Спазм кардии мышцы пищеводно желудочного лечение травами. Ахалазия кардии и кардиоспазм. Кардиоспазм пищевода: лечение

Новости

Расширения пищевода характеризуются гигантским увеличением на всем протяжении полости пищевода с характерными морфологическими изменениями его стенок при резком сужении его кардиального отрезка, получившим название кардиоспазма.

Код по МКБ-10

Q39.5 Врожденное расширение пищевода

Причина кардиоспазма

Причинами мегаэзофагуса могут быть многочисленные внутренние и внешние патогенные факторы, а также нарушения эмбриогенеза и нейрогенные дисфункции, ведущие к его тотальному расширению.

К внутренним факторам относятся длительные спазмы кардии, поддерживаемые язвой пищевода, его травматическим повреждением, связанным с нарушением глотания, наличием опухоли, а также с воздействием токсичных факторов (табак, алкоголь, пары вредных веществ и др.). К этим же факторам следует относить и стенозы пищевода, связанные с его поражением при скарлатине, тифах, туберкулезе и сифилисе.

К внешним факторам относятся разного рода заболевания диафрагмы (склероз пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающийся спайками, поддиафрагмальные патологические процессы органов брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, перитонит, гастроптоз, гастрит, аэрофагия) и наддиафрагмальные патологические процессы (медиастинит, плеврит, аортит, аневризма аорты).

К нейрогенным факторам относятся повреждения периферического нервного аппарата пищевода, возникающие при некоторых нейротропных инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, сыпной тиф, полиомиелит, грипп, менигоэнцефалит) и отравлениях токсичными веществами (свинец, мышьяк, никотин, алкоголь).

Врожденные изменения пищевода, ведущие к его гигантизму, по-видимому, возникают на стадии его эмбриональной закладки, что впоследствии проявляется различными модификациями его стенок (склероз, истончение), однако генетические факторы, по мнению S.Surtea (1964), не объясняют всех причин возникновения мегаэзофагуса.

Способствующими факторами, ведущими к расширению пищевода, могут быть нарушения нейротрофического характера, влекущие за собой дисбаланс в КОС организма и изменения электролитного обмена; эндокринные дисфункции, в частности гипофизарио-адреналовой системы, системы половых гормонов, нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез. Не исключается и способствующее влияние аллергии, при которой возникают местные и общие изменения, касающиеся функции нейромышечного аппарата пищевода.

Патогенез кардиоспазма изучен недостаточно ввиду редкости данного заболевания.

Существуют несколько теорий, однако каждая в отдельности не объясняет этого, в сущности, загадочного заболевания. По мнению многих авторов, в основе этого заболевания лежит явление кардиоспазма, трактуемого как ухудшение проходимости кардии, возникающее без органической стриктуры, сопровождающееся расширением вышележащих отделов пищевода. Термин «кардиоспазм», введенный в 1882 г. Й.Микуличем (J.Mikulicz), получил распространение в немецкой и русской литературе, где эта болезнь иногда называлась «идиопатическим» или «кардиотоническим» расширением пищевода. В англо-американской литературе чаще встречается термин «ахалазия», введенный в 1914 г. А.Херстом (A.Hurst) и обозначающий отсутствие рефлекса иа открытие кардии. Во французской литературе это заболевание нередко называют «мегаэзофагус» и «долихоэзофагус». Кроме указанных терминов, те же изменения описываются как дистония пищевода, кардиостеноз, кардиосклероз, френоспазм и хиатоспазм. Как отмечает Т.А.Суворова (1959), такое разнообразие терминов свидетельствует не только о неясности этиологии этого заболевания, но и в не меньшей степени об отсутствии четких представлений о его патогенезе. Из существующих «теорий» этиологии и патогенеза мегаэзофагуса Т.А.Суворова (1959) приводит следующие.

Врожденное происхождение мегаэзофагуса, как выражение гигантизма внутренних органов в результате порока развития эластической соединительной ткани (К.strongard). Действительно, хотя мегаэзофагус в подавляющем большинстве случаев наблюдают после 30 лет, он нередко встречается у грудных детей. Р.Хакер (R.Hacker) и некоторые другие авторы считают мегаэзофагус заболеванием, аналогичным болезни Гиршспрунга - наследственного мегаколон, проявляющегося запорами с раннего детства, увеличенным животом (метеоризм), перемежающимся илеусом, плохим аппетитом, отставанием в развитии, инфантилизмом, анемией, ампула прямой кишки обычно пуста; рентгенологически - расширение нисходящей части толстой кишки, обычно в области сигмовидной; изредка - понос в связи с тем, что фекальные массы длительно раздражают слизистую оболочку кишечника. Возражением против этой теории служат те наблюдения, где удавалось рентгенологически проследить начальное небольшое расширение пищевода с последующим значительным его прогрессированием.
Теория эссенциального спазма кардии Микулича: активный спазм кардии, обусловленый выпадением влияния блуждающего нерва и рефлекса раскрытия к при прохождении пищевого комка.
Теория френоспазма. Ряд авторов (J.Dyllon, F.Sauerbruch и др.) считали, что препятствие в пищеводе создается вследствие первичной спастической контрактуры ножек диафрагмы. Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения не подтвердили это предположение.
Органическая теория (H.Mosher). Ухудшение проходимости кардии и расширение пищевода наступают вследствие эпикардиального фиброза - склеротических процессов в так называемом печеночном туннеле и прилежащих участках малого сальника. Эти факторы создают механическое препятствие проникновению пищевого комка в желудок и, кроме того, вызывают явления раздражения чувствительных нервных окончаний в области кардии и способствуют ее спазму. Однако склеротические изменения обнаруживаются далеко не всегда и, по-видимому, являются следствием длительного и запущенного заболевания пищевода, а не его причиной.
Нейромиогенная теория, описывающая три возможных варианта патогенеза мегаэзофагуса:
1. теория первичной атонии мышц пищевода (F.Zenker, H.Ziemssen) приводит к его расширению; возражением против этой теории служит тот факт, что при кардиоспазме сокращения мышц нередко более энергичны, чем в норме; последующая атония мышц, очевидно, носит вторичный характер;
2. теория поражения блуждающих нервов; в связи с этой теорией следует напомнить, что X пара черепных нервов обеспечивает перистальтическую активность пищевода и релаксацию кардии и юкстакардиальной области, в то время как n.sympathycus оказывает противоположное действие; поэтому при поражении блуждающего нерва наступает перевес симпатических нервов с вытекающими отсюда спазмом кардии и расслаблением мышц пищевода; при кардиоспазме нередко обнаруживаются воспалительные и дегенеративные изменения волокон блуждающего нерва; по мнению К.Н.Зиверта (1948), хронические невриты блуждающего нерва, возникающие на почве туберкулезного медиастинита, вызывают кардиоспазм и последующий стеноз кардии; это утверждение нельзя считать достаточно обоснованным, поскольку, как показали клинические исследования, даже при далеко зашедшем туберкулезе легких и вовлечении в процесс клетчатки средостения случаи кардиоспазма весьма редки;
3. теория ахалазии - отсутствие рефлекса на раскрытие кардии (A.Hurst); в настоящее время эту теорию разделяют многие авторы; известно, что раскрытие кардии обусловлено прохождением пищевого комка по пищеводу вследствие генерации его перистальтических движений, т. е. раздражения глоточно-пищеводных нервных окончаний. Вероятно, вследствие каких-то причин происходит блокирование этого рефлекса, и кардия остается закрытой, что приводит к механическому растяжению пищевода усилиями перистальтической волны.

По мнению большинства авторов, из всех перечисленных выше теорий наиболее обоснованной является теория нейромускулярных нарушений, в частности ахалазия кардии. Однако и эта теория не позволяет ответить на вопрос: поражение какой части нервной системы (блуждающего нерва, симпатического нерва или соответствующих структур ЦНС, участвующих в регуляции тонуса пищевода) приводит к развитию мегаэзофагуса.

Патологическая анатомия

Расширение пищевода начинается на 2 см выше кардии и охватывает нижнюю его часть. Оно отличается от изменений пищевода при дивертикуле и от его ограниченных расширений при стриктурах, которые занимают лишь определенный сегмент над стенозом пищевода. Патологоанатомические изменения пищевода и кардии значительно варьируют в зависимости от выраженности и длительности заболевания. Макро- и микроскопические изменения возникают главным образом в юкстакардиалыюм участке пищевода и проявляются двумя типами.

I тип характеризуется чрезвычайно малым диаметром пищевода в нижнем его сегменте, напоминающим пищевод ребенка. Мышечная оболочка в этом участке атрофична, микроскопически обнаруживается резкое истончение мышечных пучков. Между мышечными пучками имеются прослойки грубоволокнистой соединительной ткани. Вышележащие отделы пищевода значительно расширены, достигая в ширину 16-18 см, и имеют мешковидную форму. Расширение пищевода иногда сочетается с его удлинением, из-за чего он приобретает S-образную форму. Такой пищевод может вмещать свыше 2 л жидкости (нормальный пищевод вмещает 50-150 мл жидкости). Стенки расширенного пищевода обычно утолщены (до 5-8 мм), в основном за счет циркулярного мышечного слоя. В более редких случаях стенки пищевода атрофируются, становятся дряблыми и легко растяжимыми. Застой и разложение пищевых масс приводят к развитию хронического неспецифического эзофагита, степень которого может варьировать от катарального до язвенно-флегмонозного воспалении с вторичными явлениями периэзофагита. Эти воспалительные явления наиболее выражены в нижних отделах расширенного пищевода.

