Стрептококки входят в семейство Streptococcaceae.

Морфология. Стрептококки имеют шаровидную форму, раз­меры их 0,6-1 мкм, располагаются парами, цепочками, неподвижны, не образуют спор, грамположительны. Некоторые штаммы образуют капсулу. В мазках из культур на плотных питательных средах, стрептококки чаще располагаются попарно, короткими цепоч­ками, в мазках из бульонной культуры - длинными цепочками или скоплениями

Культивирование. Стрептококки - факультативные анаэробы, некоторые разновидности-анаэробы. На мясо-пептонном агаре растут с трудом, хорошо культивируются на сахарном, кровяном, сывороточном и асцитическом агаре и бульоне при рН среды 7,2-7,6. На плотных средах образуют мелкие (0,5-1,0 мм), мутные, сероватые или серовато-белые, зернистые, нерез­ко очерченные колонии. На кровяном агаре в зависимости от вида стрептококки могут вызывать b-гемолиз (прозрачная зона) или a-гемолиз (зеленая зона) вокруг колоний вследствие превращения гемоглобина в метгемоглобин. Некото­рые виды стрептококков не дают гемолиза. На сахарном бульоне растут с образованием пристеночного и придонного мелкозернистого осадка, редко мутят бульон.

Ферментативные свойства. Патогенные стрептококки обычно не разжижают желатин, не восстанавливают нитраты в нитри­ты. Свертывают молоко, растворяют фибрин, ферментируют глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу, маннит (не всегда) с образованием кислоты.

Антигенная структура . В основу изучения антигенного строения стрептококков положены данные серологических исследований. Ф. Гриффитс использовал для этой цели реакцию агглютинации стрептококков. Р. Ленсфильд применила реакцию преципитации с экстрактом из осадка бульонной культуры.

Из стрептококков были выделены четыре антигенные фракции: типоспецифические протеины (М- и Т-вещества), группоспецифический полисахарид С и нуклеопротеин (Р-субстанция). М-вещество представляет собой белок, с которым связаны вирулентность и иммуногенность; в Т-белковом веществе содержатся О-, К- и L-антигены, характеризующиеся вариантной специфичностью; С-вещество является полисахаридом, общим для всей группы гемолитических стрептококков; Р-вещество относится к нуклеопротеиновой фракции, неспецифичной для гемолитических стрептококков, общей с другими группами стрептококков, а также стафилококками.

Некоторые стрептококки группы А и, отчасти, группы С и G синтезируют экстрацеллюлярные антигены (токсины); О-стрептолизин является протеином; S-стрептолизин состоит из липидно-протеинового ком­плекса, оба они обладают способностью вызывать гемолиз.

Классификация. С помощью реакции преципитации, выявляющей группоспецифические углеводы, стрептококки подразделены Лэнсфильд на группы, обозначаемые прописными латинскими буквами: от А до Н и от К до V.

Streptococcus pyogenes (b-гемолитический) относится к группе А по Лэнсфильд. Эти штаммы могут быть далее подразделены специфическими сыворотками на типы по Гриффитсу, в зависимости от их поверхностных белковых антигенов. М белок - наиболее важный антиген, он существует в приблизительно 60 различных антигенных формах, каждая из которых присутствует в определенном серотипе Str. pyogenes (типе 1, типе 2, и т.д.). Определение серотипа штаммов Str. pyogenes, выделенных от больных и носителей, играет важную роль в эпидемиологическом обследовании подобно использованию фаготипирования в изучении стафилококковых инфекций.

Наибольшее значение в инфекционной патологии человека имеет груп­па А. Стрептококки этой группы обнаруживаются при анги­нах, скарлатине, роже и других воспалительных процессах.

Стрептококки, которые не обладают, растворимым гемолизином, разделены на две категории:

1 - которые вызывают узкую зону частичного просветления и позеленения, называются a-гемолитическими стрептококками, или зеленящими - Str. viridans ;

2 - которые не вызывают никаких видимых изменений вокруг колоний на кровяном агаре и называются негемолитическими. Они иногда называются также g - гемолитическими, но этот термин может вводить в заблуждение и не должен использоваться.

Некоторые стрептококки полости рта, такие как Str. mutans и Str. salivarius - обычно негемолитические, иногда - -гемолитические.

В соответствии с современной классификацией бактерий в семейство Streptococcaceae включены Str. faecalis и Str. pneurnoniae, характеристика которых дается раздельно.

Токсинообразование. Патогенные стрептококки образуют раз­личные по своему действию экзотоксины:

1) гемолизин (гемотоксин, О-стрептолизин и S-стрептолизин), инактивирующийся при температуре 55° С в течение 30 мин; обусловливает разрушение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоци­тов, макрофагов; при внутривенном введении кроликам вызыва­ет гемоглобинемию и гематурию;

2) лейкоцидин , разрушающий лейкоциты; встречается у очень вирулентных штаммов, обезвреживается при 70° С;

3) летальный (диализабельный) токсин при внутрикожном введении кроликам приводит к некрозу, обладает некротиче­ским действием и по отношению к другим тканям, особенно

клеткам печени; при внутривенном введении обусловливает быструю гибель кроликов и белых мышей.

4) эритрогенный термостабильный токсин, обладающий способностью вызывать воспалительную реакцию кожи у людей, в крови которых отсутствуют антитоксины;

5) Streptococcus pneumoniae продуцирует -гемолизин, секретируемый в питательную среду, и b-гемолизин, который высвобождаеется при лизисе стрептококков.

Некоторые вирулентные штаммы стрептококков группы А продуцируют кардиогепатический токсин и нефротоксин , который обусловливает острый гломерулонефрит.

Кроме того, патогенные стрептококки образуют ферменты патогенности : гиалуронидазу, благодаря действию которой возбудитель проникает в ткани и органы пораженного организма животного, а также фибринолизин, дезоксирибонуклеазу, рибонуклеазу, нейраминидазу, протеиназу, стрептокиназу, амилазу, липазу, дифосфопиридиннуклеотидазу.

Болезнетворные свойства стрептококков обусловлены не только экзотоксином и ферментами патогенности, но и эндотоксинами , которые характеризуются термостабильностью.

Streptococcus faecalis (энтерококк ) представляет собой поли­морфные, овоидные клетки, расположенные попарно или ко­роткими цепочками. Некоторые кокки имеют овальную или ланцетовидную форму. Размеры их 0,5-1 мкм в диаметре.

На плотных средах Str. faecalis развиваются с формировани­ем колонии с гладкими краями. В сахарном бульоне растут с образованием помутнения и осадка. Некоторые штаммы обла­дают активной подвижностью, продуцируют желтый пигмент, вырабатывают фибринолизин. Они устойчивы к высокой температуре (30 мин при 60° С). Растут в бульоне, содержащем 6,5% NaCI при рН 9,6, а также на кровяном агаре с добавлени­ем 40% желчи или эквивалентного количества желчных солей.

Str. faecalis обитают в кишечнике человека и теплокровных животных. Обладают антагонистическими свойствами по отно­шению к дизентерийным, брюшнотифозным и паратифозным бактериям, а также к кишечной палочке. У детей количество их в кишечнике больше, чем кишечной палочки. Они найдены при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, мочевыводящих путей. Обнаружение их служит одним из критериев фекального загрязнения воды, сточных вод, пище­вых продуктов.

Streptococcus pneumoniae (Diplococcus pneumoniae) принадле­жит к семейству Streptococcaceae. В течение многих лет он назывался пневмококком . Это ланцетовидные или несколько удлиненные кокки, достигающие в диаметре 0,5-1,25 мкм, располагаются попарно, иногда единичными особями или короткими цепочками. В организме человека и животных имеют капсулу, грамположительны, моло­дые и старые культуры грамотрицательны, неподвижны, не об­разуют спор.

Str. pneumoniae - факультативные анаэробы. На обычных средах культивируются с трудом, хорошо развиваются на сывороточном или кровяном агаре с рН 7,2-7,6 в виде мелких колоний диаметром 1 мм. На кровяном агаре образуют мелкие округлые сочные колонии с (х-гемолизом (зеленая зона). На сахарном бульоне образуют муть и осадок. Хорошо растут на бульоне с добавлением 0,2% глюкозы. На искусственных средах обычно капсулу не образу­ют, но добавление животного белка к жидкой среде способству­ет образованию капсулы.

Внутри вида Str. pneumoniae имеются 84 серовара, агглютинирующихся только соответствующими типовыми сыворотками.

Заболевания пневмонией наблюдаются у молодняка сельско­хозяйственных животных: телят, поросят, ягнят. Из экспери­ментальных животных наиболее восприимчивы белые мыши, морские свинки и кролики. У человека Str. pneumoniae 1, II, III сероваров вызывают крупозную пневмонию , характеризующу­юся острым течением и цикличностью. Они могут вызвать септицемию, менингит, поражение суставов, эндокардит, отит. перитонит, ринит, гайморит, ползучую язву роговицы (ulcus serpens), ангины, острые катары верхних дыхательных путей.

Анаэробные стрептококки (Peptostreptococcus putridus, Peptostreptococcus anaerobius и др.) являются возбудителями тяже­лых послеродовых септических заболеваний (пуэрперальный сепсис). Их выделяют при различных гнойных и гангренозных поражениях, характеризующихся гнилостным запахом.

Резистентность. Стрептококки длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к высушиванию, в гное и мокроте сохраняются месяцами. При температуре 70° С они погибают в течение 1 ч. Фенол (3-5% раствор) убивает стрептококки через 15 мин.

Патогенез заболевания у человека. Патогенез стрептококковой инфекции определяется действием как экзотоксина, так и самих бактерийных тел. Большое значение в возникновении и развитии стрептококкового процесса имеет реактивность организма и предварительная сенсибилизация. Такие болезни, как эндокардиты, полиартриты, гаймо­риты, хронические тонзиллиты, рожистые воспаления, связаны с состоянием организма, его измененной реактивностью, которая в ряде случаев длительно сохраняется и является главным условием для развития хронически протекающих стрептококковых заболеваний.

Экзогенное заражение стрептококками (от больных людей, животных, инфицированных продуктов и предметов) происходит через нарушенные кожные покровы и слизистые оболочки, а также при проникновении вместе с пищей стрептококков в кишечник. Основной путь заражения стрептококками воздушно-капельный.

Эндогенная инфекция условно-патогенными стрептококками - обитателями человеческого тела возможна в результате ослабления естественной сопротивляемости организма. При проникновении вглубь тканей они вызывают местные гнойные воспалительные процессы: стрептодермии, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, лимфангоиты, цис­титы, пиелиты, холециститы, перитониты.

К заболенваниям стрептококковой этиологии относятся рожа (воспаление поверхностных лимфатических сосудов) и тонзиллиты (воспаление слизистой зева и миндалин). При проникновении в кровяное русло стрептококки обусловливают тяжело протекающий. септический процесс. Они чаще, чем другие микробы, являются возбудителями послеродового сепсиса.

Стрептококки вызывают вторичную инфекцию при дифтерии, оспе, коклюше, кори и других заболеваниях. При хронических тонзиллитах наряду с зеленящими стрептококками определенную роль играют и аденовирусы.

В военное время при тяжелых травмах стрептококки прони­кают в раны и вызывают развитие абсцессов, флегмон, травматического сепсиса.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет при стрептококко­вых заболеваниях отличается малой напряженностью и непро­должительностью. В результате сенсибилизации организма развиваются рецидивы рожи, частое у некоторых лиц воспале­ние миндалин (ангины), дерматиты, периоститы, остеомиелиты. Это объясняется, с одной стороны, слабой иммуногенной способностью стрептококков вследствие общности их антигенов с антигенами органов и тканей макроорганизма, высоким содержанием в них аллергенов, а с другой-наличием большого количества сероваров стрептококков при отсутствии перекре­стного иммунитета.

По характеру иммунитет при стрептококковых заболеваниях является антиинфекционным. Он связан с антитоксическим и антибактериальным факторами. Антитоксин нейтрализует стрептококковый токсин и способствует совместно с компле­ментом, опсонинами и другими антителами повышению фагоци­тоза.

Лечение. Обычно применяют пенициллин; при наличии проти­вопоказаний (аллергия к пенициллину) назначают стрептоми­цин, эритромицин. При хронических процессах рекомендуют вакцинотерапию (аутовакцины и поливакцины), фаготерапию.

До широкого распространения эффективных антимикробных препаратов лечение пневмококковых инфекций было основано на использовании типоспециифической иммунной сыворотки. Это приводило к снижению летальности при бактериемических пневмококковых пневмониях, но не в такой мере, как это достигалось впоследствии при применении пенициллина. Однако, это показало, что типоспецифические антитела могут играть роль в контроле над пневмококковыми инфекциями и подтверждало перспективность предпринимавшихся ранее попыток изготовления вакцины.

Профилактика. Предупреждение стрептококковых заболева­ний обеспечивается проведением общих санитарно-гигиени­ческих мероприятий на предприятиях, в детских учреждениях, родильных домах, хирургических отделениях, в производст­ве пищевых продуктов, на сельскохозяйственных работах и в быту, повышением общей культуры населения и соблюдением личной гигиены.

Вследствие общности антигенных структур стрептококков и макроорганизма, слабой иммуногенной способности стрептококков и обилия среди них сероваров, не обладающих свой­ством вызывать перекрестный иммунитет, специфическая про­филактика стрептококковых заболеваний ещё не разработана.

В Англии и США применяют поливалентную вакцину для профилактики стрептококковых пневмоний.

Вакцина, которая в настоящее время разрешена для использования, содержит смесь 23 серотипов полисахаридов, отобранных в зависимости от распространенности серотипов, ответственных за развитие бактериемических пневмококковых инфекций. Она обеспечивает защиту против 90 % выделяемых культур. К сожалению, иммуногенность этой вакцины недостаточна у лиц моложе 2-х лет и лиц с иммунодепрессией в результате опухолевого процесса, стероидной терапии или других хронических заболеваний. В США, где вакцина использовалась наиболее широко, она рекомендуется также лицам старше 65 лет с наличием или отсутствием заболеваний, хотя и были трудности в научном обосновании эффективности вакцины в этой группе. Иммунизация особенно рекомендуется лицам с функциональной или анатомической аспленией, у которых пневмококковая инфекция может быть фульминантной. К ним относятся лица с врожденным или хирургическим отсутствием селезенки и с наследственными гемоглобинопатиями типа серповидноклеточной анемии. Эффективность вакцины все же недостаточна, поэтому многие врачи в группе высокого риска назначают антибиотики перорально для длительной химиопрофилактики.

Роль стрептококка в этиологии скарлатины

Скарлатина относится к давно известным и широко распространенным заболеваниям, хотя этиология этой болезни до последнего времени окончательно не была установлена. Обсуждались четыре различные теории: стрептококковая, аллергическая, вирусная и комбинированная (вирусно-стрептококковая). Наибольшее внимание ученых и практических врачей привлекла стрептококковая теория.

В защиту стрептококковой этиологии скарлатины имеются следующие аргументы: 1) в зеве всех людей, больных скарлатиной, обнаруживают гемолитические стрептококки, агглютинирующиеся сыворотками выздоравливающих; 2) скарлатинозный токсин при подкожном введении восприимчивым людям (волонтерам) вызывает характерную сыпь на коже, рвоту, лихорадку, ангину и другие симптомы скарлатины; 3) при внутрикожном введении токсина восприимчивым детям у них появляется местная реакция в виде покраснения и припухлости (реакция Дика); у переболевших и иммунных к скарлатине детей токсин не вызывает никаких изменений; 4) если больному в участок кожи, покрытой сыпью, ввести внутрикожно 0,1 мл сыворотки выздоравливающих или антитоксической антистрептококковой сыворотки, то на этом месте происходит побледнение («гашение») сыпи; 5) скарлатинозный токсин при гипериммунизации им животных вызывает выработку антитоксинов и вступает с ними в реакцию нейтрализации; 6) применение с лечебной целью антитоксических сывороток и профилактика комбинированной вакциной, содержащей токсин и клетки гемолитических стрептококков, приводили к появлению более легких случаев и снижению тяжести болезни и летальности.

В настоящее время многие исследователи придерживаются стрептококковой теории этиологии скарлатины. Полагают, что скарлатину вызывают бета-гемолитические стрептококки группы А, обладающие М-антигеном и продуцирующие эритрогенный экзотоксин.

Заражение людей происходит воздушно-капельным путем. Источником инфекции являются больные, а также носители. В некоторых случаях возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки половых органов. Такую скарлатину называют экстрабуккальной, или экстрафарингеальной (раневая, ожоговая, хирургическая, послеродовая). Кроме того, возбудитель скарлатины может передаваться через предметы (посуда, игрушки, книги и др.), а также через инфицированные пищевые продукты (молоко). Большое значение в эпидемиологии скарлатины имеют больные с атипичными недиагностированными формами. Болеют скарлатиной обычно дети в возрасте от 1 года до 8 лет.

В патогенезе скарлатины наряду с экзотоксином «скарлатинозных» стрептококков определенную роль играют аллергенные вещества самих бактерий.

Первый период болезни характеризуется преимущественно интоксикацией, второй - развитием септических и аллергических процессов.

