Вакцинопрофилактика гриппа. Иммунопрофилактика гриппа. Общий подход к проведению вакцинации

Вакцинопрофилактика гриппа и ОРВИ

Вакцинация против гриппа включена в Национальный календарь профилактических прививок. Ее значение в профилактике острых респираторных вирусных инфекций, показания, противопоказания и типичные вакцинальные реакции должны знать медицинские работники ДОУ.

Эпидемиология ОРВИ

Клиническая картина гриппа

Осложнения при гриппе

Угроза пандемии гриппа

Вакцинопрофилактика гриппа

Вакцины против гриппа, зарегистрированные в РФ

Профилактика гриппа

Острые респираторные вирусные заболевания (далее – ОРВИ) – наиболее распространенная инфекция. Возбудители ОРВИ чаще вызывают заболевания у дошкольников, при этом дети являются основными распространителями инфекции.

Вирусы, вызывающие ОРВИ, не являются эндемичными для какого-либо региона или страны и распространены по всему миру. Чаще они вызывают эпидемии в зимнее время, однако вспышки наблюдаются и весной, осенью, а спорадические случаи ОРВИ – круглый год.

К настоящему времени насчитывается свыше 140 различных вирусов-возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, вызывающих схожую симптоматику в виде интоксикации (повышения температуры тела и озноба, головной боли, общего недомогания, потери аппетита), а также поражений дыхательной системы, таких как ринит, фарингит, тонзиллит, ларинготрахеит, бронхит, иногда конъюнктивит. При этих заболеваниях могут возникать серьезные осложнения в виде бактериального синусита, отита и пневмонии. Наиболее распространенными возбудителями ОРВИ являются вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус и др.

Эпидемиология ОРВИ

Резервуаром для возбудителей ОРВИ является только человек, но в ряде случаев заражение может приводить к бессимптомной инфекции, аденовирусы способны латентно присутствовать в миндалинах и аденоидах. Основной механизм передачи ОРВИ – воздушно-капельный. Вирусы передаются за счет микрокапель слюны, способных при кашле, особенно при чихании, распространяться на расстояние более 5 м. Возбудитель может передаваться также при рукопожатии, использовании инфицированной посуды и других предметов. Энтеровирусы и аденовирусы, вызывающие ОРВИ, могут распространяться фекально-оральным путем. Инфекция, вызываемая аденовирусами типов 3, 4 и 7, может передаваться при купании в закрытых бассейнах.

Инкубационный период после инфицирования вирусами, вызывающими ОРВИ, продолжается от 1 до 10 дней, обычно 3–5 дней. Период заразности больного ребенка составляет от 3 до 5–7 дней. Однако в случае инфекции детей респираторно-синцитиальным вирусом он может выделяться после появления клинических симптомов, хотя и редко, в течение нескольких недель.

Постинфекционный иммунитет обеспечивается вирусоспецифическими антителами, но защитный титр антител сохраняется относительно короткое время. Поэтому возможна ежегодная реинфекция вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом и риновирусами.

Клиническая картина гриппа

Грипп у детей протекает особенно тяжело, т. к. в дошкольном возрасте ребенок впервые сталкивается с этим вирусом. Заболевание в неиммунном организме нередко протекает в гипертоксической форме с явлениями так называемой гриппозной энцефалопатии, геморрагического отека легких – главными причинами летального исхода при гриппозной инфекции.

В связи с высокой эпидемиологической и клинической опасностью гриппа его диагностику у ребенка проводят как можно раньше. В настоящее время существуют противогриппозные препараты, своевременное использование которых поможет избежать тяжелых осложнений, особенно у ослабленных детей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями.

Основные отличия клиники гриппа от остальных ОРВИ приведены в таблице.

Клинические симптомы гриппа и ОРВИ

Симптомы

Начало

Постепенное

Всегда острое. Больные, как правило, могут назвать час, когда почувствовали, что больны

Лихорадка

Температура повышается незначительно, редко выше 38,5 °C

Температура в течение нескольких часов достигает максимальных значений (39–40 °C и выше). Высокая температура держится 3–4 дня

Симптомы интоксикации

Интоксикация выражена слабо, общее состояние обычно удовлетворительное

Быстро нарастают симптомы интоксикации: озноб, обильное потоотделение, сильная головная боль в лобно-височной области, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, головокружение, ломота в мышцах и суставах

Насморк и заложенность носа

Частый симптом, иногда преобладающий

Обычно не бывает сильного насморка, характерна лишь небольшая заложенность

Носа, которая появляется ко второму дню болезни

Катаральные явления (боль в горле, покраснение)

Обычный симптом, почти всегда сопровождает простуду

В первые дни болезни выявляется не всегда, обычно гиперемированы задняя стенка глотки и мягкое небо

Кашель, ощущение дискомфорта в груди

Слабо или умеренно выражены, нередко отрывистый, сухой кашель, которые проявляются с начала заболевания

На 2-е сутки болезни часто возникает мучительный кашель, боль за грудиной по ходу трахеи, появляющиеся в результате поражения слизистой оболочки трахеи

Чихание

Частый симптом

Бывает редко

Гиперемия конъюнктивы (покраснение слизистой оболочки глаз)

Бывает редко, чаще при наслоении бактериальной инфекции

Довольно частый симптом

Астенический синдром

После выздоровления выражен незначительно

Утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница могут сохраняться на протяжении 2–3 недель

Осложнения при гриппе

Типичные осложнения гриппа:

– наиболее часто встречаются риниты, фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты;

– к госпитализации и смертности приводят синуситы и пневмония (вирусная и бактериальная); обострения хронических заболеваний сердца, легких, почек на фоне инфекции;

– реже встречаются средний отит и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, иногда поноса.

