Прием кохера. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher). Хирургическая ревизия поджелудочной железы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Это мультифакторное заболевание.Предрасполагающими факторами

Исследование двенадцатиперстной кишки

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки" в других словарях:

- (Е. Th. Kocher) освобождение нисходящей части двенадцатиперстной кишки путем рассечения париетальной брюшины по правому латеральному краю кишки … Большой медицинский словарь

Большой медицинский словарь

См. Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки … Медицинская энциклопедия

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, желчные пути. Содержание: I. Анатомо топографические данные......202 II. Рентгенологическое исследование.....219 III. Патологическая анатомия..........225 IV. Патологическая физиология и клиника. . 226 V. Хирургия желчного пузыря … Большая медицинская энциклопедия

10233 0

Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекается брюшина в переходной складке боковой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тупо и остро двенадцатиперстная кишка сдвигается в медиальном направлении. При этом оголяется нижняя полая вена. Это наименее травматичный этап операции. Благодаря ему удается определить подвижность поджелудочной железы: свободное отделение ее от передней поверхности полой вены до крючковидного отростка, связки Трейтца. Последнее указывает на то, что можно продолжать операцию. Особое внимание обращается на характер лимфатических желез. Если они мягкие на ощупь, имеют розовый цвет, то исключается возможность метастазирования в них злокачественной опухоли (клеток). В этих случаях отмечают воспалительные изменения. Тем не менее лимфатические узлы обязательно подлежат биопсии.

При такой мобилизации правый угол поперечно-ободочной кишки смещается влево. Нами отмечено, что сочетание больших кист с небольшим псевдотуморозным образованием практически не бывает. Наоборот, при малой кисте головки поджелудочной железы - псевдотуморозное образование довольно большое, бугристое. Его подвижность при охвате кистью, возможность «приподнять» указывает на операбельность образования. Важным является отсутствие прорастания опухоли в аорту и нижнюю полую вену. В противном случае нецелесообразно продолжать радикальную операцию.

Вскрытие сальниковой сумки. Ее вскрывают через желудочно-ободочную связку и малый сальник. Определяются подвижность тела поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю, подвижность головки, место прохождения верхнемезентериальных сосудов, состояние лимфатического аппарата. При хорошей подвижности поджелудочной железы осторожно делается попытка отделить перешеек поджелудочной железы от жировой клетчатки позади железы (рис. 99).

Рис. 99. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение перешейка поджелудочной железы: а - взятие на держалку; 6- пересечение перешейка или тела на границе с хвостом; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - головка поджелудочной железы; 3 - перешеек; 4 - селезеночная артерия; 5 - хвост поджелудочной железы; 6 - «тоннель» под поджелудочной железой; 7 - линия пересечения поджелудочной железы; 8 - вирсунгов проток; 9 - держалки

Все эти методики применяются в практике и во многих случаях зависят от принятых в клиниках методик. Что касается нашего опыта, мы всегда проксимальный конец железы (хвоста) анастомозировали со всей его поверхностью или с желудком (по М.П. Постолову, 1976) или с отключенной петлей тонкой кишки поРу. Некоторые авторы применяют анастомоз «конец пересеченной железы в бок тонкой кишки». В последнее время мы стали использовать методику анастомозирования «конец в конец» тонкой кишки. Все применяемые методики анастомозирования культи проксимального отдела поджелудочной железы имеют свои преимущества и недостатки. Многие из них логически являются не обоснованными.

Иногда этот этап трудно выполнять из-за прочного выраженного спаечного процесса. Тогда выделение поджелудочной железы начинается от участка панкреатодуоденальной связки.

Заключением этого этапа операции является полное пересечение желудка на границе 1/2 или 2/3 частей. Для этого на дистальный и проксимальный концы желудка накладываются мощные зажимы. Между ними пересекается желудок. В последнее время мы пересекаем этот участок после предварительного прошивания сшивающими аппаратами (рис. 100).

Рис. 100. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение желудка: а - резекция 1/2 части желудка; б - пилоросохраняющая резекция

Выделение и отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденалъной связки. Необходимо четко представлять опасность повреждения портальной вены в этой ситуации. Поэтому процесс выделения составных частей комплекса печеночно-дуоденально-панкреатической связки приравнивается к технике ювелира с использованием всех приемов сосудистой хирургии, а именно выделению общего желчного протока и взятию его на держалки, взятию на держалки портальной вены и собственной печеночной артерии. Иногда для этого требуется взятие на держалки и верхней мезентериальной артерии, селезеночной вены и артерии (рис. 101).

