Перкуторно определяются границы печени. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагает­ся у верхнего края VI ребра по окологрудинной линии, на VI ребре по среднеключпчной линии и на VII ребре по правой породней подмышечной линии (соответствует ниж­ним границам правого легкого). Увеличение печени осуще­ствляется в основном вниз, поэтому важна нижняя грани­ца печени. Определяется граница печени перкуссией снизу вверх, от тнмпаннческого звука до абсолютно тупого.

Схема определения границ абсолютной тупости печени

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии проходит по X ребру, по среднеключичной - по нижнему краю правой ребер­ной дуги, по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже правой реберной дуги; по передней срединной линии на 4-6 см ниже мечевидного отростка; по левой окологру­динной линии - по нижнему краю левой реберной дуги. Высота печеночной тупости (расстояние между двумя со­ответствующими точками верхней и нижней границ пече­ни) в норме по правой окологрудинной линии составляет 8-10 см, по правой среднеключичной линии - 9-11 см, по правой передней подмышечной линии - 10-12 см.

Увеличение размеров печени бывает при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени.

При легком поколачпванин по поверхности грудной клетки (над печенью) возможна болезненность при заболе­ваниях печени. Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге бывает при холецистите.

Перкуссия живота

Полость живота заполнена полыми органами, поэтому над передней стенкой живота при перкуссии определяет­ся тимпанический перкуторный звук. Если он сочетается увеличением живота, мы думаем о метеоризме. При увеличении живота при асците в отличие от метеоризма является в отлогих местах живота тупой перкуторный звук, который перемещается вместе с изменением поло­жения тела пациента в нижерасположенные места брюш­ной полости.

Перкуссия почек и мочевого пузыря

Почки прикрыты петлями кишечника, поэтому над ними получается тимпанический перкуторный звук, гра­ницы органа определить невозможно. Большее значение имеет метод поколачивания.

Фельдшер кладет левую руку на поясницу пациента в зоне проекции почек, а пальцами, ребром ладони или ку­лаком наносит по ней короткие, но достаточно сильные удары. Если пациент испытывает при этом боль, Симптом, -а; м. Субъективное ощущение (напр., боль) или объективный признак (напр., увеличение лимфатич. узлов) при какой-л. болезни. От греч. symptdma — совпадение, признак.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id="jqeasytooltip8" title="Симптом">симптом считается положительным (симптомом Пастернацкого). По­ложительный симптом Пастернацкого бывает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, гломерулонефрите, ради­кулите, миозите.

Перкуторно можно определить притупление в надлоб­ковой области при переполнении мочевого пузыря мочой. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по средней линии, палец-плесснметр кладется параллельно лобку.

Перкуссия селезенки

Имеет ограниченное значение, она используется для определения границ селезенки. Перкуссия проводится в положении пациента стоя или лежа на правом боку. Перкутировать, надо тихо - от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; размер её 4-6 см.

{module Похожие материалы}

методом перкуссии определяется:

верхняя граница - по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро по правой окологрудинной линии - 5 ребро

· нижняя граница - по правой передней подмышечной линии - 2 см. книзу от 10 ребра

· по правой среднеключичной линии - 3 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги по передней срединной линии - 8 см. книзу от основания

· мечевидного отростка

левая граница печёночной тупости выступает заокологрудинную линию по краю рёберной дуги на 1см.

размеры печёночной тупости:

· по правой передней подмышечной линии - 14 см,

· по правой среднеключичной линии - 13 см

· по окологрудинной линии - 12 см

· по передней срединной линии - 12 см

· косой размер (по Курлову) - 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря отсутствует; симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Симптом Ортнера - больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.

Симптом Захарьина - боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.

Симптом Мерфи - больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкуссия селезенки

по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

· верхняя - на уровне 9 ребра;

· нижняя - на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы

поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейго - Робсона отрицательный.

Симптом Мейо-Робсона - болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого на момент осмотра отрицательный с обеих сторон.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Мочеиспускание свободное, болей при мочеиспускание нет.

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Болезненности в мочеточниковых точках нет.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Симптом Пастернацкого - признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена.

Окружность шеи на уровне щитовидной железы 36 см.

Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательные. Экзофтальм отсутствует, тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.

Симптом Штельвага – выпячивание глазного яблока и сморщивание ткани верхнего века, дополнительно стоит отметить редкое мигание век, что связывают с снижением чувствительности роговицы, характерен для экзофтальмического зоба.

Симптом Грефе - признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой.

Симптом Мебиуса - признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи.

Нервно-психическая сфера.

Жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Сознание ясное. Степень работоспособности снижена. Сон нарушен. Оценка своего состояния адекватная.

Интеллект соответствует уровню развития. Внимание не ослаблено. Память не снижена.

Настроение ровное, общительна.

Мнительной тревожности нет. Уравновешена.

Органы чувств в норме.

На основании данных объективного осмотра больного можно выявить основные «прямые признаки» заболевания, к которым относится определяемый при аускультации дующий систолический шум во втором межреберье справа от грудины (над аортой), Шум лучше слышен при положении больноq на правом боку и задержке дыхания в фазу вдоха, а тек же в точке Боткина, что свидетельствует о затруднении кровотока через устье аорты, особенно в сочетании с ослаблением тонов во всех точках аускультации. Это позволяет с большей уверенностью говорить о преобладании стеноза устья аорты

Смещение верхушечного толчка влево и вниз,его увеличение по площади свидетельствует о дилатации левого желудочка. Об этом же свидетельствует выявленное перкуторно значительное расширение границы сердца кнаружи, что соответствует справа: на 2 см кнаружи от правой окологрудинной линии, сверху – во 2 межреберье по среднеключичной линии, слева – в 6 межреберье по левой передней подмышечной линии.

Дефицит пульса, малый медленный пульс может свидетельствовать о снижении сердечного выброса. В данном случае логично было бы наблюдать снижение систолического давления, однако такие относительно высокие цифры систолического давления у больной (140 мм.рт.ст) могут возникнуть в результате артериальной гипертензии, как следствие включения ренин-ангиотензинового

механизма в связи с уменьшением почечного кровотока в условиях сниженного сердечного выброса.

Отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени (печень пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии) свидетельствует о правожелудочковой недостаточности.

Предварительный диагноз : Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 г.Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия I ст.

Анализ крови

Результаты Нормы в ед. СИ

Гемоглобин М 130- 160 г/л

Ж 133,5 120- 140 г/л

Эритроциты М 4-5*^12/л

Ж 4.4 3.9-4.7* 10^12/л

Цветной показатель 0.9 0.85-1.05

Гематокрит М 40-54%

Тромбоциты 260 180-320*10^9/л

Лейкоциты 6.84 4-9*10^9/л

Палочкоядерные 2 1-6 %

Сегментоядерные 54 47-72 %

Эозинофилы 2 0.5-5 %

Базофилы - 0-1 %

Лимфоциты 38 19-37 %

Моноциты 4

СОЭ 10 2-15 мм/час

Биохимический анализ крови.

Результат Единицы Нормы

Общий белок 8.5 г % 6.0-8.0

Альбумины 4.8 г % 3,5-5,0

Креатинин 1.3 мг % 0.7-1.4

Глюкоза 119 мг % 80-120

Мочевая кислота 4.8 мг % 2.5-7.0

Билирубин общий 0.9 мг % 0.1-1.0

Билирубин прямой 0.4 мг % 0.0-0.3

Протромбиновый индекс 36% (N 85-110

СОЭ 6 мг\л

RBC 4.57 10^12\л

PLT 108.0 ^10 ^12

WBC 4.31* 10^9\л

Титр анти-о стрептолизина ниже 200 мг\л

Тиреоидные гормоны

Т3 - 1.22 (0.6 – 1.29)

Т4 - (своб) 191.2 (60- 160ммоль\л)

Т4 - (сум) 5.4 (0.25 4.0 МЕ\л)

Печёночные ферменты

АсТ 69.1 ед\л

АлТ 55.4 ед\л

АДГ 902 ед\л

Коагулограмма.

Показатель Результат Единицы Нормы

АВР (активированное время 99 сек. 50-70

кальцификации)

АЧТВ (активированное частичное 43 сек. 38-55

тромбопластиновое время)

ПИ (протромбиновый индекс) 82 % 85-110

Фибриноген 3.35 мг/мл 2.0-4.0

ТВ 34 г\л 28-32

Выделение из мокроты

S. Saprophyticus 10^7

S. gr . virindans 10^4

Анализ мочи.

Количество: 250 мл

Цвет: янтарный

Реакция: слабокислая

Удельный вес: 1010

Белок: нет

Глюкоза: нет

Ацетон: нет

Желчные кислоты: отриц.

Уробилин: в норме

Эпителиальные клетки плоские: немного

Лейкоциты: 2-4 в поле зрения

Эритроциты: 0-1-2 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые: отсутствуют

Цилиндры зернистые: отсутствуют

Клетки почечного эпителия: отсутствуют

Соли: отсутствуют

Печень является самой крупной железой пищеварения. Располагается она в брюшной полости, в районе правого подреберья. Ее размеры определяются с помощью пальпации. Благодаря этому способу можно более точно установить диагноз и назначить подходящую терапию. Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, считается одним из самых эффективных и информативных.

У печени имеется две поверхности – висцеральная и диафрагмальная, которые образуют нижний край органа. А верхняя граница определяется тремя вертикальными линиями, проходящими под окологрудинной, передней подмышечной и срединно-ключичной дугами ребер. Но основные изменения структуры органа все же определяются по изменениям нижней границы.

Печень выполняет множество жизненно важных функций:

На начальной стадии печеночных заболеваний может не проявляться никаких видимых симптомов или изменений строения гепатоцитов. Но при увеличении размеров органа появляется боль, вызванная растяжением его оболочки.

Например, при инфицировании вирусным гепатитом инкубационная стадия может длиться до 6 месяцев. При этом нет никаких неприятных признаков заболевания, но уже происходит изменение структуры ткани.

Путем пальпации и перкуссии можно выявить наличие заболеваний печени на ранней стадии. Эти способы доступны каждому и не требуют много времени.

Эти две диагностические методики позволяют выявить границы органа, изменения в его структуре и функционировании. При расширении печени или ее смещении можно говорить о развитии патологического процесса. Отечественные ученые разработали несколько пальпаторно-перкуссионных методов диагностирования болезней печени. Среди них и методика М.Г. Курлова.

Метод Курлова

М. Курловым была предложена техника расчета размеров органа, заключающаяся в определении пяти точек путем перкуссии. На их параметры также оказывают влияние индивидуальные особенности людей. Данный метод актуален, так как позволяет дифференцировать болезнь всего за несколько минут, а правильно установленный диагноз является первым шагом на пути к выздоровлению.

Данная методика позволяет выявить ординаты Курлова, по которым затем определяются размеры печени:

• 1 точка – верхняя граница тупого края печени, которая должна располагаться рядом с нижним краем 5-ого ребра.
• 2 точка – нижняя граница тупого края органа. В норме должна располагаться на уровне или на 1 см выше нижнего края реберной дуги.
• 3 точка – на уровне 1 точки, но на уровне передней срединной линии.
• 4 точка – нижняя граница органа, которая должна находиться на соединении средней и верхней трети участка от мечевидного отрезка до пупка.
• 5 точка – нижний острый край печени, который должен находиться на уровне 7-8 ребра.

Размеры по точкам	Измерение в сантиметрах
Первый (расстояние между I и II точками)	9-11 см
Второй (между III и IV точками)	8-9 см
Третий (косой) (между III и V точками)	7-8 см

Печень обладает высокой плотностью, а в ее клетках отсутствует воздух, поэтому при простукивании считается нормой появление тупых звуков. Однако эти звуки значительно укорачиваются при перкуссии части органа, перекрытого легкими.

Но так как строение печени может изменяться, то рекомендуется раз в полгода проверяться у специалиста, а также постоянно придерживаться профилактических рекомендаций.

