Невынашивание беременности и остаются важной проблемой современного акушерства и перинатологии. Актуальность определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота невынашивания беременности составляет 10-25 % от всех беременностей . В основных положениях FIGO 2015 г. по преодолению сверхранних и ранних говорится о том, что за последние 40 лет частота преждевременных родов не уменьшается, а прослеживается тенденция к увеличению невынашивания беременности за счет роста числа неразвивающихся беременностей . Недоношенность служит основной причиной смертности среди новорожденных. На долю недоношенных детей приходится свыше 50 % мертворождений, перинатальная заболеваемость и смертность достигает 75-80 % .

Истмико-цервикальная недостаточность - ИЦН (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus "перешеек матки" + cervix "шейка матки") - патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при котором они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5 %, и относительный риск этой патологии возрастает с увеличением количества индуцированных родов . В структуре привычной потери беременности на долю ИЦН во II триместре беременности приходится 40 %, а в III триместре ИЦН встречается в каждом третьем случае . Различают органическую и функциональную ИЦН. Органическая, или вторичная, или посттравматическая ИЦН, возникает в результате предшествующих выскабливаний матки, сопровождавшихся механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, в том числе с применением малых акушерских операций (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), приводящих к разрывам шейки матки. Функциональная ИЦН является результатом изменения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью и, как следствие этого, патологических реакций шейки матки на нейроциркуляторные раздражители.

Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от ее типа и заключается в том, что в связи с укорочением шейки, ее размягчением, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления на область функционально недостаточного нижнего сегмента матки и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки, они инфицируются и вскрываются.

Постановка точного диагноза ИЦН возможна только во время беременности, так как при этом имеются условия функциональной оценки состояния шейки и истмуса.

Беременность в случаях ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, отмечается нормальный тонус матки при пальпации. При осмотре шейки матки в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При бимануальном влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал пропускает палец за область внутреннего зева. Для диагностики ИЦН акушерами-гинекологами используются системы балльных оценок состояния шейки матки .

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. Несмотря на широкое использование эхографии в диагностике аномалий развития плода и другой патологии беременности, до сих пор отсутствуют четко регламентированные критерии для постановки диагноза ИЦН.

По данным А.Д. Липман , следует учитывать следующие критерии: длина шейки матки, равная 30 мм, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке гестации менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки 20 мм и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 нед до 29 мм. У женщин с многоплодной беременностью до 28 нед беременности нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки 37 мм у первобеременных и 45 мм - у повторнобеременных.

По мнению Л.Б. Маркина, А.А. Корытко , отношение длины шейки к диаметру шейки матки на уровне внутреннего зева менее 1,16 является критерием ИЦН при норме, равной 1,53.

А.И. Стрижаков и соавт. считают, что характеристикой ИЦН является V-образная деформация внутреннего зева с пролабированием плодного пузыря.

По данным С.Л. Воскресенского , изменения эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и гиперэхогенные линейные эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.

Согласно данным Fetal Medicine Foundation (Фонд Медицины Плода) , длина цервикального канала при трансвагинальном исследовании в 22-24 нед беременности в норме имеет среднее значение 36 мм (рис. 1). Риск спонтанного прерывания беременности обратно пропорционален длине шейки матки и экспоненциально возрастает, когда длина цервикального канала менее 15 мм. При многоплодных беременностях пороговым значением для экспоненциального увеличения риска является длина шейки матки 25 мм. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам (рис. 2).

Рис. 1.

Рис. 2.

По рекомендациям конгресса FIGO 2012 г., а затем и резолюции Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека 2015 г. показано использование вагинального прогестерона для профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности при длине шейки матки 25 мм и менее при трансвагинальной эхографии при сроке гестации 19-24 нед .

Согласно рекомендациям FIGO 2015 г. , длина цервикального канала при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии 35 мм и менее свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее - о высоком риске непосредственно преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более, особенно до 10 мм, также говорит о высоком риске преждевременных родов.

Нами было проведено собственное исследование с целью провести сравнительный анализ данных, полученных при бимануальном влагалищном исследовании и трансвагинальной эхографии шейки матки у беременных женщин с подозрением на ИЦН.

Материал и методы

В проспективном анализе участвовали 103 беременных, поступивших в стационар. Критериями отбора беременных для исследования были: одноплодная беременность, отсутствие регулярной родовой деятельности и излития околоплодных вод, отсутствие пролабирования плодного пузыря. Трансвагинальная эхография проводилась в течение 30 минут после вагинального обследования беременной на кресле акушером-гинекологом.

Ультразвуковые исследования проводились на аппарате SonoAce- 9900 (компании Samsung Medison) трансабдоминальным датчиком 3,5-6 МГц и трансвагинальным датчиком 4,5-7,5 МГц. Вначале, при трансабдоминальной эхографии, оценивались фетометрические показатели, отсутствие врожденных пороков развития и маркеров хромосомных аномалий, отсутствие предлежания плаценты, признаков отслойки плаценты и пролабирования плодного пузыря. Затем проводилось измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком по следующей методике :

• женщина опорожняет мочевой пузырь и укладывается на спину, при этом ноги должны быть согнуты в коленях;
• ультразвуковой датчик вводится во влагалище и располагается в переднем своде (нужно стараться избегать чрезмерного давления на шейку матки, которое может приводить к искусственному увеличению ее длины);
• на экране должно отображаться сагиттальное сечение шейки матки, и эхогенная слизистая эндоцервикса используется как ориентир настоящего месторасположения внутреннего зева, таким образом, удается избегать ошибочного измерения нижнего маточного сегмента;
• использовать калиперы для измерения линейного расстояния между треугольной областью, повышенной эхогенности наружного зева и V-образной выемкой в области внутреннего зева;
• каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.

Измерение длины шейки матки трансвагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета STATISTICA 6.0. В случаях распределения, отличного от нормального, результаты исследования представляли в виде Ме (25,75 %), где Ме - медиана, а 25,75 % - верхняя и нижняя квартили. Во всех случаях критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Средний срок беременности составил 26 нед 2 дня (23 нед 1 день; 30 нед 2 дня). Средняя длина шейки матки при бимануальном исследовании была достоверно ниже (р

Диагноз ИЦН после бимануального исследования был поставлен в 13 случаях. Лишь в 3 случаях он был подтвержден при трансвагинальной эхографии шейки матки. Гипердиагностика ИЦН отмечалась в 10 случаях после влагалищного исследования. Однако в 14 случаях при трансвагинальной эхографии диагноз ИЦН был поставлен, несмотря на нормальную длину и консистенцию шейки матки при влагалищном исследовании.

У 28 беременных помимо трансвагинального эхографического измерения длины шейки матки была проведена трансабдоминальная цервикометрия. В 6 случаях измерить длину шейки матки и оценить состояние внутреннего зева при трансабдоминальном исследовании не удалось из-за низкого положения головы плода, отсутствия наполнения мочевого пузыря, особенностей подкожно-жировой клетчатки.