Во время эпидемического сезона опасность ОРВИ обусловлена многочисленными осложнениями, общее количество которых достигает 20–30%, особенно на фоне гриппозной инфекции, в т. ч. по причине микст-инфекций (вирусов гриппа А/H3N2 и A/H1N1; вирусов А+В; вирусов гриппа и парагриппа). Микст-инфекции протекают значительно тяжелее и дольше, чем моноинфекции, с осложнениями, особенно у детей раннего возраста.

Серьезным, хотя и редким осложнением гриппа, особенно при эпидемиях гриппа B, является синдром Рея с нарушением функции ЦНС и печени, который чаще всего встречается у детей, принимающих салицилаты.

Угроза пандемии гриппа

Как уже отмечалось, резервуаром для вируса гриппа является только человек. Однако существует 12 серотипов вируса гриппа A, которые вызывают грипп у животных (свиней, лошадей, кур, уток и др.). За последнее десятилетие участились вспышки заболеваний людей гриппом птиц и гриппом свиней.

Вспышки "птичьего гриппа" зафиксированы в 1997–1999 гг. (вирус H9N2) и в 2003–2004 гг. (вирусы H7N7 и H5N1). При этом человек является, скорее всего, конечным звеном в передаче вируса гриппа (заболеть можно в результате контакта с живой зараженной птицей или употребления сырого зараженного мяса), т. к. до сих пор не зафиксировано случаев достоверной передачи этого вируса от человека человеку. "Птичий грипп" в основном поражал детей, у которых заболевание нередко заканчивалось смертью.

Название "свиной грипп" широко распространилось в мировых СМИ с весны 2009 г. В это время было установлено, что в Мексике штамм гриппа подтипа А/H1N1, получивший название "Калифорния 04/2009", способный вызывать заболевание у свиней, приобрел способность передаваться не только от животного к животному и от свиньи к человеку, но и от человека к человеку. В связи с массовой передачей внутри человеческой популяции Всемирная организация здравоохранения 9 июня 2009 г. объявила пандемию гриппа. Хотя это новый штамм, подтип H1N1 циркулирует очень давно, и большинство людей зрелого и старшего возраста хотя бы частично иммунны к новому возбудителю. Заражению вирусом гриппа H1N1 подвержены преимущественно дети и молодые люди.

Опасность пандемии возможна, если появится новый вирус гриппа, имеющий антигены птичьего или свиного и человеческого вируса. Возникнуть такой вирус может, если свиньи будут одновременно инфицированы более чем одним вирусом (птичьим, свиным и сезонным человеческим), что позволяет генам данных вирусов смешиваться. Это может способствовать появлению вируса гриппа, содержащего гены из разных источников, к которому в человеческой популяции не будет иммунитета. Важным условием распространения инфекции в этом случае должна быть способность нового вируса передаваться от человека к человеку.

Вакцинопрофилактика гриппа

Вакцинация против гриппа не только способствует защите от гриппа, но и снижает частоту присоединения ОРВИ, заболеваемости острым средним отитом и количество госпитализаций в эпидемический сезон.

В связи с высокой изменчивостью антигенной специфичности вирусов гриппа необходимо ежегодно проводить прививки вакцинами, содержащими актуальные антигенные варианты вируса гриппа. Эффективные противогриппозные вакцины защищают от заболевания гриппом 80–100% вакцинированных здоровых людей и 50–60% лиц с хроническими заболеваниями.

Для вакцинопрофилактики гриппа используются живые и инактивированные вакцины, последние подразделяются:

на цельновирионные (у детей не применяются);

субъединичные, содержащие выделенные из вириона только поверхностные антигены гемагглютинин (Н) и нейраминидазу (N);

фрагментированные из разрушенного вируса – сплит-вакцины.

Инактивированные вакцины не содержат живых вирусов и не могут вызвать заболевание гриппом. Вакцинация проводится в осенний период, когда наиболее распространены респираторные заболевания. Поэтому ребенок может заболеть после вакцинации – это совпадение, никак не связанное с прививкой.

Субъединичные вакцины включают в себя только поверхностные белки вируса и в отличие от сплит-вакцин не содержат внутренних вирусных белков. Поэтому побочные реакции при применении субъединичных вакцин встречаются намного реже, чем при использовании сплит-вакцин.

Многолетний клинический опыт применения инактивированных вакцин позволяет сделать вывод, что они зарекомендовали себя как безопасные вакцины.

Побочные реакции при применении инактивированных вакцин

В результате применения инактивированных вакцин могут возникнуть побочные реакции.

Местные реакции встречаются наиболее часто в виде покраснения (эритемы), болезненности и реже – отека в месте инъекции. Эти кратковременные явления обычно проходят в течение 1–2 дней.

Неспецифические системные реакции характеризуются повышением температуры, ознобом, недомоганием и миалгией. Чаще наблюдаются в случае, когда вакцинируемый не имел предыдущего контакта с вирусным антигеном, присутствующим в вакцине. Обычно возникают через 6–12 ч после вакцинации и продолжаются не более 1–2 дней.

Противопоказания к вакцинации от гриппа

– острое заболевание или обострение хронического заболевания в день вакцинации;

– аллергия на белок куриных яиц;

– аллергические реакции на другие компоненты препарата;

– тяжелые аллергические реакции на предшествовавшую прививку данным препаратом.

