Препараты методы и схемы лечения онкологических больных. Новейшие методики лечения рака. Основные правила приема препаратов

Организм человека состоит из множества клеток, работа их строго упорядочена, растут они только при травмах, после восстановления поврежденной ткани рост сразу прекращается. Раковые клетки ведут себя хаотично, рост их не прекращается, они поражают здоровые органы, образуя злокачественные опухали. Такая динамика роста «агрессоров» мешает понять их природу. Борьба с инородными клетками лежит на иммунной системе, для нее они словно помечены маркером. Но клетки рака она не видит из-за их постоянной мутации. Новое в лечение рака обращено именно на этот фактор. Долгие годы исследований врачами всего мира, позволили сделать вывод, что часть клеток рака не изменяется, задача Т-клетку иммунной системы «запрограммировать» на их уничтожение.

Новые методы лечения рака

Новейший метод лечения рака

Суть новой технологии заключается в том, что больному человеку назначается биопсия раковой опухоли. Выявляют не способные к мутации клетки и помечают их биомаркером. Его собственным Т-клеткам, в лабораторных условиях меняют генетический код, нацеливая на уничтожение помеченных. «Охотники» возвращаются назад в свой организм и начинают убивать, не способные видоизменятся клетки. На первый взгляд методика проста, но это технология будущего.

Исследования требуют немалых затрат, проводились испытания на людях, что дало положительный результат. Применить на данный момент это лечение пока еще нельзя, не до конца изучены побочные явления, если они есть. Неподъемная цена для индивидуального больного. Нестабильность поведения маркированных клеток, да и генетически измененные Т-клетки со временем неизвестно как поступят со своими собратьями в иммунной системе.

Успехи современной медицинской науки открывают новые методы лечения рака, постоянно усовершенствуя известные с помощью которых смогли победить многие формы болезни.

Таргетная терапия

Наряду с общеизвестными методами лечения, которые неплохо зарекомендовали себя (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия) в 2015-2016 году были введены новые, к ним относится таргетная терапия (целевая). Это медикаментозное воздействие на молекулы рака, при котором они разрушаются и приостанавливают рост. Плюс целевой терапии в том, что она не разрушает здоровые клетки. Препарат потоком крови разносится по всему организму, что дает возможность воздействовать на отдаленные участки с метастазами, но этим уменьшается концентрация в самом очаге.

Применяется лечение, как самостоятельно, так и в комплексе. В зависимости от типа злокачественной опухоли, применяют иммунотерапию. Суть ее заключается в воздействии на иммунную систему больного, для того чтобы включить ее в борьбу с клетками опухоли. Больному вводится биологический препарат индивидуально подобранный именно для его случая, он в свою очередь воздействует на Т-клетки. В защиту иммунотерапии выступает количество людей, исцелившихся от недуга. Против нее, как и все новое в медицине не до конца изучено и при применении биологических препаратов, возникают побочные явления (слабость, тошнота, рвота, повышение температуры).

Бор-нейтронозахватная терапия

К новейшим методам борьбы с онкологией относится бор-нейтронозахватная терапия (БНЗТ), действие ее работы направлено на избавление от опухоли шеи и головы, до настоящего момента эта форма рака считалась неизлечимой. Процедура похожа на лучевую терапию, но ее преимущество в том, что не наносится вред здоровым клеткам. БНЗТ проводят в два этапа, больному вводится аминокислота и бор, для раковых клеток аминокислоты являются строительным материалов, поэтому они начинают интенсивно их поглощать. На втором этапе клетки облучают потоком нейтронов, входя во взаимодействие с бором, поступившим вместе с аминокислотой, происходит реакция похожая на микровзрыв, опухоль начинает разрушаться. Рядом находящиеся здоровые клетки остаются невредимыми.

Лишь в нескольких клиниках всего мира, терапия прошла испытания и дала хорошие результаты. Трудность этой процедуры заключается в том, что для образования нейтронов нужен ядерный реактор, выступающий в роли генератора. В России он только один в Институте ядерной физики (СО РАН) и работы по применению бор-нейтронозахватывающей терапии 2015-2016 году проводились. В ближайшее время, при хорошем финансировании со стороны правительства, планируется построить ядерный реактор на базе Новосибирского государственного университета, но работать он сможет не раньше 2022 года.

