Для нормальной передачи нейромышечного сигнала необходимы выделение ацетилхолина (АХ) из пресинаптических везикул нервного окончания в синаптическое пространство и последующая связь его с АХР. Ацетилхолинэстераза гидролизирует АХ, что приводит к прерыванию сигнала. Холин, образующийся в результате гидролиза, подвергается обратному захвату в пресинаптическую область и восстанавливается в АХ.
В настоящее время миастению рассматривают как аутоиммунное заболевание, связанное с антителами к АХР, которые уменьшают количество эффективных рецепторов и нарушают тем самым передачу нейромышечного импульса. Миастения имеет бимодальное начало: у женщин заболевание развивается до 30 лет, у мужчин - после 50 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 2: 1. Часто миастения развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний, преимущественно на фоне ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Характерными симптомами миастении являются генерализованная мышечная слабость (у 85% больных) и слабость только глазодвигательных мышц (у 15% больных). При генерализованной миастении обычно поражаются мышцы, осуществляющие мимику, жевание, глотание, движения в шейном отделе, дыхание и движения конечностей. Это проявляется дисфонией, дисфагией, затруднением жевания, диспноэ, проксимальной мышечной слабостью. Возможно развитие угрожающего жизни миастенического криза, когда необходима интубация. У больных с глазной формой миастении обычно наблюдаются диплопия и птоз.
Больным с симптоматикой, настораживающей в отношении миастении, прежде всего проводят нейрофармакологическое тестирование. Временное регрессирование миастенических симптомов под действием 5 - 10 мг эдрофония хлорида (антихолинэстеразный препарат короткого действия, вводится внутривенно) является положительным результатом теста. Для подтверждения миастении необходимо исследовать нервную проводимость и выполнить электромиографию (ЭМГ). Антитела к АХР обнаруживаются в 80 - 70% случаев; патология тимуса (тимома, гиперплазия тимуса), предположительно вызывающая секрецию антител к АХР, имеет место у 75% больных миастенией.
Лечение миастении с помощью ингибиторов холинэстеразы направлено на снижение разрушения АХ, что увеличивает продолжительность его действия. Тимэктомия успешна в случаях генерализованной миастении (ремиссия или клиническое улучшение в 85% случаев). Стандартным методом лечения миастении является применение иммуносупрессоров - кортикостероидов, азатиоприна, циклоспорина. Из-за побочных явлений данные препараты относят к резервным и применяют в случаях безуспешности лечения максимальными дозами антихолинэстеразных препаратов. Плазмаферез также считается стандартным методом лечения миастении, он позволяет добиться кратковременного улучшения при обострении заболевания.

Индуцированная лекарственными препаратами миастения

Нарушение проведения нервного импульса к мышце вследствие действия фармакологических препаратов возможно на 4 уровнях:
. пресинаптическом (средства для местной анестезии);
. нарушение выхода АХ из пресинаптических везикул;
. блокада постсинаптических АХР (курареподобное действие);
. ингибирование распространения импульса в концевой пластинке двигательного нерва из-за прерывания постсинаптического потока ионов.
Применение ряда препаратов связано с риском индуцирования или обострения миастении. Рассматривая эти связи, авторы выделяют 3 степени (по убыванию) влияния препаратов: определенные, вероятные и возможные ассоциации.

Определенные ассоциации

Пеницилламин индуцирует ряд аутоиммунных заболеваний, включая миастению. У 70% больных с развившейся пеницилламининдуцированной миастенией (ПИМ) определяют антитела к АХР. Эти антитела антигенно сходны с таковыми при идиопатической миастении. Большинство больных, описанных в литературе, получали пеницилламин по поводу ревматоидного артрита. Предполагают, что препарат связывается с АХР и действует как гаптен, индуцируя образование антител к рецептору. Согласно другой теории, пеницилламин, усиливая продукцию простагландина Е1, способствует накоплению его в синапсе, что в свою очередь препятствует связыванию АХ с АХР. Поскольку ПИМ развивается преимущественно на фоне аутоиммунного заболевания, ряд авторов предполагают, что пеницилламин может демаскировать идиопатическую миастению.
Кортикостероиды являются важным дополнительным средством в лечении миастении. Однако использование данных препаратов ассоциируется с миопатией, возникающей обычно при их длительном применении в результате усиленного катаболизма в мышцах; она затрагивает преимущественно проксимальные скелетные мышцы. Кортикостероидиндуцированная миопатия может "наложиться" на миастению. Транзиторное обострение миастении при использовании высоких доз кортикостероидов часто встречается, и об этом следует помнить. Но это не значит, что нужно отказаться от назначения кортикостероидов при тяжелой миастении. Многие клиницисты используют кортикостероиды как препараты первой линии при обострениях миастении.

Вероятные ассоциации

Антиконвульсанты (фенитоин, триметадион) могут вызывать развитие миастенических симптомов, особенно у детей. Экспериментальные работы показали, что фенитоин снижает амплитуду пресинаптического потенциала действия и чувствительность АХР.
Антибиотики, особенно аминогликозиды, могут ухудшать состояние больных миастенией. Системное введение неомицина сульфата, стрептомицина сульфата, бацитрацина цинка, канамицина сульфата, полимиксина В сульфата, колистина сульфата вызывает нейромышечную блокаду. Есть сообщения о неблагоприятном действии ципрофлоксацина гидрохлорида на течение миастении.
b -Блокаторы, по экспериментальным данным, нарушают нейромышечную передачу. Имеются сообщения о развитии миастенической слабости на фоне лечения окспренололом гидрохлоридом и пропранололом гидрохлоридом у больных, не страдавших миастенией. Практолол вызвал диплопию и билатеральный птоз у мужчины с артериальной гипертензией. Тимолол малеат, назначенный в виде глазных капель, ухудшил течение миастении.
Карбонат лития вызвал миастенические симптомы (дисфония, дисфагия, птоз, диплопия, мышечная слабость) у 3 больных. Легкая мышечная слабость может рано развиваться на фоне лечения литием и постепенно уменьшается в течение 2 - 4 нед. Механизм мышечной слабости неизвестен, однако in vitro показано, что литий уменьшает число никотиновых АХР.
Прокаинамида гидрохлорид в эксперименте in vitro обратимо снижает нейромышечную передачу, возможно, в результате нарушения постсинаптического связывания АХ с АХР. Описан случай острой легочной недостаточности у больного миастенией при внутривенном введении прокаинамида по поводу трепетания предсердий.