II тип изменений в юкстакардиальном сегменте пищевода характеризуется менее выраженными атрофическими изменениями и. хотя пищевод в этом сегменте сужен по сравнению с просветом нормального пищевода, он не так тонок, как при изменениях I типа. При этом типе мегаэзофагуса наблюдаются те же гистологические изменения в расширенной части пищевода, но и они также менее выражены, чем при I типе. Вышележащие отделы пищевода расширены не в такой степени, как при I типе, пищевод имеет веретенообразную или цилиндрическую форму, однако, в связи с менее выраженными застойными явлениями, воспалительные изменения не достигают такой степени, как при гигантском S-образном пищеводе. Существующие длительные наблюдения (более 20 лет) за больными, страдающими II типом расширения пищевода, опровергают мнение некоторых авторов о том, что этот тип является начальной стадией, ведущей к формированию I типа мегаэзофагуса.

При обоих типах макроанатомических изменений стенки пищевода наблюдаются определенные морфологические изменения н интрамуральном нервном сплетении пищевода, характеризующиеся регрессивно-дистрофическими явлениями в ганглиозных клетках и нервных пучках. В ганглиозных клетках отмечаются все виды дистрофии - растворение или сморщивание протоплазмы, пикноз ядер. Значительным морфологическим изменениям подвергаются толстые и среднекалиберные мякотные нервные волокна как афферентного пути, так и эфферентные волокна преганглионарной дуги. Эти изменения в интра-муральном сплетении имеют место не только в суженном сегменте пищевода, но и на всем его протяжении.

Симптомы и клиническая картина кардиоспазма

Начальный период заболевания протекает незаметно, возможно, с детского или юношеского возраста, однако в период сформировавшихся кардиоспазма и мегаэзофагуса клиническая картина проявляется весьма яркими симптомами, ведущим из которых является дисфагия - затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу. Болезнь может возникнуть остро или проявляться постепенно нарастающими по интенсивности симптомами. Как отмечает А.М.Рудерман (1950), в первом случае во время еды (нередко после нервно-психического потрясения) внезапно наступает ощущение задержки в пищеводе плотного пищевого комка, а иногда и жидкости, сопровождающееся чувством распирающей боли. Через несколько минут пища проскальзывает в желудок и неприятное ощущение проходит. В дальнейшем такие приступы возобновляются и удлиняются, время задержки пищи удлиняется. При постепенном развитии заболевания вначале возникают легкие малозаметные затруднения в прохождении плотных пищевых продуктов, в то время как жидкая и полужидкая пища проходит свободно. Через некоторое время (месяцы и годы) явления дисфагии нарастают, возникают затруднения прохождения полужидкой и даже жидкий нищи. Проглоченные пищевые массы застаиваются в пищеводе, в них начинают развиваться бродильные и гнилостные процессы с выделением соответствующих «газов распада органических веществ». Сам пищевой завал и выделяющиеся газы обусловливают ощущение распирания пищевода и боли в нем. Чтобы продвинуть содержимое пищевода в желудок, больные прибегают к различным приемам, повышающим внутригрудное и внутрпищеводное давление: делают ряд повторных глотательных движений, заглатывают воздух, сжимают грудную клетку и шею, ходят и прыгают во время еды. Срыгиваемая пища имеет неприятный тухлый запах и неизмененный характер, поэтому больные избегают питаться в обществе и даже со своей семьей; они становятся замкнутыми, удрученными и раздражительными, нарушается их семейная и трудовая жизнь, что в целом сказывается на их качестве жизни.

Таким образом, наиболее выраженным синдромом при кардиоспазме и мегаэзофагусе является триада - дисфагия, чувство давления или загрудинных болей и регургитация. Кардиоспазм - продолжительное заболевание, которое тянется годами. Общее состояние больных постепенно ухудшается, появляются прогрессирующее похудание, общая слабость, нарушается трудоспособность. В динамике заболевания различают стадии компенсации, декомпенсации и осложнений.

Осложнения

Осложнения наблюдаются при запущенном состоянии болезни. Они подразделяются на местные, регионарные и генерализованные. Местные осложнения, в сущности, составляют часть клинических проявлений развитой стадии мегаэзофагуса и проявляются от катарального воспаления слизистой оболочки до ее язвенно-некротических изменений. Язвы могут кровоточить, перфорироваться, перерождаться в рак. Регионарные осложнения при кардиоспазме и мегаэзофагусе обусловлены давлением огромного пищевода на органы средостения - трахею, возвратный нерв, верхнюю полую вену. Наблюдаются рефлекторные сердечно-сосудистые расстройства. Вследствие аспирации пищевых масс могут развиваться пневмонии, абсцессы и ателектаз легкого. Общие осложнения возникают в связи с истощением и общим тяжелым состоянием больных.

Диагностика

Диагностика кардиоспазма в типичных случаях затруднений не вызывает и основывается па анамнезе, жалобах больного, клинических симптомах и инструментально полученных признаках болезни. Анамнез и характерная клиническая картина, особенно ярко проявляющаяся в проградиентной стадии заболевания, дают основание заподозрить кардиоспазм. Окончательный диагноз устанавливают при помощи объективных методов исследования. Главными из них являются эзофагоскопия и рентгенография; меньшее значение имеет зондирование.

Эзофагоскопическая картина зависит от стадии заболевания и характера изменений пищевода. При мегаэзофагусе введенная в пищевод трубка эзофагоскопа, не встречая препятствий, свободно перемещается в нем, при этом видна большая зияющая полость, в которой не удастся осмотреть одновременно все стенки пищевода, для чего необходимо смещать в разные стороны конец трубки и осматривать внутреннюю поверхность пищевода по частям. Слизистая оболочка расширенной части пищевода, в отличие от нормальной картины, собрана в поперечные складки, воспалена, отечна, гинеремирована; на ней могут быть эрозии, язвы и участки лейкоплакии (плоские, гладкие пятна беловато-серого цвета, которые выглядят как налет, не снимающийся при соскабливании; лейкоплакию, особенно бородавчатую форму, рассматривают как предраковое состояние). Воспалительные изменения больше выражены в нижней части пищевода. Кардия закрыта и имеет вид плотно сомкнутой розетки или щели, расположенной фронтально или сагиттально с набухающими краями, наподобие двух сомкнутых губ. При эзофагоскопии можно исключить раковое поражение, пептическую язву пищевода, его дивертикул, а также органическую стриктуру, возникшую на почве химического ожога или рубцующейся пептической язвы пищевода.

Наблюдаемые при кардиоспазме и мегаэзофагусе загрудинные боли могут иногда симулировать заболевание сердца. Дифференцировать последние возможно при углубленном кардиологическом обследовании больного.

Рентгенологическое исследование при кардиоспазме и мегаэзофагусе дает весьма ценные данные в отношении постановки как прямого, так и дифференциального диагноза. Визуализируемая картина при рентгенографии пищевода с контрастированием зависит от стадии заболевания и фазы функционального состояния пищевода при ренгенографии. Как отмечает А.Рудерман (1950), в начальной, редко выявляемой стадии обнаруживается перемежающийся спазм кардии или дистальной части пищевода без стойкой задержки контрастирующего

Проглоченная взвесь контрастирующего вещества медленно тонет в содержимом пищевода и обрисовывает постепенный переход расширенного пищевода в узкую симметричную воронку с гладкими контурами, заканчивающуюся в области кардиального или диафрагмального жома. Нормальный рельеф слизистой оболочки пищевода полностью исчезает. Нередко удается обнаружить грубые неравномерно расширенные складки слизистой оболочки, отображающие сопутствующий кардиоспазму эзофагит.

Дифференциальная диагностика кардиоспазма

Каждый случай кардиоспазма, особенно на начальных стадиях его развития, следует дифференцировать от относительно медленно развивающейся злокачественной опухоли кардиального отрезка пищевода, сопровождающейся сужением юкстакардиального отдела и вторичным расширением пищевода над сужением. Наличие неровных зазубренных очертаний и отсутствие перистальтических сокражений должно вызвать подозрение на наличие ракового поражения. Для дифференциальной диагностики подлежат изучению все отделы пищевода и его стенки на всем протяжении. Это достигается так называемым многопроекционным обследованием больного. Нижний отдел пищевода и особенно его брюшная часть хорошо видны во втором косом положении на высоте вдоха. В затруднительных случаях А.Рудерман рекомендует исследовать пищевод и желудок при помощи «шипучего» порошка. Во время искусственного раздувания пищевода на рентгеновском экране отчетливо наблюдаются раскрытие кардии и проникновение содержимого пищевода в желудок с появлением воздуха в кардиальном отделе последнего. Обычно при кардиоспазме воздух в кардиальном отделе желудка отсутствует.