Гиперчувствительность – крайне редкие реакции, которые предположительно имеют аллергическую природу. Чаще всего бывают у лиц с аллергией на куриный белок, т. к. вакцина содержит следовые количества этого белка. Лица, у которых ранее на куриные яйца отмечались такие реакции, как крапивница, отек губ и языка, затрудненное дыхание или коллапс, перед употреблением вакцины должны обратиться к врачу. Также консультация врача необходима, если на предыдущие введения вакцины отмечались аллергические реакции.

Вакцинопрофилактика других респираторных вирусов не разработана. Однако есть данные об эффективности применения иммунокоррегирующих препаратов у детей, особенно часто и длительно болеющих, для профилактики и снижения частоты ОРВИ и ОРЗ в целом*.

Частоболеющие дети и дети с хронической ЛОР-патологией нуждаются не только в вакцинации против гриппа, но и в вакцинопрофилактике гемофильной палочки и пневмококков. Подобная комбинированная вакцинация позволяет значительно снизить частоту острых респираторных заболеваний, обострений заболеваний ЛОР-органов и способствует уменьшению аденоидных вегетаций.

Г.Б. Рогова,

консультант информационного центра "МЦФЭР Ресурсы образования"

Современная тактика вакцинопрофилактики гриппа

А.В. Логинов.
Представительство "Пастер Мерье Коннот" в СНГ

В настоящее время для профилактики гриппа в мире существуют два подхода: иммунопрофилактика инактивированной вакциной и химиопрофилактика с помощью противовирусных лекарственных средств (таких, как амантадин или ремантадин).

Ежегодная прививка лиц с высоким риском осложнений гриппа - наиболее эффективная мера профилактики . Международный опыт показывает, что при использовании инактивированных вакцин не требуется делать перерыв в вакцинации против гриппа каждые три года. Прививка наиболее экономически эффективна при вакцинации людей, подверженных осложнениям, или тех, кто относится к группе повышенного риска передачи вируса. Очевидна целесообразность вакцинации во время госпитализации или одного из обычных визитов к врачу перед началом сезона гриппа.
Инактивированные вакцины для профилактики гриппа содержат три штамма вируса (обычно два - типа А и один - типа B), которые, вероятно, будут циркулировать в мире во время очередного эпидсезона. Так, для сезона 1998-1999 гг. они содержат вирус гриппа H1N1, H3N2 и B (штаммы: A/Beijing/262/95-подобный, A/Sydney/5/97-подобный и B/Beijing/184/93-подобный). Вместо B/Beijing/ 184/93 производители используют антигенно идентичный штамм - B/Harbin/ 07/94 в связи с лучшими технологическими характеристиками. Поскольку состав вакцин сезона 1998-1999 гг. отличается от состава вакцин сезона 1997-1998 гг., запасы вакцин сезона 1997-1998 гг. не должны использоваться для профилактики гриппа в сезоне 1998-1999 гг.

Группы, подлежащие вакцинации
Рекомендации по дозировке варьируют в зависимости от возрастной группы (см. таблицу). Две дозы вакцины, назначаемые с интервалом, как минимум, в один месяц, необходимы для достижения выраженного иммунного гуморального ответа у детей младше 9 лет, которые не вакцинировались прежде.

Таблица. Дозировка вакцин против гриппа в зависимости от возраста.

Группы высокого риска развития осложнений гриппа

Взрослые и дети с хронической патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем, включая детей с бронхиальной астмой.
Взрослые и дети, которым требовалось регулярное медицинское наблюдение или госпитализация в течение года по причине хронических метаболических заболеваний (включая сахарный диабет), дисфункции почек, гемоглобинопатии или иммуносуппрессии (включая иммуносупрессию, вызванную назначением лекарственных препаратов).
Лица любого возраста, имеющие хроническую патологию и находящиеся в учреждениях длительного ухода.
Дети и подростки (возраст от 6 месяцев до 18 лет), которые получают длительную терапию аспирином, вследствие риска развития синдрома Рея при гриппе.
Женщины, находящиеся во 2-м или 3-м триместре беременности во время сезонного эпидемического подъема заболеваемости.
Лица старше 65 лет.

Группы лиц с повышенным риском передачи вируса гриппа
Лица, больные гриппом, могут заразить тех, кто находится в группах высокого риска, за которыми они ухаживают или с которыми живут. В связи с этим должны быть вакцинированы:

Врачи, медсестры и другой персонал как в больницах, так и в других медицинских учреждениях
Работники специальных учреждений по уходу за больными с хронической патологией, контактирующие с контингентом этих учреждений.
Члены семей пациентов из групп риска

Вакцинация других групп населения
Прививки могут делать кормящие матери, ибо вакцина против гриппа не влияет на безопасность кормления грудью для матерей и детей. Лактация не влияет на иммунный ответ и не является противопоказанием к вакцинации.

Вакцинопрофилактика гриппа может проводиться лицам, желающим снизить риск заболевания (вакцина может быть назначена детям с 6-месячного возраста). Лица, деятельность которых является особенно важной, должны рассматриваться как кандидаты для вакцинации, чтобы минимизировать риск прекращения социально важной деятельности во время эпидемий.

Одновременное применение с другими вакцинами
Вакцинацию против гриппа можно проводить одновременно с другими плановыми прививками.

