Буллёзный пемфигоид. Пемфигоид — виды, лечение, причины и диагноз. Что делать с незаживающими эрозиями при пемфигоиде

E330 Лимонная кислота

Представляя собой поражение верхнего слоя эпидермиса, пемфигоид буллезный сопровождается образованием на поверхности кожи многочисленных с напряженной поверхностью. Наиболее часто подобное поражение отмечается у лиц старшего возраста. Это аутоиммунное заболевание, носящие хронический характер, сопровождается повышением чувствительности пораженных участков кожи, их покраснением, пузыри могут иметь водянистое либо геморрагическое наполнение.

Отмечаются случаи, когда пемфигоид буллезный возникал в более молодом возрасте; однако наиболее часто данная патология кожных покровов характерна именно для пожилого возраста. Чаще всего пузыри при данном заболевания возникают на коже рук, живота, шеи. Их расположение чаще всего симметричное, пузыри имеют выраженную напряженную поверхность.

Особенности патологии

Пемфигоид буллезный сопровождается общим ухудшение состояния человека: часты слабость, головные и мышечные боли, кожа приобретает повышенную чувствительность. Ткани, пораженные заболеванием, имеют выраженное изменение окраски, многие симптомы болезни совпадают с проявлением такого поражения кожных покровов, как .

Буллезный пемфигоид по МКБ-10 имеет код L12.0.

Диагностирование буллезного пемфигоида проводится путем осмотра пораженных участков кожи, а также пи анализе полученных данных о состоянии крови. Также исследуется качество работы иммунной системы больного, поскольку наиболее часто данное поражение отмечается при снижении эффективности функционирования иммунной системы человека.

Классификация

Данная кожная патология хорошо поддается излечению в более молодом возрасте; однако при достижении возраста 65 лет и выше степень эффективности проводимого лечения снижается. И в зависимости от возрастной категории пациента болезнь может классифицироваться следующим образом:

старческий буллезный пемфигоид , отмечающийся в пожилом возрасте. Как показывают данные медицинской статистики, после достижения 65 лет степень вероятности с каждым годом увеличивается на 150%;
инфантильная разновидность поражения , которая отмечается в младшем школьном возрасте;
подростковый буллезный пемфигоид — эта разновидность диагностируется в возрасте полового созревания в 13-16 лет.

Проявления при любом виде данной патологии идентичны и требуют одинакового лечебного воздействия.

Стадии развития

Также данный патологический процесс различается по своей стадии развития.

Первая стадия характеризуется появлением значительного по интенсивности , обычно это руки, область низа живота, шея.
Вторая стадия проявляется в образовании пузырей небольшого размера, частично утопленных в верхней части эпидермиса. Такие имеют высокую травмоустойчивость, а внутри они обычно заполнены серозной и иногда гнойной жидкостью.
Далее отмечается развитие папул , которые приобретают вид выпуклых пузырей с напряженной поверхностью. Кожа вокруг них становится более чувствительной, может меняться ее .

При вскрытии пузырей под ними остается влажная и с повышенной чувствительностью поверхность, которая быстро восстанавливается, при этом на коже практически никогда не остается следов и рубцов.

Причины возникновения

Пемфигоид буллезный может возникать вследствие определенных причин либо при их сочетании. На сегодняшний день причины этого поражения кожи до конце не выяснены, однако наиболее вероятной считается мутация генов, которая передается по наследству и может проявляться в виде любых поражений кожи. Аутоиммунный характер заболевания проявляется в возможности проявления определенных различий у разных больных.

Симптоматика болезни является достаточно характерной, что позволяет обнаружить ее даже на ранних стадиях развития. Текущие процессы в верхнем слое эпидермиса характеризуются инфильтрацией кожи с внешними проявлениями, которые проявляются различными очагами локализации и возможностью поражения значительных по площади участков кожи.

Симптомы буллезного пемфигоида

Внешние проявления данного заболевания кожи характеризуются образованием пузырей на коже, при этом в процессе их формирования кожа сильно чешется, отмечается ее и зуд. По мере роста пузыря изменяется качество кожи вокруг него: она становится более чувствительной, может меняться пигментация.
При вскрытии пузыря образуется мокнущая поверхность розового цвета с высокой влажностью, которая быстро восстанавливается, и на месте удаленного пузыря практически никогда не остается следов.
При активизации патологического процесса отмечается общее ухудшение состояния, может , беспокоит зуд и жжение кожи. Для снятия зуда часто применяются антигистаминные препараты.

Диагностика

Выявление данного заболевания может ограничиться внешним осмотром кожных покровов и слизистых оболочек.
Однако для более точной постановки диагноза следует провести микробиологическое исследование образца кожи, получить данные анализов мочи и крови, по которым можно судить о наличии текущего воспалительного процесса в организме.
Для анализа состояния кожных покровов используется также метод , который позволяет более точно определить текущее поражение и не спутать его с различной природы и .

Буллезный пемфигоид Левера (фото)

Лечение

Методика лечения основывается на применении глюкокортикостероидов, которые в значительной мере устраняют основную симптоматику заболевания, параллельно устраняя такие неприятные проявления патологии, как зуд и жжение кожи. Однако поскольку данное заболевание наиболее часто поражает лиц пожилого возраста, прием таких препаратов для них должен быть существенно ограничен вследствие значительного количества побочных проявлений.

Также используются методы стимулирования работы иммунитета, что дает возможность ускорить восстановительный процесс, избежать побочных проявлений и предупредить возможность параллельного развития иных физиологических поражений.

Терапевтические способы

К терапевтическим методам воздействия при лечении пемфигода буллезного следует отнести щадящий режим, а также корректировку питания, которое должно быть разнообразным, содержать необходимые элементы для полноценной работы организма.
Дополнительный прием поливитаминных препаратов позволяет стимулировать работу иммунитета, что положительно влияет на процесс лечения.

Медикаментозные способы

Как было указано выше, наиболее результативным является применение глюкокортикостероидов, которые снимают основную симптоматику и обеспечивают быстрое восстановление общего состояния больного. Однако лечение такими препаратами должно проводиться под контролем врача, чтобы избежать вероятных негативных проявлений.
Также в комплексном лечении применяются цитостатические препараты, которые стабилизуют работу выводящей системы, исключая возможность загрязнения организма больного продуктами распада медикаментозных препаратов.
Антибактериальные препараты в виде мазей, таблеток помогают устранить признаки параллельно текущие инфекции, избежать вероятных осложнений.

Комплексный подход позволяет получить наиболее выраженные результаты, однако следует учесть, что процесс излечения данного состояния длительный (до нескольких лет), а в 30-42% случаев возможны рецидивы болезни.

Операция

Хирургическое вмешательство для лечения пемфигоида буллезного обычно не применяется.

Профилактика заболевания

В качестве профилактических мер может быть рекомендовано избегание частых механических воздействий на кожу, особенно при ее повышенной чувствительности.
Также следует ограничивать действие на нее различного воздействия иного характера — перепадов температур окружающей среды, УФО-излучения.
Для предупреждения рецидивов болезни следует внимательно относиться к ее состоянию, в случае обнаружения начальной стадии болезни и образования на коже пузырей с напряженной поверхностью обращаться к врачу-дерматологу для проведения диагностики.

Прогноз

Выживаемость при пемфигоиде буллезном достаточно высокая. Прогноз ставить сложно, поскольку данное состояние не до конца изучено и может возвращаться к больному в виде рецидивов. Частота случаев рецидивов составляет порядка 30-35%.

