В Свердловской области пациентов с сахарным диабетом (по данным национального регистра 2015 г.)

Последствия поздних осложнений сахарного диабета Диабетическая ретинопатия Ведущая причина слепоты у взрослых 1,2 Диабетическая нефропатия Ведущая причина терминальной почечной недостаточности 3,4 Сердечно-сосудистые заболевания Распространенность ИМ в 2-4 раза выше, чем в популяции 5 Диабетическая нейропатия Ведущая причина нетравматической ампутации нижних конечностей 7,8 8/10 больных диабетом умирает от СС осложнений 6 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1– Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S HDS. J Hypertens 1993;11(3):309– Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672– Gray RP et al. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Kings Fund. London: British Diabetic Association, Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

Естественная история развития CД 2 типа Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999; 26: Nathan DM. N Engl J Med 2002; 347: Секреция инсулина Гиперинсулинемия Недостаточность Годы Пре- диабет Инсулино - резистентность Постпрандиальная глюкоза Глюкоза натощак Снижение утилизации глюкозы периферическими тканями Повышение продукции глюкозы печенью Микроангиопатии Макроангиопатии СД 2 типа Секреция инкретинов Ожирение Гиподинамия Избыточное питание Гестационный СД

Группы риска развития СД 2 типа Все люди в возрасте 45 лет Все люди с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ 25 кг/м 2) + наличием 1 фактора риска – Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа) – Привычно низкая физическая активность. – Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе – Артериальная гипертензия (140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) – Холестерин ЛПВП 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л – Синдром поликистозных яичников – Наличие сердечно-сосудистых заболеваний – Предиабет, выявленный ранее Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 " title="Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 " class="link_thumb"> 6 Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год > 45 летС нормальной массой тела в отсутствие факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015 25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 "> 25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год > 45 летС нормальной массой тела в отсутствие факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015"> 25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 " title="Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 "> title="Скрининг Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования Любой взрослыйС ИМТ>25 кг/м 2 + 1 из факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 ">

Правила проведения ОГТТ ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия). Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

ОГТТ не проводится на фоне острого заболевания на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

Диагноз Глюкоза (венозная плазма) выше 7,0 ммоль/л натощак или глюкоза цельной капиллярной крови выше 6,1 ммоль/л Гликогемоглобин крови выше 6,5% Глюкоза крови выше 11,1 ммоль/л в любое время дня. Не менее 2 показателей в диабетическом диапазоне. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы Алгоритмы оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом под редакцией И.И. Дедова, М.В.Шестаковой: 7-й выпуск, Москва, 2015

Гликогемоглобин как диагностический критерий СД В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c 6,5 % Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референтными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)

Стандартизированное оборудование для определения уровня НвА1 с в 2014 г установлено МЗ СО в 11 ЛПУ: 1. ГБУЗ СО «Серовская ГБ 1» 2. ГБУЗ СО «Краснотурьинская ГБ 1» 3. ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ» 4. ГБУЗ СО «Алапаевская ЦГБ», 5. ГБУЗ СО «Городская больница 3 Каменск-Уральский», 6. ГБУЗ СО «Городская больница 1 город Асбест», 7. ГБУЗ СО "Городская больница 1 г. Первоуральск", 8. ГБУЗ СО «Ревдинская городская больница», 9. ГБУЗ СО «Красноуфимская ЦРБ», 10. ГБУЗ СО «Демидовская городская больница г.Нижний Тагил», 11. ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница 1».

Нормативные документы Приказ МЗ РФ г 899 н – Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология» - первичная медико-санитарная помощь прописана общая для эндокринолога, терапевта участкового и врача общей практики (общие функции) Приказ МЗ РФ г 1344 н – Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от г 1344 н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения». Сахарный диабет 2 типа без инсулина подлежит диспансерному наблюдению у терапевта или врача общей практики (семейного врача) 1 раз в 3 месяца

Положение об организации оказания медицинской помощи больным с сахарным диабетом на территории Свердловской области (проект) Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) выполняют следующие функции: проводят диагностику с целью выявления сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (устанавливают факт наличия сахарного диабета или предиабета), проводят скрининг в группах риска оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях на основе стандартов медицинской помощи направляют пациентов для оказания специализированной медицинской помощи к врачу-эндокринологу в соответствии с маршрутизацией не реже 1 раза в 12 месяцев (при необходимости – чаще).

Порядок плановых действий при подозрении на сахарный диабет: 1. Уточнить степень нарушения углеводного обмена - врач-терапевт или врач ОВП 2. При впервые выявленном сахарном диабете необходимо: а) рекомендовать диету, физическую активность и метформин (при наличии ИМТ более 25 кг/м 2 и при отсутствии противопоказаний), рекомендовать самоконтроль гликемии б) направить к эндокринологу в соответствии с маршрутизацией - уточнение типа сахарного диабета (при необходимости) - занесение данных в Регистр сахарного диабета - определение индивидуальных целей лечения (целевые значения гликемии натощак и после еды, целевой НвА1 с) При подозрении на инсулина потребность (клиника выраженной декомпенсации) – направлять к эндокринологу с указанием «cito! – инсулина потребность?» – консультация в день обращения или в пределах 3 рабочих дней

Диспансерный прием (осмотр) врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) 1 раз в 3 месяца - включает сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование. В том числе, в каждом осмотре обязательно указать: данные самоконтроля гликемии, динамику веса пациента, индекс массы тела, артериальное давление наличие или отсутствие язвенных поражений на нижних конечностях (визуальный осмотр). Не реже 1 раза в год на приеме производится пальпаторная оценка пульсации артерий стоп. Назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований: 1 раз в месяцев - гликированный гемоглобин Не реже 1 раза в год: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин, общий белок, креатинин, калий, натрий, расчет скорости клубочковой фильтрации), альбуминурия или суточная протеинурия, ЭКГ, осмотр глазного дна офтальмологом (с расширением зрачка), флюорография или рентгенография органов грудной клетки

Показания для консультации эндокринолога при сахарном диабете 2 типа (по направлению от врача-терапевта, врача общей практики) (проект): Впервые выявленный сахарный диабет Не реже 1 раз в 12 месяцев в плановом порядке – для контроля состояния и коррекции лечения До истечения срока 12 месяцев - в случае отсутствие достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена (по данным самоконтроля и/или гликированного гемоглобина) на текущей сахароснижающей терапии в течение 6 месяцев. Целевые уровни компенсации углеводного обмена и вид сахароснижающей терапии определяются эндокринологом. Дозы сахароснижающих препаратов в динамике могут корректироваться терапевтом для достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена. До истечения срока 12 месяцев - при нестандартном течении болезни, появлении новых симптомов (признаков прогрессирования осложнений сахарного диабета или признаков других эндокринных заболеваний)

Стационарное лечение Лечение в круглосуточном стационаре по показаниям согласно территориальному прикреплению - осуществляется на базе межмуниципальных медицинских центров (ММЦ) в специализированных эндокринологических отделениях согласно приложениями 4, 5, 6 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от н, или в терапевтических отделениях с наличием лицензированных эндокринологических коек, где проводится лечение врачом-эндокринологом При наличии показаний больные с сахарным диабетом направляются в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница 1» (далее ГБУЗ СО «СОКБ 1») - для жителей области - или в МАУ «Городская клиническая больница 40» (далее МАУ «ГКБ 40») - для жителей г. Екатеринбурга Госпитализация в эндокринологическое отделение ГБУЗ СО «СОКБ 1» осуществляется по направлению эндокринологов консультативно- диагностической поликлиники «ГБУЗ СО СОКБ 1» (после очной консультации или телеконсультации).

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по НbА1 с Возраст Молодой Средний Пожилый или ОПЖ

HbA1c, % ГПН, ммоль/л ГП через 2 часа после еды, ммоль/л

Начало лечения СД 2 типа Метформин – терапия первой линии – назначать, убедившись в отсутствии противопоказаний (анамнез, ОАК, б/х) Направить к эндокринологу при впервые выявленном СД 2 типа: Данные в Регистр Индивидуальные цели (гликемия натощак и после еды, НвА1 с) Рекомендации по лечению (коррекция) Контроль 1 р в 3 месяца (НвА1 с и дневники самоконтроля), При отсутствии достижения целевого уровня – направить к эндокринологу повторно не позднее, чем через 6 месяцев. При достижении целевых показателей – направлять к эндокринологу 1 р в 12 месяцев.