Заключение

Трансвагинальная эхография в диагностике ИЦН обладает 100%-ной чувствительностью и 80%-ной специфичностью . При трансабдоминальной эхографии измеренная длина шейки матки может не соответствовать истинной в большинстве случаев, особенно при укороченной шейке матки. Более того, для успешной визуализации требуется наполненный мочевой пузырь женщины, который, сдавливая ее, увеличивает длину шейки матки в среднем на 5 мм.

При проведении плановых ультразвуковых исследований плода, согласно протоколу, в 18-22 нед беременности необходима трансвагинальная эхографическая оценка состояния шейки матки для формирования группы риска по развитию ИЦН и профилактике преждевременных родов.

У женщин группы риска по формированию ИЦН необходим динамический контроль за состоянием шейки матки с применением трансвагинальной цервикометрии, так как бимануальное влагалищное исследование обладает высоким субъективизмом, а повторные исследования могут привести к повышению возбудимости и сократительной активности матки.

Несмотря на то, что эффективность и достоверность оценки шейки матки с помощью трансвагинальной эхографии уже давно является неоспоримой, критерии для постановки диагноза ИЦН постоянно корректируются.

Литература

1. Рекомендации Международной федерации акушеровгинекологов (FIGO) 2015 года. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень / Под ред. Радзинского В.Е. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 8 с.
2. Профилактика невынашивания и преждевременных родов в современном мире. Резолюция Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека (Берлин, 18-21 марта 2015 года) Информационный бюллетень. М.: редакция журнала Status Praesens. 2015. 4 с.
3. Журавлев А.Ю., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания при истмико-цервикальной недостаточности // Охрана материнства и детства. 2000. № 1. С. 24-35.
4. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина, 2006. С. 331-335.
5. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2002. С. 304.
6. Липман А.Д. Ультразвуковые критерии истмикоцервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1996. № 4. С. 5-7.
7. Маркин Л.Б., Корытко А.А. 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов, Москва, 1991. С. 37.
8. Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М., Медицина, 1991. С. 23-31.
9. Воскресенский С.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике невынашивания беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993. № 3. С. 118-119.
10. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под редакцией Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. С. 133-137.

И перинатологии ФПО

Зав. кафедрой: д. м.н., проф.

Преподаватель: асс.

Доклад

На тему: «Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности»

Подготовил: студент V курса, группы № 21

II медицинского факультета

специальность: «Педиатрия»

Луганск 2011

Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности по-прежнему остается актуальной. Преждевременные роды являются одной из основных причин неонатальной заболеваемости и смертности. Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов.

При не эффективной консервативной терапии, необходима хирургическая коррекция ИЦН, которая наиболее эффективна на ранних сроках беременности, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки, а также риск инфицирования плода.

Согласно приложению к приказу МОЗ № 000 от 01.01.2001г., лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного (неотложного) шва (серкляжа) на шейку матки.

Общие условия применения шва:

Живой плод без видимых пороков развития;

Целый плодный пузырь;

Отсутствие признаков хорионамнионита;

Отсутствие родовой деятельности и / или кровотечения;

Первый или второй степени чистоты влагалища.

Профилактический шов на шейку матки.

Показан женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и более самопроизвольных выкидыша или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в срокенедель беременности при наличии вышеуказанных условий.

Терапевтический шов на шейку матки

Показан женщинам группы риска по УЗИ данным:

Короткая шейка (менее 2,5 см) без клиновидной трансформации цервикального канала;

Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала;

Короткая шейка в сочетании с прогрессирующей в динамике клиновидной трансформацией цервикального канала на 40% и более при однократном исследовании.

Ургентный или лечебный шов на шейку матки предлагают женщинам с момента установления диагноза. Проводится в сроке до 22 недель.

Противопоказания к хирургической коррекции ИЦН:

1. Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролангированию беременности.

2. Кровотечения во время беременности.

3. Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению.

4. ВПР плода.

5. Острые воспалительные заболевания органов малого таза – 3-4 степень чистоты влагалищного содержимого.

Подготовка к операции:

1. Микробиологическое исследование отделяемого влагалища и канала шейки матки.

2. Токолитическая терапия по показаниям.

Методы обезболивания:

1. Премедикация: атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидозолам в дозе 2,5 мг внутримышечно.

2. Кетамин по 1-3 мг/кг массы тела внутривенно или 4-8 мг/кг массы тела внутримышечно.

3. Пропофол в дозе 40 мг каждые 10 с внутривенно до появления клинических признаков анастезии. Средняя доза – 1,5-2,5 мг/кг массы тела.

Успех хирургического лечения ИЦН зависит от целого ряда условий:

1. Строгого обоснования показаний к оперативному вмешательству.

2. Правильного выбора метода операции.

3. Профилактики повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки.

4. Отсутсвия патогенной микрофлоры во влагалище.

5. Качества используемого материала (шелк, лавсан, мерсилен).

Эффективность хирургического лечения ИЦН и вынашивание беременности составляют 85-95%.

В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения ИЦН. Исследования подтверждают, что этот метод малотравматичен, результативен и не оказывает отрицательного воздействие на здоровье матери плода.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются:

1. Наложение на шейку матки циркулярного шва.

2. Сужение внутреннего зева по Мак Дональду (MC Donald), Широдкару(Shirodkar), Любимовой, Михайленко, Сидельниковой.

3. Зашивание маточного отверстия по Сценди (Sreridi).

4. Создание дупликатуры тканей шейки матки по Ореховой и Каримовой.

Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки нерассасывающимся шовным материалом. Операции, устраняющие неполноценность внутреннего зева шейки матки, более физиологичны, т. к. после операций остается дренажное отверстие для оттока выделений из матки.

Наиболее приемлимым методом в настоящее время является:

Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по Мак Дональду (1957). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, марсилен) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатур, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

Возможно также использование и других методик коррекции ИЦН:

Наложение П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (1981). Данная методика является методом выбора при пролабировании плодного пузыря (предварительно плодный пузырь направляют в полость матки тампоном). Техника операции: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступая 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. На 2-3 ч оставляют тампон.

Серкеляж по Широдкару(1956) – однорядный шов, накладываемый по окружности шейки матки на уровне внутреннего отверстия канала шейки матки после смещения мочевого пузыря вперед, а прямой кишки назад. Шов затягивают спереди и сзади и закрывают разрезы слизистой оболочки.

Зашивание шейки матки по методу Сидельниковой (при грубых разрывах шейки матки с одной или с двух сторон). Техника операции: первый кисетный шов накладывают по методу Мак-Дональда, чуть выше разрыва шейки матки. Второй кисетный шов проводят следующим образом: ниже первого на 1, 5 см через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно, по сферической окружности проводят нить. Один конец нити вкалывают внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в передней части свода влагалища, закручивая как улитку разорванную боковую переднюю губу шейки матки, выводя в переднюю часть свода влагалища. Нити связывают.

Метод Сценди : после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки. Метод Сценди привлекает своей простотой, и есть основания полагать, что он найдет широкое распространение.

