Международные классификации панкреатита. Виды панкреатита острая ложная киста

Билиарный панкреатит – одна из форм острого панкреатита, развивающийся на фоне желчнокаменной болезни либо на фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, сопровождающихся застоем желчи в протоках.

Данный панкреатит относительно недавно выделен в отдельную нозологическую форму. Связано это с тем, что заболевание имеет особое клиническое течение, чёткую этиологию и патогенез. А это значит, что и подход к лечению, диагностике и профилактике данного заболевания имеет свои особенности.

Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Если в организме больного идёт острый процесс, то принято говорить о билиарном панкреатите, если заболевание приняло хроническую форму, то говорят о билиарнозависимом панкреатите.

Этиология

Билиарный панкреатит широко распространён во всём мире. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает возникновение заболевания на фоне патологии желчевыводящей системы в 50% случаев.

Заболевание имеет полиэтиологическую природу. По своей сути воспаление органа возникает вторично, то есть инфекционные агенты заносятся из других органов и систем, а сам панкреатит возникает уже на фоне другой патологии. Это может быть:

• Желчнокаменная болезнь (хронический калькулёзный холецистит, холедохолитиаз).
• Дискинезии желчевыводящих путей.
• Врождённые стриктуры и другие аномалии желчевыводящих путей и желчного пузыря.
• Функциональные или органические расстройства двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сфинктера (между главным желчным протоком и полостью кишечника).
• Заболевания печени (гепатиты, циррозы).

Патогенез

Механизмы развития воспаления при билиарнозависимом панкреатите многообразны. Есть три пути инфицирования:

1. Лимфогенный. При этом инфекционные агенты заносятся в поджелудочную железу из печени, желчного пузыря или желчных протоков по лимфатическим сосудам. После происходит гнойное расплавление ткани органа, заболевание принимает острую форму и, если вовремя не вмешаться, может достаточно быстро привести к летальному исходу.
2. Гипертензионный. Желчь – агрессивный агент. В ней содержатся особые соединения, которые способны расщеплять любые органические вещества. Если работа желчевыводящих путей нарушена (либо нарушена функция сфинктера Одди), происходит застой желчи. Постоянное скопление желчи приводит к тому, что она забрасывается обратно в поджелудочные протоки, после чего начинает агрессивно воздействовать на саму железу. Возникает асептическое хроническое воспаление, что и называют билиарнозависимым панкреатитом.
3. Дуаденопанкреатический рефлюкс. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки происходит нарушение моторики кишечника, внутрикишечное повышение давления. Всё это способствует нарушению оттока желчи из холедоха в полость кишки, и возникает билиарнозависимый панкреатит.

Клинические формы билиарного панкреатита

Заболевание протекает в несколько стадий:

• Лёгкая форма (отёчная).
• Стерильный панкреонекроз.
• Инфицированный панкреонекроз.

Воспаление может затрагивать как часть железы (головку, тело, хвост), так и весь орган.

Клиническая картина заболевания

Клиника билиарнозависимого панкреатита складывается из нескольких симптомов.

• Боль – первый симптом, который заставляет пациентов обратиться к врачу. Она может носить опоясывающий характер или иррадиировать в спину или в подреберье. При билиарном панкреатите боль возникает после приёма жареной, жирной пищи, так как такие блюда являются желчегонными. Боли возникают через пару часов после последнего приёма пищи, но могут наблюдаться и по ночам на голодный желудок. В связи с длительным перевариванием жиров боли могут наблюдаться на протяжении нескольких часов.
• Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, метеоризм, горечь во рту, ощущение тяжести в желудке, отрыжка горьким, задержка или отсутствие кала). Чаще пациенты замечают многократную рвоту едой, которая возникает на высоте болей. Рвота облегчения не приносит, а новые позывы возникают уже через несколько минут.
• Симптомы интоксикации: повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита.
• Желтуха: желтушное окрашивание склер, слизистой полости рта, ногтевых пластин, кожи.

Важно! Если данные симптомы принимают затяжной характер и беспокоят больного уже на протяжении месяца и больше, то это признак хронизации воспалительного процесса. С этого момента говорят о хроническом билиарнозависимом панкреатите.

Читайте также: Хронический панкреатит – современный взгляд на проблему

Диагностика и лабораторные методы исследования

Диагноз билиарнозависимого панкреатита ставится после сбора жалоб больного и анамнеза, объективного осмотра пациента. Наличие у пациента предрасполагающих заболеваний (желчнокаменной болезни, болезней печени или двенадцатиперстной кишки) помогут заподозрить сбой в работе поджелудочной железы.

При осмотре стоит обратить внимание на окрашивание склеры и слизистых оболочек, провести пальпацию живота. Как правило, при билиарном панкреатите живот не доступен для глубокой пальпации в эпигастральной и подрёберной областях. Кроме того, отмечается боль в проекционных точках желчного пузыря.

