Пищеварительная система. Верхний отдел двенадцатиперстной кишки Печеночно двенадцатиперстная связка
4) нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки
5) горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки
6) восходящий отдел двенадцатиперстной кишки
7. Интраперитонеально расположенный орган это
1) орган покрыт брюшиной с трех сторон.
3) орган покрыт брюшиной со всех сторон .
8. Мезоперитонеально расположенный орган это
1) орган покрыт брюшиной с трех сторон .
2) орган покрыт брюшиной с одной стороны.
3) орган покрыт брюшиной со всех сторон.
9. Экстраперитонеально расположенный орган это
1) орган покрыт брюшиной с трех сторон
2) орган покрыт брюшиной с одной стороны
3) орган покрыт брюшиной со всех сторон
10. Передняя стенка печеночной сумки
1) боковая брюшная стенка
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
11. Задняя стенка печеночной сумки
1) правая доля печени
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
12. Верхняя стенка печеночной сумки
1) стенка отсутствует
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
13. Нижняя стенка печеночной сумки
1) стенка отсутствует
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
14. Медиальная стенка печеночной сумки
1) боковая брюшная стенка
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
16. Латеральная стенка печеночной сумки
1) боковая брюшная стенка
2) передняя брюшная стенка
3) диафрагма
4) серповидная связка
5) круглая связка
17. Медиальная стенка преджелудочной сумки
1) желудок
2) малый сальник
3) правая доля печени
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
18. Задняя стенка преджелудочной сумки
1) желудок
2) малый сальник
3) правая доля печени
4) серповидная связка
5) круглая связка печени
19. Переднюю стенку сальниковой сумки образует
1) Малый сальник и селезёнка.
2) Малый сальник, желудок и хвостатая доля печени.
3) Печёночно-желудочная связка и передняя стенка желудка.
4) Правая доля печени и малый сальник.
5) Венечная связка, левая доля печени, малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка .
20. Задняя стенка сальниковой сумки
1) диафрагма
2) париетальная брюшина
4) стенка отсутствует
21. Верхняя стенка сальниковой сумки
1) диафрагма
2) париетальная брюшина
3) поперечно-ободочная кишка с её брыжейкой
4) стенка отсутствует
22. Нижняя стенка сальниковой сумки
1) диафрагма
2) париетальная брюшина
3) поперечно-ободочная кишка с её брыжейкой
4) стенка отсутствует
23. Передняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
3) хвостатая доля печени
4) печеночно-двенадцатиперстная связка
5) стенка отсутствует
24. Задняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
3) хвостатая доля печени
5) стенка отсутствует
25. Верхняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
3) хвостатая доля печени
4) печеночно-двенадцатиперстная связка
5) стенка отсутствует
26. Нижняя стенка сальникового отверстия
1) двенадцатиперстная кишка
2) париетальная брюшина, покрывающая нижнюю полую вену
3) хвостатая доля печени
4) печеночно-двенадцатиперстная связка
5) стенка отсутствует
27. Сальниковое отверстие соединяет
1) верхний этаж брюшной полости с нижним
2) брюшную полость с забрюшинным пространством
3) сальниковую сумку с остальной брюшной полостью
4) сальниковую сумку с задним средостением
5) брюшную полость с полостью малого таза
28. Медиальная стенка левого и правого бокового каналов живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
4) нисходящая кишка
5) корень брыжейки тонкой кишки
29. Латеральная стенка правого бокового канала живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечноободочная кишка и её брыжейка
4) нисходящая и сигмовидная кишка
30. Верхняя стенка левого и правого боковых каналов живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечноободочная кишка и её брыжейка
4) нисходящая кишка
5) корень брыжейки тонкой кишки
31. Латеральная стенка левого бокового канала живота
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечно-ободочная кишка и её брыжейка
4) нисходящая кишка и сигмовидная кишка
5) корень брыжейки тонкой кишки
32. Сообщение между боковыми каналами живота ограничено
1) поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой
2) восходящей кишкой
3) сигмовидной кишкой
4) местом перехода подвздошной кишки в слепую
5) местом перехода двенадцатиперстной кишки в тощую
33. Правый боковой канала живота сообщается
1) с преджелудочной сумкой.
2) с сальниковой сумкой.
3) с печеночной сумкой
4) с левым поддиафрагмальным пространством.
5) с малым тазом
34. Сообщение левого бокового канала живота с верхним этажом брюшной полости несколько ограничено
1) печеночно-двенадцатиперстной связкой.
2)печеночно-желудочной связкой.
3)диафрагмально-толстокишечной связкой .
4)желудочно-поджелудочной связкой.
35. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним осуществляется
1) по правому боковому каналу живота
2) по левому боковому каналу живота
3) по левому брыжеечному синусу
4) по левому брыжеечному синусу
5) по предсальниковой щели
36. Правый и левый брыжеечные синусы разделены
1) корнем брыжейки поперечной ободочной кишки.
2) корнем брыжейкой тонкой кишки .
3) большим сальником.
4) малым сальником.
37. Корень брыжейки тонкой кишки идёт
1) поперечно слева направо
2) косо сверху вниз и слева направо
3) продольно
4) косо сверху вниз и справа налево
5) корень брыжейки тонкой кишки не имеет четкой ориентации
38. При аппендиците воспалительный экссудат может заполнять
1) парадуоденальное углубление
2) межсигмовидное углубление
3) верхнее илеоцекальное углубление
4) нижнее илеоцекальное углубление
5) позади слепокишечное углубление
39. Острое нарушение кровообращения в чревном стволе опасно
1) острой почечной недостаточностью
2) некрозом органов верхнего этажа брюшной полости
3) острой ишемией органов малого таза
4) острой надпочечниковой недостаточностью
40. Ветви, обычно образующиеся из чревного ствола
1) левая желудочная артерия
2) верхняя брыжеечная артерия
3) нижняя брыжеечная артерия
4) общая печеночная артерия
5) селезеночная артерия
41. Воротная вена формируется
1) В брюшной полости.
2) В забрюшинном пространстве .
3) Впереди головки поджелудочной железы.
4) Позади головки поджелудочной железы .
5) Позади желудка.
42. Кровь по воротной вене течет
1) В нижнюю полую вену.
2) В верхнюю полую вену.
3) В печень .
4) Из печени.
5) В селезёнку.
43. В состав большого сальника входит
1) печеночно-желудочная связка.
2) желудочно-ободочная связка .
3) печеночно-двенадцатиперстная связка.
