Использование сопряжено с проблемами, описанными выше для традиционных слуховых аппаратов, к тому же добавляется риск хирургического вмешательства, что, в свою очередь, отражается и на стоимости. Учитывая дополнительные риски и затраты, имплантируемые слуховые аппараты могут стать привлекательным вариантом только в том случае, если функциональный результат значительно лучше (по крайней мере, в некоторых отношениях), чем при использовании самых лучших из имеющихся доступных пациенту.

Хотя общее число слабослышащих лиц растет во всем мире, в настоящее время хорошими кандидатами для имплантации, а не для использования традиционных слуховых аппаратов, являются 0,09% от общего числа пациентов. Учитывая этот относительно небольшой спрос по отношению к расходам на получение разрешения регулирующих органов для имплантации устройств и на поддержку долгосрочности небольшой компании, предлагающей новый имплантируемый аппарат, хирург и пациент должны критически подходить к рассмотрению вопроса имплантации.

Внезапный финансовый кризис Symphonix Согр . в 2002 году, первой компании, продающей имплантируемые слуховые аппараты на рынке США и получившей на это разрешение управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA), заострил внимание на этом пункте, так как пациенты с имплантированными слуховыми аппаратами (а также их хирурги и аудиологи) временно остались без средств технической поддержки. (К счастью, последующая покупка корпорацией Med-El и успешное возобновление линейки продуктов Symphonix восстановили стабильную поддержку пациентов.)

В следующих разделах рассматриваются общие и характерные черты имплантируемых акустических/механических слуховых аппаратов , существующих на американском рынке с 2008 года. В двух недавних обзорах были представлены дополнительные данные об этих устройствах, технологиях, которые больше не используются в клинической практике, и истории имплантируемых в среднее ухо слуховых аппаратов.

а) Основные конструктивные особенности имплантируемых слуховых аппаратов среднего уха . Конструкция актуатора . Традиционные слуховые аппараты функционируют за счет получения акустической энергии через микрофон, обработки, усиления сигнала и передачи его на телефон, расположенный рядом с барабанной перепонкой. Этот усиленный звук затем передается от барабанной перепонки по цепи слуховых косточек к внутреннему уху. Имплантируемые слуховые аппараты среднего уха отличаются от традиционных тем, что они передают колебания звуковой волны непосредственно на цепь слуховых косточек.

В одном из нескольких механизмов, уникальных для каждого устройства, имплантируемых в среднее ухо , слуховой аппарат принимает электрические сигналы и при помощи актуатора приводит в движение слуховые косточки. Существуют два основных типа трансдукторов слуховых аппаратов, имплантируемых в среднее ухо: электромагнитный и пьезоэлектрический.

Микрофон кодирует сигнал в последовательность электрических импульсов , затем электромагнитные преобразователи генерируют магнитное поле при помощи проволочной катушки, принимающей данные импульсы. Это магнитное поле индуцирует движение соседнего магнита, который может быть отделен от катушки и прикреплен к косточке или объединен с катушкой, становясь вибрирующей основой, прикрепленной к косточкам. Пьезоэлектрические устройства перемещают косточки, используя пьезоэлектрический кристалл, который сжимается или растягивается в соответствии с изменениями приложенного к нему напряжения.

Пьезоэлектрические актуаторы обычно дают большую мощность с меньшими искажениями по сравнению с электромагнитными устройствами; но они, как правило, больше по размеру и требуют точного размещения для обеспечения надлежащей силы сжатия между актуатором (интегрированным в корпус, плотно соединенный с височной костью) и косточками, с которыми он контактирует.

В различных имплантах применяются разные способы передачи вибрации во внутреннее ухо. Некоторые используют пьезоэлектрический преобразователь для давления на косточку, в то время как другие используют магнит, прикрепленный к косточке и вибрирующий посредством тока, бегущего через проволочную катушку. Любая конструкция может быть адаптирована для контакта с наковальней, головкой стремени, подножной пластинкой стремени или круглым окном.

б) Частично и полностью имплантированные слуховые аппараты . Имплантируемые в среднее ухо слуховые аппараты могут быть имплантированы частично или полностью. Частично имплантированные устройства состоят из внешнего процессора, содержащего микрофон, речевого процессора, аккумулятора и катушки передатчика, обеспечивающей чрескожное проведение сигнала и питания на внутреннее устройство. Такой подход облегчает замену батарей, сервис, модернизацию процессора, и способствует минимизации размера внутреннего устройства, но требует от пациента ношения внешне заметного процессора. Напротив, полностью имплантируемые слуховые аппараты содержат все компоненты в имплантированной части устройства, в том числе батареи и микрофон.

Это освобождает пациента от ношения видимого внешнего процессора , но увеличивает размер и сложность имплантированных устройств, вынуждает раз в пять лет проводить хирургическую процедуру для замены батарей и усложняет конструкцию и расположение микрофона.

(А) Наружный микрофон чрескожно соединен посредством индукционного канала связи с актуатором,
«вибрирующим протезом слуховой косточки», который закреплен на длинном отростке наковальни.
(Б) Имплантируемые компоненты устройства.
(В) Актуатор вибрирующего протеза слуховой косточки.
(Г) Программирующее устройство и внешний контур.
(Д, Е) Соединительный кабель имплантируется в кортикальный слой кзади от сосцевидного отростка подобно размещению процессора кохлеарного имплантата.
(Ж) VORP защелкивается на наковальне недалеко от углубления лицевого нерва.

в) Vibrant soundbridge (Vibrant Med-Ei Corp .). Vibrant Soundbridge были первыми полуимплантируемыми в среднее ухо слуховыми аппаратами, доступными в Европе и США. Первоначально на рынке появилась корпорация Symphonix, но после банкротства линейка продуктов была куплена корпорацией Med-El (Инсбрук, Австрия). Med-El возобновил продажи Vibrant Soundbridge ™ в Европе с 2004 года и в США с 2007 года.

Устройство использует «вибрирующий протез слуховой косточки » (VORP) - электромагнитный преобразователь, который представляет собой сочетание катушка/магнит, обычно прикрепленный к длинному отростку наковальни и подключенный через тонкий провод к имплантированному приемнику. Ток, проходящий через катушку, вызывает вибрацию магнита, с передачей длинному отростку наковальни, к которому он прикреплен. Внешний аудиопроцессор передает питание и сигналы на имплантированные устройства с помощью индуктивного канала связи. Внешний процессор вмещает в себя микрофон и стандартный цинковый аккумулятор; он удерживается за ухом при помощи постоянного магнита.

Внутреннее устройство обычно имплантируют через сосцевидный отросток, недалеко от углубления лицевого нерва в среднем ухе. Встроенный приемник помещается в костное углубление, в нескольких сантиметрах за ухом, подобно размещению процессора кохлеарного имплантата. VORP крепится к длинному отростку наковальни. Как и при стапедэктомии, сжатие при креплении протеза на длинный отросток наковальни должно обеспечить баланс между плотным сцеплением для передачи вибрации и отсутствием ишемии и некроза наковальни. Модификации типичных хирургических подходов позволяют лечить потери слуха смешанного типа вследствие отосклероза и/или эрозии или агенезии слуховых косточек путем прямого размещения VORP на суперструктурах стремени, круглом или овальном окне.

Краткосрочные послеоперационные результаты с Vibrant Soundbridge™ сравнимы с оптимально подходящими традиционными слуховыми аппаратами. Было проведено проспективное однопредметное с мультифакторным анализом и повторными измерениями исследование 53 взрослых пациентов, страдающих умеренной и тяжелой сенсоневраль-ной тугоухостью, с оценкой слуха до и после имплантации, оценкой прибавки слуха, разборчивости речи, акустической обратной связи, окклюзии, личной оценки больных, и выбора предпочтите льного устройства в сравнении Vibrant Soundbridge™ и надлежащим образом подобранных акустических слуховых аппаратов.

