Обострение бронхиальной астмы – резкое или постепенное нарастание симптомов, спровоцированное рядом факторов. В большинстве случаев триггером является пыльца растений, домашняя пыль, содержащая белковые субстанции, шерсть животных. Риск обострений особенно велик при отсутствии необходимого базового лечения. Однако это не значит, что состояние не может развиться на фоне проводимой поддерживающей терапии.

Причины обострений бронхиальной астмы

Причины обострения зависят от разновидности бронхиальной астмы и аллергена, на который реагирует пациент. Наиболее часто состояние больного ухудшается под воздействием следующих факторов:

• пыльца растений;
• шерсть животных;
• пыль;
• лекарственные препараты, в частности аспирин и другие НПВП;
• перемена погоды;
• курение;
• профессиональные факторы (работа в горячем цеху, контакт с ингаляционными токсинами);
• инфекционное поражение бронхов (бронхит);
• нервные потрясения.

Как известно, 85% обострений бронхиальной астмы у детей и 60% у взрослых вызывается респираторными вирусами, преимущественно риновирусами.

Помимо сказанного, постоянные обострения астмы возникают при аутоиммунном варианте заболевания. Его характерной особенностью является непрерывно рецидивирующее течение. В основе патогенеза – выработка антител к собственной легочной ткани. Эта форма болезни практически не выводится на ремиссию, бронхи слабо реагируют на введение гормонов и бронхолитиков.

Типы обострения астмы

Обострения могут протекать в двух вариантах. При одном из них симптоматика развивается стремительно, в течение нескольких минут. Признаки выражены остро, развивается выраженная одышка, объем выдоха критически снижается. Подобные состояния характерны для астмы аллергического происхождения. Ухудшение наступает вскоре после контакта с аллергеном.

Помимо стремительного, возможно и постепенное ухудшение состояния. Приступ начинается с незначительных изменений в характеристиках дыхания. Своего пика он достигает через 1-2 суток после появления предвестников. Такие обострения свойственны аутоиммунной и неаллергической профессиональной астме.

Таблица тяжести обострения бронхиальной астмы из GINA

На заметку: независимо от вида обострения его симптомы не изменяются. Варианты патологии отличаются только временем их полного развития.

Симптомы обострения

На пике развития приступа у пациента развиваются следующие симптомы:

• экспираторная одышка;
• дистанционные свистящие хрипы;
• тяжесть в грудной клетке;
• психомоторное возбуждение;
• прерывистая речь;
• вынужденное положение с наклоном вперед и упором на руки;
• спастический сухой кашель;
• резкое снижение пиковой скорости выдоха.

При длительном варианте обострения кашель начинается с легкого покашливания, которое быстро прогрессирует. Снижение ПСВ (пиковая скорость выдоха) происходит постепенно, по мере развития бронхоспазма. Происходит нарастание обструкции, которое становится причиной психомоторного возбуждения. Хрипы развиваются на определенном этапе сужения бронхиального просвета, когда нормальный выдох становится невозможным. В начале обострения больной не испытывает существенных изменений, может спать в привычном положении. Однако его физические способности резко снижаются. Любая физическая нагрузка приводит к резкому усилению кашля, одышки. В конце приступа у больного выделяется незначительное количество стекловидной мокроты.

Обострение бронхиальной астмы диагностируется на основании клинической картины и анамнеза пациента. Контроль функции внешнего дыхания до полного прекращения приступа проводят каждые 15 минут. Снижения показателей в острой стадии могут быть значительными. При астматическом статусе цифры ОФВ (объем форсированного выдоха) не превышают 60 л/минуту. По мере купирования бронхоспазма объем выдоха увеличивается до нормальных для каждого конкретного больного показателей.

На заметку: большинство пациентов, длительно страдающих БА, имеют собственный пикфлуометр и умеют им пользоваться. В период исчезновения симптомов приступа больной может проводить процедуру измерения ОФВ самостоятельно.

Лабораторные и эндоскопические способы диагностики используются только при первичном возникновении астматического приступа. При этом в общем анализе крови выявляют эозинофилию, в мокроте – спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. При инфекционно-зависимом варианте болезни микроскопическое исследование выявляет наличие бактериальной микрофлоры. Бронхоскопия выявляет гиперемированную слизистую оболочку, признаки ее гиперплазии (при длительном течении), уменьшение бронхиального просвета.

Лечение обострения бронхиальной астмы

Лечение обострений бронхиальной астмы (астматических приступов) может производиться как дома, так и в условиях стационара. Амбулаторная терапия возможна при неосложненном течении приступа, легкой форме заболевания, наличии астмы в анамнезе. Плохо купирующиеся эпизоды бронхоспазма, в том числе астматический статус снимают в госпитальных условиях.

В домашних условиях

Для оказания помощи больному в домашних условиях следует выполнить ряд мероприятий:

• расстегнуть стесняющую одежду;
• обеспечить приток воздуха (открыть окна);
• успокоить больного;
• если это возможно, устранить контакт с аллергеном;
• дать таблетку антигистаминного средства (супрастин, тавегил, димедрол);
• использовать привычный больному ингалятор.