4) диафрагмально-толстокишечная связка.
44. Большой сальник образован
1) одним листком брюшины
2) двумя листками брюшины
3) тремя листками брюшины
4) четырьмя листками брюшины
45. В большом сальнике проходит
1) левая и правая желудочные артерии
2) левая желудочная и общая печеночная артерии
3) левая и правая желудочно-сальниковые артерии
4) желудочно-двенадцатиперстная и леваяжелудочно-сальниковая артерии
46. В состав малого сальника не входит
1)желудочно-ободочная связка .
2) печеночно-желудочная связка.
3)диафрагмально-желудочная связка.
4)печеночно-двенадцатиперстная связка.
47. Синтопия элементов, содержащихся в печеночно-двенадцатиперстной связки справа-налево описывается мнемонистическим правилом
3) ДВА
48. Общий желчный проток (холедох) по отношению к воротной вене находится:
1) сзади и медиально;
2) сзади и латерально;
3) спереди и латерально ;
4) спереди и медиально;
5) медиально;
49. Знание составляющих сторон треугольника Кало необходимо при выполнении:
1) холецистостомии;
2) холецистоеюноанастомоза;
3) холецистодуоденоанастомоза;
4) холецистэктомии ;
5) резекции печени;
50. Печёночно-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale) начинается
1) От левой доли печени.
2) От правой доли печени.
3) От квадратной доли печени.
4) От ворот печени .
5) От хвостатой доли печени.
КИШКА
1. У двенадцатиперстной кишки нет
1) верхней части
2) горизонтальной части
3) восходящей части
4) передней части
5) нисходящей части
2. Укажите место нахождения фатерова соска в двенадцатиперстной кишке.
1) верхняя часть
2) передняя стенка нисходящей части
3) задняя стенка нисходящей части
4) заднемедиальная стенка нисходящей части
5) восходящая часть
6) горизонтальная часть
3. В верхнем этаже брюшной полости находится
1) верхняя часть двенадцатиперстной кишки
2) нижняя часть двенадцатиперстной кишки
3) нисходящая часть двенадцатиперстной кишки
4) горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки
5) восходящая часть двенадцатиперстной кишки
4.В оротная вена проходит позади
1) верхней части двенадцатиперстной кишки ,
2) нисходящей части двенадцатиперстной кишки
3) горизонтальной части двенадцатиперстной кишки
4)восходящей части двенадцатиперстной кишки
5) Не проходит позади двенадцатиперстной кишки.
5. Общий желчный и панкреатический протоки обычно открываются
1) в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки
2) в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
3) в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки
4) в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки
5) в восходящую часть двенадцатиперстной кишки
6. Сосудом, сдавливающим нижнюю часть двенадцатиперстной кишки и нарушающим ее проходимость, является
1)верхняя брыжеечная артерия и вена
2) верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная вена
3) средняя артерия ободочной кишки
4) левая артерия ободочной кишки
7. Двенадцатиперстная кишка кровоснабжается
1) из левой почечной артерии
2) из правой почечной артерии
3) из нижней брыжеечной артерии
4) из чревного ствола
5) из верхней брыжеечной артерии
8. Кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает
1) в воротную вену
2) в нижнюю полую
3) в воротную и нижнюю полую вены
4) в нижнюю и верхнюю полые вены
9. Для поиска двенадцатиперстно-тощего изгиба используется
1) прием Пирогова
2) прием Мультановского
3) прием Губарева
4) прием Мак-Вея
5) прием Куино
10. Для поиска дивертикула Меккеля нижний отдел подвздошной кишки должен осматриваться на расстоянии от слепой кишки
I) не менее 25 см
2) не менее 50 см
3) не менее 75 см
4) не менее 125 см
5) не менее 200 см
11. Тощая и подвздошная кишка покрыты брюшиной
1) обе экстраперитонеально
2) обе мезоперитонеально
3) обе интраперитонеально
4) тощая кишка интраперитонеально, подвздошная - мезоперитонеально
12. Тощую кишку и подвздошную кишку кровоснабжают
1) ветви чревного ствола
2) ветви верхней брыжеечной артерии
3) ветви нижней брыжеечной артерии
4) ветви верхней и нижней брыжеечной артерии
5) ветви чревного ствола и верхней брыжеечных артерий
13. В состав ободочной кишки не входит
1) слепая кишка
2) восходящая кишка
3) поперечная кишка
4) нисходящая кишка
5) сигмовидная кишка
6) прямая кишка
14. Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной
1) брюшиной слепая кишка не покрыта
15. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной поперечная ободочная кишка не покрыта
2) покрыта с одной стороны
3) покрыта со всех сторон
4) покрыта с трех сторон
16. Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной восходящая ободочная кишка не покрыта
2) покрыта брюшиной с одной стороны
17. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной нисходящая ободочная кишка не покрыта
2) покрыта брюшиной с одной стороны
3) покрыта брюшиной с трех сторон
4) покрыта брюшиной со всех сторон
18. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной
1) брюшиной сигмовидная кишка не покрыта
2) покрыта брюшиной с одной стороны
3) покрыта брюшиной с трех сторон
4) покрыта брюшиной со всех сторон
19. Слепую кишку от сигмовидной можно отличить
1) по топографии - слепая кишка находится с правой стороны, а сигмовидная - с левой
2) по форме - сигмовидная кишка имеет характерную S-образную форму
3) по наличию мышечных лент (у слепой кишки мышечные ленты хорошо выражены, а у сигмовидной кишки - определяются с трудом)
4) по количеству жировых подвесок (у сигмовидной кишки большое количество жировых подвесок, а у слепой кишки их практически нет
5) по цвету - сигмовидная кишка розовая, а слепая кишка - серовато-голубая
20. Тонкую кишку от толстой можно отличить
1) по отсутствию жировых подвесок
2) по отношению к брюшине
3) по отсутствию вздутий на протяжении кишки
4) по цвету
5) по отсутствию мышечных лент
21. Каламбур «толстая кишка тонкая, а тонкая кишка толстая» относится
1) к толщине стенки
2) к наружному диаметру
3) к внутреннему диаметру
5) к степени расширения кишки при прохождении содержимого
22. К задней поверхности нисходящей или восходящей ободочной кишки следует производить
а) со стороны бокового канала
б) со стороны брыжеечной пазухи (синуса)
в) в направлении сверху вниз
г) в направлении снизу вверх
д) направление подхода определяется характером повреждения
23. От нижней брыжеечной артерии начинаются
а) правая ободочная артерия
б) левая ободочная артерия
в) сигмовидная артерия
г) верхняя прямокишечная артерия
д) средняя ободочная артерия
24. От верхней брыжеечной артерии начинаются
а) подвздошно-ободочная артерия
б) правая ободочная артерия
в) левая ободочная артерия
г) средняя ободочная артерия
д) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия
е) верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия
25. От прямой кишки венозная кровь оттекает
1) В селезёночную вену.