Возможные ассоциации

Антихолинергические препараты теоретически могут нарушать нейромышечную передачу в концевой пластинке двигательного нерва вследствие конкурентного подавления связывания АХ с постсинаптическими рецепторами. Описано возникновение миастенических симптомов у больного паркинсонизмом под влиянием тригексифенидила гидрохлорида.
Антибактериальные препараты (ампициллин натрий, имипенем и циластатин натрий, эритромицин, пирантел памоат) могут вызвать значительное ухудшение состояния и/или обострение симптомов миастении.
Сердечно-сосудистые средства. Описан случай усиления птоза и диплопии, присоединения дисфагии и слабости скелетных мышц у больной миастенией после приема пропафенона гидрохлорида, что связывают со слабым b-блокирующим эффектом данного препарата. Описан случай клинического ухудшения миастении на фоне лечения верапамилом гидрохлоридом. Этот эффект может быть связан с редукцией содержания внутриклеточного ионизированного кальция, что, в свою очередь, может нарушить обратный поток ионов калия.
Хлорохин фосфат - антималярийный и противоревматический препарат, способный индуцировать миаcтению, хотя и значительно реже, чем пеницилламин.
Блокаторы нейромышечной проводимости применяют при миастении с осторожностью в связи с риском развития длительных параличей. Предшествующее лечение пиридостигмином снижает ответ на недеполяризующие нейромышечные блокаторы.
Глазные препараты пропаракаин гидрохлорид (антимускариновый мидриатик) и тропикамид (местный анастетик) при последовательном применении вызвали внезапную слабость и птоз у больной миастенией.
Прочие лекарственные препараты. Ацетазоламид натрий снизил реакцию на эдрофониум у 7 больных миастенией, что, возможно, связано с подавлением карбоангидразы. При изучении гиполипидемического препарата декстрокарнитина-левокарнитина у 3 больных с терминальной стадией патологии почек развилась слабость жевательных мышц и мышц конечностей. На фоне лечения a-интерфероном описано 3 случая развития миастении. Обострение миастении зарегистрировано при назначении метокарбамола по поводу болей в спине. Рентгеноконтрастные препараты (иоталамическая кислота, диатризоат меглюния) в отдельных случаях вызывали обострение миастении, однако, по мнению авторов, миастения не является противопоказанием для применения рентгеноконтрастных препаратов.
Авторы пришли к заключению, что ряд препаратов при миастении следует назначать с осторожностью. Назначая новый препарат, следует проводить тщательное наблюдение на предмет выявления генерализованной мышечной слабости и особенно таких симптомов, как птоз, дисфагия, затруднение жевания, дыхательная недостаточность. Индукция ятрогенной миастении связана с применением пеницилламина.

Литература:

Wittbrodt ЕТ, Pharm D. Drugs and Myasthenia Gravis. Arch Intern Med 1997;157:399-408.

Информационное письмо

ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИИ

В основу лечения миастении положены следующие принципы:

1. Этапность лечебных мероприятий.

2.Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;

3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.

Первый этап - компенсирующая терапия.

Предполагает назначение следующих препаратов:

1) Антихолинэстеразные препараты (калимин 60Н) применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.

2) Назначение прозерина для проведения систематического лечения миастении не целесообразно из-за менее продолжительного эффекта и большей выраженности побочных холинергических проявлений.

3) Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калий-нормин, калипоз, калинор, оротат калия принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.

Продуктамиы, богатыеми калием, являются - творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.

Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз соединений калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

4) Верошпирон (альдактон, спиронолактон ) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день.

Побочные явления: при длительном непрерывном приеме препарата - в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, мастопатия у женщин, обратимая форма гинекомастии.

Верошпирон относительно противопоказан в первые 3 месяца. беременности.

Второй этап - тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами.

Проведение тимэктомии показано при хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но при сохранении легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина .

Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с 1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел; 2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам; 3) удалением источника ненормальных лимфоцитов. Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%.

Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (так называемый эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D).

Показаниями к тимэктомии являются:

• наличие опухоли вилочковой железы (тимома),
• вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,
• прогрессирующее течение миастении.

У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.

Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии, наиболее часто в настоящее время применяется трансстернальный доступ. При наличии тимомы проводится тимтимомэктомия.

Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.

Гамма терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств (пожилого и старческого возраста, а также наличию тяжелой соматической патологии) невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма облучения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя, в среднем, 40-60 Грей. Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, что требует прекращения процедур.

При недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе, а также для создания своеобразного запаса прочностии, в компенсации миастенических расстройств с тем, чтобы возможное ухудшение состояния после операции не привело к нарушению функций жизненно важных органов и развитию криза, значительному числу больных еще до операции назначается лечение глюкокортикодными препаратами.

Эффективность глюкокортикоидных препаратов при лечении миастении достигает по отдельным данным 80% случаев.Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.

В настоящее время наиболее оптимальной терапией является прием глюкокортикоидов по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром, запивая молоком или киселем. Доза преднизолона (метипреда ) у пациентов с миастенией основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), самый первый прием препарата должен составлять половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, перейти на полную терапевтическую дозу. Эффект преднизолона оценивают через 6-8 приемов препарата.