За последние десятилетия метформин коренным образом изменил лечение диабета 2 типа во всем мире Несмотря на присутствие на рынке порядка 10 классов лекарственных препаратов для лечения СД 2 типа, метформин остается самым широкоиспользуемым препаратом в 1-й линии терапии СД 2 типа Chacra AR. Am J Ther 2014;2:198–210. Метформин – наиболее изученный и широкоиспользуемый препарат в 1-й линии терапии СД 2 типа

Эффекты метформина Метформин снижает относительный риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД 2 типа (UKPDS)¹ Метформин продемонстрировал долгосрочные преимущества в отношении ССС (эффект метаболической памяти)² Терапия метформином обеспечивает значимое снижение гликемии¹ В сравнении с существующими ПСП, метформин нейтрально влияет на массу тела или приводит к незначительному ее снижению³ 1. UKPDS 34 Lancet 1998;352: Holman RR et al. NEJM 2008;359(15): Nathan DM et al. Diab Care 2009;32(1):

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД РАЭ Изменение образа жизни В «дебюте» СД2 HbA1c от 6.5 до 7.5% 1 этап Начало терапии Монотерапия: Мет иДПП-4 аГПП-1 Альтернатива: СМ*; Глиниды, ТЗД, Акарбоза * СМ кроме глибенкламида 2 этап Интенсификация терапии Продолжить исходную терапию Комбинация 2 х препаратов кроме нерациональных сочетаний Снижение HbA1c

1 этап Старт терапии Инсулин ± Другие препараты Альтернатива: Комбинация 2 х - 3 х препаратов (основа - СМ) 2 этап Интенсификация терапии Интенсификаци я инсулино- терапии Комбинация 2 х или 3 х препаратов кроме нерациональных сочетаний Снижение HbA1c 1.5% Снижение HbA1c 9.0% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД РАЭ В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний 9.0% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД РАЭ В любой комбинации 2 или 3 препаратов рекомендуется использование метформина при отсутствии противопоказаний">

Ограничения терапии метформином немедленного высвобождения Прием препарата несколько раз в день, что снижает приверженность пациентов к терапии 1 Нежелательные явления со стороны ЖКТ, которые отмечаются у 20-30% пациентов 2,3 Около 60 % пациентов с СД 2 типа не достигают целей терапии 4 1. Paes AHP et al. Diabetes Care 1997;20(10): Garber AJ et al. Am J Med 1997;103: Krentz AJ et al. Drug Saf 1994;11: Saaddine JB et al. Ann Intern Med 2006;144:465-74

Полипрагмазия – основная проблема терапии СД 2 типа Утро ДеньВечер На ночь Метформин Глибенкламид Аторвастатин Бисопролол Рамиприл Фелодипин Аспирин Мононитрат Амитриптилин Силденафил Пример суточной терапии пациента с СД 2 типа 60%-75% пациентов с СД 2 типа в исследованиях ACCORD, ADVANCE, PROactive и RECORD принимали 5 препаратов в сутки ACCORD study group. N Engl J Med 2008;358: ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358: Dormandy JA et al. Lancet 2005;366: Home PD et al. N Engl J Med 2007;357:28-38 ITC-CMC-GXR-SKO-29.Dec.2014

Метформин пролонгированного высвобождения. Инновационная запатентованная технология производства Уникальная Система Диффузии через Гелевый Барьер GelShield обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение метформина из таблетки Глюкофаж Лонг – T Cmax таблетки пролонгированного действия - 7 часов. – T Cmax таблетки с обычным высвобождением - 2,5 часа. До приема внутрь После приема внутрь Timmins P. Clin Pharmacokinet 2005;44:721-9

Любые НЯ со стороны ЖКТ Тошнота Диспепсические явления Вздутие живота Метеоризм ЗапорыБоли в животе Метформин пролонгированного высвобождения в сравнении с метформином НВ у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа Blonde. Curr Med Res Opin 2004; 20:565– % - 75% 1 год терапии % пациентов р

Режим дозирования: пациенты, которым впервые был назначен Глюкофаж Лонг: 1. Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 500 мг ЛСР / Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 750 мг ЛП Титрация дозы проводится на основании показателей гликемического контроля. Если целевой уровень гликемии не достигнут, дозу препарата следует увеличить.

Перевод пациентов с метформина НВ на Метоформин пролонгированного высвобождения Принцип перевода «доза на дозу» либо назначение дозы максимально приближенной к применяемой 1. Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 500 мг ЛСР / Инструкция по медицинскому применению Глюкофаж Лонг 750 мг ЛП

МЕТ СМ ТЗД иДПП-4 БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН аГПП-1 Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 6-ый выпуск Сахарный диабет. 2013;(1S): DOI: /DM20131S1-121
Телеконсультации в ГБУЗ СО «СОКБ 1» - с 2013 года Приказы МЗ СО 370-п от и 1013-п от Для того, чтобы впервые наладить связь, напишите письмо в наш центр телеконсультаций: ru или позвоните по телефону:

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! ru ru (343) , ru (343)

8714 0

Формы и методы диспансерного наблюдения

Сахарный диабет - хроническое пожизненное заболевание. Чтобы сохранить трудоспособность и предотвратить развитие инвалидизирующих осложнений, эти больные нуждаются в активной и систематической диспансеризации. Следует стремиться как к максимальному увеличению продолжительности жизни каждого больного сахарным диабетом (СД ) , так и к обеспечению хронически больного человека возможностью активно жить и трудиться.

Диспансеризации подлежат больные СД всех степеней тяжести, и лица с факторами риска. Это может предотвратить хотя бы в части случаев развитие манифестных форм заболевания или переход к более тяжелым его формам.

Работу эндокринологического кабинета городских и районных поликлиник обеспечивают врач-эндокринолог и медицинская сестра ; во многих районных центрах и городских районах специально выделены и подготовлены к решению этих задач врачи-терапевты. В функции врача эндокринологического кабинета входит: прием первичных и диспансерных больных, проведение всех мероприятий по диспансеризации больных; осуществление госпитализации их при наличии экстренных показаний и в плановом порядке.

С целью выявления и лечения осложнений сахарного диабета, возможных сопутствующих заболеваний врач эндокринологического кабинета работает в тесном содружестве со специалистами смежных профессий (окулистом, невропатологом, гинекологом, стоматологом, хирургом), работающими в том же или в других учреждениях (специализированные диспансеры и больницы).

На больного с впервые выявленным сахарным диабетом оформляют амбулаторную карту (форма №30), которую хранят в кабинете.

Основные задачи диспансеризации больных сахарным диабетом:

1. Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующего привычному укладу жизни семьи.
2. Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов и, по показаниям, - проведение трудовой экспертизы, то есть оформление необходимой документации и направление больного на МСЭК.
3. Предупреждение острых неотложных состояний.
4. Профилактика и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета -позднего диабетического синдрома.

Решение этих задач во многом определяет:

1) систематическое обеспечение в поликлинике больных сахарным диабетом всеми необходимыми терапевтическими средствами (таблетированные сахарснижающие средства, достаточный набор различных видов инсулина);
2) адекватный контроль за течением болезни (контроль за состоянием компенсации обменных процессов) и своевременное выявление возможных осложнений сахарного диабета (специальные методы обследования и консультации специалистов);
3) разработка индивидуальных рекомендаций по выполнению больными дозированной физической нагрузки;
4) своевременное стационарное лечение при неотложных ситуациях, при декомпенсации болезни, выявлении осложнений сахарного диабета;
5) обучение больных методам контроля за течением болезни и самостоятельной коррекции лечения.

Частота амбулаторного обследования больных зависит от типа сахарного диабета, степени тяжести и особенностей течения заболевания.

Периодичность плановой госпитализации больных также обусловлена этими параметрами.

Основные показания для экстренной госпитализации больных сахарным диабетом (нередко это касается больных с впервые выявленным сахарным диабетом):

1. Диабетическая кома, прекоматозное состояние (отделение интенсивной терапии и реанимации, при отсутствии последнего - эндокринологический или терапевтический стационар многопрофильной больницы с обеспечением круглосуточного лабораторного контроля за основными биохимическими показателями).
2. Выраженная декомпенсация сахарного диабета с явлениями кетоза или кетоацидоза или без них (эндокринологический стационар).
3. Декомпенсация сахарного диабета, необходимость назначения и/или коррекции инсулинотерапии (эндокринологический стационар).
4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации при явлениях аллергии к различным сахарснижающим средствам, наличие поливалентной лекарственной аллергии в анамнезе (эндокринологический стационар).
5. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии другого заболевания (острая пневмония, обострение хронического холецистита, панкреатита и т.д.), возможно, спровоцировавшего манифестацию сахарного диабета, когда клиника его превалирует, и это заболевание становится основным (терапевтический или другой по профилю стационар).
6. Различная степень декомпенсации сахарного диабета при наличии выраженных проявлений ангиопатий: кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело, трофическая язва или гангрена стопы, другие проявления (госпитализация в соответствующий стационар).

Госпитализация больных с впервые выявленным сахарным диабетом, преимущественно 2-го типа, необязательна при удовлетворительном общем состоянии пациента, отсутствии явлений кетоза, относительно невысоких уровнях гликемии (11-12 ммоль/л натощак и в течение дня) и глюкозурии, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний и проявлений различных диабетических ангиопатий, возможности достижения компенсации сахарного диабета без инсулинотерапии назначением физиологической диеты или диетотерапии в сочетании с таблетированными сахарснижающими препаратами (ТСП) .

Подбор сахарснижающей терапии в амбулаторных условиях имеет преимущества перед лечением в стационаре, так как позволяет назначать сахарснижающие средства с учетом режима, обычного для больного, который будет сопутствовать ему повседневно. Амбулаторное лечение таких больных возможно при условии достаточного лабораторного контроля, с использованием самоконтроля и обследования больных у других специалистов для оценки состояния сосудов различной локализации.

Для госпитализации больных с манифестным сахарным диабетом, по поводу которого они уже получали лечение, помимо предусмотренной планом диспансеризации, служат основанием следующие ситуации:

1. Развитие диабетической или гипогликемической комы, прекоматозного состояния (в отделение реанимации или эндокринологический стационар).
2. Декомпенсация сахарного диабета, явления кетоацидоза, когда появляется необходимость коррекции инсулинотерапии, вида и дозы таблетированных сахарснижающих препаратов при развитии, возможно, вторичной резистентности к ТСП.

У больных сахарным диабетом, особенно 2-го типа средней степени тяжести, с кетозом без признаков кетоацидоза (удовлетворительное общее состояние, сравнительно невысокие уровни гликемии и суточной глюкозурии, реакция суточной мочи на ацетон от следов до слабоположительной) можно начать мероприятия по его ликвидации амбулаторно.