Рентгенотерапия

Широко применяется в современной медицине для избавления от онкологических заболеваний рентгенотерапия. На ее основе Российские ученые разрабатывают метод получивший название микропучковое рентгеновское воздействие. Лучи направленные на пораженную область, задевают и здоровую клетку. При новом методе, они работают избирательно, нанося минимальный вред организму в целом. Ученые используют так называемую сетку с ячейками по 0,1мм, которая рассекает поток лучей на множество «пучков» и они направлены только на больные клетки, минимально травмируя здоровые. Параллельно идет изучение по применению наночастиц оксида марганца. Это вещество, накапливается только в клетках раковых образований, разрушая ее изнутри. Метод еще в стадии лабораторных испытаниях на клетках животных.

Еще одна экспериментальная разработка, на которую стоит обратить внимание, интраоперациооная лучевая терапия с помощью системы Xoft. Проводится она во время операции и облучается непосредственно тот участок, который был поражен, во время работы хирурга очаг хорошо определяется визуально. Этот метод, как и все предыдущие, направлен на то, чтобы как можно меньше травмировать здоровые клетки. Но является дорогостоящим.

Новые лекарства от рака

Лечение проблемы, как правило, начинается с выявления причин ее появления. Рак нельзя считать приговором. Выявленные признаки злокачественной опухали на начальной стадии, успешно лечатся.

Обязательные профилактические осмотры (например при устройстве на работу) выявляют признаки онкологии. Общие анализы крови и мочи изменятся, что дает повод специалисту выявить проблему.

Целенаправленный поиск, включает в себя анализ крови на онкомаркеры, цитологическая диагностика пораженных тканей, гистология анализа клетки. С помощью специального медицинского оборудования делается МРТ, рентген, эндоскопия, УЗИ. На основании этого назначается лечение. Лекарство для лечения онкологии входит в комплекс с методами по устранению болезни:

«Бевацизумаб» блокирует развитие опухолей. Вводится внутривенно, по строго определенной для индивидуального случая схеме за период 2015-2016 год нашел широкое применение. Побочным явлением считается угнетение ростков кроветворения. Стоимость препарата от 7500 тысяч.

«Кризотиниб» показан при раке легких, контролирует рост онкологических клеток. Побочные действия проявляются в виде тошноты нарушении зрения. Стоимость от 4500 евро.

«Эрлотиниб» применяется для лечения рака поджелудочной железы. Побочные явления в виде сыпи и расстройстве ЖКТ. Цена от 30000 до70000.

«Синестрол» применяется при лечении от рака яичников, матки, молочной железы, предстательной железы. Вводится внутримышечно, дозировку определяет врач. К побочным эффектам относится головная боль, маточное кровотечение, головокружение, тошнота, болевые ощущения в области сосков. Стоит препарат от 250рублей.

Пагубное воздействие на клетки рака оказывает витамин В17 (Амигдалин), в лечении применяются аминокислоты: L-Лизил, L-Пролин, L-Аргинин, N-Ацетил-цистин. В состав многих медикаментозных форм входят минералы, как селен, медь, марганец.

Как традиционные методы, так и новое в лечении рака, направлено на изучение и полное уничтожение заболевания, которое грозит уничтожением человечества как вида.

На сегодняшний день можно наблюдать прирост онкологических заболеваний на фоне негативных факторов внешней среды и распространенности внутренних заболеваний человека. Именно это становится причиной развития злокачественных и доброкачественных опухолей, при этом их локализация может быть самой разнообразной. В связи с этим разрабатываются новые технологии, создаются новые принципы и проводится множество экспериментов с целью поиска наиболее безопасного и результативного лечения онкологии.

Общие принципы лечения раковых больных

Современные методики борьбы с раком построены на одних принципах, основой эффективного лечения является скорость, безопасность и комплексность. Невозможно полностью избавиться от онкологии, но есть шанс значительно улучшить качество жизни больного, путем поддержания нормального состояния организма и предупреждения рецидивов.

Основные задачи лечения онкологических пациентов.

• Применение комбинированного лечения, независимо от стадии и распространенности патологического процесса.
• Сочетание современных технологий с основными методами лечения.
• Планирование долгосрочного лечения, непрерывность терапевтических мероприятий на протяжении всей жизни больного.
• Постоянный контроль над онкологическим пациентом, коррекция лечения на основе последних диагностических анализов.

Помимо этого, основной целью современной медицины является своевременная диагностика, что и выступает залогом эффективного лечения.

Медикаментозное лечение онкологии

Применение медикаментозных препаратов с целью лечения онкологических больных проводится с учетом стадии и места локализации злокачественного процесса. Применяются противоопухолевые вакцины, гормональная и симптоматическая терапия лекарственными средствами. Такое лечение не может проводиться, как самостоятельный метод, и оно является только дополнением к основным мероприятиям при наличии злокачественного процесса в организме.

