Сопорозное состояние больного характеризуется. Нарушение сознания. В чем разница между сопором и комой
Сопор и кома - нарушения сознания из-за дисфункции обоих полушарий головного мозга или восходящей активирующей ретикулярной системы. Сопор - это состояние ареактивности, из которого пациент может быть выведен только на короткое время интенсивной повторной стимуляцией. Кома - это состояние ареактивности, из которого больного невозможно вывести с помощью стимуляции. Причины могут быть локальными органическими и функциональными общемозговыми (часто метаболическими). Диагноз ставят по клиническим данным; для определения причины нужны лабораторные исследования и нейровизуализация. Лечение - неотложная стабилизация состояния и целенаправленное воздействие на причину. При длительном сопоре или коме поддерживающая терапия включает пассивные движения в объеме движений во всех суставах, энтеральное питание и профилактику пролежней. Прогноз зависит от причины.
Для состояния бодрствования необходима полноценная работа полушарий мозга и механизмов восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС) - широкой сети ядерных связей в верхней части моста, среднего мозга и задних отделов межуточного мозга.
Код по МКБ-10
R40 Сомнолентность, ступор и кома
Что вызывает сопор и кому?
К сопору или коме приводят различные органические и функциональные нарушения в работе ЦНС. Угнетение сознания происходит по причине дисфункции ВАРС или обоих полушарий головного мозга; поражение одного полушария мозга приводит к развитию тяжелого неврологического дефицита, но не комы. С утяжелением поражения сопор переходит в кому, а кома - в смерть мозга. Среди других форм нарушения сознания делирий (чаще характеризующийся возбуждением, нежели заторможенностью), обмороки и судорожные приступы; в двух последних случаях потеря сознания кратковременна.
Органические поражения приводят к развитию сопора или комы путем прямого механического разрушения ВАРС или опосредованно через масс-эффект (сдавления, смещения) и/или отек. Одностороннее массивное очаговое поражение полушария (например, инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии) не нарушает сознания, если противоположное полушарие уже не скомпрометировано или не отекает. Инфаркты верхней части ствола в соответствии с объемом поражения дают различную степень сопора или комы.
Распространенные причины сопора и комы
В патогенез сопора и комы часто включаются гипоксия и ишемия мозга. Психические нарушения (например, мутизм) могут имитировать нарушения сознания, но их обычно дифференцируют от истинного сопора или комы при физикальном и неврологическом обследовании.
Синдромы вклинения. После младенческого возраста череп жесткий, так что внутричерепные объемные образования или отек мозга приводят к повышению внутричерепного давления, что чревато выпячиванием ткани мозга через естественные отверстия костей черепа или твердой мозговой оболочки.
При транстенториальном вклинении (с вовлечением крючка парагиппокампальной извилины) височная доля выпячивается за край намета мозжечка (напоминающая палатку структура, на которой в норме покоится височная доля). Крючок - медиальный край выпячиваемой доли - давит на промежуточный мозг и верхнюю часть ствола, провоцируя ишемию и инфаркт тканей, входящих в состав ВАРС. Вклинение обеих височных долей (центральное вклинение) обычно связано с двусторонними объемными образованиями или диффузным отеком и вызывает симметричную компрессию среднего мозга и ствола.
Вклинение миндалин мозжечка связано с инфра- или супратенториальными (реже) объемными образованиями. Миндалины мозжечка при вклинении в большое затылочное отверстие сдавливают ствол мозга и перекрывают ток ликвора, вызывая острую гидроцефалию. Вклинения и под намет, и в большое затылочное отверстие угрожают жизни пациента.
При латеральной дислокации поясная извилина вклинивается под серп большого мозга.
Симптомы комы и сопора
Повторные болевые раздражения не могут пробудить коматозных больных, а пациентов, находящихся в сопоре, приводят в себя лишь на короткое время. На фоне комы стимуляция вызывает только примитивные рефлекторные движения (например, децеребрационная и декортикационная позы).
Диагностика комы и сопора
Диагностику и стабилизацию состояния следует проводить одновременно. Прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, нормализовать функцию дыхания и кровообращения. При редких дыхательных движениях или низкой сатурации О 2 (по критериям пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови) показана интубация. Необходима коррекция гипотензии. Определяют содержание глюкозы в периферической крови. При низком уровне глюкозы внутримышечно вводят 100 мг тиамина (для профилактики развития энцефалопатии Вернике) и 50 мл 50 % глюкозы. При подозрении на передозировку опиатов внутривенно вводят 2 мг налоксона. При признаках травмы до рентгенографического исключения перелома шею стабилизируют жестким ортопедическим воротником.
