سالفاتور مانجيون ، (دكتور في الطب)

... قمت بلف ربع ورقة في نوع من الأسطوانة ووضعت أحد طرفيها في منطقة القلب ، والآخر على أذني ، وتفاجأت وسعدت كثيرًا عندما وجدت ذلك بهذه الطريقة الاستماع إلى علامات عمل القلب بشكل أكثر وضوحًا وتميزًا مقارنة بالتطبيق المباشر للأذن على المنطقة المرغوبة. منذ تلك اللحظة فصاعدًا ، تخيلت بوضوح أن هذا الظرف يمكن أن يعمل على خلق وسائل تسمح لنا بتوضيح طبيعة ليس فقط أصوات القلب ، ولكن أيضًا جميع الأصوات التي تنتجها حركات الأعضاء داخل الصدر الأخرى.

رينيه لينيك: أطروحة عن أمراض الصدر.

فيلادلفيا ، جيمس ويبستر 1823.

إن إيقاع العدو هو انبساطي بطبيعته ويحدث بسبب التوتر الأولي الحاد في جدار البطين نتيجة لتدفق الدم إلى التجويف. يكون الركض أكثر وضوحًا إذا لم يكن الجدار قابلاً للتمدد ، وقد يعتمد انتهاك القابلية للتمدد إما على سماكة تصلب جدار القلب (تضخم) أو على انخفاض في توتر العضلات.

P. Potin: Note sur les devoublement normaux des bruits du coeur. (ملاحظة حول مضاعفة نفخات القلب الطبيعية) الثور. ميم. soc. ميد. قفزة. باريس 3: 138 ، 1866.

مراجعة التمثيلات التقليدية

يُعطى التدريب على تسمع القلب كأساس للتعليمات الأولية أحد الأماكن الرئيسية في تدريب الطبيب. في الواقع ، يمكن أن يوفر التفسير الصحيح للبيانات التسمعية في عصرنا تمييزًا للعديد من أمراض القلب المهمة ؛ خاصة في تفسير أصوات القلب والنغمات الإضافية ، وهو مجال أثار إعجاب الأطباء منذ اختراع سماعة الطبيب. دخلت وفرة المصطلحات مثل العدو والنغمة والنقر في المفردات الطبية اليومية. في نصنا التعليمي ، ذكرنا جميع هذه الظواهر تقريبًا مع استثناءات قليلة. تلك الظواهر التسمعية التي لا نتحدث عنها لم تدخل في الخطة ، ليس بسبب قلة محتواها من المعلومات ، ولكن لأنها تسمع فقط في الأمراض النادرة جدًا.

نغمات القلب العادية

أول صوت قلب

1. أين يسمع صوت القلب الأول؟

في القمة (المكون التاجي) وفوق المنطقة الشرسوفية أو عند قاعدة عملية الخنجري (المكون ثلاثي الشرفات). في هذه الأماكن ، تسمع نغمة (تستمع إلى منظار صوتي) أعلى من صوتي.

2. كيف تحدث نغمة؟

تتشكل النغمة بسبب عمليتين رئيسيتين:

1. إنهاء الصمامات الأذينية البطينية.
2. افتتاح الصمامات الهلالية ، والتي تتكون في حد ذاتها من نغمتين منفصلتين:
   1. النغمة الناجمة عن فتح الصمامات الهلالية و
   2. النغمة الناتجة عن طرد الدم إلى الأوعية الكبيرة.

في المذكرة. إغلاق الصمامات الأذينية البطينية (كل من الصمام التاجي وثلاثي الشرف) مرتفع جدًا ، في حين أن فتح الصمامات الهلالية عادة ما يكون غير مسموع.

3. ما هي خصائص النغمة الأولى المهمة سريريًا ، وبالتالي ، يجب التعرف عليها؟

أهم ما يميزه هوالشدة (ومن هنا اختلافاته). ثاني أهم ميزة هيالتقسيم (وتنوعاته).

4. ما أهمية ارتفاع مستوى الصوت في الجزء العلوي من نغمة II مقارنة بحجم صوت نغمة I؟

تشير هذه النتيجة إلى احتمالين:

1. النغمة الثانية أعلى حقًا من صوتي (عادةً نتيجة لارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الجهازي) أو
2. النغمة الثانية طبيعية ، لكن نغمة الصوت أهدأ.

5. ما هي العوامل الديناميكية الدموية المسؤولة عن جهارة النغمة؟

مع عدم تغيير شكل الصدر وسماكة جدار الصدر ، يتأثر حجم النغمة الأولى بثلاثة عوامل رئيسية. يرتبط الثلاثة جميعًا بالمكونات التاجية وثلاثي الشرف للنغمة الأولى.

1. سماكة وريقات الصمامات الأذينية البطينية.كلما زادت سماكة الأجنحة ، زاد صوت اللعبة. المبدأ واضح بشكل حدسي: إذا ، على سبيل المثال ، ضرب كتابان مقوىان سميكان أحدهما ضد الآخر ، فسيتم الحصول على صوت أعلى مما يحدث عند ضرب كتابين رقيقين. ومع ذلك ، إذا أصبحت وريقات الصمامات الأذينية البطينية سميكة وصلبة بشكل مفرط ، فإن حجم النغمة ، على العكس من ذلك ، ينخفض. على سبيل المثال ، تصدر الوريقات السميكة والمضغوطة للصمام التاجي في بداية المرض صوتًا عاليًا ، ولكن عندما تصبح الوريقات صلبة وغير نشطة ، يضعف صوت النغمة الأولى حتى تختفي تمامًا.
2. المسافة بين وريقات الصمام التاجي في بداية الانقباض البطيني.كلما اقتربت الأبواب من بعضها البعض ، كانت النغمة أكثر هدوءًا ؛ كلما فتحت الأبواب ، زادت النغمة. تتأثر هذه الآلية بعاملين آخرين:
   • مدة فاصل R-R.تؤدي فترة R-R القصيرة إلى تقلص البطينين بينما لا تزال وريقات الصمام مفتوحة على مصراعيها. نظرًا لحقيقة أن الوريقات يجب أن تنتقل لمسافة أكبر لإغلاق الصمام ، فإنها تولد نغمة أعلى. يتطور الوضع المعاكس مع الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى ، عندما تسمح فترة طويلة من PR للصمامات بالاقتراب من بعضها البعض قبل بداية الانقباض البطيني. غالبًا ما توجد نغمة مكتومة لهذا السبب في المرضى الذين يعانون من الحمى الروماتيزمية والحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى. تتحرك اللوحات في مسار أقصر قبل الإغلاق. وهذا بدوره ينتج لهجة أهدأ. مع زيادة تدريجية في الفاصل الزمني P-R ، والتي لوحظت مع ظاهرة Wenckebach ، تضعف نغمة I تدريجيًا (انظر أدناه).
   • تدرج الضغط الأذيني البطيني.إن تدرج الضغط العالي بين الأذين والبطين (على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي) يبقي وريقات الصمام الأذيني البطيني مفتوحة على مصراعيها حتى يرتفع الضغط في البطين بدرجة كافية لإغلاقها. نظرًا لأن الأوراق يجب أن تسافر لمسافات طويلة ، في هذه الحالة يتم إنشاء نغمة بصوت عالٍ. وبالتالي ، كلما طالت مدة انقباض البطين الأيسر قبل أن يغلق الصمام التاجي ، كان صوت النغمة أعلى. تعمل هذه الآلية غالبًا في حالة تضيق الصمام التاجي ، حيث تحدد جزئيًا مستوى حجم النغمة الأولى (جنبًا إلى جنب مع سماكة وريقات الصمام الأذيني البطيني)
3. معدل ارتفاع الضغط في البطين الأيسر.كلما كان الارتفاع أسرع ، زادت نبرة صوتي. وبالتالي ، فإن النغمة العالية هي نموذجية لمتلازمة فرط الحركة (عند النساء الحوامل ، في المرضى الذين يعانون من التسمم الدرقي ، والحمى ، والناسور الشرياني الوريدي ، والقناة الشريانية السالكة ، وقصور الأبهر). على العكس من ذلك ، غالبًا ما تُسمع نغمة هادئة (مكتومة) في قصور القلب الاحتقاني ، عندما لا تؤدي عضلة القلب الضعيفة إلا إلى ارتفاع بطيء في الضغط داخل البطين.

6. ما هي العوامل التي تؤثر على معدل ارتفاع الضغط داخل البطيني؟

تعد القابلية للانقباض وجميع المتغيرات التي تحددها من أهم العوامل التي تؤثر على معدل ارتفاع الضغط داخل البطينين. وبالتالي ، فإن زيادة الانقباض (المواد المؤثرة في التقلص العضلي الخارجية والداخلية) تزيد من شدة المكون التاجي للنغمة الأولى. على العكس من ذلك ، فإن انخفاض الانقباض ، كما هو الحال ، على سبيل المثال ، في قصور القلب الاحتقاني ، يقلل من شدة المكون التاجي.انها واحدة.

7. ما هي العمليات المرضية التي تسبب تغييرا في شدة النغمة الأولى؟

كتل القلب. نغمة I المتناوبة هي نموذجية لـ (1) كتلة أذينية بطينية من الدرجة الثانية (نوع Mobitz I ، وتسمى أيضًا ظاهرة Wenckebach) و (2) كتلة أذينية بطينية من الدرجة الثالثة (كتلة كاملة).

ظاهرة Wenckebachيرتبط بضعف تدريجي للنغمة الأولى ، بينما تظل شدة النغمة الثانية دون تغيير. تتطور هذه الظاهرة بسبب الإطالة التدريجية لفترة العلاقات العامة حتى أول ضربات قلب منسدلة. مثل هذا الضعف التدريجي للنغمة الأولى هو نموذجي جدًا لهذا الموقف لدرجة أن Wenckebach كان قادرًا على وصف الظاهرة قبل فترة طويلة من اختراع ECG.

في الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة ، ينقبض الأذينان والبطينان بشكل مستقل عن بعضهما البعض. وهكذا ، عندما يمسك الانكماش البطيني الصمامات على مصراعيها ، تسمع نغمة عالية. على العكس من ذلك ، عندما تكون الصمامات مغلقة جزئيًا ، تكون نغمة I مكتومة. هذه الشدة المتغيرة للنغمة الأولى (مجتمعة مع بطء القلب الذي يمثله إيقاع الهروب العقدي أو البطيني) غير منظم وفوضوي لدرجة أن تشخيص الإحصار الأذيني البطيني الكامل يمكن أن يتم على أساس التسمع وحده.

في المذكرة. يرتبط الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية بضعف تدريجي للنغمة الأولى ، بينما مع الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة ، يتغيرالشدة نغماتي غير منضبطة وفوضوية تمامًا.

أنا حجم النغمة

زيادة	عامل	انخفاض
فاصل زمني قصير P-R (< 160 мс)	رجفان أذيني	إطالة فاصل P-R (> 200 مللي ثانية)
زيادة الانقباض (حالة فرط الحركة)	إحصار أذيني بطيني (ظاهرة Wenckebach أو إحصار من الدرجة الثالثة)	انخفاض الانقباض (ضعف البطين الأيسر) حصار الساق اليسرى من صرة له
سماكة وريقات الصمام التاجي (أو ثلاثي الشرف)	تسرع القلب البطيني (بسبب التفكك الأذيني البطيني)	تكلس وريقات أحد الصمامات الأذينية البطينية أو كليهما. الإغلاق المبكر للصمام التاجي (في قلس الأبهر الحاد)
زيادة تدرج الضغط الأذيني البطيني (تضيق AV)	النبض المتناوب	قصور المترالي (أو ثلاثي الشرف)

8. من هما موبيتز وفنكباخ؟

Karel F. Wenckebach(1864-1940) - طبيب هولندي. عمل استاذا في جامعة فيينا من عام 1914 حتى عام 1929. رجل متواضع لديه شغف بالفنون الجميلة والريف الانكليزي. لا يرتبط اسم Wenckebach بالظاهرة الشهيرة التي وصفها فقط. كان من أوائل الذين اكتشفوا التأثير المفيد للكينين في الرجفان الأذيني. فالديمار موبيتز طبيب قلب ألماني. ولد في نهاية القرن التاسع عشر. يرتبط اسمه بمختلف أنواع عدم انتظام ضربات القلب والكتلة الأذينية البطينية من الدرجة الثانية ، والتي وصفها في بداية القرن العشرين.

9. ما هو حجم النغمة في الرجفان الأذيني؟

حجم النغمة I متغير ، لأن إيقاع البطينين غير منتظم ، ويمكن أن يبدأ تقلصهما مع فتح الصمامات الأذينية البطينية على مصراعيها ، أو إغلاقها جزئيًا ، أو في وضع وسيط.

10. كيف يمكن تمييز الرجفان بالحجم المتغير للنغمة

الأذينين من كتلة أذينية بطينية كاملة؟

في الرجفان الأذيني ، يكون الإيقاع غير منتظم وفوضوي ، بينما في الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة ، يكون الإيقاع منتظمًا (بطء القلب). يقع جهاز تنظيم ضربات القلب إما في العقدة الأذينية البطينية أو في نظام التوصيل للبطينين.

11. وصف النغمة الأولى في تضيق الصمام التاجي.

عادة ، مع تضيق الصمام التاجي ، تكون نغمة I عالية للأسباب التالية.

1. تدرج الضغط العالي بين الأذين والبطيننتيجة لتضيق الصمام التاجي ، يبقي الوريقات على مسافة كبيرة من بعضها البعض في بداية الانقباض البطيني.
2. يتم سماكة وريقات الصمام الأذيني البطيني ،مما يجعلها أكثر كثافة وتصدر صوتًا أعلى عند الضغط عليها ضد بعضها البعض ثم اهتزازها في بداية الانقباض. في المراحل المتأخرة من المرض ،ومع ذلك ، تصبح وريقات الصمام صلبة وغير نشطة. في هذه الحالة ، تصبح النغمة مكتومة وتختفي في النهاية.

12. في أي أمراض أخرى يمكن سماع نبرة عالية؟

بالإضافة إلى تضيق الصمام التاجي ومتلازمة فرط الحركة ، تظهر نغمة الصوت المرتفعة عادةً عندما:

1. تضخم البطين.
2. تدلي الصمام التاجي الانقباضي مع القلس.
3. فترة R-R قصيرة (على سبيل المثال ، مع متلازمات Wolff-Parkinson-White و Ganong-Levin) ؛
4. ورم مخاطي الأذين الأيسر.

13. تحت أي أمراض يمكن سماع نغمة ضعيفة؟

بالإضافة إلى تكلس الصمامات الأذينية البطينية في حالة تضيق الصمام التاجي ، يمكن سماع نغمة I ضعيفة من خلال: (1) إطالة فترة العلاقات العامة ؛(2) اضطرابات انقباض البطين الأيسر (كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، أو ارتجاع التاجي أو الأبهر الشديد ، أو احتشاء عضلة القلب) أو (3) انسداد فرع الحزمة اليسرى عندما يتأخر تقلص البطين الأيسر ويتبع M 1 T 1 (M 1 - المكون التاجي ، T 1 - مكون ثلاثي الشرف من النغمة الأولى).

14. أي الصمامات الأذينية البطينية تغلق أولاً؟

الصمام التاجي يليه الصمام ثلاثي الشرفات. نظرًا لأن إغلاق وريقات الصمام التاجي ينتج صوتًا أعلى ، فإن المكون الأولأنا لهجة (يرمز لها M 1) يهيمن على تشكيل نغمة أنا.

15. أي من الصمامات الهلالية يفتح أولاً؟

أولاً ، الصمام الهلالي للشريان الرئوي ، ثم الصمام الأبهري. يكون صوت قذف الدم في الشريان الأورطي أعلى من صوت خروج الدم إلى الشريان الرئوي ، ولكنه لا يزال غير مرتفع لدرجة أنه يمكن سماعه عند سماع قلب الشخص السليم.

16. وصف تسلسل فتح وإغلاق الصمامات المختلفة أثناء النغمة الأولى.

1. إغلاق الصمام التاجي (M1).
2. إغلاق الصمام ثلاثي الشرفات (T1).
3. فتح الصمام الرئوي.
4. افتح أي الصمام الأبهري.

يقدم الحدثان الأولان مساهمة حقيقية في تشكيل النغمة الأولى. قد يصبح الأخيران مهمين (ومسمعين) في الحالات المرضية ، كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من نقرات طرد (نغمات).

17. ما هي أهمية انقسام طفيف في النغمة الأولى؟

يعكس هذا الانقسام عادةً فصل مكونات التاجي (M 1) والمبيد ثلاثي الشرف (T 1) للنغمة I. هذه الأعراض الصوتية ليست مرضية ويتم سماعها بشكل أفضل عند حدود القص الأيسر والمنطقة الشرسوفية (حيث يكون المكون ثلاثي الشرفات أعلى ، مما يسهل التفريق بين المكون التاجي).

18. هل من الممكن الاستماع إلى المكون ثلاثي الشرف للنغمة الأولى (T. 1 ) بأعلى القلب؟

رقم. يتم تسمعه فقط في الجزء السفلي على طول الحافة اليسرى من القص. ومع ذلك ، يمكن سماع Ti في القمة في المرضى الذين يعانون من (1) سماكة وريقات الصمام ثلاثي الشرفات (في المراحل المبكرة من تضيق الصمام ثلاثي الشرفات) أو (2) زيادة ضغط البطين الأيمن ، كما هو الحال في ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو عيب الحاجز الأذيني.

19. ما أهمية فصل نغمة أنا على قاعدة القلب؟

إنه يشير إلى لا إلى فصل مسموع بين M 1 و T 1 ، ونغمة طرد مبكرة إما من أصل رئوي أو أبهر (انظر أدناه).

20. ما معنى تشعب نغمة أنا؟

عادةً ما تشير هذه الأعراض إلى تأخر إغلاق الصمام ثلاثي الشرفات ، غالبًا بسبب الحصار المفروض على كتلة فرع الحزمة اليمنى. يمكن أن يتسبب أيضًا حصار فرع حزمة His في انقسام النغمة II (انظر أدناه).

21. ما هي العمليات الأخرى التي يمكن أن تسبب الانقسام الواضح للنغمة الأولى؟

يمكن سماع الانقسام الظاهر (أو التشعب) للنغمة I بشكل طبيعي عندما تسبق نغمة I مباشرة النغمة IV ، أو عندما يتبعها بسرعة نقرة طرد انقباضي مبكرة. يجب دائمًا مراعاة هذا الاحتمال ، وهو أمر مهم جدًا للتشخيص التفريقي.

22. كيف يمكن للمرء أن يميز الانقسام الحقيقي لهجة أنا من انقسامها الظاهري؟

عادةً ما يتم سماع الانقسام الحقيقي للنغمة I في الجزء السفلي من القص بالقرب من حدودها اليسرى. على النقيض من ذلك ، لا تُسمع النغمة الرابعة التي تنشأ من الأذين الأيسر إلا في القمة ، بينما يكون صوت الطرد الانقباضي المبكر أعلى في قاعدة القلب. من أجل تمييز النغمة IV عن النقرة الانقباضية المبكرة ، يجب أن نتذكر أن النغمة IV منخفضة التردد وهادئة وتسبق نغمة I الحقيقية ويتم سماعها في القمة. النقرة الانقباضية المبكرة ، على العكس من ذلك ، هي عالية التردد ، بصوت عالٍ ، يليهابعد، بعدما صحيح أنا لهجة ، ويسمع في قاعدة القلب.

وأخيرًا ، يتم سماع النغمة الوريدية منخفضة التردد باستخدام سماعة الطبيب (مع الضغط الخفيف على جدار الصدر) ؛ في المقابل ، يُسمع صوت نقرة انقباضية مبكرة عالية التردد بشكل أفضل باستخدام غشاء سماعة الطبيب أو عن طريق الضغط على سماعة الطبيب بقوة على الجلد (يؤدي هذا الضغط إلى تحويل السماعة إلى غشاء سماعة الطبيب).