Лечение кардиоспазма

Этиотропное и патогенетическое лечение при кардиоспазме отсутствует. Многочисленные терапевтические мероприятия ограничиваются лишь симптоматическим лечением, направленным на улучшение проходимости кардии и налаживание нормального питания больного. Однако эти методы эффективны лишь в начале заболевания, пока не развилось органических изменений пищевода и кардии, и когда дисфагия носит преходящий характер и не столь выражена.

Неоперативное лечение подразделяется на общее и местное. Общее лечение предусматривает нормализацию общего и пищевого режима (высокоэнергетичное питание, пищевые продукты мягкой и полужидкой консистенции, исключение острых и кислых продуктов). Из медикаментозных препаратов применяют антиспастические средства (папаверин, амилнитрит), бромиды, седативные, легкие транквилизаторы (феназепам), витамины группы В, ганглиоблокирующие вещества. В некоторых клиниках применяют методы суггестии и гипноза, разработанные в середине XX в.

Метод механического расширения пищевода

Эти методы Т.А.Суворова относит к «бескровным способам хирургического лечения». Для механического расширения пищевода при кардиоспазме, рубцовом стенозе после инфекционных заболеваний и химических ожогов пищевода используют с давних времен различного рода бужи (инструменты для расширения, исследования и лечения некоторых органов трубчатой формы; более подробно методика бужирования пищевода изложена при описании химических ожогов пищевода) и дилататоры при различных способах введения их в пищевод. Бужирование как метод некровавого расширения кардии оказалось малоэффективным. Применяемые для этого дилататоры бывают гидростатические, пневматические и механические, нашедшие применение за рубежом. В США и Англии широко применяется гидростатический дилататор Пламмера. Принцип работы этих инструментов заключается в том, что расширяющая его часть (баллон или пружинный расширительный механизм) вводят в суженную часть пищевода в спавшемся или сомкнутом состоянии и там расширяют путем введения в баллон воздуха или жидкости до определенных размеров, регулируемых при помощи манометра или при помощи ручного механического привода.

Баллон должен точно располагаться в кардиальном конце пищевода, что проверяют при рентгеноскопии. Гидростатический дилататор можно вводить также под контролем зрения при помощи эзофагоскопии, а некоторые врачи для большей безопасности проводят его по направляющей нити, проглатываемой за сутки до начала процедуры. Следует иметь в виду, что во время расширения кардии появляется довольно выраженная боль, которая может быть снижена предварительно сделанной инъекцией обезболивающего средства. Положительный терапевтический эффект возникает лишь у части больных, причем он проявляется непосредственно после процедуры. Однако в большинстве случаев для достижения более продолжительного эффекта требуются 3-5 процедур и более. По данным некоторых зарубежных авторов, удовлетворительные результаты от гидростатической дилатации пищевода достигают 70%, однако осложнения в виде разрыва пищевода, кровавой рвоты и аспирационной пневмонии превышают 4% от числа всех проведенных процедур.

Из металлических дилататоров с механическим приводом наибольшее распространение, особенно в Германии в середине XX в., получил далататор Штарка, которым пользуются и российские специалисты. Расширяющаяся часть дилататора состоит из четырех расходящихся браншей; дилататор снабжен комплектом съемных насадок-проводников разной формы и длины, при помощи которых удается находить просвет суженного кардиального канала. Аппарат Штарка вводят в кардию в закрытом состоянии, затем быстро раскрывают и закрывают подряд 2-3 раза, что приводит к форсированному расширению кардии. В момент расширения возникает сильная боль, сразу же исчезающая при закрытии аппарата. Согласно опубликованным данным, наибольшее число наблюдений по применению этого метода имеет сам автор аппарата (H.Starck): с 1924 по 1948 г. он пролечил 1118 больных, из них у 1117 был получен хороший результат, лишь в одном случае имел место летальный исход.

Методы дилатации пищевода показаны в начальной стадии кардиоспазма, когда еще не возникло грубых Рубцовых изменений, выраженного эзофагита и изъязвления слизистой оболочки. При однократной дилатации стойкого терапевтического эффекта достичь не удается, поэтому процедуру повторяют неоднократно, причем при повторных манипуляциях повышается вероятность осложнений, к которым относятся ущемление и ранение слизистой оболочки, разрывы стенки пищевода. При удлиненном и изогнутом пищеводе применение дилататоров не рекомендуется из-за трудности проведения их в суженную часть кардии и опасности разрыва пищевода. По данным отечественных и зарубежных авторов, при лечении больных с кардиоспазмом методом кардиодилатации в начальной стадии выздоровление наступает в 70-80% случаев. Остальные больные нуждаются в оперативном лечении.

Осложнения при дилатации кардии и применении зондов-баллонов - явление нередкое. При использовании пневматических кардиодилататоров частота разрывов, по данным разных авторов, колеблется от 1,5 до 5,5%. Аналогичный механизм разрыва пищевода на уровне диафрагмы наблюдается иногда также при быстром наполнении зонда-баллона, применяемого для проведения закрытой гипотермии желудка, или зонда Сенгстакена - Блейкера для остановки желудочного или пищеводного кровотечения. Кроме того, как указывают Б.Д.Комаров и соавт. (1981), разрыв пищевода может произойти, когда больной пытается самостоятельно извлечь зонд с раздутым баллоном.

Хирургическое лечение кардиоспазма

Методы современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют значительно расширять показания к хирургическому лечению кардиоспазма и мегаэзофагуса, не дожидаясь необратимых изменений пищевода и кардии. Показанием к хирургическому вмешательству служат стойкие функциональные изменения пищевода, сохраняющиеся после неоднократно проведенного неоперативного лечения и, в частности, дилатации пищевода описанными методами. По мнению многих хирургов, если даже после дважды проведенной дилатации в самом начале заболевания состояние больного стойко не улучшается, то ему следует предложить оперативное лечение.

Были предложены различные реконструктивные хирургические методы как на самом пищеводе и диафрагме, так и на иннервирующих его нервах, многие из которых, однако, как показала практика, оказались не эффективны. К таким оперативным вмешательствам относятся операции на диафрагме (диафрагмо- и круротомия), на расширенной части пищевода (эзофагопликация и иссечение стенки пищевода), на нервных стволах (ваголизис, ваготомия, симнатэктомия). Большинство способов хирургического лечения кардиоспазма и мегаэзофагуса были предложены в начале и первой четверти XX века. Совершенствование хирургических методов лечения при данном заболевании продолжалось и в середине XX века. Методики указанных хирургических операций приведены в руководствах по торакальной и абдоминальной хирургии.

Повреждения пищевода подразделяются на механические с нарушением анатомической целости его стенки и химические ожоги, вызывающие не менее, а в некоторых случаях и более тяжелые повреждения не только пищевода, но и желудка с явлениями общей интоксикации.

], , , , ,

Кардиоспазм

Считается, что кардиоспазм и ахалазия пищевода это синонимы одного заболевания, но есть и другая точка зрения. В настоящее время ряд авторов рассматривают кардиоспазм и ахалазию как два различных заболевания.

Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов.

При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) во время акта глотания. Отсутствие этого рефлекса приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку прохождения пищевого комка.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы возникновения кардиоспазма окончательно не выяснены. Существует теория врожденного спазма, инфекционная, рефлекторная, психогенная и другие. В настоящее время принято считать, что ключевую роль в патогенезе кардиоспазма играет повреждение межмышечного нервного сплетения пищевода. При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях удаленных препаратов показано, что при кардиоспазме в стенке пищевода определяется значительное уменьшение и даже исчезновение ганглиозных клеток; имеются признаки хронического воспаления. Гибель постганглионарных тормозных нейронов, иннервирующих область НПС, приводит к преобладанию стимулирующих импульсов, которые проводятся волокнами блуждающего нерва. В результате тонус НПС резко возрастает, а его расслабление во время глотания затрудняется.

Следует отметить, что биохимические аспекты моторики НПС до сих пор не расшифрованы окончательно. Исследования последнего времени указывают на важную роль окиси азота и, возможно, вазоактивного интестинального пептида (ВИП) как медиаторов нейро-мышечной передачи.

К сожалению, причина повреждения интрамурального нервного сплетения (этиологический фактор кардиоспазма) остается неясной. В прошлом большое значение придавалось в данном аспекте тяжелым психическим травмам. Современные авторы активно обсуждают роль вирусной инфекции (в частности, герпетической) в генезе повреждения нервных структур пищеводной стенки.

В Южной Америке, особенно в Бразилии, встречается так называемая «вторичная» ахалазия кардии. В отличие от «первичной», идиопатической, этиология этой формы заболевания известна – она вызывается трипаносомой Круса и является одним из проявлений болезни Чагаса (американского трипаносомоза). Гибель ганглионарных клеток, локализующихся в клетках полых органов, приводит к развитию их патологического расширения (мегаколон, мегауретер, мегаэзофагус) и нарушению функции. Клиническая симптоматика первичной и вторичной ахалазии очень похожи, как и подходы к диагностике и лечению.