Рис. 101. Принцип формирования пакреатоеюнального анастомоза по типу конец в конец с отключением петли тонкой кишки:
а - формирование первого ряда швов; б - кисетный погружной шов; в - заключительный этап операции

Рис. 102. Панкреатодуоденальная резекция. Отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденальной связки:
а — общий вид передней поверхности после отведения желудка кверху; б — книзу; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - просвет отсеченной культи желудка; 3 - желчный пузырь; 4 - портальная вена; 5 - верхняя желудочная артерия; 6 - культя желудка; 7 - аорта; 8 - селезеночная артерия; 9 - чревный ствол; 10 - общая печеночная артерия; 11 - гастродуоденальная артерия; 12 - панкреатодуоденальная верхняя артерия; 13 - передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 14 - задняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 15 - общий печеночный проток; 16 - пузырная артерия; 17 - верхняя брыжеечная артерия; 18 - правая гастросальниковая артерия

Поэтому прежде чем лигировать артерии, кровоснабжающие головку поджелудочной железы, под них подводятся держалки и артерии пережимаются (лучше сосудистым зажимом), затем проверяют пульсацию на печеночных артериях дистальнее места пережатия, т.е. в области гепатодуоденальной связки (!). Нами опробирован следующий прием (И.Н. Гришин). После наложения мягких зажимов на эти сосуды в сомнительных случаях (а лучше - перед пересечением) прежде чем произвести холецистэктомию на держалки берется пузырная артерия. Она надсекается. Появление пульсирующего кровотечения из пузырной артерии достоверно указывает на хороший кровоток по печеночной артерии.

Отсутствие этого признака обязывает еще раз проверить - не пережата ли ошибочно печеночная артерия. Несоблюдение этого приема может стать причиной появления трудно поправимого осложнения - развития ишемии печени. Позади указанных артерий проходят тонкостенные венозные стволы, которые необходимо лигировать с большой осторожностью. Если эти этапы пройдены без применения кровоостанавливающих зажимов, то операция проведена на высоком техническом уровне (К.В. Лапкин и соавт., 1991).

Выделение и пересечение собственной связки крючковидного отростка. Впереди него проходит несколько мелких стволов артерий от a. mesenterica sup. Их сопровождают вены, которые отходят от портальной и верхнебрыжеечной вены. В данной ситуации должен обязательно соблюдаться принцип сосудистой хирургии: осторожное выделение каждой веточки мелкого сосуда, взятие его под визуальным контролем на держалки (периферические и проксимальные), лигирование их без всякого натяжения и пересечение их между лигатурами. Лигирование производится без всякого натяжения за сосуд (рис. 103).

Рис. 103. Панкреатодуоденальная резекция. Тщательное лигирование артериальных и венозных веточек портальной вены и верхней брыжеечной артерии по задней поверхности отведенной в сторону поджелудочной железы:
1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - поджелудочная железа, отведенная вправо; 3 - портальная вена; 4 - лигированная ветка портальной вены; 5 - диссектор с ниткой, подведенный под венозную ветку; 6 - подведенная нить под венозную ветку; 7 - лигированная и пересеченная ветвь вены; 8 - дотированные и пересеченные ветви верхней брыжеечной артерии; 9 - верхняя брыжеечная артерия

Тогда для выполнения используется боковое отжатие этих сосудистых образований изогнутыми танталовыми зажимами типа Сатинского. После этого выделяется собственная связка крючковидного отростка и пересекается между двумя подведенными зажимами (иногда порционно). Лучше применять аппарат Lyga-Sure. Это позволяет приподнять головку поджелудочной железы и перейти к следующему этапу операции - выделению двенадцатиперстной кишки (рис. 104).

Рис. 104. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение собственной связки крючковидного отростка: 1 - собственная связка крючковидного отростка поджелудочной железы; 2 - портальная вена; 3 - верхняя брыжеечная артерия;
4 - зажимы (или аппарат Лига-Шу); 5 - линия рассечения; 6 - лигатура на связку

После тщательной ревизии брюшной полости с целью поиска метастатических поражений внимание направляют на гепатобилиарную и дуоденальную зоны. Для этого производят мобилизацию по Vautrin-Kocher. Ее выполняют в два этапа. На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, как показано на рисунке. При этом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и латеральная сторона нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Низведение выполняют острым путем с помощью ножниц.

Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз. Затем выполняют второй этап мобилизации по Vautrin-Kocher. Рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, включая его и передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки.

Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Это может сделать первый ассистент рукой или атравматическим зажимом типа Foerster или Babcock. Такой прием дает возможность хирургу легко мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в практически бескровной зоне фасции Treitz. Правильно проведенная мобилизация по Vautrin-Kocher позволит увидеть нижний сегмент общего желчного протока, верхнезаднюю часть головки поджелудочной железы, нижнюю полую вену, участок правой почечной вены (R), внутреннюю часть почечной жировой капсулы вместе с почкой и правым мочеточником (U), правую гонадную вену (G), аорту (А) и начало верхней брыжеечной артерии. Мобилизация по Vautrin-Kocher облегчит последующие хирургические манипуляции и позволит выявить прорастание опухоли в позадилежащие ткани и нижнюю полую вену. При прорастании в нижнюю полую вену опухоль следует считать неоперабельной.
Завершив мобилизацию по Vautrin-Kocher , рассекают желудочно-ободочную связку под сосудистой желудочно-сальниковой дугой.