صوت القلب الثاني

23. أين تسمع النغمة الثانية بشكل أفضل؟

بناءً على القلب ، بشكل أدق ، في الحيز الوربي الثاني أو الثالثاليسار من القص (المكون الرئوي) وفي الفضاء الوربي الثاني أو الثالثعلى اليمين من القص (مكون الأبهر). نظرًا لأن النغمة II لها خصائص صوت متوسطة أو عالية التردد ، فمن الأفضل سماعها من خلال غشاء المنظار الصوتي.

24. كيف تظهر النغمة الثانية؟

تحدث النغمة الثانية بشكل رئيسي نتيجة إغلاق صمامات الشريان الأورطي (Az) والشريان الرئوي (P 2) (بتعبير أدق ، من التباطؤ المفاجئ في تدفق الدم عند إغلاق الصمامات الهلالية).

25. أي من الصمامين الهلاليين يغلق أولاً؟

الصمام الأبهري. عادة ما يكون الضغط أعلى في الدوران الجهازي منه في الدورة الدموية الصغيرة.

26. ما هي أهمية النغمة الثانية للتشخيص؟

مهم جدا. يُعتقد أن التقييم السريري الشامل للنغمة الثانية يتساوى مع الفحص الكهربائي للقلب والتصوير الشعاعي كطريقة روتينية للكشف عن أمراض القلب. ليدم (ليثام ) تسمى النغمة الثانية "مفتاح تسمع القلب".

27. ما هي خصائص النغمة الثانية هي الأكثر أهمية من وجهة نظر سريرية ، وبالتالي يجب الانتباه إليها عن كثب؟

جهارة النغمة وانقسامها. يعتبر التقسيم (ومتغيراته) هو الأكثر إفادة. عند تقييم النغمة الأولى ، على العكس من ذلك ، فإن أهم شيء هو حجم النغمة.

28. ما هو بصوت أعلى - الأبهر (أ 2) أو الرئوي (P 2 ) مكونات النغمة الثانية؟

و 2 يكون دائمًا أعلى عند الاستماع عبر منطقة القلب بأكملها. يحتوي P 2 على حجم كافٍ للاستماع في منطقة واحدة فقط - بضعة سنتيمترات على يسار الحد العلوي من القص. هذا المكان يسمىمنطقة الاستماع في الشريان الرئوي(الفضاء الوربي الثاني أو الثالث مباشرة على يسار القص). وبالتالي ، إذا تم سماع P 2 في مكان آخر (على سبيل المثال ، في القمة أو في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص) ، فمن المحتمل أن يكون حجمه أكبر من الطبيعي.

في المذكرة. نظرًا لأن منطقة تسمع الشريان الرئوي هي المكان الوحيد الذي يُسمع فيه المكون الرئوي للنغمة II ، فمن الأفضل سماع انقسام النغمة II في هذه المنطقة.

29. كيف يمكن التمييز بين عنصرين من النغمة الثانية؟

للقيام بذلك ، تذكر أنه يتم تسمع A 2 فقط في القمة. في الواقع ، في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، يكون P 2 ضعيفًا جدًا بحيث لا يمكن نقله إلى القمة. وبالتالي ، من أجل التمييز بين A 2 و P 2 ، من الضروري نقل رأس المنظار الصوتي تدريجيًا من قاعدة القلب إلى الأعلى وفي نفس الوقت الانتباه إلى المكون الذي يصبح أضعف. إذا كان هذا هو المكون الأول ، فإن المكون الرئوي P 2 يسبق A 2. على العكس من ذلك ، إذا اختفى المكون الثاني ، فإن المكون الأبهر A 2 يسبق P 2. يمكن أن تكون هذه التقنية مفيدة في التشخيص التفريقي للكتلة الفرعية للحزمة اليمنى (حيث تسبق A 2 P 2) من كتلة فرع الحزمة اليسرى (حيث تسبق P 2 A 2).

30. ما مغزى انقسام النغمة الثانية في الأعلى؟

لا يمكن سماع انقسام النغمة الثانية في القمة إذا لم يكن المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم الرئوي (عادةً ما يُسمع P 2 فقط في منطقة الشريان الرئوي). وبالتالي ، فإن تقسيم النغمة الثانية في القمة يشير إلى وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي حتى يثبت العكس.

31. ما تسبب الأمراض بصوت عال ص 2 أم 2؟

تؤدي زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية أو الجهازية إلى زيادة حجم P 2 أو A 2 على التوالي. تحدث زيادة في الضغط مع: (1) ارتفاع ضغط الدم الرئوي. (2) ارتفاع ضغط الدم الجهازي و (3) تضيق الأبهر. قد تنتج أيضًا ظروف الإخراج العالية ، التي غالبًا ما تنتج صوتًا أول مرتفعًا ، صوتًا ثانيًا مرتفعًا. من أمثلة حالة فرط الديناميكية ما يلي: (1) عيوب الحاجز الأذيني. (2) عيوب الحاجز البطيني. (3) التسمم الدرقي. (4) قصور الأبهر.

32. ما هي النغمة الطبلة الثانية؟

هذه نغمة II عالية وصاخبة غنية بالنغمات. "الطبلة" في اليونانية تعني الطبل. يؤكد المصطلح على الطابع الخاص للنغمة ، التي تكتسب صبغة طبلة (طبل أو معدني). عادة ما تشير نغمة الطبلة الثانية إلى توسع جذر الأبهر. في المرضى الذين يعانون من نفخة الأبهر ، تشير نغمة الطبلة الثانية إلى متلازمة مارفان أو الزهري أو تمدد الأوعية الدموية في الأبهر الصاعد (أعراض هارفي).

33. في أي ظروف يصبح صوت P 2 أعلى من A 2؟

مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي (حيث P. 2 أعلى حقًا من A 2) ومع تضيق الأبهر ، عندما تكون حركة الصمامات الأبهري محدودة (A 2 يصبح أكثر هدوءًا من R. 2 ).

34. ما هي الظواهر التسمعية الأخرى التي يمكن سماعها في المنطقةالقلب في ارتفاع ضغط الدم الرئوي؟

بالإضافة إلى مكون P2 بصوت عالٍ وملموس فوق منطقة الشريان الرئوي ، قد يترافق ارتفاع ضغط الدم الرئوي مع نغمة IV اليمنى ونغمة طرد رئوي ونفخة قصور ثلاثية الشرف.

35. ما هي الحالات المرضية التي تسبب ضعف A 2 أو P 2؟

انخفاض النتاج القلبي أو انخفاض الضغط الانقباضي في الدائرة الصغيرة أو الكبيرة. التوهين أ 2 أو R 2 قد يحدث في ظروف مع انخفاض حركة الصمام الأبهري أو الرئوي بسبب تكلس أو تصلب هذه الصمامات. على سبيل المثال ، مع تضيق فم الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي ، ضعف أو اختفاء A 2 أو P 2 تشير إلى تضيق شديد وحركة محدودة لشرفات الصمام الهلالي.

36. ماذا يشير الصوت الأعلى في أعلى نغمة II من نغمة I؟

حول ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الجهازي. في حالات أخرى ، تكون النغمة II في الأعلى دائمًا أضعف من I.

في المذكرة. عادي ص 2 غير مسموع في الأعلى. وبالتالي ، إذا لم يتم إثبات العكس ، فعند الاستماع في الجزء العلوي من الفصل الفسيولوجي للنغمة الثانية (التي تنتجها P المسموعة الآن 2 ) للاشتباه في ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

37. ماذا يعني ضعف نغمة II في قاعدة القلب مقارنة مع نغمة I؟

يعتمد ذلك على أي جزء من قاعدة القلب يتم تسمعه وأي من مكونات نغمة II تكون ضعيفة. إذا كانت النغمة II أضعف من نغمة I على الشريان الأورطي ، فإن A 2 تضعف ، عادةً بسبب تكلس الصمام الأبهري ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر. على العكس من ذلك ، إذا كانت النغمة الثانية أضعف من النغمة I في منطقة الشريان الرئوي ، فإن P تضعف. 2 ماذا يحدث مع تضيق الرئة.

38. ما هو الانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانية؟

الانقسام الفسيولوجي للنغمة II هو إطالة الفترة الطبيعية بين إغلاق الصمام الأبهري وإغلاق صمام الشريان الرئوي ، الذي يُسمع عند الشهيق (انظر الشكل 11.1). مثل هذاالاسر يحدثبسبب ظاهرتين تحدث أثناء الاستنشاق.

1. تؤدي زيادة العودة الوريدية إلى البطين الأيمن (بسبب زيادة الضغط داخل الصدر السلبي) إلى تأخير إغلاق الصمام الرئوي.
2. يؤدي انخفاض العودة الوريدية إلى البطين الأيسر (بسبب ترسب الدم في الرئتين) إلى تسريع إغلاق الصمام الأبهري.

في المذكرة. الفترة الفاصلة بين A 2 و P 2 عند الإلهام يزداد بشكل كبير بحيث يسهل على الأذن الإمساك به. بالنسبة لمعظم الناس ، فإن الحد الأدنى لإدراك نغمتين منفصلتين هو 30-40 مللي ثانية على الأقل. عند انتهاء الصلاحية ، يحدث العكس: على الرغم من أن إغلاق الصمام الأبهري لا يزال يسبق إغلاق الصمام الرئوي ، فإن الفترة الفاصلة بين المكونين يتم تقصيرها لدرجة أنها لم تعد مسموعة.

أرز. 11.1. تقسيم II لهجة

39. ما مدى شيوع الانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانية؟

عند فحص 196 شخصًا سليمًا في وضع الاستلقاء ، تم سماع تقسيم النغمة الثانية عند الإلهام فقط في 52.1٪. يعتبر الانقسام الفسيولوجي أكثر شيوعًا بين الشباب (60٪ بين سن 21 و 30 عامًا ، و 34.6٪ فوق سن الخمسين). في الواقع ، بعد 50 عامًا ، يُنظر إلى النغمة الثانية على أنها غير منقسمة عند الاستنشاق والزفير في الغالبية العظمى من الأشخاص (61.6٪ مقابل 36.7٪ في عموم السكان لجميع الأعمار).

في المذكرة. في المرضى المسنين ، لا تشير نغمة II غير المنقسمة إلى تأخير في A 2 ، وبالتالي فهي ليست علامة على تضيق الأبهر أو انسداد فرع الحزمة اليسرى.

40. ما هو تأثير وضع المريض على انقسام النغمة الثانية؟

كبير جدا. في وضع الاستلقاء ، يزداد العائد الوريدي ، ويزداد انقباض البطين الأيمن ، وبالتالي يزداد الانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانية. على العكس من ذلك ، في وضعية الجلوس أو الوقوف ، ينخفض ​​العائد الوريدي ، ويقصر انقباض البطين الأيمن ، ويقل الانقسام الفسيولوجي. هذا التمييز مهم بشكل خاص لتحليل الانقسام الزفير. في الواقع ، في دراسة أجراها Adolf and Fowler ، تم العثور على الانقسام الزفيري للنغمة II في 22 شخصًا سليمًا في وضعية الانبطاح (11 ٪ من الذين تم فحصهم). ومع ذلك ، في 21 من أصل 22 ، اختفى الانقسام الزفيري عند الانتقال إلى الوضع الرأسي. وهكذا ، قبل إجراء تشخيص الشق الزفيريالنغمة الثانية (وهي علامة مهمة على علم الأمراض المسبب) ، يجب التأكد من أن الانقسام الزفير موجود ليس فقط في وضع الاستلقاء ، ولكن أيضًا في الوضع الرأسي للجسم (سواء جالسًا أو واقفًا).

في المذكرة. نتيجة ما سبق هو أنه إذا كان المريض يعاني من انقسام الزفير للنغمة II في وضع الجلوس أو الوقوف ، فيجب الاشتباه في علم الأمراض حتى يتم إثبات العكس.

أرز. 11.2. الاستماع إلى تقسيم الزفير للنغمة II. عادة ما يكون الانقسام الزفيري للنغمة الثانية ، الذي يُسمع في وضع ضعيف ، مرضيًا. في بعض الأحيان ، يختفي الانقسام الزفير للنغمة II عندما يجلس المريض ، وتصبح نغمة II غير منقسمة عند الزفير. هذا رد فعل طبيعي. في كل حالة ، يجب فحص تقسيم النغمة الثانية عند زفير المريض بعناية في أوضاع الجلوس والوقوف. (مستنسخ بإذن من: Abrams J: Prim. Cardiol. ، 1982)

41. ما هي أهمية انقسام الزفير للنغمة الثانية؟

إذا استمر الانقسام الزفير للنغمة II في الوضع الرأسي للجسم ، فيمكن أن يمثل أحد الحالات المرضية الثلاثة: (1) تشعب النغمة II ؛ (2) الانقسام الثابت للنغمة الثانية أو (3) الانقسام المتناقض للنغمة الثانية. يشير تشعب النغمة الثانية ، التي قد تكون القاعدة لدى الشباب ، دائمًا إلى علم الأمراض لدى الأشخاص فوق الخمسين ، بينما يشير الانقسام الثابت والمتناقض ، بغض النظر عن العمر ، دائمًا إلى أمراض القلب والأوعية الدموية.

42. ما هي القيمة التشخيصية لتشعب النغمة الثانية؟

التشعب الفسيولوجي للنغمة الثانية (بمعنى أن النغمة تظل منقسمة خلال جميع مراحل الدورة التنفسية ، على الرغم من أن هذا الانقسام يزداد أثناء الشهيق) يحدث مع (1) الإغلاق المتأخر للصمام الرئوي (تأخر P 2) ، (2) الإغلاق المبكر للصمام الأبهري (سابق لأوانه A 2) ، أو (3) مزيج من الاثنين معًا.

43. ما هي الأمراض التي يحدث فيها تشعب في النغمة الثانية نتيجة لتأخر إغلاق صمام الشريان الرئوي؟

السبب الكلاسيكي هو الحصار الكامل لكتلة فرع الحزمة الصحيحة (RBBB). يتسبب RBBB في تأخر إزالة استقطاب البطين الأيمن وتأخر إغلاق الصمام الرئوي ؛ نتيجة لذلك ، يزداد الانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانية إلى الحد الذي يجعلها مسموعة ليس فقط عند الاستنشاق ، ولكن أيضًا عند الزفير. يمكن أن يؤدي انخفاض مرونة الشريان الرئوي (كما هو الحال في توسع الشريان الرئوي مجهول السبب) أو المقاومة الكبيرة لقذف البطين الأيمن إلى تأخير إغلاق الصمام الرئوي. يمكن ملاحظة مقاومة أكبر في: (1) ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي ؛ (2) القلب الرئوي مع فشل البطين الأيمن ؛ (3) عيب الحاجز الأذيني. (4) الانسداد الرئوي الهائل. في الانسداد الرئوي ، يكون الانقسام الصوتي للنغمة الثانية (مع مكون رئوي مرتفع) ذا قيمة تشخيصية وإنذارية ، وعادة ما يشير إلى تطور القلب الرئوي الحاد.

44. ما هي الظروف التي يحدث فيها تشعب النغمة الثانية بسبب الإغلاق المبكر للصمام الأبهري؟

الحالات الأكثر شيوعًا هي تلك التي تنتج عن الطرد السريع للدم من البطين الأيسر (على سبيل المثال ، مع عيب الحاجز البطيني أو القصور التاجي الشديد). قد يحدث الإغلاق المبكر أيضًا في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني الشديد ، عادةً بسبب انخفاض حجم سكتة البطين الأيسر. وأخيرًا ، قد تظهر نغمة متشعبة II مع السداد القلبي. في ظل هذه الظروف ، يكون القلب حرفيًا في كيس من الماء. مع هذا المرض ، تكون المساحة المتاحة لتوسيع كلا البطينين محدودة وثابتة. نظرًا لأن البطين الأيمن الصلب يملأ نسبيًا أثناء الشهيق ، ينتفخ الحاجز بين البطينين إلى اليسار ، في تجويف البطين الأيسر. نتيجة لذلك ، يصبح انخفاض حجم البطين الأيسر أثناء الشهيق دراماتيكيًا حقًا. يؤدي انخفاض حجم الضربة على البطين الأيسر في ظل هذه الظروف إلى الإغلاق المبكر للصمام الأبهري وتشعب النغمة الثانية عند الشهيق. أثناء الزفير ، يحدث العكس.

45. ما هي القيمة التشخيصية للفصل الثابت للنغمة الثانية؟

مع الانقسام الثابت للنغمة II (والتي ، بحكم التعريف ، يجب أن تكون موجودة في كل من الوضع الرأسي والأفقي للمريض) ، تظل مسموعة ومقسمة باستمرار خلال الدورة التنفسية بأكملها. على الرغم من أن هذه الظاهرة قد تحدث في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب ، إلا أن نغمة الانقسام الثاني الثابتة هي الأكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من عيب الحاجز (عادة الأذيني ، على الرغم من أنه في بعض الأحيان بين البطينين ، خاصةً مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي). عيوب الحاجز والتحويل الناتج يوازنان التغيرات في أحجام السكتة الدماغية في البطينين الأيمن والأيسر المرتبطين بالتنفس. وبالتالي ، فإن الانقسام الثابت للنغمة II هو نتيجة لعيوب الحاجز.

في حالات أكثر ندرة ، يُسمع انقسام ثابت للنغمة II في المرضى الذين لديهم مقاومة كبيرة لطرد الدم من البطين الأيمن ، على سبيل المثال ، مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي ، أو تضيق رئوي ، أو انسداد رئوي ضخم. هؤلاء المرضى لا يستطيعون التعامل مع الزيادة في العائد الوريدي عند الشهيق. لا يزداد حجم السكتة الدماغية للبطين الأيمن ، لذلك يظل تشعب النغمة الثانية ثابتًا طوال جميع مراحل الدورة التنفسية.

أرز. 11.3. زيادة تدفق الدم إلى الأذين الأيمن أثناء الشهيق(الأسهم العمودية الصلبة) تسبب انخفاضًا في تدفق الدم من خلال عيب الحاجز الأذيني (ASD) وبالتالي تزيد من تدفق الدم عبر الصمام التاجي. LV - البطين الأيسر. RV - البطين الأيمن. (مستنسخ بإذن من: Constant JBedside Cardiology. بوسطن ، ليتل ، براون ، 1976)

46. ​​ما هي معايير التشخيص التفريقي للانقسام الثابت للنغمة الثانية؟

في التشخيص التفريقي ، يتم استخدام نقرة انقباضية متأخرة (تسبق نغمة II) ونغمة انبساطية إضافية مبكرة (تتبع نغمة II). أكثر ظواهر الصوت الانبساطي المبكرة الإضافية شيوعًا هي النغمة الثالثة والنقرة الافتتاحية في التضيق التاجي (أو ثلاثي الشرفات) (انظر أدناه للتعرف على كيفية التمييز بين النقرة الافتتاحية والتشعب للنغمة الثانية أو الثالثة). يجب أيضًا تضمين ظاهرتين أخريين ، على الرغم من أنهما أقل شيوعًا ، في التشخيص التفريقي: (1) نغمة غشاء الجنب و (2) نغمة افتتاحية في الورم العضلي الأذيني (دفقة الورم ، انظر أدناه).

47. ما معنى الانقسام المتناقض للنغمة الثانية؟

يُعتقد أنه حتى يتم إثبات العكس ، فإن الانقسام المتناقض للنغمة الثانية يتحدث عن علم الأمراض. تقسيم متناقض (أو منحرف)تحدث النغمة الثانية فقط عند الزفير ، وتبقى نغمة الإلهام الثانية غير منقسمة. يرجع هذا السلوك المتناقض (على عكس الانقسام الفسيولوجي) إلى التأخير في مكون الأبهر للنغمة الثانية. بسبب هذا التأخير ، لا يسبق A 2 P 2 ويتبع ذلك ، أي يغلق الصمام الرئوي قبل الصمام الأبهري. ومع ذلك ، فإن تأثير التنفس على سلوك كلا الصمامين لم يتغير. على سبيل المثال ، تزداد العودة الوريدية إلى البطين الأيمن أثناء الشهيق (بسبب زيادة الضغط داخل الصدر السلبي) ، وتقل العودة الوريدية إلى البطين الأيسر (بسبب ترسب الدم في الرئتين). تؤخر هذه الظاهرة إغلاق الصمام الرئوي وتسرع من إغلاق الصمام الأبهري. نظرًا للنسبة المنحرفة لإغلاق الصمامين ، فإن المكونين يقتربان كثيرًا لدرجة أنه عند الإلهام يُنظر إليهما على أنهما نغمة واحدة غير منقسمة. تحدث الظاهرة المعاكسة عند الزفير ، وهو ما يفسر الانقسام الزفيري (المتناقض) للنغمة الثانية.