2) В верхнюю брыжеечную вену.
3) В нижнюю брыжеечную вену .
4) Во внутреннюю подвздошную вену .
5) Во внутреннюю половую вену .
26. При перфоративном аппендиците гной распространяется
1) По правому боковому каналу .
2) По левому продольному каналу.
3) По ходу тонкой кишки.
4) По забрюшинному пространству.
5)По левому брыжеечному синусу.
27. Футляров в составе стенки тонкой кишки
б) два
г) четыре
28. Наибольшими пластическими свойствами из оболочек стенок полых органов брюшной полости обладает
а) слизистая
б) подслизистая
в) мышечная
г) серозная
д) субсерозная
29. Наибольшей механической прочностью из оболочек полых органов обладает
а) серозная
б) мышечная
в) подслизистая
г) слизистая
30. Наиболее выраженные артериальные и венозные сплетения располагаются
а) в серозной оболочке
б) в мышечной оболочке
в) в подслизистой оболочке
г) в слизистой оболочке
31. Соединять серозные поверхности путем сшивания предложил
б) Ламбер
в) Пирогов
г) Шмиден
д) Альберт
32. Продольную рану тонкой кишки ушивают
I) в продольном направлении
2) в поперечном направлении
3) в косом направлении
4) в любом
33. Раны полых органов ушивают в поперечном направлении
а) из-за удобства работы
б) для лучшей адаптации слоев
в) во избежание сужения просвета
г) в силу сложившейся традиции
34. При ушивании точечных колотых ран тонкой кишки рационально применять
а) шов Черни
б) шов Шмидена
в) кисетный серозно-мышечный
г) шов Альберта
35. Нельзя ушивать рану тонкой кишки (нужна резекция) если рана
а) длиной 3-5 см
б) длиной 1/3 длины окружности тонкой кишки
в) длиной менее 1/2 длины окружности
г) длиной более 2/3 длины окружности
д) рана ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров
36. Мобилизация тонкой кишки это
а) пересечение брыжейки кишки с предварительной перевязкой сосудов
б) выведение кишки на переднюю брюшную стенку
в) подшивание кишки к париетальной брюшине
г) удаление части тонкой кишки
37. Тонкая кишка резецируется по отношению к её длиннику
а) под углом 15 °
б) под углом 30 °
в) под углом 45 °
г) под углом 75 °
38. При резекции тонкой кишки её рассечение в косом направлении выполняют
1) для уменьшения интраоперационной кровопотери
2) для сохранения перистальтики тонкой кишки
3) для увеличения поперечного сечения анастомоза
4) для удобства наложения анастомоза
5) для предотвращения ишемизации противобрыжеечного края кишки
39. Дефект брыжейки при резекции тонкой кишки ушивается
а) из-за опасности кровотечения
б) для предотвращения спаечной болезни
в) для предупреждения ущемления петли тонкой кишки
г) для перитонизации
д) все ранее указанные варианты правильные
40. Наиболее физиологичным типом анастомоза на тонкую кишку является
а) «конец в бок»
б) «конец в конец »
в) «бок в бок»
г) все типы анастомозов имеют одинаковые свойства
41. Основание червеобразного отростка находится:
1) в месте впадения подвздошной кишки в слепую,
2) на передней поверхности подвздошной кишки
3) в месте перехода слепой кишки в восходящую
4) в месте схождения продольных лент, на куполе слепой кишки ,
5) на куполе слепой кишки
42. Точка Мак-Бурнея находится
1) между средней и наружной третью lin. bispinalis (spinarum).
2) между наружной и средней третью lin. spinoumbilicalis .
3) на середине lin. spinoumbilicalis.
4) на середине lin. bispinalis (spinarum).
43. Точка Ланца находится
1) на середине lin. bispinalis.
2) на середине lin. spinoumbiliсalis.
3) на границе средней и наружной трети lin. bispinalis (справа) .
4) на границе медиальной и средней трети lin. spinoumbiliсalis.
44. Доступ к червеобразному отростку через точку Мак-Бурнея при аппендэктомии у взрослого выполняют так что
1) треть длины располагают выше точки Мак-Бурнея, две трети – ниже.
2) две трети длины располагают выше точки Мак-Бурнея, одна треть – ниже.
3) середину разреза проектируют на точку Мак-Бурнея.
45. Внутреннюю косую мышцу живота при доступе к червеобразному отростку разъединяют
1) по ходу волокон.
2) по ходу разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота.
3) в поперечном направлении.
4) в любом удобном для хирурга направлении
46. Разрез по Мак-Бурнею проходит
1) Через кожу, подкожную клетчатку, поперечную мышцу, предбрюшинную клетчатку, брюшину.
2) Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину.
3) Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину .
4) Все ответы неверны.
47. При типичной аппендэктомии первым этапом производится
1) санация брюшной полости
2) мобилизация отростка
3) погружение культи отростка
4) выход из раны
48. При аппендэктомии мобилизация червеобразного отростка
а) не производится
б) производится путем последовательной перевязки брыжейки с помощью лигатурной иглы или кровоостанавливающих зажимов и пересечения брыжейки
в) производится путем перевязки одной лигатурой отростка вместе с брыжейкой
г) производится путем тупого отделения отростка от брыжейки
д) производится при перевязке только червеобразного отростка
49. Кисетный шов на слепую кишку накладывается на расстоянии от основания червеобразного отростка
а) у самого основания отростка
б) отступя 1 -1,5 см
в) отступя 3-4 см
г) отступя 5 - 6 см
д) расстояние определяется характером патологического процесса в червеобразном отростке
50. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят
1) когда он не выводится в рану.
2) при длине отростка более 10 см
3) у детей.
4) у пожилых людей.
5) выбор способа аппендэктомии зависит от желания хирурга.
51. Лигатурный метод удаления червеобразного отростка применяется
1) у пожилых людей.
2) у маленьких детей
3) в случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено.
4) в случаях, когда верхушка червеобразного отростка не выводится в рану.
5) при медиальном положении отростка.