Некоторые авторы большое значение придают снижению содержания оксида азота, что приводит к нарушениям обмена кальция и передачи нервно-мышечного импульса. При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в зоне НПС, градиент пищеводножелудочного давления может достигать 200 мм рт. ст. и более, при норме 10 + 3 мм рт. ст. Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода. Морфологически находят дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени в постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода. В связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура НПС становится более чувствительной к своему физиологическому регулятору – эндогенному гастрину, вследствие чего наблюдается истинный спазм кардии.

При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюдается значительное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры НПС к гастрину – сохраняется центральная иннервация.

Но, как правило, нарушение рефлекса раскрытия кардии и моторики пищевода – два параллельных процесса, идущих одновременно, и многие авторы термины «кардиоспазм» и «ахалазия кардии» считают синонимами.

Классификация

В России наиболее распространена классификация кардиоспазма по стадиям, предложенная академиком Б. В. Петровским еще в 1957 году. В соответствии с этой классификацией выделяют четыре стадии заболевания: I – функциональный спазм непостоянного характера без расширения пищевода; II – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода (до 4–5 см); III – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (до 6–8 см); IV – резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией пищевода (более 8 см, иногда до 15–18 см), часто S-образным его искривлением и эзофагитом. Схематически эти изменения представлены на рисунке 17.

Некоторые авторы выделяют 2 типа заболевания по характеру расширения пищевода. При первом типе, помимо стойкого нарушения проходимости терминального отдела пищевода, наблюдается его умеренное расширение выше суженного участка, и пищевод имеет цилиндрическую или веретенообразную форму. При втором типе – отмечается значительное удлинение и мешковидное расширение пищевода, нередко с S-образным его искривлением (рис. 18).

Некоторые исследователи обозначают эти два типа болезни соответственно как кардиоспазм и ахалазию кардии.

Клиническая картина и данные объективного исследования

Для кардиоспазма характерна триада симптомов: дисфагия, боли и регургитация. Основной признак заболевания – дисфагия, то есть затруднение прохождения пищи по пищеводу во время глотания.

Рис. 17. Схема макроскопических изменений при I–IV стадиях кардиоспазма.

Рентгенологическая картина кардиоспазма:

А – при I типе заболевания; Б – при II типе заболевания. (Приводится по: В.Х. Василенко и соавт. Ахалазия кардии. М., 1976)

Чаще она развивается постепенно, но у ряда больных дебютирует остро, среди полного здоровья. В таких случаях «пусковым фактором» заболевания является негативный психоэмоциональный фон или внезапный стресс. И в дальнейшем эмоциональное состояние больного существенно влияет на выраженность дисфагии: волнения, отрицательные эмоции усиливают затруднение глотания. Спешка, усталость, проглатывание плохо пережеванных кусков пищи, питье холодной воды тоже вызывают усиление дисфагии. Запивание теплой водой и прием теплой полужидкой пищи ведут к облегчению глотания. Однако у некоторых пациентов наблюдается парадоксальная дисфагия – плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая.

Выделяют 4 степени дисфагии: I – затруднения, возникающие при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо); II – затруднения, возникающие при приеме полужидкой пищи (каши, пюре); III – затруднения при приеме жидкостей; IV – полная непроходимость пищевода, когда больные не в состоянии проглотить и глоток воды, не проходит даже слюна.

Боли при кардиоспазме обычно возникают при глотании и локализуются за грудиной. Они связаны с растяжением стенок пищевода при нераскрытой НПС и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Иногда боли, напротив, появляются натощак или после рвоты. В этих случаях они вызваны эзофагитом и уменьшаются после приема пищи. У некоторых пациентов болевые ощущения могут быть довольно интенсивными, не связанными с актом глотания, возникать при волнении, физической нагрузке или даже в покое, в ночное время, вследствие некоординированных, спастических сокращений пищеводной мускулатуры.

Регургитация происходит на высоте затрудненного глотания после нескольких глотков. При этом сначала возникает ощущение «комка» в верхней части пищевода, а затем пищевые массы непроизвольно поступают в полость рта или наружу. При выраженной дилатации пищевода регургитация бывает реже, но обильнее. Иногда ее провоцирует перемена положения тела, чаще, когда пациент ложится или наклоняется кпереди. У большинства больных отмечается ночная регургитация, проявляющаяся вытеканием содержимого пищевода на подушку («симптом мокрой подушки»). В более тяжелых случаях возникает обильная регургитация с поперхиванием и приступами сильного кашля вследствие затекания пищевых масс в дыхательные пути, что может привести к аспирационной пневмонии.

Потеря массы тела в начале болезни выражена нерезко и отмечается примерно у половины больных. При прогрессировании дисфагии и регургитации наблюдается заметное похудание. У небольшой части пациентов развивается истощение.

Данные объективного исследования при кардиоспазме малоинформативны ввиду их неспецифичности. Общее состояние в I–II стадиях кардиоспазма хорошее. При III–IV стадиях наблюдается более выраженное понижение питания. У пациентов со значительной дилатацией пищевода может быть неприятный запах изо рта на почве гниения и брожения застаивающихся пищевых масс. Старыми авторами описывались расширение границ срединного притупления при перкуссии (ввиду расширения пищевода и смещения его вправо) и изменения аускультативных данных (шум плеска при наличии резко выраженного расширения пищевода).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные методы при кардиоспазме малоинформативны, поскольку при этом заболевании не бывает специфических патологических изменений. При развитии осложнений (например, аспирационной пневмонии, дисфагии III–IV степени) могут быть лейкоцитоз, электролитные нарушения и т. д. Диагностика кардиоспазма, прежде всего, основывается на рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

Главный рентгенологический симптом кардиоспазма – выявление конического сужения дистального отдела пищевода, которое описывается как симптом «мышиного хвоста», «птичьего клюва» и т. д. Вышележащие отделы пищевода при этом обычно расширены соответственно стадии заболевания. Дилатация пищевода может быть выражена очень значительно. При рентгеноскопии выявляют нераскрытое кардии при акте глотания, нарушение перистальтики пищевода. Нередко обнаруживают отсутствие газового пузыря желудка и рентгенологические признаки аспирационных легочных осложнений кардиоспазма (рис. 19).

Эндоскопическое исследование пищевода позволяет выявить степень расширения его проксимальных сегментов, характер и выраженность эзофагита и метапластических изменений. Почти всегда при кардиоспазме удается пройти эндоскопом в желудок, в отличие от рака кардии и органических рубцовых стенозов (симптом Мельцера).

Манометрия пищевода позволяет подтвердить диагноз кардиоспазма и дифференцировать его от других нейромышечных заболеваний. Основной манометрический признак кардиоспазма – полное или частичное нерасслабление НПС при глотании. Часто наблюдаются повышение «давления покоя» НПС и ослабление перистальтики гладкой мускулатуры пищевода.

За рубежом для исследования опорожнения пищевода при подозрении на кардиоспазм широко применяют радионуклидное исследование (сцинтиграфию). Для этого больным дают выпить специальный раствор, содержащий радиофармпрепарат, а затем в динамике регистрируют интенсивность вызванного им гамма-излучения в гамма-камере. Это позволяет уточнить время частичного или полного опорожнения пищевода, которое при кардиоспазме, как правило, в значительной степени замедлено.

Рис. 19. Рентгенологические симптомы кардиоспазма: А – пищевод значительно расширен, удлинен и смещен вправо; дистальный его отрезок резко сужен, газовый пузырь желудка отсутствует; Б – справа в верхней доле легкого явления пневмосклероза как следствие многократных аспирационных пневмоний. (Приводится по: Е.М. Каган. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. М., 1968)

Дифференциальная диагностика

Кардиоспазм дифференцируют с опухолями пищевода и кардиального отдела желудка, рубцовыми стенозами и дивертикулами пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Все эти заболевания имеют сходную клиническую симптоматику, а в качестве ведущего симптома выступает дисфагия.

Злокачественные опухоли пищевода и кардии встречаются значительно чаще кардиоспазма. Обычно заболевают люди старше 50–60 лет, тогда как ахалазией страдают более молодые пациенты. Рак развивается в течение нескольких месяцев и сопровождается прогрессирующей дисфагией, параллельным ухудшением общего состояния (нарастанием слабости, потери массы тела, вплоть до истощения, анемии), тогда как кардиоспазм – длительное заболевание с медленным течением и годами сохраняющимся хорошим общим состоянием пациентов.

Сужение кардии при раке может сопровождаться супрастенотическим расширением пищевода, что бывает и при кардиоспазме. Однако для рака характерно нарушение целости контура стенки пищевода и желудка с образованием дефекта наполнения. Стенозированный участок при этом бывает неровным, нечетким, как бы изъеденным. Эвакуация бария в желудок происходит непрерывной суженной струйкой. Газовый пузырь желудка при раке, в отличие от кардиоспазма, хорошо выявляется (рис. 20).