Через мозжечковый намет вклинивается медиальная часть височной доли. Обычная причина - ипсилатеральное объемное образование. В первую очередь сдавливаются ипсилатеральный нерв III пары (одностороннее расширение и фиксация зрачка, парез глазодвигательных мышц), задняя мозговая артерия (гомонимная гемианопсия) и контрлатеральная ножка мозга (ипсилатеральный гемипарез). Затем развивается картина сдавливания среднего мозга и ствола, проявляющаяся нарушением сознания, патологическим дыханием, фиксацией зрачков в центральном положении, выпадением окулоцефалического и окуло-вестибулярного рефлексов (глаза не смещаются при повороте головы и калорической пробе), развитием симметричного пареза с децеребрационной ригидностью или вялым параличом, появляется рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, особенно систолическая и брадикардия). Смещение обеих височных долей (центральное вклинение) обычно связано с билатеральным объемным образованием и ведет к симметричной компрессии среднего мозга и ствола с уже описанной симптоматикой.
Вклинение миндалин мозжечка - следствие инфра- или супратенториальных (реже) объемных образований. Вклиниваясь в большое затылочное отверстие, миндалины мозжечка сдавливают ствол мозга и перекрывают ток ликвора с развитием острой гидроцефалии. Среди симптомов: вялость, сонливость, головная боль, рвота, менингизм, несодружественные движения глаз, внезапная остановка дыхания и работы сердца.
Анамнез. Медицинские идентификационные браслеты, содержимое сумочки или бумажника могут содержать полезную информацию (например, документы, препараты). Следует опросить родственников, персонал СМП, полицию об обстоятельствах инцидента (например, о судорогах, головной боли, рвоте, травме головы, приеме лекарств или наркотиков), выяснить обстановку, в которой был обнаружен пациент; упаковки из-под еды, алкоголя, лекарств, наркотических и ядовитых веществ следует осмотреть и сохранить для химического анализа и как возможные вещественные доказательства. Родственников следует опросить на предмет недавно перенесенных пациентом инфекций, психических проблем и заболеваний в анамнезе. Желательно посмотреть медицинские документы.
Объективное обследование. Врачебный осмотр должен быть целенаправленным и эффективным. Среди признаков черепно-мозговой травмы параорбитальные гематомы («глаза енота», синоним «симптом очков»), кровоподтеки за ушами (признак Бэттла), гематотимпанум, подвижность верхней челюсти, назо-и/или отоликворея. Ушибы мягких тканей головы и небольшие входные пулевые отверстия нередко малозаметны. Следует осмотреть глазное дно на предмет отека дисков зрительных нервов, кровоизлияний и экссудата. При пассивном сгибании шеи (если доказано отсутствие травмы!) может определяться ригидность, указывающая на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. До тех пор, пока не исключен перелом (по данным анамнеза, физикального обследования и рентгена), шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизирован.
Повышенная температура тела или петехиальная сыпь предполагают наличие инфекции ЦНС. Следы уколов ставят вопрос о передозировке препаратов (например, опиоидов или инсулина). Прикушенный язык свидетельствует о судорожном приступе. Специфический запах может указать на интоксикацию алкоголем.
Неврологическое обследование. При неврологическом обследовании определяют, поврежден ствол мозга или нет и где в ЦНС локализовано поражение. Состояние сознания, зрачки, движения глаз, дыхание и двигательная активность помогают определить уровень дисфункции ЦНС.
Делают попытки разбудить больного сначала словесными командами, затем легким раздражением и, наконец, болевыми стимулами (например, надавливание на бровь, ногтевое ложе или грудину). По шкале комы Глазго ответы на стимул оценивают количеством баллов. Открывание глаз, гримасы и целенаправленное отдергивание конечностей в ответ на болевой раздражитель свидетельствуют об относительно легкой степени нарушения сознания. Асимметричная двигательная активность в ответ на болевое раздражение указывает на очаговость поражения полушарий головного мозга.
При переходе сопора в кому болевые раздражители вызывают лишь формирование стереотипных рефлекторных поз. Декортикационная поза (сгибание и приведение рук, вытягивание ног) свидетельствует о поражении полушарий мозга, включая кортикоспинальные пути при сохраненности ствола мозга. Децеребрационная ригидность (шея, спина, конечности разогнуты, челюсти сжаты) предполагает поражение верхних отделов ствола мозга. Вялый паралич без каких-либо движений - проявление тяжелого поражения на протяжении всей нервной оси, это наихудший вариант нарушения моторики. Астериксис (порхающий тремор) и мультифокальный миоклонус сопровождают метаболические нарушения, например уремию, печеночную недостаточность, гипоксию и лекарственные интоксикации. При мутизме двигательный ответ отсутствует, но мышечный тонус и рефлексы сохранены.
При тенториальном вклинении смещение височной доли в первую очередь сдавливает ипсилатеральный нерв III пары (одностороннее расширение и фиксация зрачка, парез глазодвигательных мышц); заднюю мозговую артерию (гомонимная гемианопсия) и противоположную ножку мозга (ипсилатеральный гемипарез). Затем развивается картина сдавления среднего мозга и ствола, проявляющаяся нарушением сознания, патологическим дыханием, фиксацией зрачков в центральном положении, выпадением окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов (глаза не смещаются при повороте головы и калорической пробе), развитием билатерального пареза с децеребрационной ригидностью или вялым параличом, появляется рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, особенно систолическая, и брадикардия). Симптомы сдавливания среднего мозга проявляются и при центральном вклинении.