Они сводятся к устранению причины, вызвавшей кетоз (восстановить нарушенный режим диеты и приема сахарснижающих средств, отменить бигуаниды и начать лечение интеркуррентного заболевания), рекомендациям временно ограничить количество жиров в диете, расширить употребление фруктов и натуральных соков, добавить ощелачивающие средства (щелочное питье, очистительные содовые клизмы). Больным, получающим лечение инсулином, можно добавить дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе от 6 до 12 ЕД в необходимое время (днем, вечером) на 2-3 дня. Зачастую эти мероприятия позволяют ликвидировать кетоз в течение 1-2 дней амбулаторно.

3. Прогрессирование диабетических ангиопатий различной локализации и полинейропатий (стационар соответствующего профиля - офтальмологический, нефрологический, хирургический, с консультацией эндокринолога; эндокринологический вне зависимости от состояния обменных процессов). Больные с выраженными диабетическими ангиопатиями, и особенно ретинопатией стадии, нефропатией с явлениями хронической почечной недостаточности стадии, должны лечиться в стационарах 3-4 раза в год и чаще, по показаниям. При наличии декомпенсации сахарного диабета целесообразно корригировать дозу сахарснижающих препаратов в эндокринологическом стационаре, остальные же курсы можно проводить в специализированных отделениях.

4. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и необходимость хирургического вмешательства (даже при небольшом объеме операции; хирургический стационар).
5. Сахарный диабет в любом состоянии компенсации и развитие или обострение интеркуррентного заболевания (пневмония, острый панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и другие; стационар соответствующего профиля).
6. Сахарный диабет и беременность (эндокринологическое и акушерское отделения; сроки и показания сформулированы в соответствующих методических рекомендациях).

В стационаре отрабатываются тактика диетотерапии, дозы инсулина, обосновывается необходимость и осуществляется подбор комплекса физических упражнений, даются рекомендации по лечению и контролю за течением болезни, однако большую часть жизни больной сахарным диабетом проводит в домашних условиях и находится под наблюдением врача поликлиники. Сахарный диабет требует от больных и членов семьи многих усилий, ограничений, заставляет отказаться от привычного образа жизни или видоизменить его. У членов семьи в связи с этим появляется много новых забот.

Помочь семье научиться «жить с диабетом» - очень важный раздел работы врача поликлиники. Непременным условием успешной терапии являются контакт и возможность телефонной связи с семьей больного. Знание особенностей питания, образа жизни и психологического климата в семье помогут врачу максимально приблизить к условиям жизни семьи свои рекомендации, то есть сделать их более удобными для выполнения. В то же время телефонная связь позволит больному, членам семьи в срочных ситуациях согласовать свои действия с врачом и тем самым предотвратить развитие декомпенсации болезни или смягчить ее проявления.

Обучение больных сахарным диабетом

СД является хроническим пожизненным заболеванием, при котором практически ежедневно могут возникать ситуации, требующие внесения коррективов в лечение. Однако оказать ежедневную профессиональную медицинскую помощь больным сахарным диабетом невозможно, поэтому возникает необходимость обучения больных методам контроля за заболеванием, а также привлечения их к активному и компетентному участию в терапевтическом процессе.

В настоящее время обучение больных стало частью лечения СД любого типа; терапевтическое обучение пациентов оформлено как самостоятельное направление в медицине. При самых разных заболеваниях существуют школы по обучению больных, однако СД является в этом ряду бесспорным лидером и моделью для разработки и оценки методов обучения. Первые результаты, демонстрирующие эффективность обучения при сахарном диабете, появились в начале 1970-х годов.

За 1980-1990 гг. было создано множество обучающих программ для разных категорий больных СД и проведена оценка их эффективности. Доказано, что внедрение в лечебную практику обучения больных СД и методов самоконтроля приводит к снижению частоты декомпенсации заболевания, кетоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%, ампутации нижних конечностей примерно на 75%.

Целью процесса обучения является не простое восполнение недостатка знаний у больных сахарным диабетом, а создание мотивации к такому изменению своего поведения и отношения к заболеванию, которое позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение при различных жизненных ситуациях, поддерживая уровень глюкозы на цифрах, соответствующих компенсации обменных процессов. В ходе обучения необходимо стремиться к формированию таких психологических установок, которые возлагают на самого пациента значительную долю ответственности за свое здоровье. Сам больной в первую очередь заинтересован в благополучном течении заболевания.

Представляется наиболее важным формирование подобной мотивации у больных в дебюте заболевания, когда при сахарном диабете 1-го типа (СД-1) еще отсутствуют сосудистые осложнения, а при сахарном диабете 2-го типа (СД-2) они еще не выражены. При проведении повторных циклов обучения в последующие годы выработанные установки у больных СД закрепляются.

Методологической основой обучения больных СД являются специально разработанные программы, которые называют структурированными. Это программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их - на «учебные шаги», где четко регламентированы объем и последовательность изложения, поставлена учебная цель для каждого «шага». Они содержат необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков.

Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от категорий больных:

1) для больных СД-1;
2) для больных СД-2, получающих дието- или пероральную сахарснижающую терапию;
3) для больных СД-2, получающих исулинотерапию;
4) для детей с сахарным диабетом и их родителей;
5) для больных СД с артериальной гипертензией;
6) для беременных с СД.

Каждая из отмеченных программ имеет свои особенности и принципиальные отличия, поэтому нерационально и даже недопустимо проводить совместное (например, больных СД-1 и сахарным диабетом 2-го типа) обучение пациентов.

Основные формы обучения:

• групповая (группы не более 7-10 человек);
• индивидуальная.

Последняя чаще применяется при обучении детей, а также при впервые выявленном сахарном диабете у взрослых, при СД у беременных, у лиц, утративших зрение. Обучение больных СД может осуществляться как в стационарных (5-7 дней), так и в амбулаторных (дневной стационар) условиях. При обучении больных сахарным диабетом 1-го типа предпочтение следует отдавать стационарной модели, а при обучении больных СД-2 - амбулаторной. Для реализации полученных в ходе обучения знаний пациенты должны быть обеспечены средствами самоконтроля. Только при таком условии становится возможным привлечь больного к активному участию в лечении своего заболевания и достичь оптимальных результатов.

Самоконтроль и его роль в лечении больных сахарным диабетом

Самоконтроль в широком смысле слова - это учет, анализ больными сахарного диабета, прошедшими обучение, субъективных ощущений, гликемии, глюкозурии и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия решений.
Используя современные методы экспресс-анализа глюкозы крови, мочи, ацетона мочи больные самостоятельно могут оценить важнейшие показатели обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для больного условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические и глюкозурические профили, исследованные в стационаре.

Целью самоконтроля является достижение стойкой компенсации обменных процессов, профилактика поздних сосудистых осложнений и создание достаточно высокого уровня качества жизни больных сахарным диабетом.

Стойкая компенсация сахарного диабета достигается при реализации следующих методов достижения этой цели:

1) наличие научно обоснованных критериев метаболического контроля - целевые значения гликемии, уровня липопротеидов и т.д. (Национальные стандарты по лечению сахарного диабета);
2) высокий профессиональный уровень врачей, оказывающих помощь больным сахарным диабетом (эндокринологи, диабетологи, сосудистые хирурги, подиаторы, окулисты) и достаточная обеспеченность кадрами во всех регионах, т.е. доступность высококвалифицированной помощи больным;
3) обеспечение больных высококачественными генноинженерными видами инсулинов, современными пероральными сахарснижающими средствами (зависит от выделения средств по федеральной программе «Сахарный диабет»);
4) создание системы обучения больных сахарным диабетом самоконтролю своего заболевания (система школ для больных сахарным диабетом);
5) обеспечение средствами самоконтроля для определения различных клинических и биохимических параметров в домашних условиях.

В настоящее время на основании международных исследований разработаны национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом и критерии компенсации обменных процессов. Все специалисты обучены и проводят лечение согласно данным критериям. Пациенты знакомятся с целевыми значениями гликемии, глюкозурии, артериального давления проходя неоднократно за период заболевания обучение в школах: «Диабет - образ жизни».

Одним из важнейших итогов обучения в школах для больных диабетом является создание мотивации пациентов на участие в лечении своего заболевания путём самоконтроля за важнейшими параметрами, прежде всего, углеводного обмена.

Самоконтроль над глюкозой в крови

Глюкоза крови должна определятся для плановой оценки качества компенсации натощак, в постпрандиальный период (после еды) и перед ночным перерывом. Таким образом, гликемичекий профиль должен состоять из 6 определений гликемии в течение суток: утром после сна (но до завтрака), перед обедом, перед ужином и перед сном. Постпрандиальная гликемия определятся через 2 часа после завтрака, обеда и ужина. Значения гликемии должны соответствовать критериям компенсации, рекомендуемым национальными стандартами.

Внеплановое определение глюкозы пациентом должно осуществляется в случаях появления клинических признаков гипогликемии, лихорадки, обострения хронического или возникновения острого заболевания, а также при погрешности в диете, приёме алкоголя.

Следует помнить врачу и объяснять пациентам, что повышение уровня глюкозы в крови не соответствует субъективным критериям хорошего самочувствия пациента.

Больные СД-1 и СД-2, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, должны измерять глюкозу крови ежедневно неоднократно, как до еды, так и после, с целью оценки достаточности введенной дозы инсулина, а при необходимости, ее коррекции.

Для больных сахарным диабетом 2-го типа (даже не получающих инсулина) рекомендуется следующая программа самоконтроля:

• хорошо компенсированные больные проводят самоконтроль над гликемией 2-3 раза в неделю (натощак, перед основными приемами пищи и на ночь) - в разные дни или те же точки в течение одного дня 1 раз в неделю;
• плохо компенсированные больные контролируют гликемию натощак, после еды, перед основными приемами пищи и на ночь ежедневно.

