Это обобщающее понятие, включающее разнообразные нарушения понимания чисел и совершения арифметических действий. Проявляется зрительным/слуховым неузнаванием цифр, непониманием понятия число, числовой разряд, невозможностью последовательно выполнять вычисления. Диагностируется на основании клинических особенностей, результатов неврологического, психиатрического осмотра, арифметического тестирования, церебральной томографии. Лечение проводится в отношении базового заболевания, реабилитация включает специальные занятия по восстановлению арифметических способностей.

МКБ-10

R48.8 Другие и неуточненные нарушения узнавания и понимания символов и знаков

Общие сведения

Существование специального центра счёта в головном мозге человека было описано в начале XIX века. Сначала медики предполагали, что он расположен в лобной доле, затем определили его локализацию на стыке теменной и затылочной долей доминантного полушария. В 1926 году немецкий физиолог Ганс Бергер предложил термин «первичная акалькулия» для обозначения расстройств счёта, обусловленных непосредственным поражением счётного центра, для отличия патологии от вторичных нарушений, наблюдающихся вследствие других корковых дисфункций. Нарушения счёта у детей носят частичный характер, зачастую являются результатом недоразвития когнитивных способностей, поэтому в практической неврологии обозначаются термином «дискалькулия ».

Причины акалькулии

Различные формы патологии связаны с поражением коры теменных, затылочных, височных, лобных долей мозга. Основными этиофакторами, приводящими к патологическим изменениям церебральной коры, являются:

• Цереброваскулярная патология . Акалькулия может возникать при остром нарушении церебрального кровотока (ишемическом, геморрагическом инсульте), при хронической ишемии мозга, приводящей к постепенно нарастающей сосудистой деменции .
• Черепно-мозговые травмы . Расстройства калькуляции связаны с ушибом головного мозга, сопровождающимся образованием гематом, участков размозжения мозгового вещества с вовлечением областей коры, которые участвуют в процессе счёта.
• Нейроинфекции . Наряду с другими когнитивными нарушениями акалькулия сопровождает вариабельные по этиологии энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты.
• Интоксикации . Поражения мозговой коры возможны при острых отравлениях, хронических интоксикациях, в том числе обусловленных дисметаболическими процессами (гипергликемией, уремией).
• Опухоли головного мозга. К выпадению корковых функций приводят конвекситальные новообразования (глиомы, менингиомы), внутримозговые опухоли, прорастающие или сдавливающие кору.
• Дегенеративные заболевания ЦНС : болезнь Крейтцфельдта-Якоба , лейкодистрофии , болезнь Альцгеймера. Акалькулия обусловлена прогрессирующей атрофией церебральной коры.

Акалькулия детского возраста чаще связана с аномалиями развития мозга , перинатальной патологией (гипоксией плода, внутриутробной инфекцией, внутричерепной родовой травмой), наследственными заболеваниями и дисметаболическими синдромами.

Патогенез

Счёт представляет собой сложную многоуровневую функцию высшей нервной деятельности человека. Центр счёта тесно связан с другими зонами коры, без участия которых невозможно его полноценное функционирование. Зрительное «узнавание» цифр происходит благодаря работе зрительной области коры затылочной доли, слуховое - благодаря функционированию слухового центра коры, локализующегося в верхней височной извилине. Распознавание цифр, совершение вычислений осуществляется при участии памяти, требует определённой концентрации внимания. Решение самых простых математических задач происходит под управлением лобных отделов коры, отвечающих за способность воспринимать абстрактные понятия, осуществлять целенаправленную деятельность.

Этиологические факторы запускают диффузные или локальные сосудистые, воспалительные, посттравматические, дистрофические процессы в структурах мозговой коры, приводящие к дегенерации и гибели нейронов. Акалькулия возникает, когда в патологический процесс вовлекаются корковые зоны, участвующие в реализации функции счета. Поражение центра счёта крайне редко носит изолированный характер, в большинстве случаев сочетается с другими нарушениями когнитивной сферы.

Классификация

С учетом механизма возникновения акалькулия классифицируется на две основные формы: первичную и вторичную. Первичная (специфическая) акалькулия вызвана патологическими процессами в области счётного центра на стыке затылочной и теменной доли доминирующего полушария. Вторичная (неспецифическая) акалькулия возникает при поражении прочих зон коры, участвующих в сложном процессе счёта, бывает четырех видов:

• Оптическая - нарушение зрительного восприятия цифр. Развивается при патологии затылочных областей церебральной коры. Сопутствует зрительной агнозии .
• Сенсорная (слуховая) - обусловлена расстройством узнавания звуков и речи. Связана с поражением верхней височной извилины, сочетается с сенсорной афазией .
• Акустико-мнестическая (амнестическая) - в основе нарушения лежит расстройство слухоречевой памяти при патологических процессах в височных отделах коры. Сопровождается другими нарушениями памяти.
• Лобная - операции с цифрами невозможны из-за расстройств организации и контроля целенаправленной деятельности (праксиса). Наблюдаются иные проявления апраксии .

Симптомы акалькулии

Клинические проявления варьируют в зависимости от формы патологии. Первичная акалькулия характеризуется отсутствием понимания понятия число, числовых разрядов (например, пациенты не видят разницы между числами 152 и 125), невозможностью сравнения чисел, проведения простейших арифметических вычислений. Сочетается с возникающей при поражении теменной области пространственной агнозией, проявляющейся нарушением ориентации «право-лево», «верх-низ», восприятия системы координат и т. п.

Вторичная акалькулия выявляется в сочетании с прочими расстройствами когнитивной сферы: агнозией, апраксией, афазией, амнезией . Оптическая форма проявляется отсутствием или ошибками узнавания изображённых чисел. Больные не могут назвать увиденное число, путают схожие по рисунку цифры (7 и 1, 9 и 6). Сохранено понятие числа, восприятие чисел на слух, способность производить счётные операции в уме. Типична симптоматика зрительной агнозии - неузнавание букв, лиц, изображений предметов. Отмечается дисграфия , дислексия .

Сенсорная акалькулия сопровождает слуховую агнозию - нарушение узнавания звуков, элементов речи. Пациенты не понимают услышанное, говорят много, с перестановкой слогов, повторами, ошибками. Чтение чисел, понимание прочитанных арифметических вычислений страдают в меньшей степени. Акустико-мнестическая форма связана с расстройством объёма восприятия чисел, образов-представлений, затруднённым вспоминанием числа по названию. Характерно увеличение числа ошибок написания цифр под диктовку при увеличении скорости их подачи, большом объёме задания, повышенной зашумлённости. Счёт затруднён, понятие числа, разрядов, структуры счёта сохранны.

Лобная акалькулия проявляется в структуре апраксии. Нарушение касается последовательности выполнения математических вычислений наряду с расстройством деятельности при решении любых поставленных задач. Больной владеет автоматизированным счётом в пределах десятка, пониманием простых чисел, таблицей умножения, но не может оперировать многозначными числами, составить число по предложенным цифрам, найти состав числа, решить пример с простыми числами в несколько действий. Отмечаются изменения психоэмоциональной сферы: импульсивность, лабильность, стереотипность, агрессивность, нарушенное поведение.

Диагностика

Поскольку акалькулия входит в состав комплексных нарушений когнитивной сферы, её вычленение среди ведущих интеллектуально-мнестических расстройств представляет определённую диагностическую сложность. Еще одной задачей является определение формы патологии, диагностика базового заболевания, проявлением которого стала акалькулия. Используются следующие диагностические методики:

• Сбор анамнеза . Позволяет выяснить, как началось и развивалось заболевание, чем было спровоцировано.
• Исследование неврологического статуса. Осмотр невролога даёт возможность выявить очаговую симптоматику, предположить локализацию церебрального поражения. У детей обследование включает оценку уровня психического развития. Пациенты с ЧМТ, интракраниальными опухолями дополнительно консультируются нейрохирургом.
• Осмотр психиатра. Необходим больным с нарушениями психической сферы, помогает дифференцировать когнитивные расстройства от психических заболеваний.
• Арифметическое тестирование . Направлено на диагностику формы акалькулии. Включает исследование зрительного, слухового понимания цифр, способности запоминать числа, производить вычисления.
• МРТ, МСКТ головного мозга . Нейровизуализация выявляет характерные для базового заболевания морфологические изменения: посттравматические гематомы, внутримозговые опухоли, очаги воспаления, зону инсульта, дегенеративные процессы. В случае цереброваскулярной патологии назначается УЗДГ, МРТ сосудов головного мозга.

Лечение акалькулии

Терапия направлена на купирование этиопатогенетических механизмов основного заболевания, последующее восстановление утраченных неврологических функций, включая способность оперировать числами. Лечение проводится поэтапно.

Реабилитационные мероприятия:

• Арифметические занятия . Должны полностью соответствовать структуре выявленных нарушений. Различные методики включают использование карточек с цифрами, восстановление представлений о числовых разрядах, проговаривание чисел, выполнение арифметических действий.
• Психотерапия . Психотерапевтическая помощь необходима для коррекции отношения пациента к возникшим проблемам интеллектуальной сферы, формирования позитивного настроя на реабилитационные занятия.
• Логопедические занятия. Показаны при слуховой агнозии. Проводятся логопедом в рамках коррекции афазии.

