Препарат значительно понижает скорость образования крови (в особенности эритроцитов). Как правило, препарат принимают в течение недели по 3-4 раза в день. Но у метода имеются противопоказания. Использовать радиоактивный фосфор нельзя, к примеру, при серьезных поражениях почек и печени.

Широко применяется для лечения патологии гидроксимочевина. Этот ингибитор рекомендован пациентам, подверженным тромбообразованию (старше 70 лет, высокая концентрация тромбоцитов, наличие патологий сердца и сосудов).

Полицитемия: домашнее лечение

Для корректировки содержания эритроцитов в крови нужно исключить из рациона яйца, молоко и молочные продукты, красное мясо. Следует отказаться от пагубных привычек. Употребление даже малого количества алкоголя увеличивает вероятность тромбообразования в коронарных сосудах. Наркотики сводят на нет медикаментозную терапию, а табакокурение повышает давление. При болезни Вакеза эта привычка может вызвать внезапную остановку сердца.

Для повышения результативности лечения полицитемии в меню будут весьма кстати:

речная рыба (карп, судак, сом);
бобовые культуры (горох, фасоль);
фрукты (абрикосы, бананы, виноград);
овощи (квашеная капуста).

Для разжижения крови широко используют отвар донника. Чайную ложечку травы заливают стаканом кипятка, отфильтровывают и пьют по полстакана трижды в день. Хорошо разжижает кровь и клюквенный чай. Для заварки годятся свежие и сухие ягоды. Стаканом кипятка заливают две столовые ложки ягод, накрывают и настаивают минут двадцать. Пьют без ограничений, можно добавлять мед. Неплохо расширяют сосуды и улучшают ток крови отвары, приготовленные на основе:

цветов конского каштана;
барвинка;
грибной травы;
крапивы;
могильника.

Профилактика полицитемии

Большинство причин возникновения полицитемии от образа жизни пациента не зависит. Однако отдалить или снизить проявления патологии помогут простые рекомендации, следует:

отказаться от табакокурения;
употреблять достаточное количество жидкости, чтобы не допустить обезвоживания;
вовремя лечить хронические патологии внутренних органов;
контролировать массу тела;
уделять время физическим упражнениям.

Физическая активность не ограничена, но при увеличенной селезенке пациенту нужно отказаться от контактных видов спорта – во избежание травмы органа и его разрыва. Следует контролировать прием препаратов железа – они способствуют усиленному производству эритроцитов.

Полицитемии присуще доброкачественное развитие, но патология иногда сопровождается серьезными осложнениями. Одно из них – эмболия сосудов жизненно важных органов (печень, легкие, сердце, мозг), способная спровоцировать инсульт или инфаркт внутренних органов. При проявлении симптомов патологии необходимо обязательно пройти медицинское обследование.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза, полицитемия красная) - ИП - хроническое неопластическое миелопролиферативное заболевание с поражением стволовой клетки, пролиферацией трех ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и, в меньшей степени, лейкоцитов и тромбоцитов. На определенном этапе заболевания присоединяется миелоидная метаплазия селезенки.

Частота истинной полицитемии составляет примерно 1 случайна 100 тысяч населения в год и в последние годы имеет несомненную тенденцию к увеличению. Мужчины болеют несколько чаще женщин (1,2: 1). Средний возраст заболевших - 60 лет, пациенты моложе 40 лет составляют лишь 5%.

Этиопатогенез. Истинная полицитемия представляет собой клональное неопластическое заболевание, в основе которого лежит трансформация кроветворной стволовой клетки. Поскольку злокачественная трансформация происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, в процесс вовлекаются все три ростка кроветворения. У пациентов, страдающих ИП, наблюдается повышенное содержание КОЕ-ГЭММ (колониеобразующие единицы - гранулоцитарные, эритроидные, макрофагальные и мегакариоцитарные) - клеток-предшественников, близких к полипотентной стволовой клетке. В культуре клеток происходит активная пролиферация этих клеток в отсутствие эритропоэтина. Низкий уровень сывороточного эритропоэтина является специфическим признаком ИП. В костном мозге наблюдается гиперплазия преимущественно клеток эритроидного ряда, а также гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков. Характерным признаком считается наличие скоплений полиморфных мегакариоцитов (от мелких до гигантских). Миелофиброз редко наблюдается на момент установления диагноза, но проявляется отчетливо при длительном течении болезни. Постепенно происходит увеличение числа ретикулиновых и коллагеновых волокон, развивается миелофиброз и редуцируется миелопоэз. Увеличивается масса циркулирующих эритроцитов (МЦЭ), повышается гематокрит, возрастает вязкость крови (происходит существенное увеличение в крови содержания гемоглобина (от 180 г/л и выше), эритроцитов (от 6,6 х 10 12 /л) и показателя гематокрита (от 55 % и выше). Эти факторы, наряду с тромбоцитозом, приводят к нарушению микроциркуляции и тромбоэмболическим осложнениям. Параллельно присоединяется миелоидная метаплазия селезенки. При ИП нет какого-либо специфического цитогенетического маркера, тем не менее у значительного числа больных ИП в стадии развития миелофиброза выявляются хромосомные аномалии.

