Здоровье

Злокачественная анемия является состоянием, при котором организм больного человека более не в состоянии вырабатывать необходимое количество здоровых красных кровяных телец ввиду дефицита витамина B12 (питательного вещества, содержащегося в определенных продуктах питания).

К примеру, организм людей, которые страдают от злокачественной анемии, не в состоянии поглощать достаточное количество витамина B12 из-за нехватки так называемого внутреннего фактора (белка, вырабатываемого в желудке).

Впрочем, к дефициту витамина B12 могут приводить и другие причины и состояния.

Причины злокачественной анемии и факторы риска

-- Одной из наиболее распространенных причин является недостаток "внутреннего фактора" желудка, который приводит к тому, что организм человека становится не в состоянии поглощать достаточное количество витамина B12.

-- Некоторые случаи злокачественной анемии возникают вследствие наличия вредоносных бактерий в тонком кишечнике, что, в свою очередь, приводит к тому, что тонкий кишечник не усваивает должным образом витамин B12; мешают усвоению витамина B12 и некоторые заболевания, прием определенных медикаментов, хирургическое вмешательство по частичному или полному удалению тонкого кишечника, а также тениидоз (наличие глистов определенной группы).

-- Еще одна причина, по которой организм человека может недополучать адекватное количество витамина B12, вследствие чего возникает злокачественная анемия, является недостаток данного витамина в рационе питания пациента.

Существует также несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность возникновения злокачественной анемии:

-- Наличие семейной истории по данному состоянию (семейный анамнез).

-- Если имела место операция по частичному или полному удалению желудка.

-- Если имеют место некоторые аутоиммунные заболевания, которые поражают железы внутренней секреции (к примеру, хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона), диабет первой группы, базедова болезнь и витилиго).

-- Если имела место операция по частичному или полному удалению тонкого кишечника .

-- При наличии определенных желудочно-кишечных заболеваний или нарушений, которые не позволяют организму пациента абсорбировать должным образом витамин B12.

-- Если принимаются определенные медицинские препараты, одно из побочных действий которых также заключается в том, что организм перестает временно должным образом усваивать витамин B12.

-- Если пациент придерживается строгой вегетарианской диеты, не позволяя себе ни грамма мясных и молочных продуктов питания и отказываясь от приема пищевых добавок на основе витамина B12. Очень часто фактором риска является неудовлетворительное питание в целом.

Симптомы и лечение злокачественной анемии

Помимо симптомов, характерных для всех видов анемии (усталость, головокружение и так далее), дефицит витамина B12 сопровождается характерными серьезными признаками:

-- Повреждения нервов.

-- Неврологические проблемы, такие как спутанность сознания, слабоумие, депрессия и потеря памяти.

-- Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту и включающие в себя тошноту и рвоту, изжогу, вздутие живота и скопление газов, запоры или диарею, ухудшение аппетита и потерю веса .

-- Увеличение печени.

-- Опухание языка, который теряет шершавость и становится гладким.

-- Дети младенческого возраста, которые страдают от дефицита витамина B12, могут демонстрировать плохие рефлексы, неадекватные телодвижения и подергивание лицевых мышц.

Мероприятия по лечению злокачественной анемии обычно включают в себя замещение недополучаемого организмом витамина B12.

Лечение может характеризоваться весьма успешными результатами, однако требует длительного периода времени и длится порой на протяжении всей жизни пациента.

Это ведет к нарушению всасывания витамина В12, необходимого для нормального кроветворения, и развитию патологического мегалобластического кроветворения, результатом чего является анемия «пернициозного» типа. Заболевают люди в возрасте после 50 лет.

Характерны нарушения сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, ощущение ползанья мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке, периодические поносы. Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. При исследовании сердечно-сосудистой системы типичны анемические шумы, связанные с понижением вязкости крови и ускорением кровотока. Со стороны органов пищеварения обнаруживаются так называемый гунтеровскпй глоссит (язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены), гистаминоустойчивая ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом). Печень и селезенка увеличены. При значительном снижении числа эритроцитов (ниже 2 млн.) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Картина крови: анемия гиперхромного типа, макроциты, мегалоциты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота, лейкопения, тромбоцитопения (в период обострения).

Лечение проводится витамином В12-100-200 мкг внутримышечно ежедневно или через день до наступления ремиссии. При возникновении анемической комы - срочная госпитализация, переливание крови, лучше эритроцитной массы (150-200 мл). Для предупреждения рецидивов необходима поддерживающая терапия витамином В12. Показано систематическое наблюдение за составом крови у людей со стойкой ахилией, а также перенесших резекцию желудка. Больные, страдающие пернициозной анемией, должны находиться под диспансерным наблюдением (возможно возникновение рака желудка).

1. Злокачественное малокровие (синоним: пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера). Этиология и патогенез. В настоящее время пернициозно-анемический синдром рассматривают как проявление В12-авитаминоза, а болезнь Аддисона- Бирмера - как эндогенный В12-авитаминоз вследствие атрофии фундальных желез, вырабатывающих гастромукопротеин, в результате чего нарушается усвоение витамина В1а, необходимого для нормального, нормобластического, кроветворения, и развивается патологическое, мегалобластическое, кроветворение, приводящее к малокровию «пернициозного» типа.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Заболевают лица в возрасте старше 40- 45 лет. Характерны нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, головокружения, ощущение ползания мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке и пищеводе, периодические поносы. Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. Лицо одутловато, отечность в области лодыжек и стоп. Отек может достигать больших степеней и сопровождаться асцитом, гидротораксом. Со стороны сердечно-сосудистой системы - появление систолического шума на всех отверстиях сердца и шума «волчка» на луковице яремной вены, что связано с понижением вязкости крови и ускорением кровотока; возможна стенокардия аноксемического характера. При длительной анемии развивается жировое перерождение органов, в том числе сердца («тигровое сердце»), в результате стойкой аноксемии. Со стороны органов пищеварения - так называемый хантеровский (гунтеровский) глоссит, язык чистый, ярко-красного цвета, лишен сосочков. Анализ желудочного сока, как правило, обнаруживает гистаминоустойчивую ахилию. Периодические поносы являются следствием энтерита. Печень увеличена, мягкая; в некоторых случаях - незначительное увеличение селезенки. При значительном падении числа эритроцитов (ниже) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения со стороны нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Клиническая картина нервного синдрома складывается из сочетаний спастического спинального паралича и табических симптомов (так называемый псевдотабес): спастический парапарез с повышенными и патологическими рефлексами, клонусами, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, опоясывающие боли, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия и расстройство функции тазовых органов; реже-бульбарные явления.

Картина крови. Наиболее характерным признаком является анемия гиперхромного типа. Морфологический субстрат гиперхромии - большие, богатые гемоглобином эритроциты - макроциты и мегалоциты (последние достигают 12-14 мк и более). При обострении болезни резко уменьшается количество ретикулоцитов в крови. Появление большого количества ретикулоцитов предвещает близкую ремиссию.

