1. الارتجاع المعدي المريئي المصحوب بالتهاب المريء (رمز التهاب المريء الارتجاعي k 21.0)

تعريف

التهاب المريء الارتجاعي هو عملية التهابية تحدث في الجزء البعيد من المريء ، وينتج عن عمل العصارة المعدية والصفراء وإنزيمات إفراز البنكرياس والأمعاء على الارتجاع المعدي المريئي. اعتمادًا على شدة الالتهاب وانتشاره ، يتم تمييز خمس درجات من RE ، ولكن يتم تمييزها فقط على أساس نتائج الفحص بالمنظار.

الدراسة الاستقصائية. الاختبارات المعملية الإلزامية

تعداد الدم الكامل (إذا كان هناك انحراف عن القاعدة ، كرر الدراسة مرة كل 10 أيام)

ذات مرة

فصيلة الدم

عامل ريسس

اختبار الدم الخفي في البراز

تحليل البول العام

الحديد في الدم

ذات مرة

تخطيط كهربية القلب

مرتين

تنظير المريء (قبل العلاج وبعده)

دراسات مفيدة ومختبرية إضافيةيتم إجراؤها اعتمادًا على الأمراض المصاحبة وشدة المرض الأساسي.

النوم مع رفع رأس السرير بمقدار 15 سم على الأقل ؛

تقليل وزن الجسم إذا كان يعاني من السمنة.

لا تستلقي بعد تناول الطعام لمدة 1.5 ساعة ؛

لا تأكل قبل النوم

الحد من تناول الدهون.

توقف عن التدخين؛

تجنب الملابس الضيقة والأحزمة الضيقة ؛

لا تتناول الأدوية التي لها تأثير سلبي على حركية المريء ونغمة العضلة العاصرة للمريء السفلية (النترات طويلة المفعول ، مضادات الكالسيوم ، الثيوفيلين) ، التي تضر الغشاء المخاطي للمريء (الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى) ، إلخ.

للارتجاع المعدي المريئي بدون التهاب المريء(هناك أعراض لمرض الجزر ، ولكن لا توجد علامات التهاب المريء بالمنظار) لمدة 7-10 أيام ، يصف:

دومبيريدون (موتيليوم ومضاهاته الأخرى) أو سيسابريد (الإندوسينكس ونظائره الأخرى) 10 مجم 3 مرات في اليوم بالاشتراك مع مضاد للحموضة (مالوكس أو نظائرها) جرعة واحدة بعد الطعام بساعة واحدة ، عادة 3 مرات في اليوم و 4 مرات قبل النوم مباشرة.

مع ارتجاع المريء الأول والثاني شدة لمدة 6 أسابيع. يعين في الداخل:

رانيتيدين (زانتاك ونظائره الأخرى) 150-300 مجم مرتين في اليوم أو فاموتيدين (جاستروسيدين ، كفاماتيل ، أولالفاميد ، فاموسيد ومثيلاتها الأخرى) - 20-40 مجم مرتين في اليوم ، لكل دواء ، يؤخذ في الصباح والمساء مع واجب على فترات 12 ساعة) ؛

مالوكس (ريماجيل ونظائره الأخرى) - 15 مل بعد ساعة واحدة من الوجبات وعند النوم ، أي 4 مرات في اليوم لفترة الأعراض.

بعد 6 أسابيع توقف العلاج من تعاطي المخدرات في حالة حدوث مغفرة.

مع ارتجاع المريء الثالث والرابع شدةتعيين:

أوميبرازول (زيروسيد ونظائره الأخرى) 20 مجم مرتين في اليوم في الصباح والمساء ، مع فاصل إلزامي مدته 12 ساعة لمدة 3 أسابيع (ليصبح المجموع 8

أسابيع) ؛ في الوقت نفسه ، يوصف سوكرالفات (فينتر ، جل سكرات ، ونظائرها الأخرى) شفويا 1 جم 30 دقيقة قبل الوجبات 3 مرات في اليوم لمدة 4 أسابيع. وسيسابرايد (كنسنس) أو دومبيريدون (موتيليوم) 10 مجم 4 مرات في اليوم 15 دقيقة قبل الوجبات لمدة 4 أسابيع.

بعد 8 أسابيع التبديل لجرعة وحيدة مساءاً من رانيتيدين 150 مجم أو فاموتيدين 20 مجم وإعطاء مالوكس بشكل دوري (للحرقة والشعور بالثقل في منطقة شرسوفي) على شكل هلام (15 مل) أو قرصين.

مع التهاب المريء الارتجاعي من الدرجة الخامسة من الشدة - الجراحة. مدة علاج المرضى الداخليين

مع خطورة 1-11 - 8-10 أيام ،

مع شدة 111-IV - 2-4 أسابيع.

في الأساس ، يتم العلاج في العيادة الخارجية.

تخفيف المظاهر السريرية والتنظيرية للمرض (مغفرة كاملة). مع مغفرة جزئية ، يوصى بتحليل انضباط المريض ومواصلة العلاج الدوائي لمدة 4 أسابيع أخرى. في المبلغ المنصوص عليه لشدة التهاب المريء الارتجاعي 1I1-1V ، إذا كان هذا يستثني الأمراض المصاحبة التي تؤدي إلى تفاقم مسار المرض الأساسي.

المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي يخضعون لملاحظة المستوصف مع مجموعة معقدة من الفحوصات المخبرية والأدوات في كل تفاقم.

II. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. قرحة المعدة (قرحة المعدة) ، بما في ذلك القرحة الهضمية في البواب وأجزاء أخرى من المعدة - كود K 25

2. قرحة الاثني عشر (قرحة الاثني عشر) ، بما في ذلك القرحة الهضمية في جميع أجزاء العفج - الرمز K 26

3. القرحة المعدية الصائمية ، بما في ذلك القرحة الهضمية لمفاغرة المعدة ، والحلقات المقربة والصادرة من الأمعاء الدقيقة ، والناسور باستثناء القرحة الأولية في الأمعاء الدقيقة - كود K 28

مع تفاقم القرحة B ، عادة ما يتم الكشف عن القرحة المتكررة والتهاب المعدة النشط المزمن والتهاب المعدة والأمعاء النشط المرتبط بداء الهليكوباكتيري البوابي.

الدراسة الاستقصائية

تعداد الدم الكامل (إذا كان هناك انحراف عن القاعدة ، كرر الدراسة مرة كل 10 أيام)

ذات مرة

فصيلة الدم

عامل ريسس

اختبار الدم الخفي في البراز

تحليل البول العام

الحديد في الدم

الخلايا الشبكية

سكر الدم

اختبار اليوريا (اختبار CLO ، إلخ.)

دراسات مفيدة إلزامية

ذات مرة

الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس

مرتين

تنظير المريء مع الخزعة المستهدفة وعلم الخلايا بالفرشاة

بحث إضافييتم إجراؤها مع الاشتباه في وجود قرحة خبيثة ، في ظل وجود مضاعفات وأمراض مصاحبة.

استشارة الخبراء حسب الدلائل.

خصائص التدابير العلاجية

العلاج الدوائي لقرحة المعدة والأمعاء المصاحبة لجرثومة الملوية البوابية (HP)

يمكن إجراء فحص وعلاج مرضى PU في العيادة الخارجية.

الهدف من العلاج: استئصال HP ، التئام القرحة ، منع التفاقم و

المضاعفات أنا ب.

تركيبات الأدوية وخطط القضاء على HP (واحدة من

مخططات السبعة أيام:

أوميبرازول (زيروسيد ونظائره الأخرى) 20 مجم مرتين في اليوم (صباحًا ومساءً ، في موعد لا يتجاوز 20 ساعة ، مع فاصل إلزامي مدته 12 ساعة) + كلاريثروميسين (كلاسيد) 250 مجم مرتين يوميًا + ميترونيدازول (تريكوبولوم ونظائرها الأخرى ) 500 مجم مرتين يومياً في نهاية الوجبات.

أوميبرازول (زيروسيد ونظائره الأخرى) 20 مجم مرتين في اليوم (في الصباح والمساء في موعد لا يتجاوز 20 ساعة ، مع فاصل إلزامي مدته 12 ساعة) + أموكسيسيلين (flemoxin solutab ، hiconcil ومثيلاتها الأخرى) 1 جم مرتين في اليوم في نهاية الوجبات + ميترونيدازول (Trichopolum ونظائره الأخرى) 500 مجم مرتين في اليوم في نهاية الوجبات.

Pyloride (رانيتيدين سترات البزموت) 400 مجم 2 مرات في اليوم في نهاية الوجبات + كلاريثروميسين (كلاسيد) 250 مجم أو تتراسيكلين 500 مجم أو أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين في اليوم + ميترونيدازول (Trichopolum ونظائره الأخرى) 400-500 مجم مرتين يوميا مع الطعام.

أوميبرازول (زيروسيد ونظائره الأخرى) 20 مجم مرتين في اليوم (صباحًا ومساءً ، في موعد لا يتجاوز 20 ساعة ، مع فاصل إلزامي مدته 12 ساعة) + سترات البزموت الغروية (فنتريسول ، دي نول ونظائر أخرى) 120 مجم 3 مرات 30 دقيقة قبل الوجبات والمرة الرابعة بساعتين بعد الوجبات قبل النوم + ميترونيدازول 250 مجم 4 مرات في اليوم بعد الوجبات أو تينيدازول 500 مجم مرتين في اليوم بعد الوجبات + تتراسيكلين أو أموكسيسيلين 500 مجم 4 مرات في اليوم بعد الوجبات.

تصل نسبة الاستئصال إلى 95٪.

مخططات العشرة أيام:

رانيتيدين 300 مجم في 1-2 جرعات ، فاموتيدين (كفاماتيل) 40 مجم في 1-2 جرعات

ملح البوتاسيوم من سترات البزموت غير المستبدلة * 200 مجم 5 مرات في اليوم بعد الوجبات

ميترونيدازول 250 قرصين مرتين في اليوم

هيدروكلوريد التتراسيكلين 250 مجم 5 مرات في اليوم

معدل الاستئصال يصل إلى 85-90٪.