Чтобы подтвердить наличие заболевания, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

• Общий клинический анализ крови (вне обострения билиарного панкреатита наблюдают умеренное увеличение количества лейкоцитов, при обострении – выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
• Биохимический анализ крови. Здесь смотрят количество печёночных ферментов: амилазы (при обострении билиарного панкреатита превышение значения может быть в 10 раз и выше), трансфераз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы, липазы.
• Анализ кала на присутствие в нём жира.
• Ультразвуковое исследование – золотой стандарт диагностики. При этом обнаруживают объёмные плотные образования в желчном пузыре или в его протоках, застой желчи, утолщенную стенку желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы (неоднородная структура, неровные контуры, отёк, кальцификаты и петрификаты в ткани органа).
• Динамическая холецистография и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) помогут определить, есть ли изменения в большом дуоденальном сосочке и в терминальных отелах поджелудочных протоков. В ходе ЭРХПГ зачастую делают папиллосфинктеротомию для удаления конкремента и снятия гипертензии в желчных протоках.
• ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) проводится всем пациентам с подозрением на билиарный панкреатит. В ходе обследования полностью осматривается пищеварительный тракт. Особое внимание уделяют области большого дуоденального сосочка, осматривая его на наличие фиброзных изменений, стриктур и других патологических процессов.

Читайте также: Стеатоз поджелудочной железы: особенности течения и диагностики

Лечение билиарнозависимого панкреатита

При лёгких формах предпочтение отдают консервативной терапии. Здесь главное строго соблюдать диету и принимать антисекреторные препараты.

При наличии конкрементов в желчном пузыре или его протоках, прибегают в хирургическому вмешательству, в ходе которого происходит их удаление. Операция проводится и при запущенных формах билиарнозависимого панкреатита, когда уже наблюдается некроз ткани железы. Данная операция является экстренной, проводится по жизненным показаниям.

Диета

При обострении билиарного панкреатита пациентам назначается голод в течение первых 4-5 дней. Это снижает ферментативную нагрузку на поджелудочную железу, создаёт ей функциональный покой. Затем больному назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением жирной, солёной, жареной, консервированной пищи.

Важно! Из рациона полностью исключаются газированные и алкогольные напитки, блюда, увеличивающие нагрузку на поджелудочную железу, и трудноперевариваемые продукты.

При билиарном панкреатите упор делается на белковую пищу, которая поступает из нежирных сортов мяса и рыбы, круп и кисломолочных продуктов. Из напитков разрешаются чаи, отвары, компоты из сухофруктов, кисель. За день можно употребить до 50 грамм сахара и кусочек подсушенного (не свежего) хлеба.

Консервантивное лечение

Параллельно с диетой назначается медикаментозная терапия:

• Борьба с болью. При наличии боли назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.) Может быть такое, что боль обусловлена атонией желчного пузыря. В этом случае, напротив, применяются вещества, спазмирующие гладкую мускулатуру (домперидон, церукал и др.) Последние улучшают моторику кишечника, благодаря чему налаживается работа пищеварения.
• Антисекреторная терапия. При обострении билиарнозависимого панкреатита важно подавить ферментообразующую функцию поджелудочной железы. Для этого назначают Фамотидин, Ранитидин или препарат последнего поколения – Октреотид. Одновременно с этим блокируют желудочную секрецию Омепразолом, что способствует восстановлению поджелудочной.
• Антикоагулянтная терапия. Проводится низкомолекулярными гепаринами, которые препятствуют образованию тромбов в сосудах железы, улучшают микроциркуляцию, увеличивают приток крови к органу.

Если имеется спазм сфинктера большого сосочка, то назначается миотропный спазмолитик – Мебеверин. Это улучшает циркуляцию желчи, снимает гипертензию и застой в протоках.

При наличии конкрементов небольшого диаметра в терапию билиарнозависимого панкреатита добавляют препараты дезоксихолевой кислоты, способствующие растворению камней и выведению их в полость кишечника (напр. Урсосан).

Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной терапией. При этом назначаются ферментные препараты (напр. Креон), которые улучшают полостное пищеварение, снимают гипертензию. Тем самым ускоряют отток желчи и нормализую работу пищеварительного тракта.

Классификация панкреатита

Панкреатит – тяжелая форма заболевания поджелудочной железы, которая может принимать различные формы в зависимости от типа поражения и его длительности. Основной причиной заболевания являются вредные привычки и злоупотребление острой и жареной пищей.

Классификация и виды болезни – подформы недуга, используемые для постановки диагноза. Классификация необходима для назначения лекарственных препаратов и рациона питания. Клиницисты выделяют две формы развития панкреатита, которые используют на практике:

• острый
• хронический

Каждый из видов панкреатита может иметь собственные формы прогрессирования и степени тяжести. Формы в свою очередь делятся на четыре типа. Также панкреатит классифицируют по 7 причинам. Об особенностях классификации по подробней рассмотрим ниже.

Классификация панкреатита - это выделение отдельных разновидностей этого заболевания, которые имеют разные причины и клиническую картину. Лечебная тактика для каждого из них так же будет индивидуальна. Панкреатит - это воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое является одним из наиболее распространенных в клинике внутренних болезней.

Самые частые причины его развития - неправильное питание и злоупотребление алкоголем. Число больных панкреатитом во всем мире стремительно растет. Панкреатит еще недавно относили к категории возрастных, то есть им болели в основном пожилые люди. Однако из-за популярности нездоровой пищи с каждым годом все чаще на прием к врачу обращаются дети и подростки с его симптомами.