Хирургическая ревизия поджелудочной железы.

После рассечения желудочно-сальниковои связки желудок оттягивают вверх, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - вниз, обнажая всю переднюю поверхность поджелудочной железы, как видно на рисунке.

Этот прием позволяет адекватно обследовать головку поджелудочной железы спереди и сзади, а также переднюю поверхность ее тела и хвоста. Для пальпации головки поджелудочной железы левый большой палец накладывают спереди, а указательный и средний пальцы левой руки - сзади, как изображено на рисунке. Этот прием позволяет установить наличие опухоли в головке поджелудочной железы, а также ее размер, форму, консистенцию, мягкость и границы. Если проток поджелудочной железы значительно расширен, его также можно почувствовать, проводя большой палец влево от опухоли, выявляя различие между плотной неравномерной массой и эластично-упругим по консистенции панкреатическим протоком. На вставке этот прием показан в полусхематическом разрезе.

Пальпация фатерова сосочка.

При пальпации фатерова сосочка может оказаться полезным прием, показанный на данном рисунке Правый большой палец хирурга прижимает противобрыжеечныи, или наружный, край двенадцатиперстной кишки к брыжеечному, или внутреннему, краю. Таким образом легко пальпируется экзофитно растущая опухоль фатерова сосочка. Небольшую мягкую опухоль или небольшую интрапапиллярную опухоль пропальпировать намного труднее. Некоторые другие приемы, необходимые для выявления этих опухолей, будут описаны в других статьях.

Выполняя эти предрезекционные приемы , необходимо попытаться нащупать крючковидныи отросток. При этом оказывается полезным следующий прием. Для его выполнения рассекают брюшину над внутреним краем поджелудочной железы на уровне перешейка. Затем хирург должен положить ладонь левой руки позади головки и перешейка поджелудочной железы и протолкнуть правый указательный палец под перешеек, пытаясь ощутить крючковидныи отросток, расположенный позади вехнебрыжеечных сосудов.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки . Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3-5 см, диаметр - около 4 см. Синтопия верхней части двенадцатиперстной кишки. Сверху pars superior двенадцатиперстной кишки прилегает к печени, сверху и спереди - к желчному пузырю, снизу и медиально - к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.

Синтопия нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально - нижняя треть почки; латерально - восходящая ободочная кишка; медиально - v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и медиально - головка поджелудочной железы; спереди - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота - петли тонкой кишки. В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, - место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2-2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него - устье общего желчного протока.

Синтопия горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки . Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта. Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая таким образом высокую артериомезентериалъную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)

Для этого производят мобилизацию по Vautrin-Kocher . Ее выполняют в два этапа. На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, как показано на рисунке. При этом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и латеральная сторона нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Низведение выполняют острым путем с помощью ножниц. Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз. Затем выполняют второй этап мобилизации по Vautrin-Kocher. Рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, включая его и передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки.

Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Это может сделать первый ассистент рукой или атравматическим зажимом типа Foerster или Babcock. Такой прием дает возможность хирургу легко мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в практически бескровной зоне фасции Treitz. Правильно проведенная мобилизация по Vautrin-Kocher позволит увидеть нижний сегмент общего желчного протока, верхнезаднюю часть головки поджелудочной железы, нижнюю полую вену, участок правой почечной вены (R), внутреннюю часть почечной жировой капсулы вместе с почкой и правым мочеточником (U), правую гонадную вену (G), аорту (А) и начало верхней брыжеечной артерии. Мобилизация по Vautrin-Kocher облегчит последующие хирургические манипуляции и позволит выявить прорастание опухоли в позадилежащие ткани и нижнюю полую вену. При прорастании в нижнюю полую вену опухоль следует считать неоперабельной. Завершив мобилизацию по Vautrin-Kocher, рассекают желудочно-ободочную связку под сосудистой желудочно-сальниковой дугой.

18)Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.

Вверху печень граничит с диафрагмой. Сзади печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени. Передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.

Брюшинный покров печени . Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени. Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени. Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.

Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени. Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.

Техника наложения различных швов печени:

а) простой узловой шов : вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.

б) шов Кузнецова-Пенского:

1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли

2. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности.

3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.

“+” шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру; “-” шва: путание швов при завязывании.

в) гирляндный шов Брегадзе :

1. Используется толстый кетгут и металлические пуговчатые зонды с ушками (или более современные гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой).

2. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны располагаться на расстоянии 30 см друг от друга.

3. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды

4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки

г) матрацные швы Джордана и Оппеля – используются при поверхностных разрывах печени.

Шов Оппеля:

1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка

2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка

3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.

Шов Джордана : ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами

19)Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки»

Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.

В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь.

Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).

Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.

Техника операции:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру

2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.

3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.

4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).

5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.

6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.

7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.

8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.

9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.

10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.

Преимущества холецистэктомии от шейки:

1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями

2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)