Осложнения:

1. Самопроизвольное прерывание беременности.

2. Кровотечение.

3. Разрыв амниотических оболочек.

4. Некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями.

5. Образование пролежней, свищей.

6. Хориоамнионит, сепсис.

7. Круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Особенности ведения послеоперационного периода:

1. Вставать и ходить разрешают сразу после операции.

2. Обработка влагалища и шейки матки 3% раствором перикиси водорода , хлоргексидином (в первые 3-5 сут).

3. С лечебнопрофилактической целью назначают следующие лекарственные средства:

ü Спазмолитики

ü В-адреномиметики

ü Антибактериальная терапия

Выписку из стационара осуществляют на 5-7 сутки.

В амбулаторных условиях осмотр шейки матки проводится каждые 2 нед.

Швы с матки снимают в 37-38 нед беременности.

Вывод

Для эффективной профилактики преждевременного прерывания беременности необходима ранняя диагностика данной патологии в женской консультации, что даст возможность своевременно начать хирургическое лечение. Наложение циркулярного подслизистого шва на шейку матки является эффективным методом коррекции ИЦН.

Список использованной литературы:

1. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. , .

2. Айламазян: Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.

3. , и Розовский выкидыш, с. 136, М., 2001.

5. Сидельникова потеря беременности. – М.: Триада-Х, 200с.

6. Уилис оперативной гинекологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинская литература, 2004. – 540 с.

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
О02.1	Несостоявшийся выкидыш	69.51	Аспирационный кюретаж матки в целях прерывания беременности
О03	Самопроизвольный аборт	69.52	Выскабливание матки
О03.4	Неполный аборт без осложнений	69.59	Аспирационный кюретаж
O03.5	Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
O03.9	Полный или неуточненный аборт без осложнений
О20	Кровотечение в ранние сроки беременности
О20.0	Угрожающий аборт
О20.8	Другие кровотечения в ранние сроки беременности
О20.9	Кровотечения в ранние сроки беременности неуточненные
N96	Привычный выкидыш

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016г.).

Пользователи протокола : ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи

Шкала уровня доказательности :

Градация рекомендаций
Уровень и тип доказательности
1	Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок
2	Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
3	Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
4	Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев
5	Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
А		Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
В		Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С		Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D		Слабые или несистематические экспериментальные доказательства

Классификация

Самопроизвольный аборт

По срокам беременности:
· ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.
· поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.

По стадиям развития выделяют:
· угрожающий аборт;
· аборт в ходу;
· неполный аборт;
· полный аборт;
· аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· задержка менструации;
· появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;
· кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.

При угрожающем аборте:
· боли различной интенсивностивнизу живота;
· умеренные кровянистые выделения из половых путей.

При аборте в ходу:
· длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;

При неполном/полном аборте:
· тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.

При неразвивающейся беременности:
· исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.

При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.

Анамнез:
· могут быть самопроизвольные выкидыши;
· нарушение менструальной функции;
· отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);

При неполном/полном аборте:
· экспульсия плодного яйца.

При привычном невынашивании:
· три и более эпизода прерывания беременности.

Приистмико-цервикальной недостаточности:
· внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;
· случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;
· наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;
· инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.

Физикальное обследование :
· АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).

Осмотр на зеркалах:
· при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.
· при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).
· при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.

Бимануальное влагалищное исследование:
· при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;
· при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;
· при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;
· при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;
· при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений .

Лабораторные исследования[УД–В,С] :

Стадия развития	Определение концентрации ХГЧ в крови	Обследование на АФС (наличие волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных и антикардиолипидных антител)	Гемостазиограмма	Исследование кариотипа и	Обследование на сахарный диабет и патологию щитовидной железы,	Определение уровня прогестерона	Обследование на ТОRCH инфекцию
Угрожающий аборт	+ уровень соответствует сроку гестации	–	–	–	–	–	–
Аборт в ходу	–	–	–	–	–	–	–
Полный/неполный аборт	–	–	–	–	–	–	–
Неразвивающаяся беременность	+ уровень ниже срока гестации или диагностически незначимый прирост уровня	–	+ Определение МНО, АчТВ, фибриногена при гибели эмбриона более 4 недель	–	–	–	–
Привычное невынашивание, угрожающий выкидыш	_	+ Наличие двух положительных титров волчаночного антикоагулянта или антикардиолипиновых антител иммуноглобулина G и/или М на уровне средних или высоким титром (более 40 г/л или мл/л или выше 99 процентиль) на протяжении 12 недель (с промежутком 4-6 недель).	+Определение АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов, МНО, протромбиновое время – признаки гиперкоагуляции	+выявление носительства хромосомных аномалий, в том числе унаследованные тромбофилии(фактора V Лейдена, фактора II -протромбин и протеин S).	+	+уровень прогестерона ниже 25 ннмоль/л — является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень выше 25 ннмоль/л – указывает на жизнеспособность беременности. Уровень выше 60 ннмоль/л – свидетельствует о нормальном течении беременности.	+ в случаях, когда есть подозрение на наличие инфекции или сведения о наличии инфекции в прошлом или проведения ее лечения

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование:
При угрожающем аборте :
· сердцебиениеплода определяется;
· наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);
· саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.

При аборте в ходу :
· полное/почти полное отслоение плодного яйца.

При неполном аборте :
· полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.

При полном аборте :
· полость матки <15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

При неразвивающейся беременности :
Диагностические критерии :
· КТР плода 7 мм и более, сердцебиения нет;
· средний диаметр плодного яйца 25 мм и более, эмбриона нет;
· отсутствие эмбриона с сердцебиением через 2 недели после того как УЗИ показало плодное яйцо без желточного мешка;
· отсутствие эмбриона с сердцебиением через 11 суток после того как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком.
Если плодный мешок 25 мм и более, эмбрион отсутствует и/или его сердцебиение не зафиксировано и КТР 7 мм и выше, то у пациентки однозначно, со 100% вероятностью, неразвивающаяся беременность.
Прогностические критерии неразвивающейся беременности при трансвагинальном УЗИ: – КТР плода менее 7 мм, сердцебиения нет,- средний диаметр плодного мешка 16-24 мм, эмбриона нет,- отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-13 дней после того, как УЗИ показало плодный мешок без желточного мешка,- отсутствие эмбриона с сердцебиением через 7-10 дней после того, как УЗИ показало плодное яйцо с желточным мешком, — отсутствие эмбриона через 6 недель от начала последней менструации, — желточный мешок более 7 мм, — маленький плодный мешок относительно размера эмбриона (разница между средним диаметром плодного мешка и КТР плода менее 5 мм).

При повторных УЗИ замершую беременность диагностируют, если:
· эмбриона и сердцебиения нет как при первом УЗИ,так и при повторном через 7 суток;
· пустое плодное яйцо размером 12 мм и более/плодное яйцо с желточным мешком, те же результаты через 14 дней.
NB ! Отсутствие сердцебиения плода – не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиение плода еще не наблюдают.