Буллезный пемфигоид (син. пузырчатка неакантолитическая, буллезный пемфигоид Левера) – доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого – пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза. Акантолитические клетки в связи с этим, не обнаруживаются, симптом Никольского отрицательный.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания неизвестна. В связи с тем что дерматоз в ряде случаев может иметь паранеопластическую природу, всем больным буллезным пемфигоидом пожилого возраста проводят онкологическое обследование для исключения рака внутренних органов. Допускается вирусная этиология дерматоза. Наиболее обоснован аутоаллергический патогенез болезни: обнаружены аутоантитела (чаще IgG, реже IgА и других классов) к базальной мембране эпидермиса, как циркулирующие в крови и пузырной жидкости, так и фиксированные на местах образования пузырей. Циркулирующие и фиксированные антитела выявляются соответственно в реакции непрямой и прямой иммунофлюоресценции. Предполагают, что при формировании пузырей аутоантитела в области базальной мембраны связываются с антигенными и активируют комплемент. Этот процесс сопровождается повреждением клеток базального слоя. Лизосомные ферменты воспалительных клеток, привлеченных к месту действия под влиянием хемотаксической активности компонентов комплемента, усиливают разрушительные процессы в области базальной мембраны, что заканчивается образованием пузыря.

Наиболее ранней гистологической особенностью пемфигоида является образование субэпидермальных микровакуолей. Их слияние приводит к образованию пузырей, отделяющих эпидермис от дермы, иногда вокруг пузырей сохраняются микровакуоли. Свежие пузыри округлые, небольших размеров; межклеточные лакуны расширены, но без признаков акантолиза. Вскоре после образования пузырей наступает реэпителизация их дна.

Электронно‑микроскопически установлено, что пузыри возникают в прозрачной пластинке – зоне между базально‑клеточной плазматической мембраной и базальной пластинкой. В дерме – инфильтрат из нейтрофилов, эозинофилов и гистиоцитов. Нарастание воспалительных явлений в клинической картине дерматоза сопровождается увеличением количества эозинофилов и гранулоцитов не только в дерме, но и в содержимом пузырей; при их увядании начинают преобладать мононуклеары.

Клиническая картина. Буллезный пемфигоид отмечается главным образом у лиц старше 60 лет. Поражение слизистых оболочек в отличие от истинной пузырчатки не является неизбежным, хотя и не составляет исключительную редкость. Заболевание при хорошем общем состоянии начинается с появления пузырей на эритематозных или на эритематозно‑отечных пятнах, реже на внешне не измененной коже. Пузыри средней величины 1–2 см в диаметре, полусферической формы, с плотной напряженной покрышкой, серозным или серозно‑геморрагическим содержимым. За счет плотной покрышки они более стойкие, чем пузыри при истинной пузырчатке. Эрозии после их вскрытия не имеют тенденции к периферическому росту и быстро эпителизируются. При подсыхании содержимого пузырей и отделяемого эрозий образуются желтоватые и желтовато‑коричневые корки различных величины и толщины. Преимущественная локализация – нижняя половина живота, паховые складки, подмышечные ямки и сгибательные поверхности рук и ног. Очаги поражения могут быть обширными, захватывать большие области кожного покрова, и весьма ограниченными, представленными единичными пузырями, например лишь в области пупка. Поражение слизистых оболочек наблюдается примерно у 20–40% больных буллезным пемфигоидом и возникает, за редким исключением, вторично; ограничивается, как правило, полостью рта и протекает без сильных болей и обильного слюнотечения, красная кайма губ остается свободной от высыпаний. При прогрессировании процесса, а иногда и с самого начала его пузыри распространяются по кожному покрову вплоть до формирования генерализованной и даже универсальной сыпи. В редких случаях образуются крупные пузыри диаметром от 5 до 10 см с последующими обширными эрозивными поверхностями или в начале заболевания появляются пузырьки, уртикароподобные элементы и папулы, сменяющиеся со временем пузырями. Сыпь при буллезном пемфигоиде сопровождается нередко зудом различной интенсивности, жжением и болезненностью. Течение буллезного пемфигоида хроническое, продолжающееся иногда многие годы: может прерываться ремиссиями, обычно неполными. Рецидивы часто обусловлены УФ‑лучами, как естественными, так и искусственными. Со временем тяжесть болезни постепенно ослабевает и происходит выздоровление. Однако такой благополучный исход наступает не всегда: буллезный пемфигоид – потенциально серьезное заболевание, не исключающее летального исхода.

Диагноз буллезного пемфигоида основывается на клинических и гистологических данных и результатах непрямого и прямого иммунофлюоресцентного исследований. Дифференцировать пемфигоид особенно трудно от вульгарной пузырчатки, особенно на ее начальных этапах, когда акантолитические клетки часто не обнаруживаются. Окончательный диагноз помогают поставить результаты гистологических (субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря) и иммунофлюоресцентных (свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя) исследований. Нередко заболевание дифференцируют также от герпетиформного дерматита Дюринга.

Лечение: назначают кортикостероидные гормоны (40–80 мг преднизолона в сутки). Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни. Применяют также цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат), как при истинной пузырчатке. Выявление антител IgА в базальной мембране или преимущественно нейтрофильного инфильтрата служит показанием к назначению сульфоновых препаратов, в частности диаминодифенилсульфона, авлосульфона по 50 мг два раза в день по схемам, принятым при герпетиформном дерматите. Наружная терапия аналогична проводимой при пузырчатке. Прогноз благоприятнее, чем при истинной пузырчатке.

Пемфигоид (пузырчатка неакантолитическая) – доброкачественная патология кожи хронического характера, первичным элементом которой является субэпидермальный пузырь без акантолиза. Поражения могут исчезать бесследно или оставлять после себя рубцы. На основании этого признака различают две разновидности пемфигоида – рубцующий и буллезный (пемфигоид Левера). Причины возникновения неизвестны, наиболее вероятным считается аутоаллергический механизм происхождения. Провоцирующим фактором может стать беременность.

Виды и симптомы пемфигоида

Буллезный пемфигоид (пемфигоид Левера) – поражения располагаются на коже и слизистых оболочках рта, носа и гениталий. Болеют преимущественно лица старше 60 лет. На коже появляются субэпителиальные напряженные пузыри до 2 см в диаметре. Они находятся чаще всего на сгибательных поверхностях рук, в паху и на животе. Кожа при этом может краснеть или оставаться неизмененной, наблюдается зуд, жжение и болезненность. Через несколько дней на месте пузырей появляются эрозии, покрытые слоем фибрина. В течение 1-2 недель поражения заживают, кожа возвращается к нормальному состоянию. Данная форма склонна к рецидивированию.

Буллезный пемфигоид Левера фото

Буллезный пемфигоид беременных может возникать, начиная с 9 недели беременности, и заканчивая 1-2 неделями после родов, но чаще всего симптомы появляются на 5-6 месяце. Сыпь появляется на пупке, постепенно распространяясь на живот, грудь, бедра и конечности. Ребенок может родиться недоношенным и с гипотрофией, у порядка 5% детей буллезный пемфигоид возникает в течение жизни.

