Для цитирования: Булдакова Н.Г. Антидепрессанты и анксиолитики: преимущества и недостатки // РМЖ. 2006. №21. С. 1516

За последние десятилетия психофармакотерапия уверенно шагнула вперед, появились новые препараты для лечения душевных заболеваний. В настоящее время чрезвычайно актуальны вопросы по выбору психотропных средств (ПС) для пациентов не только психиатрических клиник, но и общемедицинской практики. Это связано с широкой распространенностью тревожных и депрессивных состояний среди населения (в России до 6-7%) и неуклонным ее ростом, частым сочетанием психической патологии с соматической, в связи с чем с необходимостью применения ПС сталкиваются врачи самых разных специальностей. Именно они, а не неврологи и психиатры, назначают 2/3 всех ПС. В итоге, по данным ВОЗ, около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты (при отсутствии гиподиагностики данный показатель мог быть даже выше).

Наибольшего внимания заслуживают два класса ПС - антидепрессанты и анксиолитики ввиду их эффективности при различных нозологиях, возможности минимизировать нежелательные эффекты, сделав терапию максимально безопасной, легкости и гибкости применения, относительно хорошей изученности, а следовательно, и более частого назначения.
Антидепрессанты - самая активно развивающаяся группа ПС, их количество на сегодняшний день исчисляется многими десятками. Антидепрессанты или тимоаналептики улучшают патологически сниженное настроение, а также и общее состояние больных путем уменьшения обусловленных депрессией идеомоторных и сомато-вегетативных нарушений. Причем данные препараты не повышают нормального настроения и не проявляют психостимулирующего действия. Некоторые антидепрессанты обладают противотревожным, седативным, гипнотическим, антифобическим свойствами.
Существуют различные классификации антидепрессантов по химическому строению, механизму действия, по спектрам психотропной активности в зависимости от области применения и риску побочных явлений.
По механизму действия антидепрессанты делятся на: ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), а следовательно, тормозящие дезаминирование норадреналина и серотонина (в основном это производные гидразина, например, ниаламид), и блокаторы обратного нейронального захвата этих медиаторов (так называемые трициклические антидепрессанты (ТЦА) - амитриптилин, нортриптилин, имизин, доксепин, кломипрамин, имипрамин и др.). Это препараты первого поколения, эффективные в отношении широкого спектра депрессий - от тяжелых до субсиндромальных.
Синтезированы препараты второго поколения, по механизму действия отличающиеся от вышеописанных «типичных» антидепрессантов. Они названы «атипичными», и к ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - флуоксетин, пароксетин, циталопрам; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) - тианептин; обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А) - пиразидол, моклобемид; селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН) - мапротилин, миансерин; селективные блокаторы пресинаптического захвата дофамина - аминептин, бупропион. Препараты этой группы обладают активностью против депрессий легкой и средней степеней тяжести.
Из-за различия в химическом строении и механизме действия антидепрессанты разделяются и по области применения (согласно классификации акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича).
Препараты последних генераций относятся к средствам первого ряда - для использования в общемедицинской практике. Они обладают избирательной психотропной активностью, хорошими профилями по переносимости и безопасности, низким риском неблагоприятной интеракции с соматотропными препаратами, минимальным токсическим действием на плод, а также простотой в применении. Все это стало возможно благодаря увеличению специфичности биохимического действия данных антидепрессантов либо максимальному сокращению их влияния на рецепторы, с которыми связано развитие побочных эффектов. ТЦА и ИМАО относятся к средствам второго ряда - для использования в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Они назначаются в основном при тяжелых формах депрессии, когда несмотря на нежелательные явления, возникающие при лечении, необходим их мощный психотропный эффект.
Однако клиническое применение антидепрессанта не может быть основано лишь на общих рекомендациях, цель при выборе препарата - это индивидуализация схемы лечения больного. Должны учитываться возраст, характер течения заболевания, сопутствующая соматическая патология и сопутствующее лечение, особенности терапевтического действия того или иного средства, включая соматорегулирующее, индивидуальная чувствительность к ПС, личностные качества больного и др. Кроме того, в общей медицинской практике, когда лечение необходимо проводить в амбулаторных условиях, в виде длительных курсов, когда пациент - работающий человек, нельзя не уделять внимание частоте приема, комплайнсу и побочным эффектам.
Предпочтение отдается, конечно же, современным средствам с частотой применения не более 1-2 раз в сутки, что существенно не нарушает распорядок дня пациентов. Согласованность действий врача и больного неоспоримо важна, поскольку выполнение рекомендаций - залог успешности проводимой терапии.
Самыми выраженными побочными эффектами обладают ТЦА. В связи с их сильным холинолитическим эффектом часто возникают сухость слизистых, запоры, задержка мочеиспускания, нарушения аккомодации, изменения сердечного ритма (именно поэтому противопоказаниями к назначению ТЦА являются глаукома, аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца). Кроме того, следует уделять внимание брадикардии, артериальной гипотензии и явлениям поведенческой токсичности, таким как нарушение цикла сон-бодрствование и дневная сонливость, нарушение тонкой координации движений, снижение внимания, памяти, пространственной ориентировки. Именно у препаратов первого ряда выше риск кардиотоксического, гепатотоксического, нейротоксического действий, а также влияния на сексуальные функции. Кроме того, ТЦА взаимодействуют нежелательным образом со многими соматотропными препаратами (тиреоидными и стероидными гормонами, некоторыми антиаритмическими препаратами, сердечными гликозидами и др.). Необходимо помнить также о лекарственной зависимости и синдроме отмены.
Анксиолитики (от лат. anxius - «тревожный» и греч. lysis - «растворение»), атарактики или транквилизаторы (от лат. tranquillium - «спокойствие») появились на фармацевтическом рынке несколько позднее антидепрессантов. В 60-х гг. XX века в клиническую практику введены первые препараты этой группы - мепробамат, хлордиазепоксид, диазепам, после чего было синтезировано более 100 активных соединений и до сих пор происходит их совершенствование и поиск новых более эффективных. Среди ПС транквилизаторы - это практически самые широко применяемые препараты и в стационаре, и в особенности в амбулаторной практике.
Существуют различные классификации анксиолитиков:
1) по выраженности седативного эффекта:
- с выраженным седативным (гипноседативным) действием - гиндарин, амиксид, хлордиазепоксид, феназепам, бенактизин, некоторые производные бензодиазепина и др.;
- с незначительным седативным действием (алпразолам, бензоклидин, оксазепам и др.);
- «дневные» транквилизаторы с преобладающим собственно анксиолитическим эффектом и минимальной выраженностью седативного либо даже с легким стимулирующим действием (гидазепам, мебикар, празепам);
2) по химическому строению:
- производные бензодиазепина (длительного действия - диазепам, феназепам, циназепам; средней длительности - хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам; короткого действия - мидазолам, триазолам);
- производные дифенилметана (бенактизин, гидроксизин, депрол) и 3-метоксибензойной кислоты (триоксазин);
- эфиры замещенного пропандиола (мепробамат);
- производные хинуклидина (оксилидин) и азаспиродекандиона (буспирон);
- барбитураты, а также производные пиридинового и пирролонового рядов и фитопрепараты;
3) по механизму действия (наиболее важная классификация с точки зрения понимания фармакодинамики и сущности побочного действия):
а) по Д.А. Харкевичу: агонисты бензодиазепиновых рецепторов, агонисты серотониновых рецепторов и препараты разного типа действия;
б) по Т. А. Ворониной и С. Б. Середенину:
- из традиционных анксиолитиков - прямые агонисты ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса (производные бензодиазепина) и препараты разного механизма действия (мебикар, бенактизин, оксилидин и др);
- из новых анксиолитиков - частичные агонисты бензодиазепинового рецептора (БДР), вещества с различной тропностью к субъединицам БДР и ГАМК-рецептора; эндогенные модуляторы ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса; глутаматергические и серотонинергические анксиолитики; антагонисты NMDA-рецепторов и др;
4) по преобладающему эффекту: собственно транквилизаторы (диазепам и др.), снотворные препараты (нитразепам, мидазолам, золпидем), седативные средства (комбинированные препараты с барбитуратами, фито-препараты и др.).
Спектр применения анксиолитиков в клинической практике весьма широк. Они используются для устранения чувства страха, тревоги, эмоциональной напряженности, повышенной раздражительности, для лечения сложных синдромов (тревожно-депрессивного, аффективно-бредового и др.), посттравматических стрессовых расстройств и синдрома отмены, специфических состояний (паническое, обсессивно-компульсивное, социальная и изолированная фобии, послеродовая депрессия, расстройства адаптации и др.). Транквилизаторы обладают гипнотическим, миорелаксирующим, вегетостабилизирующим, амнестическим и противосудорожным эффектами. Их часто применяют в общесоматической практике (при головных болях, психосоматических заболеваниях, гипертензии, синдроме предменструального напряжения, для премедикации и др.).
Положительная черта анксиолитиков заключается в отсутствии тяжелых побочных эффектов, хорошей переносимости и безопасности их применения в связи с отсутствием неблагоприятных влияний на большинство функциональных систем организма и взаимодействия с соматотропными препаратами. В связи с неблагоприятным влиянием на внутриутробный плод анксиолитики противопоказаны при беременности, а также при лактации.
Основными побочными эффектами являются гиперседация, миорелаксация, «поведенческая токсичность» (встречается у 15,4% принимающих анксиолитики и проявляется в основном нарушениями внимания и координации движений), «парадоксальные» реакции (чаще в виде усиления агрессивности и ажитации).
Чаще всего бензодиазепины, кроме того, могут вызывать артериальную гипотензию, головокружения, сухость во рту, диспепсию, повышение аппетита и потребления пищи, дизурию, нарушения сексуальных функций. Высока возможность злоупотреблений и возникновения зависимости, причем риск последней прямо пропорционален длительности лечения. В связи с этим, по рекомендациям ВОЗ, курс терапии бензодиазепинами не должен превышать двух недель.
Также нельзя забывать о синдроме отмены. Его проявления - головокружение и головная боль, раздражительность и беспокойство, тошнота и металлический привкус во рту, потливость и тремор, боль в мышцах и нарушения зрения, нарушения чувствительности и многое др. Обычно он протекает нетяжело.
Проблематична и толерантность, типичная для бензодиазепинов, заключающаяся в редукции эффекта лекарственного средства при повторном его назначении.
Еще одним отрицательным моментом при использовании данных ПС является проявление всех их свойств одновременно. Однако их гипноседативное, миорелаксирующее и амнестическое действия значительно снижают качество жизни пациентов, получающих лечение амбулаторно. Кроме того, по результатам исследований в лаборатории фармакологической генетики НИИ фармакологии РАМН под руководством академика РАМН, профессора С.Б. Середенина выявлено, что эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов у каждого пациента реализуются по-разному. Это зависит от генетически детерминированного индивидуального ответа на эмоционально-стрессовое воздействие, которое стимулирует одних людей и морально «парализует» других. Бензодиазепины, оказывая анксиолитическое действие на неустойчивых к стрессу особей, вызывают сонливость, заторможенность у особей с активным поведением. Поэтому задачей ведущих фармакологов стала разработка препарата, который по эффективности не отличается от бензодиазепинов, воздействует на пассивных особей должным образом, но не дезорганизует активных.
Такой препарат создан. Афобазол, разработанный в НИИ фармакологии РАМН, уже начал выпускаться ЗАО «Мастерлек». На Афобазол получены патенты Российской Федерации, США, Европы и Японии.
Афобазол - оригинальный анксиолитик, не является агонистом бензодиазепинового рецептора, по химической структуре - 2 [-2-(морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорид, производное 2- меркаптобензимидазола. Препарат препятствует развитию мембранно-зависимых изменений в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе, наблюдаемых при формировании эмоционально-стрессовых реакций и приводящих к снижению доступности бензодиазепинового рецепторного участка для лиганда.
Доказана высокая терапевтическая активность Афобазола при тревожных и тревожно-астенических состояниях, соответствующих экспериментальному пассивному (стресс-неустойчивому) фенотипу эмоционально-стрессовой реакции.
Афобазол имеет отчетливое анксиолитическое свойство, которое не сопровождается гипноседативным эффектом (седативное действие выявляется у Афобазола в дозах, в 40-50 раз превышающих ЕD50 для анксиолитического действия). Это очень важно для работающих людей, желающих сохранить привычную активность. Кроме того, данная особенность способствует высокой комплаентности. Афобазол также влияет на пониженное настроение и обладает умеренно выраженным активирующим, вегетостабилизирующим и антиастеническим действиями. У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания.
При его применении не формируется лекарственная зависимость (что важно при длительных курсах) и не развивается синдром отмены. Это позволяет отнести данный селективный анксиолитик к безрецептурным средствам.
В опытах на крысах и кошках установлено, что Афобазол в дозе 5 мг/кг вызывает более выраженное усиление мозгового кровотока у крыс, перенесших глобальную преходящую ишемию, по сравнению с интактными животными, что свидетельствует о нейропротекторном действии препарата. Также имеются данные об антимутагенных, стресспротекторных и иммуномодулирующих свойствах Афобазола.
Терапия этим препаратом практически не сопровождается побочными эффектами, отмечаемыми у 9% пациентов. Те, которые отмечаются (легкое головокружение, головная боль, незначительная вялость и тошнота), выражены незначительно, не требовали снижения суточной дозы препарата или его отмены и проходили самостоятельно. Помимо хорошей переносимости, Афобазол обладает рядом других преимуществ - низкой токсичностью, благоприятным профилем интеракции с другими лекарственными средствами и отличается простотой схемы лечения.