48. ما هي الأمراض التي تسبب الانقسام المتناقض للنغمة الثانية؟

الأمراض التي تؤدي إلى تأخر إغلاق الصمام الأبهري. الأكثر شيوعًا هو تأخر إزالة الاستقطاب من البطين الأيسر ، كما هو الحال في كتلة فرع الحزمة اليسرى الكاملة (LBBB). يمكن أن يحدث الانقسام المنحرف للنغمة II في 84٪ من المرضى المصابين بـ PBLBBB. هناك آليتان أخريان قد تؤخران إغلاق الصمام الأبهري ، مما يتسبب في انقسام متناقض للصوت الثاني:

1. زيادة المقاومة لإخراج الدم من البطين الأيسر (على سبيل المثال ، في ارتفاع ضغط الدم الجهازي ، تضيق الأبهر ، تضيق الأبهر) أو
2. قصور في وظيفة البطين الأيسر ، والذي يحدث في نقص التروية الحاد (النوبة القلبية و / أو الذبحة الصدرية) واعتلال عضلة القلب المختلفة.

في حالات نادرة ، يمكن أن يحدث الانقسام المتناقض للنغمة الثانية بسبب الإغلاق المبكر للصمام الرئوي ، عادةً بسبب انخفاض ملء البطين الأيمن ، على سبيل المثال ، في قصور ثلاثي الشرف أو الورم العضلي الأذيني الأيمن.

49. هل الانقسام المتناقض للنغمة الثانية علامة على نقص تروية عضلة القلب؟

نعم. على الرغم من أن الانقسام المتناقض للنغمة II نادر الحدوث ، إلا أنه يوجد في مسار مستقر لمرض القلب التاجي ، ومع ذلك يتم تحديده في كثير من الأحيان أثناء عدم المعاوضة الحادة للدورة التاجية ، على سبيل المثال ، بعد التمرين أو أثناء نوبة الذبحة الصدرية. في 15٪ من الحالات ، يُسمع الانقسام المتناقض للنغمة II في المرضى خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد احتشاء عضلة القلب الحاد. وأخيرًا ، يُسمع الانقسام المتناقض للنغمة II في المرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض القلب التاجي المصاحب مع علامات قصور القلب.

50. ما معنى انقسام النغمة الثانية؟

يشير مصطلح "الانقسام المعزول للطنين II" إلى نغمة II واحدة أو تقسيم صغير لمكوّنيها بحيث لا تلتقطها الأذن. قد تنجم نغمة II واحدة عن أحد الأسباب التالية.

1. شيخوخة. يُسمع تقسيم النغمة الثانية بشكل أسوأ وأسوأ مع تقدم العمر ويختفي تمامًا مع تقدم العمر. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا ، لا يُسمع تقسيم النغمة الثانية في نصف الحالات.
2. انشقاق منحرف أو متناقض.لا يحدث الانقسام عند الاستنشاق ، بل عند الزفير (انظر أعلاه).
3. ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.بسبب المقاومة المتزايدة للإفراغ ، فإن البطين الأيمن غير قادر على التعامل مع زيادة العائد الوريدي الشهيق. نتيجة لذلك ، لا يوجد إطالة شهيق لانقباض البطين الأيمن ، ولا يحدث انقسام للنغمة الثانية أثناء الشهيق.
4. انتفاخ الرئة. زيادة التهوية والنفخ الزائدتضعف الرئة P. 2 أثناء الاستنشاق ، القيام بعمل A. 2 المكون الوحيد المسموع. نظرًا لأن هذه الظاهرة تكون أقل وضوحًا عند انتهاء الصلاحية ، فغالبًا ما يُنظر إلى المرضى على أنهم يعانون من انقسام متناقض للنغمة الثانية ، في حين أن لديهم في الواقع انقسامًا متناقضًا كاذبًا لا يظهر إلا عند الزفير.
5. أمراض الصمامات الهلالية.تؤدي صلابة الصمامات الهلالية وقلة حركتها إلى اختفاء إما A 2 أو P 2 ، مما يحول النغمة II إلى نغمة غير منقسمة.

نغمات إضافية

51. ما هي أصوات القلب الإضافية؟

النغمات التي تحدث بالإضافة إلى النغمات العادية (أي ، نغمات I و II). يمكن أن تحدث في كل من الانقباض والانبساط. بناءً على موقعها أثناء الدورة القلبية ، يتم تصنيف النغمات الإضافية إلى الضغط الانقباضي (والذي يشار إليه عادةً باسم النقرات الانقباضية المبكرة أو المتوسطة أو المتأخرة) والضغط الانبساطي (الذي يشار إليه باسم النقرات أو النقرات).

في المذكرة. يجب اعتبار جميع أصوات القلب الإضافية مرضية حتى يثبت العكس.

نغمات إضافية

	نظامي		دياستوليك
وقت الظهور	اسم	وقت الظهور	اسم
انقباض مبكر	نغمة طرد (على الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي) نغمة الصمام الأبهري الاصطناعية	بروتوديستول	نقرة افتتاحية (التاجية أو ثلاثية الشرف) نغمة في وقت مبكر III Pericardium لهجة ورم النقر
منتصف ونهاية الانقباض	انقر (التاجي أو ثلاثي الشرف)	الانبساط الوسيط الانبساط المتأخر	الثالث لهجة لهجة تلخيصية (III + IV) لهجة الرابع لهجة جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي

52. هل ينبغي اعتبار النغمات الثالثة والرابعة نغمات إضافية؟

يجب اعتبار القمم الثالثة والرابعة ، بدلاً من ذلك ، أصوات قلب طبيعية ، وليس أصواتًا إضافية. ومع ذلك ، فإنها تشير غالبًا إلى علم الأمراض (نغمة IV دائمًا تقريبًا ، والثالثة في معظم الحالات). وبالتالي ، من حيث أهميتها السريرية ، فهي أكثر تشابهًا مع النغمات الإضافية ، وبالتالي يتم أخذها في الاعتبار في هذا القسم.

كانت المناظير الصوتية الأولى عبارة عن صفائح من الورق مطوية في أنبوب أو عصي الخيزران المجوفة ، واستخدم العديد من الأطباء جهاز السمع الخاص بهم فقط. لكنهم جميعًا أرادوا سماع ما كان يحدث داخل جسم الإنسان ، خاصة عندما يتعلق الأمر بعضو مهم مثل القلب.

أصوات القلب هي أصوات تتشكل أثناء تقلص جدران عضلة القلب. عادة ، يكون لدى الشخص السليم نغمتان ، قد تكون مصحوبة بأصوات إضافية ، اعتمادًا على العملية المرضية التي تتطور. يجب أن يكون الطبيب في أي تخصص قادرًا على الاستماع إلى هذه الأصوات وتفسيرها.

الدورة القلبية

ينبض القلب بمعدل ستين إلى ثمانين نبضة في الدقيقة. هذا ، بالطبع ، متوسط ​​القيمة ، لكن تسعين بالمائة من الناس على هذا الكوكب يقعون تحته ، مما يعني أنه يمكنك اعتباره معيارًا. تتكون كل نبضة من عنصرين متناوبين: الانقباض والانبساط. ينقسم صوت القلب الانقباضي بدوره إلى أذيني وبطيني. بمرور الوقت ، يستغرق الأمر 0.8 ثانية ، لكن القلب لديه وقت للتقلص والاسترخاء.

انقباض

كما ذكر أعلاه ، هناك نوعان من المكونات المعنية. أولاً ، هناك انقباض أذيني: تنقبض جدرانها ، ويدخل الدم إلى البطينين تحت الضغط ، ويتم إغلاق الصمامات. يتم سماع صوت إغلاق الصمامات من خلال المنظار الصوتي. تستغرق هذه العملية بأكملها 0.1 ثانية.

ثم يأتي انقباض البطينين ، وهو عمل أكثر تعقيدًا مما يحدث مع الأذينين. أولاً ، لاحظ أن العملية تستغرق ثلاث مرات أطول - 0.33 ثانية.

الفترة الأولى هي توتر البطينين. يتضمن مراحل من الانقباضات غير المتزامنة والمتساوية. يبدأ كل شيء بحقيقة أن الدافع الانتقائي ينتشر عبر عضلة القلب ، ويثير ألياف العضلات الفردية ويؤدي إلى تقلصها تلقائيًا. وبسبب هذا يتغير شكل القلب. نتيجة لذلك ، تغلق الصمامات الأذينية البطينية بإحكام ، مما يزيد الضغط. ثم يحدث تقلص قوي في البطينين ويدخل الدم إلى الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي. تستغرق هاتان المرحلتان 0.08 ثانية ، وفي الـ 0.25 ثانية المتبقية يدخل الدم إلى الأوعية الدموية الكبرى.

انبساط

هنا أيضًا ، ليس كل شيء بسيطًا كما قد يبدو للوهلة الأولى. يستمر استرخاء البطينين 0.37 ثانية ويحدث على ثلاث مراحل:

1. الانبساطي البدائي: بعد خروج الدم من القلب ، ينخفض ​​الضغط في تجاويفه وتغلق الصمامات المؤدية إلى الأوعية الكبيرة.
2. الاسترخاء متساوي القياس: تستمر العضلات في الاسترخاء ، وينخفض ​​الضغط أكثر ويتساوى مع الأذين. هذا يفتح الصمامات الأذينية البطينية ، ويدخل الدم من الأذينين البطينين.
3. ملء البطينين: يملأ السائل البطينين السفليين على طول تدرج الضغط ، وعندما يتساوى الضغط ، يتباطأ تدفق الدم تدريجياً ، ثم يتوقف.

ثم تتكرر الدورة مرة أخرى ، بدءًا من الانقباض. مدته هي نفسها دائمًا ، ولكن يمكن تقصير أو إطالة الانبساط حسب سرعة ضربات القلب.

آلية تشكيل النغمة

بغض النظر عن مدى غرابة الأمر ، لكن صوت قلب واحد يتكون من أربعة مكونات:

1. الصمام - هو الرائد في تشكيل الصوت. في الواقع ، هذه تقلبات في شرفات الصمامات الأذينية البطينية في نهاية انقباض البطين.
2. العضلات - الحركات التذبذبية لجدران البطينين أثناء الانقباض.
3. الأوعية الدموية - شد الجدران في اللحظة التي يدخل فيها الدم تحت الضغط.
4. الأذيني - الانقباض الأذيني. هذه هي البداية المباشرة للنغمة الأولى.

آلية تشكيل نغمة II ونغمات إضافية

لذلك ، فإن صوت القلب الثاني يتضمن عنصرين فقط: صمامي ووعائي. الأول هو الصوت الذي ينشأ من ضربات الدم على صمامات الشيح والجذع الرئوي في اللحظة التي لا تزال مغلقة فيها. الثاني ، وهو مكون الأوعية الدموية ، هو حركات جدران الأوعية الكبيرة عندما تنفتح الصمامات أخيرًا.

بالإضافة إلى النغمتين الرئيسيتين ، هناك أيضًا 3 و 4 نغمات.

النغمة الثالثة هي تقلبات عضلة القلب البطينية أثناء الانبساط ، عندما يصرف الدم بشكل سلبي إلى منطقة ذات ضغط منخفض.

تظهر النغمة الرابعة في نهاية الانقباض وترتبط بنهاية طرد الدم من الأذينين.

خصائص النغمة الأولى

تعتمد أصوات القلب على أسباب عديدة ، داخل القلب وخارجه. تعتمد سماع نغمة واحدة على الحالة الموضوعية لعضلة القلب. لذلك ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم توفير الحجم من خلال الإغلاق المحكم لصمامات القلب والسرعة التي ينقبض بها البطينان. تعتبر سمات ثانوية مثل كثافة شرفات الصمامات الأذينية البطينية ، بالإضافة إلى وضعها في تجويف القلب.

من الأفضل الاستماع إلى أول صوت للقلب في ذروته - في الفراغ الرابع إلى الخامس على يسار القص. للحصول على إحداثيات أكثر دقة ، من الضروري نقر الصدر في هذه المنطقة وتحديد حدود بلادة القلب بوضوح.

نغمة مميزة II

للاستماع إليه ، تحتاج إلى وضع جرس المنظار الصوتي فوق قاعدة القلب. تقع هذه النقطة قليلاً على يمين عملية الخنجري للقص.

يعتمد حجم ووضوح النغمة الثانية أيضًا على مدى إحكام إغلاق الصمامات ، والآن فقط نصف القمر. بالإضافة إلى ذلك ، فإن سرعة عملهم ، أي إغلاق وتذبذب الناهضين ، تؤثر على الصوت المعاد إنتاجه. والصفات الإضافية هي كثافة جميع الهياكل التي تشارك في تكوين النغمة ، وكذلك موضع الصمامات أثناء طرد الدم من القلب.

قواعد الاستماع إلى أصوات القلب

ربما يكون صوت القلب هو الأكثر هدوءًا في العالم ، بعد الضوضاء البيضاء. العلماء لديهم فرضية مفادها أنه هو الذي يسمع الطفل في فترة ما قبل الولادة. ولكن من أجل تحديد الأضرار التي لحقت بالقلب ، فإن مجرد الاستماع إلى كيفية دقاته لا يكفي.

بادئ ذي بدء ، عليك أن تفعل التسمع في غرفة هادئة ودافئة. يعتمد وضع الشخص الذي تم فحصه على الصمام الذي يجب الاستماع إليه بعناية أكبر. يمكن أن يكون هذا الوضع مستلقياً على الجانب الأيسر ، عموديًا ، ولكن مع إمالة الجسم للأمام ، على الجانب الأيمن ، إلخ.

يجب على المريض أن يتنفس بشكل نادر وضحل ، وبناءً على طلب الطبيب ، يحبس أنفاسه. من أجل أن نفهم بوضوح مكان الانقباض وأين يكون الانبساط ، يجب على الطبيب ، بالتوازي مع الاستماع ، جس الشريان السباتي ، النبض الذي يتزامن تمامًا مع المرحلة الانقباضية.

وسام تسمع القلب

بعد تحديد مبدئي لبلادة القلب المطلقة والنسبية ، يستمع الطبيب إلى أصوات القلب. يبدأ ، كقاعدة عامة ، من أعلى العضو. من الواضح أن الصمام التاجي مسموع. ثم ينتقلون إلى صمامات الشرايين الرئيسية. أولاً ، إلى الأبهر - في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص ، ثم إلى الشريان الرئوي - على نفس المستوى ، فقط على اليسار.

النقطة الرابعة التي يجب الاستماع إليها هي قاعدة القلب. تقع في القاعدة ولكنها يمكن أن تتحرك إلى الجانبين. لذلك يجب على الطبيب التحقق من شكل القلب والمحور الكهربائي للاستماع بدقة

اكتمال التسمع عند نقطة بوتكين إيرب. هنا يمكنك أن تسمع أنها في الفضاء الرابع بين الضلوع على الجانب الأيسر من القص.

نغمات إضافية

لا يشبه صوت القلب دائمًا النقرات الإيقاعية. في بعض الأحيان ، في كثير من الأحيان ، يأخذ الأمر أشكالًا غريبة. لقد تعلم الأطباء التعرف على بعضهم من خلال الاستماع فقط. وتشمل هذه:

انقر فوق الصمام التاجي. يمكن سماعه بالقرب من قمة القلب ، وهو مرتبط بالتغيرات العضوية في وريقات الصمام ولا يظهر إلا مع أمراض القلب المكتسبة.

انقر فوق الانقباضي. نوع آخر من أمراض الصمام التاجي. في هذه الحالة ، لا تغلق صماماته بإحكام ، كما هو الحال ، تتحول للخارج أثناء الانقباض.

بيريكاردتون. وجدت في التهاب التامور اللاصق. يرتبط بالتمدد المفرط للبطينين بسبب تشكل المرساة بالداخل.

إيقاع السمان. يحدث مع تضيق الصمام التاجي ، والذي يتجلى من خلال زيادة النغمة الأولى ، ولهجة النغمة الثانية على الشريان الرئوي ونقرة على الصمام التاجي.

إيقاع بالفرس. سبب ظهوره هو انخفاض في نبرة عضلة القلب ، يظهر على خلفية عدم انتظام دقات القلب.

أسباب خارج القلب لتضخيم وضعف النغمات

ينبض القلب في الجسد مدى الحياة دون انقطاع ولا راحة. لذلك ، عندما تبلى ، يظهر الغرباء في الأصوات المقاسة لعملها. يمكن أن تكون أسباب ذلك إما مرتبطة مباشرة بالضرر الذي يصيب القلب ، أو لا تعتمد عليه.

تساهم تقوية النغمات في:

دنف ، فقدان الشهية ، جدار صدر رقيق.

انخماص الرئة أو جزء منها.

ورم في المنصف الخلفي ، وتحريك الرئة.

تسلل إلى الفصوص السفلية من الرئتين.

فقاعات في الرئتين.

انخفاض أصوات القلب:

الوزن الزائد

تطور عضلات جدار الصدر.

انتفاخ تحت الجلد؛

وجود سائل في التجويف الصدري.

يتسبب داخل القلب في تضخيم وإضعاف أصوات القلب

تكون أصوات القلب واضحة ومنتظمة عندما يكون الشخص مستريحًا أو نائمًا. إذا بدأ في التحرك ، على سبيل المثال ، صعد الدرج إلى عيادة الطبيب ، فقد يتسبب ذلك في زيادة صوت القلب. أيضًا ، يمكن أن يكون سبب تسارع النبض هو فقر الدم وأمراض الغدد الصماء وما إلى ذلك.

يُسمع صوت قلب مكتوم مع عيوب القلب المكتسبة ، مثل تضيق الصمام التاجي أو تضيق الأبهر ، أو قصور الصمام. يساهم تضيق الأبهر في الانقسامات القريبة من القلب: الجزء الصاعد والقوس والجزء النازل. ترتبط أصوات القلب المكتومة بزيادة في كتلة عضلة القلب ، بالإضافة إلى الأمراض الالتهابية لعضلة القلب ، مما يؤدي إلى ضمور أو تصلب.

لغط القلب

بالإضافة إلى النغمات ، يمكن للطبيب سماع أصوات أخرى ، ما يسمى بالضوضاء. تتشكل من اضطراب تدفق الدم الذي يمر عبر تجاويف القلب. في العادة ، لا ينبغي أن يكونوا كذلك. يمكن تقسيم كل الضوضاء إلى عضوي ووظيفي.

1. تظهر العناصر العضوية عند حدوث تغييرات تشريحية لا رجعة فيها في نظام الصمام في العضو.
2. ترتبط الضوضاء الوظيفية بضعف تعصيب أو تغذية العضلات الحليمية ، وزيادة معدل ضربات القلب وسرعة تدفق الدم ، وانخفاض لزوجته.

قد تصاحب النفخات أصوات القلب أو قد تكون مستقلة عنها. في بعض الأحيان ، في الأمراض الالتهابية ، يتم فرضه على ضربات القلب ، وبعد ذلك تحتاج إلى مطالبة المريض بحبس أنفاسه أو الانحناء إلى الأمام والتسمع مرة أخرى. هذه الحيلة البسيطة ستساعدك على تجنب الأخطاء. كقاعدة عامة ، عند الاستماع إلى الأصوات المرضية ، يحاولون تحديد أي مرحلة من دورة القلب تحدث ، للعثور على أفضل مكان للاستماع ولجمع خصائص الضوضاء: القوة والمدة والاتجاه.

