ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Под гипертоническим (гипертензивным) кризом понимают внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормы) для предупреждения повреждения органов – мишеней (головной мозг, глаза, сердце, почки).

Различают осложненные и неосложненные кризы, а по механизму развития – I типа (симпатоадреналовые) и II типа (водно-солевые) и смешанные.

СИМПАТОАДРЕНАЛОВОМ КРИЗЕ

Причины : активация симпатической нервной системы, которая приводит к усилению работы сердца, увеличению сердечного выброса и периферического сопротивления.

Провоцирующие факторы : физические перегрузки, отрицательные эмоции, стресс, изменение метеоусловий, нарушение режима приема гипотензивных препаратов.

: гипертоническая болезнь (артериальная гипертония), болезни почек, атеросклероз с поражением сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, эндокринная патология, без патологии.

Клинические признаки:

Субъективные –

1.Головная боль.

2.«Сетка» перед глазами.

3.Тошнота и рвота.

4.Боли в области сердца

5.Дрожь во всем теле.

Объективные –

1.Психомоторное возбуждение.

2.Гиперемия лица.

3.Пульс напряжен, тахикардия.

4.АД повышено, особенно систолическое.

Объективное обследование может быть в полном или неполном объеме в зависимости от оснащения (при невозможности измерить АД, ориентироваться на предыдущий опыт пациента и качества пульса).

Доврачебная помощь

1.Создать спокойную обстановку, успокоить пациента.

2.Выявить наличие тошноты и/или рвоты:

а/при отсутствии рвоты:

Уложить с приподнятым изголовьем и опущенными ногами или усадить;

б/при наличии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить на правый бок с приподнятым изголовьем и опущенными ногами (или усадить),

Оказать помощь при рвоте.

3.Дать доступ свежего воздуха, по назначению врача -увлажненный кислород.

4.По возможности наложить горчичники на икроножные мышцы или опустить ноги до коленных суставов и руки до локтевых сгибов в горячую воду.

5.При отсутствии тошноты и/или рвоты дать 30 – 40 капель настойки пустырника или 15 – 20 капель настойки валерианы, корвалола или валокордина, разведя в 50 мл воды.

6.Можно дать разжевать таблетку коринфара или кордафена (нифедипины короткого действия), или под язык таблетку нитроглицерина (впрыснуть нитроспрей), или клофелина, или капотен, в зависимости от опыта пациента, его аллергоанамнеза и наличия у него медикаментов. Давать медикаменты, которые пациент никогда не принимал, нельзя.

7.Вызвать врача через третье лицо или доставить пациента туда, где ему могут оказать врачебную помощь.

8.Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача :

1.Седуксен (реланиум), аминазин, ГОМК 1-2 ампулы.

2.Раствор пентамина 1% - 1 мл, физиологический раствор 0,9% 10 мл.

3.Нитропруссид натрия, раствор нитроглицерина.

4.Раствор фентоламина.

5.Раствор дроперидола 0,25% 2 – 5 мл.

6.Раствор дибазола 1% 5- 8 мл.

7.Обзидан 10 –40 мг.

Контроль за состоянием :

Динамика жалоб : обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения, появление новых жалоб (особенно усиление головной боли и/ или боли в сердце, появление одышки, резкое ухудшение зрения или появление болей в глазах, появление жалоб на двигательные расстройства).

Объективные данные :

Сознание (возможно спутанное сознание и кома при осложнениях криза);

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее);

Появление/ухудшение нарушений зрения;

Появление неврологической симптоматики;

Измеряя АД, обращаем внимание на скорость и величину снижения АД (в течение первых двух часов снижают не более чем на 20 - 25 % от исходного, если врач не назначит другой режим). Кратность измерения АД - по назначению врача (не реже, чем один раз в 30 минут);

Оценивая пульс и частоту сердечного ритма, обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение его с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной, особенно выше 140 в минуту);

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной терапии и тахипноэ при развитии острой сердечной недостаточности

Другие осложнения криза – носовое кровотечение.*

* при появлении вышеперечисленных изменений необходимо перейти на другой протокол (например, помощь при носовом кровотечении, острой сердечной недостаточности и так далее в условиях гипертонического криза).

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

3.Нарушений дыхания нет.

5.Диурез адекватный.

6.Не развились осложнения от криза и его лечения.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВОДНО-СОЛЕВОМ КРИЗЕ

Причины : увеличение объема циркулирующей крови, которая приводит к перегрузке объемом, увеличению сердечного выброса и периферического сопротивления.

Провоцирующие факторы : нарушение диеты – злоупотребление солью и жидкостью, физические перегрузки, отрицательные эмоции, стресс, изменение метеоусловий, нарушение режима приема гипотензивных препаратов.

Медицинский (врачебный) диагноз : артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), болезни почек, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, эндокринная патология.

Клинические признаки :

Субъективные –

1.Головная боль в затылочной области, головокружения.

2.«Сетка» перед глазами, давление в глазах.

3.Шум в ушах, нарушение слуха.

4.Тошнота и рвота.

5.Нарушения походки.

6.Боли в области сердца.

Объективные –

1.Заторможен, дезориентирован.

2.Лицо бледное, одутловатое, кожа отечна.

3.Пульс напряжен, склонность к брадикардии.

4.АД повышено, особенно диастолическое.

Доврачебная помощь :

1.Выявить наличие тошноты и/или рвоты:

а/при отсутствии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить с приподнятым изголовьем или усадить, если отсутствуют отеки на ногах;

б/при наличии рвоты

Освободить от стесняющей одежды,

Уложить на правый бок с приподнятым изголовьем (или усадить, если отсутствуют отеки на ногах),

Оказать помощь при рвоте.

2.Создать спокойную обстановку, успокоить пациента.

3.Дать доступ свежего воздуха.

4.Можно дать разжевать таблетку коринфара (нифедипин короткого действия), или капотен, или клофелина, или фуросемида в зависимости от опыта пациента, его аллергоанамнеза и наличия у него медикаментов. Давать медикаменты, которые пациент никогда не принимал опасно.

5.Снять ЭКГ.

6.Вызвать врача через третье лицо или доставить пациента туда, где ему могут оказать врачебную помощь.

Приготовить к приходу врача:

1.Лазикс, фуросемид 40-60 мг.

2.Раствор эуфиллина 2,4% 10 мл.

3.Кавинтон, 100 мл 5% глюкозы.

4.Пирацетам или ноотропил.

5.Сернокислая магнезия 25% раствор 10 мл.

Контроль за состоянием: позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения криза – острую сердечную недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром и так далее.

Изменение жалоб - обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения, появление новых жалоб (особенно усиление головной боли и/ или боли в сердце, появление одышки, резкое ухудшение зрения или появление болей в глазах, появление жалоб на двигательные расстройства).

Объективные данные:

Сознание (возможно спутанное сознание и кома при осложнениях криза)

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее)

Появление неврологической симптоматики

Измеряя АД, обращаем внимание на скорость и величину снижения АД (в течение первого часа снижают не более, чем на 20 % от исходного, если врач не назначит другой режим). Кратность измерения АД - по назначению врача.

Пульс и частота сердечного ритма. Обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной)

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной терапии и тахипноэ при развитии ОСН

Диурез – при обычном течении после криза - полиурия, обратить внимание на задержку мочи.

Другие осложнения криза – носовое кровотечение, судорожный синдром.

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

2.Гемодинамика стабилизировалась.

3.Нарушений дыхания нет.

4.Кожа физиологической окраски, обычной влажности.

5.Диурез адекватный.

6. На ЭКГ нет патологических изменений.

7. Не развились осложнения от криза и его лечения.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРИСТУПЕ СТЕНОКАРДИИ

Причина приступа – развитие ишемии из-за несоответствия между притоком крови к миокарду и его потребностью в ней. Чаще развивается на измененных коронарных артериях.

Провоцирующие факторы : физическая и/или психическая нагрузка (стресс), гипертензия, нарушения ритма, метеофакторы, тромбоз (спазм).

ИБС, АГ (ГБ), ХСН, некоторые пороки сердца, сахарный диабет, отсутствие сердечной патологии.

Клинические признаки :

Субъективные-

1.Боль за грудиной различной степени интенсивности, реже в левой половине грудной клетки, продолжительностью 3-5 минут, которая купируется уменьшением нагрузки с помощью медикаментов (нитраты) или без них (остановка, эмоциональная разгрузка).

Объективные-

1.Сознание ясное.

2.Кожа физиологической окраски, возможен акроцианоз.

3.Пульс, АД и ЧДД могут быть в пределах нормы, зависят от фонового заболевания.

4.На ЭКГ, снятой в момент приступа возможны ишемические нарушения.

Доврачебная помощь :

1.Уменьшить или прекратить физическую и психическую нагрузку (создать спокойную обстановку, остановить, усадить, уложить с приподнятым изголовьем).

2.Дать под язык или впрыснуть на слизистую нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет, нитроминт и так далее) не более 3 таблеток (впрыскиваний) с интервалом 5 минут можно без назначения врача; при непереносимости нитратов – нифедипины короткого действия по назначению врача.

3.Параллельно или вместо медикаментов – отвлекающая терапия: горчичники на область сердца, на конечности, либо опустить руки до локтя и ноги до колен в горячую воду.

4.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду, по назначению врача дать кислород.

5.Сообщить врачу, вызвать врача, если приступ не купировался.

6.Снять ЭКГ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшее осложнение приступа - острый коронарный синдром (ОКС).

Динамику жалоб – интенсивность боли (боль нарастает и/или не купируется при ОКС), появление головных болей (реакция на нитраты).

Объективные данные – частота и ритмичность пульса (приближение к норме, возможна тахикардия). АД – нормализация, снижение. ЧДД приближение к норме, тахипноэ. На ЭКГ могут быть признаки ишемии.

Критерии эффективности :

2.Другие жалобы отсутствуют.

3.Гемодинамика стабильная.

При необходимости транспортировать пациента в стационар (палату интенсивной терапии) после купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ИФАРКТЕ МИОКАРДА

Причина приступа – развитие ишемии из-за несоответствия между притоком крови к миокарду и его потребностью в ней, которая заканчивается гибелью клеток миокарда. Развивается на измененных коронарных артериях.

Провоцирующие факторы : физическая и/или психическая нагрузка (стресс), гипертензия, нарушения ритма, метеофакторы, тромбоз.

Медицинский (врачебный) диагноз: ИБС, АГ (ГБ), ХСН, некоторые пороки сердца, другие заболевания миокарда, сахарный диабет, отсутствие сердечной патологии.

Клинические признаки:

Субъективные -

1.При типичной форме инфаркта миокарда боль различной степени интенсивности локализуется за грудиной, реже в левой половине грудной клетки. Боль продолжается 30 и более минут, не снимается уменьшением нагрузки (остановка, эмоциональная разгрузка) и/или с помощью антиангинальных средств (например, нитратов). При абдоминальной форме боль локализуется в животе, при церебральной форме - головные боли, при астматическом варианте – аналогом загрудинной боли является одышка).

2.Возможна иррадиация боли в левую руку, лопатку, шею, челюсть, обе кисти и так далее.

3.Перебои или сердцебиения, обусловленные нарушением ритма.

Объективные -

1.Сознание ясное, может быть спутанным или отсутствовать.

2.Может быть психомоторное возбуждение.

3.Кожа физиологической окраски, бледная, возможен акроцианоз и цианоз. кожа чаще влажная.