У переболевших скарлатиной вырабатывается сравнительно прочный иммунитет. В последние годы повторные заболевания скарлатиной участились вследствие широкого применения антибиотиков и связанного с ним снижением иммуногенной активности возбудителя и его токсина.

Для доказательства ведущей роли антитоксического иммунитета при скарлатине приводятся данные, показывающие прямую связь между положительной реакцией Дика и восприимчивостью к скарлатине.

Наиболее восприимчивы к скарлатине дети 1-5 лет.

Скарлатину диагностируют главным образом по клинической картине и эпидемиологическим данным. Только в некоторых случаях используют метод выделения гемолитических стрептококков и их типирования. Этот метод не имеет большого практического значения, так как гемолитические стрептококки часто выделяются от людей с различными болезнями и от здоровых лиц.

Больным скарлатиной назначают препараты пенициллина, левомицетина, сульфаниламиды, иммуноглобулин человеческий нормальный.

Профилактика заключается в ранней диагностике, изоляции больных и госпитализации по эпидемическим и клиническим показаниям, тщательной гигиенической уборке помещения и проветривании, соблюдении режима в больницах, разобщении детей, находившихся в детских учреждениях, где имелись случаи скарлатины. Ослабленным детям, контактировавшим с больными, вводят 1,5 -3 мл иммуноглобулина человеческого нормального.

РОЛЬ СТРЕПТОКОККА В ЭТИОЛОГИИ РЕВМАТИЗМА

Приступ ревматизма обычно связан с предшествующей стрептококковой инфекцией горла 1-5 недель ранее. Подтверждение такой связи базируется на клинических, бактериологических, эпидемиологических и химиопрофилактических наблюдениях.

Ревматизм может быть труден для клинической диагностики, и так как мазки из зева могут давать, а могут и не давать роста Str. pyogenes, более важным могут быть серологические исследования. Необходимо исследовать два образца сывороток для установления повышения титров антител к Str. pyogenes. Повышенные титры обнаруживаются на 2-й неделе после начала инфекции, становятся максимальными к 6-й неделе и после снижаются. Ревматизм может вызываться многими серотипами Str. pyogenes, но ревматизм не встречается в отсутствии иммунологических доказательств стрептококковой инфекции.

Профилактика пенициллином после первичного приступа ревматизма существенно уменьшает риск повторения атаки, предупреждая в дальнейшем стрептококковую инфекцию горла. Однако, предотвращение первичных приступов ревматизма фактически невозможно, и лечение пенициллином пораженного стрептококком горла играет очень малую, или совсем никакой роли. Кроме того, лишь некоторые люди со стрептококковыми инфекциями горла лечатся, потому что инфекция протекает часто субклинически или больные не обращаются к врачу.

Этиология. Имеются убедительные свидетельства связи между ревматизмом и предшествующей стрептококковой инфекцией горла, но не с первичными стрептококковыми инфекциями иной локализации. Стрептококки не присутствуют в очагах поражения сердца и суставов. Нет связи между определенными серотипами стрептококков, как это наблюдается при гломерулонефрите, поскольку инфекции горла, вызванные различными серотипами, могут вызвать рецидивы ревматизма.

Для объяснения причин возникновения ревматизма предложены две главные теории: 1) что хронические повреждения сердца вызываются в результате действия некоторых растворимых продуктов Str. pyogenes, типа стрептолизина O и S , а также протеиназы; 2), что ответственными за развитие заболевания человека являются иммунологические феномены типа болезни иммунных комплексов, перекрестного иммунитета или гиперчувствительности замедленного типа, которые развиваются у некоторых лиц, становящихся сенсибилизированными к одному или нескольким стрептококковым продуктам. Существует иммунологическое родство между антигенами стрептоккокка и и тканями миокарда человека. Антиген, ответственный за перекрестную реактивность локализован в клеточной оболочке стрептококка и ассоциируется с М белком. Вероятно, существует несколько перекрестно-реагирующих систем антиген - антитело между стрептококком, сердечными клапанами и сердечной мышцей. Группоспецифический полисахаридный антиген Str. pyogenes перекрестно реагирует со структурным гликопротеидом клапанов человеческого и бычьего сердца.

Нельзя исключать и роль в патогенезе некоторых факторов организма хозяина. Некоторые лица кажутся предрасположенными к развитию ревматического синдрома и такие лица особенно подвержены многократным рецидивам стрептококковых воспалительных заболеваний горла. Однако, значение наследственного предрасположения очень трудно отделить от предрасполагающих факторов, относящихся к окружающей среде типа скученности в семье или коллективах. Перенаселенность - главная причина высокой распространенности ревматических заболеваний сердца в городах многих развивающихся

ИНФЕКЦИОННАЯ АЛЛЕРГИЯ ПРИ СТРЕПТОКОККОВЫХИ СТАФИЛОКОККОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Проблема инфекционной аллергии в патологии человека за последние десятилетия приобретает все большее значение. Это обусловлено в первую очередь тем, что удельный вес заболеваний с аллергическим компонентом патогенеза возрастает, причем диагностика, терапия и профилактика этих заболеваний встречает значительные затруднения. Кроме того, все шире и успешнее стали применяться методы лечения многих заболеваний, основанные на терапевтическом применении микробных аллергенов. Среди заболеваний инфекционно-аллергической природы особое место принадлежит стафилококковым и стрептококковым инфекциям, тяжесть и распространенность которых, особенно стафилококковых, признается многими исследователями как у нас в стране, так и за рубежом.

Сотрудники кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Одесского государственного медицинского университета на протяжении многих лет проводят исследования инфекционной аллергии при стафилококковых и стрептококковых заболеваниях, направленные преимущественно на выяснение роли аллергического компонента при этих заболеваниях, изучение патогенеза аллергии и свойств аллергенных компонентов микробной клетки. Эти исследования проводятся совместно с сотрудниками клинических кафедр института и Одесского НИИ вирусологии и эпидемиологии им. И. И. Мечникова.

В основе исследований инфекционной аллергии при кокковых инфекциях лежат научные идеи и взгляды профессора С. М. Минервина, который был исполнителем и научным руководителем многих, в том числе и диссертационных, работ сотрудников кафедры и других учреждений.

Инфекционная аллергия при стрептококковых заболеваниях . Инфекционио-аллергический компонент стрептококковых инфекций, как фактор патогенеза, отягощающий течение заболеваниях, был установлен многими исследователями еще на начальных этапах их изучения. Профессор С. М. Минервин высказал научную гипотезу о преимущественной роли стрептококкового аллергена (термостабильной фракции стрептококкового токсина) развитии не только сенсибилизации организма к стрептококку, но и в изменении иммунобиологической реактивности неспецифического характера, приводящей к снижению резистентности организма к микробу-возбудителю и способствующей развитию инфекционного процесса. Это направление в изучении инфекционной аллергии при стрептококковых заболеваниях оказалось весьма продуктивным и позволило расшифровать многие стороны патогенеза ряда стрептококковых заболеваний.

Роль стрептококкового аллергена в патогенезе септических проявлений при скарлатине детально изучалась О. А. Кириленко (1953), выполнявшей кандидатскую диссертацию под руководством профессора С. М. Минервина. О.А. Кириленко подтвердила данные С. М. Минервина с соавторами о том, что стрептококки, выделенные от больных скарлатиной с септическими проявлениями, в отличие от стрептококков, выделенных от больных с токсическими проявлениями, продуцируют вещества, сенсибилизирующие организм к последующему инфицированию стрептококком, причем эти вещества термостабильны. Очищенные стрептококковые аллергены обладали значительно более выраженными сенсибилизирующими свойствами в то время, как очищенные термолабильные фракции сенсибилизирующими свойствами не обладали. Особый интерес представляют наблюдения О. А. Кириленко: о том. что введение стрептококкового аллергена мышам, находившимся в состоянии несмертельной стафилококковой инфекции, способствовало быстрому развитию септического процесса и гибели животных.

Наблюдения, касающиеся повышения чувствительности белых мышей к стрептококку под влиянием стрептококкового аллергена из стрептококков скарлатинозного происхождения, были подтверждены работами И. В. Чистяковой (1955), Н. Г. Боровковой (1962), Л. А. Пожидаевой-Синицыной (1958), выполненными под руководством проф. С. М. Минервина.

Л. И. Ярошик (1964) подтвердила наличие «сенсибилизирующих» свойств у аллергенов, выделенных из культур стрептококков «ревматического» происхождения. При этом стрептококки. выделенные из крови больных ревматизмом, обладали значительно более выраженной способностью образовывать аллерген, чем стрептококки, выделенные из зева, т. е. различия в биологических свойствах стрептококков разных штаммов можно было установить по способности продуцировать аллерген. Весьма интересны наблюдения О. А. Кириленко (1956) о том, что введение кроликам очищенного стрептококкового аллергена за сутки перед введением культуры стрептококка вызывало резкое повышение восприимчивости кроликов к стрептококковой инфекции.

Эти наблюдения свидетельствовали о действии стрептококкового аллергена на организм, связанном с изменением иммунобиологической реактивности. Однако здесь следует подчеркнуть, что ввиду малого промежутка времени между «сенсибилизирующей» и «разрешающей» инъекциями вряд ли можно было объяснить влияние стрептококкового аллергена развитием истинной сенсибилизации. Скорее всего речь могла идти о влиянии аллергены на факторы неспецифической защиты организма.

О. А. Кириленко (1953) показала, что стрептококковый аллерген обладает способностью подавлять фагоцитарную активность лейкоцитов как при добавлении его к крови кролика в пробирочных условиях, так и при введении аллергена подкожно. Такие же данные были получены Л. И. Ярошик (1951), Н. Г. Боровковой (1962) в отношении аллергена из стрептококков скарлатинозного происхождения, Л. И. Ярошик (1962) - в отношении аллергена из стрептококков «ревматического» происхождения.

Стрептококковый аллерген обладал способностью подавлять фагоцитарную активность клеток воспалительного экссудата брюшной полости в опытах in vitro и in vivo (Н. Г. Боровкова, 1961). Кроме того было показано, что стрептококковый аллерген подавляет поглотительную функцию клеток РЭС и селезенки (Н. Г. Боровкова, 1959; Л. И. Ярошик, 1962).

Помимо влияния стрептококкового аллергена на фагоцитар-ную активность, Н. Г. Боровкова установила, что аллерген способен подавлять выработку антител к брюшнотифозной, вакцине и дифтерийному анатоксину. Таким образом, аллерген не только снижает естественную резистентность организма к инфекции за счет подавления фагоцитоза, но и угнетает иммунологическую реактивность организма.

В последующем влияние аллергена на иммунологическую реактивность организма было подтверждено установлением факта подавления образования антистрептолизина - О под влиянием аллергена (Л. И. Ярошик, П. 3. Протченко, 1963), угнетения выработки антител к лошадиной сыворотке и задержке наступления смертельного анафилактическою шока (С. М. Минервин, П. 3. Протченко, 1967).

Было показано, что влияние стрептококкового аллергена на иммуногенез обусловлено подавлением развития плазмоцитарной реакции и накопления ДНК в лимфоузлах при антигенном воздействии на фоне введения аллергена (П. 3. Протченко, 1968). С. М. Минервин и Л. И. Ярошик (1963) обнаружили подавлен ие развития феномена Шварцмана под влиянием стрептококкового аллергена.

Таким образом, роль стрептококкового аллергена в патогенезе стрептококковых инфекций была объяснена с позиции его влияния на резистентность организма к инфекции, реализующегося через

Эти соображения подтверждены модельными экспериментами Л. И. Ярошик с сотр. (1960), которые показали, что при введении культуры стрептококка совместно со стрептококковым аллергеном у кроликов возникает очаг инфекции, значительно более выраженный чем при инфицировании культурой без аллергена. Токсические проявления после введения стрептолизина - О у кроликов были более выраженными на фоне введения стрептококкового аллергена, причем, гистологические изменения были наиболее значительными в миокарде (Л. И. Ярошик, 1964; П. З. Протченко, 1968).

Следующим этапом в изучении роли стрептококкового аллергена в патогенезе стрептококковых инфекций явились исследования физико-химических свойств стрептококкового аллергена. П. 3. Протченко (1967) разделил препарат стрептококкового аллергена на 6 изолированных компонентов (фракций) методом колоночной ионообменной хроматографии на ДЭАЭ - сефадексе А-25. Все фракции оказались рибонуклеопротеидами, но аллергенные.свойства препаратов были связаны с протеиновым компонентом.

Изучение аллергенной активности полученных фракций показало, что лишь одна из них, фракция 0,2М, обладала высокой специфической активностью в кожных аллергических реакциях у инфицированных стрептококком кроликов. Эта же фракция обладала способностью подавлять фагоцитарную активность лейкоцитов крови кролика, а при введении морским свинкам - угнетать поглотительную фракцию клеток РЭС печени. Остальные фракции в этих опытах были малоактивны. Таким образом, из стрептококкового аллергена была выделена высокоактивная фракция, с которой связаны основные аллергенные свойства стрептококкового аллергена.

Постановка внутрикожных проб с активной фракцией и исходным препаратом аллергена у больных ревматизмом с разной степенью активности процесса показала, что активная фракция более специфично, чем исходный аллерген выявляет состояние стрептококковой аллергии при ревматизме. Одновременная постановка кожных проб с этими двумя аллергенами позволяет установить степень активности процесса: преобладание интенсивности аллергии на активную фракцию свидетельствует о наличии активного процесса, а преобладание реакций на исходный аллерген - о стихании проявлений заболевания (П. 3. Протченко, 1968, 1974; П. 3. Протченко, М. М. Базарченко, 1967, 1974).

Эти данные были подтверждены Г. Г. Губенем с соавт. (1972, 1973, 1976) при изучении стрептококковой сенсибилизации у детей, больных ревматизмом. Было установлено, что активная фракция стрептококкового аллергена более специфична, чем исходный и коммерческий аллергены, выявляет сенсибилизацию при разной степени активности ревматического процесса у детей, причем у здоровых детей активная фракция, в отличие от коммерческого аллергена, не вызывает положительных кожных аллергических реакций. Г. Г. Губенем также было обнаружено, что при ревматизме у детей отмечается подавление факторов естественной защиты (фагоцитарной активности лейкоцитов, титров комплемента и лизоцима), обшей иммунологической реактивности по В. И. Иоффе, причем степень снижения показателей находится в прямой зависимости от активности ревматического процесса и обратной зависимости от титров АСЛ-О. Выраженность изменений реактивности организма, включая и специфическую сенсибилизацию к стрептококку, снижалась в ходе противоревматического лечения В этих наблюдениях так же, как и при ревматизме у взрослых, преобладание интенсивности аллергической реакции на активную фракцию обнаруживалось при высокой степени активности ревматизма, а при стихании проявлений чаще выявлялось преобладание интенсивности реакции на исходный препарат стрептококкового аллергена.

Установленная закономерность имеет не только практическое значение для аллергодиагностики ревматизма, но и вносит существенный вклад в теоретические аспекты бактериальной аллергии.

Инфекционная аллергия при стафилококковых заболеваниях. Инфекционная аллергия при стафилококковых заболеваниях стала привлекать к себе внимание в последние десятилетия. Ранее считалось, что аллергия к стафилококку выражена в значительно меньшей мере, чем к стрептококку, однако в настоящее время большинство исследователей отмечают частоту и важную роль стафилококковой аллергии в патологии человека. Угрожающий рост заболеваний стафилококковой этиологии, частота развития хронических и хронио-септических, а также инфекционно-аллергических процессов обусловливают актуальность проблемы изучения инфекционной аллергии при стафилококковых заболеваниях.

Коллектив кафедры микробиологии на протяжении последних лет проводит исследования стафилококковой аллергии как в эксперименте, так и в клинике совместно с сотрудниками кафедры детских болезней лечебного факультета.

Основным направлением этих исследований является изучение природы и свойств аллергенных веществ стафилококка, разработка способов получения высокоочищенных, специфических и активных препаратов стафилококкового аллергена для аллергодиагностики стафилококкозов, а также разработка методов пробирочной иммуннодиагностики заболеваний стафилококковой этиологии.