Литература
1. Г.Г. Незнамов, С.А. Сюняков, Д.В. Чумаков, Л.Э. Маметова, «Новый селективный анксиолитик афобазол», Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2005; 105: 4:35-40
2. Середенин С.Б., Бадыштов Б.А., Незнамов Г.Г. и соавт. Прогноз индивидуальных реакций на эмоциональный стресс и бензодиазепиновые транквилизаторы, 2001.
3. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине, Медиа Сфера, Москва, 2005.
4. Chumakov D.V. Peculiarities of action of anxiolytic afobazole in patients from different typological groups// European Neuropsychopharmacology, Moscow, S160, 2005.
5. Kolotilinskaya N.V., Badyshtov B.A., Makhnycheva A.L. et al. Phase-I investigation of selective anxiolytic afobazole// European Neuropsychopharmacology, Moscow, S161, 2005.
6. Бородин В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии // Психиатр. и психофармакол. — 2000. — № 3. — С. 72-74.;
7. Вейн А.М. с соавт. Неврология для врачей общей практики.//Эйдос Медиа,2001.-504 с.;
8. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Побочные эффекты лекарственных веществ//Клиническая фармакология: В 2 т. / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1993. — Т. 1 — С. 254-294. — Т. 2.— С. 54-80;
9. Hamilton M. Assessment of anxiety stages by rating Br. J. Med Psychol., 1959, 32. 50-55
10. А.Б.Смулевич. Депрессии в общемедицинской практике. М.,2000.- 160 с.
11. Nemeroff CB. Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression. J Clin Psychiatry. 1994 Dec;55 Suppl:3-15
12. Beliles K, Stoudemire A. Psychopharmacologic treatment of depression in the medically ill. Psychosomatics. 1998 May-Jun;39(3):S2-19.
13. М.Ю. Дробижев, Психофармакотерапия в общесоматической сети (соматотропные эффекты, совместимость с соматотропными препаратами), Consilium Medicum, том 2/№2/2000
14. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 2006.
15. Вертоградова О.П. Азафен/ Лекарственные препараты, применяемые в психиатрии. М., 1980, с.178-180
16. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. РМЖ. Психиатрия, 2005, том 13, №12, с.852-857

От неврозов, тревог, стрессов не застрахован ни один человек. И во многих случаях помочь могут только успокаивающие средства, такие, как транквилизаторы. Однако далеко не каждый препарат из данного класса можно приобрести в аптеке без назначения врача.

Транквилизаторы – что это такое?

Слово транквилизатор происходит от латинского слова «tranquillo», что значит «успокоение». Другое название транквилизаторов – анксиолитики. Это слово также латинское, и означает буквально «ослабляющие тревогу».

Успокаивающие средства были известны медицине с древнейших времен. В основном это были натуральные препараты, основанные на травах. Однако под транквилизаторами в настоящее время обычно принято подразумевать группу синтетических препаратов, воздействующих на бензодиазепиновые и ГАМК-рецепторы головного мозга. Хотя есть анксиолитики с нетипичным механизмом действия, при котором затрагиваются не бензодиазепиновые, а серотониновые рецепторы (спиротомин), или же транквилизаторы с центральным холинолитическим или антигистаминным эффектом (гидроксизин, амизил).

Основная функция транквилизаторов – снижение скорости распространения возбуждения в ЦНС. Это приводит к уменьшению выраженности психомоторных реакций на большинство раздражителей.

Транквилизаторы отличает угнетающее действие на лимбическую систему головного мозга – гипоталамус, гиппокамп, ретикулярную формацию, таламические ядра. Поскольку лимбическая система отвечает за различные эмоциональные реакции, ее угнетение приводит к притуплению эмоций. Под воздействием транквилизатора человек перестает чувствовать угнетающие его отрицательные эмоции – гнев, ярость, страх, тревогу, беспокойство. При этом, однако, угнетается или притупляется большинство положительных эмоций.

Помимо анксиолитического (противотревожного) многие транквилизаторы обладают седативным, противосудорожным, миорелаксирующим и снотворным эффектом. Транквилизаторы легко проникают через гематоэнцефалический барьер, связываются с белками крови, накапливаются в жировой ткани, выводятся через почки и кишечник. Вопреки распространенному мнению, транквилизаторы не влияют на когнитивные функции – память, интеллект, или это влияние преходяще.

Многие транквилизаторы обладают также неплохим снотворным действием. Под их влиянием нормализуется качество ночного сна и соотношение быстрой и медленной фаз сна. У больных эпилепсией транквилизаторы снижают активность мозговых центров, вызывающих судороги. Благодаря миорелаксирующему действию транквилизаторы подавляют двигательное возбуждение, снимают чрезмерное напряжение мышц. Противосудорожный и миорелаксирующий эффекты транквилизаторов связаны с угнетением спинальных рефлексов и нервных импульсов спинномозговых клеток.

Анксиолитики оказывают положительное воздействие на вегетативную нервную систему, снижая выраженность таких соматических симптомов тревоги и страха, как:

• тахикардия,
• повышенное потоотделение,
• увеличение концентрации глюкозы в крови,
• повышение давления,
• нарушения пищеварения и моторики кишечника.

С химической точки зрения большинство (однако не все) транквилизаторов относится к классу бензодиазепинов. Этот класс препаратов настолько прочно вошел в медицинский обиход, что кажется невероятным тот факт, что используются бензодиазепины всего лишь чуть более, чем полвека. Первый подобный препарат был синтезирован в 1959 г. Однако существуют анксиолитики, не относящиеся бензодиазепинам, например, гидроксизин (производное дифениламина), мепробамат (карбаминовый эфир), буспирон, мебикар,

В списке анксиолитиков в настоящее время находится более десятка наименований веществ. Как правило, они выпускаются в виде таблеток. Однако есть и жидкие лекарственные формы для парентерального введения.

При каких патологиях применяются анксиолитики:

• тревожные расстройства,
• панические состояния,
• неврозы,
• фобии,
• бессонница,
• судороги,
• синдром абстиненции,
• гипервозбудимость,
• нервные тики и гиперкинезы,
• вегетососудистая дистония,
• предменструальные и климактерические расстройства,
• посттравматические стрессовые расстройства,
• повышенный тонус мышц,
• кожный зуд при аллергических заболеваниях.

Анксиолитики нередко назначаются в комплексе с другими препаратами – ноотропами, антидепрессантами, нейролептиками.

Часто препараты данного ряда используются для премедикации при подготовке к хирургическим операциям, для седации тяжелых больных с язвой желудка, ИБС, гипертонией, в рамках комплексного лечения хронического алкоголизма и наркомании, пристрастия к табаку.

Совместимость анксиолитиков с другими веществами

Анксиолитики усиливают действие:

• седативных средств,
• антидепрессантов,
• гипотензивных средств,
• нейролептиков,
• снотворных препаратов,
• антипаркинсонических препаратов,
• алкоголя,
• анальгетиков и анестетиков,
• сердечных гликозидов,
• миорелаксантов.

Они несовместимы с гормональными контрацептивами, непрямыми антикоагулянтами, некоторыми противосудорожными препаратами, необратимыми ингибиторами МАО, алкоголем.

Побочные действия и противопоказания средств класса бензодиазепинов

Недостатком анксиолитиков бензодиазапинового ряда являются присущие им побочные эффекты:

• заторможенность,
• сонливость,
• снижение психомоторных реакций,
• привыкание,
• развитие лекарственной зависимости при длительном применении,
• снижение артериального давления.