Время вакцинации против гриппа
Оптимальным временем для кампании вакцинации лиц из групп высокого риска обычно является период с октября по середину ноября. У детей младше 9 лет вторая доза должна быть введена по возможности до декабря. Вакцинация инактивированными вакцинами для профилактики гриппа не противопоказана во время ежегодного эпидемического подъема заболеваемости.

Общие противопоказания
Инактивированные вакцины против гриппа не должны назначаться лицам с гиперчувствительностью к яичному белку и другим компонентам гриппозных вакцин без предварительной консультации с врачом. Однако лица с гиперчувствительностью, относящиеся к группе риска, могут быть привиты при соответствующей оценке степени аллергии и десенсибилизации.
Лица с острым фебрильным заболеванием обычно не должны вакцинироваться до исчезновения симптомов. Нетяжелое заболевание с повышением или без повышения температуры тела не должно быть противопоказанием к использованию вакцин против гриппа.

Список литературы

Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, CDC, V.46, № RR-9.
1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997. P. 307-315.
Приказ МЗ РФ № 25 от 27.01.98 "Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций"

Вакцины против гриппа ежегодно обновляются. Вакцинация проводится вакцинами, созданными против вирусов, циркулировавших в предыдущую зиму, поэтому эффективность ее зависит от того, насколько те вирусы близки настоящим. Однако известно, что при повторных вакцинациях эффективность возрастает. Это связывают с тем, что образование антител – защитных противовирусных белков – у ранее вакцинировавшихся людей происходит быстрее.

Какие вакцины существуют?

Сейчас разработано 3 вида вакцин:

Цельновирионные вакцины – вакцины, представляющие собой цельный вирус гриппа – живой или инактивированный. Сейчас эти вакцины практически не применяются, поскольку обладают рядом побочных эффектов и часто вызывают заболевание.

Сплит-вакцины – это расщепленные вакцины, содержащие лишь часть вируса. Обладают значительно меньшим числом побочных эффектов и рекомендуются для вакцинации взрослых.

Субъединичные вакцины – это высокоочищенные вакцины, которые практически не вызывают побочных эффектов. Возможно применение у детей.

Когда лучше всего вакцинироваться?

Лучше всего проводить вакцинацию заранее, до развития эпидемии – с сентября по декабрь. Вакцинироваться во время эпидемии тоже можно, но необходимо иметь в виду, что иммунитет формируется в течение 7-15 дней, во время которых лучше всего проводить дополнительную профилактику противовирусными средствами – например, ремантадином.

Безопасность вакцин:

Как уже упоминалось, для большей безопасности лучше применять наиболее очищенные субъединичные вакцины.

Побочные реакции:

Местные реакции в виде покраснения, проходят за 1-2 дня

Общие реакции: повышение температуры, недомогание, озноб, боли в мышцах. Встречаются довольно редко и проходят также в течение 1-2 дней

Аллергия на компоненты вакцины. Необходимо помнить о том, что вакцину не стоит вводить людям с непереносимостью куриного белка, поскольку вирусы для вакцин выращиваются с использованием этого белка, и вакцины содержат его следы. При аллергии на противогриппозные вакцины вакцинацию в последующем проводить нельзя.

Экстренная профилактика гриппа

В случае вспышки заболевания в закрытом коллективе или во время эпидемии гриппа эффективность прививки значительно снижается, поскольку для формирования полноценного иммунитета требуется как минимум 1-2 недель.

Поэтому если вакцинация не проводилась, особенно у людей из группы риска, целесообразен профилактический прием противовирусных средств.

Римантадин принимают ежедневно в одно и то же время в дозе 50 мг не более 30 дней.

Также эффективен озельтамивир (Тамифлю) в дозе 75мг 2 раза в сутки в течение 6 недель.

Для экстренной профилактики можно также применять специфический противогриппозный иммуноглобулин, особенно у больных иммунодефицитом

Вирусные осложнения при гриппе

Первичная вирусная пневмония – редкое, но крайне тяжелое осложнение гриппа. Обусловлена распространением вируса из верхних дыхательных путей дальше по бронхиальному дереву и поражением легких. Заболевание начинается как грипп и неуклонно прогрессирует. Интоксикация при этом выражена в крайней степени, наблюдается одышка, иногда с развитием дыхательной недостаточности. Наблюдается кашель со скудной мокротой, иногда с примесью крови. К вирусной пневмонии предрасполагают пороки сердца, особенно митральный стеноз.

Инфекционно-токсический шок – крайняя степень интоксикации с нарушением функционирования жизненно-важных органов: в частности сердечно-сосудистой системы (наблюдается выраженное учащение сердечных сокращений и критическое падение артериального давления) и почек. Первым проявлением инфекционно-токсического шока.

Миокардит и перикардит – как осложнения гриппа встречались во время пандемии «испанки». В настоящее время встречаются крайне редко.

Для цитирования: Маркова Т.П., Ярилина Л.Г., Ким М.Н. Вакцинопрофилактика гриппа. Новая отечественная вакцина Ультрикс® // РМЖ. 2014. №25. С. 1862

Злободневность проблемы респираторных инфекций, в т. ч. гриппа, не вызывает сомнений. Проблема осложняется многообразием инфекционных агентов, вызывающих респираторные инфекции (около 200 вирусов, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе, бактериальные возбудители (Streptococcus pneumoniaе, Hаemоphilus influenzaе и др.)), а также мутациями вируса гриппа. Сравнительная характеристика вирусов гриппа представлена в таблице 1.