52. Особенности, обусловливающие отличия операций на толстой кишке от операций на тонкой кишке
1) толстая кишка имеет более толстую стенку, чем тонкая
2) толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем тонкая
3) тонкая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем толстая
4) толстая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем тонкая
5) толстая кишка хуже тонкой кровоснабжается
6) не во всех отделах толстая кишка покрыта брюшиной
53.На толстой кишке целесообразно применять
а) однорядный
б) двухрядный
в) трехрядный
г) кисетный
д) количество рядов швов определяется характером патологического процесса
54. Какой отдел толстой кишки наиболее часто используют для создания противоестественного заднего прохода?
2) сигмовидная
3) нисходящая
4) поперечно-ободочная
55. По ходу операции наложения противоестественного заднего прохода париетальную брюшину соединяют с кожей
1) чтобы изолировать брюшную полость
2) чтобы изолировать слои клетчатки брюшной стенки и предотвратить их инфицирование
3) для фиксации
56. По ходу операции наложения противоестественного заднего прохода париетальную брюшину соединяют с висцеральной
1) для предупреждения инфицирования переднебоковой брюшной стенки.
2) для лучшей фиксации кишки в ране.
3) для предупреждения инфицирования брюшной полости.
4) для промывания полости брюшины
5) чтобы предотвратить развитие спаечной болезни
57. После наложения противоестественного заднего прохода стараются отложить момент вскрытия стенки кишки потому что
1) необходимо время для заживления раны переднебоковой брюшной стенки.
2) требуется время для образования спаек и изолирования брюшной полости.
3) необходимо время для накопления каловых масс в приводящем колене кишки.
4) требуется время для выхода пациента из наркоза
58. После наложения противоестественного заднего прохода просвет кишки вскрывают
а) через 12 ч
б) через 1 сут .
в) через 3 сут.
г) через неделю.
д) вскрытие производится по желанию больного
59. Колостомия от противоестественного заднего прохода отличается
1) техникой фиксации кишки к краям раны переднебоковой брюшной стенки.
2) наличием при противоестественном заднем проходе так называемой «шпоры», препятствующей прохождению каловых масс в дистальный отдел кишки .
3) техникой рассечения кишечной стенки
4) только тем, что противоестественный задний проход накладывается на сигмовидную кишку
5) все перечисленные признаки верны
60. Для наложения второго ряда швов при формировании анастомоза конец в конец используют
1) шов Шмидена
2) непрерывный обвивной шов
3) шов Ламбера
4) шов Альберта
5) шов Черни
61. Приводящая петля тонкой кишки при ее ущемлении резецируется отступя от видимой границы некроза на
4) 20-40 см
62. При неосложненном (оптимальном) заживлении раны кишечной стенки сквозные кишечные швы
3) прорезываются и отходят в брюшную полость.
63. При неосложненном (оптимальном) заживлении раны кишечной стенки серозно-мышечные узловые кишечные швы
1) инкапсулируются и остаются на месте.
2) прорезываются и отходят в просвет кишки.
3) рассасываются.
4) прорезываются и отходят в брюшную полость.
64. Наиболее физиологичным является межкишечный анастомоз
1) «конец в конец».
2) « бок в бок».
3) «конец в бок».
4) все анастомозы одинаково физиологичны
65. Не производить резекцию кишки при ранениях возможно
1) при небольших точечных ранениях кишки.
2) при наличии многочисленных ран кишки, расположенных близко к друг другу.
3) при отрывах кишки от брыжейки.
4) при ранениях или тромбозах сосудов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишки.
ЖЕЛУДОК
1. Желудок расположен
1) В верхнем этаже брюшной полости .
2) В забрюшинном пространстве.
3) В сальниковой сумке.
4) В нижнем этаже брюшной полости.
2. У желудка нет отдела
3) шейка
4) пилорический отдел
3. Желудок
1) покрыт брюшиной с одной стороны
2) покрыт брюшиной с трех сторон
3) покрыт брюшиной со всех сторон
4) брюшиной желудок не покрыт
4. Желудок получает питание из бассейна
1) чревного ствола
2) верхней брыжеечной артерии
3) нижней брыжеечной артерии
4) общей подвздошной артерии
5. На большой кривизне желудка анастомозируют
1) Верхняя брыжеечная артерия.
2) Правая желудочно-сальниковая артерия .
3) Селезёночная артерия.
4) Левая желудочно-сальниковая артерия .
5) Короткие желудочные артерии.
6. Левая желудочно-сальниковая артерия начинается
1) От левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra).
2) От правой желудочной артерии (a. gastrica dextra).
3) От селезёночной артерии (a. lienalis) .
4) От верхней брыжеечной артерии (а. mesenterica superior).
5) От собственной печёночной артерии (a. hepatiса propria).
7. Абдоминальный отдел пищевода сопровождают
1) Чревные нервы.
2) Диафрагмальный нерв.
3) Возвратные нервы.
4) Правый и левый блуждающие нервы .
5) Нижние межрёберные нервы.
8. Вены пищевода впадают
1) В воротную вену (v. portae).
2)В непарную и полунепарную вены .
3) В левую желудочную вену (v. gastrica sinistra ).
4) Внижнюю полую вену.
5) В верхнюю брыжеечную вену.
9. Нерв Латарже проходит
1) Вблизибольшой кривизны желудка,
2) Вблизи малой кривизны желудка .
3) Вблизидна желудка.
4) По двенадцатиперстной кишке.
5) По желудочно-селезеночной связке.
10. Левая желудочная артерия начинается
3) От чревного ствола .
4) От селезёночной артерии.
5) От печёночной артерии.
11. Правая желудочная артерия начинается
1) От верхней брыжеечной артерии,
2) От нижней брыжеечной артерии.
3) От чревного ствола.
4) От собственной печёночной артерии
5) От селезёночной артерии.
12. Отток крови от желудка происходит в систему
1) нижней полой вены
2) верхней полой вены
3) верхней брыжеечной вены
4) портальной вены
13. Кислотопродуцирующая зона желудка это
1) дно
2) тело
3) пилорический отдел
4) все отделы желудка
14.Артерии к желудку отходят
1) из селезеночной артерии
2) из общей печеночной артерии
3) из нижней брыжеечной артерии
4) из верхней брыжеечной артерии
5) из правой почечной артерии
15. Короткие желудочные артерии располагаются
1) plica gastropancreatica sinistra
2) lig. phrenicolienalis
3) lig. gastrolienalis
4) lig. phrenicocolicum
5) lig. hepatogastricum
16. Воротную вену с верхней полой веной соединяют
1) Левая желудочная вена (v. gastrica sinistra) , вены пищевода, непарная и полунепарная вены (v. azygos et hemiazygos) .