При вклинении миндалин мозжечка среди симптомов заторможенность, головная боль, рвота, менингизм, несопряженные движения глаз, внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности.
Офтальмологическое исследование дает информацию о работе ствола мозга. Исследование включает зрачковые рефлексы, анализ движений глаз, офтальмоскопию (на предмет отека дисков зрительных нервов и кровоизлияний), оценку других нейроофтальмологических признаков. Неподвижность зрачков - раннее проявление органического поражения, а при метаболической коме зрачковые рефлексы долго остаются сохранными.
Если нет движений глаз, проверяют окулоцефалический рефлекс, используя прием «глаз куклы»: наблюдение за движениями глаз при пассивных поворотах головы пациента из стороны в сторону. В норме у человека в сознании движения глаз следуют за движениями головы. При травме этот прием выполнять нельзя до тех пор, пока не исключен перелом шейного отдела позвоночника. Если сознание угнетено, а ствол мозга не поврежден, то при поворотах головы взор кажется фиксированным на потолке. При поражении ствола мозга глаза смещаются вместе с головой, словно они зафиксированы в глазницах.
При отсутствии окулоцефалического рефлекса исследуют окуловестибулярный рефлекс (холодовое калорическое исследование). После подтверждения целостности барабанной перепонки ее орошают в течение 30 с через наружный слуховой проход ледяной водой в количестве 10-40 мл, используя шприц и мягкий катетер. В ответ у пациента, находящегося в сознании (например, в психогенной коме), глазные яблоки отклоняются в сторону того уха, куда вводили воду, а нистагм бьет в противоположном направлении. В коме при сохранении функций ствола оба глаза тоже откланяются в сторону раздражения, но без нистагма. При органическом поражении ствола или глубокой метаболической коме реакции нет или она несодружественна.
Характер дыхания. Дисфункция обоих полушарий или промежуточного мозга проявляется периодическим циклическим дыханием (Чейна-Стокса или Био); дисфункция среднего мозга или верхних отделов моста сопровождается центральной нейрогенной гипервентиляцией с частотой дыханий более 40 в 1 мин. Поражения моста или продолговатого мозга обычно приводят к длительным глубоким вдохам (апнейстическое дыхание), часто переходящим в остановку дыхания.
Исследования. Начинают с пульсовой оксиметрии, анализа периферической крови на содержание глюкозы и мониторирования сердечной деятельности. Берут клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, пробы на биохимию, электролиты, свертываемость и азот мочевины. Определяют газовый состав артериальной крови и, если диагноз остается неясным, проверяют уровень карбоксигемоглобина, сульфгемоглобина и метгемоглобина.
Следует мазки крови и мочи окрасить по Граму, взять посевы, провести стандартный токсикологический скрининг, определить уровень алкоголя. Часто одновременно принимают не один препарат, поэтому при подозрении на отравление лекарствами обычно определяют сразу несколько (например, салицилаты, парацетамол, три-циклические антидепрессанты). Необходимо снять ЭКГ в 12 отведениях.
Когда причина не ясна, для исключения объемного образования, кровоизлияния, отека и гидроцефалии показана неотложная КТ головного мозга без контрастирования. Если вопросы остаются, добавляют контрастирование, после чего на КТ или МРТ можно выявить субдуральную гематому в изоденсной фазе, множественные метастазы, тромбоз сагиттального синуса, герпетический энцефалит и иные возможные причины, не выявляемые при обычном КТ-сканировании. Показана также рентгенография грудной клетки.
При подозрении на инфекционное заболевание для оценки давления ЦСЖ проводят люмбальную пункцию. В ЦСЖ определяют типы клеток и их количество, белок, глюкозу, делают посев, красят по Граму, по показаниям проводят специальные тесты (например, на криптококковый антиген, VDRL на сифилис, ПЦР для выявления вируса простого герпеса). У больных без сознания до выполнения люмбальной пункции обязательна КТ для исключения объемного внутричерепного образования или окклюзионной гидроцефалии, поскольку в подобных случаях резкое снижение давления ликвора при люмбальной пункции чревато опасностью вклинения с летальным исходом.
Если диагноз остается неясным, может помочь ЭЭГ: в редких случаях острые волны или комплексы пик - медленная волна свидетельствуют, что пациент находится в эпистатусе, хотя внешне судороги отсутствуют. Но в большинстве случаев в коме на ЭЭГ видны неспецифичные медленные низкоамплитудные волны, обычные для метаболической энцефалопатии.
