Когда в организме нарушается функциональность работы гипофиза, то начинает вырабатываться большое количество гормонов, которые влияют на работу надпочечников. В итоге надпочечники быстро увеличиваются в размерах и гормонов кортикостероидов вырабатывается в большом количестве. Начинает формироваться синдром Кушинга.

Между болезнью Кушинга и синдромом различие в том, что болезнь отличается выраженным поражением гипофиза, а если у человека синдром, то такого признака нет. Патология отличается наследственной природой, а симптоматика и проявления болезни и синдрома идентичны.

О причинах болезни

Синдром Иценко Кушинга у всех детей может вызываться разными причинами, но имеются определенные факторы, которые являются основными:

• гипофиз в большом количестве вырабатывает адренокортикотропный гормон, что вызывает образование опухоли доброкачественного характера;
• надпочечниковая кора нарушается, поэтому формируется опухолевидное образование (часто оно носит доброкачественный характер);
• человек долгое время принимает определенные медикаментозные препараты, часто речь идет о гормональных средствах;
• в организме имеются нарушения генетического характера.

Когда синдром Кушинга формируется у маленьких детей, ребенок не понимает что с ним происходит. В такой ситуации важно родителям вовремя обратить внимание на тревожные симптомы, надо понимать с Кушингоидным синдромом шутить нельзя, его последствия несут необратимый характер, вплоть до летального исхода. Ребёнка можно спасти, если лечение начать вовремя, это касается и других заболеваний.

О симптоматике

Болезнь Иценко Кушинга у всех детей имеет разную симптоматику. Ситуация усложняется тем, что многие признаки такой патологии присущи многим другим заболеваниям, что часто не дает оснований своевременного обращения к врачу. Имеется ряд признаков и жалоб на которые надо в обязательном порядке обратить внимание:

• ребенок начинает стремительно поправляться. Это происходит в результате нарушенного углеводного обмена, но такой симптом часто происходит медленно, что часто усыпляет бдительно родителей. После того, как масса тела ребенка значительно выросла, он начинает ощущать сильную слабость. Пораженный такой патологией человек быстро устает даже после самых незначительных усилий, он больше не хочет играть в подвижные игры, предпочитает отсиживаться в стороне. Вес набирается все быстрее, надо обратить внимание, что больше жира на лице, животе и груди;
• жир начинает в большом количестве скапливаться в районе шейных позвонков, поэтому визуально шея смотрится короткой. Лицо становится круглым, как луна, ребенок теряет возможности четкой мимики, на щеках формируется сильный румянец, он остается все время, в каком бы состоянии ребенок не был;
• руки и ноги при такой патологии остаются прежними по толщине, на фоне стремительного увеличения массы тела, это выглядит, как дистрофические нижние и верхние конечности. Ягодицы при такой патологии тоже не подвержены ожирению. Спинные и поясничные мышцы быстро атрофируются, поэтому человек не может стоять, это приводит к поражению позвоночника;
• кожа становится сухой, на теле образуются растяжения в виде полос, это заметно внизу живота, такие полосы ярко-красные. Ногти ломкие и быстро меняют свою структуру, в большом количестве появляются бородавки и родинки, образуется сыпь угревого типа. Волосы ломкие, начинают обильно редеть. Если болезни подвержена девочка, то на фоне поредения волосяного покрова на голове, в районе лба и спины волосы начинают расти в большом количестве. При заболевании мальчиков на их лице быстро формируются аномально ранняя щетина, она отличается повышенной густотой и жесткостью;
• значительно меняется структура скелета, трубчатые кости страдают от остеопороза. По этой причине кости у таких больных ломаются часто, ситуация усугубляется наличием лишнего веса. Кости у таких людей часто болят.

Изменения внутреннего типа

Внешними изменениями патология не ограничивается. Нарушается функционирование сердечно-сосудистой системы, повышается значительно давление в артериях. Когда обследуются капиллярные сосуды, выявляется значительное изменение структуры их стенок, они расширяются и нередко лопаются. Мышцы сердца быстро слабеет, падает её тонус. По этой причине обращение крови недостаточное, внутренние органы страдают от кислородного дефицита от этого страдает и кожный покров. Если врач проводит эхокардиограммы, то видно, насколько повреждена тканевая структура мышцы сердца.

Надо обратить внимание ещё на один характерный симптом — ребенок отстает в половом развитии, а вторичные половые признаки развиваются аномально быстро. Если патология у девочек, то у них менструальный цикл начинается значительно позже обычной нормы, не раньше 14 лет. Почки работают с нарушениями, в моче обнаруживается большое количество эритроцитов. При кровяном анализе выявляется повышенный гемоглобин.

Такое заболевание отличается быстрым прогрессированием, симптоматику невозможно не заметить. Когда организм быстро жиреет, то все его основные функции нарушаются. При отсутствии адекватного лечения человек умирает через 2,5-3 года после начала болезни.

О диагностике

Методы диагностики позволяют быстро выявить патологическое состояние, если за дело берется опытный врач. Проблема в том, что в небольших населенных пунктах врачи часто не диагностируют синдром Кушинга и ребенка лечат от обычного ожирения. Такие действия отличаются негативным эффектом, клиническая картина быстро ухудшается. Чтобы подтвердить диагноз такого заболевания, показано проводить такие процедуры:

• анализ урины на сутки, анализируется кортизоловая выработка;
• для определения развития гипофизной опухоли проводится магнитно-резонансная томография;
• чтобы выявить надпочечниковую опухоль, проводится обследование ультразвуком и МРТ;
• надо в обязательном порядке сделать рентген позвоночника, чтобы оценить состояние скелетную структуру и насколько он поврежден;
• на сердце проводится эхокардиограмма;
• надо в обязательном порядке сделать и другие анализы дополнительного характера, которые бывают разными в зависимости от конкретных обстоятельств.

О способах лечения

Прежде чем выбрать лечебный метод, надо выявить причину болезни. Часто причина болезни — долгий прием определенных медикаментозных препаратов, тогда их нужно прекратить принимать. Пациент на протяжении нескольких месяцев наблюдается у врача, который проводит определенные диагностические мероприятия.

Болезнь часто провоцируется изменениями в генетике организма, тогда врач выписывает медикаментозный препарат Дексаметозон. Ребенка регулярно осматривает врач, гормональный уровень постоянно контролируется, доза препарата назначается врачом, на это влияют определенные факторы.

Если все дело в опухолевидном образовании, то её надо удалить. Опухолевидное образование надпочечников и гипофиза удаляется разными путями:

• хирургическая операция, такой способ лечения применяется часто. Опухолевидное образование иссекается хирургическим скальпелем. Такое новообразование часто носит доброкачественный характер, поэтому метастазы отсутствуют. Но если ребенок по ряду причин не переносит оперативного вмешательства, то хирургическая операция недопустима. Если гипофизная опухоль отличается большими размерами, её тоже нельзя удалять хирургическим путем, это негативно влияет на общее состояние больного;
• высокую степень эффективности показывает лучевая терапия, для разрушения опухеливидного образования используется специальное гамма-излучение;
• применение химиотерапии, когда используются определенные лекарственные средства, имеющими агрессивное действие, они разрушают опухоль.

Чтобы лечение было максимально успешным, оно должно быть комплексным. Основные лечебные методы дополняются специальными витаминными комплексами с добавлением минералов. Под их воздействием внутренние органы быстро восстанавливаются, костная структура и кожный покров тоже. Чтобы снизить вес, надо заниматься оздоровительной физкультурой и придерживаться определенной диеты.

Как предотвратить патологию

Не смотря на высокий уровень развития современной медицины, сегодня нет таких методов, когда гарантируют ограничение появления у детей такой болезни. Поэтому родители должны обращать пристальное внимание на все изменения, как внутренние так и внешние, которые появляются у детей и вовремя обращаться к врачу. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов, что лечение будет максимально успешным. Если ребенок без определенной причины начинает быстро толстеть, это тревожный признак, требующий своевременных мер.

Если это заболевание лечить в самом начале, то гормональные показатели приходят в норму. Но часто надо проводить хирургическую операцию, опухолевидное образование должно быть удалено.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга у детей (обзор литературы)

Асп. Н.В. УДАЛОВА

Diagnostics of Cushing"s disease in the children (a literature review)

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Обзор посвящен проблеме диагностики болезни Иценко-Кушинга у детей. Описаны особенности клинической картины, этапы диагностики, основные фармакологические тесты, инструментальные методы исследования.

Ключевые слова: болезнь Иценко-Кушинга, дети, диагностика, кортикотропинома.

The present review concerns diagnostics of Cushing"s disease in the children with special reference to its different stages, relevant pharmacological tests and instrumental methods used for the purpose. The clinical course of the disease is described.

Key words: Cushing"s disease, children, diagnostics, corticotropinoma.

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - тяжелое нейроэндокринное заболевание, развивающееся вследствие повышения продукции АКТГ гипофизом, в большинстве случаев обусловлено наличием кортикотропиномы передней доли гипофиза. Гиперсекреция АКТГ вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников, гиперпродукцию кортизола и надпочечниковых андрогенов, что и определяет клиническую картину болезни.

Эпидемиологические данные. В литературе достаточно широко описаны клинико-лабораторные и патогенетические особенности БИК у взрослых. Данных литературы, касающихся этой проблемы у детей, значительно меньше. Как правило, существующие обзоры представляют собой уникальный опыт работы специализированных национальных центров, где концентрируются такие пациенты. Наибольший опыт в лечении детей с БИК имеют Национальный Институт Здоровья США и больница святого Варфоломея в Лондоне. В нашей стране таким центром является Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ. С 1935 по 1999 г. в СССР и РФ описано 317 случаев данной патологии у детей . Среди всех форм гиперкор-тицизма у детей на долю БИК приходится 75-80% . В подавляющем большинстве случаев АКТГ-секретирующие опухоли у детей представлены микроаденомами (менее 5 мм в диаметре) ; макроаденомы у детей наблюдаются редко (от 3 до 6%) . БИК может быть диагностирована в любой возрастной группе, но пик заболеваемости приходится на подростковый период. В зарубежной литературе описано несколько случаев развития данного заболевания у детей в возрасте до 1 года. Н. 81югг и соавт. проанализировали 50 больных с БИК в возрасте от 6 до 30 лет. Эти авторы нашли, что в до-

пубертатный период БИК чаще встречается у мальчиков, в пубертате встречаемость болезни среди мальчиков и девочек одинакова, а в зрелом возрасте увеличивается процентное соотношение женщин.

