Терминальная стадия глаукомы. Характерные особенности абсолютной глаукомы и ее лечения. Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме
Абсолютная глаукома является терминальным состоянием глаукомы, ее конечной стадией, при которой зрение полностью утрачивается и наступает слепота. Эта степень заболевания характеризуется обнаружением необратимых явлений всех отделов глазного яблока, абсолютной атрофией зрительного нерва.
Уровень внутриглазного давления (ВГД) и состояние передних цилиарных сосудов позволяют определить степень компенсации глаукомы. При начальной стадии глаукомы уровень ВГД не превышает 28 мм. рт. ст. (компенсаторная стадия глаукомы). Стадия декомпенсации говорит о ВГД выше 28 мм. рт. ст. (симптом «кобры», при котором отмечается расширение поверхностных сосудов глазного яблока). При этом также может отмечаться отек роговицы и других тканей глаза.
Абсолютная глаукома представляет собой тяжелый и неблагоприятный исход всех клинических проявлений глаукомы, которые завершаются полной и окончательной слепотой. При постоянно повышенном ВГД происходит нарушение нормального функционирования и обмена веществ в тканях органа зрения. Это ведет к атрофическим изменениям и постепенному угасанию функций. Могут наблюдаться сильные боли.
Дистрофические изменения глаза выражаются в поражении роговицы в виде кератита или язв роговицы глаза. Процесс может осложниться присоединением инфекции, в итоге возможно появление осложнения в виде прободения роговицы. Во время возникновения прободения отмечаются геморрагические проявления, когда происходит разрыв задних артерий и оболочки глаза (или их часть) под давлением крови выталкиваются из глазного яблока.
Лечение абсолютной глаукомы
Метод лечения абсолютной глаукомы только оперативный, когда необходимо устранить нестерпимые боли, вызванные дегенеративными изменениями нервных окончаний. Операция обычно назначается после безуспешных попыток консервативного метода лечения. Чаще всего отвлекающая терапия, усиленное применение миотических средств, как правило, не дают результатов.
Авторитетные офтальмологи считают, что применение обычных операций, которые используют для лечения глаукомы, не дает ожидаемого эффекта. Так, наблюдаются осложнения в виде зияния раны, кровотечений, резкого повышения ВГД, усиления болей. Именно поэтому, исходя из многолетней практики и мирового опыта, решено, что оптимальным вариантом оперативного лечения абсолютной глаукомы является оптикоцилиарная неврэктомия.
Эта операция является технически несложной в практике офтальмологической хирургии, одновременно представляя собой весьма эффективное средство устранения болей. При этом в большинстве случаев глаз можно сохранить как косметический орган.
Конечно же, есть и противопоказания для проведения данной операции:
- Тяжелое состояние пациента.
- Дистрофические изменения роговицы.
- Злокачественные новообразования.
Также, следует быть особенно внимательными при трофических нарушениях роговицы, так как в этом случае оптикоцилиарная неврэктомия может иметь неблагоприятное влияние.
В то же время, при долорозной абсолютной глаукоме операция цилиаротомии и диатермокоагуляции цилиарных нервов без перерезки зрительного нерва может быть очень благоприятной для эффективного устранения болей и влияния на трофические процессы в роговице глаза. Такая операция гораздо менее опасна, хотя и является более сложной технически. По наблюдениям врачей, послеоперационное течение несет благоприятный характер относительно устранения болевого синдрома и улучшения общего состояния пациента.
В некоторых случаях по медицинским показаниям проводится энуклеация глазного яблока, т. е. его удаление. Впоследствии возможно проведение интраокулярного протезирования для устранения косметического дефекта.
Диагностика заболевания
Огромное значение и важнейшую роль в сохранении зрения играет ранняя диагностика заболевания на начальных стадиях. Даже успешное оперативное лечение не гарантирует сохранение зрения, если операция проводилась в развитой или запущенной стадии болезни.
Учитывая тот факт, что глаукома может начинаться незаметно, иметь слабовыраженную симптоматическую картину, то выявление данного заболевания на ранних стадиях представляет собой непростую задачу даже для опытных специалистов.
