Нередко в терапевтической практике диагностируется такая патология, как внебольничная пневмония, лечение которой может проводиться в домашних условиях. Чаще всего заболевание имеет инфекционную этиологию.

Пневмония встречается как у взрослых лиц, так и у детей. Нередко она возникает на фоне другой тяжелой патологии, например, ВИЧ-инфекции. Риск возникновения воспаления легких во многом зависит от уровня социального благополучия, образа жизни, состояния иммунитета, условий труда, контакта с больными людьми. Ежегодно во всем мире диагностируются сотни тысяч новых случаев этого заболевания. При отсутствии лечения тяжелая пневмония, особенно у маленьких детей, может стать причиной летального исхода. Каковы этиология, клиника и лечение внебольничной пневмонии?

Особенности внебольничной пневмонии

В настоящее время пневмонией называется воспаление тканей легкого или обоих легких, при котором в процесс вовлекаются альвеолы и интерстициальная ткань органа. Пневмонии бывают внебольничными и внутрибольничными. В первом случае имеет место острая инфекционная патология, возникшая за пределами лечебного учреждения или спустя менее 48 часов с начала госпитализации. В зависимости от локализации патологического процесса различают следующие виды воспаления легких: очаговое, сегментарное, долевое, тотальное, сливное. Наиболее часто встречается долевая пневмония. В данной ситуации речь идет о крупозной пневмонии.

У взрослых и детей может поражаться как одно легкое, так и сразу оба. Выделяют 3 разновидности воспаления: со снижением иммунитета, без такового и аспирационное. В основе развития инфекционной формы пневмонии легких лежат следующие процессы: аспирация секрета, находящегося в ротоглотке, вдыхание обсемененного микроорганизмами воздуха, попадание патогенных микробов из других органов в легкие и распространение инфекционного агента через кровь.

Этиологические факторы

Если воспаление развилось вне больницы, причин тому может быть несколько. Наиболее частыми причинами заболевания являются:

• наличие вирусной инфекции;
• контакт с больными людьми;
• переохлаждение (общее и местное);
• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• наличие очагов хронической инфекции (септического тромбофлебита, эндокардита, абсцесса печени);
• проникающие ранения грудной клетки;
• снижение иммунитета (на фоне ВИЧ-инфекции);
• воздействие ионизирующего излучения и токсинов;
• воздействие аллергенов;
• ослабление и истощение организма на фоне тяжелой соматической патологии.

Заболеваниями, которые увеличивают риск воспаления легких, являются болезни почек, сердца, легких, опухоли, эпилепсия. В группу риска входят лица старше 60 лет и дети. Возбудители внебольничной пневмонии бывают различными. Чаще всего в роли них выступают пневмококки, микоплазмы, хламидии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла, легионелла. Значительно реже заболевание провоцируют вирусы и грибки.

Факторами риска развития данной патологии являются хронический алкоголизм, курение, наличие ХОБЛ, бронхита, скученность коллективов (в домах престарелых, школах, детских садах, школах-интернатах), несанированная полость рта, контакт с системой искусственной вентиляции (кондиционерами). В отдельную группу нужно выделить пневмонии аспирационного типа. В данной ситуации они возникают при попадании в бронхи инородных предметов. Это могут быть пища, рвотные массы. Реже причиной воспаления является тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Клинические проявления

Симптомы внебольничной пневмонии включают в себя:

• повышение температуры тела;
• продуктивный кашель;
• боли в грудной клетке;
• одышку при работе или в состоянии покоя;
• отсутствие аппетита;
• слабость;
• недомогание;
• повышенную потливость.

Иногда пневмония протекает незаметно для больного и обнаруживается случайно (при рентгенологическом исследовании). Все вышеописанные признаки характерны для типичной формы заболевания. Внебольничная пневмония может протекать атипично. При этом отмечаются постепенное развитие заболевания, появление сухого кашля, головной и мышечной боли, першения в горле. Воспаление легких может протекать в легкой, средней и тяжелой формах. Для легкой степени характерны незначительная интоксикация организма (повышение температуры до 38° С), нормальное давление, отсутствие одышки в состоянии покоя. При исследовании легких обнаруживается небольшой очаг.

При средней степени тяжести отмечаются потливость, слабость, температура повышается до 39° С, давление немного снижено, увеличена частота дыхания. Высокая лихорадка, спутанность сознания, цианоз, одышка в покое – все это признаки тяжелой внебольничной пневмонии. Крупозная пневмония диагностируется чаще всего. Она возникает остро после повышения температуры тела, озноба. Для нее характерны сильная одышка, кашель. Сперва он сухой, затем выделяется мокрота. Она имеет ржавый оттенок. Симптомы могут сохраняться больше недели. Течение очаговой внебольничной пневмонии более постепенное.

Диагностические мероприятия

Диагностика внебольничной пневмонии включает в себя:

• подробный опрос пациента или его родственников о развитии заболевания;
• анамнез жизни;
• выслушивание легких;
• проведение УЗИ;
• эхокардиографию;
• проведение рентгенологического исследования.

Рентгенография является наиболее достоверным методом диагностики. При этом обнаруживаются очаговое или диффузное затемнение (реже тотальное), расширение корней легких. Организуется также исследование мокроты для уточнения возбудителя. В процессе аускультации выявляются притупление легочного звука, крепитация, хрипы. Дополнительные методы диагностики включают в себя КТ, МРТ, бронхоскопию, биопсию, анализ мочи, выявление антител в крови. В анализе крови можно обнаружить признаки воспаления.

Лечение пневмонии

При внебольничной пневмонии лечение должно быть комплексным. При неосложненном течении воспаления лечение может проводиться в домашних условиях. В тяжелых случаях требуется госпитализация. Это касается и маленьких детей.

Лечат пневмонию главным образом при помощи антибактериальных препаратов. Лекарства подбирает врач, исходя из состояния больного, его возраста и типа возбудителя. Антибиотики будут эффективными только при бактериальной форме воспаления легких. Препаратами выбора при внебольничной пневмонии являются защищенные пенициллины (Амоксиклав, Амоксициллин, Ампициллин), цефалоспорины (Цефазолин), макролиды (Ровамицин). Препараты могут применяться перорально или вводиться инъекционно (внутримышечно или внутривенно).

Лечение осуществляется незамедлительно. Не следует дожидаться результатов микробиологического исследования. При тяжелом течении заболевания возможно сочетание цефалоспоринов с макролидами (Макропеном, Сумамедом, Азитромицином) и фторхинолонами. При тяжелой пневмонии предпочтительнее использовать Цефотаксим или Цефтриаксон. Длительность терапии составляет 1-2 недели. При неэффективности лекарств они заменяются другими. По окончании терапии проводится контрольное рентгенологическое исследование.

Другие методы терапии

Для успешного выздоровления в схему лечения требуется включить средства, стимулирующие иммунитет, отхаркивающие лекарства и муколитики, антигистаминные препараты, жаропонижающие, НПВС. Муколитики и отхаркивающие средства разжижают мокроту и улучшают ее выведение. Это способствует улучшению функции дыхания. К таким препаратам относятся Бромгексин, Амброксол, Ацетилцистеин. Из НПВС используются Индометацин, Аспирин, Ибупрофен.

При выраженной дыхательной недостаточности врач может назначить бронхолитики, кислородотерапию.

При обструкции дыхательных путей показана бронхоскопия. При развитии инфекционно-токсического шока, который является наиболее грозным осложнением пневмонии, показаны инфузионная терапия, нормализация давления, введение бикарбоната натрия (при ацидозе), сердечных препаратов и Гепарина, антибиотики. Прогноз для жизни и здоровья при адекватном лечении благоприятный. Наиболее опасна пневмония в раннем детском возрасте (до 1 года).

Внебольничная пневмония: диагностика, лечение. Профилактика внебольничной пневмонии

Внебольничную пневмонию относят к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Чаще всего этот недуг является причиной смертности от различных инфекций. Это происходит в результате снижения иммунитета людей и быстрого привыкания возбудителей заболевания к антибиотикам.

Что такое внебольничная пневмония?

Это инфекционное заболевание дыхательных путей нижних отделов. Внебольничная пневмония у детей и взрослого населения развивается в большинстве случаев как осложнение перенесенной вирусной инфекции. Название пневмонии характеризует условия ее возникновения. Заболевает человек дома, без каких-либо контактов с медицинским учреждением.

Пневмония у взрослого человека

Взрослые чаще всего болеют пневмонией в результате попадания в организм бактерий, которые и являются возбудителями болезни. Внебольничная пневмония у взрослых не зависит от географических зон и социально-экономических отношений.

Какой бывает пневмония?

Это заболевание условно делится на три вида:

1. Легкая пневмония – самая большая группа. Она лечится амбулаторно, на дому.
2. Заболевание средней тяжести. Такая пневмония лечится в больнице. Особенность данной группы – большинство пациентов имеют хронические заболевания.
3. Тяжелая форма пневмонии. Она лечится только в больнице, в отделении интенсивной терапии.

Внебольничная пневмония бывает:

• Очаговой. Воспален небольшой участок легких.
• Сегментарной. Характерно поражение одной или сразу нескольких частей органа.
• Долевой. Повреждена какая-то доля органа.
• Тотальной. Поражению подвергается все легкое.

Внебольничная пневмония бывает односторонней и двухсторонней, правосторонней и левосторонней.

Симптомы

• Повышается температура тела.
• Появляется озноб и слабость.
• Снижается работоспособность и аппетит.
• Появляется потливость, особенно ночью.
• Болит голова, суставы и мышцы.
• Путается сознание и нарушается ориентация, если болезнь протекает в тяжелой форме.
• Болевые ощущения в области грудной клетки.
• Может появиться герпес.

• Боль в животе, понос и рвота.
• Одышка, которая возникает во время физических нагрузок. Когда человек находится в состоянии покоя, этого не происходит.

Причины

Внебольничная пневмония развивается, когда в ослабленный организм человека попадают микробы, которые вызывают воспаление. Причины заболевания следующие:

• Переохлаждение организма.
• Вирусные инфекции.
• Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердце, легкие и другие.
• Ослабленный иммунитет.
• Чрезмерное употребление алкогольных напитков.
• Длительное пребывание на постельном режиме.
• Перенесенные операции.
• Пожилой возраст.