Вирусы гриппа А наиболее контагиозны и вирулентны, в их состав входят 2 типа нейраминидазы (Na1, NA2) и 3 типа гемагглютинина (HA1, HA2, HA3). В состав вируса гриппа В входят 1 тип нейраминидазы и 1 тип гемагглютинина. Вирус С не содержит нейраминидазы, но содержит гемагглютинин, имеет рецептор-разрушающий энзим - нейраминат-0-ацетилэстеразу и не обладает изменчивостью. Изменение NA или HA называют антигенным шифтом. Промежуточными хозяевами и природным резервуаром вируса гриппа А могут быть птицы (птичий грипп). Изменчивость вируса может быть связана с точечными мутациями в геноме и изменением NA или HA (антигенный дрейф). Возможна полная замена HA и NA через механизм реассортации/рекомбинации (антигенный шифт), что происходит 1 раз в 10-12 лет и может приводить к развитию пандемии. К пандемиям гриппа отнесены: «испанка» (H1N1) в 1918 г., азиатский грипп (H2N2) в 1957 г., гонконгский грипп (H3N2) в 1968 г. При антигенном дрейфе заболевают около 10% населения, при антигенном шифте - 40-60%, т. к. отсутствует иммунитет к новому типу вируса .
По данным ВОЗ, взрослый человек 3-4 р./год может болеть респираторными инфекциями, посещающие школу дети - 4-5 раз, дошкольники - до 6 раз, дети первого года жизни могут заболевать 2-12 р./год .
Последняя эпидемия гриппа наблюдалась в 2009 г., она была вызвана вирусом гриппа А (H1N1) pdm 09. В мире заболели 220 тыс. человек, из них 1900 человек умерли . В эпидемический сезон 2012-2013 гг. вирус гриппа А (H1N1) pdm 09 циркулировал уже как сезонный, вместе с другими вирусами гриппа А (H3N2) и В .

В России в эпидсезон 2013-2014 гг. зарегистрировано 138 умерших от гриппа, подтвержденного лабораторно. От 135 умерших выделен вирус гриппа А (H1N1) pdm 09, от 1 человека выделен вирус А (H3N2) и от 1 - вирус гриппа В. У 40,8% умерших диагностирована эндокринная патология, у 24,8% - ожирение и у 37,6% - заболевания сердечно-сосудистой системы .

Специфическая вакцинопрофилактика гриппа проводится достаточно эффективно. В таблице 2 перечислены наиболее часто используемые вакцины.
Вакцины обладают сходной иммуногенностью, их состав изменяется каждый год, согласно прогнозу ВОЗ. Отечественная вакцина гриппол является тривалентной полимер-субъединичной вакциной, в ее состав входит полиоксидоний, высокомолекулярный адъювант, связанный с антигенами вируса гриппа А (H1N1, H3N2) и В - нейраминидазой и гемагглютинином. Полиоксидоний усиливает формирование протективного иммунитета, несмотря на сниженное содержание в вакцине антигенов вирусов гриппа. Для инактивации вируса используется ультрафиолет, что повышает безопасность вакцины. Гриппол разрешен для применения с 6 мес., включен в национальный календарь прививок, является низкореактогенной и высокоочищенной вакциной, его безопасность контролируется на уровне Государственного института стандартизации и контроля при Роспотребнадзоре РФ. Многочисленные исследования показывают, что после вакцинации заболеваемость гриппом снижается в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой, а за счет полиоксидония повышается резистентность к другим респираторным инфекциям. За создание вакцины коллектив авторов был удостоен Государственной премии РФ в 2002 г. .

В группах риска (дети, люди старше 50 лет, пациенты с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, аллергическими заболеваниями, при которых наблюдаются более тяжелое течение инфекций, развитие осложнений и смертельные исходы), по рекомендациям ВОЗ вакцинация проводится субъединичными вакцинами. У пожилых людей высок риск серьезных осложнений, включая вторичную бактериальную пневмонию, обострения сопутствующих хронических заболеваний, приводящие к госпитализации и повышенной смертности. Инактивированные противогриппозные вакцины применяют более 50 лет, они безопасны, проверены на миллионах людей . Вакцинация уменьшает число смертельных исходов, развитие и тяжесть осложнений . У детей с аллергическими заболеваниями показана эффективность вакцины инфлювак . Для профилактики эпидемий необходимо вакцинировать наибольшее количество населения. С учетом большого количества вирусов, способных вызывать ОРЗ, заболеваемость гриппом после вакцинации должна быть подтверждена серологически.
В рандомизированном контролируемом исследовании (Нидерланды) после вакцинации 1838 человек старше 60 лет случаи гриппа, подтвержденные серологически, составили 58% ОРЗ . По результатам метаанализа показано, что вакцинация против гриппа пожилых людей в различных странах позволяет уменьшить количество случаев госпитализации в среднем на 33%, в т. ч. связанные с пневмонией и гриппом, - на 27-38%, общую смертность - на 50% .

Несмотря на успехи профилактики, объем вакцинации остается ограниченным . В США в 1997 г. вакцинированных в возрасте до 65 лет было менее 30%, сейчас, по данным ВОЗ, количество вакцинированных увеличивается. Не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины циркулирующим штаммам, соответственно, защитный эффект вакцины составляет 70-90% , в в группах риска, у лиц преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом эффективность снижается до 30-40% .