При привычном невынашивании, угрожающем выкидыше :
· выявление врожденных/приобретенных анатомических нарушений строения репродуктивных органов;
· укорочение шейки матки до 25мм и менее по результатам трансвагинальной цервикометрии в сроке 17 — 24 недели. Длина шейки матки четко коррелирует с риском преждевременных родов и является прогностическим признаком преждевременных родов. Трансвагинальное ультразвуковое измерение длины шейки матки — необходимый стандарт в группах риска по недонашиванию.

К группам риска по преждевременным родам относятся:
· женщины с преждевременными родами в анамнезе при отсутствии симптомов;
· женщины с укорочением шейки матки <25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· женщины с угрозой преждевременных родов во время данной беременности;
· женщины, потерявших 2 и более беременности на любых сроках;
· женщиныс кровотечениями на ранних сроках беременности с образованием ретрохориальных и ретроплацентарных гематом.

Диагностический алгоритм :
Схема – 1. Алгоритм диагностики невынашивания беременности

NB! Следует тщательно следить за показателями гемодинамики до подтверждения маточной беременности.
NB! Исключение патологических состояний, для которых характерны кровянистые выделения из половых путей и боль в нижних отделах живота, согласно действующих протоколов:
· гиперплазия эндометрия;
· доброкачественные и предраковые процессы шейки матки;
· лейомиома матки;
· дисфункциональные маточные кровотечения у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Анамнез:
· задержка менструации
Физикальный осмотр направлен на оценку степени тяжести общего состояния пациентки:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия;
· оценка степени внешнего кровотечения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдроматерапия на данном этапе не требуется.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· УЗИ ОМТ (трансвагинальное и/или трансабдоминальное)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение группа крови, резус-факторов;
· коагулограмма крови;

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Внематочная беременность	Симптомы: задержка менструации, боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей	Бимануальное влагалищное исследование: матка меньше нормы принятой на данный срок беременности, определение тестоватой консистенции образования в области придатков	УЗИ: в полости матки отсутствует плодное яйцо, возможна визуализация плодного яйца, эмбриона вне полости матки, может определяться свободная жидкость в брюшной полости.
Нарушение менструального цикла	Симптомы: задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей	На зеркалах: бимануальное исследование: матка нормальных размеров, шейка матки закрыта.	Кровь на ХГЧ – отрицательный. УЗИ: Не определяется плодное яйцо.

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
· спазмолитическая терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД — В).
· седативная терапия – нет доказательств эффективного и безопасного применения с целью предупреждения прерывания беременности (УД — В).
· кровоостанавливающая терапия – гемостатики. Доказательной базы их эффективности при угрожающем аборте нет, не определена категория FDA безопасности при беременности.
· препараты прогестерона (при угрожающем аборте) – при задержке менструации до 20 дней (беременность до 5 недель) и стабильной гемодинамике. Терапия прогестагенами обеспечивает лучший результат, чем плацебо или отсутствие терапии для лечения угрозы прерывания беременности и отсутствия данных о возрастании частоты гестационной гипертензии или послеродовых кровотечений как неблагоприятных эффектов для матери, а также повышенной частоты врожденных аномалий у новорожденных (УД-В).
· удаление плодного яйца при аборте в ходу, неполном аборте, неразвивающейся беременности путем мануальной вакуум-аспирации с использованием шприца МВА(смотрите клинический протокол «Медицинский аборт»). При неразвивающейся беременности рекомендуется использование медикаментозного аборта.

NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств.
NB! Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности (см. таблицу 2) проведение терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется.
NB! Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
· препараты прогестерона(УД – В) :

Препараты прогестерона:
· раствор прогестерона (внутримышечно или вагинально);
· микронизированный прогестерон (вагинальные капсулы);
· синтетические производные прогестерона (перорально).

NB! Не выявлено статистически достоверной разницы эффективности различных способов назначения прогестерона (в/м, перорально, интравагинально). Их нельзя назначать одновременно При этом важно осуществить персонифицированный выбор лекарства, с учетом биодоступности, удобства применения препарата, имеющихся данных о безопасности и личных предпочтений пациентки. Не следует превышать дозы, установленные производителем. Рутинное назначение гестагенных препаратов при угрозе прерывания беременности не повышает процент вынашивания, в связи с чем не является оправданным (УД — А) (9,10,11)

Показания для применения прогестерона: 1. Лечение угрожающего аборта 2. Наличие в анамнезе двух и более спонтанных выкидышей в первом триместре (привычный выкидыш) 3. Доведенная до беременности недостаточность лютеиновой фазы 4. Первичное и вторичное бесплодие, связанное с недостаточностью лютеиновой фазы 5. Беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий

При установлении антифосфолипидного синдрома (УД-В) :
· ацетилсалициловая кислота 75 мг/сутки – прием ацетилсалициловой кислоты начинают, как только тест на беременность становится положительным и продолжают до родов (УД-В, 2);
· гепарин 5 000 ЕД – подкожно каждые 12 часов/низкомолекулярный гепарин в средней профилактической дозе.
NB! Применение гепарина начинают, как только с помощью УЗИ зарегистрирована сердечная деятельность эмбриона. Применение гепарина прекращают в 34 недели беременностии (УД-В,2). При применении гепарина проводят контроль уровня тромбоцитов еженедельно в течение первых трех недель, затем каждые 4 — 6 недель.
Если при предыдущих беременностях имели место тромбозы, терапия может быть продолжена до родов и в послеродовом периоде (см. КП: «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве» пр. 7 от 27 августа 2015 года, лечебная тактика на этапе родоразрешения).

· прогестерон, раствор для инъекций 1%, 2,5% по 1 мл; гель — 8%, 90 мг
· микронизированный прогестерон, капсулы100-200 мг,
· дидрогестерон, таблетки 10 мг,

· ацетилсалициловая кислота50-75-100 мг, таблетки;
· гепарин 5000ЕД
· надропарин кальция 2850 – 9500 МЕ анти-Ха

Таблица – 1. Сравнения препаратов :

Препарат	УД	Прекращение симптомов	Максимальная длительность терапии	Примечание
прогестерон, раствор для инъекций	В	+	При привычном выкидыше препарат можно вводить до 4-го месяца беременности.	Противопоказан во 2 и 3 периоде беременности, внематочной беременности и замершей беременности в анамнезе. Риск врожденных аномалий, включая половые аномалии у детей обоего пола, связанный с действием экзогенного прогестерона во время беременности, полностью не установлен.
Микронизированный прогестерон, капсулы 200 мг, (вагинальные капсулы)	В	+	До 36 недели беременности	Экспертный совет, Берлин 2015г. – регламентирует применение вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 25 мм и менее по данным цервикометрии в сроке 17-24 недель (исследования МИСТЕРИ). Доказано, что прогестерон в дозе 400 мг по 200мг дважды в день представляется безопасным для матери и плода (исследование PRO-MISE). Поэтому, оправдано начало терапии с предгравидарной подготовки и пролонгации по показаниям на срок более 12 недель беременности .
Дидрогестерон, таб 10 мг	В	+	До 20 недель беременности	По результатам систематического обзора 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона10 мг 2 раза в день риск самопроизвольного аборта снижается на 47% по сравнению с плацебо, а также имеются данные об эффективности применения дидрогестерона при привычном невынашивании беременности. European progestin club рекомендует дидрогестрон пациентам с клиническим диагнозом угрожающий аборт в виду значимого снижения им частоты спонтанного выкидыша..