Разберем наиболее частые виды рака и суть их медикаментозной терапии.

• Рак молочной и предстательной железы – при локализации рака в молочной железе и простате рационально применять курс гормональной терапии. Также назначаются обезболивающие препараты, общеукрепляющие и противоопухолевые. Суть гормонального лечения в том, чтобы приостановить синтез гормонов, которые являются причиной прогрессивного роста опухоли. Обязательно назначаются цитостатические препараты, которые разрушают атипичные клетки, создавая все условия для их гибели.
• Рак головного или костного мозга – при таких заболеваниях медикаментозная терапия менее существенна, должно проводиться хирургическое лечение. Но с целью поддержания общего состояния назначаются препараты для повышения мозговой активности, улучшения памяти. У больных с раком мозга происходят различные психические нарушения, потому проводится симптоматическая терапия.
• Рак костей и хрящевой ткани – назначаются лекарства для укрепления костей. Очень часто у больных с опухолью в костях происходят переломы или трещины даже при незначительных нагрузках. Потому очень важно укрепить структуру костной ткани, путем витаминной терапии и других препаратов.

Какие препараты используют для лечения рака?

Все медикаментозные средства в борьбе с онкологией можно разделить на несколько групп.

• Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.
• Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.
• Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.
• Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.
• Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.

Лучевая и химиотерапия

Лучевая терапия и химиотерапия относятся к основным методам лечения рака. Назначаются в предоперационный и послеоперационный период.

Лучевая терапия

Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.

Применяется несколько методик лучевой терапии:

• дистанционная;
• внутриполостная;
• с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.

Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.

Химиотерапия

Химиотерапия – это также основной метод лечения рака, но применяется параллельно с радикальными мероприятиями. Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.

Лечение злокачественных опухолей – сложная задача, поскольку в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход и свое лекарство от рака. На основании диагностики определяется стадия онкологического заболевания, а также оценивается общее состояние здоровья человека. Чаще всего прибегают к хирургическому вмешательству, облучению и химиотерапии, а лекарство от рака включается в состав терапевтических комплексов.

Так есть ли действенное лекарство против всех видов рака? И если нет, то когда его изобретут?

Показания к применению

Показания к каждому лекарству от рака утверждаются клиническими протоколами химиотерапии для каждого проявления онкологии – учитывается стадия рака, наличие метастазов, индивидуальные особенности пациента.

Основные лекарства от рака

Невозможно перечислить все препараты, используемые в настоящий момент при лечении рака: только для того, чтобы вылечить онкологию молочной железы, можно воспользоваться десятками различных препаратов. В большинстве случаев лекарство (противоопухолевое средство) выпускается либо в ампулах в виде готового раствора для перорального использования, либо во флаконах для инфузионного раствора.

Ведущие клиники в Израиле

Протоколы химиотерапии предусматривают применять:

• Лекарство от рака желудка : Бортезомиб (Велкейд), Этопозид (Эпиподофиллотоксин), Фторафур (Фторурацил, Синофлурол, Тегафур), Метотрексат (Эветрекс);
• Лекарство от рака легких : Ифосфамид, Циклофосфан (Цитоксан, Циклофосфамид, Эндоскан), Гемцитабин (Цитогем, Гемзар), Гидроксикарбамид;
• Лекарства от рака поджелудочной железы : Ифосфамид, Стрептозоцин, Иматиниб (Гливек), Гемцитабин, Фторафур;
• Лекарства от рака печени : Доксорубицин (Синдроксоцин, Растоцин), Цисплатин (Платинотин), Эверолимус (Афинитор), Сорафениб (Нескавар), Фторафур;
• Лекарство от рака пищевода : Доксорубицин, Винкристин, Паклитаксел, Фторурацил, Иматиниб;
• Лекарство от рака почки : Фторурацил, Дакарбазин, Цисплатин, Сунитиниб, Иматиниб, Гемцитабин;
• Лекарство от рака кишки : Капецитабин, Лейковорин, Оксалиплатин (Медакса, Карбоплатин, Цитоплатин), Бевацизумаб, Иринотекан, Цетуксимаб (Эрбитукс);
• : Циклофосфамид, Каброплатин, Дакарбазин, Цетуксимаб;
• Лекарство от плоскоклеточного рака : Этопозид, Цисплатин, Ифосфамид, Дакарбазин, Доксорубицин;
• Лекарства от рака молочной железы : Паклитаксел, Пертузумаб (Пьеретта), Гозерелин, Тамоксифен, Тиотепа, Летромара, Метотрексат, Трастузумаб, Эпирубицин;
• Лекарство от рака матки : Циклофосфамид (Эндоксан), Хлорамбуцил, Метотрексат, Дакарбазин;
• Лекарства от : Ифосфамид, Циклофосфан, Кселода, Пертузумаб (Пьеретта);
• Лекарства от () : Мелфалан, Цисплатин, Цитофорсфан, Фторурацил, Хлорамбуцил;
• Лекарство от () : Цитарабин, Доксорубицин, Ибрутиниб, Флударабин, Идарубицин (Заведокс);
• Лекарства от () : Каброплатин, Ифосфамид, Циклофосфамид;
• Лекарства от лимфом (рака лимфатической системы ): Доксорубицин, Блеомицин, Циклофосфамид, Алемтузумаб, Этопозид, Ритуксимаб (Ритуксан, Реддитукс);
• Лекарства от рака мозга ( , и т.д.): Бевацизумаб, Прокарбазин, Темозоломид (Темодал), Циклофосфан, Винкристин;
• Лекарство от рака кожи : Демекольцин, Глиозомид, Фторурацил, Мелфалан;
• Лекарство от рака мочевого пузыря : Цисплатин, Циклофосфамид, Гемцитабин, Метотрексат, Карбоплатин;
• Лекарства от (рака предстательной железы) : Фторурацил, Бикалутамид (Касодекс), Лейпрорелин, Трипторелин (Диферелин), Флутамид, Дегареликс (Фирмагон).