Меры по предотвращению пандемии необходимо принимать заранее, т. к. в случае ее развития существенно возрастет расход лекарственных препаратов, увеличится потребность в первичных консультациях, число обращений к врачу, случаев госпитализации, осложнений. По прогнозам ВОЗ, при пандемии за короткий срок число посещений в поликлиниках достигнет 233 млн, поступлений в больницу - 5,2 млн, смертей - 7,4 млн человек .
Предполагают, что наиболее выраженные проявления пандемии будут отмечаться в слаборазвитых странах вследствие недостаточно организованной работы системы здравоохранения. С другой стороны, будет наблюдаться недостаток вакцины, сотрудников, что повлечет за собой нарушения работы учреждений здравоохранения, общественного транспорта, правоохранительных органов. Без развития пандемии в США ежегодно от гриппа умирает от 10 тыс. до 40 тыс. человек, при этом в последние 60 лет не было отмечено снижения показателей смертности от гриппозной пневмонии .

В России ежегодно регистрируется от 27 млн до 41 млн больных ОРЗ, 95% которых вызываются вирусами. В 2002 г. привитые от гриппа в России составляли 10-12%, в эпидсезон 2013-2014 гг. - 27,8% населения . По приказу Министерства здравоохранения РФ № 125н от 21 марта 2014 г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» в группу риска входят: дети с 6 мес.; учащиеся 1-11 классов, обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением .

До конца 1970-х гг. в России вакцинацию против гриппа проводили живой ослабленной вакциной. Проведение вакцинации в группе риска живой ослабленной вакциной невозможно, что связано с реактогенностью и возможностью развития гриппа у ослабленного контингента пациентов. В последние годы в практическое здравоохранение активно внедряются вакцины IV поколения, виросомальные вакцины, в которые введены мембранные антигены вируса гриппа, что позволяет повысить их иммуногенность и приводит к активации клеточного иммунитета, повышает титр и увеличивает длительность циркуляции протективных антител .

Новая отечественная инактивированная расщепленная вакцина Ультрикс® получена с помощью обработки вирусов гриппа детергентом β-октилгликозидом и в своем составе содержит высокоактивные псевдовирусные частицы в виде виросом, поверхностные и внутренние антигены вирусов гриппа А (H1N1 - 15 мкг, H3N2 - 15 мкг) и В (15 мкг). Введение вакцины не приводит к повышению уровня иммуноглобулина (Ig) E, что указывает на ее безопасность при аллергических заболеваниях . В клинических испытаниях показана безопасность вакцины у детей старше 6 лет, взрослых 18-60 лет и старше 60 лет. Иммуногенность вакцины по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) - 94%, А (H3N2) - 86%, В - 90%. Состав антигенов вакцины меняется согласно рекомендациям ВОЗ. Через 6 мес. после вакцинации сохранялся защитный титр антител к вирусу гриппа А (H1N1) у 81,3%, А (H3N2) - у 61,5%, В - у 47,3% вакцинированных, при этом не наблюдалось достоверного снижения титра антител. При вакцинации детей не было отмечено выраженной реактогенности, иммуногенность вакцины по уровню сероконверсии антител составляла к вирусу гриппа А (H1N1) 70%, А (H3N2) - 50%, В - 70%. После вакцинации не отмечалось выраженных общих и местных реакций .
Эффективность вакцинации оценивали в клиническом исследовании в октябре - ноябре 2013 г. у 5743 жителей 7 регионов РФ, 325 человек из них были старше 60 лет. Местную реакцию наблюдали в единичных случаях, при этом не потребовалось терапевтического вмешательства .

Результаты проведенной вакцинации против гриппа в 9 школах г. Подольска Московской области показали хороший эффект, заболеваемость гриппом снизилась в 4,7 раза, другими ОРВИ - в 1,4 раза .
По мнению В.К. Таточенко, в цельновирионных и расщепленных вакцинах против гриппа может сохраняться РНК вируса, что может приводить к повышению синтеза интерферона и противовирусной защите против других вирусов. Изучение возможности профилактики других ОРВИ после вакцинации вакциной Ультрикс® проводилось у 594 медицинских работников, 1389 человек из закрытых организованных коллективов в Калужской области, 1000 жителей г. Тимашевска Краснодарского края. Среди непривитых медицинских работников заболеваемость гриппом была в 2,8 раза выше по сравнению с привитыми. В закрытых коллективах заболеваемость гриппом у непривитых была в 47 раз выше по сравнению с привитыми вакциной Ультрикс®. Заболеваемость гриппом у привитых жителей г. Тимашевска была в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Осложненное течение ОРВИ у привитых, если пациенты заболевали, зарегистрировано в 9,1% случаев, в контрольной группе - в 36% случаев .