Возбудители болезни

• Пневмококки (чаще других является причиной заболевания).
• Стафилококки.
• Атипичные возбудители: микоплазмы и хламидии.
• Клебсиелла.
• Вирусы.
• Пневмоцисты.
• Кишечная палочка.
• Гемофильная палочка.

Диагностика

Во время обследования очень важно выявить и оценить клинические симптомы заболевания, такие как лихорадка, боль в груди, кашель с мокротой. Поэтому если у человека внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно на каждого пациента. В нее врач записывает все жалобы больного и назначения. Для подтверждения диагноза проводится лучевое обследование: рентгенография грудной клетки. Клиническими проявлениями при внебольничной пневмонии являются:

• Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой присутствуют прожилки крови.
• Боль в груди во время дыхания и кашля.
• Лихорадка и одышка.
• Дрожание голоса.
• Хрипы.

Иногда симптомы отличаются от типичных для данного заболевания, что затрудняет постановку правильного диагноза и определение метода лечения.

Лучевое обследование

Пациенту назначается рентгенография, если у него внебольничная пневмония. Диагностика лучевым методом предполагает исследование органов полости груди в передней ее части. Снимок делается в прямой и боковой проекции. Больной проходит рентгенологическое обследование, как только обратится к врачу, а затем спустя полмесяца после того, как началось лечение антибактериальными средствами. Но эта процедура может быть проведена и раньше, если при лечении возникли осложнения или существенно изменилась клиническая картина болезни.

Основным признаком внебольничной пневмонии во время рентгенологического исследования является уплотнение ткани легких, на снимке определяется затемнение. Если нет признаков уплотнения, то нет и пневмонии.

Нижнедолевая правосторонняя пневмония

Многие пациенты обращаются в больницу, когда их беспокоят такие симптомы, как одышка, кашель, сопровождающийся выделением слизистой мокроты, повышение температуры до 39 градусов, боли с ощущением покалывания с правой стороны под ребром. Выслушав жалобы больного, врач осматривает его, прослушивает и прощупывает там, где надо. Если есть подозрения, что у пациента внебольничная правосторонняя пневмония, которая, как правило, встречается гораздо чаще (почему мы и уделяем ей особо внимание), ему назначается полное обследование:

• Лабораторные исследования: общий, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи и мокроты.
• Инструментальные исследования, в число которых входит проведение рентгенографии грудной клетки, фибробронхоскопии и электрокардиограммы. Форма затемнения на рентгенологическом снимке позволяет уточнить диагноз, а фиброскопия – выявить задействованность бронхов и трахеи в процесс воспаления.

Если результаты всех анализов подтверждают, что у пациента правосторонняя внебольничная пневмония, история болезни дополняется. Прежде чем начать терапию, в карту больного записываются результаты исследований по всем показателям. Это нужно для того, чтобы в ходе лечения по необходимости проводить его корректировку.

Лабораторные и инструментальные исследования могут показать воспаление нижней правой доли легкого. Это уже другая история болезни. Внебольничная нижнедолевая пневмония – таков будет диагноз. Когда он точно установлен, врач назначает лечение, индивидуальное для каждого пациента.

Как лечить внебольничную пневмонию?

Больные с таким диагнозом могут лечиться как в стационаре, так и дома. Если у пациента внебольничная пневмония, история болезни заводится обязательно, вне зависимости от места лечения. Пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, условно делят на две группы. К первой относятся люди младше 60 лет, не имеющие сопутствующих заболеваний. Ко второй – старше 60 или люди с сопутствующими заболеваниями (любого возраста). Когда у человека внебольничная пневмония, лечение проводится антибактериальными препаратами.

Для пациентов первой группы назначаются:

• «Амоксициллин» дозировкой по 0,5-1 г или «Амоксициллин/клавуланат» - 0,625 г за один прием. Принимаются в течение суток 3 раза.
• Альтернативой этим препаратам могут быть: «Кларитромицин» или «Рокситромицин» дозировкой по 0,5 г и 0,15 г соответственно. Принимать дважды в сутки. Может быть назначен «Азитромицин», который принимают раз в сутки в количестве по 0,5 г.
• Если есть подозрения, что болезнь вызвана атипичным возбудителем, врач может назначить «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно. Оба препарата принимаются раз в сутки.

Если у пациентов второй группы внебольничная пневмония, лечение проводят с использованием следующих препаратов:

• «Амоксициллин/клавуланат» назначают три раза в день по 0,625 г или два раза в сутки по 1 г, «Цефуроксим» следует принимать в количестве 0,5 г за один прием дважды в сутки.
• Могут быть назначены альтернативные препараты: «Левофлоксацин» или «Моксифлоксацин» по 0,5 г и 0,4 г соответственно по одному разу в сутки внутрь. «Цефтриаксон» назначают по 1-2 г внутримышечно тоже раз в сутки.

Лечение заболевания у детей

Внебольничная пневмония у детей при не осложненной форме развития болезни в зависимости от возраста лечится следующими препаратами:

• Детям до 6 месяцев назначают: «Джозамицин» два раза в день в течение недели в расчете 20 мг на один килограмм массы тела. Может быть «Азитромицин» – дневная норма не должна превышать 5 мг на килограмм массы тела, продолжительность лечения – 5 дней.
• Детям не старше 5 лет назначают «Амоксициллин» внутрь 25 мг/кг два раза в день, продолжительность лечения – 5 дней. Могут назначить «Амоксициллин/клавуланат» в перерасчете на килограмм массы тела 40-50 мг или «Цефуроксин аксетил» дозировкой 20-40 мг/кг соответственно. Оба препарата принимают дважды в день, продолжительность лечения – 5 дней.
• Детям старше 5 лет назначают «Амоксициллин» дозировкой 25 мг/кг утром и вечером. Если есть подозрения на атипичную пневмонию, назначают «Джозамицин» внутрь, увеличив дозировку до 40 мг/кг в сутки в течение недели или «Азитромицин» по схеме: 1 день - 10 мг/кг, затем 5 мг/кг на протяжении 5 дней. Если нет положительного результата в лечении, можно заменить «Амоксициллин» из расчета 50 мг/кг раз в сутки.

Профилактические мероприятия по предупреждению заболевания

Профилактика внебольничной пневмонии проводится с использованием пневмококковой и гриппозной вакцин. При необходимости их вводят одновременно, только в разные руки. Для этой цели применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина. Ее вводят:

• Людям, которым больше 50 лет.
• Лицам, проживающим в домах престарелых.
• Взрослым и детям, имеющим хронические заболевания легких, сердца и сосудов или находящимся под постоянным медицинским наблюдением.
• Детям и подросткам (от полугода до совершеннолетия), длительное время принимающим аспирин.
• Беременным женщинам 2-3-го триместров.
• Врачам, медсестрам и остальному персоналу больниц и амбулаторий.
• Сотрудникам отделений по уходу за больными.
• Членам семей тех людей, которые входят в группу риска.
• Медицинским работникам, осуществляющим уход за больным на дому.

Профилактика внебольничной пневмонии – это:

• Правильный образ жизни, который предполагает занятия физическими упражнениями, регулярные длительные прогулки на свежем воздухе, активный отдых.
• Сбалансированное здоровое питание с нормированным содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
• Ежегодная прививка детей и взрослых против гриппа, которая делается до наступления холодного времени года. Очень часто грипп дает осложнение. Человек заболевает пневмонией, которая протекает сложно.
• Жизнь без переохлаждений и сквозняков.
• Ежедневная уборка и проветривание помещения.
• Частое мытье рук и промывание носовых ходов.
• Ограничение контактов с больными ОРВИ.
• В период массового распространения инфекции прием меда и чеснока. Они являются прекрасными иммуностимулирующими средствами.
• Если гриппом заболели вы сами или ваш ребенок, не занимайтесь самолечением, а вызывайте врача.

На сегодняшний день внебольничная пневмония остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием.

Болезнь распространена не только среди взрослых, но и среди детей. На 1000 здоровых лиц приходится от 3 до 15 случаев пневмонии. Такой разброс цифр обусловлен различной распространенностью заболевания в регионах РФ. 90 % смертей после 64 лет происходят по причине внебольничных пневмоний.

При обнаружении у пациента пневмонии в 50 % случаев врачи примут решение его госпитализировать, потому что уж слишком велик риск осложнений и летальных исходов от этого заболевания.

Итак, что же такое внебольничная пневмония?

Внебольничной пневмонией называют острый инфекционный процесс в легких, возникший вне лечебного учреждения или в течение 48 часов от момента госпитализации, или развившийся у людей, которые не находились в отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более. Болезнь сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (повышение температуры, кашель, одышка, выделение мокроты, боль в грудной клетке. Рентгенологически она характеризуется «свежими» очагами изменений в легких при условии исключения других возможных диагнозов.

Симптомы

Поставить диагноз пневмонии представляет сложность, потому что не существует какого-либо специфического симптома или комбинации симптомов, характерных только для этого заболевания. Внебольничная пневмония ставится по совокупности неспецифических симптомов и объективного обследования.

Симптомы внебольничной пневмонии:

• лихорадка;
• кашель с мокротой или без нее;
• затруднения дыхания;
• боли в груди;
• головная боль;
• общая слабость, недомогание;
• кровохарканье;
• сильное потоотделение по ночам.

Реже встречаются:

• боли в мышцах и суставах;
• тошнота, рвота;
• диарея;
• потеря сознания.

У людей пожилого возраста симптомы со стороны бронхо-легочной системы не выражены, на первое место выходят общие признаки: сонливость, нарушение сна, спутанность сознания, обострение хронических заболеваний.

У детей раннего возраста при наличии пневмонии присутствуют следующие признаки:

• повышение температуры;
• цианоз;
• одышка;
• общие признаки интоксикации (вялость, плаксивость, нарушение сна, аппетита, отказ от груди);
• кашель (может и не быть).

У детей более старшего возраста симптомы схожи с таковыми у взрослых: недомогание, слабость, лихорадка, озноб, кашель, боль в грудной клетке, животе, увеличение частоты дыхания. Если у ребенка старше 6 месяцев отсутствует лихорадка, то в соответствии с последними клиническими рекомендациями внебольничную пневмонию можно исключить.

Отсутствие повышения температуры у детей до 6 месяцев при наличии пневмонии возможно, если возбудителем является C.trachomatis.

