Инфузионная терапия (ИФТ), проводимая в отделении интенсивной терапии, так же как и в других отделениях, должна быть обоснована и направлена на лечение как основного заболевания, так и на коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В тех случаях, когда больной не может нормально питаться, инфузионная терапия должна обеспечивать и потребность организма в жидкости, электролитах, энергетических субстратах и пластическом материале. При быстрой-острой потере жидкости, а также иногда и при хроническом обезвоживании, требуется быстрая объемная инфузия, целью которой является быстрое же восполнение дефицита жидкости, прежде всего в сосудистом русле.

В соответствии с вышеизложенными целями, инфузионную терапию можно разделить на несколько видов:
1. Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений ВСО и КЩС;
2. Заместительная инфузионная терапия, направленная на замещение утраченной функции энтерального потребления жидкости и пищи;
3. Объемная инфузионная терапия, направленная на быстрое устранение дефицита воды и солей при неотложных состояниях.

При всех трех вариантах инфузионная терапия может сочетаться с трансфузионной терапией (ТТ), проводимой по соответствующим показаниям.

Основной принцип инфузионной терапии

Основополагающим принципом корригирующей и заместительной ИФТ является то, что объем вводимых растворов должен учитываться в общем водном балансе жидкости, поступающей в организм и выводимой из него.

Физиологами установлено, что суточная потребность в жидкости, поступающей через ЖКТ в организм человека, составляет примерно 30-40мл на кг МТ. Еще 300-400 мл воды образуется в результате биохимических процессов, протекающих в организме. Примерно такое же количество жидкости теряется с дыханием и потоотделением в состоянии покоя при нормальной температуре тела и окружающей среды. Незначительное количество воды уходит с калом.

Остальная жидкость покидает тело с мочой. В итоге, за определенный короткий промежуток времени, баланс поступающей и выводимой жидкости всегда нулевой. Этот принцип создан самой природой и не во власти врача его нарушать.

Достаточно распространенным ошибочной тактикой является то, что врачи рассчитывают объем инфузии без учета энтерального (зондового) потребления жидкости - т.е. больной нормально или почти нормально питается, а ему сверх этого назначают еще и инфузию из расчета 40 мл на кг. В итоге больных гипергидратируют и усугубляют имеющиеся нарушения водно-солевого баланса (ВСБ).

Безусловно, что принцип постоянства жидкости в организме регулируется самим организмом в здоровом состоянии и может нарушаться при болезни. Некоторые заболевания сопровождаются нарушением поступления жидкости в организм - чаще всего уменьшением или патологическим потерями. Некоторые заболевания - повышением поступления или задержкой воды в организме из-за неполноценной функции почек. В любом из существующих вариантов задача врача - строгий контроль за балансом и стремление его поддерживать на физиологически (природно) обусловленном уровне. Временным критерием, общепринятом в медицине, считаются сутки, за время которых и контролируется баланс жидкости, поступающей и покидающей организм.

Для полноценного контроля за водным балансом врач должен представлять и контролировать все пути поступления и потерь жидкости. В организм больного человека вода поступает как естественным путем - через ЖКТ (питье, в зонд) и образовывается эндогенно, так и противоестественными путями - внутримышечно, внутрикостно, внутривенно, в полости через дренажи. Выведение из организма - естественными путями - с мочой, перспираторно, с калом, так и противоестественно - из ЖКТ (рвота, из зонда), понос, из дренажей. Даже естественные пути потерь жидкости у больного человека могут быть завышены - при дыхательной недостаточности теряется больше воды с дыханием, а при гипертермии и ознобах также увеличивается потоотделение. В то же время, при большей работе дыхания или при гипертермии образуется больше эндогенной воды - на работу мышц и поддержание высокой температуры нужна энергия, при биосинтезе которой и образуется вода.

Соответственно, при составлении плана инфузионной терапии необходимо учитывать, в первую очередь, способность больного к энтеральному потреблению жидкости. Предполагая, что больной употребит за сутки около 1,5 литров жидкости с пищей и питьем (в т.ч. и через зонд), остальной объем жидкости вводится только с целью коррекции или с растворами необходимых медикаментов. В этот объем входят растворы антибиотиков, электролитов, трансфузии, реокорректоры. Этот объем не должен превышать 1,5 литров на среднего человека с массой тела 70-80 кг. При общем потреблении жидкости в 2,5-3 литра за сутки, при отсутствии патологических потерь, больной должен выделить около 2,5 литров мочи. При наличии патологических потерь общая сумма выведенной жидкости также должна составлять около 2,5 литров. При необходимости введения большего объема жидкости с инфузией и трансфузией, необходимо добиваться и увеличения мочеотделения с соответствующей коррекцией электролитов.

Не следует, как это было принято раньше, списывать на потери литры жидкости при гипертермии или дыхательной недостаточности, так как при подсчете баланса не учитывается эндогенная вода, количество которой пропорционально увеличивается при подобных состояниях.

Увеличивать объем потребляемой жидкости (в/в или перорально) следует при повышенной температуре в палате, где находиться больной. При норме палатной температуры 22-23 о С, повышение температуры воздуха на 5 о С требует увеличение потребления жидкости как минимум на 0,5 литра, теряемых с потоотделением. Таким образом, на неощутимые потери необходимо списывать жидкость не при гипертермии тела, а при гипертермии в палате.

Несоблюдение этого принципа ведет к гипергидратации организма, что вносит дополнительный разлад в гомеостаз. К сожалению, достаточно обыденно, когда больному проводят инфузию 3-4 литра и получают 1-1,5 мочи при отсутствии других потерь. В результате такой «интенсивной терапии» за 3-5 суток в интерстиции наиболее уязвимых органов (мозг, легкие, кишечник) накапливается до 5-10 литров жидкости, что, безусловно, не приносит облегчение больному, а наоборот, способствует его «зависанию» в ОИТ с признаками полиорганной недостаточности и нарушениями ВСО. Спасает таких больных перевод в общее отделение «для активизации», где инфузию прекращают и больной сам потихоньку избавляется от лишней воды.

В противоположность гиперинфузии иногда наблюдается и другая ситуация - потери жидкости превышают поступление ее в организм. Наиболее часто это связано с дисфункцией ЖКТ - кишечной недостаточностью, когда больной не может усваивать - резорбтировать жидкость, поступающую в ЖКТ.

Причины - парез кишечника, энтерит, свищи. При паралитических состояниях кишечника больной не только не получает жидкость, но и теряет ее в просвет кишечника. В таких ситуациях врач должен взять на себя введение в организм больного всего необходимого для жизнеобеспечения - воды, электролитов, источников энергии (глюкоза и жиры) и «пластического материала» - аминокислот. И все это в совокупности - в объеме суточной потребности в воде.

Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия

Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия проводится у больных, имеющих нарушения баланса воды, электролитов, осмолярности, реологии и кислотно-основного состояния.

Это больные, способные питаться энтерально, однако в результате ненормального питания, основного заболевания или его осложнений, имеются нарушения поступления электролитов, либо их задержка или дисбаланс метаболитов, определяющих осмолярность и кослотно-основное состояние крови. Либо имеется необходимость введения препаратов в виде инфузии.

Даже при признаках дефицита воды в организме и отсутствии необходимости в объемной инфузии (см.далее) сначала корригируют осмолярность и дефицит основных электролитов, далее нормализуют суточное потребление жидкости используя энтеральное и парентеральное введение.

Предполагая, что дефицит воды и дисбаланс электролитов возник не остро, то и коррекцию проводят не спеша - в течении нескольких суток.

Необходимо понимать, что быстрое введение жидкости, особенно внутривенно, неэффективно в плане распределение жидкости по секторам - вода должна связаться - уйти в клетки, превратиться в желе интерстиция, а не «вылететь» через почки, или «зависнуть» в виде отеков в том же интерстиции.

Именно поэтому корригирующая инфузия проводиться медленно, растягивается на несколько часов или проводиться с перерывами, сочетаясь с увеличением потребления жидкости энтерально. Объем всей потребляемой жидкости должен соответствовать суточной потребности с учетом имеющихся патологических потерь. Водный баланс может быть положительным, т.е. поступление жидкости может превышать потери на 0,5 литра за сутки, но не более.

При задержке воды в организме, наоборот - добиваются больших потерь, одновременно вводя растворы только для лечения и коррекции имеющихся нарушений осмолярности. Но и в этом случае отрицательный баланс не должен быть очень большим - не более 1-1,5 литров, т.к. жидкость должна восполнять сосудистую ёмкость, из которой вода уходит в первую очередь, а на это нужно время.

Примером состояний, при которых проводиться малообъёмная инфузия, может быть инфаркт миокарда с нарушением реологии - гемоконцентрацией, острая или хроническая почечная недостаточность с олигоанурией, гипертермия, субкомпенсированный сахарный диабет, коррекция нарушений, возникших при длительной стимуляции диуреза или при бессолевой диете.

Темп данного вида инфузии не более 1-2 мл/кг за час. Весь расчетный объем может вводиться в течении 12-18 часов или с перерывами.

Заместительная инфузионная терапия

Заместительная инфузионная терапия проводится при частичной или полной невозможности энтерального приема пищи и жидкости. В таких случаях в составе суточной потребности в воде вводятся все необходимые организму ингридиенты - электролиты, источник энергии - в первую очередь глюкоза и, при необходимости - жиры и «пластический материал» - аминокислоты.

Следует помнить, что приоритетным вариантом питания является энтеральное. Ни при каких обстоятельствах и условиях парентеральное питание не должно проводиться, если есть возможность обеспечивать всем необходимым через ЖКТ.

Чаще возникает необходимость в частичной парентеральной поддержке пациентов, которые временно в полной мере не способны обеспечивать себя всем необходимым, прежде всего основным энергетическим субстратом - углеводами. К этой категории относят оперированных больных, которые в течении нескольких суток после операции не способны усваивать энтерально вводимую пищу. Несмотря на то, что у большинства больных имеются достаточные запасы гликогена и жира, лучше не провоцировать развитие катаболизма и обеспечивать потребности организма хотя бы в углеводах.

В таблице представлена энергетическая потребность больных в зависимости от клинической ситуации.

Основным препаратом, обеспечивающим энергетические потребности больного является глюкоза. Ее энергетическая ценность 4 ккал в 1 грамме сухого вещества. Соответственно, чтобы обеспечить суточную потребность в энергии, больной должен получить за сутки примерно 500-700 грамм глюкозы.

Использование 5% раствора с этой целью нерационально, т.к. потребуется введение около 4-х литров. При применении 10% раствора глюкозы необходимо ввести 2 литра, при 20% - около 1 литра.

Таким образом, наиболее оптимальным раствором, удовлетворяющим минимальную энергетическую потребность в энергии и обеспечивающим поступление воды в организм, является 1 литр 20% раствора глюкозы с электролитами - калием и магнием. Еще 1 литр растворов аминокислот обеспечит поступление воды, натрия, а иногда и калия. Еще 1 литр воды может быть введен с растворами необходимых препаратов или корригирующих субстанций - гипертонический раствор натрия, сода, трансфузии и т.п. При необходимости и при отсутствии противопоказаний в составе этого объема может быть применена и жировая эмульсия. Это на среднего больного массой 70-80 кг. При меньшем или большем весе соответственно уменьшаются или увеличиваются и все составляющие суточного рациона пациента.

Синтетические коллоиды при данном виде инфузионной терапии применяют только по показаниям - гиперкоагуляция и гемоконцентрация. Возможно их применение при гипопротеинемии и отсутствии альбумина.
В зависимости от показателей гемоглобина и коагулограммы может возникнуть необходимость в трансфузиях.

Темп данного вида инфузионной терапии 2-3 мл/кг за час, т.е. весь объем инфузии вводиться за 15-20 часов.

Водный баланс при этом виде инфузионной терапии также тщательно контролируется и должен быть нулевым.

Объемная инфузионная терапия

Объемная инфузионная терапия проводиться для замещения быстрых потерь ОЦК или при критических состояниях, когда ОЦК уменьшался медленно, но достиг критической величины, при которой произошла декомпенсация функционирования сердечно-сосудистой системы.

Быстрая потеря ОЦК, остро развившийся шок

В такой ситуации в первую очередь уменьшается ОЦК. Компенсация за счет интерстициальной или клеточной воды не успевает и не может развиться из-за стремительности ситуации.

К сожалению, на сегодня нет полного понимания процессов, происходящих в организме при медицинском - суррогатном устранении последствий острой и массивной потере жидкости организмом человека.

Физиологически восполняемая потеря жидкости не очень велика, особенно острая, когда из сосудистого русла теряется циркулирующая плазма. В таком случае почти не используется основной резерв ОЦК - интерстициальная вода, которая успешно восполняет достаточно большую медленную потерю жидкости. Единственный безопасный резерв при острой кровопотере - уменьшение емкости венозной системы, составляющий не более 700-800 мл.

При большей кровопотере активизируется симпато-адреналовая система, которая позволяет пережить гораздо большую кровопотерю, но очень часто носит повреждающий характер при несвоевременной или неправильно оказываемой помощи, проявляющийся нарушением жизнедеятельности многих органов.

Теоретически наиболее физиологичным способом восполнением кровопотери является введение цельной донорской крови, но это невозможно по многим причинам. Поэтому в сосуды вводятся кровезаменители - изотонические солевые растворы и синтетические коллоиды, поддерживающие онкотическое давление плазмы на допустимом уровне. Это, в свою очередь, порождает проблемы - так как коллоиды синтетические, они не полноценно заменяют плазму и имеют массу побочных эффектов, особенно отсроченных.

Современная концепция восполнения острой кровопотери или устранения тяжелого и большого дефицита жидкости основывается на достаточно примитивном принципе «пустых труб». Однако «трубы» - сосуды пустыми или даже полупустыми не бывают. Часть сосудов может закрыть свой просвет, но другая часть всегда должны быть наполнены - это аорта, крупные артерии и полые вены, сосуды малого круга кровообращения. Емкость сердца и этих сосудов, а также части капилляров и шунтов, которые обеспечивают сброс крови из артерий в вены определяют жизненную емкость сердечно- сосудистой системы - меньший объем крови уже не обеспечивает крово- обращение. Достаточно приблизительно эту емкость можно определить как 40% от ОЦК, т.е. примерно 2000 мл.