4.Пульс не изменен или различные нарушения ритма.

5.АД чаще снижено.

6.ЧДД зависит от ритма, АД и присоединившихся осложнений.

7.На ЭКГ изменения, характерные для разных фаз ОИМ.

Доврачебная помощь :

1.Уменьшить или прекратить физическую и психическую нагрузку (создать спокойную обстановку, уложить с приподнятым изголовьем, при нормальном или повышенном АД и горизонтально при сниженном АД).

2.Дать под язык или впрыснуть на слизистую нитраты короткого действия (нитроглицерин, изокет, нитроминт и так далее) не более 3 таблеток (впрыскиваний) с интервалом 5 минут можно без назначения врача.

3.При отсутствии противопоказаний дать разжевать таблетку аспирина.

4.Параллельно или вместо медикаментов – отвлекающая терапия: горчичники на область сердца, на конечности, либо опустить руки до локтя и ноги до колен в горячую воду.

5.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду (по назначению врача дать кислород).

6.Снять ЭКГ.

7.Сообщить врачу, вызвать врача (СМП).

8.Определить условия и способ транспортировки. Приготовить все необходимое для этого.

Приготовить к приходу врача :

2.Закись азота и наркозная аппаратура.

3.Фибринолитики и тромболитики: стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин и так далее.

4.Прямые антикоагулянты: гепарин, фракционированный и нефракционированный.

5.Инфузионные нитраты: нитропольинфуз, нитромак, раствор нитроглицерина и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9% физиологический раствор. Специальные системы.

6.Симпатические амины: допамин, дофамин, добутрекс, норадреналин и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9 % физиологический раствор.

1. При гиповолемическом типе ОИМ – реополиглюкин.

2. Кордарон, лидокаин.

3. Приготовить все для дачи кислорода.

4. Приготовить все для определения времени свертывания крови или коагулограммы.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность

проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения инфаркта –расширение зоны инфаркта, острая сердечно-сосудистая недостаточность, разрыв миокарда, аритмии, тромбоэмболии и медикаментозного лечения (смотри в тексте).

Динамика жалоб – интенсивность и характер болевого синдрома, появление одышки, нарушений дыхания (проявление ОСН, передозировка наркотическими средствами).

Объективные данные –

Сознание может быть спутанное (из-за действия медикаментов), может быть медикаментозный сон, эйфория (передозировка наркотическими средствами);

Пульс может быть различным (параметры изменения у каждого конкретного пациента задает врач), может быть острое нарушение ритма (на введение фибринолитиков);

АД контролировать каждые 20 минут (поддерживается на цифрах указанных врачом);

ЧДД контролировать параллельно с пульсом;

На ЭКГ признаки ОИМ в разных стадиях в динамике, возможны признаки аритмий;

Время свертывания крови определяется перед каждым введением гепарина;

Контроль диуреза.

Критерии эффективности :

1.Болевой синдром купировался.

2.Других жалоб не предъявляет.

3.Гемодинамика стабильная.

4.Время свертывания – не меньше нормы и не больше удвоенной нормы. 5.Диурез адекватный, не менее 50 мл/час.

После купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики пациента необходимо транспортировать в стационар.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Причины : снижение сократительной возможности миокарда правого желудочка. Повышение давления в системе легочной артерии. Сочетание вышеперечисленных причин.

Провоцирующие факторы : физические и психоэмоциональные перегрузки, изменения барометрического давления.

Медицинский (врачебный) диагноз : ОИМ правого желудочка и другие болезни миокарда, токсические поражения миокарда; некоторые пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, хронических заболевания легких (эмфизема, диффузный пневмосклероз), бронхиальная астма, острая пневмония, пневмоторакс.

Клинические признаки :

Субъективные -

2.Боли в грудной клетке.

3.Боли в правом подреберье.

4.Отеки на ногах.

Объективные:

1.Сознание чаще сохранено, может быть спутанное.

2.Вынужденное положение – ортопноэ.

3.Выраженный цианоз лица, шеи, конечностей.

4.Набухание и пульсация шейных вен при вдохе и выдохе, усиленная надчревная пульсация из-за нарушенного оттока (притока) венозной крови. 5.Отеки на ногах, часто асцит.

6.Пульс учащен, малого наполнения.

7.АД снижено, а венозное давление повышено.

8.При пальпации живота определяется увеличение печени и ее болезненность.

9.На ЭКГ – признаки «преобладания» правых отделов сердца или признаки ОИМ.

Доврачебная помощь :

1.Усадить (в подушки или поднять головной конец кровати), опустить ноги. При наличии отеков на ногах – ноги расположить горизонтально.

3.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду.

4.По назначению врача - увлажненный кислород через носовой катетер.

Приготовить к приходу врача :

1.Наркотические анальгетики: морфин, промедол, фентанил. Для НЛА (нейролептанальгезия) приготовить нейролептик – дроперидол.

2.Фибринолитики и тромболитики: стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин и так далее.

3.Прямые антикоагулянты: гепарин, фракционированный и нефракционированный.

4.Симпатические амины: допамин, дофамин, добутрекс, норадреналин и так далее. Для растворения 5% и 10% глюкозу 100 – 200 мл или 0,9 % физиологический раствор.

5.Реополиглюкин 200 мл.

6.Эуфиллин 2,4 % - 10 мл.

7.Набор для подачи кислорода через носовой катетер.

8.Набор для определения свертываемости крови.

9.Набор для интубации и ИВЛ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – нарушения ритма, тромбоэмболии, ОИМ.

Динамика жалоб на одышку, боль и отеки.

Объективные данные –

Сознание может быть спутанное, может быть медикаментозный сон, эйфория;

Пульс (частота, наполнение);

АД различное, контролируется через каждые 20 минут;

ЧДД контролируется параллельно пульсу;

На ЭКГ «преобладание» правых отделов сердца или признаки ОИМ в разных стадиях.

Критерии эффективности :

1.Одышка уменьшилась.

2.Болевой синдром купировался.

3.Других жалоб нет.

4.Гемодинамика стабильная.

5.Удлинилось время свертывания, не более чем в два раза от нормы.

6.Диурез адекватный.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ (СА), ОТЕКЕ ЛЕГКИХ (ОЛ)

Отек легких развивается из-за накопления жидкости во вне сосудистых пространствах. Различают сердечную астму, при которой происходит накопление жидкости в интерстиции (интерстициальный отек легких). Функцию газообмена сохраняется, поэтому клинически СА может не проявляться без нагрузки. Когда жидкость проникает и накапливается в альвеолах развивается альвеолярный отек легких (ОЛ). При этом нарушается обмена газов, что проявляется кашлем с пенистой белой или розовой мокротой и одышкой даже в покое. Это две фазы одного и того же процесса, которые могут переходить друг в друга.

Причины : дисбаланс между количеством жидкости поступающей в легкие и покидающей их (нарушение физиологических компенсаторных механизмов).

Провоцирующие факторы : физические и психоэмоциональные нагрузки, массивное введение жидкости с большой скоростью, употребление большого количества жидкости (поваренной соли).

Медицинский (врачебный) диагноз: болезни сердца (миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии, ОИМ, пороки сердца), артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), болезни легких (острая пневмония, токсические поражения легких), болезни почек (гломерулонефрит, ХПН), тяжелые интоксикации.

Клинические признаки :

Субъективные:

1.Кашель или одышку вначале при нагрузке, а затем и в покое.

2.Боли в области сердца.

3.Сердцебиения и перебои.

4.Появление пенистой мокроты белого или розового цвета.

Объективные :

1.Сознание сохранено, может быть спутанное или отсутствует.

2.Положение вынужденное, зависит от степени выраженности одышки (полусидя, ортопноэ).

3.Цвет кожи – цианоз.

4.Пульс и АД могут быть различными.

5.Дыхание - тахипноэ или патологические виды одышки.

6.Кашель сухой (при СА) или с пенистой мокротой белого или розового цвета при ОЛ.

Доврачебная помощь :

1.Усадить (уложить с приподнятым изголовьем), ноги расположить горизонтально (при пониженном АД), опустить вниз (при нормальном или повышенном АД, при отсутствии на них отеков).

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху.

4.По назначению врача дать увлажненный кислород (при наличии пены – через пеногаситель – спирт 96 0 или антифомсилан).

5.Наложить венозные жгуты на три (две) конечности.

6.Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача :

1.Морфин 1% - 1 мл.

2.Раствор нитроглицерина 1% - 10 мл или нитропруссид натрия.

3.Пентамин 1% - 1,0.

4.Допамин 200 – 400 мг.

5.Преднизолон 60 – 90 мг.

6.Дигоксин 250 мкг (1мл).

7.Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл.

8.Спирт 96 0 для ингаляций и 100 мл 33 0 этилового спирта для внутривенного вливания.

9.Глюкоза 10% 100 мл – 200 мл.

10.Лазикс 20 – 40 мг.

11.Набор для подачи кислорода носовым катетером.

12.Набор для ИВЛ, интубации.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – отек легких, если вначале была сердечная астма, нарушения ритма, дальнейшее ослабление сократительной функции сердца.

Изменение жалоб – обратить внимание на отсутствие субъективного улучшения.

Объективные данные:

Сознание (возможно спутанное сознание и кома);

Адекватность поведения (агрессивность, безразличие и так далее);

Положение в постели;

Цвет кожи - усиление цианоза, состояние ее ниже наложенных жгутов;

Появление или изменение цвета пены;

ЧДД - обратить внимание на частоту: возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной и кислородотерапии, возникновение периодического дыхания;

Кратность измерения АД - по назначению врача;

Пульс и частота сердечного ритма, обращаем внимание на все характеристики пульса и соотношение с ЧСС (наиболее опасно появление дефицита пульса, перебоев, брадикардии ниже 45 в минуту, тахикардии выше исходной);

Диурез –должен быть адекватен проводимому лечению, обратить внимание на задержку мочи.

Критерии эффективности :

1.Сознание ясное.

2.Нет пенообразования и нарушений дыхания (стабилизация).

3.Гемодинамика стабилизировалась.

4.Кожа физиологической окраски, обычной влажности.

5.Диурез адекватный.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ

НАРУШЕНИЯХ РИТМА

Причины : нарушение проводимости и/или автоматизма.

Провоцирующие факторы : анемия, физические и психоэмоциональные нагрузки, колебания АД, уменьшение концентрации кислорода и снижение барометрическогодавления.

Медицинский (врачебный) диагноз : заболевания сердца (перикардиты, миокардиты, миокардиодистрофии, миокардиопатии, ОИМ, эндокардиты, пороки сердца), артериальная гипертония (ГБ), заболевания легких (пневмония, бронхиальная астма), хроническое легочное сердце, заболевания ЖКТ (гастриты, язвенная болезнь, холециститы), боль любой этиологии, воздействие некоторых токсических и лекарственных препаратов.

Клинические признаки :

Субъективные:

1.Слабость.

2.Головокружение.

3.Кратковременная потеря сознания или потемнение в глазах.

4.Боли за грудиной, в левой половине грудной клетки.

6.Перебои – «замирания» в области сердца, сердцебиения.

Объективные:

1.Сознание ясное, может быть спутанное или отсутствовать.

2.Кожа бледная, гиперемирована, серая, чаще влажная.

3.Дыхание зависит от степени нарушения гемодинамики (тахипноэ, патологические виды).

4.Пульс ритмичный или аритмичный с различной частотой.