Однако в первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшение состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая, тем самым, ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость возможного уменьшения на некоторое время дозы антихолинэстеразных препаратов, а также соблюдения осторожности при назначении преднизолона больным с миастенией, т.е. начинать терапию желательно в условиях стационара. По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных, доза преднизолона постепенно снижается (по 1/4 таблетки в каждый день приема), и пациент постепенно переходит на поддерживающие дозы глюкокортикоидов (0,5 мг на 1 кг массы тела и менее). На фоне приема поддерживающих доз преднизолона, больные могут находиться в состоянии медикаментозной ремиссии в течение многих лет. При приеме глюкокортикоидных препаратов необходимо соблюдение диеты с ограничением сладкого и мучного.

При длительном приеме глюкокортикоидных препаратов у ряда пациентов могут развиться побочные эффекты различной степени выраженности. Наиболее часто встречается повышение массы тела, гирсутизм, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе с развитием в единичных случаях стероидного диабета, артериальная гипертензия, остеопения. В редких случаях имеют место явления гиперкортицизма, вплоть до развития медикаментозного синдрома Кушинга со всеми его проявлениями, возникновение тяжелых бактериальных инфекций, желудочных и кишечных кровотечений, недостаточность сердечной деятельности, остеопороз с переломами костей (в том числе позвоночника и головки бедренной кости). В этой связи больные миастенией, даже при активном отсутствии жалоб, ежегодно должны проходить обследование по органам для исключения возможных побочных действий глюкокортикоидных препаратов. В случаях выявления побочных эффектов целесообразно скорректировать выявленные нарушения, уменьшить дозу препарата. Следует помнить, что лечение глюкокортикодными препаратами обусловлено, в первую очередь, необходимостью восстановления нарушенных витальных функций организма.

На втором этапе лечения продолжается прием препаратов , назначенных на первом этапе, хотя дозы калимина могут варьировать в зависимости от эффективности лечебных мероприятий второго этапа.

Третий этап - иммуносупрессорная терапия.

В случаях недостаточной эффективности, выявления побочных эффектов глюкокортикоидной терапии или необходимости уменьшить дозу преднизолона целесообразно назначение цитостатических препаратов.

Азатиоприн (имуран) обычно хорошо переносится и эффективен у 70-90% больных миастенией. По сравнению с преднизолоном, азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным, или когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы глюкокортикоидов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.

Сандиммун (циклоспорин) успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции. Эффект сандиммуна практически не зависит от предшествующей терапии, он с успехом используется в лечениистероидозависимых пациентов, а также у больных миастенией с инвазивными тимомами. Преимущества сандиммуна заключаются в его более избирательном (по сравнению с другими иммуносупрессантами) воздействии на отдельные механизмы иммунного ответа, отсутствии подавления всей иммунной системы больного. Сандиммун назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала терапии и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.

Циклофосфан используется при лечении больных миастенией, не реагирующих ни на один вид иммунокоррекции, как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном у тяжелых больных миастенией, резистентных к другим видамиммуносупрессии.При этом эффективность действия препарата отмечается примерно у 47% больных. Циклофосфан назначается внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг, или через день в дозе 400 мг, растворяя порошок в теплой дистиллированной воде. Максимальная суммарная доза препарата составляет 12-14 г, однако положительный эффект можно оценивать уже при введении 3 г. циклофосфана, а стойкое улучшение проявляется при дозе 6 г. Учитывая недостаточную хорошую переносимость препарата у ряда пациентов, а также имеющиеся побочные эффекты, терапию циклофосфаном обязательно начинать в условиях стационара, и только убедившись в его хорошей переносимости переводить больных на амбулаторный лечение.

Из побочных эффектов действия азатиоприна и циклофосфанацитостатических средств (встречающихся приблизительно в 40% случаев), нередко отмечается появление анемии, что не требует изменения дозы препарата. Снижения дозы азатиопринацитостатика, вплоть до его полной отмены, требуют лейкопения (снижение лейкоцитов ниже 3500 мм3), тромбоцитопения (снижение тромбоцитов ниже 150), и/или серьезные нарушения функции печени (признаки токсического гепатита), а также простудные и воспалительные заболевания. Другие осложнения - аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, аллопеция, обычно исчезают на фоне уменьшения дозы препарата. С целью предупреждения нарушений функции печени, целесообразно пациентам назначать гепатопротекторы (эссенциале, тыквеол, карсил). Побочные эффекты действия сандиммуна выявляются менее чем у 5% больных и характеризуются нарушением функции почек, артериальной гипертензией, подагрой, тремором, гиперплазией десен, гипертрихозом. Однако было отмечено, что эти нежелательные явления уменьшались при снижении дозы препарата до терапевтической.

На третьем этапедля коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы , полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу. Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. Тимаген, тималин, Т-активин назначают по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней. Тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня. Декарис принимают перорально по различным схемам (по 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель, либо по 150 мг 3 дня с перерывом в 2 недели и последующим приемом по 150 мг в неделю 2 мес. и далее по 150 мг 1 раз в месяц в течение 4 мес.). Декарис иногда может вызывать тошноту, тогда рекомендуется прием препарата в меньших дозах.

Следует помнить, что иммуномодуляторы в редких случаях могут вызывать обострение миастении, поэтому лучше их применять при стабильном течении миастении.

Миастения – тяжелое аутоиммунное заболевание, которое проявляется патологической слабостью мускулатуры и медленно прогрессирует. Чаще от него страдают дети, но данная патология встречается и у взрослых.