* مشمول في دواء مركب مسجل في روسيا تحت

اسم جاستروستات

بعد نهاية علاج الاستئصال المشترك ، استمر في العلاج لمدة 5 أسابيع أخرى مع الاثني عشر و 7 أسابيع مع توطين القرحة في المعدة باستخدام أحد الأدوية التالية: رانيتيدين (زانتاك ونظائره الأخرى) - 300 مجم في 19-20 ساعة ؛ فاموتيدين (جاستروسيدين ، كفاماتيل ، أولفاميد ، فاموسيد ونظائرها الأخرى) - 40 مجم في 19-20 ساعة.

مدة علاج المرضى الداخليين (يعتمد على نطاق الدراسات وكثافة العلاج)

مع قرحة المعدة وقرحة المعدة - 20-30 يومًا ؛

مع قرحة الاثني عشر - 10 أيام.

يجب أن يتم تنفيذ المسار العام للعلاج الدوائي بشكل أساسي في العيادة الخارجية.

للوقاية من تفاقم التهاب المفاصل الروماتويدي ، وخاصةً اليورانيوم المنضب ، وبالتالي مضاعفاته ، يوصى بنوعين من العلاج:

1. العلاج المستمر (لأشهر وحتى سنوات) باستخدام دواء مضاد للإفراز نصف جرعة ، على سبيل المثال ، تناول 150 مجم من رانيتيدين أو 20 مجم من فاموتيدين (جاستروسيدين ، كوامتل ، أولفاميد) يوميًا في المساء.

مؤشرات لهذا النوع من العلاج هي:

عدم كفاءة علاج الاستئصال الذي تم إجراؤه ؛

مضاعفات بو (نزيف القرحة أو انثقاب) ؛

وجود أمراض مصاحبة تتطلب استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ؛

ما يصاحب ذلك من التهاب المريء الارتجاعي التآكلي والتقرحي I B ؛

المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا مع دورة سنوية متكررة من PU ، على الرغم من العلاج المناسب.

2. العلاج الوقائي "عند الطلب" ، والذي يسمح بظهور الأعراض المميزة لتفاقم PU ، تناول أحد الأدوية المضادة للإفراز (رانيتيدين ، فاموتيدين ، أوميبرازول) بجرعة يومية كاملة لمدة 2-3 أيام ، ثم في نصف - لمدة أسبوعين

إذا اختفت أعراض التفاقم تمامًا بعد هذا العلاج ، فيجب إيقاف العلاج ، ولكن إذا لم تختف الأعراض أو تتكرر ، فمن الضروري إجراء تنظير المريء والدراسات الأخرى ، على النحو المنصوص عليه في هذه المعايير للتفاقم.

مؤشرات لهذا العلاج هي ظهور أعراض القرحة بعد استئصال HP بنجاح.

غالبًا ما يرتبط المسار التدريجي لـ PU مع تكرار حدوث قرحة في المعدة أو الاثني عشر بعدم فعالية علاج الاستئصال وفي كثير من الأحيان مع عودة العدوى ، أي مع إعادة الإصابة بـ CO HP.

العلاج الدوائي لقرحة المعدة والأمعاء غير المصاحبة لجرثومة الملوية البوابية (HP)

(الاختبارات المورفولوجية واليورية السلبية من الخزعات المستهدفة المأخوذة من غار وجسم المعدة)

الهدف من العلاج هو وقف أعراض المرض والتأكد من تندب القرحة.

تركيبات وأنظمة دوائية (يستخدم أحدها)

رانيتيدين (زانتاك ونظائره الأخرى) - 300 مجم يوميًا ، بشكل رئيسي مرة واحدة في المساء (19-20 ساعة) وعقار مضاد للحموضة (مالوكس ، ريماجيل ، غاسترين جل ، إلخ) كعامل أعراض.

Famotidine (gastrosidin ، kvamatel ، ulfamide ، famocid) - 40 مجم في اليوم ، بشكل رئيسي مرة واحدة في المساء (في 19-20 ساعة) وعقار مضاد للحموضة (مالوكس ، ريماجيل ، غاسترين جل ، إلخ) كعامل أعراض.

Sucralfate (venter ، sukrat gel) - 4 غرام في اليوم ، وغالبًا 1 غرام في 30 دقيقة. قبل الوجبات وفي المساء بعد ساعتين من الوجبات لمدة 4 أسابيع ، ثم 2 جرام في اليوم لمدة 8 أسابيع.

تتم مراقبة فعالية علاج قرحة المعدة والقرحة المعدية الصائمية بالتنظير الداخلي بعد 8 أسابيع ، ولقرحة الاثني عشر - بعد 4 أسابيع.

متطلبات نتائج العلاج

تخفيف المظاهر السريرية والتنظيرية للمرض (مغفرة كاملة) باختبارين سلبيين لـ HP (النسيجي واليورياز) ، والتي يتم إجراؤها في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد التوقف عن العلاج الدوائي ، وعلى النحو الأمثل - مع تكرار القرحة.