2) Верхняя прямокишечная (v. rectalis superior) ,средняя прямокишечная (v. rectalis media) и внутренняя подвздошная (v. iliaca interna) вены.
3) Околопупочные (v. paraumbilicales), нижняя надчревная (v. epigastrica inferior) и наружная подвздошная (v. iliaca externa) вены.
4) Околопупочные (v. paraumbilicales), верхняя надчревная (v. epigastrica superior) и внутренняя грудная (v. thoracica intema) вены .
5) Вены брюшной и грудной стенок.
17. При операциях на желудке используют
1) Нижнесрединная лапаротомия.
2) Разрез по Волковичу-Дьяконову.
3) Верхнесрединная лапаротомия .
4) Трансректальный разрез .
5) Разрез по Кохеру
18. Гастротомия это
1) удаление части желудка
4) рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны
19. Гастростомия это
1) удаление части желудка
2) наложение искусственного наружного свища на желудок
3) формирование желудочно-кишечного анастомоза
20. Стенкой временной (трубчатой) гастростомы является
1) слизистая оболочка
2) подслизистая оболочка
3) мышечная оболочка
4) серозная оболочка
21. Стенкой постоянной (губовидной) гастростомы является
1) слизистая оболочка
2) подслизистая оболочка
3) мышечная оболочка
4) серозная оболочка
22. После удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно
1) при губовидном свище
2) при трубчатом свище
3) при любом виде свища
23. Предупреждает затекание пищи в свободную брюшную полость при гастростомии
1) гастропексия
2) создание искусственного клапана
3) перевязка правой желудочной артерии
4) тампонада большим сальником
24. Виды гастроэнтеростомии
1) Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия .
2) Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия .
3) Гастроэнтеростомия при раке пищевода.
4) Гастроэнтеростомия при опухоли кардиального отдела желудка.
5) Гастроэнтеростомия при язвенной болезни желудка.
25. При выполнении впередиободочного гастроэнтероанастомоза по способу Вельфлера берут петлю тощей кишки отступя от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба
1) в пределах 10-20 см
2) в пределах 50-70 см
3) более 100 см
4) расстояние не имеет значения
26. Для предупреждения развития «порочного» круга при впередиободочном гастроэнтероанастомозе по способу Вельфлера необходимо
1) выполнить ваготомию
2) сделать соустье размером более двух диаметров кишки
3) сделать соустье размером в два диаметра кишки
4) наложить межкишечное соустье по Брауну
5) произвести пилоропластику
27. При выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии можно повредить
1) Селезёночную артерию (a. lienalis).
2) Левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra).
3) Среднюю ободочную артерию (a. colica media) .
4) Собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).
5) Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).
28. При задней гастроэнтеростомии кишечную петлю проводят
1) Через малый сальник.
2) Через большой сальник.
3) Через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) .*
4) Через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).
5) Через печёночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum).
29. При выполнении задней позадиободочной гастроэнтеростомии петля кишки должна быть длиной
2) 15-20 см .
30.Резекция желудка это
1) удаление части желудка
2) наложение искусственного наружного свища на желудок
3) формирование желудочно-кишечного анастомоза
4) рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны
31. При резекции желудка по Бильрот I двенадцатиперстную кишку
1) Соединяют с тощей кишкой.
2) Соединяют с культей желудка .
4) Ушивают наглухо.
32. При резекции желудка по Бильрот II двенадцатиперстную кишку
1) Соединяют с тощей кишкой.
2) Соединяют с культей желудка.
3) Соединяют с подвздошной кишкой.
4) Ушивают наглухо .
33. При мобилизации желудка по малой кривизне отсечение
малого сальника следует начинать
1) с наружной трети малой кривизны желудка
Топография брюшной полости
Полость брюшины, cavum peritonei , самая большая из внутренних полостей тела и является целомической полостью. Она выстлана серозной оболочкой и представляет у мужчин вполне замкнутое пространство; у женщин эта полость сообщается отверстиями маточных труб с полостью матки, resp ., с окружающей средой и, следовательно, является полостью незамкнутой.
I . Верхний этаж
1.1большой и малый сальники
1.2сальниковая, правая и левая печеночные и преджелудочная сумки
1.3печеночно-двенадцатиперстная связки
1.4поверхностные и глубокие связки желудка
1.5левая диафрагмально ободочная связка
Органы
2.1Пищевод
2.2Двенадцатиперстная кишка
2.3Поджелудочная железа
2.5Желчный пузырь
2.6Внепеченочные желчные протоки
2.7Желудок
2.8Селезенка
3. Сосуды:
3.1ветви чревного ствола
3.2воротная вена
3.3чревное сплетение
4. Нервы:
4.1ветви блуждающего нерва
I . Верхний этаж
1. Основные брюшинные образования :
1,1Большой и малый сальники
1. Omentum ma j us - большой сальник - начинается от большой кривизны желудка и в виде фартука свисает вниз нередко до уровня лобковых костей. Часто большой сальник собирается в складки и в этих случаях не достигает лонных костей, заканчиваясь на различной высоте брюшной полости. Проксимальная его часть (от желудка до поперечно-ободочной кишки) выделяется под названием желудочно-ободочной связки. Она состоит из двух брюшинных пластинок, являющихся продолжением брюшины передней и задней стенок желудка. Соединившись, обе указанные пластинки следуют вниз кпереди от colon transversum и на различном уровне заворачивают вновь кверху, проходя кпереди от colon transversum, к которой на пути прикрепляются. Таким образом, lig. Gastrocolicum cocтоит из двух листков брюшины, а свободна часть сальника, pars libera cmtnti majoris , из четырех. В тех случаях, когда внутренний листок большого сальника, образованный брюшиной, спустившейся с задней стенки желудка, заворачивает кверху раньше, наружный листок в нижнем отделе большого оказывается состоящим только из двух пластинок брюшины.
Промежуток между листками большого сальника выполнен в различном количестве жировой клетчаткой, достигающей часто весьма большой степени развития. Эта жировая ткань заполняет бывшую в зародышевом состоянии щель между передними и задними листками большого сальника; в процессе дальнейшего развития эта щель полностью зарастает. Таким образом, полость большого сальника, cavum omenti majoris , обычно распространяется вниз только до уровня поперечно-ободочной кишки.