Немного о причинах

Миастения – это врожденное наследственное заболевание. Его признаки появляются в раннем детском возрасте. Синдром может развиваться с разной скоростью и степенью тяжести. Из-за генетических отклонений нарушается связь нейронов и мышечных волокон. Ввиду того, что мышцы фактически отключаются, не функционируют, постепенно развивается их атрофия.

Ученые до сих пор не смогли полностью выявить механизм возникновения заболевания, однако доподлинно известно, что причина кроется в дефиците гена, который отвечает за работу мионевральных связей. В первую очередь страдают зрительные функции, так как атрофируются мышцы глаз. Потом процесс переходит на лицевые мышцы, шею, мышцы рук, ног, глотательную мускулатуру.

Нередко этот врожденный синдром приводит к тяжелым последствиям и даже гибели больного, но при правильном лечении возможно выздоровление или временная ремиссия. Наследоваться эта патология может от одного из родителей или через поколение.

Выделяют такие причины заболевания среди детей:

1. Сбои биохимических процессов из-за патологий тимуса, гипоталамуса.
2. Тимус атакуют собственные иммунные клетки, из-за чего меньше вырабатывается и расщепляется ацетилхолина.

Обратите внимание, что состояние больного ребенка могут ухудшать стрессовые ситуации, ОРВИ, нарушение иммунитета.

Симптомы

Симптомы миастении напрямую зависят от ее формы. Главный симптом – непривычная слабость в мускулатуре. Больной быстро утомляется, не способен справиться с работой, обучением. Особенно это заметно, если нужно совершать ряд однотипных движений.

После отдыха функции мускулатуры восстанавливаются. Просыпаясь утром, пациенты чувствуют себя бодрыми, отдохнувшими, ощущают прилив сил. Спустя некоторое время начинают нарастать характерные симптомы, больной чувствует себя буквально разбитым.

Миастения гравис

Миастения гравис может проявляться по-разному, все зависит от формы. Их выделяют три:

1. бульбарная;
2. глазная;
3. генерализованная.

При бульбарной форме страдает лишь одна локальная группа мышц. Они обеспечивают жевание, глотание, потому у пациента начинает меняться голос. Он становится хриплым, тихим и даже почти беззвучным.

При глазной форме миастении страдают мышцы, которые обеспечивают движение глазных яблок. Это мышцы, которые поднимают веко, наружная круговая. Пациента, страдающего миастенией, легко узнать по опущенным векам – он не может поднять их из-за поражения мускулов.

Если миастения генерализованная, постепенно затрагивается глазодвигательная, мимическая, шейная мускулатура. У больных на лице появляются глубокие морщины, а улыбка становится неестественной, натянутой. Со временем человеку становится сложно даже держать голову. Это следствие ослабления мышц шеи.

Когда заболевание прогрессирует, в патологический процесс вовлекаются мышцы рук, ног. Такие больные практически утрачивают способность ходить, двигаться, так как мускулатура не испытывает нормальной нагрузки, со временем она атрофируется. Именно генерализованная форма встречается чаще всего.

Миастения может сопровождаться и характерными кризами. Это самая тяжелая форма заболевания. Во время криза полностью отключаются глоточные и дыхательные мышцы. Это прямая угроза жизни, ведь полностью прекращаются движения грудной клетки, ввиду чего наступает кислородное голодание организма.

Диагностика

Очень важно провести тщательное обследование, чтобы понять, в какой степени прогрессирует заболевание, из-за чего оно развивается. Для правильного подбора схемы лечения необходимо пройти все этапы диагностики. Она включает:

1. Электромиографию. Она поможет выявить миастеническую реакцию.
2. Прозериновую пробу. Пациенту вводят в мышцу препараты-антагонисты холинэстеразы.
3. Исследование серологии. Его цель – выявить у пациента антитела рецепторов для ацетилхолина.
4. КТ. Помогает выявить возможные опухоли (например, тимома).

Именно прозериновая проба является основным диагностическим методом, который способен подтвердить миастению окончательно.

Лечение

Миастения гравис является серьезной и угрожающей жизни патологией. При постановке подобного диагноза обязательно нужно сразу начать лечение миастении. Нередко требуется еще и офтальмологическое лечение, так как заболевание может провоцировать нарушения функций глаз. Также потребуется правильно питаться.

Механизм терапии строится на том, что постоянно учитываются новые проявления миастении и корректируется доза препаратов. Она не должна превышать ту, которая обеспечивает устойчивый терапевтический эффект. Терапии легче поддаются больные дети и молодые люди, у пожилых ремиссия наступает реже.

Родителям важно помнить, что миастению может вызвать даже обычная простуда, потому следует лечить любое инфекционное заболевание. На этом настаивают такие известные инфекционисты, как, например, академик Юрий Владимирович Лобзин. Важно подобрать хорошую клинику, в которой будут обеспечены все современные методы лечения этого непростого заболевания.

Правильное лечение может приостановить развитие заболевания, а в некоторых случаях можно добиться полного выздоровления. Терапия должна полностью соответствовать современным стандартам, так как последние годы в медицине были значительно усовершенствованы способы лечения миастении.

Обязательно должна учитываться симптоматика у конкретного пациента. Заболевание может иметь довольно разные формы и степень тяжести. Все зависит от причины его развития. Это может быть не только нарушенный генетический код, но и инфекционное поражение, травма головы, укус змеи и т.д.

Лечение будет основываться на поддержании в крови нужного уровня антихолинэстеразных веществ. Эти средства постоянно вводятся в организм. Иногда трудно сразу определить безопасную дозу для конкретного пациента, потому введение препаратов начинают с предельно малых доз. Таким больным необходим постоянный уход и регулярные курсы лечения.

