Лимфома - злокачественный процесс, поражающий ткани лимфатической системы. Существует много видов данной патологии, отличающихся симптоматикой и характером течения заболевания. Т-клеточная лимфома представлена агрессивными периферическими новообразованиями, за исключением грибовидного микоза.

Описание и статистика

Т-клеточная лимфома входит в группу неходжкинских лимфом. Среди патологий данного типа на ее долю приходится примерно 15% случаев заболевания. Чаще диагноз ставится лицам пожилого возраста, преимущественно мужчинам. Но его нельзя назвать участью стариков, так как дети и молодые люди также подвержены этой патологии.

Заболеванию характерен эпидермотропный тип, что свидетельствует о его локализации в коже, внутренних органах и лимфоузлах, расположенных в непосредственной близости к эпидермису. Это обусловлено нарушениями в работе иммунитета в ответ на беспорядочный синтез Т-лимфоцитов. В результате в эпителии скапливаются бесконтрольно делящиеся клоны клеток лимфы, которые становятся причиной формирования микроабсцессов на коже.

Распространенным видом заболевания является грибовидный микоз и Т-клеточная лимфома кожи. Не рекомендуется называть лимфомы раком, поскольку эти два определения не являются синонимами. Рак развивается из эпителиальных клеток, а лимфома приводит к озлокачествлению лимфоцитов.

Код по МКБ-10: С84 Периферические и кожные Т-клеточные лимфомы.

Причины

Основные факторы, провоцирующие развитие данного заболевания:

• аутоиммунные патологии;
• инфицирование вирусами герпеса, гепатита, ВИЧ и др.;
• влияние канцерогенов;
• трансплантация внутренних органов;
• воздействие радиационного фона;
• наследственные мутации;
• хронические дерматозы, приводящие к снижению иммунной защиты и длительному пребыванию лимфоцитов в эпителии, что иногда становится стимулом развития злокачественных клонов.

Перечисленные причины могут сочетаться друг с другом, а также усугубляться вследствие влияния стрессовых факторов и нервно-психических перегрузок, несбалансированного питания, трудовой деятельности на вредном производстве и т. д.

Симптомы

Поскольку болезнь имеет собственную классификацию, проявления ее вариативны. Чаще всего Т-клеточная лимфома представлена грибовидным микозом и синдромом Сезари. Рассмотрим подробнее, как протекают эти патологии.

Симптомы, характерные для грибовидного микоза:

• кожные высыпания;
• рост лимфоузлов;
• утолщение кожи на подошвах ног и ладонях;
• выворот и воспаление век.

Синдром Сезари характеризуется следующими симптомами:

• зудящая сыпь, поражающая не менее 80% тела;
• подкожные шишки и опухолевые образования;
• воспалительные изменения век;
• резкое похудение;
• расстройства ЖКТ.

Общие признаки Т-клеточной лимфомы будут следующими:

• потливость, особенно ночью;
• слабость;
• гипертермия;
• похудение;
• кожная сыпь единичного и масштабного характера;
• увеличение печени и селезенки.

Стадии

Т-клеточную лимфому рассматривает международная классификация Ann Arbor в виде нескольких стадий. Рассмотрим их подробнее в таблице.

Обозначая стадию заболевания, специалисты дополняют ее буквенными символами «А» и «В». «А» свидетельствует об отсутствии общих симптомов, таких как гипертермия, слабость и пр. Буква «В» говорит об обратном - она указывает на присутствие в организме перечисленных признаков патологии.

Виды, типы, формы

Заболевание может варьироваться по характеру течения, в связи с чем принято выделять следующие его формы:

• Острая. Наблюдается в 50% случаев, патологический процесс быстро прогрессирует, от первых проявлений до раскрытия всей симптоматики нужно около 2 недель. Лимфоузлы, как правило, не увеличиваются, а летальный исход наступает от возникших осложнений в течение 6 месяцев после начала заболевания.
• Лимфоматозная. Имеет много общего с предыдущей формой, за исключением динамики роста лимфоузлов - они увеличиваются до внушительных размеров. Встречается у 20% больных.
• Хроническая. Лимфогенный процесс развивается медленно, клинические признаки его выражены в слабой степени. Несмотря на это, в любой момент по неизвестным причинам недуг может перейти в острую форму. Встречается в 25% случаев. Пациенты живут до 2 лет.
• Тлеющая форма. Диагностируется крайне редко, всего у 5% заболевших. Атипичных Т-лимфоцитов выявляется в разы меньше, их деление происходит медленно. Несмотря на это, кожная симптоматика соответствует общей картине онкопроцесса. Средняя продолжительность жизни 5 лет.

Виды Т-клеточных лимфом:

• Периферическая неспецифическая. Развивается на фоне мутаций в Т- и NK-клетках, которые формируют противоопухолевый иммунитет. Онкопроцесс изменяет качественный и количественный состав крови, поражает кожу, кости и костный мозг. Опухоль быстро метастазирует во внутренние органы. Основные симптомы - увеличение лимфоузлов, разрастание селезенки и печени, проблемы с дыханием. Периферическая Т-клеточная лимфома выявляется нечасто.
• Ангиоиммунобластная нодальная. Изначально опухолевый процесс представлен одним лимфоузлом, в котором сконцентрированы иммунобласты. С прогрессированием патологии узел распадается, а на его месте формируются сосуды, которые способствуют развитию новых осложнений. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома характеризуется острым течением и общими симптомами, как кожная сыпь, гипертермия и слабость. Прогноз неблагоприятный.
• Т-клеточная лимфома кожи (кожных покровов). Характеризуется скоплением поврежденных Т-лимфоцитов в эпителии из-за воздействия раздражающих факторов, таких как радиация, вирусы и т. д. На коже появляются полиморфные высыпания (на фото), с прогрессированием патологии самочувствие пациента ухудшается. Быстрое распространение метастазов отрицательно влияет на продолжительность жизни - в среднем она не превышает и 2 лет.

• Т-лимфобластная. Формируется из незрелых Т-лимфоцитов, распространяется по окружающим тканям ввиду стремительного деления клеток. По характеру болезнь напоминает острый лимфолейкоз. Встречается нечасто, но имеет благоприятный прогноз, если провести лечение до поражения лимфобластами костного мозга.

Помимо вышеперечисленных форм Т-клеточной лимфомы, отдельным видом заболевания является поражение средостения - области, где располагаются органы грудной клетки. Патология опасна быстрым метастазированием, так как измененные клетки свободно перемещаются по сосудам, омывающим различные внутренние органы.

При поражении средостения отмечаются преимущественно общие признаки - одышка, слабость, гипертермия и т. д. Специфическим симптомом недуга является рост шейных и подмышечных лимфоузлов, при надавливании на которые отсутствует боль, что свидетельствует не о воспалении, а о злокачественных изменениях в их структуре.

Также существует классификация Т-клеточных лимфом кожи. Предлагаем рассмотреть ее подробнее.

Агрессивные лимфомы быстро развиваются и распространяют метастазы. К ним относятся:

• Синдром Сезари. Характеризуется тремя основными симптомами: эритродермия (сыпь в виде крупных красных пятен), лимфаденопатия и циркуляция в крови клеток со складчатыми ядрами.
• Т-клеточный лейкоз. Болезнь, вызываемая ретровирусом HTLV-1. Клинические признаки: поражение дермы и лимфоузлов, рассасывание костей на фоне остеолиза - состояния, вызванного метастазированием опухоли.
• Назальная форма экстранодальной лимфомы или полиморфный ретикулез. Развивается из NК-лейкоцитов, поражает кожу, легкие, ЖКТ, кости лицевого черепа и ЦНС. Высыпания проявляются в форме плотных бляшек синюшного окраса с III стадии онкопроцесса;
• Периферическая неуточненная. Характеризуется развитием эпидермальных очагов поражения, после чего злокачественный процесс устремляется во внутренние органы.
• Первичная агрессивная эпидермотропная CD+8. внешне проявляется полиморфными высыпаниями, имеющими специфические изъязвления по центру. Новообразования поражают эпидермис, слизистые и легкие, ЦНС, наружные половые органы мужчин, в частности яички.

Это не весь список разновидностей Т-клеточных лимфом кожи быстропрогрессирующего типа. При всех перечисленных состояниях продолжительность жизни человека не превышает 2 лет. Быстрее всего прогрессируют периферические формы лимфом, скорее всего, потому, что движение лимфы, обогащенной больными клетками, происходит от периферии к центру, таким образом, злокачественные элементы быстрее оказываются в структурах здоровых органов, где они могут закрепиться и начать усиленное деление.

Но онкопроцесс бывает и вялотекущим. Рассмотрим, в каких случаях он встречается:

• Грибовидная форма микоза. Большинство людей путает этот недуг с хроническими дерматозами. Помимо кожных симптомов, напоминающих псориаз, отмечаются отеки, утолщение подошвы стоп и ладоней, выворот и воспаление век.
• Первичная анапластическая. Характеризуется единичными высыпаниями в виде красных узелков до 10 см диаметром, реже их наблюдается множественное число, что никак не отражается на течении заболевания.
• Панникулитоподобная подкожная. Развивается в подкожной клетчатке. Основные симптомы: кожные высыпания и зуд, гипертермия, отечность, желтуха, резкое похудение.
• Первичная CD4+ плеоморфная. Характеризуется появлением инфильтрата, структуру которого составляют мелкоклеточные и крупноклеточные компоненты. Высыпания локализуются преимущественно в области лица и грудной клетки.

При этих Т-клеточных лимфомах человек может прожить около 5 лет.

Диагностика

Если возникли подозрения, что у человека возникла неходжкинская Т-клеточная лимфома, нужно пройти обследование. При первичном обращении к врачу специалист проводит сбор анамнеза, осмотр предполагаемых очагов поражения. Поскольку патология почти всегда провоцирует кожную сыпь, диагностика заболевания не сопровождается особыми сложностями.

После осмотра пациенту назначаются следующие лабораторные методики:

• общеклинический анализ крови;
• биохимия крови;
• тест на гепатит С и В.

Если в анализах будут диагностированы отклонения, назначается биопсия кожных поражений и увеличенного лимфоузла. На ее основе проводится гистологический тест, подтверждающий или опровергающий наличие онкологии.

• КТ и МРТ;
• рентгенография.

Перечисленные методы позволяют определить точную локализацию и степень распространения онкопроцесса для подбора оптимальных терапевтических методов.

Лечение

Медленно прогрессирующие Т-клеточные лимфомы не во всех случаях требуют лечения. В такой ситуации рекомендуется использование глюкокортикоидов и препаратов интерферона, а также динамическое наблюдение со стороны гематолога.

С момента, когда патологический процесс начинает активное развитие и распространение, терапию следует начинать незамедлительно.

Основные методы лечения:

• PUVA-терапия - заключается в нанесении на кожу больного псоралена - фотоактивного вещества и последующего облучения дермы ультрафиолетом. Псорален является растительным препаратом, который синтезируется из таких лекарственных трав, как любисток и псоралея, а также из цитрусовых, бобовых и инжира;
• ультрафиолетовое облучение - УФ-волны сокращают площадь высыпаний на кожных покровах до 90% в результате деструкции ДНК поврежденных Т-лимфоцитов;
• биологическая терапия - принципиально новый метод, основанный на применении веществ природного происхождения или соответствующих антителам, продуцируемым иммунитетом человека. Биологическая терапия заключается в применении моноклональных веществ, колониестимулирующих факторов, интерферона и интерлейкина, генной инженерии;
• радиотерапия - эффективна на ранних стадиях, пока очаги поражения приближены к эпидермису. При распространении патологии вглубь организма, в его внутренние анатомические структуры, облучающие процедуры не окажут должного эффекта;
• наружная химиотерапия - лекарственные средства наносятся непосредственно на кожу, подвергшуюся лимфогенному воздействию. Метод, как и предшествующий, эффективен на ранних стадиях;
• системная химиотерапия - назначается на поздних этапах, медикаменты с цитостатическим действием вводятся внутривенно, перорально либо непосредственно в канал спинного мозга. Если патологический процесс характеризуется агрессивным характером, рекомендуется проведение полихимиотерапии, основанной на использовании сразу нескольких лекарственных средств. Также этот метод нередко сопряжен с трансплантацией костного мозга;
• хирургическое лечение - используется нечасто по сравнению с прочими онкозаболеваниями, так как его применение может быть нецелесообразно ввиду масштаба онкопроцесса.