مع الهدوء الجزئي ، الذي يتميز بوجود قرحة غير ملتئمة ، من الضروري تحليل انضباط المريض فيما يتعلق بنظام العلاج ومواصلة العلاج الدوائي مع التعديلات المناسبة. إذا تعافت القرحة ، لكن التهاب المعدة والأمعاء النشط وعدوى CO HP مستمرة ، فهذا يعني أيضًا عدم وجود مغفرة كاملة. يحتاج هؤلاء المرضى إلى علاج ، بما في ذلك علاج الاستئصال.

يخضع مرضى PU للعلاج الوقائي ، الذين يخضعون لملاحظة المستوصف ، مع عدم وجود مغفرة كاملة. إذا لم يكن لدى مريض مستوصف مصاب بـ PU أي تفاقم لمدة 3 سنوات وكان في حالة مغفرة كاملة ، فإن هذا المريض يخضع للإزالة من سجل المستوصف ، وكقاعدة عامة ، لا يحتاج إلى علاج لـ PU.

ثالثا. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. التهاب معوي مزمن ، غار ، قاعدي في أحدث تصنيف دولي ، يعتبر التهاب المعدة (التهاب المعدة والأمعاء) مع الأخذ في الاعتبار المسببات والتغيرات النسيجية المرضية والمناظير وشدة العملية. كود K 29.5

يسود التهاب المعدة (التهاب المعدة والأمعاء) المرتبط بعدوى HP ، والضمور ، كقاعدة عامة ، هو المناعة الذاتية ، وغالبًا ما يتجلى في فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب 12. هناك التهاب المعدة المرتبط بالصفراء والأدوية ، الورم الحبيبي ، اليوزيني وأشكال أخرى من التهاب المعدة.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

ذات مرة

تحليل الدم العام

اختبار الدم الخفي في البراز

الفحص النسيجي للخزعة

الفحص الخلوي للخزعة

اختباران لـ HP

إجمالي أجزاء البروتين والبروتين

تحليل البول العام

دراسات مفيدة إلزامية

ذات مرة

تنظير المريء والمعدة والأمعاء مع الخزعة المستهدفة والفرشاة

الفحص الخلوي

الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس

دراسات واستشارات إضافيةيتم إجراء المتخصصين اعتمادًا على مظاهر المرض الأساسي والأمراض المصاحبة المزعومة.

خصائص التدابير العلاجية

بالنسبة لالتهاب المعدة (والتهاب المعدة والأمعاء) المرتبط بـ HP ، مع عسر الهضم التقرحي ، يشمل العلاج الدوائي أحد أنظمة الاستئصال التالية:

مخططات السبعة أيام:

بيلورايد (رانيتيدين سترات البزموت) 400 مجم مرتين يومياً + كلاريثروميسين (كلاسيد) 250 مجم مرتين يومياً أو تتراسيكلين 500 مجم مرتين يومياً أو أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين يومياً + ميترونيدازول (ترايكوبولوم) 500 مجم مرتين يومياً.

أوميبرازول (زيروسيد ومضاهاته الأخرى) 20 مجم مرتين في اليوم + كلاريثروميسين (كلاسيد) 250 مجم مرتين في اليوم أو تتراسيكلين 500 مجم مرتين في اليوم أو أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين في اليوم + ميترونيدازول (تريكوبولوم) 500 مجم مرتين يوم.

فاموتيدين (جاستروسيدين ، كوامتل ، أولالفاميد ، فاموسيد) 20 مجم مرتين يوميًا أو رانيتيدين 150 مجم مرتين يوميًا + دي نول 240 مجم مرتين يوميًا أو فينتريسول 240 مجم مرتين يوميًا + تتراسيكلين هيدروكلوريد 500 مجم 2 مرات يوميًا مع طعام أو أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين في اليوم

مخططات العشرة أيام:

رانيتيدين (زانتاك) 150 مجم مرتين يومياً أو فاموتيدين 20 مجم مرتين يومياً أو أوميبرازول (زيروسيد) 20 مجم مرتين يومياً + ديبزموت سترات ملح بوتاسيوم * 108 مجم 5 مرات يومياً مع الطعام + تتراسيكلين هيدروكلوريد * 250 مجم 5 مرات يومياً مع الوجبات + ميترونيدازول 200 مجم 5 مرات يوميا مع الوجبات

* - جزء من الدواء ، مسجل في روسيا تحت اسم Gastrostat.

في التهاب المعدة المناعي الذاتي (الضموري) مع فقر الدم الضخم الأرومات الذي أكدته دراسة نخاع العظم وانخفاض مستوى فيتامين ب 12 (أقل من 150 بيكوغرام / مل) ، يشمل العلاج الدوائي: لمدة 6 أيام ، ثم - في نفس الجرعة لمدة شهر ، يتم تناول الدواء مرة واحدة في الأسبوع ، وبعد ذلك لفترة طويلة (مدى الحياة) مرة واحدة في شهرين.