Рубцующийся пемфигоид – во рту появляются пузыри диаметром 0.3 – 1.5 см, слизистая оболочка при этом может быть гиперемированной или неизмененной. Поражения плотные на ощупь, локализуются на мягком небе, язычке, миндалинах и слизистой оболочке щек. После их вскрытия появляются глубокие эрозии красного цвета. Пузыри зачастую локализуются на одном и том же месте, что вызывает образование рубцов и спаек. При данной форме также возникает глазной пемфигоид – на конъюнктиве появляются помутнения, снижается подвижность глаза, возможно наступление слепоты.

Рубцующийся пемфигоид фото

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка – поражается только слизистая оболочка рта. Пузырьки мелкие, после вскрытия образуются небольшие эрозии, которые быстро заживают. Больные отмечают незначительное жжение во рту. Заболевание полностью проходит через 1-2 недели.

Лечение пемфигоида

При буллезном пемфигоиде больным назначают глюкокортикостероиды (преднизолон, стартовая доза 60-80 мг, с постепенным снижением). В тяжелых случаях используют цитостатические и иммуносупрессивные препараты – Азатиоприн, Циклофосфамид. При отсутствии эффекта от лечения допускается комбинирование глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров. Также назначаются противовоспалительные мази (Предникарб) и анилиновые краски (Фукорцин). При поражении слизистой оболочки рта необходимо ограничить прием хрустящей и жесткой пищи – чипсов, сухариков, сырых овощей и фруктов.

Лечение рубцующегося пемфигоида совпадает с буллезным, но при поражении глаз необходима консультация офтальмолога. В таких случаях дополнительно назначают препараты для просветления роговицы и рассасывания рубцов. При доброкачественной неакантолитической пузырчатке назначают антигистаминные средства, аскорбиновую кислоту и витамин Р. При дискомфорте в ротовой полости применяются местные средства с обезболивающим эффектом.

Лечение народными методами

В комплексе с медикаментозной терапией используются такие средства:

Высыпания 2-3 раза в сутки обрабатывают тампоном, смоченным в облепиховом или оливковом масле.
При поражениях ротовой полости 30 г коры дуба залить стаканом кипятка, укутать и настоять 2 часа. Процедить и полоскать рот 4-5 раз в день.
2 столовых ложки шалфея высыпать в пол-литра кипящей воды и выдержать на огне 10 минут. Остудить и протирать пораженные места 2-3 раза в день.
Больным с поражением ротовой полости рекомендуют 3-4 раза в день съедать по чайной ложке меда, стараясь не сразу его глотать, а несколько минут подержать во рту.

Профилактика и прогноз пемфигоида

Первичной профилактики нет, при появлении симптомов нужно немедленно приступать к лечению и соблюдать гигиену кожи. Прогноз для жизни благоприятный, но выздоровление наступает редко. При адекватной терапии наблюдаются долгие периоды ремиссии, но у пожилых и ослабленных пациентов часто возникают рецидивы. Если симптомы появились в детстве, то с большой вероятностью заболевание можно полностью вылечить в юношеском возрасте. Рубцующийся пемфигоид может вызвать существенное ухудшение зрения и даже необратимую слепоту.

Буллёзный пемфигоид — редкий, относительно доброкачественный буллёзный дерматоз, имеющий обычно хроническое течение. Стойкие, напряжённые пузыри образуются под эпидермисом из-за расслоения базальной мембраны. Буллёзный пемфигоид встречается реже, чем истинная (акантолитическая) пузырчатка, поражает обычно людей преклонного возраста (около 60-70 лет), хотя иногда может возникать и у детей — ювенильный пемфигоид .

Этиология и патогенез буллёзного пемфигоида

Этиология буллёзного пемфигоида не установлена. Патогенез заболевания аутоиммунный. В его основе лежит аутоиммунная реакция с образованием аутоантител к белкам BP230 (BPAG1) и BP180 (BPAG2), с молекулярной массой соответственно 230 и 180 кДа.

Белок BP230 — внутриклеточный компонент гемидесмосомы десмоплакин. Антитела к BP230 определяются у 30-60 % больных с буллёзным пемфигоидом и реже при других его клинических вариантах.

Белок BP180 — трансмембранный компонент базальной мембраны, состоящий из коллагена XVII типа. Антитела к BP180 выявляются у 40-90 % больных с типичным буллёзным пемфигоидом, а также при более редких клинических вариантах пемфигоида.

Известно, что фиксированные полосовидно на базальной мембране аутоантитела активируют фактор комплемента, что приводит к высвобождению лейкотриена В4 из тучных клеток, обусловливает хемотаксис эозинофильных, нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Высвобождаемые ими протеолитические ферменты приводят к разрушению верхних слоёв базальной мембраны, разделению эпидермиса и дермы, формированию субэпителиального пузыря. У части больных буллёзный пемфигоид возникает как паранеопластическое заболевание.

Клиническая картина буллёзного пемфигоида

Буллёзный пемфигоид проявляется развитием напряжённых пузырей разной величины: от нескольких миллиметров до 5-10 см диаметром и больше. Элементы кожной сыпи возникают на видимо не изменённой коже или на фоне отёчной эритемы и сопровождаются выраженным зудом. Пузыри имеют серозное или серозно-кровянистое содержимое из-за повреждения поверхностных капилляров дермы при субэпидермальной отслойке. При группировке они иногда образуют очаги причудливых очертаний, располагаются на фоне эритемы и напоминают проявления герпетиформного дерматоза. В некоторых случаях волдыри и эритематозные пятна могут предшествовать появлению пузырей.

Высыпания обычно распространённые, симметрично расположенные, хотя изредка встречаются и локализованные варианты буллёзного пемфигоида. Частыми местами поражения являются боковые поверхности шеи, подмышечные области, паховые складки, сгибательные поверхности конечностей и верхняя часть живота. Иногда буллёзный пемфигоид начинается с пузырей на ладонях и подошвах и напоминает проявления многоформной экссудативной эритемы.

При вскрытии пузырей образуются эрозии без тенденции к периферическому росту, которые покрываются серозными и серозно-кровянистыми корками, сравнительно быстро эпителизируются, оставляя пигментацию. Таким образом, при буллёзном пемфигоиде имеет место как истинный, так и эволютивный полиморфизм высыпаний.

Появление многочисленных свежих высыпаний сопровождается повышением температуры тела, потерей аппетита, нарастанием зуда, ухудшением общего самочувствия больного. Краевой симптом Никольского может быть слабо положительным, в то время как на неизменённой коже рядом с очагом поражения симптом Никольского обычно отрицательный.

Слизистая оболочка рта поражается сравнительно редко (около 10-20% случаев), как правило при распространённых высыпаниях на коже. На слизистой оболочке твердого нёба, щёк или дёсен обнаруживают мелкие напряжённые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

В отличие от вульгарной пузырчатки. пузыри при буллёзном пемфигоиде сохраняются на слизистой оболочке рта в течение нескольких дней из-за большой глубины залегания и толстой покрышки. При их вскрытии образуются болезненные, чётко отграниченные эрозии без фибринозного налёта, которые эпителизируются быстрее, чем при пузырчатке. Очень редко помимо кожи может поражаться слизистая оболочка глотки, гортани, гениталий, глаза. Заболевание может протекать хронически с обострениями и ремиссиями разной длительности (месяцы, годы). При отсутствии лечения смертность меньше, чем при вульгарной пузырчатке (около 40%). Больные могут погибнуть от присоединения вторичной инфекции (бронхопневмония, сепсис и др.) или от декомпенсации имевшихся болезней. У больных буллёзным пемфигоидом развиваются вторичная анемия, лейкоцитоз с умеренной эозинофилией, увеличивается СОЭ, повышается содержание в сыворотке иммуноглобулинов Е.

