Осложнения антибиотикотерапии - побочные явления, связанные с биологическим действием антибиотиков. Суперинфекция: пути развития и особенности профилактики Что такое суперинфекция

Штаммов вирусов, для лечения которых потребуются иные препараты. Например, коинфекция человека двумя разными штаммами вируса ВИЧ может привести к образованию штамма, резистентного к антиретровирусной терапии . Также, показано, что комбинированная инфекция уменьшает общую эффективность иммунного ответа.

В медицине суперинфекцией называют инфекцию , следующую за иной инфекцией, особенно в случае заражения резистентными микроорганизмами . Согласно иллюстрированному медицинскому словарю Дорленда, суперинфекция - состояние, вызванное резким ростом бактерий другого типа, чем первичных бактерий.

Энциклопедичный YouTube

1 / 2

Viral hepatitis (A, B, C, D, E) - causes, symptoms, diagnosis, treatment & pathology

ВИЧ и SEX. Факторы риска, профилактика

Субтитры

Итак, гепатит, что означает воспаление печени, наиболее часто вызывается вирусами. Эти вирусы склонны поражать клетки печени, верно? И когда они проникают внутрь и заражают клетки, они заставляют их выделять странные и аномальные белки через их молекулы MHC класса 1, и в тоже время, есть эти иммунные клетки, которые инфильтрируют печень и пытаются определить что происходит, поэтому CD8 + Т клетки распознают эти ненормальные белки как сигнал, что клетки уже довольно "поджарились", и гепатоциты затем подвергаются цитотоксическому лизису Т клетками, и апоптозу. Гепатоциты подвергающиеся апоптозу иногда называют тельца Каунсильмана, показанные на гистологическом препарате здесь, и это обычно возникает в портальных трактах и дольках печени. Такое цитотоксическое уничтожение гепатоцитов - главный механизм в основе воспаления печени, и последующем повреждении печени при вирусном гепатите! В процессе прогрессирования гепатита, мы увидим несколько классических симптомов связанных с вашей иммунной системой готовящейся к атаке, такие как повышение температуры, недомогание, и тошнота. Дополнительно, пациенты могут иметь гепатомегалию, когда их печень чрезмерно увеличена из-за воспаления, что также может провоцировать некоторую боль, верно? С тем как печень все больше повреждается, количество трансаминаз в крови будет увеличиваться. Это происходит из-за того, что печень содержит эти ферменты чтобы они могли выполнять свою работу по расщеплению различных аминокислот. Обычно сывороточные аминотрансаминазы, или количество в кровотоке довольно низкое, но когда гепатоциты повреждаются они начинают проникать в кровоток, так что частый признак это увеличение количества как аланинотрансферазы, или АлАТ, так и аспартат аминотрансферазы, или АсАТ, и хотя оба увеличены, АлАТ будет преобладать над АсАТ при вирусном гепатите и он так же будет последним ферментом печени, который вернется к норме. Так же, повышение уровня атипичных лимфоцитов часто встречается при вирусном гепатите, известный как атипичный лимфоцитоз. Лимфоциты обычно определяются как огромные, очень крупные, из-за стимуляции антигенами, в этом случае антигенами вирусного гепатита. У пациентов обычно также развивается желтуха, со смесью конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Конъюгированный билирубин выделяется когда желчные протоки повреждены или разрушены, когда отмирают гепатоциты, потому что эти гепатоциты образуют части их стенок. Так же, как как гепатоциты отмирают, вы теряете способность конъюгировать билирубин и делать его водорастворимым, в итоге вы накапливаете неконъюгированный билирубин так же. И так как накапливается и конъюгированный и неконъюгированный билирубин в крови, немного водорастворимого конъюгированного билирубина фильтруется почками в мочу, придавая ей темный цвет. Другой частый симптом - повышение уробилиногена в моче, уробилиноген образуется при восстановлении билирубина в кишечнике, кишечной микрофлорой, обычно, большая часть его реабсорбируется и транспортируется обратно в печень, чтобы преобразоваться в билирубин, или желчь, снова. Но, если клетки печени не работают тогда уробилиноген перенаправляется в почки и выводится, поэтому в конечном итоге оказывается много уробилиногена в моче. Если симптомы продолжаются, или вирус задерживается больше чем 6 месяцев, вирусный гепатит из "острого" становится "хроническим" гепатитом. На этой стадии, воспаление в основном развивается в портальных трактах, и если воспаление и фиброз будут продолжаться, мы рассматриваем это как довольно плохой знак, так как болезнь может прогрессировать в постнекротический цирроз. Существует пять известных видов вирусного гепатита, которые имеют немного различные и особенные качества. Гепатит А передается через употребление заражённый еды или воды, другими словами фекально-оральный путь, и часто приобретается путешественникам. Вирус гепатита А, или HAV сокращённо, чаще всего острый, и в основном не существует хронического гепатита А. Если говорить о серологических маркера, HAV-IgM означает наличие активной инфекции, когда HAV-IgG являются защитными антителами и говорят о том, что имеет место выздоровление от гепатита А или вакцинация в прошлом. Вирус гепатита Е очень похож на HAV, с тем же механизмом передачи, орально-фекальным, и наиболее частым заражением через недоготовленные морепродукты или зараженную воду. Он так же не имеет хронического течения, а HEV-IgM антитела говорят нам о присутствии активной инфекции и HEV-IgG - защитные антитела и сигнал о выздоровлении, как и HAV. Хотя стоит отметить два больших отличия, (1) только HAV имеют возможность иммунизации, и (2) HEV инфекция для беременных женщин может быть очень опасна, и может привести к острой печеночной недостаточности, иногда называемой фульминантный гепатит. Хорошо, Следующий в списке вирус гепатита С, этот парень передаётся через кровь, поэтому может передаться во время родов, внутривенном введении наркотиков или незащищённым сексе. HCV обычно переходит в хроническую стадию. Существует несколько тестов, которые мы используем для диагностики HCV, один из способов путём ферментного иммуноанализа. В этом случае, мы ищем HCV-IgG антитела. Если они присутствуют, это не обязательно подтверждает острую, хроническую или даже разрешенную инфекцию, потому что они не считаются защитными антителами, как в случае HAV и HEV. Для более специфического подтверждения, можно использовать рекомбинантный иммуноблот, который помогает подтвердить HCV. Этот метод более специфический, но менее чувствительный чем иммуноанализ. Клинически, рекомбинантный иммуноблот не предоставляет много полезной информации и к тому же требует дополнительного исследования, если результат окажется положительным. Как было сказано, золотым стандартом в диагностике HCV является тест на наличие РНК HCV, используя ПЦР, или полимеразную цепную реакцию, этот метод может выявить вирус на ранней стадии, вплоть до 1-2 недель после заражения. В сущности он определяет уровень вирусной РНК в крови, что говорит об уровне вируса циркулирующего в крови. Если уровень вируса начинает снижаться, мы знаем, что пациент начал выздоравливать. Если РНК остаётся прежним, у пациента вероятнее развился хронический HCV. Хорошо, теперь к гепатиту B, HBV так же как и HCV передаётся через кровь, то есть через те же процедуры, такие как деторождение, незащищённых секс, и другие. С другой стороны, HBV переходит в хроническую стадию только в 20% случаях, хотя это так же зависит от возраста инфицируемого. Например, дети младше 6 лет более подвержены хронизации, около 50%, и процентное соотношение увеличивается чем младше возраст ребёнка. Так же, известно, что хронический HBV связан с развитием рака печени, и все эти признаки делают HBV и анализ на HBV очень важным разделом для понимания. И, как и в случае гепатита С, мы можем использовать множество методов диагностики, как ПЦР, для поиска определённых маркеров, особенно антигенов HBV. И наличие или отсутствие каждого из них в различные периоды времени может многое нам сказать. Хорошо, ключевой маркер вируса гепатита В - поверхностный антиген HBV, и он будет как суперзлодей в истории, и этот злодей живет на поверхности вируса, здесь, и мы можем его назвать HBsAg, что означает поверхностный антиген Гепатита В. Другой маркер - ядерный антиген, означает что это антиген находится в середине вируса, HBcAg. Думайте о них как о необязательном пособнике, который работает на фабрике злодея. В конце, есть ещё один антиген, называемый е-Антиген, который секретируется заражённый клеткой, и является маркёром активной инфекции. Это как побочные продукты фабрики и вместе с вирусной ДНК, они указывают нам, что имеет место репликация и инфицирования. Хорошо, в самом начале заболевания, во время острой фазы, наш суперзлодей поверхностный антиген будет обязательно присутствовать, и будет определяться, а его фабрика будет вырабатывать как вирусную ДНК так и Е-антиген. В это время, иммунная система вырабатывает IgM против ядерных антигенов, против помощников, так что воспринимайте их как основные защитные силы, которые противостоят ядерному антигену. Эти антитела подбираются к ядерному антиген и действительно устраивают им взбучку, но чтобы действительно победить этого негодяя, этот вирус, нужно добраться до суперзлодея, верно? Поверхностный антиген. Поэтому нам нужен супергерой для этой задачи. В этой истории IgG в борьбе с поверхностным антигенов и есть наш супергерой. На этом этапе, организм входит в эту жуткий период, называемый окном, когда ни суперзлодей, ни супергерой не могут быть обнаружены, потому что они оба слишком медленные, и это может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, это как война идёт, но мы не знаем на чьей стороне преимущество. Единственное, что мы можем определить во время этой стадии это IgM к ядерному антиген, полицейских. На этом этапе, две вещи могут произойти, если супергерой появится, IgG антитела к поверхностным антиген, тогда все отлично, и это значит мы спасены, победа за нами. Другая возможность что победит суперзлодей, и поверхностный антиген снова обнаруживается, тогда также будет присутствовать ДНК HBV и Е-антиген, потому как он снова реплицируются, а фабрика включилась и снова работает. Главный момент же, что IgG к поверхностному антигену будут отсутствовать, наш супергерой. Вне зависимости кто победит, IgM (полицейские), будут превращены в IgG по прошествии 6 месяцев, но это не будет означать, что организм защищен. Поэтому важно заметить, что нам нужно, чтобы поверхностный IgG-супергерой победил, но мы можем иметь ядерный IgG и все равно проиграть. Если битва проиграна, организм переходит в хронический вирусный гепатит, определяемый по прошествии 6 месяцев. Будучи хроническим, организм может казаться более-менее здоровым и чаще будет выявлять наличие поверхностного антиген, ядерного антиген, и отсутствие ДНК или Е-антигена, по сути говоря, что суперзлодей здесь, он просто не размножается, и на этой стадии человек заразен, но риск меньший. В другом варианте организм очень заражён, означая, что все злобные силы активны наряду с перегруженными защитными силами. Эта стадия повышает шансы постнекротического цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Один из способов обойти весь этот сценарий это вакцинация, которая избегает эти стадии и предоставляет сразу IgG - антитела супергерои к поверхностному антигену. Хорошо, последний, но не менее важный, а может и менее важный, не знаю. В любом случае, вирус гепатита D особенный в том, что он нуждается в HBV, значит, что он может заразить организм, только если тот уже имеет HBV. Если заражение происходит одновременно, это называется коинфекция, если заражение происходит позднее - суперинфекция, которая как принято считать является более тяжёлой чем коинфекция. Если IgM или IgG присутствуют, это означает активную фазу инфекции, поэтому в этом случае IgG не защитные антитела. И это очень короткий обзор вирусных гепатитов.