بالنسبة لجميع أشكال التهاب المعدة الأخرى (التهاب المعدة والأمعاء) ، يتم علاج الأعراض باستخدام مجموعات الأدوية التالية.

لعسر الهضم التقرحي: 25-50 مجم 2 مرات في اليوم + مالوكس ** 2 حبة أو 15 مل (عبوة) 3 مرات في اليوم 1 ساعة بعد الوجبات

مع أعراض خلل الحركة الخافضة للحركة: دومبيريدون (موتيليوم) أو سيسابريد (يندسينكس ومضاهاته الأخرى) 10 مجم 3-4 مرات في اليوم قبل الوجبات + مالوكس ** 2 حبة أو 15 مل (عبوة) 3 مرات في اليوم بعد الأكل بساعة واحدة

** - يمكن استبداله بـ gastal و remagel و phosphalugel و protab و gelusil-lacquer ومضادات الحموضة الأخرى ذات الخصائص المماثلة.

10 أيام ، ولكن مع الأخذ في الاعتبار مسببات وشدة المظاهر السريرية والمورفولوجية للمرض ، يمكن تغيير شروط علاج المرضى الداخليين ، ولكن بشكل أساسي يجب إجراء العلاج في العيادة الخارجية بمشاركة المريض نفسه ( أسلوب الحياة العقلاني والتغذية).

متطلبات نتائج العلاج.

عدم وجود أعراض وعلامات تنظيرية ونسيجية للنشاط الالتهابي والعامل المعدي (مغفرة كاملة).

إنهاء الألم واضطرابات عسر الهضم ، والحد من العلامات النسيجية لنشاط العملية دون استئصال HP.

المرضى الذين يعانون من التهاب المعدة النشط (التهاب المعدة والأمعاء) المرتبط بـ HP والتهاب المعدة المناعي يخضعون لملاحظة المستوصف.

رابعا. التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)

1. مرض الاضطرابات الهضمية (اعتلال معوي حساس للجلوتين ، إسهال دهني مجهول السبب ، ذرب غير استوائي) كود K 90.0

تعريف

مرض الاضطرابات الهضمية هو مرض مزمن وتقدمي يتميز بضمور منتشر في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة ، والذي يتطور نتيجة عدم تحمل البروتين (الغلوتين) من الغلوتين من الحبوب. يتم تقييم شدة المرض اعتمادًا على شدة متلازمة سوء الامتصاص ومدة المرض.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

ذات مرة

تحليل الدم العام

الخلايا الشبكية

مصل الحديد ، الفيريتين

تحليل البول العام

كوبروغرام

الغلوبولين المناعي في الدم

الكوليسترول في الدم

إجمالي أجزاء البروتين والبروتين

دراسات مفيدة إلزامية

ذات مرة

الموجات فوق الصوتية. الكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس

مرتين

تنظير المريء والمعدة والاثني عشر والخزعة المستهدفة من ثاني أكسيد الكربون من الاثني عشر البعيدة أو الصائم

خصائص التدابير العلاجية

نظام غذائي خالٍ من الغلوتين مدى الحياة - يتم استبعاد خبز الجاودار والقمح والحبوب ومنتجات الحلويات المصنوعة من الدقيق والنقانق والنقانق واللحوم المعلبة والمايونيز والآيس كريم والشعيرية والمعكرونة والشوكولاتة والبيرة وغيرها من المنتجات التي تحتوي على الحبوب. المنتجات المسموح بها هي الأرز والذرة وفول الصويا والحليب والبيض والأسماك والبطاطس والخضروات والفواكه والتوت والمكسرات. يعتمد إدراج اللحوم والزبدة والزيوت النباتية والمارجرين والقهوة والكاكاو والشاي في النظام الغذائي على التحمل الفردي لهذه المنتجات.

في حالة فقر الدم ، يتم وصف كبريتات الحديدوز (12-20 مجم يوميًا) وحمض الفوليك (5 مجم يوميًا) وجلوكونات الكالسيوم - 1.5 جرام يوميًا عن طريق الفم.

يشمل علاج المرضى الذين يعانون من اعتلال الأمعاء الزلاقي ، مع مراعاة شدة متلازمة ضعف الامتصاص ، استعادة الاضطرابات الأيضية.

علاج مغفرة مستمرة

نظام غذائي خال من الغلوتين مدى الحياة

مرة كل ربع سنة - دورات 20 يومًا من مستحضرات الفيتامينات (undevit أو kvadevit ، أو Complevit ، إلخ)

وفقا للإشارات - المستحضرات المتعددة الأنزيمية (كريون أو بانسيترات ونظائرها الأخرى)

العلاج في حالة عدم وجود مغفرة

1-2 شدة(الإسهال المصحوب بالبراز ، فقدان الوزن ، نقص فيتامين ، علامات نقص الكالسيوم ، إلخ.)

نظام غذائي خال من الغلوتين طوال الوقت

التغذية المعوية الكاملة

الهرمونات الابتنائية (retabolil ونظائرها الأخرى)

مستحضرات الإنزيم (كريون ، بانسيترات ونظائرها الأخرى)

مع الأخذ في الاعتبار المظاهر السريرية لنقص الفيتامين ، الحقن بالفيتامينات ب 6 ، ب 12 ، حمض النيكوتين ، إلخ.

