Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, растущая из эпителия щитовидной железы. В щитовидной железе существует три типа клеток: А, В и С. Из клеток типа А и В, вырабатывающих в норме гормоны щитовидной железы тироксин и трийодтиронин, развиваются чаще всего дифференцированные формы рака щитовидной железы: фолликулярный и папиллярный, а также редкая и опасная опухоль – анапластический рак щитовидной железы. Из клеток типа С развивается медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы или С-клеточный рак).

Распространенность рака щитовидной железы

В настоящее время в научных работах часто встречаются утверждения о повышении частоты встречаемости рака щитовидной железы у жителей нашей планеты. Однако, если провести анализ статистики, становится понятно, что речь идет не об истинном повышении частоты встречаемости рака щитовидной железы, а об улучшении выявляемости этих опухолей вследствие улучшения диагностических возможностей (прежде всего – благодаря появлению очень чувствительных и точных УЗИ-аппаратов, которые используются практически повсеместно). Сейчас диагноз рака щитовидной железы часто ставится при размере узла от 4 мм, и даже такие маленькие опухоли щитовидной железы могут становиться причиной развития регионарных метастазов (метастазов в лимфоузлах) и отдаленных метастазов (в легких, костях, печени, головном мозге).

Вместе с тем, распространенность рака щитовидной железы в последние годы в некоторых регионах возрастала не только в связи с повышенными возможностями диагностики. Общеизвестно, что аварии на ядерных объектах (и прежде всего, Чернобыльская катастрофа) привели к значительному росту заболеваемости раком щитовидной железы в Украине, Беларуси и некоторых регионах России. После аварии на Чернобыльской АЭС некоторое время в Украине регистрировалось резко увеличенное число пациентов с раком щитовидной железы и прежде всего – пациентов детского возраста. К счастью, к настоящему моменту эта «волна» заболеваемости сошла на нет, однако в числе пострадавших оказались тысячи и тысячи пациентов.

Важно отметить, что региональная структура заболеваемости раком щитовидной железы не имеет четкой географической привязки. Широко распространенные в России страхи на тему, что солнце и южный климат могут вызывать рак щитовидной железы или ухудшать жизнь пациентов после операции, не имеют под собой никаких научных обоснований. Южные страны не характеризуются повышенной заболеваемостью раком щитовидной железы. Даже наоборот – в северных регионах нашей планеты чаще встречаются аутоиммунные заболевания щитовидной железы, которые в ряде случаев могут приводить к развитию рака щитовидной железы.

Причины возникновения рака щитовидной железы

В числе возможных причин, вследствие которых развивается рак щитовидной железы, можно указать ионизирующую радиацию, наследственность, наличие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (прежде всего – аутоиммунного тиреоидита). Следует отметить, что возраст не является фактором, увеличивающим число заболевших раком щитовидной железы – пик заболеваемости фолликулярным раком и папиллярным раком приходится на 30-35 лет. Только анапластический рак щитовидной железы напрямую связан с возрастом – он крайне редко встречается у пациентов моложе 60 лет.

Диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы наиболее часто выявляется при УЗИ щитовидной железы в виде узлового образования. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих со 100%-ной точностью установить диагноз рака щитовидной железы, не существует. Вместе с тем, описан ряд признаков, позволяющих заподозрить наличие рака щитовидной железы: к ним относятся темный цвет узла (гипоэхогенность), наличие нечетких или неровных контуров узла, появление микрокальцинатов в узле, появление усиленного кровотока в узле, специфические изменения в расположенных рядом с щитовидной железой лимфатических узлах шеи (округление узлов, появление в них кистозных полостей).

Диагностика рака щитовидной железы основывается на проведении тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы. Именно это простое, но очень информативное исследование позволяет установить диагноз рака щитовидной железы. При биопсии без каких-либо сомнений могут быть выявлены папиллярный рак щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, анапластический рак щитовидной железы, плоскоклеточный рак щитовидной железы и лимфома. Диагноз фолликулярного рака щитовидной железы при тонкоигольной биопсии установлен быть не может – его можно лишь заподозрить и установить диагноз «Фолликулярная опухоль», т.е. опухоль с 15-20-ной вероятностью злокачественности.

Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (фолликулярного рака, папиллярного рака щитовидной железы), а также для анапластического рака специфических гормональных маркеров не существует. Для медуллярного рака щитовидной железы такой онкомаркер есть – это гормон кальцитонин, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы. При возникновении опухолей щитовидной железы из С-клеток концентрация кальцитонина в крови значительно повышается и обычно превышает 100 пг/мл. При выявлении пограничного повышения уровня кальцитонина (от 20 до 100) может быть рекомендовано исследование стимулированного уровня кальцитонина, т.е. исследование после внутривенного введения глюконата кальция (проводится обычно в специализированных центра эндокринной хирургии и эндокринологии).

Симптомы рака щитовидной железы

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы не проявляется серьезными признаками и не вызывает почти никаких жалоб. Большинство пациентов имеет и совершенно нормальный уровень гормонов щитовидной железы. Для многих пациентов диагноз «Рак щитовидной железы» становится неприятным сюрпризом на фоне полного здоровья. Признаки рака щитовидной железы у большинства пациентов полностью отсутствуют – важно это помнить.

Вместе с тем, существуют симптомы рака щитовидной железы, которые можно назвать очень настораживающими. К их числу относится появление осиплости голоса, резкого уплотнения в области щитовидной железы, видимого на глаз и быстро нарастающего в объеме опухолевого образования в области щитовидной железы, нарушения глотания и дыхания.

Прогноз рака щитовидной железы

Необходимо помнить, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы на современном уровне развития медицины излечим. Безусловно, если пациенту установлен диагноз «рак щитовидной железы», пациенту как придется оперироваться, и щитовидную железу в большинстве случаев придется полностью удалить (в ряде случаев с окружающими ее лимфоузлами), однако после удаления щитовидной железы пациент остается совершенно нормальным человеком, способным вести полноценную жизнь без каких-либо ограничений.

Важную роль при раке щитовидной железы играет своевременность проведенной операции. В настоящее время существуют научные данные, свидетельствующие о том, что в ряде случаев анапластический рак щитовидной железы – самая злокачественная опухоль человека – образуется из длительно не оперированного папиллярного рака щитовидной железы – самой «доброкачественной» злокачественной опухоли человека. Именно поэтому откладывать лечение на годы не следует. В подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы требует проведения операции в течение 1-2 месяцев после установления диагноза, хотя существуют и ситуации, требующие значительно более быстрого лечения – например, если выявлен анапластический рак щитовидной железы или медуллярный рак щитовидной железы.

Наилучший прогноз имеет папиллярный рак щитовидной железы. Смертность при папиллярном раке щитовидной железы может быть очень близкой к нулевой – конечно, в том случае, если лечение рака щитовидной железы проводится специалистами, имеющими достаточный опыт в данной области медицины, а также если пациент точно выполняет рекомендации врача. Вместе с тем, и фолликулярный рак щитовидной железы, и медуллярный рак щитовидной железы на ранних стадиях полностью излечимы – ранняя диагностика позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Лечение рака щитовидной железы

Лечение рака щитовидной железы должно проводиться специалистами – это незыблемое правило, которое не подвергается сомнению. Лучшие результаты достигаются при проведении лечения в специализированной клинике эндокринной хирургии. Концентрация пациентов с одним диагнозом в подобных клиниках приводит к тому, что врачи клиник эндокринной хирургии хорошо знают все особенности лечения пациентов с раком щитовидной железы. Операции при раке щитовидной железы должны проводиться только хирургами-эндокринологами, имеющими сертификат онколога и выполняющими не менее 100 оперативных вмешательств в год на щитовидной железе.

Северо-Западный центр эндокринологии является российским лидером в области хирургии щитовидной железы – ежегодно в центре выполняется более 5000 операций. В Европе существует только три центра, выполняющих подобный объем операций ежегодно – в Пизе (Италия), в Мюнхене (Германия) и в Санкт-Петербурге. Рак щитовидной железы оперируется в центре эндокринологии ежедневно. Ежегодно в центре проводится лечение более 700 пациентов с раком щитовидной железы. Большинство онкологических пациентов центра имеют папиллярный рак щитовидной железы, несколько меньше – фолликулярный рак щитовидной железы. Редкая форма рака щитовидной железы – медуллярный рак – встречается в практике центра также весьма не редко. В 2013 году в центре было прооперировано 35 пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. Ведущие хирурги Центра эндокринологии выполняют до 400 операций на щитовидной железе в год в течение длительного времени, поэтому их квалификация не подвергается сомнению.

В Центре эндокринологии исповедуется принцип «одного врача»: оптимальные результаты лечения рака щитовидной железы могут быть достигнуты в случае, если и диагностику, и операцию, и дальнейшее наблюдение для одного пациента проводит один врач, хорошо знающий и специфику данного вида опухоли, и индивидуальные особенности конкретного пациента. Хирурги-эндокринологи нашего центра имеют специализацию по хирургии, онкологии, эндокринологии, ультразвуковой диагностике, поэтому могут выполнить все этапы диагностики и лечения: и УЗИ щитовидной железы, и тонкоигольную биопсию узла, и операцию, и назначение дополнительных лучевых методов лечения, и подбор оптимальной дозы гормональной терапии.