Ингаляционные бронхолитики применяют трижды с интервалом в 10-15 минут. Если после этого улучшение не наступило, необходимо вызвать бригаду СМП. Отсутствие эффекта от аэрозольных препаратов свидетельствует о развитии астматического статуса.

В стационаре

Купирование приступа бронхиальной астмы в стационаре производится комплексно. Внутривенно больной получает эуфиллин, глюкокортикостероиды, инфузионную терапию с применением солевых растворов. При аллергическом происхождении болезни возможно применение антигистаминных средств.

Помимо сказанного, больному проводят ингаляции бронхолитиков. Во время приступа процедуру повторяют каждые 20 минут, после – через каждые 4 часа на протяжении 3-5 суток. При значительном снижении уровня сатурации назначается оксигенотерапия через носовой катетер или кислородную маску. Астматический статус может стать причиной перевода пациента на искусственную вентиляцию легких.

Выписка больного осуществляется после возвращения показателей ОФВ к нормальным для этого человека цифрам и исчезновения клинических признаков бронхоспазма. Если подобные эпизоды происходят часто, требуется пересмотр базовой схемы лечения с переходом на 1 ступень ниже.

Таблица 2. Лечение обострений бронхиальной астмы

Профилактика обострений астмы

Профилактика обострений бронхиальной астмы включает в себя множество мероприятий. К числу наиболее значимых мер относится:

• отказ от курения;
• нормализация режима труда и отдыха;
• санация очагов хронической инфекции в организме;
• рациональное питание с отказом от потенциальных аллергенов;
• исключение контакта с триггерными факторами в быту;
• регулярные осмотры терапевтом, если симптоматику болезни удается держать под контролем. При нестабильном течении пациент должен наблюдаться у пульмонолога и являться на осмотры не реже 1 раза в 2-4 недели.

БА – тяжелое заболевание бронхолегочной системы, сопровождающееся хроническим воспалением и эпизодическими приступами бронхоспазма. Является полностью управляемым. Современные лекарственные средства дают пациенту возможность достичь ремиссии и поддерживать ее на протяжении долгих лет. Залог успешной терапии — строгое выполнение назначений и рекомендаций лечащего врача.

Бронхиальная астма – это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс преимущественно локализованный в дыхательных путях. Характерным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья. О том, мы уже поговорили в одноименной статье. Здесь же речь пойдет о лечении бронхиальной астмы, а также рассмотрены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики этой патологии. Начнем.

Принципы диагностики бронхиальной астмы

Верифицировать диагноз поможет спирометрия.

Если врач наблюдает бронхиальную астму непосредственно в момент приступа, выставить верный диагноз только на основании клинической картины заболевания ему не составит особого труда. Экспираторная одышка (больному очень трудно выдохнуть), продолжительный (в 3–4 раза длиннее вдоха), с усилием и участием вспомогательных дыхательных мышц выдох, вынужденное положение пациента – сидя, наклонившись вперед, опираясь на вытянутые руки, отхождение после приступа обильной густой стекловидной мокроты – все эти симптомы являются типичными именно для бронхиальной астмы.

В затруднительных случаях, когда самого приступа врач не видит, а судит о нем исключительно со слов больного, а также для уточнения стадии заболевания показано использовать дополнительные методы диагностики – лабораторные и инструментальные исследования.

1. Общий анализ крови. Характерным для бронхиальной астмы является увеличение в крови уровня эозинофилов – более 5 %. Именно это является подтверждением аллергической природы заболевания.
2. Биохимический анализ крови. В пользу диагноза «бронхиальная астма» будет свидетельствовать повышение в сыворотке крови содержания иммуноглобулина Е (IgE).
3. . При микроскопическом исследовании секрета бронхов, взятого во время окончания приступа, в нем обнаружатся так называемые кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана. Последние представляют собой густую мокроту, которая приняла форму наиболее отдаленных отделов нижних дыхательных путей.
4. ЭКГ. В период обострения бронхиальной астмы на электрокардиограмме могут быть обнаружены изменения, характерные для перегрузки правого предсердия и правого желудочка.
5. . У астматиков со стажем на рентгеновском снимке будут определяться признаки эмфиземы, а во время приступа – острого вздутия легких.
6. или пневмотахометрия. Данные исследования проводятся с целью установить факт нарушения проходимости бронхов, а также уровень, на котором оно имеет место и его степень. Наиболее характерными признаками является снижение ОФВ 1 (объема форсированного выдоха за 1 секунду) более чем на 65 % от жизненной емкости легких, или ЖЕЛ, и увеличение остаточного объема легких (тот объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха) до 25 % от ЖЕЛ и более.
7. Функциональная проба с бронхолитиком. Проводится во время спирографии с целью определить, обратима бронхообструкция или нет. Для этого сначала проводят обычную спирографию, регистрируют показатели, затем пациент использует бронхолитик – препарат, расширяющий бронхи, после чего исследование повторяют. Улучшение показателей спирометрии на 25 % и более, вплоть до полного восстановления проходимости бронхов, подтверждают диагноз бронхиальной астмы. Необратимость же обструкции бронхов является прямым признаком хронической обструктивной болезни легких – патологии, от которой бронхиальную астму необходимо дифференцировать.
8. Аллергологическое исследование. Проводят его исключительно в период ремиссии заболевания. Цель – определить, к какому же аллергену или группе аллергенов у больного повышенная чувствительность, т. е. после контакта с чем у него развиваются приступы. Проводятся специфические кожные пробы с подозреваемыми антигенами. На основании результатов этого исследования в дальнейшем может быть использован такой метод лечения, как специфическая гипосенсибилизация. О нем поговорим ниже.