И. Фельдблюм и соавт. проведено открытое проспективное рандомизированное исследование с включением 1008 взрослых от 18 до 63 лет, 504 человека из них были вакцинированы вакциной Ультрикс®, 504 человека не были вакцинированы (контрольная группа). В течение 6 мес. осуществляли проспективное наблюдение за группой. Иммуногенность вакцины оценивали по уровню сероконверсии (доля лиц, у которых титр противовирусных антител возрос в 4 раза) и серопротекции (доля лиц, у которых титр антител был больше 1:40). Наблюдение в пост-вакцинальном периоде выявило слабые местные реакции у 0,8% вакцинированных, слабые общие - у 2,8%, комбинированные - у 0,4% вакцинированных. Наблюдение в течение 6 мес. не выявило значимых изменений биохимических показателей крови и мочи (показатели билирубина, креатинина, мочевины, ферменты печени, в моче не определяли повышения уровня белка и лейкоцитов). Общий IgE на начало исследования составлял 50,14 МЕ/мл, через 180 дней после вакцинации оставался в пределах нормы - 88,3 МЕ/мл (разница достоверна). Повышение уровня IgE может быть связано с усилением экологической и антропогенной нагрузки в условиях крупного города (г. Пермь), преобладанием T-хелперов 2-го типа иммунного ответа. Иммуногенность вакцины по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) составила 66,7%, А (H3N2) - 53,5%, В - 46,5%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) был равен 5,18, А (H3N2) - 3,94, В - 3,55. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 98%, А (H3N2) - у 76,8%, В - у 70,7% привитых. После вакцинации у привитых диагностирован 31 случай, в контрольной группе - 32 случая ОРВИ. Показатель заболеваемости у привитых составил 61,5 на 1 тыс. человек, в контрольной группе - 85,3 на 1 тыс. человек (разница достоверна). В группе привитых диагноз гриппа не был подтвержден, в контрольной группе подтвержден у 5 человек (длительность заболевания - 7,6 дня (среднетяжелая форма). Таким образом, коэффициент защищенности составил 100% .

И. Никоноровым и соавт. проведено сравнительное исследование вакцины ваксигрип и новой виросомальной вакцины Ультрикс® в течение 2007, 2008 и 2010 гг. на базе Института гриппа и в Пермской государственной медицинской академии им. Е.А. Вагнера в 2011 г. в соответствии с национальным стандартом. В исследование были включены 1286 человек, включая 78 детей, 40 взрослых старше 60 лет и 1208 взрослых до 60 лет. Ультрикс® был использован в 2-х дозировках:
1) 35 мкг - антигены HA вирусов гриппа А (H1N1 - 10 мкг, H3N2 - 10 мкг) и В (15 мкг);
2) 45 мкг - антигены НА вирусов гриппа А (H1N1 - 15 мкг, H3N2 - 15 мкг) и В (15 мкг).
Состав вакцины ваксигрип 45 мкг - антигены НА вирусов гриппа А (H1N1 - 15 мкг, H3N2 - 15 мкг) и В (15 мкг). Результаты наблюдения и осмотра пациентов терапевтом, оториноларингологом заносили в индивидуальные регистрационные карты. При вакцинации 150 клинически здоровых добровольцев в возрасте 18-60 лет слабые системные реакции наблюдали у 8% при дозе вакцины Ультрикс® 35 мкг, у 12% - при дозе вакцины Ультрикс® 45 мкг и у 8% - при вакцинации ваксигрипом в дозе 45 мкг. Уровень IgE при первом обследовании до вакцинации превышал показатели нормы в 28% случаев при дозе вакцины Ультрикс® 35 мкг, в 14% случаев - при дозе вакцины Ультрикс® 45 мкг и в 16% случаях - до вакцинации ваксигрипом. У добровольцев не диагностировали аллергических заболеваний. Лица с аллергическими заболеваниями не вакцинировались по критериям исключения.
Иммуногенность вакцины Ультрикс® 35 мкг по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) составила 94%, А (H3N2) - 86%, В - 90%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) был равен 18, А (H3N2) - 8,6, В - 10,4. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 94%, А (H3N2) - у 90%, В - у 78% привитых .
Иммуногенность вакцины Ультрикс® 45 мкг была сходной по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) - 94%, А (H3N2) - 86%, В - 90%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) был равен 19,4, А (H3N2) - 9,4, В - 6,9. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 86%, А (H3N2) - у 90%, В - у 78% привитых.
Иммуногенность вакцины ваксигрип 45 мкг по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) составила 98%, А (H3N2) - 94%, В - 88%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) достиг 26,7, А (H3N2) - 9,7, В - 14,7. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 100%, А (H3N2) - у 94%, В - у 86% привитых .
На втором этапе была изучена возможность вакцинации 40 лиц в возрасте старше 60 лет. Данные о возможности вакцинации пожилых людей остаются противоречивыми . 20 человек были вакцинированы вакциной Ультрикс® 45 мкг и 20 человек - ваксигрипом 45 мкг. Слабые системные реакции были отмечены у 15% пациентов в каждой группе. После вакцинации уровень общего IgE оставался в пределах нормы.
У пожилых иммуногенность вакцины Ультрикс® 45 мкг была сходной по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) - 80%, А (H3N2) - 85%, В - 65%. Фактор сероконверсии составил к вирусу гриппа А (H1N1) 9,5, А (H3N2) - 12,1, В - 28,3. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 70%, А (H3N2) - у 90%, В - у 50% привитых.
Иммуногенность у пожилых вакцины ваксигрип 45 мкг по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) была равна 95%, А (H3N2) - 90%, В - 80%. Фактор сероконверсии к вирусу гриппа А (H1N1) достиг 21,9, А (H3N2) - 12,6, В - 7,5. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 95%, А (H3N2) - у 90%, В - у 80% привитых .
На следующем этапе были вакцинированы 36 детей в возрасте 12-18 лет, а в 2010-2011 гг. были вакцинированы 42 ребенка в возрасте 6-12 лет. Дети были рандомизированно разделены на группы, получавшие Ультрикс® 45 мкг и ваксигрип 45 мкг. При вакцинации не отмечали повышения общего IgE у детей. Не было зарегистрировано аллергических заболеваний, но у 55% детей в возрасте 6-12 лет уровень IgE был повышен и снижался при наблюдении после вакцинации.