5.ЧСС не всегда совпадает с частотой пульса. (Разница между ЧСС и пульсом называется дефицитом пульса).

6.АД может быть повышено, понижено, не определяться.

Доврачебная помощь :

1.Усадить или уложить больного в зависимости от АД и наличия одышки, а также врачебного диагноза.

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Снять ЭКГ.

4.Дать доступ свежему воздуху, расстегнуть стесняющую одежду. По назначению врача дать увлажненный кислород.

5.При тахикардии можно провести вагусные пробы : задержать вдох, потужиться, опустить лицо в холодную воду, провести раздражение корня языка (шпателем или пальцами).

Приготовить к приходу врача :

1.Седуксен (реланиум).

2.Атропин.

3.АТФ - 4мл.

4.Алупент.

5.Изоптин (финоптин).

6.Изадрин.

7.Новокаинамид 10% - 10 мл.

8.Кордарон.

9.Лидокаин.

10.Этацизин 2,5% .

11.Мезатон, допамин.

12.Физиологический раствор 400 мл.

13.Глюкоза 5% - 500.

14.Сернокислая магнезия 25% - 20 – 30 мл.

15.Дефибриллятор и электрокардиостимулятор.

16.Набор для интубации и ИВЛ.

Контроль за состоянием : позволяет или оценить эффективность проводимых мероприятий, или выявить возникшие осложнения – фатальные нарушения ритма, тромбоэмболии, падение АД и остановку сердца.

Динамика жалоб, появление новых жалоб – тошноты, рвоты, сильных головных болей, нарушений чувствительности и движений в конечностях.

Объективные данные:

Сознание ясное, может быть спутанное или отсутствовать;

Нарушение поведения – психомоторное возбуждение, депрессия;

Пульс, АД и ЧДД измеряют через каждые 15 минут, если нет других указаний врача.

Контроль почасового диуреза, если проводится детоксикация методом форсированного диуреза.

Критерии эффективности :

1.Жалоб нет.

2.Стабилизация гемодинамики: АД нормализуется, пульс (ЧСС) в пределах от 60 до 100 ударов в минуту.

3.Одышка уменьшается или исчезает.

4.Диурез адекватен.

Приложение 20 к приказу

Министерства здравоохранения Республики Беларусь

13.06.006 № 484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ оказания скорой медицинской помощи взрослому населению

ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протоколы оказания скорой медицинской помощи – это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, применяемых на догоспитальном этапе в типичной клинической ситуации.

Скорая медицинская помощь – вид медицинской помощи, оказываемой больным и пострадавшим по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, и осуществляется безотлагательно государственной службой скорой медицинской помощи, как на месте происшествия, так и по пути следования.

Основными принципами организации службы скорой медицинской помощи являются доступность населению этого вида медицинской помощи, оперативность в работе и своевременность прибытия бригад к больным и пострадавшим, полнота оказываемой медицинской помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации в соответствующие профильные организации здравоохранения, а также преемственность в работе со стационарными и амбулаторно-поликлиническими организациями здравоохранения.

Скорая медицинская помощь оказывается согласно утвержденным протоколам скорой медицинской помощи. Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного или пострадавшего в профильное лечебное учреждение после оказания оптимального объема медицинской помощи в кратчайшие сроки, тем самым, предупреждая развитие опасных для жизни осложнений.

Доставке в стационарные организации здравоохранения подлежат все больные и пострадавшие с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений, при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих стационарного режима, диагностических и лечебных мероприятий, а также больные, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям, внезапно

заболевшие и пострадавшие из общественных мест или повторно обратившиеся за скорой медицинской помощью в течение суток.

Доставке в травматологические пункты подлежат пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова к больным и пострадавшим с криминальной травмой, агрессивным больным с алкогольным или наркотическим опьянением, когда возникает угроза жизни и здоровью больного или пострадавшего, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего), бригада скорой медицинской помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с установленным порядком.

При оказании медицинской помощи и доставке в стационары больных и пострадавших, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, обязательным условием выполнения вызова, а также приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады скорой медицинской помощи является сопровождение их работниками органов внутренних дел.

Больные, поступающие в состоянии, угрожающем жизни, госпитализируются непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения.

Порядок удостоверения приема больного или пострадавшего в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады скорой медицинской помощи с указанием даты и времени приема пациента и подтверждение этой подписи штампом приемного отделения стационара.

При отказе больного или пострадавшего от медицинского вмешательства или госпитализации ему, либо сопровождающим лицам (супругу, при его отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям), медицинским работником скорой медицинской помощи в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ больного или пострадавшего от медицинского вмешательства, а также от госпитализации с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом, либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

Если больного не удалось убедить в необходимости госпитализации, врач скорой медицинской помощи:

при угрожающем жизни состоянии пострадавших, связанных с тяжелой травмой, острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, вызывает работников милиции для решения вопроса о госпитализации;

при угрожающем жизни состоянии, связанном с болезнью, сообщает о необходимости госпитализации и об отказе пациента от доставки в стационар старшему врачу оперативного отдела или администрации станции скорой медицинской помощи, которые решают вопрос о необходимости повторного выезда к больному;

передает активный вызов в амбулаторно – поликлиническую организацию.

ГЛАВА 2 ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

1. Диагностические критерии остановки кровообращения (клинической смерти):

утрата сознания; отсутствие пульсации на крупных артериях (сонные, бедренные);

отсутствие или патологический (агональный) тип дыхания; расширение зрачков, установка их в центральном положении.

2. Причины оcтановки сердца:

2.1. Заболевания сердца:

прямая кардиостимуляция. 2.2. Циркуляторные причины: гиповолемия; напряженный пневмоторакс;

воздушная эмболия или тромбоэмболия лёгочной артерии (далееТЭЛА);

вагальные рефлексы.

2.3. Респираторные причины: гипоксия (часто вызывает асистолию); гиперкапния.

2.4. Метаболические нарушения: дисбаланс калия; острая гиперкальциемия; гиперкатехоламинемия;

гипотермия.

2.5. Лекарственные воздействия: прямое фармакологическое действие; вторичные эффекты.

2.6. Другие причины:

утопление; электротравма.

3. Механизмы внезапной смерти:

3.1. фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация. Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации – быстрая отрицательная;

3.2. электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен; при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.

4.1. Констатация состояния клинической смерти.

4.2. Прекардиальный удар.

4.3. Обеспечить проходимость дыхательных путей:

прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти); очистить полость рта и ротоглотки от инородных тел, при необхо-

димости – прием Хеймлиха; интубация трахеи;

крикотиреотомия при неустранимой блокаде верхних дыхательных путей.

мешком Амбу через эндотрахеальную трубку воздушнокислородной смесью.

руки реаниматора прямые, расположены вертикально; помогать массажу массой своего тела; частота компрессий у взрослых 80-100 в минуту;

прекращать массаж только для осуществления вдоха; немного задерживать массажные движения в положении макси-

мальной компрессии.

7. Соотношение между ИВЛ и ЗМС:

один реаниматор – 2:15 (2 вдоха – 15 компрессий); два и более реаниматора 1:4 (1 вдох – 4 компрессии).

8. Обеспечить постоянный венозный доступ.

9. Введение эпинефрина 1 мл 0,18% раствора в/в или эндотрахеально на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10. Запись электрокардиограммы (далее – ЭКГ) и/или кардиомони-

11. Дифференцированная терапия.

немедленное проведение электроимпульсной терапии (далее – ЭИТ) (согласно пункту 16 главы 3);

при невозможности немедленной ЭИТ – нанести прекардиальный удар и начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения ЭИТ;

при неэффективности ЭИТ или асистолии вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в магистральную вену (если вены были катетеризированы до проведения реанимационных мероприятий) или в периферическую вену (через длинный катетер, достигающий крупной вены), или внутрисердечно с последующей ЭИТ. Введение эпинефрина можно повторять каждые 3-5 минут;

при сохранении или рецидивировании ФЖ после вышеперечисленных мероприятий – лидокаин внутривенно (далее-в/в) медленно 120 мг (6 мл 2% раствора) с последующим капельным введением (200-400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида - 30-40 капель в минуту) или амиодарон по схеме: медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% -6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут;

при отсутствии эффекта – ЭИТ повторно после введения лидокаина 0,5-0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно, или на фоне введения магния сульфата 2 г (20% раствор 10 мл) в/в медленно;

при отсутствии эффекта – ЭИТ повторно после введения лидокаина

0,5-0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно;

при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут) - 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл;

Прерывать СЛР не более чем на 10 секунд для введения лекарств или дефибрилляции.

Чередовать введение лекарств и дефибрилляцию. 11.2. Электромеханическая диссоциация (далее – ЭМД):

исключить или лечить причину (гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, передозировка медикаментов, ацидоз, гипотермия, ТЭЛА), диагностика и немедленные действия – согласно соответствующим главам;

при передозировке антагонистов кальция, при гиперкалиемии, гипокальциемии вводить 10% раствор кальция хлорида 10 мл в/в (препараты кальция противопоказаны при отравлении сердечными гликозидами).

11.3. Асистолия: продолжить СЛР;

вводить 1 мл 0,18% раствора эпинефрина повторно в/в через 3-4 минуты;

вводить атропин по 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида через 3-5 минут (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг);

вводить натрия гидрокарбонат 8,4 % раствор по 20 мл в/в при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут);

вводить 10 % раствор кальция хлорида 10 мл в/в при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке кальциевых блокаторов;

проводить наружную или внутреннею кардиостимуляцию. Продолжать мероприятия СЛР не менее 30 минут, постоянно оцени-

вая состояние пациента (кардиомониторинг, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).

Прекращение реанимационных мероприятий осуществляется при отсутствии признаков сердечной деятельности на ЭКГ, на фоне использования всех возможных мер в течение не менее 30 минут в условиях нормотермии.

Отказ от реанимационных мероприятий возможен в случае, если с момента остановки кровообращения прошло не менее 10 минут, при признаках биологической смерти, в терминальной стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний (документированных в амбулаторной карте), заболеваниях центральной нервной системы (далее – ЦНС) с поражением интеллекта, травме несовместимой с жизнью.

Транспортировка больного в отделение интенсивной терапии осуществляется после восстановления эффективности сердечной деятельности. Основной критерий – устойчивый сердечный ритм с достаточной частотой, сопровождающийся пульсом на крупных артериях.

12. При восстановлении сердечной деятельности: больного не экстубировать;

продолжение ИВЛ дыхательным аппаратом при неадекватном дыхании;

поддержание адекватного кровообращения – 200 мг допамина (5-10 мкг/кг/мин) в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия;

для защиты коры головного мозга, с целью седации и купирования судорог – диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/в или внутримышечно (далее-в/м).

13. Особенности проведения СЛР.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 2030 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или перстне-щитовидную мембрану) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Антиаритмические препараты: лидокаин в указанной выше дозе или амиодарон в дозе 300 мг (6 мл 5 % раствора) в/в рекомендуется вводить после 9-12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств (у детей противопоказаны).

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг массы тела в/в, затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 минут применять при длительной сердечнолегочной реанимации (спустя 7-8 минут после ее начала), при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватная ИВЛ).

Препараты кальция не улучшают прогноз и оказывают повреждающее действие на миокард, поэтому применение кальция хлорида (в дозе 2- 4 мг/кг в/в струйно) ограничено ситуациями точно установленных: гиперкалиемии, гипокальциемии, интоксикации блокаторами кальциевых каналов.