После определения пяти точек органа по методу Курлова можно определить 3 размера:

• 1 размер – по линии на правой стороне тела, проходящей посередине ключицы, определяется верхняя и нижняя границы. Нормальные параметры данного расстояние составляет не более 10 см у взрослых и не более 7 см у детей.
• 2 размер рассчитывается по срединной линии. При этом учитывается перкуторный звук при простукивании. У детей до 7 лет он должен составлять 6 см, а у более взрослого контингента – 7-8 см.
• 3 размер определяется по косой, проходящей по диагонали между границ верхнего и нижнего края. Для детей нормой считается 5 см, а для взрослых – 7 см.

У детей

У новорожденных детей функциональность печени еще не развита в полную силу, а ее размеры увеличены. Причем левая доля отличается большими параметрами, нежели правая. До 1,5 лет они будут уменьшаться. Также у грудничков сегментарность органа нечеткая, но к году она должна полностью сформироваться.

Определять границы печени по методу Курлова у детей младше 3-летнего возраста неэффективно. В этом случае лучше подходит пальпация.

Нижний край органа в норме должен выступать за край правого нижнего ребра всего не более чем на 2 см. У детей старше этого возраста параметры печени уменьшаются, поэтому и выступать она не должна. Именно поэтому данную диагностику обычно применяют для детей, уже достигших 7 лет.

Нижеприведенная таблица отражает нормы размеров печени у детей:

ВЕЛИЧИНА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
ВОЗРАСТ РЕБЕНКА, ЛЕТ	ПРАВАЯ ДОЛЯ, ММ	ЛЕВАЯ ДОЛЯ, ММ
1-2	60	33
3-4	72	37
5-6	84	41
7-8	96	45
9-10	100	47
11-12	100	49
13-18	100	50

Гистологическое строение органа у детей становится схожим с взрослым только в 8 лет. До этого возраста слабо развиты соединительные ткани печени и не полностью дифференцирована паренхима.

Перкуссия

Границы и размеры печени определяются путем постукиваний и звукового анализа. Данная техника называется перкуссия. Нормой считается слышать при ее проведении тупой звук, так как данный орган плотный и в нем нет воздуха.

Так как плотность внутренних органов разная, то и при их простукивании возникают различные звуковые эффекты, анализируя которые можно выявить их состояние и проблемы в функционировании. Данная методика была предложена еще в XVIII веке, но довольно длительный период времени она не была признана медиками. Только в XIX веке ее стали применять как один из основных способов первичной диагностики пациентов.

Перкуссия бывает посредственная и непосредственная. При проведении непосредственной перкуссии простукивается грудная клетка и брюшная полость. А при посредственной перкуссии применяется плессиметр в виде пальцев левой руки и специальной пластинки. Таким образом можно определить локацию и структуру внутренних органов, расположенных не глубже 7 см от поверхности тела.

Но результаты обследования могут быть неточны из-за газа или жидкости в брюшной полости, а также толщины ее стенки.

При анализе результатов данной методики также учитывается возраст обследуемого. Определение границ у детей и взрослых отличается. Масса печени у грудничков составляет 6% от общего объема всех внутренних органов, а взрослых – всего 2-3%, поэтому границы органа у детей несколько иные.

Пальпация

После перкуссии часто применяют пальпацию печени. С ее помощью можно определить острый или тупой нижний край печени, а также консистенцию и наличие болезненных ощущений или уплотнений.

Данная процедура обычно выполняется следующим образом – пациент делает глубокий вдох, при котором свободный край печени смещается вниз и опускается. Это дает возможность прощупать границы органа через стенку брюшной полости.

Пальпировать нижний край можно по срединно-ключичной линии, но только с правой стороны, так как с левой расположены брюшные мышцы, которые могут препятствовать прощупыванию. В норме свободный край печени должен быть острым и мягким. При вдохе он должен выступать за край ребер на 1-2 см у взрослых и на 3-4 см у детей.

Перед тем, как приступить к прощупыванию, требуется определенная подготовка, в особенности если пациентом является ребенок младшего возраста. Чтобы получить наиболее точные параметры пальпации следует расслабить мышцы живота, но это может быть сложно сделать, так как воспаленные органы всегда болезненны.

Прощупывать печень можно при расположении пациента как вертикально, так и горизонтально. Но в лежачем положении сделать это будет удобнее.

Пальпация позволяет определить степень увеличения органа и ее соответствие норме. У здоровых взрослых людей печень должна быть ровной, мягкой и округлой. При данной диагностике можно выяснить параметры 3-х линий; правая парастернальная, подмышечная и срединно-ключичная.

Заболевания с изменениями размеров печени

Верхняя граница печени может сдвигаться при развитии некоторых болезней:

Опущение верхней диафрагмы возможно в следующих случаях:

• при висцероптозе;
• при эмфиземе легких;
• при пневмотораксе.

Также может произойти поднятие нижней границы печени при развитии острой формы дистрофии или атрофии, асците и метеоризме, а также при циррозе последней стадии. А опущение нижней границы – при развитии гепатита, сердечной недостаточности и рака.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...

14.Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига. Нижние границы легких(по топографическим линиям) справа и слева в норме. Изменения границ легких в патологии.

15.Активная подвижность нижнего легочного края, методика проведения, нормативы. Диагностическое значение изменений активной подвижности нижнего легочного края.

16.Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.

17. Везикулярное дыхание, механизм его образования, области выслушивания. Ларинго-трахеальное (или физиологическое бронхиальное) дыхание, механизм его образования, области выслушивания в норме.

19. Абсолютная тупость сердца: понятие, методика определения. Границы абсолютной тупости сердца в норме. Изменения границ абсолютной тупости сердца в патологии.

21. Пульс, его свойства, методика определения. Дефицит пульса, методика определения, клиническое значение. Аускультация артерий.

22. Артериальное давление (ад). Методика определения ад аускультативным методом н.С.Короткова (последовательность действий врача). Величины систолического ад и диастолического ад в норме.

23. Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.

24. Места проекций клапанов сердца и обязательные точки аускультации сердца (основные и дополнительные)

25. Тоны сердца (I, II, III, IV), механизм их образования.

26. Отличия I тона от II тона сердца.

28. Методики определения асцита.

29. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по в.П.Образцову и н.Д.Стражеско. Четыре момента действий врача при пальпации кишечника.