Поэтому любые изменения зрения, выпадение или сужение его полей, дискомфорт и болевые чувства должны быть тревожным сигналом для самого пациента и врача. Постановка диагноза заключается в комплексном анализе жалоб пациента, анамнеза его жизни, а также тестирования, проб и инструментальных методов исследования органов зрения.
Основным признаком заболевания является повышение внутриглазного давления. Патологический процесс проходит несколько этапов, из которых конечной стадией является терминальная глаукома. В этой стадии может наступить необратимая слепота, иногда возможно сохранение светоощущения.
Развитие терминальной глаукомы
При отсутствии соответствующего лечения заболевания глаукома переходит в конечную стадию, которая называется терминальной. Постепенно прогрессируют изменения на : развивается атрофия зрительного нерва, происходят дистрофические процессы . Это сопровождается снижением остроты зрения и нарушением .
Если заболевание сопровождается выраженной болью в глазу, то говорят о «терминальной болящей глаукоме». Она сопровождается резкой, изматывающей болью, которая иррадиирует в соответствующую очагу поражения половину лица и головы. Она так же сильна, как при невралгии тройничного нерва или воспалении пульпы кариозного зуба. Такая боль не поддается лечению медикаментами. Избавиться от нее можно только при помощи оперативного вмешательства, которое лечение позволяет нормализовать внутриглазное давление.
Имеются и другие признаки этого заболевания:
- глазного яблока;
- тошнота и рвота.
Описанные выше симптомы возникают вследствие отека , а также раздражения ее нервных окончаний. При таких патологических изменениях ткань роговичной оболочки глаза становится восприимчивой к разным инфекционным заболеваниям. Довольно часто встречаются такие осложнения этого заболевания:
- (воспаление роговицы);
- (воспаление тканей );
- прободение роговицы.
Методы профилактики терминальной глаукомы
Глаукома опасна тем, что она проявляется минимальным количеством симптомов. Пока пациента ничего не беспокоит, он не спешит обращаться к врачу. Время идет, и патологические изменения, которые имеют место на глазном дне, нарастают, в то время как острота зрения снижается. Врачи рекомендуют даже практически здоровым людям проходить профилактические осмотры офтальмолога не менее одного раза в год.
После того как установлен диагноз глаукомы, пациентам необходимо осматриваться у офтальмолога не реже трех раз в год. При регулярных осмотрах врача, комплексном лечении и своевременной коррекции проводимой терапии можно избежать прогрессирования заболевания и слепоты.
Методы лечение терминальной глаукомы
Прогноз для выздоровления и сохранения зрения при терминальной стадии глаукомы неблагоприятный. Те патологические изменения, которые происходят на глазном дне, являются необратимыми, а это значит, что восстановить зрение практически невозможно. Лечение терминальной стадии глаукомы заключается в снятии болевого синдрома и, по возможности, сохранении косметической функции глазного яблока.
Сегодня разрабатываются малоинвазивные оперативные вмешательства, целью которых является нормализация внутриглазного давления путем улучшения дренажной функции и сохранение глаза. В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальный план лечения глаукомы. Если не представляется возможным провести органосохраняющую операцию, то глазное яблоко убирают.
surgeries in terminal aching glaucoma
A.D. Chuprov, I.A. Gavrilova
Kirov Ophthalmologic Hospital, Kirov
Purpose: to compare results of various types of preserving surgery in terminal aching glaucoma.
Methods: analysis included indices of visual acuity, tonometry (by Maklakov), measured before operation, in early postoperative period (5-7 days) and in 1-2 year after surgical antiglaucomatous treatment.
Results: Data of 72 patients with terminal aching glaucoma which underwent surgical treatment in period of 2005-2010 was analyzed. Visual acuity varied from complete blindness to light sensitivity with incorrect projection. Average level of ophthalmotonus on the background of medicamental treatment was 41,6±0,91 mm Hg, and there was also pain syndrome in all patients. All patients were divided into 3 groups depending on the type of the surgery. First group included patients after filtering surgery (22 eyes), second (20 eyes) - after sclerectomy with cyclocryopexy, and third (30 eyes) - after diode laser transcyclocoagulation.