Итак, принимая во внимание написанное выше, следует обобщить данные. Критериями диагностики бронхиальной астмы являются следующие изменения в состоянии и анализах больного:

1. Клинико-анамнестические данные:

• периодически возникающие приступы экспираторной одышки (удушья), свистящие хрипы, слышимые на расстоянии;
• бронхиальной астмой страдает кто-то из близких родственников пациента;
• у пациента имеется такая сопутствующая патология, как , лекарственная, пищевая или респираторная (дыхательная) аллергия.

1. Данные инструментальных методов исследования:

• признаки обратимой бронхообструкции;
• повышенный уровень эозинофилов в крови;
• в мокроте – кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Бронхиальная астма не единственное заболевание, для которого свойственны периодические приступы удушья. Данная симптоматика характерна еще для ряда патологий, причем совсем не обязательно имеющих отношение к дыхательной системе. Основные из этих болезней перечислим ниже.

1. Заболевания дыхательной системы:

• инородное тело бронхов;
• новообразования бронхов;
• аномалии развития дыхательных путей;
• спонтанный пневмоторакс.

1. Сердечно-сосудистая патология:

• заболевания миокарда (инфаркт, аневризма левого желудочка, кардиомиопатия, миокардиты, кардиосклероз);
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• тахиаритмии;
• пороки сердца;
• эссенциальная гипертензия и гипертензивные кризы;
• васкулиты, в частности узелковый периартериит.

1. Болезни других органов и систем:

• геморрагический инсульт;
• острый нефрит;
• интоксикация героином;
• эпилепсия;
• истерические состояния;
• горная болезнь;
• сепсис.

Лечение бронхиальной астмы

К сожалению, полностью избавиться от данного заболевания невозможно. Целью проводимого лечения является предупреждение прогрессирования патологического процесса и поддержание качества жизни больного.

Существует понятие контроля бронхиальной астмы, при помощи которого врач оценивает эффективность назначенного лечения:

• течение заболевания контролируемое (дневные симптомы болезни отсутствуют или же минимальны – реже чем 2 раза в неделю; ночных симптомов нет; активность больного не ограничена; бронхолитики «по требованию» применяются реже чем 2 раза в неделю; показатели функции внешнего дыхания в пределах нормы; обострений нет);
• достигнут частичный контроль астмы (любой из вышеуказанных признаков отмечается 1 раз в неделю);
• течение бронхиальной астмы неконтролируемое (3 и более признаков частичного контроля определяются в любую неделю).

Этиологическое лечение

Важнейшая роль в лечении бронхиальной астмы принадлежит этиологическому лечению, а именно – минимизации контакта больного с аллергенами, провоцирующими развитие приступов. Данный вид терапии может быть проведен только после выявления вида аллергена, на который реагирует организм конкретного больного. Полное прекращение контакта с аллергеном на ранней стадии заболевания может даже привести к стойкой ремиссии.

• При аллергии на домашнюю пыль больному следует убрать из квартиры все «пылесборники» – мягкие игрушки, шерстяные и ватные одеяла, ковры; закрыть открытые книжные полки; матрацы покрыть моющимся пластиком и 1 раз в неделю подвергать их влажной уборке; регулярно проводить влажную уборку во всем доме, стирать постельное белье, мыть обои.
• При пыльцевой аллергии необходимо в период цветения растений максимально сократить контакт с пыльцой, если есть необходимость, стоит даже на время сменить место жительства.
• При аллергии на шерсть к домашним животным не заводить их у себя в доме и не ходить в гости туда, где есть животные.
• В случае пищевой аллергии не употреблять в пищу аллергенные продукты.
• При промышленной аллергии – сменить место работы или ее условия.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы включает в себя ежедневный прием противовоспалительных препаратов и периодическое - по показаниям - применение бронхорасширяющих средств.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы включает в себя пожизненный прием базисных (контролирующих) препаратов и периодический – симптоматических средств. Пути введения в организм лекарственных средств следующие: , инъекционный или пероральный. Наиболее эффективный при данной патологии ингаляционный путь введения.