Два основных вида панкреатита

Основная классификация панкреатита подразумевает разделение его на 2 основные группы: острый и хронический панкреатит. Это не стадии одного и того же заболевания. Это совершенно различные виды воспаления поджелудочной железы, лечебная тактика в каждом случае будет своей.

• По причине развития:
  1. (причина - нарушение работы желчного пузыря),

  2. при злоупотреблении алкоголем,

  3. из-за нарушения метаболизма,

  4. на фоне приема лекарств, идиопатический (причина точно неизвестна).

• По клиническим проявлениям:
  1. болевая форма,

  2. нарушение процесса пищеварения (снижение выработки ферментов),

  3.ипохондрический (больной предъявляет множество жалоб, которые не соответствуют реальной картине),

  4. скрытое лечение,

  5. смешанный тип (который сочетает в себе предыдущие варианты).

Так же существуют отдельные классификации заболевания по морфологическим изменениям и наличию . В отношении каждого из них существуют свои лечебные подходы. Терапию должен выбирать врач-терапевт или

Источник: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/

Современные представления о классификации хронического панкреатита

Хронический панкреатит (ХП) – это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

1. фазовопрогрессирующими сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части;
2. атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью;
3. изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов;
4. различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций ПЖ.

Важная медико-социальная значимость проблемы ХП обусловлена ее широким распространением среди трудоспособного населения (обычно ХП развивается в возрасте 35-50 лет). Частота ХП во всем мире отчетливо увеличивается: за последние 30 лет отмечено более чем двукратное увеличение заболеваемости.

По данным многих авторов, распространенность ХП среди населения различных стран варьируется от 0,2 до 0,68%, а среди больных гастроэнтерологического профиля достигает 6-9%. Ежегодно ХП регистрируется у 8,2-10 человек на 100 тыс. населения.

Распространенность заболевания в Европе составляет 25-26,4 случая на 100 тыс. взрослого населения. Значительный рост распространенности ХП зарегистрирован в России; уровень заболеваемости ХП среди лиц молодого возраста и подростков за последние 10 лет вырос в 4 раза.

Заболеваемость ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. взрослого населения и 9-25 случаев на 100 тыс. детей. В практике врача-гастроэнтеролога амбулаторной сети больные ХП составляют примерно 35-45%, в гастроэнтерологическом отделении стационара – до 20-45%.

По-видимому, данная тенденция обусловлена, во-первых, ростом употребления алкоголя и, соответственно, увеличением числа больных алкогольным ХП; во-вторых, нерациональным несбалансированным питанием и, вследствие этого, высокой частотой желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются и такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности; длительно сохраняющиеся и быстро рецидивирующие при любой погрешности в питании боль и диспепсия, обусловливающие, с одной стороны, необходимость частого проведения дорогостоящих лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения, а с другой стороны, требующих от пациента постоянного соблюдения диеты и приема ферментных препаратов.

Внимание!

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ трудно корригируется, нередко сохраняется и прогрессирует (несмотря на проведение ферментной заместительной терапии) и неминуемо приводит к нарушениям нутритивного статуса пациентов и дистрофическим изменениям внутренних органов.

Заболевание характеризуется длительным хроническим, прогредиентным течением, крайне негативно влияющим на качество жизни пациентов и приводящим к частичной или полной утрате трудоспособности. Инвалидизация при ХП достигает 15%.

Прогноз болезни определяется характером течения : частые обострения болевой формы ХП сопровождаются высоким риском развития осложнений, летальность при которых достигает 5,5%. В то же время имеет место и гипердиагностика ХП. Самые разнообразные нарушения пищеварения, нередко не связанные с ПЖ, в частности «эхогенная неоднородность» ПЖ, выявленная при , часто рассматриваются в качестве необоснованных критериев постановки диагноза ХП.

В связи с этим вопросы классификации ХП имеют очень важное значение, так как отражают современные взгляды на этиологию и патогенез данной патологии, определяют клинические варианты болезни, современные диагностические и лечебные подходы.

Классификация хронического панкреатита

Длительное время в панкреатологии доминировали рекомендации экспертов I Международного симпозиума по панкреатиту (Марсель, 1962 г.). В принятой на нем классификации были выделены острый панкреатит (ОП) и ХП, который был разделен на формы – рецидивирующую безболевую с экзо- и эндокринной недостаточностью и болевую.

Эта классификация приближалась к классификации, предложенной Н.И. Лепорским в 1951 г. и принятой на пленуме Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Черновцы, 1971 г.). Там же было рекомендовано дополнительно выделить псевдотуморозную форму ХП.

Дальнейшие разработчики классификации ХП, в основном хирурги, предлагали выделить паренхиматозный ХП без поражения протоков и протоковый ХП, протекающий с расширением и деформацией главного панкреатического протока.

На II Международном симпозиуме по панкреатиту (Марсель, 1983 г.) вопросы классификации ХП были рассмотрены повторно. Было решено отказаться от формулировок «острый рецидивирующий панкреатит» и «хронический рецидивирующий панкреатит», поскольку в клинической практике их не удается четко дифференцировать. Тогда было принято решение выделить следующие формы ХП:

ХП с фокальным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом с наличием (или без):

• кальцинатов;
• расширения и деформации протоковой системы железы;
• воспалительной инфильтрации, формирования кист.