При асистолии или электромеханической диссоциации возможности терапии ограничены. После интубации трахеи и введении каждые 3 минуты эпинефрина 1,8 мг (0,18% раствор - 1 мл) и атропина по 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг), если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с уче-

том времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 минут).

ГЛАВА 3 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

14. Тахиаритмии.

14.1. Наджелудочковые тахиаритмии.

14.1.1. Синусовая тахикардия требует неотложного лечения, только если служит причиной возникновения стенокардии, нарастания сердечной недостаточности (далее-СН), артериальной гипотензии. Препараты первой линии – бета-адреноблокаторы. Недигидропиридиновые антагонисты калия (верапамил) назначать в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны. Следует помнить, что чрезмерное подавление рефлекторной (при гиповолемии, анемии) или компенсаторной (при дисфункции левого желудочка (далее - ЛЖ)) тахикардии может вести к резкому снижению артериального давления (далее – АД) и усугублению сердечной недостаточности. В таких случаях следует осторожно подходить к обоснованию назначения и подбору дозы препаратов.

Алгоритм оказания помощи при чрезмерной синусовой тахикардии: пропранолол 2,5-5 мг в/в медленно (0,1% - 2,5 - 5 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) или верапамил 5-10 мг в/в медленно (0,25% - 2 – 4 мл

на 0,9% растворе хлорида натрия) под контролем АД.

14.1.2. При пароксизме наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS (предсердная – фокусная или реципрокная, атриовентрикулярная (далее-АВ) узловая – фокусная или реципрокная, АВ ортодромная реципрокная при наличии дополнительного соединения) независимо от механизма нарушения сердечного ритма, лечение следует начинать с вагусных приемов – при этом может наблюдаться прерывание тахикардии или изменение АВ проведения с замедлением ЧСС и улучшением гемодинамики.

Алгоритм оказания помощи:

при гемодинамически нестабильной тахикардии – ЭИТ; при относительно стабильной гемодинамике независимо от вида та-

хикардии проводится:

массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы); при отсутствии эффекта, через 2 минуты – верапамил 2,5-5 мг в/в

(0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД; при отсутствии эффекта, через 15 минут – верапамил 5-10 мг в/в

(0,25% - 2 – 4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) под контролем АД или сразу начинать с прокаинамида 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл

на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под кон-

тролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор

0,1-0,3-0,5 мл).

14.1.3. Тахикардия с широкими комплексами, когда неясна природа расширения комплекса.

Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме тахикардии с широкими комплексами неуточненного генеза:

14.1.3.1. при стабильной гемодинамике:

вводить лидокаин 1-1,5 мг/кг (2% - 5-6 мл) и каждые 5 минут по 0,5- 0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг; при отсутствии эффекта - прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг в минуту

под контролем АД (возможно введение в одном шприце фенилэфрина 1% раствор 0,1-0,3-0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% раствора калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);

при отсутствии эффекта – ЭИТ.

14.1.3.2. при нестабильной гемодинамике проводится немедленно

Сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты калия у пациентов с неустановленной природой расширения комплекса QRS противопоказаны. В случае нестабильной гемодинамики показано экстренное проведение ЭИТ.

В случае, когда при пароксизмах с широкими QRS комплексами доказана их суправентрикулярная природа, тактика лечения зависит от причины расширения комплекса QRS. При пароксизме суправентрикулярной тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса тактика лечения не отличается от суправентрикулярной тахикардии с узкими QRS комплексами. Если причина расширения комплекса QRS точно установить не удается, препаратами первой линии являются прокаинамид, амиодарон. При сочетании тахикардии со снижением функции ЛЖ препаратом выбора становится амиодарон.

14.1.4. При пароксизме антидромной реципрокной АВ тахикардии при синдроме WPW (с широкими комплексами QRS) препаратом выбора является прокаинамид. Учитывая риск развития внезапной смерти, электрическая кардиоверсия показана даже при стабильной гемодинамике в случае неэффективности антиаритмической терапии либо как альтернатива медикаментозной терапии.

Алгоритм оказания помощи:

вводить прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно совместное введение с фенилэфрином 1% раствор 0,1-0,3-0,5 мл);

при отсутствии эффекта – ЭИТ.

14.1.5. При пароксизме наджелудочковой тахикардии на фоне синдрома слабости синусового узла все антиаритмические препараты следует назначать с особой осторожностью. При усугублении синусовой брадикардии - имплантация временного или постоянного электрокардиостимулятора (далее-ЭКС).

Для снижения частоты сокращений желудочков и попытки восстановления ритма помощь оказывать в соответствии со следующим алгоритмом:

вводить дигоксин 0,25 мг (0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в медленно или верапамил 2,5-5 мг (0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида) в/в под контролем АД;

при отсутствии эффекта, или при нарастании недостаточности кровообращения – ЭИТ.

14.1.6. При пароксизме фибрилляции предсердий фармакологическая или электрическая кардиоверсия по неотложным показаниям показана пациентам с нестабильной гемодинамикой. Немедленная электрическая кардиоверсия пациентам с пароксизмом фибрилляции предсердий, не отвечающей на попытки фармакологического лечения в течение длительного времени при наличии вышеперечисленной симптоматики. При длительности фибрилляции предсердий более 72 часов или наличии других противопоказаний к восстановлению ритма показана стабилизация гемодинамики за счет контроля частоты сердечных сокращений (далее – ЧСС)

и плановое восстановление ритма.

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия гемодинамически стабильным пациентам показана при повторных пароксизмах с уставленным эффективным методом восстановления ритма при пароксизмах длительностью менее двух суток. Препараты 1 класса (прокаинамид) не назначать пациентам с выраженной левожелудочковой недостаточностью. Пациентам после инфаркта миокарда препараты первого класса назначать в сочетании с бета-адреноблокаторами.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

вводить прокаинамид 500-1000 мг в/в (10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) со скоростью 50-100 мг/мин под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1% раствора фенилэфрина 0,1-0,3- 0,5 мл), на фоне введения препаратов калия (10 мл 4% калия хлорида, 10 мл раствора калия и магния аспартата);

вводить амиодарон по схеме: в/в струйно медленно в дозе 300 мг (5 мг/кг) (5% - 6 мл в/в капельно на 200 мл 5% глюкозы) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут, или дигоксин 0,25 мг(0,025% - 1 мл на 10 – 20 мл на 0,9% растворе хлорида натрия) с 10 мл раствора калия и магния аспартата в/в медленно;

НИИ СКОРОИ ПОМОЩИ им. проф. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ

ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СМП

ПРОТОКОЛЫ ДЕЙСТВИЙ ДЛЯ ФЕЛЬДШЕРСКИХ

БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Санкт - Петербург 2002

Web - версия

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Директор НИИСП Председатель комитета

им. проф. по здравоохранению

проф. ёв администрации губернатора

главный врач городской станции СМП в г.

Редакторы: проф. , проф. .

Рецензенты: , д. м.н., проф., главный хирург комитета

по здравоохранению администрации губернатора С.–Пб.

Д. м.н., руководитель научно-клинического

В Web – версии изменён протокол «Бронхиальная астма ».

© , 1998г., с измен.

Список сокращений.............................................................................................5

Памятка сотруднику СМП..................................................................................6

Правила личной гигиены.....................................................................................7

«Золотой час» ......................................................................................................8

Общие правила работы медперсонала СМП.....................................................9

Правила работы с агрессивными пациентами.................................................10

Обследование пациента.....................................................................................11

Шкала Глазго, шоковый индекс (Альговера)..................................................12

Правила транспортировки пациентов..............................................................13

Измерение АД, критические цифры АД у детей.............................................14

Пневматические противошоковые брюки (ППШБ)........................................15

Правила оксигенотерапии.................................................................................16

Протокол: нарушения дыхания.........................................................................17

Простейшие методы восстановления проходимости в. д.п. ...........................18

Рисунок: восстановление проходимости в. д.п................................................19

Рисунок: введение ротоглоточного воздуховода............................................20

Интубация...........................................................................................................21

Коникотомия......................................................................................................22

Рисунок: коникотомия.......................................................................................23

Инородные тела в. д.п.........................................................................................24

Рисунок: приём Хаймлиха (Heimlich)..............................................................25

Протокол: транспортная иммобилизация........................................................26

Правила обезболивания закисью азота ............................................................27

Клиническая смерть...........................................................................................28

Протокол: базовая сердечно-лёгочная реанимация........................................29

Протокол: фибрилляция желудочков...............................................................30

Правила проведения дефибрилляции...............................................................31

Рисунок: место наложения электродов при проведении дефибрилляции.....32

Протокол: электрическая активность без пульса............................................33

Протокол: асистолия..........................................................................................34

Метод активной компрессии-декомпрессии в СЛР........................................35

в. д.п. верхние дыхательные пути

в/в внутривенно

в/м внутримышечно

дж джоуль

ЖТ желудочковая тахикардия

ИВЛ искусственная вентиляция лёгких

кг килограмм

мм рт. ст. миллиметры ртутного столба

мин. минута

мл миллилитр

мг миллиграмм

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦК объём циркулирующей крови

п/к подкожно

п. п. поперечные пальцы

ППШБ пневматические противошоковые брюки

р-р раствор

рис. рисунок

см. смотри

СЛР сердечно-лёгочная реанимация

СМП скорая медицинская помощь

ТЭЛА тромбоэмболия лёгочной артерии

ФОС фосфорорганические соединения

ЧД частота дыхания

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЧСС частота сердечных сокращений

ФЖ фибрилляция желудочков

ЭАБП электрическая активность без пульса

ПАМЯТКА СОТРУДНИКУ СМП

1. Облик службы СМП во многом зависит от внешнего вида и поведения её персонала.

2. Чистый, подтянутый, опрятно одетый, без вызывающей причёски и косметики, ловкий сотрудник СМП вызывает доверие пациентов.

3. Чёткость и уверенность ваших действий увеличивает дове-рие к вам и вашим знаниям и возможностям.

4. Никогда не будьте суетливы, нетерпеливы и раздражи-тельны.

5. Вы всегда должны быть представительны, не допускать фа-мильярности. Обращайтесь к пациентам только на «Вы».

6. Никогда не обсуждайте с пациентом или в его присутствии неверные, с вашей точки зрения, действия и назначения ваших коллег .

7. Помните! Курение в автомашине СМП не разрешается. Употребление алкоголя накануне дежурств недопустимо.

8. Работа в СМП требует высокой степени самодисциплины. Важна верность службе и точное выполнение своих обязан-ностей.

ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ

Бригады СМП оказывают помощь в самых различных условиях пациен-там, страдающим разнообразными заболеваниями. В интересах пациен-тов, собственного здоровья и здоровья ваших семей, вы должны вы-полнять ниже перечисленные правила:

1. Ежедневно принимайте душ или ванну.

2. Сохраняйте в абсолютной чистоте ваши руки. Ногти должны быть короткими. Длинные ногти для медработника СМП недопустимы.

3. До и после контакта с пациентом вымойте руки с мылом.

4. Перед каждым предполагаемым контактом с кровью или другими биологическими жидкостями больного наденьте перчатки.

5. Надевайте толстые перчатки в ситуациях, когда тонкие перчатки могут порваться.

6. Если имеется угроза запачкаться кровью или другими биологиче-скими жидкостями больного, наденьте фартук, а слизистые обо-лочки рта и глаз защитите маской с очками.