Передозировка этих препаратов чревата серьезными побочными эффектами и неприятными явлениями со стороны печени, почек. Она даже может спровоцировать холинергический криз, который проявляется в виде судорог, миоза, брадикардии. Их сопровождает боль в области живота. Если наступает подобный криз, пациенту вводят немедленно нужную дозу атропина.

Суть лечения состоит в том, что больному подбирается антагонист ацетилхолинэстеразы. Этот подбор осуществляется строго индивидуально. Важно учесть возраст пациента, вес, форму и тяжесть заболевания. Также назначают оксазил, прозерин, галантамин или калимин.

Если установлена псевдопаралитическая миастения, больному дополнительно вводят спиронолактон, соли калия. Они поддерживают состояние организма. Если больной страдает от тяжелой формы заболевания, ему обязательно выписываются глюкокортикостероиды, цитостатики. В случае выявления тимомы единственный путь лечения – хирургическое удаление опухоли.

Для купирования миастенического криза применяют прозерин, ИВЛ, плазмаферез, препараты на основе человеческого иммуноглобулина. Если это болезнь гравис (тяжелая наследственная форма), терапия будет отличаться от лечения при других формах заболевания.

Чаще всего назначается Пиридостигмина бромид. Препарат вызывает ряд побочных проявлений: диарея, абдоминальные боли, мышечные фасцикуляции. Повышенная доза препарата способна вызвать холинергический криз.

Иммуномодулирующее лечение

Одно из направлений терапии – модулирование иммунитета. Для этой цели назначают глюкокортикоиды. Они эффективны, относительно безопасны и стоят недорого. В этом состоит секрет их мировой популярности. Ученые пока до конца не выяснили, как работают эти препараты, но неоспорим тот факт, что они могут значительно облегчить состояние больного и привести к длительной ремиссии.

У данной группы медикаментов есть ряд побочных эффектов, но они напрямую зависят от дозы. Поэтому врач должен назначать минимальную эффективную дозировку для конкретного пациента. Самый популярный препарат этой группы – Преднизолон.

Его назначают с минимальной суточной дозы (10-25 мг) и потом медленно увеличивают дозировку. В идеале суточная доза должна составить 60-80 мг (одноразовый прием через сутки). Его можно заменить Метилпреднизолоном.

Если больной страдает от тяжелой формы заболевания, лечение назначают сразу с высокой дозы кортикостероидов. Препарат вводят каждый день. Параллельно проводится плазмаферез или внутривенно вводят иммуноглобулин. Цель такой усиленной терапии – стабилизировать состояние больного. На достижение ее потребуется от 4 до 16 недель. После улучшения состояния постепенно уменьшают дозы кортикостероидов. Их доводят до уровня поддерживающей терапии.

Азатиоприн – это аналог пурина, который замедляет синтез нуклеиновых кислот. Он воздействует на лимфоциты. При использовании препарата обязательно нужно контролировать функцию печени, состояние крови. Поначалу анализ крови берется каждый день. Если препарат переносится пациентом хорошо, то спустя 1-2 недели дозировка повышается. Максимальная доза – 2-3 мг на кг массы (средняя суточная доза составляет 150-200 мг).

Данное средство довольно хорошо переносится, хотя иногда может вызывать тошноту, лимфопению, высыпания на коже, панкреатит, панцитопению.

Обратите внимание, что лечебный эффект может наступать не сразу. Нередко он проявляется через 4-12 месяцев после начала лечения. Максимальный эффект обычно наблюдается через полгода-год.

Азатиоприн применяют, как дополнение к Преднизолону. Его назначают тем больным, которые принимают длительную иммуносупрессивную терапию. Благодаря такой комбинации дозу кортикостероидов можно не повышать, не утрачивая их эффективность. Это так называемый спарринг-эффект, когда один препарат усиливает лечебный эффект другого.

Циклоспорин – еще один препарат, который назначают при миастении. У него сложное действие, которое в конечном итоге приводит к замедлению активации Т-клеток. Препарат может вызывать тремор, бессонницу, почечную недостаточность, повышенное давление, головную боль. Эти побочные эффекты зависят от применяемой дозы. Если ее снизить, неприятные проявления могут уйти или сводятся к минимуму.

Циклоспорин назначают довольно редко. У него гораздо более выраженные побочные действия, чем у других препаратов, потому данное средство применяют, если остальные показали низкую эффективность. Если медикамент назначен, важно контролировать уровень электролитов в крови, магния, работу почек. Начинают с малых доз, постепенно доводя суточную дозировку до терапевтически эффективной.

Если назначен Циклоспорин, нельзя принимать диуретики (калийсберегающих) и НПВС, а когда нужно принимать кортикостероиды, следует максимально снизить их дозу. Полностью отменить Преднизолон не получится.

Микофенолат мифетила – современный препарат. Ученые пока до конца не изучили, как он работает, но результаты вызывают оптимизм. Вещество замедляет репликацию В-, Т-клеток. При использовании препарату нужно каждый месяц сдавать анализ крови. Ученые сходятся во мнении, что Микофенолат мифетила также эффективен, как Циклоспорн, но при этом у него меньше побочных действий.

Циклофосфамид – эффективный иммунодепрессант, который назначается при тяжелой форме заболевания, угнетающий Т- и В-клетки. Его назначают редко, лишь тогда, когда другие препараты не показали своей эффективности. Уже спустя пару месяцев наблюдается устойчивая ремиссия у 50% тяжелых пациентов. Если же появились заметные побочные эффекты, данное средство придется отменить.

Метотрексат замедляет деление клеток, но может провоцировать тошноту, цистит, мукозиты, алопецию, миелосупрессию. Врачи рассматривают его как резервный препарат, если средства из первого ряда оказываются неэффективными.