Следует обратить внимание, что обычно применяемые аллер-генные препараты содержат высокомолекулярные вещества, которые могут обладать самостоятельным сенсибилизирующим действием на организм, а первые работы сотрудников" кафедры по проблеме стафилококковой аллергии были посвящены выделению низкомолекулярных аллергенных веществ из стафилококка. Было установлено, что из высушенных ацетоном микробных тел стафилококка можно выделить методом кислотной экстракции 0,1 н НС1 низкомолекулярные вещества (менее 4000), обладающие аллергенной активностью при постановке кожных аллергических реакций у инфицированных стафилококком морских свинок. В процессе изучения кислотных экстрактов был разработан усовершенствованный метод оценки стафилококковой аллергии в пробирочных условиях - реакция разрушения нейтрофилов, на который получено удостоверение на рационализаторское предложение П.3. Протченко и А. Л. Головатюк). Проверка этого метода в эксперименте показала возможность его использования для оценки уровня сенсибилизации к стафилококку у инфицированных животных и изучения активности различных препаратов стафилококкового аллергена. Преимущество реакции разрушения нейтрофилов заключается в возможности оценивать суммарный из литического и повреждающего действия эффект влияния аллергена на лейкоциты крови сенсибилизированного организма Была также обнаружена способность препаратов стафилококкового аллергена угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов крови инфицированных стафилококком животных в значительно большей мере, чем неинфицированных, что позволило рекомендовать основанную на этом эффекте реакцию специфического торможения фагоцитоза для выявления стафилококковой аллергии. В дальнейшем был применен метод щадящей щелочной экстракции для выделения аллергенных веществ стафилококка. Препарат, полученный обработкой 0,1 и едким калием с последующим осаждением при рН 4,0, был подвергнут фракционированию эталоном на 4 компонента, один из которых оказался активным в кожных аллергических реакциях, однако все препараты были малоактивными в реакции разрушения нейтрофилов и реакции торможения миграции лейкоцитов. Был разработан новый способ получения стафилококкового аллергена, повышающий количественный выход, упрощающий технологию и повышающий технику безопасности, заявленный в качестве предполагаемого изобретения. Метод может быть использован при производственном получении аллергена. Препарат был разделен методом ионообменной хроматографии на 4 фракции, одна из которых обладала в 1,5 раза большей специфической аллергенной активностью, чем исходный неразделенный аллерген, остальные фракции малоактивны. Эта же фракция обладала и наибольшей антигенной активностью в реакции непрямой гемагглютинации. Изучение динамики развития сенсибилизации к фракциям и исходному аллергену в реакции разрушения нейтрофилов и кожных аллергических реакциях при инфицировании и реинфицировании животных стафилококком показало большую специфичность н активность очищенной фракции. Исследования пробирочных тестов с кровью больных стафилококковыми процессами и здоровых подтвердили большую диагностическую эффективность очищенной фракции по сравнению с другими фракциями, исходным аллергеном и коммерческим препаратом стафилококкового аллергена. Была разработана модификация НСТ-теста и на основе этого метода разработана реакция активации восстановления нитросинего тетразолия препаратами стафилококкового аллергена, которая применяется в настоящее время для изучения стафилококковой аллергии как в клинке, так и в эксперименте.

Было также установлено, что не только аллергенные, но и антигенные свойства стафилококкового аллергена обусловлены свободными аминогруппами и циклическими аминокислотами. Выявлена также диссоциация аллергенных и антигенных свойств стафилококкового аллергена, наступающая в результате обработки азотистой кислотой (дезаминирования), что открывает перспективу нового направления в разработке лечебного аллергена золотистого стафилококка, обладающего сниженными аллергенными и сохраненными антигенными свойствами.

Таким образом, на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ОГМУ под руководством профессора С.М.Минервина были исследованы многие вопросы роли инфекционной аллергии при стрептококковых и стафилококковых заболеваниях и разработаны подходы к использованию результатов научных исследований в борьбе с этими распространенными микробными процессами.

f- Стрептококковая инфекция - группа заболеваний, вызываемых стрептококками, преимущественно, группы А и имеющих общие эпидемиологические, патогенетиче­ские, морфологические и иммунологические закономерности.

Стрептококки группы А могут обу­словливать общие заболевания (скарлати­на, рожа) и местные воспалительные про­цессы с локализацией в различных орга­нах и системах (кожа, суставы, сердце, мочевыделительная, дыхательная систе­мы и др.).

Исторические данные. Впервые стрептококки были обнаружены Т. Биль-ротом в 1874 г. в тканях при рожистом вос­палении. Л. Пастер наблюдал их при сепси­се, а Ф. Розенбах в 1884 г. выделил в чис­той культуре. В изучение стрептококковой инфекции большой вклад внесли работы Г. И. Габричевского, В. И. Иоффе, М. Г. Да-нилевича, И. М. Лямперт, А. А. Тотоляна.

Этиология. Стрептококки - много­численная группа микробов, вызывающая различные заболевания человека «живот­ных.

Стрептококки - грамположительные неподвижные бактерии сферической фор­мы размером 0,5-1 мкм. На чашках с кро­вяным агаром образуют полупрозрачные и непрозрачные колонии, которые могут быть окружены неизмененной культу-ральной средой (гамма-гемолиз), зонами зеленоватого обесцвечивания (альфа-ге­молиз) или полностью прозрачными зо­нами (бета-гемолиз).

В соответствии с наличием группоспе-цифического полисахарида стрептококки подразделяют на 21 группу (А, В, С... V). Наиболее патогенными для человека яв­ляются стрептококки группы А (СГА), как правило, β-гемолитические. В послед­ние годы возросла частота обнаружения стрептококков других групп, в частности, В, G, С. Стрептококки группы В (Sir. aga-lactiae) вызывают сепсис, менингит (преи-

мущественно у новорожденных и детей раннего возраста), стрептококки группы D (Sir. faecalis, Str.faecium - энтерокок­ки) - острые кишечные инфекции, забо­левания мочевыводящих путей.

В клеточной стенке стрептококка име­ются М-, Т- и R-протеины.

М-белок - один из главных факторов, обусловливающих вирулентность стреп­тококков, его неоднородность позволяет проводить серотипирование. В настоящее время известно 83 серологических типа СГА. Считается, что один и тот же серотип стрептококка способен вызвать как носи-тельство, так и любую манифестную фор­му стрептококковой инфекции. В послед­ние годы в России, как и в других странах, вместо распространенных ранее 2, 4, 12, 22,49 все чаще обнаруживают 1,3,5,6,28, 18,19 серотипы СГА, которые циркулиро­вали 30-35 лет назад. Смена ведущих се-ротипов привела к появлению тяжелых осложнений стрептококковой инфекции (некротизирующий фасцит, некротизиру-ющий миозит, стрептококковый токсиче­ский шокоподобный синдром).

Стрептококки способны продуциро­вать ряд токсинов и ферментов агрессии, наличие и уровень активности которых определяют индивидуальную вирулент­ность каждого отдельного штамма воз­будителя. Среди токсинов различают: токсин общего действия (эритрогенин, эритрогенный токсин, токсин Дика, экзо­токсин, токсин сыпи); токсины частного приложения (стрептолизины или гемоли­зины О и S, лейкоцидин, фибринолизин, энтеротоксин). Стрептококки продуциру­ют следующие ферменты: гиалуронидазу, стрептокиназу, амилазу, протеиназу, ли-попротеиназу.

Эритрогенин подразделяется на три типа - А, В и С, причем токсин А оказы­вает на организм наибольшее воздейст­вие. Он обладает цитотоксичным, пиро-

Стрептококковая инфекция -Φ- 103

г енным, симпатикотропным действием, вызывает у больных нарушение кровооб­ращения, подавляет функции ретикуло-эндотелиальной системы. Эритрогенный т оксин состоит из двух фракций - термо­лабильной и термостабильной; первая яв­ляется собственно токсином, вторая - ал­лергеном, обусловливающим развитие ги­перчувствительности замедленного типа.

Стрептолизин S оказывает на макро­организм иммуносупрессорное действие; стрептолизин О обладает разносторонней биологической активностью (кардиотро-пностью и т. д.).

Ферменты способствуют распростра­нению микробных клеток и токсинов в ор­ганизме.

Стрептококки высоко устойчивы к фи­зическим воздействиям, хорошо перено­сят замораживание, в высохшем гное спо­собны сохраняться неделями и месяцами, но быстро погибают под действием дезин­фицирующих средств и антибиотиков, особенно пенициллина.

Эпидемиология. Истогник инфек­ции - человек, больной любой формой стрептококковой инфекции, а также носи­тель патогенных штаммов стрептококка. В эпидемическом отношении наиболее опасными являются дети с поражением носа, ротоглотки и бронхов (скарлатина, ангина, назофарингит, бронхит). Большая роль в распространении инфекции при­надлежит пациентам с легкими, ати­пичными формами стрептококковых за­болеваний, а также реконвалесцентам - носителям стрептококка, имеющим хро­ническую патологию верхних дыхатель­ных путей.

Механизм передаги: капельный. Ос­новной путь передаги - воздушно-ка­пельный. Интенсивность распростране­ния стрептококка значительно возрастает при ОРВИ (кашле, чихании). У детей ран­него возраста возможен контактно-быто­вой путь - через загрязненные игрушки, предметы ухода, руки ухаживающего пер­сонала. Пищевой путь - через продукты

(молоко, сметана, творог, кремы), в кото­рых стрептококки быстро размножаются, может приводить к возникновению вспы­шек стрептококковых заболеваний, ха­рактеризующихся чертами, присущими пищевым токсикоинфекциям.

Восприимгивость к стрептококку вы­сокая. В различных возрастных группах преобладают определенные клинические формы стрептококковой инфекции. У но­ворожденных и детей первых месяцев жизни, в связи с наличием антитоксиче­ского иммунитета, приобретенного от ма­тери, практически не встречается скарла­тина, но наблюдаются различные гной­но-воспалительные заболевания (отит, стрептодермия, лимфаденит, остеомие­лит и др.). В более старших возрастных группах чаще встречается скарлатина и относительно реже - гнойно-септические процессы. У взрослых скарлатина возни­кает редко, преобладают другие формы стрептококковой инфекции.

В ответ на проникновение стрептокок­ка в организме вырабатывается антиток-сигеский и антибактериальный иммуни­тет.

Разные серологические типы стреп­тококков выделяют качественно одно­родные токсины, к которым в организ­ме больного вырабатывается однородный антитоксин. В связи с этим, анти­токсический иммунитет является полииммунитетом, т. е. направлен против всех серотипов СГА. Антитоксический иммунитет стойкий, длительный, сохра­няется, как правило, в течение всей жизни и предохраняет от повторного заболева­ния скарлатиной. При новом инфициро­вании, даже высокотоксигенными штам­мами стрептококка, возникает не скар­латина, а локальный воспалительный процесс (ангина, стрептодермия и др.).

Бактериальные антигены, главным из которых является М-протеин, типоспеци-фичны. Ответные реакции на их воздейст­вие - выработка типоспецифических ан­тител. Следовательно, антибакте-

104 -Φ- СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

риальный иммунитет является моноиммунитетом и направлен против одного определенного серотипа стреп­тококка, который вызвал данное заболе­вание. Он, как правило, недлительный, ненапряженный и не предохраняет от ин­фицирования другими серотипами стреп­тококка.

Патогенез. Входными воротами для стрептококка чаще всего являются небные миндалины и слизистые оболочки верх­них дыхательных путей. Реже гемолити­ческий стрептококк проникает через по­врежденную кожу (при ожогах, ранени­ях), пупочную ранку (у новорожденных) или слизистые оболочки половых путей (у родильниц).

В ответ на внедрение стрептококка в макроорганизме развивается сложный патологический процесс, проявляющий­ся тремя основными синдромами: ин­фекционным, токсическим и аллергиче­ским.

Инфекционный (септиче­ский) синдром развивается вследст­вие воздействия микробных факторов стрептококка. Он характеризуется изме­нениями в месте входных ворот (воспале­нием катарального, гнойного, некротиче­ского характера) и развитием специфиче­ских осложнений микробной природы. Из первичного очага стрептококки лим-фогенным путем проникают в лимфати­ческие узлы, вызывая лимфаденит, ре­же - периаденит и аденофлегмону; инт-раканаликулярно - через слуховую трубу в среднее ухо, обусловливая возникнове­ние отита, мастоидита, синуитов. Возмож­но гематогенное распространение стреп­тококков с развитием септицемии и септи-копиемии.

Токсический синдром обу­словлен действием токсических субстан­ций стрептококка и наиболее выражен при скарлатине. Степень интоксикации зависит как от выраженности вирулент­ных свойств СГА, массивности инфициро­вания, так и состояния макроорганизма.

Аллергический синдром свя­зан с действием продуктов распада стреп­тококков и термостабильной фракции эритрогенного токсина. Белковые суб­станции СГА, поступая в кровь, вызывают сенсибилизацию макроорганизма и разви­тие инфекционно-аллергических ослож­нений (гломерулонефрит, миокардит, си-новит и др.).

Классификация стрептококковой ин­фекции.

I. Скарлатина.

III. Стрептококковая инфекция различ­ной локализации: А. Локализованные формы с поражением:

ЛОР органов (ангина, аденоидит, отит, синуит);

Кожи, подкожной клетчатки (стрепто-дермия, абсцесс);

Лимфатической системы (лимфаденит, лимфангоит);

Дыхательной системы (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхио-лит, пневмония);

Костей, суставов (остеомиелит, артрит);

Сердечно-сосудистой системы (эндокар­дит, перикардит);

Мочеполовой системы (нефрит, пиелит, цистит, аднексит);

Нервной системы (менингит, абсцесс го­ловного мозга);

Пищеварительной системы (пищевая токсикоинфекция, холецистит, панкреа­тит).

Б. Генерализованные формы:

Септицемия;

Септикопиемия.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма. Критерии тяжести:

Выраженность синдрома интоксикации;

Выраженность местных изменений.

По тегению:

А. По длительности:

1. Острое (до 1 мес.).

2. Затяжное (до 3 мес.).

3. Хроническое (свыше 3 мес.).

Стрептококковая инфекция <- 105

Б. По характеру:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

С осложнениями;

С наслоением вторичной инфекции; - с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина. Характер клинического варианта стрептококковой инфекции зависит от состояния специфи­ческого антитоксического и антимикроб­ного иммунитета, возраста ребенка, осо­бенностей макроорганизма, локализации первичного очага, массивности инфици­рования, агрессивных свойств стрепто­кокка и др.

Различные формы стрептококковой инфекции имеют общие признаки, обу­словленные специфическими свойствами возбудителя: выраженный воспалитель­ный процесс в месте входных ворот с яр­кой гиперемией, болезненностью и ин­фильтрацией тканей; быстрый переход начального катарального воспаления в гнойное, гнойно-некротическое; тенден­ция к генерализации процесса; склонность к гнойному поражению регионарных лим­фатических узлов с выраженной болез­ненностью и плотностью; гематологиче­ские изменения (лейкоцитоз, нейтрофи-лез, сдвиг до палочкоядерных форм, повышенная СОЭ).

Скарлатина и рожа отличаются от дру­гих форм более четко очерченной клини­ческой картиной, что обусловлено выра­женным действием эритрогенного ток­сина стрептококка (при скарлатине) и своеобразными местными и общими про­явлениями болезни (при роже).

Локализованные формы стрепто­кокковой инфекции. Наиболее частыми локализованными формами стрептокок­ковой инфекции являются ангина, стреп-тодермия, ринит, фарингит.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, в среднем со­ставляет 3-5 дней.

Ангина начинается остро с повышения

температуры тела, нарушения общего со­стояния и самочувствия, головной боли, болей в горле, особенно при глотании. Увеличиваются и нередко болезненны при пальпации передневерхнешейные (тон-зиллярные) лимфатические узлы.

Катаральная ангина - наиболее частая форма, при которой воспалительный про­цесс локализуется в слизистой оболочке небных миндалин. Температура тела обыч­но субфебрильная, больные жалуются на нерезкие боли в горле без выраженного на­рушения общего состояния. При осмотре отмечается гиперемия небных миндалин, дужек, мягкого неба с четкой границей между воспаленной и непораженной сли­зистой оболочкой. Миндалины увеличены в размерах, разрыхлены. Длительность острого периода болезни при рациональ­ной антибактериальной терапии не превы­шает 3-5 дней. Нередко явления катараль­ной ангины являются лишь начальной стадией паренхиматозной ангины (лаку-нарной, фолликулярной).

Лакунарная и фолликулярная ангины со­провождаются выраженными явлениями интоксикации: температура тела может до­стигать 39-40° С, лихорадка нередко с оз­нобом, чувством общей разбитости и недо­могания, тахикардией, возможны рвота и нарушение сознания. Регионарные лимфа­тические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. Воспалительный процесс характеризуется яркой гиперемией зева с отчетливой границей, значительным уве­личением небных миндалин. При лакунар-ной ангине имеется гнойный выпот в лаку­нах или желтовато-белые рыхлые налеты, покрывающие миндалину полностью или частично. При фолликулярной ангине на миндалинах выявляют нечетко оформлен­ные или округлые желтовато-белые нагно­ившиеся фолликулы, которые в течение 1-2 дней вскрываются, образуя на поверх­ности миндалин мелкие островки гнойного выпота.

Течение лакунарной и фолликулярной ангин, как правило, сопровождается нара-

IUD -V СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

станием симптомов в первые 2-5 дней болезни. Затем, при назначении этиотроп-ной терапии, проявления заболевания бы­стро стихают: поверхность небных минда­лин очищается от налетов, одновременно исчезают симптомы интоксикации. Не­сколько дольше сохраняются гиперемия зева и регионарный лимфаденит. Продол­жительность заболевания обычно не пре­вышает 7-10 дней.

Стрептодермия. Поражения кожи, вы­званные стрептококком, начинаются с по­явления небольших папул (узелков) крас­ного цвета, которые в дальнейшем превра­щаются в везикулы (пузырьки), а затем - пустулы. Стрептодермия часто возникает при наличии у ребенка экссудативного диа­теза. Процесс может приобретать распро­страненный характер с поражением об­ширных участков кожи, покрытых желтой коркой, под которой находится гной. Эле­менты стрептодермии преимущественно локализуются на открытых участках те­ла - конечностях, лице; характерен регио­нарный лимфаденит. Заболевание обычно сопровождается явлениями интоксикации, выраженными соответственно тяжести па­тологического процесса на коже.