Клинические проявления БИК у детей. БИК в детском возрасте до настоящего время диагностируется с опозданием. В ряде случаев заболевание манифестирует неспецифическими признаками (задержка роста, прибавка массы тела), что приводит к выбору наблюдательной тактики и отсутствию своевременного лечения. По данным M. Savage и соавт. , средняя продолжительность времени от появления симптомов до постановки диагноза составляет 2,5 года (от 0,5 до 6,6 года), сходные данные описаны и в отечественной литературе .

Рост и костный возраст. Снижение скорости роста у детей с БИК чаще всего является первым и долгое время единственным симптомом . Длительно существующий гиперкортицизм приводит к истинной низкорослости (<-2 SDS). На момент диагностики заболевания низкорослость (рост < -2 SDS) наблюдается у 40-42% детей. У подавляющего большинства детей с БИК (82-97%) рост оценивается ниже среднего . Чем меньше возраст ребенка и больше продолжительность заболевания, тем более выражено отставание в росте . Хронический гиперкортицизм подавляет созревание костей. Костный возраст в большинстве случаев отстает от паспортного. Однако сопутствующее повышение уровня андрогенов создает потенциальный резерв для ростового скачка после ликвидации гиперкор-тицизма.

Ожирение и нарушение углеводного обмена. Характерная особенность течения БИК у детей - резкое замедление скорости роста с параллельным увеличением массы тела. Поэтому важно оценивать не

© Н.В. Удалова, 2011

e-mail: [email protected]

столько сам рост, сколько его скорость и динамику прибавки массы тела. Внимательное и тщательное мониторирование основных антропометрических показателей у ребенка с регулярной фиксацией их на специальных перцентильных кривых позволяет вовремя заподозрить патологию и своевременно начать лечение. Увеличение массы тела и/или ожирение является одним из наиболее типичных проявлений БИК у детей: жалобы на избыточную массу тела, по данным разных авторов , встречаются в 61,3-98% случаев. Если границей между избыточной массой тела и ожирением рассматривать SDS ИМТ=+2, то собственно ожирение у детей с БИК встречается в 49-75% случаев . Центральное ожирение играет особо важную роль в развитии метаболических осложнений и является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Нарушение толерантности к глюкозе наблюдается у 64-85% больных .

Артериальная гипертензия. Одним из постоянных признаков БИК является артериальная гипер-тензия; ее выявляют у половины больных детей и подростков, страдающих этим заболеванием . В 1997 г. M. Magiakou и соавт. изучили показатели артериального давления у детей с эндогенным гиперкортицизмом до и после транссфеноидальной аденомэктомии (ТСА). Через 1 год после ТСА все пациенты имели нормальное диастолическое АД (ДАД) и только у 3,2% сохранялась систолическая артериальная гипертензия. Гипертония рассматривается как один из наиболее частых и мощных факторов риска внутримозговых кровоизлияний. В 2008 г. впервые появилось описание ишемического инфаркта головного мозга у 10-летнего мальчика с БИК после ТСА . Американские исследователи проанализировали случаи синдрома Кушинга у детей (в 74% БИК) до и через 1 год после хирургического лечения. Отмечено значительное снижение систолического артериального давления (САД) в ближайшем послеоперационном периоде. Через 1 год после ТСА у детей с БИК частота систолической и диастолической гипертензии составила 16 и 4% соответственно. При этом у 68% пациентов уровень кортизола был в пределах нормы, 32% получали заместительную терапию по поводу вторичного гипокортицизма. Эти данные позволили предположить, что сохраняющаяся после ТСА артериальная гипертензия является следствием ремоделирования сосудистого русла на фоне длительного гиперкорти-цизма .

Остеопороз. Системный остеопороз представляет собой распространенное и нередко тяжелое проявление эндогенного гиперкортицизма. По данным разных авторов , частота остеопороза у детей с БИК колеблется от 80 до 100%. Остеопения поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости у детей с БИК выявляется в 38

и 23% соответственно. Снижение МПКТ обратимо . Однако C. Di Somma и соавт. показали, что МПКТ и концентрация биохимических маркеров костной резорбции и костеобразования на фоне ремиссии БИК не достигают контрольных показателей. Основной задачей при лечении стероидного остеопороза у детей являются устранение причины гиперкортицизма и адекватная заместительная терапия гипопитуитаризма, который может возникать после любого метода лечения БИК у детей.

Изменения кожи. Патогномоничным симптомом гиперкортицизма является появление на коже багрово-синюшных полос растяжения (стрий). Частота возникновения стрий у детей с БИК колеблется от 40 до 70% . Отсутствие данного симптома у детей не исключает наличия гиперкор-тицизма. Угри и себорея являются проявлением гиперандрогении и встречаются у 42-47% детей с БИК .

Половое созревание. Половое созревание при БИК часто нарушено . У допубертатных детей повышенный синтез андрогенов корой надпочечников приводит к развитию синдрома «неправильного пубертата». При этом наблюдается появление лобкового оволосения при допубертатном объеме яичек у мальчиков и допубертатном состоянии молочных желез у девочек. Частота адренархе у детей с БИК колеблется от 34 до 100% . Подавляющее действие избытка надпочечниковых андрогенов на гонадотрофы гипофиза обусловливает снижение уровня гонадотропинов в крови . При этом как у мальчиков, так и у девочек часто наблюдается задержка полового развития. У девочек нарушения менструального цикла по типу аменореи и олигоме-нореи развиваются в 73-100% случаев .

Психоневрологические нарушения. В клинической картине БИК у детей ведущими являются эндокринные, а не неврологические нарушения. Вероятно, это обусловлено тем, что причиной БИК у детей практически всегда являются микроаденомы. Головная боль выявляется в 33-74% случаев . Психические изменения наблюдаются довольно часто. К ним относятся расстройства сна (6-11%) , эмоциональная лабильность, эйфория или психическая астения (12-53%) . Тяжелые психические нарушения у детей с БИК встречаются крайне редко, но своевременная адекватная психотропная терапия обязательна.

Диагностика. До настоящего времени не существует международного консенсуса в отношении диагностики и лечения эндогенного гиперкорти-цизма у детей. Детские эндокринологи используют рекомендации, принятые для взрослых, с учетом возрастных особенностей . Прежде всего необходимо получить лабораторное подтверждение гиперкортицизма. Для этого применяют различные диагностические тесты и методы: ночной по-

давляющий тест с 1 мг дексаметазона, 48-часовой подавляющий тест с 2 мг дексаметазона, определение содержания свободного кортизола в суточной моче, определение кортизола в слюне, исследование ночного уровня кортизола в крови, объединенный 2-дневный тест с 2 мг дексаметазона и кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ), а также тест с десмопрессином. В нашей стране препараты КРГ и десмопрессина не зарегистрированы.

48-часовой подавляющий тест с 2 мг дексаметазона (ПТД 2) (классический малый тест Лиддла) и ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (ПТД 1). У здоровых лиц введение глюкокортикои-дов подавляет секрецию АКТГ и синтез кортизола по механизму обратной связи. При назначении низких доз дексаметазона в условиях эндогенного гиперкортицизма любого генеза этого подавления не происходит . У детей с массой тела больше 40 кг используется взрослый протокол ПТД 2, а за порог нормального подавления принимаются уровни кортизола в крови менее 50 нмоль/л (1,8 мг/дл). Для детей с массой тела меньше 40 кг расчетная доза дексаметазона составляет 30 мкг/кг/сут . При использовании указанного критерия подавления чувствительность теста у детей составляет 94% . При снижении порога кортизола до 38 нмоль/л (1,4 мг/дл) чувствительность снижается до 90% . Однако в некоторых исследованиях отмечается невысокая диагностическая точность данного теста.

ПТД 1 легко выполним даже в амбулаторных условиях. Хотя данный тест используется для скрининга эндогенного гиперкортицизма, достоверных данных о его точности и интерпретации у детей нет. С целью исключения ложноположительных и лож-ноотрицательных результатов некоторые авторы предлагают проводить одновременное измерение кортизола и дексаметазона.

Содержание свободного кортизола в суточной моче (СКМ). СКМ отражает суммарную экскрецию кортизола за сутки. В норме с мочой выделяется не более 1% кортизола . При проведении данного исследования измеряется свободный, т.е. биологически активный кортизол, не связанный с транс-кортином. Поскольку уровень СКМ у пациентов с БИК достаточно вариабелен, необходим, как минимум, двукратный сбор мочи. Некоторые авторы рекомендуют трехкратное проведение теста у детей. Можно использовать нормальные значения показателя для взрослых лиц, так как у большинства подростков с БИК масса тела превышает 45 кг . Ряд авторов предлагают рассчитывать СКМ у детей на площадь поверхности тела. В норме она должна быть меньше 70 мкг/м2 (193 нмоль/сут) . Лож-ноположительные результаты определения СКМ возможны при повышенном потреблении жидкости (более 5 л/сут) , ложноотрицательные - при снижении почечной фильтрации и нарушении пра-

вил сбора мочи. Нормальный уровень СКМ отмечается у некоторых пациентов с мягким течением гиперкортицизма; в таких случаях целесообразнее определять ночной уровень кортизола в слюне .

Ночной уровень кортизола в слюне (КС). Биологически активный (свободный) кортизол в крови находится в равновесии с кортизолом в слюне; его концентрация не зависит от количества слюны. Изменения уровня кортизола в крови сопровождаются аналогичными изменениями его концентрации в слюне уже через несколько минут . Тест прост в выполнении, безболезнен, не вызывает негативной реакции со стороны ребенка и служит хорошей альтернативой определению кортизола в плазме у детей. Для адекватной оценки теста рекомендуется 2-3-кратное его повторение . Для измерения кортизола в слюне используются методы с различными диапазонами референсных значений, что отражается на чувствительности и специфичности методов . Данный показатель у детей обладает высокой диагностической ценностью при гипер-кортицизме (чувствительность: 92-100%, специфичность: 93-100%) . Показана высокая чувствительность (100%) и специфичность (95,2%) теста при проведении дифференциальной диагностики гиперкортицизма и ожирения у детей .