В случае острого процесса (инсульт, энцефалит, ЧМТ) вначале осуществляется фармакотерапия, реабилитация проводится после купирования острого состояния. При хроническом течении основной патологии (хроническая церебральная ишемия, дегенеративные поражения ЦНС) медикаментозная терапия сочетается с восстановительной. Пациентам с внутричерепными новообразованиями показано радикальное нейрохирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Акалькулия является отдельным симптомом в структуре базисной патологии мозга, её прогноз неотрывно связан с характером и течением основного заболевания. Корректная терапия, молодой возраст больного обеспечивают 100% восстановление функции счёта после перенесённой травмы, энцефалита, острой интоксикации, лакунарного инсульта. Стойкая акалькулия негативно отражается на качестве жизни больного, ухудшает его социальную адаптацию. Прогностически неблагоприятными факторами являются церебральные аномалии, пожилой возраст, обширность зоны поражения, невозможность радикального удаления опухолевого процесса, неуклонное прогрессирование дегенеративной патологии. Профилактика сводится к предупреждению ЧМТ, инфекционных болезней, перинатальной патологии, токсических поражений, своевременному лечению цереброваскулярных заболеваний.

Текущая страница: 3 (всего у книги 11 страниц) [доступный отрывок для чтения: 8 страниц]

Шрифт:

100% +

Авторы программы подчёркивают, что формирование математических знаний умений и навыков должно осуществляться с учётом сложной структуры математической деятельности школьника (мотивационно-целевой, операциональный этап, этап контроля).

В программе определены направления, по которым происходит формирование математических умений и навыков: понятие числа – счётные операции – решение задач. Предпосылками овладения счетными операциями и умения решать математические задачи является развитие всех типов мышления с учетом их эволюционного развития (наглядно-действенное, наглядно-образное, вербально-логическое).

В связи с этим формирование счетных операций как сложных умственных действий осуществляется по следующим этапам (с учетом поэтапности формирования умственных действий (по П. Я. Гальперину):

– выполнение математического действия на основе предметных действий с конкретными предметами (этап материализации действия) сначала с помощью учителя, затем самостоятельно;

– выполнение математического действия с опорой на наглядность и громкую речь, но без использования практических действий с конкретными предметами;

– выполнение математических действий только в речевом плане;

– выполнение математических действий в умственном плане, в плане внутренней речи.

Особую трудность при обучении математики школьники с ТНР испытывают при понимании и решении математических задач. Создатели программы считают, что ведущую роль при обучении решению задач играет прием моделирования, построение конкретной модели, усвоение алгоритма решения определенного типа задач.

Особое место в развитии математической деятельности ребёнка занимает речь. Учитывая этот факт, необходимо максимально включать речевые обозначения на всех этапах формирования математических действий, начиная с этапа материализации, т. е. выполнения счетных операций с использованием практических действий.

Создатели программы подчёркивают важную роль коррекционной работы, направленной на профилактику трудностей овладения математикой школьниками с ТНР в подготовительном и первом классе.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Перечислите задачи математического образования дошкольников, проанализировав образовательную область «Познание» (Формирование математических представлений) в Программе воспитания и обучения дошкольников с тяжелыми нарушениями речи»

2. Определите задачи математического образования младших школьников в СКОУ V вида.

3. Сформулируйте принципы построения и основные требования к методам обучения математике в начальной школе.

4. Дайте определение «учебной деятельности».

5. Перечислите приемы учебной деятельности младших школьников в курсе математики.

1. Ахутина Т. В., Обухова Л. Ф., Обухова О. Б. Трудности усвоения начального курса математики детьми младшего школьного возраста и их причины // Психологическая наука и образование. – 2001. – № 1. – С. 65–78.

2. Истомина Н. Б. Методика обучения математике в начальных классах. – М.: Академия, 2000.

3. Капустина Г. М . Коррекционные приемы обучения младших школьников математике // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. – 2005. – № 2. – С. 63–72.

4. Моро М. И., Пышкало А. М. Средства обучения математике в начальных классах: Пособие для учителей. – М.: Просвещение, 1981. – 144 с.

5. Программа воспитания и обучения дошкольников с тяжелыми нарушениями речи. – СПб: ЦДК проф. Л. Б. Баряевой, 2009.

6. Спирова Л. Ф. Особенности речевого развития учащихся с тяжелыми нарушениями речи. – М.: Педагогика, 1980.

7. Стойлова Л. П. Математика. – М.: Академия, 1997.

8. Эльконин Д. Б. Психология обучения младшего школьника / Избранные психологические труды. – М., 1989.

Тема 3. Акалькулия и дискалькулия: симптоматика, механизмы, классифкации

План

1. Краткие сведения об акалькулии.

2. Понятие «дискалькулия».

3. Симптоматика дискалькулии.

4. Механизмы дискалькулии.

5. Классификации дискалькулии.

Нарушения счетных операций определяется терминами «акалькулия» и «дискалькулия». При этом расстройства счета у больных с локальными поражениями мозга – акалькулия, а нарушения в овладении счетными операциями у детей – дискалькулия.

Термин «акалькулия» предложил С. Хеншен (S. F. Henschtn) в 1919 году для обозначения нарушений счетных операций вследствие локальных поражений мозга. Ученый осуществил дифференциацию между нарушениями чтения и письма цифр, которое он назвал «акалькулией» в широком смысле термина, и нарушения умственных операций счета, которые обозначил как «акалькулия» в узком значении этого термина.

Понятие «дискалькулия» является составной частью понятия «акалькулия». Поэтому проанализируем сначала проявления нарушений счетных операций у людей, возникающие вследствие локального поражения мозга.

Итак, первое упоминание о нарушения счета при локальных поражениях мозга зафиксировано к началу 20 века. Дж. Герстман описал синдром, связанный с левосторонней теменно-затылочной локализацией, при которой пальцевая агнозия сочеталась с неразличением права-лева, с аграфией, с конструктивной апраксией и с нарушением функции счета. Автор подчеркнул интимную корреляцию между пальцевыми умениями и элементарными счетными операциями.

Дифференциальная диагностика между различными формами нарушения счета, которые встречаются при локальных поражениях мозга, осуществил в 1934 году K. Kieist. Автор выделил: акалькулию как нарушение умственных операций счета, алексию цифр, которую рассматривал как резидуальное нарушение при афазии, аграфию цифр, связанную с апраксией и аграфией слов.

В случае аграфии цифр пространственная организация чисел отсутствует, но больные не испытывают затруднений в операциях умственного счета.

Алексию и аграфию цифр отмечал у большинства больных с афазией С. Хеншен, который связывал аграфию цифр с апраксией и аграфией слов. При первой форме больной не находит точных движений при письме цифр – цифры либо искажены, либо заменяются другой. При второй форме распадается представление о расположении цифр в числе. В этом случае смешивается последовательность цифр при обозначении числа, нарушается пространственная ориентация в числе, но при этом больные не испытывают затруднений в операциях умственного счета.

Таким образом, анализ литературы 20 века показал, что в этот период выделялось два различных типа нарушения счета. При первом типе акалькулии основные трудности заключались в неумении выделять позицию цифр при восприятии и написании числа, при этом больные не способны реализовать план счета, делают ошибки при сложении и вычитании чисел, потому что столбцы цифр ими неправильно размещаются, в то же время умственный счет у них сохранен. Большинство авторов связывают этот тип акалькулий с дефектом пространственного восприятия.

При втором типе акалькулий прослеживается связь с распадом количественной системы, с нарушением представления о числе.

В дальнейшем одной из проблем изучения акалькулий у взрослых является рассмотрение нарушения счета изолировано или же в сочетании с другими нарушениями.

Большинство авторов установили корреляцию между акалькулиями и зрительными агнозиями, основываясь на факте, что расстройство счета – самое распространенное нарушения при поражении затылочной области. В 1930 году J. Lange оценивал акалькулию как неспособность использовать категории направления в пространстве.

Значительный вклад в изучение нарушений счетных операций при локальных поражениях мозга внесли А. Р. Лурия и Л. С. Цветкова. Акалькулия, по мнению А. Р. Лурия, сочетается с семантической афазией, центральным симптомом которой является нарушение понимания и употребления сложных логико-грамматических конструкций. Оба эти расстройства представляют собой следствие распада симультанных, в основном пространственных синтезов, и включается в синдром, который А. Р. Лурия назвал «пространственная апрактоанозия». Ее симптоматика характеризуется: нарушением восприятия пространственных отношений, сохраненных в памяти синтетических пространственных схем и соответствующих движений и действий, требующих пространственной организации.

А. Р. Лурия охарактеризовал нарушение счетных операций как частное проявление форм мыслительной деятельности. Большинство людей страдающих акалькулией – владеют простым порядковым счетом, операцией пересчитывания и соотнесением предметных множеств, но они не понимают принципа разрядности, не оперируют обобщенными количествами. Число, как сложный психический образ, включающее разнородные по структуре и функции компоненты, должно формироваться по законам, отражающим его строение.