Технические средства для измерения уровня глюкозы крови: в настоящее время используются глюкометры - портативные приборы с расходными тест-полосками. Современные глюкометры определяют глюкозу в цельной крови и в плазме крови. Следует помнить, что показатели в плазме несколько выше таковых в цельной крови; существуют таблицы соответствия. Глюкометры по механизму действия подразделяются на фотокалориметрические, показания которых зависят от толщины капли крови на тест-полоске, и электрохимические, лишённые этого недостатка. Большинство глюкометров современного поколения - электрохимические.

Часть пациентов пользуется для ориентировочной оценки гликемии визуальными тест-полосками, которые при нанесении на них капли крови после выдерживания времени экспозиции меняют свою окраску. Сравнив цвет тест-полоски со шкалой эталонов можно оценить интервал значения гликемии, в который в настоящий момент попадает полученный анализ. Этот метод менее точен, но по-прежнему используется, т.к. дешевле (больные сахарным диабетом не обеспечиваются бесплатно средствами самоконтроля) и позволяет получить приблизительную информацию об уровне гликемии.

Глюкоза крови, определяемая глюкометром, свидетельствует о гликемии в данный момент, данный день. Для ретроспективной оценки качества компенсации используется определение гликированного гемоглобина.

Самоконтроль над глюкозой в моче

Проведение исследования глюкозы в моче предполагает, что при достижении целевых значений компенсации углеводного обмена (которые в настоящее время заведомо ниже почечного порога) имеет место аглюкозурия.

Если у пациента имеет место аглюкозурия, то при отсутствии глюкометра или визуальных тест-полосок для определения гликемии, глюкозу мочи следует определять 2 раза в неделю. Если уровень глюкозы мочи повышен до 1%, измерения должны быть ежедневными, если более - несколько раз в день. При этом обученный пациент анализирует причины глюкозурии и пытается устранить её; чаще всего, это достигается коррекцией диеты и/или инсулинотерапии. Сочетание глюкозурии более 1% и плохого самочувствия служит основанием для безотлагательного обращения к врачу.

Самоконтроль над кетонурией

Кетоновые тела в моче следует определять при клинических симптомах декомпенсации углеводного обмена (полидипсия, полиурия, сухость слизистых оболочек и т.д.) и появлении тошноты, рвоты - клинических признаках кетоза. При положительном результате обязательна врачебная помощь. Кетоновые тела в моче следует определять при длительно существующей гипергликемии (12-14 ммоль/л или глюкозурии 3%), при впервые выявленном сахарном диабете (первом обращении к врачу), в случаях появления клинических признаков обострения хронического или возникновения острого заболевания, лихорадки, а также погрешности в диете (употребление жирной пищи), приёме алкоголя.

Следует помнить:

1) кетонурия у больного сахарным диабетом в некоторых случаях может наблюдаться и при незначительном повышении сахара в крови;
2) наличие кетонурии может быть при заболеваниях печени, длительном голодании и у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Наиболее часто определяемыми в амбулаторных условиях параметрами самоконтроля являются показатели углеводного обмена: гликемия натощак и после еды, глюкоза в моче и кетонурия.

Показателями же компенсации обменных процессов в настоящее время являются также уровень артериального давления, индекс массы тела. Больных следует ориентировать на контроль в домашних условиях артериального давления ежедневно, 1-2 раза в день (с учетом индивидуальных суточных пиков подъёма АД) и сравнения АД с целевыми значениями, и контроль (измерение) массы тела.

Все полученные в ходе самоконтроля сведения, информацию о количестве и качестве съеденной в день измерения гликемического профиля пищи, уровень АД и гипотензивная терапия в это время, физическая нагрузка должны фиксироваться пациентом в дневнике самоконтроля. Дневник самоконтроля служит основанием для самостоятельной коррекции больным своего лечения и его последующего обсуждения с врачом.

Профессиональная ориентация больных сахарным диабетом

Длительное хроническое течение сахарного диабета накладывает существенный отпечаток на социальные проблемы больного, прежде всего на трудоустройство. Районный эндокринолог играет большую роль в определении профессиональной ориентации больного, особенно молодого, выбирающего себе специальность. При этом существенное значение имеют форма заболевания, наличие и выраженность диабетических ангиопатий, других осложнений и сопутствующих заболеваний. Существуют общие положения для любых форм сахарного диабета.

Практически всем больным противопоказан тяжелый труд, связанный с эмоциональным и физическим перенапряжением. Больным сахарным диабетом противопоказана работа в горячих цехах, в условиях сильного холода, а также резко изменяющейся температуры, работа, сопряженная с химическими или механическими, раздражающими воздействиями на кожу и слизистые оболочки. Для больных сахарным диабетом непригодны профессии, связанные с повышенным риском для жизни или необходимостью постоянно соблюдать собственную безопасность (пилот, пограничник, кровельщик, кочегар, электрик, альпинист, монтажник-высотник).

Больные, получающие инсулин, не могут быть водителями общественного или тяжелого грузового транспорта, выполнять работу у движущихся, режущих механизмов, на высоте. Права на вождение частных автомобилей больным со стойко компенсированным стабильным диабетом без склонности к гипогликемиям могут быть предоставлены в индивидуальном порядке при условии достаточного понимания больным важности лечения своего заболевания (ВОЗ, 1981). Помимо этих ограничений, лицам, нуждающимся в инсулинотерапии, противопоказаны профессии, связанные с ненормированным рабочим днем, командировками.

Молодым больным не следует выбирать профессии, мешающие строго соблюдать диету (повар, кондитер). Оптимальной профессией является такая, которая позволяет обеспечить регулярное чередование труда и отдыха и не связана с перепадами в затрате физических и умственных сил. Особенно осторожно и индивидуально следует оценивать возможности изменения профессии у лиц, заболевших в зрелом возрасте, с уже сформировавшимся профессиональным положением. В этих случаях, прежде всего, необходимо учитывать состояние здоровья больного и условия, позволяющие ему сохранять многие годы удовлетворительную компенсацию диабета.

При решении вопроса о трудоспособности учитывают форму диабета, наличие диабетических ангио- и полинейропатий, сопутствующих заболеваний. Легкая форма сахарного диабета обычно не является причиной стойкой утраты трудоспособности. Больной может быть занят умственным, а также физическим трудом, не связанным с большим напряжением. Некоторые ограничения в трудовой деятельности в виде установления нормированного рабочего дня, исключения ночных смен, временный перевод на другую работу могут быть осуществлены консультативно-экспертной комиссией.

У больных сахарным диабетом средней тяжести, в особенности с присоединением ангиопатий, трудоспособность нередко снижена. Поэтому им следует рекомендовать работу с умеренным физическим и эмоциональным напряжением, без ночных смен, командировок, дополнительных нагрузок. Ограничения распространяются на все виды работ, требующих постоянного напряжения внимания, особенно у больных, получающих инсулин (возможность развития гипогликемии). Необходимо обеспечить возможность инъекций инсулина и соблюдения диетического режима в производственных условиях.

При переводе на работу более низкой квалификации или при значительном сокращении объема производственной деятельности больным определяют инвалидность III группы. Трудоспособность у лиц умственного и легкого физического труда сохранена, необходимые ограничения могут быть осуществлены по решению консультативно-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения.

Таблица 14. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-1

При декомпенсации диабета больному выдают лист нетрудоспособности. Такие состояния, часто возникающие, плохо поддающиеся лечению, могут вызвать стойкую потерю трудоспособности больных и необходимость установления инвалидности II группы. Значительное ограничение трудоспособности, свойственное больным тяжелой формой сахарного диабета, обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и присоединением и быстрым прогрессированием ангио- и полинейропатии, а также сопутствующих заболеваний.

Таблица 15. Клинико-экспертная классификация состояния трудоспособности при СД-2

Быстрое прогрессирование нефропатии, ретинопатии, атеросклероза может привести к потере зрения, развитию выраженной почечной недостаточности, инфаркта, инсульта, гангрены, то есть к стойкой утрате трудоспособности и к переводу на инвалидность II или I группы решением медико-социальной экспертной комиссии.

Оценку степени утраты трудоспособности у больных с нарушением зрения вследствие диабетической ретинопатии или диабетической катаракты проводят после консультации окулиста-эксперта в специальной медико-социальной экспертной комиссии по заболеваниям органа зрения. В настоящее время в связи с принятием на правительственном уровне федеральной программы «Сахарный диабет» (1996-2005 гг.) создана специальная диабетологическая служба. Основной обязанностью врача-диабетолога районной поликлиники и является лечение больных сахарным диабетом и диспансерное наблюдение над ними.

При диабете любого типа пациенты эндокринологов нуждаются в дорогостоящих медикаментах и различных лечебных процедурах. Учитывая резкий рост заболеваемости, государство предпринимает различные меры поддержки больных. Льготы для диабетиков позволяют получать необходимые медикаменты, а также проходить бесплатное лечение в профилактории. О возможности получения соцобеспечения проинформирован не каждый больной.

Все ли диабетики имеют право на льготы? Обязательно ли для их получения оформлять инвалидность? Поговорим об этом далее.

Какие льготы положены больным сахарным диабетом

Льготы для инвалидов

Больные диабетом при получении инвалидности имеют право на общие льготы, предназначенные для всех инвалидов вне зависимости от причин их статуса.