Stable normalization of IOP level was reached in 18 patients of 1st group (81,8%), in 18 patients of second group (90%) and in 26 patients of the 3rd group (86,7%). Pain syndrome was eliminated in all patients.
Conclusion: preserving surgery may be considered as efficient treatment of patients with terminal aching glaucoma.
Актуальность
Глаукома является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний глаз: число ослепших вследствие глаукомы по данным различных авторов варьирует от 5,2 до 9,1 млн человек. В России глаукома занимает 1-е место в нозологической структуре инвалидности по зрению, ее доля возросла с 14% в 1997 г. до 28% в 2005 г. Кроме того, при переосвидетельствовании инвалидов с III группой через год после первичного установления инвалидности относительная стабилизация заболевания констатирована лишь в 54,8% случаев; у 29% инвалидов вследствие прогрессирования была установлена II группа, а у 16,2% - I группа [Либман Е.С., 2000-2005]. Таким образом, число пациентов с терминальной стадией глаукомы с годами не уменьшается.
Целью лечения таких пациентов, как правило, является устранение болевого синдрома. Медикаментозная терапия при терминальной глаукоме зачастую бывает неэффективной из-за выраженных дистрофических изменений дренажной системы глаза и цилиарного тела, рубеоза радужки. В то же время хирургическое лечение сопровождается значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений, поэтому выбор метода лечения зачастую бывает неоднозначным. В настоящее время применяются различные виды органосохранных операций, как фистулизирующих, так и циклодеструктивных.
Цель исследования: сравнить результаты различных органосохранных операций при терминальной болящей глаукоме.
Материалы и методы
Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с терминальной болящей глаукомой в Кировской клинической офтальмологической больнице за 2005-2010 гг. Возраст больных 48-79 лет; мужчины составили 47,2% (34 человека), женщины - 52,8% (38 че-ловек). Первичная глаукома была диагностирована у 40 пациентов, различные формы вторичной глаукомы - у 32 пациентов. Острота зрения равная нулю была у 47 человек, светоощущение с неправильной светопроекцией - у 25 человек. Средний уровень офтальмотонуса по Маклакову на фоне максимальной медикаментозной терапии составил 41,6±0,91 мм рт.ст., у всех больных наблюдался болевой синдром различной степени выраженности.
Пациентам 1-й группы (22 глаза) были произведены различные фистулизирующие операции (глубокая склерэктомия с предварительной задней трепанацией склеры, глубокая склерэктомия с дренированием, двухкамерное дренирование), пациентам 2-й группы (20 глаз) - множественная склерэктомия с прямой циклокриопексией, пациентам 3-й группы (30 глаз) - диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ТЦФК). Сроки наблюдения больных после операции - от 1 до 2 лет.
Результаты и обсуждение
Стойкая нормализация офтальмотонуса была достигнута у 18 пациентов 1-й группы (81,8%), 18 пациентов 2-й группы (90%) и 26 пациентов 3-й группы (86,7%). Болевой синдром был устранен у всех больных, что имеет огромное значение для пациентов с терминальной болящей глаукомой. Гипотензивный эффект оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (через 5-7 дней после операции) и отдаленном периоде (через 1-2 года) представлен в таблице 1.
Как следует из представленных данных, в раннем послеоперационном периоде снижение ВГД более выражено у пациентов 1-й группы (фистулизирующие операции). Но в отдаленном периоде давление в этой группе вновь возрастает, в то время как после циклодеструктивных вмешательств имеет место постепенное стойкое снижение офтальмотонуса.