Таким образом, подход к лечению может быть вариативным и зависеть от локализации и распространения патологии. Например, при борьбе с грибовидным микозом порой достаточно глюкокортикоидов и интерферона. При других формах заболевания лечение бывает и местным, и системным.

Лучевая терапия проводится курсовым методом продолжительностью до 40 дней. Она носит локальную направленность, то есть лучи воздействуют только на поврежденные участки кожи, не затрагивая здоровые ткани. Время и дозу облучения определяет специалист-радиолог, который ориентируется на характер злокачественного процесса.

При тлеющих лимфомах врачи редко назначают лечение, предпочитая наблюдение и выжидательную тактику. При этом пациент должен регулярно посещать онколога и в случае зафиксированного обострения ему будут назначены соответствующие терапевтические меры.

В отношении народного лечения, которое так нравится многим, необходимо подчеркнуть, что онкология - это далеко не та ситуация, когда есть выбор между официальной и нетрадиционной медициной. Подобное решение не стоит человеческой жизни.

Пересадка костного мозга/стволовых клеток

Трансплантация стволовых клеток может стать перспективным методом борьбы с Т-клеточными лимфомами. При распространении патологии в костный мозг возможно использование только биоматериала донора.

Пересадка осуществляется в несколько этапов:

• получение здоровых клеток от иммунологически совместимого донора либо от самого пациента из периферической крови;
• проведение химиотерапии, направленной на борьбу со злокачественными элементами в организме;
• введение клеток в организм, задачей которых является восстановление иммунной и кроветворной систем, а также уничтожение оставшихся атипичных клеток;
• реабилитация - длится от 2 до 4 недель, за это время пересаженные стволовые клетки должны размножиться для оказания лечебного эффекта. В этот период повышена вероятность присоединения вторичных инфекций и развития кровотечений. Поэтому для пациента создаются особые условия, основанные на режиме стерильности и асептики.

Трансплантация стволовых клеток увеличивает выживаемость в 60% случаев. Для многих пациентов с запущенными формами Т-клеточных лимфом это единственная возможность спасения, в том числе и при рецидивирующих опухолях.

К сожалению, цены на пересадку сложно назвать доступными - в Москве стоимость процедуры начинается от 1 млн рублей, в Израиле - от 70 тыс. долларов, в Германии - от 100 тыс. евро.

В какие клиники можно обратиться?

• Институт биологической медицины (ИБМЕД), г. Москва.
• Институт трансплантологии и искусственных органов, г. Москва.
• Клиника «Шарите», г. Берлин, Германия.
• Университетская клиника г. Золингена, Германия.
• Медицинский центр «Ихилов», г. Тель-Авив, Израиль.

Процесс восстановления после лечения

Немаловажной частью лечения является правильно организованная реабилитация. Наблюдая за пациентом, врачи отмечают, как протекает восстановление организма, и проверяют его на предмет рецидива лимфомы. Кроме того, необходима моральная поддержка со стороны родственников и друзей больного, поскольку негативный настрой и постоянное пребывание в стрессовом состоянии неизбежно сокращают шансы на выздоровление.

После окончания лечения врач должен провести беседу с пациентом относительно тех осложнений, к которым привела лимфома. При необходимости он выписывает соответствующий курс терапии и процедуры, которые могут улучшить самочувствие больного и ускорить его процесс реабилитации.

После выписки из стационара рекомендуется регулярно посещать онколога для проведения осмотра и диагностических мероприятий с целью раннего выявления рецидивов. В ходе обследования врач проводит пальпацию печени и селезенки, осматривает лимфоузлы, назначает анализы крови, рентгенографию, лимфоангиографию и КТ. При необходимости повторно выполняется биопсия. Игнорирование консультаций специалиста может стать причиной упущения рецидива патологии и нового прогрессирования лимфомы.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и пожилых

Дети. Т-клеточные лимфомы чаще поражают людей старше 40 лет, но иногда они встречаются и в детском возрасте. Симптомы заболевания у маленьких пациентов длительное время характеризуются латентным, скрытым течением, и только на поздних стадиях патологии они становятся очевидными.

Быстрая утомляемость, сонливость и потливость, особенно во сне, - первые признаки Т-клеточной лимфомы. Со временем на коже появляются высыпания, характеризующиеся отечностью и зудом, увеличиваются лимфоузлы, повышается температура тела - на все это сложно не обратить внимание. К сожалению, многие родители обращаются к специалистам на поздних стадиях заболевания.

Ребенка с подозрением на любую форму лимфомы госпитализируют в стационар. Основным методом лечения будут цитостатики или интенсивная химиотерапия, которая уничтожает злокачественные элементы в организме. В запущенных случаях может назначаться лучевая терапия и резекция пораженных лимфоузлов.

В целом прогноз на выживаемость в детском возрасте благоприятный, особенно при условии, что диагноз оказался поставлен вовремя.

Беременные. Во время вынашивания беременности у женщин чаще выявляются Т-лимфобластные лимфомы кожи, хотя не исключено диагностирование и других форм патологии. Что касается причин заболевания, то они до сих пор остаются невыясненными, но у будущих мам не исключен вирусно-генетический фактор.

Симптоматика лимфомы будет общей, как и для других групп пациентов, а вот диагностика осложняться противопоказаниями к некоторым видам обследования и схожестью признаков, характерных для беременности. При подтверждении заболевания пациентке будут даны индивидуальные рекомендации по сохранению плода и принципам лечения.

Если лимфома не агрессивна, беременность можно не прерывать, при этом пациентка подвергается активному наблюдению со стороны специалистов. В случае прогрессирования заболевания необходимо приступать к радикальным мерам лечения, многие из которых противопоказаны будущим мамам. В таких ситуациях, врачами рекомендуется искусственный аборт или раннее родоразрешение с помощью кесарева сечения с 32-й недели гестации.

В любом случае определиться с тактикой лечения и принять верную позицию помогают врачи. Лимфома не та болезнь, борьбу с которой можно затягивать. Если терапия необходима, лучше прислушаться к мнению специалистов.

Пожилые. С возрастом Т-клеточные лимфомы встречаются чаще. Если у детей заболевание встречается в 0,7 случаев на 100 тысяч человек, то у пожилых людей эта цифра возрастает в 20 раз. Клиническая картина патологии на начальных стадиях часто скрыта другими сопутствующими недугами, а лечение ее на поздних этапах сопряжено с высоким процентом неудач.

Таким образом, Т-клеточные лимфомы в пожилом возрасте требуют ранней диагностики и своевременного терапевтического подхода. Лечение требует длительного времени, но даже пожилым людям, для которых заболевание несет непосредственную угрозу, качественно проведенные методики помогают улучшить качество жизни и продлить ее на несколько лет вперед.

Лечение Т-клеточной лимфомы в России и за рубежом

Предлагаем узнать, как проводится борьба с Т-клеточной лимфомой в разных странах.

Лечение в России

Лимфома лечится в любом медицинском учреждении, в штате которого имеется врач-онколог. При диагностировании поражений лимфатической системы этот врач ставит человека на учет. Такие специалисты в наши дни трудятся в больницах онкологического профиля государственного и частного типа.

После подтверждения диагноза врачи подбирают индивидуальную схему лечения, учитывая все факторы риска, влияющие на прогноз выживаемости пациента. Операции при Т-клеточных лимфомах проводятся редко, только при локализации единичных онкоочагов в печени или желудке. Основными методами лечения являются химиотерапия и облучение.

Если пациент выбирает частную клинику, стоимость медицинских услуг он оплачивает сам. Цены на химиотерапию в Москве составляют от 12 тыс. руб. без учета лекарств в сутки. В среднем общая сумма лечения лимфомы обходится пациенту от 150 тыс. руб.

В какие медучреждения можно обратиться?

• Клиника «Медицина 27/7», г. Москва. Онкологический центр клиники оказывает помощь пациентам со злокачественными заболеваниями на любой стадии развития. В нем есть отделения интенсивной терапии, химиотерапии и паллиативной медицины.
• Платные консультации онкологами центра выполняются ежедневно, без праздников и выходных. Здесь же можно получить квалифицированную помощь в борьбе с лимфомами.
• Городской клинический онкологический диспансер (ГКОД), г. Санкт-Петербург. Располагает всем спектром необходимого оборудования для оказания качественной помощи населению.

Алевтина, 56 лет. «Лимфому кожи лечила в ГКОД г. Санкт-Петербурга. Хочу поблагодарить врачей диспансера за организованный уход и лечебные процедуры. Болезнь отступила, теперь нужно себя беречь».

Маргарита, 58 лет. «Жизнь пролетела, как один миг, когда я узнала про лимфому и о том, что это злокачественный диагноз. Жалею, что обратилась к врачам поздно, воспринимая сыпь на коже за дерматит. Дочь организовала прием в клинике «Медицина 24/7», там меня обследовали повторно и приступили к лечению. Результаты есть и неплохие, в общем, советую не сдаваться!»

Лечение в Германии

При поступлении в немецкую онкологическую клинику пациент вновь проходит комплексное обследование, даже если оно было проведено ранее по его месту жительства. Связано это с тем, что германские специалисты верят только собственным методам обследования и ориентируются на свой профессионализм.

Если диагноз подтвердился, формируется протокол лечения, соответствующий для конкретного случая. В большинстве ситуаций борьба с лимфомой в немецких клиниках начинается с химиотерапии. В случае запущенной формы патологии или отсутствия положительной динамики специалисты прибегают к сочетанию цитотоксического воздействия с облучением. При этом пациентам назначаются сильнейшие средства, разработанные исключительно для лечения лимфогенных поражений.

Самым сложным вариантом терапии является пересадка костного мозга, которая, впрочем, приносит неплохие результаты для большинства пациентов и благоприятный прогноз. Процедура эта не из дешевых, но опыт врачей и эффективность мероприятия позволяют достигать самых высоких результатов.

Стоимость онкодиагностики в Германии составляет от 7 до 11 тыс. евро, курс химиотерапии - от 8 тыс. евро, трансплантация стволовых клеток - от 100 тыс. евро.

В какие клиники можно обратиться за помощью?

• Обратившись в это лечебное учреждение, пациенты могут получить помощь по борьбе с онкологическими заболеваниями любой направленности.
• Клиника «Шарите», г. Берлин. В стенах медучреждения ведется активная научно-практическая деятельность, в задачи которой входит качественная диагностика и лечение заболеваний лимфатической и кроветворной системы.
• Университетская клиника г. Мюнхена. Признана одной из лучших в Европе. В медучреждении проводится лечение лимфом, лейкозов и прочих заболеваний злокачественной природы.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Влада, 32 года. «В университетской клинике г. Мюнхена обследовалась по поводу лимфомы. Диагноз не подтвердился, опухоль оказалась доброкачественной. Рада, что обратилась к профессионалам».

Анна, 25 лет. «Мой отец лечил Т-клеточную лимфому средостения в клинике «Шарите». Врачи сделали все, вплоть до пересадки костного мозга, именно это действие и помогло поставить его на ноги. Надеюсь, что болезнь отступила».

