Осложнения грыжи. Осложнения грыж Воспаление грыжи живота

Осложнения: 1. ущемление; 2. воспаление; 3. копростаз.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содер-
жимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое наруше-
нием кровоснабжения и иннервации.
Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наруж-
ного отверстия, карманы, щели мешка.
Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели
Узость грыжевых ворот, невправимость.

Механизмы ущемления:
1. эластическое: напряжение брюшного пресса
-> повышение внутрибр. давления
-> при снятии напряжения
-> ущемление.
2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется
плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение
окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.
3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление
грыжевого содержимого.

Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД)
сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфициро-
вание -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).
2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохре-
нен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование гры-
жевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения ->
гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная гры-
жа.
На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь
обнаруживаются наибольшие изменения.
В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления
выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения -> раз-
рыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление
грыжи с измененным и инфицированным кишечником.
В отводящем отрезке перистальтика затихает.
! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.
Осложнения ущемленной грыжи:
- абсцесс, - перитонит, - флегмона,
- илеус, - свищ.

РАЗНОВИДНОСТИ УЩЕМЛЕНИЯ

1.пристеночное(рихтеровское)
ущемление стенки кишки,
но нет непроходимости.
2.ретроградное проверить весь
участок от 1 до 2. Д-оз
ставится лишь во время опера-
ции на основании нахождения 2
и>петель кишки в гр. мешке.
3.интерстициальное:если есть признаки ущемленной грыжи и она
вправляется(ущ. большой сальник).
КЛИНИКА:
1.Местные симптомы
-боль в месте ущемления,иррадиирует в солнечное сплетение,
около пупка,в подложечной области;
-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);
-пальпаторная болезненность;
-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.
2.Общие симптомы
-явление кишечной непроходимости (илеус);
-воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейко-
цитарной формулы влево;
-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром ин-
токсикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.
Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.

Диагностика: 1.болевой синдром,
2.местные признаки ущемления,
3.пальпаторная болезненность,
4.воспалительный синдром.
Дифференциальная диагностика:
-кишечной непроходимости; -лмфаденита;
-перетонита; -флегмоны паховой области;
-доброкачественные опухоли; -копростаза;
-флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.

Ущемление сальника 1.нет кишечной непроходимости;
2.нет воспалительного синдрома,повышения t.
Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса;
2.очень маленькая грыжевая опухоль.

Прогноз: без операции летальность - 29%
после операции -2-5%
1.В первые 12часов -1%
2.Через 3 суток -20%
3.Старики (60-70лет) -22%
4.От вида грыжи:
-белой линии живота -1,5%
-бедренные грыжи -4%
-диафрагмальные -40%
без резекции кишки -1,5%
c резекцией кишки -18%
Летальность при флегмонозной грыже: без операции около 100%
после операции -18%
Противопоказания к операции:
- агональное состояние больного;
- болевой шок (снятие шока -> операция);
- далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, ин-
фузионная терапия после - операция).

Операция:-резекция кишки в преиедлах здоровых тканей;
-анастомоз;
-дренаж всех слоёв пластики.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

1.Выделение грыжевого мешка;
2.Обложить операционное поле,удалить гр.воду;
3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;
4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);
5.Оживить орган:
а) рассечение гр. ворот,
б) обкладываем орган салфетками с тёплым
раствором фурацилина, новокаина на 15 минут
в) признаки жизнеспособности:
-блестящий,зеркальный оттенок брюшины;
-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;
-появление перестальтики;
-появление пульсации артериальных сосудов
Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:
1.мыть в ванне;
2.давать слабительное;
3.вводить морфин;
4.вправлять грыжу:
М.Б. -ложное вправление;
-разрыв гр. мешка;
-вправление мёртвх участков внутрь.

В редких случаях: новокаиновая блокада + ванна + морфин с атро-
пином, лёгкий массаж с приподниманием конечностей -> строгое наблю-
дение.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ (гыжевых оболочек) .

Причины:
- наружная травма; - аппендицит;
- насильственное вправление; - диверкулит;
- длительное невправление; - каловый застой;
- воспаление придатков матки (анексит).

Осложнения:
- флегмона оболочек;
- перитонит (попадание эксудата из гр.мешка в бр. полость)

Клиника:
1. спонтанная боль;
2. боль при пальпации;
3. синдром воспаления;
4. ранние признаки перитонита;
5. признаки воспаления органа, попавшего в гр. мешок.
Диагноз - ставиться на основании клиники.