Были зафиксированы следующие интра- и послеоперационные осложнения (табл. 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что преобладающие осложнения в 1-й группе и 2-3-й группах различные. Цилиохориоидальная отслойка - наиболее частое осложнение фистулизирующих операций, зачастую требующее проведения задней склеротомии, - при циклодеструктивных вмешательствах практически не встречается. Грозное интраоперационное осложнение - экспульсивное кровотечение - наблюдалось в ходе 1 операции в 1-й группе. В то же время более чем у половины пациентов 2-3-й групп послеоперационный период осложнялся иридоциклитом различной тяжести (зачастую с фибринозным выпотом в переднюю камеру), у многих он сопровождался болевым синдромом в течение 1-2 нед. Частота возникновения геморрагических осложнений, дистрофии роговицы, а также послеоперационой гипотонии и субатрофии сопоставима во всех группах. Таким образом, число осложнений в 1-й группе выше, чем во 2-й и 3-й группах.
Мы обратили внимание, что гипотензивный эффект во 2-й и 3-й группе различается незначительно. Также в этих группах наблюдается практически одинаковое количество осложнений, за исключением выпадения стекловидного тела, которое было зафиксировано только при перфорирующих вмешательствах.
При выборе метода оперативного вмешательства у пациентов с терминальной болящей глаукомой, следует принимать во внимание несколько моментов. Во-первых, как было показано выше, число осложнений при неперфорирующих вмешательствах меньше, чем при перфорирующих. Во-вторых, ТЦФК является технически простой процедурой и доступна даже начинающим хирургам. В-третьих, пациенты пожилого и преклонного возраста зачастую имеют «букет» сопутствующих заболеваний, поэтому важна продолжительность операции и анестезиологического пособия, что опять-таки является доводом в пользу транссклеральной лазерной циклофотокоагуляции.
Выводы
1. Органосохранные операции являются эффективным методом лечения пациентов с терминальной болящей глаукомой.
2. Транссклеральные лазерные операции являются менее продолжительными, технически более простыми и безопасными, чем перфорирующие вмешательства, что позволяет рекомендовать их как операции выбора при терминальной болящей глаукоме.
Литература
1. Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Марченко А.Н., Сорокин Е.Л. Транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы // РМЖ. 2007. Т. 8. № 4.
2. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированное лечение неоваскулярной глаукомы у пациентов с наличием предметного зрения // Глаукома. 2004. № 2. С. 34-37.
3. Думнов Е.В., Лебедев О.И. Использование комбинированного метода лазерного лечения при вторичной неоваскулярной глаукоме // Глаукома. 2009. № 1. С. 40-42.
4. Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Сравнительная оценка эффективности способов диодлазерной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмол. журнал. 2006. № 3. С. 156-157.
5. Клюев Г.О. Лазерная транссклеральная контактно-компрессионная циклокоагуляция при возрастных изменениях структур глаза // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 273-281.
6. Мазунин И.Ю., Краева А.А., Кравецкая Е.И. Динамическая микроимпульсная диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция (ДМИДТЦК) в лечении далекозашедших стадий глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 357-360.
7. Михеева Е.Г., Попова О.Е., Яблонская Л.Я. Клиническая эффективность органосохранных операций при терминальной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 462-465.
8. Поступаев А.В., Нетребенко Н.В. Оптимизация проведения циклофотокоагуляции при лечении вторичной неоваскулярной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 455-458.
9. Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. 2003. № 1. С. 40-46.
Владельцы патента RU 2359646:
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения глаукомы в терминальной стадии заболевания. В субэкваториальной зоне глазного яблока выкраивают поверхностный склеральный лоскут с основанием. Под лоскутом производят сквозную перфорацию склеры, хориоидеи и сетчатки до появления жидкости и выводят ее объемом 0,1-0,5 мл. Лоскут укладывают на место и фиксируют. Способ обеспечивает достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазах с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа. За счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, дренирование жидкости осуществляется из заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры. Наличие поверхностного лоскута с основанием предупреждает избыточное истечение жидкости и формирование псевдокистозных цистерн. Локализация дренирующего отверстия в субэкваториальной зоне позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом и купировать болевой синдром.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных видов рефрактерных глауком в терминальной стадии заболевания.