معالجة التلوث الجرثومي للأمعاء الدقيقة ودسباقتريوز القولون بمضادات الجراثيم (فيورازوليدون ، إنتريكس ، إلخ) والمستحضرات البكتيرية (البيفيكول ، إلخ) في شكل دورات متتالية.

الدرجة الثالثة من الشدةتتجلى جنبًا إلى جنب مع الأعراض الكلاسيكية ، وكذلك الوذمة ، وتشمل:

العلاج بالجلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون ، إلخ)

التغذية الوريدية

تصحيح انتهاكات التمثيل الغذائي للبروتين والدهون والماء بالكهرباء (انظر القسم ذي الصلة).

مدة علاج المرضى الداخليين

21 يومًا (لفترة العناية المركزة) ، وبشكل عام - يجب علاج المرضى في العيادة الخارجية.

متطلبات نتائج العلاج والتوصيات العملية

الهدف النهائي هو مغفرة كاملة ، والتي تحدث عادة مع العلاج المناسب في موعد لا يتجاوز 3 أشهر. من بداية العلاج.

في حالة عدم وجود استجابة إيجابية لنظام غذائي خال من الغلوتين في الأشهر الثلاثة الأولى ، فمن الضروري:

استبعاد منتجات الألبان من النظام الغذائي ؛

تعيين داخل لمدة 5 أيام ميترونيدازول (trichopolum ونظائرها الأخرى) - 1 غرام / يوم.

إذا تم استبعاد جميع الأسباب الأخرى لضعف الاستجابة لنظام غذائي خالٍ من الغلوتين ، فيجب إجراء دورة علاج إضافية لمدة 7 أيام مع بريدنيزولون (20 مجم في اليوم).

يخضع المرضى لمراقبة طبية إلزامية مع فحص وفحص سنوي.

خامساً - التصنيف الدولي للأمراض (الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض)

1. التهاب القولون التقرحي (غير محدد)كود K 51

تعريف

التهاب القولون التقرحي (UC)- التهاب نخر في الغشاء المخاطي للقولون والمستقيم يتميز بتفاقم المرض. التهاب المستقيم أكثر شيوعًا من التهاب القولون الكلي ، واعتمادًا على شدة وانتشار الالتهاب الناخر غير المحدد ، تتميز الأشكال الخفيفة (والتهاب المستقيم بشكل أساسي) والمعتدلة (التهاب المستقيم السيني بشكل رئيسي) والشديدة (التهاب القولون الكلي بشكل رئيسي) ؛ المسار الحاد المحتمل للمرض.

المضاعفات المحتملة (نزيف غزير ، انثقاب ، توسع القولون السام) والأمراض المصاحبة (التهاب الأقنية الصفراوية المصلب ، إلخ).

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

اختبار الدم المجتمعي (في حالة الانحراف عن قاعدة الدراسة ، كرر مرة واحدة في 10 أيام)

ذات مرة

البوتاسيوم وصوديوم الدم. كالسيوم الدم

فصيلة الدم

عامل ريسس

كوبروغرام البراز للدم الخفي

الفحص النسيجي للخزعة

زراعة البراز للنباتات البكتيرية

تحليل البول العام

مرتين(في حالة حدوث تغيرات مرضية أثناء الفحص الأول)

الكوليسترول في الدم

إجمالي البيليروبين والكسور

إجمالي البروتين والكسور

ASAT ، ALT

ShchF ، GGTP

الحديد في الدم

اختبارات معملية إضافية

تجلط الدم

الهيماتوكريت

الخلايا الشبكية

الغلوبولين المناعي في الدم

أبحاث فيروس نقص المناعة البشرية

الدم لعلامات التهاب الكبد B و C

دراسات مفيدة إلزامية

ذات مرة

التنظير السيني مع خزعة الغشاء المخاطي للمستقيم

دراسات إضافية تعتمد على شدة مسار المرض الأساسي ومضاعفاته والأمراض المصاحبة.

ذات مرة

الموجات فوق الصوتية للبطن والحوض

أشعة سينية للبطن

نصيحة الخبراء الإلزامية:جراح ، طبيب نسائي.

خصائص التدابير العلاجية

شكل خفيف(التهاب المستقيم بشكل رئيسي)

1. عن طريق الفم بريدنيزولون 20 ملغ يوميا لمدة شهر ، ثم الانسحاب التدريجي (5 ملغ في الأسبوع).

3. سلفاسالازين داخل 2 غرام أو سالازوبيريدازين 1 غرام ، أو ميسالازين (ميساكول ، سالوفالك ومثيلاتها الأخرى) 1 غرام في اليوم لفترة طويلة (لسنوات عديدة).

شكل معتدل(التهاب المستقيم السيني في الغالب)

1. بريدنيزولون داخل 40 ملغ يوميا لمدة شهر ، ثم سحب تدريجي (10 ملغ في الأسبوع).