Диффер. диагноз: от
- вправимой свободной грыжи;
- невправимой свободной грыжи;
- ущемленной грыжи;
- копростаза;
- перитонита;
флегмоны наружных грыжевых оболочек.

Лечение:
1. вначале консервативное
- голодная диета;
- холод местно, вправление;
- антибиотики, сульфаниламиды, фурагин;
- противовоспалительные;
- сердечные, CaCl2, профилактика пневмонии;
- очистительные микроклизмы с хлоридом натрия;
- анальгетики с антигистаминными.
2. несложная операция
3. при воспалении брюшины - экстренная операция и ревизия органов
бр. полости.

Воспаление грыжи + перитонит:
1. лапаротомия,
2. ревизия органов бр.полости,
3. лаваж бр. полости,
4. дренирование резиновыми трубками,
5. пластика грыжевых ворот.

Флегмона:
1. разрез вне флегмоны через 4. лаваж (удаление экссудата)
здоровые ткани, 5. дренирование,
2. ревизия бр.полости, 6. удаление некротич. масс,
3. удаление источника, 7. редкие швы,
8. дренирование.

КОПРОСТАЗ

Застой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли.

Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки,
2. большая грыжа,
3. невправимость,
4. пожилой возраст.

Клиника: - невправимость,
- увеличение в размерах и уплотнение,
- метеоризм,
- чувство тяжести и легкой болезненности,
- деформация грыжи при пальпации,
+ воспалительный синдром -> каловое ущемление.

Дифф.диагноз:
- ущемленная грыжа; - опухоль; - невравимая грыжа.
Лечение:
1. вправить грыжу,
2. комплекс противовоспалительных мероприятий,
3. клизмы с гипертоническим раствором,
4. сердечные для профилактики легочных осложнений,
5. операция в плановом порядке,
6. при каловом ущемлении - срочная операция.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Анатомические предпосылки: fossa inguinale mediale, laterale
наружное отверстие пахового канала
прямая - через f.inguinale mediale et f.supravesicalis
косая - через f.inguinale laterale

Косая - кнаружи от элементов семенного канатика
1. врожденные - яичко и гр. опухоль составляют одно целое
2. приобретенные - гр.опухоль отделена от яичка.
Прямая - кнутри от элементов семенного канатика.Прямая грыжа не
опускается в мошонку.

Сочетания: + патология развития яичка (криптохизм)
+ нарушение облитерации влагалищного отростка (киста
семенного канатика)
+ варикоз вен семенного канатика.

Методы пластики:
1. по Жирару-Спасокукоцкому,
2. по Бассини - укрывание задней стенки (при прямой грыжи).

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Ниже пупартовой связки, кнутри от бедренной вены.
- через мышечное окно; - позади бедренных суставов;
- кнаружи от бедренной артерии; - через жимбернатову связку;
- корона мортис.
Клиника: сопровождается симптомами сосуд-нервного пучка. Труд-
но дифференцировать от лимфоденита паховой области. М.б. скользящими.
Методы пластики: 1. Бильрот-Бассини, 2. Руджи-Парловеччи.

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

У детей: 1. врожденная: - пупочная, - пуповинная, - эмбриональная
(сразу после рождения)
2. приобретенная.
У взрослых: только приобретенная
- пупочная, - околопупочная, - прямая, косая.
1. на врожденную пупочную грыжу после оформления пупка положить
пуговицу или монету и прикрепить лейкопластырем. Операции не надо.
2. при пуповинной грыже - операция в первые 2 - 3 дня.
3. при эмбриональной грыже операция сразу.

Анатомические особенности:
1. короткие ворота,
2. брюшина прикрепляется прочно к фибр. ткани с образованием
перемычек,
3. наружные оболочки: кожа, фасциальные образования.

Пластика:
1. кисет Лекслера
2. Сапежко (чаще рецидивы)
3. Мейо - Дьяконова

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ

Клиника:
1. бессимптомное течение,
2. болевые ощущения,
3. диспептические расстройства,
4. приступ колики.

Inguinnalis - congenita (врожд.)
- femoralis - aeguisita (приобрет.)
- umbilicalis - reponibilis (вправимая)
- h. linea alba - inreponibilis (частично
- postoperativae или полностью невправ.)
- posttraumaticae - anreponibilis (невправ.)
- artificialis (искусств.) - incorcerata (ущемленн.)