  

  

  

Немецкие препараты

Выпуском противораковых лекарств (Алкеран, Гемзар, Кризотиниб, Оксалиплатин, Холоксан и т.д.) в Германии занимается множество фармацевтических компаний (самые известные – Merck и Bayer AG).

Препарат Nexavar от компании Bayer используется в лечении почечнно-клеточной ли гепатоцеллюлярной карциномы (неоперабельной), опухоли щитовидной железы.

Также компания производит Stivagra (Регорафениб) – ингибитор протеинкиназ – для лечения и радиофармацевтическый препарат Xofigo для лечения онкологии костных тканей с метастазами.

Компания Merck создала экспериментальный препарат Zolinza или Vorinostat (Вориностат), который используется при прогрессирующей кожной Т-клеточной лимфоме, не поддающейся воздействию химиотерапии. Действующее вещество – субероиланилид-гидроксамовая кислота, ингибирующая гистондезацетилазы. Клинические испытания показали активность лекарства против немелкоклеточной карциномы легкого и мультиформной рецидивирующей глиобластомы (опухоли головного мозга).

Препараты в Израиле

Многочисленные онкоцентры могут предоставить весь спектр имеющихся лекарств.

Препарат Ниволумаб (Nivolumab) или Опдиво (Opdivo) – один из самых современных препаратов, используемых в при прогрессировании меланомы, карциномы почек и немелкоклеточного рака легкого. Препарат разработан японской биофармацевтической компанией Ono Pharmaceutical и Medarex (США), выпускается американской Bristol-Myers Squibb.

Американские препараты

Более десятилетие назад в американской компании Bristol-Myers Squibb стартовала разработка экспериментального препарата Танеспимицин (Tanespimycin) – производного антибиотика Гелданамицина, чье применение изучалось против лейкемии, опухолей почек и множественной .

Когда компания отказалась от производства Танеспимицина, компания Co-D Therapeutics начала выпускать Triolimus – новое лекарство против онкологии карциномы легких, молочной железы и ангиосаркомы. Этот препарат содержит полимерные мицеллы, созданные с помощью нанотехнологий и позволяющие одновременно доставлять несколько агентов, таких как Паклитаксел, Танеспимицин и Рапамицин.

Кстати, в 2006 году компания Bristol-Myers Squibb также начала выпуск нано препарата Спрайсел (Дазатиниб), предназначенного для борьбы с метастазирующим раком кожи и лимфобластным лейкозом.

Наномолярные концентрации лекарства действуют целенаправленно, подавляя рост исключительно опухолевых клеток.

Российское лекарство

В комплексной терапии онкологических заболеваний молочной железы применяется российское лекарство Рефнот.

Копания BIOCAD выпускает моноклональные противораковые антитела BCD-100, Бевацизумаб и Ацеллбия (Ритуксимаб), а также ингибитор протеасом Бортезомиб и антиметаболит Гемцитабин (Гемцитар).

Бортезомиб производится предприятием Ф-Синтез под названиями Борамилан-ФС и Амилан-ФС; Борамилан – от компании Натива; под названием Бортезол производится компаний Фармасинтез. Также Бортезомиб выпускается с названием Милатиб.