Ночной уровень кортизола. Определение ночного уровня кортизола во время сна впервые предложили в 1995 г. J. №^с11-Рпсе и соавт. . У детей с ги-перкортицизмом этот способ обладает большей чувствительностью, чем СКМ (99% против 88%) . У пациентов с нормальным СКМ и отрицательным тестом с дексаметазоном уровень ночного кортизола во время сна более 1,8 мг/дл (50 нмоль/л) или уровень вечернего кортизола во время бодрствования более 7,5 мг/дл (207 нмоль/л) увеличивает вероятность наличия гиперкортицизма . В таких условиях уровень ночного кортизола во время сна менее 1,8 мг/дл делает диагноз эндогенного гиперкортицизма маловероятным . Определение уровня ночного кортизола в сыворотке во время сна применяется для исключения гиперкортицизма (при уровне менее 1,8 мг/дл) при ложноположительных результатах подавляющего теста с дексаметазоном на фоне приема антиконвульсантов . Определение уровня ночного кортизола во время сна производится редко. Тем не менее применение этого метода увеличивает точность диагностики .

Ночной (вечерний) уровень кортизола во время бодрствования. Метод проще предыдущего. В некоторых исследованиях продемонстрирована его высокая чувствительность (более 96%) при уровне кортизола более 7,5 мг/дл (более 207 нмоль/л). Для повышения специфичности рядом авторов были предложены более жесткие диагностические критерии, что, однако, сопровождается снижением чувствительности: при уровне кортизола более

8,3-12 мг/дл чувствительность составляет 90-92%, специфичность - 96%. Чтобы избежать ложнополо-жительных результатов, необходима предварительная госпитализация пациента. Возможен также забор крови через заранее установленный катетер . У маленьких детей (в связи с особенностями режима сна и бодрствования) наименьший уровень корти-зола в норме наблюдается в более раннее время, и возможен более ранний забор крови . Учитывая все это, определение ночного уровня кортизола в плазме (согласно консенсусу 2008 г.) рекомендуется только в качестве дополнительного метода диагностики . Несмотря на высокую точность, ни один из предложенных тестов в отдельности не является универсальным для окончательной диагностики гиперкортицизма. При положительных результатах двух тестов переходят ко второму этапу диагностики.

Определение причины гиперкортицизма. После лабораторного подтверждения гиперкортицизма необходимо провести дифференциальную диагностику между его формами. С этой целью применяют несколько методов. Большинство из них основано на разделении АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма. Для подтверждения центрального генеза гиперкортицизма необходимо проведение не менее двух тестов. Топическая диагностика (МРТ головного мозга, КТ или УЗИ надпочечников) позволяет визуализировать патологический процесс и подтвердить данные лабораторного обследования.

Уровень АКТГ в плазме. Оценка уровня АКТГ в плазме позволяет выяснить, является ли процесс АКТГ-зависимым или АКТГ-независимым. Уровни АКТГ более 15 пг/мл почти всегда отражают АКТГ-зависимый гиперкортицизм. В то же время нормальная концентрация АКТГ в крови может наблюдаться как при БИК, так и при опухолях надпочечников и, таким образом, пограничные значения АКТГ от 5 до 15 пг/мл трудно интерпретировать. По данным D. Batista и соавт. , при использовании в качестве критерия уровня АКТГ 29 пг/мл (6 пмоль/л) специфичность метода составляет 100%, а чувствительность - 70%. Нарушение суточного ритма секреции встречается у 100% детей с БИК . Несмотря на редкость АКТГ-эктопированного синдрома у детей и учитывая возможность получения спорных пограничных показателей, измерение уровня АКТГ является не единственным способом дифференциальной диагностики причины гиперкортицизма.

Большая проба с дексаметазоном (БДП). Эта проба была разработана Лиддлом (Liddl) и в настоящее время в силу своей простоты широко используется. Тест основан на различной чувствительности аденомы гипофиза и периферических опухолей к глю-кокортикостероидам. Единственное отличие БДП от ПТД 2 заключается в использовании более вы-

сокой дозы дексаметазона. В ходе 2-дневного теста вместо 0,5 мг дексаметазона назначают 2 мг каждые 6 ч. Для детей с массой тела меньше 40 кг расчетная доза дексаметазона составляет 120 мкг/кг/сут. Примерно в 80% случаев у больных с БИК уровень свободного кортизола в моче снижается более чем на 50% . По данным D. Batista и соавт. , у детей чувствительность метода составляет 97,5% при специфичности 100%, если критерием служит снижение уровня кортизола на 20% от базального. Данный тест прост, не требует специальных навыков и оборудования. Однако он часто не позволяет четко разграничить БИК и эктопированный АКТГ-синдром у детей . Кроме того, недавно показано, что результаты БДП сходны с таковыми ПТД 2, что явилось причиной отказа от проведения БДП в ряде зарубежных клиник .

Тест с кортиколиберином (КРГ). КРГ стимулирует синтез АКТГ кортикотрофами гипофиза. При БИК чувствительность кортикотрофов к КРГ сохранена, и обычно регистрируется нормальный или даже повышенный ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ. У детей чувствительность метода составляет 81%, если критерием служит повышение уровня АКТГ более чем на 35%, и 74%, если критерием служит повышение уровня кортизола более чем на 20% .

Топическая диагностика. МРТ головного мозга. В большинстве случаев АКТГ-секретирующие опухоли при БИК у детей - микроаденомы (менее 5 мм в диаметре), поэтому их визуализация с помощью МРТ затруднена. По данным разных авторов , аденома при БИК у детей визуализируется в 55-63% случаев. Отмечается низкая предикторная ценность определения местоположения аденомы с помощью МРТ по сравнению с данными операции. Данные МРТ совпадали с результатами операции у 9 (52%) из 17 детей . Таким образом, нормальная картина МРТ не исключает БИК. Более того, инци-денталомы гипофиза встречаются у 10% здоровых людей и у 8% детей с гиперкортицизмом над-почечникого генеза , что требует более тщательной дифференциальной диагностики. В то же время МРТ в комплексе с другими методами является важным компонентом диагностики БИК.

Изменения надпочечников при БИК. Изменения надпочечников при БИК могут быть выявлены с помощью УЗИ или КТ. Наиболее частым вариантом является диффузная двусторонняя гиперплазия, как правило, умеренно выраженная. По данным D. Batista и соавт. , двусторонняя гиперплазия надпочечников наблюдается у 53% детей с БИК.

Двусторонняя катетеризация нижнего каменистого синуса (ДКНКС) с определением АКТГ на фоне стимуляции КРГ. Техника ДКНКС была разработана в 80-е годы прошлого века в США и стала рутинным методом диагностики у взрослых больных. С по-

мощью этого метода решаются две задачи: 1) проводится дифференциальная диагностика БИК с АКТГ-эктопированным синдромом и 2) определяется локализация аденомы гипофиза . У детей АКТГ-эктопированный синдром встречается крайне редко и главная цель ДКНКС - определение положения аденомы (если она не выявляется при МРТ). Исследование должно выполняться опытным нейрохирургом. Для повышения диагностической точности процедуры применяют стимуляцию КРГ. Считается, что у детей данная методика позволяет лучше определить местоположение аденомы, чем МРТ . Первый опыт использования ДКНКС в педиатрической практике опубликован в США ; предиктор-ная ценность метода составила 75-80%. По данным M. Savage и соавт. , латерализация опухоли наблюдалась в 79% случаев. Данные ДКНКС совпадали с результатами операции у 20 (83%) детей. Ремиссия наблюдалась у 18 (75%) детей. В то же время недавнее исследование показывает, что данные ДКНКС совпадают с результатами операции лишь в 58% случаев. Это лишает применение данной методики необходимости . Однако в том же исследовании процент латерализации возрос до 70 после исклю-

ЛИТЕРАТУРА

1. Белихова Е.Л. Болезнь Иценко-Кушинга у детей. Научная сессия, посвященная 40-летию Великой Октябрьской Социалистической Революции по проблеме «Гипофиз»: Тезисы. М 1957; 8.

2. Волкова Т.Н. Клиника и лечение болезни Иценко-Кушинга у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1967;30.

3. Жуковский М.А. Болезнь Иценко-Кушинга. В кн.: Детская эндокринология (руководство для врачей). 3 изд., перераб. и доп. М 1995; 91-110.

4. Левшина Р.Б. Клиническая оценка эффективности различных методов лечения болезни Иценко-Кушинга у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1990;30.

5. Стребкова Н.А. Аденомы гипофиза у детей: клинико-лабораторная характеристика и сравнительная оценка эффективности различных методов лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1999; 30.

6. Magiakou M.A., Mastorakos G., OldfieldE.H., GomezM.T., Dopp-man J.L., Cutler G.B. et al. Cushing"s syndrome in children and adolescents. Presentation, diagnosis, and therapy. N Engl J Med 1994; 331: 10: 629-636.

7. Savage M.O., Chan L.F., Afshar F., Plowman P.N., Grossman A.B., Storr H.L. Advances in the Management of Paediatric Cushing"s Disease. Horm Res 2008; 69: 327-333.

8. Storr H.L., Afshar F., Matson M. et al. Factors influencing cure by transsphenoidal selective adenomectomy in paediatric Cushing"s disease. Eur J Endocrinol 2005; 152: 825-833.

9. Batista D.L., GennariM., Riar J., ChangR., KeilM., OldfieldE.H., Stratakis C.A. An Assessment of Petrosal Sinus Sampling for Localization of Pituitary Microadenomas in Children with Cushing Disease. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1: 221-224.

10. List J. V., Sobottka S., Huebner A., Bonk C., Koy J., Pinzer T., Schackert G. Cushing"s disease in a 7-month-old girl due to a tumor producing adrenocorticotropic hormone and thyreotropin-secreting hormone. Pediat Neurosurg 1999; 31: 1: 7-11.