Суперинфекции фагов лямбда

Когда клетка находится в лизогенном состоянии под действием одного фага лямбда , другой лямбда фаг, инфицирующий клетку, не может перейти в стадию литического цикла для своего воспроизводства. Фаза инъекции ДНК или РНК фага проходит нормально, но транскрипции и трансляции новой ДНК не происходит. Таким образом, клетка, зараженная одним лямбда-фагом, имеет иммунитет к другим лямбда фагам. Происходит это из-за того, что клетка в лизогенной фазе постоянно производит белок cI-репрессора, в количестве, превышающем потребности для остановки одного фага. Избыточные количества репрессора связываются с ДНК остальных фагов и предотвращают его транскрипцию.

Антибиотики - вещества микробного или растительного происхождения, подавляющие жизнеспособность микроорганизмов. В настоящее время многие антибиотики получены синтетическим путем.

Одной из причин осложнений при использовании антибиотиков является несоблюдение или нарушение основных (обязательных) принципов при применении химиотерапевтических препаратов.

Все осложнения, при антибиотикотерапии можно сгруппировать в несколько групп.

Аллергические реакции

Они не связаны с прямыми фармакологическими свойствами антибиотиков, а возникают в результате быстро наступающей реакции антиген - антитело в уже сенсибилизированном организме (антибиотики выступают в качестве активных аллергенов).

Из всех проявлений аллергии наибольшую опасность представляет анафилактический шок. Среди антибиотиков первое место по опасности в этом отношении занимает группа пенициллина. Особую опасность представляет анафилактический шок, который развивается на фоне препаратов пенициллина длительного действия (бициллины) в связи с медленным их выведением из организма.

Клиническая картина анафилактического шока при парентеральном введении пенициллина развивается в течение нескольких минут. Известны случаи молниеносного течения шока со смертельным исходом в течение нескольких секунд.

Основные диагностические признаки: одышка, холодный пот, свинцово-серая окраска кожи, учащение или ослабление сердечных сокращений, резкое падение артериального давления, рвота, отек слизистых оболочек, крапивница, потеря сознания.

Лечение должно быть начато немедленно. Первоочередная задача состоит в назначении средств, тонизирующих сердечно-сосудистую систему (внутримышечно вводят 0,5-1 мл, 0,1% раствора адреналина, внутривенно капельно под контролем артериального давления вводят 1 мл 0,1% раствора норадреналина или 1 мл 1% раствора мезатона на 250 мл 5% раствора глюкозы).

Одновременно с этим (желательно внутривенно) вводят антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.), а также глюкокортикоиды (0,1-0,2 г гидрокортизона внутривенно капельно), как противоаллергические средства. В случаях тяжелого отека гортани - трахеотомия. После проведения неотложных мер, для ускорения разрушения введенного пенициллина, необходимо внутримышечно ввести 600000-800000 ЕД пенициллиназы.

Проявления аллергии могут носить более или менее ограниченный характер (сыпи, риниты, трахеиты, ангионевротический отек и др.). Они, как правило, не требуют экстренных мер и проходят после отмены антибиотика, вызвавшего эти реакции.

В ряде случаев при развитии аллергической реакции в нее вовлекаются кроветворный аппарат и кровь (агранулоцитоз, гемолитическая и апластическая анемия, тромбоцитопения).

Учитывая внезапность возникновения тяжелых, в том числе смертельных, аллергических реакций, необходимо при назначении антибиотиков справиться у больного, получал ли он его раньше, если да, то как реагировал.