Для обострения болезни характерно появление дегенеративных форм эритроцитов [пойкилоциты, шизоциты, базофильно-пунктированные эритроциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота (цветн. таблица, рис. 3)], отдельных мегалобластов (цветн. таблица, рис. 5). Изменения белой крови характеризуются лейкопенией вследствие снижения числа клеток костномозгового происхождения - гранулоцитов. Среди клеток нейтрофильного ряда обнаруживаются гигантские, полисегментоядерные нейтрофилы. Наряду со сдвигом нейтрофилов вправо наблюдается сдвиг влево с появлением юных форм и даже миелоцитов. Количество тромбоцитов в период обострения значительно уменьшено (дои менее), однако тромбоцитопения, как правило, не сопровождается геморрагическими явлениями.

Костномозговое кроветворение в период обострения пернициозной анемии совершается по мегалобластическому типу. Мегалобласты являются морфологическим выражением своеобразной «дистрофии» костномозговых клеток в условиях недостаточного подвоза специфического фактора - витамина В12. Под влиянием специфической терапии восстанавливается нормобластическое кроветворение (цветн. таблица, рис. 6).

Симптомы болезни развиваются постепенно. За много лет до заболевания обнаруживается желудочная ахилия. В начале болезни отмечается общая слабость; больные жалуются на головокружение, сердцебиение при малейших физических напряжениях. Затем присоединяются диспептические явления, парестезии; больные обращаются к врачу, будучи уже в состоянии значительной анемизации. Течение болезни характеризуется цикличностью - сменой периодов улучшения и ухудшения. При отсутствии надлежащего лечения рецидивы становятся все более длительными и тяжелыми. До введения в практику печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название «гибельной» (пернициозной). В период тяжелого рецидива - резчайшей анемизации и бурного прогрессирования всех симптомов болезни - может развиться опасная для жизни кома (coma perniciosum).

Патологическая анатомия. При вскрытии умершего от пернициозной анемии обнаруживается резкое малокровие всех органов, за исключением красного костного мозга; последний, находясь в состоянии гиперплазии, заполняет диафизы костей (цветн. таблица, рис. 7). Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени; в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах - гемосидероз (цветн. таблица, рис. 8). Характерны изменения со стороны органов пищеварения: сосочки языка атрофичны, атрофия слизистой оболочки желудка и ее желез - анадения. В задних и боковых столбах спинного мозга отмечаются весьма характерные дегенеративные изменения, обозначаемые как комбинированный склероз, или фуникулярный миелоз.

Рис. 3. Кровь при анемиях: 1 - 4 - эритроциты последнего этапа нормального кроветворения (превращение эритробласта в эритроцит); 5 -9 - распад ядра с образованием телец Жолли в базофильно пунктированных (5, 6) и полихроматофильных (7 - 9) эритроцитах; 10 и 11- тельца Жолли в ортохромных эритроцитах; 12 - хроматиновые пылинки в эритроцитах; 13 - 16 - кольца Кебота в базофильно пунктированных (13, 14) и ортохромных (15, 16) эритроцитах (пернициозная анемия); 17 - 23 - базофильно пунктированные эритроциты при свинцовой анемии; 24 и 25 - полихроматофильные эритроциты (микроцит и макроцит); мегалоцит (26) и пойкилоцит (27) при пернициозной анемии; 28 - нормоцит; 29 - микроциты.

Рис. 5. Кровь при пернициозной анемии (тяжелый рецидив): мегалоциты ортохромные (1) и полихроматофильные (2), эритроциты с кольцами Кебота (3), тельцами Жолли (4) с базофильной пунктацией (5), мегалобласты (6), полисегментоядерный нейтрофил (7), анизоцитоз и пойкилоцитоз (8).

Рис. 6. Костный мозг при пернициозной анемии (начальная ремиссия через 24 часа после введения 30мкг витамина В12): 1 - нормобласты; 2 - метамиелоциты; 3 - палочкоядерный нейтрофил; 4 - эритроцит.

Рис. 7. Миелоидная гиперплазия костного мозга при злокачественной малокровии.

Рис. 8. Гемосидериновая пигментация периферии печеночных долек при пернициозной анемии (реакция на берлинскую лазурь).

Лечение. С 20-х годов для лечения злокачественного малокровия с большим успехом применяется сырая печень, особенно нежирная телячья, пропущенная через мясорубку (200 г в день). Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление печеночных экстрактов, особенно для парэнтерального введения (камполон, антианемин).Специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина В12, стимулирующего нормальное созревание эритробластов в костном мозге.

Наибольший эффект достигается при парэнтеральном применении витамина В12. Дневная доза витамина В2-50-100 мкг. Препарат вводится внутримышечно в зависимости от состояния больного - ежедневно или через 1-2 дня. Пероральное применение витамина В12 эффективно только в сочетании с одновременным приемом внутреннего антианемического фактора (гастромукопротеина). В настоящее время получены благоприятные результаты от лечения больных пернициозной анемией путем внутреннего применения препарата муковита (выпускается в виде драже), содержащего витамин В12 (по 200-500 мкг) в сочетании с гастромукопротеином (0,2). Муковит назначается по 3-6 драже в день ежедневно до наступления ретикулоцитарного криза и в дальнейшем 1-2 раза в день до наступления гематологической ремиссии.

Непосредственный эффект антианемической терапии в смысле пополнения крови вновь образованными эритроцитами начинает сказываться с 5-6-го дня лечения подъемом ретикулоцитов до 20-30% и выше («ретикулоцитарный криз»). Вслед за ретикулоцитарным кризом начинает нарастать количество гемоглобина и эритроцитов, которое через 3-4 недели достигает нормального уровня.

Фолиевая кислота, назначаемая внутрь или парэнтерально в дозе 30-60 мг и более (до 120-150 мг) в сутки, вызывает быстрое наступление ремиссии, ноне предотвращает развития фуникулярного миелоза. При фуникулярном миелозе витамин В12 применяется внутримышечно в больших дозах 200-400 мкг, в тяжелых случаях-500- 000 (!) мкг в день] до достижения полной клинической ремиссии. Общая доза витамина В12 в течение 3-4-недельного курса лечения анемии составляет 500-1000 мкг, при фуникулярном миелозе - до 5000-мкг и выше.

Эффективность терапии витамином В12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается и анемия приобретает гипохромный характер; в этот период болезни целесообразно применять лечение препаратами железа (по 2-3 г в день, запивать разведенной соляной кислотой).

Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается по показаниям. Безусловным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни вследствие нарастающей гипоксемии. Повторные переливания крови или (лучше) эритроцитной массы (по 250-300 мл) нередко спасают жизнь больных до того момента, когда проявится лечебное действие витамина В12.

Профилактика. Минимальная суточная потребность человека в витамине В12 составляет 3-5 мкг, поэтому с целью профилактики рецидива пернициозной анемии можно рекомендовать вводить в инъекциях 100-200 мкг витамина В12 2 раза в месяц, а весной и осенью (когда чаще бывают рецидивы) - раз в неделю или 10 дней. Следует систематически следить за составом крови у лиц, перенесших обширную резекцию желудка, а также имеющих стойкую ахилию желудка, обеспечивать им полноценную диету, а в случае необходимости применять раннее антианемическое лечение. Следует помнить о том, что пернициозная анемия может быть ранним симптомом рака желудка. Вообще, известно, что больные ахилией желудка и особенно пернициозной анемии чаще других заболевают раком желудка. Поэтому все больные пернициозной анемией должны находиться под диспансерным наблюдением и ежегодно подвергаться контрольному рентгенологическому исследованию желудка.