Какие меры поддержки предоставляет государство:

1. Мероприятия по восстановлению здоровья.
2. Помощь квалифицированных специалистов.
3. Информационная поддержка.
4. Создание условий для социальной адаптации, обеспечение образованием и работой.
5. Скидки на жилищно-коммунальные услуги.
6. Дополнительные денежные выплаты.

Льготы детям с сахарным диабетом

В особую категорию больных выделяют детей с диагнозом «диабет». Болезнь сказывается на маленьком организме особенно сильно, и при инсулинозависимом типе диабета ребенку устанавливают инвалидность. Родителям важно быть проинформированными о льготах от государства, позволяющим сократить расходы на лечение и реабилитацию больного ребенка.

Детям-инвалидам предоставляются следущие привилегии:

1. Бесплатная путевка в санаторий ли оздоровительный лагерь с оплатой проезда до места и ребенку, и его сопровождающему.
2. Пенсия по инвалидности.
3. Специальные условия прохождения ЕГЭ, помощь при поступлении в учебное заведение.
4. Право на прохождение диагностики и лечение в зарубежной клинике.
5. Освобождение от воинской обязанности.
6. Отмена уплаты налогов.

Родители больного ребенка в возрасте до 14 лет получают денежные выплаты в размере среднего заработка.

Родители или опекуны ребенка имеют право на сокращение рабочих часов и получение дополнительных выходных. Пенсия по старости для этих лиц предоставляется досрочно.

Как получить льготы

Льготы диабетикам предоставляются исполнительными органами при предъявлении больным специального документа. Документ, позволяющий получать поддержку от государства, выдается пациенту эндокринолога или его представителю в центре диабетологии по месту фактического проживания.

Как получить медикаменты

Отказ от льгот

Предполагается, что в случае отказа от полного социального обеспечения, больные диабетом получают право на финансовую поддержку от государства. В частности, речь идет о материальной компенсации неиспользованных путевок в санатории.

На практике сумма выплат не идет в сравнении со стоимостью отдыха, поэтому отказываться от льгот стоит лишь в исключительных случаях. Например, когда поездка не представляется возможной.

Сахарный диабет является известнейшим хроническим недугом. На сегодняшний день терапевтические возможности при данном заболевании позволяют сохранять жизни больным. А вот обеспечение долгой трудоспособной жизни зависит в основном от уровня организации больному диспансерного наблюдения .

Наблюдение и профилактика

Наблюдение за больными сахарным диабетом зачастую проводят врачи-эндокринологи. При первичном осмотре больные проходят консультацию у целого ряда врачей: невропатолога, окулиста, терапевта, для женщин обязателен гинеколог. При необходимости осмотр проводят и другие специалисты. Также больные обязаны произвести общий анализ крови и мочи, плюс к этому сделать рентген грудной клетки. Необходимыми мерами также станут: определение уровня глюкозы в крови натощак; исследование содержания холестерина и билирубина в крови, ацетона и сахара в моче (суточной); измерение массы тела и роста, артериального давления; проведение электрокардиографического исследования.

Повторные осмотры больных сахарным диабетом обязательно осуществляются минимум один раз в 3 месяца. При латентной форме при правильном лечении больной снимается с диспансерного наблюдения.

Однако при первичном обследовании больного тяжёлой формы сахарного диабета проводят только в стационаре. Здесь ко всему перечисленному придётся пройти осмотры у хирурга и отоларинголога, дополнительно определить содержание креатинина в крови, кетоновых тел и остаточного азота. Есть особенности и поликлинического наблюдения: больной должен проходить диспансерное наблюдение раз в 12-40 дней, а при особых показаниях и чаще.

Диспансеризация как необходимая мера

- это целый комплекс профилактики и лечения , с помощью которых можно на ранней стадии выявить болезнь, предупредить её прогрессирование. Диспансеризация - это и систематическое лечение больного, поддержание у него стабильного духовного и физического состояния, сохранение полной трудоспособности и предупреждение всевозможных осложнений, а также сопутствующих заболеваний.

заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов одновременно

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999)

1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция В-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности)

Аутоиммунный

Идиопатический

2. Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета

Генетические дефекты в-клеточной функции

Генетические дефекты в действии инсулина

Болезни экзокринной части поджелудочной железы

Эндокринопатии

Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями

Инфекция

Необычные формы иммуноопосредованного диабета

Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

Гестационный сахарный диабет

СД типа 1 наиболее часто встречает­ся у детей и лиц молодого возраста, хотя может манифестировать в любом возрасте. Сахарный диабет 2 типа среди взрослых является доминирующим, в детском возрасте встречается крайне редко. Однако в некоторых странах СД 2 типа встречается чаще и ассоциирует с увеличивающейся распростра­ненностью ожирения. У японских детей, коренных американцев и канадцев, мексиканцев, африканских американцев и в некоторых других популяциях СД 2 типа встречается чаще, чем СД 1 типа.

Диабет 2 типа в детском возрасте чаще протекает бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. В то же время при инфекцион­ных заболеваниях или сильных стрессах может иногда развиться кетоацидоз. В развитии заболевания в детском возрасте основное значение придается ге­нетическому фактору.

СД 1 типа

— аутоиммунное заболевание с начледственной предрасположенностью + внешние стимулы для реализации (вирусы, стресс, химические вещества, ЛС).

Этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа;

СД 1 типа — заболевание, характеризующееся деструкцией B-клеток поджелудочной железы, которая всегда приводит к абсолютно­му дефициту инсулина и склонности к развитию кетоацидоза. Роль генетической предрасположенности в патогенезе СД 1 типа до кон­ца не ясна. Так, если отец болен СД 1 типа, риск его развития у ребенка составляет 5%, при болезни матери — 2,5%, обоих родите­лей — около 20%, если один из однояйцевых близнецов болен I ти­пом, то второй заболевает в 40-50% случаев.

В том случае, когда уменьшение количества В-клеток обусловле­но иммунным или аутоиммунным процессом, СД считается иммунноопосредованным или аутоиммунным. Генетичес­кая предрасположенность, также как и негенетические факторы (белок коровьего молока, токсические вещества и др.) способству­ют изменению антигенной структуры мембраны b-клеток, наруше­нию презентации антигеновB-клеток с последующим запуском ауто­иммунной агрессии. Указанная аутоиммунная реакция проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками с развитием инсулита, что в свою очередь при­водит к прогрессирующей деструкции измененныхB-клеток. Ги­бель примерно 75% последних сопровождаетсяснижением толе­рантности к глюкозе , в то время как разрушение 80-90% функци­онирующих клеток обусловливает клиническую манифестацию СД 1 типа.

В тех случаях, когда отсутствует ассоциация с определенными генами и отсутствуют данные о наличии аутоиммунного процесса в В-клетках, однако прослеживается деструкция и уменьшение числа в-клеток, то говорят об идиопатическом СД 1 типа.

Абсолютная инсулиновая недостаточность при СД 1 типа при­водит к прогрессирующему снижению массы тела и появлению ке­тоацидоза. Развитие последнего обусловлено усилением липолиза в жировой ткани и подавлением липогенеза в печени вследствие дефицита инсулина и повышенного синтеза контринсулярных гор­монов (глюкагона, кортизола, катехоламинов, АКТГ, гормона рос­та). Повышенное образование свободных жирных кислот при этом сопровождается активацией кетогенеза и накоплением кислых ке­тоновых тел (В-оксибутирата, ацетоацетата и ацетона).

После клинической манифестации СД 1 типа и компенсации гормонально-метаболических нарушений введением инсулина, по­требность в последнем на протяжении определенного времени может быть небольшой. Этот период обусловлен остаточной секрецией инсулина, однако в дальнейшем эта секреция истощается и потребность в инсулине нарастает.

Клиническая картина, ее особенности в детском возрасте.

У детей старшего возраста дианоз сахарного диабета не представляет трудностей при наличии манифестных симптомов. Основными симптомами являются:

• полиурия;
• полидипсия;
• полифагия (повышенный аппетит);
• потеря массы тела;
• энурез (недержание мочи, чаще ночное).

Степень выраженности полиурии может быть различной. Количество выделенной мочи может достигать 5-6 л. Моча, обычно бесцветная, имеет высокий удельный вес за счет выделяющегося сахара. В дневное время этот симптом, особенно у детей старшего возраста, не привлекает внимания взрослых, в то время как ночная полиурия и недержание мочи являются бо­лее манифестным признаком. Энурез сопутствует тяжелой полиурии и часто является первым симптомом диабета. Полиурия является компенсаторным процессом, т.к. способствует снижению гипергликемии и гиперосмолярности в организме. Одновременно с мочой выводятся кетоновые тела.Полидип­сия возникает вследствие резкого обезвоживания организма, как правило, родители раньше всего обращают внимание на жажду в ночные часы. Су­хость во рту заставляет ребёнка в течение ночи несколько раз просыпаться и пить воду. Здоровые дети, имеющие привычку пить воду в течение дня, но­чью, как правило, не пьют.

Полифагия (постоянное чувство голода), разви­вающаяся вследствие нарушения утилизации глюкозы и потери ее с мочой, не всегда рассматривается как патологический симптом и не фиксируется в числе жалоб, нередко поощряется родителями. Потеря массы тела - патогномоничный признак, особенно характерный к моменту клинического прояв­ления сахарного диабета у детей.

Нередко сахарный диабет дебютирует у детей с псевдоабдоми­нального синдрома. Боли в животе, тошнота, рвота, возникающие при быст­ро развивающемся кетоацидозе, расцениваются как симптомы хирургической патологии. Часто такие дети в связи с подозрением на острый живот ошибоч­но подвергаются лапаротомии.