خصائص الضوضاء

وفقًا للجرس ، هناك عدة أنواع من الضوضاء:

لينة أو تهب (عادة لا ترتبط بعلم الأمراض ، في كثير من الأحيان عند الأطفال) ؛

خشنة أو كشط أو منشار ؛

موسيقي.

حسب المدة يتم تمييزها:

قصيرة؛

طويل؛

بالصوت:

بصوت عال؛

تنازلي

زيادة (خاصة مع تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى) ؛

تزايد - تناقص.

يتم تسجيل التغيير في الحجم خلال إحدى مراحل نشاط القلب.

ارتفاع:

عالية التردد (مع تضيق الأبهر) ؛

التردد المنخفض (مع تضيق الصمام التاجي).

هناك بعض الأنماط العامة في تسمع الضوضاء. أولاً ، يتم سماعها جيدًا في مواقع الصمامات ، بسبب علم الأمراض الذي تشكلت منه. ثانياً: الضجيج يشع في اتجاه جريان الدم وليس عكسه. وثالثًا ، مثل أصوات القلب ، تسمع النفخات المرضية بشكل أفضل عندما لا يكون القلب مغطى بالرئتين ويكون مرتبطًا بإحكام بالصدر.

من الأفضل الاستماع في وضع الاستلقاء ، لأن تدفق الدم من البطينين يصبح أسهل وأسرع ، والانبساطي - الجلوس ، لأنه تحت الجاذبية ، يدخل السائل من الأذينين بسرعة إلى البطينين.

يمكن التمييز بين النفخات من خلال توطينها ومرحلة الدورة القلبية. إذا ظهرت الضوضاء في نفس المكان في كل من الانقباض والانبساط ، فهذا يشير إلى وجود آفة مشتركة لصمام واحد. إذا ظهرت ضوضاء في حالة الانقباض عند نقطة ما ، وفي حالة الانبساط - عند أخرى ، فهذا يعني بالفعل وجود آفة مشتركة من صمامين.

خصائص أصوات القلب.

لا يترافق فتح الصمامات مع تقلبات واضحة ، أي. يكاد يكون صامتًا ، ويرافق الإغلاق صورة تسمعية معقدة ، والتي تعتبر نغمات I و II.

أنانغمة، رنهيحدث عندما تغلق الصمامات الأذينية البطينية (التاجية وثلاثية الشرفات). صوت أعلى ، يدوم لفترة أطول. هذه هي النغمة الانقباضية ، كما تُسمع في بداية الانقباض.

IIنغمة، رنهيتشكل عندما تغلق الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي.

أنانغمة، رنهاتصل الانقباضيووفقا لآلية تشكيل تتكون من 4 مكونات:

المكون الرئيسي- الصمام ، ويمثله تذبذبات الاتساع الناتجة عن حركة شرفات الصمام التاجي وثلاثي الشرف في نهاية الانبساط وبداية الانقباض ، ويلاحظ التذبذب الأولي عند إغلاق شرفات الصمام التاجي ، ويلاحظ التذبذب النهائي عند يتم إغلاق شرفات الصمام ثلاثي الشرفات ، وبالتالي يتم عزل مكونات الصمام التاجي وثلاثي الشرف ؛

مكون العضلات- يتم فرض التذبذبات منخفضة السعة على التذبذبات عالية السعة للمكون الرئيسي ( التوتر البطيني متساوي القياس، يظهر في حوالي 0.02 ثانية. إلى مكون الصمام والطبقات عليه) ؛ وكذلك تنشأ نتيجة لذلك تقلصات البطين غير المتزامنخلال الانقباض ، أي نتيجة لانقباض العضلات الحليمية والحاجز بين البطينين ، مما يضمن انسداد شرفات الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات ؛

مكون الأوعية الدموية- التذبذبات منخفضة السعة التي تحدث في وقت فتح الصمام الأبهري والرئوي نتيجة اهتزاز جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي تحت تأثير تدفق الدم المتحرك من البطينين إلى الأوعية الرئيسية في بداية انقباض البطين (فترة النفي). تحدث هذه التذبذبات بعد مكون الصمام بعد حوالي 0.02 ثانية ؛

المكون الأذيني- التذبذبات ذات السعة المنخفضة الناتجة عن انقباض الأذين. يسبق هذا المكون المكون الصمامي للنغمة. يتم اكتشافه فقط في وجود انقباض الأذيني الميكانيكي ، ويختفي مع الرجفان الأذيني ، والإيقاع العقدي والبطيني ، وحصار AV (عدم وجود موجة الإثارة الأذينية).

IIنغمة، رنهاتصل الانبساطيويحدث نتيجة صدم شرفات الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي. يبدأ الانبساط وينتهي الانقباض. يشمل الثاني عناصر:

مكون الصماميحدث نتيجة لحركة صمامات الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي في لحظة ضربهما ؛

مكون الأوعية الدمويةيصاحب اهتزاز جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي تحت تأثير تدفق الدم الموجه نحو البطينين.

عند تحليل نغمات القلب ، من الضروري تحديدها كمية, اكتشف ما هي النغمة أول. مع معدل ضربات القلب الطبيعي ، يكون حل هذه المشكلة واضحًا: تحدث نغمة الصوت بعد فترة توقف أطول ، أي الانبساط ، نغمة ثانية - بعد وقفة قصيرة ، أي انقباض. مع عدم انتظام دقات القلب ، خاصة عند الأطفال ، عندما يكون الانقباض مساويًا للانبساط ، فإن هذه الطريقة ليست مفيدة ويتم استخدام التقنية التالية: التسمع مع ملامسة النبض على الشريان السباتي ؛ النغمة التي تتزامن مع موجة النبض هي أنا.

في المراهقين والشباب الذين يعانون من جدار صدر رقيق ونوع مفرط الحركة من ديناميكا الدم (زيادة السرعة والقوة ، أثناء الإجهاد البدني والعقلي) ، تظهر نغمات إضافية III و IV (فسيولوجية). يرتبط مظهرها بتقلب جدران البطينين تحت تأثير انتقال الدم من الأذينين إلى البطينين أثناء الانبساط البطيني.

ثالثانغمة - الانبساطي ،لان يظهر في بداية الانبساط مباشرة بعد نغمة II. من الأفضل سماعها بالاستماع المباشر في قمة القلب. إنه صوت ضعيف ومنخفض وقصير. إنها علامة على التطور الجيد لعضلة القلب في البطينين. مع زيادة نبرة عضلة القلب البطينية في مرحلة الملء السريع للانبساط البطيني ، تبدأ عضلة القلب في التذبذب والاهتزاز. Auscultated من خلال 0.14 -0.20 بعد نغمة II.

نغمة الرابع - الانقباضي ، لأن يظهر في نهاية الانبساط ، يسبق نغمة I. هادئ جدا ، صوت قصير. يُسمع في الأشخاص الذين يعانون من زيادة نبرة عضلة القلب البطينية ويرجع ذلك إلى التقلبات في عضلة القلب البطينية عندما يدخلهم الدم في مرحلة انقباض الأذين. غالبًا ما يُسمع في وضع عمودي عند الرياضيين وبعد الإجهاد العاطفي. هذا يرجع إلى حقيقة أن الأذينين حساسان للتأثيرات الودية ، وبالتالي ، مع زيادة نبرة NS المتعاطفة ، هناك بعض الرصاص في الانقباضات الأذينية من البطينين ، وبالتالي يبدأ المكون الرابع من نغمة I في يتم سماعها بشكل منفصل عن نغمة I وتسمى نغمة IV.

سماتأناوIIنغمات.

تسمع نغمة أعلى عند القمة وعلى الصمام ثلاثي الشرفات في قاعدة عملية الخنجري في بداية الانقباض ، أي بعد توقف طويل.

تسمع النغمة الثانية بصوت أعلى في القاعدة - الفضاء الثاني بين الضلوع على اليمين واليسار عند حافة القص بعد فترة توقف قصيرة.

النغمة أطول ، لكنها أقل ، مدتها 0.09-0.12 ثانية.

النغمة الثانية أعلى ، أقصر ، مدتها 0.05-0.07 ثانية.

النغمة التي تتزامن مع إيقاع القمة ونبض الشريان السباتي هي النغمة الأولى ، والنغمة الثانية غير متطابقة.

النغمة لا تتطابق مع النبض على الشرايين الطرفية.

يتم إجراء تسمع القلب في النقاط التالية:

منطقة قمة القلب ، والتي يتم تحديدها من خلال توطين نبضة القمة. في هذه المرحلة ، يُسمع اهتزاز صوتي يحدث أثناء تشغيل الصمام التاجي ؛

II الفضاء الوربي ، على يمين القص. هنا يسمع الصمام الأبهري.

II الفضاء الوربي ، على يسار القص. هنا يتم تسمع الصمام الرئوي.

منطقة عملية الخنجري. يُسمع هنا الصمام ثلاثي الشرف

نقطة (منطقة) Botkin-Erbe(المسافة الوربية من III إلى IV - 1-1.5 سم جانبيًا (إلى اليسار) من الحافة اليسرى للقص. هنا ، تسمع اهتزازات صوتية تحدث أثناء تشغيل الصمام الأبهري ، في كثير من الأحيان - التاجية وثلاثي الشرف.

أثناء التسمع ، يتم تحديد نقاط الحد الأقصى لسبر نغمات القلب:

أنا لهجة - منطقة قمة القلب (نغمة أعلى من II)

الثاني لهجة - منطقة قاعدة القلب.

تتم مقارنة صوت النغمة الثانية مع يسار ويمين القص.

في الأطفال الأصحاء والمراهقين والشباب من نوع الجسم الوهن ، هناك زيادة في النغمة الثانية على الشريان الرئوي (أكثر هدوءًا على اليمين من اليسار). مع تقدم العمر ، هناك زيادة في النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي (الفضاء الوربي الثاني على اليمين).

عند التسمع ، حلل صوتنغمات القلب ، والتي تعتمد على التأثير التجميعي لعوامل خارج القلب وداخله.

إلى عوامل خارج القلبتشمل سماكة ومرونة جدار الصدر والعمر وموضع الجسم وشدة التهوية الرئوية. يتم إجراء اهتزازات الصوت بشكل أفضل من خلال جدار صدر رقيق مرن. يتم تحديد المرونة حسب العمر. في الوضع الرأسي ، يكون صوت نغمات القلب أكبر منه في الوضع الأفقي. في ذروة الاستنشاق ، تنخفض الصدى ، بينما يزداد الزفير (وكذلك أثناء الإجهاد البدني والعاطفي).

تشمل العوامل خارج القلب العمليات المرضية من أصل خارج القلب، على سبيل المثال ، مع ورم في المنصف الخلفي ، مع مكانة عالية للحجاب الحاجز (مع الاستسقاء ، عند النساء الحوامل ، مع السمنة من النوع الأوسط) ، "يضغط" القلب أكثر على جدار الصدر الأمامي ، والصوت يزيد من نغمات القلب.

يتأثر صوت نغمات القلب بدرجة تهوية أنسجة الرئة (حجم طبقة الهواء بين القلب وجدار الصدر): مع زيادة التهوية في أنسجة الرئة ، تنخفض نغمات القلب (مع انتفاخ الرئة) ، مع انخفاض في الهواء في أنسجة الرئة ، تزداد سماع أصوات القلب (مع تجعد أنسجة الرئة المحيطة بالقلب).

في متلازمة التجويف ، يمكن أن تكتسب نغمات القلب ظلالًا معدنية (تزداد الصدى) إذا كان التجويف كبيرًا والجدران متوترة.

يترافق تراكم السوائل في الخط الجنبي وفي تجويف التامور مع انخفاض في صوت نغمات القلب. في حالة وجود تجاويف هوائية في الرئة ، استرواح الصدر ، تراكم الهواء في تجويف التامور ، زيادة في فقاعة الغاز في المعدة وانتفاخ البطن ، تزداد صدى أصوات القلب (بسبب صدى اهتزازات الصوت في تجويف الهواء ).

إلى عوامل داخل القلبالذي يحدد التغيير في نغمات القلب في شخص سليم وفي أمراض خارج القلب، يشير إلى نوع ديناميكا القلب ، والتي يتم تحديدها من خلال:

طبيعة التنظيم العصبي للنباتي لنظام القلب والأوعية الدموية ككل (نسبة لهجة الانقسامات المتعاطفة والباراسمبثاوية في ANS) ؛

مستوى النشاط البدني والعقلي للشخص ، ووجود الأمراض التي تؤثر على الارتباط المركزي والمحيطي لديناميكا الدم وطبيعة تنظيمها العصبي.

تخصيص 3 أنواع من ديناميكا الدم:

eukinetic (حركية طبيعية). نغمة الانقسام الودي للجهاز العصبي ANS ونبرة قسم الجهاز العصبي السمبثاوي متوازنة ؛

فرط الحركة. تسود نغمة الانقسام الودي في ANS. تتميز بزيادة تواتر وقوة وسرعة تقلص البطينين ، وزيادة سرعة تدفق الدم ، والتي يصاحبها زيادة في نغمات القلب ؛

ناقص الحركة. تسود نغمة قسم الجهاز السمبتاوي في ANS. هناك انخفاض في صوت نغمات القلب ، والذي يرتبط بانخفاض قوة وسرعة تقلص البطينين.

تتغير نغمة ANS خلال النهار. خلال الوقت النشط من اليوم ، تزداد نغمة الانقسام الودي في الجهاز العصبي المحيطي ، وفي الليل - القسم السمبتاوي.

مع مرض القلبتشمل العوامل داخل القلب ما يلي:

تغيير في سرعة وقوة تقلصات البطينين مع تغير مماثل في سرعة تدفق الدم ؛

تغيير في سرعة حركة الصمامات ، لا يعتمد فقط على سرعة الانقباضات وقوتها ، ولكن أيضًا على مرونة الصمامات وحركتها وسلامتها ؛

مسافة السفر ورقة - المسافة من ؟؟؟؟؟؟ قبل؟؟؟؟؟. يعتمد على حجم الحجم الانبساطي للبطينين: فكلما كان أكبر ، كانت مسافة الجري أقصر ، والعكس صحيح ؛

قطر فتحة الصمام وحالة العضلات الحليمية وجدار الأوعية الدموية.

لوحظ تغيير في النغمات الأولى والثانية مع عيوب الأبهر ، مع عدم انتظام ضربات القلب ، مع انتهاكات التوصيل الأذيني البطيني.

مع قصور الأبهرينخفض ​​صوت النغمة الثانية عند قاعدة القلب ونغمة I - أعلى القلب. يرتبط الانخفاض في صوت النغمة الثانية بانخفاض سعة الجهاز الصمامي ، وهو ما يفسره عيب في الصمامات ، وانخفاض في مساحة سطحها ، وكذلك إغلاق غير كامل للصمامات في وقت انتقادهم. تقليل الصوتأنانغماتيرتبط بانخفاض التذبذبات الصمامية (التذبذب - السعة) للنغمة الأولى ، والتي لوحظت مع توسع شديد في البطين الأيسر في قصور الأبهر (يتوسع فتح الأبهر ، ويتطور القصور التاجي النسبي). يتناقص أيضًا مكون العضلات من النغمة ، وهو ما يرتبط بغياب فترة من التوتر متساوي القياس ، لأن لا توجد فترة إغلاق كامل للصمامات.

مع تضيق الأبهريرتبط انخفاض صوت النغمات الأولى والثانية في جميع نقاط الاستماع بانخفاض كبير في حركة تدفق الدم ، والذي يرجع بدوره إلى انخفاض معدل تقلص (انقباض؟) عمل البطينين مقابل الصمام الأبهري الضيق. مع الرجفان الأذيني وبطء ضربات القلب ، يحدث تغيير غير متساوٍ في صوت النغمات ، مرتبطًا بتغيير في مدة الانبساط وتغير في الحجم الانبساطي للبطين. مع زيادة مدة الانبساط ، يزداد حجم الدم المصحوب انخفاض في نغمات القلب في جميع نقاط التسمع.

مع بطء القلبلوحظ الحمل الزائد الانبساطي ، وبالتالي ، فإن انخفاض صوت نغمات القلب في جميع نقاط التسمع هو سمة مميزة ؛ مع عدم انتظام دقات القلبانخفاض حجم الانبساطي و يرتفع الصوت.

مع علم أمراض الجهاز الصماميمن الممكن حدوث تغيير معزول في صوت النغمة I أو II.

مع تضيق ،AVحصارAVعدم انتظام ضربات القلبتزداد نغمة صوتي.

مع تضيق الصمام التاجيانها واحدة الخفقان. ويرجع ذلك إلى زيادة الحجم الانبساطي للبطين الأيسر ومنذ ذلك الحين. يقع الحمل على البطين الأيسر ، وهناك تباين بين قوة تقلصات البطين الأيسر وحجم الدم. هناك زيادة في المدى البعيد ، tk. انخفاض BCC.

مع انخفاض المرونة (تليف ، سانوز) ، تقل حركة الصمامات ، مما يؤدي إلى تخفيض الصوتأنانغمات.

مع الحصار الكامل AV ، والذي يتميز بإيقاع مختلف من تقلصات الأذين والبطين ، قد تنشأ حالة عندما ينقبض الأذينين والبطينين في وقت واحد - في هذه الحالة ، هناك زيادة الصوتأنانغمات في الجزء العلوي من القلب - لهجة "مدفع" Strazhesko.

توهين الصوت المعزولأنانغماتلوحظ مع القصور العضوي والنسبي التاجي وثلاثي الشرف ، والذي يتميز بتغير في شرفات هذه الصمامات (الروماتيزم السابق ، التهاب الشغاف) - تشوه في الشرفات ، مما يؤدي إلى إغلاق غير كامل للصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات. نتيجة لذلك ، لوحظ انخفاض في سعة اهتزازات المكون الصمامي للنغمة الأولى.

في حالة القصور التاجي ، تقل اهتزازات الصمام التاجي انخفاض الصوتأنانغمات في قمة القلب ومع ثلاثية الشرف - على أساس عملية الخنجري.

يؤدي التدمير الكامل للصمام التاجي أو ثلاثي الشرف إلى انقراضأنانغمات - في الجزء العلوي من القلب ،IIنغمات - في منطقة قاعدة عملية الخنجري.

تغيير منعزلIIنغماتفي منطقة قاعدة القلب لوحظ في الأشخاص الأصحاء ، مع أمراض خارج القلب وأمراض الجهاز القلبي الوعائي.

التغيير الفسيولوجي لهجة 2 ( تضخيم الصوت) فوق الشريان الرئوي لوحظ عند الأطفال والمراهقين والشباب ، وخاصة أثناء النشاط البدني (زيادة فسيولوجية في الضغط في المحكمة الجنائية الدولية).

عند كبار السن تضخيم الصوتIIأصوات فوق الشريان الأورطييرتبط بزيادة الضغط في BCC مع ضغط واضح لجدران الأوعية الدموية (تصلب الشرايين).

لهجةIIأصوات فوق الشريان الرئويلوحظ في أمراض التنفس الخارجي ، تضيق الصمام التاجي ، القصور التاجي ، مرض الأبهر اللا تعويضي.

إضعاف الصوتIIنغماتيتم تحديد فوق الشريان الرئوي مع قصور ثلاثي الشرفات.

تغير في حجم أصوات القلب. يمكن أن تحدث في التضخيم أو الضعف ، يمكن أن تكون في وقت واحد لكلا النغمات أو في عزلة.

ضعف متزامن لكلا النغمتين.الأسباب:

1. خارج القلب:

التطور المفرط للدهون والغدة الثديية وعضلات جدار الصدر الأمامي

التهاب التامور من الجانب الأيسر

انتفاخ الرئة

2. داخل القلب - انخفاض في انقباض عضلة القلب البطيني - ضمور عضلة القلب ، والتهاب عضلة القلب ، واعتلال عضلة القلب ، وتصلب القلب ، والتهاب التامور. يؤدي الانخفاض الحاد في انقباض عضلة القلب إلى ضعف حاد في النغمة الأولى ، في الشريان الأورطي و LA ينخفض ​​حجم الدم الوارد ، مما يعني أن النغمة الثانية تضعف.