Имплантация стала причиной менее 10 дБ разницы по данным тональной аудиометрии у 96% испытуемых, в то время как в двух случаях было отмечено ухудшение на 12-18 дБ. Статистически значимое улучшение наблюдалось в показателях прибавки слуха (разница порогов между собственным слухом и слухом при использовании имплантируемых слуховых аппаратов) на всех частотах от 250 до 8000 кГц, удовлетворенности пациентов, хорошем исполнении оперативного вмешательства, а также по параметрам окклюзии, обратной связи и предпочтении устройства (р < 0,001). Прибавка слуха более чем на 10 дБ наблюдалось на частотах 2,4 и 6 кГц.

Статистической значимой разницы в показателях разборчивости речи в шумной обстановке при использовании Vibrant Soundbridge и обычных слуховых аппаратов не было, хотя 24% испытуемых отметили значительное улучшение при использовании имплантированного в среднее ухо слухового аппарата, а 14%, наоборот, отметили ухудшение. В нескольких европейских исследованиях сообщалось о подобных результатах.

К 2008 году более 2500 пациентам по всему миру была проведена имплантация слуховых аппаратов в среднее ухо в течение более чем десяти лет, и отдаленные результаты для этой группы оказались менее идеальными, чем предварительные данные, однако все же достаточно благоприятными. По результатам многоцентрового исследования первых 97 пациентов с имплантированными слуховыми аппаратами во Франции, за которыми наблюдали в течение 5-8 лет, было установлено, что семь пациентов, прошедших имплантацию одними из первых, подверглись реимплантации из-за несостоятельности устройства (все до реконструкции в 1999 году), у семи пациентов удалили имплантат без реимплантации, пяти другим пациентам потребовалась ревизионная операция (четыре прошли успешно), и еще восемь человек не использовали имплантируемый слуховой аппарат (в связи с прогрессированием потери слуха, неадекватным отношением к аппарату или несостоятельностью устройства).

Среднее значение данных функционального прироста осталось неизменным с ранних послеоперационных результатов. Доля пациентов, выразивших согласие на повторение процедуры (72%) осталась такой же, как через 18 месяцев после операции, и ~ 40% сказали, что рассмотрят бинауральные имплантации. Наиболее частыми побочными эффектами были постоянная заложенность уха (27%) и стойкое изменение вкуса (8%).

В сводке 2005 года от производителя устройства на 1000 случаев имплантации Vibrant Soundbridge описано 0,3% несостоятельности устройства с 1999 года (за исключением 27 из 200 устройств предшествующей конструкции, которые сломались до этого) и 5% случаев ревизионной операции в связи с ненадлежащим исполнением оперативного пособия (большинство из которых было связано с фиброзом, неправильным расположением преобразователя или неадекватной фиксацией). Адекватное исполнение было достигнуто в 12 случаях из 16 ревизий. Медицинские осложнения были редкостью, хотя в 1% был отмечен некроз кожного лоскута.

Поскольку VORP включает в себя магнитный компонент, производитель не рекомендует проводить МРТ после имплантации VORP. Тем не менее, по крайней мере, два пациента с имплантами прошли 1,5Т МРТ без видимых осложнений или повреждений устройства.

Vibrant Soundbridge подходит для пациентов с потерей слуха вплоть до 70 дБ и одобрен в США для пациентов с умеренной и тяжелой сенсоневральной тугоухостью, адекватной разборчивостью речи при использовании слуховых аппаратов, а также при наличии медицинских противопоказаний или непереносимости обычных слуховых аппаратов. Клиническое исследование пациентов со смешанной потерей слуха, использующих Soundbridge (еще не одобренное в США), началось в 2008 году.

Аудиологические критерии отбора для Soundbridge.
Soundbridge показан пациентам с умеренной и тяжелой сенсоневральной тугоухостью с порогами слышимости до 70 дБ по результатам тональной пороговой аудиометрии.
Заштрихованная площадь соответствует аудиометрическим критериям для кандидатов на имплантацию.

г) Слуховые аппараты МЕТ и Carina (Otologics LLC ). MET - это электромагнитный среднего уха с использованием механизма, первоначально разработанного группой исследователей во главе с John М. Fredrickson в сотрудничестве с Storz Instrument Со. В настоящее время они производятся Otologics. Оригинальный полуимплантируемый МЕТ был заменен полностью имплантируемым слуховым аппаратом Carina во время в клинических испытаний. Каждый из них использует одинаковый актуатор; основным различием между этими двумя устройствами является то, что Carina™ является полностью имплантируемым устройством, включающим в себя микрофон и батарею, расположенные подкожно, поэтому во внешнем процессоре нет необходимости.

В то время как Vibrant Soundbridge VORP основывается на инерционной нагрузке вибрации «флотирующих масс», MET/Carina перемещает наковальню с помощью линейного актуатора, жестко соединенного с краями полости в сосцевидном отростке после ограниченной мастоидэктомии. В корпусе актуатора находится электромагнитный преобразователь, конвертирующий сигнал тока в осевое перемещение стержня, напрямую связанного с телом наковальни и перемещающего его. Этот подход дает возможность оказывать большее усилие на наковальню, чем способ «флотирующих масс», однако операция более сложная, так как для обеспечения оптимальной сжимающей нагрузки на соединение стержень/наковальня требуется особая точность.

Имплантация слухового аппарата Carina длится около 2-3 часов в условиях общей анестезии. Через заушный разрез борами подготавливается ложе для размещения тела импланта, затем выполняется кортикальная масто-идэктомия для обзора тела наковальни и головки молоточка. Этап установки схож с краниопластикой титановой пластины, закрепляемой костными винтами. Лазер используется, чтобы сделать небольшое углубление на задне-верхней поверхности тела наковальни, затем линейный актуатор смещается в систему крепления и ее позиция регулируется, пока его стержень точно не совпадет с углублениями наковальни для создания оптимальной силы сжатия. Капсула приемника и электроника преобразователя размещены в ложе, а микрофон располагается поднадкостнично в интактной части кортикального слоя сосцевидного отростка.

Было проведено международное исследование в нескольких независимых центрах 282 взрослых пациентов с умеренной и тяжелой сенсоневральной тугоухостью, в ходе которого оценивали разборчивость речи, прибавку слуха и личную оценку пациентов до и после имплантации полуимплантируемых МЕТ. 77 пациентов в течение четырех недель до операции носили оптимально подобранные обычные цифровые слуховые аппараты. Имплантация не вызвала существенных изменений в группе по костно-воздушному разрыву, хотя у нескольких пациентов было выявлено небольшое ухудшение. В среднем, прибавка слуха на частотах 0,5/1/2/4 кГц (у 160 пациентов, обследованных в сроки 2 и 12 месяцев после операции) составила 28 дБ. Разборчивость речи и субъективная оценка 77 пациентов существенно не различались между традиционными цифровыми слуховыми аппаратами и МЕТ. Частота сбоев в работе устройства, повторных операций и других осложнений в этом исследовании описаны не были.

Первая фаза испытания , проведенная в нескольких независимых центрах, 20 случаев использования пациентами полностью имплантируемых устройств Carina до 12 месяцев, выявила среднее изменение порога в группе менее 10 дБ на всех частотах от 0,25 до 8 кГц через три месяца после операции; это изменение было компенсировано к 12 месяцам после операции на всех частотах свыше 500 Гц. Прибавка слуха была меньше на всех частотах, кроме 4 и 6 кГц во всех контрольных испытаниях, чем при использовании пациентами слухового аппарата до операции. Разборчивость речи оставалась практически на том же уровне, что и в дооперационном периоде при использовании слуховых аппаратов, несмотря на ее значительное снижение вследствие смещения микрофона у некоторых пациентов, что удалось компенсировать перепрограммированием.

Пациенты оценили преимущества импланта по параметрам отсутствия окклюзии наружного слухового прохода, внешнего вида и легкости в использовании. Существенными осложнениями были экструзия аппарата (частичная в трех аппаратах и полная, несмотря на реоперации, в двух из этих трех случаев) и сбой электроники как минимум в двух случаях. Авторы не рекомендовали имплантацию пациентам с тонкой или рыхлой кожей, а процесс изготовления устройства был модифицирован.

Как полностью имплантируемым устройствам , зависящим от аккумулятора, аппаратам Carina необходима замена батареи примерно каждые пять лет (посредством реоперации).