Лечение у взрослых и детей

Главным методом лечения является антибактериальная терапия. На первых этапах амбулаторного и стационарного лечения она проводится эмпирически, то есть врач назначает препарат, основываясь лишь на своих предположениях относительно возбудителя болезни. При этом учитывается возраст больного, сопутствующая патология, тяжесть заболевания, самостоятельное применение пациентом антибиотиков.

Лечение внебольничной пневмонии легкой степени осуществляется таблетированными препаратами.

При лечении легких пневмоний с типичным течением в амбулаторных условиях у лиц до 60 лет без сопутствующих заболеваний терапию можно начать с амоксициллина и макролидов (азитромицин, кларитромицин). Если в анамнезе есть аллергия на пенициллин или наблюдается атипичное течение пневмонии либо эффекта от пенициллинов не наблюдается, то предпочтение следует отдать макролидным антибиотикам.

Пациентам старше 60 лет с наличием сопутствующих заболеваний лечение начинают с защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам). В качестве альтернативы используются антибиотики из группы респираторных фторхинолонов (левофлоксацуин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Тяжелая внебольничная пневмония требует назначения сразу нескольких антибиотиков. Причем, хотя бы 1 из них должен вводиться парентерально. Лечение начинают с цефалоспоринов 3-го поколения в сочетании с макролидами. Иногда назначают амоксициллин/клавуланат. В качестве альтернативы используют респираторные фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами 3-го поколения.

Каждому больному с пневмонией обязательно делают бактериологическое исследование мокроты. Основываясь на его результатах, подбирают антибиотик, чувствительный именно к обнаруженному возбудителю.

При подозрении на пневмонию, вызванную легионеллой, обязательно добавляют рифампицин парентерально.

Если пневмония вызвана синегнойной палочкой, то используются комбинации цефипима, или цефтазидима, или карбопенемов с ципрофлоксацином или аминогликозидами.

При пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, лучше всего назначить макролиды, или респираторные фторхинолоны или доксициклин.

При Chlamydia pneumoniae заболевание лечится также фторхинолонами, макролидами и доксициклином.

Принципы антибактериальной терапии у детей отличаются группами антибиотиков. Многие препараты им противопоказаны.

Подбор антибиотика также осуществляется предположительно до тех пор, пока не будет определен микроорганизм, вызвавший болезнь.

При легкой и среднетяжелой пневмонии у детей от 3 месяцев до 5 лет назначаются защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) внутрь. При тяжелом течении в той же возрастной категории - они же, но парентерально в течение 2-3 дней с последующим переходом на таблетированные формы. Антибиотики с приставкой «Солютаб» более эффективны.

При подозрении на гемофильную инфекцию подбирают амоксициллин/клавуланат с высоким содержанием амоксициллина (14:1 с 3 мес. до 12 лет и 16:1 с 12 лет).

У детей старше 5 лет, при отсутствии эффекта от терапии амоксиклавом, можно добавить к лечению макролиды (джозамицин, мидекамицин, спирамицин).

Использование фторхинолонов у детей противопоказано вплоть до 18 лет. Возможность их применения должна быть одобрена только консилиумом врачей при жизнеугрожающей ситуации.

Какие еще антибиотики можно применять у детей до 3 месяцев? Если пневмония вызвана энтеробактериями, то к защищенным пенициллинам добавляют аминогликозиды. Кроме амоксициллина у детей этого возраста можно применять ампициллин и бензилпенициллин парентерально. В тяжелых случаях при наличии устойчивых видов бактерий можно применять карбапенемы, доксициклин, цефотаксим или цефтриаксон.

Правила антибактериальной терапии

• чем раньше будет начато антибактериальное лечение, тем лучше прогноз у пациента;
• длительность приема антибиотиков как у взрослых, так и у детей не должна составлять менее 5 дней;
• при нетяжелой пневмонии и длительной нормализации температуры лечение может быть прекращено досрочно на 3-4 день;
• средняя длительность лечения антибиотиками - 7-10 дней;
• если пневмонию вызвала хламидия или микоплазма, лечение продлевают до 14 дней;
• внутримышечное введение антибиотиков нецелесообразно, потому что доступность их меньше, чем при в/в введении;
• оценку эффективности лечения можно проводить только спустя 48-72 часа;
• критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение интоксикации;
• рентген-картина не является критерием, по которому определяют длительность лечения.

Среди детского населения внебольничная пневмония может быть вызвана не бактерией, а вирусом. В таких случаях использование антибиотиков не даст никакого результата, а лишь ухудшит прогноз. Если пневмония развилась через 1-2 дня после начальных проявлений вирусного заболевания (особенно гриппа), то лечение можно начать противовирусными препаратами: осельтамивир, занамивир, умифеновир, инозин пранобекс, римантадин.

В тяжелых случаях, помимо борьбы с возбудителем, ведется инфузионная терапия по устранению интоксикации, высокой температуры, оксигенотерапия, витаминотерапия, лечение муколитиками.

Самым распространенным муколитиком среди взрослых и детей является амброксол. Он не только разжижает мокроту и облегчает ее выведение, но и способствует лучшему проникновению антибиотиков в легочную ткань. Лучше всего использовать его через небулайзер. Детям можно применять также бромгексин с рождения. С 2-х лет разрешен АЦЦ, с 1 года - Флуимуцил. Карбоцистеин разрешен детям с 1 мес.

Прогноз

Прогноз внебольничной пневмонии в основном хороший. Но тяжелая пневмония может заканчиваться летально в 30-50 % случаев. Прогноз ухудшается, если:

• человек старше 70 лет;
• больной находится на искусственной вентиляции легких;
• имеется сепсис;
• пневмония двусторонняя;
• имеется аритмия с учащением или урежением пульса;
• возбудитель - синегнойная палочка;
• начальное лечение антибиотиками неэффективно.

При возникновении высокой температуры на фоне или после перенесенного простудного заболевания следует обязательно обратиться к врачу и сделать рентгенограмму легких.

Внебольничная пневмония лечение и симптомы

Это заболевание представляет собой одну из ведущих причин смертности в мире. Внебольничная пневмония - это острая инфекция паренхимы легких, вызванная вирусами, грибами, бактериями вне стен больницы. Больничная или госпитальная форма пневмонии, напротив развивается у больных, ослабленных лечением или хронической болезнью, во время терапии в стационаре.

Симптомы развития внебольничной пневмонии

Часто именно весной многие из нас подхватывают самые разные инфекции: что-то среднее между простудой, гриппом и бронхитом. В результате нередко происходит серьезное воспаление легких, что в результате вызывает такое заболевание как пневмония. Борьба с пневмонией происходит быстро при правильном и своевременном диагнозе заболевания и эффективного курса терапевтического лечения. К типичным симптомам болезни у взрослого человека относят:

1. повышение температуры тела, которое длится в течении трех дней;

2. недомогание;

3. слабость;

4. сильная головная боль;

6. тошнота, рвота;

7. кашель с гноем или кровью;

8. затрудненное дыхание;

9. одышка;

10. сердечно-сосудистая недостаточность.

Самые незначительные симптомы пневмонии, обязывают каждого больного, обратится к врачу.

Диагностика внебольничной пневмонии

Диагностическими симптомами болезни являются:

1. лихорадочное состояние,

2. сухой кашель,

3. мелкопузырчатые хрипы,

4. лейкоцитоз,

5. а также выявленная инфильтрация.

Рентгенологическая диагностика имеет невысокую чувствительность и специфичность. Известно, что инфильтративные изменения впервые дни заболевания плохо определяются, они характерны низкой интенсивностью у лиц старшего возраста. Наблюдается высокий процент противоречий при интерпретации снимков рентгенологами. Диагноз устанавливается только на фоне клинической картины и результатов обследования.

Эпидемиологические исследования показывают, что в 25% случаев, которые связано с заболеванием дыхательных путей приходится на инфекционные заболевания. Внебольничная пневмония составляет 15 случаев на тысячу и отличается определенной цикличностью. Смертность составляет 5%,а в пожилом возрасте до 20%.

Особенности лечения внебольничной пневмонии

При заболевании легкой степени тяжести предпочтительно соблюдать домашний режим, желательно постельный. Проводить антибактериальное лечение на протяжении 7-10 дней, прием витаминизированных жидкостей (брусничного, клюквенного, лимонного). При пневмонии средней и тяжелой степени тяжести незамедлительная госпитализация с применением сосудистых препаратов, ингаляций с увлажненным кислородом, применение искусственной вентиляции легких. Эмпирическая терапия назначается не позднее чем через 8 часов, после поступления больного в отделение.

Длительность лечения зависит от состояния больного. При неосложненной пневмонии у взрослых назначают антибиотики только для исчезновения температуры, при осложненном заболевании лечение зависит от тяжести заболевания и наличия осложнений.

Лечение предусматривает воздействие на возбудителя, устранение интоксикации, отхаркивающие средства, бронхолитики, витамины, ЛФК, физиотерапию. При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, а при сосудистой недостаточности - аналептики.

Цель физиотерапии пневмонии у взрослых - уменьшение воспаления и восстановление нарушенных перфузионно-вентиляционных взаимоотношений в легких. Задачи физиотерапии состоят в:

1. ускорении рассасывания воспалительного инфильтрата (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы),

2. уменьшении бронхиальной обструкции (бронхолитические методы),

3. снижении проявлений гипер- и дискринии (муколитические методы лечения внебольничной пневмонии),

4. активации альвеолярно-капиллярного транспорта (методы усиления альвеолярно-капиллярного транспорта),

5. повышении уровня неспецифической резистентности организма (иммуностимулирующие методы).

Терапия внебольничной пневмонии в стационаре

Определить место нахождение больного во время лечения (стационар или дом) помогут лабораторный анализ крови, мокроты, рентгенологическое обследование. В основном пневмонию лечат в стенах больницы и под строгим наблюдением лечащего врача. Используют антибиотики разных групп (Пенициллин, макролиды, противогрибковые препараты, тетрациклины). Пневмонию без осложнения можно лечить дома только после точного диагноза доктора.

Обычная пневмония у взрослых поддается лечению таблетками и сиропами от кашля, а пневмония сложной формы подлежит лечению курсом приема антибиотиков. Наряду с антибиотиками прописывают отхаркивающие средства. В период выздоровления и снижения температуры могут назначаться ЛФК, массаж, дыхательные гимнастики, которые закрепляют результат лечения пневмонии у взрослого. Также хорошо помогают средства народной медицины (отвары, чаи с трав). Не должны забывать о влажном воздухе в палате или комнате, постоянном проветривании, обильном питье, постельном режиме и витаминах (овощи, фрукты). После выписки из больницы рекомендуется отдых в санаториях.