Базисная терапия

Как было сказано выше, препараты базисной терапии должны применяться больным постоянно, ежедневно, без перерывов. Правильно назначенные, они позволяют достичь контроля над заболеванием и поддерживать его в течение длительного времени.

С целью базисной терапии могут быть использованы лекарственные средства следующих фармакологических групп:

• ингаляционные глюкокортикоиды (ГКС) – это препараты первого выбора;
• системные глюкокортикоиды;
• модификаторы лейкотриенов;
• кромоны;
• бронхолитики (β 2 -агонисты и ксантины) пролонгированного действия;
• системная стероид-спаринг терапия.

Глюкокортикоиды (ГКС)

Препараты этой группы оказывают мощнейший противовоспалительный и антиаллергический эффекты – снижают отечность слизистой, уменьшают продукцию ею секрета. Предпочтительный путь введения – ингаляционный, поскольку он помогает достичь максимального местного эффекта при минимуме побочных, которые развиваются при приеме этих лекарственных средств перорально (дословно – «через рот», т. е. в форме таблеток) или парентерально (в виде инъекций и инфузий). Из ингаляционных ГКС стоит отметить будесонид и флютиказон.

Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) назначаются в случае неэффективности высоких доз ГКС ингаляционных. Продолжительность приема их должна быть как можно меньше, поскольку при длительном лечении риск развития побочных эффектов существенно возрастает. Принимать системные ГКС следует в минимальной эффективной дозе, а при улучшении состояния больного уменьшить дозу или вовсе прекратить прием этих препаратов.

Основными побочными эффектами ГКС являются:

• остеопороз (возможны даже переломы позвоночника по этой причине);
• кушингоидный синдром (ожирение в области живота, груди, шеи, лунообразное лицо, появление высыпаний на коже – акне, растяжки на коже – стрии, атрофия мышц);
• стероидный сахарный диабет;
• появление язв на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки;
• повышение артериального давления;
• отеки;
• психозы;
• активизация туберкулеза или других хронических инфекций;
• снижение функции надпочечников;
• катаракта.

Кромоны

Препараты этой группы также эффективно уменьшают воспаление, снижают частоту бронхоспазмов и их продолжительность. Наиболее известен препарат под названием кромоглиткат натрия (Интал). Применяют его ингаляционным путем при помощи специального аппарата-ингалятора – спинхалера. Действует в течение 5–6 часов, курс лечения – минимум месяц. Другие представители группы кромонов – кетотифен (Задитен), недокромил натрия (Тайлед) и комбинированный препарат, включающий в себя беротек и интал, – Дитек. Для лечения непосредственно кромоны не применяются.

Модификаторы лейкотриенов

Это препараты нового поколения, получившие применение в клинической практике сравнительно недавно. Наиболее яркими представителями группы являются 2 препарата – монтелукаст и зафирлукаст. Снижают активность воспалительного процесса в бронхах, применяются не при приступе астмы, а с целью предупреждения его развития.

Β 2 -агонисты пролонгированного действия

Препараты этой группы оказывают продолжительный – до 12 часов и более – бронхорасширяющий эффект. Кроме того, они обладают и слабым противовоспалительным действием. Чаще других лекарственных средств данной группы применяются формотерол и сальметерол. Как правило, назначают их в дополнение к терапии ингаляционными ГКС, не дающей желаемого эффекта. Для осуществления максимального контроля над болезнью разработаны фиксированные комбинации (сальметерол + флютиказон или формотерол + будесонид) – это более удобно для пациента и максимально эффективно.

Системная спаринг-терапия

В редких случаях, когда даже системные глюкокортикостероиды оказываются неэффективны или же выражены побочные эффекты от приема этих препаратов, для лечения бронхиальной астмы применяют иммуносупрессоры – препараты золота, циклоспорин А, метотрексат, циклофосфамид. Эти препараты также обладают рядом серьезных побочных эффектов, поэтому вопрос их назначения должен быть тщательно обдуман, а непосредственно лечение можно начинать только после согласия больного на него. Терапию иммуносупрессорами подбирают в стационаре, под контролем опытных специалистов и мониторингом состояния больного.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

С целью достижения максимально возможного контроля над заболеванием была разработана так называемая его ступенчатая терапия. Всего существует 4 ступени, соответствующие стадиям бронхиальной астмы. После постановки окончательного диагноза больному назначается лечение согласно определенной стадии. Через некоторое время проводят обследование снова, чтобы определить степень контроля над болезнью. Если полный контроль достигнут, пересматривают терапию – переводят больного на ступень выше, т. е. на более легкое лечение. Если не достигнут даже частичный контроль, лечение также пересматривают и переводят больного на ступень ниже – назначают более агрессивную терапию. Мы не будем нагружать читателя таблицей соответствия препаратов определенным ступеням, поскольку это может способствовать самолечению, которое в данной ситуации недопустимо . Ваш лечащий врач наверняка даст адекватный ответ на ваши вопросы относительно ступеней.