Особое внимание должно быть уделено больным, склонным к аллергическим реакциям вообще.

Токсические реакции

Эти реакции специфичны для каждого антибиотика. Они встречаются значительно чаще, чем аллергические, и обусловлены передозировкой антибиотиков или нарушением их выведения. Наряду с общетоксической симптоматикой развиваются патологические изменения со стороны отдельных органов и систем.

Неврологические осложнения. Пенициллин при большой курсовой дозе (60 млн. ЕД и более) может вызывать энцефалопатию вплоть до психических нарушений и развития миоклонических судорог. Развитие этой патологии чаще встречается на фоне уже имеющейся органической недостаточности ЦНС, а также при эндолюмбальном способе введения пенициллина. Токсическому действию пенициллина на ЦНС способствует патология почек, когда замедляется выведение пенициллина из организма.

Хорошо известно ототоксическое действие антибиотиков - аминогликозидов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин). При длительном применении (например, при лечении туберкулеза) может наступить поражение слухового нерва и вестибулярного аппарата вплоть до полной и необратимой глухоты. Для профилактики этого тяжелого осложнения необходимо следить за изменениями слуха в период длительного применения антибиотиков. При выявлении начальных признаков нарушения слуха повреждающий агент должен быть отменен. Ототоксическое действие антибиотиков ослабляется, если параллельно применяются в максимальных терапевтических дозах витамины А и В6.

Стрептомицин, левомицетин, циклосерин при длительном применении могут вызвать поражение сетчатки глаз и зрительных нервов, обусловливая токсическую ретинопатию с выраженным нарушением зрения. При применении стрептомицина, неомицина, канамицина, амфотерицина В, гризеофульвина наблюдаются поражения периферической нервной системы в виде парезов и даже параличей. Отмечается симметричность поражения конечностей в виде нарушения чувствительности и двигательной активности.

Аминогликозиды (стрептомицин) обладают миорелаксирующим действием, связанным с угнетением синтеза ацетилхолина. Развивается нервно-мышечный блок с нарушением или полным выключением спонтанного дыхания (конкурентный блок).

Особенно опасно сочетанное применение стрептомицина с мышечными релаксантами. При наступлении нервно-мышечного блока необходимо срочно провести мероприятия по восстановлению проводимости в нервно-мышечном синапсе. Для этого внутривенно вводят 3-5 мл ампульного раствора прозерина на фоне предварительного введения 1 мл 0,1% раствора атропина.

Поражение почек

Поражение почек антибиотиками связано с уже имеющейся патологией почек, когда нарушается экскреция антибиотиков, вследствие чего развивается кумулятивный эффект. Нарушения функции почек при накоплении, антибиотиков характеризуются появлением белка и эритроцитов в моче, нарастающей азотемией. В случаях длительного применения антибиотиков в повышенных дозах возможно развитие тяжелых форм уремии.

Чаще всего нефротоксический эффект вызывают такие антибиотики, как канамицин, стрептомицин, гентамицин, цефалотин, рифампицин, неомицин, полимиксин. При назначении указанных антибиотиков следует учитывать функциональное состояние почек.

Поражение печени

Поражение печени (гепатотоксическое действие) чаще всего наблюдается при применении антибиотиков группы тетрациклина. Особенно опасен хлортетрациклин (биомицин). При приеме больших доз (2-3 г в сутки) поражаются, печеночные клетки, появляется желтуха. В тяжелых случаях развивается печеночная недостаточность вплоть до смертельного исхода. Репатотоксическое действие наблюдается также при применении эритромицина, новобиоцина, амфотерицина В. Эти антибиотики не должны назначаться при болезнях печени, так как на этом фоне гепатотоксическое действие антибиотиков значительно возрастает.

Токсическое действие антибиотиков на функцию кроветворения. Гематологические осложнения при антибиотикотерапии составляют около 20%, при этом основной удельный вес занимают осложнения, наблюдаемые, при применении левомицетина (хлорамфеникола) и амфотерицина В.

Левомицетин вызывает анемию (гемолитическая, апластическая), тромбоцитопению, эозинофилию.

Тератогенное действие

Тератогенное действие (theratos - урод) связано с проникновением антибиотиков через плацентарный барьер. Наибольшую опасность в этом отношении, представляют тетрациклины. При назначении беременным тетрациклины нарушают формирование плода, нарушается рост костей плода и в целом скелетообразование, а у новорожденных и детей младшего возраста нарушается формирование зубов. Таким образом, тетрациклины категорически не должны назначаться беременным. Особенно они опасны в ранние сроки беременности.Имеются сведения о поражении слуховых нервов у детей, матери которых в период беременности получали стрептомицин или канамицин.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Большинство нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдающихся при длительном лечении антибиотиками, связано с раздражающим действием и проявляется в виде острого воспаления слизистой оболочки полости рта, языка, прямой кишки, т.е. на путях поступления и элиминации антибиотика. Эти симптомы сопровождаются диспепсическими нарушениями: тошнотой, болями в эпигастрии, рвотой, потерей аппетита, поносом.

Чаще всего осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта вызывают тетрациклины, левомицетин, эритромицин, гризеофульвин и др.

Для предупреждения побочных реакций со стороны пищеварительного тракта тетрациклины следует принимать дробными дозами вместе с большим количеством жидкости (лучше всего молоко). При появлении первых признаков осложнений, особенно поносов, нужно немедленно прекратить дальнейшее применение этих антибиотиков или использовать препараты для парентерального введения.

Побочные явления, связанные с химиотерапевтическим действием антибиотиков

В процессе антибиотикотерапии, направленной на основной возбудитель заболевания, могут встретиться микроорганизмы, не чувствительные к данному антибиотику (естественная или приобретенная устойчивость). Развивается суперинфекция, обусловленная устойчивыми стафилококками или не чувствительными к антибиотикам микроорганизмами. В последнем случае побочные реакции обычно вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida. Могут встречаться поверхностные дрожжевые поражения, а также генерализованные микозы (кандидозы внутренних органов). Антибиотики широкого спектра действия, в первую очередь тетрациклины, при длительном бесконтрольном применении нарушают обычные соотношения между отдельными видами микрофлоры кишечника и способствуют активации и усиленному размножению грибов Candida.

Основные симптомы кандидозов при поражении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта состоят в выраженных диспепсических нарушениях. Отмечается воспаление слизистой оболочки полости рта, отсутствие аппетита, тошнота. При приеме пищи - резкая болезненность во рту, пищеводе, желудке.

Для профилактики дрожжевых поражений применяют комбинированные препараты, которые наряду с тетрациклинами содержат противогрибковый антибиотик нистатин. Лечение развившегося кандидамикоза представляет большие затруднения.

В отдельных случаях при высокочувствительных возбудителях заболевания (бледная спирохета, спирохета Обермейера, брюшно-тифозная палочка) при введении антибиотиков наступает массовая гибель микроорганизмов. Освобождается в короткий период времени большое количество эндотоксинов (реакция бактериолиза). У больного отмечается озноб, проливной пот, тахикардия, подъем температуры. Лечение состоит во введении активных противогистаминных препаратов (дипразин или пипольфен, супрастин) и применении симптоматических лечебных средств.

Термин «дисбактериоз » введен более 50 лет А. Nissle. Это различные количественные или качественные изменения нормальной микрофлоры человека, сопровождающиеся более или менее массивным размножением некоторых микроорганизмов, в основном из числа условно-патогенных, ранее в нем отсутствовавших или находившихся в незначительном количестве.