Клиническая картина видоизменяется с течением заболевания и определяется, главным образом, стадией болезни. В отечественной литературе принято выделять четыре стадии ИП, которые отражают патологические процессы, происходящие в костном мозге и селезенке больных

Стадии:

I - начальная, малосимптомная (5 лет и более):

селезенка не пальпируется

умеренный эритроцитоз

умеренная плетора

в костном мозге панмиелоз

сосудистые и тромботические осложнения возможны, но не часты

Внешние проявления заболевания - плетора, акроцианоз, эритромелалгии (жгучие боли, парестезии в кончиках пальцев) и кожный зуд после мытья. Увеличение МЦЭ и, следовательно, объема циркулирующей крови приводит к артериальной гипертензии. Если пациент и ранее страдал гипертонической болезнью, то происходит повышение уровня АД, гипотензивная терапия становится неэффективной. Усугубляются проявления ишемической болезни сердца, церебрального атеросклероза. Поскольку МЦЭ нарастает постепенно, плетора, повышение числа эритроцитов и гемоглобина, признаки расстройства микроциркуляции у ряда пациентов появляются за 2-4 года до момента установления диагноза.

II– эритремическая, развернутая(10-15 лет):

А. Без миелоидной метаплазии селезенки

общее состояние нарушено

выраженная плетора (Hb 200 г/л и более)

тромботические осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, некрозы кончиков пальцев)

панмиелоз

эритромелалгии (боли в конечностях и костях)

В картине периферической крови, помимо эритроцитоза, часто присутствует нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до единичных миелоцитов, а также базофилия и тромбоцитоз. В костном мозге обнаруживается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможен ретикулиновый миелофиброз. Но на этой стадии заболевания еще отсутствует миелоидная метаплазия селезенки (ММС), а наблюдаемая спленомегалия обусловлена усиленной секвестрацией эритроцитов и тромбоцитов. Сосудистые осложнения более часты и тяжелы, чем на первой стадии болезни. В патогенезе тромбозов важную роль играет увеличение МЦЭ, приводящее к повышению вязкости крови и замедлению кровотока, тромбоцитоз, а также нарушение функции эндотелия. Ишемия, связанная с нарушением артериального кровотока, отмечается у 24-43% пациентов. Преобладают тромбозы сосудов головного мозга, коронарных и кровоснабжающих органы брюшной полости артерий. Венозные тромбозы констатируются у 25-30%больных и являются причиной смерти примерно у трети пациентов, страдающих ИП. Нередки тромбозы вен портальной системы и мезентериальных вен. У ряда больных именно тромботические осложнения становятся манифестацией ИП. Истинная полицитемия может сопровождаться геморрагическим синдромом: частыми носовыми кровотечениями и кровотечениями после экстракции зуба. В основе гипокоагуляции лежит замедление превращения фибриногена в фибрин, что происходит пропорционально увеличению гематокрита, и нарушение ретракции кровяного сгустка. Эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рассматривают как висцеральные осложнения ИП.

В. С миелоидной метаплазией селезенки (ММС).

гепатоспленомегалия

плетора выражена умеренно

панмиелоз

повышенная кровоточивость

тромботические осложнения

Нарастает спленомегалия, увеличивается число лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево становится более выраженным. В костном мозге -панмиелоз; постепенно развивается ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброзы. Количество эритроцитов и тромбоцитов несколько снижается благодаря их усиленному разрушению в селезенке, а также постепенному замещению гемопоэтической ткани фиброзной. На этом этапе может наблюдаться стабилизация состояния больных, уровень гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов приближается к норме без лечебных мероприятий.

III - анемическая:

анемический с-м (даже панцитопения)

выраженный миелофиброз

печень, селезенка увеличены

В костном мозге нарастает коллагеновый миелофиброз и редуцируется миелопоэз. В гемограмме отмечаются анемия, тромбоцитопения, панцитопения. В клинической картине болезни могут присутствовать анемический и геморрагический синдромы, нарастают спленомегалия и кахексия. Исходом заболевания может стать трансформация в острый лейкоз и миелодиспластический синдром (МДС).