Возможны также:

• нарушения координации,
• снижение либидо,
• недержание мочи,
• головокружения,
• мышечная слабость.

Большинство сильных транквилизаторов противопоказано при беременности, во время грудного вскармливания и в детском возрасте.

Другие противопоказания средств бензодиазепинового ряда:

• нарушения дыхания,
• тяжелая форма мышечной слабости,
• хронические заболевания печени и почек,
• острое алкогольное или наркотическое отравление.

Не допускается постоянный прием анксиолитиков людьми, чья работа требует повышенного внимания (водителями, диспетчерами, и т.д). Однако такие пациенты могут проходить курсовое лечение транквилизаторами в условиях стационара.

Курс лечения транквилизаторами

Лекарства бензодиазепинового ряда назначаются на короткий срок, не более 2 недель. При необходимости более длительного лечения необходимо сделать перерыв в употреблении препаратов на несколько дней. Для того, чтобы избежать синдрома отмены, при прекращении приема препарата его дозу необходимо снижать постепенно в течение нескольких дней. В некоторых случаях лечение также не начинают с максимальной дозы, а постепенно ее увеличивают. Нельзя принимать анксиолитики дольше прописанного врачом срока.

Классы анксиолитиков

Лекарства класса анксиолитиков принято делить на несколько категорий в зависимости от эффекта их воздействия. Сильный анксиолитический эффект наблюдается у диазепама, феназепама, алпразолама. Умеренный – у клобазама, оксазепама, гидазепама.

У таких препаратов, как эстазолам, триазолам, нитразепам снотворный эффект проявляется сильнее, чем у других анксиолитиков.

Особенности действия некоторых анксиолитиков

Препарат	эффект	возможная дозировка препарата, мг
Нитразепам	препарат с усиленным снотворным эффектом	5-15
Клоназепам	препарат с преимущественно противосудорожным действием	0,5-2
Клобазам	у препарата больше выражен противосудорожный эффект	20-60
Триазолам	препарат с сильно выраженным снотворным эффектом	0,125-0,5
Хлордиазепоксид	у препарата больше выражен седативный эффект	15-150
Феназепам	наиболее сильный седативный эффект по сравнению с другими препаратами	0,5-2,5
Диазепам	при малой дозе у препарата наблюдается активирующий эффект, при большой – седативный	5-60
Мезапам	препарату свойственно легкое активизирующее действие	10

Отличие анксиолитиков от антидепрессантов и нейролептиков

Не следует путать с транквилизаторами такие группы препаратов, как антидепрессанты и нейролептики. Первые не оказывают седативного действия, так как не воздействуют на лимбическую систему. Вместо этого они повышают уровень серотонина в ЦНС. Благодаря этому пациент избавляется от депрессии, вызванной недостатком этого нейромедиатора.

Действие антидепрессантов скорее стимулирующее, чем затормаживающее. Антидепрессанты поднимают настроение человека, способствуя усилению позитивных эмоций и подавляя негативные.

Что касается нейролептиков, то эти препараты эффективны при психозах и связанных с ними состояниями – бредом, галлюцинациями и т.д.

Анксиолитики: список препаратов нового поколения

Фармакология не стоит на месте, и в перечне новых анксиолитиков оказывается все больше и больше наименований препаратов. Зачастую новые средства эффективнее своих предшественников. Они имеют меньше побочных эффектов, чем первое поколение анксиолитиков.

К числу лекарств нового поколения можно отнести следующие препараты:

• этифоксин,
• буспирон,
• фенибут,
• оксилидин,
• Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат),
• тофизопам,
• Мебикар, Адаптол (тетраметилтетраазабициклооктандион),
• бенактизин,
• гидазепам,
• медазепам,

Большинство лекарств из этого перечня относятся к классу дневных или легких анксиолитиков.

Дневные транквилизаторы

Дневными или легкими называются анксиолитики, не обладающих значительным седативным и снотворным эффектом. Они не приводят к уменьшению скорости реакций, внимания, не вызывают сонливости. Прием таких анксиолитиков больше подходит для людей, ведущих активный образ жизни. Дневные транквилизаторы могут быть единственным выбором для тех, кто водит машину, занимается деятельностью, требующей повышенного внимания и высокой скорости реакций.

Дневные транквилизаторы без рецептов, как правило, не отпускаются. Для покупки большинства анксиолитиков, в том числе, и дневных, требуется предписание врача.

Мебикар

Действующее вещество – тетраметилтетраазабициклооктандион. Назначается при невротических расстройствах, связанных с физическими и психическими нагрузками, ишемической болезни, реабилитации после инфаркта, при отказе от алкогольной и никотиновой зависимости. Препарат не имеет противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости компонентов.

Фенибут

Препарат, сочетающий свойства ноотропного и легкого анксиолитического средства. Воздействует напрямую на ГАМК-рецепторы головного мозга. Применяется при лечении панических и тревожных расстройств, бессонницы, нарушений памяти, непроизвольных движений. Не вызывает привыкания даже при длительном приеме.

Список легких транквилизаторов

Легкие анксиолитики обладают меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с тяжелыми, такими, как производные бензодиазепина. Поэтому врачи чаще всего советуют пациентам начать лечение неврозов и стрессовых состояний именно с таких препаратов. Однако их необходимо принимать длительное время, а на то, чтобы проявился бы заметный эффект, нередко требуются недели.

В перечне легких анксиолитиков немало наименований. Чаще всего назначают следующие средства:

• Афобазол,
• буспирон,
• оксазепам,
• медазепам,
• гидазепам,
• Адаптол,
• тофизопам,
• Мебикар,
• триметазидин,
• фенибут.

Буспирон

Выпускается под торговым названием Спитомин. Спитомин стимулирует серотониновые и дофаминовые рецепторы головного мозга. В отличие от бензодиазепиновых средств, у Спитомина не так быстро развивается анксиолитический эффект. Необходимо несколько недель приема, чтобы заметить действие препарата. Не свойственен спиротомину миорелаксирующий и снотворный эффекты. Средство показано при лечении неврозов, тревожных состояний.

Тофизопам

Выпускается в виде таблеток. Действие сходно с действием средств бензодиазепинового ряда. Однако у тофизопама в списке побочных эффектов отсутствуют присущие бензодиазепинам сонливость, нарушения реакции. Поэтому препарат может применяться людьми, занятыми деятельностью, требующей повышенного внимания, например, водителями. Используется при тревожных состояниях, неврозах, стрессах, климактерическом синдроме. Дозировка в среднем 150 мг 3 раза в сутки. Курс лечения – несколько недель. Противопоказания – дыхательная недостаточность, беременность, грудное вскармливание.

Сильные транквилизаторы без рецептов

Многие люди, столкнувшиеся с постоянными стрессами, переживаниями и связанными с ними неврозами, хотят побыстрее избавиться от своего состояния, вернуть себе радость и полноту жизни. С этой целью они идут в аптеку и просят продать им самый мощный транквилизатор, который есть в наличии. Однако в большинстве случаев их ждет разочарование. Аптечные работники руководствуются в своей работе правилами и законами, которые запрещают продавать психоактивные препараты, к числу которых относятся и сильные транквилизаторы, без рецептов.

Связано это с тем, что сильные анксиолитики имеют немало побочных эффектов и при бесконтрольном приеме могут привести к лекарственной зависимости. Поэтому, если вы видите на каких-то сайтах перечни сильных анксиолитиков, продающихся без рецепта, то, скорее всего, это не так. На поверку лекарства из подобного перечня чаще всего оказываются легкими или дневными транквилизаторами, либо не относятся к транквилизаторам вообще. В большинстве случаев это ноотропные препараты, легкие седативные препараты, либо препараты на основе трав, которые относятся к категории БАД. Это не значит, что они обязательно неэффективны. Лечение неврозов, тревог и депрессий лучше всего начинать именно с них, а если уж совсем невмоготу, то нужно пойти на прием к доктору.

Транквилизаторы: список препаратов по рецепту

Большинство лекарств из класса анксиолитиков продается по рецепту. Это значит, что для того, чтобы их купить в аптеке, необходимо записаться на прием в поликлинику, причем к профильному специалисту – к невропатологу, либо к психотерапевту, а не к простому терапевту. Лишь профильный врач, занимающийся лечением нервных болезней, сможет выписать рецепт на препарат, который будет принят в аптеке.

В списке анксиолитиков, продающихся по рецепту, находятся следующие препараты:

• фенозепам,
• диазепам,
• хлордиазепоксид,
• гидроксизин,
• буспирон,
• клоназепам,
• лоразепам,
• оксазепам,
• бромазепам,
• гидазепам,
• нитразепам,
• мидазолам,
• флунитразепам.

Большинство средств из этого перечня относятся к классу бензодиазепинов. Этот список далеко не полон, поэтому, является средство рецептурным или нет, лучше уточнить в аптеке.

Фенозепам

Фенозепам – средство отечественной разработки. Он обладает чрезвычайно сильным анксиолитическим эффектом. Противосудорожные, миорелаксирующие, снотворные свойства выражены слабее. Препарат начинает действовать уже спустя 10-20 минут после приема. Вместе с тем, действие препарата может ощущаться и спустя 20 ч. Выпускается в виде таблеток дозировкой 0,5, 1 и 2,5 мг и раствора для внутривенного введения.

Показания: острый стресс, реактивный психоз, нарушения сна. Противопоказан в детском возрасте, при беременности, тяжелой недостаточности печени и почек, врожденной миастении.

Название лекарственной группы транквилизаторы с латинского языка переводится как «успокаивать». Действительно, эти препараты способны успокаивать человека и устранять такие симптомы как тревога, страх. Именно поэтому транквилизаторы назначают при расстройствах невротического спектра.

Фармакологические группы транквилизаторов

Транквилизаторы (синоним анксиолитики) существуют уже более шестидесяти лет. Первыми представителями этой группы считают Мепробамат, Хлордиазепоксид и Диазепам. Сейчас же группа транквилизаторов насчитывает около ста препаратов.

Транквилизирующими свойствами обладают различные по химической структуре лекарства. В зависимости от происхождения различают следующие группы транквилизаторов:

1. Производные бензодиазепинового ряда (Диазепам, Феназепам, Оксазепам, Хлордиазепоксид);
2. Производные дифенилметана (Гидроксизин (Атаракс), Бенактизин);
3. Карбаматы (Мепробамат);
4. Разные (Триоксазин, Адаптол, Афобазол).