Лечение Т-клеточной лимфомы в Израиле

Борьба с лимфомой в этой стране занимает лидирующие позиции. Онкологи Израиля пользуются современными технологиями и инновационными лекарственными формулами, благодаря чему прогноз для пациентов с ранними стадиями увеличился до 98%. Улучшились и результаты ремиссии среди лиц с запущенными формами патологии.

В числе приоритетных направлений лечения находятся:

• активное наблюдение;
• радиотерапия;
• целевая терапия;
• химиотерапия;
• иммунотерапия;
• трансплантация костного мозга.

Стоимость лечения в Израиле на 30% ниже по сравнению с европейскими клиниками. Рассмотрим основной диапазон цен, чтобы удостовериться в их демократичной политике:

• консультация онколога - 600 $;
• анализы - 180 $;
• биопсия - 600 $;
• химиотерапия с учетом медикаментозных средств - от 1100 $ + 360 $;
• трансплантация стволовых клеток - от 98 тыс. $;
• иммунотерапия - от 2 тыс. $.

В какие медучреждения Израиля можно обратиться?

• Медицинский центр «Ихилов», г. Тель-Авив. По мнению местных жителей, считается лучшей больницей страны, именно они назвали ее «город здоровья». Цены здесь на 20-50% ниже, чем в других израильских клиниках.
• Клиника «Ассута», г. Тель-Авив. Частный медицинский центр, славящийся в первую очередь своим хирургическим комплексом. Здесь оказывается помощь при любых злокачественных заболеваниях, независимо от стадии их развития.
• Доступные цены и качественное предоставление медицинских услуг - этим знаменита клиника среди граждан Израиля и иностранцев. Обратившись сюда, можно не только сэкономить на лечении, но и получить качественную онкологическую помощь при лимфоме.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Андрей, 45 лет. «Долгое время страдал артритом и увеличение лимфоузлов с болью воспринимал как норму, пока однажды в 2013 году, после стандартной рентгенографии, врач не заподозрил лимфому. Диагноз подтвердился, и я решил обратиться в Израиль, в клинику «Ассута». Здесь прошло лечение, настолько успешное, что наступила ремиссия и длится до сих пор. Рекомендую данную клинику к рассмотрению».

Инга, 34 года. «Мама заболела лимфомой кожи, чтобы не терять время, мы обратились в Израиль, в больницу «Шиба». Вся семья довольна результатами лечения, прошло 2 года после поездки, все в порядке».

Осложнения и метастазы

По мнению специалистов, Т-клеточные лимфомы опасны не просто своим присутствием в организме, а осложнениями, которые они могут провоцировать.

На начальных этапах заболевания, когда злокачественный процесс поражает исключительно кожные покровы и лимфатическую систему, патология сопровождается незначительным дискомфортом для пациента. Однако рост опухоли и активное ее метастазирование во внутренние органы и костный мозг приводит к расстройству всех функций человеческого тела, вплоть до отказа многих из них, что неизбежно влечет его гибель.

Разросшиеся лимфоузлы сдавливают верхнюю полую вену, отвечающую за поступление крови в сердечную мышцу, дыхательные и мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт и т. д. Компрессия спинного мозга оборачивается выраженным болевым синдромом и нарушением функционирования верхних и нижних конечностей.

По лимфатическим путям злокачественные клетки беспрепятственно распространяются в костный мозг, печень и прочие органы, в результате чего образуются метастазы. Новые опухоли также начинают увеличиваться в размерах, сокращая внутренний объем пораженных анатомических структур и разрушая их, что приводит к развитию не менее опасных последствий.

Распад онкоочага заканчивается интоксикацией, с которой не в силах справиться печень и кроветворная система человека. В результате у пациента повышается температура тела до высоких значений, появляется выраженная слабость, скопление в суставах мочевой кислоты и т. д. Немало людей погибает именно от интоксикации, если организм не смог с ней справиться.

Кроме того, любое онкозаболевание является результатом иммунодефицита, что позволяет различным бактериальным и вирусным агентам беспрепятственно проникать в тело человека и приводит к таким инфекционным осложнениям, как пневмонии, гепатиты и т. д.

Последствия Т-клеточных лимфом напрямую обусловлены видом онкопроцесса, его характером, своевременностью диагностики и лечения.

Рецидивы

Рецидивы при Т-клеточной лимфоме могут случиться в любой момент как у ребенка, так и у взрослого, поэтому не стоит забывать о такой проблеме. После выписки из стационара халатное отношение к собственному здоровью и отказ от регулярного медицинского наблюдения способствуют скорому возвращению заболевания.

В среднем рецидивы наступают в 30-50% случаев в течение 5 лет после первичного лечения патологии. Чем раньше они возникают, тем неблагоприятнее прогноз для больного. В первые 2 года после проведенной терапии повторные онкопроцессы отличаются высокой степенью агрессии, в связи с чем любые лечебные мероприятия оказываются практически бессмысленными - пациент погибает в короткие сроки.

В остальных случаях с рецидивами можно и нужно бороться. Чаще всего это происходит с помощью высокодозной полихимиотерапии и трансплантации стволовых клеток - данный протокол заканчивается успешно в 80% случаев, безусловно, при отсутствии противопоказаний.

Прогноз при разных стадиях и формах

Прогнозирование Т-клеточной лимфомы нельзя назвать радужным, особенно если речь идет об агрессивных ее формах, при которых на радикальные меры лечения у врачей есть не более 6 месяцев. Чем раньше диагностирована патология, тем выше шансы с ней справиться. На I стадии онкопроцесса человек может прожить более 5 лет при общей вероятности 85-90%.

Наихудшим будет прогноз при ангиоиммунобластной и Т-лимфобластной лимфомах при условии, что злокачественные изменения перешли в структуру костного мозга либо возникли метастазы во внутренних органах. В обоих случаях чаще всего пациенты не преодолевают порог выживаемости в 3 года.

При грибовидном микозе продолжительность жизни пациентов составляет около 10 лет, в то время как при синдроме Сезари больные редко преодолевают порог в 2-3 года.

В любом случае нужно бороться и не опускать руки. В медицинской истории встречалось немало случаев, когда люди с четвертой стадией лимфомы смогли прожить дольше предсказанного срока и даже пойти на поправку.

Диета

В период заболевания и реабилитации человеку рекомендуется сбалансированно и правильно питаться. Рацион должен быть направлен на укрепление иммунной системы и восстановление организма.

До и после проведения химиотерапии и облучения диета является жизненно важной необходимостью. Маринады, фастфуды, жареные и копченые блюда запрещены. Пациенту можно употреблять морепродукты и рыбу, большое количество овощей и фруктов, кисломолочных блюд, субпродукты, а также мясо птицы и кролика. Вся эта пища направлена на улучшение процессов кроветворения и иммунитета - именно от их состояния зависит победа над лимфомой.

Помимо разрешенных блюд, важно учитывать, что питание должно быть высококалорийным и максимально полезным, в меню приветствуется достаточное содержание белков и витаминов А и Е. Такая пища дает максимум энергии, которая просто необходима ослабленным болезнью людям.

Диета подбирается врачом не только в период лечения, но и реабилитации. Приемы пищи могут быть дробными через равные промежутки времени, а сами блюда красиво оформлены и приготовлены из тех продуктов, которые предпочитает больной, - именно так удается бороться с отсутствием аппетита у многих пациентов.

Принципы диеты нельзя забывать и после выписки из стационара. В дальнейшем она станет одной из лучших мер профилактики, направленных на предупреждение рецидива заболевания.

Профилактика

Как предупредить злокачественные патологии, характеризующиеся высокой степенью летальности, к которым относится Т-клеточная лимфома, не знает никто. Ученые до сих пор не разработали четкий алгоритм действий, способный предотвратить развитие онкообразований в организме.

Если некоторые вредные факторы можно исключить из своей жизни, например отказаться от активного курения, злоупотребления спиртными напитками и вредной пищей, то от других причин, предрасполагающих к онкологии, оградить себя не удастся. Человек не может повлиять на наследственную склонность к клеточным мутациям либо врожденному иммунодефициту, поэтому ему необходимо приложить массу усилий, чтобы избежать участи близких людей, которым пришлось столкнуться с онкозаболеваниями.

Важно понимать, что вероятность развития лимфомы, саркомы и рака ниже у тех лиц, которые бережно относятся к собственному здоровью, посещают врача для профилактических осмотров, своевременно лечат инфекционно-воспалительные процессы в организме, не допуская их перехода в хроническую форму. Также минимизирована возможность онкологии у людей, проживающих в экологически чистых зонах, питающихся исключительно натуральными и полезными продуктами, не контактирующими с канцерогенами в бытовых и производственных условиях, избегающих загара и прочего влияния УФ-факторов. Таким образом, каждому из нас есть над чем задуматься, конечно же, если есть желание прожить долгую здоровую жизнь.

В конце статьи хочется отметить, что многие лимфомы, обнаруженные на начальных стадиях, неплохо поддаются лечебному воздействию. Не нужно терять время и обращаться к народным целителям, многие из которых являются простыми шарлатанами. При любых признаках недомогания важно проконсультироваться с врачом и получить квалифицированную помощь, которая подарит шансы на ремиссию и излечение.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Оригинал статьи: http://www. asheducationbook. org/cgi/reprint/2005/1/267

Aggressive Peripheral T-Cell Lymphomas (Specified and Unspecified Types)

Агрессивные периферические Т-клеточные лимфомы (уточненных и неуточненных типов)

Kerry J . Savage Автор перевода

Зрелоклеточные Т - и NK-клеточные лимфомы составляют редкую и гетерогенную группу опухолей, частота которых варьирует в разных географических областях и среди разных этнических групп. По большому счету, периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ) определяются по своему тимическому происхождению, по сравнению с лимфомами из предшественников Т-лимфоцитов (например, лимфобластная лимфома). Важность Т-клеточного фенотипа и широкая гетерогенность подтипов ПТКЛ полностью были оценены только в последнее время. Информация об иммунофенотипе не была отражена в Рабочей Формулировке и, хотя обновленная классификация Kiel включала определение Т-клеточного фенотипа, потребовалась дальнейшее разделение ПТКЛ, основанное на морфологических различиях, что на практике плохо воспроизводилось, а некоторые клинико-патологические группы нозологий не воспроизводились вообще. REAL (Пересмотренная Американо-Европейская Классификация Лимфом) классификация включала морфологические, фенотипические, молекулярные и клинические характеристики в унифицированную схему для всех лимфоидных опухолей, включая ПТКЛ. Данная классификация заложила основу для недавней классификации ВОЗ с небольшими заметными улучшениями (Таблица 1). Произошло разделение на преимущественно костномозговые, экстранодальные и нодальные лимфомы; разделились кожные и системные анапластические крупноклеточные лимфомы (АККЛ); обновилась терминология некоторых заболеваний; лимфоматоидный папулез был включен в группу Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний; стали разделяться подкожные панникулитоподобные и печеночно-селезеночные γδ-Т-клеточные лимфомы (Таблица 1 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T1).

Хотя в более ранних источниках, основывавшихся на старых классификациях, описан схожий с нынешним прогноз при В - и Т-клеточных опухолях , в последние годы прошло несколько детальных исследований, которые четко продемонстрировали, что Т-клеточный фенотип отрицательно влияет на общую выживаемость (Рисунок 1). Эти различия, возможно, обусловлены включением в ранее проходившие исследования тех групп заболеваний, для которых в настоящее время определен более благоприятный прогноз, например, АККЛ (Рисунок 1 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F1).

Понимание биологии и разработка оптимального лечения ПТКЛ до сих пор не на таком высоком уровне, как у В-клеточных опухолей, из-за редкости и разнородности этих заболеваний. Часто непохожие друг на друга Т-клеточные лимфомы объединяют под общим термином ПТКЛ, что оставляет неизученным происхождение этих опухолей и ограничивает возможность сравнивать исследования, сконцентрированные на факторах прогноза и выживаемости. Данный обзор освещает наиболее часто встречающиеся подтипы опухолей с последующим обсуждением факторов прогноза и стратегий лечения.