Подробнее о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, а также о симптоматическом лечении можно прочитать в нашей .

Принципы лечения обострений бронхиальной астмы

Даже если больной получает адекватную базисную терапию, у него иногда возможны обострения заболевания. Легкие и средней степени тяжести, они подлежат амбулаторному лечению путем увеличения его интенсивности – врач просто увеличивает дозу препаратов и, возможно, временно добавляет что-то дополнительно. Тяжелые обострения лечат в условиях стационара, крайне тяжелые – в отделении интенсивной терапии. Таким – крайне тяжелым – обострением, по сути, является , о котором пойдет речь в отдельной статье.

Если говорить в общем, принципы лечения обострений бронхиальной астмы таковы:

1. Больной должен знать, каковы первые признаки обострения его заболевания, и уметь самостоятельно оказывать себе помощь на ранних этапах обострения.
2. Препараты, расширяющие бронхи, следует вводить ингаляционным путем – это наиболее эффективно.
3. Для устранения симптомов экспираторного удушья применяются β 2 -агонисты короткого действия – как правило, сальбутамол.
4. Если β 2 -агонисты короткого действия недостаточно эффективны, следует применять глюкокортикоиды внутрь или внутривенно-внутримышечно.
5. Если есть признаки кислородного голодания организма больного, применяют кислородотерапию.
6. Эффективность проводимого лечения определяют по динамике показателей ОФВ 1 и ПСВ, полученных при проведении пикфлуометрии или спирографии, сравнивая показатели после лечения и таковыми при обращении за медицинской помощью.

Другие виды лечения

В период стойкой ремиссии эффективен такой метод лечения, как гипосенсибилизация – специфическая и неспецифическая.

При проведении специфической гипосенсибилизации используют исключительно те антигены, к которым доказана повышенная чувствительность конкретного больного. Вводят раствор антигена курсом начиная с минимальной дозы, постепенно повышая ее.

Неспецифическую гипосенсибилизацию проводят гистоглобулином, включающим в себя медиатор аллергии гистамин и гамма-глобулин крови человека. Препарат вводят подкожно начиная с 1 мл, постепенно увеличивая дозу. С целью неспецифической гипосенсибилизации также могут быть использованы энтеросорбенты (Энтеросгель, Атоксил), адаптогены (экстракт элеутерококка и др.), а также элиминационная гипоаллергенная диета.

Антигистаминные препараты (Цетрин, Эриус, Телфаст и др.) непосредственно проблему астмы не решают, но могут быть использованы в комплексном ее лечении.

Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха, сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов (GINA, 2006). Причины обострения: ОРВИ, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, ингибиторов АПФ, вдыхание табачного дыма и поллютантов, контакт с аллергеном, стресс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, не проводится адекватная терапия бронхиальной астмы. Прежде, чем приступить к лечению, надо оценить тяжесть обострения.

Таблица 7. Тяжесть обострения бронхиальной астмы

				Остановка дыхания неизбежна
	при ходьбе может лежать	при разговоре предпочитает сидеть	сидит, накло-нясь вперед
Речь (разговор)	предложениями
Уровень бодрствования	может быть возбужден	обычно возбужден	обычно возбужде	заторможен или спутанное сознание
	увеличена	увеличена	часто >30 в мин
участие вспомогательных мышц в дыхании			обычно есть	парадоксальное движение груд-ной и брюшной стенки
свистящие хрипы	умеренные, часто только на выдохе		обычно громкие	отсутствуют
пульс (в минуту)				брадикардия
парадоксальный пульс	отсутствует	может иметься 10-25 ммрт.ст.	часто имеется >25 ммрт.ст.	отсутствие при утомлении дыхательной мускулатуры
ПСВ после введения бронхолитика		около 60-80 %	< 60 % от должных величин
РаО2 (при дыха-нии воздухом)	<45 мм рт.ст.	60 мм рт.ст <45 мм рт.ст.	< 60 мм рт.ст >45 мм рт.ст.
SatO2 % (при дыхании воздухом)

Пример диагноза.

Основной Ds : Бронхиальная астма, эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение, ДНIIIст.

Рисунок 10. Лечение больных с обострение бронхиальной астмы (GINA, 2006).

Обострение хронической обструктивной болезни легких

При оценке клинических симптомов обращают внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, состояние гемодинамики (гемодинамическая неста-бильность). Оценка функции внешнего дыхания – снижение ПСВ менее 100 литров в минуту или ОФВ 1 менее 1 литра, рО 2 <60 мм рт.ст., сатурация О 2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ 1 на уровне 0,75 л или РаО 2 /FiО 2 32 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ 1 ~0,9 л или РаО 2 /FiО 2 ~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.

Газы артериальной крови. В стационаре при тяжелом обострении ХОБЛ определение уровня газов артериальной крови является обязательным. Если при дыхании комнатным воздухом РаО 2 <8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO 2 <90% (причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО 2 < 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО 2 >9,3 кПа (70 мм рт. ст.) и рН <7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.