30. Аускультация живота.

31. Определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации (вызыванием шума плеска) и аускультоаффрикции.

32. Пальпация сигмовидной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика сигмовидной кишки в норме и ее изменения в патологии.

33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.

34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.

36. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.

42. Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, их патогенез.

43. Жалобы больных с заболеваниями почек, их патогенез.

44. Последовательность проведения общего осмотра больного. Телосложение. Конституция: определение, типы.

45. Диагностическое значение осмотра лица и шеи.

46. Исследование кожных покровов: изменение цвета кожи, диагностическое значение.

47. Исследование кожных покровов: влажность, тургор, высыпания (геморрагические и негеморрагические).

53. Общее состояние больного. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

54. Состояние сознания. Изменения сознания: количественные и качественные изменения сознания.

55. Тип, ритм, частота и глубина дыхательных движений в норме и их изменения в патологии.

56. Пальпация грудной клетки. Что выявляется пальпацией грудной клетки? Голосовое дрожание в норме и патологии.

57. Изменения перкуторного звука над легкими в патологии (тупой, притупленный, притупленно-тимпанический, тимпанический, коробочный). Механизм образования этих звуков. Клиническое значение.

58. Изменения везикулярного дыхания. Количественные изменения. Качественные изменения (жесткое дыхание, саккадированное дыхание). Механизм этих изменений. Клиническое значение.

62. Классификация побочных дыхательных шумов. Крепитация. Механизм образования крепитации. Клиническое значение. Отличие крепитации от других побочных дыхательных шумов.

63. Классификация хрипов. Звучные и незвучные хрипы. Механизм образования хрипов. Клиническое значение. Отличие хрипов от других побочных дыхательных шумов.

64. Шум трения плевры. Механизм образования шума трения плевры. Клиническое значение. Дифференциация шума трения плевры от других побочных дыхательных шумов.

66. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.

72. Характеристика шума при стенозе устья аорты (аортальном стенозе)

73. Крупозная пневмония. Основные жалобы больных. Изменения физикальных данных по 3-м стадиям крупозной пневмонии. Лабораторно-инструментальная диагностика.

74. Гипертоническая болезнь (т.Е. Первичная, эссенциальная артериальная гипертензия) и вторичные (т.Е. Симптоматические) артериальные гипертензии. Определение

81. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

82. Недостаточность полулунных клапанов аорты (аортальная недостаточность). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

83. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

84. Недостаточность трехстворчатого клапана – относительная (вторичная) и первичная (в чем суть различий). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

85. Сердечная недостаточность: острая и хроническая, право- и левожелудочковая. Клинические проявления.

87. Экг. Определение. Графическая запись экг – характеристика ее элементов (зубец, сегмент, интервал, изолиния). Ученые – основоположники электрокардиографии.

88. Экг-отведения (двуполюсные и однополюсные): стандартные, усиленные от конечностей и грудные

94. Экг в норме: электрическая систола желудочков (интервал qt). Нормированные показатели интервала qt. Современное клиническое значение изменения интервала qt.

95. Экг: определение частоты ритма сердца.

96. Электрическая ось сердца (эос). Варианты положения эос в норме и патологии.

98. Последовательность проведения анализа экг. Формулировка заключения по экг.

99. Экг-признаки синусового ритма. Синусовые аритмия, брадикардия, тахикардия.

100. Экг-признаки гипертрофии правого и левого предсердий. Клиническая интерпретация.

101. Экг-признаки гипертрофии левого желудочка. Клиническая интерпретация.

102. Экг-признаки гипертрофии правого желудочка (qR-тип, rSr´-тип, s-тип). Клиническая интерпретация.

106. Экг-диагностика инфаркта миокарда: топическая диагностика передних инфарктов миокарда левого желудочка.

107. Экг-диагностика инфаркта миокарда: топическая диагностика задних инфарктов миокарда левого желудочка.

36. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.

С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) – верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.

Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смещается книзу на 1-1,5 см.

В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перкуторных размера печени:

По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следует напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца – плессиметра, т.е. со стороны ясного или тимпанического звука). Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости используют для определения двух других размеров.

По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной линии определить сложно из-за расположения под кожей плотной грудины, гасящей перкуторные звуки, поэтому за верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.

Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см. Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают дробью, в числителе которой - общий размер по правой среднеключичной линии, а в знаменателе – его часть, соответствующая размеру, выходящему за рёберную дугу вниз.

37. Исследование селезенки. Осмотр области селезенки. Методика определения перкуторных границ селезенки. Перкуторные границы и размеры селезенки в норме. Пальпация селезенки. Последовательность действий врача при пальпации. Изменения селезенки в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.

Существует много методов перкуссии селезёнки, что можно объяснить трудностями выбора оптимальных анатомо-топографических ориентиров. К одним из наиболее традиционных методов относят топографическую перкуссию селезёнки по Курлову. Её проводят в положении больного лёжа при неполном повороте на правый бок.

Перкуссию проводят по десятому межреберью, начиная от позвоночника; по границам притупления определяют продольный размер(динник) селезёнки – у здоровых лиц, как правило, он не превышает 8-9см. В случае, если селезёнка выступает из под края рёберной дуги (что можно наблюдать либо при её увеличении, либо при опущении), отдельно учитывают длину выступающей части. Ширину(поперечник) селезёнки (в норме до 5 см) определяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии (перпендикулярно середине выявленного длинника селезёнки). Полученные результаты выражают в виду дроби, в числители которой указывают длину, а в знаменателе – ширину селезёнки. В норме селезёнка располагается чаще всего между 9 и 11 рёбрами. Точность перкуторного определения размеров селезёнки невелика; это связано с особенностями её анатомического расположения, близостью полых органов(желудка, толстой кишки), что может существенно исказить результаты исследования.

Пальпацию селезёнки проводят по общим правилам глубокой скользящей пальпации. Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой ногой. Аналогично пальпации печени, при глубоком вдохе увеличенная селезёнка опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. При значительном увеличении селезёнки её нижний край опускается в левое подреберье, и в этом случае удаётся прощупать поверхность селезёнки, её характерную вырезку, определить консистенцию и болезненность. В норме селезёнку прощупать не удаётся. В некоторых случаях целесообразно пальпировать селезёнку в положении как на правом боку, так и на спине.