Глаукома в терминальной стадии заболевания нередко сопровождается развитием выраженного гипертензионного болевого синдрома, при котором пациент жалуется на сильную ломящую боль в глазном яблоке, иррадиирующую в одноименный висок, надбровье, в соответствующую половину головы. Консервативное лечение для купирования болевого синдрома малоэффективно. Использование анальгетиков не дает долгожданного освобождения от болей, а вызывает только некоторое их ослабление. Применение дегидратирующих препаратов в некоторых случаях реально позволяет уменьшить болевой синдром, но может быть использовано только ограниченное время (Гамм Э.Г. - К вопросу о причине возникновения побочных эффектов диакарба. // Офтальм. жур. - 1984. - №4. - С.224-226).
Эффект антиглаукоматозных операций, применяемых при рефрактерных формах глаукомы, - нестойкий, в результате чего многие хирурги предпочитают радикально решать вопрос, удаляя пораженное глазное яблоко. Между тем энуклеация психологически является одной из наиболее тяжелых для пациента операций (особенно, если пациент молодого возраста). После удаления глазного яблока, даже если глаз незрячий, многие люди начинают ощущать себя инвалидами. Проведение энуклеации приводит к значительному снижению эффективности косметического протезирования, вызывает у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивает профессиональную пригодность и общение с другими людьми. Количество больных, нуждающихся в проведении этой операции, в странах СНГ составляет около 12 тысяч в год.
Задачей настоящего изобретения является разработка и внедрение в офтальмологическую практику простой, высоко эффективной операции, доступной большинству офтальмологов для лечения различных рефрактерных форм глауком в терминальной стадии заболевания.
В качестве аналога предлагаемого способа может рассматриваться способ того же назначения, включающий проведение задней крестовидной склеротомии (Болгов П.Я. Влияние поверхностной задней крестовидной склеротомии на внутриглазное давление. // Советский вестник офтальмологии. 1934. - №5. - стр.441-454). Для достижения гипотензивного эффекта на склеру субэкваториально наносят 5-7 параллельных несквозных насечек, после чего производят такое же количество перпендикулярных насечек, в результате чего формируется сетка. Одну из насечек углубляют сквозным разрезом склеры до хориоидеи на протяжении 3-5 мм. В результате операции удается снизить внутриглазное давление (ВГД) до нормальных цифр, однако достигнутый гипотензивный эффект непродолжителен.
Ближайшим аналогом предложенного способа является способ того же назначения, включающий трансвитреальное дренирование глазного яблока через заднюю камеру глаза (Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов А.А. Фильтрующая склерцикловитреоэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы. // Вестн. офтальм. - 1985. - т.101. - №3. - с.6-9. Проведенные исследования показали, что при поздних и терминальных стадиях глаукомы имеется наличие патологического уплотнения стекловидного тела (СТ) (витреосинерезис) со смещением СТ кпереди и сопровождается формированием задней отслойки стекловидного тела и скоплением жидкости в ретровитреальном пространстве, что подтверждено эхографически и морфологически (Затулина Н.И., Попова-Кривопалова Л.А. Ультразвуковое и морфологическое исследование стекловидного тела при открытоугольной глаукоме.
// Офтальм. журнал. - 1991. - №3. - стр.152-155; Егоров Е.А., Ажигалиева М.Н. Возможные механизмы участия стекловидного тела в патогенезе первичной глаукомы. // Вестн. офтальмологии, т.109, 1993, №2, с.6-7). Следствием этого является вероятность вторичного подъема ВГД в послеоперационном периоде, причины которого связанны с обтурацией и последующей блокадой хирургического дренирующего отверстия волокнами передней части уплотненного стекловидного тела СТ.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазу с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа.
Технический результат достигается за счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, со сквозной резекцией или термопрожиганием внутренних оболочек глаза и последующим дренированием заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры.
Подобная локализация дренирующего отверстия позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом, достигнув более стойкого снижения ВГД и купирования болевого синдрома.
Способ осуществляется следующим образом. После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы производят максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, экваториально или субэкваториально выкраивают и отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут. Локализация основания лоскута может быть произвольной в зависимости от удобства работы хирурга. Поверхностный склеральный лоскут отворачивают, под лоскутом при помощи термокаутера или иссекающего инструмента производят формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры (1,5×1,5 мм), а затем и внутренних оболочек до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсасывают 0,1-0,5 мл содержимого полости стекловидного тела. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на свое место и без плотного утягивания нитей фиксируют узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву укладывают на свое место и наглухо ушивают. Производят инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводят стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.