Наиболее часто используемой группой транквилизаторов является бензодиазепины. Они обладают наиболее выраженным транквилизирующим эффектом. Однако некорректное применения бензодиазепинов может привести к формированию привыкания и зависимости. Современные лекарственные препараты такие как Атаракс, Афобазол не обладают такими побочными эффектами, но при этом оказывают менее выраженное транквилизирующее действие.

Показания к применению транквилизаторов

Как же работают транквилизаторы? Препараты различных групп обладают неодинаковым механизмом действия. Так, бензодиазепины активируют ГАМК-рецепторы через особые бензодиазепиновые рецепторы, расположенные в центральной нервной системе. Это приводит к усилению восприимчивости рецепторов к ГАМК - нейромедиатору, оказывающему тормозное влияние на нервную систему. Такое фармакологическое воздействие приводит к тому, что человек успокаивается, расслабляется.

Транквилизаторы уменьшают возбудимость подкорковых структур ЦНС, ответственных за эмоциональную реакцию человека, а также замедляют взаимодействие между указанными структурами и корой мозга.

Транквилизаторы оказывают несколько фармакологических эффектов:

• Транквилизирующий (анксиолитический) - проявляется в виде устранения тревоги, страха, беспокойства, внутреннего напряжения.
• Седативный - выражается в уменьшении психомоторного возбуждения, снижении концентрации внимания, скорости психических, двигательных реакций.
• Миорелаксантный - проявляется устранением мышечного напряжения.
• Противосудорожный - выражается в уменьшении судорожной активности.
• Гипнотический - выражается в ускорении наступлении сна, улучшении его качеств.

Эти эффекты у различных препаратов выражены в неодинаковой степени, что стоит учитывать при выборе лекарства. Так, например седативный эффект очень выражен у Диазепама, Феназепама и слабо выражен у Мезапама. А противосудорожный эффект максимально выражен у Диазепама, Клоназепама.

Некоторые транквилизаторы оказывают вегетостабилизирующий эффект, то есть нормализуют деятельность вегетативной нервной системы. Это проявляется уменьшением артериального давления, сердцебиения, устранением чрезмерной потливости пр.

Обратите внимание! Транквилизаторы оказывают потенцирующее действие. Их применение усиливает влияние снотворных, обезболивающих, наркозных средств. Именно поэтому транквилизаторы часто вводят пациентам перед хирургическими операциями.

Транквилизаторы практически не устраняют психотические нарушения (галлюцинации, бред), поэтому и не применяются в терапии эндогенных психических болезней: , БАР. Исключение составляют металкогольные психозы, которые успешно купируются приемом транквилизаторов.

Таким образом, показаниями к применению анксиолитиков являются:

1. (сопровождаются тревогой, страхом, двигательным беспокойством);
2. Тревожные расстройства;
3. Паническое расстройство;
4. Обсессивно-компульсивное расстройство;
5. при алкоголизме, металкогольный психоз;
6. Гиперкинезы, тики, ;
7. Премедикация (подготовка к хирургическому вмешательству).

Стоит отметить, что спектр применения анксиолитиков давно вышел за рамки лечения психических болезней. Так, эти препараты назначают при психосоматических заболеваниях: , язвенной болезни, а также при дерматологических болезнях, сопровождающихся зудом.

Особенности применения

Решение о необходимости лечения транквилизаторами принимает только врач. Применение этой группы препаратов требует соблюдения особых условий. Прежде всего, необходимо учитывать факт того, что применение большинства транквилизаторов, особенно бензодиазепинов, может привести к привыканию. Чтобы избежать этого дозу транквилизатора повышают постепенно, достигая оптимальной. Длительность применения не должна превышать двух-трех недель. По окончанию курса лечения дозу лекарства снижают постепенно. При необходимости длительного лечения транквилизатор назначают курсами с перерывами между ними.

Обратите внимание! Современные анксиолитики небензодиазепинового происхождения не вызывают привыкания, поэтому могут применяться дольше. Длительность лечения определяет врач.

Транквилизаторы, как уже было сказано, оказывают седатирующее влияние на человека, что может проявляться в ухудшении концентрации внимания. Поэтому при лечении транквилизаторами не следует водить автомобиль. Наименее выражено седатирующее действие у «дневных» транквилизаторов - Гидазепама, Триметозина, Мебикара, Атаракса.

Важно! Совместное применение анксиолитиков и алкоголя противопоказано, поскольку это приводит к выраженному угнетению нервной системы.

Побочные эффекты, противопоказания

Возможные побочные эффекты при лечении транквилизаторами связаны главным образом с угнетением нервной системы. Это проявляется в виде дневной сонливости, вялости, ощущения «разбитости», притупления эмоциональных реакций, . Возможно также появление таких побочных эффектов как мышечная слабость, артериальная гипотензия, сухость во рту, диспепсические явления, нарушения потенции.

Применение бензодиазепиновых транквилизаторов может приводить к формированию привыкания, лекарственной зависимости, проявляющимися в виде синдрома отмены. Этот синдром проявляется после резкой отмены лекарства в виде бессонницы, страха, раздражительности, тремора, судорог, а иногда даже деперсонализации, галлюцинаций. Риск возникновения лекарственной зависимости увеличивается при длительной терапии транквилизаторами.

Противопоказания к назначению транквилизаторов:

1. Беременность, период лактации;
2. Миастения;
3. Печеночная недостаточность;
4. Дыхательная недостаточность;
5. Алкогольная, (за исключением купирования абстинентного синдрома);
6. (для бензодиазепиновых транквилизаторов).

Бензодиазепиновые транквилизаторы не назначают лицам, не достигшим восемнадцати лет. Лишь в случаях крайней необходимости может быть оправдано их назначение в этой возрастной группе.

Популярные транквилизаторы

Важно! Бензодиазепиновые транквилизаторы - это рецептурные препараты , которые отпускаются в аптеке по назначению врача. Анксиолитики другого происхождения продаются без рецепта , поэтому пользуются большей популярностью среди пациентов. Но стоит еще раз подчеркнуть , что самолечение психотропными препаратами недопустимо.

Один из старейших транквилизаторов, относится к группе бензодиазепинов. Также известен под такими названиями как «Сибазон», «Реланиум», «Седуксен», «Валиум». Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций. Седатирующий эффект появляется спустя несколько минут после внутривенного и полчаса после внутримышечного введения.

Лекарство эффективно устраняет тревогу, страх, нормализует ночной сон. Поэтому Диазепам назначают при неврозах, паническом и осбессивно-компульсивном расстройствах, при синдроме Туретта, а также для купирования абстинетного синдрома.

Кроме того, Диазепам обладает выраженными противосудорожным и миорелаксирующим эффектами. Поэтому его часто назначают для устранения судорожных припадков. Диазепам используют для премедикации перед проведением эндоскопии и операций.

Гидазепам

Относится к группе бензодиазепинов, однако в отличие от других представителей этой группы оказывает активирующий эффект, а гипнотический и миорелаксирующий эффекты выражены слабо.

Гидазепам относят к «дневным» транквилизаторам. Его анксиолитическое действие проявляется уменьшением ощущения тревоги, страха и беспокойства. Препарат назначают для лечения неврозов, психопатий, вегетативной лабильности, логоневроза (заикания), абстинентного алкогольного синдрома.

Атаракс

Действующее вещество - гидроксизин, производное пиперазина. Атаракс - это небензодиазепиновый анксиолитик, относится к группе Н1-гистаминоблокаторов. Препарат причисляют к «мягким» транквилизаторам, он обладает умеренным анксиолитическим эффектом. Выпускается в виде таблеток, седативное действие развивается спустя пятнадцать-тридцать минут.

Основными показаниями к его применению являются тревожность, повышенная возбудимость, дерматологические заболевания, сопровождающиеся зудом, алкогольный абстинентный синдром. Помимо седативного и анксиолитического оказывает еще и противорвотное действие. В отличие от бензодиазепинов, Атаракс не вызывает привыкания и зависимости .

Афобазол

Небезодиазепиновый анксиолитик, выпускается в виде таблеток. Действующее вещество фабомотизол. Оказывает умеренное анксиолитическое и активизирующее действия.

Показания к использованию: неврастения, тревожное расстройство, абстинентный синдром, расстройства адаптации, психосоматические заболевания. Ощутимый эффект развивается на пятый-седьмой дни лечения, а максимальный эффект спустя четыре недели.

Действие препарата очень мягкое и менее выраженное, нежели действие бензодиазепинов. Однако преимущество Афобазола в том, что его применение не приводит к привыканию и зависимости.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

Анксиолитики (транквилизаторы) – группа лекарственных средств, устраняющих тревогу, беспокойство, снижающих психическую напряженность, вызывающих мышечную релаксацию, стабилизирующих нарушение вегетативных функций.

В 1967 г. ВОЗ ввела термин "анксиолитики", для определения препаратов, в России чаще всего называемых транквилизаторами (от лат. tranquilloare – делать спокойным, безмятежным). Основными препаратами этой группы являются производные бензодиазепина. Транквилизаторы другого химического строения – гидроксизин, мебикар, афобазол – применяются реже.

Классификация транквилизаторов (анксиолитических средств)

• 1. "Большие" (сильные) транквилизаторы.
• 1.1. Производные бензодиазепина: бромдигидрохлорфеншбензодиазепин ("Феназепам"), диазепам ("Седуксен"), лоразепам ("Лорафен"), оксазепам ("Нозепам").
• 1.2. Производные дифенилметана: гидроксизин ("Атаракс").
• 1.3. Транквилизаторы разных химических групп: тетраметилтетраазабициклооктандион ("Мебикар"), афобазол, пророксан ("Пророкон").
• 2. "Малые" (дневные) транквилизаторы.
• 2.1. Производные бензодиазепина: медазепам ("Рудотель"), тофизопам ("Грандаксин"),
• 2.2. Других групп: буспирон ("Спитомин"), аминофеншшасляная кислота ("Фенибут"),

Основное свойство транквилизаторов – снижение психической активности без нарушения сознания, физического, интеллектуального статуса – связано с подавлением лимбической системы мозга за счет усиления действия тормозного медиатора ГАМК.

На рис. 4.14 представлена схема строения и функции бензодиазепинового рецептора, сопряженного с ГАМ К-рецептором и хлорным каналом.

Рис. 4.14.