При объективном обследовании в дебюте сахарного диабета почти посто­янным симптомом является сухость кожных покровов и слизистых. На волосистой части головы может появиться су­хая себорея, а на ладонях и подошвах — шелушение. Слизистая полости рта, губы обычно ярко красного цвета, сухие, в углах рта — раздражение, заеды. На слизистой ротовой полости могут развиваться молочница, стоматит. Тургор кожи, как правило, сни­жен. У маленьких детей в подмышечной области кожа свисает складками.

Увеличение печени у детей отмечается довольно часто и зависит от сте­пени нарушения метаболизма и сопутствующей диабету патологии (гепатит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей). Гепатомегалия при сахар­ном диабете обычно связана с жировой инфильтрацией вследствие инсулиновой недостаточности. Назначение инсулина приводит к уменьшению раз­меров печени.

Дебют диабета в пубертатном периоде у девочек может сопровож­даться нарушением менструального цикла. Среди основных нарушений менструального цикла олиго- и аменорея встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции. Отмечается тенденцию к задержке наступления менархе на 0,8-2 года.

Клиническая картина сахарного диабета у детей младшего возраста

Более острое начало с небольшим продромальным периодом нередко с явлениями кетоза наблюдается у детей грудного возраста. Диагностировать заболевание бывает достаточно трудно, поскольку жажда, полиурия могут быть просмотрены. В таких случаях диабет диагностируется в состоянии прекомы и комы.

Принято выделять два клинических ва­рианта дебюта сахарного диабета у детей грудного возраста: внезапное развитие по типу токсико-септического состояния (рез­кое обезвоживание, рвота, интоксикация быстро приводят к развитию диа­бетической комы) и постепенное ухудшение тяжести состояния, прогрессирование дистрофии, несмотря на хороший аппе­тит. Родители обращают внимание на как бы накрахмаленные пеленки после высыхания мочи или липкие пятна на полу после попадания мочи.

Сахарный диабет у детей первых 5 лет жизни также характеризуется более острой и тяжелой манифестацией по сравнению с больными старшего возраста. У детей до 5 лет клиническая манифестация диабета чаще протекает с кетоацидозом и отмечается большей потребностью в инсулине в начале лечения.

У таких детей часто выявляется син­дром нарушенного всасывания (мальабсорбции). Клиническими проявле­ниями синдрома мальабсорбции у детей с диабетом являются увеличение размеров живота, метеоризм, развитие гипотрофии и задержки роста, поли­фагия.

Манифестным симптомам сахарного диабе­та могут предшествовать упорный фурункулез, ячмени, кожные заболева­ния. У девочек возможны жалобы на зуд в области наружных гениталий и в других частях тела, что заставляет родителей обследовать их у гинеколога. Возможно появление спонтанных гипогликемии за несколько лет до манифе­стации диабета. В связи с гипогликемией у ребенка появляется повышенное желание употреблять большое количество сладких блюд. Эти гипогликемические симптомы, веро­ятно, отражают дисфункцию в-клеток поджелудочной железы в период доклинической стадии сахарного диабета. Через 1-6 мес. у большинства де­тей появляются классические симптомы заболевания.

Течение сахарного диабета у детей условно можно разделить на 5 этапов:

1 начальный этап или дебют сахарного диабета

2 ремиссия после начального периода

3 прогрессирование диабета

нестабильный этап препубертатного периода

стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания.

Ремиссия после начального этапа наблюдается не у всех детей. Этот пе­риод называется также «медовый месяц». Он характеризуется улучшением самочувствия и достаточной для компенсанции углеводного обмена секреци­ей эндогенного инсулина. В это время для достижения оптимального метабо­лического контроля детям требуется инсулина менее 0,5 ед/кг массы тела в сутки. У некоторых детей (что бывает редко) потребность в инсулине исчеза­ет полностью. Длительность ремиссии колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Лабильное течение диабета отмечается и у детей в препубертатный и пубертатный период. Оно обусловлено нестабильностью нейрогуморальной регуляции, напряженностью обменных процессов в связи с интенсивным ростом и развитием. На всех стадиях пубертата ярче выражена инсулинорезистентность. Необходимость в регу­лярном питании, постоянном контроле за гликемией, страх перед гипогликемическими состояниями, неумение некоторых родителей обеспечить для под­ростка необходимую социально-психологическую адаптацию усиливают ощущение своей неполноценности в сравнении со сверстниками. Указанные факторы также оказывают влияние на метаболический контроль.

Лабораторная диагностика

Гипергликемия — главный признак СД 1 типа у детей.

1. Измерение глюкозы натощак (трехкратно).
   Нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак состовляет до 6,1 ммоль/л.
   Если от 6,1 до 7,0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак.
   Более 7 ммоль/л – сахарный диабет.
2. Глюкозотолерантный тест. Он проводится только при сомнительных результатах, то есть если глюкоза от 6,1 до 7,0 ммоль/л.
   За 14 часов до исследования назначается голод, затем берут кровь – устанавливают исходный уровень глюкозы, потом дают выпить 75гр глюкозы, растворенной в 250 мл воды. Через 2 часа берут кровь и смотрят:
   - если менее 7,8 то нормальная толерантность глюкозы.
   - если от 7,8-11,1 то нарушенная толерантность к глюкозе.
   - если более 11,1 то СД.
3. Определение С-пептида, это необходимо для диф.диагноза. Если СД 1 типа то уровень С-пептида должен быть ближе к 0 (от 0-2), если свыше 2 то СД 2 типа.
4. Исследование гликозилированного гемоглобина (показатель углеводного обмена за последние 3 месяца). Норма менее 6,5% до 45 лет. После 45 лет до 65 - 7,0%. После 65 лет – 7,5-8.0%.
5. Определение глюкозы в моче.
6. Ацетон в моче, проба Ланге.
7. ОАК,ОАМ, БХ, гликемический профиль.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Лечение больных СД 1 типа включает:

• обучение больных;
• проведение самоконтроля;
• инсулинотерапию;
• диетотерапию;
• дозированные физические нагрузки;
• профилактику и лечение осложнений.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Ведущая цель обучения при СД — научить пациента управлять лечением своего заболевания. При этом ставятся задачи: создание мотивации к овладению пациентом методами управления СД, ин­формирование пациента о заболевании и способах предотвраще­ния его осложнений, обучение методам самоконтроля.

Основные формы обучения: индивидуальная (беседа с больным) и групповая (обучение пациентов в специальных школах для боль­ных СД в условиях стационара или амбулаторно). Последняя наи­более эффективна в отношении достижения поставленной цели. Обучение проводится по специальным структурирован­ным программам, дифференцированным в зависимости от типа СД, возраста больных (например, школа для детей, больных СД 1 типа и для их родителей), вида применяемого лечения (диетотерапия, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия при СД 2 типа) и наличия осложнений.

Самоконтроль

Это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии, глюкозурии, других показателей, а также режима питания и физических нагрузок с целью принятия самостоятельных решений для предотвращения острых и хронических осложнений СД. Самоконтроль включает в себя:

1.Контроль и оценка сахара крови до еды и перед каждой инъ­екцией инсулина ежедневно при проведении интенсивной инсулинотерапии. Наиболее эф­фективно СК осуществляется с помощью глюкометра — пор­тативной тест-системы, предназначенной для экспресс-ана­лиза уровня гликемии.

2.Расчет дозы инсулина по количеству ХЕ принимаемой пищи, ежедневных энерготрат и уровню гликемии.

3.Контроль за массой тела (взвешивание 2-4 раза в месяц).

4.При уровне глюкемии более 13 ммоль/л исследование мочи на ацетон.

5.Ведение дневника больного СД.

6.Осмотр стоп и уход за ногами.

Проведение этих мероприятий по СК позволяет в конечном итоге улучшить здоровье пациентов, повысить качество их жизни и ог­раничить затраты на лечение. Следует отметить, что в настоя­щее время обучение пациентов должно выполнять роль базиса для их грамотного лечения.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Инсулинотерапия до настоящего времени остается единствен­ным эффективным средством лечения СД 1 типа.

Классификация препаратов инсулина

1. По длительности действия:

✧ ультракороткого действия – Хумалог, Новорапид (начало действия через 15 мин, длительность действия - 3–4 ч).

✧ короткого действия – Хумулин Р, Инсуман-Рапид, Актрапид-МС(начало действия через 30 мин - 1 ч; длительность действия - 6–8 ч).

✧ средней продолжительности действия(изофаны) – Хумулин М1, М2, М3, М4; Хумулин НПХ, Инсуман базал. (начало действия через 1–2,5 ч, длительность действия - 14–20 ч).

✧ длительного действия - Лантус (начало действия через 4 ч; длительность действия - до 28 ч).

Расчет дозы инсулина

Инсулинотерапия проводится с заместительной целью, возмещая 2 вида секреции инсулина: базальную и стимулиро­ванную (пищевую, болюсную) инсулинемию. Первая представляет собой ту концентрацию инсулина в крови, которая обеспечивает гомеостаз глюкозы в интервалах между приемами пищи и во время сна. Скорость базальной секреции составляет 0,5-1 ед. в час (12-24 ед. в сутки). Второй вид секреции (пищевой инсулин) происходит в ответ на вса­сывание глюкозы пищи необходима для ее утилизации. Количество этого инсулина примерно соответствует объему принятых углево­дов (1-2 ед. на 1 ХЕ). При этом считается, что 1 ед. инсулина снижает уровень сахара крови приблизительно на 2,0 ммоль/л, На пищевой инсулин приходится примерно 50-70% суточной продукции инсулина, а на базальный 30-50%. Кроме того, необходимо помнить, что секреция инсулина под­вержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Так по­требность в инсулине резко повышается в ранние утренние часы (феномен утренней зари), а в дальнейшем снижается в течение дня.