При таком объеме крови ее сброс из артерий в вены в малом круге кровообращения особо не страдает, т.к. на легкие централизация не распространяется, а в большом круге кровообращения - только через сосуды головного мозга, т.е. постнагрузка на левое сердце очень большая и возврат крови - постнагрузка очень маленькая. Кровь не профильтровывается через капилляры большого круга, т.к. они закрыты, и прогоняется только через мозг.

При начале инфузии мы увеличиваем преднагрузку и правое сердце начинает эффективней прокачивать кровь через легкие - повышается преднагрузка левого сердца. Для того чтобы оптимизировать гемодинамическую ситуацию, в этот период необходимо увеличивать сброс крови из артерий в вены большого круга кровообращения, т.е. увеличить количество функционирующих капилляров, т.е. одновременно с инфузией начать децентрализацию. Иначе повышенному объему крови деваться будет некуда, как только в интерстиций легких и мозга, а это - осложнения как сиюминутного характера - отек легких-РДСВ-гипоксемия, так и грядущие послешокового периода - отек мозга.

Децентрализация и ее своевременность и безопасность достаточно актуальны при проведении противошоковых состояний. Исходя из того, что преждевременная децентрализация может сорвать компенсацию, на сегодня не рекомендуется вводить препараты, способные ее начать (наркотические

аналгетики внутривенно) до начала инфузионной терапии.

Обычно уже при введении в анестезию происходит децентрализация за счет обезболивания и вазодилатирующего действия препаратов для наркоза.

Соответственный вывод - чтобы не потерять больного во время вводного наркоза, объемная инфузия должна начинаться до введения в анестезию. В этот момент для предотвращения или ликвидации нежелательных последствий децентрализации иногда оправдано введение вазопрессоров.

Возникает вопрос о безопасном объеме инфузии до начала децентрализации, т.е. какой объем можно ввести больному до начала децентрализации, чтобы не провоцировать уход жидкости в интерстиций легких и мозга. Этот объем - объем венозного резерва - те же 700-800 мл.

Однако это запоздалый критерий, т.к. ЦВД больше определяет ситуацию в малом круге кровообращения. Для большого круга кровообращения более чувствительным критерием для определения времени начала децентрализации следует считать АД. Приближение к норме или нормализация АД служит сигналом к началу усиления децентрализации, т.е. к углублению анестезии или применению вазодилататоров.

Вопрос о качественном составе. При острой массивной кровопотере: с учетом того, что в сосудах при кровопотере остается нормальная по составу кровь и исходя из нынешних показаний к трансфузиям, инфузию начинают с кристаллоидов. Показания к инфузии коллоидов - снижение онкотического давления - появятся по мере разведения оставшейся крови. Лабораторным критерием считается снижение концентрации альбумина. На сегодня не принято определять показания к введению коллоидов при острой кровопотере лабораторно. Используют общепринятое соотношение вводимых кристаллоидов и коллоидов - 3-4:1, т.е. на 3-4 равных объема кристаллоидов вводят один объем коллоидов. Насколько рационален-эффективен и безопасен такой подход пока однозначного ответа нет, т.к. в последнее десятилетие появилось много данных о нежелательных эффектах синтетических коллоидов:

Повреждение почек;
-Угнетение всех звеньев гемостаза;
-Аллергические реакции (декстраны);
-Накопление в интерстиции (ГЭКи).

Из синтетических коллоидов на сегодня наиболее безопасными считаются низкомолекулярные ГЭКи и Гелофузин. Более физиологично применять естественные коллоиды - растворы альбумина и свежезамороженную плазму (СЗП). Но альбумин малодоступен из-за высокой стоимости, а применение СЗП требует много времени для подготовки к трансфузии - не менее 30-40 минут.

Во всяком случае, некоторые американские рекомендации по лечению острой кровопотери не предполагают применения синтетических коллоидов, только кристаллоиды и компоненты крови.

При определении необходимости введения синтетических коллоидов необходимо учитывать объем введенной СЗП, которая также является коллоидноактивным компонентом крови и учитывается в соотношении кристаллоиды:коллоиды.

После начала децентрализации в общий кровоток начинают поступать продукты анаэробного гликолиза из ишемизированных тканей. В основном это лактат, определяющий развитие метаболического ацидоза. В этот момент требуется ощелачивание крови, для чего в состав инфузии включают раствор соды. Показания к соде и ее количество оптимально определять по показателям КЩС. При отсутствии такой возможности о выраженности метаболического ацидоза можно косвенно судить по состоянию кожных покровов - их прохладности и «мраморности». Эмпирически можно вводить 3% раствор соды из расчета 200мл на литр инфузии. После начала трансфузии эмпирически соду лучше не вводить, т.к. сама трансфузия ощелачивает кровь за счет содержащегося в компонентах цитрата натрия. Можно надеяться на самостоятельную компенсацию организмом больного метаболического ацидоза после выведения из шока, однако время пребывания в состоянии тяжелого ацидоза достаточно критично для развития полиорганной недостаточности.

Вопрос об общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере на сегодня не решен и не обоснован. Теоретически объем терапии должен соответствовать кровопотере в соотношении 1:1, однако практически таким объемом вывести больного из состояния геморрагического шока не удается, видимо за счет непредотвратимой секвестрации жидкости в интерстиции всех органов. Фактически обычно получается, что это соотношение составляет 1:2-3, что и озвучено в большинстве рекомендаций по лечению шока.

Резюме. При лечении острой кровопотери тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
- Начинают с кристаллоидов;
- Темп инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения не повышают систолическое АД выше 80-90мм рт.ст.;
-Соотношение кристаллоиды:коллоиды - 3-4:1;
- Вводят раствор соды из расчета 200мл 3% раствора на каждый литр инфузии или под контролем КЩС;
- После начала трансфузии СЗП и альбумина их объём учитывают при определении соотношения кристраллоиды:коллоиды. Прекращают или уменьшают объём вводимых синтетических коллоидов;
- После начала трансфузий раствор соды вводят только под контролем КЩС;
- Обязательно введение дофамина в кардиотонической дозе - 5-10 мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» - 3-5мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
- Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии может превышать объём кровопотери в 2-3 раза;

«Медленные» потери жидкости или прекращение поступления жидкости, приведшие к гиповолемическому шоку.

Механизм развития шока при медленных потерях жидкости или при прекращении поступления воды в организм несколько иной. Принципиальное отличие в том, что используются все компенсаторные механизмы - вода теряется и из интерстиция и из клеток.

В таких случаях объемная инфузия, а иногда и трансфузия носят суррогатный характер и могут навредить пациенту. Поэтому необходимо проводить ее обдуманно и под контролем лабораторных и функциональных данных.

В случаях, когда состояние дегидратации организма действительно доходит до шока, т.е. до нарушений микроциркуляции, для предотвращения прогрессирования ДВС-синдрома необходимо ввести гепарин. Можно применить НМГ, но лучше НФГ, т.к. при его применении возможен контроль эффективности.

Инфузию начинают с кристаллоидов, темп определяется уровнем АД.

Можно сразу стремиться к нормализации АД, т.к. кровопотери нет. В некоторых случаях даже при развития шока уровень АД может быть нормальным или даже повышенным. Никакого противоречия между понятием «шок» и повышенным АД нет, т.к. основным клиническим и патофизиологическим критерием шока является нарушение «питающего» - капиллярного кровотока.

В этот момент необходимо максимально быстро обследовать пациента, в первую очередь выяснить электролитный состав плазмы и ее осмолярность.

При невозможности определения осмолярности можно ее подсчитать по уровню натрия, калия, гликемии и азотемии. Обычно при развитии шока имеет место азотемия и гипергликемия и осмолярность повышена даже при умеренном снижении уровня натрия. Это должно сопровождаться чувством жажды у пациента - признака гиперосмолярной или очень тяжелой изоосмолярной дегидратации. Врача должно насторожить отсутствие жажды у шокового пациента, т.к. это может свидетельствовать о чрезмерно низком уровне натрия и гипоосмолярной дегидратации.

В зависимости от осмолярности в стартовую инфузию необходимо включить либо гипоосмолярный раствор 5% глюкозы (при гиперосмолярности - повышенный натрий, выраженное чувство жажды), либо гипертонический раствор натрия хлорида (при гипоосмолярности - низкий натрий, отсутствие чувства жажды).

Необходимость в применении коллоидов определяется вязкостью крови и по напряжению коагуляционного гемостаза. Показанием к коллоидам является высокий гематокрит или повышенный уровень фибриногена. Показанием может служить и гипопротеинемия при отсутствии возможности использовать альбумин. В любом случае при определении показаний к синтетическим коллоидам необходимо оценить функцию почек. При подозрении на ренальную ОПН можно использовать только Гелофузин.

При проведении инфузии у таких больных следует также помнить о том, что под инфузию свыше «венозной емкости» следует подготовить емкость и остальных сосудов, т.е. проводить децентрализацию - по мере стабилизации АД начинать вводить вазодилататоры. У больных с исходно повышенным АД вазодилататоры начинаю вводить сразу после начала инфузии. Препаратами выбора могут быть нитраты, магнезия, седатики.

По мере восполнения дефицита жидкости и разведения может возникнуть необходимость в трансфузиях. Для определения показаний к их применению необходимо повторить анализы после инфузии 1,5-2-х литров растворов.

Резюме. При лечении гиповолемического шока тактика инфузионно-трансфузионной терапии:
-Начинают с кристаллоидов;
-Темп инфузии определяется уровнем АД;
-Быстрейшая коррекция осмолярности;
- Соотношение кристаллоиды:коллоиды не применяется. Синтетические коллоиды вводят только при гемоконцентрации и гиперкоагуляции. С осторожностью при признаках почечной недостаточности;
-Раствор соды вводят только под контролем КЩС;
- Трансфузии начинают после разведения оставшейся в сосудах крови и только под контролем лабораторных данных;
-Введение вазопрессоров нежелательно;
- При гипотонии - введение дофамина в кардиотонической дозе - 5-10мкг/кг в минуту. Не прекращают введение дофамина после нормализации АД, доза уменьшается до «почечной» - 3-5 мкг/кг в минуту. Продолжают введение дофамина в течении как минимум суток;
- Общий объём инфузионно-трансфузионной терапии - не желательно превышать 1,5 объём суточной потребности в жидкости (60мл/кг) в первые 2-ое суток;
- Критерии прекращения объёмной инфузии - признаки выведения пациента из шока - нормализация АД и потепление кожных покровов, восстановление диуреза. Переходят к замещающей или корригирующей инфузионной терапии;
- ЦВД не используется как критерий волемии при тахикардии. Положительное ЦВД при тахикардии является признаком развития сердечной недостаточности.

В 2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов приняли решение: синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина не должны быть применены в повседневной медицинской практике. В 2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения смертельных исходов.

Быстро появился отечественный документ (Россия): Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала". В письме приводится обновленная инструкция компании "Берлин-Хеми АГ" по производимым ими препаратам.

В документе сказано, что при критических состояниях:

Раствор ГЭК медики могут использовать только в случае, если недостаточно применения только растворов кристаллоидов для лечения . После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Врач, который занимается лечением пациента, должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив все за и против касательно пользы и риска при применении данного лекарства.

ГЭК можно использовать в лечении при условии, что гиповолемия была предварительно подтверждена у больного методов положительной пробы на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначается наименьшая возможная доза.

Инфузионные растворы ГЭК применять не рекомендуется:

При почечной недостаточности у больного (при наличии , анурии или креатинина в плазме более 2 мг/дл (больше 177 мкмоль/л) или у пациентов, которые находятся на заместительной почечной терапии);

У пациентов с сепсисом;

У пациентов с тяжелым нарушением функции печени.

В письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты. Потому на сегодня остался один «правильный» коллоид - альбумин, который медики могут назначать пациенту без риска иметь замечания от продвинутых экспертов. Стоит отметить, что у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток - его всегда не хватает.

Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды. Учитывая приведенную выше информацию, многие врачи при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали применять одни только солевые растворы. Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, это означает, что лечение проводится одним 0,9% раствором натрия хлорида.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным. По их утверждениям, нельзя противопоставлять между собой коллоиды и кристаллоиды. Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности. По утверждению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл на 1 кг тела человека в сутки), может ухудшить результаты терапии.

Стоит учесть такой момент: в то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от назначения плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 450/0.7, ГЭК 200/05, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.

Что нужно учитывать при назначении внутривенной инфузионной терапии

У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия вызывает снижение сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в результате, вызывает рост осложнений после операции.

Излишнее количество жидкости в организме также может привести к различным осложнениям - нарушению коагуляции, развитию ацидоза, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса - это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение. Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, позволяющими стандартизировать и оптимизировать этот процесс.

У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (перераспределение жидкости, кровопотеря, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня катехоламинов, вазопрессина, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции.

Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и .

Стоит отметить, что олигурия в послеоперационном периоде не всегда говорит о наличии гиповолемии у пациента. Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, в некоторых случаях в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями - ухудшением газообмена, гипертензией, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).

Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер. Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартментсиндрома. Все пациенты - разные, и выраженность указанных нарушений сильно разоичается.

В данное время большинство докторов придерживается мнения, что гипергидратации надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью. Выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).

Внимание. У больных с гиповолемией сразу после первичной стабилизации гемодинамики, следует снизить скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и провести комплексную оценку волемического статуса пациента.

Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения.

Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Как уже было упомянуто ранее, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг - весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который часто применяется частью специалистов при ОРДС, олигурии, парезе кишечника.

Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина - за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации.

Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с современными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большим уровнем смертности. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией.

Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (менее 100 г/л).

Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это - скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором.

Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).

Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, ) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.

Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации - только отправные точки при выборе терапии.

Послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах

Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально - 1.5-2.5 литра (худые - 40 мл/кг/сут, нормального питания - 35 мл/кг в сутки, повышенного питания и старше 60 лет - 25 мл/кг/сут. К этому добавляется перспирационные потери - 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С. Суточная потребность натрия составляет 50-100 ммоль. Суточная потребность калия — 40-80 ммоль. Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.

Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:

• отсутствие жажды, тошноты, одышки;
• среднее АД - 75-95 мм рт. ст;
• частота сердечных сокращений - 80-100 уд в мин;
• ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;
• сердечный индекс - более 4,5 л/м2;
• давление заклинивания легочной артерии - 8,4-12 мм рт. ст;
• не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час;
• общий белок крови 55-80 г/л;
• мочевина крови 4-6 ммоль/л;
• глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
• уровень альбумина крови 35-50 г/л;
• гематокрит 25-45%.

Диагностический тест на наличие гиповолемии

Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (внутривенно ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии. Повышение АД, уменьшение частоты сокращений сердца, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости тест можно несколько раз повторить. Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.

Харитонова Т. В. (Санкт-Петербург, Мариинская больница)
Мамонтов С.Е.(Санкт-Петербург, Медсанчасть № 18)

Инфузионная терапия является серьёзным инструментом анестезиолога-реаниматолога, и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий. Врач должен четко знать цель применения препарата и иметь представление о его механизме действия.

Рациональная инфузионная терапия - самый важный аспект поддержания функции гемодинамики во время операции. Хотя во время операции, безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное состояние и электролитное равновесие, транспорт кислорода и нормальное состояние свёртывания крови, нормальный внутрисосудистый объём является основным параметром жизнеобеспечения.

Интраоперационная инфузионная терапия должна основываться на оценке физиологических потребностей в жидкости, сопутствующих заболеваниях, действии лекарственных препаратов, применяемых для анестезии, методике проведения анестезии и потерях жидкости во время хирургического вмешательства.

Основная цель проводимой инфузионной терапии в критических ситуациях - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров. Это необходимо для того, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций.

Рисунок 1. Кривые Франка-Старлинга в различных условиях (внизу - гипокинезия, в середине - норма, вверху - гиперкинезия).

Гемодинамика

Поддержание оптимальных внутрисосудистого объёма (ВСО) и преднагрузки желудочков - это основа нормального функционирования сердца. Принципы, высказанные Э.Г.Старлингом и О.Франком в начале двадцатого столетия, до сих пор формируют наше понимание физиологии кровообращения, патофизиологических механизмов и способов их коррекции (рис. 1).

Состояние сократимости миокарда при различных условиях, таких, как гипокинезия - недостаточность кровообращения при геморрагическом шоке, или гиперкинезия - ранняя фаза септического шока, - это примеры ситуаций, при которых силы Старлинга действуют относительно безупречно.

Тем не менее, существует очень много ситуаций, которые заставляют усомниться в универсальности закона Франка-Старлинга для всех критических состояний.

Поддержание преднагрузки (она характеризуется конечно-диастолическим объёмом желудочка - КДО) - основа коррекции нестабильной гемодинамики. На преднагрузку влияет огромное количество факторов. Понимание того, что КДО - это определяющий фактор преднагрузки - ключевой момент в изучении патофизиологии гиповолемии и острой недостаточности кровообращения, так как давление в полости желудочка при критических состояниях не всегда является достоверным показателем преднагрузки.

Рисунок 2. Сопоставление изменений ЦВД и ДЗЛК в зависимости от динамики преднагрузки.

Отношение КДО к конечно-диастолическому давлению для обоих желудочков в зависимости от степени их растяжения, то есть преднагрузки, всегда склоняется в пользу объёма.

В настоящее время мониторинг зачастую ограничивается только центральным венозным давлением (ЦВД), хотя иногда для оценки преднагрузки применяется и измерение конечно-диастолического давления для правого желудочка или давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). Пониманию того, насколько это несопоставимые параметры мониторинга, может помочь сопоставление ЦВД, конечно-диастолического давления и преднагрузки (рис.2).

Очень важно понять, почему такой мониторинг является несовершенным. Но не менее важно знать, как правильно интерпретировать его результаты для того, чтобы обеспечить поддержание адекватной функции гемодинамики.

По уровню ЦВД традиционно судят о величине венозного возврата и объёме внутрисосудистой жидкости. Однако при развитии многих критических состояний наблюдается десинхронизация работы левого и правого сердца (бивентрикулярный феномен). Этот феномен невозможно обнаружить при банальном исследовании ЦВД. Тем не менее, эхокардиография или другие инвазивные методы позволяют точно оценить сократительную способность миокарда и определить дальнейшую тактику инфузионной и медикаментозной поддержки. Если всё-таки уже выявлен бивентрикулярный феномен, то его следует расценить как признак, не дающий больших надежд на успех. Потребуется тонкое эквилибрирование между инфузионной терапией, инотропными средствами и вазодилататорами для достижения положительного результата.

Когда правожелудочковая недостаточность развивается вслед за недостаточностью миокарда левого желудочка (например, при митральных пороках), то ЦВД будет отражать условия работы левой половины сердца. В большинстве других ситуаций (септический шок, аспирационный синдром, кардиогенный шок и др.), ориентируясь на цифры ЦВД, мы всегда опаздываем как с диагнозом, так и с интенсивной терапией.

Артериальная гипотония как результат уменьшения венозного возврата - удобная схема для объяснения клинической физиологии шока, но во многом эти представления механистичны.

Свои представления по этим вопросам английский физиолог Эрнест Генри Старлинг сформулировал в известном докладе 1918 года. В этом докладе он ссылается на работы Отто Франка (1895 год) и некоторые данные собственных исследований на сердечно-лёгочном препарате. Впервые сформулированный и провозглашённый закон гласил, что "длина мышечного волокна определяет работу мышцы".

Исследования О.Франка были выполнены на изолированной мышце лягушки с помощью только что появившегося в физиологических лабораториях кимографа. Название "закона сердца" зависимость Франка-Старлинга получила с лёгкой руки Y. Henderson, очень талантливого и изобретательного экспериментатора, всё своё внимание сосредоточившего в то время на прижизненном изучении сердечной деятельности у человека.

Следует заметить, что в законе Франка-Старлинга игнорируется разница между длиной волокон и объёмом сердечной мышцы. Было выдвинуто утверждение, что закон должен измерять соотношение между давлением наполнения желудочка и его работой.

Создаётся впечатление, что все как будто только и ждали появление такого "удобного" закона, так как в течение последующих десятилетий начала прошлого века последовал буквально шквал различных клинико-физиологических объяснений всех изменений при патологии кровообращения с позиций "закона сердца".

Таким образом, закон Франка-Старлинга отражает состояние сердечного насоса и сосудов ёмкостей как единой целой системы, но не отражает при этом состояние миокарда.

Обычные показатели адекватного внутрисосудистого объёма и перфузии, например ЦВД, могут с успехом применяться при наблюдении за больными без существенной сосудистой патологии и волемических нарушений, которые подвергаются плановым хирургическим вмешательствам. Однако в более сложных случаях, например, у больных с сопутствующей кардиальной патологией, тяжелыми видами шока необходим тщательный мониторинг - катетеризация лёгочной артерии, а также чрезпищеводная эхокардиография. При критических ситуациях только эти методы мониторинга могут помочь адекватно оценить преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда.

Транспорт кислорода

Доставка кислорода к тканям определяется величиной сердечного выброса и величиной объёмного содержания кислорода артериальной крови.

Содержание кислорода в артериальной крови зависит от количества гемоглобина, насыщения его кислородом и, в небольшой степени, от количества кислорода, растворённого в плазме. Таким образом, адекватное количество эритроцитов - непременное условие поддержания нормального содержания кислорода в артериальной крови, а соответственно, и его доставки. В то же время, практически во всех случаях кровопотери кислородное голодание тканей наступает не из-за гемической гипоксии, а из-за циркуляторной. Таким образом, перед врачом стоит задача в первую очередь увеличить объём циркулирующей крови и нормализовать микроциркуляцию, а затем восстанавливать функции крови (транспортную, иммунную и т.д.). Возможные альтернативы эритроцитов - препараты модифицированного гемоглобина и перфтораны.

Объем водных секторов организма
среда	объем, мл/кг массы тела
женщины	мужчины
Общая вода
Внутриклеточная жидкость
Внеклеточная жидкость
Внутрисосудистая вода
Плазма крови
Эритроциты
Цельная кровь
Объем циркулирующей крови

Хотя скрининговые обследования доноров существенно снизили риск трансфузионной передачи гепатитов и вируса иммунодефицита человека, остаются еще и многочисленные трансфузионные осложнения и ограничения по сроку годности. В качестве альтернатив гемотрансфузии можно рассматривать увеличение сердечного выброса, повышение утилизации кислорода тканями и поддержание высокого уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Однако нельзя забывать и о том, что после хирургического вмешательства резко повышается потребление кислорода - так называемое послеоперационное гиперметаболическое состояние.

Электролитный баланс и кислотно-основное состояние

Несмотря на большое значение в ведении больного оценки и коррекции концентраций кальция, магния и фосфатов, основными электролитами интраоперационного периода являются натрий, калий и хлориды. На их концентрацию больше всего влияет инфузия кристаллоидных растворов.

Солевые растворы (физиологический раствор хлорида натрия и Рингер-лактат) оказывают влияние на концентрацию хлорида натрия вне клетки и на кислотно-основное состояние. Во время операции и в послеоперационном периоде резко возрастает концентрация в крови альдостерона, что приводит к увеличению реабсорбции натрия в канальцах почек. Это требует равновесной реабсорбции отрицательного аниона (то есть хлорида) или же секреции иона водорода или калия для поддержания электронейтральностн почечных канальцев. При использовании физиологического раствора хлорида натрия резко уменьшается секреция ионов калия и водорода, в результате чего может развиться гипер-хлоремический метаболический ацидоз.

Небольшое время нахождения в просвете сосуда и относительно низкое содержание натрия - аргументы против использования физиологического раствора хлорида натрия для лечения операционной кровопотери. Чаще всего в практике применяются физиологический раствор хлорида натрия и сбалансированные солевые растворы, например, раствор Рингер-лактат. Самые лучшие из солевых растворов содержат калий, но их следует использовать с осторожностью у больных с гиперкалиемией, особенно при почечной недостаточности. Также нужно иметь в виду, что в растворе Рингер-лактат содержится кальций. Поэтому раствор Рингер-лактат не стоит использовать в тех случаях, когда планируется инфузия цитратной крови.

Применение раствора Рингер-лактат более физиологично, так как сохраняется отношение натрий/хлор и не развивается ацидоз. Инфузия раствора Рингер-лактат в большом количестве в послеоперационном периоде может привести к алкалозу, так как в результате метаболизма лактата образуется много бикарбоната. В этой ситуации можно посоветовать добавлять к этим стандартным растворам калий и кальций.

Глюкоза

Включение глюкозы в интраоперационную программу инфузионной терапии обсуждается достаточно давно. Традиционно глюкоза назначалась во время операции для предотвращения гипогликемии, и для того, чтобы ограничить катаболизм белков. Предупреждение гипо- и гипергликемии особенно важно у больных с сахарным диабетом и болезнями печени. В отсутствие болезней, сильно влияющих на метаболизм углеводов, можно обойтись и без растворов глюкозы.

Гипергликемия, сопровождающаяся гиперосмолярностью, осмотический диурез и ацидоз тканей головного мозга - последствия чрезмерного увлечения растворами глюкозы. Поскольку головной мозг функционирует только на глюкозе, то в условиях гипоксии начинается анаэробный метаболизм глюкозы, и развивается ацидоз. Чем дольше продолжительность ацидоза, тем более вероятны гибель или необратимое повреждение нервных клеток. В этих ситуациях растворы глюкозы абсолютно противопоказаны . Единственным показанием для интраоперационного использования растворов глюкозы является профилактика и лечение гипогликемии.

Факторы свёртывания

Дефицит факторов свёртывания может привести к кровотечению, а следовательно, является показанием к назначению препаратов крови, в том числе свежезамороженной плазмы, тромбоцитов или криопреципитата. Причинами дефицита факторов свёртывания могут быть: гемодилюция, диссемированное внутрисосудистое свёртывание, угнетение кроветворения, гиперспленизм и дефицит синтеза факторов свёртывания. Вдобавок может наблюдаться нарушение функции тромбоцитов как эндогенного (например, при уремии), так и экзогенного (прием салицилатов и нестероидных противовоспалительных препаратов) характера. Вне зависимости от причины, до переливания компонентов крови строго обязательно определение и подтверждение нарушений свёртывания.

Наиболее часто встречающаяся во время операций коагулопатия - это тромбоцитопения разведения, которая часто возникает при массивных трансфузиях эритроцитарной массы, коллоидных и кристаллоидных растворов.

Дефицит факторов свёртывания в отсутствие нарушения функции печени встречается редко, но нужно помнить, что в консервированной крови сохраняется только 20-30% лабильных факторов свёртывания (фактор VII и VIII). Показание для трансфузии тромбоцитов у хирургического больного - это выраженная тромбоцитопения (от 50 000 до 75 000). Удлинение стандартного времени свёртывания в 2-4 раза - показание для инфузии свежезамороженной плазмы, а уровень фибриногена менее 1 г/л при наличии кровотечения указывает на необходимость применения криопреципитата.

Инфузионная терапия

Количественные аспекты

На объём инфузионной терапии во время операции влияет много различных факторов (таб. 1). Ни в коем случае не стоит игнорировать результаты оценки состояния внутрисосудистого объёма (ВСО) жидкости до операции.

Гиповолемия часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, вызывающей увеличение общего сосудистого сопротивления. На объём сосудистого русла также влияют различные лекарственные препараты, которые больной принимал длительное время до операции или которые использовались в качестве предоперационной подготовки.

Если у больного имеются такие нарушения, как тошнота, рвота, гиперосмолярность, полиурия, кровотечения, ожоги или нарушения питания - то следует ожидать предоперационной гиповолемии. Часто она остается нераспознанной вследствие перераспределения ВСО жидкости, хронической кровопотери, а также неизменной, а иногда даже и растущей массы тела. Причинами волемических нарушений в такой ситуации могут быть: нарушения функции кишечника, сепсис, синдром острого лёгочного повреждения, асцит, плевральный выпот и выброс гормональных медиаторов. Все эти процессы часто сопровождаются повышением проницаемости капилляров, в результате чего происходит потеря внутрисосудистого объёма жидкости в интерстициальное и другие пространства.

Коррекция предоперационного дефицита жидкости - краеугольный камень в предупреждении тяжелой артериальной гипотонии и синдрома гипоперфузни во время вводного наркоза.