Генерализованные формы стрепто­кокковой инфекции (септикопиемия, сеп­тицемия) встречаются в основном у но­ворожденных и грудных детей вследствие несовершенства гуморального и клеточ­ного иммунитета, неспецифических фак­торов защиты.

Осложнения стрептококковой инфек­ции могут быть токсическими, инфекцион­ными (септическими) и аллергическими.

Токсигеские осложнения. Стрептокок­ковый токсический шокоподобный синд­ром вызывается штаммами стрептококка, продуцирующими экзотоксин А. В боль­шинстве случаев он возникает на фоне ло­кализованной кожной инфекции или ин­фекции мягких тканей (рожа, Стрептодер­мия, миозит), реже - пневмонии или острых респираторных заболеваний, вы­званных СГА. Характерно ухудшение об-

щего состояния, появление выраженных симптомов интоксикации, эритематознои пятнистой сыпи на коже. В течение 12-24 ч возникает бактериемия с после­дующим поражением жизненно важных органов. Быстро, в 1-2-е сутки, развива­ется клиническая картина инфекцион-но-токсического шока. Летальность при стрептококковом токсическом шокопо-добном синдроме составляет 20-30%.

Инфекционные осложнения. При стреп­тококковой ангине возникают такие ин­фекционные осложнения, как паратонзил-лярный инфильтрат, паратонзиллярный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс. Рас­пространение стрептококка в лимфати­ческие узлы, среднее ухо, придаточные пазухи носа, головной мозг приводит к раз­витию гнойного лимфаденита, аденофлег-моны шеи, гнойного отита, синуитов, ме­нингита.

Поражение кожи стрептококковой природы может сопровождаться развити­ем некротизирующего фасцита, некротизи-рующего миозита. Данные формы характе­ризуются появлением локального отека, гиперемии, болезненности при пальпации вокруг первичного очага. Через 1-2 дня кожа пораженного участка приобретает фиолетовый цвет, появляются пузыри с прозрачным, а затем мутным содержимым. Процесс быстро распространяется, приво­дит к обширным некрозам.

Аллергигеские осложнения в виде ост­рого гломерулонефрита, миокардита, рев­матизма, синовитов могут возникать при любой форме стрептококковой инфекции и имеют инфекционно-аллергический ха­рактер.

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки стрептококковой инфекции:

- контакт с больным стрептококко­вой инфекцией (или носителем СГА);

Синдром интоксикации;

Повышение температуры тела;

Типично воспаление с яркой отгра­ниченной гиперемией в месте входных во­рот;

Стрептококковая инфекция. Скарлатина -Ф- 107

Склонность к гнойно-некротиче- с ким процессам;

Быстрое распространение воспали­тельного процесса.

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют бактериологический и экспресс методы, позволяющие выявить стрепто­кокк в любом очаге поражения. Эксп­ресс-метод, основанный на реакции коаг-глютинации, позволяет выявить наличие стрептококка в материале из зева или дру­гого очага поражения в течение 30 мин в любых условиях - стационаре, поликли­нике, на дому, детском учреждении.

Гематологический метод: в анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, повышенная СОЭ.

Лечение. Госпитализацию осу­ществляют по клиническим показаниям (больные тяжелыми и среднетяжелыми формами, с осложнениями, сопутствую­щими заболеваниями), возрастным (дети до 2 лет), эпидемиологическим (дети из закрытых детских учреждений, общежи­тий, коммунальных квартир) и социаль­но-бытовым (невозможность организа­ции лечения и ухода на дому).

Лечение - комплексное, включающее режим, диету, антибактериальную тера­пию, при необходимости - патогенетиче­ские и симптоматические средства.

Этиотропная терапия необходима всем больным стрептококковой инфек­цией. Наиболее эффективным является пе­нициллин (бензилпенициллина натриевая соль в дозе 100-150 тыс. ЕД/кг/сут. внут­римышечно, феноксиметилпенициллин в дозе 100 мг/кг/сут. внутрь, оспен, орацил-лин и др.). Кратность введения (приема) препарата - 4-6 раз в сутки. Используют также макролидные антибиотики (эритро­мицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин и др.), при тяжелых фор­мах - цефалоспорины I поколения.

Для антибактериальной терапии боль­ных некротизирующим фасцитом, некро-тизирующим миозитом, стрептококковым токсическим шокоподобным синдромом

используют бензилпенициллин натрия в высоких дозах в сочетании с клиндамици-ном (климицин, далацин Ц), а также цефа­лоспорины I поколения.

Профилактика. Основное значение в системе профилактических мероприятий имеет организация эпидемиологического надзора, включающего раннюю диагнос­тику стрептококковых заболеваний, изо­ляцию больных различными формами стрептококковой инфекции, а также стро­гий контроль за соблюдением санитар­но-гигиенических и противоэпидемиче­ских мероприятий.

Скарлатина

+ Скарлатина (Scarlatina) - остров ин­фекционное заболевание, вызываемое стрептококком группы А, передающееся воздушно-капельным путем, характеризую­щееся лихорадкой, синдромом интоксика­ции, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера.

Исторические данные. Первое опи­сание скарлатины принадлежит неапо­литанскому врачу Ingrassias, который в 1554 г. отделил ее от кори под названием «Rossania». Более подробно характеристи­ка заболевания представлена английским врачом Sydenham под названием «scarlet fever» (пурпурная лихорадка) - скарлати­на. В нашей стране клиническая картина скарлатины детально изучена Г. Медведе­вым (1828 г.), Η. Φ. Филатовым (1898 г.), М. Г. Данилевичем (1930 г.); патоморфо-логия - профессорами В. А. Цинзерлин-гом, А. В. Цинзерлингом.

Этиология. Возбудителем скарлати­ны является стрептококк группы А, спо­собный продуцировать эритрогенный эк­зотоксин. Возбудитель скарлатины не от­личается от стрептококков, вызывающих рожу, ангину и другие формы стрептокок­ковой инфекции. Однако скарлатина воз­никает только в случае, когда инфициро­вание происходит высокотоксигенными

ι wo V СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

штаммами СГА при отсутствии у ребенка антитоксического и антимикробного им­мунитета.

Эпидемиология. Истогником инфек­ции являются больные скарлатиной и дру­гими формами стрептококковой инфек­ции, а также носители СГА. Существенная роль в распространении инфекции при­надлежит детям с легкими и атипичными формами стрептококковых заболеваний.

Больной становится опасным с начала заболевания, длительность заразного пе­риода варьирует от нескольких дней до недель (и даже месяцев) в зависимос­ти от качества проводимого антибакте­риального лечения, состояния носоглот­ки, возможности повторного инфициро­вания новыми штаммами СГА. Раннее применение пенициллина способствует быстрому освобождению макроорганизма от стрептококка: при гладком течении че­рез 7-10 дней от начала заболевания ре­бенок практически не представляет эпиде­мической опасности.

Механизм nepedazu: капельный. Ос­новной путь nepedazu - воздушно-ка­пельный. Возможен контактно-бытовой путь заражения через предметы и вещи, бывшие в употреблении больного. Дока­зана передача инфекции пищевым путем, главным образом через молоко, молочные продукты, кремы.

Интенсивность распространения воз­будителя резко возрастает при кашле, чи­хании, что объясняет появление очагов скарлатины в детских учреждениях в пе­риод подъема заболеваемости ОРВИ. Рас­пространению СГА способствуют скучен­ность детей, запыленность воздуха, а так­же длительное пребывание источника инфекции в коллективе.

Индекс контагиозности - 40%.

Заболеваемость повсеместно высокая, характерна очаговость в детских коллек­тивах.

Возрастная структура. Максимальная заболеваемость скарлатиной отмечается в возрастной группе от 3 до 8 лет. Дети, по-

сещающие детские учреждения, болеют скарлатиной в 2-4 раза чаще, чем неорга­низованные.

Отчетливо выявляется сезонность - подъем заболеваемости в осенне-зимний период года.

Периодигность: характерны периоди­ческие подъемы и спады заболеваемости с интервалом в 5-7 лет.

Антитоксический иммунитет после скарлатины стойкий; повторные случаи заболевания обусловлены отсутствием у части переболевших напряженного имму­нитета.

Патогенез. Входными воротами яв­ляются слизистые оболочки небных мин­далин, иногда - поврежденная кожа (ра­невая или ожоговая поверхность), сли­зистые оболочки половых путей (у родильниц). В макроорганизме стрепто­кокк распространяется лимфогенным и гематогенным путями, через каналы (ин-траканаликулярно) и по соприкоснове­нию на близлежащие ткани. Клинические проявления болезни обусловлены септи­ческим, токсическим и аллергическим действием возбудителя (три синдрома па­тогенеза стрептококковой инфекции).

Септический (или инфекци­онный) синдром патогенеза характе­ризуется воспалительными или некротическими изменениями в месте внедрения стрептококка. Воспаление вначале имеет характер катарального, но отличается тен­денцией к быстрому переходу в гнойное, гнойно-некротическое.

Токсический синдром обу­словлен в основном экзотоксином, кото­рый, попадая в кровь, вызывает лихорадку и симптомы интоксикации: нарушение состояния и самочувствия, мелкоточеч­ную сыпь, изменения зева и языка, реак­цию регионарных лимфатических узлов (в первые 2-3 дня болезни), изменения сердечно-сосудистой системы. Наиболее выраженные проявления токсического синдрома наблюдают при токсических формах скарлатины. Снижение тонуса

Стрептококковая инфекция. Скарлатина -Ф- 109

симпатической нервной системы, тормо­жение выхода кортикостероидных гормо­нов на фоне тяжелого поражения ЦНС может привести к резкому снижению ар­териального давления и смерти от инфек-ционно-токсического шока.

Аллергический синдром раз­вивается с первых дней скарлатины, но до­стигает наибольшей выраженности на 2-3-й нед. болезни и сохраняется дли­тельное время. Аллергизация является, в основном, специфической и обусловлена белковыми субстанциями стрептококка. Она, как правило, не сопровождается видимыми клиническими проявлениями, однако приводит к повышению проницае­мости стенок кровеносных сосудов, сни­жению фагоцитарной активности лейко­цитов и другим изменениям. В связи с этим возникает опасность развития осложнений инфекционно-аллергическо-го характера (гломерулонефрит, миокар­дит, синовит, ревматизм), которые обыч­но развиваются на 2-3-Я нед. болезни в результате вторичного инфицирования другими серотипами стрептококка.

В патогенезе скарлатины происходит смена фаз вегетативной нервной деятель­ности: в начале заболевания наблюдается повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы («симпа-тикус-фаза»), которая в дальнейшем сме­няется преобладанием тонуса парасимпа­тического отдела нервной системы («ва-гус-фаза»).

Патоморфология. В криптах небных миндалин обнаруживают экссудат, слу-щенный эпителий и скопление стрепто­кокков, в ткани - выявляют зоны некро­биоза и некроза, распространяющиеся вглубь.

Токсическая скарлатина характеризу­ется резким катаральным воспалением слизистых оболочек небных миндалин, глотки и даже пищевода с поверхностным некрозом эпителия. Отмечается жировая Дистрофия печени, могут быть и точечные °чаги некроза. В селезенке имеется незна-

чительная гиперплазия пульпы с ча­стичным некрозом. Наблюдаются дистрофические изменения в миокарде, острое набухание и резкие циркуляторные нарушения в головном мозге.

При септической форме скарлатины наблюдают более глубокие некрозы на небных миндалинах, иногда на задней стенке глотки. Крупные очаги некрозов имеются в регионарных лимфатических узлах, нередко отмечается гнойное рас­плавление ткани и распространение про­цесса на прилегающую подкожную клет­чатку с развитием аденофлегмоны. Гной­ные и некротические очаги обнаруживают также в различных других тканях и орга­нах (суставы, почки и др.).

Обнаружены Т. Бильротом в 1874 г. при рожистом воспалении и через несколько лет Л. Пастером при гнойных заболеваниях и сепсисе. Род Streptococcus включает многочисленные виды, которые различаются между собой по экологическим, физиологическим и био­химическим признакам, а также патогенности для человека.

Морфология, физиология . Клетки шаровидной или овальной формы, расположенные попарно или в виде цепочек разной длины. Грамположительны. Хемоорганотрофы. Требовательны к питательному субстрату. Размножаются на кровяных или сахарных средах. На поверхности твердых сред образуют мелкие колонии, на жидких дают придонный рост, оставляя среду прозрачной. По характеру роста на кровяном агаре различают a-гемолитические стрептококки, окруженные небольшой зоной гемолиза с зеленовато-сероватым оттенком, (b-гемолитические, окруженные прозрачной зоной гемолиза и негемолитические, не изменяющие кровяной агар. Однако гемолитический признак оказался весьма вариабельным, вследствие чего для дифференциально-диагностических целей используется с осторожностью.

Дифференциальные признаки видов стрептококков

Ферментация углеводов не является стабильным и четким признаком, вследствие чего он не используется для дифференцировки и идентификации стрептококков. Стрептококки аэробы, не образуют каталазы, в отличие от стафилококков

Антигены. Стрептококки имеют несколько типов антигенов, позволяющих дифференцировать их друг от друга. По Р. Лэндсфилд (1933г), их подразделяют на 17 серогрупп по полисахаридным антигенам, которые обозначаются заглавными латинскими буквами А, В, С, D, E, F и т.д. К самой многочисленной серогруппе А относится вид S.pyogenes. Дифференциация на серотипы проводится по белковому М-антигену. Сейчас насчитывается свыше 100 серотипов стрептококков серовара А.

У некоторых стрептококков этой серогруппы обнаружены перекрестно-реагирующие

антигены (ПРА). Антитела к ним реагируют с мышечными волокнами миокарда,

тканью почки и других органов чело­века. ПРА могут стать причиной

иммунопатологических состояний.

Экология и эпидемиология.

Стрептококки сравнительно широко распространены в природе. По экологическому признаку их можно подразделить на несколько групп.

К первой группе относят стрептококки серогруппы А, патогенные только для человека (S. pyogenes).

Вторую группу составляют патогенные и условно-патогенные стрептококки серогруппы В и D (S. agalactia, S. faecalis и др.), патогенные для людей и животных.

Третья экологическая группа - это условно-патогенные оральные стрептококки (S. mutans, S. mitis и др.). Таким образом, одни стрептококки вызывают только антропонозные инфекции, другие - антропозоонозные инфекции.

В организме человека стрептококки обитают в экологических нишах: полость рта, верхние дыхательные пути, Кожа и кишечник. Источником инфекции являются здоровые бактерионосители, реконвалесценты и больные люди. Основной путь распространения возбудителя - воздушно-капельный, реже контактный.

Во внешней среде стрептококки сохраняются в течение нескольких дней. При нагревании до 50°С они погибают через 10-30 мин.

Лабораторная диагностика. Материал дляисследования: гной, слизь из зева и носа, моча и др. - подвергаютбактериоскопическому исследованию . Для этого готовят мазки, которые окрашивают по Граму. Бактериологическое исследование проводят путем посева исследуемого материала на чашки Петри с кровяным агаром . Выросшие колонии характеризуют по наличию или отсутствию гемолиза. Заключительным этапом бактериологического исследования является идентификация выделенной культуры по антигенным свойствам в реакции преципитации с полисахаридным преципитиногеном, выделенным из исследуемой культуры, и антисыворотками к серотипам А, В, D. При подозрении на сепсис делают посевы крови.

Серологическое исследование проводят для подтверждения диагноза ревматизма. С этой целью определяют наличие антител к О-стрептолизину в РСК или реакции преципитации, а также С-реактивного белка. В последние годы для диагностики стрептококковых инфекций используют ПЦР.

Профилактика и лечение . Специфическая профилактика стрептококковых инфекций не разработана вследствие неэффективности полученных вакцин и эритрогенного анатоксина (против скарлатины). В настоящее время разрабатывается вакцина против кариеса. Лечение проводится главным образом антибиотиками. Резистентность стрептококков к различным антибиотикам, в том числе и к пенициллину, развивается медленно. Это дает возможность использовать многие бета-лактамные антибиотики, в том числе бензилпенициллин. Из других антибиотиков применяют цефалоспорины 1 и 2 поколений, аминогликозиды, макролиды.

Стрептококки серогруппы А

Типичный представитель - S. pyogenes, вызывающий многочисленные гнойно-воспалительные процессы в разных органах и тканях, воспаления, не сопровождающиеся обильным гноеобразованием, а также генерализованные формы инфекции - сепсис.

Патогенность. Вирулентность стрептококков, также как и других бактерий, связана с адгезией, колонизацией, инвазией и подавлением фагоцитоза (агрессивностью), а также с секрецией токсинов и ферментов, нарушающих нормальную физиологическую деятельность тканей. Наряду с непосредственным действием бактериальных клеток и продуктов их секреции на клетки организма человека, которое начинается с лигандо-рецепторных взаимодействий между ними, существенное значение при многих стрептококковых заболеваниях имеет их иммуноопосредованное действие. Адгезия стрептококков на рецепторах чувствительных клеток происходит за счет капсульных полисахаридов, а также М- и F-белков, экспрессия которых связана с содержанием О 2 и СО 2 в окружающей среде. При высоком содержании О 2 F-белок обеспечивает адгезию к эпителию респираторного тракта и к клеткам Лангерганса кожи, при обычных концентрациях 0 2 и СО 2 экспрессируется только М-белок, обеспечивающий адгезию к кератоцитам и подавление фагоцитоза. К веществам, препятствующим фагоцитозу, относятся также капсульные полисахариды, протеин М и выделяющийся в процессе деления клеток (антихемотаксический фактор). Последний подавляет хемотаксис фагоцитов, препятствуя тем самым фагоцитозу.