Пернициозная анемия

Пернициозная анемия (злокачественное малокровие, болезнь Аддисона - Бирмера) описана впервые Аддисоном и Бирмером (1855-1871). Пернициозная анемия считалась неизлечимой до 1926 г., но затем стала излечимой, а потому и не «злокачественной».

Когда-то считали, что первопричиной этого заболевания является интоксикация. Однако источник интоксикации оставался неизвестным; для дифференциальной диагностики опирались на наиболее характерные моменты клиники и патологической анатомии заболевания.

Одни придавали большое значение состоянию костного мозга при злокачественном малокровии, например Эрлих, который называл это состояние «возвратом к эмбриональному состоянию». Другие придавали особенное значение повышенной деятельности кроверазрушающей системы (на основании определения суточного количества уробилина в кале и билирубина в желчи).

Многим казалось, что селезенка значительно заинтересована в патогенезе заболевания, хотя она и не всегда оказывалась увеличенной. Доказательством участия селезенки в патогенезе заболевания были продолжительные ремиссии, наступавшие после спленэктомии. При этом Декастелло приписывал положительный эффект спленэктомии выпадению физиологического гемолиза; другие утверждали, что выпадает функция органа с повышенной гемолитической деятельностью, третьи считали, что при спленэктомии удаляется орган, угнетающий эритропоэтическую деятельность костного мозга.

Наступление ремиссии и после других способов лечения, а также возвраты болезни и после спленэктомии как нельзя лучше доказывали, что не один только гемолиз повинен в патогенезе злокачественного малокровия.

В настоящее время причиной болезни Аддисона - Бирмера считается недостаток витамина кроветворения В12 и фолиевой кислоты. Недостаточность этого витамина развивается на почве функциональных или анатомических нарушений фундальных желез желудка нервнотрофического характера; тот же авитаминоз возникает и при ахилическом гастрите (сифилис, полипоз или рак желудка) или агастрии (гастрэктомия или выключение желудка другими операциями), при глистной инвазии (широкий лентец), беременности, спру (затяжной энтерит), при резекции или выключении тонкого кишечника. Все это вторичные формы; при некоторых из них болезнь протекает без нервных явлений, ахилии и излечивается с устранением этиологического фактора. И, наконец, авитаминоз В12 может быть экзогенного происхождения - недостаток витамина В12 в пищевых продуктах. Патогенетически речь идет о нарушении костномозгового кроветворения (нарушение созревания форменных элементов эритроидного ростка по типу возврата к эмбриональному кроветворению).

Гемолиз, сопровождающий эту форму малокровия, не ставит ее в ряд гемолитических анемий, поскольку речь идет о разрушении эритроцитов в самом костном мозгу из-за нарушения кроветворения.

Симптомы пернициозной анемии

Болезнь поражает людей в возрасте после 40 лет (ранее 25 лет исключительно редко), одинаково часто мужчин и женщин. Начинается все с ахилии и изменений со стороны нервной системы. Появляется слабость, головокружение, а затем уже признаки малокровия - одышка, сердцебиение при незначительных физических напряжениях. Одновременно с анемией возникает глоссит (боли и жжение в языке) - патогномоничный симптом пернициозной анемии. В дальнейшем воспаление сменяется атрофией сосочков и язык делается как бы лакированным.

Больные бледны, с лимонно-желтым оттенком кожи. Имеется некоторая одутловатость лица, отечность стоп и склонность к ожирению. Печень увеличена, селезенка - нет. Если изредка селезенка оказывается увеличенной, то это отнюдь не должно считаться показанием к спленэктомии, как это имело место в период до 20-х годов нашего века из-за неправильных представлений о сущности болезни.

Течение пернициозной анемии циклическое - ухудшения сменяются ремиссиями, которые могут наступать и спонтанно даже после очень затяжных ухудшений. Во время ухудшения особенно выражена гиперхромная анемия из-за богатых гемоглобином макроцитов-мегалоцитов (продукт мега- лобластического кроветворения) без центрального просветления; мало полихроматофилов и ретикулоцитов (их появление предвещает ремиссию).

До сих пор гиперхромная анемия с явлениями эмбрионального типа кроветворения (мегалоциты из мегалобластов) является главным характерным признаком, отличающим истинную пернициозную анемию от других анемий. В остальном картина крови характеризуется значительным уменьшением числа эритроцитов, снижением гемоглобина, анизо- и пойкилоцитозом; эритро- и нормобласты отнюдь не представляют характерных особенностей мазка крови и встречаются в значительном количестве только накануне ремиссий. Как правило, имеется также лейкопения с относительным лимфоцитозом; среди нейтрофилов встречаются гиперсегментированные формы; иногда обнаруживаются миелоциты (признак особенного раздражения костного мозга). Тромбоцитов всегда мало. Сыворотка крови темно-желтого цвета, особенно в моменты ухудшения (явления гемолиза); параллельно билирубинемии наблюдается уробилинурия. Эти явления прямо зависят от тяжести пернициозной анемии, поэтому могут совершенно отсутствовать в период ремиссии. Значительные ухудшения могут сочетаться с явлениями геморрагического диатеза. Нарушение питания сердечной мышцы (из-за гипоксии, связанной с анемией) сказывается отрицательным зубцом Т на электрокардиограмме.

В патологоанатомической картине наряду с резкой анемией всех внутренних органов, дегенеративной жировой инфильтрацией и сидерозом (отложение железосодержащего пигмента) особенно много железа обнаруживается в печени, селезенке, костном мозге, лимфоузлах. В селезенке железо обнаруживается главным образом внутриклеточно и этим пернициозная анемия отличается от апластической, при которой сидероз оказывается внеклеточным. Внутриклеточный гемолиз - нормальный тип гемолиза, который сохраняет равновесие обмена железа в организме, внеклеточный - нарушает его. Именно поэтому при пернициозной анемии имеется гиперхромемия, а при апластической - гипохромемия.

Патологоанатомические изменения селезенки при пернициозной анемии представляются уже и макроскопически в виде особенно сильного переполнения ее кровью; в гистологической же картине отмечается значительное переполнение пульпы селезенки эритроцитами, расположенными больше вокруг трабекул и фолликулов; последние почти всегда сохранены, а в некоторых случаях число их даже увеличено. Иногда наблюдается внекостномозговой гемопоэз в виде появления рассеянных миелоидных очагов, расположенных вблизи адвентиции сосудов. По мнению некоторых, имеются и сосудистые изменения, особенно в виде утолщения стенок центральных артерий и отложения гиалина в области интимы. Гиалиновая дегенерация мелких сосудов селезенки - очень частое явление у лиц в возрасте между 10 и 40 годами, а у стариков еще чаще. При этом в малых сосудах бывает перерождена вся интима.