При возмещении дефицита следует помнить, что при отсутствии гиповолемического шока максимально допустимый темп введения жидкости составляет 20 мл/кг/час (или в пересчете на площадь поверхности тела 600 мл/м 2 /час). Гемодинамическая стабилизация, необходимая для начала анестезии и операции, характеризуется следующими показателями:

АД не ниже 100 мм рт. ст.

ЦВД в пределах 8 - 12 см вод. ст.

диурез 0,7 - 1 мл/кг/час

Несмотря на все предосторожности, индукция в любом случае сопровождается снижением венозного возврата. Применяемые для вводного наркоза внутривенные анестетики, в том числе тиопентал натрия и пропофол, существенно снижают общее сосудистое сопротивление и также могут уменьшать сократимость миокарда. Для поддержания анестезии применяются и другие препараты - например, этомидат, бриетал, дормикум или опиаты в высоких дозах также могут провоцировать артериальную гипотонию из-за угнетения симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты могут приводить к выбросу гистамина (кураре и атракуриум) и снижать общее сосудистое сопротивление, или увеличивать объём венозных депо из-за выраженного расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики снижают сосудистое сопротивление и угнетают сократительную функцию миокарда.

Таблица. Факторы, влияющие на объём интраоперациониой инфузионной терапии

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), начатая сразу же после вводного наркоза, особенно опасна для больного с гиповолемией, так как положительное давление на вдохе резко снижает преднагрузку. Применение регионарных методов обезболивания, например, эпидуральной и спинномозговой анестезии, может быть реальной альтернативой общей анестезии в том случае, если есть условия и время для восполнения дефицита жидкости. Однако все эти методы сопровождаются симпатической блокадой, распространяющейся на два-четыре сегмента выше сенсорного блока, а это может быть губительным для больного с гиповолемией из-за депонирования крови в нижних конечностях.

В практике используются две превентивные меры, которые хорошо себя зарекомендовали для профилактики артериальной гипотонии при выполнении эпидуральной и спинномозговой анестезии: тугое бинтование нижних конечностей эластичными бинтами и преинфузия 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала (Рефортан).

Помимо действия анестезии, нельзя сбрасывать со счетов эффекты самого по себе хирургического вмешательства. Кровотечение, удаление асцитического или плеврального выпота, применение большого количества жидкости для промывания операционной раны (особенно в случаях, когда возможно массивное всасывание этой жидкости, как, например, при резекции аденомы предстательной железы) - всё это влияет на объем внутрисосудистой жидкости.

Положение пациента, сама по себе методика операции и изменения температуры оказывают существенное влияние на венозный возврат и тонус сосудов. Многие общие анестетики являются вазодилататорами, и их применение увеличивает потери тепла через кожу примерно на 5%. Наркоз также снижает теплопродукцию примерно на 20-30%. Все эти факторы способствуют увеличению гиповолемии. Следует также учитывать перераспределение жидкости и её испарение с операционного поля (вне зависимости от того, какая это операция).

В течение последних 40 лет опубликовано огромное количество точек зрения на инфузионную терапию во время абдоминальных и торакальных операций. До того, как появилась современная теория о перераспределении объёма внутрисосудистой жидкости, считалось, что задержка соли и воды во время операции диктует требования к ограничению вводимой жидкости во избежание перегрузки объемом. Эта точка зрения основывалась на регистрации повышенных концентрации альдостерона и антидиуретического гормона во время операции. То, что выброс альдостерона - ответ на операционный стресс - давно и безоговорочно доказанный факт. Более того, ИВЛ в режиме непрерывного положительного давления еще больше способствует олигурии.

Позднее появились данные о потере жидкости в "третье пространство", и большинство клиницистов согласилось с тем, что во время хирургического вмешательства возникает дефицит объёма как внеклеточной, так и внутрисосудистой жидкости.

В течение многих лет, особенно до появления инвазивных методов мониторинга преднагрузки и сердечного выброса, клиницисты имели возможность только эмпирических расчётов инфузионной терапии на основании локализации оперативного вмешательства и его продолжительности. В таком случае для абдоминальных вмешательств скорость инфузии составляет примерно от 10 до 15 мл/кг/час кристаллоидных растворов, плюс растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов.

Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляет от 5 до 7,5 мл/кг/час. Хотя сейчас уже и не придерживаются таких строгих рамок, надо сказать, что такие скорости инфузии обеспечивают определенную уверенность в адекватности восполнения дефицита внеклеточной жидкости. С введением в клиническую практику современного мониторинга гемодинамики и новых способов оперативных вмешательств врачи больше не пользуются схемами, а обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту на основании знаний патофизиологии того или иного заболевания, метода хирургического вмешательства и фармакологических свойств применяемых анестетиков.

Во время операции к объёму инфузионной терапии добавляют объём жидкости, необходимый для восполнения кровопотери и введения лекарственных препаратов. Кровопотеря всегда сопровождается перераспределением жидкости и потерей объёма внеклеточной и внутриклеточной жидкости. При этом следует помнить, что основную угрозу для больного преставляет не потеря эритроцитов, а расстройства гемодинамики, поэтому главная задача инфузионной терапии - скомпенсировать ОЦК. Кровопотерю восполняют так, чтобы объём введённой жидкости был больше объёма потерянной крови. Консервированная кровь не является оптимальной трансфузионной средой для этой цели: она ацидотична, имеет низкую кислородную емкость, до 30% ее эритроцитов находятся в виде агрегатов, блокирующих капилляры легких. При возмещении кровопотери кристаллоидными растворами для поддержания адекватного объёма внутрисосудистой жидкости требуется в три раза больше кристаллоидных растворов, чем было потеряно крови.

Нужно также учитывать потери жидкости при полостных операциях, однако такие потери бывает очень трудно оценить. Ранее считалось, что после больших вмешательств на брюшной полости требуется ограничение введения жидкости для профилактики развития отёка лёгких и застойной сердечной недостаточности. Это действительно может случиться, так как в послеоперационном периоде может произойти сдвиг жидкости в сторону интерстициального пространства. Следует полагать, что в основе такого перераспределения лежит изменение проницаемости сосудов. Причиной такого изменения проницаемости может быть выброс провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов 6 и 8, а также фактора некроза опухолевого роста (TNFa) в результате стрессовой реакции на оперативное вмешательство. Хотя на этот счёт существует мало воспроизводимых результатов исследований, возможный источник эндотоксемии - ишемизированная или травмированная слизистая.

Несмотря на все перечисленные механизмы, в течение 25 лет сформировалась устойчивая точка зрения на то, что во время операции необходима адекватная инфузионная терапия для поддержания преднагрузки и сердечного выброса. В случаях ухудшения сократительной способности миокарда инфузионная терапия проводится в таком объёме, чтобы поддерживать минимальное коцечно-диастолическое давление (то есть ДЗЛК должно быть в пределах от 12 до 15 мм рт.ст.), что позволяет на этом фоне применять препараты для инотропной поддержки. Необходимость ограничения жидкости в послеоперационном периоде и контроль диуреза диктуется патофизиологией основного заболевания.

Таблица 3. Критерии выбора растворов для инфузионной терапии в интраоперациочпом периоде

• Проницаемость эндотелия
• Транспорт кислорода
• Факторы свертывания
• Коллоидно-онкотическое давление
• Отек тканей Баланс электролитов
• Кислотно-основное состояние
• Метаболизм глюкозы
• Мозговые нарушения

Качественные аспекты

Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата (см. приложение).

Коллоидные растворы обладают высоким онкотическим давлением, вследствие чего распределяются преимущественно во внутрисосудистом секторе и перемещают туда воду их интерстициального пространства. Чем крупнее молекула растворенного вещества, тем сильнее онкотический эффект и ниже его способность покидать сосудистое русло путем выхода в интерстиций или фильтрации в клубочках почек. В то же время ценным качеством среднемолекулярных коллоидов является их способность улучшать реологические свойства крови, что приводит к снижению постнагрузки и увеличению объема тканевого кровотока. Дезагрегантные свойства декстранов позволяют применять эти препараты для «разблокирования» капиллярного русла (однако при дозе свыше 20 мл/кг/сут реальна опасность развития коагулопатии).

Кристаллоидные растворы распределяются в приблизительной пропорции: 25% - во внутрисосудистом, 75% - в интерстициальном пространстве.

Отдельно стоят растворы глюкозы: распределение объема - 12% во внутрисосудистом секторе, 33% - в интерстиции, 55% - во внутриклеточном секторе.

Ниже мы приводим (табл. 3) действие различных растворов на ОЦП, объём интерстициальной жидкости и объём внеклеточной жидкости в расчете на 250 мл введённого раствора.

Таблица 3. Изменения объема жидкостных секторов при введении 250 мл растворов

		Л Интерстициального	Д Внутриклеточного
(мл)	объёма (мл)	объема(мл)
5%р-р глюкозы
Рипгер-лактат
5% альбумин
25% альбумин

Восполнение недостаточности транспорта кислорода и системы свёртывания требует трансфузии компонентов крови. Выбор по-прежнему остаётся за кристаллоидными растворами, если основные нарушения касаются электролитного равновесия или кислотно-основного состояния. Применение растворов глюкозы, особенно при нарушениях мозгового кровообращения и хирургических вмешательствах, в настоящее время не рекомендуется, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга.

Наибольшее число споров в течение последних 30 лет возникает у сторонников коллоидов и кристаллоидов как средств возмещения хирургической кровопотери. Эрнест Генри Старлинг (1866-1927) - основатель учения о влиянии коллоидных сил на транспорт жидкости через мембраны. Принципы, которые легли в основу известного уравнения Старлинга еще в 1896 году, остаются актуальными и сегодня. Баланс сил, вошедших в известное уравнение Старлинга, представляет собой наиболее удобную модель для того, чтобы не только объяснить большинство неприятностей, наблюдающихся в условиях нарушения проницаемости эндотелия сосудов, но и прогнозировать эффекты, возникающие при назначении различных инфузионных препаратов (рис.3).

Рисунок 3. Баланс сил Старлинга на уровне легочных капилляров

Известно, что примерно 90% всего коллоидно-онкотического давления плазмы (КОДп) создаётся альбумином. Причем это - основная сила, которая способна удержать жидкость внутри капилляра. Споры начались с тех пор, как появились исследования, провозгласившие, что при снижении КОДп в лёгких начинает накапливаться вода. Оппоненты этих авторов писали, что повышение проницаемости капилляров позволяет коллоидным частицам свободно проходить через мембраны, что нивелирует сдвиги коллоидно-онкотического давления. Было также показано, что коллоиды могут приносить и много неприятностей - их крупные частицы "забивают" лимфатические капилляры, тем самым притягивая воду в лёгочный интерстиций (этот аргумент в отношении коллоидов низкой и средней молекулярной массы остаётся совершенно справедливым и сегодня).

Интересны данные мета-анализа восьми рандомизированных клинических исследований сравнения иифузионной терапии с применением коллоидов или кристаллоидов. Разница в смертности у больных травматологического профиля составила) 2.3% (больше в группе, где применяли коллоидные растворы), и 7.8% (больше в группе, где применяли кристаллоиды) у больных без травм. Был сделан вывод, что у больных с заведомо повышенной проницаемостью капилляров назначение коллоидов может быть опасным, во всех остальных случаях оно эффективно. На большом количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была получена четкая связь между коллоидно-онкотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в лёгких .

Таблица 4. Преимущества и недостатки коллоиднов и кристаллоидов

Препарат	Преимущества	Недостатки
Коллоиды	Меньший объем инфузий	Большая стоимость
Длительное увеличение ОЦП	Коагулопатия (декстраны > ГЭК)
Меньшие периферические отёки	Отек лёгких
Более высокая системная доставка кислорода	Снижение Са ++ (альбумин) Снижение КФ Осмотический диурез (низкомолекулярные декстраны)
Кристаллоиды	Меньшая стоимость	Временное улучшение гемодинамики
	Больший диурез	Периферические отёки
Замещение секвестрированной интерстициальной жидкости	Отек легких

Таким образом, в интраоперационном периоде программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании двух типов растворов. Другой вопрос, какие растворы использовать при критических состояниях, сопровождающихся синдромом мультисистемной дисфункции, а значит, протекающих на фоне генерализованного повреждения эндотелия.

Коммерческие препараты коллоидов, доступные в настоящее время - это декстраны, растворы желатина, плазма, альбумин и растворы гидроксиэтилированного крахмала.

Декстран - это низкомолекулярный коллоидный раствор, применяемый для улучшения периферического кровотока и восполнения объёма циркулирующей плазмы.

Растворы декстранов являются коллоидами, которые состоят из полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 и 70 000 Д. Первым коллоидом, использованным в клинике для возмещения ОЦК, был смешанный полисахарид, полученный из акации. Это произошло еще во время первой мировой войны. После него в клиническую практику были введены растворы желатина, декстраны и синтетические полинептиды. Однако все они давали достаточно высокую частоту анафилактоидных реакций, а также отрицательное действие на систему гемокоагуляции. К недостаткам декстранов, делающих их применение опасным у больных с мультисистемной недостаточностью и генерализованным повреждением эндотелия относятся, прежде всего, их способность провоцировать и усиливать фибринолиз, изменять активность фактора VIII. Кроме того, растворы декстранов способны провоцировать декстрановый синдром (повреждение лёгких, почек и гипокоагуляция) (рис.4.).

Растворы желатина у больных, находящихся в критическом состоянии, также должны применяться с особой осторожностью. Желатин вызывает увеличение выброса интерлейкина-1в, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия. В условиях общей воспалительной реакции и генерализованного повреждения эндотелия эта опасность резко возрастает. Инфузия препаратов желатина приводит к снижению концентрации фибронектина, что может ещё больше увеличивать проницаемость эндотелия. Введение этих препаратов способствует увеличению выброса гистамина, с хорошо известными печальными последствиями. Высказываются мнения о том, что препараты желатина могут увеличивать время кровотечения, ухудшать формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов кальция.

Особая ситуация относительно безопасности использования растворов желатина сложилась в связи с угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота ("бешенство коров"), не инактивируемого обычными режимами стерилизации. В этой связи имеются сведения об опасности заражения через препараты желатина [I].