ХП обструктивный, характеризующийся расширением и(или) деформацией протоковой системы, атрофией паренхимы и диффузным фиброзом проксимальнее места окклюзии протока.

В зависимости от клинической симптоматики выделили:

• латентный, или субклинический, ХП, при котором в ПЖ обнаруживаются морфологические изменения, нарушения функции органа в отсутствиеотчетливых клинических симптомов болезни;
• болевой ХП, характеризующийся наличием периодических или постоянных болей в животе;
• безболевой ХП, протекающий с экзо- и(или) эндокринной недостаточностью ПЖ с осложнениями или без них.

При несомненном прогрессе и достоинствах

II марсельской классификации, она не актуальна для широкой клинической практики, поскольку ее использование требует выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и биопсии ПЖ с последующим гистологическим исследованием, что сопряжено с большими трудностями.

В связи с этим возникла необходимость создания классификации, близкой к марсельской, но базирующейся в основном на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью УЗИ и компьютерно-томографического исследования (КТ).

В этом отношении промежуточное значение имела Римская классификация ХП (Рим, 1989 г.), которая предлагала выделить:

1. хронический кальцифицирующий панкреатит. Наиболее частая его причина – потребление алкоголя. В результате воспаления и изменения структуры мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. В этом процессе важную роль играет понижение концентрации литостатина (белка, препятствующего камнеобразованию);
2. хронический обструктивный панкреатит. Он наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, либо Фатерова соска. Причины развития: алкоголь, ЖКБ, травма, опухоль, врожденные дефекты. Встречается нечасто;
3. хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный) панкреатит. Он является сравнительно редкой формой заболевания.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. Однако уязвимым местом в этой классификации стало выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить случаи как с наличием кальцинатов железы, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

В Международной классификации болезней (МКБ-10, 1999 г.) выделяют:

• ХП алкогольной этиологии (K 86.0);
• другие ХП (ХП неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) (K86.1).

Следует подчеркнуть, что данная международная классификация является статистической и представляет ХП предельно лаконично, не охватывая важные особенности заболевания. МКБ-10 не может заменить клиническую классификацию ХП. В последние годы в нашей стране получила широкое распространение клиническая классификация ХП, предложенная В.Т. Ивашкиным и соавт. Основные варианты представлены в табл. 1.

Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O: Toxic-metabolic (токсико-метаболический), Idiopathic (идиопатический), Genetic (наследственный), Autoimmune (аутоиммунный), Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит), или Obstructive (обструктивный) (табл. 2),

а также многофакторную классификацию M-ANNHEIM: Multiple Alcohol (алкоголь), Nicotine (никотин), Nutrition (питание), Hereditary (наследственность), Efferent (выносящий), Immunological (иммунологический), Metabolic (метаболический).

Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики. В этом ее основное достоинство и удобство для практических врачей.

В литературе описаны такие редкие формы ХП, как тропический и наследственный ХП, этиология и патогенез которых до конца не изучены. Наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.

Этиологическая классификация TIGAR-O представляет четыре наиболее изученных гена, мутации которых предрасполагают к развитию наследственного панкреатита: ген катионического трипсиногена (PRSS1), ген муковисцидоза (CFTR), ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) и ген полиморфизма α1-антитрипсина.

До последних лет тропический панкреатит ассоциировали с особенностями питания больных. В связи с неясной этиологией тропического ХП классификация TIGAR-O рассматривает тропический ХП как вариант идиопатического ХП.

На сегодняшний день представления об этиологических факторах тропического ХП изменились. Исследователи все более склоняются к идее наследственной природы заболевания. Кроме того, развитию ХП способствует влияние невыявленных внешних факторов, поиск которых продолжается.

Классификация M-ANNHEIM предусматривает определение клинических стадий ХП.

Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений. Последняя включает четыре стадии (I, II, III, IV), причем в каждой из них есть подстадии, включая развитие тяжелых осложнений.

Бессимптомная фаза ХП:

0 – субклинический ХП:

• период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);
• острый панкреатит (ОП) – первый эпизод (возможно, является началом ХП);
• ОП с тяжелыми осложнениями.

ХП с клинической манифестацией:

I стадия – без недостаточности ПЖ:

• Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует).
• Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (включая боль между эпизодами ОП).
• I a/b с тяжелыми осложнениями.

II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:

• изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность без боли;
• изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность с болью;
• II a/b с тяжелыми осложнениями;

III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:

• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в том числе требующая лечения анальгетиками);
• III a с тяжелыми осложнениями.

стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):

• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
• экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями.

Преимуществами данной классификации является то, что она охватывает практически все стороны течения заболевания, не требует инвазивных, в частности, морфологических методов исследования, использует доступную и понятную терминологию, основана на практических критериях.

По интенсивности боли и длительности заболевания пациентов с ХП можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем длительнее заболевание, тем выраженность боли меньше.

В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами.

Наиболее простым способом количественной характеристики боли является применение ранговой шкалы. Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).