2. ميكروكليستر مع هيدروكورتيزون (125 مجم) أو بريدنيزولون (20 مجم) مرتين يومياً لمدة 7 أيام.

3. سلفاسالازين داخل 2 غرام أو سالازوبيريدازين 1 غرام في اليوم ، مع عدم تحمل - ميسالازين (ميساكول ، سالوفالك) 1 غرام في اليوم لفترة طويلة (لسنوات عديدة).

شكل شديد

1. هيدروكورتيزون 125 مجم وريدياً 4 مرات يومياً لمدة 5 أيام.

2. هيدروكورتيزون 125 مجم أو 20 مجم بريدنيزولون بالتنقيط المستقيم (يذوب الدواء في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) مرتين في اليوم لمدة 5 أيام.

3. التغذية الوريدية وتدابير الإنعاش الأخرى في القسم المناسب (نقل الدم ، وإعطاء السوائل ، والكهارل ، وما إلى ذلك)

4. إجراء مجموعة من الدراسات المختبرية يومياً ، مسح شعاعي لتجويف البطن لغرض التشخيص المبكر للمضاعفات.

5. بعد 5 أيام ، يتم تحديد دواعي إجراء الجراحة الطارئة.

مدة علاج المرضى الداخليين

مع شكل خفيف - 10-15 يومًا ؛ في شكل شدة معتدلة - 28-30 يومًا ؛

في حالة شديدة - تصل إلى شهرين. و اكثر.

في الأساس ، تتم مراقبة المرضى وعلاجهم في العيادة الخارجية.

متطلبات نتائج العلاج

1. مغفرة إكلينيكية وتنظيرية كاملة مع تطبيع الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء ومعايير معملية أخرى.

2. التحسين السريري والتنظيري مع التطبيع الجزئي لمعايير المختبر (مغفرة غير كاملة) ، في هذا الصدد ، من الضروري:

أ) مواصلة العلاج السابق ؛

ب) العلاج التكميلي بالميترونيدازول (500 مجم مرتين في اليوم لمدة شهر).

يخضع المرضى لمراقبة مستوصف مع زيارة سنوية إلزامية للطبيب وتنظير السيني مع خزعة مستهدفة من الغشاء المخاطي للمستقيم من أجل توضيح التشخيص وتحديد خلل التنسج.

يتم إجراء تنظير القولون مع خزعة متعددة المستهدفة من أجل التهاب القولون الكلي الذي كان موجودًا لأكثر من 10 سنوات. تُجرى اختبارات الدم واختبارات وظائف الكبد سنويًا.

العلاج من تعاطي المخدرات في العيادات الخارجية مع جامعة كاليفورنيا في مغفرة

1) سلفاسالازين 1 جم مرتين في اليوم أو ميسالازين (ميساكول وسالوفالك ونظائرهما الأخرى) 0.5 جم مرتين يوميًا مدى الحياة

2) يتم إجراء علاج دوائي إضافي اعتمادًا على المظاهر السريرية ونتائج الفحص أثناء مراقبة المستوصف.

السادس. التصنيف الدولي للأمراض (ICD 10)

1. مرض رتجي القولون بدون انثقاب وخراج كود K 57.3

2. مرض رتجي القولون والأمعاء الدقيقة بدون انثقاب وخراج كود K 57.5

3. مرض الأمعاء الرتجي غير المحدد التوطين (مرض الأمعاء الرتجي) كود K 57.9

تعريف

رتج معوي - نتوء جدران الأمعاء بمختلف الأشكال والأحجام. هناك واحد ومتعدد (رتج) ، صحيح ، يتكون من الأغشية المخاطية والعضلية والمصلية ، وكاذب ، يتجلى في نتوء الغشاء المخاطي من خلال عيوب في الغشاء العضلي.

تقوم العيادة بتشخيص الرتج والتهاب الرتج مع المظاهر المتلازمية.

الدراسة الاستقصائية

الاختبارات المعملية الإلزامية

ذات مرة

تحليل الدم العام

تحليل البول العام

بروتين سي التفاعلي

الفبرينوجين

إجمالي البروتين والكسور

كوبروغرام

الفحص البكتريولوجي للبراز

الفحص النسيجي للخزعة

الفحص الخلوي للخزعة

دراسات مفيدة إلزامية

ذات مرة

التنظير السيني مع الخزعة المستهدفة

تنظير Irrigoscopy (باستخدام حقنة الباريوم الشرجية)

دراسات مفيدة إضافية

ذات مرة

تنظير القولون مع الخزعة المستهدفة

نصيحة الخبراء الإلزامية:طبيب القولون والمستقيم وأمراض النساء والمسالك البولية.

خصائص التدابير العلاجية

للألم - داخل debridat 100-200 مجم (1-2 حبة) أو meteospasmil 1 كبسولة 3-4 مرات في اليوم.

مع الميل إلى الإمساك - داخل اللاكتولوز (شراب نورماز ونظائرها الأخرى) 30-60 مل في اليوم.

مع التهاب الرتج بدون خراج - العوامل المضادة للبكتيريا (التتراسيكلين ، intetrix ، sulgin ، septrin ، biseptol ، إلخ) ، يكون مسار العلاج 7 أيام على الأقل.