Неосложнённый геморрагический шок можно лечить и коллоидами, и кристаллоидами. В отсутствие повреждения эндотелия практически нет существенного различия в функции легких как после назначения коллоидов, так и после назначения кристаллоидов. Подобные противоречия существуют и относительно способности изотонических растворов кристаллоидов и коллоидов повышать внутричерепное давление.

Мозг, в отличие от периферических тканей, отделён от просвета сосудов гематоэнцефалическим барьером, который состоит из эндотелиальных клеток, которые эффективно предупреждают прохождение не только плазменных белков, но и низкомолекулярных ионов, например, натрия, калия и хлоридов. Натрий, который не проходит свободно через гематоэнцефалический барьер, создаёт по ходу этого барьера осмотический градиент. Снижение концентрации натрия в плазме резко снизит осмоляльность плазмы и тем самым увеличит содержание воды в мозговой ткани. И наоборот, острое увеличение концентрации натрия в крови увеличит осмоляльность плазмы и заставит воду перейти из тканей мозга в просвет сосудов. Поскольку гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для белков, традиционно считается, что коллоидные растворы увеличивают внутричерепное давление меньше, чем кристаллоиды .

Аллергические реакции при использовании средне- и крупномолекулярных декстранов развиваются достаточно часто. Они возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела на бактериальные полисахариды. Эти антитела взаимодействуют с введёнными декстранами и активируют систему комплемента, которая, в свою очередь, приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.

Плазма

Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь трёх главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в плазме в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена. Онкотическое давление определяется в большей степени количеством молекул коллоидов, чем их размерами. Подтверждением этому служит тот факт, что более 75% КОД формирует альбумин. Оставшаяся часть онкотического давления плазмы определяется глобулиновой фракцией. Фибриноген играет в этом процессе незначительную роль.

Хотя вся плазма проходит тщательные скрининговые процедуры, имеется определенный риск передачи инфекции: например, гепатит С - 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200000, и ВИЧ-инфекции -1 случай на 225 000 доз .

Трансфузионный отёк лёгких - крайне опасное осложнение, которое, к счастью, встречается нечасто (1 на 5000 трансфузий), но тем не менее может серьёзным образом омрачить процесс интенсивной терапии. И даже если осложнения трансфузии плазмы в виде альвеолярного отёка лёгких и не произойдёт, то шанс значительно ухудшить состояние системы дыхания и продлить ИВЛ очень высокий. Причиной этого осложнения является реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора. СЗП содержит донорские лейкоциты . В одной дозе они могут присутствовать в количестве от 0,1 до I x 10". Чужеродные лейкоциты, так же, как и свои, у больных, находящихся в критическом состоянии, являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованпым повреждением эндотелия. Индуцировать процесс может активация нейтрофилов, их адгезия на эндотелии сосудов (прежде всего это сосуды малого круга кровообращения). Все последующие события связаны с высвобождением биологически активных веществ, повреждающих клеточные мембраны и изменяющих чувствительность эндотелия сосудов к вазопрессорам и активирующих факторы свёртывания крови (рис. 5).

В связи с этим СЗП должна применяться по самым строгим показаниям. Эти показания должны ограничиваться только необходимостью восстановления факторов свёртывания .

Гидроксиэтилироваппмй крахмал - синтетическое производное амилопектина, получаемое из крахмала кукурузы или сорго. Он состоит из единиц D-глюкозы, соединённых в разветвлённую структуру. Реакция между окисью этилена и амилонектином в присутствии щелочного катализатора присоединяет гидроксиэтил к цепочкам молекул глюкозы. Эти гидроксиэтильные группы предупреждают гидролиз образовавшегося вещества амилазой, тем самым удлинняя время нахождения его в кровотоке. Степень замещённости (выраженная числом от 0 до 1) отражает количество глюкозных цепочек, занятых гидроксиэтильными молекулами. Степень замещённости можно контролировать, изменяя продолжительность реакции, а размер получающихся молекул регулируется путем кислого гидролиза исходного продукта.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала - полидисперсные, и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200 000-450 000, и степень замещённости (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Препараты со средней молекулярной массой 200 000 Д и степенью замещения 0,5 были отнесены к фармакологической группе «Pentastarch", а препараты с высокой молекулярной массой 450 000 Д и степенью замещения 0,7 -к фармакологической группе "Hetastarch".

Средневесовое значение молекулярного веса (Mw) рассчитывается из весовой доли отдельных видов молекул и их молекулярных весов.

Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно-онкотическое давление (КОД).

Таким образом, при эффективных значениях КОД эти растворы обладают высокой молекулярной массой, что и предопределяет преимущества их использования перед альбумином, плазмой и декстранами в условиях повышенной проницаемости эндотелия.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала способны "запечатывать" поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала обычно оказывают влияние на объём внутрисосудистой жидкости в течение 24 часов. Основной путь выведения -это почечная экскреция. Полимеры ГЭК молекулярной массой менее 59 килодальтон практически сразу удаляются из крови путем клубочковой фильтрации. Почечная элиминация путем фильтрации продолжается и после гидролиза более крупных фрагментов на более мелкие.

Предполагается, что более крупные молекулы не попадают в интерстициальное пространство, а более мелкие, напротив, легко фильтруются и увеличивают онкотическое давление в интерсти-циальном пространстве. Однако работы R.L.Conheim с соавт. вызывают определенные сомнения в отношении этого утверждения . Авторы в предполагают, что в капиллярах есть как мелкие поры (с коэффициентом отражения 1), так и крупные (с коэффициентом отражения 0), и у пациентов с синдромом "капиллярной утечки" меняется не размер, а количество пор.

Онкотическое давление, создаваемое растворами ГЭК, не влияет на ток через крупные поры, а затрагивает в основном ток через мелкие поры, которых в капиллярах большинство.

Однако В.A. Zikria с соавт. и другие исследователи показали, что распределение по молекулярной массе и степень замещённости растворов ГЭК крахмала существенно влияют на "капиллярную утечку" и отёк тканей . Эти авторы предположили, что молекулы гидроксиэтилированного крахмала определённого размера и трёхмерной конфигурации физически "запечатывают" дефектные капилляры. Заманчиво, но как можно проверить, работает ли столь интригующая модель?

По-видимому, растворы ГЭК, в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов, могут уменьшать "капиллярную утечку" и отёк тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения лёгких и внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы . Более того, в этих исследованиях у животных, которым вводили растворы гидроксиэтилировапного крахмала, рН слизистой желудка был значительно выше, чем у тех, которым вводили раствор Рингер-лактат.

Функция печени и рН слизистой у больных сепсисом существенно улучшаются после использования гидроксиэтилированного крахмала, тогда как при инфузии альбумина эти функции не изменяются .

При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением растворов ГЭК снижает частоту развития отёка лёгких по сравнению с применением альбумина и физнoлoгичecкoгo раствора хлорида натрия .

Инфузионная терапия, в состав которой включают растворы ГЭК, приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии у пациентов с тяжелой травмой или сепсисом. Снижение уровня циркулирующих молекул адгезии может указывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия .

В эксперименте in vitro R.E.Collis с соавт. показали, что растворы ГЭК, в отличие от альбумина, ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток . Это позволяет предположить, что ГЭК способен ингибировать экспрессию Р-селектина и активацию клеток эндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоцитов и эндотелия определяют трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить выраженность повреждения тканей при многих критических состояниях.

Из всех этих экспериментальных и клинических наблюдений следует вывод, что молекулы гидроксиэтилированного крахмала связываются с поверхностными рецепторами и влияют па скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, уменьшение скорости синтеза молекул адгезии может происходить и вследствие инактивации гидроксиэтилированным крахмалом свободных радикалов и, возможно, снижения выброса цитокинов. Ни один из этих эффектов не обнаруживается при изучении действия растворов декстранов и альбумина.

Что еще можно сказать про растворы гидроксиэтилированного крахмала? У них есть еще одно терапевтическое действие: они снижают концентрацию циркулирующего фактора VIII и фактора Виллебранда. Это, по-видимому, в большей степени относится к Рефортану, и может играть важную роль у больных с исходно низкими концентрациями факторов свертывания, или у пациентов, которым проводятся такие хирургические вмешательства, где надёжный гемостаз абсолютно необходим.

Действие ГЭК на процессы свёртывания крови в микроциркуляторном русле может оказаться выигрышным у больных сепсисом. Нельзя не упомянуть о применении гидроксиэтилированного крахмала у доноров почек (с установленным диагнозом смерти мозга), и последующего влияния препарата на функцию почек у реципиентов. Некоторые авторы, изучавшие данную проблему, отмечали ухудшение функции почек после применения препарата . ГЭК может вызывать повреждение, подобное осмотическому нефрозу, в проксимальных и дистальных канальцах донорской почки. Такие же повреждения канальцев наблюдаются и при использовании других коллоидов, инфузия которых проводится при различных критических состояниях . Значимость такого повреждения для тех доноров, у которых берут одну почку (то есть здоровых людей с нормальной функцией мозга), пока остается неясной. Однако нам кажется, что в возникновении такого повреждения гораздо большую роль играет состояние гемодинамики, а не назначение коллоидных растворов.

Доза растворов гидроксиэтилированного крахмала не должна превышать 20 мл/кг из-за возможного нарушения функции тромбоцитов и ретикулоэндотслиалыюй системы.

Заключение

Интраоперационпая инфузионная терапия - серьёзный инструмент для уменьшения летальности и частоты осложнений. Поддержание адекватной гемодинамики в интраоперационном периоде, особенно преднагрузки и сердечного выброса, абсолютно необходимо для профилактики тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений как во время вводного, так и во время основного наркоза. Знание фармакологии анестетиков, правильное положение больного на операционном столе, соблюдение температурного режима, респираторная поддержка, выбор методики оперативного вмешательства, область и продолжительность операции, степень кровопотери и травматизация тканей - вот факторы, которые следует учитывать при определении объёма инфузии.

Поддержание адекватного объёма внутрисосудистой жидкости и преднагрузки важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свёртывание крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние. В отечественной литературе появились авторитетные и обстоятельные исследования, которые также доказывают прямой и опосредованный экономический эффект при использовании растворов гидроксиэтилированного крахмала .

При критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, препаратами выбора в программе инфузионной терапии являются растворы гидроксиэтилированного крахмала различной концентрации и молекулярной массы (Рефортан, Стабизол и другие).

Название	характеристика	показания	противопоказания
полиглюкин доза 1,5-2 г/кг/сут	Объемозамещающее действие максимум действия 5-7ч выводится почками (в 1-е сутки 50%)	острая гиповолемия (проф-ка и лечение), гиповолемический шок	осторожно - при НК, ОИМ, ГБ
	гиперосмотический р-р 1)«экспандерное» д-е (1г связывает 20-25 мл жидкости) 2) реологическое д-е максимум действия 90 мин выводится почками, в основном в 1-е сутки	гиповолемия нарушения микроциркуляции (тромбоэмболии, шоковое легкое, интоксикации)	геморрагические диатезы, анурия НК/осложнение: «декстрановая» почка/
желатиноль до 2 л/сут	р-р белка; менее эффективный плазмозаменитель (кратковременно восстанавливает объем плазмы) длительность действия 4-5 ч быстро выводится почками	острая гиповолемия интоксикации	острые заболевания почек жировая эмболия
альбумин 20% -не более 100 мл скорость инфузии 40-60 капель/мин	поддерживает коллоидно-осмотическое давление	гиповолемия, дегидратация снижение объема плазмы гипопротеинемия длительные нагноительные заболевания	тромбозы выраженная гипертензия продолжающееся внутреннее кровотечение
250-1000 мл	осмотически активная смесь белков увеличивает ОЦК, МОС снижает ОПС (улучшает реологию крови) 290 мОсм/л	гиповолемия дезинтоксикация гемостаз	сенсибилизация гиперкоагуляция
кровь		о. кровопотеря
лактасол 4-8 мг/кг/ч, до 2-4 л/сут	изотонический р-р, близкий к плазме рН=6,5; Nа-136, К-4, Са-1,5, Mg-1, Cl-115 лактат-30; 287 мосм/л	гиповолемия потери жидкости метаболический ацидоз
р-р Рингера	изотонический, много хлора, мало калия и воды рН 5,5-7,0; Na-138, К-1,3, Са-0,7 Cl-140 НСО3-1,2; 281 мосм/л	изо/гипотоническая дегидратация дефицит натрия, хлора гипохлоремический алкалоз	избыток хлора, натрия изо/гипертоническая гипергидратация метаболический ацидоз
р-р Рингера-Локка	изотонический, избыток хлора, есть глюкоза, мало калия, свободной воды рН=6,0-7,0; Na-156, К-2,7, Са-1,8 Cl-160 НСО3-2,4, глюкоза 5,5; 329 мосм/л	дегидратация с дефицитом электролитов гипохлоремия+алкалоз	изо/гипертоническая гипергидратация метаболический ацидоз
5% р-р глюкозы	изотонический 1 л ® 200 ккал рН 3,0-5,5; 278 мосм/л	гипертоническая дегидратация дефицит свободной воды	гипотонические дисгидрии гипергликемия отравление метанолом
10% р-р глюкозы	гипертонический, много воды 1 л ® 400 ккал рН=3,5-5,5; 555 мосм/л	гипертоническая дегидратация дефицит воды	те же
изотонический р-р NaCl (без учета электролитов вызывает гиперхлоремию, метаболический ацидоз)	изотонический, мало воды, много хлора рН 5,5-7,0; натрий 154, хлор 154 308 мосм/л	гипохлоремия + метаболический алкалоз гипонатриемия олигурия	метаболический ацидоз избыток натрия, хлора усиливается гипокалиемия
хлосоль	изотонический, много калия рН 6-7; натрий 124, калий 23, хлор 105, ацетат 42; 294 мосм/л	потери электролитов гиповолемия метаболический ацидоз (ацетат)	гипер/изо-гипергидратация гиперкалиемия анурия, олигурия метаболический алкалоз
дисоль	хлорид натрия + ацетат натрия (концентрация хлора эквивалентна плазме) рН 6-7; натрий 126, хлор 103, ацетат 23 252 мосм/л	гиповолемический шок	метаболический алкалоз
трисоль	изотонический (NaCl+KCl+NaHCO3) рН 6-7; натрий 133, калий 13, хлор 99, гидрокарбонат 47; 292 мосм/л	дегидратация метаболический ацидоз	гиперкалиемия гипер/изотоническая гипергидратация метаболический алкалоз
ацесоль	щелочной рН 6-7; натрий 109, калий 13, хлор 99, ацетат 23; 244 мосм/л	гипо/изотоническая дегидратация гиповолемия, шок метаболический ацидоз	гипертонические дисгидрии гиперкалиемия метаболический алкалоз
маннитол	гиперосмолярные (10%, 20%) р-ры 20% р-р - 1372 мосм/л	профилактика ОПН лечение анурии после шока, отек мозга, токсический отек легких	о. сердечная недостаточность гиперволемия осторожно - при анурии
растворы ГЭК доза до 1 л в сутки (до 20 мл/кг/24)	высокомолекулярные: М = 200000 - 450000 коллоидно-осмотическое давление 18 - 28 торр натрий 154, хлор 154 ммоль/л осмолярность 308 мосм/л	гиповолемия все виды шока гемодилюция	гиперчувствительность гиперволемия тяжелая сердечная недостаточность олигурия, анурия возраст менее 10 лет

Литература

1. Гольдина О.А, Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилнрованного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови. - 1998.-№3. - С. 41-45.
2. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. "Эподы критической медицины", г.З. -Петрозаводск: Издательство ПетрГУ. -1997. - С. 67-68.