Диагностика буллёзного пемфигоида

В мазках-отпечатках со дна свежей эрозии обнаруживают большое количество эозинофилов (20-30% и более), акантолитические клетки отсутствуют. Гистологическое исследование обнаруживает субэпидермальную полость с многочисленными эозинофилами. Базальная мембрана расщеплена и прослеживается как в основании пузыря, так и в его покрышке. В дерме имеется отёк сосочков и инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранулоцитов.

С помощью ПИФ в биопсированных участках пораженной кожи больных обнаруживают гомогенное полосовидное отложение иммуноглобулинов G и Cj-комплемента в зоне базальной мембраны. С помощью непрямой ИФ в сыворотке крови и пузырной жидкости у 80-90% больных обнаруживают антитела класса IgG к белку, входящему в состав базальной мембраны. Их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с вульгарной пузырчаткой, буллёзной формой герпетиформного дерматоза Дюринга, буллёзной формой полиморфной экссудативной эритемы и буллёзной токсидермией.

Лечение буллёзного пемфигоида

В некоторых случаях буллёзный пемфигоид может быть спутником онкологических заболеваний, поэтому больных подробно обследуют для выявления злокачественных опухолей и других сопутствующих болезней. Исключают лекарственные препараты и воздействия, которые могут провоцировать буллёзный пемфигоид.

Основой лечения буллёзного пемфигоида является патогенетическая терапия иммуносупрессантами: глюкокортикоиды самостоятельно либо в сочетании с азатиоприном или диафенилсульфон (ДДС). Преднизолон (или другой ГК в эквивалентной дозе) назначают в средних дозах (40-60 мг в день) до получения выраженного клинического эффекта (обычно 2-3 недели). Затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10-15 мг преднизолона в сутки). Если в течение последующих 3-6 месяцев терапии поддерживающей дозой не появятся высыпания, глюкокортикостероиды можно полностью отменить. При наличии противопоказаний для назначения преднизолона можно попробовать лечение азатиоприном или ДДС.

Наружное лечение буллёзного пемфигоида аналогично таковому при пузырчатке. Рационально применение противомикробных (при локализации в складках – и противогрибковых) препаратов, вяжущих и оказывающих местное обезболивающее действие.

Источники:

1. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни. — Спб.:Фолиант, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, et al. BP230- and BP180-specific auto-antibodies in bullous pemphigoid. J Invest Dermatol. 2004 Jun.

3. Smolin G. Foster C.S. et al. Smolin and Thoft’s The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Пемфигоид: виды заболевания и его проявления, принципы терапии

Пемфигоид – это хроническое доброкачественное заболевание кожи, возникающее, в основном, у лиц старшего возраста. В основе патологии – отслоение участков эпидермиса без потери межклеточных связей в одном из самых широких рядов. Возникает эта ситуация вследствие различных причин, при которых в организме человека появляются антитела к собственной коже.

Диагностику патологии проводит врач-дерматолог с помощью сочетания нескольких инструментальных методик. Лечение включает в себя как системную, подавляющую гиперактивность иммунитета, терапию, так и местные средства. Заболевание хорошо откликается на проводимую терапию, но применять препараты придется длительное время, во избежание рецидива.

Что такое пемфигоид

Данное заболевание затрагивает только верхний слой кожи – эпидермис. Чтобы происходящие при этом процессы были понятны, вкратце рассмотрим устройство этого пласта.

По строению эпидермис напоминает дом из 13-16 этажей, лежащий на холмах (такие возвышения и углубления создает дерма) с очень широкой крышей. Этот пласт состоит из четырех, а на ладонях и подошве – из пяти анатомически различных слоев:

те, которые составляют «кирпичики» — это ростковые слои. Их два: базальный («кирпичики» лежат в один-два слоя) и шиповатый (тут 10 и более рядов клеток);
«крыша» — это остальные 2 или 3 слоя. Они происходят из ростковых слоев, но с каждым рядом все меньше похожи на клетки (последний слой и вовсе – чешуйки).

Шиповатый слой – особенный: он многослоен, а его клетки оснащены выростами – «шипиками». Они связаны между собой. При истинной пузырчатке (пемфигусе) в результате воспалительного процесса связь между этими шипиками разрушается. При пемфигоиде (суффикс «-оид» означает «подобный», то есть «пузырчаткоподобная» патология) взаимоотношение между клетками шиповатого пласта остается «в силе». Это – основное отличие между двумя патологиями, проявляющимися появлением на коже пузырей.

Под воздействием описанных ниже причин образуются антитела-иммуноглобулины к мембране, на которой лежит базальный слой эпидермиса. Она является, по сути, разделителем между эпидермисом и дермой, в ней содержатся факторы, стимулирующие рост верхнего кожного слоя. Когда участки базальной мембраны попадают под «атаку» антител, активируется каскад иммунных реакций, сюда попадают клетки-нейтрофилы. Из них высвобождаются разные ферменты, которые разрушают «нити», связывающие эпидермис с дермой. Это же происходит и при пемфигусе, только при нем есть связь с главными антигенами совместимости тканей, локализованными на лейкоцитах, что не происходит при пемфигоиде.

Пузыри (буллы) при буллезном пемфигоиде образуются следующим образом:

между отростками клеток самого нижнего слоя, с помощью которых они связываются друг с другом, вследствие аутоиммунного процесса появляются пузыри, заполненные жидкостью – вакуоли;
кроме этого, происходит отек нижнего слоя кожи – дермы;
постепенное слияние вакуолей, вместе с дермальным отеком приводит к образованию крупных жидкостных полостей. Покрышка пузыря – растянутые эпидермальные клетки, мостики между которыми сохранены;
потом эпидермиса клетки отмирают;
одновременно в эпидермисе запускаются регенераторные процессы: новые клетки наползают с краев пузыря, постепенно захватывают его дно. Это делает пузырь внутриэпидермальным.

Буллы могут располагаться на невоспаленной коже, тогда они занимают положение вокруг сосудов. Если же окружающая кожа воспаляется, в дерме образуются выраженные инфильтраты. Жидкость, заполняющая буллы, содержит множество лимфоцитов, гистиоцитов (тканевые иммунные клетки), небольшое количество эозинофилов (вид лейкоцитов, ответственных за аллергические проявления).

Но все же, какие бы процессы не происходили, связки между клетками шиповатого слоя сохраняются, то есть акантолиза (их разрушения) не происходит. Поэтому заболевание называется неакантолитическим процессом. Второе его название – буллезный пемфигоид Левера.

Классификация заболевания

Выделяют несколько форм данной патологии:

Собственно буллезный пемфигоид, он же неакантолитический пемфигоид Левера. Его симптомы будут описаны ниже.
Рубцующийся пемфигоид, называемый также слизистосинехиальным буллезным дерматитом. Патологии подвержена пожилая возрастная группа (люди старше 50 лет), больше женщины. Характерно возникновение пузырей на конъюнктивальной оболочке и слизистой рта; у части больных отмечаются высыпания на коже.
Неакантолитическая доброкачественная пузырчатка только слизистой оболочки ротовой полости. Как и говорит название, пузыри появляются только во рту.