Периферическая Т-клеточная лимфома (неуточненная)

Периферическая Т-клеточная лимфома (неуточненная) (ПТКЛну) представляет большую группу из всех ПТКЛ, встречающихся в Северной Америке . В классификации ВОЗ ПТКЛну включает в себя все неклассифицированные подтипы ПТКЛ и, таким образом, составляет особую, широко распространенную группу заболеваний в противоположность редким «специфическим» подтипам (Таблица 1). Ясно, что мы имеем дело с гетерогенной группой заболеваний и, хотя уже определены многие морфологические подтипы, недостаточно информации о том, что эти подтипы представляют собой особые клинико-патологические группы заболеваний, либо имеют прогностическое значение. Большинство нодальных вариантов экспрессируют CD4+, CD8-, CD30, что может быть при крупноклеточных вариантах лимфом. Большинство пациентов с ПТКЛну имеют поражение лимфоузлов, однако экстранодальные очаги поражения так же могут выявляться (например, печень, костный мозг, желудочно-кишечный тракт, кожа). Большинство исследований свидетельствуют о плохом прогнозе заболеваний: 5-летняя общая выживаемость при стандартной химиотерапии не превышает 30-35% .

Анапластическая крупноклеточная лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома имеет многообразие проявлений, склонность к прорастанию синусов лимфоузлов и общую экспрессию антигена CD30 (Ki-1) на опухолевых клетках . Большинство клеток экспрессируют так же эпителиальный мембранный антиген (ЕМА), а в последнее время выявлен четкий диагностический маркер АККЛ – кластерин (Таблица 2 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T2). Характерна гиперэкспрессия анапластической лимфомной киназы (АЛК), что является результатом цитогенетической аномалии t(2;5)(p23;q35) или эквивалентной транслокации, ведущей к гиперэкспрессии гена АЛК на 2-ой хромосоме . В классификации ВОЗ было отмечено, что кожная форма АККЛ отличается от системной формы недостаточной экспрессией АЛК-белка и индолентным клиническим течением и, таким образом, должна быть выделена в отдельную нозологию (Таблицы 1 и 2) .

Системная анапластическая крупноклеточная лимфома

Первичные системные АККЛ имеют либо Т-, либо О-фенотип, скрывающий клонально перестроенный Т-клеточный рецептор, и несут цитотоксический профиль (Таблица 2) . Системные АККЛ имеют лучшую выживаемость, чем другие ПТКЛ, сравнимую даже с ДВККЛ (Рисунок 1). Однако даже внутри этого гистологического подтипа существует четкая биологическая гетерогенность: в части случаев имеется транслокация между геном АЛК (2 хромосома) и геном нуклеофосмина (5 хромосома), что ведет к нарушению регуляции функций АЛК и формированию химерного белка NPM-ALK. С момента открытия этого химерного белка несколько исследователей показали, что ALK-положительные больные (~60%) имеют лучшую 5-летнюю выживаемость, чем ALK-отрицательные (93% против 37%) (Таблица 2, Рисунок 2 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F2). Очевидны и клинические различия между ALK-положительными и отрицательными больными. При ALK-отрицательных случаях чаще встречаются больные в пожилом возрасте на далеко зашедшей стадии заболевания, часто повышен уровень ЛДГ, имеются В-симптомы и экстранодальные поражения . Фактически, некоторые исследователи заключили, что ALK-отрицательные АККЛ более схожи с ПТКЛну в плане клинического течения и худшей выживаемости .

Первичные кожные АККЛ

Первичные кожные АККЛ (ПКАККЛ) в типичных случаях встречаются у пожилых, представляя собой солитарные, асимптомные кожные или подкожные красновато-фиолетовые узелки/опухоли. Внекожные поражения могут встречаться у 10% больных, по большей части в регионарных лимфоузлах, и наиболее часто это наблюдается у больных с множественными поражениями . Дифференциальная диагностика между ПКААКЛ и очень схожей доброкачественной опухолью – лимфоматоидным папулезом (ЛП) – может быть затруднена. Спонтанный регресс , как правило, характерен для ЛП, однако он может встречаться и у 25% больных ПКААКЛ . Множественные мелкие очаги поражения (менее 1 см) более характерны для ЛП, в то время как при ПКААКЛ наблюдаются единичные или групповые очаги поражения, часто более 2 см в диаметре. Следует дифференцировать ПКААКЛ от системной АККЛ, чтобы избежать назначения агрессивной терапии (Таблица 2).

Экстранодальные NK / T -клеточные лимфомы

Экстранодальные NK/T-клеточные лимфомы, лимфомы назального типа широко распространены в разных географических областях среди разных рас, хотя в западной популяции они не распространены. Морфологически при этих опухолях имеется рост сосудов в центре, сосудистая деструкция и некроз. Опухоли положительны по присутствию генетического материала вируса Эпштейн-Барр, и считается, что этот вирус играет роль в патогенезе. Название этой группы лимфом «NK/T», в отличие от «NK», было введено в классификацию ВОЗ, хотя в большинстве случаев лимфомы действительно NK-клеточные (CD2+, CD56+, CD3ε (цитоплазматические)+, EBV+), в редких случаях с идентичными клиническими и цитологическими характеристиками лимфома демонстрирует EBV+CD56– цитотоксический T-клеточный фенотип . Определение «назального типа» свидетельствует о наиболее частом поражении полости носа и связанных с ней анатомических структур, однако другие идентичные опухоли могут так же поражать «экстраназальные» области, например, кожу, мягкие ткани, желудочно-кишечный тракт и яички .

NK/T-клеточные лимфомы в типичных случаях имеют очень агрессивное течение и, несмотря на часто локализованную опухоль, 5-летняя общая выживаемость не превышает 20-35% . В некоторых работах сообщается о выживаемости выше этих цифр, однако включение в исследование CD56– и EBV– случаев, а также отсутствие данных об иммунофенотипе привело к включению в результаты менее агрессивно текущих лимфом.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (АИТЛ) первоначально писывалась как атипичный реактивный процесс у пациентов с генерализованной лимфаденопатией, сыпью, гепатоспленомегалией, лихорадкой и гипергаммаглобулинемией . Однако цитогенетические и молекулярные исследования подтвердили клональность в большинстве случаев, что четко подтверждало, что АИТЛ является разновидностью Т-клеточных опухолей . Дифференциальная диагностика АИТЛ и ПТКЛну может быть затруднена, однако характерными морфологическими особенностями АИТЛ являются мощная сеть ветвящихся венул опухоли, экспансия CD21+ фолликулярных дендритических клеток, и определенный в последнее время фенотипический маркер неоплазированных Т-лимфоцитов CD10 . У некоторых пациентов были описаны олиго - или моноклональные популяции В-лимфоцитов, появившиеся вследствие экспансии В-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр, а также вторичные EBV+ В-лимфомы . Прогноз при АИТЛ плохой, в большинстве исследований общая 5-летняя выживаемость составляет примерно 30%, а средняя выживаемость – 3 года .

Другие, более редкие варианты ПТКЛ

Энтеропатический тип Т-клеточной лимфомы – это редкая разновидность ПТКЛ, которой может осложниться (через длительное время) глютеновая энтеропатия, но наиболее часто ею быстро осложняется целиакия и/или герпетиформный дерматит . Даже при отсутствии в анамнезе целиакии, гистологически при эксцизионной биопсии опухоли определяется атрофия ворсин эпителия и гиперплазия крипт в рядом расположенном отделе кишечника. Злокачественные клетки несут рецепторы CD3+, CD7+, CD4-, CD8-, но несмотря на это, они не экспрессируют γδ-Т-клеточный рецептор. Такой вид лимфомы часто поражает пожилых людей, что клинически проявляется болью в животе, диареей и может осложняться перфорацией кишечника или обструкцией. Хотя у большинства больных определяется I или IIE стадия болезни, может развиваться диссеминация опухоли на печень, селезенку, легкие, кожу и костный мозг. Лечение часто осложняется истощением и высоким риском перфорации толстого кишечника. В конечном итоге, выживаемость крайне низка, длительные ремиссии редки .

Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (ТКЛВ) ассоциирована с инфицированием человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом (HTLV-1) и встречается в эндемичных районах по этой инфекции (например, в странах Карибского бассейна, на юго-западе Японии) . Морфологически злокачественные клетки этой опухоли имеют форму «клеверного листа», недостаточную экспрессию CD7 и, в большинстве случаев, фенотип CD4+/CD8-. Было показано, что ретровирусный ген Тах играет важную роль в патогенезе ТКЛВ. Определились несколько клинических вариантов болезни: острый тип, с быстрым прогрессированием, поражением костного мозга и периферической крови, гиперкальциемией с или без литических поражений костей, кожной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и инфильтратами в легких; тип со значительной лимфоаденопатией, агрессивным течением, но без поражения периферической крови; хронический тип с лимфоцитозом и, в некоторых случаях, с лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, кожными поражениями и индолентным течением; и «тлеющий» тип лимфомы с менее 5% циркулирующих опухолевых клеток, кожными поражениями и длительной выживаемостью.

Выживаемость при остром и лимфоматозном вариантах колеблется от 2 недель до более, чем 1 года. Хронический и в особенности «тлеющий» варианты имеют более длительную выживаемость, но могут трансформироваться в более острые формы. Фоновый иммунодефицит при ТКЛВ ведет к высокой частоте инфекций в течение всего периода болезни.

Гепатолиенальная γδ-Т-клеточная лимфома – это недавно открытый и необычный подвид ПТКЛ. Большинство опухолевых клеток CD4- и CD8-, многие из них имеют изохромосому 7q . Большинство пациентов – молодые люди (средний возраст 34 года), у которых наблюдается гепатоспленомегалия и поражение костного мозга. В редких случаях гепатолиенальной лимфомы наблюдается экспрессия αβ-цепей, прогноз в таких случаях неизвестен . Большинство больных умирают, средняя общая выживаемость составляет 16 месяцев . γδ-фенотип в некоторых случаях может обнаруживаться при первичной кожной Т-клеточной лимфоме, он является маркером плохого прогноза (средняя выживаемость 15 месяцев против 166 месяцев при αβ-фенотипе) . В отличие от гепатолиенальной лимфомы, экспрессирующей TIA1, но отрицательной по гранзиму В и перфорину, первичная кожная γδ-Т-клеточная лимфома экспрессирует все цитотоксические белки, что свидетельствует о том, что активированный Т-клеточный фенотип способствует агрессивному течению лимфом .

Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома – в наименьшей степени изученная и редчайшая из всех ПТКЛ. Опухолевые клетки наиболее часто имеют маркер CD8+, αβ и экспрессируют цитотоксические гранулы, хотя в 25% случаев определяется γδ-фенотип, при котором течение более агрессивное . У таких больных в анамнезе отмечается медленное увеличение невоспалительных подкожных узелков, напоминающих липомы. Часто наблюдается панцитопения, лихорадка, гепатоспленомегалия, что заканчивается летальным исходом. Продолжительные ремиссии редки, однако в некоторых случаях лимфома имеет более вялотекущее течение.