Вскоре после начала широкого применения пенициллина было отмечено, что его назначение нередко способствовало размножению в гнойных ранах или внутренних органах больных таких пенициллиноустойчивых микроорганизмов, как протей, синегнойная палочка и некоторые грибы. Дисбактериоз обычно проявляется не сразу, а после истощения защитных сил больного в результате первичной инфекции.

Дисмикоз - это особая форма дисбактериоза, при которой отмечаются различные изменения грибной флоры, преимущественно с размножением различных грибов рода Candida, геотрихов и аспергилл.

Суперинфекция - развитие на фоне еще незавершенного первичного инфекционного процесса новой инфекции, обусловленной или чрезмерным размножением в организме некоторых условно-патогенных микроорганизмов, ранее не проявлявших патогенного действия, или же вторичным внедрением их извне. Подобное массивное размножение в организме больного микробов облегчается снижением его сопротивляемости под воздействием первичной инфекции. Вместо термина «суперинфекция» в медицинской литературе встречается новое название - «оппортунистические» инфекции, которое вряд ли является удачным и целесообразным.

Подавляя развитие чувствительных бактерий, составляющих основную часть нормальной микрофлоры организма человека, ХТП одновременно способствуют этим размножению микробов других видов, устойчивых к действию применяемого препарата. Поэтому при лечении больных необходимо учитывать отрицательное действие ХТП на нормальную микрофлору, которая находится на поверхности слизистых оболочек пищевого канала, верхних дыхательных путей, мочеполовых и некоторых других органов. Нормальная микрофлора часто оказывает активное антагонистическое защитное действие, являясь одним из факторов естественного иммунитета.

Дисбактериоз, особенно в ослабленном организме больного, а тем более при массивном размножении условно-патогенных микроорганизмов, может привести к появлению новых патологических синдромов (суперинфекций), иногда более тяжелых, чем основное заболевание. Однако практическое значение дисбактериоза во многих случаях недооценивается.

Ослабление антагонистического действия нормальной микрофлоры, сдерживающей размножение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, весьма отрицательно отражается на сопротивляемости больных к инфекции. Ведь многие распространенные сапрофитные бактерии, например эшерихии и некоторые кокки, вырабатывают различные антибиотические вещества (колицины, кислоты и др.), нередко препятствуя этим размножению ряда микроорганизмов. Так, постоянно обитающий в верхних дыхательных путях диплококк и стрептококк препятствуют развитию дифтерийной палочки, патогенного стафилококка, грибов и некоторых других микроорганизмов.

В результате действия ХТП чаще всего размножаются патогенные стафилококк, протей, синегнойная палочка, клебсиеллы, грибы рода Candida и др. Пенициллин, например, подавляет рост грамположительных бактерий, не оказывая отрицательного воздействия на грамотрицательные и грибы, часто начинающие активно размножаться в организме больных, получающих этот антибиотик. Полимиксины и кислота налидиксовая (невиграмон), наоборот, оказывают отрицательное воздействие на эшерихии и другие грамотрицательные кишечные бактерии, а тетрациклины, левомицетин, стрептомицин и другие аминогликозиды, ампициллин и иные ХТП широкого спектра действия подавляют и грамположительные, и грамотрицательные бактерии, способствуя этим размножению грибов. Комбинированное применение нескольких ХТП может привести к более резким изменениям нормальной микрофлоры.

Немалую роль в развитии дисбактериоза и суперинфекций играют изменения, вызываемые исходной инфекцией, состояние тканевых барьеров, повреждения целостности слизистых оболочек, возникающие в результате длительного применения многих ХТП, а также ослабление реактивности организма, эндокринные нарушения (особенно сахарный диабет), различные сопутствующие, в первую очередь хронические, заболевания и некоторые другие факторы. Развитие дисбактериоза в свою очередь может вызвать дальнейшее или усилить уже имеющееся нарушение целостности слизистых оболочек, дополнительно ослабляя барьерные функции эпителиального покрова кишок и других органов, повышая их проницаемость для микроорганизмов.

Определенное значение, видимо, может иметь и стимулирование отдельными ХТП развития некоторых условно-патогенных микроорганизмов. Пенициллин, например, может способствовать размножению синегнойной палочки и устойчивого патогенного стафилококка; тетрациклины - грибов рода Candida и антибиотикоустойчивого стафилококка и т. д.

Поскольку многие ХТП принимают внутрь через рот, а некоторые из них затем выделяются с желчью, то такие вещества в особенно высоких концентрациях обнаруживаются в кишках, где всегда в огромном количестве содержится нормальная микрофлора. Поэтому явления дисбактериоза кишок наблюдаются чаще и в более резкой степени, чем дисбактериоз других органов. При длительной химиотерапии, особенно с применением значительных количеств ХТП широкого спектра действия, из кишок могут исчезнуть все (или значительная часть) эшерихии, ацидофильная палочка и другие сапрофиты; из верхних дыхательных путей исчезают сапрофитный диплококк и стрептококк; из влагалища - влагалищные палочки и т. д. Аэрозоли антибактериальных препаратов могут вызвать вторичные поражения легких, часто микоз. Во время курса химиотерапии иногда развивается вторичный уретрит, вызываемый устойчивым протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллами, эшерихиями, грибами и другими микроорганизмами. Наиболее опасно в этом отношении длительное применение ХТП (обычно более 10-15 дней), особенно с широким спектром действия.

Наблюдения А. Б. Черномордика и М. С. Барской (1961) показали, что введение активного антибиотика (например, стрептомицина сульфата) вместе с устойчивой к его действию культурой возбудителя колиэнтерита вызывало у опытных животных массивное размножение в кишках введенного возбудителя. Возбудитель под прикрытием антибиотика быстро вытеснял непатогенные эшерихии, чувствительные к действию применявшегося препарата. Аналогичные наблюдения некоторые исследователи проводили и с сальмонеллами. Материалы наблюдений указывают, что при химиотерапии некоторых инфекционных заболеваний вполне реальна возможность аналогичного размножения устойчивых к вводимым препаратам патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Дисбактериоз и суперинфекции тесно связаны и с явлениями гипо- и авитаминоза. Дисбактериоз, вызываемый ХТП, может привести к различным нарушениям обмена веществ в организме, в первую очередь к нарушению баланса витаминов, в частности рибофлавина, никотиновой кислоты и других витаминов, особенно в резкой форме у инфекционных больных, и особенно при лечении пре-паратами широкого спектра действия. Обогащение организма больного витаминами, особенно группы В, нередко задерживает развитие дисбактериоза. Известно также, что понос, появляющийся у больных во время курса химиотерапии, часто прекращается в результате введения витаминов группы В и никотиновой кислоты.

Л. Л. Громашевская (1960) отметила, что левомицетин способствует развитию дефицита пиридоксина, цианокобаламина и некоторых других витаминов. Тетрациклины, как и другие антибиотики широкого спектра действия, особенно быстро вызывают развитие гиповитаминозов. Вызываемые ХТП (а также первоначальной инфекцией и другими причинами) авитаминозы в свою очередь приводят к различным нарушениям целостности слизистых оболочек, облегчая этим последующее внедрение в ткани условно-патогенных микроорганизмов. Недостаток, например, витаминов группы В или викасола приводит к различным изменениям в пищеварительной системе и других органах, что облегчает внедрение грибов и условно-патогенных бактерий.