Диагностика. В настоящее время для установления диагноза истинной полицитемии используют критерии, разработанные американской группой по изучению истинной полицитемии (PVSG). Вы-

1) увеличение массы циркулирующих эритроцитов (более 36 мл/кг для мужчин и более 32 мл/кг для женщин);

2) нормальное насыщение артериальной крови кислородом (рО2более92%);

3) спленомегалия.

1) тромбоцитоз (количество тромбоцитов более400 х 10 9 /л);

2) лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 12 х 10 9 /лбез признаков инфекции);

3) активность щелочной фосфатазы (нейтрофилов выше 100 ед. при отсутствии лихорадки пли инфекции);

4) высокое содержание витамина В12(более 900 пг/мл).

Диагноз ИП считается достоверным при наличии у больного всех трех признаков категории А, либо при наличии первого и второго признака категории А и любых двух признаков категории Б.

В настоящее время важнейшим диагностическим признаком считается характерная гистологическая картина костного мозга; гиперплазия клеток эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков с преобладанием эритроидных, скопления полиморфных мегакариоцитов (от мелких до гигантских). Миелофиброз редко наблюдается на момент установления диагноза, но становится отчетливым при длительном течении болезни.

На I стадии истинную полицитемию, характеризующуюся изолированным эритроцитозом, необходимо дифференцировать с вторичным эритроцитозом, который является ответом на какой-либо патологический процесс в организме и может быть как истинным, так и относительным.

Относительный эритроцитоз - следствие гемоконцентрации, то есть МЦЭ нормальна, но уменьшен объем плазмы, что наблюдается при дегидратации организма (например, прием диуретиков, полиурия у больных сахарным диабетом, рвота и диарея), потере большого количества плазмы при ожогах.

Истинный вторичный эритроцитоз (МЦЭ увеличена, повышен гематокрит) обусловлен усиленной выработкой эритропоэтина. Последняя носит компенсаторный характер и вызвана тканевой гипоксией у людей, проживающих на значительной высоте над уровнем моря, у больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем и у курильщиков. К этой же категории можно отнести пациентов с наследственными гемоглобинопатиями, отличающимися повышенным сродством гемоглобина к кислороду, которого в тканях организма высвобождается меньшее количество. Неадекватная выработка эритропоэтина наблюдается при заболеваниях почек (гидронефроз, сосудистая патология, кисты, опухоли, врожденные аномалии), печеночноклеточном раке, миоме матки больших размеров. Существенным дифференциально-диагностическим признаком служит уровень эритропоэтина сыворотки крови.

Лечение. В начальных стадиях заболевания рекомендуется использовать кровопускания, которые значительно облегчают проявления плеторического синдрома. Методом выбора для снижения гематокрита (и гемоглобина – до нормальных значений) являются кровопускания (зксфузии), которые рекомендуются, если гематокрит превышает 0,54. Цель лечения - гематокрит менее 0,42 для женщин и 0,45 - для мужчин.В современных условиях кровопускания могут быть заменены эритроцитаферезом. Кроме того, для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений больным проводят курсы дезагрегантной терапии (аспирин, реополиглюкин или др.). Выбор метода лечения на II развернутой стадии ИП, пожалуй, является самой сложной задачей. Помимо эритроцитоза, у пациентов присутствует лейкоцитоз и тромбоцитоз, причем последний может достигать весьма высоких цифр. Некоторые больные уже перенесли какие-либо тромботические осложнения, а эксфузии увеличивают риск тромбозов.

При индивидуализации терапии должен учитываться возраст пациентов. Так лечение больных моложе 50 лет, без тромботических осложнений в анамнезе и тяжелого гипертромбоцитоза (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Пациентам старше 70 лет, с тромботическими осложнениями в анамнезе и тяжелым гипертромбоцитозом показана терапия миелосупрессивными препаратами. Больные 50-70 лет без тромботических осложнений и тяжелого гипертромбоцитоза могут получать лечение миелосупрессивными агентами или кровопусканиями, хотя при последнем виде лечения может увеличиваться риск тромботических осложнений.

В настоящее время, помимо кровопусканий и дезагрегантов, для лечения ИП, главным образом, используют гидроксимочевину и альфа-интерферон,реже - бусульфан, за рубежом применяют анагрелид. Препаратом выбора при наличии у больных с ИП выраженного лейкоцитоза и тромбоцитоза может быть гидроксимочевина. Но для больных молодого возраста использование гидроксимочевины ограничивается ее мутагенным и лейкозогенным действием. Кроме гидроксимочевины, широкое применение при лечении ИП находит интерферон-альфа. Во-первых, ИФ-а неплохо подавляет патологическую пролиферацию и не оказывает лейкозогенного действия. Во-вторых, как и гидроксимочевина, он существенно снижает продукцию тромбоцитов и лейкоцитов. Особого внимания заслуживает способность ИФ-а устранять кожный зуд, обусловленный приемом водных процедур.