Существуют также отдельный вид пемфигоида – пиококковый пемфигоид. Это инфекционное заболевание, вызванное золотистым стафилококком, которое развивается у детей на 3-10 сутки их жизни. Оно очень заразное. Источником инфекции может стать медперсонал роддома или мама ребенка, которая недавно переболела стафилококковой инфекцией или является носителем золотистого стафилококка в носоглотке.

Характеризуется быстрым появлением пузырей на краснеющей или здоровой на вид коже младенца. Вначале они возникают на туловище и животе. Пузыри вначале имеют размер крупной горошины, потом растут, и могут достигнуть нескольких сантиметров в диаметре и нагнаиваться; они окружены розовым венчиком. Кроме этого, повышается температура, может нарушаться общее состояние ребенка. Стафилококковый пемфигоид может привести к заражению крови, в тяжелых случаях может закончиться летально.

Причины пемфигоида

Почему развивается это заболевание, точно не известно. Считается, что патология может возникать вследствие:

ультрафиолетового облучения;
приема некоторых лекарственных препаратов: Пенициллина, Фуросемида, 5-фторурацила, Салазопиридазина, Фенацетина, Калия йодида, Ципрофлоксацина, Амоксициллина или даже Каптоприла;
опухолевого процесса любой локализации (поэтому при установке диагноза «Буллезный пемфигоид» врачи занимаются поиском рака во всех возможных локализациях).

Симптомы патологии

Заболевание имеет хроническое течение, когда период отсутствия симптомов (ремиссия) перемежается с периодом возобновления симптомов (обострением), а с каждым новым обострением патология может распространяться.

Симптоматика буллезного пемфигоида

Спектр симптомов достаточно широк. Обычно – это:

появление напряженных пузырей размерами 0,5-3 см на покрасневшей и отечной, реже – нормальной коже;
в большом количестве;
зудящих, реже – зудящих и вызывающих боль;
локализованных преимущественно: в складках кожи, на животе, внутренней поверхности бедер и плеч, предплечьях. В трети случаев они в размере 0,5-2 см возникают на слизистой оболочке рта: на щеках, на границе между твердым и мягким небом, на деснах;
чаще всего пузыри располагаются симметрично;
имеют прозрачное содержимое, которое через время может становиться гнойным (желтым или белым) или кровянистым;
в то же время, как и буллы, появляются похожие на крапивницу элементы сыпи, имеющие красный или розово-красный цвет. Такие волдыри особенно заметны, когда покраснение кожи, на которой располагаются пузыри, стихает;
после того, как пузырь вскроется, остается влажный участок розово-красного цвета, который быстро заживает с образованием корочек или без них;
общее состояние у большинства людей не страдает: не угнетено сознание, нет температуры, слабости, тошноты или рвоты. У истощенных больных и стариков могут отмечаться потеря аппетита, слабость; они могут терять вес.

На начальных стадиях заболевания может не быть пузырей, только корочки, похожие на экзему полиморфные элементы или волдыри как при крапивнице. Сыпь может сопровождаться зудом различной интенсивности, плохо поддающегося лечению. Последующее обострение протекает уже с обычными симптомами, если это классическая форма пемфигоида, или с повторением таких же признаков, при атипичных формах.

Проявления рубцующегося пемфигоида

Сыпь можно найти на мягком небе, слизистой оболочке щек, язычке и миндалинах, при этом слизистая рта красная и отечная, но может быть и не изменена. Иногда сыпные элементы появляются на губах, на конъюнктиве глаз, а, развиваясь на коже, локализуются на лице, в складках (особенно на бедре), волосистой части головы. Поражать заболевание может также внутренние органы.

Сыпь – это напряженные пузыри, содержимое которых – прозрачное или кровянистое. После их вскрытия видны глубокие эрозии красного цвета.

Характерным признаком рубцующегося пемфигоида является появление пузырей постоянно в одних местах, что способствует развитию там рубцов. Такое рубцевание в области губ приводит к затруднению открывания рта. Активируясь же на конъюнктивальной оболочке глаза, рубцовый процесс приводит к ее сморщиванию, ограничению движений глазным яблоком, нарушению проходимости слезных каналов. Глазная локализация также может стать причиной появления язв на роговице, из-за чего она мутнеет и допускает только восприятие человеком света.

Кожная локализация данной формы патологии становится причиной появления рубцов, находящихся ниже уровня основной кожи. Развиваясь на внутренних органах, заболевание может осложняться ухудшением проходимости гортани, пищевода, уретры, влагалища или заднего прохода.

Диагностика

Диагноз «Буллезный пемфигоид» или «Рубцующийся пемфигоид» ставятся на следующих основаниях.

1. Осмотр: пемфигоид имеет характерную локализацию и типичную высокую плотность пузырей.

2. Биопсия кожи, по данным которой проводятся:

обычная микроскопия: исключается акантолиз (потеря сообщений между шипиками клеток шиповатого слоя);
иммунофлуоресцентная микроскопия, которая позволяют врачу-дерматологу увидеть свечение кожи в области не шиповатого слоя, а базальной мембраны;
иммуноэлектронная микроскопия: используется мечение иммуноглобулинов золотом, после чего изучается его расположение;
метод иммуноблоттинга и иммунопреципитации.

Терапия

Лечение буллезного пемфигоида заключается во введении в организм препаратов, которые будут блокировать работу иммунной системы – это:

Глюкокортикоидные гормоны: преднизолон, дексаметазон, начиная с небольших доз (30-40 мг преднизолона в сутки).
Цитостатики (подобные препараты применяются и при химиотерапии раковых опухолей): Азатиоприн, Цитоксан, Метотрексат.

При тяжелом течении патологии первые 2 недели рекомендуется одновременное применение и глюкокортикостероидного, и цитостатического препаратов.

Для повышения эффективности вышеуказанных средств применяются:

системные энзимы: Флогэнзим, Вобэнзим;
витамины, необходимые для укрепления сосудистой стенки: витамин P, C, никотинамид;
препараты иммунотерапии: Ритуксимаб.

Если доказано, что буллезный пемфигоид возник вследствие развития в организме злокачественной опухоли, проводится противоопухолевая терапия. Она будет зависеть от локализации новообразования, степени его злокачественности, стадии заболевания. Может быть хирургической, лучевой, медикаментозной (химиотерапия, таргетная терапия).

Местное лечение зависит от локализации очагов:

Если они находятся на коже, их обрабатывают мазями, в основе которых – глюкокортикоидные гормоны: преднизолоновой, гидрокортизоновой, Акловейт, Афлодерм, Топикорт, Оксикорт.
При глазной локализации пузырей местную терапию назначает врач-офтальмолог. Это глазные капли с глюкокортикоидами (дексаметазоновые капли), антибактериальные и антисептические средства (Окомистин, левомицетиновые капли) – для профилактики гнойных осложнений. Если после повреждения пузырей не эпителизируются эрозии на конъюнктивальной оболочке, назначается препарат Корнерегель.
Если сыпные элементы расположены на слизистой оболочке ротовой полости, назначаются полоскания с антисептиками: водным раствором фурацилина, хлоргексидином, мирамистином.

Уход за кожей при буллезном пемфигоиде включает в себя обработку пузырей антисептиками типа раствора бриллиантовой зелени, метиленового синего или фукорцина. Эти препараты подсушат буллы и предотвратят их инфицирование. При наличии пузырной сыпи купаться не рекомендуется. Гигиену проводят марлевыми салфетками, смоченными в водных растворах антисептиков: хлоргексидине, фурациллине. Делать это нужно промакивающими движениями.

Что делать с незаживающими эрозиями при пемфигоиде?