К другим изменениям в кроветворной системе нужно отнести появление красного костного мозга в длинных трубчатых костях и наличие большого числа мегалобластов в микроскопической картине костного мозга; в лимфатических узлах и в печени также иногда наблюдается внекостномозговой гемопоэз.

Наряду с кроветворной системой имеются изменения и в пищеварительном тракте; они сводятся к воспалению и атрофии слизистой желудка и кишечника. Изменения надпочечников обнаруживаются в виде уменьшения липоидов и хромаффинной субстанции.

Анемия агастрическая - малокровие вследствие выпадения антианемической функции желудка (после удаления желудка или при некоторых его заболеваниях). Малокровие развивается по типу пернициозной анемии, но чаще по типу ахилической хлоранемии. Опасения, что резекция желудка якобы всегда влечет за собой такое малокровие, преувеличены. Тяжелое малокровие типа злокачественного возникает иногда только после тотальных гастрэктомий (около 8%); лечение в этих случаях небезуспешно, а откладывание операции с целью профилактики анемии опасно с онкологической точки зрения. Обычная резекция желудка, в особенности при язвенной болезни, сопровождается иногда (15-20% случаев) небольшим малокровием хлор-анемического порядка, которое хорошо поддается лечению железом.

Лечение пернициозной анемии

В настоящее время пернициозная анемия излечивается органо- и витаминотерапией. Рекомендуется сырая телячья печень (пропущенная через мясорубку) дважды в день по 100 г (запивать разведенной соляной кислотой - 25 капель на полстакана воды) за 2 часа до обычного приема пищи в течение 5-6 недель. Печеночные экстракты для внутреннего употребления и парентерально. Эффективность действия всех перечисленных методов лечения зависит от содержания в них кроветворного витамина В12. Успешно применяется в последнее время печеночный экстракт.

Для профилактики рецидива пернициозной анемии необходимо регулярно через день проводить печеночную терапию (экстракт печени или саму печень, как указано выше). Успешно применяется в последнее время антианемин (печеночный концентрат в сочетании с кобальтом) в виде инъекций в мышцы по 2-4 мл ежедневно. Можно также пользоваться внутримышечным введением чистого (кристаллического) витамина В12 по 15-30 мкг.

При функциональном миелозе наиболее эффективна сырая печень (богатая витаминами B1 и В12).

Анемия беременных излечивается энергичной парентеральной печеночной терапией, камполоном (прерывание беременности допускается только в случае неэффективного лечения).

Попытки хирургов повлиять на пернициозную анемию путем комбинированного вмешательства в виде удаления селезенки и одновременной пересадки надпочечника (последнее мероприятие базировалось на изменениях в надпочечниках больных) также не увенчались успехом.

Прогноз при пернициозной анемии

Прогноз благоприятный. При условии систематического лечения ремиссия продолжается годами. Еще лучше предсказание, когда причиной заболевания оказывается сифилис и широкий лентец, изгнание последнего или специфическое противосифилитическое лечение приводит к полному выздоровлению.

Полезно:

Статьи по теме:

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Анемия при раке

Более чем в 1/3 онкобольных наблюдается падение уровня гемоглобина. Анемия при раке исчисляется по уровню насыщения крови кислородом, что в данном случае снижается до меньше 12 г/дл. Такое состояние организма также часто наблюдается у пациентов, прошедших курс химиотерапии.

Недостаточность кислорода в кровеносной системе неблагоприятно влияет на общее состояние больного и ухудшает прогноз заболевания.

Причины развития анемии при раке

Этиология данной патологии связана с тремя основными факторами:

1. Замедление продуцирования эритроцитов.
2. Ускоренное разрушение форменных элементов крови.
3. Возникновение внутреннего кровотечения.

У некоторых клинических случаях анемичное состояние организма является следствием химиотерапии или лучевого воздействия. Такой вид противоракового лечения негативно влияет на процессы кроветворения. Так, например, платиносодержащие препараты снижаю количество эритропоэтина в почках. Данное вещество – это почечный гормон, который стимулирует образование эритроцитов.

Определение точной причины данной патологии необходимо для адекватного подбора метода лечения злокачественного новообразования.

Первые признаки и симптомы раковой анемии

Первыми симптомами болезни считаются резкая бледность кожных покровов и нарушение пищеварительной функции. Большинство пациентов теряют аппетит и ощущают хроническую тошноту, рвоту.

Прогрессирование основного онкологического заболевания сопровождается постепенным ухудшением общего самочувствия. Больные отмечают постоянное недомогание, мышечную слабость, быструю утомляемость и потерю работоспособности.

Раковая анемия диагностируется на основании развернутого анализа крови. Количественное исследование кровеносной системы рекомендуется проводить несколько раз во время курса лечения. Это позволяет специалистам оценить динамику развития патологии.

Лечение анемии у онкологических больных

Для терапии анемического поражения крови врачи используют следующие методы:

Трансфузия эритроцитной массы:

Несомненным преимуществом внутривенного введения эритроцитных препаратов является быстрое восстановление нормальных показателей гемоглобина. В то же самое время данная методика оказывает кратковременный лечебный эффект. Многие специалисты не рекомендуют назначать онкобольным трансфузию с первых дней развития анемии. В начальном периоде организм больного самостоятельно справляется с недостаточностью эритроцитов. Компенсация достигается изменением вязкости крови и восприятия кислорода.

Переливание крови, в основном, осуществляется при наличии яркой клинической картины кислородного голодания.

Также, онкобольным следует учитывать, что наукой не доказана прямая связь между длительностью жизни, рецидивом опухоли и трансфузией эритроцитной массы.

Стимуляция выработки эритроцитов:

Многие клинические исследования свидетельствуют о высокой эффективности гормональных препаратов эритропоэтина. Во многих случаях такой вариант терапии может заменить систематическое переливание крови. Особое внимание при этом необходимо уделить пациентам с хронической почечной недостаточностью. Для таких пациентов существует повышенный риск преждевременной смертности.

Применение препаратов железа:

Железодефицитное состояние наблюдается примерно в 60% онкобольных. Причинами дефицита железа могут быть:

• хронические внутренние кровотечения;
• оперативные вмешательства на органы желудочно-кишечного тракта;
• раковая анорексия.

Какими последствиями опасна анемия при раке?

Многие врачи считают, что анемическое состояние в той или иной степени сопровождает течение всех онкологических заболеваний. Опасность дефицита эритроцитов заключается в развитии кислородного голодания всех тканей и систем организма. Также, данное заболевание, как правило, отягощает химиотерапию и лучевую терапию.

Прогноз

Последствия болезни зависят от стадии первичной диагностики опухолевого процесса. Эритроцитная недостаточность, которая выявлена на ранних этапах онкологии, имеет благоприятный прогноз. Позитивный исход при этом обусловлен высокой вероятностью полноценного излечения первичного ракового очага.

Анемия при раке с негативным прогнозом наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями 3-4 стадии развития. На этом этапе опухоли вызывают раковую интоксикацию, формирование метастазов и летальный исход.