В исследованиях Л. С. Цветковой, основанных на синдромальном подходе к анализу нарушений высших психических функций при локальном поражении мозга, выделяются первичные и вторичные акалькулии.

Первичные акалькулии обусловлены нарушением пространственно-временных структур, а вторичные связаны с трудностями оперирования числовыми символами.

Первичная акалькулия возникает вследствие поражения теменно-затылочных долей коры доминантного полушария и проявляется как нарушение в восприятии и ориентировке в пространстве.

Основными нарушениями при акалькулии являются: распад понятия о числе, нарушения в осознании разрядного строения числа, в осознании значения арифметических знаков, «выпадение» числа из сложной системы десятичного счисления.

При вторичной акалькулии основное ядро психологической структуры числа и счетных операций сохраняется, то есть не распадается. Эти акалькулии делятся на оптическую и лобную.

Оптическая акалькулия возникает при поражении затылочных систем мозга и связывается с амнезией на числа, зрительной агнозией, нарушением словесного обозначения чисел. Основной механизм заключается в расстройстве оптического, а иногда и оптико-пространственного восприятия. А. Р. Лурия, С. С. Мнухин, Л. С. Цветкова и другие ученые считают, что следствием этого являются трудности восприятия оптического образа числа, нарушения дифференциации чисел, в состав которых входят графически близкие цифры, наряду с этим выделяются специфические нарушения задач.

При лобной акалькулии отсутствуют нарушения зрительного восприятия, пространственных схем. Основной механизм нарушений счета состоит в распаде программ умственных действий, которые утрачивают такие свойства, как избирательность и целенаправленность. Проявляется лобная акалькулия в неумении выполнять действия в несколько операций, в невозможности удерживать промежуточную информацию и конечный вопрос задачи. Люди, страдающие лобной акалькулией, узнают и называют числа, у них сохранен автоматизированный счет. Но при этом наблюдается нарушение счетных операций как целенаправленной избирательной деятельности. Это отражается на процессе решения арифметических задач, примеров, состоящих из нескольких звеньев. В процессе их решения отмечаются невозможность создания программ умственного действия, трудности удержания промежуточных результатов, нарушение последовательности действий. Установлено, что у больных, как правило, полностью распадается ориентировочная основа действия, к решению задачи они приступают без попыток анализа условия.

Исследования А. Р. Лурия, С. С. Мнухина, Л. С. Цветковой и других ученых свидетельствуют о том, что результаты не сличаются акалькуликами с исходными данными, ошибки не замечаются и не исправляются, и вся деятельность при решении арифметической задачи приобретает бесконтрольный хаотический характер.

Рядом исследований было установлено, что акалькулия сочетается с семантической афазией, основным симптомом которой является нарушение понимания и употребления сложных логико-грамматических конструкций.

Обращается внимание на то, что большинство людей, страдающих акалькулией, владеют простым порядковым счетом, операцией пересчитывания и соотнесением предметных множеств, но они не понимают принципа разрядности, не оперируют обобщенными количествами.

Дискалькулия у детей представляет собой специфическое, сложное и стойкое нарушение в овладении счетными операциями, которое отрицательно влияет на школьную адаптацию ребенка, формирование его личности, а в целом на формирование культуры познания математики.

В исследованиях А. Гермаковска, Ю. Г. Демьянова, М. В. Ипполитовой, А. Н. Корнева, Р. И. Лалаевой, С. С. Мнухина, С. Л. Шапиро, Л. С. Цветковой обращается внимание на то, что дискалькулии, как и другие нарушения, ведущие к школьной неуспеваемости (дислексия, дисграфия), чаще всего являются следствием психической недостаточности, сенсорных нарушений, нарушений речи, особенно у детей с минимальными мозговыми дисфункциями (ММД), детским церебральным параличом (ДЦП), задержкой психического развития (ЗПР).

Необходимо отметить, что представления ученых о дискалькулии у детей неоднозначны. На начальном этапе исследования этой проблемы преобладали мнения о том, что трудности в овладении счетом не являются специфическими, а связаны скорее с неправильным обучением или непосещением школы, что в настоящее время можно было бы охарактеризовать как педагогическую запущенность. Описывается и другой подход к дискалькулиям, основанный на выделении трудностей обучения счетной деятельности. Исходя из этого, были определены случаи «чистой» дискалькулии и случаи дискалькулии, связанной с дисграфией. В случаях «чистой» дискалькулии основные трудности наблюдаются в умственных операциях счета: дети затрудняются сравнивать количество ударов, сосчитывать количество ударов в данном ритме, симультанно определять количество объектов и т. п.

А. Гермаковска, Р. И. Лалаева, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова рассматривают дискалькулию во взаимосвязи с дисграфией, когда дети допускают ошибки в написании чисел, смешивают позиции цифр при проведении письменных счетных операций.

В целом можно отметить, что усиление внимания к данному нарушению шло по пути расширения психологических, нейропсихологических исследований о детях с дискалькулией. Это позволило выявить не только симптоматику, но этиологию, механизмы нарушений в овладении счетной деятельностью, то есть нарушения стали рассматриваться с позиции синдромного подхода.

В исследованиях А. Гермаковска, Ю. Г. Демьянова, Т. В. Егоровой, Р. И. Лалаевой, С. С. Мнухина и других ученых обращается внимание на роль наследственности в возникновении дискалькулии у детей. У многих родителей исследуемых детей с дискалькулией обнаруживалась психопатологическая отягощенность: алкоголизм, депрессивные состояния, психопатия, психологическая неуравновешенность.

Р. Беркоу, Т. А. Власовой, Г. С. Гуменной, М. В. Ипполитовой, М. С. Певзнер и другими учеными было установлено, что различные виды аномалий психического развития в большинстве случаев связаны с органическим поражением головного мозга на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде. Это подтверждалось тем, что в анамнезе ряда детей с дискалькулией отмечалась патология центральной нервной системы.

Среди «факторов риска» по дискалькулии выделяются: недоношенность, токсикоз первой и второй половины беременности, асфиксия во время родов, нарушение питания, нарушение раннего психомоторного развития, перенесенные инфекции, хронические болезни, соматическая ослабленность детей.

В работах Н. Ф. Бережной, Р. Беркоу, Ю. Г. Демьянова, В. А. Илюхиной, В. Леви, Леви Гарольд Б, М. С. Певзнер, А. Н. Соколова, Г. Е. Сухаревой и других исследователей обращается внимание на то, что у детей со школьной неуспеваемостью в этиологии этих нарушений на первое место выступают заболевания, перенесенные в возрасте до трех лет (хронические заболевания, сильные инфекции и пр.), а также родовые травмы и травмы головного мозга в раннем возрасте.

Интересными являются сведения представленные Е. Грущик-Колчинский (Gruszczyk-Kolczynska E.), Ю. Г. Демьяновым, В. Леви, Леви Гарольд Б. о том, что в школьной успеваемости важную роль имеет микросоциальная среда. Неблагоприятное микросоциальное окружение ребенка влияет на неуспеваемость детей в школе, в том числе и по математике. В большинстве случаев у детей с дискалькулией имеет место «искаженная» семейная ситуация: неполная семья, существенные отклонения в проявлении материнского чувства.

Изучение дискалькулии позволило выделить концептуальные подходы, симптоматику, разработать классификацию дискалькулии.

В качестве симптоматики дискалькулии (нарушений счетных операций) у детей выделяются:

– недостаточное овладение математическим словарем;

– неправильное называние чисел;

– неточное представление о графической структуре цифр;

– механическое воспроизведение порядка следования чисел;

– трудности в определении места числа в ряду натуральных чисел;

– недостаточное знание состава числа;

– трудности усвоения правил образования числа;

– трудности установления отношения числа к его соседям;

– несформированность количественных отношений чисел;

– элементарный способ выполнения арифметических действий (дети опираются не на правила, а на внешние действия, используют «ручной» способ выполнения);

– мыслительные операции носят преимущественно конкретный характер.

В качестве механизмов дискалькулии рассматривают разнообразные факторы, которые являются основой для различных концептуальных подходов к данной проблеме.

Условно выделяют несколько концепций.

В соответствии с первой концепцией в качестве механизмов дискалькулии выделяют гностико-праксические нарушения . При этом дискалькулия соотносится с нарушением пальцевого гнозиса и праксиса в сочетании с несформированностью схемы тела, конструктивной апраксией. Следует отметить, что гностико-праксические нарушения рассматриваются только как возможные патогенетические факторы, т. е. как один из возможных, но не доминирующих механизмов дискалькулии. На это указывают А. Гермаковска, Р. И. Лалаева, С. С. Мнухин и др.

В соответствии со второй концепцией , рассматриваемой в рамках общей школьной неуспеваемости, выделяют психологические концепции дискалькулии. Данное нарушение Г. М. Капустина, К. С. Лебединская, С. С. Мнухин и др. связывают с несформированностью мыслительных операций, памяти, внимания, мышления . А. Гермаковска, Р. И. Лалаева, С. С. Мнухин, Л. С. Цветкова подтверждаются этот факт исследованием детей с нарушениями чтения, письма и счета, которые выявили у них расстройства рядообразования и воспроизведения автоматизированных рядов (нарушение порядкового счета, называния дней недели, месяцев и т. д.), несформированность сложных действий, которые состоят из ряда последовательных операций, неполноценность развития пространственных функций: пространственной ориентировки, пространственного восприятия.