При сопоставлении выявленных клинических, лабораторных и морфологических данных, выделили три варианта течения ХП:

1. вариант А – длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень панкреатической эластазы кала (Е-1) снижен незначительно, но достоверно (рv0,05), отмечается повышение содержания в крови ацетилхолина (Aх) (р<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;
2. вариант В – длительность заболевания от 5 до 10 лет, значительно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;
3. вариант С – длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, наблюдается дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и уменьшение содержания секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижаются. На фоне уменьшения уровня эндогенного инсулина в 30% случаев развивается клиническая картина сахарного диабета.

Данная классификация не имеет практического значения в связи со сложностью определения Aх, 5-НТ и ХЦК в повседневной практике врачей. В 2009 г. M. Buchler и соавт. предложили стадийную (А, В, С) систему классификации ХП, учитывающую как клинические проявления заболевания, так и результаты визуализации методов.

Для классификации ХП, помимо учета этиологического фактора, авторы предлагают использовать один клинический критерий или наличие отчетливо выраженных осложнений заболевания в совокупности с патологическими изменениями, выявляемыми методами визуализации или с помощью прямых функциональных панкреатических тестов.

Стадия А. ХП определяется при начальных проявлениях заболевания, когда еще отсутствуют осложнения и нет клинических проявлений нарушения экзокринной и эндокринной функций (нет стеатореи, сахарного диабета). Однако при этом уже могут проявляться субклинические признаки заболевания (например, нарушение толерантности к глюкозе или снижение экзокринной функции без стеатореи).

Стадия В (промежуточная). Определяется у пациентов с выявленными осложнениями заболевания, но без признаков стеатореи или сахарного диабета. В диагнозе обязательно требуется указать вид осложнения.

Стадия С. Является конечной стадией ХП, когда наличие фиброза приводит к клиническим проявлениям экзокринной и эндокринной недостаточности, при этом осложнения могут не диагностироваться. Данная стадия подразделяется на подтипы:

• С1 (наличие эндокринных нарушений);
• С2 (наличие экзокринных нарушений);
• С3 (наличие экзо- или эндокринных нарушений и/или осложнений).

Недавно описана такая редкая форма ХП, как аутоиммунный панкреатит (АИП), при котором диагностика и выбор лечебной тактики представляют определенные трудности. АИП – вариант ХП, возникающего при отсутствии желчных камней, pancreas divisum (расщепленная ПЖ), злоупотребления алкоголем или других факторов, вызывающих ХП.

При УЗИ может отмечаться диффузное или локальное увеличение ПЖ с диффузной гипоэхогенностью пораженных отделов. Классическим КТ-признаком АИП является «колбасообразное» утолщение ПЖ с гомогенным ослаблением, умеренным усилением при контрастировании, с периферическим гиподенсным ободком. При этой форме отмечается потеря дольчатой структуры, минимальная реакция перипанкреатического жира и увеличение регионарных лимфоузлов.

При длительно существующем АИП практически всегда наблюдается атрофия хвоста поджелудочной железы. Типичные изменения серологических тестов включают повышение в плазме уровня 0xE3;-глобулинов или иммуноглобулинов, в частности IgG4, наличие антиядерных антител, а также антител к лактоферрину, карбоангидразе II, гладким мышцам.

Гистологическими критериями АИП являются перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация или фиброз, облитерирующий флебит, повышенное содержание IgG4-положительных плазматических клеток в тканях ПЖ. В отечественной литературе имеются лишь отдельные сообщения о доказанных случаях АИП и эффективности его лечения.

Это связано с относительной редкостью данного заболевания, диагностическими трудностями, но главным образом с недостатком информации о существовании и возможности выявления и лечения этой формы ХП.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317

Острый панкреатит: современная классификационная система

Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее распространенных экстренных патологий желудочно-кишечного тракта. В исследованиях последнего времени под эгидой ВОЗ отмечено постоянное увеличение ежегодной заболеваемости ОП, которая колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100 000 населения.

Внимание!

В России заболеваемость ОП составляет 20–80 человек на 100 000 населения, в российских стационарах ОП занимает 3-е место среди острых хирургических заболеваний живота и составляет 12,5% всей острой хирургической абдоминальной патологии.

Из всех форм острого панкреатита самым значительным уровнем сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), развивающийся в 20–30%. Возрастает количество пациентов, у которых развиваются инфицированный панкреонекроз, поздняя полиорганная недостаточность и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита - аррозивное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко- и толстокишечные свищи, панкреатический свищ.

При этом в РФ на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом в отделениях реанимации и интенсивной терапии в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. Для успешного лечения этой тяжелой патологии немаловажной является разработка унифицированных подходов к лечению, основанных на единой классификации.

Однако в России отношение к классификации ОП до сих пор является неоднозначным. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП.

Результат опроса был неожиданным. Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта - 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990) .

В международном сообществе хирургов-панкреатологов ведется постоянная работа над вопросами единой стратегии в диагностике и лечении ОП. Международная группа из 40 экспертов из 15 международных и национальных ассоциаций хирургов-панкреатологов в 1992 г. подготовила и доложила на Международном Конгрессе 11–13 сентября 1992 г. в г. Атланта (США) первую обоснованную классификационную систему ОП.

В течение прошедших более чем 20 лет некоторые важные моменты классификации пересматривались международными группами ведущих панкреатологов мира сообразно углублению знаний о патофизиологии, морфологии, течении ОП, а также с учетом появления новых диагностических возможностей. В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта 1992.