Carina получил маркировку СЕ (европейское соответствие) для использования в Европе, вторая фаза испытаний ведется в Соединенных Штатах. К 2008 году более 50 пациентам были имплантированы переконструированные аппараты, и ошибки, выявленные на первом этапе исследования, не повторялись. Вариации в размерах и длине цепи слуховых косточек расширили применение Carina среди пациентов с атрезией уха и разрывом цепи слуховых косточек с помощью прямого крепления устройства на головке стремени, подножной пластинке стремени и круглом окне.

Otologics Carina:
(А) Размещение относительно анатомических структур.
(Б) Внутренний и внешний компоненты импланта среднего уха Otologics Carina.
Имплантация Otologics Carina начинается с ограниченной антротомии:
(А) щадя выступы кортикального слоя кости для прикрепления металлической части (Б) которая стабилизирует лазер (Г) для создания небольшого отверстия в задне-верхней поверхности наковальни.
(Д) Затем лазер удаляют и заменяют на МЕТ актуатор, кончик который вводится в углубления на наковальне (Е).
Актуатор закрепляется (Ж), оставшаяся часть имплантированного устройства прикрепляется к кортикальной кости кзади от сосцевидного отростка (З);
внешний процессор подключается к этой области через индуктивную связь (И).

д) Слуховой имплант Esteem (Envoy Medical Corp. ). Слуховой имплант Esteem, разработанный Envoy Medical (устройство Envoy) в клинике Сен-Круа, Inc., Minneapolis, MN, представляет собой полностью имплантируемое пьезоэлектрическое устройство, которое получило маркировку СЕ в Европе в 2006 году и с 2008 года проходило вторую фазу клинических испытаний в США.

Одной из наиболее примечательных конструктивных особенностей является использование барабанной перепонки и молоточка , как диафрагмы микрофона, а пьезоэлектрический датчик (по сути актуатор вращается в обратном направлении) преобразовывает движения молоточка в сигнал напряжения, который усиливается и используется для движения второго пьезоэлектрического акутатора, прикрепленного к наковальне и/или стремени. Питание обеспечивается одноразовой литий-ионной батарейкой, рассчитанной на пятилетний период использования, а управление устройством осуществляется с помощью радиочастотной чрескожной связи с портативным устройством.

Используя акустические данные, измеряемые на молоточке, Esteem должен поддерживать формирование спектра и особенности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки в локализации звука. Однако имплантация Esteem требует частичного удаления наковальни для предотвращения обратной связи от актуатора к датчику. Это обеспечивает выраженную кондуктивную тугоухость в случае отказа устройства или его удаления, до тех пор, пока не выполнится последующая оссикулопластика. Внутренняя батарея должна заменяться через каждые пять лет.

Esteem предназначен для пациентов с умеренной и тяжелой потерей слуха . Показания включают возраст > 18 лет, среднюю и тяжелую степень (35-85 дБ) сенсоневральной тугоухости на частотах от 0,5 до 4 кГц в имплантированном ухе, которая равна или хуже, чем потеря слуха в неимплантируемом ухе, здоровое ухо с нормальной пневматизацией и достаточным пространством для имплантации устройства по данным КТ, нормальной тимпанометрией, и разборчивостью речи > 60%.

Первая фаза испытания Envoy в США и Германии была завершена в 2003 году. В течение первого года после имплантации трое из семи пациентов продолжали использовать имплантаты, у троих импланты были удалены, и один ожидал повторную операцию. У трех пациентов с функционировавшими имплантами не было существенных изменений в костной проводимости, у четверых прибавка слуха по данным порогов аудиометрии составила 17 ±6 дБ, что сопоставимо с обычными слуховыми аппаратами за исключением частоты 3 кГц, на которой Envoy работал менее успешно, чем традиционный слуховой аппарат. Снижение качества связано с постепенным накоплением влаги в преобразователях.

К 2008 году устройство получило маркировку СЕ для реализации на европейском рынке, было доступно в нескольких странах и за пределами Европы, и проходило вторую фазу испытаний в США.

The Esteem/Envoy - это полностью имплантируемый пьезоэлектрический слуховой аппарат.
(А) По технике имплантации, вместо микрофона звук поступает в устройство через пьезоэлектрический передатчик, соединенный с молоточком и барабанной перепонкой.
Пьезоэлектрический актуатор производит усиление колебаний стремечка. Следует отметить, что наковальня удаляется для предотвращения обратной связи.
(Б) Прибор в комплекте.

Чем отличаются кохлеарный имплант и слуховой аппарат?

Дети с нарушениями слуха плохо воспринимают речь и другие звуки. Они слышат их как тихие, неразборчивые. В большинстве случаев им помогает слуховой аппарат, ко­торый усиливает звуки (рис. 1). Однако если у ребенка очень сильно повреждены или утрачены волосковые клетки, слухо­вой аппарат не помогает. В таких случаях волосковые клетки не могут преобразовать даже усиленные звуки в электриче­ские сигналы, что необходимо для восприятия звуков моз­гом. Но это может сделать кохлеарный имплант.

КИ по существу является разновидностью слухово­го аппарата. Его отличие в том, что он не усиливает звук, а заменяет волосковые клетки внутреннего уха и переда­ет звуки и речь с помощью слабых электрических разря­дов непосредственно слуховому нерву (рис. 1). Исполь­зование КИ основано на том, что при сенсоневральной тугоухости обычно поражены рецепторы улитки, а волок­на слухового нерва долгое время остаются невредимыми. КИ дает возможность хорошо воспринимать высокие зву­ки, которые дети с большой потерей слуха не слышат или плохо слышат даже в мощных слуховых аппаратах.

КИ состоит из 2-х частей - имплантируемой и наруж­ной (рис. 2). Имплантируемая часть содержит приемник и це­почку активных электродов. Она не имеет внешних выводов, элементов питания и других деталей, требующих замены .

Наружная часть КИ включает микрофон и речевой процессор, размещаемые в корпусе, напоминающем за­ушный слуховой аппарат, а также передатчик с антенной. Передатчик носится за ухом под волосами. Он притяги­вается к имплантированной части через кожу с помощью магнита. Речевой процессор - это главная и самая слож­ная часть КИ. Он представляет собой маленький мощный компьютер. На наружной части КИ есть регуляторы, ко­торые позволяют настраивать громкость звуков, выбрать программу их обработки и др. Там также есть индикаторы, контролирующие его работу, в том числе индикатор раз­рядки батарей (обычно световой и звуковой). Кроме того, к нему можно подключить разные внешние устройства - телевизор, телефон и др. В кохлеарном импланте OPUS 2 регуляторы располагаются в выносном пульте, как у теле­визора.

КИ питается от аккумуляторов или одноразовых бата­рей. Питания одноразовых батарей обычно хватает на не­сколько дней работы КИ.

Внутренняя часть КИ предназначена для пожизнен­ного использования. КИ разработаны таким образом, что при создании новых, более совершенных моделей мож­но заменить внешнюю часть КИ на новую без повторной операции. У многих пациентов, имплантированных ранее, карманный процессор КИ заменен на модель-заушину. Разрабатываются и новые модели внутренней имплан­тируемой части. Они устанавливаются недавно обратив­шимся за помощью пациентам.

Модели КИ разных фирм-производителей отличают­ся числом электродов, стратегиями обработки речевых сигналов и рядом других технических данных. Стратегии обработки речевых сигналов являются основными характеристиками КИ, которые определяют разборчивость воспринимаемой речи. Количество электродов в разных моделях КИ составляет от 8 до 24. Каждый электрод пере­дает информацию об определенном диапазоне звуковых частот. Как показали исследования, для передачи речи достаточно 8 каналов.

Фирмы-производители КИ постоянно их совершенст­вуют, улучшая различные параметры: качество восприя­тия речи в тишине и шуме, размеры и др. Созданы разные модификации электродов (укороченный, расщепленный). Они предназначены для детей с частичным окостенением (после менингита) или аномалией улитки, которым невоз­можно ввести электрод стандартной длины. Укороченный электрод используется также для имплантации людям с хорошими остатками слуха в низкочастотном диапазо­не. При этом КИ передает информацию о высоких часто­тах речи, а низкие частоты человек воспринимает с по­мощью слухового аппарата на этом же ухе. Как показали исследования, речь при этом звучит более естественно и разборчиво.