Прогностические факторы при периферических Т-клеточных лимфомах

Клинические факторы

Международный прогностический индекс (МПИ) показывает количество прогностических баллов, основанных на клинических и лабораторных факторах, ратифицированных для диффузной В-крупноклеточной лимфомы, что дает возможность точно прогнозировать выживаемость . Однако некоторые данные об иммунофенотипе опухолей были доступны, когда МПИ разрабатывался для оценки влияния Т-клеточнного фенотипа на прогноз. Интерпретация старых исследований, оценивающих применимость МПИ в отношении ПТКЛ, затруднена из-за использования устаревших классификаций лимфом, частого «нагромождения» гистологических подтипов, что скрывает влияние МПИ на специфические разновидности болезни . Однако некоторые исследования подтвердили применимость МПИ к специфическим видам ПТКЛ, например, к анапластической крупноклеточной лимфоме (АЛК-положительной и отрицательной) и ПТКЛну . Недавно МПИ был применен к ПТКЛну в соответствии с классификацией ВОЗ и было доказано его прогностическое влияние в отношении выживаемости (Рисунок 3А – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F3). Большое исследование так же оценивало новую прогностическую модель для ПТКЛну, включающую множество факторов МПИ (возраст, PS, ЛДГ) вдобавок к поражению костного мозга . В этой модели выживаемость колебалась от 18% (3-4 фактора) до 62% (0 факторов) (Рисунок 3В – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/F3). К сожалению, многие больные с ПТКЛну попали в категорию высокого риска с плохой выживаемостью, что срочно требует разработки лучших программ лечения.

Попытки использовать МПИ для определения групп риска при NK/T-клеточных лимфомах дали разноречивые результаты . Вновь разнородность в некоторых исследованиях с включением других видов ПТКЛну и, менее часто, назальных В-клеточных лимфом, может влиять на интерпретацию результатов. Применимость МПИ к указанным вариантам лимфом не доказана из-за редкости данных опухолей. Не похоже, что МПИ несет какую-либо клиническую пользу для вариантов лимфом с крайне неблагоприятным прогнозом, таких, как энтеропатический тип ПТКЛ и гепатолиенальная γδ-Т-клеточная лимфома, а также для тех вариантов, которые представлены почти исключительно высокими значениями риска МПИ.

Биологические и молекулярные факторы прогноза

ПТКЛну: были сделаны попытки выделить отдельные биологические подтипы внутри морфологически и клинически гетерогенного типа ПТКЛну. И хотя выделены морфологические варианты болезни, их прогностическая значимость неизвестна. Большинство нодальных форм ПТКЛну имеют фенотип CD4+/CD8-, что наводит на размышления, что внутри CD4+ (Т-хелперного) фенотипа биологическая гетерогенность может быть объяснена вариабельной экспрессией поверхностных хемокиновых рецепторов Th1 и/или Th2 . В одном исследовании были обнаружены 2 различные подгруппы внутри ПТКЛну: 1 группа – клетки положительные по всем ST2(L) (маркер Т-хелперов-2, представитель семейства интерлейкинов-1R), CCR5 (Th1), CXCR3 (Th1); 2 группа – клетки не несут ни одного из этих маркеров . Случаи болезни из группы 1, расцененные как «функциональные» по степени экспрессии рецепторов, имели более благоприятный прогноз по сравнению со случаями из группы 2. Однако в этом исследовании не учитывались известные клинические факторы прогноза . В отдельном исследовании подтвердилась прогностическая важность маркера CXCR3, а экспрессия CCR4 (Th2) ассоциировалась с низкой выживаемостью и оставалась крайне важной после учета клинических факторов прогноза, включенных в МПИ . Интересно, что экспрессия CCR4 коррелировала с экспрессией CD25. Функциональная значимость этих хемокиновых рецепторных профилей остается неизвестной, и подтверждение их прогностической ценности требует дальнейших изучений. Мы надеемся, что они могут указать нам на правильные «мишени» для лечения этой прогностически плохой группы больных .

АККЛ: помимо АЛК, определены другие биологические маркеры, имеющие прогностическую ценность при АККЛ. Как АЛК-положительные, так и отрицательные варианты заболевания, экспрессирующие CD56, имеют худший прогноз, вне зависимости от МПИ . Более того, экспрессия сурвивина – белка из семейства ингибиторов апоптоза – так же говорит о плохом прогнозе, вне зависимости от экспрессии АЛК .

При АЛК-отрицательных АККЛ определены несколько биологических факторов, ухудшающих клинический исход. Большое количество активированных (гранзим В+) цитотоксических Т-лимфоцитов указывают на плохой прогноз . Последние исследования так же подтвердили, что высокая степень экспрессии белка BCL2 при АЛК-отрицательной АККЛ (что является известным прогностическим фактором при ДВККЛ), ассоциирована с плохой выживаемостью . Наоборот, экспрессия каспазы 3 –важнейшего проапоптотического компонента – ассоциирована с более благоприятным прогнозом, что подтверждает, что повреждение путей апоптоза клеток может частично объяснить различия в прогнозе между АЛК-положительными и АЛК-отрицательными подтипами АККЛ .

Профили экспрессии генов при ПТКЛ

Исследования экспрессии генов при Т-лимфомах не столь обширны, чем при В-лимфомах. С использованием онкочипа CNIO недавнее исследование оценивало генетический профиль 42 вновь диагностированных Т-клеточных лимфом, включающих 34 ПТКЛ разнообразных гистологических подтипов (из них 19 ПТКЛну). Генетический профиль сравнивался с нормальными клетками и с клетками лимфобластной лимфомы . Среди ПТКЛ клетки, подвергшиеся действию ядерного фактора κВ (NF-κВ), являлись молекулярным фактором прогноза. Однако реальность активации NF-κВ и его влияние на биологию опухоли требует дальнейшего изучения. Данное исследование было ограниченным, поскольку в нем брались все случаи ПТКЛ вместе, как нодальные, так и экстранодальные, однако это первое исследование ПТКЛ на микрочипах, оно будет полезным для сравнения в будущем. Две группы исследователей с тех пор попытались уточнить экспрессию генов для дальнейшего разделения заболеваний внутри ПТКЛ. Исследователи группы GELA изучали 59 участков первичного узла опухоли от разнообразных Т-клеточных лимфом с использованием клеточного ДНК-микрочипа и особым образом применили многоклассовый предиктор для разделения ПТКЛну на 3 подгруппы. Подгруппа U1 характеризовалась экспрессией циклина D2 и небольшим количеством реактивных клеток. Подгруппа U2 имела схожие черты с U1, но так же ассоциировалась с гиперэкспрессией генов активации Т-лимфоцитов и апоптоза, включая NF-κВ1 и BCL2. Подгруппа U3, которая включала ранее открытую «лимфому Леннерта», характеризовалась гиперэкспрессией гистиоцитарных маркеров, а так же генов, участвующих в работе интерферона γ/JAK/STAT . Связаны ли эти подгруппы с клиническим исходом, еще предстоит изучить. Другая группа исследователей сравнивала экспрессию генов среди 17 ПТКЛну (брались участки первичного узла опухоли) с нормальными популяциями Т-лимфоцитов. Использовался микрочип Affymetrix 133 A/B. Было обнаружено, что клетки ПТКЛну были более близки к активированным Т-лимфоцитам, как CD4+, так и CD8+ . Интересно, что выявилась гиперэкспрессия PDGFRA, что подтвердилось иммуногистохимически. Данный фактор может быть потенциальной мишенью для терапии.

Первичные подходы к терапии ПТКЛ

Химиотерапия по программе СНОР оставалась «золотым стандартом » лечения ПТКЛ, за исключением АЛК-положительной АККЛ, при которой результаты были разочаровывающими. Большое межгрупповое исследование, сравнивающее СНОР с программами лечения второго и третьего поколения при диффузной крупноклеточной лимфоме, не смогло выявить различий в выживаемости между данными протоколами лечения. К сожалению, поскольку иммунофенотипирование не было широко распространено во время проведения этого исследования, влияние специфических протоколов лечения на подгруппу пациентов с Т-клеточными лимфомами невозможно оценить . Некоторые группы исследований особо изучали высокодозные режимы терапии ПТКЛ , но четких выводов о преимуществах перед СНОР сделано не было.

В целом, подходы к лечению всех разновидностей ПТКЛ схожи. Исключение можно сделать для экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы, где лучевая терапия остается основным методом лечения, а благоприятные исходы наблюдались только в тех программах лечения, куда входила лучевая терапия . Частое прогрессирование при проведении химиотерапии антрациклинами наблюдалось в некоторых исследованиях, изучавших NK/T-клеточную лимфому назального типа, что подтвердило свойственную этим опухолям резистентность к системной химиотерапии, что может быть связано с экспрессией Р-гликопротеина, ведущей к лекарственной полирезистентности . Из-за этого некоторые группы исследователей пропагандировали фронтальную лучевую терапию при локализованной NK/T-клеточной лимфоме . В общем, эти результаты подтверждают факт, что облучение должно быть первичным методом лечения при локализованной NK/T-клеточной лимфоме. Однако как локальные, так и системные рецидивы остаются проблемой, что говорит о необходимости новых подходов, возможно, комбинирующих лучевую терапию с курсами радиосенсибилизирующей химиотерапии. Более того, выживаемость больных с распространенной опухолью на момент постановки диагноза крайне низкая, что еще раз подчеркивает необходимость в улучшении химиотерапии.

Кожная АККЛ так же должна лечиться разнообразными методиками, поскольку она имеет вялотекущее течение, и хотя часто рецидивирует, 5-летняя общая выживаемость составляет примерно 90%. Большинство пациентов могут быть подвергнуты местному удалению опухоли с или без лучевой терапии. Пациенты с распространенным кожным заболеванием имеют более высокий риск развития внекожных поражений и требуют системной терапии .

Роль высокодозной терапии и трансплантации стволовых клеток при ПТКЛ

Несколько небольших неконтролируемых исследований попытались оценить роль высокодозной химиотерапии (ВДХ) и трансплантации стволовых клеток (ТСК) при ПТКЛ. Однако трудно интерпретировать эти исследования, так как они очень разнообразны, используют различные классификации лимфом, включают множество групп заболеваний в анализируемые исходы, используют 2 вида трансплантаций (аллогенную против аутологичной), время заболевания (первичное против рецидива/резистентности), используют как терапия «отчаяния», так и режимы кондиционирования и включают случаи заболеваний у детей.

Первичная ВДХ и ТСК при ПТКЛ

У большинства пациентов с ПТКЛ были получены плохие результаты при использовании терапии СНОР. Некоторые исследователи попытались добавить консолидирующую терапию при ПТКЛ, включая АККЛ, в период первой полной ремиссии (ПР1), которая включала ВДХ и ТСК (Таблица 3 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T3). В одном исследовании 37 больным была выполнена ТСК в ПР1, при этом 5-летняя общая выживаемость составила 80% . Однако оцениваемая популяция больных была молодой (средний возраст 31 год) и включала нескольких больных АККЛ – эта группа имеет более благоприятный прогноз при проведении ТСК в ПР1 . Более того, не было данных об АЛК-статусе . При АККЛ схожие хорошие результаты можно найти в нескольких исследованиях при первоначальном проведении трансплантации, однако монотерапия СНОР так же показала высокую эффективность . Другое проспективное исследование включало 24 больных с ПТКЛ (ПТКЛну – 12 человек, АИТЛ – 12 человек), которым выполнялась ТСК в ПР1. Средний период наблюдения составил 15 месяцев, 16 из 21 пациента, у которых ТСК прошла успешно, оставались в ремиссии . В условиях отсутствия рандомизированных исследований, доказывающих преимущества ВДХ и ТСК перед стандартной химиотерапией, использование этих видов лечения в начальной терапии остается экспериментальным при любой гистологии лимфомы.

Трансплантация при рецидиве/химиорезистентности ПТКЛ

Больные с рецидивами ПТКЛ, которые были чувствительны к химиотерапии, хорошо отвечают на ВДХ и ТСК, долговременная выживаемость составляет примерно 35-45% (Таблица 3). Результаты у больных с химиорезистентностью менее благоприятные – в некоторых исследованиях описывается, что длительных ремиссий нет вообще . Другая публикация тех же авторов сообщала о 5-летней выживаемости у 37% пациентов, у которых курс индукции ремиссии был неэффективным . Однако большинство больных вышли в частичную ремиссию, и в отсутствие визуализирующих исследований у некоторых больных может ошибочно констатироваться полная ремиссия . Частота успешного проведения лечения зависит от предтрансплантационных факторов прогноза по МПИ , от гистологического варианта (АККЛ значительно легче поддаются терапии, нежели ПТКЛ) . Эти благоприятные результаты при лечении АККЛ могут не распространяться на АЛК-отрицательные АККЛ. Одно небольшое исследование показало плохие результаты ВДХ и ТСК у этой группы больных . Больные с рецидивирующим или химиорезистентным течением ПТКЛ, либо с доказанной химиочувствительностью, должны быть лечены ВДХ и ТСК, как это применяется на практике при ДВККЛ.