Вызываемые химиотерапией изменения витаминного баланса в известной степени объясняются гибелью значительной части бактерий, синтезирующих витамины, обычно в значительном количестве обитающих в кишках здорового человека. Одновременно при этом часто происходит размножение в организме преимущественно сапрофитных микроорганизмов, активно потребляющих витамины (различные спороносные бактерии, грибы и др.), что дополнительно усугубляет гиповитаминоз, а затем и дисбактериоз, особенно в кишках.

Клиническая практика подтверждает, что в результате применения различных ХТП в организме больного нередко происходят сложные и взаимосвязанные процессы, приводящие к массивному размножению различных грибов, патогенного стафилококка, синегнойной палочки и других условно-патогенных микроорганизмов. Это в свою очередь приводит к развитию вторичных инфекций, вызываемых этими микроорганизмами: тяжелого энтероколита, септических процессов, различных форм кандидоза, стафилококковых заболеваний, синегнойной и других инфекций, нередко неправильно рассматриваемых как вторичный токсикоз или неинфекционные процессы.

Кишечный дисбактериоз нередко протекает в виде различных диспепсических явлений, в частности длительно протекающего упорного поноса. Такие вторичные явления, развивающиеся, например, при длительном лечении дизентерии и колиэнтерита, не всегда правильно диагностируются и нередко ошибочно рассматриваются как переход исходного инфекционного процесса в хроническую форму. В таких случаях нередко продолжают применять антибиотики широкого спектра действия, что еще больше усиливает дисбактериоз и кишечные расстройства. В результате иногда развивается тяжелый неспецифический язвенный колит. Не случайно это заболевание в последнее время встречается гораздо чаще, чем ранее.

Неоднократно наблюдаются случаи, когда в результате недостаточно рационального лечения больных острой дизентерией, при назначении больших доз тетрациклинов, левомицетина, стрептомицина или мономицина происходит иногда почти полная стерилизация кишок, сопровождающаяся упорным поносом. При этом первичный возбудитель (шигеллы, сальмонеллы и др.) в организме больного обычно уже не обнаруживается и из кишок выделяются только условно патогенные микроорганизмы.

Для защиты нормальной микрофлоры больного, особенно кишечной, многие исследователи рекомендуют применять во время антибиотикотерапии поливитамины (в первую очередь группы В), дрожжи, а также колибактерин, бифидумбактерин, бификол и другие антагонистические препараты. При этом необходимо указать, что во время курса химиотерапии антагонистические препараты из живых бактерий назначать не следует, поскольку содержащиеся в них антагонисты высокочувствительны к большинству ХТП, особенно широкого спектра действия. Их надо назначать только по окончании курса химиотерапии, а витамины - с первого дня лечения. Отмечается и положительное действие лактозы, уменьшающей количество неразлагающих ее протея и других лактозонегативных бактерий в кишках и одновременно повышающей кислую реакцию, что стимулирует развитие сбраживающих этот углевод представителей нормальной кишечной микрофлоры.

Разнообразные суперинфекции (различные формы кандидоза, синегнойной, протейной и др.) нередко являются следствием длительной химиотерапии, а часто имеют эндогенное происхождение, в основном определяясь не вирулентностью и токсигенностью возбудителя, а ослаблением организма больного и исчезновением его нормальной защитной микрофлоры. Различные способствующие развитию суперинфекций факторы обычно тесно переплетаются, взаимно усиливая друг друга так, что часто трудно установить, какой из них является первичным. Но все они вызывают ослабление сопротивляемости макроорганизма.

Большую роль играет исходная инфекция, являющаяся причиной назначения ХТП, а также такие заболевания, как туберкулез, злокачественные опухоли, особенно в стадии кахексии, различные послеоперационные воспалительные осложнения и др.

Определенное значение имеет возраст больного. Чаще всего кандидоз и другие суперинфекции развиваются у грудных и недоношенных детей. Это связано с несовершенством многих защитных механизмов в этих возрастных группах, что повышает восприимчивость к инфекциям и утяжеляет их течение. У лиц пожилого возраста суперинфекции также наблюдаются чаще, что связано с ослаблением за-щитных механизмов. Важное значение в этих возрастных группах представляют и различные нарушения обмена веществ.

Различные факторы, ослабляющие сопротивляемость организма, также способствуют развитию суперинфекций. Это нарушение обмена веществ, в частности углеводного (сахарный диабет), жирового (ожирение) и особенно витаминного. Некоторые авторы рассматривают кандидоз как одно из клинических проявлений глубокого нарушения обмена веществ, усиливающегося в результате размножения дрожжеподобных грибов и условно-патогенных бактерий. М. Finlend (1970) подчеркивает, что широкое применение кортикостероидных гормонов, а также иммунодепрессантов также привело к учащению случаев микозов и бактериальных суперинфекций.

ХТП способствует развитию дисбактериоза и суперинфекций при любом методе введения, но особенно при местном применении на слизистых оболочках (в виде мазей, припудриваний, орошений, промываний или полосканий и др.), аэрозолей, ректальных и влагалищных суппозиториев и шариков и т. д, Менее опасно парентеральное их применение, но в течение не более 5-7 дней.

Комбинированная химиотерапия особенно часто способствует развитию дисбактериоза и суперинфекций. Отрицательное действие оказывает и недооценка необходимости назначения при химиотерапии биостимуляторов, иммунных препаратов, общеукрепляющей терапии, поливитаминов и других средств, повышающих сопротивляемость организма. Это особенно важно в случаях недостаточной эффективности ХТП, особенно часто отмечаемой у ослабленных больных, более восприимчивых к различным инфекциям.

Известное значение в развитии суперинфекций во время курса химиотерапии может представлять предшествующая сенсибилизация организма, в частности к грибам рода Candida, стафилококкам и некоторым другим бактериям, часто определяющимся на слизистых оболочках, а также лекарственная аллергия.

Имеются отдельные указания о возможности стимулирования некоторыми ХТП вирусов. Так, А. Ф. Билибин (1963) считает, что важную роль в учащении случаев вирусных инфекций представляет широкое применение антибиотиков, способствующих активизации вирусов, бывших ранее в латентном состоянии, что связано с подавлением развития различных бактерий.

Примером суперинфекций, связанных с широким применением антибиотиков, является серрациоз - заболевание, вызываемое «чудесной» палочкой (Serracia marcescoos), которые долгое время рассматривались как типичные сапрофиты. Поэтому в 1942-1943 гг. живые культуры этой палочки использовали для лечения при гнойных хирургических инфекциях, гнойных ран и т. п. (Б. И. Курочкин, 1943). Однако за последние годы учащаются случаи тяжелых гнойно-воспалительных и септических процессов, вызываемых серрациями, обычно являющихся внутрибольничными инфекциями. Эти заболевания часто трудно поддаются химиотерапии.

19640 0

Побочные эффекты могут быть связаны с гиперчувствительностью (аллергические реакции, интерстициальный нефрит, васкулит, лихорадка), токсическим действием (нефротоксичность, гепатотоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные реакции, геморрагический синдром, флебиты, электролитные нарушения, нарушение толерантности к алкоголю), химиотерапевтическим действием антибиотиков (дисбактериоз, суперинфекция, синдром Яриша—Герксгеймера).