чения 22 пациентов с центрально расположенными аденомами гипофиза. Причиной ложноотрицатель-ных результатов может быть влияние пролактина на концентрацию АКТГ . В отсутствие КРГ можно использовать десмопрессин. Для определения причины гиперкортицизма необходимо выполнение по крайней мере двух из предложенных методов. С их помощью в настоящее время в подавляющем большинстве случаев удается точно установить причину патологического процесса.

Заключение

У детей с БИК значительным изменениям подвергаются практически все органы и системы. В основе нарушений, степень которых определяется тяжестью и длительностью процесса, лежат многие факторы, связанные с гиперкортицизмом. Современные диагностические возможности позволяют в короткие сроки выявить данное заболевание и выбрать для каждого больного наиболее рациональный метод лечения. Своевременная диагностика и успешное лечение БИК у детей - залог высокого качества жизни в будущем.

11. Khadilkar V.V, Khadilkar A.V, Navrange J.R. Cushing"s disease in an 11-month-old child. Indian Pediatr 2004; 41: 3: 274-276.

12. Storr H.L., Isidori A.M., Monson J.P. et al. Prepubertal Cushing"s is more common in males, but there is no increase in severity at diagnosis. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3818-3820.

13. Savage M.O., Storr H.L., Grossman A.B., Krassas G. Growth and growth hormone secretion in paediatric Cushing"s disease. Hormones (Athens, Greece) 2003; 2: 93-97.

14. Savage M.O., Storr H.L., Chan L.F., Grossman A.B. Diagnosis and treatment of pediatric Cushing"s disease. Pituitary 2007; 10: 365-371.

15. Devoe D.J., Miller W.L., Conte F.A., Kaplan S.L., Grumbach M.M., Rosenthal S.M., Wilson C.B., Gitelman S.F. Long-term outcome in children and adolescents after transsphenoidal surgery for Cush-ing"s disease. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3196-3202.

16. Magiakou M.A., Mastorakos G., Zachman K., Chorousos G.P. Blood pressure in children and adolescents with Cushing"s syndrome before and after surgical cure. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1734-1737.

17. Nguyen J.H., Lodish M.B., Patronas N.J., Ugrasbul F., Keil M.F., Roberts M, Popovic J., Stratakis C.A. Extensive ischemic infarctions in a prepubertal child with hypertension and Cushing disease. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1-2.

18. Lodish M.B., Sinaii N., Patronas N., Batista D.L., Keil M., Samuel J., Moran J., Verma S., Popovic J., Stratakis C.A. Blood pressure in pediatric patients with Cushing syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 6: 2002-2008.

19. Di Somma C., Pivonello R., Loche S., Faggiano A., Marzullo P., Di Sarno A., Klain M., Salvatore M., Lombardi G., Colao A. Severe impairment of bone mass and turnover in Cushing"s disease: comparison between childhood-onset and adulthood-onset disease. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 2: 153-158.

20. Lodish M.B., HsiaoH.P., Serbis A., SinaiiN., RothenbuhlerA., Keil M.F., Boikos S.A., Reynolds J.C., Stratakis C.A. Effect of Cushing

disease on bone mineral density in a pediatric population. J Pediat 2010; 156: 6: 1001 - 1005.

21. Leong G.M, Abad V, Charmandari E., Reynolds J.C, Hill S., Chrousos G.P, Nieman L.K. Effects of child- and adolescent-onset endogenous Cushing syndrome on bone mass, body composition, and growth: a 7-year prospective study into young adulthood. 2007; 22: 1: 110-118.

22. Faggiano A., Pivonello R., Filippella M, Di Somma C., Orio F.Jr., Lombard G, Colao A. Spine abnormalities and damage in patients cured from Cushing"s disease. Pituitary 2001; 4: 3: 153-161.

23. Batista D.L., Oldfield E.H., Keil M., Stratakis C.A. Postoperative testing to predict recurrent Cushing Disease in children. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 8: 2757-2765.

24. Arnaldi G. et al. Diagnosis and complications of Cushing"s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5593-5602.

25. Biller B.M. et al. Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing"s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2454-2462.

26. Newell-Price J., Bertagna X., Grossman A.B., Nieman L.K. Cushing"s syndrome. Lancet 2006; 367: 9522: 1605-1617.

27. Ross E.J., Linch D.C. Cushing"s syndrome-killing disease: discriminatory value of signs and symptoms aiding early diagnosis. Lancet 1982; 2: 646-649.

28. Magiakou M.A., Chrousos G.P. Cushing"s syndrome in children and adolescents: Current diagnostic and therapeutic strategies. J Endocrinol Inv 2002; 25: 181-194.

29. Yanovski J.A., Cutler G.B.Jr., Chrousos G.P., Nieman L.K. The dexamethasone-suppressed corticotropinreleasing hormone stimulation test differentiates mild Cushing"s disease from normal physiology. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 348-352.

30. Martin N.M., Dhillo W.S., Banerjee A., Abdulali A., Jayasena C.N., Donaldson M., Todd J.F., Meeran K. Comparison of the dexamethasone-suppressed corticotropin-releasing hormone test and low-dose dexamethasone suppression test in the diagnosis of Cushing"s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2582- 2586.

31. Pecori GiraldiF., Ambrogio A.G., De Martin M., FattiL.M., Scacchi M., Cavagnini F. Specificity of first-line tests for the diagnosis of Cushing"s syndrome: assessment in a large series. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4123-4129.

32. Meikle A.W. Dexamethasone suppression tests: usefulness of simultaneous measurement of plasma cortisol and dexamethasone. Clin Endocrinol (Oxf) 1982; 16: 401-408.

33. Beisel W.R., Cos J.J., Horton R., Chao P. Y., Forsham P.H. Physiology of urinary cortisol excretion. J Clin Endocrinol Metab 1964; 24: 887-893.

34. Batista D.L., Riar J., Keil M., Stratakis C.A. Diagnostic tests for children who are referred for the investigation of cushing syndrome. Pediatrics 2007; 120: 575-586.

35. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W., Newell-Price J., Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. The Diagnosis of Cushing"s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 5: 1526-1540.

36. Gomez M.T., Malozowski S., Winterer J., Vamvakopoulos N.C., Chrousos G.P. Urinary free cortisol values in normal children and adolescents. J Pediat 1991; 118: 256-258.

37. Mericq M.V., Cutler G.B.Jr. High fluid intake increases urine free cortisol excretion in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 682-684.

38. Kidambi S., Raff H., Findling J.W. Limitations of nocturnal salivary cortisol and urine free cortisol in the diagnosis of mild Cushing"s syndrome. Eur J Endocrinol 2007; 157: 725-731.

39. Read G.F., Walker R.F., Wilson D.W., Griffiths K. Steroid analysis in saliva for the assessment of endocrine function. Ann NY Acad Sci 1990; 595: 260-274.

40. Storr H.L., Chan L.F., Grossman A.B., Savage M.O. Paediatric Cushing"s syndrome: epidemiology, investigation and therapeutic advances. Trends Endocrinol Metab 2007; 18: 4: 167-174.

41. Castro M, Elias P.C., Quidute A.R., Halah F.P., Moreira A.C. Outpatient screening for Cushing"s syndrome: the sensitivity of the combination of circadian rhythm and overnight dexamethasone suppression salivary cortisol tests. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 878-882.

42. Papanicolaou D.A., Mullen N., Kyrou I., Nieman L.K. Nighttime salivary cortisol: a useful test for the diagnosis of Cushing"s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 455-521.

43. Viardot A., Huber P., Puder J.J., Zulewski H., Keller U., Muller B. Reproducibility of nighttime salivary cortisol and its use in the diagnosis of hypercortisolism compared with urinary free cortisol and overnight dexamethasone suppression test. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5730-5736.

44. Martinelli C.E.Jr., Sader S.L., Oliveira E.B., Daneluzzi J.C., Moreira A.C. Salivary cortisol for screening of Cushing"s syndrome in children. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 67-71.

45. Newell-Price J., Trainer P., Perra L., Wass J., Grossman A., Besser M. A single sleeping midnight cortisol has 100% sensitivity for the diagnosis of Cushing"s syndrome. Clin Endocrinol 1995; 43: 545-550.

46. Ma R.C., Chan W.B., So W.Y., Tong P.C., Chan J.C., Chow C.C. Carbamazepine and false positive dexamethasone suppression tests for Cushing"s syndrome. BMJ 2005; 330: 299-300.

47. Elamin M.B., MuradM.H., Mullan R., Erickson D., Harris K., Na-deem S., Ennis R., Erwin P.J., Montori V.M. Accuracy of diagnostic tests for Cushing syndrome: a systematic review and meta-analy-ses. J Clin Endocrinol Metab 2000; 93: 1553-1562.

48. Pikkarainen L., Alfthan H., Markkanen H., Sane T. Midnight serum cortisol: comparison of healthy volunteers and hospitalized patients with Cushing"s syndrome. Scand J Clin Lab Invest 2002; 62: 357-360.

49. Reimondo G., Allasino B., Bovio S., Paccotti P., Angeli A., Terzolo M. Evaluation of the effectiveness of midnight serum cortisol in the diagnostic procedures for Cushing"s syndrome. Eur J Endo-crinol 2005; 153: 803-809.

50. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W., Newell-Price J., Savage M.O., Stewart P.M., Montori V.M. The Diagnosis of Cushing"s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 5: 1526-1540.

51. Savage M.O., Chan L.F., Grossman A.B., Storr H.L. Work-up and management of paediatric Cushing"s syndrome. Curr Opin Endo-crin Diabet Obes 2008; 15: 346-351.

52. Dias R. et al. The discriminatory value of the low-dose dexamethasone suppression test in the investigation of paediatric Cushing"s syndrome. Horm Res 2006; 65: 159-162.

53. Newell-Price J., Trainer P., Besser M., Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing"s syndrome and pseudo-Cushing"s states. Endocr Rev 1998; 19: 647-672.

54. Lienhardt A., Grossman A.B., Dacie J.E. et al. Relative contributions of inferior petrosal sinus sampling and pituitary imaging in the investigation of children and adolescents with ACTH-depen-dent Cushing"s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5711-5714.