Опыт аллогенной ТСК при ПТКЛ ограничивается небольшим числом маленьких исследований с тщательно отобранными пациентами. Смертность при пересадке полностью миелоаблативного аллогенного трансплантата остается высокой . Кондиционирование более низкой интенсивности с недавнего времени является более подходящим для пациентов с повышенным риском лекарственной токсичности, хотя этот факт не был широко изучен при агрессивных лимфомах. Недавно небольшое пилотное исследование (17 больных) оценивало кондиционирование более низкой интенсивности у больных с ПТКЛ . В большинстве случаев это были ПТКЛну, и у многих больных в анамнезе были рецидивы после ВДХ и аутологичной ТСК. Хотя больные и были тщательно отобраны, включая тех, кто имел поздние рецидивы, почти у всех были доноры-сиблинги и заболевание было химиочувствительным – общая и беспрогрессивная 3-летняя выживаемость были обнадеживающими и составили 81% и 64% соответственно. В дальнейшем за ответившими больными наблюдали после инфузии донорских лейкоцитов, что подтвердило очевидность существования эффекта «трансплантат против лимфомы» при ПТКЛ .

Новые терапевтические подходы

Для многих ПТКЛ текущие стратегии лечения, по большей части, неэффективны и изучаются новые варианты терапии. Антрациклин-содержащие программы лечения продемонстрировали ограниченную эффективность при ПТКЛ, в большинстве исследований количество длительных ремиссий очень невелико. В последнее время повышенный интерес проявляется к аналогам нуклеозидов. Гемцитабин показал свою эффективность в монорежиме при лечении рецидивов ПТКЛ , но до сих пор не изучен его эффект в комбинации с другими препаратами. Вещество 506U78, пролекарство гемцитабина, аналог дезоксигуанозина, изучался в монорежиме при ПТКЛ. В крови это пролекарство быстро превращается в гемцитарабин и оказывает токсическое влияние на Т-лимфоциты. К сожалению, нейротоксичность 3-4 степени является проблемой при применении этого препарата, а ранние летальные исходы вследствие лечения ограничивают дальнейшие исследования .

Рецептор к интерлейкину-2 (ИЛ-2R) – это маркер дифференцировки Т-лимфоцитов, а субъединица CD25 этого рецептора экспрессируется у части больных с ПТКЛну и CD30+ АККЛ. Денилейкин дифтитокс (препарат ONTAK) является химерной молекулой ИЛ-2 и дифтерийного токсина, которая поражает опухолевые клетки, экспрессирующие ИЛ-2R. Препарат показал свою эффективность у больных с кожной Т-клеточной лимфомой. Ограниченное число исследований так же продемонстрировало ответы опухоли на терапию при рецидивах ПТКЛ (Таблица 4 – см. на http://www. asheducationbook. org/cgi/content/full/2005/1/267/T4), но токсичность остается высокой. Гриппоподобные симптомы и реакции гиперчувствительности ограничивают использование этого препарата и комбинирование с другими видами лечения. Антитела к субъединице CD25 (человеческое анти-ТАС антитело – даклизумаб) и анти-CD25 рекомбинантный иммунотоксин, прикрепленные к радиосвязанному с иттрием-90 анти-Тас, в настоящее время изучаются как потенциальные терапевтические средства .

Ингибиторы гистоновой деацетилазы – новый класс противоопухолевых препаратов, который изучается в настоящее время в онкологических исследованиях. Ацетилирование белков-гистонов модулирует экспрессию генов, клеточную дифференцировку и выживаемость. Этот процесс регулируется противоположными функциями ферментов гистоновой ацетилтрансферразы и гистоновой деацетилазы. Ингибирование гистоновой деацетилазы приводит к накоплению ацетилированных нуклеосомных гистонов и индуцирует дифференцировку и/или апоптоз в измененных клетках. Депсипептид – ингибитор деацетилирования гистонов – продемонстрировал свою активность при рецидивах ПТКЛ с общей частотой ответов на лечение 26% .

С недавнего времени иммунотерапия стала важным приложением к традиционной цитотоксической химиотерапии при В-клеточных лимфомах. Алемтузумаб – гуманизированное моноклональное антитело против рецептора CD52 – может применяться при ПТКЛ, поскольку CD52 присутствует на большинстве злокачественных Т-клеток. Однако широкая распространенность рецептора CD52 на нормальных Т/В-клетках, моноцитах и макрофагах приводит к тому, что при применении этого препарата развивается глубокая иммуносупрессия, что ограничивает его применение при химиотерапии. В одном исследовании было показано, что при монотерапии алемтузумабом у сильно предлеченных пациентов с ПТКЛ общая частота ответов составила 36% . Несколько исследований оценивают добавление алемтузумаба к химиотерапии. Комбинация алемтузумаба с флударабином, циклофосфаном и доксорубицином у нелеченных и рецидивных больных оценивалась на нескольких видах ПТКЛ . Из 18 исследованных больных, большинство были с ПТКЛну (10 человек), у них общая частота ответов на лечение составила 61%. Те больные, которые изначально получили такое лечение, имели частоту полных ремиссий 78%. Однако оценка выживаемости требует длительного наблюдения. В частности, у более половины пациентов развилась ЦМВ-инфекция. Эти обнадеживающие результаты подтверждают, что комбинация алемтузумаба с химиотерапией является приемлемой, однако токсичность остается главным ограничивающим фактором такого лечения.

Маркер CD30 обычно экспрессируется при АККЛ и у части больных с ПТКЛну. С учетом минимальной экспрессии этого антигена на нормальных клетках, он является идеальной терапевтической мишенью. Исследования I/II фазы изучали применение химерных (SGN30) и полностью гуманизированных антител против CD30 (MDX-060, 5F11) при АККЛ (Таблица 4). Несколько объективных ответов сообщались из II фазы исследования, а текущие изучения говорят о том, что эти препараты дают дополнительный эффект при комбинировании с химиотерапией. К сожалению, большинство ПТКЛ не экспрессируют CD30, и необходимы другие мишени терапии с ограниченной экспрессией на нормальных клетках. Последние исследования продемонстрировали, что часть пациентов с ПТКЛну и АККЛ экспрессируют CCR4, ученые изучают эффективность анти-CCR4 моноклональных антител при этих заболеваниях . Подводя итог, можно добавить, что сейчас тестируются противоопухолевые вакцины , направленные против идиотипического Т-клеточного рецептора, особенно применимые при кожных Т-лимфомах, и вакцины против белка АЛК при АЛК-положительных АККЛ .

Итак, ПТКЛ представляют собой гетерогенную группу болезней, большинство из которых имеют неудовлетворительные результаты лечения. Терапевтический прогресс идет очень медленно из-за редкости заболеваний и концентрации внимания исследований, в основном, на В-клеточных НХЛ. С развитием микрочипной технологии молекулярная гетерогенность этих болезней, в особенности многообразной группы ПТКЛну, может быть лучше понята и могут быть получены «ключи» к новым биологическим разновидностям опухолей и суперсовременным терапевтическим стратегиям. Будущие исследования должны фокусироваться на строгом выделении группы ПТКЛ, лучше с индивидуальным подходом к каждому больному, поскольку болезнь имеет уникальное клиническое течение, а также с упором на многоцентровое сотрудничество.