زيادة الحجم المتزامن:

جدار صدر رقيق

تجعد حواف الرئة

زيادة مكانة الحجاب الحاجز

التكوينات الحجمية في المنصف

ارتشاح التهابي في حواف الرئتين المتاخمة للقلب ، حيث أن الأنسجة الكثيفة توصل الصوت بشكل أفضل.

وجود تجاويف هوائية في الرئتين تقع بالقرب من القلب

زيادة في لهجة NS الودي ، مما يؤدي إلى زيادة معدل تقلص عضلة القلب وعدم انتظام دقات القلب - الإثارة العاطفية ، بعد مجهود بدني شديد ، التسمم الدرقي ، في المرحلة الأولية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

يكسبأنانغمات.

تضيق المترالي - الخفقان أنا لهجة. يتناقص حجم الدم في نهاية الانبساط في البطين الأيسر ، مما يؤدي إلى زيادة معدل تقلص عضلة القلب ، ويزداد ثخانة وريقات الصمام التاجي.

عدم انتظام دقات القلب

انقباض

الرجفان الأذيني ، تسرع الشكل

حصار AV غير مكتمل ، عندما يتزامن الانكماش P مع انكماش F-s - نغمة مدفع Strazhesko.

إضعافأناالنغمات:

قصور الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات. يؤدي عدم وجود الصمامات المغلقة p-yes إلى ضعف حاد في الصمام ومكون العضلات

قصور الصمام الأبهري - يدخل المزيد من الدم إلى البطينين أثناء الانبساط - زيادة التحميل المسبق

تضيق فتحة الأبهر - تضعف النغمة بسبب تضخم شديد في عضلة القلب LV ، وانخفاض في معدل تقلص عضلة القلب بسبب زيادة الحمل اللاحق

أمراض عضلة القلب ، مصحوبة بانخفاض في انقباض عضلة القلب (التهاب عضلة القلب ، الحثل ، تصلب القلب) ، ولكن إذا انخفض النتاج القلبي ، فإن النغمة الثانية تنخفض أيضًا.

إذا كانت أعلى نغمة I في مستوى الصوت تساوي II أو أعلى من نغمة II - إضعاف نغمة I. لا يتم تحليل لهجتي أبدًا على أساس القلب.

تغيير الحجمIIنغمات.الضغط في LA أقل من الضغط في الشريان الأورطي ، لكن الصمام الأبهري يقع على عمق أعمق ، وبالتالي فإن الصوت فوق الأوعية هو نفسه من حيث الحجم. في الأطفال والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 25 عامًا ، هناك زيادة وظيفية (لهجة) للنغمة الثانية على لوس أنجلوس. السبب هو موقع أكثر سطحية لصمام LA ومرونة أعلى للشريان الأورطي ، وضغط أقل فيه. مع التقدم في السن ، يرتفع ضغط الدم في BCC. يتحرك لوس أنجلوس إلى الوراء ، وتختفي لهجة النغمة الثانية على لوس أنجلوس.

أسباب التضخيمIIأصوات فوق الشريان الأورطي:

ارتفاع ضغط الدم

تصلب الشرايين في الشريان الأورطي ، بسبب الضغط المتصلب للصمامات ، تظهر زيادة في النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي - نغمة، رنهبيتورف.

أسباب التضخيمIIنغمات فوق LA- زيادة الضغط في BCC مع أمراض القلب التاجية وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة وارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي.

إضعافIIنغمات.

فوق الشريان الأورطي: - قصور الصمام الأبهري - عدم وجود فترة إغلاق (؟) للصمام

تضيق الأبهر - نتيجة الزيادة البطيئة في الضغط في الشريان الأورطي وانخفاض مستواه ، تنخفض حركة الصمام الأبهري.

انقباض زائد - بسبب قصر الانبساط وناتج قلبي صغير من الدم في الشريان الأورطي

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد

أسباب الضعفIIنغمات على LA- قصور صمامات LA وتضيق فم LA.

تقسيم وتشعب النغمات.

في الأشخاص الأصحاء ، يوجد عدم تزامن في عمل البطينين الأيمن والأيسر في القلب ، وعادة لا يتجاوز 0.02 ثانية ، ولا تلتقط الأذن هذا الفارق الزمني ، فنحن نسمع عمل البطينين الأيمن والأيسر كنغمات فردية .

إذا زاد وقت عدم التزامن ، فلن يُنظر إلى كل نغمة على أنها صوت واحد. تم تسجيله على FKG في غضون 0.02-0.04 ثانية. التشعب - مضاعفة ملحوظة للنغمة ، وقت عدم التزامن 0.05 ثانية. و اكثر.

أسباب تشعب النغمات وتقسيمها هي نفسها ، الاختلاف في الوقت. يمكن سماع التشعب الوظيفي للنغمة في نهاية الزفير ، عندما يرتفع الضغط داخل الصدر ويزداد تدفق الدم من أوعية ICC إلى الأذين الأيسر ، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم على السطح الأذيني للصمام التاجي. هذا يبطئ من إغلاقها ، مما يؤدي إلى تسمع الانقسام.

يحدث التشعب المرضي للنغمة I نتيجة لتأخير إثارة أحد البطينين أثناء حصار أحد أرجل حزقته ، مما يؤدي إلى تأخير تقلص أحد البطينين أو مع البطين. انقباض. تضخم شديد في عضلة القلب. واحدة من البطينين (في كثير من الأحيان اليسار - مع ارتفاع ضغط الدم الأبهر ، تضيق الأبهر) يتم تحفيز عضلة القلب في وقت لاحق ، يتم تقليلها ببطء.

تشعبIIنغمات.

التشعب الوظيفي أكثر شيوعًا من الأول ، ويحدث عند الشباب في نهاية الاستنشاق أو بداية الزفير ، أثناء التمرين. والسبب هو النهاية غير المتزامنة لانقباض البطينين الأيمن والأيسر. غالبًا ما يتم ملاحظة التشعب المرضي للنغمة الثانية على الشريان الرئوي. السبب هو زيادة الضغط في IWC. كقاعدة عامة ، يكون تضخيم النغمة الثانية على LH مصحوبًا بتشعب النغمة الثانية على LA.

نغمات إضافية.

في الانقباض ، تظهر نغمات إضافية بين نغمتين I و II ، وهذا ، كقاعدة عامة ، نغمة تسمى النقرة الانقباضية ، تظهر عندما يتدلى الصمام التاجي (الترهل) بسبب تدلي ورقة الصمام التاجي أثناء الانقباض في تجويف LA - a علامة على خلل التنسج الضام. غالبًا ما يُسمع عند الأطفال. قد يكون النقر الانقباضي مبكرًا أو متأخرًا.

في حالة الانبساط أثناء الانقباض ، تظهر نغمة مرضية III ، نغمة مرضية IV ونبرة فتح الصمام التاجي. ثالثالهجة مرضيةيحدث بعد 0.12-0.2 ثانية. من بداية النغمة الثانية ، أي في بداية الانبساط. يمكن سماعه في أي عمر. يحدث في مرحلة الملء السريع للبطينين في حالة فقدان عضلة القلب البطينية لهجتها ، وبالتالي ، عندما يمتلئ تجويف البطين بالدم ، تتمدد عضلاته بسهولة وبسرعة ، ويهتز جدار البطين ، ويهتز جدار البطين. يتم إنتاج الصوت. تسمع في ضرر شديد في عضلة القلب (التهابات عضلة القلب الحادة ، والتهاب عضلة القلب الشديد ، وحثل عضلة القلب).

مرضيرابعانغمة، رنهيحدث قبل النغمة الأولى في نهاية الانبساط في وجود الأذينين المزدحمين وانخفاض حاد في نغمة عضلة القلب البطينية. التمدد السريع لجدار البطينين الذين فقدوا نغمتهم ، عندما يدخلهم حجم كبير من الدم في مرحلة الانقباض الأذيني ، يتسبب في تقلبات عضلة القلب وتظهر نغمة مرضية IV. تسمع النغمات الثالثة والرابعة بشكل أفضل في قمة القلب ، على الجانب الأيسر.

إيقاع بالفرسأول من وصفه Obraztsov في عام 1912 - "صرخة من القلب طلبا للمساعدة". إنها علامة على انخفاض حاد في نبرة عضلة القلب وانخفاض حاد في انقباض عضلة القلب البطيني. سميت بذلك لأنها تشبه إيقاع الحصان الراكض. العلامات: عدم انتظام دقات القلب ، ضعف النغمة الأولى والثانية ، ظهور النغمة المرضية III أو IV. لذلك ، يتم سماع بروتودبساطي (إيقاع من ثلاثة أجزاء بسبب ظهور النغمة الثالثة) ، الانقباضي (نغمة III في نهاية الانبساط حول النغمة المرضية IV) ، الانبساطي الوسيط ، التجميعي (مع عدم انتظام دقات القلب الحاد III و IV تندمج نغمات في منتصف انبساط الجمع الثالث لهجة).

نغمة فتح الصمام التاجي- علامة تضيق الصمام التاجي ، تظهر بعد 0.07-0.12 ثانية من بداية النغمة الثانية. في حالة تضيق الصمام التاجي ، تلتحم وريقات الصمام التاجي معًا لتشكل نوعًا من القمع الذي يدخل من خلاله الدم من الأذينين إلى البطينين. عندما يتدفق الدم من الأذينين إلى البطينين ، يكون فتح الصمام التاجي مصحوبًا بتوتر قوي في الصمامات ، مما يساهم في ظهور عدد كبير من الاهتزازات التي تشكل الصوت. جنبًا إلى جنب مع نغمة أنا عالية التصفيق ، نغمة ثانية على أشكال لوس أنجلوس "إيقاع السمان"أو لحن تضيق الصمام التاجي، أفضل ما يسمع في قمة القلب.

رقاص الساعةإيقاع- لحن القلب نادر نسبيًا ، عندما تكون كلتا المرحلتين متوازنتين بسبب الانبساط ويشبه اللحن صوت بندول الساعة المتأرجح. في حالات نادرة ، مع انخفاض كبير في انقباض عضلة القلب ، قد يزداد الانقباض وتصبح مدة البوب ​​مساوية للانبساط. إنها علامة على انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب. يمكن أن يكون معدل ضربات القلب أي شيء. إذا كان إيقاع البندول مصحوبًا بتسرع القلب ، فهذا يشير الجنينأي أن اللحن يشبه ضربات قلب الجنين.

المحاضرة رقم 10.

تسمع القلب. أصوات القلب في القاعدة وعلم الأمراض.

عادة ما يتم الاستماع (تسمع) للظواهر الصوتية التي تتشكل أثناء عمل القلب باستخدام منظار السمع. تتمتع هذه الطريقة بميزة كبيرة على الاستماع المباشر ، لأنها تتيح تحديد مواقع الأصوات المختلفة بوضوح ، وبفضل هذا ، تحديد الأماكن من التشكيل.

يجب أن يتم الاستماع إلى المريض في غرفة دافئة وبأداة دافئة. عند العمل في غرفة باردة أو بأداة باردة ، يصاب المريض بارتعاش عضلي. في هذه الحالة ، تنشأ الكثير من الأصوات الجانبية ، مما يعقد بشكل كبير تقييم الصورة السمعية. يتم الاستماع إلى المريض مع تنفسه الهادئ. ومع ذلك ، في كثير من الحالات ، عندما يلتقط الطبيب ظواهر صوتية ضعيفة ، فإنه يطلب من المريض أن يحبس أنفاسه في مرحلة الزفير الأقصى. في الوقت نفسه ، ينخفض ​​حجم الرئتين المحتوية على الهواء حول القلب ، وتختفي ضوضاء الجهاز التنفسي التي تحدث في الرئتين ، ويُنظر إلى الصورة الصوتية للقلب النابض بسهولة أكبر.

في أي موضع من الجسم ينبغي الاستماع إلى المريض؟ كل هذا يتوقف على الصورة السمعية وحالة المريض. عادة ، يتم إجراء التسمع في الوضع الرأسي لجسم المريض (الوقوف والجلوس) أو الاستلقاء على ظهره. ومع ذلك ، فإن العديد من الظواهر الصوتية ، مثل الاحتكاك التامور ، يتم سماعها بشكل أفضل عندما يميل المريض للأمام أو في وضع على الجانب الأيسر ، عندما يكون القلب أقرب إلى جدار الصدر الأمامي. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء التسمع مع نفس عميق مع إجهاد (اختبار فالسالفا). في كثير من الحالات ، يتكرر تسمع القلب بعد مجهود بدني. لهذا ، يُطلب من المريض الجلوس أو الاستلقاء ، والقيام بما يتراوح بين 10 و 15 تمرينًا للجلوس ، وما إلى ذلك.

إلى جانب الاستماع إلى الظواهر الصوتية التي تحدث أثناء عمل القلب ، تُستخدم الآن تقنية تخطيط صوت القلب على نطاق واسع. تخطيط صوت القلب هو تسجيل رسومي على شريط ورقي لظواهر الصوت التي تحدث أثناء عمل القلب ، ويتم إدراكها بواسطة ميكروفون حساس. تُصوَّر الظواهر الصوتية على أنها تذبذبات ذات سعات وترددات مختلفة. بالتزامن مع تسجيل الظواهر الصوتية ، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب في سلك قياسي واحد ، عادةً في الثانية. يعد ذلك ضروريًا لتحديد مرحلة نشاط القلب التي يحدث فيها الصوت المسجل. يتضمن تخطيط صوت القلب حاليًا تسجيل الأصوات في 3 إلى 5 نطاقات تردد صوت مختلفة. يسمح لك بتوثيق ليس فقط حقيقة وجود صوت معين ، ولكن أيضًا تردده وشكله وسعته (جهارة الصوت). مع القيمة التشخيصية التي لا شك فيها للتقنية ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الصورة الصوتية التي تدركها الأذن تظهر أحيانًا أنها أكثر إفادة من الصورة المسجلة بيانياً. في بعض الحالات ، أثناء تخطيط صوت القلب ، يتم توزيع الطاقة الصوتية على 3-5 قنوات مسجلة ويتم تشفيرها كخلفية ، بينما يتم تحديد صورة صوتية واضحة وذات مغزى تشخيصي عن طريق الأذن. لذلك ، يجب أن يُعزى تخطيط صوت القلب ، بالطبع ، إلى طريقة بحث قيمة ولكنها إضافية.

عند الاستماع إلى القلب ، يتم تمييز النغمات والضوضاء. وفقًا للمصطلحات العلمية ، فإن تلك الظواهر الصوتية التي يطلق عليها عادةً النغمات لا تستحق هذا الاسم ، لأن. وهي ، مثل النفخات القلبية ، تنتج عن اهتزازات صوتية غير منتظمة وغير دورية (الفترات الفاصلة بين اهتزازات كل نغمة غير متساوية). وبهذا المعنى ، فإن العديد من النفخات القلبية (ما يسمى بالنغمات الموسيقية) أقرب بكثير إلى النغمات الحقيقية.

عادة ، من الناحية الفسيولوجية ، تسمع نغمتين فوق القلب. من بينها ، في الوقت المناسب ، يتوافق الأول مع بداية الانقباض البطيني - فترة الصمامات المغلقة. يطلق عليه النغمة الانقباضية. الثاني يتوافق مع الوقت مع بداية انبساط القلب ويسمى الانبساطي.

أصل النغمة الأولى مركب. يبدأ تكوين صوت قلب واحد في بداية انقباض القلب. كما تعلم ، يبدأ الانقباض الأذيني ، ويدفع الدم المتبقي فيها إلى بطينات القلب. هذا المكون هو 1 نغمة ، أذيني، هادئ ، سعة منخفضة على مخطط صوت القلب ، قصير. إذا تمكنت أذننا من إدراك الأصوات بشكل منفصل قريبة جدًا من بعضها البعض ، فسنستمع إلى نغمة أذينية ضعيفة منفصلة ونغمة أقوى ، والتي تتشكل في مرحلة الانقباض البطيني. لكن في ظل الظروف الفسيولوجية ، ندرك المكون الأذيني للنغمة الأولى مع البطين. في الحالات المرضية ، عندما يكون وقت الانقباض الأذيني والبطيني متباعدًا أكثر من المعتاد ، نستمع إلى المكونات الأذينية والبطينية للنغمة الأولى بشكل منفصل.

في مرحلة الانقباض غير المتزامن للقلب ، عملية إثارة البطينين ، الضغط الذي لا يزال قريبًا من "0" ، عملية انقباض البطينين تغطي جميع ألياف عضلة القلب ويبدأ الضغط فيها في الزيادة بسرعة . في هذا الوقت ، على المدى الطويل بطينيأو مكون عضلي لهجة 1. إن بطينات القلب في هذه اللحظة من انقباض القلب عبارة عن كيسين مغلقين تمامًا ، وجدرانهما متوترة حول الدم الذي يحتويانه ، ونتيجة لذلك ، تتأرجح. تهتز جميع أجزاء الجدران ، وكلها تعطي نغمة. من هذا يتضح أن الإغلاق الكامل لبطينات القلب من جميع الجوانب هو الشرط الرئيسي لتشكيل النغمة الأولى.

يقع مكون جهارة الصوت الرئيسي للنغمة الأولى في الوقت الذي تغلق فيه صمامات القلب ذات الأوراق المزدوجة والثلاثية. تم إغلاق هذه الصمامات ، لكن الصمامات الهلالية لم تفتح بعد. نغمة ذلك الجزء من الجدران الأكثر قدرة على التأرجح ، أي نغمة الصمامات الرقيقة المرنة ، صمامنغمة المكون 1 ، سوف تكون المهيمنة في الحجم. مع وجود قصور كبير في الصمام ، تختفي نغمة البطين المقابل تمامًا عن طريق الأذن.

لا يتم إجراء النغمة الأولى من البطينين والصمامات فقط ، ولكنها تحدث أيضًا بسبب التوتر المفاجئ والاهتزاز في جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي عندما يدخلها دم البطينين. يسمى هذا المكون من نغمة واحدة الأوعية الدموية. نظرًا لأن هذا يحدث بالفعل في مرحلة بداية إفراغ البطينين ، فإن النغمة الأولى تلتقط أيضًا فترة بداية طرد الدم من البطينين.

لذلك ، يتكون صوت القلب الواحد من 4 مكونات - الأذيني والعضلي والصمامي والأوعية الدموية.

تتكون فترة طرد الدم من بطينات القلب من مرحلتين - طرد سريع وبطيء للدم. في نهاية مرحلة القذف البطيء ، تبدأ عضلة القلب البطينية في الاسترخاء ، ويبدأ الانبساط. ينخفض ​​ضغط الدم في بطينات القلب ، ويعود الدم من الشريان الأورطي ومن الشريان الرئوي إلى بطيني القلب. تغلق الصمامات الهلالية وتنشأ صوت القلب الثاني أو الانبساطي.يتم فصل النغمة الأولى عن النغمة الثانية بإيقاف مؤقت قصير ، بمتوسط ​​مدة حوالي 0.2 ثانية. النغمة الثانية لها مكونان أو مكونان. الجهارة الرئيسية هي صمامالمكون الناتج عن اهتزازات أعمدة الصمام الهلالي. بعد اصطدام الصمامات الهلالية ، يندفع الدم إلى شرايين الدورة الدموية الجهازية والرئوية. ينخفض ​​الضغط في الشريان الأورطي والجذع الرئوي تدريجيًا. كل انخفاضات الضغط وحركة الدم في الشريان الأورطي والشريان الرئوي مصحوبة بذبذبات في جدرانهما ، مما يشكل مكونًا ثانيًا أقل ارتفاعًا من النغمة الثانية - الأوعية الدمويةمكون.