Наличие Fc-рецепторов в М-протеине приводит к связыванию и блокированию аналогичного рецептора иммуноглобулинов, ответственного за эффекторную функцию, что также подавляет фагоцитоз. S. pyogenes, обладающие инвазивной активностью, распространяются из очага инфекции, вызывая генерализованные ее формы вплоть до сепсиса. Токсические свойства стрептококков определяются проецируемыми ими токсинами и ферментами.

К токсинам, продуцируемым S. pyogenes , относятся:

О-стрептолизин - термолабильный белок, выделяемый при размножении клеток, вызывает лизис эритроцитов, разрушает мембраны других клеток, а также мембраны лизосом. Обладает кардиотоксическим действием и является антигеном. К нему синтезируются анти О-стрептолизины.

S-стрептолизин - нуклеопротеид, не обладающий антигенными свойствами, лизирует эритроциты, разрушает лизосомы. Освобождающиеся при этом ферменты вызывают деструкцию тканей и разрушают мембрану митохондрий.

Цитотоксины - пептиды, повреждающие клетки некоторых тканей.

Им приписывают прямое и иммуноопосредованное действие на почечные клубочки, что приводит к развитию гломерулонефрита. Чаще всего при данном заболевании выделяют S. pyogenes 12 серотипа, который называют нефритогенным стрептококком.

Кардиогепатический токсин , секретируемый некоторыми штаммами S. pyogenes, участвует в поражении миокарда и образовании гранулем в печени.

Эритрогенные токсины (эритрогенины) - продуцируются только лизогенными штаммами стрептококков трех серогрупп: А, В и С. Это объясняется тем, что образование эритрогенина контролируется генами профага, содержащимися в хромосоме несущих их стрептококков. Механизм действия эритрогенных токсинов разнообразен: он состоит в нарушении контактов между отдельными клетками и межклеточным веществом, в непосредственном действии на гипоталамус, проявляющемся в пирогенной активности. Вместе с тем эритрогенин оказывает иммуноопосредованное действие на организм, тем самым вызывая появление кожных высыпаний ярко-красного цвета. Кроме того, он стимулирует образование макрофагами интерлейкина-1 и туморнекротизирующего фактора, индуцирующих около 50% Т-лимфоцитов, проявляя свойства суперантигена, и вызывает гиперчувствительность замедленного и иммунокомплексного типов.

Из ферментов, продуцируемых S. pyogenes, следует выделить стрептокиназу (фибринолизин ), способствующую растворению фибрина, ограничивающего местный воспалительный очаг, нарушение которого может привести к генерализации инфекции; и гиалу ронидазу , обеспечивающую инвазию бактерий, которая обладает антигенными свойствами. Кроме того, стрептококки секретируют ДНК-азу, РНК-азу, АТФ-азу , роль которых в патогенезе стрептококковых инфекций не совсем ясна. Полагают, что эти ферменты подавляют активность фагоцитов.

Патогенез . Как уже указывалось, стрептококки серогруппы А мо­гут вызывать как нагноительные, так и ненагноительные инфекции.

К первым относятся ангина, абсцессы, флегмона, гаймориты, фронтиты лимфадениты, циститы, пиелиты и др.; ко вторым - рожистое воспаление, стрептодермия, импетиго, скарлатина, острая ревматическая инфекция, гломерулонефрит, токсический шок, сепсис и др.

Возбудитель скарлатины

Возбудителем скарлатины является S. pyogenes серогруппы А. Однако в последние десятилетия часто встречаются стрептококки серогрупп В и С. Независимо от принадлежности к той или другой серогруппе все они секретируют эритрогенный токсин, определяющий симптомокомплекс скарлатины.

Патогенез и иммунитет . Скарлатина - острое инфекционное заболевание, характеризующееся ангиной, общей интоксикацией, появлением точечных высыпаний на шее и груди ярко-красного цве­та, от чего и произошло название (scarlatinum - красный цвет). Скарлатинозный синдром определяется полифункциональными свойствами эритрогенного токсина, которые были описаны выше, а также аллергенами самих стрептококков. Их иммуноопосредованным действием объясняются характерные кожные высыпания, развитие ГЗТ и другие явления. После перенесения заболевания формируется напряженный антитоксический иммунитет, свидетельствующий о гуморальном иммунном ответе, а аллергизация организма указывает на клеточный иммунный ответ, который появляется в ГЗТ. При этом первый период заболевания характеризуется интоксикацией организма, второй - развитием аллергических и септических явлений.

Экология, эпидемиология, диагностика . Скарлатина - типичная антропонозная инфекция, которой болеют дети от 1 года до 8 лет. Инфекция передается воздушно-капельным путем, вследствие вегетации возбудителя в зеве. Большое значение в эпидемиологии скарлатины имеет бактерионосители и больные антипичными формами. Скарлатину диагносцируют главным образом по клинической картине. В некоторых случаях используют бактериологическое исследование.

Профилактика и лечение. Отсутствие вакцинопрофилактики связано с неэффективностью анатоксина, полученного из эритрогенного токсина. Ослабленным детям вводят иммуноглобулин. Лечение проводят антибиотиками, преимущественно бета-лактамами.

Роль стрептококков в этиологии ревматической инфекции и гломерулонефрита

В возникновении и развитии этих заболеваний ведущая роль принадлежит S. pyogenes серогруппы А и иммуноопосредованным механизмам. Об этом свидетельствуют наблюдения, указывающие, что упомянутые заболевания возникают у лиц, ранее страдающих хроническими заболеваниями глотки или миндалин стрептококковой этиологии. В патогенезе ревматической инфекции возможно участие аутоиммунных процессов, связанных с наличием у стрептококка ПРА, гиперчувствительности иммунокомплексного типа, и возможно персистенция L-форм стрептококка. Образование иммунных комплексов приводит к повреждению межуточного вещества соединительной ткани, освобождению биологически Активных веществ (гистамин и др.) и развитию воспалительной реакции. Таким образом, основному заболеванию предшествуют тонзиллиты и фарингиты, которые приводят к первичной сенсибилизации организма с последующим формированием состояний гиперчувствительности разных типов с явлениями ревматического полиартрита, поражением мышечной ткани и сердечных клапанов, Острый гломерулонефрит так же, как и ревматическая инфекция возникает после перенесенных хронических стрептококковых заболеваний. В отличие от ревматизма гломерулонефрит может развиваться после кожной формы стрептококковой инфекции, а в патогенезе данного заболевания ведущее значение имеет гиперчувствительность иммунокомплексного типа.

Стрептококки серогруппы В

Типичным представителем данной серогруппы является S. agalactia, вызывающий послеродовые и урогенитальные инфекции, маститы и вагиниты у женщин, сепсис и менингиты у новорожденных.

В отличие от S. pyogenes S. agalactia содержит другой групоспецифический антиген. Кроме того, он имеет подвариантные антигены, связанные с сиаловой кислотой клеточной стенки, что позволило подразделить их на ряд подвариантов: I, la, II и III. По другим признакам эти стрептококки не отличаются от стрептококков серогруппы А.

Стрептококки серогруппы С

Встречаются при респираторных инфекциях, заболеваниях мочеполовой системы и некоторых других.

Стрептококки серогруппы D

Вызывают раневую инфекцию, гнойно-воспалительные заболевания желчно-выводящих путей, эндокардиты, перитониты, уроинфекции. К данной серогруппе относится S.faecalis (энтерококк ), обитающий в кишечнике человека и не фекальные стрептококки, которые существенно отличаются от других видов стрептококков рядом признаков.

Вид S. faecalis или энтерококк является обитателем кишечника человека. Он рассматривается как условно-патогенный микроорганизм, имеющий санитарно-показательное значение. Внутри вида выделено 11 подвариантов, которые вызывают перечисленные инфекции чаще всего в ассоциациях с кишечной палочкой, протеем, золотистым стафилококком.

S. faecalis вызывает также пищевые токсикоинфекции при употреблении зараженных пищевых продуктов, в которых он может размножаться даже при комнатной температуре. Большинство штаммов энтерококков устойчиво к бета-лактамным антибиотикам 1 и 2 поколений.

Зеленящие стрептококки группы viridans, лишенные группоспецифического антигена

К ним относятся S. pneumoniae и группа оральных стрептококков (S. mutans, salivarium и др.).

Они отличаются от S. pyogenes образованием мембранотоксина с a-гемолитической активностью, который выявляется на кровяном агаре неполным гемолизом эритроцитов с зеленоватым оттенком. Продуцируют полисахаридный адгезии, способствующий прилипанию бактерий к сердечным клапанам и зубам.

Возбудители пневмонии

Морфология и физиология . Диплококки, имеющие вытянутую форму в виде ланцета. Каждая пара кокков окружена выраженной капсулой,под которой располагается М-протеин иной антигенной специфичности, чем таковой S. pyogenes. Растет на кровяных средах, образуя мелкие колонии, окруженные неполной зоной гемолиза (a-гемолиз).

Антигены. S. pneumoniae содержит поверхностный полисахаридный капсульный антиген, полисахаридный антиген клеточной стенки и М-протеин. По капсульному полисахаридному антигену выделяют свыше 85 серотипов.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет малонапряженный и носит типоспецифический характер. Нередко встречаются вторичные инфекции.

Экология и эпидемиология . Пневмония антропонозная инфекция. Стрептококки вегетиуют на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Частота носительства увеличивается при длительном контакте с больным или носителем. Хотя естественным хозяином пневмококка является человек, известны случаи заболевания домашних животных. Полагают, что заражение животных происходит от человека.

Лабораторная диагностика . В основном проводят бактериологическое исследование и биопробу для выделения чистой культуры с последующей ее идентификацией.

Профилактика и лечение . Вакцинопрофилактика не разработана. Для лечения применяют разные антибиотики (бета-лактамы, макролиды и др.).

Оральныестрептококки

К ним относятся S. mutans, S. mitis, S. sanguis, S. salivarius и другие, участвующие в формировании зубных бляшек. Зубные бляшки - это скопление бактерий в матриксе органических веществ, главным образом, протеинов и полисахаридов, содержащихся на поверхности зубов. Различают над- и поддёсневые бляшки. Первые имеют патогенетическое значение при развитии кариеса, вторые - пародонта. При формировании зубных бляшек особая роль принадлежит оральным стрептококкам. Так, в течение 8 ч количество клеток S. sanquis в бляшках достигает 15-30%, а ко второму дню - 70%.

S. salivarius в бляшках обнаруживаются в течение первых 15 мин. Затем к ним присоединяются другие бактерии.

Наибольшее значение в развитии кариеса имеют оральные стрептококки S. mutans, S. sanquis, S. mitis и другие бактерии. Они ферментируют многие углеводы, снижая рН до критического уровня (рН = 5 и ниже).

В пародонте воспалительные процессы начинаются с образования зубных бляшек, в поверхностных слоях которых находятся, главным образом, S. mutans .

Грамотрицательные кокки

Грамотрицательные кокки, диплококки, коккобактерии относятся к четырем родам. Основное значение в патологии человека имеют два вида рода Neisseria - N. meningitidis и N. gonorrhoeae, вызывающие соответственно менингококковую инфекцию и гонорею. Представители родов Branhamella, Moraxella также могут вызвать у человека воспалительные процессы. Бактерии рода Acinetobacter, по данным последних лет, являются этиологическим фактором внутрибольничных инфекций, а также, по-видимому, способны вызывать некоторые воспалительные процессы. По генетической совместимости некоторые виды моракселл сходны с рядом видов нейссерий.

Менингококки

Менингококки (N. meningitidis ), вызывающие у людей менингококковую инфекцию, впервые изучены А. Ваксельбаумом в 1887 г.

Морфология и физиология. Клетки менингококка имеют сферическую или слегка овоидную форму. В препаратах, приготовленных из спинномозговой жидкости, клетки располагаются попарно. Обращенные друг к другу поверхности уплощены. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, имеют микрокапсулу и пили. Спор не образуют. Менингококки хемоорганотрофны, требовательные к условиям культивирования; аэробы, обладают цитохромоксидзой и каталазой. Культивируют менингококки на средах, содержащих нормальную сыворотку или дефибринированную кровь барана либо лошади. На сывороточном агаре образуют бесцветные нежные колонии вязкой консистенции. Рост менингококков стимулируется в условиях повышенной концентрации СО 2 и повышенной влажности. Менингококки проявляют слабую сахаролитическую активность, расщепляют с образованием кислоты глюкозу и мальтозу . Образуют гиалуронидазу и нейраминидазу.

Антигены. У менингококков различают несколько антигенов. На основании иммунохимических различий капсульных антигенов менингококки делят на серовары А, В, С, D, X, Y, Z, W-135, 29E.

Антигенами, разделяющими менингококки на подварианты, яляются белки наружной мембраны клеточной стенки. Эти антигены обозначают арабскими цифрами. Заболевание чаще всего вызывают менингококки сероваров А, В и С. Менингококки серовара А наиболее часто встречаются при генерализованных формах инфекции.

Патогенность и патогенез . Факторами вирулентности менингококков являются капсульные полисахариды, обеспечивающие их резистентность к фагоцитозу, пили, с помощью которых бактерии прикрепляются к рецепторам эпителиальных клеток. Адгезивную функцию несут также белки наружной мембраны клеточной стенки

Признак	N.meningi tidis	N.gonor rhoeae	N.subflava	N.mucosa	Branhamella catarrhalis
Каталаза	+	+	+	+	+
Оксидаза	+	+	+	+	+
Пигмент	-	-	+	-	-
Рост при 22°С	-	-	+	+	+
Потребность для роста в сыворотке или крови	+	+	-	-	-
Образование кислоты при расщеплении углеводов: Глюкозы Лактозы мальтозы сахарозы	+ - + -	+ - - -	+ - - -	+
Восстановление нитратов	-	-	-		-
Обозначения: «+» - 85-100% штаммов положительны; «+-» - 16-84% штаммов положительны; «(+)» - положительная замедленная реакция

Менингококки продуцируют нейраминидазу и гиалуронидазу, способ­ствующие их инвазии в ткани. Менингококки образуют эндотоксин - ЛПС клеточной стенки, который часто обнаруживается у больных в крови и спинномозговой жидкости. Он играет ведущую роль в разви­тии генерализованных форм инфекции и может вызвать эндотоксический шок. Высокие концентрации эндотоксина в крови приводят к снижению фракций комплемента (С2, СЗ и С4) в несколько раз. В большинстве случаев попадание менингококков на слизистую оболочку верхних дыхательных путей не вызывает заметных нарушений» но может привести к возникновению носительства. Только иногда (15-19% случаев) попадание возбудителя на слизистую оболочку носа, глотки и, возможно, бронхов приводит к развитию воспаления. Возбудитель может попадать в кровь, и тогда возникает бактериемия, вторая сопровождается распадом менингококков. Это приводит к токсемии, играющей важную роль в патогенезе болезни. В большинстве случаев бактериемии менингококк проникает в мозговые оболочки и вызывает развитие менингита или менингоэнцефалита. Менингококковая инфекция может быть локальной, протекающей в виде носительства менингококков, острого назофарингита, менингококковой пневмонии, а также генерализованной формы. К последней относятся менингококкемия, менингококковый менингит или эпидемический цереброспинальный менингит, менингоэнцефалит, менингокок­ковый эндокардит, артрит или полиартрит и иридоциклит.

Иммунитет . Постинфекционный иммунитет при генерализован­ных формах достаточно напряженный, повторные заболевания и рецидивы возникают редко. При генерализованных формах уменьшает­ся содержание Т-лимфоцитов, что коррелирует с тяжестью болезни. Ко второй неделе отмечается повышение количества В-лимфоцитов. Иммунный ответ организма в значительной степени зависит от ин­тенсивности образования антител к различным антигенам клетки (по­лисахаридам и белкам). Полисахаридные антигены сероваров А и С обладают высокой иммуногенностью, полисахариды серовара В по­чти неиммуногенны. Антитела of иммунизированной матери могут передаваться плоду трансплацентарным путем и обнаруживаются в 50% случаев. Их удается определить только в течение 2-5 мес. после рождения ребенка.

Экология и эпидемиология . Естественный хозяин менингокок­ков - человек. Менингококки вегетируют на слизистой оболочке но­соглотки. Среди людей широко распространено носительство менин­гококков, которое может быть коротким (2-3 недели) и более длитель­ным, особенно при наличии воспалительных процессов в носоглотке. Источником инфекции является человек - больной или носитель. От человека к человеку менингококки передаются воздушно-капельным путем. Риск заражения увеличивается при длительном контакте.