Стартовая суточная доза инсулина может рассчитываться сле­дующим образом:

в 1-й год болезни потребность в инсулине составляет 0,3-0,5 ед./кг массы тела (иногда потребность может быть еще меньше за счет сохранившейся остаточной секреции базального инсулина);

при длительности СД более 1 года и хорошей компенсации -0,6-0,7 ед./кг;

у подростков в пубертатный период — 1-1,2 ед./кг;

при наличии декомпенсации СД, кетоацидозе доза составля­ет 0,8-1,2 ед./кг.

При этом базальная потребность обеспечивается двумя инъекциями ИСД (1/2 дозы базального инсу­лина утром и 1/2 — перед ночным сном) или одной инъекцией ИДД (всю дозу утром или на ночь). Доза этого инсулина обычно составля­ет 12-24 ед. в сутки. Пищевая (болюсная) секреция замещается инъ­екциями ИКД перед каждым из основных приемов пищи (обычно перед завтраком, обедом и ужином за 30-40 мин). Расчет дозы ведет­ся исходя из количества углеводов (ХЕ), которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи (см. выше), а также уровня гликемии перед данным приемом пищи (определяется са­мим пациентом с помощью глюкометра).

Пример расчета дозы: больной СД 1 типа массой 65 кг и суточ­ной потребностью в углеводах 22 ХЕ. Ориентировочная общая доза инсулина составляет 46 ед. (0,7 ед./кг х 65 кг). Доза ИКД зависит от количества и качества ХЕ: в 8 ч (на 8 ХЕ) вводим 12 ед. актрапида, в 13 ч (7 ХЕ) — 8 ед. актрапида и в 17 ч (7 ХЕ) — 10 ед. актрапида. Доза ИКД за сутки составит 30 ед., а доза ИСД — 16 ед. (46 ед. — 30 ед.). В 8 ч вводим 8-10 ед. монотарда НМ и в 22 ч — 6-8 ед. монотарда НМ. В последующем дозы ИСД и ИКД можно увеличить или умень­шить (обычно одномоментно не более чем на 1-2 ед. в каждую из инъекций) в зависимости от энергозатрат, количества ХЕ и уровня гликемии.

Эффективность интенсивной инсулинотерапии оценивается по результатам самоконтроля.

Осложнения инсулинотерапии

• Гипогликемия;
• Аллергические реакции;
• Инсулинорезистентность;
• Постинъекционные липодистрофии;

Диета при сахарном диабете 1 типа

Диета при СД 1 типа — вынужденное ограничение, связанное с невозможностью точной имитации физиологической секреции инсулина с помощью препаратов этого гормона. Поэтому это не лече­ние диетой, как при СД 2 типа, а образ питания и образ жизни, способствующий поддержанию оптимальной компенсации СД. Ос­новная проблема в данном случае состоит в обучении больного изменять дозу инсулина соответственно количеству и качеству при­нимаемой пищи.

Диета должна быть физиологичной и индивидуализированной. Суточная калорийность диеты должна обеспечивать постоянство нормальной массы тела. Большинство больных СД 1 типа имеют нормальную массу тела и должны получать изокалорийную диету. Угле­воды в диете должны составлять 50-60% суточной калорийности, белки — 10-20%, жиры — 20-30% (насыщенные — менее 10%, мононена­сыщенные — менее 10% и полиненасыщенные — также менее 10%).

Диета не должна содержать легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды). Уровень гликемии после употребления в пищу тех или иных углеводсодержащих продуктов определяется их гликемическим индексом (степенью и скоростью всасывания содер­жащихся в них углеводов). Лучше использовать углеводы с низ­ким индексом — менее 70%, так называемые медленноусваиваемые (табл. 3).

В суточный рацион больного следует включать не менее 40 г пищевых волокон (грубоволокнистой клетчатки), Особенно много грубоволокнистой клетчатки содержится в лесных и садовых ягодах (землянике, малине, ежевике, клюкве, черной смородине), грибах, рябине, сушеных яблоках и грушах.

Питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки (2-3 основных и 2-3 дополнительных приема пищи). Рациональное распределе­ние углеводов, белков и жиров в течение дня при б-разовом пита­нии может быть следующим: завтрак — 25%, 2-й завтрак — 10%, обед — 30%, полдник — 5%, ужин — 25% и 2-й ужин — 5%.

В пищу могут быть добавлены сахарозаменители, которые улуч­шают вкусовые качества пищи (обладают сладким вкусом), но не влияют на гликемию. В диете больных СД ограничевается поваренная соль до 4-6 г в сутки, а также исключен алкоголь. Для лечения больных СД в условиях стационара М.И. Певзнером были разработаны стандартные диеты: столы 9, 9А, 9Б и 8.

Доза вводимого больному инсулина зависит от количества углеводов в каждом из приемов пищи, поэтому они должны обязательно учитываться. В настоящее время используется упрощенный расчет доли углево­дов в пищевом рационе, основанный на понятии о хлебной еди­нице (1 ХЕ соответствует 12 г углеводов). Так, например, если су­точная потребность в углеводах составляет 260-300 г, то это будет соответствовать 22-25 ХЕ (из них в завтрак — б ХЕ, 2-й завтрак -2-3 ХЕ, обед — б ХЕ, полдник — 1-2 ХЕ, ужин — 6 ХЕ, 2-й ужин — 1-2 ХЕ).

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Неотъемлемой частью лечения больных СД являются физичес­кие тренировки. Под влиянием физической нагрузки (ФН) повы­шается связывание инсулина рецепторами эритроцитов, увеличи­вается поглощение глюкозы работающими скелетными мышцами. ФН способствует снижению избыточной секреции инсулина, увели­чению выброса глюкозы из печени для обеспечения энергией рабо­тающих мышц.

Ответ на физическую активность во многом определяется сте­пенью компенсации СД и величиной физической нагрузки. При уровне гликемии больше 16 ммоль/л дозированные физические на­грузки противопоказаны. Послеобеденные часы (после 16 ч) являются оптимальным временем проведения занятий лечебной физкультурой для больных СД.

ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

Систематичность.

Постепенность ФН.

Индивидуальный подбор физических нагрузок с учетом пола, возраста и физического состояния (для молодых — диффе­ренцированные нагрузки и коллективные игры, а для пожи­лых — ходьба по 30 мин 5-6 раз в неделю).

Начало ФН через 1-2 часа после приема пищи.

• Оптимальными ФН являются быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, гребля, лыжные прогулки, спортивные игры (теннис, волейбол и т. д.). Противопоказаны тяжелая атлетика, силовые виды спорта, альпинизм, марафонский бег и т. п.

Ежедневные физические упражнения способствуют поддержа­нию стойкой компенсации СД и заметному снижению потребности в инсулине. Регулярные тренировки содействуют нормализации липидного обмена, уменьшают гиперсек­рецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в ко­нечном итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений.

Осложнения сахарного диабета

Все осложнения СД делят на 2 большие группы: ранние (неотложные) и хронические.

К неотложным относятся кетоацидотическая кома, гипогликемическая кома. Сюда же можно гиперосмолярную кому и лактацидотическое состояние, но они крайне редко встречаются в детском возрасте.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это тяжелая метаболическая де­компенсация сахарного диабета. Он занимает первое место по распростра­ненности среди острых осложнений при эндокринных заболеваниях. У де­тей с сахарным диабетом ДКА и кома являются самой частой причиной смерти. Смертность от диабетической ко­мы составляет 7-19% и в значительной степени определяется уровнем спе­циализированной помощи (Касаткина Э.П.). ДКА развивается вследствие выраженной абсолютной или относитель­ной недостаточности инсулина. При манифестации сахарного диабета ДКА развивается в 80%, ког­да по тем или иным причинам задерживается диагностика заболевания, либо при уже имеющемся диагнозе откладывается назначение инсулина. Особен­но быстро ДКА развивается у маленьких детей.

Причины развития ДКА у больных, получающих инсулин

1. Неправильное лечение (назначение недостаточных доз инсулина).

2. Нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, использо­вание просроченных инсулинов, пользование не­исправными шприц-ручками, отсутствие самоконтроля).

3. Грубые нарушения в питании, у девочек пубертатного возраста иногда сознательные, с целью снижения веса за счет декомпенсации са­харного диабета.

4. Резкое возрастание потребности в инсулине, которое может разви­ваться по ряду причин (стрессы, лекарства, хирургические вмешательства).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

ДКА в большинстве случаев развивается постепенно, в течение не­скольких дней. Более быстрое развитие наблюдается у детей младшего возраста, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, пищевой токсикоинфекции.

На первых этапах развития ДКА наблюдаются обычные симптомы декомпенсации сахарного диабета: полиурия, полидипсия, нередко поли­фагия, снижение веса, слабость, может наблюдаться нарушения зрения. В дальнейшем происходит нарастание слабости, резкое снижение аппети­та, появляется тошнота, рвота, головная боль, сонливость, запах ацето­на в выдыхаемом воздухе. Постепенно полиурия сменяется олигоанурией, появляется одышка, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. При объективном обследовании наблюдается картина выражен­ного эксикоза: резко сниженный тургор тканей, запавшие, мягкие глаз­ные яблоки, сухость кожных покровов и слизистых, западение родничка у маленьких детей. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и темпера­тура тела снижены. Тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения, чаще ритмичный. Печень в большинстве слу­чаев значительно увеличена, болезненна при пальпации.