Молчанов И.В., Михсльсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии // Вестник службы крови России. - 1999. -№3. - С. 43-50.

3. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова A.M., Баранов И.И., ГольдинаО.А., Горбачевский Ю.В. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты // Вестник интенсивной терапии. - 2000. -№1.-С. 3-13.
4. Шифман Е.М. Клиническая фармакология и современные принципы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения //Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Петрозаводск: Издательство ПетрГУ. - 1994. - С. 51-63.
5. Шифман Е.М. Современные принципы и методы инфузионной терапии критических состояний в акушерстве // Актуальные проблемы медицины критических состояний. -Петрозаводск. -1997.- С. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el"al. PentaLyte decreases lung injury after aortic occlusion-reperfusion. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982-1990.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. The influence of volume therapy and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in trauma patients // Anaesthesia. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges Т., et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. The effect of hydroxyethylstarch and other plasma volume substitutes on endot-helial cell activation; An in vitro study // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. A simplified two-pore filtration model explains the effects of hypoproteinemia on lung and soft tissue lymph flux in awake sheep // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. Dodd R.Y. The risk oftranfusion-transmitted infection // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Anuric acute renal failure caused by dextran 40 administration // Ren. Fail.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. Maintenance of superior mesenteric arterial perfusion prevents increased intestinal mucosal permeability in endotoxic pigs // Surgery. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., etal. Hextend (hetastarch solution) decreases multiple organ injury and xanthine oxidase release after hepatoenteric ischemia-reperfusion in rabbits // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Use ofhypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline infusions in patients with hy-povolemic and septic shock // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Intraoperative Fluid Management-What and How Much? //Chest. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality// Surgery.- 1989.-V. 105. - P. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. A biophysical approach to capillary permeability // Surgery. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.

Please enable JavaScript to view the

08.05.2011 56691

Уважаемые коллеги, в этой статье мне бы хотелось отразить основные принципы проведения инфузионной терапии (ИТ) на догоспитальном этапе с точки зрения врача-анестезиолога-реаниматолога.

Мы рассмотрим в сжатом виде физиологические основы проведения инфузионной терапии, наиболее распространенные в практике СМП инфузионные среды, показания к ИТ, проведение ИТ в некоторых частных случаях. Прошу прощения за возможное обилие некоторых схем и формул (я постарался их максимально сократить), но, по моему глубокому убеждению, именно понимание основ ИТ гарантирует ее правильное проведение.

Итак, инфузионная терапия - это парентеральная жидкостная терапия, ос-новной целью которой является восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма.

Немного физиологии и физики

Начнем с физиологии водного обмена. Необходимо четко представлять, что вся вода организма человека сосредоточена в нескольких секторах, обмен между которыми регулируется законами осмоса. Ниже представлена их упрощенная схема.

Общий объем воды у человека снижается с возрастом (у новорожденного он составляет 80% от МТ). Внутриклеточная жидкость – основная часть протоплазмы. Внеклеточная жидкость включает внутрисосудистый сектор (именно он для нас наиболее важен в плане проведения ИТ) и интерстициальный сектор. Выделяют также межклеточный сектор (жидкость внутри ЖКТ, полостей суставов, плевральной полости и т.д.), но я его намеренно не включил в схему с целью упрощения последней. Суточная потребность в воде у взрослого составляет в среднем 2-3 литра (при отсутствии ее повышенного потребления организмом – физическая работа, например). Жидкость выделяется в норме через почки (3/5 от всей выводимой жидкости), через ЖКТ (1/5) и через кожу (также 1/5). Количество мочи, выделяемой почками, зависит, прежде всего, от объема внеклеточной жидкости, именно поэтому диурез в реаниматологии традиционно считается маркером периферической перфузии.

Для нас также очень важным является такое понятие, как объем циркулирующей крови (ОЦК) , который составляет:
у мужчин – 70 мл/кг;
у женщин – 60 мл/кг.

Кровь по сосудам (в норме, вне мест разветвления) течет ламинарным потоком, а значит, к ней применимы все его законы. В частности, очень важный для нас закон Пуазейля:

Q – поток

Из формулы следует, что основное значение для потока имеет вязкость жидкости, радиус поперечного сечения трубки и ее длина. Обратите внимание, что давление – это всего лишь одна из переменных формулы потока. Это говорит о том, что использование одного лишь давления (АД, ЦВД, ДЗЛК….) в качестве показателя, характеризующего перфузию, в корне неверно.
Принципиальное значение для нас также играет зависимость потока от диаметра и длины трубки. Обратите внимание, что при уменьшении диаметра трубки в 2 раза, скорость потока через нее снижается в 16 раз! Увеличение длины трубки также негативно отражается на скорости потока через нее.
Вязкость также вносит значительный вклад в скорость потока. Для крови основным показателем, упрощенно характеризующим ее вязкость, является гематокрит. В связи с этим, следует помнить, что оптимальная величина гематокрита в этом аспекте составляет 0,30. Также вязкость растворов необходимо учитывать при выборе между кристаллоидами и коллоидами – последние имеют большую вязкость, и, следовательно, медленнее переливаются при прочих равных условиях.

Оснащение и сосудистый доступ

На сегодняшний день основными способами доставки инфузионных сред в сосудистое русло являются внутривенный и внутрикостный. Переливание растворов в артерию, не говоря уже о подкожном их введении, представляет лишь исторический интерес. Разнообразными производителями выпускаются различные системы для инфузий, периферические и центральные венозные катетеры, иглы для внутрикостных инфузий. Рассмотрим основные практические аспекты их выбора.

Системы для в/в инфузий . Тут правило одно – чем длиннее система, тем ниже поток через нее. Есть возможность поднять резервуар с раствором выше над уровнем тела, увеличив тем самым давление и, соответственно, поток, но возможность этого маневра в машине СМП ограничена, это следует понимать.

Резервуары для инфузионных сред . Здесь мы возвращаемся к одной больной теме для отечественного здравоохранения – у нас продолжается повсеместное использование растворов в стеклянной таре, что не только увеличивает вес емкости и увеличивает риск ее повреждения, но и повышает вероятность различного рода реакций, связанных с попаданием в кровоток пациента т.н. липида А, которым растворы нередко загрязняются в процессе их приготовления. Растворы же в пластиковых мешках легки, мобильны и очень удобны для использования в практике СМП. При массивной ИТ переливать из таких мешков можно, подложив их под тело пациента (разумеется, при этом полностью заполнив капельницу системы во избежание воздушной эмболии).

Катетеры . Периферические катетеры выпускаются различного диаметра. Следует четко представлять себе планируемую скорость и объем инфузии, и в соответствии с этим выбирать диаметр катетера. Помните, что скорость инфузии определяется диаметром самой узкой части системы для в/в введения растворов; как правило, этой частью является катетер. Диаметр вены и ее анатомическая принадлежность (периферическая или центральная) никакой роли в скорости инфузии не играет, если проходимость вены нормальная. Более того, через центральный венозный катетер, в связи с его большей длиной по сравнению с периферическим, скорость инфузии (при одинаковом диаметре катетеров) будет ниже. Все вышесказанное говорит о том, что катетеризация центральной вены для «увеличения скорости инфузии» при возможности установить периферический катетер крупного диаметра выглядит как совершенно неоправданная инвазивная манипуляция, могущая в условиях ДГЭ привести к массе жизнеопасных осложнений.

Цветовая маркировка периферического катетера отражает его диаметр:

Скорость потока через катетеры различного диаметра, мл/мин :

Центральные венозные катетеры обычно имеют схожую между собой структуру; диапазон диаметров у них существенно ниже. Могут выпускаться как сами по себе, так и в составе различных наборов для катетеризации центральных вен. Последний вариант самый удобный.

Иглы для внутрикостных инфузий . Внутрикостный доступ в последнее время приобретает все большую популярность, становясь методом выбора у пациентов на ДГЭ при недоступности периферических вен. Обсуждалась эта тема и на нашем сайте. Несмотря на то, что внутрикостный доступ вполне можно осуществить обычной иглой с мандреном (толстая спинальная игла, например), все же более удобно использование для этой цели специальных приспособлений.

Скорость инфузии при внутрикостном доступе также зависит от диаметра используемой иглы.

К выбору сосудистого доступа в условиях ДГЭ следует подходить очень осмотрительно. При наличии нормальной периферической венозной сети следует ограничиться установкой периферических катетеров (одного или нескольких). Отсутствие развитой подкожной венозной сети, когда доступ к периферическим венам либо совсем отсутствует, либо недостаточен для установки достаточного количества катетеров требуемого диаметра,при наличии абсолютных показаний к ИТ, требует осуществления внутрикостного либо центрального венозного доступа. Вместе с тем, ввиду значительного числа осложнений, катетеризации центральных вен в условиях догоспитального этапа следует всячески избегать. Не забывайте о наружной яремной вене!

Инфузионные среды

Препараты, применяемые для проведения ИТ носят название инфузионных сред. Мы не будем уклоняться от традиционного разделения всех инфузионных сред на кристаллоиды и коллоиды, рассмотрим инфузионные среды именно по этому принципу, но отдельно выделим также группу кровезаменителей со специфическим действием. Понимая, что аутогенные коллоиды не применяются в практике СМП, мы будем рассматривать только синтетические препараты. При обсуждении тех или иных препаратов мы будем обсуждать такое понятие, как волемический эффект – способность препарата привлекать воду в сосудистое русло из интерстиция за счет его более высокой осмолярности, увеличивая тем самым внутрисосудистый объем.

Кристаллоиды. Эта группа инфузионных сред включает в себя растворы электролитов и сахаров. Самые безопасные препараты, с точки зрения развития возможных реакций при переливании и отдаленных последствий. Осмолярность и состав их близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости, поэтому у кристаллоидных растворов отсутствует волемический эффект. Спустя некоторое время после введения в сосудистое русло, кристаллоиды равномерно распределяются между интестициальным и внутрисосудистым секторами, при этом во внутрисосудистом секторе остается примерно четверть от введенного объема (см. схему выше). Это обязательно необходимо учитывать при расчете объема и скорости инфузии. Это правило не касается растворов глюкозы, но этот вопрос мы рассмотрим позже.

Рассмотрим некоторые отдельные препараты.

Изотонический (0,85-0,9 %) раствор хлорида нат-рия (физиологический раствор) был первым раствором, примененным для лечения кровопотери и дегидратации.
1 л раствора содержит: Na+ - 154 ммоль, С1 - 154 ммоль. Общая осмо-лярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы. рН 5,5- 7,0. Применяется главным образом при гиповолемических состояниях самого разнообразного генеза, как донатор натрия и хлора при поте-рях внеклеточной жидкости. Является стартовым раствором для большинства состояний, требующих проведения ИТ. Раствор хорошо совмещается со всеми кровезаменителями. Использовать изотонический раствор как универсальный раствор в условиях стационара нельзя, так как в нем мало сво-бодной воды, нет калия; раствор имеет кислую реакцию и усиливает гипокалиемию, однако этим правилом можно пренебречь на догоспитальном этапе. Противопоказан при подозрении на гипернатриемию и гиперхлоремию.

Раствор Рингера - изотонический электролитный раствор, 1 л которого содержит: Na+ - 140 ммоль, К+ - 4 ммоль, Са2+ - 6 ммоль, Сl- - 150 ммоль. Осмолярность 300 мосм/л. Этот раствор используют в качестве кровезаменителя с конца прошлого века. Раствор Рингера и его модифика-ции широко применяются и в настоящее время. Это физиологический замещающий раствор со слабовыраженными кислотными свойствами.
Используют при гиповолемии разнообразного генеза, для замещения потери внеклеточной жидкости, в том числе крови. Противопоказан при массивных ожогах (калий!), подозрении на гиперхлоремию и гипернатриемию.

Полиионные растворы (ионостерил, плазмалит и др .) имеют электролитный состав, близкий к составу плазмы крови. Оптимальны для замещения дефицита внеклеточной жидкости (шок, гиповолемия).

Корригирующие растворы (дисоль, хлосоль, ацесоль, сода и др.) назначаются только после анализа ионного состава плазмы и кислотно-основного состояния, поэтому на догоспитальном этапе использоваться не должны.

Растворы глюкозы применялись ранее для восполнения ОЦК при гиповолемии различного генеза. Однако от их использования в этой целью в последние годы полностью отказались в связи с тем, что глюкоза через короткое время после введения, проходя все циклы своего метаболизма, превращается в свободную воду, которая уходит во внутриклеточный сектор. В настоящее время единственным показанием для назначения растворов глюкозы на ДГЭ является доказанная гипогликемия.