В течение 5 лет экспертами изучался международный опыт диагностики и лечения ОП в крупномасштабных исследованиях, и в 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012.

Ниже мы приводим наиболее значимые, по нашему мнению, для практического врача критерии, классификационные пункты и прогностические шкалы, рекомендованные международной рабочей группой для использования в широкой практике.

Диагностические критерии

Диагноз «острый панкреатит» выставляется при обнаружении не менее чем двух из трех перечисленных ниже признаков:

1. характерная для острого панкреатита абдоминальная боль;
2. повышение уровня сывороточной липазы или сывороточной амилазы в 3 раза по отношению к верхней границе нормы;
3. обнаружение характерных признаков при УЗИ и контрастусиленной КТ, МРТ.

Временем начала заболевания считается момент появления типичной абдоминальной боли. Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) более 3 см в диаметре или занимающей более 30% ПЖ (по данным лучевых методов диагностики).

Пункты международной классификация Атланта-92 третьего пересмотра (2012).

Раздел А. По типу острого панкреатита

1. Интерстициальный отечный острый панкреатит
2. Некротизирующий острый панкреатит

Раздел Б. По клинической картине и степени тяжести

Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита

Острый легкий панкреатит характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3–7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота - 80–85% пациентов с ОП. Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ.

Острый панкреатит средней степени тяжести характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована соответствующей инфузионной терапией в течение 48 ч.

Морфологически имеются локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ различной распространенности и локализации, некроз перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации. ОП средней степени тяжести может протекать с осложнениями острого панкреатита или без них.

Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется инфузионной терапией более 48 ч. Морфологически имеют место некроз паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Тяжелый панкреатит встречается у 15–20% пациентов.

Раздел В. Фазы течения острого панкреатита

1. Ранняя фаза – 1–2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока.
2. Поздняя фаза - позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности.

Раздел Г. Осложнения острого панкреатита

Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара

Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная - 0 баллов.

Клинические критерии тяжести ОП для небилиарного панкреатита

по шкале Ranson

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, отсутствие – 0 баллов, все баллы суммируются. Прогностическое значение шкалы следующее: при наличии 2 и менее баллов летальность составляет менее 1% (легкая степень тяжести панкреатита), от 3 до 5 баллов – летальность до 15% (средняя степень тяжести панкреатита), от 6 до 8 баллов – летальность до 40% и 9 и более баллов - летальность до 100% (6 и более баллов - тяжелый панкреатит).

Для правильного выбора доступа и объема операции необходима стандартизированная оценка локализации поражения забрюшинной клетчатки. Для данных целей наиболее удобной нам представляется следующая схема с выделением зон панкреатогенной агрессии.

Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.

S1 - левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Часто вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области.

S2 - левый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.

D1 - правый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки.

Значительная ее часть труднодостижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.

D2 - правый нижний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.

Таким образом, отсутствие стандартизованных подходов к диагностическим и лечебным алгоритмам играет роль в сохраняющейся высокой общей и послеоперационной летальности при тяжелом ОП. Для преодоления подобной ситуации критически необходимо внедрение в широкую хирургическую практику научно обоснованных современных классификационных схем.

Панкреатит – воспалительный процесс в поджелудочной железе, органе, выполняющем экскреторную и инкреторную функции. Экскреторная функция заключается в выработке пищеварительных соков и выделении их в 12-перстную кишку, инкреторная – в синтезе гормонов и поступлении их в кровь. Своевременная диагностика панкреатита и правильная его классификация позволяют подобрать адекватное лечение и, в некоторых случаях, не только восстановить здоровье пациента, но и сохранить ему жизнь.

За выработку гормонов ответственны островки Лангерганса, панкреатический сок вырабатывается в ацинусах железы

Суть классификации панкреатита

За основу классификации заболевания берется разделение, предложенное на II Международном медицинском симпозиуме, проходившем в 1983 году в Марселе. С тех пор классификация претерпела незначительные изменения, но суть ее осталась прежней и с успехом применяется в различных клиниках мира.

Как правило, врачи пользуются двумя вариантами классификации: упрощенным и более подробным.

Упрощенный вариант

Упрощенная классификация предполагает четыре варианта развития заболевания. Это:

• острый панкреатит;
• острый рецидивирующий;
• хронический панкреатит;
• обострение хронического процесса.

В основе упрощенной классификации заболевания лежит его разделение на острую и хроническую форму и их варианты

Подробная классификация

Подробная классификация учитывает также причину развития воспалительного процесса, степень утраты функций поджелудочной железы, дополнительные факторы и возможность восстановления тканей. В общем виде эта классификация выглядит так:

• острый панкреатит;
• острый рецидивирующий процесс с последующим восстановлением функций органа;
• необструктивное хроническое воспаление с частичным выполнением поджелудочной железой своих функций;
• хронический панкреатит, возникший в результате обструкции протоков, к примеру, конкрементами, опухолью или в результате отека окружающих тканей;
• рецидивирующий хронический панкреатит с проявлением острой формы и отсутствием перспективы восстановления поврежденных тканей;
• хронический воспалительный процесс со скоплением в поджелудочной железе солей – кальцификацией.