Нередко рвота усиливается, становится неукротимой, в 50% случаев отмечаются боли в животе. Боли в животе, рвота и лейкоцитоз, появляю­щийся при ДКА, могут имитировать различные хирургические заболева­ния (симптомы «острого живота»). Считается, что эта сиптоматика обус­ловлена кетонемией, оказывающей раздражающее действие на слизистую кишечника, а также дегидратацией брюшины и выраженными электролит­ными нарушениями, кровоизлияниями и ишемией в органах брюшной поло­сти. При псевдоперитоните могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины и отсутствие кишечных шумов. Ошибочный диагноз инедопустимое в данных ситуациях оперативное вмешательст­во могут приводить к летальным исходам. Тщательно собранный анамнез с выяснением хронологии развития кли­нических проявлений может оказать существенную помощь в установлений ведущего патологического процесса. При этом следует помнить, что лихо­радка не характерна для ДКА.

С дальнейшим утяжелением состояния, когда рН крови падает ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное дыхание, являю­щееся респираторной компенсацией метаболического ацидоза.

В результате дегидратации могут возникать судороги в мышцах живота, голеней. В случае отсутствия оказания своевременной помощи прогрессивно нара­стают неврологические нарушения: усиливаются вялость, апатия, сонливость, которые сменяются сопорозным состоянием. Сопор, или предкоматозное состо­яние-резкая оглушенность, из которой больной может быть выведен только с помощью сильных, повторных раздражителей. Конечной стадией угнетения ЦНС является кома.

Наиболее частой причиной смертельных исходов является отек голо­вного мозга.

Это осложнение требует своевременной диагностики и дифференциро­ванной неотложной терапии.

Лечение ДКА включает в себя 5 важнейших пунктов:

1. Регидратация

2. Инсулинотерапия

3. Восстановление электролитных нарушений

Борьба с ацидозом

Лечение состояний, вызвавших ДКА.

РЕГИДРАДТАЦИЯ

Несмотря на выраженную гиперосмолярность, регидратацию про­водят 0,9% раствором NaСl, а не гипотоническим раствором.

Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.

Для расчета объема вводимой жидкости можно следущий метод:

Объем вводимой жидкости = дефицит + поддержание

Подсчет дефицита жидкости:

% дегидратации (табл.3) х масса тела (в кг) — результат в мл.

Подсчет объема жидкости, необходимой для поддержания обменных процессов, производится с учетом возраста ребенка (табл.2).

В следующие 1-2 суток вводится объем жидкости, равный дефициту +половина объема восполняющей жидкости.

При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л в состав вводимых раство­ров включают 5-10% раствор глюкозы для поддержания осмолярности и для устранения энер­гетического дефицита в организме, восстановления содержания гликогена в печени, снижения кетогенеза и глюконеогенеза.

Все растворы следует вводить подогретыми до 37°, учитывая развиваю­щуюся при ДКА гипотермию.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Введение инсулина рекомендуется начинать сразу после установления диагноза ДКА. Однако, если больной находится в шоковом состоянии, введение инсулина не следует начинать, пока не устранены являния шока и пока не начата регидратационная терапия. Оптимальным является внутривенное постепенное введение маленьких доз инсулина. При ДКА используются только инсулины короткого действия.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ДКА:

Начальная доза инсулина составляет0,1 ед./кг фактической массы тела ребенка в час, у маленьких детей эта доза может составлять 0,05 ед./кг

Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л в час. Если этого не происходит, дозу инсулина увеличивают на 50%

При снижении гликемии до 12-15 ммоль/л необходима замена инфузионного раствора на глюкозу для поддержания показателя сахара в крови на уровне 8-12 ммоль/л.

Если уровень глюкозы снижается ниже 8 ммоль/л либо он снижается слишком быстро, необходимо увеличить концентрацию вводимой глюкозы до 10% и выше. Если уровень гликемии остается ниже 8 ммоль/л, несмотря на введе­ние глюкозы, необходимо уменьшить количество вводимого инсулина.

Не следует прекращать введение инсулина либо снижать его дозу ниже 0,05 ед/кг в час, поскольку для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза необходимы оба субстрата — глюкоза и инсулин. При нормализации кислотно-щелочного состояния больного переводят на подкожное введение инсулина каждые 2 ч. При отсутствии кетоза на 2-3-и сутки ребенок переводится на 5-6-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную комбинированную инсулинотерапию.

ВОСТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ

Касается в первую очередь восполнения дефицита К + . При ДКА запасы этого электролита в организме значительно истощаются. В большин­стве случаев восполнение К + начинают спустя 2 ч от начала инфузионной те­рапии - после завершения реанимационных мероприятий.

БОРЬБА С АЦИДОЗОМ

Несмотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбона­тов никогда не используется в начале терапии ДКА.

Постепенная нормализация щелочно-кислотного равновесия начинает­ся одновременно с лечением ДКА благодаря регидратации и введению инсу­лина. Восстановление объема жидкости приводит к восстановлению буфер­ных систем крови, а введение инсулина подавляет кетогенез. В то же время введение бикарбонатов может значительно ухудшить состояние больного, в первую очередь, вследствие, казалось бы, «парадоксального» нарастания ацидоза ЦНС.

Возможность использования бикарбонатов может рассматриваться при нарушенной сократимости миокарда в условиях персистирующего шока, который обычно развивается при неадекватных реанимационных мероприя­тиях, неадекватном действии инсулина при септических состояниях.

При этом необходимо проводить постоянный мониторинг за изменением кислотно-основного состояния, при достижении рН уровня 7,0 введение би­карбонатов прекращается.

Обычно вводится 1-2 ммоль/кг бикарбонатов (2,5 мл/кг фактической массы 4% раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно — в течение 60 мин.

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение сахарного диабета 1 типа. Она является важнейшим фактором, ограничивающим возможности добиться нормогликемии с помощью заместительной инсулинотерапии.

Гипогликемическая кома является исходом тяжелого гипогликемического состояния, если вовремя по разным причинам не принимаются меры к его купированию. Гипогликемическая кома является причиной 3-4% леталь­ных исходов у больных сахарным диабетом

Как лабораторный показатель гипогликемией считается уровень сахара в крови 2,2-2,8 ммоль/л, у новорожденных - менее 1,7 ммоль/л, у недоно­шенных - менее 1,1 ммоль/л. В большинстве случаев уровень сахара в кро­ви, при котором наблюдается ухудшение самочувствия, колеблется от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме - от 3,1 до 4,0 ммоль/л). Поэтом у больных сахар­ным диабетом следует поддерживать уровень сахара в крови выше 4 ммоль/л.

Клинические проявления. Первые симптомы гипогликемических состо­яний являются результатомнейрогликопении (растерянность, дезориентация, вялость, сонливость либо, на­оборот, агрессивность, эйфория, а также голо­вная боль, головокружение, «туман» или мелькание «мушек» перед глазами, резкое чувство голода либо — у маленьких детей, категорический отказ от еды). К ним очень быстро присоединяются проявлениягиперкатехоламинемии (тахикардия, повышение АД, потливость, бледность кожных покровов, тремор конечностей).

При отсутствии своевременной помощи у ребенка могут развиться спу­танное сознание, тризм, судороги, истощающие последние энергетические запасы в ЦНС, коматозное состояние. Симптомы гипогликемии раз­виваются очень быстро, и клиническая картина может вылиться в «неожи­данную», со слов родителей, потерю сознания. Все случаи внезапной поте­ри сознания у ребенка с сахарным диабетом требуют экстренного иссле­дования сахара крови.

Причинами гипогликемий могут быть:

неправильно подобранная доза инсулина, нередко чрезмерное повы­шение дозы пролонгированного инсулина перед сном у ребенка с синдромом «утренней зари» с целью купирования утренней гипер­гликемии;

ошибки при введении инсулина перед сном;

одной из важных причин в подростковом возрасте может быть прием алкогольных напитков и отсутствие знаний о действии алкоголя на углеводный обмен.

интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой, в том числе пищевая токсикоинфекция.

Лечение гипогликемии заключается в немедленном приеме легко усвояемых углеводов (например, 5-15 г глюкозы или сахара или 100 мл сладкого напитка, сока или колы). Если в течение 10-15 мин гипогликемическая реакция не проходит, необходимо повторить прием углево­дов. С улучшением самочувствия или нормализацией уровня гликемии сле­дует принять сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии.

Измерение сахара крови при этом проводится для подтверждения гипогликемического состояния у детей, имеющих минимальную симптоматику.

При развитии тяжелой гипогликемии, когда больной нахо­дится в бессознательном состоянии, с возможными судорогами и рвотой, проводится ургентная терапия. Наиболее быстрым, простым и безопасным методом является введениеглюкагона: 0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг в возрасте 12 лет и старше(или 0,1-0,2 мг/кг массы тела). При отсутствии глюкагона либо недостаточной реакции на него вводитсяв/в 40% раствор глюкозы 20-80 мл до полного восстановления сознания.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии возможно назначение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг. Если сознание не восстанавливается, несмо­тря на достижение достаточного уровня сахара в крови (оптимальным явля­ется небольшая гипергликемия), необходимо обследование для исключения отека мозга и черепно-мозговой травмы из-за возможного падения ребенка при потере сознания.

Хронические осложнения СД делят на две группы: сосудистые и неврологические. Сосудистые осложнения делят на микроангиопатии, к ним относится нефропатия и ретинопатия, и макроангиопатии – атеросклероз коронарных и магистральных артерий, сосудов головного мозга. Диабетическую нейропатию разделяют на сенсомоторную, проявляющуюся чувствительными нарушениями в дистальных отделах конечностей, и автономную, характеризуется поражением вегетативной иннервации внутренних органов.