БР – бензодиазепиновый рецептор; бензодиазепиновая молекула изображена в виде треугольника; ГАМК-Р – ГАМК-рецептор; CL- – хлорид, проходящий через хлорный канат

Активация ГАМК-рецентора бензодиазепинами приводит к открытию канала для хлора и гиперполяризации постсинаптической мембраны. При отсутствии ГАМК бензодиазепины не влияют на проводимость хлора нейрональной мембраной. Однако не все эффекты бензодиазепинов опосредуются ГАМК-бензодиазепиновым рецепторным комплексом. В больших концентрациях бензодиазепины вызывают сон и амнезию, в реализации которых могут принимать участие и другие механизмы – ингибирование поглощения аденозина, кальциевой проницаемости.

Внутрирецепторныс взаимодействия проявляются в активирующем (1) влиянии ГАМК- и бензодиазепиновых агонистов на хлорный канал, повышая частоту его открываний. При этом бснзодиазепиновыс агонисты усиливают (2) собственное влияние ГАМК на хлорный канал и увеличивают сродство ГАМК-А-рецептора к агонистам (4), а последние, в свою очередь, повышают связывание бензодиазепинов (5). Барбитураты связываются со специфическим рецептором (БР), в низких дозах увеличивают (6) время нахождения канала в открытом состоянии (после его активации ГАМК), а в высоких – непосредственно открывают его (7). Они также повышают (8) сродство ГЛМК-рецептора к агонистам и способствуют связыванию последних с бензодиазепиновым рецептором. Места связывания ГАМК и бензодиазепинов на ГЛМК-рецепторе представлены на рис. 4.15.

Рис. 4.15.

серые кружки – места связывания барбитуратов, черный кружок – участок связывания бензодиазепинов

В клетках ЦНС обнаружены специфические бензодиазепиновые рецепторы. Бензодиазепиновыми рецепторами называют участок (сайт) связывания бензодиазепинов в ГАМК-А-рецепторном комплексе. Бензодиазепины, аллостерически взаимодействуя с участком ГАМК-А-рецептора, увеличивают сродство гамма-аминомасляной кислоты к этим рецепторам, при этом увеличивается поступление ионов хлора внутрь нейронов за счет учащения открытия ионных каналов. Повышается тормозный постсинаптический потенциал, что снижает возбудимость нейронов. ГАМК-А-рецепторный комплекс представлен пятью белковыми субъединицами – две α, две β и одна γ. Схематическая диаграмма α1β2γ2 – ГАМК-А-рецепторного комплекса представлена на рис. 4.16.

У каждой субъединицы есть подтипы (α1_6, β1_3, γ1_3 и др.). ГАМК-А-рецепторы, образуя различные комбинации подтипов субъединиц, обладают различными свойствами, распределением в головном мозге, фармакологическими и клиническими эффектами.

Рис 4.16.

α1β2γ2 – белковые субъединицы. В центре – хлоридный ионный канал. GABA sue – ГАМК, связывающий участок на границе α1β2; BZD site бензодиазепин, связывающий участок на границе α1γ2

Механизм действия транквилизаторов связан с уменьшением под их влиянием возбудимости подкорковых областей головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможении взаимодействия между этими структурами и корой большого мозга. Возникновение эмоций обычно связывают с лимбической системой, основу которой составляет круг Пейпеца. Лимбическая система – комплекс нервных структур конечного, промежуточного и среднего мозга (поясная и парагиппокампальная извилины, гиппокамп, гипоталамус, таламус, миндалевидное тело и другие образования), участвующих в регуляции сна, состояния бодрствования, концентрации внимания, глубины эмоций, в формировании мотивации поведения. Лимбическая система находится под контролем лобной коры; она влияет на работу всех корковых зон большого мозга. Миндалевидное тело – скопление серого вещества, лежащее в глубине височной доли впереди гиппокампа в непосредственной близости от крючка. Эта структура является частью лимбической системы мозга и контролирует двигательные и вегетативные реакции организма, связанные с эмоциями. Согласно современным представлениям эмоциональное возбуждение возникает в гиппокампе, затем переходит в гипоталамус и через передние ядра таламуса в поясную извилину.

Транквилизаторы снижают возбудимость подкорковых областей головного мозга и оказывают тормозящее действие на полисинаптические спинальные рефлексы, вызывая этим миорелаксацию. Транквилизаторы оказывают тормозящее действие на ход возбуждения по кругу Пейпеца, представленный на рис. 4.17.

Рис 4.17.

В отличие от нейролептиков транквилизаторы не оказывают выраженного антипсихотического эффекта на бредовые и галлюцинаторные расстройства. Они обладают в разной степени четырьмя фармакодинамическими свойствами: анксиолитическим, гипнотическим, миорелаксантным и противосудорожным.

Анксиолитическое (антифобическое ) и общеуспокаивающее действие – наиболее важная особенность транквилизаторов. Транквилизаторы устраняют чувство страха, тревоги, напряжения, беспокойства. Поэтому они используются для лечения различных психогенных расстройств: неврастении, неврозов навязчивых состояний, истерии, психопатии. В связи с тем что страх, тревога могут проявиться при ожидании хирургической операции, серьезных стрессовых воздействиях, транквилизаторы применяются не только в психиатрии.

Гипнотический эффект выражается в облегчении наступления сна, усилении действия снотворных средств; усиливается также действие наркотических и обезболивающих средств.

Миорелаксантный эффект транквилизаторов связан с влиянием на ЦНС, а не с периферическим курареподобным действием, поэтому их иногда называют центральными миорелаксантами. Этот эффект часто является положительным фактором при применении транквилизаторов для снятия напряжения, чувства страха, возбуждения, однако он ограничивает использование препаратов, обладающих выраженным миорелаксантным свойством, у больных, работа которых требует быстрой, сконцентрированной реакции (водители транспорта и др.).

Противосудорожное действие позволяет использовать некоторые транквилизаторы (диазепам) для купирования судорожного синдрома.

При выборе транквилизатора необходимо учитывать различия в спектре их действия. Одни препараты обладают всеми характерными для транквилизаторов свойствами (например, диазепам), у других более выражено анксиолитическое действие. Некоторые препараты (например, мезапам ("Рудотсль")) имеют относительно слабое миорелаксантное свойство, поэтому они более удобны для применения в дневные часы и их часто называют дневными транквилизаторами. Однако в относительно больших дозах все транквилизаторы могут проявить все характерные для этой группы препаратов фармакологические свойства.

Мидазолам ("Дормикум") – препарат короткого действия, период полувыведения – 1–12 ч. При длительном использовании может вызвать симптомы отмены на следующий день в виде усиления тревожности. После его отмены может произойти возобновление бессонницы.

Флунитразепам, клоназепам, лоразепам ("Лорафен"), нитразепам – бензодиазепины средней продолжительности действия, имеют период полувыведения 12–40 ч. Вызывают сонливость в первой половине дня, если применяются как снотворное.

Диазепам ("Седуксен"), хлордиазепоксид ("Элениум"), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин ("Феназепам") – бензодиазепины длительного действия с периодом полувыведения 40–250 ч. При их приеме есть риск накопления в пожилом возрасте и у лиц с тяжелыми нарушениями функции печени, но они вызывают менее выраженные эффект "рикошета" и синдром отмены. Эффект "рикошета" возникает при прекращении или снижении приема препарата из-за того, что препарат очень быстро выводится из организма. Он проявляется ухудшением состояния пациента из-за усиления болезни, на устранение которой было направлено действие препарата.

Разные транквилизаторы эффективны при различных невротических и неврозоподобных состояниях. Неврозы – это срывы личности, болезненно переживаемые и сопровождаемые соматовегетативными и эмоционально-аффективными расстройствами. Они не имеют причинной связи с органическим изменением головного мозга, так как относятся к функциональным расстройствам. Особенности неврозов:

• тенденция к затяжному течению;
• не сопровождаются галлюцинациями и бредом;
• не сопровождаются снижением критического отношения больного к своему заболеванию.

Причина возникновения неврозов: сочетание психогенного фактора с определенными обстоятельствами, а именно: низким или недостаточным уровнем защиты к определенному виду стресса.

Анксиолитические средства, или транквилизаторы, улучшают адаптацию человека к условиям окружающей среды за счет устранения эмоциональной неустойчивости, снижения чувства напряжения, тревоги, страха, беспокойства.

Диазепам ("Седуксен", "релиум", "валиум") купирует все виды тревоги при неврозах, панические атаки, бессонницу, навязчивости с наличием ритуалов, при синдроме Жиля де ла Туретта (проявляется в детском возрасте и характеризуется множественными моторными тиками), нормализует ночной сон. Часто он назначается парентерально с целью лечения стойких навязчивостей, может применяться при купировании эпилептического статуса.

Хлордиазепоксид ("Либриум", "Элениум") – исторически первый из транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Оказывает выраженное противотревожное, анксиолитическое и миорелаксирующее действие. Применяется при лечении навязчивых состояний различного характера, неврозов, для купирования эмоционального напряжения, панических атак.

Лоразепам ("Лорафен") обладает мощным антифобическим и снотворным действием, эффективно применяется при всех видах неврозов для лечения ипохондрических, сенестопатических расстройств, способствует стабилизации вегетативной нервной системы.

Гидроксизин ("Атаракс") – препарат, к которому нет привыкания, применяется для лечения астении, легких фобических проявлений. Препарат является мощным вегетокорректором, показан для лечения различных соматизированных расстройств, снимает ощущение приливов жара, одышку нейрогенного происхождения, тошноту, головокружения, потливость.

Транквилизаторы нашли широкое применение не только в психиатрической и неврологической практике, но и в других областях практической медицины.

Основные области использования транквилизаторов:

• лечение состояний, сопровождающихся тревогой;
• премедикация – подготовка к оперативному вмешательству;
• как снотворные средства;
• снятие судорог (с помощью внутривенного введения диазепама);
• лечение алкогольной абстиненции.

Побочные действия связаны с нарушением деятельности ЦНС: депрессия, сонливость, нарушение координации движений (атаксия), судороги, нарушение речи (дизартрия). Возможны психотические эффекты (парадоксальное возбуждение, бессонница), другие нежелательные эффекты отмечаются со стороны органов ЖКТ – тошнота, понос, рвота.

Возможно привыкание к бензодиазепинам и возникновение лекарственной зависимости.

Лицам, выполняющим работу, требующую быстрой психической реакции и точной координации движений (водители автотранспорта, летчики), большинство препаратов назначаются только при условии отстранения от работы. Производные бензодиазепинов, не обладающие снотворным действием, мало влияющие на тонус мускулатуры ("дневные транквилизаторы") – медазепам ("Рудотель"), тофизопам ("Грандоксин"), – реже вызывают сонливость в дневные часы. Транквилизаторы не снимают депрессию и не применяются для лечения депрессивных состояний.