Литература

Banks PM, Warnke RA. Mature T-cell and NK-cell neoplasms. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Hematopoetic and lymphoid Tissues. IARC Press: Lyon; 2001:189–230. Kwak LW, Wilson M, Weiss LM, et al. Similar outcome of treatment of B-cell and T-cell diffuse large-cell lymphomas: the Stanford experience. J Clin Oncol. 1991;9(8):1426–1431. Melnyk A, Rodriguez A, Pugh WC, Cabannillas F. Evaluation of the Revised European-American Lymphoma classification confirms the clinical relevance of immunophenotype in 560 cases of aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Blood. 1997;89(12):4514–4520. Gisselbrecht C, Gaulard P, Lepage E, Coiffier B, Briere J, Haioun C, et al. Prognostic significance of T-cell phenotype in aggressive non-Hodgkin’s lymphomas. Groupe d’Etudes des Lymphomes de l’Adulte (GELA). Blood. 1998;92(1):76–82. Morabito F, Gallamini A, Stelitano C, et al. Clinical relevance of immunophenotype in a retrospective comparative study of 297 peripheral T-cell lymphomas, unspecified, and 496 diffuse large B-cell lymphomas: experience of the Intergruppo Italiano Linformi. Cancer. 2004;101(7):1601–1608. Savage KJ, Chhanabhai M, Gascoyne RD, Connors JM. Characterization of peripheral T-cell lymphomas in a single North American institution by the WHO classification. Ann Oncol. 2004;15(10):1467–1475. Lopez-Guillermo A, Cid J, Salar A, et al. Peripheral T-cell lymphomas: initial features, natural history, and prognostic factors in a series of 174 patients diagnosed according to the R. E.A. L. Classification. Ann Oncol. 1998;9(8):849–855. Gallamini A, Stelitano C, Calvi R, et al. Peripheral T-cell lymphoma unspecified (PTCL-U): a new prognostic model from a retrospective multicentric clinical study. Blood. 2004;103(7):2474–2479. Mason DY, Bastard C, Rimokh R, et al. CD30-positive large cell lymphomas (‘Ki-1 lymphoma’) are associated with a chromosomal translocation involving 5q35 . Br J Haematol. 1990;74(2):161–168. Nascimento AF, Pinkus JL, Pinkus GS. Clusterin, a marker for anaplastic large cell lymphoma immunohistochemical profile in hematopoietic and nonhematopoietic malignant neoplasms. Am J Clin Pathol. 2004;121(5):709–717. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. Blood. 1997;89(11):3909–3918. Gascoyne RD, Aoun P, Wu D, et al. Prognostic significance of anaplastic lymphoma kinase (ALK) protein expression in adults with anaplastic large cell lymphoma. Blood. 1999;93(11):3913–3921. ten Berge RL, de Bruin PC, Oudejans JJ, Ossenkoppele GJ, van der Valk P, Meijer CJ. ALK-negative anaplastic large-cell lymphoma demonstrates similar poor prognosis to peripheral T-cell lymphoma, unspecified. Histopathology. 2003;43(5):462–469. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the nose and nasopharynx: clinical features, tumor immunophenotype, and treatment outcome in 113 patients. J Clin Oncol. 1998;16(1):70–77. Chim CS, Ma SY, Au WY, et al. Primary nasal natural killer cell lymphoma: long-term treatment outcome and relationship with the International Prognostic Index. Blood. 2004;103(1):216–221. Attygalle A, Al-Jehani R, Diss TC, et al. Neoplastic T cells in angioimmunoblastic T-cell lymphoma express CD10. Blood. 2002;99(2):627–633. Jaffe ES, Railfkiaer E. Mature T-cell and NK neoplasms: introduction. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Hematopoetic and lymphoid Tissues. IARC Press: Lyon; 2001:191–194. Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al. Hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma is a rare clinicopathologic entity with poor outcome: report on a series of 21 patients. Blood. 2003;102(13):4261–4269. Toro JR, Liewehr DJ, Pabby N, et al. Gamma-delta T-cell phenotype is associated with significantly decreased survival in cutaneous T-cell lymphoma. Blood. 2003;101(9):3407–3412. Wang H, Medeiros LJ, Jones D. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. Clin Lymph. 2002;3(3):181–183. Shipp M, Harrington D, Chairpersons, et al. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: The International NHL Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329:987–994. Ishida T, Inagaki H, Utsunomiya A, et al. CXC chemokine receptor 3 and CC chemokine receptor 4 expression in T-cell and NK-cell lymphomas with special reference to clinicopathological significance for peripheral T-cell lymphoma, unspecified. Clin Cancer Res. 2004;10(16):5494–5500. Tsuchiya T, Ohshima K, Karube K, et al. Th1, Th2, and activated T-cell marker and clinical prognosis in peripheral T-cell lymphoma, unspecified: comparison with AILD, ALCL, lymphoblastic lymphoma, and ATLL. Blood. 2004;103(1):236–241. Niwa R, Shoji-Hosaka E, Sakurada M, et al. Defucosylated chimeric anti-CC chemokine receptor 4 IgG1 with enhanced antibody-dependent cellular cytotoxicity shows potent therapeutic activity to T-cell leukemia and lymphoma. Cancer Res. 2004;64(6):2127–2133. Suzuki R, Kagami Y, Takeuchi K, et al. Prognostic significance of CD56 expression for ALK-positive and ALK-negative anaplastic large-cell lymphoma of T/null cell phenotype . Blood. 2000;96(9):2993–3000. Schlette EJ, Medeiros LJ, Goy A, Lai R, Rassidakis GZ. Survivin expression predicts poorer prognosis in anaplastic large-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2004;22(9):1682–1688. ten Berge RL, Oudejans JJ, Ossenkoppele GJ, Meijer CJ. ALK-negative systemic anaplastic large cell lymphoma: differential diagnostic and prognostic aspects-a review. J Pathol. 2003;200(1):4–15. ten Berge RL, Meijer CJ, Dukers DF, et al. Expression levels of apoptosis-related proteins predict clinical outcome in anaplastic large cell lymphoma. Blood. 2002;99(12):4540–4546. Martinez-Delgado B, Melendez B, Cuadros M, et al. Expression profiling of T-cell lymphomas differentiates peripheral and lymphoblastic lymphomas and defines survival related genes. Clin Cancer Res. 2004;10(15):4971–4982. Ballester B, Gisselbrecht C, Gaulard P, Houlgatte R, Xerri L. Gene expression profiling identifies molecular subgroups among nodal peripheral T-cell lymphomas . Ann Oncol. 2005;16(Supp 5):124a. Piccaluga PP, Agostinelli C, Zupo S, et al. Gene expression analysis of peripheral T-cell lymphoma not otherwise specified reveals the existance of two subgroups related to two cellular counterparts . Ann Oncol 2005;16(Supp 5):125a. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, et parison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1993;328(14):1002–1006. Escalon MP, Liu NS, Yang Y, et al. Prognostic factors and treatment of patients with T-cell non-Hodgkin lymphoma. Cancer. 2005;103(10):2091–2098. Karakas T, Bergmann L, Stutte HJ, et al. Peripheral T-cell lymphomas respond well to vincristine, adriamycin, cyclophosphamide, prednisone and etoposide (VACPE) and have a similar outcome as high-grade B-cell lymphomas. Leuk Lymph. 1996;24(1–2):121–129. Wohrer S, Chott A, Drach J, et al. Chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, etoposide, vincristine and prednisone (CHOEP) is not effective in patients with enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma. Ann Oncol. 2004;15(11):1680–1683. Cheung MM, Chan JK, Lau WH, Ngan RK, Foo WW. Early stage nasal NK/T-cell lymphoma: clinical outcome, prognostic factors, and the effect of treatment modality. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(1):182–190. You JY, Chi KH, Yang MH, et al. Radiation therapy versus chemotherapy as initial treatment for localized nasal natural killer (NK)/T-cell lymphoma: a single institute survey in Taiwan. Ann Oncol. 2004;15(4):618–625. Rodriguez J, Caballero MD, Gutierrez A, et al. High-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in peripheral T-cell lymphoma: the GEL-TAMO experience. Ann Oncol. 2003;14(12):1768–1775. Blystad AK, Enblad G, Kvaloy S, et al. High-dose therapy with autologous stem cell transplantation in patients with peripheral T cell lymphomas. Bone Marrow Transplant. 2001;27(7):711–716. Fanin R, Ruiz de Elvira MC, Sperotto A, Baccarani M, Goldstone A. Autologous stem cell transplantation for T and null cell CD30-positive anaplastic large cell lymphoma: analysis of 64 adult and paediatric cases reported to the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant. 1999;23(5):437–442. Rodriguez J, Caballero MD, Gutierrez A, et al. Autologous stem cell transplantation in induction failure patients with peripheral T-cell lymphoma: the GEL/TAMO experience . Blood. 2003;102(11):2710a. Reimer P, Schertlin T, Rudiger T, et al. Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous peripheral blood stem cell transplantation as first-line therapy in peripheral T-cell lymphomas: first results of a prospective multicenter study. Hematol J. 2004;5(4):304–311. Jagasia M, Morgan D, Goodman S, Hamilton K, Kinney M, Shyr Y, et al. Histology impacts the outcome of peripheral T-cell lymphomas after high dose chemotherapy and stem cell transplant. Leuk Lymph. 2004;45(11):2261–2267. Song KW, Mollee P, Keating A, Crump M. Autologous stem cell transplant for relapsed and refractory peripheral T-cell lymphoma: variable outcome according to pathological subtype. Br J Haematol. 2003;120(6):978–985. Zamkoff KW, Matulis MD, Mehta AC, Beaty MW, Hutchison RE, Gentile TC. High-dose therapy and autologous stem cell transplant does not result in long-term disease-free survival in patients with recurrent chemotherapy-sensitive ALK-negative anaplastic large-cell lymphoma. Bone Marrow Transplant. 2004;33(6):635–638. Kahl C, Leithauser M, Wolff D, et al. Treatment of peripheral T-cell lymphomas (PTCL) with high-dose chemotherapy and autologous or allogeneic hematopoietic transplantation. Ann Hematol. 2002;81(11):646–650. Corradini P, Dodero A, Zallio F, et al. Graft-versus-lymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non-Hodgkin’s lymphomas after reduced-intensity conditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic cells. J Clin Oncol. 2004;22(11):2172–2176. Sallah S, Wan JY, Nguyen NP. Treatment of refractory T-cell malignancies using gemcitabine. Br J Haematol 2001;113(1):185–187. Czuczman MS, Porcu P, Johnson J, Niedzwiecki D, Canellos G, Cheson BD. CALGB 59901: Results of a phase II study of 506U78 in CTCL and PTCL . Blood 2004;104(11):2486a. Dang NH, Pro B, Hagemeister FB, et al. Interim analysis of a phase II study of denileukin diftitox (Ontak) for relapsed/refractory T-cell non-Hodkin’s lympoma . Blood. 2004;104(11):2641a. Waldmann TA, White JD, Carrasquillo JA, et al. Radioimmunotherapy of interleukin-2R alpha-expressing adult T-cell leukemia with Yttrium-90-labeled anti-Tac. Blood. 1995;86(11):4063–4075. Piekarz RL, Frye R, Turner M, et al. Responses and molecular markers in patients with peripheral t-cell lymphoma treated on a phase II trial of depsipeptide, FK228. Proc ASCO. 2005;24:3061a. Enblad G, Hagberg H, Erlanson M, et al. A pilot study of alemtuzumab (anti-CD52 monoclonal antibody) therapy for patients with relapsed or chemotherapy-refractory peripheral T-cell lymphomas. Blood. 2004;103(8):2920–2924. Weidmann E, Hess G, Krause SW, et bination chemo-immunotherapy using alemtuzumab, fludarabine, cyclophosphamide and doxorubicin is an effective first-line regimen in peripheral T-cell lymphoma . Blood. 2004;104(11):2640a. Forero-Torres A, Bernstein S, Gopal A, et al. SGN-30 (anti-CD30 monoclonal antibody) is active and well tolerated in patients with refractory or recurrent systemic anaplastic large cell lymphoma . Blood. 2004;104(11):2637a. Ansell SM, Byrd JC, Horwitz SM, et al. Phase I/II open-label dose-escalating study of MDX-060 administered weekly for 4 weeks in subjects with refractory/relapsed CD30 positive lypmphoma . Blood. 2004;104(104):2636a. Ishida T, Iida S, Akatsuka Y, et al. The CC chemokine receptor 4 as a novel specific molecular target for immunotherapy in adult T-cell leukemia/lymphoma. Clin Cancer Res. 2004;10(22):7529–7539. Passoni L, Gambacorti-Passerini C. ALK a novel lymphoma-associated tumor antigen for vaccination strategies. Leuk Lymph. 2003;44(10):1675–1681. Armitage JO, Vose JM, Weisenburger DD. Towards understanding the peripheral T-cell lymphomas. Ann Oncol. 2004;15(10):1447–1449.

Выявлением лимфобластной лимфомы занимается онкогематолог, в случае появления вышеуказанных симптомов, необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза. К действиям врача относятся такие:

• Опрос по поводу жалоб, выяснение анамнеза жизни, заболевания и наличия схожей патологии крови у ближайших родственников.

• Клинический осмотр.

• Проведение инструментальных и лабораторных методов диагностики.

К инструментальным методам диагностики лимфобластной лимфомы относят рентгенографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, ультразвуковое исследование и биопсию пораженных лимфоузлов. Именно последний метод играет наиболее важную роль среди всем инструментальных, так как позволяет определить гистологический компонент рака.

На фото: Вариант лимфобластной В-клеточной лимфомы. Мы видим клетки, которые напоминают их нормальные аналоги в реактивном зародышевом центре. Существует примесь расщепленных и нерасщепленных клеток среднего и большого размера. Ядра могут быть маленькими, нерегулярными и угловыми или овальными с несколькими малыми ядрышками. Цитоплазма скудна и имеются многочисленные митотические фигуры и апоптотические клетки.

К лабораторным методам диагностики лимфобластной лимфомы относят общий анализ крови, биохимия крови, иммуноферментный анализ биоптата из лимфоузла. Микроскопически, капля крови отличается повышенным числом лимфоцитарных клеток и их неправильным строением. В результате применения вышеуказанных методов возможно точное установление заболевания и возможное определение причин, что позволит подобрать наиболее подходящую терапию.

Т-клеточная лимфома – онкологическое заболевание, которое поражает ткани кожи и лимфатические узлы. Свое название оно получило по причине того, что патологический процесс берет начало из Т-лимфоцитов – клеток крови, выполняющих в организме защитную функцию. Случаи Т-клеточной лимфомы встречаются реже, чем В-клеточной, но отличаются более быстрым и агрессивным течением.

Т-клеточные лимфомы относятся к неходжкинским разновидностям онкологии (раковые болезни лимфатической системы), и может протекать в нескольких формах. Для острой формы характерно стремительное развитие патологического процесса – от его начала до появления метастазов проходит несколько недель.

Специфическим признаком является отсутствие увеличения лимфоузлов.

При лимфоматозной форме течение напоминает клиническую картину острой Т-клеточной лимфомы, но среди признаков присутствует увеличение лимфатических узлов. Хроническая форма – симптомы развиваются на протяжении длительного времени, менее выражены, а сопутствующие патологии не развиваются, если заболевание не переходит в острую форму.

Наконец, тлеющая форма – редкий вариант течения патологии. Такая Т-лимфома встречается у 5 больных из 100. Опухолевый процесс протекает не так быстро, как при других формах болезни, но поражает кожу и легочную систему.

Группы и факторы риска

Исходя из особенностей развития, локализации и симптоматики, Т-клеточная лимфома имеет множество вариантов и подвидов, которые принято объединять в несколько групп.