Ритуксимаб – это антитело, которое характеризуется повышенным родством с антигеном клеток CD20. Он может вызывать лихорадку, высыпания на коже, тошноту, иногда – бронхоспазм. Между его приемом можно сделать достаточно большой перерыв – до полугода.

Краткосрочная терапия

Наряду с лекарственными препаратами назначается краткосрочное лечение: плазмаферез, внутривенно вводится иммуноглобулин.

Механизм воздействия иммуноглобулина состоит в том, что он нейтрализует активированный комплимент, аутоантитела, модулирует цитокины и т.д. он может вызывать лихорадку, головную боль, высыпание на коже.

Цель проведения плазмафереза – убрать из крови аутоантитела и другие компоненты, производимые иммунной системой. Проводится 4-5 сеансов плазмафереза. Чаще его назначают в процессе подготовки кооперации, тяжелом состоянии, когда симптомы быстро нарастают. Эти два метода имеют примерно одинаковую эффективность.

Хирургический способ лечения

Хирургический метод – тимэктомия. Он чаще всего применяется для устранения миастении. Его проводят, если поставлен точный диагноз «тимома», а также, если пациенты с генерализованным типом заболевания не достигли 60-ти лет.

Обратите внимание, далеко не всегда при генерализованной форме показана тимэктомия.

При беременности препараты подбираются с особой тщательностью.

Патогенез

Последние годы есть много новой информации о патогенезе и клиническом проявлении миастении. Ученые значительно продвинулись в изучении механизма ее развития, хотя есть еще немало пробелов.

Сейчас появилась возможность не только добиться стойкой ремиссии, но и прогнозировать дельнейшее развитие заболевания у конкретного больного. При терапии важно учитывать характер течения болезни у отдельного пациента, наличие терапевтического и побочных эффектов, их соотношение.

Важно, чтобы врач понимал суть данной проблемы, основные этапы развития заболевания, досконально знал весь арсенал современных средств терапии, владел алгоритмами лечения. Все это позволит оказать больному максимально эффективную помощь.

Если выявлена миастения, прогноз зависит от формы заболевания, а также своевременности и систематичности лечения. Хуже всего поддается лечению генерализованная форма миастении.

Заболевание носит периодический ритмический характер. Ремиссия сменяется периодом обострения. Важно проводить регулярную стимуляцию работы мышц, чтобы не довести до их атрофии. Этому способствуют лечебная физкультура и гимнастика.

Итак, для успешного лечения миастении важно провести полную диагностику и выявить причину патологии. Затем подбирается комплекс препаратов, которые имеют минимум противопоказаний и побочных эффектов. Это заболевание крайне опасно, потому заниматься его лечением должны исключительно медики. Категорически противопоказаны народные средства.

Описание:

Миастения - аутоиммунное заболевание, вызывающее нарушение нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц.В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи.   Неонатальная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.

Симптомы:

Миастения проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью,   особенно   глазных   и   мышц,   иннервируемых   бульбарными   нервами.   Слабость глазных мышц приводит к и косоглазию, одно– или двустороннему птозу, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и приема пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка и носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость сухожильных рефлексов. При повторной электрической стимуляции выявляются патологическая утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха. Характерны лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, фиксации взгляда, иногда общей физической нагрузке. Миастения может быть генерализованной и локальной (поражение мышц глаз, глотки, гортани, мимической мускулатуры или мускулатуры туловища). Генерализованная форма может сопровождаться дыхательными расстройствами.
заболевания имеет прогрессирующий характер. Возможны миастенические эпизоды (короткие по времени миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состояния (стабильные проявления на протяжении значительного срока). У больных миастенией может наступить резкое ухудшение состояния в виде криза с генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарным и симптомами (афония, ), нарушениями дыхания, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными расстройствами. При этом развивается острая гипоксия головного мозга с расстройством сознания. Возможен летальный исход.

Причины возникновения:

Заболевание связано с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов, расположенных на постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса. Многолетние исследования доказали связь миастении с вилочковой железой. Не последнюю роль играют и наследственные факторы.

Лечение:

Для лечения назначают:

Направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, калимин, амиридин). Важен выбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжести симптоматики, сопутствующих заболеваний, реакции на препарат. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективны пиридостигмина бромид, прозерин и оксазил. Дозы препаратов и интервалы приема индивидуальны. Назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин. В тяжелых случаях вводят прозерин парентерально. Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Основными методами лечения этого криза являются отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина.
При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят прозерин внутривенно и внутримышечно. Оксазил может быть введен в свечах. Применяют также раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно. Прогрессирующая и угрожающая жизни слабость дыхательных мышц может наблюдаться, несмотря на введение больших количеств прозерина. Больным производят интубацию или трахеостомию, переводят на ИВЛ. Питание больных осуществляют через назогастральный зонд. Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витаминов;проводят коррекцию нарушений кислотно-щелочного баланса.
Основными методами патогенетического лечения больных миастенией являются тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия. Хирургический метод (тимэктомия) показан всем больным в возрасте до 60 лет, страдающим миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Он абсолютно показан при опухоли вилочковой железы. Рентгенотерапия на область этой железы назначается после неполной тимэктомии, при глазной форме миастении, а также при наличии противопоказаний к операции у больных пожилого возраста с генерализованной формой миастении. В тяжелых случаях – при генерализованной миастении – показано лечение иммуносупрессивными препаратами. Назначают кортикостероиды,длительность приема максимальной дозы кортикостероидов ограничивается наступлением значительного улучшения, которое позволяет впоследствии снижать дозу до поддерживающей.

18596 0

Миастения — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью мышц. В основе его развития — нарушение нервно-мышечной передачи из-за блокады и лизиса ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны поликлональными аутоантителами. Выработка антител обусловлена генетической предрасположенностью к нарушениям иммунной системы. С этим связывают и поражение скелетных мышц типа полимиозита. У 70—90% больных обнаруживается патология вилочковой железы (гиперплазия, тимит, тимома).