Несмотря на относительно небольшую токсичность основных транквилизаторов (бензодиазепины, производные пропандиола), их можно применять только при наличии соответствующих показаний и под врачебным наблюдением. Необоснованное и бесконтрольное их применение может вызвать побочные явления, психическую зависимость и другие нежелательные эффекты. Следует также учитывать, что алкоголь потенцирует действие транквилизаторов, поэтому во время их применения нельзя употреблять алкогольные напитки.

Транквилизаторы (анксиолитики): фармакологические свойства, направления совершенствования, проблемы безопасности применения

С. Ю. Штрыголь, д. мед. наук, профессор, Т. В. Кортунова, к. фарм. наук, доцент, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков; Д. В. Штрыголь, к. мед. наук, доцент, Национальный университет внутренних дел, г. Харьков

Транквилизаторы (от лат. tranquillium — «спокойствие») представляют собой одну из важнейших групп психотропных средств. В последнее время их все чаще называют анксиолитиками (от лат. anxius — «тревожный» и греч. lysis — «растворение»). Есть и другие, менее распространенные названия — атарактики (от греч. ataraxia — «невозмутимость»), психоседативные, антиневротические средства.

В общей классификации психотропных средств транквилизаторы вместе с нейролептиками традиционно относятся к классу психолептиков, т. е. препаратов в целом депримирующего, угнетающего типа действия. Однако, как будет показано далее, значительное количество лекарственных препаратов из разных групп способно проявлять противотревожные (собственно транквилизирующие) свойства. В частности, такие свойства присущи некоторым антидепрессантам — препаратам, оказывающим в целом стимулирующее влияние на психические процессы. В то же время такой классический транквилизатор, как дипазепам, обладает антидепрессивным эффектом . Эти перекрывающиеся спектры фармакологической активности, казалось бы, совершенно разных лекарственных препаратов свидетельствуют о полимодальности психотропных эффектов, об исключительной сложности механизмов различных нарушений психики, происходящих с участием многих нейромедиаторов, и общности некоторых нейрохимических и нейрофизиологических звеньев этих нарушений.

Транквилизаторы известны около 50 лет. Разработка первых препаратов данной группы относится к 50-м годам ХХ столетия — периоду зарождения научной психофармакологии. История применения анксиолитиков началась с внедрения в клиническую практику мепробамата (мепротана) в 1955 г., хлордиазепоксида (элениума) в 1959 г. Уже через год после хлордиазепоксида на фармацевтическом рынке появился диазепам (седуксен, сибазон, реланиум). Сегодня группа транквилизаторов насчитывает более 100 препаратов. Продолжается их активный поиск и совершенствование. Только в наиболее популярном ряду производных 1,4-бензодиазепина синтезировано свыше 3 тыс. соединений, из которых более 40 используется в клинической практике .

Важнейшее свойство транквилизаторов — устранение беспокойства, чувства тревоги и страха, уменьшение внутреннего напряжения, повышенной раздражительности, бессонницы и других проявлений невротических, неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояний, вегетативных дисфункций. Поэтому главной мишенью применения транквилизаторов являются различные тревожно-фобические синдромы непсихотического уровня — как острые, так и хронические, развивающиеся в рамках так называемых пограничных состояний .

Кроме собственно анксиолитического, к основным клинико-фармакологическим эффектам транквилизаторов относятся седативный, миорелаксирующий, противосудорожный, снотворный, вегетостабилизирующий, а также амнестический. Многие анксиолитики к тому же способны вызывать лекарственную зависимость. Однако у отдельных транквилизаторов эти свойства выражены в различной степени, что всегда необходимо учитывать при выборе препарата для конкретного пациента. Совершенствование рассматриваемой группы осуществляется в направлении создания препаратов с изолированными анксиолитическими свойствами, что приводит к минимизации побочных эффектов. Действительно, седативное и снотворное действие многих классических транквилизаторов приводит к нежелательной вялости, сонливости, снижению внимания (если только речь не идет об их применении в качестве снотворных средств). Миорелаксирующее действие важно в лечении нервных заболеваний, сопровождающихся повышенным мышечным тонусом, а также в анестезиологии; у пациентов с пограничными психическими расстройствами оно, как правило, нежелательно. Что касается амнестических свойств, т. е. способности ухудшать память, то они практически всегда являются проявлением побочного действия.

Среди психотропных средств транквилизаторы являются наиболее широко применяемыми в условиях как стационарного, так и амбулаторного лечения. Сфера их использования выходит далеко за рамки психиатрии, охватывая многие соматические заболевания, неврологию, хирургию, анестезиологию (премедикация, атаральгезия), онкологию, дерматологию, геронтологию, педиатрию, акушерство и гинекологию, наркологию (для купирования алкогольной абстиненции), ряд других областей медицины. Эти препараты применяются также практически здоровыми людьми для снятия отрицательных последствий эмоционального стресса. Как указывает В. И. Бородин, от 10 до 15% всего населения в различных странах мира раз в год получают рецепты на тот или иной транквилизатор . Особенно часто назначаются бензодиазепины . Длительно принимает их около 2% населения .

С учетом столь широкой распространенности и высокой значимости транквилизаторов целесообразно систематизировать современные сведения об этой группе лекарственных препаратов, включая вопросы классификации, механизмов действия, фармакологических эффектов, а также побочного действия и безопасности применения. Последнее обусловлено тем, что в настоящее время в психофармакологии приоритетное значение придается именно безопасности лечения, акцентируется внимание на важности сопоставления клинической эффективности (польза лечения) и нежелательного, побочного действия или переносимости препаратов (риск лечения) .

Классификация транквилизаторов. Большинство ранних классификаций транквилизаторов основано на особенностях их химического строения, продолжительности действия, клинического применения.

Так, по числу препаратов лидируют производные бензодиазепина , среди которых выделяют препараты длительного действия (например, диазепам, феназепам, циназепам, нитразепам, флунитразепам), средней длительности действия (хлордиазепоксид, лоразепам, нозепам, алпразолам и др.) и короткого действия (мидазолам, триазолам). К производным дифенилметана относится бенактизин (амизил), к производным 3-метоксибензойной кислоты — триоксазин, к эфирам замещенного пропандиола — мепробамат, к производным хинуклидина — оксилидин, к производным азаспиродекандиона — буспирон.

Традиционно выделяются так называемые «дневные транквилизаторы» , у которых преобладает собственно анксиолитическое действие и минимально выражены седативный, снотворный, миорелаксантный эффекты — мезапам (рудотель), триоксазин, тофизопам (грандаксин); анксиолитическое действие преобладает и у гидазепама, тофизопама, дикалий клоразепата (транксена). Эти препараты можно назначать амбулаторно в дневное время.

Подобный подход к классификации, однако, не учитывает механизм действия транквилизаторов, который особенно важен как для понимания фармакодинамики и сущности побочного действия, так и для определения основных направлений разработки нового поколения препаратов. Прогрессивные классификации анксиолитиков на основе механизма действия начинают появляться не только в научных публикациях, но и в последних изданиях учебной литературы по фармакологии. В частности, проф. Д. А. Харкевич классифицирует важнейшие транквилизаторы на агонисты бензодиазепиновых рецепторов (диазепам, феназепам и др.), агонисты серотониновых рецепторов (буспирон) и препараты разного типа действия (амизил и др.).

Наиболее полная классификация транквилизаторов по механизму действия разработана в НИИ фармакологии РАМН Т. А. Ворониной и С. Б. Середениным . Данная классификация приведена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация важнейших транквилизаторов (по )

Механизм действия	Представители
Традиционные анксиолитики
Прямые агонисты ГАМКА -бензодиазепинового рецепторного комплекса (ГАМК - γаминомасляная кислота)	Производные бензодиазепина: с преобладанием собственно анксиолитического действия (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, лоразепам и др.) с преобладанием снотворного действия (нитразепам, флунитразепам) с преобладанием противосудорожного действия (клоназепам)
Препараты разного механизма действия	Препараты разного строения — мебикар, мепробамат, бенактизин, оксилидин и др.
Новые анксиолитики
Частичные агонисты бензодиазепинового рецептора (БДР), вещества с различной тропностью к субъединицам БДР и ГАМКА -рецептора	Абекарнил, имидазопиридины (алпидем, золпидем), имидазобензодиазепины (имидазенил, бретазенил), дивалон, гидазепам
Эндогенные регуляторы (модуляторы) ГАМКА -бензодиазепинового рецепторного комплекса	Фрагменты эндозепинов (в частности DBI — Diazepam binding inhibitor, т. е. ингибитора связывания диазепама), производные β-карболина (амбокарб, карбацетам), никотинамид и его аналоги
Агонисты ГАМКВ -рецепторного комплекса	Фенибут, ГАМК (аминалон), баклофен
Мембранные модуляторы ГАМКА -бензодиазепинового рецепторного комплекса	Мексидол, афобазол, ладастен, тофизопам
Глутаматергические анксиолитики	Антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, фенциклидин, циклазоцин), антагонисты АМРА-рецептора (ифенпродил), лиганды глицинового участка (7-хлоркинуреновая кислота)
Серотонинергические анксиолитики	Агонисты и частичные агонисты серотониновых 1А-рецепторов (буспирон, гепирон, ипсапирон), антагонисты 1С-, 1Д-рецепторов, 2А-, 2В-, 2С-рецепторов (ритансерин, алтансерин), серотониновых 3А-рецепторов (закоприд, ондансетрон)

Как видно из табл. 1, в связи с влиянием на различные нейромедиаторные системы, вовлеченные в патогенез тревожных состояний, транквилизирующее действие присуще не только «классическим» анксиолитикам, но и средствам, относящимся к разным клинико-фармакологическим группам. Это, в частности, ноотропный и цереброваскулярный препарат аминалон (иногда его относят к транквилоноотропам), миорелаксирующее, антиспастическое и анальгезирующее средство баклофен, противорвотный препарат ондансетрон (зофран), антиоксидант мексидол, наркозный препарат кетамин (калипсол). Большинство этих препаратов в настоящее время не назначаются специально для коррекции тревожно-фобических состояний. Структурный гомолог кетамина фенциклидин, имеющий сходный механизм действия (антагонизм с глутаматными NMDA-рецепторами), является галлюциногенным средством и вообще не применяется в клинической медицине в качестве лекарства.