Для лечения в стационаре необходимо учитывать ряд причин:

1. возраст пациента (старше 60 лет);

2. при наличии сопутствующих заболеваний;

3. неэффективность антибактериальной терапии;

4. желание больного.

Для госпитализации больного учитывается и следующие факторы:

• артериальное давление,
• частота сердечных сокращений,
• нарушения сознания,
• температура тела,
• а также неадекватный уход за больным в домашних условиях.

С появлением антибактериальных препаратов при широком спектре действия, достигается высокая концентрация легочных тканей при пероральном приеме препаратов, и позволяет проводить лечение внебольничной пневмонии амбулаторно.

Причины внебольничной пневмонии

Выделяют пять основных путей проникновения возбудителей внебольничной пневмонии в бронхиальное дерево и альвеолярные отделы легких:

1. аэрозольный (инфицированный воздух);

2. аспирационный (секрет ротоглотки);

3. гематогенный (распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции по сосудистому руслу, встречается при сепсисе, септическом эндокардите, некоторых инфекционных заболеваниях);

4. лимфогенный (распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции по лимфатической системе);

5. непосредственное распространение инфекции внебольничной пневмонии из соседних пораженных тканей (абсцесс легких, опухоли, ранения грудной клетки).

В норме защитные механизмы (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов) обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. При ослаблении общей и локальной резистентности организма после проникновения бактерий в нижние дыхательные пути происходят их адгезия на поверхности эпителиальных клеток, проникновение в цитоплазму и размножение. Факторами адгезии бактериальных агентов служат фибронектин, сиаловые кислоты и др.

Повреждение эпителиальных и эндотелиальных клеток, активация альвеолярных макрофагов, миграция в очаг воспаления полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов в результате внебольничной пневмонии приводят к формированию комплементарного каскада, что в свою очередь усиливает миграцию в очаг воспаления полиморфно-ядерных лейкоцитов и эритроцитов, способствует транссудации иммуноглобулинов, альбумина и других сывороточных факторов. Это сопровождается повышенной выработкой провос-палительных цитокинов, энзимов, прокоагулянтов, усилением экссудации жидкой части плазмы в альвеолы и заканчивается формированием очага воспаления.

Пневмония или воспаление легких – очень сложная и опасная инфекционная болезнь. Трудно в это поверить, но даже сегодня, когда медицина, кажется, способна вылечить все что угодно, от этого заболевания продолжают умирать люди. Внебольничная пневмония – одна из разновидностей болезни, которая требует срочного и интенсивного лечения.

Причины появления и симптомы внебольничной пневмонии

Всем известно, что основная причина пневмонии (вне зависимости от формы болезни) – вредоносные вирусы и бактерии. Эти микроорганизмы отличаются живучестью и возможностью адаптироваться к разным условиям жизни. Вирусы запросто могут жить даже в организме человека, но при этом никак не проявлять себя. Опасность они представляют только тогда, когда иммунная система по тем или иным причинам больше не может препятствовать их росту и размножению.

Внебольничная пневмония – одна из разновидностей воспаления легких, которую больной подхватывает вне стен лечебного учреждения. То есть, главное отличие заболевания – в окружении, где начала развиваться инфекция, его вызывающая. Помимо внебольничной существуют и другие формы пневмонии:

1. Нозокоминальная пневмония диагностируется в том случае, если симптомы воспаления легких у пациента проявляются только после госпитализации (спустя двое и больше суток).
2. Аспирационная пневмония – болезнь, возникающая в результате проникновения в легкие инородных веществ (химикатов, частичек еды и прочих).
3. Еще одна разновидность заболевания, очень схожа с внебольничной лево- или правосторонней пневмонией, – воспаление легких у пациентов с дефектами иммунной системы.

Основные симптомы разных форм пневмонии между собой практически не отличаются и выглядят следующим образом:

• кашель, сложно поддающийся лечению;
• лихорадка;
• болезненные ощущения в груди;
• повышенная утомляемость;
• потливость;
• бледность;
• хрипы в легких.

Лечение внебольничной пневмонии

Диагностировать воспаление легких достовернее всего помогает рентгенографическое исследование. На снимке четко видны потемневшие пораженные инфекцией участки легких.

Принцип лечения внебольничной пневмонии, будь то полисегментарная двусторонняя или правосторонняя нижнедолевая ее форма, заключается в уничтожении инфекции, вызвавшей заболевание. Как показала практика, лучше всего с этой задачей справляются сильнодействующие препараты – антибиотики. Нужно быть готовым и к тому, что на время лечения обязательна госпитализация.

Медикаментозный курс для каждого пациента подбирается в индивидуальном порядке. К сожалению, с первого раза достоверно определить вирус, ставший причиной пневмонии очень сложно. Поэтому назначить подходящий антибиотик с первого раза бывает довольно непросто.

Список самых эффективных препаратов для лечения воспаления легких довольно велик и включает в себя такие медикаменты:

Антибиотики для лечения одно- или двухсторонней внебольничной пневмонии чаще всего назначаются в форме инъекций для внутримышечного или внутривенного (в особо сложных случаях) введения. Хотя некоторым пациентам больше походят препараты в таблетках. Стандартный курс лечения в любом случае не должен превышать двух недель, но и заканчивать его преждевременно категорически запрещено.

Если через два-три дня после начала приема антибиотиков состояние больного не улучшается, и не исчезают основные симптомы пневмонии, необходимо подбирать альтернативный антибиотик.

3022 0

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.

Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9 ‰).

Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости.

Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость внебольничных пневмоний у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6 ‰; в старших возрастных группах – до 25-44 ‰.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения внебольничной пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ 30 в 1 минуту, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30 %.

С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель с мокротой, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками в виде «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные и гуморальные механизмы иммунитета. Причинами развития воспалительного процесса в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Выделяют 4 патогенетических механизма развития пневмонии:

Аспирация секрета ротоглотки (аутоинфекция);
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcuspneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70 % здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionellapneumoniae.

Ещё меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcuspneumoniae)инепосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.

Распространению инфекции по бронхиальному дереву вплоть до альвеол способствуют:

1. Нарушение функции реснитчатого мерцательного эпителия дыхательных путей, которые не обеспечивает эвакуацию из бронхов слизи и осевших на них частиц, например микробов.

2. Нарушение секреторной функции бронхов с образованием большого количества вязкой слизи, что создает благоприятные условия для размножения микробов.

3. Снижение местного иммунитета в бронхах.

4. Снижение кашлевого рефлекса (кашель носит защитный характер).

5. Нарушение бронхиальной проходимости и подвижности грудной клетки.

К факторам, способствующим возникновению пневмонии, относятся:

Частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) ;
- курение;
- гипостаз (например, в силу долгого пребывания в постели из-за тяжелого заболевания или в послеоперационном периоде) и травмы грудной клетки;
- хронический необструктивный бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких;
- иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся неполноценностью как В-, так и Т- системы иммунитета, состояние опьянения;
- переохлаждение (развитию заболевания оно предшествует в 60-70 % случаев, способствует развитию пневмонии за счет снижения защитных сил организма).

С учётом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что её этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружения человека, его возраста и общего состояния здоровья.

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcuspneumoniae – пневмококк (30-50 % случаев заболевания);
- Hemophilus influenzae – гемофильная палочка (1-3 %).

В этиологии внебольничной пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (с внутриклеточным расположением возбудителей), на долю которых приходится от 8 до 25 % случаев заболевания:

Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae .

К типичным, но редким (3-5 %) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:

Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть:

Pseudomonasaeruginosa – синегнойная палочка (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами);
- Pneumocystiscarinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

Особо следует остановиться на роли вирусов в этиологии пневмоний. Многие авторы считают, что грипп, снижая общие и местные защитные реакции, приводит к активизации бактериальной флоры, и пневмонии являются вирусно-бактериальными. Такие пневмонии развиваются у лиц с обычным течением гриппа на 5-7-й день заболевания (постгриппозные пневмонии).

Их развитие и проявления обусловлены бактериальной или микоплазменной инфекцией, для которой грипп подготовил почву. В очень редких случаях наблюдаются и истинные вирусные пневмонии при гриппе, которые развиваются в первые дни заболевания и проявляются гнойно-геморрагическим панбронхитом с геморрагическим воспалением в интерстициальной ткани.

С практической позиции целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничных пневмоний (табл. 2).

Таблица 2. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

Группы	Характеристика пациентов	Вероятные возбудители
1	Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии	Streptococcus pneumoniae Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae Hemophilusinfluenzae
2	Амбулаторные пациенты. ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
3	Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля). ВП нетяжелого течения	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcusaureus Enterobacteriaceae
4	Госпитализированные пациенты. ВП тяжёлого течения	Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae

Диагностика внебольничных пневмоний

I. Клинические критерии

1. Жалобы. Наиболее характерными субъективными симптомами пневмонии являются кашель, отделение мокроты, одышка , боли в грудной клетке (при дыхании, кашле), симптомы общей интоксикации: общая слабость, потливость, головная боль, спутанность сознания, миалгии, сердцебиение, снижение аппетита и т. д.

2. Физикальные данные зависят от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Классическими объективными признаками пневмонии являются:

Укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания;
- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации (именно она говорит о поражении альвеол, в то время как влажные и сухие хрипы свидетельствуют лишь о сопутствующем поражении бронхов), часто шум трения плевры.

II. Лабораторно-инструментальная диагностика

1. Рентгенография органов грудной клетки является наиболее важным диагностическим исследованием, при котором обнаруживают ограниченные инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

2. Общий анализ крови. Данные клинического анализа крови не позволяют говорить о потенциальном возбудителе внебольничной пневмонии. Однако лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения часто наблюдается при вирусно-бактериальной пневмонии; лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Наряду с этими изменениями наблюдаются повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

3. Для идентификации бактериальных возбудителей проводят:

Бактериоскопию мокроты с окраской по Граму;
- посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемый материал - мокрота, получаемая при откашливании.

При сборе и исследовании мокроты необходимо соблюдать следующие правила:

1. Мокроту нужно собирать утром до приема пищи (при возможности получить мокроту до начала антибактериальной терапии).

2. Перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (почистить зубы, тщательно прополоскать рот кипяченой водой).