Параллельно с диагностическим процессом необходимо в неотложном режиме стабилизировать состояние и поддерживать жизненно важные функции. В большинстве случаев сопора и комы необходима госпитализация в реанимационное отделение для обеспечения ИВЛ и мониторинга неврологического статуса. Специфическое лечение зависит от причины состояния.
При вклинении показаны внутривенное введение 25-100 граммов маннитола, эндотрахеальная интубация и ИВЛ, обеспечивающая РС0 2 в артериальной крови 25-30 мм рт.ст. При вклинении, связанном с опухолью мозга, необходимо введение глюкокортикоидов (например, 16 мг дексаметазона внутривенно, затем по 4 мг внутрь или внутривенно каждые 6 ч). Хирургическая декомпрессия при объемных образованиях должна быть выполнена как можно скорее.
Пациентам в сопоре и коме необходим тщательный и длительный уход. Следует избегать использования стимулирующих препаратов и опиатов. Кормление начинают с принятия мер против возможной аспирации (например, поднимая изголовье); при необходимости накладывают еюностому. Для профилактики пролежней необходимо внимание с самого начала заболевания к целостности кожных покровов в местах повышенного давления на кожу. Для профилактики подсыхания конъюнктивы применяют препараты местного действия. Чтобы не допустить контрактур конечностей, выполняют пассивные движения в пределах возможностей суставов.
Важно знать!
Печёночная кома - наиболее тяжёлое состояние, диагностируемое при печеночной энцефалопатии (ПЭ). Под ПЭ понимают весь спектр нервно-психических расстройств, развивающихся при печеночно-клеточной недостаточности или портосистемном шунтировании крови.
Сопор – это угнетение сознание, предшествующее коме (субкома, пре-кома), т.е. предкомовое состояние . В состоянии сопора человек способен реагировать на громкие звуки, неоднократно повторенный вопрос, зрачки слабо, но все-таки реагируют на свет, а тело – на болевые раздражители (щипки, шлепки). Однако вывести человека из сопора подобными раздражителями удается лишь на короткое время.
Сопор следует отличать от другого медицинского понятия – «ступор». Оба они сходны во внешних проявлениях, но при этом сопор представляет собой патологию неврологической этиологии, в то время как ступор – психической. В иностранных источниках эти понятия дифференцируются иначе. «Сопор» означает «глубокий сон», а угнетение сознания, наоборот, называется ступором.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сопор отнесен к подпункту R40.1.
Причины возникновения субкомы
Сопор может возникнуть по многим причинам. Внутренние причины подразделяются на две группы: неврологические и метаболические. На развитие угнетенного сознания могут оказывать влияние также внешние факторы.
К неврологическим причинам относятся:
- Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), включающее в себя ; особенно характерно впадение в сопор при поражении верхних отделов ствола мозга в результате геморрагического инсульта;
- черепно-мозговые травмы, результатом которых становится ушиб мозга, сотрясение, кровоизлияние, или гематома;
- абсцессы, кровоизлияния, опухоли мозга с его набуханием, отеком, смещением сегментов;
- водянка головного мозга (гидроцефалия);
- дисфункция нервных структур в результате воспаления капилляров (васкулита);
- воспалительные процессы в мозге, вызванные инфекциями (менингит, энцефалит);
- эпилептический статус, при котором эпиприступы происходят каждые полчаса; больной не успевает восстановиться полностью между приступами, из-за чего дисфункции нервной системы и внутренних органов нарастают;
- субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы головного мозга.
Метаболические факторы:
- Ненормальный уровень глюкозы в крови при сахарном диабете;
- самоотравление организма при уремии из-за скопления продуктов обмена белков;
- гипотиреоз (недостаточность гормонов щитовидной железы);
- резкое падение уровня натрия в крови;
- печеночно-почечная недостаточность;
- гипоксия (недостаток кислорода), асфиксия (переизбыток углекислоты);
- тяжелый гипертонический криз;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- заражение крови (сепсис).
Сопор могут спровоцировать внешние факторы:
- Перегрев организма (солнечный или тепловой удар);
- гипотермия (переохлаждение);
- отравление токсинами (угарный газ, метиловый спирт, ряд медикаментов, например, барбитураты).
В чем отличие комы от сопора
Сопор – это состояние угнетения сознания средней тяжести. Ему может предшествовать более легкая форма подавленности сознания – оглушение.
Кома является более тяжелой формой, при ней сознание утрачивается вообще. Сопор может перерасти в коматозное состояние. При сопоре сохраняются рефлекторные реакции, в то время как при коме их практически нет. В обоих случаях рефлексы замедляются, однако при коме степень замедления намного больше.
В сопорозном состоянии человек не способен ответить на вопрос, но можно убедиться, что он в какой-то степени слышит его. Например, несколько раз громко обратившись к нему, получить реакцию в виде открытия глаз. Ущипнув за руку, можно заметить по мимике, что человек, находящийся в сопоре, чувствует боль. При коме всё это совершенно невозможно. Даже слабого реагирования на внешние раздражители не происходит. Дыхание при коме также слабеет из-за угнетения дыхательной функции.