Рис. 20. Сужение пищеводножелудочного перехода при раке кардиального отдела желудка. Газовый пузырь желудка виден отчетливо. (Приводится по: Б. Е. Петерсон. Рак проксимального отдела желудка. 1972)

При ГПОД более выражен болевой синдром, жгучие боли локализуются за грудиной и в эпигастрии. Дисфагия редко бывает тяжелой, регургитация обычно отсутствует. В рентгенологической картине может быть сходство с кардиоспазмом I стадии. Для дифференциальной диагностики необходимо провести исследование в горизонтальном положении, при котором легко можно увидеть скользящую ГПОД. У некоторых больных симптомы дивертикула пищевода сходны с таковыми при кардиоспазме. Точный диагноз можно поставить на основании рентгенологического исследования.

В сложных и диагностически неясных случаях для уточнения диагноза показано проведение КТ грудной и брюшной полости, а также эндосонографии пищевода.

При I–II стадиях кардиоспазма проводят консервативное лечение. Ведущее место в лечении III–IV стадии заболевания принадлежит хирургическим методам.

Консервативное лечение. Для лечения кардиоспазма применяли множество лекарственных препаратов из самых разных фармакологических групп. Однако более или менее клинически успешным оказалось использование только двух из них: нитратов и блокаторов кальциевых каналов. Эти препараты снижают тонус НПС и облегчают глотание. Считается, что нитраты более эффективны, но имеют труднопереносимый побочный эффект – сильную головную боль. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем) переносятся больными существенно лучше. Новейшие исследования доказывают перспективность использования силденафила (виагры) в терапии нейромышечных заболеваний пищевода.

Лекарственное лечение кардиоспазма лучше применять на ранних стадиях и при так называемом первом типе болезни, когда перистальтика гладкой мускулатуры пищевода еще сохранена.

На практике, когда лекарственное лечение не дает должного клинического эффекта (а это бывает нередко), «стартовым» методом лечения наиболее часто является кардиодилатация (КД). Сущность ее заключается в насильственном растяжении и частичном разрыве мускулатуры дистального сегмента пищевода.

В прошлом широко применялся металлический кардиодилататор Штарка, в котором есть 4 расширяющиеся бранши, присоединенные к металлическому стержню. На противоположном конце укреплена рукоятка с кремальерой, обеспечивающей дозированное раскрытие браншей (рис. 21).

Современные кардиодилататоры состоят из резинового или полихлорвинилового зонда с укрепленным на его конце баллоном (рис. 22).

Дилататор вводят под рентгенологическим или эндоскопическим контролем. Баллон наполняют воздухом или водой; при этом достигают определенного уровня давления. Технические детали вмешательства (вид анестезии, длительность экспозиции дилататора, режим повторных КД) широко варьируют в разных клиниках. Так, в нашей клинике в течение многих лет с успехом применялась КД резиновым гидродилататором под давлением 300 мм рт. ст. с экспозицией 1 час. Вмешательство осуществлялось под общей анестезией.

Рис. 21. Кардиодилататор Штарка. (Приводится по: 0. Д. Федорова. Кардиоспазм. М., 1973)

В большинстве случаев после КД наблюдается улучшение в виде облегчения глотания и регресса других симптомов заболевания. В поздних стадиях кардиоспазма (III–IV) нередко возникают показания к операции, поскольку КД малоэффективна или опасна ввиду высокого риска разрыва пищевода.

Наиболее распространенными операциями при кардиоспазме являются эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) и ее многочисленные модификации. Рассечение мышечной оболочки дистального отрезка пищевода устраняет нерасслабление НПС при глотании. Современный вариант операции Геллера предусматривает рассечение мышечной оболочки вертикальным разрезом на передней стенке пищевода с небольшим (1–2 см) заходом на кардию (рис. 23).

Рис. 22. Баллонный пневмокардиодилататор, надеваемый на дистальную часть эндоскопа. (Приводится по: Ю.И. Галлингера, Э.А. Годжелло. Оперативная эндоскопия пищевода. М., 1999)

Многие хирурги для достижения более надежного результата иссекают полоску пищеводной стенки. Эзофагокардиомиотомию можно выполнять как абдоминальным, так и торакальным доступом.

Рис. 23. Эзофагокардиомиотомия по Геллеру. Этап отделения слизистой оболочки от мышечного слоя пищевода и кардии.

Однако технически безупречное производство операции Геллера возможно далеко не всегда. При значительных склеротических изменениях стенки пищевода полноценную миотомию выполнить трудно. Высок риск случайного повреждения слизистой, что приводит к развитию после операции медиастинита и/или перитонита. В отдаленном периоде может образоваться эпифренальный дивертикул пищевода вследствие пролабирования слизистой через миотомическое отверстие. Нередко возникает ретракция рассеченных тканей с дальнейшим рубцеванием, что ведет к рецидиву дисфагии. Избыточная миотомия влечет за собой развитие тяжелого рефлюкс-эзофагита. Для устранения недостатков оригинальной операции были предложены ее модификации, которые предусматривали укрытие миотомического отверстия: при способе Б. В. Петровского – лоскутом, выкроенным из диафрагмы, В. И. Колесова – сальником на ножке (рис. 24 и 25).

Рис. 24. Эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом по Б.В. Петровскому: А – иссечен участок мышечного слоя пищевода, сформирован диафрагмальный лоскут, начато подшивание последнего к мышечным краям пищевода; Б – лоскут фиксирован, дефект в диафрагме ушит. (Приводится по: О. Д. Федорова. Кардиоспазм. М., 1973)

Однако отдаленные исходы и таких операций оказались не очень хорошими – в первую очередь, вследствие грубого рубцевания перемещенных лоскутов. Гораздо лучшим способом оказалось укрытие линии разреза передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 180? (рис. 26).

Рис. 25. Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по В. И. Колесову: А – подшивание сальника к краям рассеченных мышц пищевода; Б – окончательный вид операции. (Приводится по: А.А. Шалимов и соавт. Хирургия пищевода. М., 1975)

Эта операция позволяет сделать угол Гиса более острым и тем самым уменьшить риск развития недостаточности кардии и пептического эзофагита в послеоперационном периоде.

Рис. 26. Эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией по методике Т. А. Суворовой: А – подшивание дна желудка к краям рассеченных мышц пищевода; Б – окончательный вид операции. (Приводится по: А. А. Шалимов и соавт. Хирургия пищевода. М., 1975)

Очень серьезным достижением последних десятилетий явилась разработка методики выполнения такой операции при помощи эндовидеохирургической техники. Во многих зарубежных клиниках в настоящее время лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией является «золотым стандартом» хирургического вмешательства при кардиоспазме.

Однако на поздних стадиях заболевания (III–IV) эзофагомиотомию выполнять не следует, поскольку у таких больных весь пищевод патологически изменен, а перистальтика его резко ослаблена или отсутствует. Тогда патогенетически обоснованным методом лечения является субтотальная резекция или экстирпация пищевода с его одноэтапной пластикой, как правило, желудочным трансплантатом. Резекционное вмешательство показано также после неэффективной миотомии и при развитии пептической стриктуры пищевода (как осложнение рефлюкс-эзофагита). Опыт нашей клиники показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты таких операций.

Таким образом, как уже указывалось, в самых общих чертах можно сформулировать зависимость метода лечения кардиоспазма от стадии заболевания: в I стадии – применяют лекарственное лечение, во II–III – КД, в III–IV – хирургическое вмешательство. Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Кардиоспазм пищевода связан с нарушением нервной регуляции мышц нижнего пищеводного клапана: он перестает расширяться в ответ на глотание пищи. Проглоченное содержимое не проходит в желудок, застаивается в пищеводе, что заметно ухудшает качество жизни человека. Важно не допустить, чтобы патология вызвала органические изменения в тканях органа, когда положение может исправить только нож хирурга. При первых симптомах и признаках болезни нужно обратиться к врачу и с его помощью начать своевременное лечение.

Этиология

Учеными и врачами пока не до конца изучены причины развития кардиоспазма. Ясно одно: заболевание возникает при нарушении иннервации мышц пищеводного отдела. Моторику пищевода регулирует ЦНС (через блуждающие нервы и их отростки) и парасимпатическая система через сплетения нейронов (ганглии), расположенных в мускулатуре самого органа. При согласованной нервной регуляции после каждого глотка мышцы трубки пищевода сокращаются и проталкивают пищевой комок в направлении кардии – мышечного кольца, замыкающего проход в желудок. Глотательное движение рефлекторно расслабляет кардию, пропустив пищу в желудок, она опять замыкается.

Нарушение нервной регуляции работы пищеводного отдела приводит к таким заболеваниям, как:

ахалазия ;
кардиоспазм.

– отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (кардии) в ответ на глотательное движение. Чаще всего это происходит при нарушении работы нейронов в ганглиях мускулатуры пищевода. Его перистальтика нарушается, кардиальный клапан не получает сигналов для расслабления, не пропускает пищу в желудок. При механическом повышении давления в пищеводной трубке (лишний стакан выпитой жидкости, например) сфинктер раскрывается, и пища поступает в желудок.