Добавить комментарий Отменить ответ

Категории:

Информация на сайте представлена исключительно с целью ознакомления! Применять описанные методы и рецепты лечения раковых заболеваний самостоятельно и без консультации врача не рекомендуется!

Анемия злокачественная

Pernicious Anemia (Juvenile Pernicious Anemia; Congenital Pernicious Anemia)

Описание

Злокачественная анемия развивается, когда организм не в состоянии поглощать витамин В12 из пищи, из-за нехватки белка, который называется внутренним фактором, и вырабатывается в желудке. Внутренний фактор необходим для всасывания витамина В12. Злокачественная анемия часто связывается с аутоиммунной-опосредованной атакой париетальных клеток желудка и/или внутреннего фактора. Анемией называется недостаточное снабжение эритроцитами кислородом клеток организма. Чем раньше начинается лечение злокачественной анемии, тем лучше результат.

Причины злокачественной анемии

Есть много возможных причин злокачественной анемии. Некоторые из них перечислены ниже.

• Атрофический гастрит (воспаление желудка);
• Удаление всего или части желудка;
• Реакция иммунной системы (в виде атаки) на:
  • Внутренний фактор - белок, необходимый для поглощения витамина B12
  • Клетки, которые производят внутренний фактор и соляную кислоту в желудке;
• Генетические нарушения.

Факторы риска

Факторы, которые повышают вероятность развития злокачественной анемии:

• Аутоиммунные расстройства и другие болезни, такие как:
  • Диабет 1 типа;
  • Болезнь Аддисона;
  • Базедова болезнь;
  • Миастения;
  • Вторичная аменорея;
  • Гипопаратиреоз;
  • Гипопитуитаризм;
  • Дисфункции яичек;
  • Хронический тиреоидит;
  • Витилиго;
  • Идиопатическая недостаточность коры надпочечников;
• Происхождение: Северная Европа и Скандинавия;
• Возраст: старше 50 лет.

Симптомы злокачественной анемии

Симптомы злокачественной анемии могут варьироваться. Симптомы могут изменяться или ухудшаться с течением времени. Приведенные симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями. Необходимо сообщить врачу, если появился любой них.

Симптомы могут включать:

• Ощущение покалывания в ногах или руках;
• Переменный запор и диарея;
• Ощущение жжения на языке или чувствительный красный язык;
• Существенная потеря веса;
• Неспособность различать желтый и синий цвета;
• Усталость;
• Бледность;
• Измененные вкусовые ощущения;
• Депрессия;
• Нарушение чувства равновесия, особенно в темное время суток;
• Звон в ушах;
• Потрескавшиеся губы;
• Желтая кожа;
• Лихорадка;
• Неспособность ощутить колебания в ногах;
• Головокружение при переходе из сидячего в стоячее положение;
• Учащенное сердцебиение.

Диагностика злокачественной анемии

Тесты для диагностики злокачественной анемии включают в себя:

• Полный анализ крови - подсчет числа красных и белых кровяных телец в крови;
• Тест уровня витамина В12, который измеряет количество витамина В12 в крови;
• Измерение количества метилмалоновой кислоты в крови - этот тест показывает, существует ли дефицит витамина B12;
• Уровень гомоцистеина - тест, который измеряет количество гомоцистеина в крови (гомоцистеин является компонентом, который учавствует в образовании белка). Уровень гомоцистеина будет повышенным, если есть дефицит витамина В12, фолиевой кислоты или витамина B6;
• Шиллинг тест - тест, в котором используется безвредное количество радиационного излучения, для оценки дефицита витамина В12 (используется редко);
• Измерение количества фолиевой кислоты;
• Измерение количества белка, называемого внутренним фактором (фактор Кастла) - обычно производится в желудке;
• Окрашивание костного мозга берлинской лазурью - тест, который показывает, существует ли дефицит железа.

Лечение злокачественной анемии

Лечение может включать в себя:

Инъекции витамина B12

Лечение состоит из инъекции витамина В12 внутримышечно. Эти инъекции необходимы, так как кишечник не может поглотить необходимое количество витамина B12, без наличия внутреннего фактора в желудке.

Пероральный прием витамина В12

Процедура состоит в принятии повышенных доз витамина В12 орально.

Интраназальный прием витамина B12

Врач дает пациенту препараты витамина В12, которые вводятся через нос.

Пероральный прием железосодержащих препаратов

Профилактика злокачественной анемии

Чтобы уменьшить вероятность развития злокачественной анемии, необходимо предпринять следующие шаги:

• Необходимо избегать длительного чрезмерного потребления алкоголя;
• Попросить врача сделать анализы на дефицит железа;
• Пройти тестирование, если доктор подозревает, заражение бактерией Helicobacter Pylori.

Пернициозная анемия

Пернициозная анемия – нарушение красного ростка кроветворения, обусловленное недостатком в организме цианокобаламина (витамина В12). При В12-дефицитной анемии развивается циркуляторно-гипоксический (бледность, тахикардия, одышка), гастроэнтерологический (глоссит, стоматит, гепатомегалия, гастроэнтероколит) и неврологический синдромы (нарушение чувствительности, полиневриты, атаксия). Подтверждение пернициозной анемии производится по результатам лабораторных исследований (клинического и биохимического анализа крови, пунктата костного мозга). Лечение пернициозной анемии включает сбалансированную диету, внутримышечное введение цианокобаламина.

Пернициозная анемия

Пернициозная анемия – разновидность мегалобластной дефицитной анемии, развивающаяся при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В12. «Пернициозная» в переводе с латинского означает «опасная, гибельная»; в отечественной традиции такая анемия раньше называлась «злокачественным малокровием». В современной гематологии синонимами пернициозной анемии также служат В12-дефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера. Заболевание чаще возникает у лиц старшелет, несколько чаще у женщин. Распространенность пернициозной анемии составляет 1%; вместе с тем, дефицитом витамина В12 страдает около 10% пожилых людей в возрасте старше 70 лет.

Причины пернициозной анемии

Ежесуточная потребность человека в витамине B12 равняется 1-5 мкг. Она удовлетворяется за счет поступления витамина с пищей (мясом, кисломолочными продуктами). В желудке под действием ферментов витамин В12 отделяется от пищевого белка, однако для усвоения и всасывания в кровь он должен соединиться с гликопротеином (фактором Касла) или другими связывающими факторами. Всасывание цианокобаламина в кровоток происходит в средней и нижней части подвздошной кишки. Последующий транспорт витамина В12 к тканям и гемопоэтическим клеткам осуществляется белками плазмы крови - транскобаламинами 1, 2, 3.

Развитие В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.

Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.

Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом. Существуют генетические формы пернициозной анемии.

Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.). Поскольку в печени содержится достаточный резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), пернициозная анемия развивается, как правило, только лишь спустя 4-6 лет после нарушения поступления или усвоения витамина В12.

В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.

С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.

Симптомы пернициозной анемии

Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов. Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.

Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения – бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.

Диагностика пернициозной анемии

Кроме гематолога, к диагностике пернициозной анемии должны быть привлечены гастроэнтеролог и невролог. Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при нормепг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.

Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.