А. В. Калинченко, Т. В. Розанова, Е. Й. Скиотис отмечаются, что у детей, неуспевающих по математике существенно нарушены процессы логического, математического мышления. Ю. Г. Демьянов, Е. С. Иванов, Н. Г. Поддубная и другие ученые обращают внимание на затруднения у учащихся на уровне основных мыслительных операций – анализа, синтеза, классификации, обобщения, отвлечения, умозаключения и др.

Т. В. Ахутина, Е. М. Мастюкова, Н. А. Менчинская, М. И. Моро, Л. Ф. Обухова, О. Б. Обухова, А. М. Пышкало констатируют факт того, что у учащихся при дискалькулии наблюдаются нарушения внимания, зрительной и слуховой памяти.

А. Гермаковска, Р. И. Лалаева выделяют особенности не только познавательной деятельности, но и эмоционально-волевой сферы у учащихся с дискалькулией. Ю. Г. Демьянов, Е. С. Иванов рассматривают психическую истощаемость, низкую работоспособность, инертность психических процессов у учащихся с дискалькулией.

Исходя из нейропсихологических концепций А. Гермаковска, Ю. Г. Демьянов, А. Н. Корнев, Р. И. Лалаева выделяют связи дискалькулии с несформированностью целого ряда речевых и неречевых психических функций. Это третья концепция, которая строится на основе нейропсихологических концепций. Авторы считают, что системные нарушения речи, несформированность фонематических функций, недоразвитие лексико-грамматической стороны речи, расстройства чтения и письма оказывают существенное отрицательное влияние на процесс овладения счетными операциями. Это приводит к трудностям овладения математическими понятиями, математическим словарем, нарушениям в восприятии текста задачи, к неправильной записи примеров и задач и другим симптомам.

На основе анализа симптоматики и концептуальных подходов, выделяют следующие классификации дискалькулии:

– врожденные и приобретенные (С. С. Мнухин);

– первичные и вторичные (Н. Граньон-Галифрет (N. Granjon-Galifret), Дж. Айюриагерра (J. Ajuriaguerra), Л. С. Цветкова);

– классификация Л. Косч (L. Kosč).

Рассмотрим более подробно классификацию Л. Косч. Ученый выделяет:

– вербальную дискалькулию, которая проявляется в нарушении словесного обозначения математических понятий;

– практогностическую дискалькулию, проявляющуюся в расстройствах системы счисления конкретных и наглядных предметов или их символов;

– дислексическую дискалькулию, в основе которой лежит нарушение чтения математических знаков;

– графическую дискалькулию, проявляющуюся в нарушении записи математических знаков или символов и правильного воспроизведения геометрических фигур;

– операциональную дискалькулию, связанную с неумением выполнять математические операции.

Выделение тех или иных видов дискалькулии относительно, так как в большинстве случаев ее механизмы и симптоматика носят сложный характер и обусловлены не одним, а несколькими патогенетическими факторами. У детей чаще всего проявляются симптомы различных видов дискалькулии.

Для выбора наиболее эффективной коррекционной работы по профилактике и коррекции дискалькулии необходимо выявление и понимание механизмов, симптомов дискалькулии, вызывающих у детей трудности в овладении математическими умениями, знаниями и навыками.

Исходя из выводов, сделанных на основании рассмотрения современных подходов к формированию счетных навыков у дошкольников, вытекает необходимость выявления факторов риска возникновения дискалькулии в дошкольном возрасте и проведение логопедической работы по ее профилактике.

Акалькулия относится к заболеваниям, возникшим в результате поражения тех или иных участков коры головного мозга. Особенностью заболевания является нарушение способности к вычислительным действиям, отсутствие понимания разрядного строения чисел, арифметических операций.

Больные часто путают визуально близкие числа, например, 416 и 614, испытывают трудности при счёте. В зависимости от вида, заболевание может выступать как единичным симптомом, так и входить в структуру нейропсихологических синдромов. Зачастую болезнь развивается по причине черепно-мозговых травм.

Нейропсихологические аспекты синдрома

Впервые о заболевании упомянул психиатр Ф. Хеншен в 1919 году. Благодаря своим исследованиям о нарушении анализа и синтеза вычислительных операций учёный выделил два основных вида акалькулии:

• первичная;
• вторичная.

Первичная форма синдрома наблюдается при поражении теменной, затылочной и височных участков коры. Особенностью такого вида заболевания является нарушение анализа и синтеза пространственных представлений. Больному становится довольно сложно различать числа и проводить вычислительные манипуляции с ними. Интересным является тот факт, что нарушение счётных операций зачастую сочетается с отсутствием понимания отличий между «лево» и «право», «вверх» и «вниз», «сзади» и «спереди».

Наиболее существенные нарушения при первичной форме синдрома наблюдаются у детей. Формирование отделов мозга, отвечающих за понятие пространства, может не наступить к моменту поступления ребёнка в школу. В таких случаях на первом году обучения могут возникать трудности в понимании чисел и арифметических операций.

Основные симптомы первичной формы заболевания:

• отсутствие понимания разницы между числами, например, больному кажутся одинаковыми числа 245 и 254;
• невозможность различать разрядные строения чисел;
• нарушение понятия пространственных координат;
• сложности с арифметическими операциями;
• отсутствие понятия чисел;
• нарушение понятия «больше» — «меньше».

При поражении теменной области наблюдаются сложности с анализом отличий между числами. Больным довольно трудно оценивать числа, в составе которых есть цифра «ноль», например, 2050 они понимают как 250. Также возникают сложности с понятием, какое число больше, а какое меньше, так 300 может быть меньше 500. Первичная форма заболевания приводит к нарушению объективной разрядной оценке чисел. Больной воспринимает число в виде предмета, например, 10 домов, 50 копеек и т.д. При таком заболевании страдает понимание всех вычислительных операций, лишь в редких случаях возможным остаётся сложение чисел. Самой сложной задачей для больных является выполнить операцию вычитания, в особенности, если числа отличаются друг от друга через десяток. Иногда первичная форма акалькулии протекает в сочетании с нарушением речи.

При поражении лобной области головного мозга больным удаётся производить элементарные арифметические вычисления, они понимают принцип разрядов чисел. Однако определённые сложности вызывают манипуляции с более сложными числами и действиями.

Вторичная форма заболевания протекает на фоне уже существующих нейропсихологических синдромов. Данная форма акалькулии связана с поражениями следующих отделов головного мозга:

• затылочный;
• височный;
• префронтальный.

При поражении затылочной области наблюдается нарушение визуального восприятия чисел, как правило, вторичная форма заболевания протекает на фоне алексии, оптической агнозии. Больной не может визуально отличить сходные по написанию числа, при этом разрядное понятие чисел зачастую сохранно. Довольно часто данный синдром протекает в комплексе с амнезией на названия чисел.

Если поражена височная область коры головного мозга у больного наблюдается дефект слухового восприятия чисел. В основном встречается при акустико-мнестических и . Поражение префронтальных участков свидетельствует о нарушении понимания арифметических операций. Данный синдром, как правило, наблюдается при поражении доминирующего полушария головного мозга. Для леворуких лиц преобладающим является правое полушарие, для праворуких – левое.

Восстановление понятий числа и счёта у больных акалькулией

Терапия синдрома должна быть направлена в первую очередь на устранение основного заболевания (травма, опухоль). Восстановление вычислительных способностей проводится в зависимости от формы синдрома. Лечением заболевания занимаются психиатры, нейропсихологии, дефектологи, клинические психологи.

Главной целью терапии первичной формы синдрома является возобновление понятия числа и его разрядного строения. Рассмотрим основные методы обучения и восстановления больных:

• визуальный метод;
• метод действий с числами;
• метод понимания разрядов чисел.

В тяжёлых формах заболевания используются специальные методы обучения, основанные на визуальной памяти. Так, к примеру, перед пациентом выкладываются в ряд карточки с числами и изображением соответствующих по количеству предметов. Детям для большей эффективности такой метод можно проводить в игровой форме. Так, например, на карточке изображена цифра 2, а под ней находятся два мяча, предпочтительно все предметы должны быть яркими и разнообразными по цветовой гамме, так как цвет играет большую роль в восприятии и запоминании.

Метод действий с числами основывается на том, что больному необходимо разбить любое число на все возможные вариации. Данное упражнение проводят с помощью палочек: пациенту называют число и предлагают разложить его на цифры, все манипуляции записываются в дневник. Так, больному предлагают разбить число 5 на все возможные вариации с помощью палочек: 1 п. + + 4 п. = 5; 2п. + 3п. = 5п. и т.д. Если со временем пациент начинает делать успехи, вместо палочек используется вербальное комментирование арифметических операций. Иными словами, все счётные операции проговариваются вслух, далее шепотом и так пациента приводят к тому, что он пробует считать в уме.