Другие лабораторные тесты. При исследовании крови может выявляться полицитемия (гематокрит>55%) или анемия. Количество лейкоцитов обычно неочень информативно. Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострении ХОБЛ являютсяStreptococcuspneumoniae,Haemophilisinfluenzaeи Moraxella catarrhalis. Биохимические исследования могут показать, является ли причиной обострения электролитные нарушения (гипонатриемия, -калиемия и т.д.), декомпенсация сахарного диабета или нарушение питания (белковый дефицит), а также могут говорить о метаболическом ацидозе.

Пример диагноза

Основной - ХОБЛ, IIIст, тяжелое обострение. Осложнение: Острое легочное сердце, ОСН. ДНIIст.

Лечение

В домашних условиях: обострения ХОБЛ включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии. Если до этого не применялись антихолнергические препараты, их включают в терапию до тех пор, пока состояние не улучшится. В более тяжелых случаях может назначаться высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней. Однако после купирования острого эпизода длительное применение небулайзера для рутинной терапии не рекомендуется. Системные кортикостероиды с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ. Они сокращают время наступления ремиссии и помогают восстановить функцию легких более быстро. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ 1 <50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.

Лечение в условиях стационара

Показания к госпитализации

Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое

Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ

Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)

Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами

Серьезные сопутствующие заболевания

Впервые проявившиеся аритмии

Диагностическая неопределенность

Пожилой возраст

Недостаточная помощь дома

Показания для направления в блок интенсивной терапии

Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию

Спутанное сознание, заторможенность, кома

Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO 2 <5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO 2 > 8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений

1. Назначьте управляемую оксигенотерапию (2-5 л/мин, не менее 18 час/сут) и повторите измерения газов артериальной крови через 30 мин

2. Бронхолитики: увеличьте дозы или частоту приема, комбинируйте бета2–агонисты и антихолинергические препараты, используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры (ипратропиума бромида 0,25-0,5 мг (20-40 кап) через небулайзер с О 2 в сочетании с р-рами бета2–агонистов короткого действия: сальбутамол 2.5-5 мг. или фенотерол 0,5-1,0 мг (10-20 кап) через 6 ч. Комбинация бета2–агонистов и антихолинэргических препаратов – р-р беродуала 2 мл (40 кап) через небулайзер с О 2 , затем 1.5-2 мл через 6 ч в течение суток)

Рассмотрите возможность в∕в аминофиллина (эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ)

3. Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (40 мг/сут в течение 10 дней, при невозможности в/в внутрь парентерально до 3 мг/кг/сут)

4. При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков

5. В течение всего периода терапии: мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ, рассматривайте возможность подкожного введения гепарина, выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии), тщательно мониторируйте состояние пациента

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, для которого характерен воспалительный процесс в бронхах. Обострение астмы может случиться в любой момент.

В этом и заключается коварство заболевания, когда на фоне практически полного отсутствия симптомов снова возникает состояние удушья. Очень важно в этом случае не тянуть с лечением бронхиальной астмы и при малейшем намеке на обострение сразу же обратиться к лечащему врачу.

Течение бронхиальной астмы не отличается стабильностью. Длительный период ремиссии, когда человек чувствует себя полностью здоровым, внезапно сменяется тяжелейшим состоянием, связанным с высоким риском смерти.

Для обострения данной патологии характерен ряд симптомов:

• неприятные, болезненные ощущения в груди;
• при прослушивании бронхов отчетливо слышны хрипы;
• проблемы с дыханием (из-за отека тканей);
• возможно отхождение прозрачной мокроты;
• постоянная усталость, упадок сил;
• нарушение сердечного ритма;
• ощущение нехватки воздуха для нормального дыхания.

Если бронхиальная астма имеет аллергическую природу, возможен ринит, слезотечение и кожные высыпания.

Причины обострения астмы и факторы риска

Несмотря на то что обострения астмы сложно предсказать, есть ряд факторов, влияющих течение болезни.

Основные причины ухудшения состояния больного:

1. Весной, когда начинается цветение, в воздухе увеличивается содержание аллергенов. Также бытовая пыль, выделения или шерсть животных, сильные запахи – все это может спровоцировать обострение болезни.
2. Слишком холодный воздух.
3. Табачный дым — очень сильный раздражающий фактор.
4. Пищевая аллергия. Употребление в пищу продуктов, способных вызвать аллергию, может спровоцировать приступ.
5. Испарения химических веществ (краски, лака, ацетона).
6. Разнообразные инфекционные болезни, вызывающие воспаление дыхательных путей.
7. Хронические болезни легких.
8. Психогенные факторы, такие как стресс, депрессия.
9. Слишком интенсивная физическая нагрузка.

У пациента с диагнозом «бронхиальная астма» бронхи очень остро реагируют на любые раздражающие факторы. Вредное вещество в концентрации, которую здоровый человек перенесет без проблем, у астматика может вызвать сильнейший приступ.