В настоящее время в Северо-Западном центре эндокринологии лечение рака щитовидной железы проводится хирургами-эндокринологами, имеющими значительный опыт выполнения данных операций:

	Слепцов Илья Валерьевич Хирург-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом хирургической эндокринологии, руководитель Северо-Западного медицинского центра, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов, Российской ассоциации эндокринологов. Опыт работы по специальности 12 лет
	Черников Роман Анатольевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндокринной хирургии, член Европейской тиреологической ассоциации. Опыт работы по специальности 12 лет
	Чинчук Игорь Константинович Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 9 лет
	Успенская Анна Алексеевна Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет
	Новокшонов Константин Юрьевич Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет>
	Федоров Елисей Александрович Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук. Стаж работы по специальности 12 лет.
	Тимофеева Наталья Игоревна Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 10 лет.
	Семенов Арсений Андреевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов. Стаж работы по специальности 8 лет.
	Макарьин Виктор Алексеевич Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов. Стаж работы по специальности 5 лет.
	Карелина Юлия Валерьевна Хирург-эндокринолог. Стаж работы по специальности 5 лет

Операция при раке щитовидной железы

Если у пациента выявлен рак щитовидной железы, операция неизбежна. В ряде случаев рак щитовидной железы требует проведения операции в объеме тиреоидэктомии – полного удаления щитовидной железы. В других случаях (при опухолях небольшого размера, опухолях низкой агрессивности) может быть проведена операция в объеме удаления половины щитовидной железы. При поражении лимфоузлов проводятся различные виды лимфодиссекций – центральная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов паратрахеальной, претрахеальной, прегортанной групп) и боковая лимфодиссекция (удаление лимфоузлов на боковой поверхности шеи).

Если у пациента выявлен запущенный рак щитовидной железы, операция может сопровождаться значительными техническими трудностями. Нередко опухоль успевает окружить голосовые нервы или прорасти в них. Встречаются и случаи прорастания опухоли в трахею, пищевод, гортань, окружающие щитовидную железу мышцы. Для проведения операции при распространенном раке очень важно располагать полным комплексом современного оборудования: от качественных операционных ламп, микроскопов для хирургов до системы поиска голосовых нервов и околощитовидных желез.

В Северо-Западном центре эндокринологии пациентам с опухолями щитовидной железы операция проводится с использованием современного оборудования:
- ультразвукового гармонического скальпеля Ethicon Ultracision (США),
- биполярного электрокоагулятора с обратной связью ERBE VIO (Германия),
- коагулирующего зажима ERBE Bi-Clamp (Германия),
- бинокулярных операционных луп Univet (Италия),
- нейростимулятора NeuroSign (Великобритания),
- эндоскопического операционного комплекса Karl Storz (Германия).

При наличии должного опыта лечения рака щитовидной железы и необходимого для этого оборудования в 95% случаев для проведения операции необходимо провести в стационаре 2-3 суток. Квалифицированные хирурги Северо-Западного центра эндокринологии в 90% случаев не используют дренирования послеоперационной раны и применяют рассасывающиеся косметические швы или кожный клей, что позволяет пациенту уже через день после операции принимать душ и избавляет от необходимости проводить перевязки и снимать шов после операции.

В отделении эндокринной хирургии, где проводится лечение пациентов, созданы наиболее благоприятные и комфортные условия для пациентов: в каждой палате оборудован качественный санузел с душем, есть кондиционеры, телефон, телевизор. На всей территории центра работает бесплатный Wi-Fi для пациентов. Вы можете ознакомиться с обстановкой в центре эндокринологии, просмотрев виртуальный тур, размещенный ниже.

Дополнительные методы лечения

В ряде случаев после хирургического лечения рака щитовидной железы может потребоваться еще один лечебный этап: проведение терапии радиоактивным йодом. Радиойодтерапия применяется только при дифференцированных формах рака: папиллярном раке щитовидной железы и фолликулярном раке щитовидной железы. Остальные формы рака щитовидной железы радиоактивный йод не накапливают, поэтому его применение при их выявлении бесполезно.

Дистанционная лучевая терапия применяется только в случаях, когда полностью удалить опухоль щитовидной железы не получилось из-за ее распространенности, а лечение радиойодом провести не удается (опухоль не накапливает радиоактивный йод).

В ряде случаев (например, если у пациента выявлен запущенный медуллярный рак щитовидной железы или папиллярный рак с отдаленными метастазами, не накапливающими радиоактивный йод) пациентам назначается химиотерапевтическое лечение. К сожалению, «классическая» химиотерапия при раке щитовидной железы практически бесполезна. Лечение рака требует применения наиболее современных химиотерапевтических препаратов из группы ингибиторов киназ (вандетаниб, сорафениб и др.). Часть из этих препаратов зарегистрирована в России, часть еще проходит последние этапы клинических испытаний. Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии имеют значительный круг научных связей в мире, поэтому для пациентов, имеющих рак щитовидной железы и нуждающихся в проведении наиболее современной химиотерапии, может быть рекомендовано участие в лечении в России или за рубежом, в том числе может быть проведено и лечение в рамках клинических испытаний наиболее современных препаратов.

Лечение после операции

После операции и (если это требовалось) терапии радиоактивным йодом начинается важный этап наблюдения за пациентом, подбора правильной терапии, контроля результатов лечения. На этом этапе наблюдается значительное число тактических ошибок, обусловленных недостаточным знанием врачами специфики лечения рака щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев нам приходится сталкиваться с "перелечиванием" пациента, т.е. использованием излишнего количества диагностических и лечебных процедур, не улучшающих конечные результаты лечения пациента. Только опытный хирург-эндокринолог может определить ту «золотую середину» в диагностике и лечении рака щитовидной железы, когда при минимальном числе использованных лечебных и диагностических процедур в итоге рак щитовидной железы полностью излечивается.

• Анапластический рак щитовидной железы

  В ткани щитовидной железы возможно формирование нескольких видов опухолей, при этом клетки щитовидной железы могут быть источником развития как одной из наиболее доброкачественных опухолей у человека – папиллярной карциномы (папиллярного рака), так и наиболее злокачественной опухоли – анапластического рака

• Медуллярный рак щитовидной железы

  Медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) является редким гормонально активным новообразованием злокачественной природы, развивающимся из парафолликулярных клеток щитовидной железы

• Синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа

  Множественная эндокринная неоплазия второго типа (синдром МЭН 2 типа) - это симптомокомплекс, объединяющий группу патологических состояний, для которых характерно наличие новообразования или гиперпластического процесса из клеток нейроэктодермы, поражающего два и более органов эндокринной системы

• Узлы щитовидной железы

  Узлом щитовидной железы называется участок ее ткани, отличающийся от остальной ткани железы при проведении УЗИ или при пальпации (ощупывании). Ощупывание щитовидной железы позволяет выявить узлы у 5-7% жителей нашей планеты. С распространением УЗИ щитовидной железы узлы этого органа стали выявлять у 20-30% людей. С возрастом распространенность узлов щитовидной железы увеличивается, и в 50 лет узлы уже можно обнаружить у 50% женщин и примерно 20% мужчин. В 60 лет количество женщин, имеющих узлы щитовидной железы, уже начинает превышать количество женщин, не имеющих этой патологии.

• Тиреоглобулин

  Тиреоглобулин - это важнейший белок, содержащийся в ткани щитовидной железы, из которого вырабатываются гормоны щитовидной железы Т3 и Т4. Уровень тиреоглобулина используется в качестве основного маркера рецидива дифференцированного рака щитовидной железы (фолликулярного и папиллярного). Вместе с тем, зачастую тиреоглобулин сдается без показаний - это увеличивает расходы пациентов. Статья посвящена значению тиреоглобулина, показаниям к сдаче анализа на тиреоглобулин и оценке результатов

• Внимание! Кальцитонин повышен!

  Что такое кальцитонин? Зачем сдается анализ крови на кальцитонин? Какова норма кальцитонина? Что делать, если кальцитонин повышен? На все эти вопросы Вы найдете ответ в статье, посвященной гормону кальцитонину и его клиническому значению

• Если Ваш ответ биопсии «Фолликулярная аденома щитовидной железы»...

  Если по результатам тонкоигольной биопсии Вам был установлен цитологический диагноз "Фолликулярная аденома щитовидной железы", Вы должны знать - диагноз Вам установлен НЕПРАВИЛЬНО. Почему невозможно установить диагноз фолликулярной аденомы при тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы подробно описано в этой статье

Частота РЩЖ по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 23% всех заболеваний этого органа. Чаще наблюдается женщин - 3,5:1 (9:1) в возрасте 40-60 лет. Улучшение диагностики, большое знакомство врачей с клиникой заболевания привело к значительному увеличению числа наблюдений, публикуемых за последние годы.

Этиология и патогенез не выяснены. Установлено, что в 80-90% случаев рак развивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностях частота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме (женщины - беременность, лактация, климакс).

Раки щитовидной железы бывают первичными , когда опухоль имеет исходным пунктом саму железу, и вторичными при прорастании опухоли в железу из соседнего органа.

В зависимости от морфологической структуры раки щитовидной железы делятся на дифференцированные и недифференцированные.

К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный раки и различные их сочетания. Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаются у лиц сравнительно молодого возраста. Возникающие метастазы обычно развиваются в шейных регионарных лимфатических узлах.

Дифференцированные опухоли (кроме папиллярных) поддаются лечению радиоактивным йодом. Функция железы нередко бывает повышенной. Отдаленные результаты благоприятны у большинства больных.

К недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли и др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже - в костях и печени. Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные.

Часто встречаются раки со смешанным строением, с преобладанием тех или иных клеточных элементов.

Стадии РЩЖ подразделяются по системе TNM:

T 1 N 0 M 0 - опухолевый узел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы, метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

К стадии T 2 N 0-1 M 0 отнесены опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие инфильтрирующий рост, прорастающие капсулу и как правило дающие регионарные метастазы. В T3N2M0 стадии опухоль распространяется на всю железу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы. Она неподвижна, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы.