55. Findling J.W., Kehoe M.E., RaffH. Identification of patients with Cushing"s disease with negative pituitary adrenocorticotropin gradients during inferior petrosal sinus sampling: prolactin as an index of pituitary venous effluent. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 12: 6005-6009.

Ятрогенный гиперкортицизм это клинический синдром, который также носит название болезни Иценко-Кушинга. Проявляется патология в результате длительного применения или же чрезмерно высокой секрецией глюкокортикоидов, а точнее, кортизола – гормона коры надпочечников.

В большинстве случаев заболевание сопровождается повышенной утомляемостью, ожирением, артериальной гипертензией, отеками, остеопорозом и множеством других малоприятных симптомов.

Причины возникновения заболевания

Зачастую причины появления гиперкортицизма определить достаточно сложно, однако, научные исследования и многолетний врачебный опыт позволили выявить следующие предпосылки для повышения секреции гормонов надпочечников:

• наследственная предрасположенность;
• продолжительное употребление таких гормональных препаратов, как дексаметазон и преднизолон;
• воспалительные процессы и опухоли гипофиза;
• периоды быстрой перестройки организма – беременность, роды, половое созревание и климакс;
• доброкачественные новообразования надпочечников;
• раковые заболевания щитовидной железы и легких.

Каждый из вышеперечисленных факторов может стать причиной активации гиперкортицизма, когда вырабатываемые гипоталамусом гормоны начинают синтезироваться в чрезмерно высоком количестве, что, в свою очередь, является предпосылкой к повышению выработки АКТГ и увеличению нагрузки на кору надпочечников примерно в 4-5 раз.

Симптомы заболевания

Признаки гиперкортицизма встречаются у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Поэтому к основной категории больных можно отнести именно представительниц прекрасной половины общества, которые достигли среднего возраста. Во время диагностики заболевания врачи в первую очередь обращают внимание на следующие симптомы:

• проблема излишнего веса, которая часто приводит к ожирению 2 и 3 степени;
• развитие остеопороза – заболевания, когда кости значительно истощаются и становятся чрезмерно хрупкими, что ведет к возникновению переломов даже при несущественных ударах и травмах;
• нарушение в функционировании ЦНС, что проявляется чрезмерной агрессивностью, злостью и постоянной раздражительностью;
• ощущение усталости и мышечного истощения;
• повышение показателей артериального давления;
• увеличение уровня сахара в крови и проявление первых симптомов диабета;
• учащенное мочеиспускание;
• повышенное чувство жажды;
• оволосение всех участков тела – живота, груди, лица, шеи, бедер;
• сбои менструального цикла у женщин или же наступление преждевременного климакса;
• понижение сексуального влечения.

Если присутствует, хоть один из вышеперечисленных симптомов необходимо срочно для полноценного обследования организма.

Факторы риска

Наиболее уязвимыми перед проявлениями гиперкортицизма являются дети и женщины. Для пациентов, которым пришлось столкнуться с подобным заболеванием, характерно появление типичной пигментации в тех участках тела, которые часто поддаются натираниям.

Проявление заболевания у детей

У детей проявления гиперкортицизма связаны преимущественно с нарушениями в работе коры надпочечников. Проявление заболевания чаще всего сопровождается следующими симптомами:

• повышенная болезненность;
• порок сердца;
• замедленное умственное и физическое развитие.

Если патология проявилась до достижения ребенком подросткового возраста, то она может стать причиной ускоренного, а иногда даже преждевременного полового созревания.

Если же заболевание настигло молодой организм в подростковом возрасте, то оно может стать основной причиной задержки в половом развитии.

Проявление симптомов патологии у новорожденного может свидетельствовать о наличии доброкачественной опухоли коры надпочечников. Именно такие новообразования встречаются при обследовании более чем у 80% больных первого года жизни.

Развитие заболевания у женщин

Женский организм значительно более подвержен заболеванию, чем мужской, поэтому подобный синдром зачастую диагностируют именно у прекрасной половины общества. Проявляется патология преимущественно у женщин среднего возраста и сопровождается следующей симптоматикой:

• интенсивный рост волос в области губ, ног, рук и груди;
• ановуляция и аменорея;
• гиперкортицизм у беременных может спровоцировать возникновение выкидыша или же стать причиной порока сердца у ребенка.

Также следует заметить, что женщины более уязвимы перед тяжелыми проявлениями остеопороза, поэтому часто они становятся инвалидами, не дождавшись наступления климакса.

При синдроме Иценко-Кушинга, независимо от половой принадлежности, у пациентов наблюдается существенное снижение или же полное отсутствие сексуального влечения. У мужчин данное заболевание также может являться причиной импотенции.

Основные методы диагностики заболевания

Симптоматика ранней стадии синдрома Иценко-Кушинга достаточно разнообразна и схожа со многими другими заболеваниями, поэтому для постановки диагноза врачами проводится последовательное исследование. Такие процедуры предназначены для исключения идентичных по клиническому течению болезней и определения причины появления гиперкортицизма.

При обращении к врачу, первым, на что специалист обращает внимание, является уровень жировых отложений, состояние кожи и функциональность опорно-двигательного аппарата.

Для сбора доказательств относительно наличия у пациента синдрома Иценко-Кушинга проводится ряд диагностических методов.

Лабораторные показатели

При обращении к специалисту с подозрением на развитие болезни Кушинга пациенту необходимо будет сдать такие анализы:

• биохимический анализ крови;
• дексаметазоновая проба мочи.

Подтверждением медицинских подозрений могут послужить следующие критерии лабораторных исследований:

• существенное повышение уровня ежедневной экскреции кортизола в крови и моче;
• увеличение уровня , половых гормонов и ;
• гипокалиемия;
• нарушение толерантности к поступающим в организм углеводам;
• существенное повышение уровня мочевины;
• нейтрофильный лейкоцитоз.

На достаточно серьезной стадии развития клинической симптоматики, диагностика гиперкортицизма не представляет особых трудностей.

Визуализация надпочечников

После подтверждения диагноза лабораторными исследованиями основная задача лечащего врача заключается не только в назначении соответствующего лечения, но и в определении первоочередных причин, которые привели к развитию патологии. С этой целью используются специальные процедуры, направленные на зрительное обследование области турецкого седла и надпочечников:

• биопсия надпочечников.

Каждая из этих процедур направлена на выявление или исключение аденомы гипофиза. Наибольшая эффективность обследования достигается благодаря использованию контрастных веществ.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

Выбор тактики лечения гиперкортицизма зависит от формы заболевания и может выполняться одним из следующих методов:

• медикаментозный;
• хирургический;
• с применением лучевой терапии.

Первоочередная цель медикаментозного способа лечения заключается в нормализации гормонального фона в организме больного. Такой результат достигается за счет применения специальных лекарственных препаратов, которые уменьшают уровень синтеза глюкокортикоидов, выделяемых корой надпочечников гормонов.

Медикаментозное лечение применяется преимущественно в тех случаях, когда невозможно произвести безопасное оперативное вмешательство или же необходимо выполнить качественную реабилитацию организма после проведенной операции.

Методы лучевой терапии рационально применять в случае наличия доброкачественной опухоли гипофиза, переднего мозгового отдела, которая и стала основной причиной развития гиперкортицизма. В большинстве случаев применение лучевой терапии используют в комплексе с медикаментозными способами лечения или хирургической операцией.

Хирургическая операция выполняется с целью удаления аденомы гипофиза. Для этой цели могут использоваться новейшие технологии микрохирургии, которые не только делают процедуру более безопасной, но также способствуют быстрой реабилитации организма.

В 80% случаев подобное лечение способствует полному выздоровлению пациента, а улучшение самочувствия заметно уже спустя неделю после проведенной операции.

Если в соответствии с показаниями врача больному удалили оба надпочечника, то человеку всю жизнь предстоит проводить гормонозаместительную терапию. Также дополнительно врачом может назначаться прием следующих препаратов:

• мочегонные;
• успокоительные;
• глюкозоснижающие;
• иммуномодуляторы;
• витаминный комплекс;
• кальцийсодержащие препараты.

Только своевременное лечение способно дать шанс на быстрое выздоровление и полноценную жизнь. Не стоит игнорировать подаваемые организмом сигналы, которые символизируют о наличии сложного заболевания. Также стоит знать, что если не начать лечение синдрома Иценко-Кушинга в первые 2 года, то более половины случаев заканчиваются летальным исходом.

Возможные осложнения заболевания

При чрезмерно быстром развитии гиперкортицизма или отсутствии требуемого лечения, существует риск возникновения одного из следующих осложнений:

• кровоизлияния в мозг;
• нарушения сердечной деятельности;
• заражения крови;
• костных переломов, в том числе травмы шейки бедра или позвоночника;
• возможны тяжелые проявления пиелонефрита, требующие дополнительного проведения гемодиализа.

Принятие экстренных мер требует такое клиническое состояние, как адреналовый криз, приводящий к тяжелым заболеваниям основных систем организма. Запущенная патология обычно приводит к коме, которая, в свою очередь, достаточно часто провоцирует возникновение летального исхода.

Народные средства в борьбе с гиперкортицизмом

Лечением такого серьезного заболевания, как должен заниматься исключительно квалифицированный врач эндокринологического профиля. Кроме медикаментозных препаратов, также можно воспользоваться природными средствами, которые предлагает народная медицина.

Все препараты данной категории состоят из лечебных трав и натуральных растительных компонентов, способствующих минимизации симптоматики заболевания и нормализации работы надпочечников.

Обычно для лечения болезни Кушинга эндокринолог назначает ингибиторы гормонального синтеза, имеющие много побочных эффектов. Нормализовать данное состояние помогут травяные сборы, которые также имеют гипотонические свойства.

Следует помнить, что самолечение может нанести вред здоровью, а поэтому употреблять народные средства необходимо, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом.

Гиперкортицизм (синдром Кушинга, болезнь Иценко-Кушинга) - клинический синдром, вызванный избыточной секрецией гормонов коры надпочечников и в большинстве случаев характеризующийся , артериальной гипертензией, утомляемостью и слабостью, гирсутизмом, фиолетовыми стриями на животе, отеками, гипергликемией, остеопорозом и некоторыми другими симптомами.