Такое происходит или при инфицировании, или при плохих регенераторных способностях. В первом случае вместо однокомпонентных мазей, содержащих только глюкокортикоиды, назначаются комбинированные средства с гормонами и антибиотиками: Пимафукорт, Имакорт, Ауробин.

Плохие регенераторные способности требуют дальнейшего выяснения причин: это может быть сахарный диабет или патология сосудов. Тогда при назначении соответствующего лечения эрозии будут заживать. Пока этиология не выяснена или если она осталась неизвестной, а также в дополнение к лечению причинного заболевания назначается декспантенол в виде крема Бепантен или метилурацил в виде гелеобразного препарата Левомеколь.

Нужна ли диета?

Диета при буллезном пемфигоиде нужна для того, чтобы не подвергать организм, в котором напряжен иммунитет, дополнительным аллергизирующим влияниям. Она заключается в соблюдении следующих правил:

в рационе должно быть достаточно овощей;
замените мясо рыбой;
молочных продуктов – минимум;
сахар нужно постараться полностью исключить;
транс-жиры – маргарин, майонез, соусы, жареные продукты, сало, ветчину, сосиски – нужно исключить.

Что можно есть?

Зелень, овощи, фрукты, морскую рыбу, печень, цельнозерновой хлеб, каши, зеленый чай, вареное или запеченное нежирное мясо (курятина, телятина), супы на втором бульоне или вегетарианские.

Буллезный пемфигоид: причины, симптомы, лечение

Буллезный пемфигоид — это аутоиммунное кожное заболевание, которое вызывает хроническое образование пузырей у пациентов пожилого возраста. Диагностика проводится с помощью биопсии. В первую очередь в лечении применяются глюкокорти коиды. Многим пациентам требуется длительная поддерживающая терапия, во время которой могут использоваться различные лекарства.

При буллезном пемфигоиде антитела направлены против базальной мембраны и вызывают отделение эпидермиса от дермы. Буллезный пемфигоид необходимо отличать от обыкновенной пузырчатки, которая является более серьезным заболеванием.

Симптомы и признаки

Характерные напряженные пузыри появляются на нормальной или покрасневшей коже. Симптом Никольского отрицателен. Могут появляться отечные или кольцевидные, темно-красные очаги с образованием пузырей или без них. Часто бывает зуд без каких-либо других симптомов. Поражения слизистой полости рта возникают у 1/3 пациентов, но обычно быстро заживают.

Необходимо отличать обыкновенную пузырчатку от пемфигоида, IgA-линейного дерматоза, полиформной эритемы, высыпаний, вызванных применением лекарственных препаратов, доброкачественного пемфигоида слизистых оболочек, герпетиформного дерматоза, врожденного буллезного эпидермолиза. Для диагностики необходимы биопсия кожи и определение титров антител в сыворотке крови.

Прогноз и лечение

Прогноз обычно хороший, и заболевание, как правило, излечивается в течение нескольких месяцев или лет, но может приводить к смертельному исходу, особенно у пожилых пациентов.

При легкой форме заболевания в лечении могут использоваться местные глюкокортикоиды. Пациентам с более тяжелой формой заболевания назначают преднизон 60-80 мг перорально 1 раз день, через несколько недель снижая дозу до поддерживающей — 10- 20 мг 1 раз в день. У большинства пациентов ремиссия наступает через 2-10 мес. Возникновение единичных новых высыпаний у пожилых больных не требует увеличения дозировки.

Заболевание иногда поддается лечению тетрациклином и никотинамидом. Также могут использоваться дапсон, сульфапиридин, эритромицин и тетрациклин, так как они оказывают противовоспалительное действие. Большинству пациентов не требуются иммуносупрессоры, но могут использоваться азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин или плазмаферез.

ПЕМФИГОИД

О. Л. Иванов, А. Н. Львов

«Справочник дерматолога»

ПЕМФИГОИД (синоним: пузырчатка неакантолитическая) — доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого — пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза.

Симптом Никольского во всех модификациях отрицательный. Пузыри обычно регрессируют бесследно, значительно реже оставляют рубцы. Это обстоятельстве дало основание различать два варианта пемфигоида — буллёзный и рубцующий.

Этиология пемфигоида неизвестна. В ряде случаев может иметь паранеопластическую природу. Наиболее обоснованна аутоаллергическая природа болезни: обнаружены аутоантитела к базальной мембране эпидермиса (чаще IgG, реже IgA и других классов).

Гистологически на ранних стадиях пемфигоида выявляется образование субэпидермальных микровакуолей. Их слияние приводит к образованию пузырей, отделяющих эпидермис от дермы. В дальнейшем эпидермис, составляющий покрышку пузыря, некротизируется и разрушается, за исключением рогового слоя. После образования пузырей наступает реэпителизация их дна, и они могут располагаться в дерме вплоть до субкорнеальной локализации. Признаков акантолиза нет. При рубцующем пемфигоиде отмечаются фиброз верхних слоёв дермы и уменьшение эластической ткани.

Пемфигоид буллёзный имеет много синонимов:

пузырчатка вульгарная хроническая,
пузырчатка вульгарная доброкачественная,
парапемфигус,
дерматит герпетиформный сенильный,
дерматит герпетиформный буллёзный.

В них отражено сходство буллёзного пемфигоида с истинной (акантолитической) пузырчаткой и герпетиформным дерматитом. причем сходство с пузырчаткой — клиническое за счет пузырных высыпаний, а с герпетиформным дерматитом — патогистологическое за счет субэпидермального образования пузырей.

От пемфигуса его отличает доброкачественное хроническое течение и субэпидермальное формирование пузырей, а от герпетиформного дерматита — мономорфная буллёзная сыпь; преимущественное поражение людей пожилого (старше 60 лет) возраста отличает буллёзный пемфигоид и от пузырчатки. и от герпетиформного дерматита. Поражение слизистых оболочек в отличие от истинной пузырчатки не является неизбежным, хотя и не составляет исключительную редкость.

Заболевание начинается с появления пузырей на фоне эритематозно-отёчных пятен, реже на внешне не изменённой коже. Пузыри средней величины (от горошины до боба), полусферической формы, с плотной гладкой и напряженной покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым. За счет плотной покрышки они более стойкие, чем пузыри при истинной пузырчатке.

Эрозии после их вскрытия не имеют тенденции к периферическому росту и быстро эпителизируются. При подсыхании содержимого пузырей и отделяемого эрозий образуются желтовато-коричневые корки различных величины и толщины. При их отторжении обнажаются розово-красные пятна, покрытые чешуйками. Преимущественная локализация — нижняя половина живота, паховые складки, подмышечные ямки и сгибательные поверхности рук и ног. Поражение слизистых оболочек наблюдается примерно у 20-40% больных буллёзным пемфигоидом и возникает, за редким исключением, вторично. При прогрессировании процесса, а иногда и с самого его начала, пузыри распространяются по кожному покрову вплоть до формирования генерализованной и даже универсальной сыпи. Субъективно — нередко зуд различной интенсивности, жжение и болезненность.

Рецидивы пемфигоида часто обусловлены УФ-лучами, как естественными, так и искусственными.

Со временем тяжесть болезни постепенно ослабевает, однако буллёзный пемфигоид — потенциально серьезное заболевание, не исключающее летального исхода.