В T 4 N 1-2 M 1 стадии опухоль может быть небольших размеров, но давать отдаленные метастазы (легкое, кости, печень). Чаще опухоль большой величины прорастает важнейшие органы шеи: трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д.

Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи : затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо. Трахея может оказаться настолько сжатой, что в один из таких приступов удушья больной погибает. С прорастанием опухоли в глубокие ткани оказываются задетыми возвратный (полная потеря голоса) и симпатический нервы (симптом Горнера - западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка). Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита . Для большинства больных этой группы характерно длительное течение заболевания. Рак у них развивается на фоне узлового зоба. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов - достоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы.

При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена.

У детей рак щитовидной железы имеет относительно благоприятное медленное течение. У них часто встречаются высокодифференцированные опухоли- папиллярный рак. При этом в опухолевый процесс широко вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы. Последние даже могут выступать на первый план, когда опухоль в железе и небольшая.

Отличительной чертой РЩЖ у больных в молодом возрасте является предрасположенность к метастазам по лимфатическим путям. У пациентов более зрелого возраста опухоли преобретают способность прорастать окружающие органы шеи. Прогноз при РЩЖ у детей относительно благоприятный.

У больных пожилого возраста РЩЖ встречается чаще, чем у детей. Характерна выраженность общих признаков, быстрое прогрессирование заболевания. Часто встречаются высокозлокачественные формы рака.

Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения заболевания, данных мануального исследования шеи, исследования гистологического строения опухоли или вторичных образований, гамматопографических данных, среди которых особое значение имеет изучение характера распределения I 131 в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом . При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Хашимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза.

Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли.

Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии.

Лучевая терапия - ценный дополнительный метод лечения. Значительное распространение получила рентгено- и телегамматерапия 60 Со. Целесобразно рентгенотерапию (в суммарной дозе 2000-3000 рад на курс) проводить после операции, особенно в случаях, когда нет уверенности в абластичности произведенного вмешательства. Лечению радиоактивным йодом обычно поддается фолликулярный рак. Абсолютным показанием к применению радиоактивного йода является наличие метастазов, способных концентрировать I 131 , если удалена щитовидная железа. Радиойодтерапия особенно показана при чувствительности к I 131 метастазах на шее или паратрахеальном пространстве, когда не удалось произвести радикальную операцию. К относительным показаниям относятся инкурабельные опухоли, рецидивы рака и случаи отказа от операции. I 131 дается также с целью профилактики рецидива опухоли после радикальных операций.

Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы подвлиянием тиреоидина. Это объясняется угнетением секреции ТТГ, а также возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль (до 2-3 г в сутки).

Особенно целесобразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии. При назначении препаратов важно поддержать организм на грани развития признаков легкого тиреотоксикоза.

В комплексном лечении РЩЖ при распространении процесса и наличии отдаленных метастазов целесобразна химиотерапия, причем большее преимущество имеет регионарная инфузия - в верхнюю щитовидную артерию.

Литература:

1. И.И. Неймарк. Избранные главы частной хирургии. Атлас. Барнаул: Алтайская краевая ассоциация "АНТИ- СПИД", 1992.- 368 с. Стр. 39-42.

2. А.Т. Лидский Симптоматическая диагностика хирургических заболеваний. М.: Медицина, 1973.- 228 с. Стр.38.

3. Частная хирургия (руководство для врачей) под ред. проф. А.А. Вишневского и проф. В.С. Левита. Том 1. М., 1962.- 782 с. Стр. 484-486.

4. Энциклопедия семейного врача (в двух книгах). Книга 2. К.: Здоровье, 1993.- 670 с. Стр. 115-117.

5. Роберт Хэгглин Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Миклош, 1993.- 794 с. Стр. 478.

6. Большая медицинская энциклопедия. Том 27. М.: Советская энциклопедия, 1986.- 576 с. Стр. 527-529.

7. В.В. Потемкин Эндокринология.- М.: Медицина, 1987.- 432 с. стр. 168-174.

8. Л.В. Иванова, А.И. Страшинин. Лучевая терапия неоперабельного рака щитовидной железы.- М.: Медицина, 1977.- 28 с. Стр. 8-10.

9. Р.М. Пропп Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы.- М.: Медицина, 1966.- 164 с. Стр. 100-124, 17-24.

Основные

факты

о

раке

щитовидной

железы

www.thyca.org
ThyCa: Thyroid Cancer Survivors
’
Association, Inc.
(Ассоциация поддержки больных раком щитовидной железы)
Tелефон:
1-877-588-7904
(бесплатно)
Факс:
1-630-604-6078
Электронная почта:
[email protected]
Скачайте

брошюру

БЕСПЛАТНО

на

сайте
www.thyca.org.
ThyCa
также

может

выслать

вам

ее

почтой.

Поделитесь

с

другими!

Основные факты о раке
щитовидной железы
В этой брошюре изложены основные факты, касающиеся
рака щитовидной железы, а также диагностики этого
заболевания и распространенных вариантов лечения.
В брошюре содержится важная информация о раке
щитовидной железы, однако курс обследования, лечения и
последующего наблюдения в каждом индивидуальном
случае по самым разным причинам может отличаться.
Благодарности
Мы выражаем благодарность всем медицинским
консультантам, которые приняли участие в редактировании
текста, а также членам издательской группы, внесшим
вклад в создание этой брошюры. Благодарим всех за усилия и
поддержку.

Бесплатные услуги и печатные издания ThyCa, в том числе
эта брошюра, существуют благодаря щедрой поддержке
наших волонтеров, членов ассоциации и индивидуальных
доноров, а также благодаря неограниченным
образовательным грантам таких организаций, как
AstraZeneca, Asuragen, Bayer HealthCare, Exelixis, Inc.,
Genzyme, and Veracyte
. Спасибо .
Внимание: Информация в настоящей брошюре
предоставляется в образовательных целях и предназначена
для общего ознакомления. Она не служит и не должна
служить в качестве медицинской консультации или
медицинских указаний и не заменяет собой рекомендации
врача. По всем вопросам, связанным со здоровьем и лечением,
необходимо обращаться к врачу.
Copyright © 2011, 2012
ThyCa: Thyroid Cancer Survivors’ Association, Inc.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


3 3
Содержание
Стр.
Вступление. Вы не одиноки …………………….
5 1. Рак щитовидной железы: основные сведения …....…
6 2. Виды рака щитовидной железы.…………………...
7 3. Прогноз при раке щитовидной железы …..………….
10 4. Узловые образования щитовидной железы ………..
11 5. Стадии рака щитовидной железы и группы риска рецидива заболевания …….………. .………….……
13 6. Методы лечения рака щитовидной железы.....………
16 7. Хирургическое лечение рака щитовидной железы… 17 8. Как стадия заболевания влияет на лечение папиллярного и фолликулярного рака и их подтипов ……………………………………………..
22
Лечение рецидивирующего или персистирующего папиллярного и фолликулярного рака, а также их подтипов …………………………………………….……..
23 9. Абляция радиоактивным йодом как метод лечения дифференцированного рака щитовидной железы...
24
Подготовка к лечению радийодом: отмена или тироген
25
Уход за зубами до лечения радиойодом
………….........
26
Диета с низким содержанием йода
….………..……….
27
Незадолго до приема радиойода ……………..…….……
29
После приема радиойода. В стационаре или дома………
29
Возможные побочные эффекты лечения радиойодом.....
34 10. Лекарственные препараты: заместительная терапия гормонами щитовидной железы …………………....
37 11. Как читать анализ крови …………...…………….......
39 12. Наружная лучевая терапия ……………….….............
42 13. Химиотерапия, включая таргетную..………………..
43 14. Клинические исследования ……………..…………...
44 15. Долгосрочное наблюдение ……………….…………..
45 16. Общая информация о щитовидной железе ..…...........
47 17. Как найти подходящего врача …………….................
49 18. Советы для подготовки к посещению врача..….…...
50 19. Как общаться с врачом …………………...…………..
51 20. Вопросы, которые можно задать врачу …………….
52 21. Жизнь с раком щитовидной железы …….………......
53 22. Дополнительная информация …………...…………...
53 23. Рак щитовидной железы? ThyCa готова помочь……
54
Ваши идеи и пожелания относительно изданий ThyCa направляйте по адресу [email protected]

www.thyca.org

4

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


5 5
Вступление. Вы не одиноки
Услышать диагноз рака щитовидной железы тяжело. Но знайте, что вы не одиноки.
Мы готовы предложить вам помощь и поддержку. Наша задача:

предоставить вам дополнительные знания;

помочь вам ощутить принадлежность к сообществу людей, которые пережили рак, и справиться с эмоциональными и практическими проблемами;

ознакомить вас с многочисленными бесплатными услугами, информационными ресурсами и мероприятиями, которые могут оказаться для вас полезными.
Это брошюра предназначена для тех, кто живет с диагнозом
рака щитовидной железы.
В ней вы найдете :

Основные факты и полезные советы о том, как жить с любым
из раковых заболеваний щитовидной железы

Более подробную информацию о лечении и дальнейшем наблюдении при дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном и их подтипами). У 9 из
10 больных раком щитовидной железы наблюдается дифференцированный рак щитовидной железы.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

6
1. Рак щитовидной железы: основные сведения

Рак щитовидной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием эндокринных желез.

Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль или новообразование щитовидной железы. Его также называют карциномой щитовидной железы.