3. Больных следует проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не ротоносоглотки.

4. Продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2-х часов.

5. Полученную мокроту перед бактериоскопическим и бактериологическим исследованиями необходимо обработать по методу Мульдера, который заключается в тщательном промывании кусочка мокроты в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия последовательно в трёх чашках Петри по 1 мин в каждой (для отмывания поверхностного слоя, в который попадают микробы из верхних дыхательных путей и полости рта).

Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму; бактериоскопия такого мазка в подавляющем большинстве случаев позволяет сделать предварительное заключение о бактериальном возбудителе пневмонии. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток дальнейшее исследование нецелесообразно, т.к. в этом случае изучаемый материал, скорее всего, представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность бактериологического результата исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации > 10 6 КОЕ/мл.

Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены не ранее, чем через 3-4 дня. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.

Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна производиться с учетом клинических данных.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, следует до начала антимикробной терапии выполнить посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора вначале 70 % этиловым спиртом, затем 1-2 % раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процента положительных результатов.

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антимикробной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

III. Дополнительные методы исследования

1. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) показаны при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, при декомпенсации. Они не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение и учитывается при лечении.

2. Серологические исследования (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии, легионелле и цитомегаловирусам) не рассматриваются в ряде обязательных методов исследования, поскольку с учетом необходимости повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции (через 2 недели от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Они проводятся при нетипичном течении пневмонии, в группе риска: у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците, у стариков.

В настоящее время получили распространение тесты: иммуноферментный – с определением в моче специфического растворимого антигена Legionellapneumoniae (1-й серотип), а также иммунохроматографический – с определением в моче пневмококкового антигена. Однако эти методы экспресс-диагностики в нашей стране проводят лишь в отдельных клинических центрах.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является перспективной для диагностики таких возбудителей, как MycoplasmaиChlamydophilapneumoniae . Однако место ПЦР ещё не определено и этот метод не может быть рекомендован для широкой клинической практики.

3. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции выполняется исследование плевральной жидкости с подсчетом в ней лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определением рН, активности лактадегидрогеназы (ЛДГ) , удельного веса, содержания белка; окрашивание мазка по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев пунктата на аэробы, анаэробы и микобактерии.

4. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсеменённости, цитологическим исследованием полученного материала проводится при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, а также при подозрении на рак легких («обструктивный пневмонит» на почве бронхогенной карциномы), туберкулёз легких (при отсутствии продуктивного кашля), инородное тело и т.д. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании назначается для обеспечения дренажа и санации бронхиального дерева. В необходимых случаях проводится биопсия.

5. Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

6. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости проводится при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется по тяжести состояния и /или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Таким образом, диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной ограниченной инфильтрации легочной ткани и по крайне мере двух клинических признаков из числа следующих:

А) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 °С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов);
г) лейкоцитоз > 10x10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).

Отсутствие или недостаточность рентгенологического подтверждения ограниченной инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным. В этом случае диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и сопутствующих симптомов.

Диагностика внебольничной пневмонии, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Определенную роль в предварительном установлении этиологии может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза и факторов риска развития ВП (табл. 3).

Таблица 3. Эпидемиология и факторы риска развития внебольничных пневмоний неизвестной этиологии

Клиническая ситуация	Наиболее частые возбудители
Алкоголизм	Пневмококк, клебсиелла, анаэробы
Хронический бронхит	Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, грамотрицательные палочки
Декомпенсированный сахарный диабет	Пневмококк, стафилококк
Пребывание в домах престарелых	Пневмококк, грамотрицательные палочки, гемофильная палочка, стафилококк, хламидии, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Внутривенные наркоманы	Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты
Потеря сознания, судороги, аспирация	Анаэробы
Контакт с птицами	Хламидии, риккетсии
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, стафилококк, пневмококк, Гемофильная палочка
ВИЧ-инфекция	Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, Грамотрицательные палочки
Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, система охлаждения воды	Легионелла
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе	Пневмококк, микоплазмы, хламидии

С момента установления клинико-рентгенологического диагноза внебольничной пневмонии следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразны бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое обследование является обязательным в стационаре.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией, значительное их число может с успехом лечиться на дому.

В этой связи особое значение приобретает знание показаний для госпитализации:

1. Данные физического обследования: частота дыхания более 30 в минуту; диастолическое артериальное давление (АД) частота сокращений сердца (ЧСС) > 125/мин; температура тела 40 °С; нарушения сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови 20х10 9 /л; SaO 2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 9 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течение ближайших 2 суток); гематокрит
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения внебольничной пневмонии может также рассматриваться в следующих случаях:

1. Возраст старше 60-65 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний:

Хронический бронхит или ХОБЛ;
- бронхоэктатическая болезнь;
- сахарный диабет;
- застойная сердечная недостаточность;
- хронические гепатиты;
- хронические нефриты;
- хронический алкоголизм;
- наркомания и токсикомания;
- иммунодефициты;
- цереброваскулярные заболевания;
- злокачественные новообразования.

3. Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней.

4. Социальные показания.

5. Желание пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии (тахипноэ более 30 в мин; систолическое АД 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Методические указания МУ 3.1.2.3047-13
"Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 10 января 2013 г.)

Введены впервые

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами медицинских организаций и других заинтересованных организаций.

1.2. В настоящих методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении внебольничных пневмоний.

2. Термины и сокращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ВП - внебольничная пневмония

ЛПО - лечебно-профилактическая организация.

МКБ-10 - международная классификация болезней.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

ЭД - эпидемиологический диагноз.

3. Общие сведения

Внебольничная пневмония - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода\отделения длительного медицинского наблюдения более 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество, межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2010).

Внебольничные пневмонии (далее - ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие) Летальность при этом составляет 15 - 30%.

По данным исследователей, в России заболеваемость среди всех возрастных групп составляет 10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых. По данным проводимого Роспотребнадзором еженедельного мониторинга в период 2009-2012 гг. летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным) составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период пандемического распространения гриппа А H1N109 до 1,2%, по итогам 2011 года - 0,9%.

В 2009 г. в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа актуализировался вопрос о регистрации и наблюдении за ВП. В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация, связанная с пандемическим гриппом начала регистрироваться с приграничных территорий Сибири и Дальнего Востока. Затем, в эпидемический процесс включились города и субъекты Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Уральского регионов, а также г. Москва. В ноябре 2009 г. эпидемия гриппа продолжала развиваться и заболеваемость регистрировалась на всей территории страны. Пик ее пришелся на 47-49 недели 2009 г. (вторая и третья декады ноября), когда превышение пороговых уровней заболеваемости было зарегистрировано практически во всех субъектах Российской Федерации. С целью объективной оценки ситуации Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП, так как все тяжелые случаи гриппа зафиксированы в медицинских документах именно как ВП, а не как грипп (вместе с тем, в соответствии с МКБ-10 ВП гриппозной этиологии регистрируется как грипп J-10).

В результате анализа материалов, поступивших в Роспотребнадзор в течение 2-х лет можно констатировать, что в структуре больных ВП преобладает взрослое население, а дети до 17-ти лет составляют 30,9% (2011 год). При этом, чаще болеют городские жители, составившие в 2011 году 79,6%.

Необходимо обратить внимание, что в годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко выраженной сезонности. Вместе с тем, заболеваемость несколько ниже в летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов остается практически неизменным.

Важным моментом является и недостаточно эффективная клиническая диагностика пневмонии. Исследователи отмечают, что из 1,5 миллиона больных ВП учитывается только 500 тысяч случаев. Таким образом, ежегодно диагноз "пневмония" не ставится около 1 миллиона жителей (Жигалкина Н.И., Саркисов К.А., 2004). Ошибки в диагностике ВП достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших (Приказ Минздрава России № 300 от 18.10.1998 "Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких").

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "09.10.1998"

В России средняя продолжительность одного случая составляет 25,6 дней, а трудопотери при этом достигают около 25,5 тысяч дней на 100 тысяч населения ежегодно. Ежегодный экономический ущерб при этом составляет примерно около 15 млрд. рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., 2001).

Наблюдаются эпидемические очаги этого заболевания, вызванные различными возбудителями.

Анализ этиологической структуры ВП зависит прежде всего от уровня стандартизации и частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП приводит к различной интерпретации результатов лабораторных исследований, в основном, точечного (на базе одной больницы, одного эпидемического очага) характера.

По данным формы (ф-2) государственного статистического наблюдения за 2011 год 43% ВП имеют бактериальную природу. При этом стрептококк пневмонии был подтвержден только в 1,3% от всех зарегистрированных в стране ВП и 3,08% - от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной этиологии составил 0,25%.

Вместе с тем по данным отечественных и зарубежных исследователей St.pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом пневмоний вызывая от 30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт., 1995; Зубков М.Н., 2002, Cuhna B.A., 2003, Чучалин А.Г., 2006). Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная этиологическая роль принадлежит H.influenzae, K.pneumoniae, в меньшей степени другим энтеробактериям и St.aureus.

В эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций, для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка Ку, орнитоз, туляремия и другие).

На фоне увеличения контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за последние годы выросло этиологическое значение таких оппортунистических возбудителей ВП как Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей нозологии необходимо осуществлять у контингентов групп риска с использованием современных алгоритмов лабораторных исследований.

При ВП у детей необходимо учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции, этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса, метапневмовируса, бокавируса (Ким С.С., 2012).

ВП вызывают эпидемические очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За последние 5 лет были официально зарегистрированы вспышки орнитоза (Оренбургская, Курганская области, 2008-2009 гг.), легионеллеза (Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии неуточненной этиологии (Апатиты, 2008 г., Амурская область, 2009 г.), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский край, Красноярский край, Челябинская область, 2009 г.), пневмонии коксиелезной природы (лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии (г. Москва, Московская и Нижегородская области 2012 г.), пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012 г.).

Вспышки ВП чаще протекают на фоне заболеваемости ОРВИ. Однако, могут встречаться и очаги, в которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и активность эпидемического очага зависит от вирулентности возбудителя.

4. Эпидемиологический надзор за ВП

4.1. Эпидемиологический надзор за ВП - это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы профилактических мер.

4.2. Эпидемиологический надзор включает сбор, передачу и анализ информации.