Сколько длится сопорозное состояние
В зависимости от причин, по которым возникло, сопорозное состояние может длиться от нескольких секунд или минут до нескольких месяцев. Далее человек либо выходит из него, либо погружается еще более глубоко в бессознательность – в кому.
Как правильно вывести человека из сопора
Стабильно вывести больного из оцепенения невозможно без помощи врачей. Он может машинально открывать глаза при резком хлопке или крике, но тут же закрывает их. Позже, окончательно очнувшись, пациент ничего не помнит, т.к. сопор чаще всего сопровождается амнезией.
Заметив у человека признаки угнетенного сознания, нужно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.
Признаки сопорозного состояния
Сопор напоминает состояние глубокого, крепкого сна. Человек не шевелится, тело его расслаблено, глаза закрыты. В мозге больного преобладают функции торможения. При громком звуке, похлопывании по щекам он может открыть глаза на несколько секунд. При щипке или шлепке по руке – отдернуть ее, ударить в ответ. Дыхание, глотание, роговичный рефлекс остаются в норме. При гиперкинетической форме сопора имеют место отрывчатые бормотания и движения, но контакт с больным установить все равно невозможно.
Обычно вместе с признаками сопора проявляются симптомы заболевания, которое стало причиной развития такого состояния. Если сопор вызван черепно-мозговой травмой, признаком могут служить темно-синие круги вокруг глаз. Это указывает на возможный перелом основания черепа.
Диагностика
При диагностике важно правильно определить степень угнетения сознания пациента, т.е. сопорозное состояние с оглушением и комой. От этого будут зависеть меры, принимаемые для дальнейшего лечения.
Необходимо выявить причинно-следственную связь сопора с другими заболеваниями или патологическими состояниями. Лечение будет эффективным, только если устранить болезнь, вызвавшую угнетение сознания.
Для установления причин сопора врачу необходима полная информация об обстоятельствах, ему предшествовавших. Для этого проводится опрос родных пациента либо лиц, его сопровождавших во время наступления сопора. Бригада скорой помощи обычно изучает помещение, в котором находится больной. Найденные бутылки от спиртного, упаковки от лекарств, шприцы, могут привести к выводам об отравлении организма алкоголем, наркотиками, лекарственными препаратами вследствие их передозировки. Следы драки, кровь на вещах могут говорить о полученной черепно-мозговой травме, травмы, полученной от падения при инсульте, обмороке и прочих обстоятельствах. Изучаются медицинские карты, справки, проливающие свет на наличие имеющихся заболеваний.
Тело больного осматривается для выявления сыпи на коже, гематом, кровоизлияний, следов от уколов, а также запаха алкоголя. Пациенту измеряется температура тела, артериальное давление, уровень глюкозы в крови. Проводятся аускультация (прослушивание) сердца, ЭКГ. Берется кровь для общего и биохимического анализов. Могут проводиться также МРТ или КТ головного мозга, скриниг мочи и анализ крови на наличие токсинов, люмбальная пункция. Перечень экстренных обследований зависит от имеющихся заболеваний и обстоятельств, на основе которых можно заподозрить причины сопора.
Лечение сопора
Лечение сопора должно начинаться настолько быстро, насколько это возможно. Пациента необходимо доставить в отделение реанимации больницы. Он должен находиться под круглосуточным контролем медицинских работников, под контролем аппаратуры.
Выбор метода лечения всецело зависит от причины, вызвавшей угнетение сознания. Сопор не является отдельным заболеванием. Это лишь один из симптомов в клинической картине инсульта, интоксикации ядами, тяжелого гипертонического криза и других острых состояний.
Главная составляющая терапии – меры, направленные на сохранение нервной ткани мозга.
Как правило, для этого применяют такие лекарства, как фуросемид, манит, торасемид, папаверин и некоторые другие. Выбор препарата остается за врачом.
Если подойти к лечению неверно, клетки мозговой ткани будут гибнуть, что приведет к еще более плачевным последствиям. Для того чтобы этого не произошло, нужно обеспечить хорошее кровоснабжение мозга, предотвратить отек тканей. В зависимости от причины сопора, медики лечат печеночную или почечную недостаточность, восстанавливают ритм сердца, корректируют уровень сахара в крови, останавливают кровотечения (по ситуации). Лечебные меры дополняются введением недостающих в организме микроэлементов. Если сопор появился на фоне инфекционного заболевания, назначаются антибактериальные препараты. Каждая этиология требует специфического лечения.
При отравлениях проводится промывание желудка и кишечника, чтобы прекратить дальнейшее всасывание в кровь токсинов. При кровотечениях со значительной кровопотерей делается вливание крови. Могут также вводиться препараты крови, физраствор, плазма. Для улучшения питания мозговых клеток врач может назначить тиамин, пирацетам, кордарон, препараты магнезии.