Панкреатические протоки могут быть блокированы кальцификатами, в результате чего происходит их постепенное расширение

В свою очередь, и острый, и хронический процессы заболевания могут классифицироваться по различным критериям. Помимо этого, в классификации иногда добавляют осложнения, возникшие в результате панкреатита.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит может быть классифицирован по степени тяжести протекания, формам заболевания и причинам его возникновения. Нередко при постановке диагноза сочетают все три классификационных признака.

Виды панкреатита по степени тяжести

По степени тяжести выделяют три формы острого панкреатита:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Легкая степень тяжести не предполагает значимых изменений ни в тканях железы, ни в ее функциях. При средней степени тяжести помимо функциональных изменений в работе поджелудочной, могут присоединиться системные осложнения. Тяжелая степень – наиболее опасна, к местным осложнениям добавляются тяжелые системные (со стороны всего организма), возможен летальный исход.

При протекании острого панкреатита в тяжелой форме больному требуется оказание экстренной помощи

Классификация по форме заболевания

Этот вид классификации учитывает степень поражения органа, симптоматику, изменения в лабораторных анализах и ожидаемый эффект от лечения. Выделяют следующие пункты:

Причинная классификация

Как становится ясно из названия, основой для данной классификации служат причины возникновения воспалительного процесса.

Заболевания ЖКТ – далеко не единственные причины возникновения панкреатита

Согласно этому разделению, виды панкреатита разделяют на:

• Пищевой (алиментарный) панкреатит, возникающий вследствие приема в пищу чрезвычайно острых, жирных, жареных блюд, большого количества специй. Иногда в эту категорию относят алкогольный панкреатит, чаще – выделяют его в отдельную форму. Заболевание может развиться после постоянных злоупотреблений упомянутой едой либо алкоголем, но может возникнуть и после однократного их приема.
• Билиарный - развивающийся на фоне сопутствующих заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Чаще всего это холецистит и желчнокаменная болезнь.
• Гастрогенное воспаление поджелудочной, которое возникает по причине имеющихся проблем с желудком, например, гастрита или язвенного поражения.
• Ишемический панкреатит, причиной развития которого становится нарушение кровоснабжения поджелудочной железы, возникающее в силу различных факторов.
• Токсико-аллергический панкреатит, возникающий на фоне употребления лекарственных либо токсических средств, а также воздействия аллергенов.

Злоупотребление лекарствами и их бесконтрольный прием могут стать причинами панкреатита

• Инфекционный процесс, вызываемый различными патогенными микроорганизмами – бактериями либо вирусами.
• Травматический вид патологии, диагностирующийся чаще всего после травмы передней брюшной стенки.
• Врожденный панкреатит, часто сочетающийся с другими врожденными патологиями либо генетическими отклонениями.

Как классифицируют хронический панкреатит

Данный вид классификации в большей степени затрагивает степень изменения тканей железы и сохранение ею способности выполнять свои функции. Различают четыре основные формы:

Нюансы классификации панкреатита

Категории классификации острого панкреатита по форме заболевания могут дополнительно быть разделены на собственные подкатегории. Так, панкреонекроз, помимо площади охвата железы, делится на:

• жировой;
• смешанный.

Геморрагический панкреонекроз образуется вследствие кровоизлияний в паренхиму железы

Кисты и абсцессы поджелудочной железы в некоторых случаях относят к категориям классификации хронической формы, а иногда – к осложнениям панкреатита. В свою очередь, кисты железы также разделяют на несколько видов:

Для того чтобы верно классифицировать острый или хронический панкреатит необходим визуальный осмотр пациента, сбор анамнеза, пальпаторное исследование (прощупывание болевых точек проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке), лабораторные исследования и дополнительные методы диагностики – УЗИ, МРТ или МСКТ. Иногда поставить точный диагноз и отнести панкреатит к той или иной группе удается только после хирургического вмешательства – эндоскопической или открытой операции.

Подробнее о классификации панкреатита можно посмотреть в видео:

Острый панкреатит характеризуется тяжёлым воспалением поджелудочной железы, орган ощутимо увеличивается. Появляется отечность, развивается инфекция на участках разрушения, в дальнейшем распространяется за пределы зоны. Заболевание сопровождается сильными болями в области живота и выбросами веществ, наносящих вред организму. Пациент при остром воспалении, как правило, чувствует боль после приёма пищи.

Основные причины возникновения

Острый панкреатит неразрывно связан с образом жизни больного. При злоупотреблении алкоголем человек подвергается большому риску. Спиртное вместе с вредной жирной пищей, изобилующей белками, фастфудом провоцируют образование воспалительных процессов. Причинами становятся желчнокаменная болезнь, эндокринное заболевание, травмы живота и лекарства, негативно влияющие на поджелудочную железу.

Процесс развития

При приёме в пищу жирной еды, содержащей обилие белков, усиливается работа поджелудочной, вырабатываются ферменты, участвующие в переваривании пищи. Для попадания в кишечник ферменты должны проделать путь по протокам поджелудочной железы.

У людей, подверженных заболеванию, железа функционирует слабо, в протоках остаются белки, образуя белковые пробки. В результате ферменты не могут продолжить путь по протокам, проникают в ткань поджелудочной и начинают переваривать орган, а не пищу. В результате образуется острое воспаление. Кроме вредной пищи, негативно влияет на железу алкоголь, точнее, ацетальдегид, образующийся при распаде.