Часто сложности с анализом разрядов чисел протекают в комплексе с нарушением их названия. С пациентами проговариваются все числа до 100, тем самым дефектолог объясняет разницу между десятками и единицами. Также используются специальные упражнения, в которых пациент должен написать под словами наименования чисел, так под словом «двести сорок пять» необходимо поставить «245» и т.д.

Наглядно-образный характер занятий проводится от 2 до 3 раз, далее больные постепенно переходят на голосовое озвучивание вычислительных операций. Как правило, лёгкие стадии акалькулии у взрослых пациентов легче поддаются коррекции, нежели у детей.

Восстановление счёта и числового понятия при вторичных формах синдрома зависит от локации поражения головного мозга.

При затылочных поражениях вторичной формы заболевания коррекция должна быть направлена на визуальные особенности чисел, правильное написание. Среди основных методов используется: предметный счёт, манипулирование с числами и задачами, упражнение с двигательным образом числа и т.д. Довольно эффективным является метод озвучивания чисел, при которых пациент должен представить в уме число, данное упражнение опирается на сохранное слуховое восприятие, воображение и зрительную память.

При поражении височных отделов происходит снижение слухового восприятия чисел, что является не столь существенным нарушением и зачастую не требует специализированного терапевтического восстановления.

Больные с префронтальными поражениями на первых этапах обучаются простому пониманию чисел, постепенно переходя к арифметическим упражнениям, где цифры выступают в роли предметов. Далее дефектолог переводит пациента к арифметическим примерам с последовательными действиями.

Манипулирование предметами наравне с числами позволяет пациенту анализировать арифметические операции не только с помощью привычной предметной характеристики, но и с объективно-разрядным пониманием числа. Так, с помощью интериоризации, то есть перехода с внешних действий на внутреннюю программу сознания, пациент от первичной предметной оценки переходит к пространственной, разрядной характеристике. Постепенное обучение способствует эффективному восстановлению понимания числа и манипуляций с ним.

В этом разделе кратко описаны две другие формы неспецифической акалькулии - сенсорная и акустико-мнестическая. Если оптическая акалькулия идет в синдроме нарушения процесса оптического восприятия, то эти две формы нарушения счета идут в синдроме нарушения акустического восприятия и речи. Поэтому одну из них условно можно назвать «слуховой акалькулией », при которой нарушаются только устная форма счета и счета на слух, а другая - «амнестическая акалькулия» - связана с нарушением слухо-речевой памяти и объема слухового восприятия.

Поражение (или недоразвитие у детей) верхней височной извилины (22-е поле Wernicke), как известно, ведет к сенсорной афазии, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. …

Нарушения фонематического слуха, устной экспрессивной и импрессивной речи у больных с сенсорной афазией ведут и к нарушению понимания слов, обозначающих цифры и числа, и их узнавания. Вместо звучащего числа «шесть» больные могут услышать слово «семь», вместо «шестнадцать» - «семнадцать», вместо «девять» - «десять» и т.д. Те же и другие трудности возникают и при назывании, и все это ведет к большим сложностям в счетных операциях, в их понимании и реализации. Эти дефекты не являются нарушением счета, они лишь затрудняют его, и преодолеть их можно, если перевести счет и счетные операции во внутренние операции - без участия речи, а еще лучше, если исключить и внутреннюю речь. Что касается детей, то у них эти дефекты височной области и несформированность речи ведут к грубым первичным нарушениям счета, счетных операций и формирования понятия числа. В этом случае необходимы другие методы обследования и восстановления счета.

Таким образом, сенсорная акалькулия имеет следующие характеристики :

клиническая картина - больные не понимают на слух значения цифры и числа, делают много попыток при выполнении устных арифметических операций, но все они безуспешны;

нейропсихологическая картина - сенсорная акалькулия идет в синдроме сенсорной афазии, аграфии, алексии {симптомы - нарушение понимания чисел на слух, называния чисел из-за дефектов речи; фактор - нарушение акустического восприятия и прежде всего - фонематического слуха);

психологическая картина - к нарушению счета в этом случае ведет нарушение речи, первично же счет, понятие числа и счетные операции не нарушены.

Эта форма нарушения счета также неспецифическая, вторичная и дефекты счета связаны с нарушениями речи и акустического восприятия и идут в синдроме акустико-мнестической афазии, главными механизмами (факторами) которой являются дефекты объема акустического восприятия и нарушение предметных образов-представлений. Эта форма акалькулии малоизученна и нуждается в дальнейшем осмыслении. Дело в том, что при этой форме акалькулии нередко имели место симптомы неузнавания чисел, предъявленных при повышенном шуме или в большом количестве одновременно для последовательного их узнавания и называния, т.е. возникали симптомы вторичной агнозии и как бы амнезии на наименование цифры или числа. При этих сенсибилизированных условиях возникали перцепторные трудности, дефекты восприятия, узнавания и называния чисел, из-за дефектов образов-представлений и объема восприятия. При задании быстро написать ряд цифр или чисел больные также делали много ошибок, выполняли задание медленно и в высшей степени произвольно и осознанно, делали попытки называть то, что они написали, как бы помогая себе речью.

Клиническая картина. Больные при задании назвать число или произвести арифметическую операцию все выполняют в высшей степени осознанно и замедленно, постоянно просят повторить числа или само задание, часто отказываются от выполнения задания, огорчаются.

Нейропсихологическая картина. Эта акалькулия вторичного происхождения и идет в синдроме весьма специфической акустико-мнестической афазии, для которой характерны - нарушение объема акустического восприятия, замещение симультанного восприятия сукцессивным, нарушение образов-представлений, что приводит к дефектам называния. Все эти симптомы проявляются и в акалькулии: уменьшен объем восприятия названного числа, больные требуют повторения числа по частям, образы (восприятие и представление) чисел также дефектны - больные не могут вычленить существенные признаки похожих чисел и цифр.

Факторы - снижение объема акустического восприятия, нарушение зрительного образа цифры из-за дефектов речевой организации восприятия.

2.3. Лобная акалькулия … Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении лобных систем мозга

Лобная область коры головного мозга занимает у человека более трети всей массы коры. Наряду с нижней теменной областью лобные доли являются самым сложным и исторически самым новым образованием больших полушарий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с другими областями мозга. Созревают они позднее остальных отделов мозга и представляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

… Поражение лобных долей мозга ведет к изменению психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других - в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.

Счет, как один из видов ИД, нарушается при поражении лобных долей мозга. В литературе нередко встречается мнение, что при этих поражениях мозга возникает неспецифическое, вторичное нарушение счета. Наши экспериментальные данные дают основание считать «лобную акалькулию» значительно более сложным нарушением, при котором имеют место и первичные, и вторичные нарушения счета, и зависит это от тех факторов (механизмов), которые лежат в основе каждого варианта лобного синдрома. Поэтому «лобная акалькулия» не может быть отнесена целиком к неспецифическим формам, которые были описаны нами выше. Здесь мы встречаемся со сложным «узлом» нарушения счета, протекающего как нарушение ИД.

… У больных с «лобным синдромом» понятие числа нарушается из-за дефектов понимания абстрактной и обобщенной сущности числа, нарушения понимания значения чисел, значения и смысла нуля в структуре числа и в счислительных операциях. Эти нарушения протекают на фоне первичной сохранности позиционно-разрядного принципа построения числа, основанного на интактности у этих больных пространственного восприятия.

У больных этой группы остается сохранным узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.). Число и операции счета нарушаются у них как целенаправленная избирательная деятельность; эти нарушения проявляются в нестойкости задания, в дефектах активной ориентировочно-исследовательской деятельности, в создании программы деятельности и действия, в упрощении программы действия (иногда в инертных стереотипах) и, наконец, в нарушении сличения эффекта с исходными данными, т.е. в нарушении контроля. Эти дефекты счета обнаруживаются прежде всего в решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев и требующих последовательности операций, удержания промежуточных результатов, сличения полученных результатов с исходными данными. Нарушение этих компонентов ИД и приводит к нарушению функции счета при полной сохранности зрительного, акустического и пространственного гнозиса, а также и речи.

Совсем другая картина нарушения счета обнаруживается при поражении базальных и медио-базальных отделов лобных долей мозга, которое, как известно, приводит к значительным изменениям эмоциональной сферы поведения больного, не очень влияя на протекание его интеллектуальных процессов. Дефекты ИД возникают на основе импульсивности и проявляются в нарушении ориентировочной основы действия за счет снижения внимания. Здесь не обнаруживается первичных нарушений ни счетных операций и действий с числом, ни понятия числа. Ошибки возникают из-за нарушения динамики протекания нервных и психических процессов в сторону их ускорения, импульсивности, из-за дефектов тормозных процессов. У больных этой группы сохраняется узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.).