Аллергические реакции (немедленные возникают в сроки до 30 мин, быстрые — 1—48 ч, отсроченные — более чем через 48 ч) могут развиваться при применении любых антибактериальных препаратов, но наиболее часто наблюдаются при лечении бета-лактамными антибиотиками и сульфаниламидами. Их возникновение не связано с фармакологическим эффектом и не зависит от дозы препарата, но проявления могут усиливаться при повышении дозы. Аллергические реакции обязательно возникают вновь после повторного введения того же или близкого по химической структуре антимикробного средства, при этом латентный период становится короче, а симптоматика более выраженной.

Среди осложнений антибиотикотерапии наиболее часто встречаются аллергические реакции от легких кожных поражений до анафилактического шока. По сведениям из 17 стран, полученным ВОЗ, 1 случай смерти от анафилактического шока приходится на 70 ООО случаев лечения антибиотиками. По данным Х.Х. Планельеса и А.Н. Харитоновой (1968), обобщивших 29 сообщений отечественных и зарубежных авторов на эту тему, число аллергических реакций при лечении пенициллином колебалось в пределах от 0,3 до 4,8 %. Случаи анафилактического шока возможны при лечении различными антибиотиками, но в 90 % случаев причиной шока является сенсибилизация к пенициллину. Есть сообщения о развитии шока при введении аминогликозидов, левомицетина, тетрациклинов и т.д.

Среди генерализованных аллергических реакций следует упомянуть синдром сывороточной болезни, сопровождающийся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, эозинофилией, болью в суставах, крапивницей, ангионевротическим отеком и др. Сывороточная болезнь чаще возникает в случаях аллергических реакций на пенициллин. Сывороточная болезнь в результате антибиотикотерапии, как правило, не требует специального лечения и проходит после прекращения антибиотикотерапии. В затяжных случаях требуются десенсибилизирующая терапия, применение антигистаминных и гормональных препаратов.

Крапивница составляет более 1/3 осложнений, возникающих при применении антибиотиков (у 2-4 % больных, лечившихся пенициллином). Возможно развитие ангионевротического отека, отека мозга и легких. Аллергическая реакция может проявляться в виде геморрагического васкулита.

Лечебные мероприятия при аллергических осложнениях определяются их характером, а срочность проведения — тяжестью состояния больных.

Кожные аллергические реакции в большинстве случаев легко поддаются лечению: как правило, достаточно отмены препарата и применения антигистаминных средств. В редких случаях эти реакции принимают затяжное течение, что требует десенсибилизирующей терапии, в частности назначения кортикостероидных гормонов; генерализованные формы эксфолиативного дерматита иногда заканчиваются летально.

В тяжелых случаях сочетания местных и общих аллергических реакций показано применение антигистаминных препаратов, хлорида кальция, кортикостероидов, ингибиторов протеолиза. При ангионевротическом отеке, распространяющемся на гортань, показана трахеостомия. Антигистаминные препараты при легких кожных проявлениях в ряде случаев позволяют при необходимости продолжить терапию антибиотиками, вызвавшими аллергические реакции.

При анафилактическом шоке реанимационные мероприятия должны включать применение вазопрессорных, сердечных, гормональных, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов, противошоковых кровезаменителей. При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, показано внутривенное введение пенициллиназы в дозе (число единиц), соответствующей дозе введенного пенициллина после принятия экстренных мер по выведению больного из коллапса.

Для профилактики осложнений антибиотикотерапии используют пробы на повышенную чувствительность к антибиотикам: накожную, внутрикожную, конъюнктивальную и др. К диагностической ценности этих проб следует относиться критически, они имеют значение в случаях положительных результатов, но отрицательные результаты не исключают возможности сенсибилизации. Кроме того, при проведении проб на чувствительность к антибиотикам бывают тяжелые осложнения, описаны даже смертельные исходы.

Определение повышенной чувствительности к антибиотикам следует начинать с выяснения анамнестических данных. Важно узнать, лечился ли больной антибиотиками ранее и как переносил их, были ли аллергические проявления во время или после антибиотикотерапии. Выясняют аллергические (бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергический ринит, крапивница и т.д.) и грибковые (эпидермофития, стригущий лишай, парша, микроспория и др.) заболевания в анамнезе.

Этих сведений в большинстве случаев достаточно для того, чтобы составить представление о сенсибилизации организма и возможности начать антибиотикотерапию. Аллергические реакции при применении антибиотиков возникают тогда, когда сведения о возможной сенсибилизации больных к антибиотикам не выяснялись. Даже когда больные сами указывали на плохую переносимость антибиотиков, повышенную чувствительность к ним, эти сведения врач не принимал во внимание.

Мы полагаем, что показаниями для проведения специальных методик для определения сенсибилизации к антибиотикам должны быть сомнительные анамнестические сведения о плохой переносимости препарата или об аллергических или грибковых заболеваниях, несмотря на хорошую переносимость антибиотиков в прошлом.

Больных с различными аллергическими заболеваниями следует считать предрасположенными к аллергическим реакциям на антибиотики. У них наблюдаются реакции анафилактического типа, а реакции замедленного типа одинаково часто возникают как у страдающих аллергическими заболеваниями, так и без них. Данные о развитии аллергических осложнений, вызванных пенициллинотерапией у больных с поливалентной сенсибилизацией, свидетельствуют о важном значении аллергологического анамнеза.

Поражение центральной нервной системы при применении антибиотиков встречается редко.

Нейротоксичность может проявляться в нарушении зрения (азтреонам, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, этионамид), вкуса (ампициллин, метронидазол, тетрациклин), судорогах (азтреонам, имипенем/циластатин, метронидазол, хинолоны, пенициллины в больших дозах), периферической нейропатии (метронидазол, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, нитрофурантоин).

Токсическое действие на центральную нервную систему особенно выражено при применении мегадоз пенициллина. Если концентрация препарата в спинномозговой жидкости выше 10 мкг/мл, проявляется прямое токсическое действие на мозг. Оно может выражаться в двигательном возбуждении, судорогах, спутанности сознания. Применение высоких доз полусинтетических пенициллинов может привести к аналогичным осложнениям.

Аминогликозиды и ванкомицин могут вызвать поражение слухового или вестибулярного аппарата. Расстройства слуха при применении стрептомицина чаще наблюдаются у больных с недостаточностью почек: уже через 2 нед от начала лечения может возникнуть поражение органа слуха. Обычно расстройства слуха наступают через 3-4 мес от начала лечения и развиваются постепенно. Наиболее чувствительны к ототоксическому действию аминогликозидов дети в возрасте до 2 лет.

Невриты зрительного нерва встречаются редко. Влияние антибиотиков на орган зрения может выражаться в нарушении аккомодации, при тяжелых невритах зрительных нервов возможна их атрофия.

Имеются сообщения о токсическом действии аминогликозидов, полимиксина на периферические нервы (полиневриты) в 0,2-1 % клинических наблюдений.

К тяжелым осложнениям, обусловленным нейротоксическим действием антибиотиков (аминогликозиды, полимиксин), относится нервно-мышечный блок. Описана (60-е годы) внезапная остановка дыхания при введении препаратов в брюшную полость во время лапаротомии под эфирным наркозом.

Избирательность взаимодействия аминогликозидов (стрептомицин, полимиксин) с мышечными релаксантами заставляет исключить подобные сочетания не только при операциях на органах брюшной и грудной полостей, но и при других вмешательствах с введением больших доз антибиотиков (регионарная перфузия, длительная инфузия) при лечении гнойных процессов различной локализации.

Гематологические синдромы составляют небольшую группу осложнений антибиотикотерапии. Изменения периферической крови разнообразны и включают в себя эозинофилию, агранулоцитоз, апластическую, гемолитическую анемию, лейкопению, тромбоцитопению.