Различают локализованную (окулярная, бульбарная, скелетная или туловищная) и генерализованную формы заболевания. При постановке диагноза учитывают нарастание слабости мышц к вечеру или после физической нагрузки, а также значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов после введения 2 мл 0,05% раствора прозерина. На ЭМГ (с использованием метода ритмической стимуляции) выявляют миастеническую реакцию истощения.

Лечение. Назначают антихолинэстеразные препараты (АХЭП), которые увеличивают содержание ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, и предпринимают ряд мер, оказывающих влияние на иммунное состояние, — тимэктомию, лучевое воздействие на вилочковую железу, используют кортикостероидные препараты, иммунодепрессанты, плазмаферез и гемосорбцию.

АХЭП различаются по продолжительности действия (табл. 26), эффективности при разных формах болезни (калимин эффективнее при окулярной, а оксазил — при бульбарной и туловищной формах), по степени токсичности (нарастает в ряду; калимин, галантамин, оксазил, прозерин). Выбор АХЭП зависит от индивидуальной чувствительности больных.

Таблица 26. Динамика клинического эффекта антихолинэстеразных препаратов

Интервалы между приемами определяются продолжительностью действия препарата у каждого больного. Повторно принимать лекарства следует за 30—60 мин до предполагаемого прекращения действия предыдущей дозы. При замене препаратов следует учитывать, что по эффективности действия 1 табл. прозерина, калимина или оксазила соответствует 1 мл 0,05% раствора прозерина. Индивидуальная адекватная суточная доза в среднем составляет 3—9 табл. Эту дозу в отдельных случаях приходится увеличивать до 20 табл. В любом случае следует избегать назначения без предварительной проверки больших доз или комбинации АХЭП в связи с риском холинергического криза.

Чувствительность к АХЭП может значительно меняться. Это бывает при беременности, в менструальный период, при различных сопутствующих инфекциях, после тимэктомии, начала гормональной терапии, при ремиссии. Поэтому разовая и суточная дозы требуют постоянной корректировки. При передозировке АХЭП наблюдаются миоз, гиперсапивация, тошнота, диарея, частое мочеиспускание. Нарастает слабость мышц, появляются фасцикуляции, сначала в мышцах лица, глотки шеи, затем в мышцах плечевого пояса, наружных глазных мышцах и мышцах тазового пояса. Относительные противопоказания для назначения АХЭП: бронхиальная астма, стенокардия, тяжелый атеросклероз, эпилепсия. При передозировке АХЭП применяются холинолитики, чаще 0,1% раствор атропина сульфата по 1 мл подкожно.

Препараты калия улучшают синтез ацетилхолина и синаптическую передачу, пролонгируют действие АХЭП. Они показаны на всех этапах лечения. У больных с локальными формами заболевания и при стабильной длительной ремиссии их применяют в виде монотерапии, в других случаях — в составе комбинированного лечения. Назначают калия оротат (диорон, оронур) в таблетках по 0,5 г 3 раза в сут; калия хлорид в порошке или таблетках по 0,5— 1 г или 1 г или по 50 мл 4% раствора (10 мл 10% раствора) внутрь 2—3 раза в сут.: спиронолактон (верошпирон, альдактон) в таблетках по 25 мг 3—4 раза в день. Верошпирон противопоказан при мастопатии, гинекомастии, беременности, атриовентиркулярной блокаде и почечной недостаточности.

Тимэктомия улучшает течение миастении, поскольку при операции удаляется источник образования антител к ацетилхолиновым рецепторам и патологически активированных лимфоцитов. Тимэктомии в настоящее время придается решающее значение в лечении миастении. Показанием к тимэктомии служит неуклонное прогрессирование болезни, особенно в случае генерализованной формы с нарушением глотания, речи и дыхания. Подготовка к операции включает общеукрепляющую терапию, лечение сопутствующих заболеваний, иногда облучение вилочковой железы, кортикостероидные препараты, плазмаферез.

В качестве вводного наркоза предпочтительнее применять барбитураты кратковременного действия (гексенал, тиопентал натрия или оксибутират натрия), а в качестве основного анестетика — закись азота. Частота улучшения и ремиссии после тимэктомии достигает 70—90%, причем улучшение может наступить в течение 5 лет после операции. Нецелесообразно применять тимэктомию при стационарном течении легкой формы, а также при локальной глазной форме миастении. Противопоказанием к тимэктомии являются тяжелые декомпенсированные соматические заболевания. Смертность при тимэктомии сократилась до 0,8%.

Гамма- или рентгенооблучение вилочковой железы дает менее стойкий, чем тимэктомия, положительный эффект в 30—50% случаев. Лучевая терапия проводится в тех случаях, когда противопоказана тимэктомия (старческий возраст, инкурабельные соматические заболевания), при толерантности к медикаментозной терапии, до и после тимэктомии для стабилизации состояния больных (обычно 1—2 курса). Этот метод противопоказан детям и больным в периоде полового созревания.

Кортикостероидные препараты снижают уровень антител к ацетилхолиновым рецепторам, уменьшают проявления полимиозита и, по-видимому, улучшают нервно-мышечную проводимость. Показанием к их назначению служит недостаточная эффективность комбинированного лечения миастении другими средствами, а также период подготовки больных к тимэктомии. При тяжелых формах миастении преднизолон назначают ежедневно, а когда наступает значительное улучшение, через день с приемом всей суточной дозы натощак утром. Если не удается быстро перейти на прием препарата через день, можно назначать неравные дозы: например по четным числам 100 мг, по нечетным — 50 мг. Начальную дозу (60—150 мг в сут.) по мере улучшения состояния постепенно уменьшают (на 5 мг каждую неделю).