Пример 1: Больная Г., 42 г. Диагноз: левый глаз: - вторичная болящая глаукома в терминальной стадии заболевания, в анамнезе - тромбоз центральной вены сетчатки. При поступлении левый глаз: острота зрения - 0, роговица с умеренным отеком эпителия, передняя камера средней глубины, зрачок в центре, синехиальная окклюзия зрачка, рубеоз радужки, полная облитерация угла передней камеры фиброваскулярной мембраной и массивными синехиями, помутнение кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно не офтальмоскопируется. ВГД по Маклакову более 50 мм рт.ст. Выраженный болевой синдром с иррадиацией болей в левый висок.
После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под лоскутом при помощи термокаутера произвели формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры, а затем и внутренних оболочек до появления капли содержимого полости стекловидного тела. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,5 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на место, а затем зафиксировали его узловыми швами без плотного ушивания. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. Произвели инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводили стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.
После операции, на следующий день, у больной отмечалось снижение ВГД до нормальных цифр, исчезновение болевого синдрома и отека роговицы. Через 6 мес. - левый глаз спокоен, боль отсутствует. Внутриглазное давление (ВГД) 21-24 мм рт.ст.
Пример 2: Больной В., 67 л. Диагноз: левый глаз - посттравматическая вторичная глаукома в терминальной стадии заболевания с выраженным болевым синдромом, ранее дважды оперированная. В анамнезе - сильный удар по левому глазу. При поступлении левый глаз: острота зрения - незначительное светоощущение с неправильной светопроекцией, смешанная инъекция конъюнктивы левого глаза, роговица с умеренно выраженным эпителиальным отеком. Среды не просматриваются. ВГД было более 45 мм рт.ст.
После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под ним произвели сквозную перфорацию глубоких слоев склеры, а затем хориоидеи и сетчатки того же размера до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,3 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на свое место, а затем неплотно зафиксировали его к ложу узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. На первые сутки после операции ВГД снизилось до нормотонии, исчез болевой синдром и отек роговицы. Передняя камера средней глубины. Глазное давление в пределах нормы. Через 7 месяцев глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Зрачок круглый в центре, на свет не реагирует. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за изменений в хрусталике. ВГД - 22-24 мм рт.ст.
Как видно из приведенных в качестве примера историй болезней, использование данной операции позволило с первого дня после операции снизить ВГД и главное - устранить болевой синдром. Одновременно исчез отек роговицы, уменьшился рубеоз радужки. При сроке наблюдения 6-7 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы.
Проблема лечения глаукомы в мировой офтальмологии до сих пор остается ведущей. Несмотря на успехи в изучении нормальной физиологии внутриглазного давления, в медикаментозном лечении глаукомы в связи с появлением новых типов лекарственных препаратов , а также постоянно совершенствующиеся типы хирургических и лазерных вмешательств , глаукома по-прежнему является одной из главных причин необратимой слепоты, причем в нашей стране отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой возросла за последнее десятилетие с 12 до 20% .
По определению Нестерова А.П. , диагноз «терминальная глаукома» может быть установлен в случае полного отсутствия зрения или наличия светоощущения с неправильной проекцией света при условии сохранения хотя бы частичной прозрачности сред глаза. Обычно такие больные до появления болевого синдрома лечатся консервативно, а поскольку при его развитии медикаментозное лечение малоэффективно, то единственным средством становится хирургическое вмешательство.
По данным Gunalp и соавт. , глаукома стоит на 3 месте (после опухолей и туберкулезного поражения) среди причин, приведших к энуклеаций. А по данным Sigurdsson и соавт. , среди причин энуклеации, произведенных в Ирландии в 1964-92гг., терминальная болящая глаукома стоит на первом месте.