Кроме того, в таблицу не вошли описанные авторами многочисленные препараты, находящиеся на разных стадиях разработки и клинического применения. Некоторые из них используются только в экспериментальной медицине. Для них транквилизирующее действие является лишь одной из граней фармакологической активности. Это β-адреноблокаторы (пропранолол и др., обладающие липофильностью и хорошо проникающие в головной мозг), поскольку активация адренергических систем способствует усилению тревоги и страха; применение β-адреноблокаторов особенно показано при сочетании тревоги с соматической патологией — стенокардией, аритмиями, артериальной гипертензией; метаболиты нуклеиновых кислот (уридин, калия оротат); вещества, влияющие на энергетический статус мозга, лиганды аденозиновых рецепторов (литонит, никогамол, рубидия никотинат); гормональные вещества (кортикотропин-рилизинг гормон, гормон эпифиза мелатонин); антагонисты холецистокинин-В рецепторов; нейропептиды (нейропептид Y, энкефалины, селанк, ноопепт, ингибиторы пролилэндопептидазы и др.); агонисты гистаминовых Н3 -рецепторов; антидепрессанты — трициклические и ингибиторы МАО-А (такие как моклобемид, пиразидол), ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы. Противотревожный компонент в спектре фармакологической активности имеют также некоторые нейролептики, наркотические анальгетики, ноотропы и актопротекторы, снотворные, соли лития, блокаторы кальциевых каналов, ряд витаминных комплексов. Анализ фармакологических свойств этих препаратов выходит за пределы задач данной публикации.

Факторы, влияющие на действие транквилизаторов. Наряду с особенностями механизма действия, дозой и длительностью применения на эффект транквилизаторов существенно влияет фармакогенетический фактор — генетически обусловленный тип ответа организма на эмоционально-стрессовое воздействие . В опытах на животных показано, что при активном типе реакции в действии бензодиазепиновых транквилизаторов преобладает дозозависимый седативный эффект, угнетение поведенческих реакций, а при противоположном типе (так называемой freezing-реакции — «застывании»), напротив, отмечается активация поведения. По данным С. Б. Середенина , в клинических исследованиях установлено, что у астеничных пациентов с неврозами наблюдается транквило-активирующее, а у стеничных — транквило-седативное действие бензодиазепинов. У здоровых добровольцев с высокой результативностью операторской деятельности в эмоционально-стрессовой обстановке бензодиазепины вызывают седацию, а в случае дезорганизующего влияния стресса — повышение показателей деятельности. Зависимость эффекта от фенотипа эмоционально-стрессовой реакции имеет место и у афобазола.

Как свидетельствуют результаты наших исследований , на действие транквилизаторов может влиять и такой фактор, как минеральный состав рациона, в частности, уровень пищевого потребления хлорида натрия. Эксперименты выполнены на мышах (тест внутривидовой агрессии самцов, вызванной изоляцией в течение 1 недели ). В клетку к изолированной мыши подсаживали самца из клетки общего содержания, в отношении которого изолянт проявляет выраженную агрессию. Данные табл. 2 показывают, что у животных, в течение 1–2 месяцев до опыта потреблявших повышенное количество NaCl, агрессивное поведение было выражено слабее, чем у контрольных мышей, получавших нормальный солевой рацион. Латентное время открытого нападения удлинялось в сравнении с контрольным показателем в 15 раз (p<0,05), причем в течение этого периода изолянты почти не обращали внимание на партнера. Общее количество атак имело тенденцию к уменьшению относительно контрольного уровня (в среднем на 17%). Диазепам даже в небольшой дозе (0,1 мг/кг внутрибрюшинно за 30 мин. до опыта) достоверно редуцировал агрессивное поведение в контрольной группе. Это проявлялось в увеличении латентного времени нападения в 21 раз (p<0,05) и уменьшении количества атак на 77% (p<0,05) по сравнению с фоновым показателем мышей, которым препарат не вводился (табл. 2). Однако в условиях избыточного потребления поваренной соли специфическое действие анксиолитика ослаблялось. Латентный период агрессии был вдвое короче, чем у контрольных животных после введения диазепама (p<0,05), и недостоверно (на 29%) меньше фонового показателя при гипернатриевом рационе. Количество атак после введения диазепама уменьшилось в сравнении с фоном на 56%, т. е. в меньшей степени, чем в условиях нормального рациона.

Таблица 2. Влияние повышенного потребления поваренной соли на агрессивность мышей, вызванную длительной изоляцией, и модуляция эффекта диазепама (n=10)

Примечание.
Статистически значимые различия (p<0,05): * - с контролем, # - с фоновым показателем.

Снижение эффективности анксиолитика, очевидно, связано с тем, что повышенное потребление хлорида натрия способствует ослаблению ГАМК-ергических тормозных процессов .

Побочные эффекты транквилизаторов и проблемы безопасности их применения. В целом, транквилизаторы, в отличие от других психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты), характеризуются отсутствием тяжелых побочных эффектов и хорошей переносимостью. В. И. Бородин выделяет следующие основные побочные эффекты, встречающиеся при использовании транквилизаторов и относящиеся к типу А :

• гиперседация — дозозависимая дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение координации внимания, забывчивость и др.;
• миорелаксация — расслабление скелетной мускулатуры, проявляющееся общей слабостью, слабостью в отдельных группах мышц;
• «поведенческая токсичность» — легкое нарушение когнитивных функций и психомоторных навыков, проявляющееся даже в малых дозах и выявляемое при нейропсихологическом тестировании;
• «парадоксальные» реакции — усиление агрессивности и ажитации (возбужденное состояние), нарушения сна, обычно проходящие самопроизвольно или после снижения дозы;
• психическая и физическая зависимость, возникающая при длительном применении (6–12 месяцев непрерывно), проявления которой напоминают невротическую тревогу.

Эти проявления побочных эффектов наиболее характерны для бензодиазепинов, которые к тому же могут вызывать артериальную гипотензию (особенно при парентеральном введении), сухость во рту, диспепсию (тошнота, рвота, диарея или запор), повышение аппетита и потребления пищи , дизурию (расстройства мочеиспускания), нарушение полового влечения и потенции. Бензодиазепины могут повышать внутриглазное давление, поэтому противопоказаны при закрытоугольной глаукоме. При длительном применении возможна толерантность . Аллергические реакции встречаются редко.

По частоте лидируют вялость, сонливость, встречающиеся примерно в 10% случаев, в том числе на следующий день в рамках «остаточных явлений» после вечернего приема препарата накануне. В 5–10 раз реже встречаются головокружения и атаксия (нарушение координации движений), связанные с миорелаксацией. Однако в пожилом возрасте рассматриваемые побочные эффекты учащаются . В связи с этими свойствами противопоказанием к применению транквилизаторов является миастения.

Углубление сна и миорелаксация, вызываемые транквилизаторами, обусловливают такое противопоказание к их применению, как синдром ночного апноэ — длинные дыхательные паузы во сне, обычно возникающие у храпящих пациентов. При этом имеет место гипоксия, возможно развитие ишемии миокарда. Транквилизаторы затрудняют пробуждение при остановке дыхания, а расслабление мышцы мягкого неба, провисающего и препятствующего поступлению воздуха в гортань и далее в трахею, приводит к усугублению гипоксии. В связи с этим уместно вспомнить старую рекомендацию воздерживаться от применения любых снотворных у храпящих пациентов.

Нарушения памяти относятся к проявлениям «поведенческой токсичности» и характеризуются эпизодами антероградной амнезии (снижение памяти на события, происходившие после приема препарата), особенно в случае приема бензодиазепиновых транквилизаторов с выраженным гипноседативным эффектом, в том числе дикалия клоразепата (транксена) . Возможно также обратимое нарушение запоминания и воспроизведения информации на фоне длительного приема классических бензодиазепиновых препаратов, таких как диазепам, феназепам, но не препаратов нового поколения — алпразолама (ксанакса) или буспирона .

Повышение агрессивности как проявление «парадоксальных» реакций может вызывать триазолам, в связи с чем рекомендуется принимать данный препарат не более 10 дней только в качестве снотворного средства, а также дикалия клоразепат . Усиление агрессивности или ажитации бывает довольно сложно четко связать с приемом транквилизаторов, оно может быть проявлением течения заболевания, а не побочного действия рассматриваемых препаратов.

В связи с неблагоприятным влиянием на внутриутробный плод анксиолитики противопоказаны при беременности. Транквилизаторы, прежде всего бензодиазепиновые, легко проникают через плаценту. Так, концентрация диазепама в крови пуповины превышает его концентрацию в материнской крови. Уровень диазепама и оксазепама в крови внутриутробного ребенка возрастает медленно по причине высокой степени связи этих препаратов с белками крови беременной женщины, но впоследствии они создают более высокую концентрацию в сыворотке крови ребенка, прочно связываясь с ее белками . Элиминация же этих препаратов и их метаболитов происходит в несколько раз медленнее, чем у взрослых. Дети, особенно во внутриутробном и раннем постнатальном периоде, имеют повышенную чувствительность к угнетающим влияниям на ЦНС, а транквилизаторы в их организме легко кумулируют. Поэтому у новорожденных, матери которых во время беременности принимали анксиолитики, возможно угнетение дыхания вплоть до его остановки — апноэ (в ряде случаев, напротив, отмечается тахипноэ), гипотермия, снижение мышечного тонуса, торможение рефлексов, в том числе сосательного (иногда возможна гиперрефлексия), тремор, гиперактивность, повышенная раздражимость, нарушения сна, рвота. Длительность этих явлений без лечения достигает 8–9 месяцев . Подобные нарушения (с некоторым своеобразием клинической картины) описаны также для хлордиазепоксида и для мепробамата. Их можно принять за проявления интоксикации наркотиками. Появление описанных нарушений отмечалось, в частности, при регулярном приеме 10–15 мг диазепама в течение последнего триместра беременности . Иногда даже используется термин «бензодиазепиновые дети». Так называемый «поведенческий тератогенез» транквилизаторов, т. е. постнатальные нарушения высшей нервной деятельности потомства, установлен в многочисленных экспериментальных исследованиях на животных .

При ретроспективном исследовании более чем 20 тыс. женщин, принимавших мепробамат во время беременности, морфологические аномалии (уродства) выявлены у 12% новорожденных, что указывает на повышение риска тератогенного эффекта . Говоря о тератогенности транквилизаторов, нельзя не вспомнить о талидомиде, который в 60-е годы ХХ столетия вызвал в Западной Европе массовое появление грубых аномалий конечностей у детей.