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· изучение жалоб, данных анамнеза;
· осмотр пациентки;
· оценка гемодинамики и внешнего кровотечения.

Другие виды лечения:
Наложении пессарий (однако на сегодняшний день нет достоверных данных об их эффективности ).
Показания:
· выявление короткой шейки матки.

NB ! Выявление и лечение бактериального вагиноза на ранних сроках беременности уменьшает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов (УД-А).

· консультация гематолога– при выявлении антифосфолипидного синдрома и отклонений в гемостазиограмме;
· консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
· консультацияинфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции.

Профилактические мероприятия:
· женщин с преждевременными родами в анамнезе и/или укорочением шейки матки следует выделять в группу высокого риска по невынашиванию для своевременного назначения вагинального прогестерона: при наличии преждевременных родов в анамнезе с ранних сроков беременности, при укорочении шейки матки – с момента установления .
· применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ. Способ введения прогестерона не имеет значения (необходимо следовать инструкции к препаратам).

Мониторинг состояния пациента: после установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона/плода и последующего прогноза беременности.
Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности (таблица №2).

Таблица –2. Прогностические критерии прогрессирования беременности

Признаки	Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Анамнез	Прогрессирующая беременность	Наличие спонтанных абортов
		Возраст женщины > 34 лет
Сонографические	Наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) Отсутствие брадикардии	Отсутствие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально)10 мм (трансабдоминально)- брадикардия.
		Пустое плодное яйцо диаметром 15мм при сроке гестации 7 недель, 21мм — при сроке 8 недель(Достоверность признака 90.8%)
		Диаметр плодного яйца 17 — 20 мм и более при отсутствии в нем эмбриона или желточного мешка.(Достоверность признака 100%).
	Соответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца	Несоответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца
	Рост плодного яйца в динамике	Отсутствие роста плодного яйца через 7-10 дней.
	–	Субхориальная гематома. (Прогностическая ценность размеров субхориальной гематомы не выяснена окончательно, но чем больше субхориальная гематома, тем хуже прогноз).
Биохимические	Нормальный уровень биохимических маркеров	Уровень ХГЧ ниже нормы для гестационного возраста
		Уровень ХГЧ возрастает менее чем на 66% за 48 часов (до 8 недель беременности) или снижается
		Содержание прогестерона ниже нормы для гестационного возраста и снижается

NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения, УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи.

Индикаторы эффективности лечения:
· дальнейшее пролонгирование беременности;
· отсутствие осложнений после эвакуации плодного яйца.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Нозология	Мероприятия	Примечания
Аборт в ходу	В случае кровотечения после изгнания или во время кюретажа для улучшения сократительной способности матки вводят один из утеротоников: · окситоцина 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель в минуту; · мизопростол 800 мкг peктально. Профилактическое применение антибиотиков является обязательным. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых нет анти-резус антител, вводят анти-D иммуноглобулин согласно действующего протокола.	Антибиотикопрофилактика проводится за 30 мин до манипуляции путем внутривенного введения 2.0 гцефазолина после пробы. При его непереносимости/недоступности возможно применение клиндамицина и гентамицина.
Полный аборт	Необходимость профилактического применения антибиотиков.
Неполный аборт	Мизопростол – 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов (как правило в течение 3-6 часов) после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца. Наблюдение: Женщина остается для наблюдения в условиях стационара в течение суток после изгнания и может быть выписана из стационара в случае: · отсутствия значительного кровотечения; · отсутствия симптомов инфекции; · возможности немедленно обратиться в этоже медицинское учреждение в любое время круглосуточно. NB! Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ. Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае: · возникновение значительного кровотечения; · появления симптомов инфекции; · если эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола; · выявление остатков плодного яйца в полости матки во время УЗИ через 7-10 дней.	Медикаментозный метод может использоваться: · только в случае подтвержденного неполного аборта в первом триместре; · если отсутствуют абсолютные показания для хирургической эвакуации; · только при условии госпитализации в медицинское учреждение, которое оказывает экстренную помощь круглосуточно. Противопоказания Абсолютные: · надпочечниковая недостаточность; · длительная терапия глюкокортикоидами; · гемоглобинопатии/антикоагулянтная терапия; · анемия (Hb<100 г / л); · порфирия; · митральный стеноз; · глаукома; · прием нестероидных противовоспалительных средств в течение предыдущих 48 часов. Относительные: · гипертензия; · тяжелая бронхиальная астма. Медикаментозный метод эвакуации содержимого полости матки · может быть использован по желанию женщин, которые пытаются избежать хирургического вмешательства и общей анестезии; · эффективность метода до 96% в зависимости от некоторых факторов, а именно: общая доза, продолжительность приема и способ назначения простагландинов. Наибольший процент успеха (70-96%) наблюдается при использовании больших доз простагландина Е1 (800-1200 мкг), которые назначаются вагинально. Использование медикаментозного метода способствует достоверному снижению частоты тазовых инфекций (7.1% по сравнению 13.2%, P <0.001)(23)
Несостоявшийся аборт	Мифепристон 600 мг Мизопростол 800 мг	Смотритеклинический протокол«Медицинский аборт».

NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности, планируемых лечебных мероприятиях, и дать письменное согласие на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! Использование мизопростола является эффективным вмешательством при выкидыше в ранние сроки (УД -А) и предпочтителен в случаях неразвивающейся беременности (УД — В) .

Перечень основных лекарственных средств:
Мифепристон 600мг таблетки
Мизопростол 200 мг таблетки №4

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Окситоцин, 1,0 мл, ампулы
Цефазолин 1,0 мл, флаконы

Таблица – 2. Сравнения препаратов. Современные достоверно эффективные схемы медикаментозного аборта до 22 нед беременности, ВОЗ, 2012 г.