В левом верхнем квадранте живота, кроме селезёнки, иногда выявляют другие органы (почку, левую долю печени, увеличенную поджелудочную железу, селезёночный изгиб ободочной толстой кишки). Иногда отличить их от селезёнки бывает сложно, т в этих случаях для идентификации пальпируемого образования следует использовать УЗИ и др.методы. 38. Осмотр области почек. Методика пальпации почек (лежа и стоя). Симптом Пастернацкого. Клиническое значение обнаруживаемых изменений. Обследование почек начинается с осмотра . При осмотре передней стенки живота иногда определяется выпячивание в области подреберья за счет увеличенной почки (гидронефроз, опухоль и т. п.). При больших опухолях почки подкожные вены соответствующей половины живота иногда расширены. При паранефрите наблюдается иногда припухлость в соответствующей половине поясничной области. При осмотре можно увидеть над лобком или в нижнем отделе живота выпячивание грушевидной формы, относящееся к переполненному мочевому пузырю при задержке мочи.

Пальпацию почек производят бимануально в положении больного на спине, на боку и стоя. Больной расслабляет мышцы живота, дышит ровно и глубоко. При исследовании правой почки левую руку кладут под поясничную область больного ладонью кверху, между позвоночником и XII ребром, а правую руку - на переднюю стенку живота под реберный край. Во время выдоха сближают пальцы обеих рук: пальцы лежащей сверху правой руки проводят по возможности глубже в подреберье, а левой рукой слегка оттесняют кпереди область почки. У здоровых почки, как правило, не прощупываются. У худощавых людей, особенно у женщин, удается иногда ощупать нижний край правой почки, расположенной ниже, чем левая. Левую почку исследуют таким же образом, но под поясничную область подводят правую руку, а левую кладут на переднюю брюшную стенку. Пальпация почек на боку особенно показана у больных со значительно развитым подкожножировым слоем передней брюшной стенки. Больной лежит на правом боку при исследовании левой и на левом боку при исследовании правой почки. На исследуемой стороне нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Положение рук врача такое же, как и при исследовании на спине. При исследовании больного в положении стоя для расслабления брюшных мышц он слегка наклоняется вперед. Болевые ощущения, вызванные поколачиванием поясничной области в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины (симптом Пастернацкого), указывают на заболевание почки или почечной лоханки.

39. Жалобы больных с заболеваниями системы органов дыхания, их патогенез. Одышка (диспноэ) - ощущение затруднения ды­хания, объективно сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха или выдоха. Субъе­ктивные ощущения одышки не всегда совпадают с ее объекти­вными признаками. Так, при постоянной одышке больной привыкает к ней и перестает ощущать, хотя внешние проявле­ния одышки не исчезают (больной задыхается, часто переводит дыхание при разговоре) и отмечаются значительные нарушения функции внешнего дыхания. С другой стороны, в некоторых случаях больные жалуются на ощущение нехватки воздуха при отсутствии объективных признаков одышки, т.е. у них возникает ложное ощущение одышки. По отношению к отдельным фазам внешнего дыхания одышка может быть инспираторной (затруднен вдох), экспираторной (затруднен выдох) и смешанной (затруднены вдох и выдох). Крайняя степень одышки - удушье. Относительно этого симптома обязательно следует выяснить, с чем связан его пароксизмальный характер, продолжительность, связь с кашлем и отхождением мокроты, каким образом боль­ной снимает приступ и др. Кашель как защитная реакция в подавляющем большинстве случаев обусловлен раздражением рецепторов ды­хательных путей и плевры. Наиболее чувствительные рефлексо­генные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном простран­стве гортани. Реже кашель бывает связан с возбуждением цен­тральной нервной системы, со слизистой оболочкой полости носа и зева и т.д. Соответственно этому выделяют кашель центрального происхождения (в том числе кашель как проявление невроза, или невротический) и рефлекторный кашель, обусло­вленный раздражением рецепторов вне дыхательных путей (слу­хового прохода, пищевода и т.п.). В диагностическом отношении кашель сам по себе не является специфическим симптомом какой-либо болезни ле­гких, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления. Кашель имеет свои специфические особенности: характер (постоянный или приступообразный), продолжительность, время появления (утром, днем, ночью), громкость и тембр. Кашель бывает ча­стым и редким, слабым и сильным, болезненным и безболе­зненным, постоянным и периодическим. В зависимости от продуктивности, т.е. наличия или отсутствия секрета, разли­чают кашель сухой и влажный - с выделением мокроты. В по­следнем случае необходимо уточнить количество и характер мокроты (слизистая, гнойная и др.), цвет, запах, некоторые особенности ее отделения (например, плевком или «полным ртом», в дренажном положении и т.д.). Продуктивный кашель, при котором отделяется мокрота, отличается от сухого своим тембром. Особый тембр влажного кашля зависит от того, что к кашлевому шуму примешиваются шумы от передвижения секрета. Определять тембр кашля ну­жно потому, что не все больные выводят мокроту наружу, неко­торые проглатывают ее (ослабленные больные, дети). В связи с этим, кашель ошибочно может казаться сухим. При расспросе следует выяснить факторы, вызывающие или усиливающие ка­шель (запах, физическая нагрузка и др.), чем он сопровождае­тся (удушье, тошнота, рвота, обморок, потеря сознания, эпилептиформный припадок и др.), от чего уменьшается или исчезает (чистый воздух, прием каких-то медикаментов и др.). Кровохарканье и легочное кровотечение Это грозные осло­жнения заболеваний бронхов, легких и сердца. Кровохарканье - выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожи­лок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота окрашена в розово-красный цвет. Легочное кровотечение - выделение (откашливание) в результате разрыва сосудистых стенок чистой, алой, пенистой крови в количестве 5 - 50 мл и больше. Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной, если произошел распад эритро­цитов и образовался пигмент гемосидерин (например, «ржавая мокрота» у больных крупозной пневмонией). Кровохарканье и легочное кровотечение необходимо диф­ференцировать от выделения крови из ротовой полости, носо­вого, пищеводного, желудочного кровотечения.