Пемфигоид рубцующий . так же как и буллёзный, имеет много синонимов:

пемфигоид доброкачественный слизистых оболочек,
дерматит пемфигоидный кожно-слизистый хронический,
пемфигус глаз (конъюнктивы),
пемфигоид мукосинехиальный.

Суть заболевания наиболее полно отражает термин «дерматит буллёзный атрофирующий слизисто-синехиальный», подчеркивающий основную его клиническую особенность — исход пузырей в рубцы, спайки, атрофию. Встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин; болеют люди зрелого возраста.

Рубцующий пемфигоид — болезнь слизистыч оболочек: примерно у трети больных в процесс вторично вовлекается кожный покров. Чаще всего поражаются слизистые оболочки рта и конъюнктива глаз. В полости рта на внешне неизменённой слизистой оболочке или на эритематозном фоне высыпают напряженные пузыри диаметром от 0,2 до 1,5 см; содержимое их серозное, редко геморрагическое. Эрозии, возникающие при разрыве покрышки пузырей, не склонны к периферическому росту, не кровоточат, поверхность их свободна от каких-либо наслоений, они не окаймлены отслаивающимся эпителием; малоболезненны. Саливация и отёк слизистых оболочек незначительны.

Рубцово-спаечные и атрофические изменения возникают в течение 3 лет после начала болезни.

Большим своеобразием отличается рубцующий пемфигоид в области глаз. Уже на ранних этапах могут выявляться признаки рубцевания в виде небольших спаек между конъюнктивой век и глазного яблока или между верхним и нижним веками. При нарастании рубцевания своды конъюнктивальной полости уменьшаются вплоть до полной облитерации. Своеобразным последствием многолетнего рубцующего пемфигоида являются так называемые скульптурные глаза, при которых роговица сплошь покрывается мутноватой оболочкой, допускающей лишь восприятие света.

На коже пузыри единичные, редко генерализованные; возникают на видимо здоровой или эритематозной коже, отличаются стойкостью; эрозии после них медленно заживают с образованием атрофических рубцов, приводящих на волосистой части головы к облысению. При рубцующем пемфигоиде также могут возникать разнообразные функциональные и морфологические нарушения трахеи и гортани, пищевода, влагалища и заднего прохода, уретры и др.

Диагноз буллёзного и рубцующего пемфигоида основывается на:

клинических и гистологических данных
результатах непрямого и прямого иммунофлуоресцентного исследований.

Дифференцировать пемфигоид особенно трудно от вульгарной пузырчатки. особенно на её начальных этапах, когда акантолитические клетки часто не обнаруживаются, а симптом Никольского отрицательный. Окончательный диагноз помогают поставить результаты гистологических (субэпидермальное, а не интраэпидермальное расположение пузыря) и иммунофлуоресцентных (свечение в области базальной мембраны, а не в области шиповатого слоя) исследований.

Также пемфигоид дифференцируют от:

Рубцующий пемфигоид дифференцируют также от:

Кортикостероидные гормоны. Начальная доза 40-80 мг преднизолона в сутки; при рубцующем пемфигоиде с поражением глаз могут потребоваться и более высокие дозы.

Продолжительность лечения и темпы снижения суточной дозы определяются тяжестью болезни.

Применяют также цитостатики, как при истинной пузырчатке, сульфоновые препараты — как при герпетиформном дерматите.

При паранеопластической природе заболевания — противоопухолевая терапия.

Буллезный пемфигоид (не-акантолитическая пузырчатка, буллезный пемфигоид Левера) — аутоиммунный пузырный дерматоз, характеризующийся доброкачественным течением и образованием субэпидермальных пузырей без признаков акантолиза .

В XVIII веке, чтобы охарактеризовать пузырные высыпания, использовался термин «пемфигус». Левер в 1953 г. на основе специфических клинических и гистологических признаков выделил буллезный пемфигоид в отдельную нозологию, отличную от других типов пузырных дерматозов. Спустя десятилетие Jordon, Beutner с коллегами продемонстрировали, что больные буллезным пемфигоидом имеют связанные в тканях и циркулирующие антитела, направленные против зоны базальной мембраны кожи. В настоящее время известно, что развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией аутоантител к белкам, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи .

Несмотря на то, что буллезный пемфигоид как отдельное заболевание описан достаточно давно, этиология заболевания до конца остается не изученной. Пусковыми факторами могут служить: прием различных лекарственных препаратов, вирусные инфекции, воздействие физических и химических факторов. Ряд авторов отмечают, что буллезный пемфигоид нередко проявляется как паранеопластический симптом. Редко буллезный пемфигоид описывался у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, дерматомиозит, системная красная волчанка и аутоиммунная тромбоцитопения. Полагают, что эти связи не случайны, а свидетельствуют о генетически предопределенной повышенной восприимчивости к развитию аутоиммунных заболеваний. Однако одно исследование случай-контроль не выявило никакого повышенного риска аутоиммунных заболеваний для пациентов с буллезным пемфигоидом .

Дифференцировать буллезный пемфигоид Левера необходимо с другими кожными заболеваниями, сопровождающимися образованием пузырей: вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом Дюринга, буллезной формой многоформной экссудативной эритемы .

Поражения кожи при буллезном пемфигоиде могут быть как ограниченными, так и распространенными. Кожные высыпания могут быть полиморфны. Клиническая картина характеризуется изолированными или сгруппированными пузырями различного размера, развитию которых нередко предшествуют эритематозные, уртикарные или папулезные элементы, сопровождающиеся зудом. Пузыри локализуются преимущественно на коже туловища и конечностей. Слизистая оболочка ротовой полости поражается примерно у 1/3 больных. Покрышка пузырей плотная, содержимое серозное или серозно-геморрагическое. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии не склонны к периферическому росту, покрываются корочкой, под которой происходит медленная эпителизация .

Симптом Никольского отрицательный. В связи с тем, что при буллезном пемфигоиде пузырь формируется за счет эпидермолиза, а не акантолиза, в мазках-отпечатках акантолитические клетки не обнаруживаются. Гистологически в области поражений в эпидермисе отмечается образование пузырей в результате отделения эпидермиса от дермы, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря .

Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Диагностика данного заболевания основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении IgG-антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи. Проводится иммуногистохимическое исследование биоптата на границе с видимо непораженной кожей пациента .

Лечение буллезного пемфигоида Левера должно быть комплексным. Основными препаратами для лечения данного дерматоза являются пероральные и топические глюкокортикостероиды. Согласно федеральным клиническим рекомендациям 2015 г. по ведению больных с буллезным пемфигоидом, начальная дозировка преднизолона должна составлять 0,5-0,75 мг на кг массы тела, с последующим постепенным снижением. Также хорошим терапевтическим эффектом обладают цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат). Наружно для обработки используют антисептические растворы и высокоактивные топические глюкокортикостероиды .

Клиническое наблюдение

Пациентка 1951 г. р., больна с апреля 2017 г., когда впервые появились единичные пузырные высыпания на коже голеней, сопровождающиеся зудом. Обратилась к дерматовенерологу по месту жительства. В связи с распространенностью кожного процесса госпитализирована в стационарное отделение кожно-венерологического диспансера с предварительным диагнозом: «Буллезная токсикодермия? Пузырчатка? Буллезный пемфигоид?»