Рак щитовидной железы – одно из немногих онкологических заболеваний, частотность которого увеличилась за последние годы. В 2012 году в США рак щитовидной железы будет впервые диагностирован у 56 тыс. человек. Во всем мире такой диагноз в этом же году впервые услышат 200 тыс. человек.

Рак щитовидной железы встречается у лиц любого возраста, от маленьких детей до пожилых. Приблизительно двум из трех больных диагноз рака щитовидной железы ставится в возрасте
20-55 лет.

Болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин. На каждые 10 человек с диагнозом рака щитовидной железы приходится более
7 женщин.

Причины возникновения большинства видов рака щитовидной железы не установлены.

Вероятность развития рака щитовидной железы повышается у лиц, которые в детстве подверглись значительному воздействию радиации или в раннем возрасте получали лучевую терапию в области головы и шеи . Рак может развиться через 20 и более лет после облучения. Однако в большинстве своем люди, подвергшиеся такому воздействию, не заболевают раком щитовидной железы, а большинство больных раком щитовидной железы не подвергались воздействию радиации.

Прогноз лечения рака щитовидной железы зависит от нескольких факторов, среди которых можно назвать форму болезни, размер опухоли, наличие метастазов в другие органы
(особенно отдаленное метастазирование), а также возраст больного в момент диагностирования рака.

При обнаружении на ранней стадии рак щитовидной железы, как правило, хорошо поддается лечению.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


7 7
2. Виды рака щитовидной железы
Существуют четыре вида рака щитовидной железы:
папиллярный, фолликулярный, медуллярный и
анапластический.
Дифференцированный (папиллярный и
фолликулярный) рак щитовидной железы

Папиллярная и фолликулярная формы называются дифференцированным раком щитовидной железы. Это означает, что клетки этого рака выглядят и во многом ведут себя как нормальные клетки щитовидной железы.

Папиллярная и фолликулярная формы составляют более 90% всех случаев рака щитовидной железы. Они характеризуются очень медленным ростом.

К вариантам (подтипам) этих форм рака относятся
столбчатоклеточный, диффузно-склерозный,
фолликулярный подтип папиллярного рака, гюртле-
клеточный и высококлеточный . Два других подтипа
(инсулярный и солидный/трабекулярный ) занимают промежуточное положение между дифференцированными и слабо дифференцированными формами рака щитовидной железы. Эти подтипы характеризуются более быстрым ростом и метастазированием в сравнении с обычным папиллярным раком.

При ранней диагностике в большинстве случае прогноз лечения папиллярного и фолликулярного рака является благоприятным.
Лечение этих видов рака проводится по сходным схемам и зависит от стадии развития заболевания и индивидуального уровня риска больного.

Папиллярный рак является наиболее часто встречающимся видом рака щитовидной железы. На его долю приходится около
80% злокачественных опухолей этого органа. Папиллярный рак щитовидной железы, как правило, отличается очень медленным ростом, но при этом часто характеризуется поражением лимфатических узлов шеи. Возможно также поражение других органов и тканей.

Самым распространенным вариантом папиллярного рака является фолликулярный (не путать с фолликулярным раком щитовидной железы). В большинстве случаев он также характеризуется очень медленным ростом. Другие варианты папиллярного рака щитовидной железы (столбоклеточный, диффузно-склерозный и высококлеточный) являются менее распространенными и, как правило, отличаются более агрессивным ростом и метастазированием.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

8

На фолликулярный рак щитовидной железы приходится 10-
15% всех случаев онкологических заболеваний щитовидки. О его лечении будет рассказано далее. Подтипом фолликулярного рака щитовидной железы является гюртле-клеточная карцинома.

Фолликулярный рак щитовидной железы, как правило, не распространяется на лимфатические узлы, но может в некоторых случаях затрагивать другие части тела, например, легкие и кости.

Лечение фолликулярного рака щитовидной железы аналогично лечению рака папиллярного. Гюртле-клеточная карцинома
(также называемая онкоцитарной или оксифильной) в отличие от других дифференцированных раковых заболеваний щитовидной железы обладает меньшей способностью концентрировать радиоактивный йод, который часто используется при лечении дифференцированного рака щитовидной железы.

В качестве маркера для определения успешного удаления дифференцированного рака щитовидной железы используется белок тиреоглобулин (ТГ). Периодическое определение уровня тиреоглобулина крови позволяет врачам видеть, насколько успешным является лечение. У некоторых пациентов вырабатываются антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) ,что само по себе неопасно, но может повлиять на достоверность показателя ТГ.
Медуллярный рак щитовидной железы

На медуллярный рак щитовидной железы приходится 5–7% всех раковых опухолей этого органа. Он развивается в С- клетках щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы лучше поддается лечению и контролю, если он обнаружен до появления метастазов в других частях тела. У некоторых больных к моменту обнаружения узла в щитовидной железе уже имеются метастазы.

Существует две формы медуллярного рака щитовидной железы:
спорадическая и наследственная .

Спорадическая форма составляет приблизительно 80% случаев медуллярного рака щитовидной железы и не передается по наследству.

Наследственные формы медуллярного рака щитовидной железы могут сопровождаться гиперкальциемией и опухолями надпочечников (феохромоцитома).

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


9 9

Для всех пациентов с диагнозом медуллярного рака
щитовидной железы необходимо проведение генетического
обследования. Генетическое тестирование является стандартом в здравоохранении и не проводится в научно-исследовательских целях. При выявлении у пациента наследственной медуллярной карциномы следует провести генетическое обследование его кровных родственников с целью выявления возможных генетических факторов, связанных с развитием медуллярного рака щитовидной железы.

В случае выявления у обследованных родственников, включая детей и младенцев, характерных генетических мутаций, им рекомендуется профилактическое удаление щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы почти в 100% случаев развивается у пациентов, у которых обнаружена мутация (нарушение последовательности протоонкогена RET).
В зависимости от конкретного типа мутации можно определить, в какие сроки желательно удаление щитовидной железы.

Клетки медуллярной карциномы, как правило, вырабатывают кальцитонин и раково-эмбриональный антиген (РЭА), концентрация которых может быть измерена при анализе крови.

Клетки медуллярного рака щитовидной железы не в состоянии абсорбировать йод. По этой причине при медуллярном раке щитовидной железы терапия радиоактивным йодом проводиться не должна.

Метод лечения медуллярного рака щитовидной железы –
хирургическое вмешательство. Долгосрочный прогноз является менее благоприятным, чем в случае дифференцированного рака щитовидной железы.

Однако проведенные в течение последних нескольких лет клинические исследования новых лекарственных препаратов позволяют говорить о перспективности некоторых из этих препаратов в лечении прогрессирующего медуллярного рака щитовидной железы.

Так Управлением США по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов (FDA) было одобрено применение препарата Капрелса (вандетаниб) у некоторых больных с медуллярным раком щитовидной железы.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

10
Недифференцированный рак щитовидной железы:
анапластический рак

Анапластическая карцинома является наименее распространенным видом рака щитовидной железы. На долю заболевания приходится всего лишь 1-2% всех случаев.

Чаще встречается у лиц пожилого возраста старше 60 лет.

У многие пациентов наблюдается на фоне других раковых заболеваний щитовидной железы, в том числе на фоне дифференцированного рака.

Анапластическая карцинома также называется
недифференцированным раком щитовидной железы, что означает, что эти раковые клетки выглядят и ведут себя отлично от нормальных клеток щитовидной железы. В связи с этим опухоль не поддается лечению радиоактивным йодом.

Информацию о лечении и клинических исследованиях, связанных с анапластическим раком щитовидной железы, можно найти на сайте www.thyca.org

Из-за своей агрессивности эта самая редкая форма рака щитовидной железы плохо поддается лечению и контролю и может быстро распространиться по шее и в другие участки тела.
3. Прогноз при раке щитовидной железы
Хотя любой онкологических диагноз может звучать как приговор, самые распространенные формы дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) имеют очень высокий процент долгосрочной выживаемости (более 90%), особенно при выявлении на ранних стадиях.
Прогноз для большинства больных раком щитовидной железы является благоприятным, но частота рецидивов или персистенция заболевания может достигать 30%, а сами рецидивы возникать даже спустя десятилетия после первоначального лечения.
Именно поэтому важно регулярно наблюдаться у врача с целью выявления возможного рецидива. Такое наблюдения за состоянием здоровья должно продолжаться на протяжении всей жизни.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


11 11
4. Узловые образования щитовидной железы
Симптомы

Узловые образования в щитовидной железе – явление достаточно распространенное. В большинстве случаев они являются доброкачественными (не раковыми).

У взрослых менее 5% узлов щитовидной железы носят злокачественный характер. У детей 20-30% таких узлов оказывается злокачественными.


На ранних стадиях рак щитовидной железы обычно протекает безболезненно и бессимптомно.

При отсутствии видимого невооруженным глазом образования в шее узлы по большей части обнаруживаются случайно в ходе профилактического медосмотра или посещения врача по иной причине.

К возможным симптомам относятся:
- беспричинная и непроходящая хрипота,
- затрудненное дыхание или одышка,
- затрудненное глотание или необычные ощущения («комок») при глотании,
- узел («шишка») или уплотнение в шее,
- увеличенные лимфоузлы, которые не приходят в норму в течение нескольких месяцев.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

12
Дополнительная информация об узловых
образованиях
Клиническая оценка узла и диагностика рака
Для оценки узлового образования щитовидной железы могут
использоваться:

осмотр, в том числе ларингоскопический (осмотр голосовых связок);

УЗИ шеи;

тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), нередко проводимая под УЗ-контролем;

лабораторные исследования функции щитовидной железы
(анализ крови);

рентгенография органов грудной клетки;

КТ (компьютерная томография) без йодсодержащего контрастного вещества или иные методы визуальной диагностики;

сканирование щитовидной железы с помощью низкой дозы радиоактивного йода или технеция;

дополнительный анализ крови на молекулярные маркеры (для пациентов с узлами щитовидной железы неопределенного характера).
Необходимо помнить:

Доктор определяет подходящие вам диагностические методы.
Не бойтесь задавать вопросы о достоинствах и недостатках каждого метода.