Для определения причин нарушения абсорбции витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС, рентгенография желудка, ирригография. В диагностике сопутствующих нарушений информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, электроэнцефалография, МРТ головного мозга и др. В12-дефицитную анемию необходимо отличать от фолиеводефицитной, гемолитической и железодефицитной анемии.

Лечение пернициозной анемии

Установление диагноза пернициозной анемии означает, что пациент будет нуждаться в пожизненном патогенетическом лечении витамином В12. Кроме этого, показано регулярное (каждые 5 лет) проведение гастроскопии для исключения развития рака желудка.

С целью восполнения дефицита цианокобаламина назначаются внутримышечные инъекции витамина В12. Требуется коррекция состояний, приведших к В12-дефицитной анемии (дегельминтизация, прием ферментных препаратов, хирургическое лечение), а при алиментарном характере заболевания - диета с повышенным содержанием животного белка. При нарушении выработки внутреннего фактора Касла назначаются глюкокортикоиды. К гемотрансфузиям прибегают только при анемии тяжелой степени или признаках анемической комы.

На фоне терапии пернициозной анемии показатели крови обычно нормализуются через 1,5-2 месяца. Дольше всего (до 6 мес.) сохраняются неврологические проявления, а при поздно начатом лечении они становятся необратимыми.

Профилактика пернициозной анемии

Первым шагом на пути предотвращения пернициозной анемии должно стать полноценное питание, обеспечивающее достаточное поступление в организм витамина В12 (употребление мяса, яиц, печени, рыбы, молочных продуктов, сои). Необходима своевременная терапия патологий ЖКТ, нарушающих усвоение витамина. После хирургических вмешательств (резекции желудка или кишечника) необходимо проведение поддерживающих курсов витаминотерапии.

Больные с В12-дефицитной анемией входят в группу риска по развитию диффузного токсического зоба и микседемы, а также рака желудка, поэтому нуждаются в наблюдении эндокринолога и гастроэнтеролога.

При недостатке витамина В12 в костном мозге обычные клетки-предшественники эритроцитов замещаются мегалобластами – аномально крупными клетками, которые не способны трансформироваться в эритроциты. При отсутствии лечения у больного развивается анемия и дегенерация нервов.

Общие сведения

Впервые пернициозную анемию описал Аддисон в 1855 г., охарактеризовав заболевание как «идиопатическую анемию» (анемия неясного происхождения).

Подробная клинико-анатомическая характеристика болезни принадлежит Бирмеру (1868 г.) Именно Бример дал заболеванию название «пернициозная анемия», т.е. злокачественная анемия.
Долгое время заболевание считалось неизлечимым, но в 1926 г. Майнотом и Мерфи было сделано открытие — пернициозную анемию можно излечить с помощью сырой печени (печеночная терапия). Это открытие и последующие работы американского и физиолога У. Б. Касла легли в основу современных представлений о патогенезе данного заболевания.

У. Б. Касл установил, что в норме у человека вырабатывается не только соляная кислота и пепсин, но и третий (внутренний) фактор – состоящее из пептидов и мукоидов комплексное соединение, которое выделяется мукоцитами (клетками слизистой оболочки желудка). Это соединение образует с внешним фактором (витамином В12) лабильный комплекс, который после поступления в плазму крови образует накапливающийся в печени белково-В12-витаминный комплекс. Данный комплекс принимает участие в кроветворении. У. Б. Касл выявил отсутствие у больных пернициозной анемией выделения в желудке внутреннего фактора, но химическую природу внешнего фактора не установил.

Вещество (витамин B12), играющее роль внешнего фактора, было установлено в 1948 г. Риксом и Смитом.

Заболевание встречается достаточно часто – частота распространения составляет 110 -180 больных на 100 000 населения. Наиболее подвержены заболеванию жители Великобритании и Скандинавского полуострова.

В большинстве случаев пернициозной анемией болеют люди, которые принадлежат к старшей возрастной группе (наблюдается у 1% лиц старше 60 лет). При наличии семейной предрасположенности к заболеванию болезнь выявляется в более молодом возрасте.

У женщин заболевание наблюдается чаще (10:7 в соотношении с лицами мужского пола).

Формы

Пернициозная анемия в зависимости от количества гемоглобина в крови больных подразделяется на:

• легкую степень заболевания, которая диагностируется при гемоглобине от 90 до 110 г/л;
• анемию средней степени тяжести, выявляющуюся при гемоглобине от 90 до 70 г/л;
• тяжелую анемию, при которой в крови содержится менее 70 г/л гемоглобина.

В зависимости от причины развития В12-дефицитной анемии выделяют:

• Пищевую или нутритивную анемию (развивается у детей раннего возраста). Наблюдается при недостатке витамина В12 в рационе (вегетарианцы, недоношенные дети и дети, вскармливаемые молочным порошком или козьим молоком).
• Классическую В12-дефицитную анемию, связанную с атрофией слизистой желудка и отсутствием «внутреннего» фактора.
• Ювенильную В12-дефицитную анемию, развивающуюся из-за функциональной недостаточности вырабатывающих гландулярный мукопротеин фундальных желез. Слизистая желудка и секреция соляной кислоты сохранены. Данное заболевание носит обратимый характер.

Отдельно выделяют семейную В12-дефицитную анемию (болезнь Ольги Имерслунд), которая вызывается нарушением транспорта и всасывания в кишечнике витамина В12. У больных при данном заболевании выявляется белок в моче (протеинурия).

Причины развития

Пернициозная анемия развивается в организме:

К причинам заболевания относится и аутоиммунный фактор — у 90% больных выявлено наличие циркулирующих аутоантител к клеткам желудка, которые секретируют соляную кислоту и внутренний фактор Кастла (присутствуют и у 5-10% здоровых людей), а у 60% больных – антитела к внутреннему фактору Касла.

Патогенез

В норме с пищей в организм человека поступает 6-9 мкг витамина В12 в сутки (2-5 мкг выводится, а около 4 мкг задерживается в организме). Поскольку запасы витамина В12 в организме значительны, злокачественное малокровие развивается только спустя длительный период (около 4 лет) после прекращения его поступления или нарушения его усвоения.

Недостаточность цианокобаламина (витамина В12) приводит к дефициту его коферментных форм – метилкобаламина и 5-дезоксиаденозилкобаламина. Метилкобаламин необходим для нормального протекания процессов образования эритроцитов, а 5-дезоксиаденозилкобаламин обеспечивает метаболические процессы, протекающие в ЦНС и периферической нервной системе.

При дефиците метилкобаламина синтез нуклеиновых кислот и незаменимых аминокислот нарушается и развивается мегалобластный тип кроветворения. Эритроциты в процессе образования и созревания принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые быстро разрушаются и не способны выполнять кислородтранспортную функцию. В результате в периферической крови значительно сокращается количество эритроцитов и развивается анемический синдром.

Недостаточное количество 5-дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение обмена жирных кислот, которые провоцируют накапливание в организме токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот. Эти кислоты оказывают повреждающее воздействие на нейроны головного и спинного мозга, способствуют нарушению синтеза миелина и дегенерации миелинового слоя, поэтому пернициозная анемия сопровождается поражением нервной системы.