Геморрагический синдром вызывают цефалоспорины второго-третьего поколения, имеющие N-метилтиотетразольное кольцо: цефамандол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам (нарушают всасывание витамина К в кишечнике), а также антисинегнойные пенициллины: карбенициллин, реже — тикарциллин, еще реже — уреидопенициллины (нарушают функцию мембран тромбоцитов) и метронидазол (вытесняет антикоагулянты кумаринового ряда из связи с альбуминами).

Нейропения/агранулоцитоз в единичных случаях возникают при применении антисинегнойных пенициллинов, нитрофуранов, сульфаниламидов, рифампицина, чаще — при применении хлорамфеникола (левомицетин).

Влияние левомицетина на кроветворение больных бывает редко, но при длительном применении больших доз возможны изменения кроветворного аппарата. Отрицательное действие левомицетина на кроветворение не следует переоценивать, но лечение необходимо проводить под постоянным контролем анализов крови и при первых признаках токсического действия отменить препарат.

Побочное действие на желудочно-кишечный тракт оказывают практически все антибиотики, чаще тетрациклины, макролиды, линкомицин. При лечении тетрациклином могут наблюдаться тошнота, рвота, боли в животе, понос, метеоризм.

При лечении препаратами тетрациклинового ряда, линкомицином наблюдаются рвота, понос, тошнота. Очень редко возникают эрозивный гастрит, желудочные кровотечения (наблюдались при гастроскопии у больных, получавших хлортетрациклин). Больные отмечают сухость во рту, жжение языка. В 2/3 наблюдений диспепсические расстройства при лечении тетрациклинами сочетались с высыпаниями на коже, что свидетельствует о влиянии аллергических реакций на функции желудочно-кишечного тракта.

Псевдомембранозный колит возникает на фоне антибактериальной терапии как эндогенная суперинфекция (этиологический фактор Clostridium defficile) и сопровождается выраженной диареей (4—6 раз и более в сутки), кровянистым стулом, схваткообразными болями в животе, лихорадкой (39-40 °С), лейкоцитозом. Риск наиболее высокий при применении линкомицина, клиндамицина, ампициллина.

При появлении этих признаков антибиотик отменяют; назначают ванкомицин внутрь по 125 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней или метронидазол внутрь по 250 мг 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Псевдомембранозный колит часто заканчивается смертью.

Поражение почек при проведении антибиотикотерапии может иметь аллергическую природу или быть следствием прямого нефротоксического действия. Интерстициальный нефрит (симптомы: гематурия, протеинурия, лихорадка, сыпь, эозинофилия в крови и моче, нарушение функции почек в 50 % случаев) чаще вызывается полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин).

Токсическое действие на почки (снижение функции почек с увеличением концентрации в крови мочевины, креатинина) наиболее часто проявляется на фоне применения аминогликозидов, полимиксинов, ванкомицина. К нему предрасполагают пожилой возраст, гипотензия, гиповолемия, заболевания печени, предшествующее лечение аминогликозидами, сочетание некоторых лекарств (например, аминогликозидов с диуретиками).

Гепатотоксические эффекты (могут проявляться в форме холестаза или гепатита) развиваются на фоне применения противотуберкулезных средств, оксациллина и метициллина, азтреонама, тетрациклинов, линкозаминов, сульфаниламидов.

Профилактические меры при назначении препаратов с гепатотоксическим действием аналогичны таковым при лечении другими антибиотиками с органотоксическими свойствами: при поражении паренхимы печени применение этих препаратов должно быть ограничено. С профилактической и лечебной целью показано назначение витаминов, особенно группы В. При первых признаках поражения печени препарат должен быть отменен.

Гемолиз может развиться под действием бета-лактамных антибиотиков, котримоксазола, триметоприма (аутоиммунный гемолиз), а также при применении сульфаниламидов, нитрофуранов, фторхинолонов, котримоксазола, рифампицина вследствие наследственного дефицита в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

Флебиты возможны при внутривенном применении практически всех антибактериальных средств, особенно часто (в порядке убывания) при введении монобактамов, тетрациклинов, ванкомицина, полимиксина, цефалоспоринов.

Нарушение толерантности к алкоголю развивается при применении метронидазола, хлорамфеникола и цефалоспоринов второго-третьего поколения, имеющих метилтиотетразольное кольцо (цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефметазол). При одновременном употреблении алкоголя наблюдаются тошнота, рвота, головокружение, головная боль, гипотензия, потливость.

Фоточувствительность бывает при применении фторхинолонов, реже — тетрациклинов, сульфаниламидов, проявляется потемнением кожи на открытых участках тела под воздействием солнечных лучей (загар вплоть до ожогов).

Токсическое действие некоторых антибиотиков на организм требует особой тактики антибиотикотерапии бактериальных инфекций у беременных и родильниц. У беременных следует учитывать опасность воздействия препарата на развивающийся плод, а у родильниц — влияние антибиотиков, выделяемых с молоком матери, на ребенка.

При лечении беременных аминогликозидами первого поколения описаны случаи поражения у новорожденных органов слуха, печени, почек, нарушение формирования скелета, зубов; в связи с этим применение левомицетина, тетрациклинов, аминогликозидов первого поколения противопоказано за 3—6 нед до родов.

Во время беременности при необходимости возможно назначение антибиотиков второго поколения, в первую очередь противостафилококковых, не оказывающих эмбриотоксического и тератогенного действия, т.е. полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов. При назначении ампициллина, метициллина, оксациллина, цепорина, кефзола следует ориентироваться на терапевтические дозы, превышение которых опасно вследствие токсического воздействия на плод, особенно в ранние сроки.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний у беременных, кормящих матерей противопоказаны тетрациклины, левомицетин, стрептомицин, рифампицин, хлорамфеникол. Нецелесообразно также назначение аминогликозидов. Следует иметь в виду, что показания к антибиотикотерапии у этой категории больных не должны превышать риска действия препарата на ребенка, что может выражаться в сенсибилизации, нарушении формирования нормальной микрофлоры, развитии антибиотикорезистентности микробной флоры.

В случаях тяжелой гнойной инфекции, когда кормящим матерям необходима антибиотикотерапия, ребенка следует отнять от груди на время лечения или окончательно. В таких случаях нужно обеспечить полноценное питание ребенка донорским молоком или искусственными смесями.

При послеродовом мастите, вызванном золотистым стафилококком, показаны ванкомицин, пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампициллин, метициллин, диклоксациллин, а также цефалоспорины, фузидин, линкомицин.

Среди побочных реакций антибиотикотерапии, обусловленных прямым химиотерапевтическим действием препаратов, следует упомянуть реакцию обострения — токсический шок (реакция Яриша— Герксгеймера), которая возникает в основном при лечении больных сифилисом, брюшным тифом, бруцеллезом.

В условиях антибиотикотерапии в результате подавления конкурирующей микробной флоры начинают размножаться условно-патогенные бактерии или обостряется инфекция их «дремлющих очагов».

Суперинфекцией можно считать лишь те патологические состояния, при которых в результате терапии ликвидируется инфекционный процесс и возникает новая болезнь («патология терапии» по И.В. Давыдовскому, 1962) с особыми клиническими проявлениями и новым возбудителем. Возбудителями инфекции могут быть естественные обитатели организма (аутоинфекция) — протей, Е. coli, псевдомонады и др.