Что касается безопасности однократного использования диазепама во время родов с анестезиологическими целями, то оно не приводит к существенным отклонениям в состоянии новорожденного.

Транквилизаторы проникают в грудное молоко. В частности, диазепам создает в нем в 10 раз меньшую концентрацию, чем в крови. В случае необходимости применения транквилизаторов кормящей женщиной грудное вскармливание нужно прекратить.

Проблема лекарственной зависимости к транквилизаторам трактуется специалистами неоднозначно. Как отмечает А. С. Аведисова , здесь изобилуют мнения и недостаточно верифицированных данных. Однако зависимость является клинической реальностью. Большинство авторов едино во мнении, что ее риск прямо пропорционален длительности лечения транквилизаторами. Особенно вероятно возникновение зависимости к бензодиазепинам, в том числе к лоразепаму . Опасен в этом отношени и мепробамат, особенностью действия которого является развитие эйфории.

На возникновение физической зависимости указывает синдром отмены. Его проявлениями являются желудочно-кишечные расстройства, потливость, тремор, сонливость, головокружение, головная боль, непереносимость резких звуков и запахов, шум в ушах, раздражительность, беспокойство, бессонница, деперсонализация (ощущение утраты собственного «я» и переживание отсутствия эмоциональной вовлеченности в отношения к близким, к работе и т. п.). Как правило, он протекает нетяжело. Тяжесть и длительность абстинентных расстройств может недооцениваться и ошибочно приниматься за невротические проявления заболевания пациента. Вместе с тем нередки примеры длительного (месяцы и даже годы) применения бензодиазепинов без трудностей последующей отмены, чему способствует определенная тактика проведения лечения и отмены препарата. Для предотвращения абстиненции при длительном лечении следует использовать более низкие дозы, дробные короткие курсы терапии, а отмену проводить в течение 1–2 месяцев на фоне психотерапии или приема плацебо. Можно рекомендовать замену короткодействующего на длительно действующий препарат в эквивалентных дозах (табл. 3), а темп снижения дозы должен составлять примерно 25% на каждую четверть периода отмены . Длительное лечение (при хорошей переносимости и отсутствии толерантности) возможно у пожилых пациентов, у которых в небольших дозах бензодиазепины хорошо купируют симптоматику, и у пациентов, которым препараты помогают повысить качество жизни .

Таблица 3. Эквивалентные дозы некоторых транквилизаторов для взрослых (по )

Препараты	Доза, мг
Диазепам (сибазон, седуксен, реланиум)	10
Хлордиазепоксид (элениум)	25
Лоразепам (лорафен, мерлит)	2
Алпразолам (ксанакс)	1
Клоназепам (антелепсин)	1,5
Оксазепам (тазепам)	30
Мезапам (рудотель)	30
Нитразепам (радедорм, эуноктин)	10
Мепробамат (мепротан, андаксин)	400
Буспирон (спитомин)	5

В происхождении зависимости велика роль психологических механизмов. Вероятность ее возникновения наиболее высока у лиц с когнитивными и поведенческими расстройствами, чрезмерной фиксацией на соматических симптомах, иррациональной верой в мощность препаратов и ожиданием тяжелых симптомов отмены .

Обсуждая проблемы безопасности применения транквилизаторов, нельзя оставить без внимания отравления этими препаратами. В связи с широкой распространенностью они (особенно бензодиазепины) лидируют по частоте среди отравлений препаратами депримирующего действия . Однако благодаря большой широте терапевтического действия летальные исходы при отравлении ими редки, если только не используются сочетания этих препаратов с алкоголем, барбитуратами, нейролептиками, антидепрессантами. Токсические эффекты этих препаратов транквилизаторы потенцируют. Очень опасно и сочетание с сердечными гликозидами, поскольку при комбинированных отравлениях действие транквилизатора может замаскировать эффекты второго вещества. Представляет опасность и быстрое внутривенное введение бензодиазепинов, приводящее к снижению артериального давления, резкому угнетению дыхания и работы сердца вплоть до его остановки. Особенно значительное снижение давления может вызывать мепробамат. Течение отравления утяжеляется у лиц с заболеваниями печени, поскольку значительно уменьшается скорость выведения препарата из организма. У пациентов с мощным развитием подкожной жировой клетчатки отравление даже при небольшой тяжести может протекать длительно, поэтому возрастает риск развития гипостатической пневмонии.

При приеме внутрь большого количества таблеток транквилизатора в желудке могут образовываться их конгломераты, масса которых достигает 25 г . Они фиксируются в складках слизистой оболочки и не удаляются при промывании. Вода, используемая для промывания, может заносить их в тонкую кишку. Это ведет к затяжному течению отравления. Поэтому после промывания желудка, если состояние пациента ухудшается, рекомендуется эндоскопия, назначение энтеросорбентов, солевых слабительных, очистительные клизмы.

Как уже отмечалось, особенностью фармако- и, соответственно, токсикокинетики бензодиазепинов является высокая степень связывания с белками крови, что делает их практически не диализируемыми веществами. Большинство препаратов этой группы мало выводятся через почки. Поэтому при отравлениях такие методы детоксикации, как гемодиализ и форсированный диурез, обычно неэффективны. Диализ неэффективен и при передозировке буспирона. Лечение ориентировано на неоднократное промывание желудка, инфузионную терапию, применение плазмозаменителей, вазопрессорных препаратов, высоких доз ноотропов, в том числе пирацетама, оксигенотерапии, в тяжелых случаях используют искусственную вентиляцию легких. Необходима профилактика пневмонии. Специфический антагонист бензодиазепинов — флумазенил — применяется только при отсутствии в организме наркотиков, алкоголя, антидепрессантов, судорожных состояний в анамнезе (флумазенил может вызывать судороги). Вводится флумазенил внутривенно. Что касается мепробамата, отравления которым встречаются редко, то он значительно слабее, чем бензодиазепины, связывается с белками крови и в большей мере выводится с мочой. Поэтому гемодиализ и форсированный диурез при отравлениях мепробаматом эффективны.

После выведения пациента из острой фазы отравления необходима реабилитация в связи с длительными нарушениями когнитивных функций, вегетативной иннервации, состояния легких, печени, почек, иммунной системы. Установлено, что в течение года после отравления транквилизаторами прививки против инфекционных заболеваний неэффективны .

Относительно лекарственных взаимодействий транквилизаторов необходимо отметить, что любые (даже анксиоселективные) препараты данной группы не следует сочетать с алкоголем. Возможны выраженная сонливость, психомоторная заторможенность и даже угнетение дыхания. По причине потенцирования угнетающего влияния на ЦНС не следует сочетать бензодиазепины с фенотиазиновыми нейролептиками. Буспирон несовместим с антидепрессантами — ингибиторами МАО (ниаламид и др.), т. к. возможно развитие гипертонического криза . Циметидин способен повышать концентрацию диазепама и хлордиазепоксида (но не окасазепама или лоразепама) в крови на 50%, замедляя их метаболизм и клиренс . Высокие дозы кофеина, в том числе в напитках, снижает анксиолитический эффект бензодиазепинов.

Учет побочных эффектов, противопоказаний, лекарственных взаимодействий транквилизаторов необходим для повышения безопасности применения этих наиболее широко распространенных психотропных средств.

Литература

1. Аведисова А. С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам // Психиатр. и психофармакол. — 1999. — № 1. — С. 24–25.
2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 1993. — 400 с.
3. Беспалов А. Ю., Звартау Э. Э. Нейропсихофармакология антагонистов NMDA-рецепторов. — СПб., 2000.
4. Бородин В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии // Психиатр. и психофармакол. — 2000. — № 3. — С. 72–74.
5. Воронина Т. А., Середенин С. Б. Перспективы поиска анксиолитиков // Эксперим. и клин. фармакология. — 2002. — Т. 65, № 5. — С. 4–17.
6. Дюмаев К. М., Воронина Т. А., Смирнов Л. Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. — М., 1995.
7. Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б. Окислительный стресс. — М., 2001.
8. Калуев А. В., Натт Д. Дж. О роли ГАМК в патогенезе тревоги и депрессии // Эксперим. и клинич. фармакол. — 2004. — № 4. — С. 71–76.
9. Кирющенков А. П., Тараховский М. Л. Влияние лекарственных средств, алкоголя и никотина на плод. — М.: Медицина, 1990. — С. 75–80.
10. Клиничекая токсикология детей и подростков / Под ред. И. В. Марковой, В. В. Афанасьева, Э. К. Цыбулькина, М. В. Неженцева. — СПб.: Интермедика, 1998. — 304 с.
11. Комиссаров И. В. Синаптические ионотропные рецепторы и познавательная деятельность. — Донецк, 2001.
12. Лосев С. Н. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими в раннем возрасте острые отравления психолептическими средствами: Автореф. дис. …канд. мед. наук. — М., 1987. — 24 с.
13. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Побочные эффекты лекарственных веществ // Клиническая фармакология: В 2 т. / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1993. — Т. 1 — С. 254–294. — Т. 2.— С. 54–80.
14. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. — М., 1996. — 288 с.
15. Регистр лекарственных средств. — М., 2003.
16. Середенин С. Б. Фармакогенетические проблемы анксиоселективности // 3-я международная конференция «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам». — Суздаль, 2001. — С. 133.
17. Харкевич Д. А. Фармакология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 225–229.
18. Штрыголь С. Ю. Исследование модуляции фармакологических эффектов при различных солевых режимах: Дис. …докт. мед. наук. — Иваново, 1999. — 217 с.
19. Штрыголь С. Ю. Влияние солевого режима на агрессивное поведение и модуляция седативного действия диазепама // Вестник Ивановской мед. академии. — 2001. — № 1–2. — С. 16–18.
20. Яничак Ф. Дж., Дэвис Д. М., Прескорн Ш. Х., Айд мл. Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии. — К., 1999. — 728 с.
21. Miller N., Gold M. Management of withdrawal syndromes and relapse prevention in drug and alcohol dependence // Am. Family Physician. — 1998. — Vol. 58, № 1. — P. 139–147.
22. Squires R., Braestrup C. Benzodiazepine receptor in rat brain // Nature. — 1977.— Vol. 266. — P. 732–737.
23. Yen H. C. Y., Stanger L., Millman N. Ataractic supression of isolation-induced aggressive behaviour // Arch. Int. Pharmacodyn. — 1959. — Vol. 123. — P. 179–185.