Разрабатывается полностью имплантированная мо­дель КИ. В настоящее время основная проблема созда­ния такого КИ связана с отсутствием элементов питания, которые смогут обеспечивать его работу.

Для восстановления слуха у людей с поврежденны­ми слуховыми нервами, которым не поможет кохлеарный имплант, создан стволомозговой имплант. Он импланти­руется в кохлеарные ядра ствола мозга во время нейрохи­рургической операции. Такой имплант в мире используют несколько сотен человек.

Как работает кохлеарный имплант?

· Сначала звуки воспринимаются микрофоном.

· Затем сигнал от микрофона поступает к речевому процессору.

· Речевой процессор преобразует звуки в закодиро­ванный сигнал, который состоит из последователь­ных электрических импульсов.

· Закодированный сигнал передается по кабелю в передатчик.

· Передатчик посылает закодированный сигнал в виде радиосигналов через кожу головы к приемни­ку под кожей.

· Имплантированный приемник декодирует сигнал и посылает его в виде электрических сигналов на электроды в улитке.

· Слабые электрические сигналы, передаваемые электродами, стимулируют слуховой нерв. В ответ слуховой нерв передает нервные импульсы мозгу, который воспринимает их как звуки и речь.

«Кохлеарная имплантация и дети»

на нашем сайте есть самый популярный , где вы можете почитать много полезной информации о КИ от специалистов и тех, кто сам живет с КИ

1. 1. Что такое кохлеарная имплантация и чем она отличается от слуховых аппаратов?

Слуховые аппараты и вспомогательные устройства просто усиливают звуки, делая их громче, поэтому даже наиболее сложные слуховые аппараты не могут помочь людям с серьезными нарушениями слуха.

При кохлеарной нейросенсорной тугоухости волосковые клетки улитки, которые отвечают за то, чтобы преобразовать механическую энергию звука в электрические импульсы для слухового нерва, погибают. Но сами нервные окончания при этом функционируют нормально. Система кохлеарной имплантации представляет собой электронный прибор, вызывающий у глухих слуховые ощущения путем непосредственного электрического стимулирования нервных окончаний слухового нерва, имитируя, таким образом, работу отмерших волосковых клеток улитки.

Многолетние исследования в области кохлеарной имплантации позволили отработать и развить эту технологию. Первые операции были проведены в 1970-х годах, а в 80-х появились первые многоканальные аппараты. В это же время были проведены и первые коммерческие операции.

Безусловно, сигналы, передаваемые от кохлеарного имплантата в мозг, отличаются от стандартных. Для того чтобы понимать обращенную к нему речь, человек должен будет несколько месяцев заниматься (реабилитироваться) по специальной программе, которая поможет придать неясным звукам конкретные очертания и поможет привыкнуть мозгу к новому для него способу подачи звука. На сегодняшний день подобные операции — единственный выход для лиц с тяжелым и глубоким нарушением слуха, которым не помогают обычные слуховые аппараты.

1. 2. Что лучше для глухого: слуховой аппарат или кохлеарный имплант?

Это зависит от многих факторов: типа тугоухости, степени нарушения слуха у больного, от его интеллекта, степени мотивации, возраста, времени и длительности потери слуха, а также ряда других факторов. Слуховой аппарат хорошо помогает слабослышащему с потерей слуха до 80-90 дБ. В свою очередь, кохлеарные импланты являются более эффективными в случаях выраженной тугоухости и глухоте на оба уха, т.е с потерей слуха более 90дБ.

1. 3. Какие фирмы выпускают КИ?

В настоящее время на создании КИ специализируется несколько фирм. Это:

• Cohlear (Австралия)
• Med’El (Австрия)
• Advanced Bionics (США)
• МХМ (Neurelec ) (Франция)
• Nurotron (Китай)
• iEnjoy Sound (Южная Корея)

В России сертифицированы и ставятся импланты фирм Cochlear, Med`El, Advanced Bionics и МХМ (Neurelec ).

На Украине сертифицированы и ставятся импланты фирм Cochlear, Med`El, Advanced Bionics.

1. 4. Какую фирму лучше выбрать?

В принципе все фирмы находятся на равных в процессе своего технологического развития. Лидером считается Cochlear - в том числе и в силу его распространенности в мире (около 70 процентов имплантированных в мире). На втором месте — Med`El. Однако, например, в США лидирует Advanced Bionics. По отзывам длительно реабилитированных, разница в качестве звука имплантов разных фирм примерно одинакова. В любом случае, при выборе фирмы-производителя следует исходить из своих финансовых возможностей, цены системы в целом (а также запасных частей к ней), наличия настройщика данной фирмы в районе места жительства.

1. 5. Каков принцип работы КИ?

Система кохлеарной имплантации состоит из импланта, внешнего речевого процессора, а также таких наружных компонентов как передатчик, кабели и т.д. Речевой процессор кодирует полученный с микрофона сигнал. Микрофон преобразует акустические сигналы в электрические.

Электрические сигналы преобразуются в последовательность электрических импульсов в соответствии со специальной стратегией кодирования. Закодированный сигнал поступает на передатчик, который посылает эту последовательность посредством радиосигналов через кожу импланту.

Передатчик носится под волосами за ухом и удерживается в нужном положении с помощью магнита, а также заушины.

Имплантируемая часть состоит из керамического или титанового корпуса, референтного электрода (иногда он отсутствует) и цепочки активных электродов. Имплант содержит электронику, герметически запаянную в корпусе. Импульсы поступают на носитель электродов для электрической стимуляции слухового нерва.

Речевой процессор использует элементы питания, которые обеспечивают питанием, как наружные компоненты, так и электронику имплантированной части системы посредством радиочастотного тракта. Имплантируемая часть не содержит элементов питания.

Функциональная диаграмма системы кохлеарной имплантации

1) Звуковые волны принимаются микрофоном.

2) Речевой процессор преобразует акустический сигнал в быструю последовательность коротких электрических импульсов в соответствии со специальной стратегией обработки звукового сигнала.

3) Закодированный сигнал передается по кабелю в передатчик.

4) Передатчик посылает сигнал и необходимое питание по радиочастотному тракту импланту.

5) Электрические импульсы стимулируют различные участки слухового нерва. Слуховой нерв, выполняя свои естественные функции, передает нервные импульсы в мозг.

6) Мозг принимает нервные импульсы и интерпретирует их как звук, формируя звуковой образ.

6. Какова стоимость операции КИ?

Стоимость КИ зависит от фирмы производителя и модели КИ. В общем случае, ориентироваться можно на диапазон от 14 до 35 тысяч евро за аппарат, операцию и настройку.

1. 7. Ставят ли КИ в России или Украине? Где именно КИ можно поставить в России или Украине?

Да, в России операциями КИ занимаются. Поскольку КИ чрезвычайно дорогое устройство, подавляющее большинство этих операция оплачивает государство в рамках оказания высокоспециализированной медицинской помощи.

Операции проводятся:

• ФГУ « Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» (РНПЦАиС)
• ФГУ « Научно-клинический центр отоларингологии»
• Московский научно-практический центр оториноларингологии
• НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко (на платной основе)

Московская область

• Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ)

Санкт-Петербург

• Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи
• ФБГУЗ « Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» (МСЧ 122)

Также существуют операции на базе местных больниц силами хирургов из Москвы и Санкт-Петербурга, в частности, в Екатеринбурге, Уфе, Краснодаре, Воронеже и других городах.

На Украине ситуация несколько сложнее, существует очередь на операции, и оперируются в основном дети.

• Киевский НИИ оториноларингологии им. А.И. Коломийченко

1. 8. Существует ли возможность бесплатно поставить КИ?

Поскольку КИ чрезвычайно дорогое устройство, подавляющее большинство этих операций оплачивает государство в рамках программы оказания высокоспециализированной медицинской помощи.