Этиология и патогенез

В зависимости от причин заболевания выделяют:

• тотальный гиперкортицизм с вовлечением в патологический процесс всех слоев коры надпочечников;
• парциальный гиперкортицизм , сопровождающийся изолированным поражением отдельных зон коры надпочечников.

Гиперкортицизм может быть вызван различными причинами:

1. Гиперплазия надпочечников:
   • при первичной гиперпродукции АКТГ (гипофизарно-гипоталамическая дисфункция, АКТГ-продуцирующие микроаденомы или макроаденомы гипофиза);
   • при первичной эктопической продукции АКТГ-продуцирующих или КРГ-продуцирующих опухолей неэндокринных тканей.
2. Узелковая гиперплазия надпочечников.
3. Новообразования надпочечников (аденома, карцинома).
4. Ятрогенный гиперкортицизм (длительное применение глюкокортикоидов или АКТГ).

Независимо от причины, вызывающей гиперкортицизм, это патологическое состояние всегда обусловливается усиленной продукцией кортизола надпочечниками.

Наиболее часто в клинической практике встречается центральный гиперкортицизм (синдром Кушинга, болезнь Иценко-Кушинга, АКГТ-зависимый гиперкортицизм), который сопровождается двусторонней (реже односторонней) гиперплазией надпочечников.

Реже гиперкортицизм развивается вследствие АКТГ-независимой автономной продукции стероидных гормонов корой надпочечника при развитии в ней опухолей (кортикостерома, андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли) или при макронодулярной гиперплазии; эктопической продукции АКТГ или кортиколиберина с последующей стимуляцией функции надпочечников.

Отдельно выделяют ятрогенный гиперкортицизм, обусловленный использованием глюкокортикоидов или препаратов кортикотропного гормона при лечении различных, в том числе и неэндокринных, заболеваний.

Центральный гиперкортицизм обусловлен повышением продукции кортиколиберина и АКТГ и нарушением реакции гипоталамуса на тормозящее влияние надпочечниковых глюкокортикоидов и АКТГ. Причины развития центральною гиперкортицизма окончательно не названы, однако принято выделять экзогенные и эндогенные факторы, способные инициировать патологический процесс в гипоталамо-гипофизарной зоне.

К экзогенным факторам, воздействующим на состояние гипоталамуса, относят травматические повреждения головного мозга, стрессы, нейроинфекции, а к эндогенным - беременности, роды, лактацию, пубертат, климакс.

Перечисленные патологические процессы инициируют нарушения регуляторных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе и реализуются снижением допаминергических и повышением серотонинергических влияний гипоталамуса, что сопровождается повышением стимуляции секреции АКТГ гипофизом и, соответственно, стимуляцией коры надпочечников с повышением выработки глюкокортикоидов клетками пучковой зоны коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ стимулирует клубочковую зону коры надпочечников с выработкой минералокортикоидов и сетчатую зону коры надпочечников с выработкой половых стероидов.

Избыточная продукция надпочечниковых гормонов по закону обратной связи должна тормозить выработку АКТГ гипофизом и кортиколиберина гипоталамусом, но гипоталамо-гипофизарная зона становится нечувствительной к влиянию периферических стероидов надпочечников, поэтому гиперпродукция глюкокортикоидов, минералокортикоидов и надпочечниковых половых стероидом продолжается.

Длительная гиперпродукция АКТГ гипофизом ассоциирована с развитием АКТГ-продуцирующих микроаденом (10 мм) гипофиза либо диффузной гиперплазией кортикотропных клеток (гипоталамо-гипофизарная дисфункция). Патологический процесс сопровождается узелковой гиперплазией коры надпочечников и развитием симптоматики, обусловленной избытком перечисленных гормонов (глюкокортикостероидов, минералокортикоидов и половых стероидов) и их системным воздействием на организм. Таким образом, при центральном гиперкортицизме первично поражение гипоталамо-гипофизарной зоны.

Патогенез других форм гиперкортицизма (не центрального генеза, АКТГ-независимого гиперкортицизма) принципиально различен.

Гиперкортицизм, вызванный объемными образованиями надпочечников, чаще всего бывает результатом автономной продукции глюкокортикостероидов (кортизола) клетками преимущественно пучковой зоны коры надпочечников (приблизительно у 20-25% больных с гиперкортицизмом). Эти опухоли развиваются обычно лишь на одной из сторон, и примерно половина из них - злокачественные.

Гиперкортизолемия вызывает торможение продукции кортиколиберина гипоталамусом и АКТГ гипофизом, в результате чего надпочечники перестают получать адекватную стимуляцию и неизмененный надпочечник снижает свою функцию и гипоплазируется. Сохраняет активность только автономно-функционирующая ткань, в результате чего отмечается одностороннее увеличение надпочечника, сопровождающееся его гиперфункцией и развитием соответствующей клинической симптоматики.

Причиной парциального гиперкортицизма могут быть андростерома, альдостерома, кортикоэстрома, смешанные опухоли коры надпочечников. До настоящего времени не выяснены окончательно причины гиперплазии или опухолевого поражения надпочечников.

АКТГ-эктопический синдром обусловлен тем, что и опухоли с эктопической секрецией АКТГ экспрессирован ген синтеза АКТГ или кортиколибирина, поэтому опухоль внегипофизарной локализации становится источником автономной гиперпродукции пептидов, подобных АКТГ или кортиколиберину. Источником эктопической продукции АКТГ могут быть опухоли легких, желудочно-кишечной трубки, поджелудочной железы (бронхогенный рак, карциноид тимуса, рак поджелудочной железы, аденома бронхов и др.). В результате автономной продукции АКТГ или кортиколиберина надпочечники получают избыточную стимуляцию и начинают продуцировать избыточное количество гормонов, что и определяет появление симптоматики гиперкортицизма с развитием клинических, биохимических и рентгенологических признаков, неотличимых от тех, которые вызываются гиперсекрецией гипофизарного АКТГ.

Ятрогенный гиперкортицизм может развиться вследствие длительного приема препаратов глюкокортикоидов или АКТГ при лечении различных заболеваний, и в настоящее время в связи с частым использованием названных препаратов в клинической практике бывает самой частой причиной гиперкортицизма.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациентов (чувствительности к глюкокортикоидам, длительности, дозы и схемы назначения лекарственных средств, резервов собственных надпочечников) использование препаратов глюкокортикоидов приводит к супрессии продукции АКТГ гипофизом по закону обратной связи и, следовательно, снижению эндогенной продукции гормонов коры надпочечников с их возможной гипоплазией и атрофией. Длительный прием экзогенных глюкокортикоидов может сопровождаться симптомами гиперкортицизма различной выраженности.

Симптомы

Клинические проявления гиперкортицизма обусловлены избыточными влияниями глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых стероидов. Наиболее часто в клинической практике встречается центральный гиперкортицизм.

Симптомы, обусловленные избытком глюкокортикоидов. Характерно развитие атипичного (диспластического) ожирения с отложением жира в области лица (лунообразное лицо), межлопаточной области, шеи, груди, живота и исчезновением подкожно-жировой клетчатки в области конечностей, которое обусловлено различиями в чувствительности жировой ткани различных участков тела к глюкокортикоидам. При тяжелом гиперкортицизме общая масса тела может не соответствовать критериям ожирения, но характерное перераспределение подкожно-жировой клетчатки сохраняется.

Отмечается истончение кожи и появление стрий (полос растяжения) багрово-цианотичного цвета на груди, в области молочных желез, на животе, в области плеч, внутренней поверхности бедер вследствие нарушений метаболизма коллагена и разрывами его волокон и достигающих в ширину нескольких сантиметров. Лицо больного приобретает лунообразную форму и имеет багрово-цианотичный цвет при отсутствии избытка эритроцитов, возможно появление акне (угрей).

Вследствие нарушения биосинтеза белка и преобладанием его катаболизма, развивается мышечная гипотрофия (атрофия), что проявляется скошенностью ягодиц, мышечной слабостью, нарушением двигательной активности, а также риском появления грыж различной локализации. Наблюдается плохое заживление ран из-за нарушения обмена белка.

В результате нарушений синтеза коллагена и белковой матрицы кости нарушается кальцификация кости, снижается ее минеральная плотность и развивается остеопороз, который может сопровождаться патологическими переломами и компрессией тел позвонков с уменьшением роста (остеопороз и компрессионные переломы позвоночника на фоне мышечных атрофии зачастую бывают главными симптомами, приводящими пациента к врачу). Возможен асептический некроз головки бедренной кости, реже головки плечевой кости или дистальной части бедренной кости.

Развивается нефролитиаз вследствие кальцийурии и на фоне снижения неспецифической резистентности - это может стать причиной нарушения пассажа мочи и пиелонефрита.

Возникают клинические признаки язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с риском желудочного кровотечения и/или перфорации язвы. Вследствие усиления гликонеогенеза в печени и инсулинорезистентности нарушается толерантность к глюкозе и развивается вторичный (стероидный) .

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов реализуется подавлением активности иммунной системы, снижением сопротивляемости к различным инфекциям и развитием или обострением различных локализаций инфекций. Развивается артериальная гипертензия со значительным повышением, преимущественно диастолического артериального давления, по причине задержки натрия. Наблюдаются изменения психики от раздражительности или эмоциональной неустойчивости до тяжелой депрессии или даже явных психозов.

Для детей характерно нарушение (задержка) роста вследствие нарушения синтеза коллагена и развития резистентности к соматотропному гормону.

Симптомы, связанные с избыточной секрецией минералокортикоидов. Обусловлены электролитными нарушениями с развитием гипокалиемии и гипернатриемии, вследствие чего проявляются упорная и резистентная к гипотензивным препаратам артериальная гипертензия и гипокалиемический алкалоз, вызывающий миопатию и способствующий развитию дисгормональной (электролитно-стероидной) миокардиодистрофии с развитием нарушений кардиального ритма и появлением прогрессирующих признаков сердечной недостаточности.