Несмотря на то что желательно избегать всех провоцирующих факторов, не всегда это возможно. Нельзя закрыться в доме на весь период цветения, сложно оградить себя от стресса, невозможно зимой не дышать морозным воздухом. Но больной астмой должен стараться по мере сил и возможностей свести к минимуму воздействие вызывающих приступ факторов.

Виды, степени тяжести и симптомы обострений

Выделяют несколько степеней обострения бронхиальной астмы. Для того чтобы точно определить тяжесть состояния, проводится обследование.

Оценивается самочувствие больного, изучается анамнез, а также назначается ряд тестов. Особое внимание обращают на частоту сердечных сокращений, давление и насыщение крови кислородом.

В зависимости от выраженности признаков выделяют 4 степени тяжести обострения бронхиальной астмы.

1. Легкая форма. В состоянии покоя, а также при незначительных нагрузках пациент чувствует себя нормально. При длительных прогулках возникает одышка. Это состояние не мешает пациенту говорить. Также при этой степени обострения возможно незначительное возбуждение и тахикардия. Частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов/минуту, ПСВ (пиковая скорость выдоха) — около 80%, насыщение кислородом крови не ниже 95%.
2. Среднетяжелое. При этом состоянии у пациента снижается физическая активность. Произносить длинные предложения становится затруднительно, больной старается ограничиться отдельными короткими фразами. Состояние возбужденное, пульс учащен (достигает 120 ударов в минуту). При выдохе и кашле отчетливо прослушиваются свистящие хрипы. ПСВ после применения лекарства (бронхолитика) равна примерно 60%. Также наблюдается снижение сатурации и парциального давления кислорода в крови.
3. Тяжелое обострение. Пациенту для поддержания удовлетворительного самочувствия необходимо серьезно ограничить физическую активность. Одышка может наблюдаться даже в состоянии покоя. Разговор поддерживать практически невозможно. Пациент ограничивается отдельными словами. Пульс значительно возрастает и превышает 120 ударов в минуту. Наблюдается сильно возбуждение. ПСВ падает ниже 60%. Давление кислорода в крови падает настолько, что может появиться цианоз. Сатурация не превышает 90%.
4. Обострение, угрожающее жизни. Самая тяжелая степень приступа бронхиальной астмы. Состояние пациента обостряется начинающимся удушьем. Приступ может начаться в состоянии полного покоя. Пациент практически не может говорить. Одышка и поверхностное дыхание наблюдаются постоянно. Хрипов нет. Возможны расстройства сознания, а также кома. ПСВ ниже 33%. Наблюдаются явные признаки цианоза. Мышечное утомление можно распознать по брадикардии.

Первые три стадии заболевания распознаются по всем или по части признаков. Однако их всегда бывает достаточно для точного диагноза.

Если же классифицировать обострение бронхиальной астмы по нарастанию симптомов, то можно выделить два типа:

1. В первом случае происходит постепенное ухудшение состояние. Процесс может длиться до 5 дней. Просвет бронхов медленно уменьшается, и происходит закупорка дыхательных путей мокротой. Результатом становится обструкция. Чаще всего такое развитие обострения происходит при затяжной инфекции или же при неправильно подобранной терапии.
2. Стремительное нарастание симптомов. В этом случае требуется немедленное врачебное вмешательство. Промедление может привести к смерти пациента. Это довольно редкое явление, и почти всегда оно является реакцией на какой-либо аллерген.

Если обострение длится более суток, его называют (он, в свою очередь, также подразделяется на 3 степени тяжести). Пациенты с астматическим статусом подлежать немедленной госпитализации.

Первая помощь при обострении

Для того чтобы быстро и квалифицированно снять обострение бронхиальной астмы, важно знать причины, его спровоцировавшие.

Если БА имеет аллергическую природу, то чаще всего бывает достаточно изолировать пациента от аллергена. После этого негативные ощущения сами постепенно исчезнут.

Также существуют антигистаминные препараты, позволяющие успешно бороться с последствиями попадания в организм аллергена. Лекарства выпускаются в виде таблеток, капель, растворов для инъекций.

Если же , без специальных препаратов уже не обойтись. Такие препараты выпускаются в ингаляционной форме. Каждый астматик должен всегда при себе иметь средство неотложной помощи, назначенное врачом.

При отсутствии видимого улучшения следует немедленно вызвать скорую помощь.

Лечение обострения астмы

Схема лечения обострения бронхиальной астмы и дома, и в больнице основана одних и тех же принципах. Она состоит из следующих стадий:

• устранение обструкции;
• восстановление функции внешнего дыхания;
• ликвидация последствий кислородного голодания;
• назначение лекарств для дальнейшей терапии;
• рекомендации больному по поводу дальнейшего лечения и профилактики обострений.