В отличие от ахалазии, кардиоспазм провоцируют патологии блуждающего нерва, связанного с головным мозгом. При нарушении центральной иннервации кардиального сфинктера он становится сверхчувствительным к гастрину, который повышает тонус мышц кардии и вызывает её спазм.

Сокращаются также стенки нижнего (терминального) отдела пищеводной трубки, давление пищевого комка здесь возрастает в 2 раза, по сравнению с нормальным (до 20 мм рт. ст.), протолкнуть пищу в желудок не удается даже при значительных усилиях.

Различные причины могут вызвать поражение нейронов, участвующих в центральной и вегетативной регуляции работы ЖКТ и, как следствие, . Наиболее вероятными среди них являются:

врожденная патология нервной регуляции ЖКТ;
психические травмы («эмоциональный кардиоспазм») – у 70% людей, страдающих спазмом пищевода, имеются нервно-психические нарушения;
гастрит и язва желудка – эти болезни сопровождаются повышенным содержанием гастрина, который провоцирует спазматическое сокращение кардии;
травмы, опухоли пищевода;
инфекционные заболевания, токсическое воздействие на нервную регуляцию курения и алкоголя;
склероз пищеводного отверстия диафрагмы – при этом образуются спайки, сужается просвет пищеводной трубки в термальной области, затрудняется проход пищи в желудок.

Патогенез и симптомы заболевания

По степени поражения пищеводной трубки выделяют 4 стадии болезни, каждая из них отмечена определенной симптоматикой. Кардиоспазм может стремительно прогрессировать, но часто признаки проявления его начальной стадии растягиваются на несколько лет.

На первой стадии никаких изменений в функциях и строении органа не наблюдается. Спазматические приступы возникают от случая к случаю, обычно после нервного расстройства, они проявляются в дисфагии – состоянии, когда трудно и даже невозможно сделать глоток. Кажется, что с трудом проглоченный комок пищи или порция жидкости на некоторое время застревают в груди и только после этого проходят дальше по пищевому тракту.
Вторая стадия отмечается расширением просвета пищеводной трубки (до 2,5-3 см) и сужением кардиального сфинктера за счет отечности мышц. Спазмы становятся регулярными, к дисфагии добавляются такие симптомы, как боль в грудине, срыгивание после еды.
На третьей стадии просвет пищевода имеет в диаметре 5 см, его стенки гипертрофируются, отекают, развивается застойный эзофагит (воспаление слизистой оболочки). Каждую порцию твердой пищи приходится сопровождать глотком жидкости, чтобы протолкнуть пищевой ком к желудку. Боли за грудиной после еды становятся постоянными, облегчение происходит после срыгивания, которое наблюдается у 50-90% больных.
На четвертой стадии ширина пищеводного отдела достигает 5-8 см, он удлиняется, искривляется и принимает S-образную форму. В результате длительного застоя пищи развиваются такие заболевания пищевода, как дивертикул и рак. Осложнением кардиоспазма у детей становится пневмония – из-за аспирации пищи в дыхательные пути.

Первая стадия болезни считается компенсированной – при удачном лечении возможно восстановление нормальной функции пищевода у 80-85% больных. Вторая стадия – декомпенсированная, а поздние периоды осложняются сопутствующими заболеваниями, наблюдается истощение и обезвоживание организма.

Диагностика кардиоспазма пищевода

Диагностика болезни начинается с опроса пациента. Врач ставит безошибочный диагноз, если при анамнезе обнаруживаются три основных симптома заболевания.

Обратите внимание! Симптомы, составляющие «триаду кардиоспазма»: нарушенное глотание, болевой синдром за грудиной, систематическое срыгивание.

Следующим этапом диагностики является эзофагоскопия – осмотр пищевода с помощью эндоскопа. Трубка вводится в орган при местном обезболивании или под общим наркозом. Осмотр дает основание исключить органическое поражение верхнего отдела ЖКТ, установить форму кардиоспазма:

компенсированную;
декомпенсированную;
осложненную сопутствующими заболеваниями.

Рентгенография позволяет увидеть степень расширения пищеводной трубки, изменение её длины и формы. При осложненной форме на слизистой оболочке видны эрозии и язвенные поражения. После установления стадии и формы кардиоспазма гастроэнтеролог подбирает адекватный метод лечения.

Лечение

Методы терапии зависят от стадии заболевания: в начальный период эффективным окажется консервативное лечение, запущенный кардиоспазм требует оперативного вмешательства.

Консервативные методы

Неоперативная терапия включает общеукрепляющие мероприятия, организацию режима питания, медикаментозное лечение.

Психотерапия

Больных надо убедить в том, что их недуг излечим, создать комфортные условия питания, снять последствия нервного потрясения, ставшего причиной заболевания. Восстановить эмоциональное и психическое здоровье помогут методы внушения и гипноза. Противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, нервное перенапряжение.

Диетотерапия

При спастических патологиях пищевода необходим дробный, частый прием пищи (4-5 раз в день). Она подается в протертом виде, употреблять её надо медленно, тщательно пережевывать каждую порцию перед глотком. Рекомендуются диеты №№ 1, 1а, 1б. Надо исключить кислые, острые продукты, блюда, которые провоцируют дисфагию.

Существуют правила, облегчающие проход пищи в желудок:

после еды надо залпом выпить стакан жидкости;
поев, надо сильно прогнуть назад грудную клетку и шею, это помогает выпрямить пищевод и увеличить давление на кардиальный клапан. Ужин должен быть не позже 3-4 часов до сна, иначе пища надолго задержится в верхнем отделе ЖКТ и начнет в нем бродить и разлагаться.

Лекарственные препараты

Медикаментозные препараты при кардиоспазме включают в себя лекарства с различным терапевтическим эффектом:

спазмолитики (Нитроглицерин, Амилнитрит) принимают перед едой, что облегчает проход пищевого кома в желудок. Расслаблению кардиального сфинктера способствуют Папаверин, Но-шпа, препараты белладонны;

Важно! Прием спазмолитиков оправдан в начальный период заболевания, на поздних стадиях они угнетают перистальтику пищевода и способны совсем остановить продвижение пищи.

антагонисты кальция (Нифедипин, Верапамил) облегчают приступы дисфагии;
антациды (Маалокс, Фосфалюгель) показаны при гастрите с повышенной кислотностью, которая провоцирует спазмы пищевода;
Атропин хорошо купирует спазмы ЖКТ, но имеет нежелательное побочное действие на ЦНС: угнетает сознание, вызывает беспокойство или сонливость;
усиленная витаминотерапия необходима при запущенных стадиях болезни, для улучшения самочувствия принимают витамины группы В, укрепляющие нервную систему.

Рецепты народной медицины

Для профилактики и при снятии спазма используются методы народной медицины.

Настой трав мелиссы и ромашки: взять по 1 ст. л. каждой травы на литр кипятка, настаивать смесь в течение 40 минут и пить по 1 ст. л. 3 раза в день. Настой не только облегчает приступы дисфагии, предупреждает срыгивание, но и успокаивает, улучшает сон.
Настой душицы или корня алтея — снимает воспаление слизистой оболочки пищевода.
Валериана, пустырник, настойка пиона обладают седативным действием и применяются при «эмоциональном кардиоспазме».

Оперативное лечение

Наибольший терапевтический эффект дает метод баллонной дилатации кардии. Желудочный зонд с прикреплённым на нем баллоном (дилататором) вводится в пищевод к месту его патологического сужения. В дилататор нагнетают воздух под давлением до 300 мм. рт. ст. Гладкая мускулатура пищевода растягивается, вызывая расширение кардии.

Операция проводится при рентгенологическом или эндоскопическом контроле. После 5-6 процедур в 94% случаев восстанавливается нормальная функция пищевода. Осложнениями дилатации могут стать желудочное кровотечение, разрыв стенок пищевод, рефлюкс-эзофагит (при чрезмерном расширении сфинктера).

На 3-4 стадиях кардиоспазма показаны хирургические операции:

миотомия – рассечение мышцы сфинктера для ослабления её способности к сокращению;
эзофагэктомия – удаление пищевода с последующим созданием искусственного органа из тканей, составляющих стенки желудка.

Проведение хирургического вмешательства – процесс трудоемкий, дорогой, сопряжен с осложнениями, опасными для жизни. Самый лучший способ избежать операции – своевременно начать лечение, восстановить эмоциональное здоровье и наладить нормальную работу пищевода на ранней стадии заболевания.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Сложное нервно-мышечное расстройство пищевода, именуемое кардиоспазм, при котором человек испытывает широкий спектр симптомов, среди которых наиболее частые — рвота, боль в загрудинной области и навязчивая изжога. При возникновении болезни, дисфункция затрагивает нижний пищеводный сфинктер, ритм его раскрытия меняется и наблюдаются спастические сокращения стенок.

Кардиоспазм пищевода зачастую является наиболее распространенной причиной дисфагии.

Важно: Дисфагия — сложный процесс нарушения глотательной функции у человека. Дисфункция выражается в работе мышц пищевода и сфинктеров. Может вызывать боль в области солнечного сплетения во время глотания еды, а также пищеводную рвоту разной интенсивности.