Сросшиеся два передние листка образуют, переднюю пластинку большого сальника, lamina anterior omenti majoris , задние два листка, срастаясь, формируют заднюю пластинку большого сальника, lamina posterior omenti majoris . Между большим сальником и передней брюшной стенкой заключено щелевидное пространство, называемое предсальниковым промежутком, spatium praeepiploicum .
2. Omentum minus - малый сальник - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагиттальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-привратниковой и печеночно-двенадцатиперстной.
Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15-18 см и верхним коротким основанием около 6 см.
1.2. сальниковая, правая и левая печеночные и преджелудочная сумки
1.2.1Bursa omentalis - сальниковая сумка- представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.
Передняя стенка сальниковой сумки, если идти сверху вниз, образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой.
Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике.; верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени.
Нижняя стенка - поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon ; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.
Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний-полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний - полость большого сальника, cavum omenti majoris .Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale) .
Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка - желудочно-поджелудочными связками.
Левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пишевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.
Правая стенка полости малого сальника образована тремя брюшинными связками между которыми формируется сальниковое отверстие Винслова, foramen epiploicum) Через это отверстие сальниковая сумка сообщается с большой брюшной полостью, cavum peritonei majus .
Границы отверстия следующие: спереди располагается печеночно-двенадцатиперстная связкa, lig. hepatoduodenale ; сзади - печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale : сверху - хвостатая доля печени, lobus caudatus (Spigelii ), и снизу - двенадца типерстно-почечная связка, lig. duodenorenale .
Сальниковое отверстие ограничено тремя связками, натянутыми между тремя внутренними органами: печенью, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой.Проникнуть через это отверстие без рассечения связок можно только пальцем или тонким инструментом. Однако пальцевое обследование полости малого сальника, cavum omenti minoris , возможно только в пределах правой его части, то есть в области преддверия сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis .
Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди ее формируют задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, лежащей на поджелудочной железе, а также частично желудочно-поджелудочной связкой; снизу эта полость огра- ничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху - желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева- селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris , и справа - поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris .
Как уже указывалось, размеры полости большого сальника значительно привышают размеры полости малого сальника. Поперечный размер полости большого сальника превышает его длину, ибо ширина его простирается справа от поджелудочно-двенадцатиперстного желобка, sulcus pancreaticoduodenalis , слева- до ворот селезенки. В тех случаях, когда листки большого сальника являются сросшимися с полной облитерацией щели большого сальника, длинник полости большого сальника короче, и нижний уровень полости в этих случаях соответствует расположению поперечноободочной кишки и ее брыжейки. В тех же редких случаях, когда листки большого сальника не спаиваются, его полость простирается вниз иногда вплоть до нижнего края большого сальника.
В полости большого сальника различают четыре выворота:
1) верхний, наиболее значительный, расположенный между поджелудочной железой и задней стенкой желудка – желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus ;
2) снизу - углубление между проксимальной частью листков большого сальника - нижний выворот, recessus inferior ;
3) слева - селезеночный выворот, recessus lienalis , образованный клиновидным схождением к воротам селезенки двух связок: спереди желудочно-селезеночной, lig. gastrolienal is , и сзади поджелудочно-селезеночной, lig. pancreaticolienale . Последняя связка натянута между хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки.
4)Справа расположен поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis , представляющий собой переход брюшины желудочно-ободочной связки в пристеночную брюшину, лежащую на поджелудочной железе
1.2.2. Bursa hepatica dextra - правая печеночная сумка - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху - сухожильным центром диафрагмы; снизу - верхней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри-подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis , снаружи - мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis . Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников
1.2.3.Bursa hepatica sinistra - лeвая печеночная сумкa - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади - левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри - подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis , и_ снаружи - левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum
1.2.4.Bursa praegastrica - пpeджeлудочная сумк а - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди - нижняя поверхность левой доли печени, сзади - передняя стенка желудка,сверху-малый сальник и ворота печени.
Печеночно-двенадцатиперстная связка
Lig. hepatoduodenale -печеночно-двенадцатиперстна - является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus , воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria .
Связка эта тянется от ворот печени до верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Правый ее край заканчивается свободно и принимает участие в ограничении спереди сальникового отверстия. Слева она непосредственно переходит в пече- ночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum
6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.
Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.
1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.
2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.
3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.
Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.
Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.
Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:
1. верхний
2. нисходящий
3. горизонтальный
4. восходящий.
1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.
Скелетотопия - L1-L3
Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.
2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.
Скелетотопия – L1-L3.
Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.
Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.
Скелетотопия – L3-L2.
Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Связки двенадцатиперстной кишки
Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.
Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.
Кровоснабжение
Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.
Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.
Лимфоотток
Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.
Иннервация
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.
Кишечный шов
Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:
1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).
2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.
3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.
4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение "чистых" однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов "чистым" серозно-мышечным швом).
В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.
Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.
На компьютерных томограммах печень имеет четкие и ровные контуры, гомогенную структуру. При этом изображение печени является структурированным, благодаря расходящимся от ее ворот продольным бороздам. Одна из них (левая продольная борозда) отделяет II и III сегменты левой доли от остальной части печени. Справа от левой продольной борозды находится IV сегмент (квадратная доля) печени. В самой борозде, благодаря расположению в ней жировой ткани, может идентифицироваться круглая связка печени в виде точечной мягкотканной структуры или тяжа. Круглая связка печени содержит пупочную вену, которая, выходя из печени, продолжается в серповидной связке.
Установить границу между правой и левой долями печени подчас не представляется возможным, четко она выявляется лишь на уровне нижнего края печени. В качестве топографического ориентира можно воспользоваться вспомогательной линией, проведенной между нижней полой веной и ложем желчного пузыря.
В состав правой доли включены V, VI, VII, VIII сегменты, топографию которых помогают уточнить желчный пузырь и печеночные вены.
По нижней границе печени круглая связка продолжается в виде венозной связки, которая одновременно служит границей между квадратной (IV сегмент) и хвостатой (I сегмент) долями и выявляется при компьютерной томографии в поперечно проходящей борозде.
Печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная ижелудочно-диафрагмальная связки образуют малый сальник, в котором при патологических процессах может скапливаться жидкость, гной или определяются увеличенные лимфатические узлы. В состав печеночно-дуо-денальной связки входят печеночная артерия, общий желчный проток, воротная вена, лимфатические сосуды и нервные волокна.
При бесконтрастной КТ хорошо дифференцируется лишь воротная вена, а для изучения печеночной артерии требуется контрастное усиление (артериальная фаза контрастирования).