Боли в грудной клетке Боли в груди различаются по лока­лизации, характеру, интенсивности, продолжительности, ирра­диации, по связи с актом дыхания и положением туловища. Боли в грудной клетке могут быть как поверхностного, так и глубокого характера. Поверхностные боли - торакалгии - обычно связаны с поражением кожи мышц грудной клетки, ребер, хрящей, суставов, межреберных нервов, сухожилий, по­звоночника. По локализации они делятся на передние (стернальные, клавикулярные, пекторальные и т.п.) и задние. Задние торакалгии, возникающие в зоне лопатки, называются скапалгиями (или скапулалгиями), а возникающие в области грудного отдела позвоночника - дорсалгиями. Такие боли распознаются при тщательном осмотре и пальпации грудной клетки, при ко­торых выявляются локальная болезненность и напряжения мышц. Эти боли чаще ноющего или колющего характера, нере­дко интенсивные и продолжительные, усиливаются при лежа­нии на больной стороне, при резких движениях туловища. Поверхностные боли могут быть обусловлены вторичным ре­флекторным и нейродистрофическим поражением структур гру­дной клетки в результате заболеваний близлежащих внутренних органов - легких и плевры, сердца, пищевода, желудка, пе­чени, желчного пузыря и т.д. Вторичные нейрососудистые и нейродистрофические изменения в мышцах, сухожилиях, связ­ках, ребрах, хрящах и суставах грудной клетки иногда ошибо­чно принимаются врачом за первичные, и не диагностируется основная висцеральная патология. Глубокие боли в грудной клетке связаны с поражением ле­гких, плевры, органов средостения. Эти боли усиливаются при дыхании, кашле, точно локализуются больным. Раздражение слизистой оболочки мелких бронхов и легочной паренхимы каким-либо процессом не вызывает у больного болевых ощуще­ний. Воспаление легочной паренхимы сопровождается болями только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекае­тся париетальная плевра. К дополнительным, или общим, жалобам больных с забо­леваниями органов дыхания относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, понижение аппетита и т.д. Эти жалобы не позволяют локализовать патологический процесс (поэтому они и являются общими), но существенно дополняют, картину заболевания легких (поэтому называются дополнительными) и характеризуют тяжесть состояния больного. Больные с заболе­ваниями органов дыхания этим дополнительным жалобам обычно придают гораздо большее значение, поскольку они су­щественно ограничивают их работе- и трудоспособность. Об­щие, или дополнительные, жалобы чаще всего отражают инфекционно-воспалительные и интоксикационные процессы. Поэтому повышение температуры тела у легочных больных обычно наблюдается в вечерние часы, она достигает фебрильных цифр (т.е. выше 38° С) и сопровождается ознобами. Пот­ливость, как правило, отмечается в покое, во время сна и вынуждает больного в течение ночи несколько раз менять на­тельное белье. Ощущение общей слабости у легочных больных сочетается с их достаточной физической силой.

40. Жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, их патогенез. Основные жалобы - боли в левой половине грудной клетки (области сердца), затрудненное дыхание(одышка), ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, отеки, обмороки и внезапная потеря сознания.Боли в области сердца могут быть длительными, хроническими и острыми, очень сильными, внезапно возникающими. Хронические боли обычно малой или средней интенсивности, появляются в левой передней половине грудной клетки или за грудиной, отдают в левую руку, левую лопатку. Боли могут быть - тупые, ноющие, сжимающие, схватывающие, давящие; постоянные, периодические и приступообразные. Чаще всего они возникают в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Облегчаются боли нитроглицерином, валидолом или "сердечными каплями" - валерианой, пустырником, валокордином, корвалолом. В пользу "сердечной" природы болей говорит их сочетание с другими жалобами, характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы - одышкой, сердцебиением, ощущением перебоев, вегетативными нарушениями. В сердце возбуждаются чувствительные окончания - рецепторы, сигнал от них идет сначала в спинной мозг, затем в кору головного мозга и там появляется чувство боли. Во-первых, боли возникают вследствие ишемии - уменьшения притока крови в определенные участки миокарда. Потребность в повышении кровотока возникает при физической нагрузке, эмоциональном напряжении. В силу этого для таких болей характерны возникновение приступами при ходьбе, эмоциональных расстройствах, прекращение болей в покое, быстрое снятие их нитроглицерином.

Второй механизм болей обусловлен накоплением в миокарде продуктов нарушенного обмена вследствие воспалительных, и дегенеративных изменений, при лекарственных воздействиях. Боли в этих ситуациях длительные, охватывают широкую зону, нитроглицерин их обычно не снимает.

Третий механизм болей при заболеваниях сердца - воспалительные изменения в наружной оболочке сердца - перикарде. При этом боли обычно длительные, возникают за грудиной, усиливаются при дыхании, кашле. Они не снимаются нитроглицерином, могут ослабевать после назначения обеболивающих препаратов.

Четвертый механизм болей обусловлен снижением "порога болевой чувствительности" в центральных отделах нервной системы системы, когда "нормальные" импульсы от сердца вызывают болевые ощущения. Это могут быть тупые, ноющие, длительные боли, или короткие "секундные" колющие боли, не связанные с физической нагрузкой, иногда после нагрузки боли ослабевают.Боли сопровождаются повышенной утомляемостью, бессоницей, иногда небольшим повышением температуры.

Для больного и врача особенно тревожны должны быть боли, связанные с нарушением питания сердца, здесь не надо медлить с обращением к врачу, обследованием и лечением.

Одышка - один из наиболее частых симптомов поражения сердца. Больной жалуется на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Одышка усиливается при физической нагрузке, положении лежа. Она ослабевает в покое, при переходе в положение сидя. Одышка в подавляющем большинстве случаев является результатом застоя крови в легких, повышением давления в легочных капиллярах.

Сердцебиение ощущается больным как частое сокращение сердца; иногда больные описывают его как "колотящее", "трепещущее" сердце, нередко перебои в деятельности сердца. Сердцебиения могут испытывать здоровые люди во время физической работы, эмоционального напряжения, но оно быстро проходит в покое, когда человек успокаивается. Во всех других ситуациях это симптом, указывающий на наличие нарушений деятельности сердца.