Аспирин в суточной дозе 50-250 мг, как правило, устраняет нарушения микроциркуляции. Прием данного препарата или других дезагрегантов с лечебной или профилактической целью рекомендуется всем больным ИП.

К сожалению, в настоящее время не существует эффективного лечения для III анемической стадии ИП. Терапия ограничивается паллиативными средствами. Анемический и геморрагический синдром корригируется трансфузиями компонентов крови. Сообщается об эффективности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных ИП в стадии миелофиброза со спленомегалией и панцитопенией и трансформацией в острый лейкоз или МДС. Трехлетняя выживаемость больных после трансплантации составила 64%.

Прогноз. Несмотря на длительное и в ряде случаев благоприятное течение, ИП - это серьезное заболевание и чревато фатальными осложнениями, сокращающими продолжительность жизни пациентов. Наиболее частой причиной смерти больных являются тромбозы и эмболии (30-40%). У 20-50% пациентов в стадии постполицитемического миелофиброза (III стадия ИП) происходит трансформация в острый лейкоз, имеющий неблагоприятный прогноз - трехлетняя выживаемость всего 30%.

Истинная полицитемия – это редкое заболевание, которое чаще встречается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) и характеризуется нарушением процессов кроветворения. Относится к доброкачественным новообразованиям. Причины заболевания до сих пор неизвестны. Существует версия, что бесконтрольное деление клеток начинается в результате мутации их клетки-предшественницы. Несмотря на доброкачественность опухоли и слабое прогрессирование процесса, заболевание может привести к тяжелым осложнениям.

Истинная полицитемия. Что это такое?

Это заболевание крови, которое относится к доброкачественным опухолевым болезням. Первично поражается клетка-предшественница миелопоэза, что проявляется в бесконтрольном, неограниченном делении и росте клеток крови. В результате этого процесса в периферической крови резко повышается количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, что ведет к повышению вязкости крови и увеличению гематокрита.

Заболевание чаще встречается у взрослых старше 60 лет, но может возникать у детей и даже новорожденных. Детская форма болезни Вакеза протекает наиболее тяжело. Среди доношенных новорожденных около 2 – 5% поражены заболеванием, у недоношенных частота встречаемости возрастает до 15%.

Увеличение количества эритроцитов в крови названо эритроцитозом, он является характерным признаком полицитемии. Различают истинный эритроцитоз (первичную полицитемию), который возникает при болезни Вакеза, и ложный эритроцитоз (или относительный), который возникает при снижении количества жидкой части крови при ожогах, рвоте, диарее, обезвоживании.

Также выделяют вторичный эритроцитоз (это т.н. вторичная полицитемия), когда повышение количества эритроцитов вызвано недостатком кислорода в тканях. Гипоксия стимулирует выработку эритропоэтина, который стимулирует рост эритроцитов. Такой вид патологии встречается у курильщиков, при заболеваниях легких, у людей, находящихся в горах на высотах или при гемоглобинопатиях, а также при нарушении выработки эритропоэтина – гормона, контролирующего выработку эритроцитов.

Симптомы и проявления заболевания

Клиническая картина болезни будет зависеть от стадии, всего их три.

Лечение и прогноз полицитемии

Лечение заболевания осуществляется только в условиях гематологического отделения под пристальным контролем над показателями крови.

Кровопускание – это метод лечения, при котором у пациента с периодичностью в 1 – 2 дня берут часть крови (около 500 мл) для уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина в ней. Успешным является кровопускание, если эритроциты снизились до 4,5 – 5,0×1012/л, а гемоглобин – до 150 г/л. При массе тела пациента до 55 кг применяют эритроцитоферез, когда после забора крови производят центрифугирование, отделение эритроцитарной массы от плазмы и возврат жидкой части крови пациенту.
Цитостатики (Миелосан, Имифос) назначают с целью подавить рост опухолевых клеток.
Интерферон назначается одновременно с цитостатиками, повышает иммунные свойства организма.

Лечение заболевания народными средствами возможно, но только при сочетании с основными медикаментозными методами. Рекомендовано соблюдение диеты, которая способствует разжижению крови, и употребление лимонно-чесночного настоя. Также очень важно соблюдение питьевого режима. Количество выпиваемой жидкости должно составлять 50 мл/кг массы тела в сутки.

Прогноз заболевания зависит от того, на какой из стадий было выявлено заболевание. Если это третья стадия, то исход заболевания будет зависеть от того, в какую форму лейкоза трансформируется эритроцитоз. В среднем, пациенты после установления диагноза полицитемии живут 10 – 15 лет.