7. В случае загрязнения кожи кровью следует немедленно вымыть поражённые участки водой с мылом, насухо вытереть и обрабо-тать тампоном, смоченным 70% спиртом.

12. Поверхности носилок, сумок и т. п. в случае загрязнения кровью обрабатываются 3% раствором хлорамина.

13. При транспортировке пациентов с открытой формой туберкулёза следует надевать на них марлевую маску.

«ЗОЛОТОЙ ЧАС»

1. Для тяжело больных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в тече-ние первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время назы-вается «золотым часом».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда вы начинаете оказывать помощь.

4. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку вы теряете минуты «золотого часа» больного.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мас-терства ваших действий, поскольку вы первый, кто оказыва-ет ему медицинскую помощь.

6. Время, затраченное на ваш приезд, также важно, как и вре-мя, теряемое из-за несогласованности ваших действий на месте происшествия. Вы должны научиться экономить каждую минуту процесса оказания помощи.

7. Быстрое оказание помощи не означает просто быстро дое-хать, «бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро доставить его в ближайший стационар.

8. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ МЕДПЕРСОНАЛА СМП

1. Бригада СМП должна выехать на вызов в пределах одной минуты после его получения.

2. Медицинский персонал должен хорошо знать улицы и про-езды, чтобы помогать водителю в выборе кратчайшего мар-шрута.

3. Передвижение автомашины СМП по улицам города должно быть быстрым, с использованием спецсигналов, но осторож-ным. Надо придерживаться здравого смысла и кратчайшего маршрута.

4. Припарковывая автомашину ближе к месту происшествия, надо учитывать возможные опасности пожар, возможность взрывов, дорожное движение и т. п.

5. По прибытии на место вызова быстро оценить ситуацию: примерно определить число пациентов, необходимость до-полнительных бригад, милиции, пожарных, спасателей, пу-ти подъезда.

6. О ситуации на месте вызова и необходимости помощи до-ложить дежурному врачу «03».

7. При задержке на вызове более 1 часа, доложить дежурному диспетчеру.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С АГРЕССИВНЫМИ ПАЦИЕНТАМИ

Агрессия – это действие или жестикуляция, которые означают возможность насилия.

Гнев – обычная эмоция, которая при определённых обстоя-тельствах может возникнуть у любого человека.

Агрессивность – это потеря эмоционального контроля, что мо-жет обернуться насилием, направленным против:

􀂾 других людей;

􀂾 неодушевлённых предметов;

􀂾 самих пациентов.

Агрессивность может вызываться рядом причин:

􀂾 психическими заболеваниями;

􀂾 передозировкой лекарств;

􀂾 алкоголем или наркотиками;

􀂾 абстиненцией;

􀂾 болью и стрессом.

НЕТ ЖЁСТКИХ ПРАВИЛ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ

АГРЕССИВНЫМ ПАЦИЕНТАМ,

НО ТРИ НАДО ПОМНИТЬ ВСЕГДА!!!

I. Не поддавайтесь чувству гнева.

II. Оценивайте ситуацию.

Помните! Профессионализм и спокойное уверенное поведе-ние всегда внушают уважение и вызывают доверие пациента.

У вас нет ни прав, ни полномочий при отказе пациента от гос-питализации насильно забирать его.

Вы не должны пытаться справиться с агрессивным пациен-том. Информируйте диспетчера. Если необходимо, вам пришлют в помощь милицию или психиатрическую бригаду.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

1. Первичный осмотр (не более 2 минут).

Поиск причины, представляющей непосредственную угрозу жизни:

􀂾 нарушение проходимости в. д.п.;

􀂾 признаки клинической смерти;

􀂾 наружное кровотечение.

2. Вторичный осмотр (не более 10 минут).

а). Оценить состояние пациента (уровень сознания по

шкале Глазго, пульс, АД, ЧД) по прибытию, перед

началом транспортировки и прибыв в больницу.

б). Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

в). Выяснить механизм травмы. Определить время, про -

шедшее с момента травмы или начала заболевания.

􀂾 шины для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные),

􀂾 различные виды повязок.

ПРАВИЛА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЗАКИСЬЮ АЗОТА

1. Закись азота – газ, находящийся в баллонах в жидком со-стоянии. При температуре окружающей среды ниже 0°С ингаляция закиси азота невозможна.

2. Применение закиси азота возможно практически во всех случаях болевого синдрома. Противопоказанием является алкогольное опьянение.

3. Для предотвращения возбуждения и усугубления гипоксии у тяжело больных и пострадавших не проводите ингаляцию смеси, содержащей более 50% закиси азота . Соотношение закиси азота и кислорода должно быть 1:1.

4. До включения закиси азота проведите пациенту ингаляцию кислорода и введите ему в/в 2 г (50% - 4 мл) анальгина и мгмл) диазепама.

5. При появлении двигательного и речевого возбуждения, уменьшите концентрацию N2O в дыхательной смеси.

6. Прекращая ингаляцию N2O–O2, первоначально выключают N2O и продолжают ингаляцию кислорода ещё пять минут.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Для установления факта клинической смерти достаточно

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

«ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

при травмах»

1. Настоящий документ утвержден и введен в действие Приказом главного врача скорой медицинской помощи » № ______ от _____ _______________ 2009 г.

2. При разработке настоящего документа использованы:

2.1. «Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе» под редакцией профессора, доцента, утверждены съездом РОСМП от 23.г., «Невский диалект», Санкт-Петербург

2.2. «Руководство по скорой медицинской помощи», рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, «ГЭОТАР-Медиа», Москва 2007 г

3. Редакция документа – 01.

Согласовано

	Должность
	г. Новосибирска
	Главный детский травматолог-ортопед
	Главный специалист области по скорой помощи

( C ) Настоящий документ является собственностью Новосибирска «Станция скорой медицинской помощи» и не может быть частично или полностью тиражирован и распространен без разрешения

	Область применения
	Травмы верхней конечности
	Перелом плечевой кости
	Вывих плеча
	Перелом ключицы
	Закрытые повреждения локтевого сустава
	Переломы костей предплечья
	Перелом лопатки
	Травмы нижней конечности
	Вывих бедра
	Перелом бедра
	Закрытые повреждения коленного сустава
	Перелом костей голени
	Травмы позвоночника
	Переломы костей таза
	Алгоритм медицинской помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой

1. Область применения

1.1. Клинические протоколы устанавливают общие требования к порядку оказания медицинской помощи взрослым и детям в части вида и объема диагностических, лечебных и тактических мероприятий при травматических повреждениях на этапе скорой медицинской помощи.

1.2. Настоящий документ предназначен для руководителей подстанций и медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи.

2. Общие принципы диагностики и неотложной помощи при травмах

Травма - результат воздействия на организм внешних факторов (механических, химических, термических, электрических, лучевых), вызывающих в органах и тканях патологические изменения анатомического строения и физиологических функций, сопровождающийся местной или общей реакцией и риском декомпенсация жизненно важных функций организма.

Задачи этапа скорой медицинской помощи:

· быстро и атравматично поставить диагноз;

· стабилизировать или улучшить состояние пациента при жизнеугрожающих нарушениях;

· оценить продолжительность транспортировки с возможностью выполнения ее линейной или специализированной бригадой.

Анамнез (обстоятельства травмы)	Необходимо определить механизм травмы (транспортные повреждения, падение с высот и т. п. ) и установить сопутствующие моменты (время, место, производственная или бытовая, связана ли с насильственными криминальными действиями; не является ли следствием суицидной попытки ). При автодорожных травмах указать - кем был пострадавший (пешеход, велосипедист , мотоциклист, водитель/пассажир транспортного средства), вид транспортного средства и тип происшествия (столкновение, опрокидывание, переезд, наезд, раздавливание, падение и т. п. ). Все данные по обстоятельствам травмы обязательно внести в медицинскую документацию (Карту вызова, сопроводительный лист), так как многие травмы впоследствии становятся предметом судебных разбирательств .
Особенности объективного обследования	· Пострадавшие обследуются в остром периоде, непосредственно после получения травмы, на фоне болевого синдрома, стрессовой ситуации. · В ряде случаев экстренная медицинская помощь по поводу осложнений травмы (кровотечение, шок и пр.) оказывается до установления полного клинического диагноза. · При исследовании состояния опорно-двигательного аппарата необходимо определение целой группы специальных симптомов. · При политравме определить ведущее (доминирующее) повреждение
Первичный осмотр (от 30 сек до 1 мин)	1. Оценить общее состояние по алгоритму «АВС». 2. Определить признаки угрожающих жизни состояний, приводящих к смерти в течение нескольких минут : клинической смерти; комы, шока; нарушения дыхания; наружного или внутреннего кровотечения; проникающих ранений шеи и грудной клетки . Высокий риск развития травматического шока - при политравмах, переломе бедра, переломе костей таза. 3. Определить признаки биологической смерти, когда оказание помощи бессмысленно: · максимальное расширение зрачков. · бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов. · снижение температуры тела. Только после устранения причин, приводящих к смерти в первые минуты, можно приступить к вторичному осмотру пострадавшего и оказанию дальнейшей помощи.
Вторичный осмотр (от 3 мин)	Если пациент в сознании: 1. Выяснить жалобы пострадавшего
Диагностика	При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. При переломе одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда отмечается боль в области перелома, усиливающаяся при нагрузке по оси.
Неотложная помощь	О безболи ть 2% раствором промедола 1 мл внутривенно или внутримышечно или ненаркотические анальгетики (2 мл 50% раствора анальгина (взрослым) и 10 мг/кг – детям). Иммобилизация шинами Крамера, косыночной повязкой от верхней трети плеча до основания пальцев кисти: руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологическое отделение при подозрении на перелом со смещением, в остальных случаях – в травматологический пункт.
3.6. Перелом лучевой кости в типичном месте
Травмогенез	Падение с упором на кисть руки, прямые удары и т. д.
Диагностика	Сильная боль в месте перелома, при смешении отломков, штыкообразная деформация сустава, отек, гематома (может отсутствовать). Движения в суставе резко ограничены и болезненны. Часто встречается сочетание с переломом шиловидного отростка локтевой кости.
Неотложная помощь	Овзрослым) и 10 мг/кг – детям, либо 1 мл 2% промедола для взрослых и 0,05 мл на год жизни детям внутривенно или внутримышечно, либо кКсефокам 8 мг в/в. Иммобилизация шиной, наложенной от основания пальцев до верхней трети плеча.
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологический пункт
3.7. ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ
Травмогенез	Прямое действие силы при транспортных травмах, падение с высоты
Диагностика	Движения ограничены и болезненны. При переломах тела и шейки лопатки образуется припухлость вследствие гематомы (симптом Комолли)
Неотложная помощь	О безболивание - 2 мл 50% раствора анальгина (взрослым ) и 10 мг/кг – детям, либо 1 мл 2% промедола внутривенно или внутримышечно , либо Ксефокам 8 мг в/в Иммобилизация повязкой Дезо.
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологический пункт