При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме выраженных речевых и двигательных персевераций, которые являются результатом нарушения динамики психических процессов, инертности их протекания. И, наконец, нарушения ИД и, в частности, нарушения счета могут возникать в синдроме поражения заднелобных отделов мозга (и прежде всего заднелобных отделов ведущего полушария). Операции решения интеллектуальных задач могут приобретать здесь дезавтомати-зированный развернутый характер. Поражение этого участка мозга ведет к повышению инертности возникших стереотипов, которые осложняют протекание мышления. В случаях массивных поражений этой области все эти явления дезавтоматизации, инертности стереотипов, инактивности проявляются особенно отчетливо в речевой сфере, что в еще большей степени затрудняет ИД: больной деформирует задание, персеверирует данные (числа, наименование действия и т.д.). Эти дефекты счета, возникающие чаще всего вместе с эфферентной моторной афазией, не затрагивают структуру счета, однако персеверации, эхолалии затрудняют осуществление этой функции и иногда могут привести к грубым нарушениям в счислительных операциях.

Описанные «лобные» синдромы и обусловливают специфические нарушения счета и счетных операций. Нарушения счета у больных с разными вариантами лобного синдрома проявляются в разных формах, но для них всех характерно первичное нарушение понятия числа (структуры числа и его разрядного строения) и счетных арифметических операций, но по другим основаниям, в отличие от теменной акалькулии. Особенно это касается поражения полюсных отделов лобной зоны мозга. Больные этой группы формально могут составить заданное им число из сочетаний других чисел, но при организации их деятельности извне они могут и разложить число на ряд комбинаций из других чисел (ср. 15=5 и 10; 10 и 5; 9 и 6; 6 и 9; 7 и 8 и т.д.), им доступно чтение многозначных чисел, но также при организации их действий.

При формальной возможности выполнения этих операций с числами у этой группы больных нарушается не только организация и управление деятельностью, но и понимание смысла взаимодействия чисел, их внутреннего состава, системности числа. И это первичное нарушение счета, но в его основе лежат другие механизмы, в отличие от теменной акалькулии: 1) нарушение понимания смысла и значения чисел; 2) нарушение самой деятельности: ориентировочного звена, звена планирования и контроля; 3) нарушение регулирующей функции речи. Счетные операции также первично не сохраняются у этих больных: они не понимают сути арифметических действий, системы математических отношений между числами. У них нет затруднений в пространственных схемах счета, но нарушается понимание, осмысление этих операций. Нарушения счета здесь имеют неоднородный характер: в одних случаях в их основе лежат явления инертности стереотипов и персеверации, инактивность в протекании высших психических процессов; в других - нарушение внимания и импульсивность; в третьих - основным фактором дефектов счета могут оказаться грубое нарушение мотивационной стороны деятельности, нестойкость цели и намерений. Общая картина нарушения счета у этой группы больных проявляется в следующем.

При выполнении заданий по составлению заданного числа из всевозможных сочетаний других чисел одни больные (с поражением заднелобных отделов), как правило, называют ограниченное количество возможных комбинаций чисел. …

Несколько иная картина нарушения счета открывается нам при поражении базалъных отделов лобных систем. В этом случае дефекты счета протекают значительно мягче и легче преодолеваются. Причиной возникновения дефектов в этом случае является нарушение ориентировки в задании, неудержание задания и т.д., возникающие в результате импульсивности, нестойкости внимания. Процесс счета в этом случае не нарушается с существенной стороны.. …

В этом случае счет нарушается вторично из-за дефектов динамики процесса. На психологическом уровне этот дефект проявляется в симптомах нарушения общего поведения и деятельности: в импульсивных неконтролируемых действиях, в нарушении программирования деятельности и ее целенаправленности и др. Однако эти симптомы вторичны, они не связаны с первичным нарушением ИД, как это мы видели у больных с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобных зон мозга. Здесь необходимо управление динамикой процесса, восстановление торможения импульсивных действий, и этого будет достаточно для получения правильного протекания процесса счета. Элементарная помощь со стороны педагога, направленнная на укрепление ориентировки больной в условии задания, а также перевод процесса на уровень осознания приводят к правильному выполнению счетных операций.

Поражение заднелобных отделов мозга ведет к нарушению динамики психических процессов, проявляющемуся в патологической инертности раз возникших стереотипов, в дефектах переключения, в персеверациях.. …

Особенно четко дефекты счета обнаруживаются при выполнении таких заданий, которые протекают в условиях максимальной подвижности вычислительных операций, например, в задании, где от больного требуется последовательное вычитание от 100 по 7 или прибавление по 7, начиная с 5. Трудности этой операции заключаются прежде всего в том, что счет подчиняется здесь внутренним условиям, которые представляют собой постоянно меняющееся динамическое поле.

Мы видим разницу в клинической, нейропсихологиче-ской и психологической картинах нарушения счета при поражении разных зон лобных систем. Естественно, что и методы восстановления счета при префронтальном, базальном и заднелобном синдромах будут разными. Также они будут отличаться и от методов восстановления при других формах акалькулии, поскольку во всех этих случаях разные механизмы (факторы) нарушения счета.

Кратко подведем итоги. Поражения лобных зон мозга ведут так же, как и поражения теменно-затылочных отделов, к нарушению счета и счислительных операций. В отличие от существующих представлений о вторичном нарушении счета при поражении лобных зон мозга, наше исследование позволяет сделать вывод о том, что при поражении лобных систем мозга имеет место первичное нарушение счета - понятия числа и счетных операций. Особенно четко этот дефект проявляется при поражении префронталъных конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смысловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в синдроме нарушения личности, мотивации, с одной стороны, и распада структуры ИД - с другой. При этом синдроме грубо нарушается ориентировочно-исследовательская, поисковая деятельность, замещаемая привычными шаблонами, нарушается и планирование деятельности счета. Вся деятельность больных в этом случае нецеленаправлена, нерегулируема и неконтролируема. В этом синдроме и возникают дефекты понятия числа, его состава, понимания взаимодействия чисел внутри одного числа и понимание сущности арифметических знаков и действий с ними. Кратко уточним клиническую и нейропсихологическую картину нарушения счета при разных вариантах «лобной» акалькулии.

В клинической картине нарушения дефекты счета проявляются в одних случаях в импульсивных действиях больных, в других - в замедленности и трудностях переключения с одного вида действий на другой, в третьем варианте

В «полевом поведении», не имеющем ничего общего с заданием (например, задание - решить арифметический пример 9+5= ; больной смотрит по сторонам и говорит: «А-а, это значит 9 стульев, но ведь здесь нет девяти... раз, два, три... только три»). Дети с недостаточностью функции лобных долей также отвлекаются от задания: начинают рисовать или встают и ходят по комнате и т.д. Все поведение в ситуации выполнения задания неадекватно, к своим действиям больные относятся некритично.

Нейропсихологическая картина нарушения. Нарушения счета идут в синдроме нарушения деятельности, ее целенаправленности, регуляции, контроля, нарушения мотивов и потребностей в поведении при отсутствии организации деятельности и разрушения регулирующей роли речи. Фактор

- нарушение избирательности и целенаправленности деятельности. Симптомы: а) отсутствие способностей к самостоятельным действиям с числами, без управления извне; б) непонимание взаимосвязи чисел внутри состава числа; в) сужение объема связей числа, т.е. снижение обобщения и нарушение понятия числа; г) нарушение счетных операций; д) выпадение промежуточных звеньев в счетных операциях; е) всплывание побочных связей; ж) персеверации. Сохраняются узнавание и называние цифр и несложных чисел, таблица умножения, сложение и вычитание в пределах первого десятка, автоматизированные операции.

Психологическая картина нарушения счета при поражении лобных зон мозга, прежде всего, характеризуется нарушением произвольного уровня протекания этого процесса. Непроизвольный уровень счета, особенно счислительных операций, нередко сохраняется, что часто приводит к ошибочному выводу о сохранении способности к счету и счетным операциям у этих больных, в то время как на самом деле, как показывают наши экспериментальные данные, сохраняются только навыки; осознанные и осмысленные действия с числами грубо нарушаются.

Методы восстановительного обучения счету при поражении лобных систем мозга

В области проблем восстановления психической деятельности человека методы восстановления высших психических функций, в том числе и счета, у больных с поражением или дисфункцией лобных долей мозга наименее разработаны. Это в равной мере относится и к состоянию методик восстановления ВПФ у детей с недоразвитием (задержкой созревания и др.) лобных систем мозга. Особенно это касается детской акалькулии. Эта область восстановительного обучения нуждается в теоретико-экспериментальном изучении.

Здесь же мы опишем методы, разработанные нами путем эксперимента и прошедшие широкую практику. Наши методы отвечают ряду требований и условий. Первым и важнейшим требованием к методам восстановительного обучения больных с лобным синдромом является их влияние на организацию общего поведения больных и поведения в ситуации обучения. Второе требование относится к правильной постановке задач восстановительного обучения. Третье требование предполагает использование методов, адекватных структуре и механизму акалькулии, и четвертое апеллирует к содержанию методов, их психологической сущности.

Практика обучения этой группы больных показала, что наиболее эффективным направлением в этих случаях является программирование деятельности больных, которое одновременно является и ведущим методом. Психологическая сущность этого метода заключается в том, что программа: а) разделяет целостное действие на составляющие его операции; б) выносит эту структуру действия вовне; в) делает действие произвольным и осознанным.