Лабораторная диагностика . В зависимости от клинической формы менингококковой инфекции материалом для исследования служит спинномозговая жидкость при подозрении на менингит, кровь - при подозрении на менингококкемию. Материал из носог­лотки и осадок спинномозговой жидкости сразу после взятия засева­ют на сывороточный или кровяной агар. Слизь из носоглотки засева­ют на две чашки, питательная среда одной из них должна содержать антибиотик ристомицин (или линкомицин) для подавления грамположительной флоры. Кровь засевают в полужидкий агар. Выросшую культуру идентифицируют по трем тестам, дающим возможность от­нести ее к роду Neisseria. Это характерные морфологические свой­ства, отрицательная окраска по Граму и положительная реакция на оксидазу. Идентификация вида N. meningitidis проводится на основа­нии комплекса свойств.

В связи с тем, что в носоглотке часто обитают другие нейссерии (N. subflava, N. sicca, N. mucosa), менингококки приходится дифференцировать от этих видов и от Branhamella catarrhalis. У идентифицированной культуры определяют серовар. При симптомах менингита в качестве экспресс-диагностики определяют наличие ан­тигена в спинномозговой жидкости. Обнаружение антител в крови больных проводят в реакции РИГА с эритроцитами, обработанными групоспецифическими полисахаридами.

Профилактика и лечение . Из химиотерапевтических препаратов применяют антибиотики, главным образом, b-лактамы, пенициллины и цефалоспорины. Специфическая профилактика менингококковой инфекции проводится с помощью менингококковой химической вак­цины, приготовленной из полисахаридных антигенов сероваров А и С, тех коллективов людей, где распространено носительство упомя­нутых сероваров.

Гонококки

Гонококки (N. gonorrhoeae) впервые описаны А. Нейссером
в 1879 г.

Морфология и физиология . Гонококки имеют бобовидную фор­му, располагаются в виде диплококков,окружены микрокапсулой, жгутиков не имеют, спор не образуют, ана­логично менингоккам. В клеточной стенке имеется наружная мемб­рана, белки которой подразделяют на три группы по их функциональ­ному значению. Для гонококков характерно наличие пилей, которые отличаются друг от друга по своим антигенным свойствам (16 анти­генных вариантов). Гонококки культивируют на питательных средах, содержащих нативный белок (сыворотка крови, асцитическая жид­кость). Лучше растут при содержании 3-5% СО 2 . На асцит-агаре об­разуют прозрачные колонии с ровными краями. Из углеводов фер­ментируют только глюкозу, образуют каталазу и цитохромоксидазу - типичные для нейссерий ферменты.

Антигены. Антигенная структура гонококков изменчива. Это свя­зано с наличием многочисленных антигенных вариантов пилей, кото­рые формируются в процессе развития инфекции.

Патогенность и патогенез . Гонококки прикрепляются к цилин­дрическому эпителию уретры, влагалищной части шейки матки, пря­мой кишки, конъюнктиве глаза, а также сперматозоидам и простей­шим (трихомонады, амеба). Адгезия происходит за счет пилей и белков наружной мембраны клеточной стенки. Характерной особенностью гонококков является их способность проникать в лейкоциты и раз­множаться в них. Липоолигосахаридная часть клеточной стенки ока­зывает токсическое действие. Капсуляриые полисахариды подавляют фагоцитоз. Соединяясь с ворсинками цилиндрического эпителия сли­зистой уретры, а у женщин и эндоцервикального канала, гонококки проникают внутрь клеток при участии белков наружной мембраны клеточной стенки. Это приводит к развитию острого уретрита, цервицита и поражению у женщин шейки матки, придатков (трубы, яичники), у мужчин семенных пузырьков, предстательной железы. При экстрагенитальной локализации гонококки могут повреждать прямую кишку и миндалины, а также вызывать бленнорею (конъюнктивит) у новорожденных. Заражение происходит во время прохождения родо­вых путей матери, больной гонореей.

Иммунитет. При гонорее имеет место гуморальный иммунный ответ. Однако образующиеся антибактериальные антитела не обладают протективными свойствами. В течение заболевания образуются IgA, подавляющие прикрепление пилей возбудителя к клеткам слизистой уретры. Однако они не способны защитить слизистую от после­дующего заражения другими генерациями гонококков, что связано с изменением их антигенной структуры. Это приводит к реинфекциям и рецидивам, а также к переходу заболевания в хроническую форму

Лабораторная диагностика . Наиболее распространенным мето­дом является бактериоскопическое исследование. Выделение чистой культуры проводится сравнительно редко, главным образом, при хро­нической гонорее, когда бактериоскопия дает отрицательные резуль­таты. Следует помнить, что уретрит могут вызывать ста­филококки, хламидии, уреаплазмы, гарднереллы и другие микроор­ганизмы. При этом возможны смешанные инфекции. В настоящее время применяется иммунофлюоресцентное исследование и ЦПР. Серодиагностика при хронической гонорее (РСК) проводится срав­нительно редко.

Лечение и профилактика . Для химиотерапии гонореи использу­ют антибиотики: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) и другие антибиотики. Вакцинопрофилактика гонореи не проводится ввиду отсутствия эффективных вакцин. Для предупреждения бленно­реи всем новорожденным закапывают на конъюнктиву глаза раствор одного из перечисленных антибиотиков.

Литература:

1. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2001. 736 с.

2. Медицинская микробиология /под ред. В.И.Покровского. О. К. Поздеева М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. 1183 с.

3. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология Санкт Петербург «Специальная литература» 1998 580с.

«Биологические особенности стрептококков, как возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний человека»

Введение.

1. Таксономическое положение рода Streptococcus, морфологические и культуральные свойства.

а) Морфологические особенности стрептококков.

б) Классификация стрептококков. Морфология колоний.

2. Антигенная структура.

3. Факторы патогенности стрептококков

4. Резистентность и эпидемиология стрептококков.

5. Восприимчивость животных.

6. Особенности патогенеза и клиники. Лечение и профилактика.

а) Заболевания, вызываемые стрептококками группы А:

скарлатина;

б) Инфекции, вызываемые стрептококками группы В.

в) Инфекции, вызываемые стрептококками групп С, G и D.

Профилактика.

7. Лабораторная диагностика:

а) Микробиологическая диагностика.

б) Серологическое исследование.

10. Streptococcus pneumonia:

а) Особенности морфологии.

б) Патогенез и клиника поражений.

в) Лабораторная диагностика.

Заключение.

Приложение.

Введение

Заболевания, вызываемые представителями рода Streptococcus, известны с глубокой древности, но пика заболеваемости они достигли в XVIII-XIX веке. На этот период пришлись известные эпидемии скарлатины, фарингитов, нередко заканчивавшиеся пневмониями, ревматизмом и гломерулонефритами. Постоянными спутниками войн были часто фатальные инфекции кожи и мягких тканей. Жертвами послеродового сепсиса, печально известного как «родильная горячка», стали сотни тысяч матерей. Всеобщая восприимчивость и повсеместное распространение вышеперечисленных заболеваний способствовали развитию знаний о причинах их возникновения, т.е. знаний о стрептококках.

В тканях человека стрептококки впервые были обнаружены известным хирургом Теодором Бильротом при роже и раневых инфекциях в 1874 г. Именно Бильрот впервые назвал их стрептококками (от греч. «streptos» -цепочка и «coccus» - ягода). В 1878 г. эти бактерии заметил Луи Пастер, изучая явление послеродового сепсиса. Однако выделить чистую культуру стрептококков впервые удалось только Ф. Фелейзену в 1883 г. На сегодняшний день известно, что стрептококки ответственны за большее число болезней, чем другие микроорганизмы. Они могут поражать практически любую часть тела. Выделяют стрептококки патогенные для человека и низших животных. Некоторые из них являются сапрофитами молока и других продуктов. Род Streptococcus включает и непатогенные виды. Данная работа в основном посвящена патогенным стрептококкам - возбудителям гнойно-воспалительных заболеваний. Рассматриваются особенности их строения, морфология колоний, факторы патогенности, антигенная структура, патогенез вызываемых ими заболеваний, методы лабораторной диагностики и др.

1. Таксономическое положение рода Streptococcus, морфологические и культуральные свойства

Отдел Firmicutes

Семейство Streptococcaceae Род Streptococcus

Род включает в себя около 29 видов бактерий, некоторые из которых являются представителями нормальной микрофлоры человека и животных, другие - возбудителями заболеваний различной степени тяжести. Однако все стрептококки объединены по ряду морфологических, антигенных и культуральных признаков.

а) Морфологические особенности стрептококков

Стрептококки - грамположительные клетки шаровидной или овоидной формы диаметром 0,6-1,0мкм, растут в виде цепочек различной длины или в виде тетракокков (приложение, рис. 1). Длинные цепочки насчитывают до 50 и более клеток, короткие 4-10. Цепочки формируются, когда бактерии делятся в одной плоскости и остаются сцепленными.

Клеточная стенка стрептококков содержит тейхоевые кислоты, углеводы и пептидогликаны, на её поверхности расположены фимбрии (приложение, рис. 2). Патогенные штаммы образуют капсулу, однако этот признак не является постоянным. Как правило, стрептококки неподвижны (кроме некоторых представителей серогруппы D). Спор не образуют. Одной из наиболее ярких характерных особенностей стрептококков является отсутствие каталазной активности и способность большинства видов лизировать эритроциты. Стрептококки - факультативные анаэробы, но имеются и строгие анаэробы. Температурный оптимум 37°С, но могут расти и при температуре от 15°С до 45°С. Оптимальная рН среды 7,2-7,6 .

б) Классификация стрептококков. Морфология колоний

На жидких питательных средах S. pyogenes дает придонно-пристеночный рост с образованием мелкозернистого осадка и сохранением полной прозрачности среды. S. bovis и некоторые штаммы S. pyogenes и

S. agalactiae вызывают интенсивное помутнение бульона с образованием небольшого гомогенного осадка.

Особенности роста стрептококков на плотной питательной среде (на кровяном агаре) позволяют классифицировать их на группы. Различают:

β-гемолитические стрептококки дают полное просветление среды вокруг колоний (полный лизис эритроцитов). Эти колонии могут быть:

а) слизистыми, прозрачными 1,5-2,5мм диаметром, правильной круглой формы, напоминающими капельки росы. Так выглядят колонии свежевыделенных штаммов S. pyogenes (приложение, рис. 3);

б) матовыми, шероховатыми, 1,5-2,5мм диаметром, серовато-белого цвета со слегка приподнятым центром. Так выглядят вирулентные стрептококки, образующие М-белок;

в) блестящими, мелкими 1-1,5мм диаметром, круглыми, с ровным краем и блестящей и влажной поверхностью. Так выглядят слабо- и авирулентные штаммы S. pyogenes и многие штаммы S. agalactiae.

α-гемолитические стрептококки дают на кровяном агаре неполный гемолиз в виде полупрозрачной зоны зеленоватого оттенка в результате перехода гемоглобина в метгемоглобин. Зеленящие стрептококки дают мелкие 1-1,5мм диаметром колонии сероватого цвета с гладкой и шероховатой поверхностью. Такие колонии характерны для многих видов, вегетирующих на слизистой оболочке полости рта (S. salivarius, S. mutants, S. oralis и др.).

Негемолитические γ-стрептококки - не вызывают гемолиза на плотной питательной среде.

Как правило: α-гемолитические стрептококки ассоциируются с вялотекущим хроническим процессом (инфекция синусов или одонтогенные абсцессы), однако они могут вызывать и более тяжелые процессы, например, подострый бактериальный эндокардит; β-гемолитические стрептококки - являются более вирулентными и ассоциируются с острой воспалительной реакцией;

γ-стрептококки - непатогенные для человека .

Стрептококки разделяют на группы по ряду культуральных особенностей: по способности к росту в экстремальных условиях - на средах с рН=9,6; при 10 и 45 °С или после прогрева при 60 °С в течение 30 мин; способности к росту на средах, содержащих 6,5% NaCl или 40% солей жёлчных кислот и др. Наибольшее практическое значение получила серологическая классификация Ребекки Лэнсфилд (1920), основанная на наличии у бактерий группоспецифических полисахаридных антигенов, локализованных в клеточной стенке. В соответствии с этим выделяют несколько серогрупп, обозначаемых заглавными латинскими буквами А, В, С, D, F, G и т. д. Сейчас известно 20 серологических групп стрептококков (от А до V). Патогенные для человека стрептококки относятся к группе А, к группам В и D, реже - к С, F и G. В связи с этим определение групповой принадлежности стрептококков является решающим моментом в диагностике вызываемых ими болезней. Групповые полисахаридные антигены определяются с помощью соответствующих антисывороток в реакции преципитации. Зеленящие стрептококки и пневмококки лишены групповых антигенов и не включены в какую-либо серологическую группу .

2. Антигенная структура

Помимо групповых антигенов у гемолитических стрептококков обнаружены типоспецифические антигены. У стрептококков группы А ими являются белки М, T и R.

Белок М термоустойчив в кислой среде, но разрушается трипсином и пепсином. Его обнаруживают после солянокислого гидролиза стрептококков с помощью реакции преципитации. Белок Т разрушается при нагревании в кислой среде, но устойчив к действию трипсина и пепсина. Его определяют с помощью реакции агглютинации. R-антиген обнаружен также у стрептококков серогрупп В, С и D. Он чувствителен к пепсину, но не к трипсину, разрушается при нагревании в присутствии кислоты, но устойчив при умеренном нагревании в слабом щелочном растворе. По М-антигену гемолитические стрептококки серогруппы А подразделяют на большое количество серовариантов (около 100), их определение имеет эпидемиологическое значение. По Т-белку стрептококки серогруппы А также подразделяют на несколько десятков серовариантов. Роль Т- и R-белков изучена мало. Стрептококки также имеют перекрестно реагирующие антигены, общие антигенам клеток базального слоя эпителия кожи и эпителиальных клеток корковой и медуллярной зон тимуса, что, возможно, является причиной аутоиммунных нарушений, вызываемых этими кокками. В клеточной стенке стрептококков обнаружен антиген (рецептор II), с которым связана их способность, как и стафилококков, имеющих белок А, взаимодействовать с Fc-фрагментом молекулы IgG .

3. Факторы патогенности стрептококков

Первый этап инфекционного процесса, вызываемого стрептококками, адгезия микроорганизма на эпителии слизистых оболочек. Основные адгезинами являются липотейхоевые кислоты, покрывающие поверхностные фимбрии . Не менее важную роль в прикреплении к субстратам играют гиалуронидаза и стрептокиназа - основные факторы патогенности стрептококков. Так же к ним относятся:

а)Белок М (от англ. «mucoid» - слизистый, так как колонии штаммов-продуцентов имеют слизистую консистенцию) - главный фактор патогенности. М-белки стрептококка представляют собой фибриллярные молекулы, которые образуют фимбрии на поверхности клеточной стенки стрептококков группы А. М-белок определяет адгезивные свойства, угнетает фагоцитоз, определяет антигенную типоспецифичность и обладает свойствами суперантигена. Антитела к М-антигену обладают защитными свойствами (антитела к Т- и R-белкам такими свойствами не обладают). М- подобные белки обнаружены у стрептококков групп С и G. Возможно, они являются для них факторами патогенности .

б)Капсула - второй по значимости фактор вирулентности. Она защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. Она состоит из гиалуроновой кислоты, аналогичной той, которая входит в состав ткани, поэтому фагоциты не распознают стрептококки, имеющие капсулу, как чужеродные антигены. Капсула маскирует от них стрептококки. Интерес представляет способность бактерий самостоятельно разрушать капсулу при инвазии в ткани за счёт синтеза гиалуронидазы. Роль гиалуронидазы в патогенезе поражений изучена плохо: с одной стороны, она участвует в разрушении соединительнотканной стромы, с другой - имеет сходство со многими аутоантигенами и, возможно, участвует в запуске аутоиммунных реакций.

в)Эритрогенин - вызывает появление сыпи, которая наблюдается при скарлатине. Скарлатину могут вызвать только те штаммы, которые вырабатывают эритрогенный токсин. Эритрогенный токсин вырабатывают лизогенные стрептококки. Если штамма лишить фага (умеренного фагового генома), теряется способность вырабатывать токсин. Нетоксигенные стрептококки после лизогенной конверсии будут продуцировать эритрогенный токсин.

Эритрогенный токсин обладает антигенной активностью, вызывая у людей образование специфического антитоксина, который нейтрализует токсин. У людей, имеющих в организме антитела к эритрогенному токсину (антитоксины), сыпь не образуется, хотя они остаются восприимчивыми к стрептококковой инфекции .

г) Гемолизин (стрептолизин) О разрушает эритроциты, обладает цитотоксическим, в том числе лейкотоксическим и кардиотоксическим, действием, его образуют большинство стрептококков серогрупп А, С и G.

д) Гемолизин S (стрептолизин).

Стрептококк вырабатывает два типа стрептолизинов - S и О, и каждый является лейкоцидином и гемолизином. Стрептолизин S продуцируют преимущественно стрептококки группы А. Стрептолизин О - группы А и некоторых других групп.

Прозрачная зона, образующаяся вокруг колоний стрептококка - это результат комбинированного действия обоих гемолизинов. Стрептолизин О чувствителен к кислороду и хорошо растворим в воде (диффундирует в среду), поэтому он действует под колонией, в толще агара, где условия анаэробные. Напротив, стрептолизин S устойчив к кислороду и потому вызывает поверхностный гемолиз. Поскольку стрептолизин О (но не S) обладает иммуногенными свойствами, антитела к нему (анти-0 стрептолизин) являются следствием стрептококковой инфекции и их определение используется в диагностике. Титр антистрептолизина О (ASO) в сыворотке более 160-200 ЕД считают патологически высоким. Это указывает или на недавно перенесенную стрептококковую инфекцию или на хронический процесс.