В случаях, когда сопору предшествовали эпилептические припадки, назначаются противосудорожные средства: сибазон, карбамозепин, седуксен, вальпроком, реланиум.
После инсульта в терапии используются сосудистые препараты. Если образовалась гематома мозга, может потребоваться проведение экстренной операции. Доктор может назначить антибиотики, цель которых – предупредить застойные явления в тканях, если больному приходится долго лежать. Ведь сопор может растянуться на месяцы.
При длительном сопоре больному потребуется специальный уход. Чтобы не образовывались пролежни, человека нужно переворачивать, обтирать водой, массировать мышцы. Кроме того, его придется кормить с ложечки. Если это невозможно, кормление придется проводить через зонд.
Прогноз и последствия
Прогноз при впадении человека в состояние сопора очень неоднозначен. Большую роль играют причины, по которым он возник, степень угнетения сознания. Важно также то, насколько быстро начато лечение.
Если процессы затронули жизненно важные участки коры головного мозга, пациент может полностью утратить личностные качества.
При поддержании жизненных функций человек может выйти из сопора инвалидом. Такому человеку потребуются пожизненное содержание и уход. Сам себя обслуживать он больше не сможет.
Для прогноза врачи используют диагностику по шкале Глазго. Если по ней определен низкий уровень баллов, то вернуть человека к прежней жизни, скорее всего, не удастся.
При небольшой степени угнетения сознания и правильном лечении возможно скорое выздоровление. Тем не менее, пребывание в состоянии пре-комы в любом случае оставляет след на когнитивных способностях мозга. Чтобы минимизировать риски рецидива и развития новых заболеваний, человеку, перенесшему сопор, нужно срочно пересмотреть свой образ жизни. Необходимо настроить себя на здоровую жизнь, исключить любые вредные привычки.
Если говорить о таком явлении, как глубоко угнетенное сознание или, как правильно выражаются врачи, сопор, он наступает после инсульта, в особенности геморрагического, как минимум в 2 случаях из 10. И эта статистика еще является самой оптимистичной: в зависимости от зоны поражения и очага инсульта, сопорозное состояние может развиваться и в период реабилитации.
Человек не ощущает никаких побудительных мотивов или желаний, более того, ему не кажется его состояние странным. Он просто пребывает в угнетении, сохраняя деятельность своих рефлексов.
Вот почему крайне важно окружению больного вовремя распознать опасность и предпринять меры по устранению синдрома после приступа инсульта.
Как проявляет себя сопор
Обычный «клинический набор» заключается в следующем:
- Подавленное психологическое состояние;
- Слабая реакция расширения зрачков от света;
- Болевые ощущения также подавлены;
- При длительном игнорировании проблемы сопор перерастает в кому.
По сути, чем характеризуется кома? Это и есть крайняя степень угнетения функций организма, т.е. полное отключение рефлекторной деятельности и расстройство жизненно-важных регуляторов и центров. Чтобы не допустить ее наступления, следует знать, чем вызывается сопорозное состояние.
Причины сопора
Наиболее распространенными возбудителями сопора являются осложнения. Например, хронические заболевания, которые всплывают после инсульта, опухоли любого характера, в т.ч. опухолевидные образования в мозговой области.
Также к распространенным причинам такого явления, как сопор, относят:
- Травмы механического характера, сотрясения после инсульта;
- Токсические поражения крови, инфекционные и вирусные заболевания;
- Поражения сосудов, возникновение тромбозов и артериальных бляшек;
- Передозировка лекарств, в особенности седативного характера;
- Нарушение режима, обмена веществ, к примеру, избыточное употребление сахара или соли, что пагубно сказывается на кроветворном процессе.
Симптоматика заболевания
Если в нормальном состоянии активность мозговой коры постоянно присутствует и является переменчивой, то состояние, именуемое сопор, похоже своей мозговой активностью на спящий организм. То есть, мозг не в состоянии принимать те решения, которые он принял бы при любой экстремальной ситуации – к примеру, на экзамене, при деловой встрече, даже при анализе такого явления, как переключение светофора. Что, разумеется, опасно для жизни пациента и окружающих.
Состояния «бодрствования» и «сна» при сопорозной болезни могут быстро и внезапно меняться от одного к другому.
Дело в том, что область, отвечающая за активность, спрятана глубоко под мозговой корой. Если ее деятельность нарушена, сенсорные восприятия и сигналы, идущие в мозг от органов чувств, подавлены, сознание расстраивается. И в этом случае еще одним синдромом при сопоре выступает потеря сознания. Периоды «отключения» могут быть и секундными. Но помните, что за одним из них может стоять кома.
Больной также может ощущать присутствие некой затуманенности, спутанности осознания всего происходящего. У него может проявляться дезориентация в пространстве, он может путать названия и даты, не помнить, что произошло вчера, но при этом помнить события из далекого прошлого. Плюс состояние после инсульта дополняется либо крайней взволнованностью, либо, наоборот, полнейшей апатией к происходящему.