Отеки при заболеваниях сердца являются признаком сердечной недостаточности. Вначале они появляются на лодыжках, затем голенях, усиливаются к вечеру (становится тесной обувь), к утру исчезают или уменьшаются.

41. Жалобы больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, их патогенез. Основные жалобы больных с заболеваниями пищеварительной системы:

Нарушение прохождения пищи по пищеводу

Боли в животе

Отрыжка

Тошнота и рвота

Вздутия

Кровь в стуле

Желтуха

Нарушения прохождения пищи по пищеводу

При заболеваниях пищевода основными жалобами будут затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) и боли по ходу пищевода (за грудиной). Боли в животе - одна из самых частых жалоб. Это сигнал неблагополучия в пищеварительной системе. Боли появляются, когда в таких органах как желудок, кишечник, желчный пузырь возникают спазмы, сильные спастические сокращения или, наоборот, когда эти органы растянуты пищей, газами, когда снижен их мышечный тонус. Иногда орган растягивается извне спайками, которые образуются после операций на органах брюшной полости. При спазмах боли сильные, резкие, при растяжении тянущие, ноющие. Заболевания печени, поджелудочной железы - цельных органов, без полости, обычно приводят к увеличению этих органов, растяжению капсул, покрывающих их поверхность, это также вызывает боли как при растяжении. Отрыжка - одно из частых проявлений нарушения двигательной функции желудка. В месте перехода пищевода в желудок находится своеобразный мышечный клапан - кардиальный сфинктер. Такой же клапан находится на выходе из желудка, в месте перехода его в 12-перстную кишку. В нормальных условиях оба они закрыты, что обеспечивает достаточное длительное нахождение пищи в желудке для ее переваривания. Клапаны открываются в момент прохождения пищи в желудок и в момент выхода из него. Отрыжка - это как бы обратный очень небольшой выход из желудка чаще всего воздуха, который человек заглатывает вместе с пищей и реже самой пищи. Она может быть физиологической,т.е. нормальной, возникает после еды, особенно обильной, употребления газированных напитков. В этих ситуациях вследствие открытия кардиального сфинктера выравнивается внутрижелудочное давление. Физиологическая отрыжка обычно однократная. Многократная отрыжка беспокоит больного. Она обусловлена снижением тонуса кардиального сфинктера. Может встречаться при заболеваниях желудка и других органов пищеварительной системы, которые оказывают на кардиальный сфинктер рефлекторные влияния. Отрыжка тухлым (сероводородом) указывает на задержку пищевых масс в желудке. Кислая отрыжка бывает при повышении кислотности желудочного сока. Горькая отрыжка обусловлена забросом желчи из 12-перстной кишки в желудок и далее в пищевод. Отрыжка прогорклым маслом может указывать на снижение секреции соляной кислоты и задержку опорожнения желудка. Изжога - это неприятное своеобразное чувство жжения в проекции нижней трети пищевода за грудиной. Убедится в том, что человек действительно ощущает изжогу, можно, если провести несложную пробу. Надо выпить половину чайной ложечки соды, растворенной в 100 мл воды, изжога очень быстро проходит. Изжога обусловлена обратным забросом содержимого желудка в пищевод вследствие ослабления тонуса кардиального сфинктера желудка. Такое состояние называется недостаточностью кардии. Она может быть проявлением функционального расстройства или органического поражения желудка. Изжога может быть при любом уровне кислотности желудочного сока, но относительно чаще она бывает при повышенной кислотности. Упорная многократная изжога, усиливающаяся в горизонтальном положении больного, при работе с наклоном туловища вперед характерна для воспалительного заболевания пищевода. При язвенной болезни изжога может быть эквивалентом ритмичных болей. Тошнота и рвота - тесно связанные между собой явления, оба возникают при возбуждении рвотного центра, который находится в продолговатом мозге. Сигналы, которые активизируют рвотный центр, могут идти из желудка при попадании в него недоброкачественной пищи, кислот, щелочей. Они могут возникать в других органах пищеварительной или других систем при их тяжелых заболеваниях. Поражения самого головного мозга, например, сотрясение при травме, также ведет к активизации рвотного центра. Наконец, если в кровь попадают ядовитые, токсичные вещества, рвотный центр омывается кровью и также активизируется. Из рвотного центра идет сигнал к желудку, его мышцы сильно сокращается, но как бы в обратном направлении, и содержимое желудка выбрасывается наружу. Обычно перед рвотой человек ощущает тошноту. Особую тревогу должна вызвать рвота, если рвотные массы темного цвета ("кофейная гуща") или в них есть прожилки крови, или просто алая кровь. Такое бывает при кровотечениях из пищевода или желудка. В этих ситуациях необходим срочный осмотр врача.