Первое условие восстановительного обучения апеллирует к личности больного и его эмоционально-волевой сфере. Это значит, что все виды работы, решение любых задач и заданий должны начинаться с установления контакта с больным, с выяснения (и создания) интересов больных, системы их отношений, с создания мотива деятельности и ее осмысления больным. Второе условие предполагает умелое использование речи - собственной речи больного и речи педагога. В одних случаях речь выступает в роли организатора и регулятора деятельности больного (а позже - и средством саморегуляции), в других случаях - речь фиксирует выполнение задания, связывает речь с действиями больных. Но в некоторых случаях, а именно при поражении заднелобных зон коры мозга правого и левого полушарий, а также и медиобазальных отделов, речь может оказаться помехой, и работу нужно проводить с выключенной речью.

В современной психологии мышление рассматривается в тесной связи с действием, и наоборот. «На каждом шагу в жизни мы видим переход мысли в действие и действия - в мысль. Эти системы не изолированы друг от друга» 1 . Действие, преломленное сквозь призму мысли, - это уже другое действие, осмысленное, осознанное. Это другой, высший уровень реализации действия. Именно этот уровень в структуре ИД и, в частности, в счете нарушен при -поражении лобных систем. Как мы видели выше, этот фактор и лежит в основе лобной акалькулии, что следует учитывать в восстановительном обучении.

Задачи восстановительного обучения этой группы больных:

1. Восстановление процессов понимания как составной части мышления.

2. Восстановление не формальных операций и действий с числами, а осознанных и осмысленных.

3. Восстановление связи мысль - действие (и действие - мысль).

4. Восстановление не изолированных действий и операций с числами, а системных, т.е. восстановление понимания целостности арифметического действия и связи операций между собой в структуре арифметического действия. Например, в действии 35-17: а) 17+3=20, б) 35-20=15 в) 15+3=18 - все операции, последовательное выполнение которых приводит к решению задания, взаимосвязаны и представляют собой целостное образование или «систему операций».

5. Восстановление понимания смысла и значения числа.

До начала работы собственно над восстановлением счета следует работать над организацией поведения больного, используя для этого не числовой материал, а картиночный, вербальный, а затем - только числовой.

Методы организации поведения и деятельности больных многочисленны и разнообразны, мы опишем некоторые из них. Метод классификации картинок (и слов): а) по заданным признакам, б) свободная классификация. Невербальный метод оппозиций (противоположностей): больному дается картинка (дождь, ночь и т.д.), нужно найти картинку с противоположным значением. Вербальный метод слов-антонимов: задача больного найти антонимы к заданному ряду слов (например, толстый - ...; умный -...; дождливый - ...; сидеть - ... и т.д.).

Метод организации, распределения и концентрации внимания. Процедура метода:

1. Больным предлагается одна стопка карточек, на которых написаны цифры от 1 до 10 и задание на классификацию: а) положить налево четные цифры, направо - нечетные; б) положить налево 2 нечетные цифры и 2 четные.

2. Затем предлагается другая стопка карточек, на которых написаны числа второго и третьего десятков (11, 12, 13 и т.д., 21, 22, 23 и т.д.") и дается ряд заданий на различные виды классификации этих чисел Например, а) положить налево числа 2-го десятка, а направо - 3-го; б) поочередно класть одно число из 2-го десятка, следующее - из 3-го и т.д.; в) найти и положить числа 11 и 21, сказать, чем отличаются эти числа, и т.д.

3. Таблица Шульте. Эта таблица позволяет проводить разнообразные упражнения больных с числами. Например, а) найти и последовательно показать числа от 1 до 25 (детям от 1 до 10 или 15) и, наоборот, - от 25 до 1; б) найти и показать четные числа; в) найти и показать нечетные числа; г) показать все числа, которые больше (меньше) 10, и т.д.

Все эти и ряд других подобных методов и приемов способствуют:

Организации поведения больного;

Восстановлению произвольного понимания;

Торможению импульсивных действий;

Активизации деятельности;

Программированию деятельности;

Восстановлению осознания собственных действий.

У детей эти методы работают также и на восстановление знания чисел, их последовательного ряда. Все эти методы и упражнения применяются на / стадии обучения и направлены на актуализацию (на растормаживание) общих знаний о числе.

На II стадии можно переходить к решению специальных задач восстановления счета и прежде всего - к восстановлению понимания состава числа, взаимосвязи чисел между собой. В этом случае хорошо использовать метод программированного восстановительного обучения больных составу числа. В качестве материала можно снова использовать таблицу Шульте и числа, написанные на картонных карточках, а в качестве приемов - действия сложения и вычитания. …

После совместной отработки первой написанной программы делается попытка перевести больного на работу с программой с помощью громкой устной речи, по памяти воспроизводя и выполняя операции, и в конце - на уровне внутренней речи, т.е. «про себя». После этого переходят к следующей программе, которая решает уже другие задачи. Инструкция: я буду читать, а вы внимательно слушайте, а затем выполняйте прочитанное мной задание, затем повторите задание и снова выполняйте. Ниже опишем несколько программ операций с числом.

Программа № 1

1. Покажите первые два числа в таблице (1 и 2).

2. Запишите их в тетради.

3. Сложите их (1+2) и сумму запишите.

4. Покажите следующие два числа (3 и 4).

5. Запишите их в тетради.

6. Сложите их и сумму запишите.

7. Продолжайте работу до цифры 10.

Программа № 2

1. Посмотрите на первую записанную сумму (3) и на таблицу чисел; скажите, из каких чисел получилась эта сумма.

2. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и за-

пишите сумму.

3. Посмотрите на следующую сумму (7) и также скажите,

из каких чисел получилось число 7.

4. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и за-

пишите сумму. И т.д.

После многократного проведения работы по этим программам, и убедившись в понимании и осознанности действий больными, можно переходить к следующей программе.

Программа № 3

1. Напишите, из каких чисел вы получили число 3. Запишите. Выполните действие сложения.

2. Напишите, из каких еще чисел можно получить это число. А теперь сложите.

3. Напишите, из каких чисел вы получили число 7. Запишите, а теперь сложите. И т.д.

После продолжительной работы с материализованными наглядными опорами (таблица, карточки с числами и др.) нужно постепенно переходить к работе в плане устной речи и обязательно с теми числами, с которыми уже работали в предыдущих программах. …

В одной стопке карточек в поле зрения больного находятся цифры от 1 до 10, в другой - от 10 и далее. Больному дается задание - составить число 25, найти для этого нужные числа. Дается образец: 5=3 и2;4и 1; 1, 1, 1, 1, 1. Задача - найти состав других чисел. Необходимо много и долго работать вариантными приемами с числами по восстановлению понимания числа, его состава и взаимодействия чисел. …

Метод анализа разрядного строения числа. Работа начинается с чисел 2-го десятка. Перед больным должны лежать карточки с цифрами от 1 до 9 и карточки с числами второго десятка (11, 12, 13, 14и т.д.) и программа. Программа должна быть написана крупными буквами с выделением главных слов, указывающих на операцию, которую нужно выполнить. …

После длительного сотрудничества с больным педагог переводит больного на самостоятельную деятельность, в которой он должен строго выполнять все операции программы. Впоследствии программы усваиваются больным, сокращаются по составу операций, многие из которых выпадают (т.е. совершаются уже «в уме» и автоматизируются). Подобная работа ведется над всеми разрядами и классами с постепенным к ним переходом.

Восстановительное обучение детей ведется по этим же программам (или их вариантам), но программу читает педагог, последовательно давая задание (операцию) ребенку, поясняя ее. Всей этой работе хорошо придать игровой характер, и лучше работать не индивидуально с каждым ребенком, а с группой (2-3 человека). Полезно использовать такие методы, как метод соревнования, метод помощи одного ребенка другому, метод перекрестного контроля (когда каждый участник проверяет свою работу и работу других членов группы). Метод разрядной сетки используется для восстановления понимания роли нуля в числе, понимания его количественной сущности - нуль обозначает отсутствие чего-то (какого-то разряда). Длительная работа с разрядной сеткой, расположение нуля в разных разрядах с одной и той же цифрой и с разными цифрами способствует восстановлению понимания его места и роли в числе.

Для младших детей (старшие дошкольники и младшие школьники) хорошо использовать сначала другой метод - метод перевода конкретного количества предметов в абстрактное число путем игры с предметами и числами, обозначающими их. Для этого даются 2 спичечные коробки (позже 3 и т.д.); в 1-й из них постоянно лежат 10 спичек (или пуговиц и т.д.), а в другой количество спичек меняется - то одна, то пять и т.д. На первую коробку наклеена цифра 1, а на другую кладутся каждый раз карточки с разными цифрами. Сначала ребенок должен открыть коробку, посмотреть на ее содержимое, пересчитать спички, пощупать их и закрыть коробку. После этого действия ребенок уже знает, что и сколько находится в этой коробке (10 спичек) и что мы обозначаем это количество числом 1. Это значит, что здесь 1 = 10. К этой коробке мы прибавляем вторую коробку, на которой написано то 5, то 3 и т.д. единицы, и ребенок должен называть числа, получающиеся от складывания коробок. Сначала работа идет сопряженно с педагогом, потом сопряженно-отраженно и в конце отраженно и самостоятельно. После продолжительной работы по этому методу можно перейти к работе с разрядной таблицей, т.е. от материальной формы работы к материализованной в виде схем. Эти методы формируют у ребенка понятие числа - его состав и разрядность, понимание зависимости числа от его места в разрядной сетке (таблице). …

I группа методов . Метод классификации (разные его варианты) - направленная и свободная классификация на вербальном и невербальном (картиночном) материале; метод поиска аналогий - «Четвертый лишний».