Иммуногенность у детей 12-18 лет вакцины Ультрикс® 45 мкг была по уровню сероконверсии антител к вирусу гриппа А (H1N1) 70%, А (H3N2) - 50%, В - 70%. Фактор сероконверсии составил к вирусу гриппа А (H1N1) 6,5, А (H3N2) - 2,7, В - 4. Серопротекция наблюдалась к вирусу гриппа А (H1N1) у 90%, А (H3N2) - у 80%, В - у 85% привитых. Показатели сопоставимы с результатами вакцинации ваксигрипом 45 мкг .
Таким образом, исследования показали хорошую безопасность, иммуногенность и низкую реактогенность новой отечественной гриппозной виросомальной вакцины Ультрикс® у детей старше 6 лет и взрослых, включая лиц старше 60 лет.

Литература
1. Грипп и другие ОРВИ / под ред. проф. В.П. Малого и проф. М.А. Андрейчина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 319 с.
2. Гендон Ю.З. Анализ активности гриппа в эпидемический сезон 2003/2004 гг. // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. 2004. № 3. С. 6.
3. Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Гудова Н.В. и др. Эпидемиологическая значимость вакцинопрофилактики гриппа. Отечественная противогриппозная вакцина последнего поколения // Эпидемиол. и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 4. С. 43-51.
4. WHO. Guidellnes for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses. Publication date: 20 August 2009.
5. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Бектемиров Т.А. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1999. № 9. С. 7-9.
6. Бектемиров Т.А., Горбунов М.А., Ельшина Г.А. Перспективы применения полиоксидония с вакцинами против вирусных гепатитов и гриппа // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2001. № 1.С. 63-65.
7. World Health Organization. Influenza vaccines // Wkly Epidemiol Rec. 2000. Vol. 75. Р. 281-288.
8. World Health Organization. Influenza vaccines // Wkly Epidemiol Rec. 2002. Vol. 77. Р. 229.
9. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. 399 с.
10. Palach А.M. Tens years experience with a subunit influenza vaccine // Europ.J.of Clin.Research. 1992. Vol. 3. Р. 117-138.
11. Palach А.М., de Bruijn I.A. J. Nauta. Influenza immunization // J. of Clin. Research. 1999. Vol. 2. Р. 111-139.
12. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение вакцины инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 2001. № 6. С. 53-54.
13. Nichol K.L. Wuomema J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens // Arch Intern Med. 1998. Vol.158. Р.1769-1776.
14. Uphoff H., Cohen J.M., Fleming D., Noone A. Harmonisation of national influenza surveillance morbidity data from EISS: a simple index // Euro Surveill. 2003 Jul. Vol. 8 (7). Р. 156-164.
15. Aymard M. Hospices Civils de Lyon, France. Presentation at a symposium entitled. Meeting the challenge of influenza., European Respiratory Society 1998 Annual Congress, Geneva, Switzerland.
16. Письмо Роспотребнадзора от 24.06.2013 № 01/7080-13-32 «Об итогах распространения гриппа и ОРВИ в мире и Российской Федерации в эпидсезон 2012-2013 гг. и прогноз на эпидсезон 2013-2014 гг.».
17. Bruljn I.A., Nauta J., Gerez L. Virosomal influenza vaccine: a save and effective influenza vaccine with high efficacy in elderly and subjects with low pre-vaccination titers // Virus Research. 2004. Vol. 103. P. 139-145.
18. Приказ Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
19. Зверев В.В., Ерофеева М.К., Максакова М.Л. и др. Разработка и внедрение в практику здравоохранения РФ новой отечественной расщепленной виросомальной вакцины против гриппа // Лечащий врач. 2008. № 9. С. 68-70.
20. Брико Н.И. Вакцинация - решающая мера профилактики гриппа // Лечащий врач. 2011. № 8. С. 90-93.
21. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Лыткина И.Н. и др. О влиянии вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ // Вакцинопрофилактика гриппа. Вакцинация. 2001. № 5 (7). С. 27-34.
22. Фельдблюм И., Полушкина А., Воробьева И. Иммунизация взрослых 18-60 лет отечественной гриппозной виросомальной вакциной ультрикс // Врач. 2014. № 9. С. 54-56.
23. Никаноров И., Максакова В., Фельдблюм И. и др. Отечественный препарат последнего поколения для профилактики гриппа // Врач. 2014. № 3. С. 1-6.
24. Murphy B.R.,Webster R.G. Orthomyxoviruses. In: Fields B.N. et al. editors. Fields virology, 3rd Edn. Philadelphia, USA: Lippincott-Raven, 1996. Р. 1397-445.
25. Palache A.M. Influenza vaccines. A reappraisal of their use // Drugs. 1997. Vol. 54. Р. 841-856.
26. Arden N.H., Patriarca P.A., Kendal A.P. Experiences in the use and efficacy of inactivated influenza vaccine in nursing homes. In: Kendal A.P., Patriarca P.A., editors. Options for the Control of Influenza. New York; Alan R. Liss Inc., 1986. Р. 155-168.
27. Patriarca P.A.,Weber J.A., Parker R.A. et al. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes: reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic // JAMA. 1985. Vol. 253. Р. 1136-1139.
28. WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Geneva, World Health Organization, 2005.
29. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. 2000. Vol. 49. Р. 1-38.
30. Lang P., Mendes A., Socquet J. et al. Effectiveness of influenza vaccine in aging and older adults: comprehensive analysis of the evidence // Clin. Interv. Aging. 2012. Vol. 7. P. 55-64.