4. травмы НИЖней конечности

4.1. ВЫВИХ БЕДРА
Травмогенез	Чаше встречаются при автомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище: при падении с высоты.
Диагностика	При заднем вывихе (более 90% случаев) - нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном - выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе - нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер, при попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения. Вывих бедра часто сочетается с переломами вертлужной впадины, при этом возникают трудности диагностики вывиха от перелома. На догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: перелом, вывих в области тазобедренного сустава.
Неотложная помощь	О безболи ть 2% раствором промедола 1 мл для взрослых и 0,05 мл на год жизни внутривенно или внутримышечно. Иммобилизация - больного укладывают на носилки на спину, под коленные суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, при этом не изменяя того положения, в котором фиксирована конечность, наложение шины Крамера от поясницы до стопы.
ТРАНСПОРТИРОВКА
4.2. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
Травмогенез	Прямые удары во время автодорожной травмы, “бамперные” переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях .
Диагностика	Эпифизарные (переломы шейки бедра). Чаще наблюдаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на стороне поражения, “симптом прилипшей пятки”. Локализованная боль в области тазобедренного сустава. Метафизарные переломы . Часто бывают вколоченными. Локализованная боль и локализованная болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Можно отметить укорочение конечности. Диафизарные переломы (встречаются наиболее часто). Характерны большие смещения отломков. Локализованная боль и болезненность в области перелома, симптом «прилипшей пятки». Значительная припухлость - гематома. Высокий риск развития травматического шока.
Неотложная помощь	О безболи ть 2% раствором промедола 1 мл для взрослых и 0,05 мл на год жизни внутривенно или внутримышечно. Иммобилизация - шинами Дитерихса, Крамера, надувными шинами с фиксацией 3-х суставов конечности.
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологическое отделение
4.3. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Травмогенез
Диагностика	Боль, отек, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника. Ощущение «щелчка» во время травмы указывает на разрыв крестообразной связки , нарушение ее целостности подтверждает патологическая подвижность сустава в переднезаднем направлении. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений. При вывихах в коленном суставе нередко повреждается мениск и суставная капсула; при задних дислокациях возможны повреждения подколенных сосудов, малоберцового нерва. При переломе надколенника нередко происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объеме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяются ссадины и гематома. Пальпаторно можно выявить дефект между отломками надколенника.
Неотложная помощь	О безболивание - 2 мл 50% раствора анальгина (взрослым ) и 10 мг/кг – детям, либо 1 мл 2% промедола для взрослых и 0,05 мл на год жизни детям внутривенно или внутримышечно. Иммобилизация шиной Крамера.
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологическое отделение. Больного уложить на спину, под коленный сустав – валик.
4.4. Перелом костей голени
Травмогенез	Падение на коленные суставы во время транспортных происшествий или с высоты
Диагностика	Возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава. При переломе мыщелков большеберцовой кости возникает вальгусная деформация коленного сустава, гемартроз, ограничение функции сустава. Для переломов без смещения характерны боль в области коленного сустава, особенно при нагрузке по оси конечности, избыточная боковая подвижность голени.
Неотложная помощь	О безболи ть 2% раствором промедола 1 мл для взрослых и 0,05 мл на год жизни внутривенно или внутримышечно. Иммобилизация транспортной шиной
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологическое отделение при переломах со смещением, в остальных случаях – в травматологический пункт.
4.5. Повреждения голеностопного сустава
Травмогенез	Бытовой травматизм (внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжелых предметов)
Диагностика	При растяжении связок голеностопного сустава быстро развивается отек вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, резкие боли при супинации. При пальпации под лодыжками - резкая болезненность. Если одновременное растяжением происходит перелом пятой плюсневой кости , то определяется резкая боль при пальпации основания кости. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена кнаружи, кнутри или кзади в зависимости от вида подвывиха. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.
Неотложная помощь	О безболи ть 2% раствором промедола 1 мл для взрослых и 0,05 мл на год жизни внутривенно или внутримышечно или 2 мл 50% раствора анальгина (взрослым ) и 10 мг/кг – детям. Иммобилизация шинами Крамера или надувными от коленного сустава до концов пальцев стопы
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологическое отделение. В травматологический пункт направляются пострадавшие с изолированным переломом лодыжек и повреждением связок голеностопного сустава.

5. Травмы позвоночника

5.1. Травмы шейного отдела позвоночника
Травмогенез	Возникают при резком сгибании или переразгибании шеи, при падении с высоты, у ныряльщиков, при автомобильных травмах, при сильном прямом ударе сзади.
Диагностика	Характерна резкая боль в области шеи. При сопутствующем повреждении спинного мозга – расстройства чувствительности от легких парестезий до тяжелых, нарушения движений (парезы, параличи) и функций внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря). Провести минимальное неврологическое обследование: проверить силу мышц верхних конечностей, наличие движении в ногах, тактильную и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность самостоятельного мочеиспускания. Дифференциальный диагноз проводится с острым миозитом шейных мышц, острым шейным радикулитом - травма незначительная или отсутствует совсем, отмечается разлитая болезненность в области мышц шеи, нагрузка на голову обычно болезненна; в анамнезе - фактор простуды.
Неотложная помощь	О безболивание - 2 мл 50% раствора анальгина (взрослым ) и 10 мг/кг – детям внутривенно или внутримышечно. Обязательное фиксирование головы и шеи с помощью шейной шины (воротник Шанца), зафиксировав голову и шею осторожно переложить на носилки. Больного нельзя переводить в сидячее или полусидячее состояние, пытаться наклонить, или повернуть голову.
ТРАНСПОРТИРОВКА	В травматологическое отделение. Транспортировка щадящая, бережное перекладывание во избежание ятрогенного повреждения спинного мозга.
5.2. Травмы грудного и поясничного отделов позвоночника
Травмогенез	Чаще наблюдается при падении на спину, дорожных травмах, при падении с высоты, при резком сгибании и разгибании туловища.
Диагностика	Болезненность при осевой нагрузке позвоночника (мягкое надавливание на голову, при подъеме головы или ног, кашле попытке сесть). При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боль в паравертебральных точках латеральнее от средней линии на 5-8 см; надавливание на остистый отросток безболезненно . Кифотическая деформация (с выстоянием остистого отростка неповреждённого и западением повреждённого позвонка), напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в зоне перелома При сопутствующем повреждении спинного мозга – расстройства чувствительности от легких парестезий до тяжелых расстройств, нарушений движений (парезы, параличи) и функций внутренних органов (кишечника, мочевого пузыря). Трудности диагностики – при отсутствии сознания, ушибе головного мозга, сопутствующем алкогольном опьянении.
Неотложная помощь	Иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия. О безболивание - 2 мл 50% раствора анальгина (взрослым ) и 10 мг/кг – детям, либо 1 мл 2% промедола для взрослых и 0,05 мл на год жизни детям внутривенно или внутримышечно.
ТРАНСПОРТИРОВКА	Транспортировка щадящая в положении лежа на спине с валиком под поясницей, на животе (с валиком под грудную клетку и голову). Бережное перекладывание во избежание ятрогенного повреждения спинного мозга.
6. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Травмогенез	При дорожно-транспортных происшествиях, падениях, когда происходит сдавление таза. Наиболее часты односторонние переломы переднего отдела таза. Нередко при этом возникает нарушение непрерывности тазового кольца с повреждением крупных сосудов, нервов, внутренних органов (мочевого пузыря, матки, прямой кишки)
Диагностика	Вынужденное положение – на спине с разведением полусогнутых ног (положение «лягушки»). Невозможность поднять пятку (симптом «прилипшей пятки»), сесть, а тем более ходить или стоять. Припухлость, гематома и резкая болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при попытке сближения или разведения крыльев таза. При повреждении мочевого пузыря (чаще происходит при наполненном его состоянии) – боли внизу живота, задержка мочеиспускания, появление крови в моче. При повреждении уретры - выделение крови, пропитывание мочой тканей («мочевая инфильтрация»). При повреждении прямой кишки – при ректальном исследовании кровь в кале. При повреждении органов живота – вначале симптомы внутреннего кровотечения с последующим присоединением симптомов воспаления брюшины (чем дистальнее разрыв просвета кишечника, тем агрессивнее протекает перитонит). Как правило, переломы таза сопровождаются развитием травматического шока.
Неотложная помощь	Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (если нет данных, указывающих на повреждение внутренних органов) – 2-4 мл 50% раствора анальгина (взрослым ) и 10 мг/кг – детям, либо 1-2 мл 2% промедола для взрослых и 0,05-0,1 мл на год жизни детям внутривенно или внутримышечно. При необходимости – противошоковая терапия (см. «Шок травматический»). Иммобилизация на жестких носилках в положении «лягушки» (валик под коленные суставы).
ТРАНСПОРТИРОВКА	В экстренном порядке, в лежачем положении, с бережным перекладыванием.

7. АЛГОРИТМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Описание презентации КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ по слайдам

Классы рекомендаций Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен Класс IIа — Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения Класс II b — Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения Класс III — Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода Уровни доказанности A — Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований B — Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований C — Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРАДИКАРДИЯХ ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины брадикардии. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения. При отказе от доставки в стационар, дать рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента. . Классификация (МКБ) Синусовая брадикардия. Сино-атриальные блокады. Артиовентрикулярные блокады. Остановка синусового узла. При наличии жизнеопасных симптомов необходимо: Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода(при. Spo. O 2 -95%), в/в доступ. Начать в/в переливание жидкости (физиологический раствор хлорида натрия). В/в ввести р-р атропина 0, 1% — 0, 5 мл. (или по расчетной дозе 0, 004 мг/кг) Осуществить экстренную доставку пациента в стационар(в ОРИТ стационара). Код по МКБ-10 Нозологическая форма I 44 Предсердно — желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса] I 45. 9 Нарушение проводимости неуточненное

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СА-блокадах Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл. Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. При наличии жизнеопасных симптомов (МЭС): Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, Spo. O 2 ЭКГ. Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл до уменьшения степени блокады, мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности. При подозрении на инфаркт миокарда — выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании Экстренная доставка пациента в стационар в ОРИТ стационара.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АВ-блокадах Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл. Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. При наличии жизнеопасных симптомов: Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, Spo. O 2 ЭКГ. Начать инфузию жидкости (физиологический р-р хлорида натрия), в/в введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл, повторно 1, 0 мл. мониторирование ЭКГ и сердечной деятельности. При подозрении на инфаркт миокарда — выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании. Введение атропина неэффективно при дистальных АВ блокадах. При неэффективности атропина больному показана экстренная ЭКС.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АВ-блокадах Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного, попытаться определить наиболее вероятную причину брадикардии. Регистрации АД, пульса, ЭКГ. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, в/в доступ. В/в или в/м введение атропина сульфата 0, 1% — 0, 5 мл. Мониторирование ЭКГ. Экстренная доставка пациента в стационар. ОБ щепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи – наружная или череспищеводная ЭКС. Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи – трансвенозная ЭКС. При невозможности использовать ЭКС — использовать препараты учащающие сердечный ритм за счет воздействия на В рецепторы сердца. Адреналин 1 мл 0, 1% р-ра, дофамина по расчетной дозе 5 -6 мкг*кг/мин, в/в капельно в 500 мл физиологического р-ра. При неэффективности в/в ввести р-р эуфиллина 2, 4% — 10 мл. Приступ МЭС. Определить остановку кровообращения(указать время), обеспечить проходимость дыхательных путей, зафиксировать электрическую деятельность сердца (ЭКГ мониторирование). Начать базисную СЛР, обеспечить в/в доступ. В/в ввести р-р адреналина 0, 1% — 1, 0 мл, при асистолии. При брадисистолии атропина сульфата 0, 1% -1, 0 мл, при неэффективности в/в ввести р-р эуфиллина 2, 4% — 10 мл. При восстановлении сердечной деятельности — экстренная ЭКС Всем больным показана экстренная доставка в стационар минуя Ст. ОСМП