Очень редко наблюдается синдром «запертого человека»: при котором больной сохраняет способность мыслить и осознавать происходящее. Однако, его тело находится в состоянии оцепенения, даже паралича.
Диагностика и лечение сопора
Если говорить о том, что сопор может перерасти в клиническую смерть, а затем и в полную гибель мозга, стоит задуматься о своевременной диагностике. Если появляются хотя бы минимальные сомнения и констатируются вышеперечисленные симптомы, пусть даже не в полном объеме, следует немедленно произвести диагностику.
Неотложными мерами, которые должны предпринять врачи после приезда, выступают следующие:
- Измерение артериального давления.
- Проверка дыхания и пульса, реакции зрачков.
- Измерение температуры: высокий показатели могут сказать о наличии инфекционных процессов в крови.
- Обследование кожи на предмет обнаружения травм, аллергии, сосудистых реакций.
- Определение подвижности глазных блок и т.п.
Первое обследование, которое выполняется – электроэнцефалография, которая даст врачам понять о локальной или полной функциональности мозговых клеток.
Любопытно, что даже при полной смерти головного мозга сохраняются некоторые рефлекторные функции. Это объясняется поддержанием их регуляторами в спинном мозгу. В случае подтверждения сопорозного состояния пациента, как правило, госпитализируют, обеспечивают поддержание жизнедеятельности, в целях проведения более детальной диагностики. После ЭЭГ производится полный анализ крови на предмет выявления повышенной глюкозы и других возбудителей сопора. В некоторых случаях следует промыть желудок.
Лекарства вводятся внутривенно, при этом самыми действенными препаратами считаются раствор глюкозы 40%, тиамин, а также сочетаемый с ними налоксон. Дальнейшее лечение после сопора назначает врач индивидуально.
18. Кататонические синдромы (ступор, возбуждение)
Кататонические синдромы – психопатологические расстройства, с преобладанием двигательных нарушений в форме ступора, возбуждения, или их чередования, возникающие как у взрослых (до 50 лет), так и у детей. В большинстве случаев, данные синдромы наблюдаются при шизофрении, однако также могут проявиться при органических или симптоматических психозах Кататонический ступор Выражается в полной обездвиженности, причем человек может замереть в очень необычной позе: с приподнятой над подушкой под определенным углом головой, стоя на одной ноге, с неудобно вытянутыми руками и пр. Однако в большинстве случаев, больные лежат неподвижно в так называемой «эмбриональной позе» (с закрытыми глазами, на каком – либо боку с прижатыми к туловищу согнутыми ногами и руками). Такая полная неподвижность обычно сопровождается или абсолютным молчанием (мутизмом), или пассивным /активным негативизмом. При пассивном негативизме больной абсолютно не реагирует на любые обращения к нему, предложения, просьбы. При активном негативизме больной напротив активно сопротивляется всем просьбам, к примеру, на просьбу показать язык – сжимает рот еще крепче, а на предложение открыть глаза – смыкает веки еще плотнее. Каталептический ступор (ступор с восковой гибкостью) характерен полным замиранием больного на достаточно длительное время в приданной ему, или в принятой им самим позе, пусть даже и крайне неудобной. Во время протекания ступора человек не реагирует на громкую речь, однако в условиях полной тишины может спонтанно растормаживаться, тем самым становясь доступным для контакта Кататоническое возбуждение Характеризуется стереотипно повторяемыми, хаотическими бессмысленными движениями. Возбуждение сопровождается характерными выкриками отдельных слов или фраз (вербигерация), или же полным молчанием (немое возбуждение). Характерным отличием возбуждения является то, что оно протекает в ограниченных пространственных пределах (больные могут бесконечно переступать с ноги на ногу, стоя на одном и том же месте; подпрыгивать в кровати, при этом стереотипно размахивая руками). Иногда у больных может наблюдаться копирование движений (эхопраксия), или слов окружающих (эхолалия), не выявляя при этом спонтанной речи. С кататоническим возбуждением достаточно часто сочетается гебефренический синдром, который характеризуется незаражающим пустым весельем, дарашливостью, или манерностью. Такие больные мяукают, хрюкают, кудахтают, показывают язык, строят рожи, кривляются; иногда могут бессмысленно рифмовать слова, или бормотать что – либо нечленораздельное; копируют жесты и движения окружающих, для приветствия протягивают ногу вместо руки, ходят семеня, или высоко подбрасывая ноги
19. Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома)
Синдромы выключения сознания. Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» - затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» - сонливость. Далее следует сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение; завершает этот круг синдромов кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома ». На современном этапе рассмотрения синдромов выключения сознания большое внимание уделяется систематизации и квантификации конкретных состояний, что делает актуальным их дифференциацию.
Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и затруднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том случае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, настойчиво. Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по отношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них. При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы, но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать вопросы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонливость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, достаточно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и просоночные состояния
при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию сознания с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяются прояснением. Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекватным. Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее наблюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты того, что происходило вокруг.