يسمى الوقت من بداية الاسترخاء البطيني إلى إغلاق الصمامات الهلالية الفترة الانبساطية الأوليةيساوي 0.04 ثانية. ينخفض ​​ضغط الدم في البطينين في هذا الوقت إلى الصفر. لا تزال الصمامات السديلة مغلقة في هذا الوقت ، وحجم الدم المتبقي في البطينين ، وطول ألياف عضلة القلب لم يتغير بعد. هذه الفترة تسمى فترة من الاسترخاء متساوي القياسيساوي 0.08 ثانية. بحلول نهايتها ، تبدأ تجاويف بطينات القلب في التوسع ، ويصبح الضغط فيها سالبًا ، أقل من الأذينين. تنفتح صمامات الطليعة ويبدأ الدم بالتدفق من الأذينين إلى بطينات القلب. يبدأ فترة امتلاء البطينين بالدم، وتستمر 0.25 ثانية. تنقسم هذه الفترة إلى مرحلتين من الملء السريع (0.08 ثانية) والبطيء (0.17 ثانية) للبطينين بالدم.

في بداية التدفق السريع للدم إلى البطينين ، بسبب تأثير الدم الوارد على جدرانها ، صوت القلب الثالث. يُسمع بشكل أفضل على قمة القلب في وضع المريض على الجانب الأيسر ويتبعه في بداية الانبساط حوالي 0.18 ثانية بعد نغمتين.

في نهاية مرحلة الملء البطيء للبطينين بالدم ، في ما يسمى بفترة ما قبل الانقباض ، والتي تستمر 0.1 ثانية ، يبدأ الانقباض الأذيني. تؤدي اهتزازات جدران القلب الناتجة عن الانقباض الأذيني والتدفق الإضافي إلى بطينات الدم المدفوع من الأذينين إلى الظهور صوت القلب الرابع. عادةً ، لا يُسمع أبدًا نغمة رابعة ذات سعة منخفضة وتردد منخفض ، ولكن يمكن تحديدها على FCG في الأفراد المصابين بطء القلب. في علم الأمراض ، يصبح عالي السعة ، ومع عدم انتظام دقات القلب يشكل إيقاعًا بالفرس.

مع الاستماع الطبيعي للقلب ، يكون صوت واحد و 2 فقط من أصوات القلب مسموعًا بوضوح. 3 و 4 نغمات غير مسموعة في العادة. هذا يرجع إلى حقيقة أنه في القلب السليم ، لا يتسبب الدم الذي يدخل البطينين في بداية الانبساط في حدوث ظواهر صوتية عالية بما فيه الكفاية ، والنغمة 4 هي في الواقع المكون الأولي للنغمة 1 ويتم إدراكها بشكل لا ينفصل عن النغمة 1. يمكن أن يرتبط ظهور 3 نغمات بالتغيرات المرضية في عضلة القلب وبدون أمراض القلب نفسه. يتم سماع نغمة الفسيولوجية 3 في كثير من الأحيان عند الأطفال والمراهقين. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 30 عامًا ، لا تُسمع النغمة الثالثة عادةً بسبب انخفاض مرونة قلبهم. يظهر في تلك الحالات التي تنخفض فيها نبرة عضلة القلب ، على سبيل المثال ، مع التهاب عضلة القلب ، ويؤدي دخول الدم إلى البطينين إلى اهتزاز عضلة القلب البطينية ، التي فقدت توترها ومرونتها. ومع ذلك ، في الحالات التي لا تتأثر فيها عضلة القلب بالتهاب ، ولكن ببساطة تقل نغمتها ، على سبيل المثال ، في شخص مدرب بدنيًا جيدًا - متزلج أو لاعب كرة قدم من فئة رياضية عالية ، يكون في حالة بدنية كاملة الراحة ، وكذلك عند الشباب ، في المرضى الذين يعانون من ضعف النغمة اللاإرادية ، يمكن أن يسبب دخول الدم إلى البطينين المسترخيين للقلب فسيولوجي 3 نغمات. من الأفضل سماع النغمة الفسيولوجية الثالثة مباشرة من خلال الأذن ، دون استخدام منظار صوتي.

يرتبط ظهور صوت القلب الرابع بشكل لا لبس فيه بالتغيرات المرضية في عضلة القلب - مع التهاب عضلة القلب ، واضطراب التوصيل في عضلة القلب.

أماكن للاستماع إلى أصوات القلب. على الرغم من حقيقة أن أصوات القلب تحدث في مساحة محدودة ، إلا أن قوتها تسمع على كامل سطح القلب وحتى ما وراءه. ومع ذلك ، على جدار الصدر لكل نغمة ، هناك أماكن يتم فيها سماعها بشكل أفضل ، والأصوات التي تحدث في أماكن أخرى من منطقة القلب تتداخل بشكل أقل.

يمكن الافتراض أن أفضل أماكن الاستماع لأصوات القلب تتوافق مع نقاط حدوثها. ومع ذلك ، فإن هذا الافتراض صالح فقط لهجة الشريان الرئوي. في الواقع ، لا تتطابق أفضل نقاط الاستماع لصمامات القلب مع نقاط إسقاطها على جدار الصدر. بالإضافة إلى قرب مكان أصل الأصوات ، يلعب توزيع الأصوات على طول تدفق الدم ، وكثافة الالتصاق بجدار الصدر لذلك الجزء من القلب الذي تتشكل فيه الأصوات ، دورًا مهمًا. نظرًا لوجود 4 فتحات صمامات في القلب ، فهناك أيضًا 4 أماكن للاستماع إلى أصوات القلب والضوضاء التي تحدث في جهاز الصمام.

يتم إسقاط الصمام التاجي على منطقة تعلق الغضروف الضلعي الأيسر الثالث بعظم القص ، ولكن طبقة سميكة نسبيًا من أنسجة الرئة ، والتي تتميز بضعف توصيل الصوت ، فإن قرب الصمامات الهلالية يجعلها غير مربحة للاستماع إلى الصمام التاجي ، الذي يشكل نغمة واحدة ، في هذا المكان. أول صوت قلبأفضل ما يسمع في قمة القلب. ويفسر ذلك حقيقة أنه في منطقة قمة القلب ، نضع منظارًا صوتيًا على ذلك الجزء من الصدر ، والذي يقع خلفه قمة القلب التي يتكون منها البطين الأيسر. يكون الضغط الانقباضي للبطين الأيسر أقوى من إجهاد البطين الأيمن. وترتبط أوتار الصمام التاجي أيضًا في المنطقة القريبة من قمة القلب. لذلك ، يتم سماع نغمة واحدة بشكل أفضل في منطقة ملائمة قمة البطين الأيسر للصدر.

مع توسع البطين الأيمن وإزاحة البطين الأيسر للخلف ، يبدأ سماع نغمة واحدة بشكل أفضل على البطين الأيمن للقلب. يقع الصمام ثلاثي الشرف الذي يولد النغمة الأولى خلف القص على الخط الذي يربط مكان التعلق بقص الغضروف الساحلي الثالث على اليسار والغضروف الخامس على اليمين. ومع ذلك ، يُسمع بشكل أفضل إلى حد ما أسفل إسقاط الصمام ثلاثي الشرفات الأذيني البطيني على جدار الصدر ، في الطرف السفلي من جسم القص ، حيث يكون البطين الأيمن في هذا المكان ملاصقًا لجدار الصدر مباشرةً. إذا كان الجزء السفلي من القص مكتئبًا إلى حد ما لدى المريض ، فلا يمكن وضع المنظار الصوتي بإحكام على الصدر في هذا المكان. في هذه الحالة ، يجب عليك تحريك المنظار الصوتي قليلاً إلى اليمين بنفس المستوى حتى يتناسب بإحكام مع الصدر.

صوت القلب الثانيأفضل ما يسمع على أساس القلب. نظرًا لأن النغمة الثانية هي في الغالب صمامية ، فهي تحتوي على نقطتين من أفضل تسمع - عند نقطة تسمع الصمامات الرئوية وعند نقطة تسمع الصمام الأبهري.

من الأفضل سماع الظواهر الصوتية للصمام الرئوي ، والتي تشكل الصوت الثاني للقلب ، فوق مكان جدار الصدر ، والذي يقع بالقرب من فم الشريان الرئوي ، أي في الحيز الوربي الثاني على يسار القص. . هنا ، يتم فصل الجزء الأولي من الشريان الرئوي عن جدار الصدر فقط بحافة رقيقة من الرئة.

يتم وضع الصمامات الأبهري أعمق منها ، وتقع في الوسط قليلاً وتحت صمامات الشريان الرئوي ، وحتى يتم إغلاقها بواسطة القص. تنتقل النغمة الناتجة عن ارتطام الصمام الأبهري على طول عمود الدم وجدران الشريان الأورطي. في الحيز الوربي الثاني ، يكون الشريان الأورطي أقرب إلى جدار الصدر. لتقييم مكون الأبهر للنغمة 2 ، يجب وضع منظار صوتي في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص.

إجراء تسمع القلب ، واتباع ترتيب معين من الاستماع. هناك قاعدتان (أمرين) لتسمع القلب - قاعدة "الثمانية" وقاعدة "الدائرة".

تتضمن "قاعدة الثمانية" الاستماع إلى صمامات القلب بترتيب تنازلي لتكرار هزيمتها في الآفات الروماتيزمية. استمع إلى صمامات القلب وفق قاعدة "الثمانية" بالتسلسل التالي:

نقطة واحدة - قمة القلب (نقطة الاستماع إلى الصمام التاجي والفتحة الأذينية البطينية اليسرى) ،

النقطة الثانية - الفضاء الوربي الثاني على الحافة اليمنى من القص (نقطة تسمع الصمام الأبهري وفتحة الأبهر) ،

3 نقطة - 2 مسافة بين الضلوع على الحافة اليسرى من القص (نقطة الاستماع إلى صمام الشريان الرئوي وفمه) ،

4 نقاط - قاعدة عملية الخنجري (نقطة الاستماع إلى الصمام ثلاثي الشرف والفتحة الأذينية البطينية اليمنى).

5 نقاط من Botkin - Erb - الفضاء الوربي الثالث على الحافة اليسرى من القص (نقطة تسمع إضافية للصمام الأبهري ، تتوافق مع نتوءه).

أثناء التسمع ، وفقًا لقاعدة "الدائرة" ، استمع أولاً إلى صمامات القلب "الداخلية" (التاجية وثلاثية الشرفات) ، ثم - صمامات القلب "الخارجية" (الشرايين الأبهرية والرئوية) ، ثم استمع إلى النقطة الخامسة بوتكين إيرب . استمع لصمامات القلب وفق قاعدة "الدائرة" بالتسلسل التالي:

نقطة واحدة - أعلى القلب ،

2 نقطة - قاعدة عملية الخنجري ،

3 نقطة - 2 مسافة بين الضلوع على الحافة اليمنى من القص ،

4 نقاط - 2 مسافة بين الضلوع على الحافة اليسرى للقص ،

5 نقاط بوتكين - إيرب - الفضاء الوربي الثالث على الحافة اليسرى من القص.

الاستماع إلى أصوات القلبتحديد صحة الإيقاع ، وعدد النغمات الأساسية ، وجرسها ، وسلامة الصوت ، ونسبة الصوت من 1 و 2 نغمة. عندما يتم الكشف عن نغمات إضافية ، يتم ملاحظة سماتها السمعية: فيما يتعلق بمراحل الدورة القلبية والجهارة والجرس. لتحديد لحن القلب ، يجب على المرء إعادة إنتاجه ذهنيًا باستخدام النطق المقطعي.

الفرق 1 من 2 أصوات القلب.نغمة واحدة أطول وأقل قليلاً من نغمتين. في أماكن الاستماع إلى صمامات الرفرف ، عادة ما تكون أقوى من نغمتين. على العكس من ذلك ، فإن النغمة الثانية أقصر إلى حد ما وأعلى وأقوى من النغمة الأولى في الأماكن التي تسمع فيها الصمامات الهلالية. في قاعدة القلب ، يتم نقل أصوات القلب بشكل أفضل في المقاطع. Bu "= tu" n ،

وعلى المعدة بوو "= غبي.

وتجدر الإشارة إلى أنه في بعض الأشخاص الأصحاء ، تكون النغمة الثانية أقوى من النغمة الأولى وفي الأماكن التي تُسمع فيها المنشورات. في بعض الأحيان ، مع وجود نشاط سريع وغير منتظم للقلب ، قد يكون من الصعب تمييز نغمة واحدة عن الثانية.

تغير في قوة أصوات القلب.

يمكن أن تتغير أصوات القلب من حيث القوة والشخصية والتشعبات ، ويمكن أن تحدث نغمات إضافية وتتشكل إيقاعات قلب غريبة. قد تعتمد التغييرات في نغمات القلب على العوامل الرئيسية التالية: 1. التغيرات في وظيفة انقباض البطينين ، 2. التغيرات في الخصائص الفيزيائية للصمامات ، 3. التغيرات في مستوى ضغط الدم في الشريان الأورطي والشريان الرئوي ، 4. من عدم التزامن لحدوث المكونات الفردية ، 5. من العوامل الخارجية - التغيرات في خصائص الوسط الناقل للصوت - الرئتين وجدار الصدر ، حالة الأعضاء المجاورة للقلب.

انخفاض أصوات القلب. تضعف قوة نغمات القلب ، أولاً وقبل كل شيء ، لدى الأشخاص الأصحاء ذوي جدار الصدر السميك ، مع نمو عضلي قوي ، وخاصة مع النمو المفرط للأنسجة الدهنية تحت الجلد ، في المرضى الذين يعانون من الوذمة ، وانتفاخ الرئة تحت الجلد في منطقة القلب . يعد تطور انتفاخ الرئة أكثر أهمية في إضعاف حجم أصوات القلب ، حيث تتميز أنسجة الرئة المنتفخة بتوصيل صوتي منخفض. مع انتفاخ الرئة الحاد ، تصبح أصوات القلب بالكاد مسموعة. في المرضى الذين يعانون من استسقاء الصدر ، استرواح الصدر ، hydropericardium ، هناك أيضًا انخفاض حاد في حجم أصوات القلب.

يمكن أن يرتبط ضعف أصوات القلب ليس فقط بالأسباب الخارجية ، فيما يتعلق بالقلب ، ولكن أيضًا بأمراض القلب. تضعف أصوات القلب مع انخفاض سرعة وقوة تقلصات بطينات القلب نتيجة ضعف عضلة القلب. يمكن ملاحظة ذلك في الأمراض المعدية الشديدة التي تحدث مع تسمم عضلة القلب الشديد ، مع التهاب عضلة القلب ، في المرضى الذين يعانون من تضخم وتوسع بطينات القلب. نظرًا لأن أعلى مكون في أي صوت للقلب هو المكون الصمامي ، إذا حدث اضطراب في إغلاق أحد الصمامات القلبية أو الأخرى ، فإن النغمة التي تتشكل أثناء تشغيل الصمام تضعف بشكل حاد ، حتى تختفي تمامًا. في المرضى الذين يعانون من قصور في الصمامات التاجية أو ثلاثية الشرف ، تضعف نغمة واحدة بشكل حاد. في المرضى الذين يعانون من قصور في صمامات الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي ، لوحظ ضعف في النغمة الثانية. يلاحظ ضعف صوت القلب الثاني في المرضى الذين يعانون من انخفاض في ضغط الدم في الدوائر الدموية الكبيرة أو الصغيرة ، عندما تغلق الصمامات الهلالية بشكل أضعف من المعتاد.

تضخيم جميع أصوات القلبلوحظ في: 1) جدار صدري رقيق ، 2) عندما يكون القلب مجاورًا لجدار الصدر بمساحة أكبر من المعتاد ، على سبيل المثال ، مع تجعد في الرئتين ، 3) فقر الدم ، عندما يكون ذلك بسبب انخفاض في الدم اللزوجة ، أصوات القلب تصبح تصفيق ، حادة ، 4) في تلك الحالات التي تزداد فيها سرعة وقوة تقلص عضلة القلب ، على سبيل المثال ، أثناء المجهود البدني ، في المرضى الذين يعانون من التسمم الدرقي ، مع الإثارة العصبية والنفسية. مع عدم كفاية ملء البطينين بالدم ، على سبيل المثال ، مع تضيق (تضيق) فتحة الصمام التاجي ، وفتحة الصمام ثلاثي الشرف ، مع تقلص غير عادي للقلب (مع انقباض خارج الانقباض) ، وانقباضات بطينات القلب ضعيفة يحدث امتلاء بالدم أسرع من المعتاد. لذلك ، في مثل هؤلاء المرضى ، لوحظ أيضًا زيادة حادة في النغمة 1.

احصل على نغمتين، أو كما يقولون في كثير من الأحيان ، فإن تمييز نغمتين فوق الشريان الأورطي والشريان الرئوي ، أمر شائع وله قيمة تشخيصية كبيرة. عند الأطفال والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا ، عادةً ما تكون النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي أعلى من صوتها فوق الشريان الأورطي. عند كبار السن ، تصبح النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي أعلى من صوتها فوق الشريان الرئوي. يُلاحظ تقوية النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي ، لهجتها ، مع زيادة ضغط الدم. مع إغلاق شرفات الصمام الأبهري ، وخاصةً مع تصلب الشريان الأورطي نفسه ، تصل النغمة الثانية إلى قوة كبيرة وتكتسب صبغة معدنية. وبالمثل ، سيكون هناك تركيز بمقدار نغمتين على الشريان الرئوي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي من أي أصل - مع عيوب في القلب ، وأمراض رئوية حادة أو مزمنة ، تتراوح من الالتهاب الرئوي الفصي إلى انتفاخ الرئة.

تقسيم النغمات.تشعب النغمات هو ظاهرة عندما تتحلل إحدى نغمات القلب إلى جزأين ، يتم التقاطها بحرية بواسطة الأذن كأصوات منفصلة. إذا كانت هذه الفجوة صغيرة جدًا ولا يُنظر إليها من قبل الأذن كأصوات منفصلة ، فإنهم يتحدثون عن انقسام النغمة. جميع الانتقالات ممكنة بين تشعب النغمة وانقسامها ، وبالتالي لا يوجد تمييز واضح بينهما.

تشعب 2 طن. إن الإغلاق غير المتزامن للصمامات الهلالية هو نتيجة اختلاف مدة انقباض البطينين الأيمن والأيسر. ينتهي الانقباض كلما قل الدم الذي يتعين على البطين نقله إلى الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي ، كلما كان من الأسهل ملئهما وانخفض ضغط الدم فيهما.

فوق قاعدة القلب ، يمكن أن يحدث تشعب من نغمتين في الشخص السليم في نهاية الاستنشاق وفي بداية الزفير كظاهرة فسيولوجية. كظاهرة مرضية ، غالبًا ما يُلاحظ التشعب في عيوب الصمام التاجي ، وخاصة في تضيق الصمام التاجي. يمكن سماع هذا التشعب المكون من نغمتين بشكل أفضل في الفضاء الوربي الثالث على الجانب الأيسر من القص. في حالة تضيق الصمام التاجي ، يكون البطين الأيسر ممتلئًا بشكل سيئ بالدم في المرحلة الانبساطية ويتم إخراج كمية أقل من المعتاد من الدم في الشريان الأورطي. وبالتالي ، فإن انقباض البطين الأيسر للقلب يتناقص بمرور الوقت مقابل القيمة المعتادة. في الوقت نفسه ، يعاني هؤلاء المرضى من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يعني أن انقباض البطين الأيمن يستغرق وقتًا أطول من المعتاد. نتيجة لهذه التغييرات في ديناميكا الدم ، يحدث غلق غير متزامن لصمامات الشريان الأورطي والجذع الرئوي ، يُسمع على أنه تشعب من نغمتين. وبالتالي ، فإن تشعب نغمتين على الشريان الأورطي والشريان الرئوي يتسبب في الحالات التالية: 1) ارتفاع الضغط في أحد الأوعية والضغط الطبيعي في الآخر ، 2) انخفاض الضغط في أحد الأوعية والضغط الطبيعي في الآخر ، 3) ارتفاع الضغط في وعاء ومنخفض في الآخر ، 4) زيادة تدفق الدم في أحد البطينين ، 5) انخفاض تدفق الدم إلى أحد البطينين ، 6) زيادة امتلاء أحد البطينين وانخفاض امتلاء الآخر بطين القلب.