Препарат/Режимы	УД	Сроки	Настоятельность рекомендаций
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 400 мкг перорально (либо 800 мкг вагинально, буккально, сублингвально) через 24-48 часов	А	До 49 дней	высокая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально (буккально, сублингвально) через 36-48 часов	А	50-63 дня	высокая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз	В	64-84 дня	низкая
Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз	В	12-22 нед	низкая

Хирургическое вмешательство:

Нозология	Мероприятия	Примечания
Аборт в ходу	Мануальная вакуум аспирация/кюретаж стенок полости матки.	Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирацию проводят под адекватным обезболиванием; параллельно проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в соответствии с объемом кровопотери.
Неполный аборт		Абсолютные показания к хирургическому методу (кюретаж или вакуум-аспирация): · интенсивное кровотечение; · расширение полости матки> 50 мм (УЗИ); · повышение температуры тела выше 37,5 ° С. Обязательное применение профилактической антибиотикотерапии. Аспирационный кюретаж имеет преимущества перед выскабливанием полости матки, поскольку малотравматичен, может выполняться под местной анестезией (УР — В).
Несостоявшийся аборт
Привычное невынашивание	Профилактический шов на шейку матки. Показан женщинам группы высокого риска, в анамнезе которых три и более самопроизвольных выкидышей во втором триместре/преждевременные роды, при отсутствии других причин кроме ИЦН. Проводится в сроке 12 — 14 недель беременности [УД 1А]. При наличии 1 или 2 предыдущих потерь беременности у женщины – рекомендуется контроль длины шейки матки . Ургентный серкляж проводится у женщин, у которых шейка раскрыта до <4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Серкляж следует учитывать при одноплодной беременности у женщин, имеющих в анамнезе спонтанные преждевременные роды или возможной цервикальной недостаточности, если длина шейки матки ≤ 25 мм до 24 недель беременности Нет никакой пользы серкляжа у женщины с эпизодическим нахождением короткой шейки матки с помощью ультразвукового исследования, но без каких-либо предшествующих факторов риска преждевременных родов. (II-1D). Существующие данные не поддерживают наложение шва при многоплодной беременности, даже если есть в анамнезе преждевременные роды — поэтому, этого следует избегать (УД-1D)	Коррекция ИЦН смотрите клинический протокол «Преждевременные роды»

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолог-реаниматолог – при наличии геморрагического шока/осложнений аборта.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок.

Индикаторы эффективности лечения.
· пролонгирование беременности при угрожающем аборте и при привычном невынашивании;
· отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца.

Дальнейшее ведение (1,9):
· профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH – инфекций при их наличии/указании на них в анамнезе;
· неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек;
· медико-генетическое консультирование женщин с привычным невынашиванием/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности;
· при наличии анатомических причин привычного невынашивания показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (УД-С).

NB! Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (УД-В)и неприводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий назначаются контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив (внутриматочная спираль) или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов.
· женщины после третьего самопроизвольного прерывания беременности (привычный выкидыш) при исключении генетических и анатомических причин невынашивания должны быть обследованы на возможную коагулопатию (изучение семейного анамнеза, определение волчаночного антикоагулянта/антикардиолипиновых антител, Д-димер, антитромбин 3, гомоцистеин, фолиевая кислота, антиспермальные антитела).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· истмико-цервикальная недостаточность — для хирургической коррекции.

Показания для экстренной госпитализации:
· аборт в ходу;
· неполный самопроизвольный аборт;
· несостоявшийся аборт;
· неразвивающаяся беременность.

Нарушение запирательной способности маточного сфинктера (истмико-цервикальная недостаточность) несет в себе , но при этом патология не имеет характерных выраженных симптомов.

Поэтому женщинам с данным диагнозом следует быть особенно внимательными к своему здоровью и сообщать врачу обо всех настораживающих ощущениях.

О чем говорит диагноз

В норме шейка матки представлена эластичной и плотной мышечной трубкой. Она способна выдержать растущую нагрузку плода и околоплодных вод в период беременности, надежно предохраняет плодный пузырь от инфекций и удерживает его внутри полости матки.

Патологией является ситуация, когда шеечный канал слишком короток, или его стенки ослаблены либо не могут надежно смыкаться ввиду наличия швов или рубцов. Это органическая истмико-цервикальная недостаточность.

Причиной несмыкания внутреннего и внешнего зева может являться и недостаточно развитая слизистая. При этом ставится диагноз "функциональная ИЦН».

Причины

Виды истмико-цервикальной недостаточности определяются, исходя из вызывающих ее причин.

Органические поражения

• Последствия абортов, а также медицинского выскабливания.

При этих процедурах шейка матки расширяется при помощи специальных медицинских инструментов, стенки травмируются. Соединительная ткань, появляющаяся в дальнейшем на травмированных участках, не столь эластична, как мышцы шеечного канала, поэтому прежней плотности смыкания достичь уже не удается.

• разрывы шейки матки при предыдущих родах, требующие наложения швов или зажившие самостоятельно.

Также приводят к образованию рубцовой ткани, более грубой по своей природе, она нарушает эластичность и барьерные функции шейки матки.

Функциональные нарушения

• Гормональные нарушения.

В их числе недостаточная (гормона для поддержания беременности) или повышенная выработка андрогенов. Мужские половые гормоны становятся причиной размягчения стенок шеечного канала и его укорочения.

• Морфологические пороки матки.

Нарушения ее строения или расположения, не позволяющие плотно сомкнуться мышечному кольцу).

• или .

Ситуации, когда нагрузка на стенки шейки матки выше, чем естественный природный "запас прочности», и мышца просто физически не справляется со своими функциями.

Во время беременности истмико-цервикальная недостаточность шейки матки несет . Обычно прерывание беременности происходит во втором триместре или начале третьего.

Частичное раскрытие внешнего зева протекает без каких-либо заметных симптомов. В этом еще одна опасность данной патологии. На фоне относительно благополучной беременности вдруг происходит инфицирование вод и выкидыш, но, возможно, трагедию можно было бы предотвратить, если раньше знать о диагнозе.

К сожалению, часто диагноз ставится только после неудавшейся беременности, так как у небеременных женщин, по причине отсутствия существенной нагрузки на шейку матки, сложно оценить степень ее поражения и пластичности.

На некоторые признаки женщина может обратить внимание и должна вовремя сообщить о них врачу, особенно если в анамнезе были аборты или функциональные выскабливания.

Должны настораживать:

• (обычно без выраженной боли);
• обильные слизистые выделения (даже без примесей крови);
• учащенное мочеиспускание типично для первых недель беременности, но должно насторожить во втором триместре.

Врач проведет осмотр и назначит дополнительные исследования для постановки диагноза. Если истмико-цервикальная недостаточность подтверждена, медикаменты или лечебные процедуры позволят сохранить беременность и здоровье будущего малыша.

Методы диагностики

В диагностике истмико-цервикальной недостаточности важную роль играет гинекологический осмотр и подробный сбор анамнеза.

Женщина должна сообщить врачу, ведущему беременность, о перенесенных абортах или других травмах (если они были), о врожденных и системных заболеваниях. В этом случае доктор будет внимательнее к пациентке и не отнесет незначительные тревожащие симптомы к обычной мнительности, присущей всем будущим мамам.

Гинекологическое обследование с применением влагалищных зеркал позволит оценить размер шеечного канала (в норме ок. 4 см), плотность закрытия матки.

В случае цервикальной недостаточности из-за неплотного смыкания канала в зеркале могут быть видны оболочки околоплодного пузыря, выпавшие наружу. Их можно обнаружить и при ручном обследовании.

Более точно измерить длину шеечного канала позволяет ультразвук. Длина определяется с помощью влагалищного датчика. Шейка матки размером 3 см потребует повторных исследований, для оценки динамики процесса, а при размере канала 2 см диагноз ИЦН ставится безоговорочно и назначается хирургическая коррекция.