На эффективность лечения при обострении бронхиальной астмы влияет качество оказания доврачебной помощи. После приезда бригады скорой помощи решается вопрос, может ли пациент продолжать лечение на дому или же требуется срочная госпитализация.

Показаниями к стационарному лечению являются:

1. Степень тяжести обострения бронхиальной астмы. В тяжелых случаях пациенту потребуется постоянный контроль со стороны квалифицированного медицинского персонала.
2. Отсутствие выраженного улучшения состояния на протяжении 60 минут после принятия кортикостероидов и бронхолитиков.
3. Угроза остановки дыхания.
4. Если невозможно предотвратить контакт больного с факторами, провоцирующими заболевание.

Если первая помощь оказано правильно и своевременно, наблюдается восстановление дыхания, исчезновение хрипов и уменьшение одышки. В этом случае пациент может быть отпущен домой под контроль лечащего врача.

В зависимости от тяжести обострения используются разные схемы лечения:

1. Легкая степень. Чаще всего используются ингаляторы. В качестве действующего вещества идеально подходят бета2-агонисты. За один раз можно сделать два впрыскивания. В течение 60 минут ингалятор можно применять не более трех раз. В случае эффективности выбранного препарата у пациента начинает повышаться ПСВ. Эффект длится до четырех часов. В дальнейшем показано применение ингалятора каждые четыре часа в течение двух дней. На протяжении этого времени нужно обратиться к специалисту, который назначит дальнейшее лечение. Если действия бета2-агонистов недостаточно, возможно дополнительное введение кортикостероидов.
2. Обострение средней тяжести. В этой ситуации также используют бета2-агонисты, но их введение возможно при помощи небулайзера. За 30 минут необходимо провести три процедуры. После этого назначаются глюкокортикоиды в таблетированной форме. Об эффективности лечения свидетельствует ПСВ, которая становится выше 70%. Эффект должен держаться не менее четырех часов. В этом случае больного госпитализировать не требуется. Полноценное лечение можно провести и в домашних условиях. Если реакции на лечение нет или она слабая, требуется госпитализация.
3. Тяжелое обострение. В этом случае применяют непрерывное введение бета2-агонистов, а также кортикостероидов посредством ингаляции. Госпитализация необходима. Если лечение результативно, эффект должен держаться не менее 4 часов. В противном случае ингаляция с помощью небулайзера повторяют через час, а также увеличивают дозировку кортикостероидов.
4. При угрожающем жизни состоянии требуется срочная госпитализация в реанимацию. Там проводят оксигенотерапию. Применение бета2-агонистов и кортикостероидов обязательно.

В домашних условиях

В некоторых случаях при обострении бронхиальной астмы возможно лечение в домашних условиях. Но это не значит заниматься самолечением. Контроль лечащего врача и неукоснительное соблюдение всех предписаний очень важны для скорейшего улучшения самочувствия.

Для применения в домашних условиях врачом могут быть назначены бронхолитики и кортикостероиды. Бронхолитики помогают снять обструкцию, а кортикостероиды купируют воспалительные процессы и уменьшают выделение мокроты.

Если лечение не помогает, может потребоваться госпитализация.

В стационаре

При тяжелом или трудно поддающемся лечению обострении БА необходима госпитализация.

Во время поступления врач оценивает тяжесть состояния больного, собирает анамнез, проводит обследование. При этом оценивается риск развития осложнений.

Лечение обострения бронхиальной астмы следует начать еще до получения результатов обследования. В первую очередь с помощью специального аппарата подается кислород. Далее с помощью небулайзера вводятся бронхолитики. Важно освободить бронхи от застоявшейся там мокроты.

В тяжелом случае к терапии могут добавить препараты из группы метилксантинов.

Системные кортикостероиды – основное лекарственное средство для лечения обострения бронхиальной астмы. Их вводят парентерально или перорально в повышенной дозировке. После улучшения состояния больного начинают постепенно снижать дозы действующих веществ.

Если все принятые меры не облегчили состояние пациента, его переводят в реанимацию.

Пациента выписывают в том случае если:

• его физическая активность восстанавливается;
• в результатах анализов нет отклонений от нормы;
• ночью приступы отсутствуют;
• ингаляторы применяются не чаще, чем 4 раза в сутки;
• назначена базисная терапия.
• пациент понимает дальнейшую схему лечения и готов ей следовать.

Профилактика обострений

Для предотвращения развития обострения заболевания астматику очень важно знать, какие профилактические меры позволят снизить вероятность приступов.

К ним относят:

• выявление аллергена, провоцирующего обострение, и предотвращение контакта с ним;
• организовать гипоаллергенный быт;
• если не подходит климат, по возможности сменить место проживания;
• согласовать с врачом диету и строго ее придерживаться;
• закаляться;
• отказаться от вредных привычек;
• принимать лекарства строго по назначенной врачом схеме, не забывать и не пропускать;
• регулярно проходить обследования.

Бронхиальная астма — опасное заболевание. И чтобы не поставить свою жизнь под угрозу, важно стараться предотвратить обострения.