تشعب 1 نغمة. يُسمع عندما تكون النغمة العادية متبوعة دائمًا بنبرة ضعيفة غير طبيعية. يمكن أن تحدث هذه الظاهرة في 10٪ من الأشخاص الأصحاء الذين يعانون من تسمع في وضع الاستلقاء. كظاهرة مرضية ، يحدث تشعب في النغمة الأولى مع تصلب الأبهر وارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية.

نغمة فتح الصمام التاجي. في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ، مع معدل ضربات القلب الصحيح (بدون الرجفان الأذيني) ، لوحظ زيادة في عدد نغمات القلب ، تشبه تشعب النغمة الثانية ، لأن النغمة الإضافية الثالثة تتبع بسرعة صوت القلب الطبيعي الثاني. هذه الظاهرة تسمع بشكل أفضل على قمة القلب. في الأشخاص الأصحاء ، في مرحلة الملء السريع لبطينات القلب بالدم ، يتم دفع وريقات الصمام الميترالي عن طريق الدم بصمت. في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ، في بداية المرحلة الانبساطية ، عندما يبدأ الملء السريع للبطين بالدم ، تشكل المنشورات القصيرة والمتصلبة للصمام التاجي غشاء على شكل قمع. لا يمكن فتحها بحرية والانتقال بعيدًا إلى جدران البطين ، وتشديدها بشدة تحت ضغط الدم وتوليد نغمة فتح الصمام التاجي. في هذه الحالة ، يتم تشكيل نوع من إيقاع القلب ثلاثي الأعضاء ، يسمى إيقاع السمان.المكون الأول لهذا الإيقاع الثلاثي المدى هو النغمة الأولى. يتبعها نغمة ثانية في الفترة الزمنية المعتادة. مباشرة تقريبًا بعد النغمة الثانية ، يتبع صوت فتح الصمام المترالي بفاصل زمني قصير. هناك إيقاع يمكن أن ينتقل عن طريق الأصوات تا تارا، تذكرنا ، في التعبير المجازي للأطباء القدامى ، صرخة السمان "النوم في را". يُسمع إيقاع السمان مع بطء القلب. فقط في حالة عدم وجود تسرع القلب عن طريق الأذن ، يمكن للمرء أن يميز الفرق في الفترات بين المكونين الأول والثاني والثالث للإيقاع الناتج من ثلاثة فترات.

إيقاع بالفرس.أحيانًا يكون تشعب النغمة الأولى حادًا جدًا. يتم فصل الجزء المنفصل عن النغمة الرئيسية عنها بفاصل زمني معين ، يُدرك بوضوح من خلال الأذن ، ويُسمع كنغمة مستقلة منفصلة. ظاهرة مماثلة تسمى ، ولكن إيقاع العدو ، تذكرنا برقع حوافر الحصان الراكض. يظهر هذا الإيقاع الغريب المكون من ثلاثة فترات على خلفية عدم انتظام دقات القلب. تدرك الأذن أن الفترات الفاصلة بين النغمات الأولى والثانية والثالثة هي نفسها ، ويُنظر إلى الفاصل الزمني بين الصوت الثالث والصوت الأول الذي يليه في الثالوث التالي على أنه أكبر إلى حد ما. يمكن أن ينتقل الإيقاع الناشئ بأصوات مثل تا را را ، تا را را ، تا را را.من الأفضل تحديد إيقاع العدو أعلى قمة القلب وفي 3-4 فراغات بين الضلوع على يسار القص. يُسمع بشكل أفضل من خلال الأذن بشكل أفضل من استخدام المنظار الصوتي. يشتد إيقاع العدو بعد مجهود بدني طفيف ، عندما ينتقل المريض من الوضع الرأسي إلى الوضع الأفقي ، وكذلك في نهاية الاستنشاق - في بداية الزفير في الشخص الذي يتنفس ببطء وبعمق.

نغمة ثالثة إضافية مع إيقاع بالفرس عادة ما تكون مكتومة وقصيرة. يمكن تحديد موقعه بالنسبة إلى النغمات الرئيسية على النحو التالي.

1. 
   يمكن سماع نغمة إضافية أثناء وقفة طويلة أقرب إلى النغمة الأولى. يتكون من فصل مكونات الأذين والبطين للنغمة الأولى. يطلق عليه إيقاع ما قبل الانقباض بالفرس.
2. 
   يمكن سماع نغمة إضافية في منتصف وقفة كبيرة للقلب ، أي. في منتصف الانبساط. يرتبط بظهور 3 أصوات قلب ويسمى إيقاع العد الانبساطي. جعل تخطيط الصوت من الممكن التمييز بين إيقاعات الانبساطي الأولي (في بداية الانبساط) والإيقاعات الانبساطية المتوسطة (في منتصف الانبساط). يعود سبب إيقاع العدسة الانبساطي الأولي إلى حدوث ضرر شديد لعضلة القلب البطيني ، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب قصور البطين الأيسر المتضخم سابقًا. ظهور نغمة إضافية في الانبساط ناتج عن الاستقامة السريعة للعضلة المترهلة للبطين الأيسر عندما تمتلئ بالدم. يمكن أن يحدث هذا البديل من إيقاع العدو مع بطء القلب - وحتى مع بطء القلب.
3. 
   يمكن سماع نغمة إضافية مباشرة بعد النغمة الأولى. وهو ناتج عن إثارة وانقباض متزامنين في البطينين الأيمن والأيسر للقلب في حالة حدوث اضطرابات في التوصيل على طول أرجل حزمته أو على طول فروعها. يطلق عليه إيقاع الجري الانقباضي.
4. 
   إذا كان هناك 3 و 4 أصوات للقلب ، مع ارتفاع معدل تسرع القلب ، فإن الفاصل الزمني القصير بينهما يمكن أن يؤدي إلى حقيقة أن إيقاع القلب المكون من أربعة أعضاء المسجل في مخطط صوت القلب يُنظر إليه من خلال الأذن على أنه إيقاع ثلاثي الأعضاء ووسيط انبساطي مختصر يحدث إيقاع بالفرس (مجموع 3 و 4 نغمات).

من وجهة نظر التشخيص ، يعد إيقاع العدو أحد الأعراض المهمة جدًا لضعف القلب. وفقًا للتعبير المجازي لـ V.P. Obraztsov "إيقاع العدو - صرخة القلب طلبا للمساعدة". يظهر في المرضى الذين يعانون من عدم معاوضة القلب نتيجة لارتفاع ضغط الدم الشرياني على المدى الطويل ، مع تصلب عضلة القلب على خلفية تصلب الشرايين ، احتشاء عضلة القلب. كما يتم اكتشافه في أمراض القلب الصمامية ، المصحوبة بتلف في عضلة القلب ، مع التهابات شديدة مع أضرار سامة لعضلة القلب ، على سبيل المثال ، مع الخناق ، والتهاب عضلة القلب الحاد. عادة ما يكون ظهور إيقاع العدو هو علامة تشخيصية غير مواتية للغاية.

إيقاع البندول- هذا إيقاع من فترتين مع توقفات متساوية بين صوتين من أصوات القلب. يحدث بسبب إطالة انقباض البطينين أثناء تضخمهما ، مع تصلب القلب والتهاب عضلة القلب.

جنين القلبيسمى إيقاع البندول ، مع تسرع القلب. عادة ، يُسمع هذا الإيقاع في الجنين. عندما يتطور شخص بالغ ، فإن جنين القلب هو دليل على تلف شديد في عضلة القلب ، وهو عملية التهابية في المقام الأول.

في السنوات الأخيرة ، فقد تخطيط الصوت أهميته كوسيلة لدراسة القلب. تم استبداله واستكماله بشكل كبير بواسطة تخطيط صدى القلب. ومع ذلك ، من أجل تدريب الطلاب وحتى عدد من الأطباء على تقييم الأصوات المسموعة أثناء عمل القلب ، فمن الضروري

• معرفة تحليل المرحلة لنشاط القلب ،
• فهم أصل النغمات والضوضاء و
• فهم PCG وتخطيط القلب.

لسوء الحظ ، يعتمد الأطباء غالبًا على استنتاج أخصائي صدى القلب ، وينقلون إليه مسؤولية التشخيص.

1. نغمات القلب

أثناء عمل القلب ، يتم إنتاج أصوات تسمى نغمات. على عكس النغمات الموسيقية ، تتكون هذه الأصوات من مجموع تذبذبات الترددات والسعات المختلفة ، أي من الناحية المادية ، فهي ضوضاء. الاختلاف الوحيد بين أصوات القلب والنفخات ، والذي يمكن أن يحدث أيضًا أثناء عمل القلب ، هو قصر الصوت.

خلال الدورة القلبية ، قد يصدر صوتان إلى أربعة أصوات للقلب. النغمة الأولى هي الانقباضية ، والنغمة الثانية والثالثة والرابعة هي الانبساطية. النغمات الأولى والثانية موجودة دائمًا. يمكن سماع الثالث في الأشخاص الأصحاء وفي الحالات المرضية المختلفة. النغمة الرابعة المسموعة ، مع استثناءات نادرة ، مرضية. تتشكل النغمات بسبب التقلبات في هياكل القلب ، والأجزاء الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي. جعل تخطيط الصوت من الممكن عزل المكونات الفردية في أصوات القلب الأولى والثانية. لا يتم سماعهم جميعًا مباشرة عن طريق الأذن أو من خلال سماعة الطبيب (المنظار الصوتي). تتشكل المكونات المسموعة للنغمة الأولى بعد إغلاق الصمامات الأذينية البطينية ، والثانية - بعد إغلاق الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي.

نظم القلب. تتشكل النغمات ليس فقط بسبب اهتزازات صمامات الصمامات ، كما بدا في الماضي. لتحديد معقدات الهياكل ، التي تسبب اهتزازاتها ظهور النغمات ، اقترح R. Rushmer مصطلح أنظمة القلب (الشكل 1.2).

تحدث النغمة الأولى بسبب اهتزاز قصير المدى ولكنه قوي لنظام القلب في البطينين (عضلة القلب والصمامات الأذينية البطينية). تتشكل النغمة الثانية بسبب اهتزازات نظامين للقلب يتكونان من 1) الصمام الأبهري والجذر الأبهري و 2) الصمام الرئوي بجزئه الأولي. يتكون نظام القلب ، الذي تشكل تذبذباته أصوات القلب الثالث والرابع ، من الأذينين والبطينين مع فتح الصمامات الأذينية البطينية. تشمل جميع أنظمة القلب أيضًا الدم الموجود في هذه الهياكل.

1.1 أصل النغمات.

النغمة الأولىيحدث في بداية الانقباض البطيني. يتكون من أربعة مكونات (الشكل 1).

المكون الأولتشكل تقلبات ضعيفة للغاية بسبب الانقباض غير المتزامن لعضلة البطين قبل إغلاق الصمامات الأذينية البطينية. في هذه اللحظة ، يتحرك الدم نحو الأذينين ، مما يتسبب في إغلاق محكم للصمامات ، مما يؤدي إلى شدها إلى حد ما والانحناء نحو الأذينين.

المكون الثاني.بعد إغلاق الصمامات الأذينية البطينية ، يتم تشكيل نظام دموي قلبي مغلق ، يتكون من عضلة القلب البطينية والصمامات الأذينية البطينية. نظرًا لمرونة وريقات الصمام ، التي تبرز قليلاً نحو الأذينين ، هناك رجوع نحو البطينين ، مما يسبب اهتزازات وريقات الصمام وعضلة القلب والدم في نظام مغلق. هذه التقلبات شديدة جدًا ، مما يجعل المكون الثاني من النغمة الأولى مسموعًا جيدًا.

أرز. 1. آلية تكوين أصوات القلب حسب R. Rushmer. أنا, II, ثالثا- أصوات القلب. 1-4 - مكونات أنا لهجة. تم وضع هذا الرقم في الكتب المدرسية من المبادئ الأولية للأمراض الداخلية مع تفسيرات مشوهة.

المكون الثالث.بعد إغلاق الصمام التاجي ، يؤدي الانكماش المتساوي القياس لعضلة البطين إلى رفع الضغط داخل البطين بسرعة ، والذي يبدأ في تجاوز الضغط في الشريان الأورطي. الدم ، المندفع نحو الشريان الأورطي ، يفتح الصمام ، لكنه يواجه مقاومة قصور ذاتي كبيرة لعمود الدم في الشريان الأورطي ويمتد القسم القريب منه. يؤدي هذا إلى تأثير ارتداد وإعادة تذبذب نظام القلب الدموي (البطين الأيسر ، الصمام التاجي ، جذر الأبهر ، الدم). المكون الثالث له خصائص مشابهة للثاني. الفاصل الزمني بين المكونين الثاني والثالث صغير ، وغالبًا ما يندمجان في سلسلة واحدة من التذبذبات.

إن عزل المكونات العضلية والصمامية للنغمة الأولى أمر غير عملي ، لأن يتكون المكونان المسموعان الثاني والثالث للنغمة الأولى من اهتزازات متزامنة لكل من عضلة القلب والصمامات الأذينية البطينية.

المكون الرابعبسبب تقلبات في جدار الأبهر في بداية خروج الدم من البطين الأيسر. هذه اهتزازات ضعيفة للغاية وغير مسموعة.

وبالتالي ، تتكون النغمة الأولى من أربعة مكونات متتالية. يُسمَع فقط الثاني والثالث ، وعادة ما يندمجان في صوت واحد.

وفقًا لـ A. Luizada ، فإن قوة النغمة الأولى هي 0.1 فقط التي يتم توفيرها من خلال اهتزازات الجهاز الصمامي ، ويقع 0.9 على عضلة القلب والدم. دور البطين الأيمن في تكوين نغمة أولى طبيعية صغير ، لأن كتلة عضلة القلب وقوتها صغيرة نسبيًا. ومع ذلك ، توجد نغمة البطين الأيمن ويمكن سماعها في ظل ظروف معينة.

النغمة الثانية.

يتم تمثيل المكون الأولي للنغمة الثانية بعدة اهتزازات منخفضة التردد ناتجة عن تثبيط تدفق الدم في نهاية الانقباض وتدفقه العكسي في الشريان الأورطي والجذع الرئوي في بداية الانبساط البطيني قبل الإغلاق من الصمامات الهلالية. هذا المكون غير المسموع ليس له أهمية سريرية ولن يتم ذكره أكثر. المكونات الرئيسية للنغمة الثانية هي الأبهر (II أ) والرئوي (II P).

مكون الأبهر للنغمة الثانية.في بداية استرخاء البطين الأيسر ، ينخفض ​​الضغط فيه بشكل حاد. يندفع الدم الموجود في جذر الشريان الأورطي نحو البطين. تنقطع هذه الحركة عن طريق الإغلاق السريع للصمام الهلالي. يؤدي قصور الدم المتحرك إلى شد الصمامات والجزء الأولي من الشريان الأورطي ، وتخلق قوة الارتداد اهتزازًا قويًا للصمام وجدران الجزء الأول من الشريان الأورطي والدم الموجود فيه.

المكون الرئوي للنغمة الثانية.يتشكل في الجذع الرئوي بشكل مشابه للجذع الأبهري. يندمج المكونان II A و II P في صوت واحد أو يتم سماعهما بشكل منفصل - تقسيم النغمة الثانية (انظر الشكل 6).

النغمة الثالثة.

يؤدي استرخاء البطينين إلى انخفاض الضغط فيها. عندما يصبح أقل من الأذين ، تفتح الصمامات الأذينية البطينية ، يندفع الدم إلى البطينين. توقف تدفق الدم إلى البطينين فجأة - تمر مرحلة الملء السريع إلى مرحلة الملء البطيء للبطينين ، والذي يتزامن مع العودة إلى الخط القاعدي لمنحنى ضغط البطين الأيسر. يؤدي التغيير الحاد في سرعة تدفق الدم مع ارتخاء جدران البطينين إلى حدوث عدة اهتزازات ضعيفة منخفضة التردد - النغمة الثالثة. لا يمكن لنظام القلب (الأذينين ، البطينين - جدرانهم ودمهم في التجاويف) إعطاء تذبذبات قوية ، لأنه في هذه اللحظة يتم استرخاء كل من الأذينين والبطينين ، لذلك ، من أجل الاستماع إلى نغمة البطين الأيسر الثالثة ، هناك عدد من الشروط مهمة (انظر 1.5).

النغمة الرابعة (الشكل 2).

في نهاية انبساط البطينين ، ينقبض الأذينين ، مما يؤدي إلى بدء دورة جديدة للقلب. يتم شد جدران البطينين إلى أقصى حد من خلال دخول الدم إليها ، ويصاحب ذلك زيادة طفيفة في الضغط داخل البطين. يسبب تأثير الارتداد للبطينين الممددين تذبذبًا طفيفًا في نظام القلب الدموي (الأذينين والبطينين مع وجود دم داخلهما). ترجع الشدة الصغيرة للتذبذبات إلى حقيقة أن الأذينين المتوترين ضعيفان ، وأن البطينات القوية مسترخية. تحدث النغمة الرابعة بعد 0.09-0.12 ثانية من بداية السن صعلى مخطط كهربية القلب. في الأشخاص الأصحاء ، لا يتم تسمعه أبدًا تقريبًا وعادة ما يكون غير مرئي على PCG.

أرز. 2. على اليسار - آلية تشكيل صوت القلب الرابع ؛ على اليمين - حالة نادرة للتسجيل الجيد للنغمة IV في شخص سليم (ملاحظة من قبل I.A. Kassirsky و GI Kassirsky) ؛

وهكذا ، أثناء عمل القلب ، يمكن تكوين أربع نغمات.

اثنان منهم لهما مكونات بصوت عالٍ ومسموع جيدًا. على التين. يوضح الشكلان 4 و 5 مراحل نشاط القلب التي تتوافق مع أصوات القلب ومكوناتها.

1.2 آلية إغلاق الصمام التاجي.

يبدأ تقارب وريقات الصمام التاجي خلال الانقباض الأذيني نتيجة لانخفاض الضغط بينهما نتيجة لتدفق الدم السريع. يؤدي التوقف المفاجئ للانقباض الأذيني مع استمرار تدفق الدم إلى انخفاض أكبر في الضغط بين الوريقات ، مما يؤدي إلى إغلاق الصمام بالكامل تقريبًا ، والذي يسهل أيضًا تكوين دوامات في البطين ، والضغط على الوريقات من الخارج (الشكل 3). وهكذا ، في بداية الانقباض البطيني ، تكون الفتحة التاجية مغلقة تمامًا تقريبًا ، وبالتالي ، فإن الانقباض غير المتزامن للبطينين لا يسبب قلسًا ، ولكنه "يغلق" بسرعة الفتحة الأذينية البطينية ، مما يخلق ظروفًا للتذبذبات القوية لنظام القلب الدموي ( المكونان الثاني والثالث من النغمة الأولى).

أرز. 3. آلية غلق الصمام التاجي حسب ر. راشمر (كتابة في النص).

1.3 مراحل نشاط القلب (الشكل 4 ، 5).

تنقسم الدورة القلبية إلى انقباض وانبساط وفقًا لانقباض واسترخاء البطينين. في هذه الحالة ، يحدث الانقباض الأذيني في نهاية الانبساط البطيني (الانقباض).

يتكون الانقباض البطيني من أربع مراحل. في بداية الانقباض ، تكون الصمامات الأذينية البطينية مفتوحة ، والصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي مغلقة. تبدأ مرحلة الانقباض متساوي القياس للبطينين عندما يتم إغلاق جميع الصمامات الأربعة ، ولكن في نهايتها ، تفتح الصمامات الهلالية ، على الرغم من عدم وجود تدفق دم إلى الشريان الأورطي والجذع الرئوي (المكون الثالث من النغمة I ، انظر الشكل . 1). يحدث طرد الدم على مرحلتين - سريع وبطيء.