е) Стрептокиназа (фибринолизин) - активатор фермента, расщепляющего фибрин и другие белки (основные белки сгустков крови). Свертывание крови играет важную роль в заживлении ран, так как оно ограничивает распространение местной инфекции. Стрептокиназа, являясь важным фактором вирулентности, благодаря своему прямому действию способствует распространению инфекции и возникновению генерализованных форм.

ж) Фактор, угнетающий хемотаксис (аминопептидаза), подавляет подвижность нейтрофильных фагоцитов.

з) Гиалуронидаза - фактор инвазии.

и) Фактор помутнения - гидролиз липопротеидов сыворотки крови.

к) Протеазы - разрушение различных белков; возможно, с ними связана тканевая токсичность.

л) ДНК-азы (А, В, С, D) - гидролиз ДНК.

м) Способность взаимодействовать с Fc-фрагментом IgG с помощью рецептора II - угнетение системы комплемента и активности фагоцитов.

4. Резистентность и эпидемиология стрептококков

Стрептококки хорошо переносят низкие температуры, довольно устойчивы к высыханию, особенно в белковой среде (кровь, гной, слизь), сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев на предметах и пыли. При нагревании до 56°С погибают через 30 мин, кроме стрептококков группы D, которые выдерживают нагревание до 70 °С в течение 1 ч. 3-5%-ный раствор карболовой кислоты и лизола убивает их в течение 15 мин. Стрептококки распространены повсеместно. Источником экзогенной стрептококковой инфекции служат больные острыми стрептококковыми болезнями (ангина, скарлатина, пневмония), а также реконвалесценты после них. Больные животные так же могут быть источником инфекции . Основной способ заражения - воздушно-капельный, в других случаях - прямой контакт, и очень редко - алиментарный (молоко и другие пищевые продукты).

5. Восприимчивость животных

Стрептококки вызывают воспалительно-нагноительные заболевания у коров (мастит) и лошадей (мыт). Патогенны для кроликов и белых мышей. Вирулентные для человека штаммы стрептококка не всегда патогенны для лабораторных животных .

6. Особенности патогенеза и клиники

Стрептококки являются обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, пищеварительного и мочеполового трактов. Поэтому вызываемые ими заболевания могут быть эндогенного или экзогенного характера, т. е. вызываются либо собственными кокками, либо в результате заражения извне. Проникнув через поврежденную кожу, стрептококки распространяются из местного очага через лимфатическую и кровеносную системы. Заражение воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем приводит к поражению лимфоидной ткани (тонзиллиты), в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, откуда возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам и гематогенно.

а) Заболевания, вызываемые стрептококками группы А

Болезни, вызываемые стрептококками группы А, можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы.

o К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРВИ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктиму), скарлатину, рожу.

o Среди вторичных форм выделены заболевания с аутоиммунным механизмом (негнойные заболевания) и заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (токсико-септические).

Вторичные формы с аутоиммунным механизмом развития - ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты.

Вторичные формы без аутоиммунного компонента - метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения.

o К редким формам причислены некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, сепсис и др.

· Ангина.

В подавляющем большинстве случаев (почти в 80%) ангину вызывают β-гемолитические стрептококки группы A Str. pyogenes. Источником инфекции являются больные ангиной, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные ангиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителей. Основной путь заражения - воздушно-капельный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов служит предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы.

Размножение стрептококков в организме сопровождается продукцией ими токсинов, вызывающих воспалительную реакцию тканей миндалин. Патогенное действие стрептококков не ограничивается ротоглоткой и регионарными лимфатическими узлами. Стрептококковые продукты, всасываясь в кровь, вызывают нарушение терморегуляции, токсическое поражение центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желчевыделительной и других систем. Стрептококковый токсин стрептолизин-О оказывает кардиотоксическое действие.

Инкубационный период при ангине составляет 1-2 сут. Начало заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, боль в горле при глотании. Нарушается аппетит и сон. Одновременно возникает боль в горле, вначале незначительная, беспокоит только при глотании, затем постепенно усиливается и становится постоянной. У больных ангиной могут наблюдаться осложнения - перитонзиллит и перитонзиллярный абсцесс, отит и др. Кроме осложнений, при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания - ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит.

Инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией. Чаще всего рожу вызывает БГСА, но встречаются и стрептококки групп В, С и D. Входными воротами для инфекции могут служить раны, ссадины, псориатические, экзематозные и герпетические очаги.

Официально заболевание не регистрируется, сведения о заболеваемости основаны на выборочных данных: 140-220 случаев на 100000 населения. Лица с недостаточностью лимфооттока и венозной недостаточностью предрасположены к рецидивирующему течению рожи. Заболеваемость среди этого контингента составляет более 4000 на 100000. У лиц с хроническим тонзиллофарингитом рожа встречается в 5-6 раз чаще. В результате воздействия токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление, осложняющееся гнойной инфильтрацией и некрозом.

Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, возвышается над окружающей непораженной кожей, с блестящей напряжённой поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще поражаются нижние конечности, хотя могут также поражаться руки, лицо. Наиболее часто встречается у молодых и 50-60-летних пациентов.

· Скарлатина

Скарлатина (scarlatina; итал. scariattina, от позднелат. scarlatum ярко-красный цвет) - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, ангиной и высыпанием на коже; одна из форм стрептококковой инфекции. Распространена преимущественно в странах с холодным и умеренным климатом.

Источниками возбудителя инфекции являются больной скарлатиной или любой другой клинической формой стрептококковой инфекции и бактерионоситель. Чаще болеют дети 3-10 лет, посещающие детские дошкольные учреждения и школу. Основной путь передачи возбудителя инфекции - воздушно-капельный.

Возбудитель скарлатины в большинстве случаев проникает в организм через слизистую оболочку небных миндалин и других отделов глотки, реже через раневую и ожоговую поверхности (экстрабуккальная скарлатина). А.А. Колтыпин в патогенезе скарлатины выделил три «линии»: токсическую, оптическую и аллергическую, определяющие клинические проявления болезни. Токсическая линия патогенеза скарлатины обусловлена токсическими субстанциями b-гемолитического стрептококка. Попадая в кровь, они вызывают симптомы интоксикации: повышение температуры тела, сыпь, нарушение функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Септическая линия патогенеза скарлатины связана с воздействием микробной клетки b-гемолитического стрептококка на ткани. Она характеризуется развитием катарального гнойного или некротического воспаления в области входных ворот возбудителя инфекции, а также гнойных осложнений. Аллергическая линия патогенеза скарлатины обусловлена сенсибилизацией организма к b-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей. Аллергия может развиваться с первых дней заболевания, но наиболее выражена на 2-3-й неделе от начала болезни; клинически проявляется различными высыпаниями на коже, острым лимфаденитом, гломерулонефритом, миокардитом, синовитом, немотивированными подъемами температуры тела (аллергические волны). Все три «линии» патогенеза скарлатины взаимосвязаны, но выраженность их у разных больных неодинакова.

В результате перенесенной скарлатины вырабатывается антитоксический и антимикробный иммунитет. Антитоксический иммунитет чаще всего связан с эритрогенным токсином типа А. Антимикробный иммунитет формируется только к тому серовару b-гемолитического стрептококка, который вызвал данное заболевание. Продолжительность сохранения иммунитета различна. Повторные случаи скарлатины наблюдаются редко и связаны с индивидуальными особенностями системы иммунитета.

Клиническая картина. Типичная скарлатина начинается остро с подъема температуры тела. Отмечаются недомогание, снижение аппетита, боль в горле при глотании, головная боль, тахикардия, часто наблюдается рвота. Через несколько часов от начала болезни в области щек, туловища и конечностей появляется розовая точечная сыпь на фоне гиперемированной кожи. Кожа носогубного треугольника остается бледной и свободной от сыпи. Характерны кожный зуд, сухость кожи и слизистых оболочек, белый дермографизм. Сыпь обычно держится 3-7 дней; затем угасает, не оставляя пигментации. После исчезновения сыпи возникает шелушение кожи. Язык в начале болезни густо обложен белым налетом, затем очищается с кончика и боков, становится ярко-красным с выраженными сосочками - «малиновый язык».

При любой форме скарлатины обязательно назначают антибиотики. При отсутствии противопоказаний антибиотиком выбора является бензилпенициллин. Применение антибиотиков предупреждает возникновение осложнений и сокращает длительность заразного периода. Помимо антибиотиков назначают аскорбиновую кислоту и гипосенсибилизирующие препараты.

б) Инфекции, вызываемые стрептококками группы В

Относящиеся к серогруппе В стрептококки представляют особый интерес для ветеринаров из-за их связи с маститом у крупного рогатого скота, что послужило основанием для их видового названия: S. agalactiae. Этот бета-гемолитический микроорганизм обычно, хотя и не всегда, устойчив к бацитрацину. Он может быть идентифицирован по характерному содержанию в стенке углеводов группы В, но и с помощью биохимических реакций, позволяющих установить выработку ими гиппуриказы и так называемого фактора CAMP, а также по неспособности гидролизировать желчеэскулиновый агар. Учитывая присутствие поверхностных полисахаридов и белковых антигенов, стрептококки группы В могут быть подразделены на 5 серотипов: la, Ib, Ic, II и III.

Человеческие штаммы стрептококков группы В, очевидно, отличающиеся биологически от штаммов, полученных от крупного рогатого скота, часто обитают в женских половых путях и на слизистых оболочках глотки и прямой кишки. Бессимптомные их носители, женщины детородного возраста, составляют 6-25% в зависимости от использованного бактериологического метода их определения и социально-экономического положения и региона проживания обследованных женщин. В большинстве случаев тяжелые формы инфекций, вызываемых стрептококками группы В, регистрируются в перинатальном периоде. Инфекция у рожениц может протекать в форме хориоамнионита, септического аборта, а также родового сепсиса. В настоящее время Streptococcus agalactiae наряду с кишечной палочкой представляет одну из двух самых частых причин сепсиса и менингита у новорожденных. У последних заболевание протекает в одной из двух форм. Ранняя инфекция (в течение первых 10 дней жизни) обычно вызывается стрептококками, попавшими из половых путей женщины. При этом в процесс вовлекаются главным образом легкие, вероятно, в результате аспирации инфицированной амниотической жидкости, однако возбудитель может быть выделен при посевах крови, содержимого носоглотки, соскобов кожи и из миокарда. Ранняя инфекция, вызываемая стрептококками группы В, встречается с частотой примерно два случая из 1000 живорожденных (этот показатель выше после затяжных или осложненных родов), при этом уровень смертности высок. Поздняя инфекция регистрируется у детей в возрасте после 10 дней и, возможно, обусловлена внутрибольничным заражением стрептококками группы В. Клинически она проявляется главным образом менингитом и бактериемией. Уровень смертности при ней более низкий, чем при ранней форме. В то время как ранние формы инфекции вызываются разными серотипами стрептококка, причиной менингеальных форм при поздней форме чаще всего служат возбудители III типа. Передаваемые трансплацентарно антитела к возбудителям III типа могут защищать ребенка от поздней формы инфекции: установлено, что они содержатся в сыворотке большинства женщин, рождающих здоровых детей, и обычно отсутствуют в сыворотке у женщин, дети которых заболевают менингеальной формой поздней инфекции, вызываемой III типом стрептококков группы В.

Стрептококки группы В вызывают у взрослых инфекционные заболевания, не связанные с послеродовым периодом. К ним относятся инфекции мочевых путей у лиц обоего пола, но мужчины чаще заболевают в пожилом возрасте, возможно, вследствие сопутствующего увеличения предстательной железы. Кроме того, инфицированию подвержены больные инсулинзависимым сахарным диабетом с периферической сосудистой недостаточностью и гнойными гангренозными процессами с обсеменением S. agalactiae. При этом возможно развитие бактериемии. К другим формам инфекций, вызываемых стрептококками группы В, относятся эндокардит, гнойный артрит, пневмония, эмпиема, менингит, перитонит, а также терминальная бактериемия у больных со злокачественными новообразованиями. Все штаммы этой группы чувствительны к пенициллину, представляющему собой препарат выбора. Очень редко штаммы этой группы микроорганизмов устойчивы к эритромицину, но из-за их распространенной устойчивости к тетрациклинам последние не рекомендуется назначать без предварительного определения чувствительности к ним возбудителей.

в) Инфекции, вызываемые стрептококками групп С, G и D.

Несмотря на то что стрептококки групп С и G у человека представляют собой комменсалы, те и другие могут вызывать фарингиты, причем описаны эпидемии заболеваний верхних дыхательных путей, причиной которых были эти возбудители, в частности после употребления инфицированных пищевых продуктов. Штаммы той и другой группы продуцируют стрептолизин О, причем инфекция глотки стрептококками группы С и G сопровождается повышением титров АСО. Стрептококки этих групп высокочувствительны к пенициллину.

В большей части случаев у человека инфекции вызываются штаммами S. equisimilis. Однако известно о нескольких вспышках инфекций, вызванных S. гооepidemicus при употреблении непастеризованного или недостаточно пастеризованного молока или сыра. Клинически заболевание проявлялось фарингитом, шейным лимфаденитом и распространенным поражением глубоких тканей. Во время двух вспышек встречались больные с постстрептококковым гломерулонефритом.

Часто источниками бактериемии, вызванной стрептококками группы G, служат кожные очаги инфекции (локализованный целлюлит или язвы при пролежнях), а хроническая закупорка лимфатических сосудов и венозная недостаточность играют роль важных предрасполагающих факторов. Заболевание часто протекает на фоне злокачественных новообразований, алкоголизма или парентерального употребления наркотиков. Бактериемия может привести к тяжелым или даже угрожающим жизни осложнениям, таким как эндокардит, менингит или септический артрит.

Стрептококки группы D (по Lancefield) представлены энтерококками (S. faecalis, S. faecium, S. durans) и неэнтерококками (S. bovis, S. equinus). Они часто служат причиной инфекции мочевых путей у больных с их структурными аномалиями и более чем в 10% случаев относятся к этиологическим факторам при бактериальном эндокардите. Обычно в сочетании с другими бактериями их выделяют из содержимого язв при пролежнях и из внутрибрюшных абсцессов. Эти возбудители обычно бывают альфа-гемолитическими или негемолитическими, иногда бета-гемолитическими. Лечение при тяжелых энтерококковых инфекциях, особенно при бактериальном эндокардите, затруднено в связи с тем, что их возбудители устойчивы ко многим антибиотикам и относительно устойчивы к препаратам пенициллинового ряда.

7.Лабораторная диагностика

а) микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика стрептококковой инфекции включает в себя 3 этапа:

этап. Складывается из 2-х приемов:

1. Из исследуемого материала готовят мазки на предметных стеклах и окрашивают их по Граму.

2. Первичный посев патологического материала.

этап. Заключается в изучении культуральных свойств выросших колоний стрептококков на плотных и жидких питательных средах.

этап Заключается в проведении видовой идентификации стрептококков на основании комплекса биологических свойств выделенной культуры и определение чувствительности к антибиотикам.

Реакция на каталазу. Проводится с целью дифференциации стрептококков от стафилококков. Стафилококки синтезируют фермент каталазу - поэтому они являются каталазоположительными микроорганизмами, а стрептококки - каталазоотрицательными.

Постановка реакции проводится с целью дифференциации стрептококков от стафилококков. Стафилококки синтезируют фермент каталазу - поэтому они являются каталазоположительными микроорганизмами, а стрептококки - каталазоотрицательными.

Положительная реакция - выделение пузырьков газа (при присутствии каталазоположительных микроорганизмов).

Отрицательная реакция - пузырьки газа не выделяются (каталазоотрицательные микроорганизмы).

б) Серологическое исследование

Серодиагностику стрептококковых инфекций проводят у больных хронически текущими заболеваниями, леченных большими дозами антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, т. е. когда выделение возбудителя бактериологическими методами представляет большие трудности, а также при оценке активности ревматического процесса, выявлении микробоносительства. Она предусматривает определение в крови специфических стрептококковых антител к токсинам, в частности к стрептолизину О и гиалуронидазе. Определение антистрептолизина О основано на его способности нейтрализовать гемолитическую активность стрептолизина О. Для этого делают серийные разведения сыворотки больного и к ним прибавляют коммерческий препарат стрептолизина О. Смесь выдерживают при 37°С в течение 15 мин, после чего во все пробирки добавляют по 0,2 мл взвеси эритроцитов кролика. Пробирки вновь помещают в термостат на 1 ч, а затем учитывают результаты и определяют титр реакции. В парных сыворотках, взятых в остром периоде заболевания с интервалом 7-10 дней, отмечается увеличение титров антител: к О-стрептолизину до 500 и более, к гиалуронидазе - до 1000 и более международных единиц. Следует отметить, что AT к стрептолизину О не образуются при кожных формах стрептококковой инфекции, вызванной стрептококками группы D. .