II группа методов . Эти методы относятся к восстановлению процесса планирования деятельности: метод пересказа сюжетных картинок и текстов, метод составления плана к пересказу, метод планирования сочинений (устных и письменных), метод серий сюжетных картинок (раскладывание, рассказ, составление плана), метод сочинения рассказа по заданному и собственному плану и т.д.

Эти и ряд других методов, подробно описанные нами в других работах, предваряют начало восстановления счета, а затем используются параллельно с работой по восстановлению счета.

Плавным переходом от этой группы методов является метод решения арифметических задач. В этом методе, во-первых, условие задачи (ее содержание) является смысловым фоном для работы с числами. Во-вторых, числа в задаче опредмечены. Это хорошо для восстановления понимания конкретных чисел и может служить переходом для восстановления деятельности с символом, с абстрактными числами. Этот метод нужно использовать с постепенным его усложнением, …

…. Психологическая сущность этого метода заключается в том, что в арифметической задаче числа находятся в смысловом контексте, представляют собой количественную характеристику предметов (объектов, явлений) и состоят в неразрывной связи с предметом. Этот вид житейского опыта упрочен и протекает на непроизвольном уровне. Способ перевода арифметической задачи в арифметические действия (примеры) представляет собой ряд программ, состоящих из последовательных операций. Работа по программам сначала выполняется больным в сотрудничестве с педагогом, позже - самостоятельно.

Программа № 1

Инструкция: Будете решать задачу, но сначала постепенно читайте программу и выполняйте каждое задание.

1. Прочитайте задачу.

2. Повторите ее.

3. Скажите, сколько (яблок)... было в задаче

4. Скажите, а сколько (груш)... было.

5. Скажите, что нужно узнать.

6. Запишите условие задачи - выпишите только числа (дается образец).

7. Решайте задачу.

8. Объясните, почему вы так решили.

9. Проверьте правильность решения. …..

Характеризуется нарушением счетных операций. В основе
акалькулии могут лежать разные механизмы, характер которых
зависит от локализации очага поражения. Нарушения, возни-
кающие при поражений затылочно-теменных областей левого
полушария, либо при двусторонних очагах, относятся к, так
называемой, первичной акалькулии.

а) При поражений затылочной области нарушается пред-
ставление о числе, распадается оптический образ цифры; числа
перестают быть знаками, отражающими известное количество.
Цифры начинают смешиваться, плохо узнаваться, особенно
близкие по начертанию (6 и 9). Эти нарушения носят опти-
ко-гностический характер и сходны с оптической алексией
(часто они сочетаются).

б) В основе другого типа акалькулии лежит нарушение
представления и восприятия пространственного расположения
цифр, составляющих разрядное число. Многозначные числа
читаются отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но рас-
положенными в другой последовательности цифрами, воспри-
нимаются как идентичные (187 и 781). Особенно затруднено
узнавание и оценка расположения элементов в римских циф-
рах. Больные не могут определить разницу в цифрах IV и VI,
IX и XI, оценивая их неверно, либо смешивая. Аналогичные
ошибки возникают при записи римских чисел. В основе таких
проявлений акалькулии лежат, по мнению А. Р. Лурия, более
общие апрактоагностические расстройства, характерные для
поражения теменной доли левого полушария.

в) Третий тип акалькулии связан с нарушением счетных
операций, которые могут быть аналогичными описанным вы-
ше феноменам, но могут возникать при сохранном значении
простых числовых символов. Больные утрачивают способность
выполнять простые арифметические действия: сложение, вы-
читание, умножение, деление, затрудняются в устном счете с
однозначными числами. Особенно грубо нарушаются счетные
операций с переходом через десятки. Грубо нарушается также
осознание величины многозначных чисел по отдельным, вхо-
дящим в него значениям (например, число 178 воспринима-
ется большим, чем 201), часто полностью распадается разряд-
ное строение числа - больной не знает, где в числе находятся

десятки, сотни, единицы. Забывается последовательность пись-
менного счета в вертикальном способе вычисления (в «стол-
бик»), недоступны операций с дробями.

Первичная акалькулия, как правило, сочетается с семанти-
ческой афазией и другими левополушарными теменными син-
дромами, входя в комплексный синдром Герстмана, являясь
результатом поражения угловой извилины теменной доли ле-
вого полушария.

Вторичная акалькулия может выявляться при разных фор-
мах афазий. Механизм этих нарушений тесно связан с меха-
низмом речевых расстройств. Например, нарушения номина-
ции цифр могут быть связаны с общими амнестическими на-
рушениями при акустико-мнестической афазий, отчуждение на
значение названного числа - с нарушением акустико-гности-
ческого звена при сенсорной афазий. Нарушение счетных опе-
раций при моторной афазий - с нарушением внутренней речи,
инертностью мозговых процессов, дезавтоматизацией (при по-
ражений премоторных отделов речевой зоны).

Описания акалькулии приведены в работах Н. Head (1926),
А. Р. Лурия (1962, 1969), А. Р. Лурия, С. В. Цветковой (1966)
и др. авторов.

3.3.8. Синдром Герстмана

В этот синдром входят пальцевая агнозия, сочетающаяся с
«чистой» аграфией, нарушением ориентировки в правом и ле-
вом, а часто и с нарушениями счета - акалькулией. Герстман
расценивал это сочетание как отдельный особый синдром, в
основе которого лежит невыраженная аутотопагнозия. Указан-
ный синдром известен в настоящее время как синдром Гер-
стмана (по имени автора, описавшего его). По данным автора,
при этом синдроме очаг поражения локализован в теменно-
затылочной области левого полушария (угловая и вторая за-
тылочная извилины левого полушария у правшей).

3.3.9. Амузия

Нарушение музыкальных способностей. Наблюдается в тех
случаях, когда jth способности существовали до болезни. Опи-
сывают случаи амузии при локальных поражениях мозга у
профессиональных музыкантов, но нарушение узнавания или
воспроизведсния хорошо знакомых мелодии может выявляться

у больных, специально не обучавшихся музыке, но способных
правильно спеть и узнать знакомую мелодию.

а) Сенсорная амузия

Характеризуется нарушением узнавания хорошо знакомых
мелодии. Больные затрудняются в идентификации двух предъ-
являемых последовательно коротких мелодических отрывков,
принимают разные мелодии за одинаковые и, наоборот, за-
трудняются в сопоставлении двух тонов по высоте. Професси-
ональные музыканты не могут оценить величину интервала меж-
ду двумя музыкальными тонами, что приводит к невозмож-
ности нотной записи коротких мелодии. Часто сенсорная амузия
сопровождается нарушением чтения hot - музыкальной алексией.

Сенсорная амузия может выступать как самостоятельное
расстройство или сочетаться с нарушениями слухового гнозиса -
«чистой» речеслуховой агнозией, при которой нарушается уз-
навание не только мелодии, но и других окружающих звуков
и шумов (голосов животных и птиц; шума, производимого
ветром, движением поезда и т. п.).

б) Моторная амузия

Нарушение способности петь и играть на музыкальных ин-
струментах. Мелодии знакомых песен воспроизводятся неточ-
но, искажение, нарушается последовательность музыкальных
звуков, мелодический рисунок. У профессиональных музыкан-
тов нарушается воспроизведение новых, незпакомых мелодии,
повторение заданного музыкального тона, воспроизведение рит-
мического рисунка мелодии. Больные, которые могли играть
на музыкальных инструментах, теряют эту возможность. Они
не только затрудняются в игре по нотам, но часто не могут
воспроизвести хорошо выученные музыкальные произведения.

Следует сказать, что нарушение музыкальных способностей
никак не сказывается на речи больных, не изменяет ее ипто-
национно-мелодическую и ритмическую структуру. Моторная
амузия выявляется лишь при пении. У больных с эфферент-
ной моторной афазией в случаях грубого распада экспрессив-
ной речи (эмболофазия) в большинстве случаев сохраняется
правильное воспроизведение хорошо знакомых мелодии, а пе-
ние со словами часто способствует растормаживаншо речи.

Описание сенсорной и моторной амузии содержится в пуб-
ликациях ряда авторов: Е. Feuchtwanger (1930), К. Kleist
(1928), R. Brain (1963), И. М. Тонконогого (1973).

Амузия возникает чаще при поражений правого полушария.
При сенсорной амузии очаг поражения расположен в нередне-
средних отделах височной области, а при моторной - в задних
отделах второй лобной извилины.