Если обследование проводится до беременности, для диагностики могут применяться рентгеновские методы с контрастным веществом (гистеросальпингография)

В чем заключается опасность

Давление на слабые мышцы внешнего зева может привести к механическому выкидышу.

"Пусковым механизмом» может послужить чиханье, поднятие тяжестей или резкие движения плода. Но основная опасность при неплотном закрытии сфинктера в инфицировании околоплодных оболочек.

С развитием процесса причиной прерывания беременности является уже сама бактериальная инфекция, приводящая к нарушению целостности пузыря, . Итогом будет выкидыш или преждевременные роды (в зависимости от срока).

Можно ли вылечить истмико-цервикальую недостаточность

Врачебные мероприятия зависят от общего состояния женщины, срока беременности и причины цервикальной недостаточности. Назначается медикаментозная терапия или проводится хирургическая коррекция. Могут иметь место одновременно и оба метода лечения.

Медикаментозная терапия ИЦН

• , необходимые для правильного развития плода;
• легкие седативные составы, чтобы избавить маму от стрессов и дополнительных переживаний, нормализовать сон;
• по показаниям могут быть назначены препараты, снимающие ;
• если причиной цервикальной недостаточности являются гормональные нарушения, назначаются соответствующие корректирующие препараты.

Хирургическая коррекция

Процедура дает хороший эффект при проведении на сроке 13-17 недель. Эта мера позволяет механически справиться с растущим давлением и не допустить выпадения плодных оболочек.

Швы накладывают в условиях стационара, применяется кратковременный внутривенный наркоз, неопасный для плода. Наложение швов сочетают с профилактической антибактериальной терапией и препаратами для снижения тонуса матки. Швы снимаются в стационаре накануне планируемой даты родов.

• Пластическая операция

При наличии грубых рубцовых изменений цервикального канала или его анатомическом укорочении и дряблости мышц может проводиться пластика шейки матки.

Эта операция проводится за год до планируемой беременности и только в том случае, когда нет других противопоказаний для зачатия (хронически болезни матери, возраст и пр.)

Нехирургический метод коррекции

Его цель, так же как и при наложении швов, механическое удержание маточного сфинктера в замкнутом состоянии.

Для этого используется - специальная акушерская конструкция с замыкающим кольцом. Она изготовлена из безопасного пластика или силикона.

Благодаря анатомической форме пессарий не только смыкает стенки шейки матки, но и перераспределяет нагрузку на канал, то есть одновременно выполняет роль бандажа. Его применение возможно при незначительных изменениях мышечного аппарата цервикального канала.

Установка пессария, в отличие от хирургических процедур, проводится достаточно легко и не требует анестезии.

При благополучном течении беременности кольцо снимают на сроке 37-38 недель. Если же появились другие осложнения беременности, конструкцию можно извлечь и раньше.

Профилактические меры

Если причиной патологии являются анатомические особенности строения и расположения матки, своевременное наложение швов или пессария и соблюдение предписанного режима позволит успешно доносить беременность.

1. Если диагностированы гормональные нарушения, то необходим прием корректирующих препаратов еще на этапе подготовки к беременности, тогда риск осложнений будет сведен к минимуму.
2. При наличии грубых поражений цервикального канала, травм или разрывов при предыдущих родах, а также рубцовых изменений в результате перенесенных заболеваний следует сделать пластику шейки матки и пройти курс антибактериальной терапии до планируемой беременности.

Несмотря на серьезность патологии и реальную угрозу невынащивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности, этот диагноз не является приговором.

Современные методы врачебной помощи, поддержка близких и четкое выполнение всех рекомендаций позволяет доносить беременность без угроз для здоровья будущей мамы и ее малыша.

ИЦН во время беременности

Истмико-цервикальная недостаточность при беременности (ИЦН) – это нефизиологический процесс, характеризующийся безболезненным раскрытием шейки матки и ее перешейка в ответ на возрастающую нагрузку (увеличение объема околоплодных вод и массы плода). Если состояние не корригировать терапевтическим или хирургическим путем, то – это чревато поздними выкидышами (до ) или преждевременными родами (после 21 недели).

• Встречаемость ИЦН
• Опосредованные причины недостаточности истмико-цервикального канала
• Симптомы ИЦН во время беременности
• Механизм развития истмико-цервикальной недостаточности шейки матки
• Методы коррекции ИЦН
• Наложение циркулярных швов при истмико-цервикальной недостаточности
• Как подбирают пессарий?
• Тактика ведения беременности при ИЦН
• Во сколько недель снимают пессарий

Встречаемость ИЦН

В структуре поздних выкидышей и преждевременных родов ИЦН занимает весомое значение. Истмико-цервикальная недостаточность распространена по данным из различных источников от 1 до 13% беременных. У женщин, имеющих в прошлом преждевременные роды, частота возрастает до 30–42%. Если предыдущая беременность завершилась на сроке – , то последующая в каждом четвертом случае не будет длиться дольше без коррекции и лечения причин.

Классифицируют ИЦН по происхождению:

• Врожденная. Связана с пороками развития – . Требует тщательной диагностики и хирургического лечения еще на этапе планирования зачатия.
• Приобретенная
• Посттравматическая
• Функциональная.

Зачастую недостаточность шейки матки сочетается с угрозой прерывания и выраженным тонусом матки.

Опосредованные причины истмико-цервикальной недостаточности

Предрасполагающими факторами недостаточности цервикального отдела родовых путей являются рубцовые изменения и дефекты, образующиеся после травм в предшествующих родах или после хирургических вмешательств на шейке матки.

Причинами истмико-цервикальной недостаточности являются:

• рождение крупного плода;
• рождение плода с тазовым предлежанием;
• наложение акушерских щипцов во время родов;
• аборты;
• диагностическое выскабливание;
• операции на шейке;
• дисплазии соединительной ткани;
• генитальный инфантилизм;

Выявленную причину необходимо лечить хирургическим путем на этапе планирования беременности.

Функциональная причина ИЦН – это нарушение гормонального равновесия, необходимого для правильного течения беременности. Сдвиг гормонального баланса происходит в результате:

• Гиперандрогении – избытка группы мужских половых гормонов. В механизме участвуют андрогены плода. На -27 неделе он синтезирует мужские половые гормоны, которые вместе с материнскими андрогенами (они вырабатываются в норме) приводят к структурным трансформациям шейки матки за счет ее размягчения.
• Прогестероновой (яичниковой) недостаточности. – гормон, предупреждающие прерывание беременности.
• Беременности, наступившей после индукции (стимуляции) овуляции гонадотропинами.

Коррекция истмико-цервикальной недостаточности функциональной природы позволяет успешно сохранить беременность терапевтическим путем.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности и симптомы

Именно из-за отсутствия выраженных симптомов истмико-цервикальная недостаточность часто диагностируется постфактум – после выкидыша или преждевременного прерывания беременности. Раскрытие цервикального канала протекает почти безболезненно или со слабовыраженной болью.