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин. Пациента уложить, ножной конец приподнять. Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О 2 90%.)) При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл Инфузии допамина/добутамина показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2 -4 мкг в минуту в виде инфузии или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0, 2 -1, 0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно. При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт. ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания). МКБ 10 код Нозологическая фора R 57. 0 Кардиогенный шок

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин. Пациента уложить, ножной конец приподнять. Оксигенотерапия ((при уровне сатурации О 2 90%.)) При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор — Допамин с начальной скоростью 2 -10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20 -50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4 -8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5 -10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия). — Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2. 5 -10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2, 5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8 -16 капель в минуту). Эффект развивается через 1 -2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление. Экстренная доставка пациента в стационар. Инфузии допамина/добутамина показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2 -4 мкг в минуту в виде инфузии или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0, 2 -1, 0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно. При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт. ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания) Рассмотреть необходимость назначения аспирина(250 -325 мг разжевать) и антикоагулянтов (гепарин 70 Ед на кг массы тела, не более 4000 ЕД) Тщательное мониторирование АД, ЧСС, аритмий, диуреза (катетер в мочевой пузырь желателен) Тактика: Срочная доставка в стационар и госпитализация с продолжающейся в ходе транспортировки инфузией вазопрессоров и мониторированием жизненно важный функций, желательно в стационар с наличием кардиохирургического отделения и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации. Транспортировка только на носилках. МКБ 10 код Нозологическая форма R 57. 0 Кардиогенный шок

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Физикальные данные Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. Электрокардиография: ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного. Дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома. Биомаркеры: Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями. ЭКГ. Лечение Кислородотерапия со скоростью 4 -8 л/мин при насыщении кислородом менее 90% Пероральное или внутривенное введение нитратов (внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности. Нитроглицерин 0, 5 -1 мг в таблетках или Нитроспрей (0, 4 -0, 8 мг) 2 дозы под язык Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0, 1% раствора разводят в 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.) При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3 -5 (до 10) мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2 -3 мл под контролем АД и ЧД. Аспирин 150 -300 мг без кишечно-растворимой оболочки — Клопидогрель 300 мг. 75 лет- 75 мг. Код по МКБ X Нозологические формы I 20. 0 Нестабильная стенокардия I 21. 4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда I 21. 9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (продолжение) тактики, предполагающей выполнение ЧКВ в течение ближайших 2 часов после первого контакта с медицинским работником: Рефрактерная Срочная госпитализация в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной стенокардия (включая инфаркт миокарда) Возвратная стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST > 2 мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок) Жизнеугрожаемые аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия Пациенты с ОКС бп. ST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя Ст. ОСМП При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях. Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60 -70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 4000 МЕ), а затем инфузия по 12 -15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч). Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25 -50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 — 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5 -10 мг.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев: Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: симптомы ишемии, эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологического зубца Q на ЭКГ, появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда, выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии. 2. Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены. 3. Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда. Классификация: Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки). Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии. Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии. Тип 4 а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ). Тип 4 b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента. Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ). В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST. Осмотр, физикальное обследование больного. Оценка общего состояния, наличие жизнеопасных симптомов. Анамнез больного Регистрации АД, пульса, ЭКГ, проведение экспресс-теста на тропонин. Код по МК Б X Нозологические формы I 21. 0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда I 21. 1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда I 21. 2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I 21. 3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (продолжение) Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии: Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 -х недель Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца Установленные геморрагические расстройства (исключая menses) Расслоение стенки аорты Пункция несдавливаемого участка (в т. ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа Относительные противопоказания: Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев Терапия оральными антикоагулянтами Беременность или состояние после родов в течение 1 недели Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.) Тяжелое заболевание печени Инфекционный эндокардит Обострение язвенной болезни Продолжительная или травматичная реанимация Препараты для тромболизиса: Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0, 75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0, 5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг Тенектеплаза — однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела: 30 мг — <60 кг 35 мг — 60 -<70 кг 40 мг — 70 -<80 кг 45 мг — 80 -<90 кг 50 мг — ≥ 90 кг. Выбор лечебной тактики Как только диагноз ОКСп. ST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т. е. восстановления проходимости окклюзированной левой ножки пучка Гиса При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе. Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А). Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А). После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (продолжение) Прочая лекарственная терапия Опиоиды внутривенно (морфин 4 -10 мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2 -3 мл. При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5 -15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания. Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5 -10 мг внутривенно). Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0, 5 -1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно; Транквилизатор (Диазепам 2, 5 -10 мг в/в) при появлении выраженной тревоги Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.): Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25 -50 мг под контролем АД и ЧСС. В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты. Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0, 5 -1 мг в таблетках или Нитроспрей (0, 4 -0, 8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0, 1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора. Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД<90 мм рт. ст. Ингаляции кислорода (2 -4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности Пациенты с ОКС с п. ST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя Ст. ОСМП. Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I, A): Если планируется первичное ЧКВ: Аспирин внутрь 150 -300 мг или в/в 80 -150 мг, если прием внутрь невозможен Клопидогрель внутрь 600 мг (I, C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I, B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I, B)). Если планируется тромболизис: Аспирин внутрь 150 -500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤ 75 лет Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ: Аспирин внутрь 150 -500 мг Клопидогрель внутрь

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Клиническая классификация. Выделяют впервые возникшую (de novo) ОСН и ухудшение ХСН. В обеих группах наличие и выраженность поражения коронарных артерий может определять тактику ведения больного в начальном периоде, и в ходе госпитализации. Cтартовая терапия базируется на клиническом профиле на момент поступления в стационар. Из приблизительно 80 % больных ОСН с ухудшением ХСН лишь у 5 -10 % отмечается тяжелая запущенная прогрессирующая СН. Ее характеризуют низкое АД, повреждение почек, и/или признаки и симптомы, рефрактерные к стандартному лечению. Остальные 20 % представляют впервые возникшую ОСН, которая впоследствии может быть подразделена на варианты с предсуществующим риском СН (гипертензия, ИБС) и без такового, а также – с отсутствием предшествующей дисфункции ЛЖ или структурной патологии сердца или с наличием органической кардиальной патологии (например, сниженной ФВ). Важна оценка ОСН по классификации Killip Killip I – отсутствие застойных хрипов в легких. Killip II – застойные хрипы занимают менее 50% легочных полей. Killip III — застойные хрипы занимают более 50% легочных полей (отек легких). Killip IV – кардиогенный шок. Показания к доставке в стационар. Пациенты с диагнозом ОСН должны быть доставлены в стационар. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Мониторировать сердечный ритм и АД. Лечение. Исключить или заподозрить ОКС (если имеется болевой синдром в грудной клетке, остро развившийся отек легких на фоне нормального или пониженного АД без пароксизмальных нарушений ритма, его вероятность значительно повышается). Крайне желательно проведение экспресс-теста на тропонин. Пульсоксиметрия для определения и контроля сатурации О 2. Мониторинг АД и сердечного ритма. Надежный доступ к периферической вене. ЭКГ в 12 отведениях 1. Внутривенно – фуросемид (B, 1+). Если пациент уже принимал петлевые диуретики, доза должна в 2, 5 раза превышать его последнюю суточную дозу. В ином случае 40 – 200 мг. При необходимости вводится повторно. Контроль диуреза – рассмотреть необходимость катетеризации мочевого пузыря.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ(ПРОДОЛЖ ЕНИЕ) Масса тела (МТ) Нарастание МТ предшествует госпитализации, однако, уменьшение МТ в ответ на терапию не корреспондирует со снижением частоты госпитализация или летальности Характер и частота сердечного ритма Как бради-, так и тахиаритмия могут внести свой вклад в развитие застоя АД Отсутствие изменения или нарастание АД при переходе из положения лежа в положение стоя или во время пробы Вальсальвы обычно отражает относительно высокое давление наполнения ЛЖ Давление в яремных венах Повышено, имеется растяжение яремных вен. Эквивалентно давлению в ПП. Хрипы Как правило, мелкопузырчатые, симметричные с обеих сторон, если пациент не лежит преимущественно на каком-то боку, не исчезают при откашливании, больше в базальных отделах легких, связаны с повышенным давления заклинивания в легочных капиллярах при сочетании с другими признаками повышенного давления наполнения (давление в яремных венах), но неспецифичны сами по себе Ортопноэ Пациенты часто не могут находиться в положении лежа, когда происходит быстрое нарастание давления наполнения. Отеки Периферические отеки, если они сочетаются только с повышением югулярного давления, указывают на наличие правожелудочковой недостаточности, которая как правило, сопровождается и ЛЖН. Выраженность отеков может быть различной – от «следа» в области лодыжек или голеней (+) до отеков, распространящихся на бедра и крестец (+++). BNP/NT-pro. BNP (существуют экспресс – тесты) Повышение более 100/400 пг/мл — маркер повышенного давления наполнения 2. При уровне сатурации О 2 90% (С, 1+). 3. При выраженной одышки, психоэмоциональном возбуждении, тревожности, чувстве страха у пациента – внутривенно опиаты (морфин 4 -8 мг). (Помнить о возможном угнетении дыхания, особенно у пожилых больных!). Для профилактики тошноты и рвоты можно добавить 10 мг метоклопрамида внутривенно. При САД >110 мм рт. ст: Вазодилятаторы (нитроглицерин) – начать инфузию со скоростью 10 мкг в мин. , в зависимости от эффекта и переносимости удваивать скорость каждые 10 минут. Обычно ускорение инфузии ограничивает гипотензия. Дозы >100 мкг в минуту достигаются редко. При позитивном ответе на терапию (уменьшение одышки и ЧСС, количества хрипов в легких, бледности и влажности кожных покровов, адекватный диурез > 100 мл в час за первые 2 часа, улучшение Sat. O 2), продолжать инфузию нитроглицерина и оксигенотерапию и доставка пациента в стационар в положении лежа на носилках с поднятым изголовьем при продолжающемся в ходе транспортировки мониторинге АД и сердечного ритма.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ(ПРОДОЛЖЕНИ Е) При повторной оценке состояния пациента после начала лечения по любому из вышеперечисленных вариантов. Если отмечается гипотензия с САД < 85 мм рт. ст. : остановить инфузию вазодилятатора, при наличии признаков гипоперфузии прекратить терапию бетаадреноблокаторами добавить инфузию инотропа без вазодилятирующих свойств или вазопрессора (допамин с начальной скоростью 2, 5 мкг/кг/мин. , удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко. Если Sp. O 2 < 90%: оксигенотерапия, рассмотреть возможность инфузии вазодилятатора (нитроглицерин), при прогрессирующем снижении Sp. O 2, неэффективности внешнего дыхания, появлении или нарастания явления спутанности сознания – интубация трахеи и переход к ИВЛ. Если диурез < 20 мл/мин: катетеризация мочевого пузыря для подтверждения низкого диуреза, увеличить дозу диуретика или добавить второй диуретик, рассмотреть возможность инфузии низких («почечных») доз допамина (2, 5 -5 мкг/кг/мин). При САД 85 -110 мм рт. ст. Вазодилятаторы не применяются. После выполнения пунктов 1 -3 провести повторную оценку состояния пациента. При улучшении (может быть постепенным, в течение 1 -2 часов) – доставка пациента в стационар по принципам, предыдущем пункте При САД < 85 мм рт. ст. или явлениях шока. Инотропы без вазодилятирующего действия – инфузия добутамина (С, 1+), начиная с 2, 5 мкг/кг/мин. , удваивая дозу каждые 15 мин. до достижения эффекта или в зависимости от переносимости (ограничения возможны вследствие тахикардии, нарушений сердечного ритма или ишемии миокарда). Дозы более 20 мкг/кг/мин достигаются редко.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ Диагностическое обследование — собрать анамнез, -осмотреть пациента, — измерить пульс и артериальное давление, — снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента Как правило, в непосредственном медикоментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0, 01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется. Вопрос о госпитализации и тактики ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациент доставляется в стационар и госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Помнить о том, что тахикардия может быть первым, и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний. Классификация 1. Синусовая тахикардия. 2. Наджелудочковые тахикардии: 2. 1 Пароксизмальные наджелудочковая тахикардия; 2. 2 Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии. 3. Мерцание или трепетание предсердий. 4. Желудочковые тахикардии. Код по МКБ -10 Нозологическая форма I 47. 1 Наджелудочковая тахикардия I 47. 2 Желудочковая тахикардия I 48 Фибрилляция и трепетание предсердий