Кардиоспазм происходит вследствие нарушения здоровой моторики пищевода, а самым распространенным этот тип дисфункции является среди молодых людей, которые склонны к неустойчивым психически-эмоциональным состояниям.

По статистике заболевания пищевода встречаются гораздо реже, нежели недуги желудка или кишечника. Самыми частыми болезнями пищевода являются воспаление органа, пилороспазм и рак.

Причины

Ахалазия или кардиоспазм может быть вызван психологическими факторами, среди которых:

Стресс.
Депрессия.
Апатия.
Шоковые состояния.

Кроме того причинами могут стать множественные внешние и внутренние факторы. К внутренним факторам относят:

Язва пищевода.
Травмы органа, усложненные нарушением глотательной функции.
Опухоли.
Курение.
Пары вредных химических и токсичных веществ (свинец, мышьяк).
Алкоголь.

Врачи также относят к внутренним факторам стенозы, вызванные тифом, сифилисом, туберкулёзом, скарлатиной.

Внешние факторы включают разномастные болезни диафрагмы:

Гастрит, пилороспазм, аэрофагия, гастроптоз, перитонит и другие поддиафрагмальные процессы внутренних органов.
Аневризма аорты, плеврит, медиастинит и другие наддиафрагмальные внутренние процессы.
Склероз пищевода со спайками.

Ахалазия может иметь и другие причины, к примеру инфекционные заболевание, такие как дифтерия, корь, скарлатина, грипп, полиомиелит, менингоэнцефалит и др.

Важно: Изменения пищевода могут быть и врожденными. Возникают они на стадии эмбриона. Как следствие — истончение стенок и склероз органа.

Факторами, вызывающими кардиоспазм, которые зависят от человека, считают неправильные, торопливые приёмы пищи, ведь не пережеванная еда раздражает стенки пищевода.

Симптомы кардиоспазма

Первый, начальный этап течения болезни в пищеводе не имеет ярко выраженных признаков и может длиться с самого детства. При этом человек может путать немногочисленные симптомы с признаками других болезней, таких как гастрит, расстройство желудка или отравление, сопровождающееся остановкой желудка. Первые симптомы становятся заметны в момент, когда ахалазия становится сформированной, полноценной болезнью. В этом случае симптомы становятся ярко выраженными и навязчивыми. Главным признаком заболевания является дисфагия, подразумевающая многочисленные затруднения и болезненность прохождения содержимого по пищеводу.

Симптомы могут появиться остро и интенсивно или медленно с постепенным нарастанием болезни. При остром появлении болезни, при потреблении еды или жидкости у пациента появляется ощущение кома в грудной области, при этом больной испытывает сильное ощущение непроходящей боли, подобной судороге. Проходит спазм спустя несколько минут, в тот момент, когда содержимое всё-таки попадает в желудок. Со временем симптомы могут учащаться и удлиняться.

Важно: Кардиоспазм со своим течением приобретает всё большие масштабы. Прогрессируя, кардиоспазм заставляет больных делать специальные усилия для того, чтобы еда оказалась в желудке. Так, пациенты рассказывают о дыхательной гимнастике, помогающей еде пройти по пищеводу, а также о прыжках и ходьбе во время еды, которые помогают в прохождении продуктов.

Постоянный прогресс в течении болезни приводит к срыгиванию и слабой пищеводной рвоте. При срыгивании ощущается неприятный запах рвотных масс, структура еды не меняется. Именно поэтому, многие заболевшие ущемляют себя в посещении мест общественного питания, а некоторые даже отказываются от приема пищи в кругу семьи, испытывая стеснение и дискомфорт.

Пациенты, которые длительно избегали лечения и игнорировали кардиоспазм, становятся раздражительными, замкнутыми, закомплексованными и депрессивными. Качество жизни таких больных значительно ухудшается, что и приводит к эмоциональным проблемам.

Формы кардиоспазма

Ахалазия делится врачами на 4 основные стадии:

Периодическое ощущение спазма непостоянного характера.
Стабильно-навязчивый спазм.
Расширение тела пищевода и рубцевание кардии.
Активное рубцовое изменение стенок пищевода, их значительное расширение.

Сами больные чаще всего связывают появление заболевания с сильным нервным перенапряжением, сопровождающимся недосыпом и физическим или умственным переутомлением.

Ахалазия на первой и второй стадиях характеризуется возникновением боли и одновременной задержкой пищи в теле пищевода. Характер боли эпизодический, переходящий. В запущенных стадиях, к которым относят третью и четвертую, боль объясняется растяжением пищевода из-за скопления пищи. Характер такой боли более настойчивый и исчезает только после опорожнения содержимого органа. На последних стадиях размеры пищевода являются нетипично расширенными, что вызывает уменьшение дисфагии. Дисфагия также ослаблена и по причине отмирания нервных клеток и отсутствию сокращения стенок пищевода, характерных для здорового органа.

Кардиоспазм на начальных стадиях заболевания не несёт значительного влияния на общее состояние больного. Что касается третьей и четвертой стадий, у некоторых больных наблюдается значительная потеря веса, обусловленная боязнью приёмов еды и симптомов тошноты, и боли после них. Лечение болезни на любой из стадий является обязательным.

При халатном отношении к лечению болезни у человека могут развиться осложнения. К их числу относят и возникновение рака. Согласно статистике, в среднем рак развивается у 3,5% тех, кому поставлен диагноз ахалазия. Причиной развития недуга становится застойный эзофагит. Помочь избежать предраковых состояний и развития значительных осложнений помогает своевременная диагностика болезни кардиоспазм.

Возможные осложнения

Осложнения у пациентов наблюдаются в случаях, когда кардиоспазм находится в особенно запущенной стадии. Все появившиеся осложнения при диагностике подразделяют на 3 группы:

Местные . Эти осложнения составляют одну из частей клинических проявлений углублённой и запущенной стадии эзофагита. Проявляются они по разному и от обычного воспаления слизистой могут привести к язве. Язвы могут вызывать внутренние кровотечения и даже переходить в раковые опухоли.
Регионарные . Данный тип осложнений характеризуется сильным давлением массивного пищевода на внутренние органы, такие как трахея, а также возвратный нерв и верхняя полая вена. В связи с этим у больных наблюдаются частые рефлекторные сердечно-сосудистые заболевания и расстройства. Так же при этом типе осложнений, ахалазия может привести к пневмонии, проблемам с легкими и абсцессам.
Общие . Общими осложнениями называют сильное истощение организма больного, снижение веса и общее состояние организма человека в целом.

Диагностика

Ахалазия диагностируется достаточно быстро и беспроблематично. Основными важными элементами диагностики являются анамнез, клинические симптомы, жалобы больного и результаты инструментальных исследований проблемы. Диагноз кардиоспазм могут поставить только после эзофагоскопии, гастроскопического исследования и рентгенографии.

Ахалазия на более поздних стадиях требует забора кусочка тканей на биопсию. Это необходимо для своевременного выявления наличия злокачественных клеток в тканях органа. Также о существовании раковых образований могут говорить зазубренные очертания тканей. Исследованиям подвергаются все части пищевода и его стенки по всей длине органа. Полное, обширное лечение назначается только после установления диагноза врачом с применением всех необходимых методов.

Лечение

Основное лечение направлено на устранение симптомов болезни и улучшение проходимости кардии, а также на регуляцию питания больного. Но данные методы используются только в случае, если заболевание находится на одном из начальных этапов, когда дисфагия не регулярна и не особенно выражена. Если же развитие органических изменений уже началось, врачи применяют более кардинальные методы.

Лечение бывает неоперативным и оперативным. В первом случае, врачи могут приписать общее медикаментозное лечение. Оно направлено на регулировку режима питания. Исключаются кислые, жирные и острые продукты. По консистенции предпочтительнее полужидкая и мягкая консистенция пищи. Также могут назначить медикаменты:

Бромиды.
Антиспастические средства.
Седативные.
Витамин В.
Транквилизаторы.

Лечение более запущенных стадий включает и процедуру механического воздействия и дальнейшего расширения кардии. Эту операцию называют «бескровной хирургией». Расширение кардии механическим образом является достаточно сложной процедурой. Чаще всего в тонкую часть пищевода вводят зонд с пустотелым баллоном, который позже накачивают воздухом и постепенно расширяют (растягивают) полость кардии. При осуществлении этой процедуры нередко случаются и осложнения. Самыми частыми из них являются разрывы тканей. Так, согласно статистике, разрывы происходят в диапазоне от 1% до 6% случаев.

Ахалазия в сложных стадиях лечится оперативно. Современные методы хирургии и качественная анестезиология позволяют проводить лечение кардинально. Операция нужна в случаях, если после длительного лечения начальных стадий ахалазия продолжает развиваться и беспокоить больного всё интенсивнее. Также хирургические методы терапии предлагаются врачами в тех случаях, когда постоянное, интенсивное, медикаментозное лечение не только не даёт положительных результатов, но и не останавливает развития недуга.