4.3. Эпидемиологический надзор за ВП включает мониторинг заболеваемости, микробиологический мониторинг (слежение за циркуляцией и распространением возбудителей), изучение эффективности иммунизации населения против гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции в целях профилактики ВП, эпидемиологическую диагностику, прогнозирование и оценку эффективности проводимых мероприятий.

4.4. Целью эпидемиологического надзора за ВП является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса для принятия управленческих решений и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев ВП, формирования очагов с групповыми заболеваниями и летальных исходов.

Для описания и изучения причин и условий возникновения, течения и прекращения эпидемического процесса используется эпидемиологический анализ (ретроспективный и оперативный).

4.5. Задачами эпидемиологического надзора за ВП являются:

Постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции;

Выявление тенденций эпидемического процесса;

Выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;

Изучение этиологической структуры ВП, составление характеристики возбудителей и выявление наиболее значимых этиологических агентов в целом и на отдельных территориях в конкретное время;

Выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития заболевания;

Выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости ВП на территории;

Контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и сроков их реализации;

Изучение и оценка результатов иммунизации населения против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций;

Изучение эффективности средств специфической, неспецифической и экстренной профилактики, применяемой в эпидемических очагах ВП;

Разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.

4.6. Эпидемиологический надзор за ВП проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с нормативными методическими документами.

5. Мониторинг заболеваемости ВП

5.1. Выявление случаев ВП

5.1.1. Выявление больных ВП осуществляют специалисты ЛПО, независимо от организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской помощи.

Информация о регистрации случая ВП направляется ЛПО, выявившей больного, в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.1.2. Диагноз ВП считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков: острая лихорадка в начале заболевания (более 38°С), кашель с мокротой, физикальные признаки (фокус крепитации и (или) мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).

Окончательный диагноз заболевания, протекающего с симптомокомплексом ВП, выставляется с учетом клинико-лабораторного обследования и анамнеза больного.

5.1.3. Решение о госпитализации больных с подтвержденным диагнозом ВП принимает лечащий врач в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Также, решение об изоляции и госпитализации больных может быть принято на основании эпидемиологического анамнеза и по рекомендации специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.1.4. О каждом случае заболевания ВП врачи всех медицинских организаций, независимо от организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) в территориальную организацию Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты исследования, на основании которых диагноз установлен.

После уточнения диагноза ЛПО предоставляется дополнительная информация.

5.1.5. Лабораторное обследование больных ВП при спорадической заболеваемости проводится в лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, по направлению ЛПО.

При тяжелом течении ВП целесообразно проведение исследований на легионеллез (рекомендованный ВОЗ иммунохроматографический метод) и другие атипичные пневмонии, пневмонии при генерализованных опасных инфекциях, пневмонии, связанные с завозом инфекции из неблагополучных регионов мира (ТОРС, коронавирусы, высокопатогенный грипп и другие).

Данные исследования проводятся в организациях, аккредитованных для соответствующих микробиологических работ в установленном порядке.

5.1.6. При регистрации эпидемического очага ВП с групповой заболеваемостью лабораторные исследования проводятся как в лаборатории медицинской организации, так и в организациях, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Обследование лиц, подвергшихся риску заражения или лиц, подозреваемых в качестве вероятного источника инфекции, проводятся на базе лабораторий организаций, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Перечень лиц, подлежащих лабораторным обследованиям, устанавливается специалистом, проводящим эпидемиологическое расследование.

5.2. Организация лабораторных исследований при ВП

5.2.1. Лабораторные исследования по этиологической расшифровке спорадической заболеваемости ВП проводятся в лабораториях ЛПО в соответствии с действующими нормативными методическими документами.

При проведении эпидемиологического расследования в зарегистрированном эпидемическом очаге ВП исследования материала от больных могут проводиться в лаборатории как ЛПО, так и в организации, обеспечивающей проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Отбор материала для лабораторного исследования от больных проводится специалистами ЛПО.

5.2.2. Материал от лиц, подвергшихся риску заражения или лиц, подозреваемых в качестве источников инфекции в эпидемическом очаге, проб окружающей среды отбирается и исследуется в организации, обеспечивающей проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

5.2.3. Материалом от больных для лабораторных исследований при ВП является отделяемое нижних дыхательных путей (мокрота), промывные воды, полученные в результате бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ), кровь, моча, материал из зева от больных (задняя стенка глотки), которые не отделяют мокроту.

При исследовании контактных лиц (практически здоровых, больных с хронической патологией) с целью выявления стертых форм и источников инфекции возможен отбор смывов с задней стенки глотки.

5.2.4. Отбор материала проводится в соответствии с действующими нормативными и методическими документами, а также инструкциями по применению диагностических систем.

Перед проведением исследования мокроты необходимо провести микроскопию с целью определения наличия отделяемого нижних дыхательных путей (по соотношению эпителиальных клеток и лейкоцитов).

Необходимо помнить, что ВП - полиэтиологическое заболевание, часто протекающее на фоне ОРВИ, поэтому в материале от больных могут обнаруживаться несколько возбудителей, особенно, при проведении исследований молекулярно-генетическими методами - персистирующие формы вирусов, микоплазм, хламидий, в том числе и не имеющих отношения к этиологии ВП. При необходимости (с учетом клинической картины) для подтверждения окончательного диагноза проводятся дополнительные исследований с использованием количественных модификаций ПЦР и иммуносерологических методов.

Используемые тест-системы должны быть зарегистрированы на территории Российской Федерации в установленном порядке.

5.2.5. Для исследования материала от людей применяются любые методы, утвержденные соответствующими инструкциями к диагностическим препаратам и приборам: микробиологический, вирусологический, серологический, молекулярно-генетический, иммунохроматографический и другие.

6. Микробиологический мониторинг ВП

6.1. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ВП - изучение этиологической структуры ВП, динамическое слежение за распространением и циркуляцией возбудителей.

6.2. Микробиологический мониторинг возбудителей ВП проводится органами и организациями, уполномоченными осуществлять государственный федеральный санитарно-эпидемиологический надзор по материалам, представленным, в том числе лабораториями медицинских организаций и другими лабораториями, аккредитованными для проведения соответствующих исследований в установленном порядке.

6.3. При микробиологическом мониторинге оцениваются следующие критерии:

Доля этиологически расшифрованных ВП в структуре всех зарегистрированных ВП;

Характеристика микробного пейзажа при ВП, включая все выделенные (определенные) микроорганизмы без учета этиологической значимости (спектр);

Изучение сезонных особенностей в этиологии ВП;

Изучение многолетней динамики возбудителей ВП;

Изучение вопросов устойчивости возбудителей ВП к противомикробным средствам (антибиотикоустойчивость, дезинфектанты и другое).

6.4. Полученная информация учитывается в ходе эпидемиологического анализа в рамках организации и проведения эпидемиологического надзора в отношении ВП.

7. Эпидемиологическая диагностика ВП

7.1. Эпидемиологический анализ при ВП

7.1.1. Эпидемиологический анализ при ВП - это совокупность приемов и методов, имеющих целью описание и изучение причин и условий возникновения, течения и прекращения эпидемического процесса.

7.1.2. Эпидемиологический анализ делится на ретроспективный и оперативный.

Ретроспективный эпидемиологический анализ включает:

Анализ уровня и структуры заболеваемости ВП:

Анализ многолетней заболеваемости ВП (тенденции, периодичность, средний уровень за несколько лет и другое);

Анализ годовой динамики заболеваемости ВП;

Анализ заболеваемости по факторам риска (определение связи с возрастными, профессиональными, территориальными и другими факторами риска).

Оперативный эпидемиологический анализ проводится за определенный промежуток времени на определенной территории с целью оценки эпидемиологической обстановки, постановки эпидемиологического диагноза и выработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

7.2. Поведение эпидемиологического расследования в эпидемическом очаге ВП

7.2.1. При регистрации эпидемических очагов ВП специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование.

Эпидемиологическое расследование проводится в случае:

Выявления эпидемических очагов ВП с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей и взрослых от 5-ти случаев в течение от 1-й до 3-х недель;

Регистрации тяжелых форм ВП среди населения (более 10 случаев ВП с тяжелым течением в течение от 1-й до 3-х недель);

Росте заболеваемости ВП среди населения муниципальных образований (отдельных населенных пунктов) более, чем на 50% по сравнению со среднемноголетними данными в течение от 1-й до 3-х недель;

Регистрации 2-х и более случаев ВП в неспециализированных отделениях стационаров медицинских организаций, учреждениях социального обеспечения, интернатах, детских учреждениях отдыха и оздоровления в течение от 1-й до 3-х недель.

Эпидемиологическое расследование проводится с целью постановки эпидемиологического диагноза, определения прогноза и проведения адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага.

7.2.3. Работа специалиста, осуществляющего эпидемиологическое расследование (эпидемиолога) в очаге ВП складывается из обязательных последовательных этапов:

1) эпидемиологическое обследование очага;

2) выработка рабочей гипотезы;

3) разработка и организация адекватных противоэпидемических мероприятий;

4) оценка эффективности проводимых мероприятий;

5) прогнозирование.

7.2.3.1. Эпидемиологическое обследование очага - комплекс мероприятий, направленный на выявление источника инфекции, путей и факторов его передачи, оценки состояния восприимчивых организмов, а также выявление лиц, подвергшихся риску заражения. Целью эпидемиологического обследования является определение характера и объема противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование очага ВП включает:

1) определение границ очага во времени и территории;

2) определение наиболее пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства (в организованных коллективах - возрастные группы, классы, цеха и другие);

3) оценка санитарно-гигиенических условий:

Размещения лиц в организованном коллективе (соответствие нормам площадей, переуплотнение, скученность, режим проветривания и влажной уборки, функционирование вентиляционной системы и другое);

Состояние параметров микроклимата (температура, влажность воздуха в помещении, движение ветра и другое);

Организации питания (содержание пищеблока, ассортимент блюд, соблюдение технологических требований и другое);

Организации режима дня (пребывание на свежем воздухе, наличие фактов переохлажения, психо-эмоциональные нагрузки и другое);

4) выявление общих источников водопользования, кондиционирования, действия производственных факторов, связанных с образованием водного аэрозоля (для исключения легионеллеза);

5) установление связи с общественными (массовыми) мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в ЛПО;

6) выявление корреляции между регистрируемыми пневмониями и заболеваемостью ОРВИ и других инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты и другое).