Артериальную кровь печень получает по общей печеночной артерии, которая продолжается от чревного ствола до печеночно-двенадцатиперстной связки. Не доходя 10-20 мм до общего желчного протока, общая печеночная артерия делится на гастродуоденальную и собственно печеночную артерии.
Общая печеночная артерия залегает в печеночно-дуоденальной связке, находясь, как правило, левее и несколько дорсальнее общего желчного протока, и кпереди от воротной вены, в воротах печени, делится на правую и левую ветви.
Левая печеночная артерия питает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Правая печеночная артерия кровоснабжает, в основном, правую долю печени и через отдельную ветвь - желчный пузырь. От начальных отделов общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия. Эти артерии практически всегда определяются в артериальную фазу контрастирования.
Кровоснабжение печени может осуществляться также за счет так называемых добавочных артерий (ветви правой и левой желудочных), отходящих от верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Этот вариант кровоснабжения сопровождается появлением перфузион-ных артефактов при болюсном контрастировании в виде гипер- и гиподенсных зон в артериальную фазу.
Венозная сеть печени представлена системой воротной вены, принимающей кровь из непарных органов брюшной полости, и системой печеночных вен, отводящих кровь в НПВ.
Количество печеночных вен, непосредственно впадающих в НПВ, может варьировать, но три основных венозных ствола (правый, средний и левый) выявляются всегда.
Висцеральная поверхность печени соприкасается с органами брюшной полости, образующими на ней соответствующие вдавления.
Левая доля печени прилежит вплотную к абдоминальному сегменту пищевода и верхнему отделу желудка, которые образуют на ее поверхности два вдавления.
Квадратная доля соприкасается с пилорической частью желудка.
Правая доля печени в области шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Правее этого места правая доля соприкасается с поперечной ободочной кишкой и правым изгибом толстой кишки, в результате чего формируется вдав-ление.
Соответствующие вдавления, расположенные дорсальнее, создают правая почка и ее надпочечник.
При проведении КТ-исследования печени можно выделить ряд уровней на которых изображения органа существенно отличаются друг от друга.
Первый уровень - уровень верхушки печени - располагается на высоте правой половины диафрагмы и соответствует положению Th | XX (рис. 11.4). При этом выявляется подкуполь-ная часть правой доли печени. Следует иметь в виду, что в норме паренхима печени не дифференцируется от диафрагмы. Визуализация диафрагмы возможна только при патологических состояниях, когда между ней и печенью находятся воздух, кровь, жидкость и т. д. Рядом с диафрагмой располагается ткань легкого, в заднемедиальном отделе - НПВ, а наиболее медиально и несколько кпереди - сердце.
Второй уровень - уровень «кавальных ворот» печени, соответствует уровню Th x (рис. 11.5, б). Здесь печень представлена преимущественно правой долей. Форма сечения печени на этом уровне овальная, контуры ее четкие, ровные. НПВ располагается в области зад-немедиального контура печени. С трех сторон к НПВ прилежит паренхима печени, а с чет-
Рис. 11.4. КТ брюшной полости на уровне правого купола диафрагмы.
Здесь и на рис. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - правая доля печени; 2 - нижняя полая вена; 3 - брюшной отдел аорты; 4 - легкие; 5 - селезенка; 6 - воротная вена; 7 - пищевод; 8 - левая доля печени; 9 - ножки диафрагмы; 10 - почки; 11 -надпочечники; 12 - чревный ствол; 13 - селезеночная вена; 14а - головка поджелудочной железы; 146 -тело поджелудочной железы; 14в -хвост поджелудочной железы; 15 - желчный пузырь.
Рис. 11.5. КТ брюшной полости.
а - на уровне верхушки печени; б - на уровне Th xx | ; в - на уровне кавальных ворот.
вертой стороны - задний скат диафрагмы. Наиболее значимыми ориентирами для наиболее точного разграничения печени на сегменты являются межсегментарно расположенные печеночные вены. Они разделяют плоскость печени на 4 сектора.
Левая главная печеночная вена проходит частично в продольной борозде и отделяет квадратную долю от расположенных медиально II и III сегментов.
Средняя главная печеночная вена находится на границе между левой и правой долями печени, которые в каудальном направлении могут быть разграничены условной плоскостью, проведенной через ложе желчного пузыря.
Правая главная печеночная вена отделяет лежащие кпереди от нее V и VIII сегменты, от расположенных дорсально VI и VII сегментов. VII и VIII сегменты образуют верхушку печени.
Третий уровень - уровень появления левой доли печени - соответствует уровню Th x X | (рис. 11.5, в). Изображение печени на этом уровне отличается значительными размерами поперечного сечения и определенной конфигурацией ее контуров: передняя и наружная граница представляется выпуклой, ровной, а внутренняя - плоской, слегка вогнутой, неровной. Наружная и задняя поверхности печени прилежат к реберной части диафрагмы. Спереди от левой доли находится брюшная стенка. Внутренний контур печени на этом и ниже расположенных уровнях граничит с органами брюшной полости.
Левая доля печени на этом уровне представлена II сегментом. На более каудальных томограммах данного уровня иногда может появляться III сегмент. Разграничить II и III сегменты удается лишь приблизительно.
Границей, отделяющей левую долю (II + III сегменты) от остальной паренхимы печени, является левая продольная борозда. В качестве разграничительных анатомических ориентиров между левой и квадратной долями печени могут быть использованы серповидная и круглая связки, а между левой и хвостатой долями - венозная связка.
Дренаж крови из хвостатой доли происходит через мелкую вену непосредственно в НПВ, которая может быть представлена на фоне печеночной паренхимы или медиальнее от нее в виде четко отграниченной гиподенсной зоны овальной формы.
Помимо главных печеночных вен, во время исследования удается наблюдать и добавочные вены.
Четвертый уровень - уровень портальных (глиссоновых) ворот печени (рис. 11.6), которые расположены по ее внутренней поверхности.
Содержимым портальных ворот печени являются воротная вена, проходящая слева от нее печеночная артерия и общий печеночный проток, расположенный справа и латерально от вены.
Данное соотношение в положении названных структур в виде триады сохраняется при их дальнейшем разветвлении по периферии печени, к сожалению, возможности современных КТ-систем не позволяют их дифференцировать.
Рис. 11.6. КТ брюшной полости на уровне портальных ворот.