Обитателям кишечника в результате антибиотикотерапии при подготовке к операции можно создать благоприятные условия развития вследствие гибели конкурентной флоры. В случаях целенаправленного подавления антибиотиками естественной бактериальной флоры чрезвычайно важно учитывать спектр действия применяемых препаратов.

Одним из проявлений суперинфекций во время антибиотикотерапии служат кандидозы, которые встречаются у 1 % больных сахарным диабетом, лечившихся антибиотиками по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. Больные сахарным диабетом предрасположены к кандидамикозам.

Кандидозы вызывают грибы группы Candida, около 30 видов которых существуют в организме как комменсалы. Патогенез генерализованных кандидозов имеет сложный механизм, и трудно объяснить их возникновение лишь дисбактериозом. Патогенетическую концепцию роли антибиотикотерапии в развитии кандидозов можно сформулировать следующим образом.

Длительная антибиотикотерапии при определенных фоновых состояниях и отсутствии соответствующих профилактических мероприятий приводит к нарушению естественного антагонизма микроорганизмов. В результате подавления нормальной, чувствительной к антибиотикам сапрофитирующей микрофлоры грибы усиленно и беспрепятственно размножаются, что и становится отправным моментом в развитии патологического процесса.

Лечение кандидозов любой локализации должно быть комплексным и включать как специфическую противогрибковую терапию, так и применение витаминов, полноценное белковое питание, в тяжелых случаях гемотрансфузии, переливания плазмы крови, белковых кровезаменителей, введения гамма-глобулина. В качестве средств специфического воздействия применяют противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин), йодиды (йодиды калия, натрия, настойка йода), анилиновые красители (генциановый фиолетовый, пиоктанин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), кроме того, используют растворы перманганата калия, танина, гексаметилентетрамина (уротропин) и т.д.

Таким образом, побочные реакции на антибиотики зависят от их групповых особенностей.

Цефалоспорины третьей-четвертой генерации могут приводить к суперинфекции грамположительными бактериями, а также синегнойной палочкой или грибами.

Аминогликозидам присущи нефро- и нейротоксичность, которая возрастает при сочетании этих препаратов с ванкомицином или диуретиками (дихлотиазид, этакриновая кислота). Аминогликозиды следует применять не более 7 дней.

Фторхинолоны способны вызывать фотодерматит, не исключается их влияние на развитие скелета.

Гликопептиды (ванкомицин) оказывают нефротоксическое действие и могут вызывать сосудистые реакции.

Макролиды способны вызывать расстройства желудочно-кишечного тракта, обусловленные усилением моторики кишечника и повышением его тонуса.

В.К. Гостищев

Иногда случается такая неприятность: «подхватили» грипп или ОРВИ, поболели-полечились и вроде бы уже почти выздоровели, как вдруг - подскочила температура, появился озноб, потом кашель … И болезнь возвращается снова, да еще в более тяжелой форме! Это так называемая , повторное заражение. Каков механизм этого явления и можно ли его предотвратить?

Елена Орлова/ «Здоровье-Инфо»

Что такое?

Группа риска

Суперинфекции наиболее подверженылюди со сниженным по тем или иным причинам иммунитетом.

• В первую очередь - дети. Это связано с физиологическими особенностями развития иммунитета, – он формируется только с возрастом.
• Пожилые люди. После 65 лет происходят возрастные изменения иммунной системы.
• Страдающие каким-либо врожденным или приобретенным заболеванием, связанным со снижением иммунитета, – например, сахарным диабетом , болезнями сосудистой системы и т.п.

Предотвратить и не допустить

Отличный эффект для укрепления иммунитета дают травяные чаи и отвары. Вот один из самых действенных рецептов. Взять в равных пропорциях траву сушеницы топяной, мелиссы, душицы, пустырника, корень валерианы, шишки хмеля, цветы липы и семена кориандра. Заварить крутым кипятком в предварительно ошпаренном чайнике или термосе из расчета 1 ст. л. (с верхом) на 0,5 л воды. Настаивать 1,5-2 часа, принимать 2-3 раза в день по желанию. Помимо укрепления иммунитета такой чай помогает бороться с аритмией, учащенным сердцебиением и спазмами сосудов.

Поскольку возникновение суперинфекции напрямую связано с иммунной системой, самый прямой путь к крепкому здоровью - укрепление иммунитета. Уточним, что иммунитет у нас как бы «двуслойный»: специфический и неспецифический. Первый слой мы получаем по наследству, вместе с генами родителей, а второй – неспецифический – вырабатываем сами в течение всей жизни, потому что вирусы постоянно мутируют, и наш организм вынужден отражать их атаки, постоянно перестраивая свою сложную систему защиты. Наш долг - всемерно помогать своему организму формировать стойкий иммунитет. Ради своего же блага.

Укрепление иммунитета - в целом дело несложное. Достаточно выполнять простейшие правила, однако делать это нужно регулярно и постоянно – в течение всей жизни.

• Ежедневно бывайте на свежем воздухе. Просто выйти на балкон недостаточно: для повышения иммунитета нужно активно двигаться, давать организму определенную нагрузку. Старайтесь пройти быстрым шагом хотя бы пару километров в день.
• Отличный способ «поднять» иммунитет – занятия спортом, фитнесом, танцами.
• Закаливайтесь. Но помните: первое правило закаливания – это постепенность. Любые резкие шаги вроде обливания холодной водой могут привести не к оздоровлению, а к простуде. Контрастный душ для повышения и укрепления иммунитета тоже хорош, но опять же - начинать нужно с малых разниц температур и постепенно, в течение 10-14 дней, делать воду все более контрастной.
• Ешьте натуральную, богатую витаминами и антиоксидантами пищу. Не забывайте о фруктах, кисломолочных продуктах, прежде всего живые йогуртах и кефире. Они заселяют желудочно-кишечный тракт полезными бактериями. Фитонциды, содержащиеся в репчатом луке и чесноке, помогут бороться с болезнетворными вирусами.
• Если чувствуете себя неважно, используйте иммуномодуляторы. Постоянно «сидеть» на иммуностимулирующих средствах не стоит, но помочь своему организму в трудное время не возбраняется. Задача иммуностимуляторов – временно поддержать защитные силы организма, а не заменить их. Укрепляют иммунитет настойки шиповника, эхинацеи, женьшеня , элеутерококка, китайского лимонника. Перед применением обязательно изучите инструкцию, у этих препаратов есть .
• Старайтесь чаще мыть руки, особенно в «вирусный» сезон.
• Медики подтверждают: превосходное средство укрепления иммунитета - это смех и… любовь. Веселитесь, смейтесь, черпайте положительную энергию большой ложкой, целуйтесь, занимайтесь сексом с любимым человеком - и никакая зараза к вам не пристанет. Это подтвержденный наукой факт!

Если вы все-таки заболели - правила ужесточаются!

• Обязательно обратитесь к врачу, – необходимо знать точный диагноз и правильно лечиться. Самолечение в большинстве случаев оказывается безответственным решением, продиктованным леностью.
• Ни в коем случае не принимайте антибиотики без назначения врача!
• 3 раза в день полощите горло солевым раствором, – это на 40% снижает риск развития суперинфекции.
• Смазывайте полости носа кунжутным, оливковым или растительным маслом. Это смягчит слизистую, сделает ее более эластичной и снизит вероятность проникновения вирусов и микробов.
• Включите в ежедневный рацион йогурты и другие молочнокислые продукты с пробиотическими добавками, – пробиотики активизируют иммунную систему.