Наиболее надежным способом определения того , является ли узловое образование доброкачественным, злокачественным или возможно злокачественным, считается тонкоигольная биопсия
(ТАБ).

При помощи ТАБ не всегда возможно со стопроцентной уверенностью установить наличие ракового заболевания. В таком случае для определения диагноза используется анализ ткани после операции на щитовидной железе.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


13 13
5. Стадии рака щитовидной железы и группы
риска рецидива заболевания
Для определения стратегии лечения врачу необходимо установить стадию развития болезни.
Выделяют четыре стадии, которые обозначаются римскими (I, II,
III, IV) или арабскими цифрами. Стадия определяется размером рака, его видом и наличием метастазов на момент постановки диагноза. Операция (если она у вас будет) и дальнейшая диагностика позволит определить, на какой стадии находится ваше заболевание.
В издании «Рак щитовидной железы: руководство для пациентов» отмечается: «Опухоли, относимые к I или II стадиям, обычно считаются опухолями низкого уровня риска с отличным или хорошим прогнозом. В свою очередь опухоли III или IV стадии нередко характеризуются как опухоли высокого риска, что подразумевает более высокую вероятность продолжения болезни или рецидива после первоначального лечения. К счастью, значительное большинство пациентов находится на I и II стадиях, что означает отличный прогноз с невысоким риском рецидива или гибели».
У каждого типа рака щитовидной железы существует собственная система деления на стадии. Ниже приводится краткое описание.
Рекомендуется также обсудить стадии рака с врачом. Более полные сведения содержатся в рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации и других профессиональных организаций.
Информация о классификации по стадиям:
1. Рассматриваемая здесь классификация относится только ко
взрослым пациентам, страдающим раком щитовидной
железы. Эту классификацию нельзя использовать для прогнозирования вероятного течения заболевания у детей.
2. Существует несколько систем классификации по стадиям.
Ни одна из них не представляется идеальной и не отражает все необходимые для прогноза развития рака щитовидной железы аспекты. Кроме того, являясь статическими, системы классификации рассматривают только единичный момент времени. Повторная оценка пациента через 2 года или 12 лет после лечения не проводится. Из-за упомянутых ограничений врачи не особенно полагаются на классификацию по стадиям.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org

14
Стадии дифференцированного рака щитовидной
железы

(папиллярного, фолликулярного и их подтипов)
Пациентов моложе 45 лет относят к группе более низкого
риска, чем пациентов в возрасте 45 лет и старше.
I (первая) стадия

У больных моложе 45 лет: Опухоль (любого размера) находится в пределах щитовидной железы . Раковые клетки также могут распространится на шейные лимфатические узлы и близлежащие ткани. При этом отдаленные метастазы отсутствуют.

У больных в возрасте 45 лет и старше: Местоположение опухоли ограничено только щитовидной железой, а ее размер не превышает 2 см в диаметре. Раковые клетки не присутствуют в близлежащих тканях и лимфоузлах шеи. Отдаленные метастазы отсутствуют.
II (вторая) стадия

У больных моложе 45 лет: Опухоль распространилась за пределы щитовидной железы и области шеи (т. е. присутствуют отдаленные метастазы).

Рак ограничен только щитовидной железой, и размер опухоли составляет 2-4 см. Рак не распространился на лимфатические узлы, близлежащие ткани шеи или отдаленные участки тела.
III (третья) стадия

Больных в возрасте 45 лет и младше относят только к I и II
стадиям.

У больных в возрасте 45 лет и старше: Опухоль любого размера, и рак распространился на близлежащие лимфатические узлы шеи, но отдаленные метастазы отсутствуют, или размер опухоли превышает 4 см, но затронута только щитовидная железа и в незначительном объеме ткани шеи в непосредственной близости от щитовидной железы.
IV (четвертая) стадия

У больных в возрасте 45 лет и старше: Рак распространился за пределы области шеи, например, в легкие и кости, или глубоко поразил окружающие ткани (не считая близлежащих шейных лимфатических узлов), включая крупные кровеносные сосуды.

Основные факты о раке щитовидной железы
www.thyca.org


15 15

Данное заболевание представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из тканей щитовидной железы. Ткани органа состоят из клеток трех типов:

Первые 2 группы отвечают за выработку важных для человека гормонов щитовидной железы таких, как трийодтиротин и тироксин. зачастую развивается в дифференцированных формах:

• очень важно.
• Фолликулярной.
• Анапластической – наиболее опасная форма.
• Медулярной.

Первые три формы продуцируются клетками А и В, а четвертая форма развивается из клеток группы С.

Факторы риска и распространенность заболевания

На данный момент щитовидной железы рак все чаще встречается у жителей всех уголков планеты. Ученные отмечают, что, вероятнее всего, не процент заболеваемости растет, а количество выявляемых случаев, поскольку раньше опыта диагностики данной и взрослых было слишком мало.

Диагностика щитовидной железы проводится при помощи УЗИ и биопсии

Современное оборудование дает возможность поставить диагноз щитовидной железы рак уже при выявлении узла размером в 4 мм. Такие небольшие образования уже способны поражать регионарными метастазами лимфатические узлы и отдельными метастазами – печень, головной мозг, легкие и скелет.

Но рост процента заболевания щитовидной железы в некоторых регионах связывают не только с повышением диагностических возможностей. Одним из факторов увеличения также является катастрофы на ядерных станциях, которые привели к массовому поражению людей облучением, что спровоцировало развитие мутации клеток различных органов в организме человека и щитовидной железы в частности.

Сейчас последствия трагедий устранены, но пострадавшие и по сей день нуждаются в лечении этого страшного заболевания.

Четкой географии болезни нет, однако, специалисты отмечают, что на территориях, в которых наблюдается дефицит содержания йода в воздухе, пациентов в группе риска значительно больше, нежели в тех, где данное вещество содержится в достаточном количестве. Связывают это с тем, что для нормального функционирования щитовидной железы данный компонент просто необходим, и при его недостатке извне, железа старается самостоятельно восстановить баланс, вследствие чего возникают различного рода дисфункции, вплоть до того, что развивается щитовидной железы рак.

Мнение о том, что южный климат и солнечные лучи провоцируют развитие рака щитовидной железы, не имеет научного обоснования и подтверждения.

Какие причины могут вызвать заболевание?

Причинами развития рака щитовидной железы могут послужить следующие факторы:

1. Воздействие ионизирующей радиации (достаточно даже единичного контакта).
2. Наличие и несвоевременное лечение аутоиммунных расстройств щитовидной железы.
3. Наследственная предрасположенность.

Данное заболевание зачастую поражает людей возрастом свыше 30 лет, но при этом развитие анапластического рака напрямую связано с возрастом, он, как правило, развивается у людей старше 60 лет. При этом женщины более подвержены развитию недуга, поскольку в их организме гормональный фон меняется несколько раз в течение жизни и щитовидная железа в этот момент очень подвержена заболеваниям.

Симптомы проявления заболевания на ранних стадиях практически не проявляются.

Методы диагностики рака щитовидной железы

Более эффективного начального метода, чем ультразвуковое исследование органа для диагностики наличия онкологических образований на данный момент в медицине нет. Определяется рак в виде узлового образования. Конкретных признаков, которые позволяют точно поставить диагноз рак по результатам УЗИ, нет. Но есть ряд показателей, которые дают возможность заподозрить данный недуг и назначить более глубокое исследование, к ним относятся:

1. Нечеткие контуры узлов.
2. Усиленный кровоток в узле.
3. Наличие узла темного цвета.
4. Присутствие микрокалицинатов.
5. Изменение положения лимфатических узлов около железы.

При обнаружении этих признаков для дальнейшей диагностики применяется тонкоигольная биопсия. В процессе этого исследования врач – эндокринолог может получить более подробную информацию об изменениях в тканях щитовидной железы. Эта процедура дает возможность точно выявить наличие:

• Папиллярного рака.
• Модулярного рака.
• Лимфомы.
• Анапластического рака.
• Плоскоклеточного рака.

Щитовидной железы рак фолликулярный в процессе биопсии не может быть выявлен, ее могут только заподозрить, поскольку природа этой формы рака несколько отличается от иных.

Карцинома щитовидки в дифференцированной и анапластической форме не имеет специфических онкомаркеров, что и затрудняет диагностику.

Онкометром для выявления медуллярного рака служит повышение гормона кальцитона, который продуцируется С- клетками. При возникновении злокачественного образования данной природы в крови резко увеличивается содержание этого гормона (показатель зачастую превышает 100пг/мл).

Первым тревожным звонком является выявление содержания кальцитона в пределах от 20 до 100 единиц. В таких случаях в организм вводится глюконат натрия и проводится исследование показателей до процедуры и после нее. Комплексная оценка всех показателей дает возможность врачу – эндокринологу установить диагноз и степень развития недуга.

Вероятность диагностики рака щитовидки на ранних стадиях

Современные медицинские знания в области данного вопроса позволяют во многих случаях диагностировать щитовидной железы рак еще на ранних стадиях, до момента, когда метастазы начали проникать в другие органы. Обнаружение заболевания на этой стадии значительно повышает шансы на успешное лечение, помогут.