Единственным субъективным симптомом ИЦН является – увеличение объема и изменение консистенции выделений. В этом случае нужно исключить подтекание околоплодных вод. С этой целью используют мазок на арборизацию, амниотест, которые могут давать ложные результаты. Более достоверным является тест Амнишур, позволяющий определять белки околоплодных вод. Нарушение целостности плодных оболочек и подтекание вод во время беременности опасно развитием инфицирования плода.

Признаки истмико-цервикальной недостаточности видны при влагалищном исследовании, проводимом при постановке на учет в 1 триместре беременности. При исследовании определяется:

• длина, консистенция шейки матки, расположение;
• состояние цервикального канала (пропускает палец или его кончик, норме – стенки плотно сомкнуты);
• месторасположение предлежащей части плода (на более поздних сроках беременности).

Золотым стандартом для диагностики ИЦН является трансвагинальная эхография (УЗИ). Кроме изменения длины шейки на УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности определяется форма внутреннего зева. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком ИЦН являются V- и Y-образные формы.

Как развивается истмико-цервикальная недостаточность?

Пусковым механизмом развития ИЦН при беременности становится увеличение нагрузки на область внутреннего зева – мышечного сфинктера, который под действием давления становится несостоятельным и начинает приоткрываться. Следующий этап – пролабирование (провисание) плодного пузыря в расширяющийся канал шейки.

Методы коррекции недостаточности истмико-цервикального канала

Существует два основных вида коррекции истмико-цервикальной недостаточности:

• консервативный метод;
• хирургический.

Наложение швов при истмико-цервикальной недостаточности ИЦН

Хирургическая коррекция ИЦН происходит путем наложения циркулярного шва. Для этого используется мерсиленовая лента – плоская нить (такая форма снижает риск прорезывания швов) с двумя иглами на концах.

Противопоказания к наложению швов при истмико-цервикальной недостаточности:

• подозрение на подтекание околоплодных вод;
• пороки развития плода несовместимые с жизнью;
• выраженный тонус;
• и кровяные выделения;
• развившийся хориоамнионит (при истмико-цервикальной недостаточности высоки риски инфицирования плодных оболочек, плода и матки);
• подозрение на несостоятельность рубца после кесарево сечения;
• экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности нецелесообразно.

Какие недостатки хирургических швов при ИЦН?

К недостаткам относят:

• инвазивность метода;
• возможные осложнения анестезиологического пособия (спинальная анестезия);
• возможность повреждения плодного пузыря и индукция родов;
• риск дополнительной травмы шейки матки при прорезывании швов в начале родовой деятельности.

После риск осложнений при накладывании швов многократно увеличивается.

Разгружающий пессарий при истмико-цеврикальной недостаточности

Большинства недостатков хирургического лечения ИЦН во время беременности лишена консервативная коррекция. На практике часто стали применять при истмико-цервикальной недостаточности пессарии, которые используются при беременности. Отечественный пессарий первого поколения выполнен в форме бабочки с центральным отверстием для шейки матки и отверстием для оттока влагалищного содержимого. Изготавливается из нетоксичного пластика или подобных материалов.

Второе поколение пессариев типа ASQ (Арабин) – изготавливают из силикона. Существует 13 типов силиконовых пессариев с перфорациями для оттока жидкости. Внешне они напоминают колпачок с центральным отверстием. Его преимущество в том, что момент его введения абсолютно безболезненный. Его использование легко переносится женщиной, и он лишен элементов дискомфорта, присущих отечественным пессариям. Пессарии позволяют поддерживать внутренний и наружный зев шейки матки в сомкнутом состоянии и перераспределять давление плода на тазовое дно (мышцы, сухожилия и кости) и на переднюю стенку матки.

Пессарии при беременности с ИЦН позволяют сохранять в шейке матки – природный барьер от восходящей инфекции. Их можно использовать на тех сроках беременности, когда наложение швов противопоказано (после 23 недели).

Преимуществом также являются отсутствие необходимости анестезии и экономическая эффективность.

Показания для использования пессария при истмико-цервикальной недостаточности:

• профилактика несостоятельности швов при хирургической коррекции и снижения риска прорезывания швов;
• группа пациенток, у которой отсутствуют визуальные или ультразвуковые признаки ИЦН, но в анамнезе были преждевременные роды, выкидыши или ;
• после длительного бесплодия;
• рубцовые деформации шейки;
• возрастные и юные беременные;
• нарушение функции яичников.

Противопоказания к использованию пессария при ИЦН:

• заболевания, при которых не показано продление беременности;
• повторяющиеся кровянистые выделения во 2 – 3 триместрах;
• воспалительные процессы во внутренних и наружных половых органах (является противопоказанием до завершения лечения и бактериоскопического подтверждения вылеченной инфекции).

Не целесообразно проводить разгружающую коррекцию пессарием при ИЦН выраженной степени (с провисанием плодного пузыря).

Как подбирают пессарий при ИЦН?

При подборе пессария подход индивидуальный, зависит от анатомического строения внутренних половых органов. Тип пессария определяется на основании внутреннего диаметра зева, диаметра свода влагалища.

Тактика ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности

При выявлении клиники, ЭХО-маркеров ИЦН с учетом данных анамнеза доктора пользуются балльной оценкой истмико-цервикальной недостаточности (6–7 баллов – критическая оценка, требующая коррекции). Затем в зависимости от сроков и причин ИЦН выбирается тактика ведения беременности.

Если срок до 23 недель и есть указания на органическое происхождение ИЦН, то назначается хирургическое лечение или комбинация – наложение циркулярного шва и пессарий. При указании на функциональный тип патологического процесса можно сразу использовать акушерский пессарий.

В сроках, превышающих 23 недели, как правило, для коррекции используют только акушерский пессарий.

В дальнейшем обязательно каждые 2–3 недели необходимо делать:

• Бактериоскопический контроль мазков – для оценки состояния флоры во влагалище. При изменении микрофлоры и отсутствии прогрессирования истмико-цервикальной недостаточности осуществляется санация на фоне пессария. При отсутствии эффекта возможно удаление пессария, санация и антибактериальная терапия с повторным использованием пессария на сроках до . После указанного срока – проводится только терапия, направленная на восстановление флоры влагалища.
• – контроль состояний шейки матки, необходимый для своевременной диагностики угрозы прерывания беременности, ухудшения динамики, угрозы преждевременных родов и прорезывания швов.
• При необходимости параллельно назначается токолитическая терапия – лекарственные препараты, снимающие гипертонус матки. В зависимости от показаний используются блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин), прогестерон (Утрожестан) в дозе 200–400 мг, блокаторы окситоциновых рецепторов (Атозибан, Трактоцил).

Когда снимают пессарий

Досрочное снятие швов и пессариев проводится в случае развития регулярной родовых схваток, при появлении кровяных выделений из половых органов, излитии . В плановом порядке швы и пессарий снимают в . На это же сроке снимают пессарий и при плановом кесаревом сечении.

При отрицательной динамике истмико-цервикальной недостаточности рекомендована госпитализация, проведение токолитической терапии.