Вздутия живота Вздутия и вместе с ним урчание в животе носят название кишечной диспепсии. Длительное их существование свидетельствует о нарушениях основных функций кишечника. Эти признаки усиливаются во второй половине дня, после употребления в пищу молока, продуктов, богатых растительной клетчаткой. После отхождения газов временно они уменьшаются. У ряда людей урчание и вздутия четко связаны с отрицательными эмоциями, не имеют каких-либо органических причин. Появление урчания и вздутия в виде приступов в течение относительно короткого времени - тревожный симптом, поскольку можно предполагать наличие механического препятствия на пути выделения газов. Понос - это учащение опорожнения кишечника (дефекаций) в течение суток и одновременно изменение консистенции кала, он становится жидким и кашицеобразным. У здорового человека кишечник опорожняется 1-2 раза в день, кал плотной консистенции. Происходит это благодаря тому, что существует равновесие между количеством жидкости поступающей в полость кишки из ее стенки и количеством жидкости, всасывающейся в стенку кишки. Кроме того, имеются нормальные сокращения (перистальтика) кишки. Эти перистальтические движения как бы задерживают движение по кишке, способствуя формированию кала. При поносах эти условия нарушаются - усиливается секреция жидкости, поступление ее в полость кишки, снижается всасывание и ослабевает перистальтика (см. схему). В результате кал становится жидким и выделяется чаще - 4-5 и даже чаще раз в день. При поносах, вызванных заболеваниями толстой кишки, стул обычно очень частый, кала мало, в нем часто обнаруживаются слизь, иногда прожилки крови. Причины поносов многочисленны. Это кишечные вирусные и бактериальные инфекционные заболевания, пищевые отравления, хронические заболевания тонкой и толстой кишки. Запор - это урежение опорожнения кишечника (дефекаций), задержка стула более 48 часов. Кал твердый и сухой, после стула нет ощущения полного опорожнения кишки. К запору, следовательно, следует относить не только задержку стула, но также и те ситуации, когда стул ежедневно, но в крайне малом объеме. При запорах поступление жидкости в полость кишки уменьшается, всасывание (выход из полости кишки в стенку кишечника) усиливается, усиливается также двигательная активность активность кишки и время продвижения кала по кишке увеличивается. Относительно чаще запоры встречаются при заболеваниях толстой кишки, причины их могут быть функциональными и органическими. Кровь в стуле Появление в стуле крови - один из самых серьезных и тревожных признаков заболеваний кишечника. Кровь в кале - сигнал нарушения целостности слизистой и сосудов кишечника.

Алая кровь, не смешанная с калом. Характерна для внутреннего геморроя, трещины заднего прохода. Алая кровь на туалетной бумаге . Характерна для внутреннего геморроя, трещины заднего прохода, рака прямой кишки. Кровь и слизь на белье. Характерны для поздних стадий геморроя, выпадения прямой кишки. Кровь на белье без слизи. Характерна для рака прямой кишки.. Кровь и слизь, смешанные с калом. Характерна для язвенного колита, проктита, полипов и опухолей прямой кишки. Массивное кровотечение. Может быть при дивертикулезе толстой кишки, ишемическом колите. Кал черного цвета (мелена). Характерна для кровотечений из расширенных вен пищевода при циррозе печени, язвы и рака желудка. В большинстве случаев причины крови в стуле относительно доброкачественные - при геморрое, трещинах заднего прохода. Но это может быть проявлением и весьма серьезных болезней - полипов, опухолей кишечника.

Желтуха Жалоба на появлении желтого цвета кожи - одна из немногих характерных для поражения печени. Вначале больные или их близкие могут заметить желтушность склер, затем кожи. Одновременно могут быть указания на изменения цвета мочи (“цвета пива”), обесцвечивание кала. Одновременно с желтухой может быть кожный зуд.

Печень является самой крупной железой в организме человека, функции которой невозможно заменить. Она участвует в обменных, пищеварительных, гормональных, кроветворных процессах организма, обезвреживает и удаляет чужеродные вещества. Размеры печени различаются в зависимости от конституции человека, его возраста, веса. Одним из методов исследования органа является перкуссия по Курлову.

Печень и её размеры

Железа располагается с правой стороны брюшной полости под диафрагмой. Небольшая её часть у взрослого человека заходит на левую сторону от средней линии. Состоит печень из двух долей: правой и левой, которые отделены друг от друга серповидной связкой. В норме длина здорового органа доходит до 30 см, высота правой доли составляет 20–22 см, левой – 15–16 см.

У новорождённых печень не имеет долей и весит около 150 гр., в то время как у взрослого её вес составляет почти 1,5 кг. Железа растёт до 15 лет и к этому возрасту обретает окончательные размеры и вес.

Уменьшение или увеличение размера органа свидетельствует о наличии заболеваний . Наиболее частым признаком болезни печени является гепатогемалгия (патологическое увеличение).

Основные причины разрастания железы:

Уменьшение размеров диагностируют при последней (терминальной) стадии цирроза, которая возникает из-за алкогольной зависимости, нарушений жёлчеотделения и кровоснабжения, печёночной недостаточности.

Техника определения границ печени по методу Курлова

Для диагностики заболеваний печени используют метод перкуссии по Курлову.

Грани печени устанавливают по трём линиям относительно рёберных дуг:

• среднеключичной;
• окологрудинной;
• передней подмышечной.

Приёмом простукивания определяют высшую границу печени по правой среднеключичной линии. Определяется она один раз, поскольку край идёт прямо по горизонтали. Палец помещают параллельно к предполагаемой верхней линии железы и проводят спокойное простукивание (перкуссию) до появления тихого звука.

Нижний край печени имеет косой срез, опускаясь слева направо. Измеряется несколько раз. Границу размечают снизу вверх. Для этого палец прикладывают возле пупка, и перкуссия выполняется до тех пор, пока не появится глухой звук.

Для выявления края по левому рёберному изгибу палец устанавливают перпендикулярно в месте прикрепления 8 ребра и производят тихое постукивание, двигаясь к грудине.

Существуют дополнительные методы обследования печени: пальпация, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

Видеоролик: Перкуссия по Курлову

Норма размеров железы

У человека средней конституции, который не имеет патологий внутренних органов, среднеключичная линия проходит с нижней стороны правой рёберной дуги. Правая окологрудинная линия опускается на 2 см ниже. С левой стороны тела по окологрудинной черте край печени находится на уровне левой рёберной дуги, по передней средней горизонтали она не доходит на 3–4 см до края мочевидного ответвления грудины.

При астеническом телосложении размеры органа могут быть немного меньше нормы. При обработке результатов перкуссии, обязательно учитывается возраст пациента. У взрослого человека масса железы составляет 2–3% от общей массы тела, у грудничков – до 6%.

У взрослого человека

Техникой перкуссии определяют три размера печени:

• I - по горизонтали от середины ключицы. Выявляют две границы – верхнюю и нижнюю, расстояние между которыми составляет до 10 см;
• II – по срединной линии. Диагностируют по разнице перкуторного звучания. Норма от 7 до 8 см;
• III – косая линия от верхней границы до нижней. Расстояние проверяют от срединной черты до левого рёберного изгиба. В норме должно быть около 7 см.

У детей

У детей очертания печени смещены вниз. Кроме того, чем меньше ребёнок, тем больше места в брюшной полости требуется для долей железы.