Симптомы

Пернициозная анемия проявляется:

• Анемическим синдромом, который сопровождается общей слабостью, снижением работоспособности, субфебрилитетом, головокружениями, обморочными состояниями. Синдром также проявляется одышкой, которая возникает даже при незначительных нагрузках, и мельканием . Кожа становится бледной со слегка желтоватым оттенком, а лицо приобретает одутловатость. При аускультации сердца могут выявляться систолические шумы, а при длительном течении анемии развивается миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.
• Гастроэнтерологическим синдромом, который сопровождается тошнотой и рвотой, снижением аппетита и массы тела, запорами. Возникает также гунтеровский глоссит (меняется структура языка из-за недостатка витамина В12), при котором язык приобретает малиновый или ярко-красный оттенок, а его поверхность становится сглаженной, «лакированной». Больной при этом испытывает в языке ощущение жжения. Возможно развитие ангулярного (локализующегося в углах рта) стоматита. Желудочная секреция в значительной степени снижена, при гастроскопии выявляются атрофические изменения слизистой желудка.
• Неврологическим синдромом. При дефиците витамина В12 наблюдается слабость мышц, походка становится неустойчивой, ноги – скованными, больной испытывает онемение конечностей. Длительный дефицит витамина В12 приводит к поражениям спинного и головного мозга (исчезает вибрационная, болевая и тактильная чувствительность, возникают судороги). Осмотр позволяет выявить повышение сухожильных рефлексов, наличие симптома Ромберга (потеря равновесия при закрытых глазах) и рефлекса Бабинского (разгибание I пальца стопы во время штрихового раздражения кожи наружного края подошвы), признаки фуникулярного миелоза.

Мегалобластная анемия может сопровождаться раздражительностью, пониженным настроением, нарушением мочеиспускания. Иногда развивается импотенция и расстройства зрения.
При повреждениях головного мозга возможно нарушение восприятия желтого и синего цветов, в редких случаях наблюдаются галлюцинации и другие нарушения психики.

Диагностика

Пернициозная анемия диагностируется при помощи:

• Анализа жалоб пациента и анамнеза заболевания, во время которого врач уточняет длительность заболевания, наличие наследственных и сопутствующих заболеваний и т.д.
• Данных физикального осмотра. Во время осмотра врач обращает внимание на оттенок кожных покровов, пульс и артериальное давление (при В12-дефицитной анемии пульс часто учащенный, а АД снижено). Обязательно осматривается язык.
• Данных лабораторных анализов.

Лабораторные анализы включают:

• Анализ крови, который позволяет выявить снижение количества эритроцитов, увеличение их размера, снижение клеток-предшественников эритроцитов (ретикулоцитов), пониженный уровень гемоглобина, пониженное содержание тромбоцитов и их увеличение в размерах. Также выявляется изменение цветного показателя (соотношение первых трех цифр количества эритроцитов и увеличенного в 3 раза уровня гемоглобина) в сторону увеличения – при норме от 0,86 до 1,05 при пернициозной анемии это соотношение превышает 1,05.
• Анализ мочи, который позволяет выявить сопутствующие заболевания (пиелонефрит и др.), а также предположить наследственную форму болезни.
• Биохимический анализ крови, позволяющий выявить снижение содержания в крови витамина В12, определить уровень холестерина, мочевой кислоты, глюкозы, обнаружить креатинин (продукт распада белка). Мегалобластная анемия часто сопровождается повышением уровня билирубина, образующегося при распаде эритроцитов, уровня железа в результате уменьшения его использования при образовании новых эритроцитов и уровня ускоряющего химические реакции фермента лактат-дегидрогеназы.

Для исследования костного мозга под общим наркозом в области передних и задних остей подвздошной кости делают пункцию (для исключения искажений данных исследование проводится до назначения витамина В12). Анализ миелограммы позволяет обнаружить мегалобластический тип кроветворения и усиленное образование эритроцитов.

Кроме того, проводят:

• ЭКГ, позволяющую обнаружить увеличенную частоту сердечных сокращений и в некоторых случаях нарушения ритма сердца.
• Гастроскопию, позволяющую выявить отсутствие соляной кислоты в желудочном соке (ахлоргидрию) и атрофический гастрит, затрагивающий отделы, в которых происходит секреция соляной кислоты и пепсина. Поскольку клетки желудочного эпителия выглядят при цитологическом исследовании как атипичные, проводят дифференциальную диагностику с раком желудка.
• Рентгенографию желудка, УЗИ органов брюшной полости.
• МРТ головного мозга и осмотр невролога.

Оценка всасывания витамина В12 проводится при помощи теста Шиллинга. Больной принимает внутрь радиоактивный витамин В12, а через несколько часов ему парентерально вводится «ударная» доза немеченного витамина. Затем измеряется содержание радиоактивного витамина в суточной моче. При сохранной функции почек снижение его выделения свидетельствует о снижении всасывания в кишечнике витамина В12.

Лечение

Лечение мегалобластной анемии направлено на устранение причины заболевания и нормализацию кроветворения. Терапия включает:

• Лечение заболеваний ЖКТ (при аутоиммунном поражении желудка назначаются глюкокортикостероиды), сбалансированный рацион питания, в который включают кисломолочные продукты, говядину, морепродукты, яйца и мясо кролика.
• Применение празиквантела или фенасала при дифиллоботриозе.
• Восполнение дефицита витамина В12.

Пернициозная анемия лечится введением цианокобаламина (витамин В12) на протяжение 4 – 6 недель подкожно 1 раз в день по 200 — 500 мгк. Затем витамин вводят раз в неделю (курс 3 месяца), а потом переходят к инъекциям 2 раза в месяц на протяжении полугода (доза не меняется).

Нормализация кроветворения наступает приблизительно спустя 2 месяца после начала лечения (точные сроки зависят от тяжести анемии).

Переливание эритроцитарной массы проводится только при анемической коме или тяжелой степени анемии.

Профилактика

Профилактика заболевания сводится к:

• полноценному питанию;
• своевременному лечению заболеваний, вызывающих дефицит витамина В12;
• приему поддерживающей дозы цианокобаламина после удаления части желудка или кишечника.

Полезным подтверждением правильности диагноза является гематологический эффект лечения витамином 12 .В Такой эффект может быть замаскирован в случае необоснованного назначения фолиевой кислоты пациентам с предположительно неосложненным дефицитом витамина В12 .

Диагностика дефицита фолиевой кислоты

Самым информативным способом обнаружения дефицита фолиевой кислоты является определение ее концентрации в эритроцитах. Фолиевая кислота поступает в эритроциты в ходе костномозгового эритропоэза и в дальнейшем в зрелые эритроциты не включается. В этом смысле эритроциты являются тканью, и концентрация фолиевой кислоты в них(145-450 нг/мл общего объема эритроцитов) примерно в 20 или более раз выше, чем в сыворотке. Содержание фолиевой кислоты в эритроцитах изменяется только при поступлении в циркуляцию молодых клеток с иным уровнем фолатов и поэтому происходит медленно. Сниженное содержание фолатов в эритроцитах характерно для длительного дефицита фолиевой кислоты.