Однако, по существу, операция не является полностью бесплатной, поскольку необходимы средства на:

• Предварительные обследования для определения показаний к КИ;
• Госпитализацию в больницу;
• Настройку аппарата в дальнейшем, после первой сессии настроек;

Для иногородних дополнительно нужны средства на:

• Билеты до города (2 раза « туда-обратно» — как минимум), при наличии инвалидности поездки можно оформить бесплатно, поскольку государство оплачивает поездки инвалида к месту лечения;
• Проживание в городе в течение 1-3 месяцев в совокупности;

1. 9. Как попасть на операцию? Что для этого нужно? Каков порядок направления пациента на обследование для КИ?

Направление больных для проведения кохлеарной имплантации в федеральные медицинские учреждении осуществляют руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации и его структурные подразделения. Порядок направления граждан на кохлеарную имплантацию (вид высокотехнологичной медицинской помощи - ВМП) установлен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 786н от 29 декабря 2008 года (приложение 7) « Порядок формирования государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета». (Прим.: Приказ обновляется каждый год.)

Порядок действий пациента или родителей ребенка следующий:

• Обратиться к лечащему врачу (сурдологу) по месту жительства.
• В комитет (департамент, управление, министерство) здравоохранения субъекта Федерации из лечебного учреждения посылаются: направление руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица) по месту наблюдения и (или) лечения больного; выписка из медицинской документации больного, содержащая сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП, результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания; копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации с данными о месте его проживания или пребывания; свидетельство обязательного пенсионного страхования одного из родителей или законного представителя (для детей). Порядок оформления квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). Комиссия субъекта Российской Федерации решает вопрос о наличии (отсутствии) показаний для планового направления больного для оказания ВМП в федеральное медицинское учреждение. Комиссия проходит с привлечением главного штатного или внештатного специалиста органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по профилю заболевания больного.
• Протокол решения Комиссии субъекта РФ направляется в медицинскую организацию, направившую документы больного, и в федеральное медицинское учреждение.
• Медицинское учреждение определяет дату вызова пациента.
• Как правило, все пациенты нуждаются в дополнительном обследовании, после которого Комиссия федерального медицинского учреждения выносит решение о целесообразности проведения кохлеарной имплантации.
• После обследования данные пациента заносятся в реестр ожидания (очередь), в соответствии с которым пациент вызывается на операцию.

Гражданин РФ вправе обжаловать решения, принятые в ходе процедуры направления в медицинское учреждение для оказания ВМП на любом этапе. Гражданин может обратиться непосредственно в орган управления здравоохранением субъекта РФ, департамент высокотехнологичной помощи Минздравсоцразвития.

Варианты решений Комиссии медицинского учреждения приведены выше, при необходимости, например, предварительного слухопротезирования, может быть принято решение о проведении повторного обследования через определенный срок.

Кроме того, пациент может обратиться непосредственно в федеральное медицинское учреждение, проводящее кохлеарную имплантацию, где ему помогут быстрее получить направление на обследование, или пациент может пройти обследование в центре на хозрасчетной основе. В любом случае, решение комиссии будет выслано в адрес органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, то есть пациент сможет получить в дальнейшем направление на операцию за счет средств Федерального бюджета.

В случае, если пациент не желает ждать или не является гражданином РФ, операция может быть проведена на хозрасчетной основе.

Импланты MED-EL

Импланты фирмы MED-EL

Имплант состоит из небольшого корпуса, цепочки электродов и референтного электрода.

Если ребенок носил слуховые аппараты, то после операции он продолжает носить аппарат на не имплантированном ухе. После включения процессора КИ ребенку следует продолжать носить слуховой аппарат вместе с КИ. Это обеспечивает бинауральный слух, что улучшает локализацию звука в пространстве, повышает помехоустойчивость восприятия речи в шуме. При этом необходима перенастройка слухового аппарата при включенном КИ по ощущениям ребенка (уменьшение уровня усиления, выключение высоких частот). Необходимо также соблюдать режим адаптации к использованию КИ и слухового аппарата. В течение месяца занятия должны проводиться только с КИ. При этом в остальное время ребенок часть времени должен носить только КИ (2/3), а часть времени КИ и слуховой аппарат. В отдельных случаях это соотношение может меняться. Позднее ребенок постоянно носит оба устройства, в том числе и на занятиях.

Однако, как показывает опыт, многие дети вскоре отказываются носить слуховой аппарат. Существует несколько факторов, определяющих это. Одним из основных является чувство дискомфорта от некачественно изготовленного или неподходящего по размеру вследствие роста ребенка вкладыша аппарата. Второй фактор - малые остатки слуха на не имплантированном ухе - при полном их отсутствии использование слухового аппарата нецелесообразно. Третий фактор - тип используемого ребенком слухового аппарата - звук от аналогового слухового аппарата, особенно некачественного, сильно отличается от сигнала, передаваемого КИ. Звук, передаваемый высококачественным цифровым аппаратом близок к сигналам, передаваемым КИ, и лучше интегрируется мозгом. Специалисты и родители должны приложить максимальные усилия для того, чтобы ребенок продолжал носить слуховой аппарат вместе с КИ.

Сейчас разработаны модели КИ, сочетающие использование КИ и слухового аппарата на одном ухе. Эти модели предназначены для людей с хорошими низкочастотными остатками слуха, обеспечивая им лучшее качество воспринимаемой речи.

3.3. Слухоречевая реабилитация детей с кохлеарным имплантом, потерявших слух после овладения речью Восстановление слухоречевого восприятия

Поскольку у постлингвальных или позднооглохших детей языковая система и собственная речь уже сформированы, то послеоперационная реабилитация, кроме настройки процессора КИ, у них, в основном включает восстановление слухового восприятия окружающих звуков и речи с КИ.

Речевые сигналы, передаваемые КИ, значительно искажены и отличаются от тех, которые хранятся в памяти позднооглохшего ребенка. Это определяет основные задачи программы слухоречевого тренинга:

Научить ребенка находить соответствие между звуковыми образами звуков речи и слов, передаваемых КИ, с теми, которые хранятся в его памяти;

Научить ребенка выделять в новых образах звуков речи акустические корреляты дифференциальных признаков фонем - «звонкость-глухость», место и способ артикуляции и др.

Накопить в памяти ребенка новые звуковые образы звуков речи, слов, фраз, звуков окружающей среды,

Занятия по развитию слухоречевого восприятия начинаются сразу после первой настройки КИ. В первый день проводятся 2 занятия продолжительностью по 30 мин. с перерывом 2-4 часа для адаптации и коррекции настройки речевого процессора. Как показала наша практика, оптимальная длительность курса слухо-речевой реабилитации для ПЛП составляет 3-4 недели, В первые две недели желательно проводить 2 занятия (по 45-60 мин. в день с разными педагогами, далее - 1-2 занятия в день. За этот период удается в достаточной степени восстановить слуховое восприятие и достичь стабильных значений параметров настройки процессора КИ, необходимых для хорошей разборчивости воспринимаемой речи и ее восприятия в различных коммуникативных ситуациях, провести коррекцию имеющихся нарушений речи. Исключением являются дети, потерявшие слух после менингита, и дети с ушным шумом, у которых способность воспринимать речь восстанавливается медленнее.

Тренинг развития слухоречевого восприятия с КИ у ПЛП включает:

1. Тренинг обнаружения, различения и узнавания неречевых (бытовых) звуков окружающей среды (задания 1-6 проводятся с 1-го занятия).

2. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные слова, цифры) в закрытом (ограниченном) выборе.

3. Тренинг различения разных признаков неречевых и речевых звуков (количество звуков, длинный-короткий, громкий-тихий).

4. Тренинг различения и узнавания звуков музыкальных инструментов, звучащих игрушек.

5. Тренинг различения и узнавания изолированных низко- и высокочастотных звуков речи (изолированные фонемы [а], [и], [у], [с], [ш] и др.).

6. Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или односложных) и с разным/одинаковым положением ударного слога (многосложные слова) в закрытом выборе.

7. Тренинг восприятия надсегментных характеристик речевых сигналов (число слогов, положение ударного слога, положение выделенного слова во фразе, интонация предложения) (задания 7-10 проводятся со 2-го занятия).