H.inguinalis abliguae (косая)
-"- directa (прямая)
h.abciominalis externa (наружные)
-"- interna (внутренние)

Грыжа Littre - флегмонозно воспаленный меккелев диверкул, ущем-
ленный вместе с тонким кишечником в послеоперационной грыже.
Грыжа Майделя - (ретроградное ущемление) - 2 петли тонкого ки-
шечника, ущемленные третьей.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже, но и при только что возникшей. Ущемиться может любой орган, чаще - тонкая кишка и большой сальник.

Этиология и патогенез . По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании.

При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление фыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает синечерный цист, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка Фяблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая иода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной i рыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, ипотнение, напряжение грыжевого выпячивания. симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, ia грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Ретроградное ущемление . Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущемлении грыжи, показана экстренная операция.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж . На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж - появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам.

Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап - рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап - резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1,1 %, в сроки от 6 до 24 ч - 2,1 %, позже 24 ч - 8,2 %; после резекции кишки летальность равна 16 %, при флегмоне грыжи - 24 %.

Осложнения самостоятельно вправившихся и насиль¬ственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущем¬ленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализи¬рован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин - при паховых грыжах, у женщин - при пупочных.

Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Лечение. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии - в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском развития калового ущемления.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

Лечение . При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию (фыжесечение) производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции.

Ущемленные грыжи

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский). Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эластическое ущемление – вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление – при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское) – ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем – сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.

Клиническая картина

Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.

Невправимость, наступившая внезапно.

Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).

Исчезновение симптома «кашлевого толчка».

Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).

Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.

Местно – в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.

Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом. Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации – бедренная или паховая- до 30 %.

Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу» (Мондор).

Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Особенности операции:

Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.

Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен-ных органов и сосудов брюшной стенки.

Помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.

Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).

При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. Б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.

При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.

Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, «конец в конец», начинающим хирургам можно и «бок в бок». При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.

При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. С обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Летальность: при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Консервативное лечение – (как исключение!!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.

Оно включает:

Опорожнение мочевого пузыря и кишечника,

Теплую ванну, грелку,

Приподнятое положение таза,

Инъекции атропина,

Очистительные клизмы теплой водой,

Распыление хлорэтила,

Несколько глубоких вдохов,

Очень осторожное ручное вправление.

После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением «кашлевого толчка». При самопроизвольном вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.

Профилактика – диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

Копростаз

Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.

Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.

Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.

Воспаление

Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое.

Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).

Невправимые грыжи

Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.

Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, вос­паление.

Ущемленная грыжа (herniae incarceratae).

Под ущемлением грыжи (incarceratio) понимают внезапное сдавленис содержимо­го грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно на­ступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.). При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются егокровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, кало­вое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюш­ных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже - из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Чаще всего ущемляется тонкая кишка. Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца обра­зуется странгуляционная борозда с резким истончением кишеч­ной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растяги­вается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет киш­ки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и за­трудняет циркуляциюкрови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более подат­ливых вен образуется венозный стаз и кишка принимает синюш­ную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотева­ет плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавленно сосудов брыжейки усиливается, полностью на­рушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значитель­ном протяжении.

Плазма пропотевает не только в кишку, но и в грыжевой ме­шок, где скапливается жидкость, так называемая грыжевая вода. При узком грыжевом кольце сразу сдавливаются не только вены, но и артерии, поэтому некроз кишки наступает очень быстро.

В начале ущемления грыжевая вода прозрачна и стерильна, затем в результате поступления эритроцитов окрашивается в ро­зовый цвет, а по мере проникновения в нее микроорганизмов становится мутной, с каловым запахом. В отводящем отрезке ущемленной кишки в большинстве случаев изменения выражены слабо.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появ­ляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюш­ной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного харак­тера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое вы­пячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по ки­шечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопусти­мо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны сле­дующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное простран­ство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость; 4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке. Во всех этих вариантах грыжевого выпячива­ния не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Если ущемленная грыжа при поступлении больного в прием­ное отделение или стационар вправилась, то больной обязательно должен находиться под наблюдением хирурга. При отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству таких боль­ных следует оперировать через несколько дней, в так называе­мом “холодном периоде”.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при ко­тором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота сле­дует срочно оперировать. Перед операцией необходимо опорож­нить мочевой пузырь и аспирировать толстым зондом желудоч­ное содержимое. В тяжелом состоянии больному вводят сердеч­ные средства, внутривенно капельно кровь, полпглюкин, 5 % раствор глюкозы.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия :

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущем­ленных участков кишечника необходимо проводить ревизию дан­ных участков путем обратного их выведения из брюшной поло­сти;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выяс­няется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение приле­гающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные

границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см - приводящей петли и 20 см - отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и ха­рактер оперативного вмешательства.