Коллоиды. Мы будем рассматривать только синтетические коллоиды, по понятным причинам. Коллоидные растворы содержат в своем составе высокомолекулярные вещества с высоким онкотическим давлением, что позволяет им привлекать жидкость из интерстиция в сосудистое русло (волемический эффект). На мой взгляд, использование препаратов этой группы наиболее всего оправдано при гиповолемическом (травматическом, геморрагическом) шоке 2-й и 3-й стадий, когда возместить требуемый объем одними кристаллоидами невозможно ввиду их недостаточного количества (в отличие от стационара, где пациенту запросто можно перелить в течение часа 3-4 литра кристаллоидов, далеко не все бригады СМП могут похвастать наличием такого запаса растворов). Напротив, применение одних коллоидов в первой стадии шока (когда патофизиологически отмечается дегидратация интерстициального пространства) нецелесообразно, так как они усиливают переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло. В терапии этой стадии производится возмещение интерстициального объема, поэтому наиболее оправдано использование кристаллоидов.

Рассмотрим группы препаратов коллоидов.

Декстраны. Первые коллоиды, их аналоги начали применяться еще во время первой мировой войны. Являются веществами, состоящими из полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 (реополиглюкин) и 70 000 (полиглюкин) Д. Волемический эффект полиглюкина продолжается 5-7 часов, реополиглюкина – 1-2 часа. Низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин) обладают выраженным дезагрегационным действием. Все декстраны очень распространены на просторах СНГ ввиду их дешевизны, и по-прежнему применяются широко по инерции. Имеют ряд недостатков, к которым, прежде всего, относится отрицательное воздействие на систему гемокоагуляции (провоцируют и усиливают фибринолиз, инактивируют шестой фактор). Также следует не забывать об отрицательном воздействии этих препаратов на паренхиму почек («декстрановый ожог»). Метаболизируются декстраны в организме чрезвычайно медленно, накапливаясь в ретикуло-гистиоцитарной системе. Аллергические реакции (в том числе и фатальные) встречаются при переливании декстранов довольно часто, причем риск получить фатальную аллергическую реакцию на декстраны оценивается исследователями так же, как и риск умереть от острого аппендицита.
Показания: дефицит внутрисосудистого объема (острая гиповолемия). Реополиглюкин применяют также при нарушениях микроциркуляции разнообразного генеза.
Максимальная суточная доза препаратов декстрана – 1000 мл.
Препараты: полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс и др.

Желатин и его аналоги. Находили и находят широкое применение. Содержат пептиды с различной молекулярной массой. Волемический эффект ниже, чем у декстранов и продолжается всего несколько часов. Ранее считалось, что препараты желатина не влияют на систему свертывания, но оказалось, что это далеко не так. Желатин увеличивает время кровотечения, ухудшает формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов. Интересная ситуация также сложилась в связи с угрозой распространения посредством препаратов желатина возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии (бешенства коров), который не уничтожается обычными режимами стерилизации.
Совместное применение препаратов декстранов и желатина влечет за собой развитие геморрагий, так как их негативное действие на свертывающую систему взаимно усиливается.
Показания: острая гиповолемия.
Препараты желатина нежелательно применять на поздних сроках беременности – при их применении отмечаются поражения эндотелия, увеличение его проницаемости, увеличение выброса гистамина со всеми вытекающими последствиями.
Препараты: желатиноль, геможель, МФЖ.

Препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Относительно новая группа коллоидных кровезаменителей, получаемых из амилопектинового крахмала (природный полисахарид). Молекула ГЭК состоит из полимеризированных остатков глюкозы. Препараты ГЭК дают выраженный волемический эффект, продолжительность которого зависит от молекулярной массы препарата и степени замещения. ГЭКи нетоксичны, не оказывают выраженного отрицательного действия на коагуляцию крови (хотя их доза при гипокоагуляции должна быть снижена) и крайне редко вызывают тяжелые аллергические реакции.
Показания: острая гиповолемия.
К препаратам ГЭК относятся : рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил, волекам и т.д.

Кровезаменители со специфическим эффектом. Здесь я коснусь отдельных препаратов, которые так или иначе нашли свое применение на ДГЭ.

Осмодиуретики. Основное показание для назначения на ДГЭ – отек головного мозга. Обычно используется маннитол - гиперосмолярный раство-р шестиатомного спирта маннита, стимулирующий диурез. В организме он не метаболизируется и выделяется почками.
Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, шоке.
Разовая доза 20 % раствора - 200 - 400 мл. Вводят в те-чение 30-60 мин.

Коллоиды с дезинтоксикационным эффектом. Устаревшая группа препаратов на основе поливинилпирролидона и поливинилового спирта. Типичные представители: гемодез, неогемодез, полидез. Дают массу побочных эффектов, начиная с тяжелых пирогенных реакций и кончая поражением паренхиматозных органов. В настоящее время их применение категорически не рекомендуется.

Алгоритм практического проведения инфузионной терапии на ДГЭ

1. Определить показания для проведения инфузии. Инфузионная терапия на ДГЭ, как и любое иное лечебное средство, должна применяться только по строгим показаниям. Капать бабушкам милдронат по их желанию не входит в задачи СМП.
2. Определить место проведения ИТ (на месте, в процессе транспортировки).
3. Определить объем инфузионной терапии, и ее качественный состав в соответствии с имеющимися препаратами и их количеством.
4. Определить необходимую скорость инфузии. В одном миллилитре кристаллоидного раствора содержится в среднем 20 капель.
5. В соответствии с определенным объемом и скоростью решить вопрос о сосудистом доступе (периферия, центральная, одна или несколько). Никогда не ограничивайтесь одним катетером (даже крупного диаметра) в случае шока – есть риск потерять вену во время транспортировки.
6. Осуществить сосудистый доступ (один или несколько), самое пристальное внимание уделить фиксации катетера.
7. Начать инфузионную терапию.
8. В процессе проведения инфузии четко представлять:

• скорость инфузии;
• объем перелитого;
• динамику состояния пациента,

корригируя в соответствии со всем этим лечебные мероприятия.
9. При сдаче пациента в стационаре предоставить информацию врачу, который принимает больного, о том, сколько, чего и с какой скоростью было перелито пациенту. Отразить всю эту информацию в карте вызова и сопроводительном листе.

Проведение инфузионной терапии в отдельных клинических ситуациях

Гиповолемический (геморрагический, травматический) шок. Инфузионная терапия – основное средство лечения гиповолемического шока. Все остальные мероприятия (иммобилизация, обезболивание, специфическая терапия) имеют второстепенное значение и проводятся только на фоне адекватной инфузии. Частой ошибкой является назначение обезболивающих препаратов при шоке без поддержки инфузией гемодинамики, что зачастую приводит к катастрофическому обвалу последней.
Для ориентации в вопросах объема и скорости инфузии при гиповолемическом шоке мне более всего импонирует схема Американской Коллегии Хирургов, в которой расчет объема ИТ производится на основании дефицита ОЦК. В соответствии с этой схемой выделяется четыре класса гиповолемии:

Кровопотеря менее 10% ОЦК (менее 500 мл) лечения не требует, протекает бессимптомно.

Клиника. 1-й класс – клиника может отсутствовать, либо имеется ортостатическая тахикардия. Имеется дефицит жидкости в интерстциальном секторе.
2-й класс – ортостатическая гипотензия, беспокойство, легкая заторможенность.
3-й класс – артериальная гипотензия в горизонтальном положении, олигурия, оглушение.
4-й класс – выраженная гипотензия, анурия, сопор и кома.

Всегда помните, что помимо объема кровопотери, большое значение имеет скорость последней. Молниеносная кровопотеря 50% ОЦК способна привести к немедленной гибели больного вследствие развития синдрома «пустого сердца». В то же время, достаточно объемная кровопотеря, растянутая во времени, нередко переносится больными достаточно хорошо.

Дефицит ОЦК ориентировочно рассчитывается по приведенной выше таблице.

Восполнение объема производится препаратами кристаллоидов и коллоидов. При возмещении дефицита ОЦК препаратами кристаллоидов их объем должен в 3 – 4 раза превышать ориентировочный дефицит ОЦК. При использовании коллоидов их объем должен быть равен двум третям либо всему дефициту ОЦК. На практике используется сочетанное применение препаратов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1: 1, 1: 2 , 1: 3.
Ориентировочная схема возмещения в зависимости от класса гиповолемии и дефицита ОЦК представлена в таблице.

Примечание к таблице. Понятно, что ни о каком полноценном возмещении кровопотери 3 и 4 классов на ДГЭ в условиях отсутствия препаратов крови говорить не приходится, тем не менее, задача персонала СМП – максимально стабилизировать пациента имеющимися в наличии растворами.

Малообъемная инфузионная терапия получила распространение в последние годы именно среди работников служб медицины катастроф. И это понятно, так как именно объем и скорость возмещения всегда были проблемными вопросами для работников догоспитального этапа. Сущность малообъемной инфузионной терапии заключается в использовании гипертонического раствора натрия хлорида, который путем резкого повышения осмолярности плазмы привлекает воду в сосудистое русло, помогая тем самым выиграть время. Использование гипертонического раствора натрия хлорида при гиповолемическом шоке, как в эксперименте, так и в клинике, показало его несомненные преимущества.
Одновременно применяют гетерогенные коллоидные растворы (10 % раствор декстрана-60-70 или гидрооксиэтилкрахмал), которые повышают онкотическое давление плазмы и тем самым оказывают гемодинамическое действие. Одновременное применение гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидов проявляется в сочетанном эффекте, связанном с повышением осмолярности плазмы и онкотического давления. Цель применения коллоидов в этом сочетании - удержание возмещенного внутрисосудистого объема в течение длительного времени.
Основные эффекты, наблюдаемые при введении гипертонического раствора натрия хлорида приГШ:
быстро повышает АДи сердечный выброс;
повышает эффективную тканевую перфузию;
снижает риск отсроченной полиорганной недостаточности.
В то же время не следует забывать об опасностях применения солевых растворов. К потенциальным опасностям их использования следует отне-сти развитие гиперосмолярного состояния, отрицательный инотропный эффект (вследствие быстрой инфузии), усиление кровопотери в случае неостановленного кровотечения.
Главным отличием данного метода является «малообъемный прин-цип», т.е. общий объем жидкостного возмещения кровопотери должен быть во много раз меньше, чем при использовании изотонических кристаллоидных растворов.

Методика малообъемной инфузии:
общий объем вводимого гипертонического раствора хлорида натрия должен составлять 4 мл/кг массы тела, т.е. от 100 до 400 мл;
раствор вводят дробно болюсно по 50 мл с небольшими перерывами (10-20 мин);
введение солевого раствора комбинируют с 10 % ратаствором декстрана-60-70, либо с препаратами ГЭК;
введение растворов прекращают при нормализации АД, стабильной гемодинамике и других признаках отсутствия шока.

Критерии эффективности инфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

1. Повышение и стабилизация систолического АД на уровне выше 100 мм рт. ст.
2. Снижение ЧСС ниже 100 уд/мин.
3. Восстановление сознания (признак адекватной перфузии головного мозга).
4. Улучшение микроциркуляции (цвета и температуры кожных покровов).

При наличии у пациента с гиповолемическим шоком миокардиальной недостаточности (признаками которой могут быть появление одышки, влажных хрипов в нижних отделах легких на фоне массивной инфузии) требует присоединения инотропной поддержки (дофамин). Особо хочу подчеркнуть, что введение инотропных и вазактивных препаратов производится только после хотя бы частичного возмещения ОЦК.

Дегидратации различного генеза. Чаще всего приходится иметь дело с изотонической дегидратацией (потери воды и солей в равных количествах) при кишечных инфекциях, неукротимой рвоте, диарее, лихорадке. Как правило, они не требуют быстрой высокообъемной инфузии. Для возмещения дефицита жидкости применяются обычно кристаллоидные растворы в начальной дозе 10 мл/кг массы тела больного. Коллоидные препараты в сочетании с кристаллоидами применяют только при явных признаках дегидратационного шока (значительная гипотензия, тахикардия, нарушения сознания).

Анафилактический шок требует быстрой инфузии препаратов кристаллоидов в сочетании с использованием адреналина. Обычно переливают струйно 2500 – 4000 мл изотонического раствора хлористого натрия. В сочетании с прекращением капиллярной утечки, которое вызывает адреналин, инфузионная терапия способствует наполнению сосудистого русла и стабилизации гемодинамики.

Ожоги. Тяжелые распространенные ожоги сопровождаются выраженной гиповолемией, связанной с утечкой жидкости из сосудов в интерстиций вследствие генерализованного повышения проницаемости капилляров, испарением воды с ожоговой поверхности, перераспределением жидкости в зону повреждебний. Неадекватная ИТ – одна из самых частых причин летальности ожоговых больных. Инфузия должна начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в условиях стационара. В первые сутки для инфузии используют только кристаллоидные растворы, так как вследствие повышенной кпиллярной утечки применение коллоидов ведет к их попаданию в интерстиций с последующим развитием значительных отеков. Осторожность следует соблюдать при введении полиионных кристаллоидных растворов, содержащих калий – его содержание в плазме ожоговых больных повышено, особенно при отсутствии адекватного диуреза, что может быстро привести к гиперкалиемии. Для расчета объема инфузии при ожогах в настоящее время общепризнанной считается формула Паркланда:

Vинфузии = 4 х МТ х % ожога

где МТ – масса тела пациента.
Объем рассчитывается на первые сутки, причем половина его должна быть перелита за первые шесть часов. В соответствии с этим и строят программу инфузии на догоспитальном этапе.

Пример расчета: пациент весом 70 кг, площадь ожога 25% поверхности тела. Расчет: 4 х 70 х 25 = 7000 мл. Половину этого объема требуется перелить за 6 часов – 3500 мл. Следовательно, за первый час пациенту требуется перелить округленно 600 мл.

Обезболивание и прочие мероприятия ожоговому пациенту проводят только после начала инфузионной терапии.

Черепно-мозговая травма. При отсутствии гиповолемии инфузия при ЧМТ ограничивается только суточной потребностью пациента в жидкости. Оптимальным стартовым раствором для ее проведения является изотонический раствор натрия хлорида. Инфузию начинают медленно, ориентируясь на показатели гемодинамики и неврологический статус пациента. Форсированное введение жидкости может привести к нарастанию отека мозга со всеми вытекающими последствиями; в то же время, нестабильная гемодинамика у пациента с ЧМТ не менее опасна в этом отношении. Следует поддерживать систолическое АД в пределах 120-150 мм рт. ст., не допуская при этом водной перегрузки и используя вазопрессорные препараты при необходимости.