8. Тренинг различения и узнавания изолированных гласных, а также гласных в составе слогов типа СГ в контексте различных согласных.

9. Тренинг узнавания слов в слитной речи при закрытом выборе.

10.Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трех-, двух- или односложных), отличающихся гласными/согласными при закрытом выборе (с 3-го занятия).

11 .Тренинг различения и узнавания изолированных согласных, а также согласных в составе слогов типа согласный-гласный, гласный-согласный-гласный (с 3-го занятия).

12. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой при открытом выборе (задания 13-18 проводятся с 4-го занятия).

13. Тренинг узнавания односложных слов при открытом выборе.

14. Тренинг различения фонетических характеристик (гласный-согласный, звонкость-глухость, место образования, сонорность, мягкость-твердость) в слогах и словах.

15. Тренинг различения слов в предложениях с хорошо предсказуемым последним словом в открытом выборе.

16. Тренинг восприятия просодической информации в речи (вопросительная/повествовательная/восклицательная интонация, положение смыслового ударения, эмоциональное состояние говорящего, определение мужских и женских голосов)

17. Тренинг понимания знакомых вопросов.

18. Тренинг различения слов в предложениях с плохо предсказуемым последним словом в открытом выборе (с 7-го занятия).

19. Тренинг восприятия слитной речи в ситуации открытого выбора (с 8-го занятия).

20. Тренинг узнавания слов с разной слоговой структурой (одно-, двух-, трехсложные) в закрытом выборе в условиях внешнего шума (20-25 задания с 10-го 40 занятия).

21. Тренинг узнавания слов с одинаковой слоговой структурой (трехсложные, двухсложные, односложные) в закрытом выборе в шумах.

22. Тренинг узнавания слов в слитной речи (предложения) в закрытом выборе в шумах.

23. Тренинг понимания знакомых вопросов в шумах.

24. Тренинг восприятия речи по телефону.

25. Тренинг локализации источника звука в пространстве.

Восстановление слухового восприятия с помощью КИ начинают с простых заданий, переходя последовательно к более сложным.

Самое простое задание - это обнаружить есть звук или нет. В этом задании ребенку предъявляют разные неречевые и речевые звуки, разной громкости, частоты и с разного расстояния. Ребенок должен сказать, слышит он этот звук или нет. Узнать этот звук от него не требуется.

Второе задание по сложности - это умение различать два звука. Для этого ребенку предъявляются два слова (или два неречевых звука, или две фонемы). Ребенок должен сказать, какое слово он услышал. Это задание ребенок может выполнять, даже если он узнает только одно слово. Например, при предъявлении слов «дом» и «машина» ребенок хорошо узнает слово «машина». Когда же ему предъявляют слово «дом», то он не слышит его четко, но он точно слышит, что это не «машина» и отвечает правильно.

Третье задание по сложности - это умение узнавать звуки (неречевые и речевые) в ситуации закрытого (ограниченного) выбора. В этой ситуации ребенок знает, какие именно сигналы (слова, слоги, предложения, фонемы, неречевые звуки) ему будут предъявляться . При этом список этих сигналов (или набор картинок) лежит на столе перед ребенком. Отвечая, ребенок показывает услышанное слово (звук, предложение и т.д.) в списке, лежащем перед ним или повторяет его. В таких заданиях ребенок может узнать слово, даже если слышит его не четко, исключая те, на которые то, что он слышит непохоже. При этом он должен постараться угадать, на какое слово, из лежащих перед ним в списке, похоже услышанное слово. Минимальное число сигналов, которое может предъявляться в этом задании - 3. Увеличение числа сигналов усложняет задание.

В качестве сигналов в этом задании можно предъявлять предложения. По сравнению с изолированными словами это более сложное задание, т.к. на начальном этапе пациенты с КИ очень медленно анализируют речь и не успевают узнавать слова в слитной речи.

Все эти задания начинаются с предъявления сигналов слухо-зрительно - ребенок видит лицо педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит или видит предметы, которые издают звуки. После этого сигналы (звуки, слова, предложения) предъявляются только на слух.

В отличие от этого в заданиях с открытым выбором ребенок не знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться и не может их предугадать. Поэтому он может полагаться только на свое умение слышать. Эти задания проводятся, когда ребенок достаточно хорошо будет выполнять задания по узнаванию речи в закрытом выборе из 10-12 слов.

Первое занятие начинается с восстановления способности обнаруживать различные неречевые и речевые звуки, выявлять разницу в их звучании и опознавать их. Для этой цели ребенку предлагают прослушивать разные бытовые звуки, в том числе, неречевые звуки, издаваемые человеком (шаги, скрип двери, бренчание ложки в стакане, звонок телефона, шуршание бумаги, свист, стук барабана, звук струи воды, кашель, сморкание и пр.), звуки музыкальных инструментов (барабан, дудка, свисток, трещотка, ксилофон и др.). При этом используют реальные ситуации и предметы с предварительным привлечением внимания ребенка к источнику звука.

На этом же занятии неречевые звуки, а также звуки речи, используют для восстановления способности различать определенные характеристики звуковых сигналов: "громкий-тихий", "один-много", "длинный-короткий", "высокий-низкий".

Тренинг восприятия речи начинается с различения и узнавания изолированных слов и звуков речи в ситуации закрытого выбора. Сначала предъявляют 3 слова. Предварительно ребенку предъявляют эти сигналы слухо-зрительно - ребенок видит лицо педагога, который указывает, какое слово из списка он произносит. Если ребенок не может узнать слово, надо попросить его постараться угадать, на какое слово из лежащих перед ним слов похоже услышанное слово. Некоторые дети отвечают, только когда они уверены в ответе. А для развития восприятия важно, чтобы они учились принимать решение о сигнале (например, слове) даже при наличии частичной информации. Это один из основных принципов обработки информации мозгом. Если ребенок узнает все 3 слова, число слов увеличивают до 6, 9,12. В число первых слов также должны входить имя ребенка, слова «мама», «папа», «бабушка», имена членов семьи. Дети, как правило, уже способны справиться с этим заданием, а осознание ими того, что они уже понимают слова, очень вдохновляет их и родителей.

Первые 1-2 дня дети могут сообщать, что они слышат речь с некоторой задержкой. При этом у них возникает впечатление, что звук голоса отстает от артикуляции. В течение 2-3 дней ребенок перестает замечать это несоответствие.

На первом занятии предлагается также различать (при парном сравнении) и узнавать (при выборе из 3-х и более) акустически сильно отличающиеся длительные звуки речи, например, [а], [у], [ш], [с]). Начинают с 2-х сигналов, по мере выполнения задания для разных пар звуков, число сигналов постепенно увеличивают.

В заданиях с закрытым выбором на первых занятиях речевой материал сначала предъявляется несколько раз со зрительным подкреплением. Затем то же задание выполняется без зрительного подкрепления только на слух. Если ребенок делает ошибки, то необходимо вернуться к аудио-визуальному способу подачи материала, а затем продолжить без зрительного подкрепления. По мере восстановления слухоречевого восприятия с КИ речевой материал можно предъявлять сразу только на слух. Сначала педагог произносит речевой материал в более медленном темпе и с четкой артикуляцией. При достижении устойчивого правильного узнавания материала, произносимого в медленном темпе, материал предъявляется с быстрым темпом произнесения.

Каждое занятие должно заканчиваться заданием, которое ребенок уже хорошо выполняет. Это поддерживает у него положительный настрой. Такой алгоритм используется при работе с разным речевым материалом. Педагог должен предварительно подобрать речевой материал и иметь напечатанные списки с разным числом сигналов разного типа (изолированные фонемы; группы фонем с общими фонеморазличительными признаками; слоги; слова с разной и одинаковой слоговой структурой; пары слов, различающиеся одной фонемой; односложные слова; предложения с хорошо предсказуемым и плохо предсказуемым составом слов; вопросы; тексты - Приложение 1).

При работе с подростками и детьми очень важно подобрать речевой материал, соответствующий возрасту ребенка и его интересам. Этот материал должен быть также разнообразным по темам, лингвистическому составу и пр.