Весной 2017 появились новости о том, что изобретено и было испытано на крысах новейшее российское лекарство против любого вида рака. В его основе лежит белок теплового шока, оказывающий противоопухолевое воздействие.

Финские лекарства

Финляндия официально была признана лучшей страной в Европе в лечении онкологии области шеи и головы, молочной железы, третьей – , четвертой – рака кишечника.

Орион Фарма выпускает антиэстрогенное лекарство Фарестон против онкозаболеваний молочной железы. Также она производит антигормональный препарат Флутамид против онкологических заболеваний предстательной железы.

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Хельсинский университет и американская компания Pfizer совместно ведут работу над разработкой инновационных препаратов против лейкемии.

Индийское лекарство

Супрапол ЖКТ (от компании Glerma Pharmaceuticals) может применяться в лечении злокачественных образований.

Этот препарат состоит из гуминовой (фульвиновой) кислоты и антиметаболита фторурацила. Лекарство имеет ряд ингибирующих свойств, а также проявляет анаболические и адаптогенные свойства, ускоряет детоксикацию организма.

Китайские лекарства

У многих китайских препаратов растительное происхождение , этим же отличается и лекарственный препарат Канглайт, который производится с помощью зерен бусенника обыкновенного или жемчужного ячменя. Этот злак является азиатским родственником кукурузы – также он носит называние слез Иовы. Вместе с прочими травами он на протяжении столетий используется в народной китайской медицине в качестве спазмолитического, обезболивающего и мочегонного средства.

В середине XX века изучением этого растения занимались и японцы – на более тщательное исследование свойств злака ученых натолкнул тот факт, что среди людей, проживающих в районе, где растение постоянно присутствует в рационе, отмечаются самые низкие в стране показатели появления онкологических заболеваний.

Препарат Канглайт – это эмульсия липидов из зерен ячменя, смесь ненасыщенных и насыщенных жирных кислот. После всевозможных исследований лекарство прошло клинические испытания, доказав высокую эффективность лечения карциноме легких и опухолей желудка, печени и молочной железы.

Также отмечается способность данного препарата замедлять митоз клеток рака и образование в опухолях сосудов.

Видео — Лекарство от рака

Когда найдут лекарство от онкологических заболеваний?

«Лечение онкологических заболеваний тяжелое, а изменения в типах рака глубоки, они являются большой проблемой из-за различных мутаций». Так сказал доктор Harold Varmus, лауреат Нобелевской премии и бывший директор Национального института рака (США).

Специалисты утверждают, что, пусть абсолютного лекарства и не нашли, в последнее десятилетие наблюдается большой прогресс в поисках способов лечения рака, однако «лечение» одновременно всех его типов маловероятно. Почему нет? Поскольку всего их около двухсот.

Поэтому представляется невозможным придумать новое универсальное лекарство, которое будет в равной степени эффективно против всех проявлений онкологии.

Также существует огромное количество запрещенных лекарств, однако их применение категорически не рекомендуется, поскольку такие препараты не прошли испытания и могут усугубить состояние здоровья пациента. Так что остается только ждать, когда будет найдено совершенное средство против рака.

Для цитирования: Исакова М.Е. Алгоритм лечения онкологической боли // РМЖ. 2007. №6. С. 481

Боль - наиболее частая причина обращения к врачу. Лечение боли всегда занимало основное место в деятельности врача, оно, пожалуй, и в наши дни является одной из важнейших задач, стоящих перед ним. Тем не менее, терапия боли по-прежнему остается на правах пасынка в медицине (лечению боли и по сей день уделяется незаслуженно мало внимания). Такое положение вещей вызвано прежде всего недостаточно серьезным отношением к этому разделу медицины при подготовке врачей, а также отсутствием у нас полноценных знаний в понимании механизмов боли. Это особенно касается лечения хронической боли у онкологических больных.