Сопор (от лат. sopor - беспамятство), или сопорозное состояние, субкома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания. В этом состоянии уже отсутствует откликаемость на внешние раздражители, она может проявляться лишь в виде попытки повторить громко и настойчиво задаваемый вопрос. Преобладающие реакции имеют пассивно- оборонительный характер. Больные оказывают сопротивление при попытке разогнуть руку, переменить им белье, сделать инъекцию. Такого рода пассивно-оборонительные реакции нельзя путать с негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воздействию) при кататоническом субступоре или ступоре, так как при кататонии наблюдаются другие весьма характерные признаки: повышение тонуса мышц, маскообразность лица, неудобные, подчас вычурные позы и др. A. A. Портнов (2004) различает гиперкинетический и акинетический сопор. Для гиперкинетического сопора характерно наличие умеренного речевого возбуждения в виде бессмысленного, бессвязного, неотчетливого бормотания, а также хореоподобных или атетоидно-подобных движений. Акинетический сопор сопровождается обездвиженностью с полным расслаблением мышц, неспособностью произвольно изменить положение тела, даже если оно неудобно. При сопорозном состоянии у больных сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевое раздражение, а также корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.
Кома (от греч. ???? - глубокий сон), или коматозное состояние, коматозный синдром - состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов, и летальность при них достигает 4,4%. Наиболее частыми причинами коматозных состояний являются инсульт (57,2%) и передозировка наркотиков (14,5%). Далее следуют гипогликемическая кома - 5,7% случаев, черепно-мозговая травма - 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2,5%, алкогольная кома - 1,3%; реже диагностируется кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6% наблюдений. Достаточно часто (11,9% случаев) причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только не выясненной, но даже не заподозренной.
Все причины ком можно свести к четырем основным:
внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия - при поражении системы дыхания, циркуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина), нарушение тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);
нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);
интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).
Коматозные состояния относятся к ургентной патологии, требуют применения реанимационных мероприятий, так как от длительности комы зависит тяжесть развивающегося впоследствиипсихоорганического синдрома. Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Если в сопорозном состоянии реакции носят пассивно-оборонительный характер, то при развитии комы больной не отвечает ни на какие внешние раздражители (укол, похлопывание, изменение положения отдельных частей тела, поворот головы, обращенная к больному речь и т. п.). Реакция зрачков на свет при коме, в отличие от сопора, отсутствует
Виды нарушения сознания. Оглушенность. Сопор. Кома.
По глубине нарушения сознания можно выделить следующие состояния.
Оглушенность
Оглушенность - нарушение сознания, характеризующееся следующими признаками: сохраненностью ограниченного словесного контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей, снижением собственной активности. При глубокой оглушенности имеет место сонливость, дезориентация, выполнение лишь простых команд. Оглушенность может сочетаться с галлюцинациями, бредом и симптомами адренергической активации (мидриаз, тахикардия, тремор, повышение АД и др.), что составляет клиническую картину делирия. Наиболее частыми причинами последнего бывают алкогольная абстиненция, высокая температура тела, интоксикация психостимуляторами - сиднофен и др., в том числе антидепрессантами с психостимулирующими свойствами (мелипрамин и др.) или седативными средствами (бензодиазепины, барбитураты и др.).
Сопор
Сопор - выключение сознания, характеризующееся сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодическим кратковременным минимальным словесным контактом - больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку и т. д. В остальное время команды не выполняются. Рефлексы сохранены.
Кома
Кома - полное выключение сознания - разделяется на три степени.
Кома первой степени (кома I, умеренная кома): координированные реакции на внешние раздражители отсутствуют, сохранены некоординированные реакции по типу защитных (например, двигательное беспокойство в ответ на болевое раздражение, сгибание ноги в ответ на укол стопы и т.д.). Глаза на болевые раздражения не открываются. Зрачковые реакции на свет и роговичные (кор-неальные) рефлексы сохранены. Глотание затруднено. Кашлевой рефлекс относительно сохранен. Глубокие рефлексы обычно вызываются.
Кома второй степени (кома II, глубокая кома) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, снижением мышечного тонуса либо горметонией (периодическое кратковременное повышение мышечного тонуса во всех конечностях или конечностях одной стороны, ведущее к их напряжению). Все рефлексы (зрачковые, роговичные, глубокие и др.) резко снижены или отсутствуют. Спонтанное дыхание сохранено, хотя и нарушено (волнообразная одышка, тахипноэ, дыхание Чейна - Стокса и т. д.), так же как и деятельность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД и пр.).
Кома третьей степени (кома III, запредельная кома) характеризуется мидриазом, тотальной арефлексией, мышечной гипотонией, нарушением витальных функций (АД либо критическое, либо не определяется; расстройство дыхания вплоть до апноэ).