Поддерживающую дозу (50 мг в сут.) можно назначать несколько лет. Прием преднизолона через день позволяет избежать побочных явлений даже при длительном лечении. Поскольку при приеме преднизолона уменьшается содержание антител к ацетилхолиновым рецепторам и увеличивается выброс ацетилхолина, дозы АХЭП перед назначением преднизолона целесообразно несколько уменьшить, чтобы избежать холинергического криза. В отдельных случаях в начале лечения преднизолоном может наступить ухудшение состояния, поэтому начинать гормональную терапию следует в условиях стационара.

Побочные явления, отмечаемые при пролонгированной терапии преднизолоном: вирильное ожирение, гирсутизм, нарушение менструального цикла, синдром Иценко— Кушинга, психические расстройства. Возможны изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта, прободение нераспознанной язвы, нарушения водно-электролитного баланса. Для предотвращения побочных эффектов кортикостероидов назначают антациды (алмагель), диету с низким содержанием натрия, соли, углеводов, препараты калия.

Иммунодепрессанты снижают уровень антител к ацетилхолиновым рецепторам, корригируют реакции клеточного и гуморального иммунитета. Показанием к такому лечению служит недостаточная эффективность терапии при прогрессирующей миастении другими средствами. Азатиоприн (гшуран) в начале лечения назначают в небольших дозах (50 мг в сут). Каждую неделю дозу увеличивают на 50 мг. Максимальная суточная доза 2—3 мг/кг или в среднем 100—200 мг в сут. Эффект обычно отмечается в течение 2—3 мес у 79—80% больных.

При достижении эффекта дозу цитостатика постепенно уменьшают. Обычно азатиоприн назначают на фоне поддерживающей дозы преднизолона. Побочные явления: тромбо-, лейкопения, гепатит, панкреатит, присоединение вторичной инфекции (особенно при комбинации азатиоприна с преднизолоном), септицемия и др. В первые недели терапии азатиоприном необходимо исследовать периферическую кровь не реже 1 раза в 3 дня. При уменьшении числа лейкоцитов в периферической крови до 3— 3,5 * 109/л азатиоприн отменяют.

Циклофосфсшид при миастении назначают в дозе 1 мг/кг в сут., затем дозу постепенно увеличивают до 2—3 мг/кг в сут. до клинического улучшения, после чего дозу цитостатика уменьшают. Побочные явления: диспепсические и дизурические расстройства, лейкопения, алопеция, головокружение, ухудшение зрения. Циклоспорин тормозит активность Т-хелперов и Т-киллеров. Назначают его в средней дозе 3—5 мг в сут. Тактика изменения дозы такая же, как и при лечении другими цитостатиками.

Клиническое улучшение наступает раньше, чем при лечении азатиоприном, однако частота побочного действия в 2 раза выше, чем у азатиоприна. Метотрексат — высокотоксичный цитостатик. Применяют его лишь при тяжелых формах миастении, если неэффективна комбинация азатиоприна с преднизолоном. Начальная доза — 20 мг внутримышечно или внутривенно 2 раза в неделю, затем дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в неделю. Продолжительность курса 1—1,5 мес.

Улучшение состояния наблюдается у 50% больных. При достижении эффекта целесообразно перейти на прием менее токсичного азатиоприна. Побочные эффекты: тошнота, диарея, стоматит, алопеция, язвенное поражение кишечника, тромбоцитопения с геморрагическими осложнениями, токсический гепатит, поражение почек.

Иммуноглобулин при повторных внутривенных капельных вливаниях вызывает улучшение состояния у 70—90% больных. Оно наступает на 2—6-й день после начала лечения и продолжается от 3 недель до 3 мес. Это позволяет при обострении миастении выиграть время, необходимое для наступления эффекта других препаратов. Степень улучшения иногда такова, что удается вдвое снизить дозу кортикостероидных препаратов. Препараты иммуноглобулина вводят внутривенно ежедневно в течение 5 дней или 3 раза в неделю в течение 2—3 недель. Побочные эффекты наблюдаются редко: преходящая головная боль, отечность дистальных отделов конечностей. В 20—25% случаев, как и при начале лечения преднизолоном, наблюдается преходящее увеличение мышечной слабости.

Плазмаферез обеспечивает вымывание токсических циркулирующих иммунных комплексов, устраняет избыток АХЭ при холинергической кризе, снижает уровень холинэстеразы. Показания к плазмаферезу: обострение миастении, неэффективность кортикостероидной и иммунодепрессивной терапии, миастенический или холинергический криз, подготовка к тимэктомии при тяжелой миастении, ухудшение состояния после тимэктомии. Проводят 3—5 сеансов плазмафереза сначала через день, а потом 1 раз в неделю с заменой в зависимости от переносимости 1—2 л плазмы за сеанс (до 5—10 л за курс). Клинический эффект проявляется через несколько дней, он обычно нестоек и продолжается несколько месяцев. Осложнение плазмафереза — венозные тромбозы.

Гемосорбция — извлечение крови из вены, пропускание ее через адсорбент и вливание в локтевую вену. Обычно проводят 1 сеанс, при котором через адсорбент пропускают 6—10 л крови. Последующие сеансы неэффективны.

Энтеросорбция осуществляется путем назначения для приема внутрь волокнистого усольного адсорбента ваулена в дозе 50—60 мг/кг массы тела 3 раза в день (через 2 ч после еды и не ранее чем за 2 ч до очередного приема пищи) в течение 20 дней.

В последние годы изучаются и другие методы воздействия на иммунный статус больного миастенией: применение антилимфоцитарного и антитимусного глобулина, интерферона, спленэктомии, рентгеновского облучения селезенки, дренажирование грудного протока.

Шток В.Н.