1. Т-лимфобластная болезнь. Для нее характерно присутствие в тканях незрелых клеток с ядром неправильной формы, которые быстро размножаются.
2. Т-клеточная ангиоиммунобластная лимфома. При исследовании тканей при данной разновидности опухолей выявляется уплотнение лимфоузлов, сопровождающееся стиранием структуры и образованием аномальных кровеносных сосудов.
3. Т-периферическая лимфома. Наиболее обширная группа, к которой относятся все злокачественные процессы, которые происходят из Т и NK клеток, кроме Т-лейкобластного лейкоза и новообразований из незрелых лимфоцитов. В нее входят как вялотекущие формы болезни – например, панникулитоподобная Т-клеточная лимфома, прогноз которой чаще всего благоприятен, так и быстроразвивающиеся новообразования.
4. Т-клеточная лимфома кожи. Растет из Т-лимфоцитарных клеток, которые начинают беспорядочно делиться вследствие мутаций. Считается наиболее распространенной разновидностью патологии.

Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).

Т-клеточная лимфома в первую очередь поражает лимфатическую систему, но может локализоваться и в других местах.

Так, первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома затрагивает покровы кожи, назальный тип экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы развивается в пазухах носа, Т-лимфома средостения – зону между грудиной и позвоночным столбом.

Больше всего развитию злокачественного процесса подвержены люди старше 50 лет, но некоторые его разновидности встречаются у молодых людей и детей. Большинство больных – мужчины среднего возраста, которые проживают в странах Азии и Карибского бассейна, но риск заболеть есть у жителей любой страны. К факторам, которые способствуют появлению Т-клеточной лимфомы, относятся:

• генетическая предрасположенность;
• аутоиммунные нарушения;
• вирусы (особенно Эпштейн-Барр и герпес 6 типа);
• длительные воспалительные процессы;
• негативное влияние внешних факторов на кожные покровы;
• оперативные вмешательства по пересадке почек или стволовых клеток;
• иммунодефицитные состояния.

Особой опасности подвергаются носители вируса Эпштейн-Барра и герпеса, которые часто наблюдаются у людей с диагнозом Т-клеточная лимфома кожи и лимфатической системы.

Что происходит в организме?

Т-клеточная лимфома развивается вследствие мутаций особых клеток лимфатической системы – Т-лимфоцитов.

Одной из самых опасных разновидностей онкологического поражения является появление Т-клеточной лимфомы, затрагивающей кожу больного и его систему лимфотока. В преобладающем количестве случаев данное заболевание поражает пожилых мужчин, но иногда такие лимфомы обнаруживают у женщин и в детском возрасте.

Возникновение болезни обусловлено сильными изменениями в Т-лимфоцитарных клетках. Болезнь характеризуется агрессивным течением, из-за чего ее диагностику следует проводить как можно раньше.

Причины возникновения

Ученые пока не смогли точно определить причины образования лимфомы этого вида. Однако есть подтверждения того факта, что возбудителем патологии является Т-клеточный вирус первого типа. В случае проникновения этого вируса в кровоток, лимфоциты больного начинают бесконтрольно размножаться.

Специалисты также выделяют и некоторые иные факторы, способные вызывать появление лимфомы:

• продолжительное воздействие ультрафиолетового облучения;
• регулярный контакт с радиоактивными и агрессивными химическими веществами;
• попадание в организм определенных вирусов (Эпштейн-Барр, С, В, Т-лимфоцитарный вирус, ВИЧ);
• нарушения работы иммунной системы, вызванные трансплантацией органов или проведением иммуносупрессивной терапии;
• наследственность и генетическая предрасположенность.

Привести к появлению лимфомы способны стрессы, вредное питание и многие другие факторы.

Очень важно, при возникновении признаков онкопатологии без замедлений обратиться в больницу. Нередко именно ранняя диагностика позволяет спасти жизнь больному.

Классификация

Лимфомы данного типа классифицируются таким образом:

• Т-лимфобластная лимфома - опухоль образуется из незрелых Т-лимфоцитов. Атипичные клетки при такой патологии слишком быстро делятся и распространяются по телу. Диагностируется болезнь нечасто. Когда возникают подозрения на наличие лимфобластной формы Т- лимфомы, во время диагностики необходимо дифференцировать болезнь от острого лейкоза.
• Ангиоиммунобластная форма - патология характеризуется уплотнением лимфоидной ткани иммунобластами и плазматическими клетками, что выявляется посредством гистологического исследования. В дальнейшем структура лимфоидной ткани полностью преобразуется и приобретает собственные кровеносные сосуды. Выявление ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы представляет серьезную опасность для жизни больного, так как большинство пациентов с такой болезнью не проживают больше четырех лет.
• Периферическая форма - сюда относятся все лимфомы, имеющие NK-клеточное или T-клеточное происхождение. Периферические Т-клеточные лимфомы нередко развиваются в совокупности с поражением крови, костномозговой ткани, кожных покровов, внутренних органов.
• Т-клеточная лимфоонкопатология кожи - при таком типе патологии атипичные клетки начинают неконтролируемо делиться и размножаться, а после распространяются в эпидермальные слои. Болезнь характеризуется появлением полиморфных сыпей.
• Неходжкинское Т-клеточное образование - этот вид содержит большое количество новообразований, формирующихся из уже зрелых Т-лимфоцитов. Определить принадлежность патологии к неходжкинским болезням можно, только проведя гистологическое исследование.

В каждом случае, клинические проявления, диагностика и тактика лечения болезни будет отличаться.

Стадии заболевания

Течение лимфомы проходит четыре этапа развития:

1. Первая стадия - поражению подвержена только одна область лимфоузлов.
2. Вторая - патология затрагивает несколько зон лимфатических узлов, располагающихся по одной стороне от диафрагмы.
3. Третья - поражению подвергаются лимфоузлы по обеим сторонам от диафрагмы.
4. Четвертая - процесс распространяется по всему организму, поражая отдаленные ткани и органы.

Благоприятный прогноз возможен только при выявлении патологии вначале развития. На заключительной стадии развития болезнь практически не поддается терапии, метастазы можно обнаружить в желудке, костном мозге, печени, почках. В этом случае обычно назначают паллиативное лечение, направленное на уменьшение клинических проявлений и улучшение качества жизни.

Симптомы

При развитии лимфомы Т-клеточной, клинические проявления в первую очередь диктуются точной локализацией и видом патологии.

Однако специалисты также выделяют и общие симптомы заболевания:

• грибковый микоз кожи - наблюдается примерно у 70% пациентов;
• увеличение лимфоузлов;
• постоянная слабость и быстрая утомляемость;
• повышенное потоотделение, особенно во время ночного сна;
• стремительная потеря веса;
• расстройства в работе желудочно-кишечного тракта;
• появление сыпей.

Очень важно приступить к терапии лимфомы еще вначале ее развития. При появлении любых признаков патологии, нужно сразу направиться в больницу и пройти полное медицинское обследование.

Диагностика

Если пациент обращается к врачу с подозрением на лимфому из Т-клеток, необходимо проведение комплексной диагностики. Нередко эти лимфомы проявляются на поверхности кожных покровов, что облегчает диагностику для специалиста.

Чтобы точно установить диагноз, помимо внешнего осмотра пациенту также назначается список определенных исследований:

• Анализ мочи и крови - при Т-лимфоме анализ определяет увеличение СОЭ в крови, а еще низкий показатель гемоглобина и лимфоцитов. Содержащиеся в моче белки и соли подтверждают наличие воспалительного процесса.
• Биохимический анализ крови - назначается для выявления нарушений в обменных процессах. В таком случае увеличиваются показатели креатинина и фосфатаза. При поражении злокачественным процессом печени и почек увеличивается содержание АСТ и АЛТ.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) - такие методы лучевой диагностики проводятся, чтобы оценить состояние лимфатической системы. Еще они необходимы, чтобы выявить наличие вторичных очагов злокачественного процесса в костных тканях и отдаленных органах.
• Проведение биопсии - во время процедуры у пациента берут биоматериал из лимфоузлов, чтобы провести анализ на содержание атипичных Т-клеток.
• Другие методы диагностики - основываясь на точном расположении злокачественных очагов и сопутствующих осложнениях, пациентам могут быть назначены другие дополнительные исследования, например гастродуоденоскопия и рентгеноскопия.

Обычно клиническая картина имеет неспецифический характер. Поэтому для постановки точного диагноза обязательно нужно дифференцировать Т-клеточную форму лимфомы со схожими болезнями лимфоузлов и кожи.

Лечение

Тактика лечения Т-лимфомы определяется ее формой и этапом развития онкологического процесса. Если выявлена индолентная форма лимфомы, пациентам назначают только наблюдение. В случае прогрессирования патологии нужно проведение интенсивной терапии.

Возможно применение таких методов терапии болезни:

• PUVA-терапия - пациенту назначается применение вещества под названием Псорален, которое может наносится на кожу или приниматься перорально. Также кожу больного подвергают ультрафиолетовому облучению.
• Ультрафиолетовое облучение - благодаря облучению ультрафиолетовыми лучами, можно уменьшить число очагов лимфомы до 90%.
• Биологическая иммунотерапия - современный метод терапии лимфоонкопатологии, в ходе которого используются компоненты, вырабатываемые иммунитетом человека.
• Лучевая терапия - наиболее результативный способ лечения данной болезни на начальных этапах развития.
• Химиотерапия - назначается обычно на поздних этапах развития лимфомы. Лекарственные средства во время проведения химиотерапии могут назначать пациенту как в таблетированном виде, так и применяться внутривенно или вводиться в спинномозговой канал.

Возможно внешнее использование химиотерапевтических лекарств, когда препараты наносят на пораженные области кожного покрова. Такой подход к терапии эффективен вначале развития патологии. Лечением болезни занимаются врач-гематолог совместно с онкологом.

Осложнения и последствия

При выявлении лимфомы из Т-клеток, большую опасность несет не сама болезнь, а ее осложнения. Вначале развития Т-лимфома поражает только кожу и лимфатическую систему, однако по мере прогрессирования патология начинает распространять метастазы в другие органы. Нередко нарушения в работе пораженных органов являются главной причиной смертности больных.

При сильном увеличении лимфатического узла возможно сдавливание верхней полой вены, обеспечивающей кровоснабжение жизненно важных органов. При сдавливании спинного мозга возникают боли и утрата чувствительности конечностей, вызывая их дисфункцию. По мере распространения аномальных клеток лимфотоком, поражению подвергаются кости, печень, спинной мозг и другие органы, омываемые лимфой. Распространение патологии отражается на размерах внутренних органов, так как опухоль может вызывать увеличение размеров пораженного органа или разрушать его структуру, в дальнейшем вызывая полную дисфункцию.

Из-за распада большого количества патологических клеток развивается интоксикация организма, которая может проявляться общим недомоганием и высокой температурой. Также возможны нарушения в работе суставов, что обусловлено скоплением в них мочевой кислоты из-за разложения клеточного ядра. Насколько серьезными будут последствия Т-лимфомы зависит от скорости ее прогрессирования и степени распространенности злокачественного процесса.

Прогноз и профилактика

Если Т-лимфома была диагностирована еще вначале развития болезни, примерно в 80-90% случаев пациенты могут рассчитывать на длительную ремиссию. Если в течение пяти лет после проведенной терапии не наблюдается рецидив, можно говорить о полном выздоровлении.

Поздняя диагностика Т-лимфомы весомо понижает шансы на продолжительную ремиссию.

Нередко на последних этапах течения болезни возникают серьезные осложнения. При отсутствии ответа на терапию больным может быть назначено паллиативное лечение.

Специфических методов профилактики этой болезни не существует. Чтобы уменьшить риск возникновения болезни, следует отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни и регулярно проходить медицинское обследование. Только своевременное выявление патологии позволяет добиться максимального эффекта от терапии.