Симптомы, обусловленные избытком половых стероидов. В большинстве случаев наиболее часто выявляются у женщин и включают появление признаком андрогенизации - угревых высыпаний, гирсутизма, гипертрихоза, гипертрофии клитора, нарушения менструального цикла и нарушения фертильности. У мужчин при развитии эстрогенпродуцируюших опухолей изменяется тембр голоса, интенсивность роста бороды и усов, появляется гинекомастия, снижается потенция и нарушается фертильность.

Симптомы, обусловленные избытком АКТГ. Обычно встречаются при АКТГ-эктопическом синдроме и включают гиперпигментацию кожных покровов и минимальное развитие ожирения. При наличии макроаденомы гипофиза возможно появление «хиазмальных симптомов» - нарушение полей зрения и/или остроты зрения, обоняния и нарушений ликворооттока с развитием упорных головных болей, не зависящих от уровня артериального давления.

Диагностика

Ранние признаки заболевания весьма разнообразны: кожные изменения, миопатический синдром, ожирение, симптомы хронической гипергликемии (сахарный диабет), половая дисфункция, артериальная гипертензия.

При верификации гиперкортицизма последовательно проводятся исследования, направленные на доказательство наличия данного заболевания при исключении схожих по клиническим проявлениям патологических состояний и верификацию причины гиперкортицизма. Диагноз ятрогенного гиперкортицизма подтверждается по данным анамнеза.

В стадии развернутой клинической симптоматики диагностика синдрома гиперкортицизма не представляет трудностей. Доказательным подтверждением диагноза служат данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

Лабораторные показатели:

• повышение суточной экскреции свободного кортизола с мочой более 100 мкг/сут;
• повышение уровня кортизола в крови более 23 мкг/дл или 650 нмоль/л при мониторировании, так как однократное повышение уровня кортизола возможно также при физической нагрузке, психическом стрессе, приеме эстрогенов, беременности, ожирении, нервной анорексии, использовании наркотиков, приеме алкоголя;
• повышение уровня АКТГ, альдостерона, половых гормонов для подтверждения диагноза гиперкортицизма принципиального диагностического значения не имеет.

Косвенные лабораторные признаки:

• гипергликемия или нарушение толерантности к углеводам;
• гипернатриемия и гипокалиемия;
• нейтрофильный лейкоцитоз и эритроцитоз;
• кальцийурия;
• щелочная реакция мочи;
• повышение уровня мочевины.

Функциональные пробы. В сомнительных случаях для первоначального скрининга проводятся функциональные пробы:

• определяется суточный ритм кортизола и АКТГ (при гиперкортицизме нарушается характерный ритм максимальным уровнем кортизола и АКТГ в утренние часы и отмечается монотонная секреция кортизола и АКТГ);
• малая проба с дексаметазоном (супрессивный тест Лидлла): дексаметазон назначается по 4 мг/сут в течение 2 дней (0,5 мг каждые 6 ч в течение 48 ч) и подавляет нормальную секрецию АКТГ и кортизола, поэтому отсутствие подавления кортизолемии - критерий гиперкортицизма. Если уровень кортизола в моче не падает ниже 30 мкг/сут, а содержание кортизола в плазме не снижается, устанавливают диагноз гиперкортицизма.

Визуализация турецкого седла и надпочечников. После подтверждения диагноза гиперкортицизма проводятся исследования, направленные на уточнение его причины. Для этой цели обязательны исследования, направленные на визуализацию турецкого седла и надпочечников:

• для оценки состояния турецкого седла рекомендуется использование МРТ или КТ, что позволяет выявить или исключить наличие аденомы гипофиза (оптимальным считается проведение исследования с контрастным веществом);
• для оценки размеров надпочечников рекомендуется КТ или МРТ, селективная ангиография или сцинтиграфия надпочечников с 19-[ 131 I]-йодхолестерином (ультрасонография не позволяет достоверно оценить размеры надпочечников и поэтому не является рекомендуемым методом визуализации надпочечников). Лучшим рентгенологическим способом визуализации надпочечников является КТ, которая вытеснила ранее применявшиеся инвазивные приемы (такие как селективная артериография и венография надпочечников), так как при помощи КТ-сканирования удается не только определить локализацию опухоли надпочечников, но и отличить ее от двустороннем гиперплазии. Методом выбора для визуализации опухолей надпочечников является использование позитронно-эмиссионной томографии (PET-scan) с аналогом глюкозы 18-флуоро-деокси-Д-глюкозой (18 FDG), избирательно накапливающемся в опухолевой ткани, или ингибитором ключевого фермента синтеза кортизола 11-βгидроксилазы 11С-метомидатом;
• возможно проведение биопсии надпочечника, однако, несмотря на малый риск осложнений и достаточно высокую точность, исследование проводится не реже, что обусловлено современными методами визуализации надпочечников.

Супрессивный тест. При отсутствии аденомы гипофиза или одностороннего увеличения надпочечника для уточнения причины гиперкортицизма проводится супрессивный тест:

• большой (полный) дексаметазоновый тест (большая проба Лиддла) - назначается 8 мг дексаметазона в сутки в течение 2 дней и учитывается состояние функции надпочечников после дексаметазона. Отсутствие подавления продукции кортизола - критерий автономности секреции гормонов, что позволяет исключить центральный гиперкортицизм, а подавление секреции кортизола расценивается как подтверждение центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма;
• реже используется проба с метопироном (750 мг каждые 4 ч, 6 доз). По результатам пробы у большинства больных и центральным гиперкортицизмом уровень кортизола в моче повышается, а отсутствие реакции указывает на новообразование надпочечников или их гиперплазию, обусловленную АКТГ-продуцирующей опухолью неэндокринной ткани.

Дополнительные критерии диагностики:

• сужение полей зрения (битемпоральная гемианопсия), застойные соски зрительных нервов;
• ЭКГ с выявлением признаков, характеризующих миокардиодистрофию;
• костная денситометрия с выявлением остеопороза или остеопении;
• осмотр гинеколога с оценкой состояния матки и яичников;
• фиброгастродуоденоскопия для исключения эктопической АКТГ-продуцирующей опухоли.

Выявление истинного очага продукции АКТГ. В случае исключения ятрогенного гиперкортицизма, центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма и гиперкортицизма, вызванного опухолью или изолированной гиперплазией надпочечника, причиной гиперкортицизма, скорее всего, будет АКТГ-эктопический синдром. Для выявления истинного очага продукции АКТГ или кортиколиберина рекомендуется обследование, направленное на поиски опухоли и включающее визуализацию легких, щитовидной железы, поджелудочной железы, тимуса, желудочно-кишечного тракта. При необходимости выявления АКТГ-эктопированной опухоли возможно использование сцинтиграфия с октреотидом, меченным радиоактивным индием (октреоскан); определение уровня АКТГ в венозной крови, взятой на различных уровнях венозной системы.

Дифференциальная диагностика проводится в 2 этапа.

1-й этап: дифференциация сходных с гиперкортицизмом по клиническим проявлениям состояний (пубертатный диспитуитаризм, сахарный диабет типа 2 у женщин с ожирением и климактерическим синдромом, синдром поликистозных яичников, ожирение и др.). При дифференциации следует основываться на приведенных выше критериях диагностики гиперкортицизма. Кроме того, необходимо помнить, что выраженное ожирение при гиперкортицизме встречается редко; более того, при экзогенном ожирении жировая ткань распределяется относительно равномерно, а не локализуется только на туловище. При исследовании функции коры надпочечников у больных без гиперкортицизма обычно выявляются лишь небольшие нарушения: уровень кортизола в моче и крови остается нормальным; не нарушается и суточный ритм его уровня в крови и моче.

2-й этап: дифференциальный диагноз для уточнения причины гиперкортицизма с выполнением перечисленных выше исследований. Следует учитывать, что степень тяжести ятрогенного гиперкортицизма определяется общей дозой вводимых стероидов, биологическим периодом полураспада стероидного препарата и продолжительностью его введения. У лиц, получающих стероиды во второй половине дня или вечером, гиперкортицизм развивается быстрее и при меньших суточных дозах экзогенных препаратов, чем у больных, терапия которых ограничена только утренними дозами или использованием альтернирующей методики. Различия в выраженности ятрогенного гиперкортицизма также определяются различиями активности ферментов, участвующих в деградации введенных стероидов и их связывании.

Отдельной группой для дифференциального диагноза являются лица, у которых при компьютерной томографии (10 - 20%) случайно обнаруживают надпочечниковые новообразования без признаков гормональной активности (инсенденталомы), которые редко бывают и злокачественными. Диагноз основывается на исключении гормональной активности по уровню и суточному ритму кортизола и других надпочечниковых стероидов. Тактика ведение инсенденталом определяется в зависимости от интенсивности роста и размера опухоли (карцинома надпочечников редко имеет диаметр менее 3 см, а надпочечниковые аденомы обычно не достигают 6 см).

Лечение

Тактика лечения определяется формой гиперкортицизма.

В случае центрального АКТГ-зависимого гиперкортицизма и выявления аденомы гипофиза преимущественным методом лечения служит селективная транссфеноидальная аденомэктомия, а при макроаденоме — транскраниальная аденомэктомия. Послеоперационный , несмотря на необходимость заместительной терапии, расценивается как благоприятный эффект, так как адекватная терапия обеспечивает компенсацию и несравнимо более высокое качество жизни по сравнению с гиперкортицизмом.

При отсутствии аденомы гипофиза при центральном АКТГ-зависимом гиперкортицизме используются различные варианты лучевой терапии на область гипофиза. Предпочтительный метод лучевой терапии — протонотерапия в дозе 40—60 Гр.

При отсутствии микроаденомы гипофиза назначают ингибиторы стероидогенеза: производные орто-пара-ДДТ (хлодитан, митотан), аминоглютетемид (ориметен, мамомит, элиптен), кетоконазол (низорал в дозе 600—800 мг/сут до 1200мг/сут под контролем кортизола).

При отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение односторонней и даже двусторонней адреналэтомии (лапароскопической или «открытой»). В последние годы двусторонняя адреналэктомия производится редко в связи с возможным развитием (прогрессирующего роста АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза).