Ущемленную грыжу необходимо дифференцировать с невправимой. Последняя безболезненна и не имеет странгуляционной кишечной непроходимости.

Копростаз (coprostasio).

При невправимых грыжах в кишеч­ной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Экле (Exier) предложил схему, которая дает возможность провести дифференциальную диагностику между копростазом и ущемлением кишки:

Лечение копростаза необходимо начинать с применения вы­соких клизм. При неэффективности консервативных мероприятий следует провести грыжесечение.

Воспаление грыжи (inflammatio).

Воспаление грыжи может произойти со стороны кожных покровов, грыжевого мешка или находящихся в грыжевом мешке внутренностей. Оно бывает се­розным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным и протекает в острой, иногда в хронической форме. Грыжи могут инфициро­ваться через различные повреждения кожи, изъязвления, всевоз­можные раздражения. Редко первично поражается грыжевой мешок в результате травмы. Часто воспалительный процесс начи­нается со стороны грыжевого содержимого. При воспалении внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке (например, червеобразного отростка, придатков матки и т. д.), воспалитель­ный процесс переходит на грыжевой мешок, а затем на всю стенку грыжи. В грыжевом мешке может наступитьперфорация находящихся в нем органов, например червеобразного отростка, что также может явиться причиной воспаления грыжи.

При воспалении грыжи, причиной которого являются нахо­дящиеся в грыжевом мешке внутренние органы, процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повыше­нием температуры, напряжением и резкой болезненностью в об­ласти грыжевого мешка.

Поставить диагноз воспаления грыжи трудно. Его следует дифференцировать с ущемлением грыжи. Лечение - срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением ки­шечного соустья между приводящим и отводящим концами киш­ки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив опе­рацию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных ки­шок, а флегмону дренируют.

К более редким осложнениям грыж необходимо отнести по­вреждение грыжи, новообразование и инородные тела в грыже.

К осложнениям относятся:

1)невправимость

2)ущемление

3)воспаление

4)копростаз

Невправимость -невозможжность вернуть органы в полость. Причины:сращение с мешком, образование конгломерата, гипертрофия, склероз., большие размеры. Длительное существование. Клиника: боль и опухоль постоянны. Выпячивание не изменяются при перемене положения тела, но может увеличиваться в объеме. Присоединяется:вздутие живота, запоры, слабость, непроходимость, тошнота, метеоризм. Лечение: консервативное.

Воспаление –переход инфекцыи на грыжевые ворота.Чаще идет от содержимого. Реже с кожи.Воспаление бывает серозным.серозно-фибринозным, гнилостным. Острое и хроническое. Клиника: резкие боли, грыжевая опухоль не плотная, вправляется, появляются симптомы органа грыжи, в крови-лейкоцитоз со сдвигом формулы влево., развивается перитонит и флегмона, пальпация болезненна, кожа над опкхолью гиперемирована. Лечение: консервативное, при аппендиците, перитоните и флегмоне-срочная операция.

Ущемление - сдавление грыжевого содержимого в воротах или в грыжевом мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения. Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка, узость грыжевых ворот, невправимость грыжи. Лечение: оперативное.

Копростаз - каловый застой в центральном отрезке кишечной петли. Причины:возраст, запоры, невправимость, поражение толсого кишечника. Клиника:грыжа перестает вправляться, опухоль уплотняется, увеличивается в размере, появляется чувство метеоризма, легкая болезненность в животе или в зоне стаза. Если присоединяется боль и воспаление-каловое ущемление. Лечение:консервативное и оперативное.

Причины рецидива : плохая пластика, наличие раны, легочные осложгнения(кашель), раннее вставание(до 5-и сут.), ранний физ. Труд, возраст, слабость тканей.

Профилактика :трудоустройство, массовость физ-ры и спорта, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.