Размеры печени в норме в наибольшем сечении на уровне ворот составляют 200x100 мм. Это относится к случаям, когда ее нижний край отсутствует на срезах, не содержащих изображения реберной дуги. Вместе с тем, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, наибольшие размеры сечения на уровне ворот могут не отражать истинных размеров органа.
Наиболее достоверным способом оценки размеров печени является измерение ее объема, который равен сумме площадей изображения органа на всех срезах, умноженной на толщину среза.
Объем паренхимы печени взрослого человека, оцененный с помощью КТ, колеблется от 1200 см 3 до 1600 см 3 . Денситометрические показатели паренхимы составляют 50-70 HU.
На более низких срезах этого уровня появляется правая продольная борозда, а затем - ямка желчного пузыря.
Рис. 11.7. КТ сегментов печени.
I - хвостатая доля; 2 -левый верхний латеральный сегмент; 3 -левый нижний латеральный сегмент; 4 -киадратная доля (левый медиальный сегмент); 5 - правый нижний передний сегмент; 6 - правый нижний задний сегмент; 7 - правый верхний задний сегмент; 8 - правый верхний передний сегмент.
Рис. 11.8. КТ нижней части правой доли печени.
Условная линия, проведенная через НПВ и желчный пузырь, отграничивает правую долю печени. Левее этой линии расположены латерально и кпереди - квадратная, медиально и кзади - хвостатая доли, разделенные элементами ворот печени.
Участки печеночной ткани, получающие кровь из ветвей воротной вены третьего порядка, соответствуют восьми сегментам печени, которые могут быть идентифицированы при проведении болюсного контрастного усиления. По денситометрическим показателям на бесконтрастных томограммах они могут не дифференцироваться как отдельные структуры.
Внутрипеченочные ветви воротной вены по отношению к паренхиме печени определяются как зоны пониженной плотности (35-50 HU). Обычно хорошо определяется деление воротной вены на правую и левую ветви, которые отходят от портальных ворот печени в виде овальных или вытянутых тяжей диаметром 0,5-0,8 см. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не определяются, однако обычно хорошо визуализируются при билиарной гипер-тензии.
Уровень портальных ворот печени позволяет приблизительно разграничить выше- и нижележащие сегменты органа: в правой доле краниальнее расположены VII и VIII сегменты, а каудальнее - V и VI сегменты; в левой доле, соответственно,- II и III сегменты (рис. 11.7).
Пятый уровень соответствует Th xlxn (рис. 11.8), на нем выявляется нижняя часть правой доли печени. На последующих (при смещении в каудальном направлении) сканах размеры сечения правой доли печени постепенно уменьшаются, прослеживаясь до уровня нижнего края реберной дуги. Форма ее овальная, структура гомогенная, латеральный контур прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Это приводит к появлению артефактов на изображении печени в непосредственной близости от ребер в виде зон неправильной формы с несколько пониженной плотностью. Возникновение этих артефактов связано со сложностью математической реконструкции изображения на границе двух сред, одна из которых (кость) имеет высокую рентгеновскую плотность.
Печень, hepar
Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.
Скелетотопия . Относительно постоянна лишь верхняя граница печени.
Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка.
Левую часть реберной дуги нижн ий край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра.
На печени различают две поверхности : диафрагмальную, fades diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, fades visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижн яя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.
На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположением напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на ее нижней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжением круглой связки и представляющий остаток заросшего венозного протока (lig. venosum), соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной. Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежи т желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.
Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижн ей поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus, Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую - правая доля, заднюю - хвостатая доля и частично правая, слева - левая доля. Поперечный размер ворот - 3-6 см, переднезадний - 1-3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру - печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.
Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой, которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.
Синтопия. Вверху печень граничит с диафрагмой.
Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени.
Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке.
Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.
Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени.
Венечная связка печени, lig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.
Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.
Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени.
Серповидная связка , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.
Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяж елого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают w. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса.
С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.
Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток, ductus choledochus, и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежи т воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия - ДВА). В самом нижн ем отделе связки проходят правые желудочные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов.
При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-дуоденальной связке.
Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.
Собственная печеночная артерия , a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии, а. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus coeliacus. У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная, ramus intermedius, направляющаяся к квадратной доле.
Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви - 2-4 см, диаметр - 2-4 мм. Она снабжает правую долю печени и частично хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю - а. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частично хвостатую доли печени.
Воротная вена , v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, у. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v . portae , находится позади головки поджелудочной железы . В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, w. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже - в верхнюю брыжеечную вену.
Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et г. sinister.
Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Такими анастомозами являются:
анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);
анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;
между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);
анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).
Печеночные вены , vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.
Сегментарное строение печени
Печень подразделяется на большую правую и меньшую левую доли. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли печени. Однако такого деления с позиций современной хирургии уже недостаточно.
Анатомическими исследованиями было установлено, что определенные участки печени имеют относительно обособленное кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты. Выделяют 8 таких сегментов. Доли, участки и сегменты разделяют малососудистые борозды.
От сегментов желчь по сегментарным желчным протокам направляется к воротам печени. Слияние протоков II, III и IV сегментов образует левый печеночный проток. Слияние протоков V, VI и VII сегментов образует правый печеночный проток. Желчные протоки I и VIII сегментов могут впадать как в правый, так и в левый печеночный проток.
Доли и сегменты печени имеют соответствующие ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, которые объединяются в «ножку», окруженную соединительнотканной оболочкой. Благодаря этому стали возможны не только долевые, но и сегментарные резекции печени без осложнений в виде кровотечения и желчеистечения.
Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуоденальной связки вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва.
Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви п. phrenicus обеспечивают афферентную иннервацию желчного пузыря и печени.
Лимфоотток. Главный путь оттока лимфы от печени - через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатические узлы грудной полости.
Желчный пузырь
Желчный пузырь , vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.
Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря - 7-8 см, диаметр в области дна - 2-3 см, вместимость пузыря достигает 40-60 см 3 . В пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.
Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.
Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IX-X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.
Синтопия. Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.
Брюшина чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку - с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Такой пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным.
Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Калб: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печеночная ветвь.
В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.
Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчнопузырную вену в правую ветвь воротной вены.
Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением.
Лимфоотток происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.
Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Это наиболее низко расположенная часть желудочно-печеночной связки. В этой связке проходят элементы ворот печени. В ее передней части справа располагается общий печеночный проток, слева - печеночная артерия. Воротная вена находится сзади. Печеночно-двенадцатиперстная связка соединяет проксимальную, или подвижную, часть верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с нижней поверхностью печени.