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасных симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ: Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими QRS комплексами 1. Вегетативные вагусные. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией. (А, 1+). недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом. 2. Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) Аденозин (аденозина фосфат) в дозе 6 -12 мг (1 -2 амп. 2% р-ра) или натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5 -10 мг (0. 5 -1. 0 мл 1% раствора) только под контролем монитора (возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3 -5 сек. 3. Антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5 -10 мг (2. 0 -4. 0 мл 2. 5% раствора) на 20 -200 мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А, 1++).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Рекомендуемая схема введения 1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5 -10 мг в/в толчком. 2. Нет эффекта – через 2 мин АТФ 10 мг в/в толчком. 3. Нет эффекта – через 2 мин верапамила 5 мг в/в, медленно 4. Нет эффекта – через 15 мин верапамил 5 -10 мг в/в, медленно 5. Повторить вагусные приемы. 6. Нет эффекта – через 20 мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид — как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма. Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение: Амиодарона (Кордарона) в дозе 300 мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT (А, 1++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000 мг (10. 0 мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0. 3 -0. 5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0. 1 -0. 2 мл 0. 2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина)), (А, 1++). Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5 -10 мг (5 -10 мл 0. 1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном. (А, 1+). Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3 -6 минут. (С, 2+). Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15. 0 мл 1% раствора в в 10 мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (С, 2+). При отсутствии эффекта препараты можно вводить повторно, уже в машине скорой помощи. Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение: Амиодарона (Кордарона) в дозе 300 мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT(В, 2++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Осмотр и физикальное обследование. Оценка общего состояния больного. Анамнез для выяснения возможной причины. Регистрация пульса, АД, ЭКГ. При отсутствии жизнеопасны х симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, эвакуация в стационар для обследования и лечения. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими QRS комплексами Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А, 1++). Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5 -10 мг (2. 0 -4. 0 мл 2. 5% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. (А, 1++). Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000 мг (10. 0 мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) на 200 мл физиологического раствора со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0. 3 -0. 5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0. 1 -0. 2 мл 0. 2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) (А, 1++). Амиодарон (Кордарон) в дозе 300 мг на 200 мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. (В, 2+) При невозможности внутривенного введения препаратов возможна таблетированная терапия: Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20 -80 мг. (А, 1++) Можно другой В блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача). Верапамил (Изоптин) 80 -120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1 мг. (А, 1+). Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной: Кинидин-дурулес 0, 2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1. 0 -1. 5 г, дизопирамид (Ритмилен) 0. 3 г, этацизин (Этацизин) 0. 1 г, пропафенон (Пропанорм) 0. 3 г, соталол (Сотагексал) 80 мг). (В, 2+). Срочная доставка в стационар и госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Диагностическое обследование — собрать анамнез, — осмотреть пациента, — измерить пульс и артериальное давление, — снять ЭКГ Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируют ся в специализирован ные отделения стационаров. (если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (ОРИТ)ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ (МЕРЦАНИИ) И ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе: — Длительность мерцательной аритмии 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства: — Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма — Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ — Размер ЛП менее 50 мм — Длительность мерцательной аритмии менее 1 года — Молодой возраст пациента — Наличие пароксизмальной формы аритмии — Противопоказания длительной антикоагулянтной терапии При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ Лечение лекарственными препаратами: При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А, 1+ +) Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5 -10 мг (2. 0 -4. 0 мл 2. 5% раствора на 200 мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А, 1++). Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5 -10 мг (5 -10 мл 0. 1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А, 1+). Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000 мг (10. 0 мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50 -100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0. 3 -0. 5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0. 1 -0. 2 мл 0. 2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина)) (В, 1+). Дигоксин, строфантин: 1 мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+). Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+). Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15. 0 мл 1% раствора в 10 мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В, 2+). Таблетированная терапия Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20 -80 мг (А, 1++). Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача). Верапамил (Изоптин) 80 -120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1 мг (В, 2+). Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0, 2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1. 0 -1. 5 г, дизопирамид (Ритмилен) 0. 3 г, этацизин (Этацизин) 0. 1 г, пропафенон (Пропанорм) 0. 3 г, соталол (Сотагексал) 80 мг) (В, 1+).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИКАРДИЯХ И ТАХИАРИТМИЯХ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) Диагностиче ское обследова-н ие — собрать анамнез, — осмотреть пациента, — измерить пульс и артериальное давление, — снять ЭКГ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10– 30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0, 5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза - 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В, 1+). Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А, 1++).

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти . При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 3 мин клинической смерти начинать с нанесения электрического разряда. 2. Начать проведение глубоких (5 см), частых (не менее 100 в 1 мин), непрерывных компрессий грудной клетки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1: 1. 3. Основной метод ИВЛ - масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод). 4. Как можно раньше - дефибрилляция (при монофазной форме импульса все разряды с энергией 360 Дж, при бифазной форме импульса первый разряд сэнергией 120– 200 Дж, последующие - 200 Дж) - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата; Определение. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее Основные направления дифференциальной диагностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР диагностируют: – фибрилляцию желудочков; – электрическую активность сердца без пульса; – асистолию

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) М О Н И Т О Р И Р О В А Н И Е– при сохраняющейся фибрилляции желудочков - вторая дефибрилляция - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата; – при сохраняющейся фибрилляции желудочков - третья дефибрилляция - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата 5. При фибрилляции желудочков, ЭАБП или асистолии не прерывая компрессий грудной клетки, катетеризировать крупную периферическую вену и ввести 1 мг эпинефрина (адреналина), продолжать инъекции эпинефрина в той же дозе каждые 3– 5 минут до окончания СЛР. 6. При фибрилляции желудочков не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 300 мг амиодарона (кордарона) и провести четвертую дефибрилляцию - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата. 7. При ввести сохраняющейся фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом 150 мг амиодарона и нанести пятый электрический разряд - 2 минуты компрессий грудной клетки и ИВЛ - оценка результата.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) М О Н И Т О Р И Р О В А Н И Е 8. При желудочковой тахикардии без пульса порядок действий такой же. 9. Пациентам с веретенообразной желудочковой тахикардией и возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) показано внутривенное введение 2000 мг магния сульфата. 10. При асистолии или ЭАБП: – выполнить п. п. 2, 3, 5; – проверить правильность подключения и работу аппаратуры; – попытаться определить и устранить причину асистолии или ЭАБП: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - гипервентиляция, ацидоз - гипервентиляция, (натрия гидрокарбонат при возможности контролировать КОС), напряженный пневмоторакс - торакоцентез, тампонада сердца - перикардиоцентез, массивная ТЭЛА - тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер- или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, отравления; при асистолии - наружная чрескожная электрокардиостимуляция. 11. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, капнограф). 12. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния; обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме; предупредить персонал стационара; доставить пациента непосредственно в отделение реанимации и передать врачу-анестезиологу-реаниматологу. 13. Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин полного отсутствия любой электрической активности сердца, полного отсутствия сознания и спонтанного дыхания.

Примечание. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно только в самом начале (в первые 10 секунд) клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Лекарственные средства вводить в крупную периферическую вену. При отсутствии доступа в вену использовать внутрикостный доступ. Эндотрахеальный путь введения препаратов не используют. При оформлении медицинской документации (карты вызова СМП, карты амбулаторного или стационарного больного и пр.) реанимационное пособие необходимо описывать подробно, с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции и ее результата. Ошибки (13 типичных ошибок при проведении СЛР). При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок; наиболее типичными из них являются следующие. 1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры. 2. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц. 3. Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки, недостаточная (менее 100 в 1 мин) частота и недостаточная (менее 5 см) глубина компрессий. 4. Задержка начала проведения компрессий грудной клетки, начало проведения реанимационных мероприятий с ИВЛ. 5. Перерывы в компрессиях грудной клетки, превышающие 10 секунд, в связи с поиском венозного доступа, проведением ИВЛ, повторными попытками интубации трахеи, регистрацией ЭКГ или любыми другими причинами. 6. Неправильная техника ИВЛ: не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха (чаще всего маска неплотно прилегает к лицу пациента), продолжительное (более 1 с) вдувание воздуха. 7. Перерывы во введении эпинефрина (адреналина), превышающие 5 мин. 8. Отсутствие постоянного контроля эффективности компрессий грудной клетки и ИВЛ. 9. Задержка с нанесением электрического разряда, неправильно выбранная энергия разряда (использование разрядов недостаточной энергии при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков). 10. Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха - 30: 2 при синхронной ИВЛ. 11. Применение лидокаина, а не амиодарона при фибрилляции желудочков, резистентной к электрическому разряду. 12. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий. 13. Ослабление контроля состояния пациента после восстановления кровообращения.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Артериальная гипертензия, ухудшение. 1. 1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии: – каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально – при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той же дозе 1. 2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии: – моксонидин (физиотенз) 0, 4 мг сублингвально; – при недостаточном эффекте - повторно через 30 мин в той же дозе. 1. 3. При изолированной систолической артериальной гипертензии: – моксонидин (физиотенз) в дозе 0, 2 мг однократно под язык.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 2. Гипертензивный криз 2. 1. ГК без повышения симпатической активности: – урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12, 5 мг; – при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин. 3. ГК с высокой симпатической активностью: – клонидин 0, 1 мг внутривенно струйно медленно. 4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата: – соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально. 5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК). Для контролируемого снижения артериального давления: – урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее - капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0, 6– 1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления. Для устранения судорожного синдрома: – диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг. Для уменьшения отека мозга: – фуросемид (лазикс) 40– 80 мг внутривенно медленно.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВЫШЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 6. Гипертензивный криз и отек легких: – нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0, 4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления; – фуросемид (лазикс) 40– 80 мг внутривенно медленно. 7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром: – нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0, 4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта. 8. Гипертензивный криз и инсульт: – антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 ммрт. ст. , стремясь снизить его на 10– 15%; – в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12, 5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; – при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления - немедленно прекратить антигипертензивную терапию

Примечания. Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0, 4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0, 4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида. Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям - натрия нитропруссид (ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора - эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. протокол «Расслоение аорты»). Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии - натрия нитропруссид и магния сульфат. При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов (см. протокол «Острые отравления»). С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана: – при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе; – при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии; – при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.); – при злокачественной артериальной гипертензии. При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме. Предупредить персонал стационара. Передать пациента врачу стационара. Код по МКБ-10 Нозологическая форма I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия I 11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца] I 12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек I 13 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I 15 Вторичная гипертензия