Анамнез жизни: уроженка Республики Дагестан. Гельминтозы, вирусные гепатиты, венерические заболевания в прошлом отрицает. В настоящее время наблюдается у терапевта, кардиолога по месту жительства с диагнозами: «Аортальный порок сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана 2 ст. Аневризма восходящего отдела аорты. Аортальная гипертензия 1-2 ст. ХСН 1. Хронический пиелонефрит, обострение. Микролиты почек. Варикозная болезнь. Стеатоз печени. Хронический холецистит, вне обострения». Постоянно принимает таблетки бисопролол 2,5 мг 1 раз в сутки, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки, Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в сутки, Диувер по 1/2 таблетки 1 раз в день. Операции, травмы в анамнезе отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,5 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный. Пульс 60 ударов в минуту. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край безболезненный. Стул ежедневный, оформленный. Симптом поколачивания справа, слева — отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеки, пастозность отсутствуют.

Локальный статус. Патологический кожный процесс носит распространенный характер, локализуется на коже верхних и нижних конечностей. Представлен единичными напряженными пузырями до 7,0 см в диаметре, с плотной покрышкой, с прозрачным содержимым, единичными эпителизирующимися эрозиями до 6,0 см в диаметре (рис. 1-2). Симптом Никольского отрицательный. На видимых слизистых оболочках высыпаний не наблюдается. Придатки кожи не вовлечены в патологический процесс. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дермографизм смешанный. Других патологических высыпаний на коже и видимых слизистых нет.

Обследование на гепатиты ИФА на HBsAg, HCV: не выявлено. ИФА на ВИЧ отрицательный. ИФА на суммарные антитела к Treponema pallidum отрицательный. Общий анализ крови: повышенное содержание эозинофилов 6,1%, ускорение СОЭ до 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: показатели в пределах нормы. Коагулограмма: показатели в пределах норм. Общий анализ мочи: лейкоциты во всем поле зрения.

Мазок — отпечаток на акантолитические клетки со дна пузырей: не обнаружено. Пузырная жидкость: эозинофилы 10%. Анализ крови на антитела к десмосомам: не обнаружены.

Гистологическое исследование. Макро-скопическое описание: фрагмент длиной 1 см, плотный, серого цвета, в центре белая ткань округлой формы. Микроскопическое описание: участок кожи с наличием субэпидермального пузыря, верхняя часть которого не изменена, пузырь заполнен нитями фибрина и лейкоцитами, в дерме неравномерный отек, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов и эозинофилов. Заключение: признаки буллезного пемфигоида.

Электрокардиография: синусовый водитель ритма, брадисистолия, число сердечных сокращений 56 в минуту, гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства: жировой гепатоз, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, микролиты обеих почек.

Фиброгастродуоденоскопия: очаговый антральный гастрит. Катаральный бульбит.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в легких без свежих очаговых и инфильтративных изменений.

Спирометрия: жизненная емкость легких выше нормы. При оценке форсированного выдоха нарушений проходимости дыхательных путей не выявлено.

Консультация терапевта: диагноз: «Аортальный порок сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана 2-й степени. Аневризма восходящего отдела аорты. Артериальная гипертензия 1-2 степени. Хроническая сердечная недостаточность 1-й степени. Хронический пиелонефрит, обострение. Микролиты почек. Варикозная болезнь. Стеатоз печени. Хронический холецистит, вне обострения». Проведена коррекция терапии по сопутствующим заболеваниям.

Консультация эндокринолога: кровь на антитела к микросомальной тирео-пероксидазе: 2872,76 МЕ/мл (норма 0,00-5,61); тиреотропный гормон 0,007 мкМЕ/мл (норма 0,270-4,200); остальные показатели в пределах нормы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: ЭХО-признаки диффузной гиперплазии щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит.

Проведенное лечение: таблетки преднизолона 30 мг в сутки по схеме (9:00 - 3 таблетки, 11:00 - 3 таблетки), до приема преднизолона за 30 мин алгелдрат + магния гидроксид 1 дозировочная ложка. Раствор хлоропирамина 2% 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки № 14. Таблетки калия + магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в день внутрь. Бисопролол 2,5 мг по 1 таблетке 1 раз в день, Диувер по 1/2 таблетки 1 раз в неделю. Наружная терапия: раствор Фукорцин наружно 2 раза в день на эрозии, крем клобетазола пропионат 2 раз в день.

При выписке: кожный процесс стабилизировался, новых буллезных высыпаний нет, корочки отторглись, вторичные гиперпигментированные пятна (рис. 3). Выписана под диспансерное наблюдение дерматовенеролога кожно-венерологического диспансера по месту жительства.

Рекомендовано продолжить прием преднизолона по схеме: 9:00 - 3 таблетки, в 11:00 - 2 таблетки 10 дней, явка на осмотр к дерматовенерологу по месту жительства для сдачи контрольных общих и биохимических анализов и решения вопроса о дальнейшем снижении преднизолона до поддерживающей дозы. Перед приемом преднизолона за 30 мин таблетки алгелдрат + магния гидроксид, прием таблеток калия + магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в день. Продолжить прием препаратов, назначенных кардиологом и терапевтом. Наблюдение и дообследование у терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, онколога и обследование больной по программе онкопоиска, санация очагов хронической инфекции, исключение травматизации кожи.

Заключение

Представленное наблюдение буллезного пемфигоида Левера у пациентки с сочетанной патологией внутренних органов представляет интерес не только для дерматовенерологов, но и врачей других специальностей. Генез кожного процесса в данном случае не обязательно связан с онкопатологией. Вероятно, что развитие данного дерматоза может быть обусловлено сопутствующей полиорганной терапевтической патологией, приемом большого количества лекарственных препаратов по поводу сопутствующих соматических заболеваний.

Литература

Ткаченко С. Б., Теплюк Н. П., Миннибаев М. Т., Алленова А. С., Куприянова А. Г., Лепехова А. А., Пятилова П. М. Современные методы дифференциальной диагностики истинной (аутоиммунной) пузырчатки и буллезного пемфигоида // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. № 18 (3). С. 17-22.
Теплюк Н. П., Алтаева А. А., Белоусова Т. А., Грабовская О. В., Каюмова Л. Н. Буллезный пемфигоид Левера как паранеопластический процесс // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012. № 4. С. 5-10.
Теплюк Н. П. Буллезный пемфигоид Левера (лекция-обзор) // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 1. С. 43-49.
Григорьев Д. В. Буллезный пемфигоид Левера // РМЖ. 2014. № 8. С. 598.
Самцов А. В., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы: монография. СПб: КОСТА, 2012. 144 с.
Чистякова И. А., Исаева Д. Р. Буллезный пемфигоид Левера: особенности диагностики и терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 4. С. 63-72.
Потекаев Н. С., Теплюк Н. П., Белоусова Т. А., Алтаева А. А., Грабовская О. В., Каюмова Л. Н. Аутоиммунные буллезные дерматозы как паранеопластический процесс // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2012. № 4. С. 42-47.
Дрождина М. Б., Кошкин С. В. Буллезный пемфигоид. Клиника, диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии. 2017. № 6. С. 47-52.
Беребейн Б. А., Студницин А. А. , ред. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989, 672 с.

Е. Н. Ефанова 1 , кандидат медицинских наук
Ю. Э. Русак, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Васильева
А. А. Елманбетова

БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут

Буллезный пемфигоид Левера на фоне сочетанной соматической патологии/ Е. Н. Ефанова, Ю. Э. Русак, Е. А. Васильева, А. А. Елманбетова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 84-86
Теги: кожа, высыпания, базальная мембрана, диагностика