Добиться ранней диагностики врач может исключительно в случаях своевременного обращения пациента. Если симптомы в домашних условиях не каждый может распознать, то залогом ранней диагностики может стать профилактическое посещение эндокринолога.

Если при прощупывании сам пациент чувствует появление уплотнения на шее или выпуклость, то нужно немедленно обратиться в специализированное медицинское учреждение. Для своевременной диагностики стоит проводить самостоятельное прощупывание несколько раз в год.

Наиболее распространенным методом лечения рака щитовидки является операция по удалению железы

Высока вероятность заболеть раком у детей, рожденных в семье с наследственной предрасположенностью к раку щитовидки. В таких случаях проводится генетическое исследование и при обнаружении высокого уровня вероятности развития рака, рекомендуется удаление железы. Это приводит к необходимости постоянной терапии, но порой это единственный шанс сохранить жизнь.

Признаки развития данного заболевания

Достаточно часто карцинома не проявляет себя активными симптомами, и пациент не чувствует изменений в организме. Также сложность диагностики в том, что симптомы практически не проявляются и на уровне гормонов в организме. Поэтому очень часто диагноз пациента просто ошарашивает.

Но есть симптомы, которые должны заставить насторожиться. Первым является появление узелка на шее, который виден внешне и чувствуется при прощупывании. Это не всегда свидетельствует о том, что развивается щитовидной железы рак. Но 5% людей с подобными узлами больны раком.

Симптомы рака могут проявиться только в увеличении лимфоузла на шее. Если стадия заболевания уже перешагнула границу начальной, то могут появиться и такие сопутствующие симптомы:

1. Затруднительное глотание.
2. Одышка или периодическое затруднение дыхания.
3. Сиплость.
4. В области шеи может возникнуть боль, которая отдает на ухо.
5. Кашель, без других гриппозных проявлений.
6. Увеличение вен на шее.
7. Присутствие ощущения комка в горле.

Симптомы эти вызываются тем, что образование растет и начинает сдавливать органы, которые находятся поблизости. Когда метастазы поражают голосовые связки и гортанный нерв, начинает меняться голос, который уже не восстанавливается даже после успешного лечения.

Активно проявляться рак щитовидной железы начинает с ростом опухоли

Также симптомы заболевания могут зависеть формы рака. Например, медуллярный рак имеет такие симптомы:

• Приливы.
• Тиреотоксикоз.
• Сильное давление в области шеи.
• Гипокальциемия.

Симптомы недуга зависят и от стадии его развития, соответственно, чем сложнее стадия, тем больше явных проявлений заболевания. Щитовидной железы рак может проявляться в 4 степенях:

1. Опухоль локальная и еще не пустила метастазы, нет деформаций капсулы.
2. Опухоль единична и уже началась деформация капсулы, либо насчитываются множественные узлы, но метастазы еще не начали разрастаться. На этой стадии может наблюдаться развитие метастаз в одной части лимфатических узлов.
3. На этой стадии опухоль уже прорастает в капсулу и начинает сдавливать окружающие органы. Метастазы уже поражают обе стороны лимфоузлов.
4. На последней стадии злокачественное образование уже прорастает в окружающий эпителий и метастазы значительно распространяются.

При отсутствии лечения метастазы поражают трахею, легкие и бронхи, в результате чего появляются воспалительные процессы и соответствующие им симптомы. То есть появляется слабость, мокрый кашель и повышается температура тела. С симптомами развития рака можно познакомиться на видео ниже.

Какие прогнозы развития рака щитовидки?

Современные методы медицины дают возможность излечения рака в большинстве случаев. Зачастую, безусловно, для этого приходится удалять железу хирургическими методами. Но после операции пациент может вести полноценный образ жизни, не испытывая особых ограничений. Успех оперативного вмешательства зависит от своевременности проведения операции.

Уже доказано, что наиболее опасная форма рака – анапластическая, является результатом несвоевременного лечения папиллярного рака, который определяется, как опухоль наименее опасная. Поэтому специалисты рекомендуют не тянуть с операцией, а делать ее на ранних стадиях. Прогрессирует заболевание в период от месяца до двух. Щитовидной железы рак, обнаруженный на поздних стадиях, требует немедленного хирургического вмешательства.

Для предотвращения заболевания нужно делать генетический анализ

Лучший прогноз имеет рак папиллярный, своевременное лечение приводит к полному выздоровлению, при этом срок терапии невелик. Рак медуллярный и фолликулярный также имеет хорошие прогнозы лечения, если обнаружен рано, терапию проводит квалифицированный специалист, а пациент четко следует рекомендациям врача.

Способы предотвращения развития рака щитовидки

Конкретных методов, способных гарантировано предотвратить развитие рака, на данный момент нет. Увеличение заболеваемости некоторые специалисты связывают с тем, что детей часто обследуют рентгеном.

Но есть некоторые способы, которые могут снизить фактор риска к минимуму. Например, детей, рожденных в семье, несколько членов которой перенесли заболевание, нужно отправлять на генетическое исследование крови.

В короткие сроки и главное эффективно вылечить щитовидную железу поможет «Монастырский чай» . Это средство содержит в своем составе только натуральные компоненты, которые комплексно воздействуют на очаг болезни, прекрасно снимают воспаление и нормализуют выработку жизненно необходимых гормонов. Вследствие чего все обменные процессы в организме будут работать правильно. Благодаря уникальному составу «Монастырского чая» он полностью безопасен для здоровья и очень приятен на вкус.

Если один из членов семьи болен медуллярной формой рака, то остальным нужно регулярно проходить обследование у специалиста.

При обнаружении во время генетического обследования мутации гена RET даже до образования узлов, специалисты могут рекомендовать удаление органа для предотвращения заболевания. После удаления проводится гормональная терапия, которая помогает заместить функцию щитовидной железы.

Омская государственная медицинская академия

Кафедра онкологии

Реферат на тему:

Рак щитовидной железы

1. Определение понятия, актуальность

2. Этиология рака щитовидной железы

3. Классификация рака щитовидной железы по стадиям

4. Клиническая картина

5. Метастазирование

6. Диагностика рака щитовидной железы

7. Дифференциальная диагностика

8. Лечение

9. Профилактика

10. Прогноз

Литература

1. Определение понятия, актуальность

Рак щитовидной железы – опухоль, развивающаяся из клеток эпителия щитовидной железы. При отсутствии радиационного воздействия частота встречаемости рака щитовидной железы растет с возрастом. Если у детей он встречается крайне редко, то у лиц старше 60 лет в половине случаев можно выявить узловые формы рака. Подъем заболеваемости наступает на 4-м десятилетии как у мужчин, так и у женщин, однако соотношение заболеваемости остается 1:3 соответственно. Возникновение рака щитовидной железы во всех странах имеет два пика: меньший – в возрастной период от 7 до 20 лет, больший – в 40 – 65 лет.

Рак щитовидной железы занимает скромное место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями. На его долю приходится 0,4 – 2% всех злокачественных новообразований. Заболеваемость раком щитовидной железы в Российской Федерации (1996 г.) составила 1,1 на 100 тыс. среди мужского населения и 3,8 на 100 тыс. среди женского.

2. Этиология рака щитовидной железы

Детальное изучение больных с заболеваниями щитовидной железы позволяет высказать определенные суждения о причинах возникновения рака щитовидной железы. Гормональные воздействия. В эксперименте убедительно показано, что повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови является важным этиологическим и патогенетическим фактором развития опухолей щитовидной железы. Вместе с тем подавление секреции ТТГ тиреоидными гормонами вызывает лечебный эффект при дифференцированном раке щитовидной железы. Отмечено, что исходный уровень ТТГ при раке щитовидной железы значительно выше, чем при отсутствии патологии в органе. Ионизирующее излучение. В последнее время все больше наблюдений указывают на ионизирующее излучение как на причину развития рака в щитовидной железе. В 1978 г. I. Cerlethy и соавт. показали, что у лиц, подвергшихся в детстве рентгеновскому облучению области головы и шеи (по поводу лимфаденитов, увеличения миндалин, аденоидов и т.д.), рак щитовидной железы был выявлен в 19,6 % случаев. Среди японцев, подвергшихся облучению при взрыве атомных бомб в Херасиме и Нагасаки, рак щитовидной железы наблюдался в 10 раз чаще, чем среди остального населения Японии. В этой связи следует отметить рост заболеваемости раком щитовидной железы у лиц, попавших под воздействие ионизирующей радиации после аварии на Чернобыльской АЭС. В России (Брянская, Тульская, Рязанская и Орловская области), по данным В.В. Двойрина и Е.А. Акселя (1993 г.), уровень заболеваемости раком щитовидной железы у детей в возрасте 5 – 9 лет после аварии увеличился в 4,6 – 15,7 раза по сравнению со средним по стране.

Частота факторов, способствующих развитию заболеваний щитовидной железы, %

Частота раннего рака щитовидной железы на фоне других заболеваний

Другие факторы, способствующие развитию заболеваний щитовидной железы. Изучение проблемы рака щитовидной железы в последнее время позволило установить ряд факторов, имеющих прямое отношение к развитию заболевания

Отмечено, что у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы предрасполагающие факторы были выявлены в 84 – 86 % случаев, при этом сочетание нескольких факторов имеет место у большинства больных (60,5%). Вопрос взаимосвязи рака и "фоновых" процессов является одним из основных в онкологии, так как он касается причинно-следственных отношений в канцерогенезе. Установлено, что дефицит йода в организме служит основной причиной гиперплазии щитовидной железы. Обычно такая гиперплазия является компенсаторной, но иногда становится необратимой. Этому процессу могут способствовать также факторы, блокирующие синтез тиреоидных гормонов. Таким образом, развитию злокачественных новообразований в железе нередко предшествуют узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазии, доброкачественные опухоли (аденома). Наиболее высокий процент выявления раннего рака отмечен на фоне аденом и аденоматоза щитовидной железы, однако и гиперпластические заболевания могут быть фоновыми для развития рака щитовидной железы в 23,6 % случаев. Это лишний раз доказывает необходимость морфологической верификации любого узлового образования в щитовидной железе.