Основными инструментами эпидемиологического обследования очага являются:

Опрос заболевших и окружающих лиц

Изучение документов

Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа

Осмотр очага

7.2.3.2. Основные позиции опросных листов на вспышках внебольничной пневмонии включают следующие сведения:

1) дата заболевания;

2) основные симптомы: характер лихорадки, кашель (сроки его появления, характеристика - "сухой", "влажный" и другое), наличие болей в груди, одышки, чувства заложенности в груди;

3) наличие предшествующего заболевания или признаков ОРВИ;

4) пол, возраст, профессия, место жительства и место работы, должность (для членов организованных коллективов детей и взрослых - группа (класс), цех, последнее посещение коллектива);

5) наличие контакта с людьми, имеющими признаки заболеваний дыхательных путей (кашель, насморк, лихорадка и т.д.) в течение последних 3-х недель до заболевания;

6) участие в массовых мероприятиях (спортивные сборы, концерты, экскурсии, выезды за рубеж и т.д.) в течение последних 3-х недель;

7) наличие факта переохлаждения (во время прогулок, занятий на свежем воздухе, в помещениях (при низких температурах, интенсивной работы вентиляционной системы, авариях в системе теплоснабжения, перебои в подаче электроэнергии и другое);

8) качество и полноценность пищи (в первую очередь для организованных коллективов);

9) наличие хронической патологии верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, системных и онкологических заболеваний и другое;

10) в течение предшествующих 10-ти дней наличие водных процедур (купание в душе, водоеме, бассейне, сауне, посещение SPA-салона), пребывание в общественных местах (крупных магазинах, кинотеатрах, спортивных залах), участие или присутствие на земляных работах (в том числе в саду), путешествия, пребывание в ЛПО, наличие кондиционеров дома и на работе, наличие рядом с домом стройки, дорожных работ, ремонта канализационных или водопроводных сетей (для отработки рабочей гипотезы по легионеллезу);

11) пребывание за рубежом, в районах чрезвычайных ситуаций;

12) иммунизация (грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция).

7.2.3.3. Перечень документов, изучаемых при работе в очаге ВП, может варьировать в каждом конкретном случае. Обычно список включает:

1) журнал учета инфекционных больных (ф. 60у);

2) данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения (ф. 1, ф. 2);

3) экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания (ф. 058/у);

4) истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований;

5) протоколы патологоанатомических исследований;

6) результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических исследований;

7) план здания с обозначением площадей основных функциональных помещений;

8) журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе отопления, водоснабжения;

9) схема вентиляционной системы здания;

10) схема водоснабжения (холодного и горячего) с нанесением на карту местности, план-схема технического оборудования с образованием паров воды, пояснительная записка к технологическому процессу (при расследовании очагов с подозрением на легионеллез);

11) технологические карты на приготовление блюд, бракеражный журнал и т.д.

Перечень изучаемых документов конкретных наименований может варьировать в зависимости от ситуации.

7.2.3.4. Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа включает изучение:

1) многолетней динамики заболеваемости ВП на территории;

2) круглогодичной заболеваемости ВП;

3) показателей спорадического уровня заболеваемости ВП при еженедельной регистрации данных;

4) структуру заболеваемости ВП по районам и учреждениям;

5) взаимосвязи погодных условий (метеосводка за определенный период) и уровней заболеваемости ВП и ОРВИ.

Обращают внимание на наличие на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие бронхо-легочной патологии.

По результатам анализа происходят построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.

7.2.3.5. Осмотр очага включает:

1) визуальное обследование здания, помещений (при регистрации очага в организованных коллективах);

2) осмотр производственных цехов и общественных учреждений;

3) обследование технологического оборудования (вентиляционной системы, пищеблока и другое);

4) осмотр мест водопользования, обследование коммунальных сетей начиная с мест водозабора, осмотр потенциально опасных водных систем (градирни, увлажнители, джакузи при подозрении на легионеллез).

7.2.4. Следующим этапом является анализ и оценка лабораторных исследований, которые включают:

1) определение этиологического агента в материале от больных ВП (мокрота, моча, кровь, БАЛ);

2) определение причин смерти у погибших больных (результаты патолого-анатомического исследования);

3) определение и идентификация возбудителя из материала от больных и умерших (мокрота, БАЛ, легкие, селезенка, печень);

4) определение возбудителя ВП в материале от контактных лиц и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции;

5) анализ воздуха (в закрытых помещениях);

6) анализ смывов с рабочих поверхностей (в закрытых помещениях);

7) анализ проб воды (открытые водоисточники, водоводы,резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.) (при легионеллезе);

8) анализ смывов санитарно-технических устройств (краны, душевые сетки, водоразборные колонки, камеры орошения градирен, централизованных систем кондиционирования воздуха, джакузи и т.д.) (при легионеллезе);

9) анализ проб почвы (места земляных работ) (при легионеллезе).

В результате проводится оценка и сопоставление результатов, определение этиологического фактора и подтверждение путей передачи инфекции.

7.2.5. Заключительным этапом является выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза. Он включает:

1) время начала формирования очага;

2) границы очага;

3) определение контингента, подвергшегося риску заражения;

4) вероятный возбудитель;

5) проявления эпидемического процесса;

6) предполагаемый источник;

7) возможная причина;

8) факторы, способствующие формированию очага;

9) прогноз.

Постановка предварительного эпидемиологического диагноза необходима для разработки адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий в целях локализации и ликвидации очага.

8. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очаге ВП

8.1. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию эпидемического очага ВП, начинают немедленно, одновременно с эпидемиологическим расследованием. На этапе выработки рабочей гипотезы и постановки эпидемиологического диагноза проводят необходимую коррекцию принимаемых мер.

Мероприятия включают:

1) подготовку плана противоэпидемических мероприятий, утвержденного на уровне органов исполнительной власти (муниципальных образований, субъектов Российской Федерации) в зависимости от масштабов очага;

2) организацию взаимодействия с органами исполнительной власти (муниципальных образований, субъектов Российской Федерации), органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан, заинтересованными ведомствами, инженерно-техническими службами; формирование оперативного штаба для локализации очага, определение порядка его работы;

3) активное выявление и госпитализацию больных (поквартирные обходы, организация медосмотров на предприятиях, быстрое реагирования на вызова неотложной помощи), при необходимости вынесение вопроса на рассмотрение органов исполнительной власти об изменении работы лечебно-профилактических организаций и создании дополнительных бригад неотложной помощи;

4) установление медицинского наблюдения за лицами, подвергшимися риску заражения на срок инкубационного периода, который определяется видом возбудителя (10 суток - при легионеллезе, до 3-х недель при другой этиологии);

5) подготовку ЛПО к дополнительному развертыванию коек, организацию провизорного отделения (при необходимости), уточнение запасов средств экстренной профилактики, наличие медицинского оборудования, определение направления потоков, поступающих в ЛПО больных (дети, взрослые, беременные женщины, больные с тяжелым клиническим течением и другое);

6) прекращение реализации путей передачи инфекции:

Разобщение в организованных коллективах (вплоть до приостановления деятельности);

Отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ и т.д.;

Организацию и проведение дезинфекции с использованием различных методов;

Ревизию и осмотр вентиляционных, отопительных и других коммунальных систем.

7) отбор проб окружающей среды (воздух, смывы, вода, почва, продукты и другое);

8) обследование лиц, подвергшихся риску заражения и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции;

9) активная разъяснительная работа среди населения.

8.2. При регистрации случаев ВП в организованных коллективах детей и взрослых проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включающий:

Активное выявление больных (острой, подострой и маломанифестной респираторной патологией) путем опроса и осмотра врача-педиатра или врача-инфекциониста,

Изоляцию из коллектива лиц с признаками инфекций верхних и нижних дыхательных путей;

Выявление, учет и микробиологическое обследование (при необходимости) лиц с хронической патологией верхних и нижних дыхательных путей (как среди членов организованного коллектива, так и среди персонала учреждений);

Назначение контактным лицам средств экстренной профилактики из числа противовирусных, иммуномодулирующих средств, поливитаминных препаратов (по согласованию со специалистами организаций здравоохранения);

Организацию и проведение заключительной дезинфекции с ревизией вентиляционной сети и контролем, усиление режима текущей дезинфекции с применением кварцевания;

Организация и проведение дезинфекции системы водопользования и других потенциально опасных водных объектов, продуцирующих водяные пары (при легионеллезе);

Разобщение детей: более 2-х случаев в классах - закрытие классов, более 10-ти случаев в образовательном учреждении - временное приостановление деятельности учреждения сроком до 10-ти дней;

Гигиеническую оценку условий размещения, питания, обучения детей;

Выявление факторов, способствующих формированию очага - переуплотнение, не соответствие нормам площади на одного ребенка, проведение массовых мероприятий, переохлаждение, отсутствие вентиляции, а также плохое проветривание, низкое качество уборки и другие;

Отмену кабинетной системы;

Запрет на проведение массовых мероприятий;

Коррекцию питания (введение дополнительной витаминизации, пересмотр меню и другое), устранение выявленных замечаний по деятельности пищеблока;

Обучающую работу с медицинским персоналом;

Разъяснительную работу (с пациентами, воспитанниками, родителями).

В целях недопущения формирования эпидемических очагов на территориях проводится плановая иммунизация населения против гриппа и гемофильной инфекции в соответствии с Национальным календарем прививок, а также против пневмококковой инфекции по эпидемическим показаниям и в группах риска.

9. Прогноз эпидемиологической ситуации при ВП

Прогноз эпидемиологической ситуации при ВП зависит:

От наличия в очаге источников инфекции - лиц с хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, полноты и эффективности проведения их санации;

От скорости и полноты решения проблем, связанных с размещением и коммунальным обслуживанием помещений (соответствие гигиеническим нормам площадей на одного человека, теплоснабжение; вентиляция, соблюдение противоэпидемического режима путем влажных уборок, проветривания и текущей дезинфекции);

От организации медицинского обслуживания, связанного с оказанием медицинской помощи и своевременной изоляции больных инфекциями верхних и нижних дыхательных путей из коллективов;

Состояния коллективного иммунитета, связанное с питанием и психо-эмоциональными нагрузками;

От эпидемиологической ситуации по гриппу и ОРВИ на территории.

10. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий

Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при ВП:

Контроль за диспансерным наблюдением лиц, перенесших ВП и лиц с хроническими заболеваниями;

Контроль за специфической, неспецифической и экстренной профилактикой;

Мониторинг заболеваемости ВП и ОРВИ в пределах границ ликвидированного эпидемического очага, отсутствие заболеваний ВП в течение одного инкубационного периода;

Анализ данных по контролю за проведением и качеством дезинфекции.

Приложение 1

Обобщенная информация
для ретроспективного анализа заболеваемости населения ВП может быть получена из различных форм государственного статистического наблюдения и первичной медицинской документации.

1. Абсолютное число больных пневмонией (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

2. Распределение больных пневмонией по различным возрастным группам (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

3. Количество заболевших жителей сельских поселений (форма № 2).

4. Распределение больных пневмонией по плановой и экстренной госпитализации (госпитализация скорой медицинской помощью) (форма № 14).

5. Общее число койко-дней выписанных из стационаров пациентов (форма № 14).

6. Число умерших от пневмонии, число подтвержденных патологоанатомических диагнозов (форма № 2, № 14).

7. Данные по различным стационарам и амбулаторно-поликлиническим учреждениям (формы № 12, № 14).

8. Градация пневмоний по шифрам МКБ-10 (формы № 1, № 2, № 12, № 14).

9. Данные по числу выявленных внебольничных и внутрибольничных пневмоний (форма № 2).

10. Среди внебольничных пневмоний число бактериальных и вирусных пневмоний, среди бактериальных - количество пневмококковых (форма № 2).

Приложение 2

Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10 (1992 год)

Класс Х: Болезни органов дыхания

Блок (J10-J18) - Грипп и пневмония

(J12.) Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(J12.0) Аденовирусная пневмония

(J12.1) Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

(J12.2) Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

(J12.8) Другая вирусная пневмония

(J12.9) Вирусная пневмония неуточненная

(J13.) Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

(J14.) Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

(J15.) Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(J15.0) Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

(J15.1) Пневмония, вызванная Pseudomonas

(J15.2) Пневмония, вызванная стафилококком

(J15.3) Пневмония, вызванная стрептококком группы B

(J15.4) Пневмония, вызванная другими стрептококками

(J15.5) Пневмония, вызванная Escherichia coli

(J15.6) Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

(J15.7) Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

(J15.8) Другие бактериальные пневмонии

(J15.9) Бактериальная пневмония неуточненная

(J16.) Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках ((исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмония - В59)

(J16.0) Пневмония, вызванная хламидиями

(J16.8) Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

(J17.) Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

(J17.0) Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: легочном актиномикозе - А42.0, легочной форме сибирской язвы - А22.1, гонорее - А54.8, легочном нокардиозе - А43.0, локализованной сальмонеллезной инфекции - А02.2, легочной туляремии - А21.2, брюшном тифе - А01.0, коклюше - А37).

(J17.1) Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (например, цитомегаловирусная пневмония В25.0 (J17.1), корь, осложненная пневмонией В05.2 (J17.1), ветряная оспа с пневмонией В01.2 (J17.1), грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован (J10.0), грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован (J11.0))

(J17.2) Пневмония при микозах

(J17.8) Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при инфекции, вызываемой Chlamidia psittaci- А70, Ку-лихорадке - А78, острой ревматической лихорадке - I00)

(J18.) Пневмония без уточнения возбудителя

(J18.0) Бронхопневмония неуточнёная

(J18.1) Долевая пневмония неуточнёная

(J18.2) гипостатическая пневмония неуточнённая

(J18.8) Другая пневмония, возбудитель не уточнен

(J18.9) Пневмония неуточнённая

Список литературы

1) Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

3) Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2626-10 "Профилактика легионеллеза".

4) Методические указания МУ 3.1.2.2412-08 "Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией".

5) Методические рекомендации "Выявление антигена бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале иммунохроматографическим методом" (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 09.12.2008).

6) Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, пособие для врачей / А.Г. Чучалин [и др.].- М. 2010. - 106 с.

7) МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. (Утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005)

8) МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004)

9) Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 № 535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

10) Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких: - Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.10.98 г. № 300.

11) Приказ Минздравсоцразвития России от 04.09.2006 № 630 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией".

12) Приказ Минздравсоцразвития России от 07.04.2010 № 222н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля".

13) МР 3.3.1.0027-11. "Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae" (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 20.07.2011).

Приведены методические указания "Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями" (МУ 3.1.2.3047-13). Введены в действие 10 января 2013 г. (впервые).

Указанные документ устанавливает основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении внебольничных пневмоний.

Указания предназначены для специалистов органов и учреждений Росздравнадзора, а также специалистов медицинских организаций и других заинтересованных организаций.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное заболевание, которое возникло во внебольничных условиях, либо возникшее в первые 48 часов (2 суток) с момента госпитализации и проявляется симптомами инфекционного поражения нижних отделов дыхательных путей (кашель, выделение мокроты, одышка, боль в грудной клетке, лихорадка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговых и инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики и дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и других (непневмонических) внебольничных инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), что нельзя не учитывать при анализе отдельных эпидемиологических исследований, посвященных изучению заболеваемости ИНДП. Помимо этого до настоящего времени мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ИНДП, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью

Несмотря на большие достижения в современной медицине – применение эффективных вакцин с целью профилактики и антибактериальных средств с целью лечения, заболеваемость внебольничной пневмонии остается высокой во многих странах мира. Так, например, заболеваемость внебольничной пневмонии в большинстве стран составляет 10-12 на 1000 населения, (наиболее часто болеют дети до 5 лет и лица старше 65 лет), а показатель смертности при пневмонии составляет 50-60 на 100 000 населения США и занимает 6-е место среди причин смерти. Если же взять официальные статистические данные МЗ РФ (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано более 440000 случаев внебольничной пневмонии (что составляет 3,9% 0). Однако очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам достигает 14-15% 0 , а общее число больных ежегодно в России превышает 1 500000 человек.

Список литературы

1.National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006, with chartbook on trends in the health of Americans. Available at: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf .

2.Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.

Этиология и патогенез внебольничной пневмонии

Пневмония вызывается различными возбудителями. Так, из ткани умершего больного от пневмонии можно выделить до 100 видов микроорганизмов, однако количество возбудителей, вызывающих пневмонию на самом деле ограничено.

К местной защите дыхательных путей относятся механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой бронхов), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета, которые, в свою очередь, подразделяются на клеточные и гуморальные. Причинами размножения инфекционного агента в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

аспирация секрета ротоглотки . Этот механизм является основным путем инфицирования нижних отделов респираторного тракта. У относительно здорового человека в обычных условиях ротоглотка колонизирована чаще всего Streptococcus pneumoniae , в то время как нижние отделы респираторного тракта остаются стерильными благодаря ряду защитных механизмов организма и дыхательной системы (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность макрофагов, секреторный иммуноглобулин). При нарушении систем защиты (например, при вирусной инфекции, поражающей дыхательную систему или при массивном размножении Streptococcus pneumoniae ) происходит инфицирование нижних отделов респираторного тракта.;

вдыхание аэрозоля , содержащего микроорганизмы. Встречается значительно реже и в основном этот механизм инфицирования играет важную роль при заражении такими атипичными возбудителями как Legionella spp . и C. pneumoniae ;

гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Несмотря на значительный прогресс в области микробиологии, этиологию внебольничной пневмонии представляется возможным установить лишь в 50 % случаях. В тех же случаях, когда высевается возбудитель (например, S. pneumoniae) , доказать что именно он явился причиной пневмонии не представляется возможным, т.к. этот микроорганизм мог быть просто «наблюдателем» инфекционного процесса, а не его причиной. С другой стороны, за последнее время получено много новых возбудителей, являющихся причиной пневмонии (такие как L. pneumophila , C. pneumoniae , ТОРС-ассоциированный коронавирус, Hantavirus и др.), поэтому, возможно, нам еще предстоит выделить целый ряд микроорганизмов, отвечающих за развитие пневмонии.

Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются:

Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila и др. (редко).

И совсем редко причиной внебольничной пневмонии может быть Pseudomonas aeruginosa (часто у больных с наличием бронхоэктахов, муковисцидозом).

Амбулаторные пациенты:

ВП нетяжёлого течения у лиц старше 60 лет и/или

с сопутствующей патологией

Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля):

ВП нетяжёлого течения

Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (ОИТ):

ВП тяжёлого течения

Enterobacteriaceae

Этиологическая структура возбудителей пневмонии также зависит и от различных факторов (табл. 2).

Факторы риска развития внебольничной пневмонии определенной этиологии

Фактор риска	Вероятные возбудители
Алкоголизм
Хронический бронхит, ХОБЛ, курение
Декомпенсированный сахарный диабет
Пребывание в домах престарелых
Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза
Внутривенные наркоманы
Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)

Кроме того, для эмпирического выбора антибактериального средства немаловажное значение имеет знание структуры вероятных возбудителей, а также их профиля чувствительности в определенном географическом регионе. Так, на территории России были проведены масштабные исследования ПеГАС I, II (1999-2005 гг.), в Украине – ПАРУс (Пневмококка Антибактериальная Резистентность в Украине, при поддержке фармацевтической компании SANDOZ в 2008-2010 гг.)

По результатам исследований некоторых зарубежных авторов, большую проблему приобретает устойчивость пневмококков к пенициллину, которая часто сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу и достигает 60 %. На территории постсоветского пространства такая проблема, к счастью, еще не наблюдается и резистентность пневмококков к пенициллинам составляет не более 10 %, макролидам – 0-8 %. Сохраняется высокая резистентность к пневмококкам у респираторных фторхинолонов (резистентность пневмококков к левофлоксацину в 2003–2005 гг. составила 0,1%)

Таблица 2 . Резистентность S. pneumoniae к различным антибактериальным препаратам (по данным исследования ПеГАС, 1999–2005)

Антибактериальный препарат	Доля умеренно резистентных/резистентных штаммов, %
	1999–2000 гг. (n=210)	2001–2003 гг. (n=581)	2003–2005 гг. (n=919)
Бензилпенициллин
Амоксициллин
Амоксициллин + клавулановая кислота
Цефтриаксон
Эритромицин
Азитромицин
Кларитромицин
Мидекамицин
Клиндамицин
Левофлоксацин
Тетрациклин
Ко-тримоксазол
Хлорамфеникол
Ванкомицин

Список литературы:

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Стручунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клин Микроб Антимикроб Химотер 2006; 8: 54-86.

Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathoges in adults patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996; 51: 179-184.