Симптомы

При указанной форме заболевания у больных наблюдается отсутствие аппетита, общая слабость и лихорадка. Появляются сильные боли в области живота, отдающие в спину. Процесс сопровождается вздутием живота, рвотой и тошнотой.

Классификация острого панкреатита зависит от формы, масштаба и характера поражения, периоду болезни и осложнений. Выделяют четыре вида острого воспаления:

1. Диффузный. При этой форме состояние больного сильно и резко ухудшается. Сопровождается лихорадкой, желудочными кровотечениями и олигурией.
2. – легкая форма тяжести заболевания, поддающаяся лечению, не предполагает значительных изменений в тканях железы.
3. Тотальный. Характеризуется утратой чувствительности, шоком, сильной интоксикацией, резким ростом уровня кислотности в организме больного.
4. Ограниченный. Сопровождается болями в области живота, рвотой, тахикардией, желтухой и повышенной температурой. К сожалению, современная медицина не разработала эффективных методов борьбы с подобным видом заболевания, оно поддается лечению крайне трудно.

Помимо описанной классификации выделяют панкреатит лёгкой, средней и тяжёлой степени. При легкой форме затруднений в работе и изменений в структуре органа не наблюдается. При средней тяжести появляются системные осложнения и транзиторная органная недостаточность. В тяжёлой степени вероятность летального исхода высока. Этот вид предполагает локальные системные осложнения и персистирующую органную недостаточность.

При остром рецидивирующим заболевании появляются панкреатические атаки. Болезнь заканчивается полным восстановлением тканей. Бывают случаи, в которых ткань восстановилась не полностью, формируется очаг фиброза. Часто потом острый переходит в вид хронического.

Хронический панкреатит

Такой период заболевания характеризуется длительностью и стабильностью. В указанной фазе не наблюдается особой угрозы для организма пациента. Присутствует постоянная опасность возникновения острого воспаления. Острый панкреатит принуждает соблюдать диету, и при длительной ремиссии отказываться от режима питания не стоит. Предписано периодически наблюдаться у врача, чтобы отслеживать протекание болезни.

Патологические изменения в железе сохраняются после устранения действия провоцирующих факторов. Морфологические и функциональные нарушения в работе поджелудочной железы продолжают прогрессировать.

Выделяют два вида хронического панкреатита: начальный и вторичный. Для первого периода характерны продолжительность и отсутствие частых проявлений симптомов. Второй период отличается тем, что повреждения железы и нарушения в работе органа постоянно беспокоят человека.

Причины заболевания

Хронический панкреатит формируется на фоне других заболеваний. К примеру, хронический энтерит, гастрит или холецистит. Частое употребление острой, жирной пищи, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, отсутствие в рационе белков и витаминов – всё это может послужить образованию и развитию воспалительного процесса. Также заболевание иногда возникает при продвижении мелких камней по желчным протокам. может перейти в хронический, но такой вариант встречается редко.

Проявление болезни

Больного при подобной форме заболевания беспокоит боль в глубине живота, распространяемая вверх. Чаще возникает, если допущены в пищу неразрешенные продукты, провоцирующие воспаление. Боли бывают либо недолгими (по несколько минут), либо длительными (до четырех часов), иногда постоянными. Проявляется вздутие живота, тошнота, снижение аппетита, изжога, рвота, избыточное газообразование и жидкий стул.

Классификация хронического панкреатита предполагает выделение видов заболевания: кальцифицирующее, обструктивное, фиброзно-индуративное и фиброз поджелудочной железы. Последний вид основан на некрозе тканей, невозможности поджелудочной железы выполнять секреторную функцию. Фиброзно-индуративное воспаление сопровождается сильным изменением тканей органа.

Хронический рецидивирующий панкреатит имеет аналогичную направленность острому рецидивирующему в меньшей степени выраженности.

Кальцифицирующий панкреатит

Чаще из прочих видов заболевания встречается кальцифицирующий хронический панкреатит. Классификация, принятая в Марселе, определила форму болезни, как наиболее тяжёлую. От 45% до 90% всех случаев – хронический кальцифицирующий панкреатит.

Часто причиной служит злоупотребление алкогольными напитками. Распределяется на участках поражения неравномерно. Патогенез связан с недостатком секреции белка панкреатических камней (литостатин). В результате подобной формы заболевания изменяется структура поджелудочной железы и воспаляются незначительные протоки с появляющимися пробками. Подобное приводит к образованию камней.

Обструктивный хронический панкреатит

Указанный вид заболевания образуется из-за сжатия протока, по которому сок из поджелудочной железы попадет в двенадцатиперстную кишку. При тяжёлом случае заболевание распространяется на ближайшие ветви. Поражение места обструкции развивается равномерно. Сопровождается продолжительными рецидивирующими болями в животе, вздутием, тошнотой и рвотой, частым жидким стулом, постепенным снижением веса, механической желтухой и другими симптомами.

Чаще образуется из-за дуоденита, анатомического образования двенадцатиперстной кишки, опухоли поджелудочной железы, врожденных дефектов, злоупотребления алкоголем или после операций и травм. Обычно назначается хирургическое лечение.