Проблема недостаточной подготовки врачей в области лечения боли в последнее время осознается все более остро.
Настоящая статья представляет собой схему по лечению боли, в которой специалисты найдут полезные сведения по принципам лечения хронической боли, основанным на рекомендациях ВОЗ.
Все более очевидно, что значительный процент онкологических больных получает недостаточное обезболивание, несмотря на назначаемые анальгетики. И хотя установлено, что у огромного большинства больных можно добиться адекватного анальгетического эффекта, данные, полученные в ряде исследований, свидетельствуют, что 60-80% больных особенно в терминальной стадии заболевания страдают от выраженных болей.
Растет число пациентов, живущих дольше, увеличивается число больных с удлиняющимся периодом риска развития выраженного болевого синдрома. Высокий процент онкологических больных с некупирующимся болевым синдромом является в большей степени результатом неадекватного применения существующих схем лечения боли. Это, в свою очередь, относят на счет недостаточной подготовки в специальной области лечения онкологической боли студентов-медиков и начинающих врачей, малочисленности легкодоступных источников информации о применении методов обезболивания, а также недостатка специальных средств, необходимых для лечения боли.
Для получения информации Всемирной организации здравоохранения предложен протокол по применению анальгетиков для обезболивания онкологических больных с использованием легкодоступных лекарственных средств.
Протокол представляет собой лестницу, ступенями которой являются различные степени интенсивности боли и где приводятся показания для перехода от ненаркотических к оральным наркотическим анальгетикам. Комитетом стандартов Американской коллегии врачей издана статья, в которой утверждается необходимость более адекватного лечения боли у терминальных больных, и приводятся способы применения анальгетиков. В статье представлен обзор методов лечения боли у терминальных больных, сформулированных на конференции, спонсорами которой выступили совместно Американская медицинская ассоциация и Служба общественного здравоохранения. В этом последнем обзоре подробно обсуждаются типы, дозы и способы введения анальгетиков, применяемые в различных клинических ситуациях, а также оценены побочные эффекты.
Хотя в обзоре утверждается необходимость многостороннего подхода для успешного лечения, никаких рекомендаций по лечению боли, кроме системного введения анальгетиков, не предлагается. Наконец, недавняя монография канадского Министерства здравоохранения посвящена подробному описанию медикаментозного лечения боли, а также включает данные по оценке боли и отличным от системного введения анальгетиков методам лечения боли.
Настоящая попытка базируется на убеждении, что оптимальное лечение онкологической боли требует интеграции всего разнообразия методик обезболивания. Хотя известно, что системное введение анальгетиков останется основным применяемым средством лечения боли, все более признанным становится вклад других методов лечения, таких как уменьшение массы опухоли, нервноаблативные методики, нервные временные блокады, физиотерапии, адекватный уход и поведенчески - психологическое мероприятие. Отмечено также недостаточное количество контролируемых исследований по результатам лечения боли, особенно с применением множественных терапевтических подходов.
Мы убедились в необходимости схемы, предлагающей возможные сочетания различных терапевтических методик для достижения максимального обезболивающего эффекта. Эта схема может служить одновременно и как методическое пособие, и как основа для формулирования легкодоступных проверке гипотез об эффективности комбинированного лечения.
Схема лечения онкологической боли начинается с описания боли у пациента с активным процессом. В каждой ветке есть возможность, что боль адекватно излечена при условии частой повторной оценки состояния больного с целью выявления изменения характера болевого синдрома. Для этого предложено несколько пунктов, которые могут считаться основными принципами адекватного обезболивания:
1. Решение о параллельном, а не последовательном применении различных методов лечения.
2. Симптомы, сопутствующие сильной боли, включая расстройство сна, настроения, подлежат лечению одновременно с лечением боли.
3. Пациент с активным процессом должен получать адекватные анальгетики безотносительно к прогнозу или потенциальному результату проводимой противоопухолевой терапии. Основой выбора анальгетика и его дозы является титрование, которое и определяет степень выраженности болевого синдрома.
4. Если адекватное обезболивание не достигается, назначение более сильного анальгетика должно проводиться быстро.
5. Анальгетики должны вводиться по часам.
6. Не следует отказываться от постоянной оценки возможной роли противоопухолевой терапии в обезболивании.
7. Нежелательные побочные эффекты наркотиков (запоры) следует предвидеть и принимать профилактические меры до их возникновения, а не лечить по мере развития.
8. Инвазивные методы (нейролизис, радиочастотное повреждение нервных стволов, сплетений) также занимают определенное место в лечении боли при запущенных случаях рака.
Обсуждение
Предлагаемая схема представляет возможности применения комбинированного метода лечения онкологической боли. Ее повторяющийся характер вынуждает к частым уточнениям в лечебной тактике, что необходимо при усилении боли. В то время как клинические исследования подтверждают возможность изображения многих ступеней в схеме, основной слабой стороной этой схемы является то, что большинство показателей оцениваются эмпирически. Трудности оценки комбинированного метода остаются, но схема может рассматриваться как ряд гипотез, основанных на клиническом опыте, открытых эмпирической оценке.
Оценка схемы может быть выполнена разными путями. На предварительном уровне тяжесть болевого синдрома у больных со схемой можно сравнить с таковой у больных, лечение боли у которых существенно отличается от рекомендаций схемы. Если такое сравнение будет проведено, следует также учесть ряд факторов, таких как локализация и стадия процесса, локализация метастазов, о которых известно, что они влияют на тяжесть болевого синдрома при раке. На следующем уровне следует разработать перспективные исследования (также с учетом особенностей течения заболевания), в которых элементы предлагаемой схемой комбинированной терапии были бы оценены систематически.
Схема также может играть роль обучающего средства. Ее основным достоинством является то, что понятно и относительно просто иллюстрирует сложность лечения боли. Графическое изображение схемы отражает последовательность лечения конкретного больного. Важность отчета больного о боли как основного ориентира для обезболивающей терапии и ее эффективность не нашла места в изображении схемы, так как клиническая оценка тяжести болевого синдрома затруднена. Методы оценки боли пациентом и врачом тоже важны и также не отражены графически. Однако основным (главным) моментом остается важность позволить больному самому определить баланс между уровнем обезболивания и возможным седативным действием высоких доз анальгетиков.