В настоящее время в офтальмологии ведущим является органосохраняющее направление. В нашей стране и за рубежом наиболее распространенными являются два направления в органосохраняющем хирургическом лечении терминальных глауком. Во-первых, это различные модификации фистулизирующих операций . Во-вторых, операции термического и лазерного воздействия на ресничное тело с целью понижения секреции водянистой влаги.
Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Ведущей фистулизирующей операцией является синусотрабекулоэктомия по Cairns и различные ее модификации. Однако после синусотрабекулоэктомии нормализация внутриглазного давления часто достигается не только оттоком водянистой влаги через перерезанные концы склерального синуса, но и за счет фильтрации ее из передней камеры через операционное отверстие под конъюнктиву, что в послеоперационном периоде может привести к образованию кистозных подушек, которые, по данным А.П. Нестерова и соавт. , обладают способностью к наружной фильтрации. К этой же группе относятся иридоциклоретракция по Краснову М.М. и операция дилатации супрацилиарного пространства с циклодиализом по Нестерову А.П., направленные на расширение угла передней камеры и активизирующие увеосклеральный отток водянистой влаги, а также операции склерангулореконструкции и глубокой склерэктомии , направленные на создание оттока водянистой влаги непосредственно в сосудистую систему глаза, минуя дренажную систему. Но и эти операции или их модификации имеют те же недостатки: способность к зарастанию фильтрующей зоны вследствие плотного прилегания поверхностного склерального лоскута или же опасностью наружной фильтрации.
Ко второй группе операций относят диатермокоагуляцию по Vogt в различных модификациях, а также криокоагуляцию. Механизм действия этих операций сводится к необходимости вызвать атрофию отдельных участков цилиарного тела либо к выключению питающих его сосудов с целью уменьшения скорости и объема образования водянистой влаги.
Воздействовать лазером на ресничное тело с целью гипотензивного эффекта впервые предложил Краснов М.М. . Описано большое количество лазерных операций при глаукоме. В случае терминальной болящей глаукомы такие операции также считаются показанными , авторы отмечают уменьшение болевого синдрома и уменьшение внутриглазного давления до 30% от исходного .
Суммируя все вышесказанное, следует отметить, что традиционные методы хирургического лечения больных терминальными глаукомами дают возможность сохранить глаз в 90-97% случаев. Эти факты послужили основанием к поиску таких методов хирургического лечения больных глаукомой, которые позволили бы уменьшить опасность заращения новообразованных путей оттока внутриглазного давления и оказывали бы комбинированное гипотензивное действие за счет устранения ретенции оттоку сразу на нескольких уровнях. К таким методам относится новое хирургическое гипотензивное вмешательство - глубокая склерэктомия с ангулодилатацией .
Однако предпринимались попытки и нехирургического снятия болевого синдрома при терминальной глаукоме.
«Литические коктейли», состоящие из нейроплегика аминазина, аналгетика, антигистаминного средства, вводимые внутримышечно, внутривенно или перорально, нашли широкое применение для купирования острых приступов глаукомы . Однако, по литературным данным , литические смеси аминазина, димедрола и промедола, вводимые внутримышечно, оказались неэффективными у 30% больных терминальной глаукомой. Обнадеживающие результаты в купировании острых приступов терминальной глаукомы были получены при применении ретробульбарных инъекций аминазина , когда через несколько часов после инъекции начинало снижаться внутриглазное давление, полностью исчезал болевой синдром, а через несколько дней пропадал и отек роговицы.
В конце 70-х годов при терминальной болящей глаукоме стали применять лучевую терапию в виде рентгенотерапии для снятия болевого синдрома. Разные авторы рекомендовали различные методики и дозы. В 80-е годы в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца дистанционную рентгенотерапию болящей глаукомы применяли с разовыми дозами 0,5 Гр, суммарными - 4,5-6 Гр. Облучение 2-3 раза в неделю. В результате такого лечения у некоторых больных стихали боли, значительно уменьшался или исчезал отек роговицы и явления раздражения глаза. Таким образом, по мнению авторов , рентгенотерапия может позволить избежать энуклеации у большинства больных с терминальной болящей глаукомой.