Для домашних занятий можно рекомендовать также прослушивание песен, которые ребенок знал до потери слуха. Хотя КИ в определенной степени искажает мелодию песен, их ритмический рисунок передается точно, и многие дети любят слушать любимые песни, узнавая их текст.

В заданиях с открытым выбором на первых занятиях также сначала используют аудио-визуальный способ предъявления материала. Затем предъявляют сигналы только на слух. Если ребенок не понял сказанное слово (или фразу), его повторяют. Если он не понял и в этом случае, то следует объяснить ребенку, что было сказано, написав это слово или показав соответствующую картинку. После этого необходимо снова повторить это слово несколько раз, так чтобы ребенок воспринял его только на слух. Если ребенок назвал какое-то другое слово вместо предъявленного, то надо по очереди произнести эти два слова, давая ребенку возможность сравнить звучания этих двух слов, почувствовать разницу в их звучании.

При тренировке понимания слитной речи используется чтение коротких занимательных текстов (100-200 слов), при этом обучающийся должен повторять предложения, читаемые педагогом. Если обучающийся не понял какое-либо слово, то педагог повторяет предложение или его часть, приводит слова - синонимы и т.д., добиваясь узнавания этого слова ребенком. При затруднении узнавания слова его можно написать и показать ребенку. При этом можно использовать также другой подход: ребенок сначала самостоятельно читает текст, а затем педагог предъявляет предложения только на слух.

Важнейшую роль в восстановлении восприятия речи с помощью КИ играют занятия по развитию способности узнавать отдельные звуки речи, т.к. это определяет разборчивость речи. Вследствие особенностей кодирования акустической информации КИ отдельные звуки речи претерпевают существенные изменения. Для того чтобы ребенок научился хорошо узнавать отдельные фонемы, используются несколько типов упражнений:

Различение фонем при парном сравнении (при изолированном предъявлении, в составе слогов в окружении разных звуков речи, слов). Начинают с гласных звуков. (Приложение 1);

Узнавание фонем при выборе из 3, 4, 5 и более (при изолированном предъявлении, в составе слогов в окружении разных звуков речи);

Различение и выделение дифференциальных признаков (звонкость-глухость, мягкость-твердость, место образования, гласный-согласный, назальный-неназальный и др.); Это упражнение особенно эффективно, т.к. способствует быстрому развитию умения различать отдельные фонемы. Наибольшую трудность представляет различение взрывных согласных, отличающихся местом образования /б-д-г/, /п-т-к/.

Умение обнаруживать наличие-отсутствие звука в слове и определять его позицию в слове;

Определения корректного и некорректного произношения фонемы в слове и др. В результате у большинства детей, использующих КИ с быстрой стратегией кодирования, удается достичь 90-95% фонемной разборчивости в слогах.

Кохлеарная имплантация обычно проводится на одно ухо. При таком монауральном восприятии локализация звука в пространстве является непростой задачей для ПЛП. Для развития этой способности необходимы специальные занятия по локализации источников неречевых сигналов и речи, что улучшает ориентацию ребенка в пространстве и адаптацию в меняющейся акустической среде. Однако следует иметь в виду, что даже после тренировки, способность ребенка определять положение звука в пространстве с одним КИ ограничена, особенно в направлении «спереди-сзади» и в шумной обстановке (на улице, в шумном помещении). Как правило, ребенок сначала обнаруживает звук, начинает искать его источник, поворачивая голову в разные стороны, параллельно опознает звуковой образ (например, речь или гудок машины) и, прежде всего, по ситуации определяет, откуда идет звуковой сигнал.

Поскольку речевые сигналы, передаваемые КИ, искажены, то для их обработки детям требуется больше времени. Поэтому дети с КИ, особенно в первый год использования КИ, значительно медленнее понимают сказанное, им требуется несколько раз повторить, прежде чем они поймут услышанную речь. В связи с этим в процессе слухоречевой работы с ребенком необходимо предъявлять для опознавания речевой материал (слова, фразы), произнося его с разной скоростью - сначала чуть медленнее, с четкой артикуляцией, а затем, после того как ребенок точно повторил услышанное - в более быстром темпе.

Необходимо также проводить упражнения по развитию способности различать голоса людей. Сначала голоса разных людей звучат для ребенка одинаково, но постепенно этот навык развивается, хотя он будет делать это хуже, чем нормально слышащий ребенок. Начинать лучше с того, что, предъявляя ребенку речевой материал, нужно иногда произносить слова более высоким или более низким голосом. Ребенок должен при этом отметить изменение высоты голоса. Можно также привлечь родителей к этому упражнению. Они вместе с педагогом произносят по очереди в случайном порядке слова или предложения (уже проработанные), а ребенок должен узнать, кто это сказал. Используются также аудиозаписи с мужскими, женскими, детскими голосами. Родители проводят такие упражнения и дома. В процессе этих занятий у ребенка восстанавливается способность различать мужские-женские-детские голоса, способность различать знакомые голоса. Это способность важна и для восприятия речи одного диктора на фоне нескольких говорящих человек.

Для тренировки восприятия речи на фоне помех можно использовать аудиозаписи с зашумленным речевым материалом, восприятие речи на фоне музыки или включенного радио, а также разговор по телефону. При этом начинать также следует с восприятия в ситуации закрытого (ограниченного) списка, т.е. когда ребенок знает, какие именно сигналы ему будут предъявляться (при беседе по телефону нужно заранее написать текст диалога). Тренировка восприятия речи в шумах является важным этапом работы, поскольку ПЛП испытывают трудности восприятия в шумных условиях даже после длительного ношения КИ. Это обусловлено меньшей информационной избыточностью и, соответственно, помехоустойчивостью речевых сигналов, передаваемых КИ, а также нарушением центральных слуховых процессов у части ПЛП. В процессе таких занятий с ребенком и родителями обсуждаются проблемы восприятия речи в шумных условиях, приемы успешной реализации коммуникации с помощью альтернативных стратегий, способствующие психологической стабилизации ребенка в трудных ситуациях.

Следует помнить, что процесс слушания и восприятия речи с КИ требует от ребенка большого напряжения и энергии. Кроме того, у многих детей, потерявших слух после нейроинфекций, имеются различные неврологические нарушения (астения нервной системы), центральные расстройства слуха (нарушения слуховой памяти, внимания). Поэтому в первое время дети на занятиях быстро устают. В связи с этим в процессе занятия важно слухоречевую работу перемежать с другими видами коррекционной работы, опирающимися в большей степени на другие анализаторы.

Как правило, после 3-4 недель интенсивных занятий по развитию восприятия речи с КИ центре кохлеарной имплантации, позднооглохшие дети понимают речь в большинстве коммуникативных ситуаций. Однако, скорость обработки речи с КИ у них еще недостаточная, и ребенок нуждается в продолжении занятий с сурдопедагогом по месту жительства 1-2 раза в неделю в течение нескольких месяцев. Ребенок также нуждается в дополнительных занятиях по русскому языку. При этом на протяжении всего процесса слухо-речевой реабилитации родители ребенка активно участвуют в процессе слухо-речевой реабилитации - они ежедневно занимаются с ребенком по заданиям сурдопедагога.

Кохлеарная имплантация - это размещение особого устройства, которое позволяет страдающему от потери слуха или глухота субъекту лучше воспринимать звуки окружающей среды.

Рассмотрим методы имплантации кохлеарного имплантата, преимущества для слабослышащих и возможные риски, связанные с операцией.

Что такое кохлеарная имплантация

Кохлеарный имплант - это устройство, которое заменяет обычную функцию уха , и его следует рассматривать как «электронное» или «бионическое» ухо , так как после имплантации восстанавливается слуховая функция . В отличие от обычного слухового устройства, которое усиливает звуки, кохлеарный имплант передает электрические стимулы непосредственно на слуховой нерв.