Также практически в 100% случаев, операция необходима при механических нарушениях целостности органа, то есть при нарушении анатомии и целостности кардии, и в случаях химических ожогов, которые зачастую приводят к тяжелейшим последствиям для организма пациента. Иногда, химические средства, попавшие в организм могут привести и к поражению желудка, а в последствии и развитию внутренних кровотечений и язвенной болезни.

Терапия народными средствами

Лечение народными средствами отличное сопутствующее средство для медикаментозной терапии. Такое лечение, как дополнительное, могут порекомендовать и врачи, как способ улучшения эффекта общей терапии и метод устранения симптомов.

Для устранения воспаления пищевода, а также как способ борьбы с болезнью, называемой пилораспазм и характеризующейся частым срыгиванием, рекомендуют лечение настоем ольхи, семян айвы, корня алтея, травы душицы или настоем ромашки. Терапия вышеперечисленными народными средствами является очень действенной в период обострения таких болезней, как: пилороспазм, кардиоспазм и острый гастрит.
Для нормализации состояния психики больного, рекомендации врачей часто сводятся к применению народных седативных средств, таких как валериана, настойка пиона и пустырник.
Для повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, рекомендуют применять настойки китайского лимонника, женьшеня, элеутерококка. Многочисленные рекомендации, подразумевают, что эти средства имеют не только укрепляющий характер, они также эффективны в случаях, если человек испытывает пилороспазм или другие расстройства, в том числе и в работе пищеварительного тракта.

Профилактика

Важный элемент профилактики ахалазии и недопущения пилороспазма, кардиоспазма — правильное, сбалансированное питание. Об этом каждому пациенту говорит лечащий врач. Так, есть несколько правил питания, которые нужно соблюдать.

Идеальный рацион при ахалазии представляет собой меню, которое соблюдается и при лечении болезни.
Есть необходимо в спокойной обстановке, медленно и не отвлекаясь на просмотр телевизора или чтение книги. А вот приятная музыка может положительно сказаться на процессе пищеварения.
Нужно отказаться от постоянного употребления в пищу однообразной, грубой пищи, к примеру бутербродов, тяжелых сортов мяса, фаст-фуда.
Стоит избегать трёхразового питания с большими порциями. Три стандартные порции необходимо разбить на 5-6 приёмов пищи в сутки.
Каждый кусочек еды нужно тщательно пережевывать. При болезненности прохождения еды по пищеводу можно попробовать запивать пищу небольшим количеством воды — некоторые из пациентов избавляются от спазма именно таким способом.

Профилактика и своевременная диагностика — два главных правила отличного самочувствия, а соблюсти их не так тяжело, как вылечить сложную, хроническую болезнь.

Патологическое сужение пищевода, сопровождающееся воспалительными изменениями слизистой оболочки и нарушением моторики органа, выражающейся в появлении спазмов, называют кардиоспазм.

Болезнь имеет другие названия ( , мегаэзофагус, френоспазм) и выражается в спазме кардиального отдела, что вызывает частичную непроходимость пищи.

Начинается заболевание с редких приступов, возникающих после сильного нервного напряжения или испуга, но постепенно спазмы появляются чаще и носят более затяжной характер. На их фоне возникает дисфагия (затрудненное глотание).

Диффузный спазм пищевода приводит к нарушению перистальтики по всей продолжительности пищеводной трубки. Он и способствует застою пищи, вызывает раздражение слизистой оболочки пищевода, что в свою очередь приводит к появлению болевого синдрома. Боль сходна по характеру с сердечной и поэтому ее .

Вызывает приступ твердая, плохо пережеванная пища, которая при прохождении по пищеводу раздражает, находящиеся там нервные окончания. Это провоцирует спастическое сокращение пищеводной трубки. При этом функции нижнего (кардиального) сфинктера сохраняются. Во время приступа нарушается процесс глотания, развивается дисфгия, а частые проявления синдрома приводят к ахалазии.

Кардиоспазм и ахалазия пищевода

Снижение расслабления кардии (мышечное кольцо, которое находится между желудком и пищеводом) приводит к застою еды в пищеводной трубке, нарушению продвижения еды в желудок. Длительное нахождение еды в пищеводе вызывает его расширение выше места спазма.

Вначале мышечный слой органа утолщается, а потом происходит разрастание соединительной ткани (особенно в нижнем сфинктере). На эпителии пищеводной трубки появляется гиперемия, раздражение , отечность , а при прогрессировании заболевания – развитие .

Кардиоспазм имеет 4 стадии развития и характеризует степень поражения слизистой оболочки пищевода.

1 фаза характеризуется нестабильным появлением спазмов, при этом оболочка мышечного органа и функции кардии не нарушены. Просвет пищевода в норме.

2 фаза – приступы учащаются, становятся стабильными. Слизистая пищевода воспаляется, а сама пищеводная трубка расширяется.

3 фаза – наблюдаются рубцовые изменения и стойкое значительное расширение пищевода.

4 фаза характеризуется стенозом (сужением) кардии, при этом пищевод приобретает S образную форму, то есть деформируется, удлиняется, развивается эзофагит.

Кроме этого кардиоспазм разделяют на 3 типа, которые характеризуют нарушение сократительной функции кардиального сфинктера.

Гипермотыльный – повышенная сократительная функция, которая не соответствует нагрузке на кардиальный сфинктер.
Гипомотыльный – снижение этой функции ниже нормы.
Амотыльная – моторика кардиального сфинктера очень низкая или отсутствует.

Для каждой стадии кардиоспазма характерны свои симптомы.

Симптоматика

По мере прогрессирования заболевания происходит нарастание симптоматики. В начальной стадии признаки заболевания почти незаметны и их относят к проявлениям нервного перенапряжения (спазм на фоне сильного эмоционального возбуждения). В дальнейшем наблюдается соответствующая данному заболеванию клиническая картина, которая заключается в появлении:

Главным симптомом ахалазии является затрудненное глотание . Вначале у пациента появляется проблема с проглатыванием твердой пищи, а потом и жидкая еда вызывает приступ. Для легшего продвижения пищи по пищеводу больной постоянно запивает еду жидкостью.

Постепенно это не приносит больному облегчения, спазмы повторяются, что приводит к появлению страха перед приемом пищи, отказу от еды и исхуданию. Бывает, что холодная пища проходит легче, чем теплая, а твердая – лучше, чем мягкая или жидкая. Это все зависит от индивидуальных особенностей организма.

Вторым проявлением заболевания является регургитация , то есть отрыжка едой. Приступ развивается на фоне переполнении пищевода едой при застойных явлениях в нем. Провоцируют синдром наклоны туловища вперед, когда создается дополнительное давление на верхний сфинктер пищевода. Также такой процесс наблюдается у человека ночью, когда мышечное кольцо расслабляется.

Болевой синдром возникает при растяжении стенок пищевода вследствие длительного застоя в нем пищевых масс. Он характеризуется тупыми болями, локализующимися по ходу пищеводной трубки. При прогрессировании болезни у пациентов появляется отрыжка воздухом, неприятный запах изо рта, жжение по ходу пищевода, что обусловлено брожением пищевых масс.

Полезное видео

Кардиоспазм пищевода, симптомы, лечение которого детально рассмотрены в этой статье – неприятное явление. Иногда лучший метод — оперативное вмешательство. Об особенностях операции рассказано в этом видео.

(Видео удалено.)

Кардиоспазм пищевода: лечение

При таком нарушении как кардиоспазм лечение зависит от степени заболевания. В начале возможно применение медикаментозного лечения:

Лечение медикаментами проходит в сочетании с диетой, которая исключает:

алкоголь;
острое;
кислое;
соленое.

Также больному нельзя есть твердую пищу, копчености, горячую еду. Все это раздражает слизистую пищевода и приводит к появлению спазма. Если причиной спастических явлений считают неустойчивое эмоциональное состояние больного, то ему назначают седативные препараты.

Если консервативное лечение не приносит ожидаемых результатов и приступы продолжаю мучить больного, то рекомендуют провести , которое заключается в введении в мышечную трубку специального зонда, способствующего расширению просвета органа. Проведение процедуры может вызвать кровотечение или , что станет показанием к срочной операции.

При неэффективности проведения бужирования проводят оперативное вмешательство, которое предполагает проведение лапороскопической кардиомиотомии . Это малоинвазивная операция, заключающаяся в пластике пищевода.

В особо сложных случаях (при значительном поражении пищеводной трубки), полностью удаляют пищевод и замещают его искусственно созданным из стенки желудка. Такая операция не требует повторного хирургического выполнения пластики пищеводной трубки.

Лечение народными средствами проводится в комплексе с другими методами лечения. Отвар из ромашки снимает воспаление, обладает противомикробным действием. Также на ночь показаны чаи , обладающие успокаивающим действием (мята , мелиса ).

Профилактика

Профилактика заболевания заключается в своевременном лечении провоцирующих приступ болезней, соблюдении принципов правильного питания, а также стабилизации психо-эмоционального состояния. Больным нужно воздерживаться от быстрых перекусов, стрессов, переедания и приема пищи, непосредственно перед сном.

При появлении первых приступов нужно отправиться к врачу за разъяснением причин.