Пациенты с кардиальной патологией обычно очень плохо переносят нагрузку объемом (если у них нет исходной гиповолемии). Исключением в кардиологии, требующим проведения активной инфузионной терапии, является инфаркт миокарда правого желудочка. В этом случае только с помощью инфузии можно поддерживать адекватный сердечный выброс. Во всех остальных случаях введение жидкости пациенту с сердечной патологией должно быть максимально ограничено. Все препараты, требующие инфузии (нитроглицерин, дофамин и т.д.) разводят в минимальном количестве растворителя. Инфузионную терапию таким пациентам проводят крайне осторожно, ориентируясь на общее состояние, показатели гемодинамики, аускультативную картину в легких.

Кетоацидотическая и геперосмолярная кома при сахарном диабете. Инфузионная терапия при этом состоянии на догоспитальном этапе ограничивается инфузией изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15-20 мл/мин, причем инфузию продолжают и в процессе транспортировки. Общий объем инфузии должен быть 500-1000 мл у взрослых и 10 мл/кг у детей. Нельзя вводить соду, калий-содержащие растворы и инсулин.

Часто встречающиеся ошибки при проведении инфузионной терапии

1. Недостаточный объем и скорость инфузии. Часто встречается при проведении терапии гиповолемического шока. Приводит к неэффективности инфузии, дальнейшей дестабилизации гемодинамики и усугублению полиорганной дисфункции. Всегда следует устанавливать такое количество катетеров, которое необходимо для адекватной инфузии!
2. Чрезмерно активная и объемная инфузия. Перед началом ИТ всегда следует оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента на предмет наличия миокардиальной недостаточности. Особенно опасна чрезмерная инфузия у детей раннего возраста, которых всегда лучше немного недолить, чем перелить. Перегрузка объемом приводит к нарастанию левожелудочковой недостаточности вплоть до развития отека легких. Никогда не забываете известный афоризм реаниматологов о том, что инфузионной терапией утоплено больше людей, чем утонуло в Ла-Манше.

Клинический случай. Пациент М. 47 лет, находился в ОРИТ по поводу тяжелой сочетанной травмы. Больному проводилась ИВЛ. Дежурный врач-реаниматолог, обратив внимание на низкое ЦВД (0 см вод. ст.) и некоторую гипотензию (АД 100/60 мм рт. ст.), решил увеличить объем инфузионной терапии, несмотря на то, что диурез у пациента был вполне достаточным. Врач произвел инфузию 2000 мл кристаллоидных растворов за 1 час, но, получив лишь небольшой рост ЦВД (2 см вод. ст.), перелил пациенту еще 2000 мл кристаллоидов за последующий час. Состояние пациента резко ухудшилось, развилась картина острой левожелудочковой недостаточности с последующим отеком легких. Отек легких был купирован, пациент через сутки был снят с ИВЛ, дальнейшее течение болезни без особенности, с выздоровлением.

Ошибкой врача была ориентация на один показатель – ЦВД и игнорирование при этом других признаков адекватной перфузии тканей, что и привело к совершенно необоснованному назначению инфузии.

1. Отказ от инотропной поддержки при развитии у пациента признаков сердечной недостаточности в процессе проведения массивной инфузионной терапии также приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности.
2. Применение инотропов до хотя бы частичного восполнения ОЦК приводит к усугублению централизации кровообращения, ухудшению органного кровотока и развитию полиорганной недостаточности. В первую очередь страдают печень и почки.
3. Назначение растворов глюкозы с целью инфузии приводит к развитию внутриклеточных отеков и недостаточному гемодинамическому эффекту инфузии, так как растворы глюкозы быстро покидают сосудистое русло.
4. Назначение коллоидных растворов при дегидратационном синдроме (если нет шока) приводит к дальнейшему усугублению дегидратации интерстициального сектора.
5. Назначение одних коллоидов при восполнении ОЦК при гиповолемическом шоке также ведет к дегидратации интерстициального пространства.

В заключение мне бы хотелось подчеркнуть, что инфузионная терапия является мощнейшим оружием в руках специалиста при ее грамотном и своевременном применении и нередко определяет дальнейший исход течения заболевания. Поэтому отказ от нее на догоспитальном этапе в тех случаях, когда она необходима, выглядит совершенно неоправданным и преступным. Никогда не пытайтесь капать «на глаз», это чревато как недостаточной, так и избыточной инфузией. Всегда оценивайте и анализируйте состояние пациента в процессе проведения инфузионной терапии.

Швец А.А. (Граф)

Критические состояния организма могут быть обусловлены недостатком жидкости и в организме. При этом в первую очередь нарушается работа сердечно-сосудистой системы из-за гемодинамических расстройств.

Инфузионная терапия направлена на восстановление объема жидкости и концентрации электролитов в организме. Такой способ лечения часто применяется при инфекционных заболеваниях.

Что такое инфузионная терапия

Инфузионная терапия — внутривенное введение препаратов

Инфузионная терапия подразумевает непосредственное вливание лекарственных веществ внутривенным путем через иглу или катетер.

Как правило, такой способ введения направлен на восстановление постоянства внутренней среды организма. Также это эффективный способ терапии в случае, если оральный способ введения лекарств невозможен.

Заболевания, при которых обычно необходима инфузионная терапия, включают , обезвоживание, желудочно-кишечные патологии и отравления.

Было доказано, что при определенных болезнях внутривенный способ гидратации является более эффективным. Так, если у пациента постоянная рвота на фоне отравления, пероральное введение жидкости не представляется возможным.

Доставка воды, минеральных и питательных веществ, минующая , не лишена минусов. Как и любая другая инвазивная процедура, инфузионная терапия может стать причиной инфекционного процесса, воспаления вены и кровоизлияния.

Кроме того, для многих пациентов такой способ лечения может быть болезненным. Тем не менее внутривенное введение лекарств может быть незаменимым при критических состояниях. Ежегодно инфузионная терапия спасает жизни огромного количества людей.

Данный вид терапии был разработан в начале XIX века для лечения холеры. Обезвоженным пациентам вводили растворы соды внутривенным путем. Ближе к двадцатому веку большую эффективность показали растворы поваренной соли.

Позднее, на протяжении двадцатого века ученые разработали несколько видов заменителей крови, основанных на органических и неорганических искусственных компонентах.

Физиологические аспекты

Растворы для инфузионной терапии

Организм содержит огромное количество воды в составе крови, спинномозговой жидкости, внутриклеточных и внеклеточных компонентов. Поступление жидкости вместе с пищей и выделение воды через потовые железы и мочевыводящую систему позволяет поддерживать определенный баланс.

Различные заболевания могут значительно уменьшать объем жидкости и провоцировать опасные состояния. К наиболее опасным ситуациям относят неконтролируемую рвоту, усиленное мочеиспускание, диарею на фоне и непосредственную кровопотерю.

Клетки и органы страдают от недостатка воды по разным причинам. Во-первых, вода является универсальным растворителем и средой для важнейших внутриклеточных процессов. Во-вторых, в жидкости содержатся электролиты, необходимые для проведения электрических сигналов и обеспечения других важных процессов.

Таким образом, значительная потеря жидкости приводит к следующим основным нарушениям:

• Снижение кровяного давления на фоне недостаточного объема крови.
• Поражение нервной системы, обусловленное недостатком питательных и минеральных веществ.
• Клеточные изменения, связанные с нарушением осмотического баланса.
• Мышечная слабость из-за потери возможности сокращаться. Также наблюдается и в мышечной оболочке сердца.

Основными электролитами, необходимыми для работы сердца, являются натрий, калий, и кальций. Все эти вещества также вымываются из организма при рвоте, диарее, кровопотери и избыточном мочеиспускании. Дальнейшие изменения кислотно-щелочного баланса крови лишь усугубляют ситуацию.

Поступление питательных веществ и витаминов также имеет значение. При различных структурных и функциональных патологиях желудочно-кишечного тракта может быть ограничен как обычный способ питания, так и инструментальные способы введения пищевых субстратов. Длительный дефицит белка, углеводов и жиров становится причиной снижения массы тела и дистрофических процессов в органах.

Цели и задачи

Главной целью инфузионной терапии является поддержание постоянства внутренней среды организма. Это включает восстановление минеральных и питательных веществ, регидратацию и коррекцию кислотно-щелочного баланса.

Внутривенный способ терапии часто обусловлен нарушением функций желудочно-кишечного тракта, когда обычный способ питания не представляется возможным. Также при тяжелом обезвоживании для регидратации применяется только инфузионная терапия.

К второстепенным целям терапии относят дезинтоксикацию. Так, при тяжелых инфекционных заболеваниях и отравлениях в крови могут накапливаться вредные вещества, токсины, нарушающие функции тканей и органов.

Внутривенное замещение жидкостей ускоряет процесс удаления токсинов из организма и способствует скорейшему выздоровлению пациента.

При использовании инфузионной терапии должны быть учтены следующие главные принципы:

• Введение лекарственных компонентов необходимо для экстренного восстановления гомеостаза и ликвидации патофизиологических состояний.
• Терапия не должна усугублять состояние пациента.
• Строгий лабораторный контроль во избежание избыточного введения компонентов.

Соблюдение этих принципов делает такой способ терапии наиболее безопасным и эффективным.

Показания к применению

Инфузионная терапия имеет огромное значение в лечении

Как уже было сказано, основным показанием является нарушение баланса жидкости, минеральных и питательных веществ в организме.

При этом внутривенный способ доставки жизненно необходимых компонентов в кровь должен быть обусловлен неэффективностью других методов терапии.

Основные состояния, требующие внутривенных вливаний:

• Обезвоживание – резкий дефицит жидкости в организме. К признакам этого состояния относят сильную жажду, слабость, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и различные неврологические нарушения. Критическим показателем является потеря более 20% жидкости.
• Инфекционные заболевания, сопровождающиеся обильной рвотой и жидким стулом. Как правило, это инфекции органов пищеварения, обусловленные попаданием токсинов, вирусов и бактериальных клеток вместе с пищей. Целью лечения является не только восстановление жидкостного баланса, но и удаление токсинов.
• Токсические поражения организма на фоне отравления, приема наркотиков и . Специальные растворы помогают нейтрализовать вредные вещества и вывести их из организма.
• Избыточное выделение мочи. Состояние может быть обусловлено электролитными нарушениями, поражением мочевыводящей системы, сахарным диабетом и другими патологиями.
• Значительная кровопотеря на фоне травм и патологий внутренних органов.
• Ожоговая болезнь, нарушающая баланс жидкости и электролитов в тканях.
• Психические заболевания, при которых пациент отказывается от приема пищи.
• Шоковые состояния, требующие реанимационных мероприятий.

Перед применением инфузионной терапии проводится тщательная лабораторная и инструментальная диагностика. Еще во время физического обследования пациента врачи могут выявить опасное состояние при появлении таких симптомов, как сухость кожи, нарушение дыхания и сухость слизистых оболочек.

С помощью анализов определяется концентрация электролитов в крови и наличие токсинов. По мере возобновления жидкостного и электролитного баланса врачи также контролируют лабораторные показатели.

Методика и способы

Для внутривенной инфузионной терапии обычно используется капельница. Длинная трубка соединена с упаковкой лекарственного раствора на штативе.

Перед введением препарата кожа в области прокола обрабатывается антисептиком и при необходимости используется жгут. Затем проводится венепункция, открытие зажима и настройка скорости поступления раствора.

Способ прокола вены может иметь разные показатели травматичности. Это может быть обычная игла или специальный катетер. Также методика терапии зависит от используемого сосуда. Раствор может быть введен в центральные или периферические вены.

С точки зрения уменьшения рисков предпочтительно использование подкожных вен, однако в некоторых случаях это невозможно. Также крайне редко применяется внутрикостный и артериальный доступ.

Врач определит, какой раствор необходим конкретному пациенту. Это может быть стандартный физиологический раствор, содержащий хлорид натрия, питательный раствор или заменитель крови. При этом специалист ориентируется на тяжесть состояния и лабораторные показатели крови.

Энтеральное и парентеральное питание

Инфузионная терапия должна проводится в строго стерильных условиях

Энтеральный способ доставки питательных веществ и жидкости в организм является естественным. Пищевые субстраты поступают в желудочно-кишечный тракт и всасываются через слизистую оболочку, попадая в кровеносные и лимфатические сосуды.

Парентеральное введение, к которому относится инфузионная терапия, предполагает непосредственную доставку жизненно важных компонентов в кровь. У каждого способа есть свои плюсы и минусы.

Показания для парентерального питания:

1. Структурные патологии кишечника.
2. Выраженное расстройство функций почек.
3. Изменение длины кишечника после оперативных вмешательств.
4. Ожоги.
5. Недостаточная деятельность печени.
6. и другие хронические воспалительные заболевания кишечника.
7. Отказ от приема пищи из-за психических расстройств.
8. Непроходимость отделов желудочно-кишечного тракта.

Именно в перечисленных случаях парентеральный способ введения питательных веществ является предпочтительным и крайне необходимым. Как правило, в состав растворов входят белки, жиры, углеводы, вода, минеральные компоненты и витамины.

К возможным противопоказаниям относят воспалительные заболевания кровеносных сосудов.

Риски и осложнения

Несмотря на то, что соблюдение основных принципов инфузионной терапии обеспечивает высокие показатели безопасности, не исключено возникновение осложнений.

Основные побочные эффекты не отличаются от любой другой внутривенной терапии и включают образование подкожных гематом, возникновение инфекционных процессов и воспаление сосудов.

К дополнительным рискам, связанным непосредственно с инфузионной терапией и регидратацией, относят:

• Избыточное введение жидкости.
• Избыточное введение определенных электролитов. Это приводит к нарушению кислотно-щелочного баланса крови и расстройству функций органов.
• на компоненты раствора.

В большинстве случаев осложнения легко поддаются коррекции. Для устранения синяков и инфильтратов используются методы физиотерапии.

Местное воздействие тепла помогает устранять подкожные скопления крови. В домашних условиях можно использовать специальные компрессы. Инфекционные и аллергические процессы, в свою очередь, устраняются медикаментозным путем.

Таким образом, инфузионная терапия является одним из самых важных способов неотложной помощи при нарушении постоянства внутренней среды организма. Метод применяется в реанимационных, терапевтических и других отделениях больниц.

Максимум полезной информации об инфузионной терапии — в видеосюжете:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!