Примечание к схеме:
1. Проводите лечение больного по показаниям. Постоянное наблюдение позволяет выявить ранний рецидив опухолевого процесса (боль, не поддающаяся лечению).
2. Оценивайте эффективность противоопухолевой терапии или изменений в проводимой противоопухолевой терапии.
3. Выбор анальгетиков должен соответствовать интенсивности болевого синдрома, а не этиологии заболевания.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют эффект «потолка» и не приводят к адекватной аналгезии, необходимо назначать слабые опиоиды. Если боль сохраняется на максимально переносимом уровне, переходить к более сильным опиоидам. Если у больного исходно наблюдаются симптомы расстройства сна, депрессия, седативный эффект, запор, рекомендовано назначение адъювантной терапии.
5. При правильном назначении и контроле лекарственная терапия эффективна у 60-80% больных. Однако на определенном этапе прогрессирование заболевания, неэффективность фармакопрепаратов, развившиеся побочные реакции тяжелой степени, генерализированная боль, мучительная деафферентационная (нейропатическая) боль являются показаниями к применению инвазивных методов обезболивания: эпидуральная, субарахноидальная (интратекальная) блокады с использованием местных анестетиков, малых доз опиоидов, введенных болюсно или с помощью инфузатора, обеспечивающих эффективное круглосуточное обезболивание. Введение нейролитических препаратов (этанол, фенол) с целью химического разрушения нервных корешков (эпидуральный интратекальный нейролизис), невролизис солнечного сплетения значительно облегчают боли от 3 до 6 месяцев.
При локализованной боли - эпидуральный нейролизис (шея, верхние, нижние конечности, фантомные боли, дорсалгия).
Нейростимуляция особенно показана при лечении нейропатической боли, которая сопровождает и развивается при ноцицептивной (соматической и висцеральной боли), трудно поддающейся лекарственной терапии. Электростимуляция осуществляется с помощью аппарата, используя специальные иглы, электроды, вводимые эпидурально (стимуляция задних столбов спинного мозга). Чрескожная электронейростимуляция (ТЭНС) облегчает ишемическую боль при заболеваниях периферических сосудов, при травме периферического нерва, фантомную боль или боль в культе, комплексный регионарный болевой синдром (каузалгия), электростимуляция определенных зон ЦНС (таламических ядер) показана при лечении постинсультных, таламических болей.
Радиочастотный нейролизис (абляция) широко применяется при лечении дискогенной боли, невралгии тройничного нерва. Криотерапия применяется при стойкой боли у онкологических больных, лицевой боли, постторакотомической и другой боли в грудной клетке.
Рекомендации
1. Проблема боли должна быть предметом институтского и последипломного образования.
2. Врач должен оценивать боль пациента и приносить ему оптимальное облегчение на весь период болезни.
3. Врач должен объяснять больному и членам его семьи, что боль можно контролировать эффективно и без риска.
4. Врач должен информировать больного и его семью об этапах лечения боли.
5. Правила отпуска наркотиков не должны ухудшать ситуацию лечения боли.
6. При равной эффективности врач должен предпочесть менее инвазивную методику обезболивания.
7. Жалоба больного - первый источник оценки боли. Доверяйте жалобам больного.
8. Сотрудники группы боли должны постоянно опрашивать больных с акцентом на характер боли.
9. Парацетамол и НПВП при отсутствии противопоказаний назначают при слабых и умеренных болях.
10. При персистировании боли следует добавить слабый опиоид.
11. При персистировании боли следует увеличить дозу или назначить более сильный опиоид.
12. Медикаментов должно быть достаточно по дозам для приема в определенное время, но должны быть и «дозы на просьбу» для случаев усиления болей или в период «прострела».
13. Оральный морфин - основной медикамент в лечении раковой боли в последней стадии болезни.
14. Больные, получающие опиоиды-агонисты, не должны одновременно получать опиоиды агонисты-антагонисты. Это может увеличить боль и вызвать синдром отмены.
15. Привыкание и физическая зависимость от опиоидов возможны при длительном лечении, однако психологическая зависимость должна быть нулевой.
16. Оральный путь во всех случаях предпочтительнее и удобнее при назначении опиоидов.
17. Если больной не может принимать лекарства через рот, их можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, трансмукозально, трансдермально, трансназально, если возможно, портальными насосами - помпами, позволяющими альтернативный автоконтроль анальгезии.
18. Надо избегать болезненных внутримышечных инъекций с плохо определяемой абсорбцией препарата.
19. Больной должен быть информирован о развитии побочных реакций во время приема анальгетиков.
20. Запоры - нежелательное явление при длительном приеме всех опиоидов. Их следует предупреждать и постоянно контролировать.
21. Применение адъювантных препаратов рекомендовано на всех уровнях купирования боли схемы ВОЗ.
22. Плацебо нет места в лечении онкологической боли. Пациент должен иметь правильно оформленный рецепт с учетом дополнительных доз.
23. Следует учитывать все психосоциальные факторы.
24. При проблемах с обезболиванием врач должен, во-первых, оценить заново симптомы, во-вторых, проверить правильность приема лекарств.
25. Больной должен пользоваться всей информацией об эффективности лечения и о невозможности развития токсикомании.
26. При развитии депрессии или эйфории к лечению боли следует привлекать психиатров.
27. Установленный диагноз рака, его лечение и боль могут вызвать психопатологию, помимо, возможно, имевшейся ранее. Лечить больного надо вместе с психиатром и психологом.
28. Социальные проблемы могут утяжелять боль и должны быть учтены соответствующими службами.
29. Улучшение качества жизни оправдывает обращение к диетологам, хирургам (наложение стом) использование протезов.
30. Больным, желающим лечиться акупунктурой, следует сообщить, что ее аналгезирующий эффект еще не доказан.
31. Боль могут облегчить холод и тепло, трудотерапия, механотерапия.
32. Массаж облегчает боль при контрактурах, мышечных спазмах и лимфоотеках. Этот терапевтический метод должен осуществлять специалист.
33. При длительном пребывании в постели необходимо предусмотреть проведение сеансов лечебной физкультуры.
34. Неконтролируемая боль должна рассматриваться вместе с онкологом, невропатологом как новый симптом.
35. У пожилых людей появление онкологической боли может вызвать психические расстройства.
36. Пожилые люди более подвержены передозировке лекарств.
37. Неконтролируемая боль может навести на мысль о суициде, об эвтаназии, что требует строгого наблюдения и лечения совместно с психиатром.
38. Центры боли осуществляют контроль лечения на дому.
39. Больной должен постоянно находиться под наблюдением районного онколога.
40. Во всех онкологических клиниках должна быть служба боли.