са, он необязательно свидетельствует о дефиците фолиевой кислоты. Даже самый незначительный гемолиз во взятой пробе крови вызывает увеличение содержания фолатов в сыворотке и искажает результат исследования.

Можно считать, что мегалобластная анемия у данного больного обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, если уровень витамина B12 в сыворотке крови нормален или если всасывание его не нарушено, независимо от его содержания в сыворотке. Персистирующий мегалобластоз, не поддающийся терапии витамином B12, также указывает на дефицит фолиевой кислоты.

ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ

Определение

Пернициозная анемия- заболевание, характеризующееся мегалобластным кроветворением и (или) изменениями нервной системы вследствие дефицита витамина B12, который возникает при тяжелом атрофическом гастрите.

Частота

Среди жителей Северной Европы и в популяциях выходцев из Северной Европы частота пернициозной анемии (ПА) со-

контингент больных был моложе. Соотношение больных женщин и мужчин постоянно составляет 10:7.

Этиология

Три фактора причастны к развитию: ПАа) семейная предрасположенность, б) тяжелый атрофический гастрит, в) связь с аутоиммунными процессами.

В Великобритании семейная предрасположенность к ПА отмечена у 19% больных, а в Дании--у 30%Средний возраст заболевших составляет 51 год в группе с семейной предрасположенностью и 66 лет в группе без семейной предрасположенности. У однояйцовых близнецов ПА возникала примерно в одно и то же время. Исследование Callender, Denborough (1957) по-

казало, что 25% родственников больных ПА страдают ахлоргидрией а у трети родственников с ахлоргидрией(8% от общего числа) снижено содержание витамина B12 в сыворотке и нарушено его всасывание. Существует связь между группой крови А, с одной стороны, и ПА и раком желудка, с другой, отчетливая связь с системой HLA отсутствует.

Прошло более 100 лет с тех пор какFenwick (1870) обнаружили у больных ПА атрофию слизистой оболочки желудка и прекращение выработки пепсиногена. Ахлоргидрия и практическое отсутствие внутреннего фактора в желудочном соке характерны для всех больных. Оба вещества вырабатываются париетальными клетками желудка. Атрофия слизистой захватывает проксимальные две трети желудка. Большая часть секретирующих клеток или все они погибают и замещаются слизеобразующими клетками, иногда кишечного типа. Наблюдается лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация. Такая картина, однако, характерна не только для.ПА Она обнаруживается также при простом атрофическом гастрите у больных без гематологических отклонений, причем у них даже через 20 лет наблюдения не развивается ПА.

Третий этиологический фактор представлен иммунным компонентом. У больных ПА обнаружены два типа аутоантител:

к париетальным клеткам и к внутреннему фактору.

Методом иммунофлюоресценции в сыворотке 80-90% больных ПА выявляют антитела, реагирующие с париетальными клетками желудка. Такие же антитела присутствуют в сыворотке 5- 10% здоровых лиц. У женщин преклонного возраста частота обнаружения антител к париетальным клеткам желудка достигает 16%. При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой желудка почти у всех лиц, имеющих в сыворотке антитела к париетальным клеткам желудка, обнаруживается гастрит. Введение крысам антител к париетальным клетт кам желудка приводит к развитию умеренных атрофических изменений, значительному снижению секреции кислоты и внутреннего фактора . Эти антитела, очевидно, играют важную роль в развитии атрофии слизистой оболочки желудка.

Антитела к внутреннему фактору присутствуют в сыворотке 57% больных ПА и редко обнаруживаются у лиц, не страдающих этой болезнью. При пероральном введении антитела к внутреннему фактору подавляют всасывание витамина В12 вследствие соединения их с внутренним фактором, что препятствует связыванию последнего с витамином В!2 .

IgG. У некоторых больных антитела присутствуют только в желудочном соке. На основании данных об обнаружении антител и в сыворотке, и в желудочном соке можно сделать вывод, что такие антитела к внутреннему фактору выявляются примерно у 76% больных.

Другой формой иммунного ответа на внутренний фактор является клеточный иммунитет, выявляемый в тестах ингибиции миграции лейкоцитов или бласттрансформации лимфоцитов. Клеточный иммунитет обнаруживается у86% больных . Если объединить результаты всех тестов, т. е. данные о наличии гуморальных антител в сыворотке, в желудочном секрете, иммунных комплексов в желудочном секрете и

клеточного иммунитета к внутреннему фактору, то окажется, что иммунный компонент присутствует у 24 из 25 больных ПА.

По современным представлениям, в лимфоцитах содержится вся необходимая информация для выработки любых анти-

вырабатывают «аутоантитела» против париетальных клеток, внутреннего фактора и довольно часто против клеток щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников и островков Лангерганса. Склонность к выработке аутоантител носит семейный характер, во всяком случае эти антитела с высокой частотой обнаруживаются у здоровых родственников, а у некоторых родственников развивается соответствующие заболевания. Неясно, что является первичным в развитии атрофического гастрита. Антитела к париетальным клеткам мешают нормальной регенерации слизистой оболочки. Не исключено, что именно антитела запускают атрофический процесс. Стероиды, разрушая лимфоциты, способствуют обратному развитию процес-

са и регенерации атрофированной слизистой оболочки . Атрофия существенно снижает объ-

ем желудочной секреции и выработку внутреннего фактора.

Антитела к внутреннему фактору нейтрализуют остаточные его количества, вследствие чего всасывание витамина B2, активным в уже весьма малых дозах и притом обладающим хорошим действием и на восстановление крови и при своевременном назначении, повидимому, предупреждающим поражения нервной системы. (Другой противоанемический витамин-фолиевая кислота-не предупреждает неврологических проявлений болезни и потому при злокачественном малокровии в настоящее время считается менее показанным.)
Для предупреждения и улучшения нервных поражений ценным дополнением к лечению печенкой, особенно при лечении инъекциями печеночных препаратов, является систематическое назначение витамина B 1 (тиамин под кожу или внутрь, дрожжи, аутоклавированные в термостате вместе с желудочным соком); при спастическом параличе проводят мотомеханотерапию, обучение движениям, ходьбе, как при табесе, и т. д.
Мышьяк в настоящее время при лечении злокачественного малокровия не находит сторонников; железо показано особенно при одновременном наличии железодефицитной анемии.
В случаях симптоматического и злокачественного малокровия-при широком лентеце, беременности, агастрической аномии и т. п.-также прежде всего проводят энергичное лечение сырой печенкой или инъекциями соответствующих препаратов (инъекции обязательны при спру, желудочно-ободочном свище, когда всасывание из кишечника заведомо крайне снижено), переливание крови. Таким путем удается довести беременных до нормального родоразрешения, при инвазии широким лентецом значительно улучшить состав крови и всю клиническую картину, вслед за чем проводят лечение папоротником, противопоказанное при тяжелом состоянии больных ввиду его общетоксического действия и вызываемого им повреждения печени; при желудочно-ободочном свище, при стенозе тонкого кишечника показано раннее оперативное вмешательство, пока не наступила тяжелая кахексия.