При выявлении объемного образования надпочечника с гормональной активностью, определяющей синдром гиперкортицизма, показано хирургическое лечение с учетом размеров опухоли и ее взаимоотношений с окружающими органами и тканями. При наличии доказательств злокачественного роста адренокортикальной карциномы после хирургического лечения используют химиотерапевтическое лечение ингибиторами стероидогенеза.

Лечение АКТГ-эктопического синдрома проводится в зависимости от локализации и стадии первичной опухоли с учетом тяжести выраженности гиперкортицизма. При наличии метастазов удаление первичной опухоли не всегда обосновано, решение этого вопроса — прерогатива хирургов-онкологов. Для оптимизации состояния больного и ликвидации гиперкортицизма возможно использование терапии ингибиторами стероидогенеза.

При ятрогенном гиперкортицизме необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов или полностью их отменить. Принципиальное значение имеет выраженность соматической патологии, которую лечили глюкокортикоидами. Параллельно можно назначить симптоматическую терапию, направленную на устранение выявленных нарушений.

Необходимость симптоматической терапии (гипотензивных препаратов, спиронолактона, препаратов калия, гипогликемизирующих средств, противоостеопоротических средств) определяет тяжесть состояния больного с гиперкортицизмом. Стероидный остеопороз — актуальная проблема, поэтому кроме препаратов кальция и витамина D назначается антирезорбтивная терапия препаратами бифосфонатов (алендронат, ризендронат, ибандронат) или миакальциком.

Прогноз

Прогноз определяется формой гиперкортицизма и адекватностью проведенного лечения. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный, однако тяжесть гиперкортицизма определяет степень негативности прогноза.

Основные риски негативного прогноза:

• возможное развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии (инфаркт, инсульт, недостаточность кровообращения);
• остеопороз с компрессией тел позвонков, патологические переломы и нарушения двигательной активности вследствие миопатии;
• сахарный диабет с его «поздними» осложнениями;
• иммуносупрессия и развитие инфекций и/или сепсиса.

С другой стороны, прогноз при опухолевых формах гиперкортицизма зависит от стадии опухолевого процесса.

Длительное повышение в крови уровня гормонов надпочечников, глюкокортикоидов, приводит к развитию гиперкортицизма. Этот синдром характеризуется нарушением всех видов обмена веществ, сбоями в работе различных систем организма. Причинами гормонального дисбаланса являются объемные образования гипофиза, надпочечников и других органов, а также прием лекарственных средств, содержащих глюкокортикоиды. Чтобы устранить проявления болезни, назначают медикаментозные препараты, а на опухоль воздействуют лучевыми методами или удаляют их хирургическим путем.

Гормоны надпочечников и их роль

В коре надпочечников вырабатываются стероидные гормоны - глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены. Их производство контролируется адренокортикотропным гормоном гипофиза (АКТГ, или кортикотропином). Его секрецию регулируют рилизинг-гормон кортиколиберин и вазопрессин гипоталамуса. Общим источником для синтеза стероидов служит холестерин.

Наиболее активным глюкокортикоидом является кортизол. Повышение его концентрации приводит к подавлению продукции кортикотропина по принципу обратной связи. Таким образом поддерживается гормональное равновесие. Выработка основного представителя из группы минералокортикоидов, альдостерона, зависит от АКТГ в меньшей степени. Главным регуляторным механизмом его производства является ренин-ангиотензиновая система, которая реагирует на изменение объема циркулирующей крови. Андрогены в большем количестве вырабатываются в половых железах.

Глюкокортикоиды влияют на все виды обмена веществ. Они способствуют повышению глюкозы в крови, распаду белка и перераспределению жировой ткани. Гормоны оказывают выраженные противовоспалительный и антистрессовый эффекты, задерживают натрий в организме и повышают давление.

Симптомы гиперкортицизма

Симптомы гиперкортицизма

Патологическое повышение уровня глюкокортикоидов в крови приводит к возникновению синдрома гиперкортицизма. Пациенты отмечают появление жалоб, связанных с изменением их внешнего вида и нарушением работы сердечно-сосудистой, репродуктивной, костно-мышечной и нервной систем. Симптомы заболевания вызваны также высокими концентрациями альдостерона и надпочечниковых андрогенов.

У детей в результате гиперкортицизма нарушается синтез коллагена и снижается чувствительность органов-мишеней к действию соматотропного гормона. Все эти изменения приводят к задержке роста. В отличие от взрослых возможно восстановление структуры костной ткани после излечения патологии.

Проявления гиперкортицизма приведены в таблице.

Симптомы, связанные с избытком глюкокортикоидов	Симптомы, связанные с избытком минералокортикоидов	Симптомы, связанные с избытком половых гормонов
Ожирение с отложением жировых масс в области тела и лица, атрофия мышц конечностей	Повышение артериального давления, устойчивого к терапии	Угревая сыпь, себорея, акне
Истончение кожных покровов, появление растяжек багрового цвета	Мышечная слабость	Нарушение менструального цикла у женщин
Нарушение углеводного обмена - предиабет и сахарный диабет	Дисгормональная миокардиодистрофия с развитием аритмий и сердечной недостаточности	Избыточный рост волос на лице, груди, животе, ягодицах у женщин
Развитие остеопороза	Периферические отеки	Бесплодие
Вторичный иммунодефицит с возникновением различных инфекций и грибковых поражений	Обильное и частое мочеиспускание	Снижение либидо
Воспалительные процессы в почках, мочекаменная болезнь	Онемение, покалывание и судороги нижних конечностей	При избытке эстрогенов у мужчин - повышение тембра голоса, уменьшение роста волос на лице, увеличение грудных желез
Психические нарушения - эмоциональная неустойчивость, депрессия, изменение поведения	Головная боль	Эректильная дисфункция

Диагностика патологии

Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов - прямые (+) и обратные (-) связи

Заподозрить синдром, связанный с повышением уровня глюкокортикоидов, можно по характерному внешнему виду пациента и жалобам, которые он предъявляет.

Поскольку основные проявления гиперкортицизма связаны с избытком кортизола, для постановки диагноза исследуют его уровень в суточной моче или слюне. Одновременно определяют концентрацию кортикотропина в крови. Для уточнения формы патологии проводят функциональные пробы - малый и большой дексаметазоновые тесты.

Виды гиперкортицизма и их лечение

Избыточный синтез глюкокортикоидов происходит под влиянием кортикотропина и кортиколиберина или независимо от них. В связи с этим выделяют АКТГ-зависимые и АКТГ-независимые формы патологии. К первой группе относятся:

• Центральный гиперкортицизм.
• АКТГ-эктопический синдром.

Независимыми от кортикотропина видами гиперкортицизма являются:

• Периферический.
• Экзогенный.
• Функциональный.

Центральная форма - болезнь Иценко-Кушинга

Причиной патологии служит опухоль гипофиза. Для микроаденом характерны размеры до 1 сантиметра. При образованиях большей величины говорят о макроаденомах. Они продуцируют избыточное количество АКТГ, который стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Нарушается обратная связь между гормонами. Наблюдается повышение уровня кортикотропина и кортизола, разрастание ткани надпочечников - гиперплазия.

Для лечения используют облучение области гипофиза протонным пучком. Иногда применяют комбинированные методы - телегамматерапию и удаление одного надпочечника. Большие опухоли оперируют, используя интраназальный транссфеноидальный или открытый доступ. Дополнительно делают одностороннее или двустороннее удаление измененных надпочечников.

Из лекарственных средств в период подготовки к хирургическому вмешательству назначают ингибиторы стероидогенеза, которые блокируют образование надпочечниковых гормонов. К ним относятся кетоконазол (Низорал), аминоглютетимид (Мамомит, Ориметен). А также используют препараты, снижающие артериальное давление, нормализующие уровень глюкозы в крови.

АКТГ-эктопическая секреция

В этом случае злокачественные опухоли различных органов производят избыточное количество веществ, сходных по структуре с кортикотропином или кортиколиберином. Они взаимодействуют с рецепторами АКТГ в надпочечниках и усиливают синтез и секрецию их гормонов.

Гормонально-активные объемные образования чаще встречаются в бронхах, тимусе, матке, поджелудочной железе, яичниках. Для них характерно быстрое развитие симптомов гиперкортицизма. После установления локализации опухоли проводят ее удаление. При наличии противопоказаний к операции используют ингибиторы стероидогенеза и препараты, корректирующие сопутствующие нарушения.

Периферический гиперкортицизм

К развитию патологии приводят образования коры надпочечников, которые вырабатывают избыточное количество гормонов. По своей природе они могут быть злокачественными или доброкачественными. Чаще встречаются кортикостеромы, аденокарциномы, реже наблюдается гиперплазия ткани. В лабораторных анализах определяется повышение концентрации кортизола и снижение уровня кортикотропина. Опухоли удаляют хирургическим путем. Предоперационная подготовка аналогична той, которую проводят при болезни Иценко-Кушинга.

Экзогенная форма

В этом случае гормональный дисбаланс является следствием приема препаратов, содержащих глюкокортикоиды, которые назначаются при различных заболеваниях. Их избыточное поступление приводит к подавлению синтеза АКТГ и собственной продукции гормонов надпочечников. У людей, длительно принимающих эти средства в больших дозах, развиваются все симптомы, свойственные гиперкортицизму. Поставить диагноз можно при осмотре и при установлении характерных изменений в обмене веществ.

Для профилактики экзогенного гиперкортицизма стараются назначать минимально возможные дозы глюкокортикоидов. При развитии сопутствующих синдрому состояний - сахарного диабета, артериальной гипертонии, остеопороза, инфекционных болезней, проводят их лечение.

Функциональный гиперкортицизм

Этот вид патологии возникает у некоторых больных с сахарным диабетом, заболеваниями печени, гипоталамическим синдромом, хроническим алкоголизмом. Наблюдается нарушение суточных колебаний концентрации кортикотропина и кортизола. Возможно развитие типичных признаков гиперкортицизма без изменений структуры коры надпочечников и гипофиза. Лечение подразумевает коррекцию образа жизни, терапию основного заболевания и нарушений обмена веществ, отказ от вредных привычек.