8.
Профилактика

стрептококковый инфекция серодиагностика заболевание

В последние годы достигнуты значительные успехи на пути конструирования вакцин против болезней, вызываемых стрептококками группы А. Расшифровка строения белка М и генома бактерий внушает уверенность в скором решении этого вопроса. Вместе с тем сегодня отсутствие способов и средств специфической профилактики в сочетании с аэрозольным механизмом передачи и множественными стёртыми и бессимптомными формами инфекции существенно ограничивает возможность влияния на общую поражаемость населения стрептококковой инфекцией. В то же время указанное повышает практическую значимость противоэпидемических и иных мероприятий, осуществляемых в отношении наиболее уязвимых категорий населения - детей и взрослых в организованных коллективах, являющихся основным реальным объектом эффективного эпидемиологического воздействия.

Основу профилактики респираторных стрептококковых инфекций в организованных коллективах составляют планомерные и систематические лечебно-диагностические мероприятия. Ранняя и активная диагностика, изоляция и полноценное этиотропное лечение заболевших играют в этих условиях решающую роль. Реальность такого подхода объясняется тем, что возбудители сохраняют чувствительность к действию пенициллина и его производных. Применение препаратов группы пенициллина может предупредить групповые заболевания скарлатиной и ревматизмом, а также снизить заболеваемость ангиной и стрептококковыми острыми респираторными заболеваниями.

Для купирования вспышек респираторных стрептококковых заболеваний в организованных коллективах необходимо лечение препаратами пенициллинового ряда больных не только явными, но и скрытыми формами стрептококковой инфекции. С этой целью всем контактировавшим лицам вводят однократно внутримышечно бициллин-5 (дошкольникам - 750 000 ЕД, школьникам и взрослым - 1 500 000 ЕД) или бициллин-1 (дошкольникам - 600 000 ЕД, школьникам и взрослым - 1 200 000 ЕД). В условиях воинских контингентов, относимых к группам высокого риска по респираторной стрептококковой инфекции, экстренную профилактику наиболее целесообразно проводить непосредственно после формирования коллективов до начала сезонного подъёма заболеваемости (экстренная профилактика превентивного типа). В других коллективах, где сезонные подъёмы заболеваемости относительно невысоки или не носят закономерного характера, можно применять прерывающий тип экстренной профилактики. В этом случае экстренную профилактику осуществляют в период эпидемического подъёма заболеваемости с целью ликвидации сложившегося эпидемического неблагополучия.

Профилактика пенициллином - единственный возможный способ предотвратить рецидив стрептококковой инфекции и её осложнений. Профилактика направлена на предотвращение рецидивов острых ревматических приступов. Для этого рекомендуют ежемесячные инъекции пенициллина в течение 5 лет после эпизода острого респираторного заболевания. Рецидивы постстрептококкового острого гломерулонефрита очень редки, поэтому в пенициллиновой профилактике необходимости нет.

Санитарно-гигиенические мероприятия в организованных детских и взрослых коллективах, а также в больничных условиях (уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия, дезинфекционный режим) уменьшают вероятность реализации воздушно-капельной и контактно-бытовой передачи возбудителя. Профилактику алиментарного пути заражения осуществляют по тем же направлениям, что и при истинно кишечных инфекциях.

10. Streptococcus pneumoniae

Особое положение рода Streptococcus занимает вид S. pneumoniae, он играет важную роль в патологии человека. Был обнаружен Луи Пастером в 1881 г. Роль микроорганизма в крупозной пневмонии установили в 1886 г. А.Френкель и А. Вейксельбаум, вследствие чего S. pneumoniae называют пневмококком (от греч. pneumon - легкие и кокки). Ежегодно в мире регистрируют не менее 500 000 случаев пневмококковых пневмоний, причём наиболее подвержены инфекции дети и лица преклонного возраста.

Резервуар инфекции - больные и носители (20-50% детей дошкольного возраста и 20-25% взрослых), основной путь передачи - контактный, а в период вспышек также воздушно-капельный. Пик заболеваемости приходится на холодное время года. В подавляющем большинстве случаев клинические формы инфекции развиваются при нарушениях резистентности организма (в том числе вследствие холодовых стрессов), а также на фоне сопутствующей патологии (серповидноклеточной анемии, болезни Ходжкена, ВИЧ-инфекции, миеломы, сахарного диабета, состояний после спленэктомии) или алкоголизма.

а) Особенности морфологии

Пневмококки представлены овальными или ланцетовидными кокками диаметром около 1 мкм. В мазках из клинического материала они располагаются парами, каждая пара окружена толстой капсулой. Образование капсул стимулирует внесение в среду крови, сыворотки или асцитической жидкости. На агаре пневмококки образуют нежные полупрозрачные, чётко очерченные колонии диаметром около 1 мм; иногда они могут быть плоскими с углублением в центре. Подобно прочим стрептококкам, колонии никогда не сливаются между собой. На К А колонии окружает зона α-гемолиза в виде зеленоватой обесцвеченной зоны .

б) Патогенез и клиника поражений

В большинстве случаев пневмонии развиваются после аспирации слюны, содержащей S. pneumoniae. Затем бактерии проникают в нижние отделы дыхательных путей. Существенное значение имеет нарушение защитных дреннирующих механизмов - кашлевого толчка и мукоцилиарного клиренса. Формирование мощных воспалительных инфильтратов сопровождается нарушением гомеостаза лёгочной ткани (2).

Инфекции наиболее вирулентным сероваром 3 могут сопровождаться образованием полостей в паренхиме лёгких. Из первичного очага возбудитель может проникать в плевральную полость и перикард, либо гематогенно диссеминировать и вызывать менингиты, эндокардиты и суставные поражения. Главными факторами патогенности считают капсулу и субстанцию С.

Капсула - основной фактор вирулентности. Она защищает бактерии от микробоцидного потенциала фагоцитов и действия опсонинов. Некапсулированные штаммы практически авирулентны, их обнаруживают редко. Большую часть пула противопневмококковых AT составляют AT к Аг капсулы.

Субстанция С - тейхоевая кислота клеточной стенки, содержащая холин и специфически взаимодействующая с С-реактивным белком. Следствие подобного реагирования - активация комплементарного каскада и высвобождение медиаторов острой фазы воспаления. Их накопление в лёгочной ткани стимулирует миграцию полиморфно-ядерных фагоцитов. Классическая пневмококковая пневмония начинается внезапно с подъёма температуры тела, появления продуктивного кашля и боли в груди. У ослабленных лиц и пожилых заболевание развивается медленно, с невыраженной лихорадочной реакцией, нарушением сознания и признаками лёгочно-сердечной недостаточности.

в) Лабораторная диагностика

Исследованию подвергают мокроту, гной, спинномозговую жидкость, кровь, органы трупа.

После инкубирования в тех же условиях проводят окончательную идентификацию и дифференциацию выделенной культуры с похожими микроорганизмами, определяют ее чувствительность к антибиотикам. С этой целью у культуры определяют подвижность, ставят каталазный тест (как и стрептококки, они не обладают каталазой), тест на устойчивость к теллуриту калия, желчи, повышенному содержанию NaCl в среде (6,5%), гидролиз эскулина, PYR-mecm и др. Так же используют тест на чувствительность к оптохину и дезоксихолатную пробу.

Заключение

На сегодняшний день известно, что к стрептококкам восприимчивы практически все люди, эти микроорганизмы повсеместно распространены и являются возбудителями огромного количества заболеваний (различной тяжести). Однако до сих пор не существует универсальной стрептококковой вакцины. В последние годы ученые заявили о настоящем прорыве в создании вакцины от стрептококковых инфекций - причины миллионов фарингитов и прочих, в том числе весьма опасных аутоиммунных заболеваний. Чаще всего бактерию обнаруживают на слизистой глотки и на коже. За год регистрируется около 10 миллионов случаев гнойно-инфекционных поражений слизистых оболочек и кожи по вине этого микроорганизма. При отсутствии лечения такая инфекция может привести к развитию ревматизма горячки с последующим формированием ревматического порока сердца. Такая ситуация случается в мире ежегодно не так уж и редко, у 12 миллионов человек, приводя к гибели 400 тысяч пациентов. По мере развития эры антибиотиков ревматизм стал встречаться все реже. Потребность в такой вакцине стоит очень остро, гораздо дешевле предупреждать ревматизм и ранее перечисленные заболевания, чем их лечить. Как правило, вакцины, содержащие ослабленные или убитые бактерии, достаточно активны, для того чтобы стимулировать иммунную реакцию, включая выработку антител. Именно они в последующем и будут защищать организм при повторном контакте с бактерией.

Вакцина испытана на 28 пациентах, у которых получен адекватный иммунный ответ, а серьезные побочные действия отсутствовали. Однако, до сих пор неизвестно, сможет ли вакцина реально защищать людей от стрептококковых инфекций. Тем не менее, за последние 30 лет это первая подобная вакцина, испытываемая на людях. Новая вакцина создана с помощью генной инженерии. Необходимы дальнейшие исследования для доказательства безопасности новой разработки.

Список использованной литературы

1. Кондрашова З.Н., Сергеев А.Г. Стрептококки // Микробиология, 2002, №8, выпуск 6, 34-41 с.

3. Авакян, А.А. Атлас анатомии бактерий патогенных для человека и животных / А.А. Авакян, Л.И. Кац, И.Б. Павлова. - М.: Медицина, 1972.

4. Борисова, Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Л.Б. Борисова, A.M. Смирнова, И.С. Фрейдлин. - М.: Медицина, 1994. - 101 с.

5. Воробьев, А.А. Медицинская и санитарная микробиология / А.А. Воробьев, Ю.С. Кривошеий, В.П. Широбоков. - 2-ое изд. - М.: Академия, 2006. - 109-116 с.

6. Гусев, М.В. Микробиология: Учебник для студ. биол. специальностей вузов / М.В. Гусев, Л.А. Минеева. - 4-ое изд., стер. - М.: Издательский центр Академия, 2003. - 23-46 с.

7. Детские инфекционные болезни / гл. ред. В.В. Фомина, М.О. Гаспарян, В.И.Шилко. - Екатеринбург, 1993. - 21-45 с.

8. Карачаев, А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология / А.И. Карачаев, С.А. Бабичев. - Учебник. - СПб: Специальная Литература, 1998.-592 с.

9. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1987, - 368 с.

10.Медицинская микробиология / гл. ред. В.И. Покровский, O.K. Поздеев. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 769 с.

11.Рахманова, А.Д. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики / А.Д. Рахманова, .В.К. Пригожий, В.А. Неверов. - М.: Медицина, 1995.-237 с.

Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин. - М.: Медицина, 1980. - 164 с.

13.Тимаков, В.Д. Микробиология / В.Д. Тимаков - М.: Медицина, 1973. - 234- 236 с.

САМР - тест.

На кровяном агаре взаимно перпендикулярными штрихами посеяны Streptococcus agalactiae(А) и Staphуlocоcus aureus(Б). При положительном результате наблюдают взаимное усиление активности бактериальных гемолизинов в виде характерной «бабочки»(показана стрелкой).

Оглавление темы "Стрептококки. Гемолитические стрептококки. Пневмококк. Негемолитические стрептококки.":

Стрептококки группы А. Streptococcus pyogenes. Пиогенные стрептококки. Инфекции вызываемые стрептококками. Эпидемиология стрептококков. Патогенез поражений стрептококками.

У стрептококков группы А существуют некоторые особенности структуры клеточной стенки, отличающие их от других стрептококков (рис. 12~7). Большинство известных изолятов принадлежит к виду S. pyogenes, поэтому оба названия часто рассматривают как синонимы. Заболевания, вызываемые бактериями, известны с глубокой древности, но пика заболеваемости они достигли в XVIII-XIX веке. На этот период приходятся известные эпидемии скарлатины, фарингитов, нередко заканчивавшихся пневмониями, ревматизмом и гломерулонефритами. Постоянными спутниками войн были часто фатальные инфекции кожи и мягких тканей. Жертвами, послеродового сепсиса, печально известного как «родильная горячка», стали сотни тысяч матерей. Пионером борьбы с этим недугом стал австрийский акушер Земмельвайс, доказавший, что наиболее эффективная мера профилактики этого заболевания - соблюдение элементарных гигиенических норм.

Эпидемиология стрептококков

Стрептококки группы А обнаруживают повсеместно. Они часто колонизируют кожные покровы и слизистые оболочки человека, а в холодный сезон частота носительства в носоглотке у школьников может достигать 25%. Резервуаром служит больной человек или носитель; основные пути передачи - контактный (с заносом в рот грязными руками) и воздушно-капельный, а также через инфицированные пищевые продукты, хранящиеся при комнатной температуре (например, молоко).

Инфекции вызываемые стрептококками

Патогенез поражений стрептококками

Первый этап инфекционного процесса - адгезия микроорганизма к эпителию слизистых оболочек. Основные адгезины - липотейхоевые кислоты, покрывающие поверхностные фимбрии. Не менее важную роль в прикреплении к субстратам играют гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа.

Белок М стрептококков [от англ. mucoid, слизистый, так как колонии штаммов-продуцентов имеют слизистую консистенцию] по структуре напоминает фимбрии грамотрицательных бактерий. Белок М- основной фактор вирулентности и типоспецифтеский Аг. AT к нему обеспечивают длительную невосприимчивость к повторному заражению, однако выделяют более 80 сероваров белка М, что значительно снижает эффективность гуморальных защитных реакций. Белок М ингиби-рует фагоцитарные реакции, непосредственно действуя на фагоциты либо маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов, адсорбируя на своей поверхности фибриноген, фибрин и продукты его деградации. Белок также проявляет свойства суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование AT с низким аффинитетом. Подобные свойства играют существекную роль в нарушении толерантности к тканевым изоантигенам и развитии аутоиммунной патологии.

Капсула стрептококков - второй по значимости фактор вирулентности. Она защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. Капсула образована гиалуроновой кислотой, аналогичной входящей в состав соединительной ткани. Соответственно капсула проявляет минимальную иммуногенную активность и не распознаётся как чужеродный агент. Интерес представляет способность бактерий самостоятельно разрушать капсулу при инвазии в ткани за счёт синтеза гиалуронидазы. Роль гиалуронидазы в патогенезе поражений изучена плохо: с одной стороны, она участвует в разрушении соединительнотканной стро-мы, с другой - имеет сходство со многими аутоантигенами и, возможно, участвует в запуске аутоиммунных реакций.

С5а-пептидаза стрептококков - третий фактор патогенности, подавляющий активность фагоцитов. Фермент расщепляет и инактивирует С5а компонент комплемента, выступающий мощным хемо-аттрактантом.

Стрептолизин О стрептококков [от англ. oxygen sensitive, чувствительный к кислороду] проявляет свойства гемолизина, разрушая эритроциты в анаэробных условиях. Проявляет иммуногенные свойства, титры AT к нему имеют прогностическое значение. Стрептолизин S [от англ. stable, устойчивый] резистентен к кислороду, не несёт антигенной нагрузки и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба фермента разрушают не только эритроциты, но и другие клетки; например, стрептолизин О вызывает повреждение кардиомиоцитов, а стрептолизин S - фагоцитов, поглотивших бактерии.

Эритрогенные (пирогенные ) токсины стрептококков весьма схожи с токсинами стафилококков. Имму-нологически их разделяют на три типа (А, В и С); способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки умеренным фагом, несущим ген токсинообразо-вания. Эритрогенные токсины проявляют свойства суперантигенов: оказывают митогенное действие на Т-клетки, а также стимулируют секрецию макрофагами ИЛ-1 и ФНО.

Кардиогепатический токсин стрептококков синтезируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Он вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулём в печени.

Прочие экзоферменты стрептококков . Стрептокиназа (фибринолизин ) активирует плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибриновых волокон (фермент не проявляет прямой фибринолитической активности). Гиалуронидаза облегчает перемещение бактерий по соединительной ткани. Роль ДНКазы (стрептодорназа) и НАДаз изучена плохо, но выявление AT к стрептодорназе В используют в диагностике различных осложнений, вызванных стрептококками группы А. Медицинское применение нашла очищенная смесь стрептокиназы, стрепто-дорназы и других протеолитических ферментов стрептококков (стрсптокиназа-стрептодорназа), используемая для рассасывания тромбов, фибринозных и гнойных экссудатов.

Перекрёстные реакции стрептококков . Несмотря на способность подавлять или снижать активность фагоцитов, стрептококки инициируют выраженную воспалительную реакцию, во многом обусловленную секрецией более 20 растворимых веществ. Часть из них составляют ферменты {стрептолизины S и О, гиалуронидаза, ДНКазы, НАДазы и стрептокиназа), часть - эритрогенные токсины. Патогенез ревматических поражений, особенно кардитов, существенно отличается от наблюдаемых при большинстве инфекций, сопровождающихся бактериемией. Основные повреждения вызывают иммунные механизмы, в частности перекрёстная реакция с миокардио-цитами и белком М возбудителя. Весьма сходны механизмы повреждения почек при острых гломерулонефритах, обусловленные депонированием иммунных комплексов (стрептококк-IgG) на базальной мембране. С одной стороны, они активируют комплементарный каскад, что стимулирует воспалительный ответ, с другой - за счёт нарушения аутотолерантности и антигенной мимикрии индуцируют клеточные цитотоксические реакции.