أرز. 4. مراحل نشاط القلب. 1 - نغمة Q-I = مرحلة الانكماش غير المتزامن ، 2 - مرحلة الانكماش متساوي القياس ، 3 - مرحلة الإخراج ، 4 - فترة الانبساطي الأولي ، 5 - مرحلة الاسترخاء متساوي القياس ، 6 - مرحلة الملء السريع ، 7 - مرحلة الملء البطيء ، 8 - الانبساط الأولي ، 9 - الانبساط الوسيط . 10- الانقباض ، OMC - فتح الصمام التاجي.

ينقسم الانبساط البطيني إلى ثلاثة أجزاء:

• البروتوداسول ، والذي ينتهي بفتحة (صامتة عادة) للصمامات الأذينية البطينية ؛
• الانبساط الوسيط - من فتح الصمامات الأذينية البطينية إلى الانقباض الأذيني و
• الانقباض المسبق - من بداية الانكماش الأذيني إلى الموجة Q أو R (في حالة عدم وجود موجة Q) على مخطط كهربية القلب.

في الأدبيات السريرية ، يستمر تقسيم كل من الانقباض والانبساط إلى أجزاء متساوية تقريبًا بغض النظر عن المراحل الفسيولوجية ، والتي يصعب الاتفاق معها. إذا كان الانقباض لا يتعارض مع أي شيء ويكون مناسبًا للإشارة إلى مكان وجود الصوت المرضي (الانقباض المبكر ، الانقباض المتوسط ​​، الانقباض المتأخر) ، فهذا غير مقبول للانبساط ، لأن. يسبب الارتباك: النغمة الثالثة واللغط الانبساطي الوسيط للتضيق التاجي غير صحيحين في البروتودابول ، بدلاً من الانبساط الوسيط. ومن هنا جاءت الأسماء غير الصحيحة: بروتوديبساوليك جالوب (I ، II ، نغمة مرضية III) بدلاً من الانبساطي الوسيط (انظر 1.5) ، نفخة بروتودبساطية من تضيق الصمام التاجي بدلاً من الانبساطي الوسيط.

أرز. 5. مراحل نشاط القلب ، أصوات القلب. مدة المراحل تعطى بمعدل ضربات قلب »75 / دقيقة. تظهر الصمامات المغلقة في دوائر سوداء ، وتظهر الصمامات المفتوحة في دوائر ضوئية. تشير الأسهم إلى فتح أو إغلاق الصمامات أثناء المرحلة (الأسهم الأفقية) أو أثناء تغيير الطور (الأسهم الرأسية). على اليمين ، تشير الأرقام الرومانية إلى النغمات ، والأرقام العربية تشير إلى مكونات النغمة الأولى ؛ IIA و IIP هما المكونان الأبهر والرئوي للنغمة II ، على التوالي.

1.4 خصائص أصوات القلب الطبيعية.

عادة ما يتم سماع أصوات القلب الأول والثاني ، حتى في الحالات المرضية ، عبر المنطقة البركانية بأكملها ، ولكن يتم تقييمها في مكان التكوين. المعلمات الرئيسية للنغمات هي الجهارة (الشدة) والمدة والنبرة (استجابة التردد). من الضروري أيضًا ملاحظة وجود أو عدم وجود انقسام في النغمة وخصائصها الخاصة (على سبيل المثال ، التصفيق والرنين والمعدني ، إلخ. تسمى هذه الميزات طبيعة النغمات). عادة ما يقارن الطبيب النغمتين الأولى والثانية في كل نقطة تسمع ، ولكن يجب عليه ، وهذه مهمة أكثر صعوبة ، مقارنة النغمة المسموعة بخصائصها الواجبة في هذه المرحلة لدى شخص سليم له نفس العمر ووزن الجسم واللياقة البدنية. كمريض.

الجهارة والنغمة.الجهارة المطلقة للنغمات تعتمد على العديد من الأسباب ، بما في ذلك تلك التي لا تتعلق بالقلب نفسه. وهذا يشمل الحالة الجسدية والعاطفية للشخص ، واللياقة البدنية ، ودرجة نمو عضلات الصدر والدهون تحت الجلد ، ودرجة حرارة الجسم ، وما إلى ذلك. لذلك ، عند تقييم جهارة الصوت ، يجب مراعاة العديد من النقاط. على سبيل المثال ، تعد النغمات المكتومة في الشخص البدين ظاهرة طبيعية تمامًا ، كما هو الحال مع زيادة النغمات أثناء الحمى.

من الضروري مراعاة الإدراك غير المتكافئ للأذن البشرية لأصوات من نفس الشدة ، ولكن ارتفاعات مختلفة. هناك شيء يسمى "الجهارة الذاتية". الأذن أقل حساسية للأصوات المنخفضة جدًا والعالية جدًا. من الأفضل إدراك الأصوات التي يتراوح ترددها بين 1000 و 2000 هرتز. أصوات القلب هي أصوات معقدة للغاية تتكون من العديد من الاهتزازات ذات التردد والشدة المتفاوتة. في النغمة الأولى ، تسود مكونات التردد المنخفض ، في الثانية - المكونات عالية التردد. بالإضافة إلى ذلك ، مع وجود ضغط قوي على الجلد باستخدام سماعة الطبيب ، فإنه يتمدد ويتحول إلى غشاء ، ويخفف انخفاضه ويعزز المكونات عالية التردد. يحدث الشيء نفسه عند استخدام أداة مع غشاء. لذلك ، غالبًا ما يُنظر إلى النغمة الثانية على أنها أعلى صوتًا مما هي عليه في الواقع. إذا كانت النغمة الأولى على FCG في شخص سليم ، عند التسجيل من قمة القلب ، دائمًا ما تكون ذات سعة أكبر من الثانية ، فعند الاستماع ، قد يشعر المرء أن مستوى الصوت هو نفسه. ومع ذلك ، غالبًا ما تكون النغمة الأولى في القمة أعلى وأقل من الثانية ، وفي الشريان الأورطي والجذع الرئوي تكون النغمة الثانية أعلى وأعلى من الأولى.

مدة النغمة.لا يمكن تقييم هذه المعلمة عن طريق الأذن. على الرغم من أن نغمة FCG الأولى عادة ما تكون أطول من الثانية ، فقد تكون المكونات المسموعة هي نفسها.

تقسيم أصوات القلب الطبيعية.عادةً ما يتم دمج مكونين مرتفعين من النغمة الأولى في صوت واحد ، ومع ذلك ، يمكن أن تصل الفترة الفاصلة بينهما إلى قيمة كبيرة (30-40 مللي ثانية) ، والتي تم التقاطها بالفعل بواسطة الأذن كصوتين متقاربين ، أي كتقسيم الصوت. النغمة الأولى. لا يعتمد على التنفس ويتم سماعه باستمرار عن طريق الأذن أو من خلال سماعة طبية ذات قمع بقطر صغير (حتى أفضل من خلال سماعة طبية صلبة) ، إذا لم يتم الضغط عليه بقوة ضد جسم المريض. يُسمع الانقسام فقط في قمة القلب.

عادةً ما يكون الفاصل الزمني بين إغلاق الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف صغيرًا ، وعادة ما يكون من 10 إلى 15 مللي ثانية ، أي أن أنظمة القلب في كلا البطينين تتقلب في وقت واحد تقريبًا ، لذلك ، في الأشخاص الأصحاء ، لا يوجد سبب لتقسيم النغمة الأولى ، بسبب إلى تأخر طفيف في نغمة البطين الأيمن الأولى من البطين الأيسر ، خاصة وأن قوة نغمة البطين الأيمن لا تذكر مقارنة مع نغمة البطين الأيسر.

كثيرا ما يسمع تقسيم النغمة الثانية في منطقة الشريان الرئوي. تزداد الفترة الفاصلة بين مكونات الأبهر والرئة أثناء الشهيق ، لذلك يُسمع الانقسام جيدًا في ذروة الشهيق أو في بداية الزفير خلال دورتين إلى ثلاث دورات قلبية. في بعض الأحيان يكون من الممكن تتبع ديناميات الصوت بأكملها: نغمة ثانية غير متقطعة ، انقسام طفيف أثناء الاستنشاق ، عندما يتم اكتشاف الفاصل الزمني II A -II P بالكاد ؛ زيادة تدريجية في الفاصل الزمني إلى ذروة الإلهام ومرة ​​أخرى تقارب المكونين II A و II P ونغمة مستمرة من الثلث الثاني أو منتصف الزفير (انظر الشكل 6).

يرجع تقسيم النغمة الثانية أثناء الإلهام إلى حقيقة أنه بسبب

الضغط السلبي داخل الصدر ، يكون البطين الأيمن رقيق الجدران ممتلئًا أكثر بالدم ، وينتهي انقباضه لاحقًا ، وبالتالي ، في بداية الانبساط البطيني ، يغلق الصمام الرئوي في وقت متأخر جدًا عن الصمام الأبهري. لا يُسمَع الانقسام بالتنفس الضحل والمتكرر ، tk. في نفس الوقت لا توجد تغييرات في الدورة الدموية تؤدي إلى الانقسام.

تُسمع هذه الظاهرة جيدًا بشكل خاص عند الشباب الذين يعانون من جدار صدر رقيق أثناء التنفس العميق الهادئ. عند الاستماع إلى الجذع الرئوي عند الأشخاص الأصحاء ، فإن تكرار تقسيم النغمة الثانية يبلغ حوالي 100٪ عند الأطفال ، و 60٪ في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، و 35٪ عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

1.5 تغييرات النغمة.

تغيير حجم النغمات.

أثناء تسمع القلب ، يمكن ملاحظة زيادة أو نقصان في كلتا النغمتين ، والذي قد يكون بسبب خصائص توصيل الأصوات من القلب إلى نقطة التسمع على جدار الصدر ، وإلى التغيير الفعلي في الحجم من النغمات.

حدوث انتهاك لتوصيل الأصوات وبالتالي ضعف النغمات مع وجود جدار صدر سميك (كتلة كبيرة من العضلات أو طبقة سميكة من الدهون ، وذمة) أو عندما يتم دفع القلب بعيدًا عن جدار الصدر الأمامي (التهاب التامور النضحي ، ذات الجنب ، انتفاخ الرئة). على العكس من ذلك ، فإن تقوية النغمات تحدث بجدار صدري رقيق ، بالإضافة إلى الحمى ، بعد مجهود بدني ، مع الإثارة ، التسمم الدرقي ، إذا لم يكن هناك قصور في القلب.

ضعف كل من النغمات المرتبطة بعلم الأمراضالقلب ، مع انخفاض في انقباض عضلة القلب ، بغض النظر عن السبب.

عادة ما يرتبط التغيير في حجم إحدى النغمات بأمراض القلب والأوعية الدموية. لوحظ ضعف نغمة I مع الإغلاق غير المحكم للصمام التاجي والصمام الأبهري (فترة الصمامات المغلقة غائبة في كل من القصور التاجي والشريان الأبهر) ، مع تباطؤ في تقلص البطين الأيسر (تضخم عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب ، قصور القلب ، احتشاء عضلة القلب ، الحصار الكامل لساق الحزمة اليسرى Gisa ، قصور الغدة الدرقية) ، وكذلك مع بطء القلب وإطالة p-Q.

من المعروف أن حجم النغمة I يعتمد على درجة تباعد وريقات الصمام التاجي في بداية الانقباض البطيني. مع وجود تناقض كبير بينهما ، هناك انحراف أكبر للصمامات في فترة الصمامات المغلقة نحو الأذينين ، وهناك أيضًا عودة أكبر نحو البطينين وتذبذب أقوى لنظام القلب. لذلك ، تصبح النغمة I أضعف مع زيادة p-Q وتزداد مع تقصير p-Q.

يرجع تقوية النغمة I بشكل أساسي إلى زيادة معدل الزيادة في الضغط داخل البطيني ، والذي يُلاحظ مع انخفاض ملئه أثناء الانبساط (تضيق الصمام التاجي ، خارج الانقباض).

الأسباب الرئيسية لضعف النغمة الثانية على الشريان الأورطي هي: انتهاك ضيق إغلاق الصمام الهلالي (قصور الصمام الأبهري) ، مع انخفاض في ضغط الدم ، وكذلك مع انخفاض في الحركة الصمامات (تضيق الأبهر الصمامي).

لهجةIIنغمات. يتم تقديره من خلال مقارنة حجم النغمة II في الفضاء الوربي II عند حافة القص ، على التوالي ، على اليمين أو اليسار. يتم ملاحظة اللكنة حيث تكون النغمة الثانية أعلى ، وقد تكون على الشريان الأورطي أو على الجذع الرئوي. لهجة اللكنة الثانية يمكن أن تكون فسيولوجية ومرضية.

التركيز الفسيولوجي مرتبط بالعمر. على الجذع الرئوي ، يُسمع عند الأطفال والمراهقين. عادة ما يتم تفسيره من خلال موقع أقرب للجذع الرئوي إلى موقع التسمع. تظهر اللكنة على الشريان الأورطي في سن 25-30 وتزداد إلى حد ما مع تقدم العمر بسبب السماكة التدريجية لجدار الأبهر.

يمكنك التحدث عن لهجة مرضية في حالتين:

1. عندما لا تتوافق اللكنة مع نقطة التسمع المناسبة للعمر (على سبيل المثال ، صوت عالٍ II على الشريان الأورطي عند الشاب) أو
2. عندما يكون حجم النغمة الثانية أكبر في نقطة ما ، على الرغم من أنه يتوافق مع العمر ، إلا أنه مرتفع جدًا مقارنة بحجم النغمة الثانية في شخص سليم من نفس العمر واللياقة البدنية ، أو أن النغمة الثانية لها نغمة خاصة شخصية (رنين ، معدنية).

السبب وراء اللمسة المرضية للنغمة الثانية على الشريان الأورطي هو زيادة ضغط الدم و (أو) إغلاق وريقات الصمام وجدار الأبهر. عادة ما يتم ملاحظة التركيز على النغمة الثانية على الجذع الرئوي في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي (تضيق الصمام التاجي ، القلب الرئوي ، فشل البطين الأيسر ، مرض إيرزا).

الانقسام الباثولوجي لأصوات القلب.

يمكن سماع انقسام واضح لصوت القلب الأول مع الحصار المفروض على الساق اليمنى للحزمة الخاصة به ، عندما يتم الإثارة في وقت أبكر من البطين الأيسر عن البطين الأيمن ، وبالتالي تتأخر نغمة البطين الأيمن الأولى بشكل ملحوظ. البطين الأيسر. في الوقت نفسه ، يُسمع انفصال النغمة الأولى بشكل أفضل في تضخم البطين الأيمن ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب. تشبه هذه الصورة الصوتية إيقاع الجري الانقباضي (انظر أدناه).

مع الانقسام المرضي للنغمة II ، تصل الفاصل الزمني II A - II P ³ 0.04 ثانية ، أحيانًا إلى 0.1 ثانية. قد يكون الانقسام من النوع العادي ، أي زيادة في الشهيق ، ثابتة (مستقلة عن التنفس) ومفارقة عندما يأتي II A بعد II P. لا يمكن تشخيص الانقسام المتناقض إلا بمساعدة مخطط القلب المتعدد ، بما في ذلك مخطط كهربية القلب و PCG ومخطط ضغط الدم السباتي ، وهي الفتحة التي تتزامن مع II أ.

إيقاعات ثلاثية (ثلاثية الأشواط).

الإيقاعات التي يتم عندها سماع النغمات الإضافية (III أو IV ، نغمة فتح الصمام التاجي ، إلخ) ، بالإضافة إلى النغمات الرئيسية I و II ، بثلاثة أشواط أو ثلاث ضربات.

غالبًا ما يُسمع إيقاع من ثلاثة فترات مع نغمة ثالثة طبيعية عند الشباب الأصحاء ، خاصة بعد التمرين في وضع على الجانب الأيسر. النغمة الثالثة لها خاصية طبيعية (هادئة ومنخفضة - صماء) ولا ينبغي أن تسبب اشتباهًا في علم الأمراض. غالبًا ما تُسمع النغمة الثالثة عند مرضى القلب السليم المصابين بفقر الدم.

إيقاعات بالفرس. لوحظت النغمة الثالثة المرضية في انتهاك لانقباض عضلة القلب في البطين الأيسر (فشل القلب ، احتشاء عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب) ؛ مع زيادة الحجم والتضخم الأذيني (عيوب التاجية) ؛ مع أي زيادة في النغمة الانبساطية للبطينين أو صلابة انبساطية (تضخم واضح أو تغيرات ندبية في عضلة القلب ، وكذلك مع القرحة الهضمية).

تم استدعاء إيقاع من ثلاثة فترات مع نغمة I ضعيفة ونغمة مرضية III إيقاع الركض الأولي ، لأنه. مع عدم انتظام دقات القلب ، يشبه صوت حوافر حصان راكض. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن النغمة الثالثة موجودة في الانبساط الوسيط ، أي نحن نتحدث عن إيقاع العدو الانبساطي المتوسط ​​(انظر الشكل 4.5).

يرجع إيقاع العدو ما قبل الانقباضي إلى ظهور نغمة IV ، عندما يتم سماع النغمات IV و I و II على التوالي. لوحظ في المرضى الذين يعانون من انخفاض كبير في انقباض عضلة القلب البطيني (فشل القلب ، التهاب عضلة القلب ، احتشاء عضلة القلب) ، أو مع تضخم واضح (تضيق الأبهر ، ارتفاع ضغط الدم ، اعتلال عضلة القلب ، الشكل 7).

الشكل 7. نغمة وريدية عالية في مريض مصاب باعتلال عضلة القلب الضخامي. منحنى FKG العلوي ، على القناة منخفضة التردد (المنحنى الأوسط) اهتزازات النغمات IV و I تندمج عمليًا ، عند الترددات المتوسطة يتم فصلها بوضوح. أثناء التسمع ، تم سماع إيقاع ما قبل الانقباض بالفرس ، وتم تحديد نغمة IV عن طريق الجس.

لوحظ الركض التلخيصي في وجود النغمات الثالثة والرابعة ، والتي تندمج في نغمة واحدة إضافية.

يتم سماع الفرس الانقباضي عندما تظهر نغمة إضافية بعد نغمة I. قد يكون بسبب أ) تأثير مجرى الدم على جدار الأبهر في بداية فترة النفي (تضيق الأبهر ، انظر الشكل 16 ؛ ارتفاع ضغط الدم ، تصلب الشرايين) - هذه نقرة انقباضية مبكرة أو ب) تدلي من نشرة الصمام التاجي في التجويف الأذيني (النقر الانقباضي المتأخر ، يظهر في منتصف أو في نهاية مرحلة الإخراج).

إيقاع السمان. في حالة تضيق الصمام التاجي ، غالبًا ما يتم سماع فتحة الصمام التاجي ، والتي تشبه نقرة. غالبًا ما يحدث بعد 0.7-0.11 ثانية من بداية النغمة الثانية (كلما زاد الضغط في الأذين الأيسر مبكرًا). نفخة ما قبل الانقباض ، نغمة I التصفيق ، نغمة ثانية ونغمة إضافية لفتح الصمام التاجي - كل هذا يشبه غناء السمان: "ss-pat-po-ra".

نغمة التامورمع التهاب التامور اللاصق ، يفسر ذلك بالتوقف المفاجئ للحشو البطيني بسبب اندماج التامور - وهو غلاف يحد من الزيادة في الحجم. إنه مشابه جدًا للنقرة الافتتاحية للصمام التاجي أو النغمة الثالثة. يتم التشخيص من خلال مجموعة معقدة من الأعراض ، سواء السريرية أو التي تم الحصول عليها باستخدام طرق مفيدة.

في ختام الجزء الأول من "تسمع القلب" المخصص لأصوات القلب ، تجدر الإشارة إلى:

نستمع ونقيّم الأصوات القصيرة - النغمات التي تحدث أثناء عمل القلب ، وليس الصمامات. لتقييم النغمات ، تكفي ثلاث نقاط تسمع.

ينقسم الانبساط إلى بروتوداسول ، وسطي وسطي وانقباض.

الآليات الفسيولوجية للقلب ، وليس بتقسيمه إلى 3 أجزاء متساوية.