С учетом имеющихся данных относительно этиопатогенеза рака щитовидной железы следует отметить, что в группу повышенного риска надо относить:

Женщин, длительное время страдающих воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;

Лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции;

Пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы;

Рецидивирующих эутиреоидным зобом в эпидемичных районах;

Лиц, получивших общее или местное воздействие на область головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском возрасте.

3. Классификация рака щитовидной железы по стадиям

В нашей стране наибольшее распространение получило распределение злокачественных опухолей по 4 стадиям, каждая из которых характеризуется степенью распространения первичной опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов.

Распределение рака щитовидной железы по клиническим признакам (стадиям)

I стадия - одиночная опухоль в щитовидной железе без деформации и прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

II стадия: а - одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;

б - одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне шеи и при отсутствии отдаленных метастазов.

III стадия: а - опухоль распространена за пределы капсулы щитовидной железы и связана с окружающими тканями или сдавливает соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода и пр.) при ограниченной смещаемости железы, но

при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;

б - опухоль щитовидной железы I, II и III а стадий, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее, или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метастазов на шее, ограниченно смещаемых, но при отсутствии отдаленных метастазов.

IV стадия - опухоль прорастает в окружающие структуры и органы, щитовидная железа не смещается; либо наличие несмещаемых метастазов в лимфатических узлах на шее, либо отдаленные метастазы.

Классификация злокачественных опухолей по системе TNM

Т -первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroideus или мягкие ткани около щитовидной железы).

Т4а - опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

Т4Ь - опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

Т4а* - только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой* *.

Т4Ь* - только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), распространяется за пределы капсулы щитовидной железы***.

Примечание. Многофокусные опухоли любого гистологического строения обозначаются (т) (классификация по наибольшему узлу), например, Т2 (т).

*Все недифференцированные (анапластические) карциномы классифицируются Т4.

**Недифференцированная (анапластическая) опухоль, ограниченная щитовидной железой, считается резектабельной.

**Недифференцированная (анапластическая) опухоль, прорастающая капсулу, считается нерезектабельной.

Регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N. - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

Nla - метастазы в лимфатических узлах У1 уровня (претрахеальные и паратрахеальные), включая окологортанные и лимфатические узлы Delphian/a.

Nib - поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние передние медиастинальные.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

быть дополнена следующими символами:

легкие - PUL; кости - OSS; печень - HEP; головной мозг -

BRA; кожа - SKI.

Гистологические типы

Существуют четыре наиболее распространенных гистопатологических типа:

Папиллярная карцинома (включая с фолликулярными фокусами).

Фолликулярная карцинома (включая так называемую Гюрт-ле клеточную) карциному.

Медуллярная карцинома.

Недифференцированная (анапластическая) карцинома.

После определения Т, N, М и/или рТ, pN, рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям.

Установленная степень распространения опухолевого процесса

по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Клиническая картина

Дифференцированный рак щитовидной железы длительное время не сопровождается какими-то общими расстройствами: нет ни болей, ни лихорадки, не страдает общее состояние и даже работоспособность. Больного беспокоит только сам факт существования узла в проекции щитовидной железы. Нередко больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая является неожиданной находкой при врачебном осмотре. Таким образом, на начальных стадиях клинические проявления дифференцированных карцином имеют много общего с симптомами узлового нетоксического зоба. Исключение составляет метастатический вариант дифференцированного рака.

Карциномы щитовидной железы, даже при больших размерах опухоли, занимающей все отделы железы, не сопровождаются клиническими признаками гипотиреоза.

Ведущая жалоба больных дифференцированными карциномами- наличие опухолевого узла в области шеи. При небольших размерах узел чаще располагается в области одного из полюсов доли, плотно прилежит к поверхности трахеи. Плоский, очень плотный (деревянистый), прилежащий к трахее узел - типичный признак сосочкового рака щитовидной железы. Фолликулярные карциномы обычно не имеют такой деревянистой плотности, поверхность их более гладкая, и, как правило, опухоли больше 1,5 см. Маленькие фолликулярные карциномы наблюдаются заметно реже, чем папиллярные раки, которые, напротив, часто не превышают 1 см.

Одним из характерных симптомов рака щитовидной железы принято считать сдавление трахеи и пищевода. Эти симптомы очень характерны для низкодифференцированных карцином щитовидной железы, которые, обладая быстрым инфильтрирующим ростом, достигают значительных размеров, циркулярно охватывают трахею и пищевод, вызывая стеноз этих органов. Дифференцированные карциномы щитовидной железы, в частности, папиллярные раки, растут в виде одиночного узла, который, достигнув определенных размеров, может вызвать смещение трахеи.

Клинические признаки стеноза трахеи при дифференцированном раке щитовидной железы возникают при загрудинной локализации опухоли, вернее частично загрудинной, когда нижний полюс опухоли спускается за грудину. В остальных случаях трахея смещается в сторону легко податливых мягких тканей шеи и стеноза ее не возникает даже при выраженной девиации.

Одним из первых клинических симптомов дифференцированного рака щитовидной железы может быть осиплость голоса.

В отличие от других новообразований щитовидной железы, в клинической картине дифференцированных карцином ведущую роль нередко играют метастазы в регионарные лимфатические узлы. Регионарные метастазы могут появиться очень рано, когда первичная опухоль настолько мала, что клинически не определяется. В таких случаях регионарные метастазы являются первым и нередко единственным клиническим проявлением заболевания.

Подобные опухоли щитовидной железы получили название «скрытого» рака.

По данным ОНЦ РАМН, «скрытый» рак составил 24,3% всех карцином щитовидной железы. К «скрытому» раку относятся все опухоли, которые клинически не определяются (от микроскопических до 1,5 см) и манифестируются только метастазами, преимущественно регионарными, или случайно обнаруживаются при гистологическом исследовании щитовидных желез, удаленных по поводу предполагаемых доброкачественных образований.

Более удачным представляется термин «маленький» рак.

«Маленькие» карциномы щитовидной железы называют еще «минимальным», или «малым» раком.

В зависимости от размеров первичной опухоли щитовидной железы, N. Kasai предлагает следующие обозначения: «минимальный» рак -опухоли менее 5 мм; «малый» рак -опухоли от 5 до 10 мм; клинический рак -опухоли диаметром более 10 мм.

Чрезвычайно быстрый темп и диффузный, инфильтративный характер роста - это основные клинические отличия анапластических карцином от опухолей дифференцированного строения. Эти особенности определяют характер жалоб больного и объективные проявления заболевания.

К моменту госпитализации все больные, страдающие анапластическим раком щитовидной железы, имели опухоль, вызывающую деформацию шеи. Быстрый рост опухоли сопровождается неизбежным некрозом ее, а всасывание продуктов распада вызывает явления общей интоксикации: лихорадку, слабость, анемию. Такого рода общие проявления заболевания наблюдались у 1/3 больных анапластическим раком и, как было отмечено, совершенно отсутствовали при дифференцированных карциномах щитовидной железы.

Местно недифференцированный рак щитовидной железы определяется как плотная, бугристая опухоль, нередко занимающая все отделы железы и имеющая характер инфильтрата. Регионарные метастазы появляются рано, но в отличие от метастазов дифференцированных карцином они представлены конгломератами спаянных между собой узлов, которые сливаются с первичной опухолью в единый опухолевый инфильтрат, занимающий всю переднюю поверхность шеи. В некоторых случаях регионарные метастазы определяются четко. Бурно растущая опухоль быстро выходит за пределы щитовидной железы и распространяется на соседние анатомические образования, что проявляется соответствующими клиническими симптомами.

Прежде всего, прорастая в окружающие претрахеальные мышцы, опухоль фиксируется и не смещается при глотании. Достаточно быстро в процесс вовлекается кожа, последняя становится гиперемированной. инфильтрированной, изъязвляется, возникает опасность кровотечения. Клиническая картина нарастает столь быстро, что прогрессирующая гиперемия и присоединяющаяся лихорадка создают ложное впечатление о возможной воспалительной природе процесса

5. Метастазирование

щитовидный железа рак метастазирование

Для рака щитовидной железы характерны два пути метастазирования: лимфогенный и гематогенный. Основные путями лимфогенного метастазирования являются лимфатические узлы следующих групп: глубокие яремные, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область, околотрахеальные, включая зону передне-верхнего средостения и предгортанные. По данным онкологических клиник более 40-60% больных раком щитовидной железы, поступают на лечение с регионарными метастазами по ходу сосудисто-нервного пучка шеи и/или в околотрахеальную область. Как уже отмечалось выше метастатическое поражение лимфатических узлов шеи может явиться первым клиническим симптомом данного заболевания.

Излюбленными зонами гематогенного метастазирования для рака щитовидной железы являются легкие - от 4,4 до 14% случаев, и кости - от 1 до 8% наблюдений. Более редко, в основном при недифферецированных формах заболевания, наблюдаются метастазы в печени, головном мозгу и других органах. Метастазирование в печень также характерно для генерализованных форм медуллярного рака щитовидной железы.