Как работает кохлеарный имплант

На техническом уровне, кохлеарный имплант состоит из двух компонентов , внешнего и внутреннего:

• Внутренний компонент называется «имплантат» и размещается подкожно на уровне слухового нерва с помощью хирургического вмешательства. Состоит из приемника, который принимает информацию от внешнего компонента, и электродов, введенных внутрь улитки, которые стимулируют слуховой нерв . Приемник может быть сделан из титана или керамики и включает в себя антенну, чтобы получать сигналы и чип, который имеет задачу расшифровать сигналы и передавать их на электроды в улитке в виде электрических импульсов.
• Внешний компонент называется «процессор» и размещается за ухом. Он превращает звуковые волны в электрический сигнал. Состоит из принимающего микрофона и «обработчика звука», то есть является инструментом, который воспринимает звуковые сигналы, поступающие из внешней среды и передает их на внутренний компонент с помощью передающей антенны.

Действие кохлеарного имплантата может быть показано по шагам:

Кохлеарная имплантация может быть использована только в некоторых случаях потери слуха или глухоты . Отбор пациентов для кохлеарной имплантации очень жесткий и осуществляется посредством серии тестов.

• Двусторонняя потеря слуха (то есть снижение слуха в обоих ушах), приобретенная после усвоения речевых навыков.
• Двусторонняя тяжёлая и глубокая нейросенсорная потеря слуха, с нарушениями слуха более 80 дБ и способностью восприятия слов менее 35%.
• Потеря слуха до получения речевых навыков или врожденная глухота у детей в возрасте до 6 лет.
• Взрослые с умеренной или тяжелой потерей слуха или глухотой сроком не более 20 лет.
• Субъекты с различными проблемами слуха , которые не получают результата от использования слуховых аппаратов.
• Снижение слуха у всех тех лиц, которые могут воспринимать менее 50% слов.

• Тем, кто имеет постоянные необратимые повреждения слухового нерва , который, будучи поврежденным, все равно не сможет передавать электрические импульсы в мозг.
• У лиц с потерей слуха вследствие менингита , который вызвал окостенение лабиринта и физическую невозможность ввести электроды внутрь улитки.
• В случаях агенезии слухового нерва , то есть когда от рождения отсутствует слуховой нерв или при аплазии (отсутствие развития) или гипоплазии (неполное развитие или развитие с пороками) улитки.

Отбор пациентов для кохлеарной имплантации

Отбор пациентов для установки кохлеарного имплантата состоит из серии клинических испытаний, анализов и нервно-психических тестов.

В этом процессе участвует команда специалистов:

• Хирург
• Отоларинголог
• Технический системный контроллёр
• Ортофонист
• Логопед
• Детский психиатр или психолог

После тщательного сбора анамнеза врач приступает к первым клиническим испытаниям , при которых оцениваются:

• Преимущества или проблемы, возникшие от использования стандартных средств для тугоухих.
• Аудиометрия состояния субъекта с помощью аудиологических испытаний.
• Проводимость слухового нерва, чтобы определить, может ли нерв передавать нервные импульсы в мозг.
• Проверка проходимости (т.е. слуховой канал должен быть свободным, что позволит ввести электроды) лабиринта и улитки с помощью КТ или МРТ.
• Проверка состояния здоровья, направленное на проверку способности перенести хирургическое вмешательство и процедуру анестезии.

После выполнения этих тестов переходят ко второму уровню психоневрологических испытаний :

• Понимание личности пациента.
• Оценка когнитивных навыков (интеллект, логика и рассуждения).
• Навыки восприятия, зрительные и двигательные функции.
• Мотивация пациента.
• Оценка психо-эмоциональной сферы (наличие или отсутствие тревожности, депрессии и способности поддерживать социальные отношения).

Наконец, третий уровень тестирования включает логопедические испытания :

• Оценка слуха и памяти.
• Умение читать по губам, и анализировать фонетические, морфосинтаксические и лексические особенности языка.

Как проходит кохлеарная имплантация

Теперь давайте посмотрим на некоторые практические сведения, которые касаются проведения операции по установки имплантата и последующие методы реабилитации, необходимые для нормального функционирования устройства.

Операция проводится на уровне височной кости и проходит под общим наркозом , и включает следующие этапы:

• Разрез кожи над и за ухом , чтобы имплантировать устройство, которые хирург делает после тщательного сбривания волос.
• Поиск и подготовка подходных путей к барабанной перепонке, с одновременным созданием круглых отверстий, через которые будут введены электроды.
• Подготовка полости , в которой будет размещен приемник. В зависимости от типа кохлеарного имплантата, этот этап может включать бурение височной кости.
• Установка электродов на уровне улитки и проверка стремянного эффекта (непроизвольный рефлекс стременной мышцы), чтобы проверить правильность работы внутренней части имплантата.
• Установка приемника.
• Ушивание раны.

Время операции меняется в каждом отдельном случае, но, как правило, никогда не превышает трех часов. Пациент остается в больнице около 2-3 дней, а шрам заживает в течение 3-5 недель.

После периода заживления устанавливается наружная часть имплантата. Следует отметить, что после операции и включения имплантата, пациент ещё не сможет слышать.

Методы калибрации и реабилитации

Через месяц после операции выполняется позиционирование внешнего компонента кохлеарной системы и осуществляется настройка и реабилитация пациента:

• Калибрация - это время, когда включают электроды. Активация электродов происходит постепенно, сначала будут активированы электроды, расположенные на внутренней части улитки, затем электроды, расположенные на внешней части. Для каждого электрода ищется минимальный порог слышимости и порог максимальной переносимости пациентом, что позволит ему слышать звуки оптимально. Таким образом создают реальную карту электродов, которая будет храниться на уровне процессора.
• Этап реабилитации служит для того, чтобы субъект мог постепенно привыкнуть слышать звуки и восстановить или создать свою речь. Этот этап реализуется с помощью логопеда, который проводит с пациентом упражнения для слуховой стимуляции (воздействие звуками и шумами, голосами разных людей и так далее). Регулярность реабилитации будет постепенно снижаться, по мере улучшения качества слуха.

Преимущества и риски электронного уха

Когда вы принимаете решение прибегнуть к кохлеарной имплантации - следует знать плюсы и минусы, которые могут возникнуть в результате использования этого устройства, чтобы понять, отвечает ли оно потребностям конкретного человека.

Преимущества кохлеарного импланта

Использование кохлеарного импланта, безусловно, имеет преимущества по сравнению с классическими слуховыми устройствами.

В частности, после установки:

• Человек будет воспринимать гораздо больше звуков, исходящих из внешней среды, будет способен различать звуки животных, звуковые сигналы, сигналы тревоги и городского шума, достаточно четко и ясно.
• Пациент сможет отчетливо слышать свой голос и так же ясно слышать голоса других людей, что позволит участвовать в разговорах без чтения по губам.
• Можно будет использовать телефон.
• Можно будет сосредоточиться на одном звуке, даже если находится в среде полной шума.
• Устройство имплантируется сразу на всю жизнь или, по крайней мере, на достаточно долгое время.

Недостатки кохлеарного импланта

Несмотря на очевидные преимущества, вытекающие из использования кохлеарного имплантата, существуют также и недостатки, связанные с использованием такого устройства.

В частности, могут возникнуть следующие проблемы:

• Имплант должен быть установлен с помощью хирургической операций, сопряженной со стандартными рисками операций и анестезии.
• Отёк и боль после операции.
• Возможность появления послеоперационной инфекции, которые могут поставить под угрозу успех операции.
• Неправильное размещение или смещение имплантата после операции, что потребует повторной операции.
• Воспаления, паралич или травмы лицевого нерва, вытекающие из позиционирования имплантата.
• Возможно развитие отита или менингита , появление шума в ушах (шипение и треск).
• Временное нарушение способности поддерживать равновесие (появление головокружения).
• В случае отказа внутренней части, придется повторно проводить операции, чтобы починить или заменить имплантат.
• В случае занятий спортом, в частности, контакт с водой, внешняя часть снимается, и, следовательно, объект не будет слышать.
• Требуется периодическая замена батареи наружной части кохлеарной системы.

Исследования и инновации

В настоящее время они проводят многочисленные исследования для создания кохлеарной системы нового поколения.

В частности, исследования имеют два направления:

• Исключение батареи , т.е. полная автономность устройства, без необходимости регулярной замены батареи.
• Исключение внешнего оборудования , чтобы всё устройство полностью размещалось внутри уха и было невидимым, что позволяет повысить физический и психологический комфорт.