Литература
1. Aronoff J.M. - Opioids in the chronic pain management. Curr Rev Pain for (2); 2000
2. Backonja M. - Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes. Clin.J Pain 16, 2000, p.67-72
3. Caraseni A, Weinstein S.M. - Classification on cancer pain syndromes. Oncology, 15 2001
4. Dolin S, Padfield N. - Jnvasive procedures: tehnical detailis. Pain Medicine Manual and Edition, Ediuburg, 2004, Buffer worth Heinemann, 335-349
5. Elliot K, Foley K.M. - Nevrologic pain syndromes in patients with cancer. Nevrol.Clin. 7, 1989
6. Kanuer R. - Diagnosis and management of neuropathic pain in patients with cancer. Cancer investigation 19, 2001
7. Oakley J.C. - Spinal cord stimulation for neuropathic pain. Pain Research and Clinical management, Amsterdam, v.15, ch 7, p.87
8. O’Mahony S.et al - Current management of opioid-reated side effects.-Oncology 15, 2001, p.61-82
9. Tronnier V.M. - Deep brain stimulation. - Pain Research and Clinical management, Amsterdam, v.15, ch 7, p.211-236
10. Watson C.P. - The treatment of neuropathic pain: Antidepressants and opioids. - Clin J. Pain 16, 2000, p.49-55