6. Диагностика рака щитовидной железы

Клинические методы диагностики имеют важное значение в выявлении узловых образований на шее: в области щитовидной железы и регионарных зонах. Правильно собранный анамнез должен быть направлен на установления порядка и сроков появления узловых образований, связь их с симптомами гипер и гипотиреоза, скорость прогрессирования, методы и результаты проводимого ранее лечения. Если больной был ранее оперирован, то необходимо уточнить объем проведенного вмешательства, данные гистологического исследования удаленного препарата.

Обследование необходимо начинать с внимательного осмотра шеи, при котором следует обратить внимание на наличие деформации, особенно в области расположения органа. Важно выявить изменения в гормональнальном статусе, отметив клинический проявления гипо или гипертиреоза. Пальпацию щитовидной железы целесообразной производить в положении стоя и лежа. В положении стоя врач находясь за спиной больного 2-4 пальцами обеих рук обследует щитовидную железу, прижимая ее доли при глотательных движениях к трахее. Пальпаторно обследуются и зоны регионарноголимфооттока от щитовидной железы: вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, боковые треугольники шеи и околотрахеальная зона. При этом отмечается степень увеличения щитовидной железы и лимфатических узлов, наличие узловых образований их форма, плотность и связь с окружающими тканями. Приналичие узлов в щитовидной железе и регионарных зонах, обязательным является обследования ЛОР органов для исключения их опухолевого поражения и установления подвижности голосовых складок.

Несомненна целесообразность современного обследования при раке щитовидной железе органов в которых отмечается наиболее частое развитие первично-множественных опухолей: молочных желез, матки и яичников.

На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных методов обследования практически не возможна. В настоящее время основным методом диагностики, обязательным при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы, является ультразвуковое исследование . Использование современных ультразвуковых аппаратов со специальными датчиками 7,5 и 5 МГц позволяет выявлять очаги опухолевого роста до 0,2-0,5 см в наибольшем измерении. Это обеспечивает возможность обнаружения дополнительных, не определяемых с помощью других методов дооперационного обследования, узловых образований у каждого второго больного, поступившего на оперативное лечение. Чувствительность этого метода в выявлении непальпируемых очагов опухолевого роста достигает 91%.

Кроме этого некоторые ультразвуковые симптомы, достоверно чаще встречаются при злокачественных опухолях щитовидной железы. К таким критериям злокачественности, помимо общеизвестных признаков (выход опухолевого процесса за капсулу щитовидной железы и наличие метастатических узлов), следует относить неровность контура самого опухолевого очага, отсутствие гипоэхогенного ободка ("хало") вокруг него и неравномерную структуру узла с преобладанием гипоэхогенных солидных участков.

Немаловажное значение имеет ультразвуковой метод и для выявления пальпаторно неопределяемого поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах. Обязательным является ультразвуковое обследование органов брюшной полости для выявления первично-множественных опухолей при медулярной форме рака щитовидной железы.

Рентгенография легких в двух проекциях должны быть произведена у всех больных с подозрением на злокачественную опухоль щитовидной железы. Это связано с высокой вероятностью метастазирования в легкие, чаще проявляющегося в виде множества мелких очагов, которые можно пропустить при флюроорографии и рентгеноскопии. При подозрении на метастатическое поражении лимфатических узлов средостения или загрудинном компоненте первичной опухоли целесообразно выполнить томографии средостения. Компьюторная томография используется только при невозможности уточнить другими методами связь загрудинно расположенных образований с сосудами и органами средостения. По показаниям, при наличии жалоб или клинических симптомов поражения проводится рентгенологическое обследование скелета. Для метастазов рака щитовидной железы чаще характерен остеолитический характер поражения, с излюбленной локализацией в позвоночнике, костях таза, ребрах. При распространенных процессах и наличии симптомов давления на трахею и пищевод возможно рентгенологическое исследование шейных отделов этих органов, включая томографию.

Для исключения опухолевого или травматического (после произведеной операции) поражения возвратных нервов обязательным методом обследования является непрямая ларингоскопия с оценкой подвижности голосовых складок. Другие эндоскопические методы: фиброскопия трахеи и пищевода, используются только при подозрении на проростание этих органов

Цитологическое исследование пунктатов из очагов опухолевого роста является определяющим для установления правильного диагноза и выбора оптимального варианта лечения. Данный метод наиболее важен для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очагов в щитовидной железы. Целесообразно получение материала для цитологического исследования из всех узлов в щитовидной железы, морфологический характер которых может повлиять на выбор метода лечения и объема операции. Этот метод позволяет достоверно дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от других, первичномножественных опухолей. При получении достаточного для цитологического заключения материала у большинства больных (60%) возможно установление морфологической формы злокачественной опухоли: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный рак или саркома. При этом по данным пункции метастатического узла возможно определение локализации клинически неопределяемой первичной опухоли.

При отсутствии морфологической верификации диагноза до операции высокой эффективностью обладает метод срочного цитологического исследования соскобов или отпечатков с удаленного опухолевого узла . Он обязательно должен быть применен при сохранении части пораженной доли органа или выявлдении лимфатических узлов подозрительных по метастазированию. С аналогичной целью возможно использование срочного гистологического исследования замороженных срезов опухоли. Однако трудность интерпритации морфологических изменений при высокодифференцированных опухолях и высокая частота гипер и гиподиагностических ошибок требуют участия опытного морфолога.

Плановое гистологическое исследование всех удаленных узловых образований шитовидной железы является обязательным условием для выявления рака этого органа. Учитывая частоту т. н. "скрытого рака щитовидной железы", все удаленные образования на шее также должны быть морфологнически верифицированы.

Из лабораторных методов, имеющих значение для диагностики рака щитовидной железы следует выделить определение уровня кальцитонина у больных с подозрением на медуллярную форму опухоли и их кровных родственников. Повышенное содержание этого гормона является специфическим маркером длявыявление опухолей этого вида и раннего обнаружения рецидивов заболевания. Значительное повышения уровня содержания тиреоглобулина в сыворотке больного дифференцированным раком щитовидной железы также в ряде случаев может явиться указанием на возможный рецидив заболевания. У всех больных, особенно оперированных на щитовидной железе, целесообразно изучение уровней содержания тиреоидных (T3, T4) и тиреотропного (ТТГ) гормонов. Это важно для своевременное коррекции обнаруженных изменений, имеющей значение в профилактике рецидивов заболевания.

Прочие методы диагностики, включая ранее широко используемые методы сцинтиграфии и термографии в настоящее время не рекомендуются для широкого практического использование. Это связано с отсутствием достаточной их специфичности и меньшей разрешающей способностью по сравнению с современным ультразвуковым исследованием.

Исследование с введением радиоактивного йода имеет значение только для выявления метастазов после тиреоидэктомии и определением их йодконцентрирующей функции.

7. Дифференциальная диагностика

Наибольшую сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов, хронического тиреоидита. Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе.

Для дифференциальной диагностики "скрытого рака щитовидной железы" с опухолевым поражением лимфатических узлов другой природы и кистами шеи основным является ультразвуковое исследование. Выявление скрытой опухоли в щитовидной железе и ее цитологическая верификация позволяет установить правильный диагноз. Цитологическое исследование пунктата из узлов на шее, также у большинства больных дает возможность определить природу выявленных изменений.

Определенные диагностические трудности имеются при обнаружении "скрытого рака щитовидной железы", проявляющегося отдаленными метастазами. Метастазы в легкие дифференцируются с милиарным диссеменированнымтуберкулезом для которого менее характерны: поражение преимущественно нижних отделов легких, отсутствие общей реакции организма, включая температурную, неэффективности специфического противотуберкулезного лечения. Метастазы в кости от доброкачественных кистозных изменений и первичных опухолей костей дифференцируются по характерной преимущественно остеолитической и множественной картине поражения. Точный диагноз требует морфологической верификации выявленных изменений, которая возможна с помощью трепанбиопсии. При любом поражении легких и костей, подозрительном на отдаленное метастазирование, целесообразно ультразвуковое исследование щитовидной железы с морфологической векрификацией, обнаруженных в ней изменений.

8. Лечение

Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия . Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы. При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмеченацелесобразность сохранения непораженной части органа у большинства из них. Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у (44, %) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.

9. Профилактика

К мерам предупреждающим развития злокачественных опухолей щитовидной железы следует отнести исключение воздействий способствующих развитию этого заболевания. Это профилактика гормональных нарушений за счет обеспечения йодистого обмена, исключение необоснованных лучевых воздействий на зону щитовидной железы, особенно у детей. К методам вторичной профилактики следует отнести своевременное и адекватное лечение гиперпластических процессов в щитовидной железе. Рациональные оперативные вмешательства по поводу узловых зобов и аденоматоза с последующей гормональной коррекцией обеспечивают своевременное выявление рака этого органа и значительное снижение риска развития запущенных форм этого заболевания.

10. Прогноз

В первую очередь прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы определяется степенью дифференцировки опухоли, ее первичной распространенностью и адекватностью проведенного лечения. При высокодифференцированных формах опухоли: папиллярном и фолликулярном раке достигается излечение более чем 80-90% больных со сроками наблюдения 10-15 лет. В тоже время при недифференцированном и плоскоклеточном раке этого органа описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высокозлокачественными опухолями живут менее одного года от момента установления диагноза. Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. В литературе описаны достоверные случаи излечения папиллярного рака щитовидной железы более чем чрез 20 лет от момента его выявления.

Папиллярный рак щитовидной железы с множественными метастазами в лимфоузлы шеи и средостения.

Литература

1. Е.А. Валдина Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд. - СПб: Питер, 2006. - 368 с.

2. Р.М. Пропп Клиника и лечение злокачественных опухолей щитовидной железы.- М.: Медицина, 1966.- 164 с. Стр. 100-124, 17-24.