يخضع المرضى لمراقبة مستوصف مع فحص سنوي من قبل طبيب وفحص مخطط.

مدة علاج المرضى الداخليين

يتم تحديده من خلال متغير المرض ويبلغ متوسطه 10-12 يومًا.

متطلبات نتائج العلاج

مغفرة المخبرية السريرية مع تطبيع صورة الدم. تحسين المظاهر السريرية للمرض بدون مضاعفات (التهاب الرتج ، تكوين خراج ، انثقاب).

الطرق الحديثة في علاج قرحة الاثني عشر

معايير علاج قرحة الاثني عشر
بروتوكولات لعلاج قرحة الاثني عشر

معايير علاج قرحة الاثني عشر
بروتوكولات لعلاج قرحة الاثني عشر

قرحة الأثني عشر

الملف الشخصي:علاجي.
مرحلة العلاج:مستشفى.
الغرض من المرحلة:
استئصال الحلزونية البوابية. قمع (كبت) الالتهاب النشط في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.
شفاء القرحة.
تحقيق مغفرة مستمرة.
منع تطور المضاعفات.
مدة العلاج: 12 يوم

رموز التصنيف الدولي للأمراض:
K25 قرحة المعدة
قرحة الاثني عشر K26
K27 قرحة هضمية غير محددة
K28.3 قرحة معدية اثنا عشرية حادة بدون نزيف أو انثقاب
K28.7 قرحة المعدة والأمعاء المزمنة بدون نزيف أو انثقاب
K28.9 القرحة المعدية الإثنا عشرية ، غير محددة على أنها حادة أو مزمنة ، بدون نزيف أو انثقاب.

تعريف:القرحة الهضمية هي مرض انتكاسي مزمن ، الركيزة المورفولوجية الرئيسية لها هي القرحة الهضمية في المعدة ، أو 12 القولون أو الصائم القريب ، مع مشاركة متكررة للأعضاء الأخرى في الجهاز الهضمي في العملية المرضية وتطور المضاعفات المختلفة.
العامل المسبب للمرض هو هيليكوباكتر بيلوري ، جرثومة حلزونية سالبة الجرام. تعيش المستعمرات في المعدة ، ويزداد خطر الإصابة بالعدوى مع تقدم العمر. عدوى الملوية البوابية هي السبب الأكثر شيوعًا لقرحة المعدة والاثني عشر وسرطان الغدد الليمفاوية B وسرطان المعدة البعيدة. ترتبط حوالي 95٪ من قرحة الاثني عشر وحوالي 80٪ من قرحة المعدة بوجود عدوى الملوية البوابية.
بشكل منفصل ، تقرحات الأعراض المرتبطة باستخدام غير الستيرويدية
الأدوية المضادة للالتهابات (المسكنات) والهرمونات الستيرويدية.

تصنيف:
حسب توطين القرحة:
قرحة المعدة (القلب ، تحت القلب ، الغشاء ، البواب ، على طول الانحناء الأكبر أو الأصغر).

II. حسب مرحلة المرض:
1. التشديد
2. تفاقم المتحلل.
3. الانقطاع

ثالثا. المصب: 1. كامن ، 2. خفيف ، 3. معتدل ، 4. ثقيل.

رابعا. حسب حجم القرحة: 1. صغيرة ، 2. متوسطة ، 3. كبيرة ، 4. عملاقة ، 5. سطحية ، 6. عميقة.

خامساً: حسب مرحلة القرحة: 1. مرحلة القرحة المفتوحة ، 2. مرحلة الندبات ، 3. مرحلة الندبة.

السادس. وفقًا لحالة الغشاء المخاطي في منطقة المعدة والأمعاء:
1. التهاب المعدة 1 ، 2 ، 3 درجات من النشاط (منتشر ، محدود).
2. التهاب المعدة الضخامي ،
3. التهاب المعدة الضموري ،
4. الانتفاخ والتهاب الاثني عشر 1،2،3 درجة من النشاط.
5. الضموري ، التهاب الاثني عشر ،
6. الانتفاخ الضخامي ، التهاب الاثني عشر.

سابعا. حسب حالة الوظيفة الإفرازية للمعدة:
1. مع نشاط إفرازي طبيعي أو متزايد.
2. مع قصور إفرازي.

ثامنا. انتهاكات لوظيفة الإخلاء الحركي للمعدة و 12 إصبع. أمعاء:
1. الخلل الوظيفي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وفرط الحركة ،
2. ضعف التوتر وحركية ،
3. الارتجاع الاثني عشري المعدي.

التاسع. المضاعفات:
1. النزيف وفقر الدم التالي للنزف.
2. ثقب ،
3-الاختراق ،
4. التشوه الندبي وتضيق البواب 12 ص.الأمعاء (تعويض ،
المعوضات من الباطن ، اللا تعويضية) ،
5. التهاب الحوائط ،
6. التهاب البنكرياس التفاعلي ،
التهاب الكبد والتهاب المرارة
7. الورم الخبيث.

X. حسب شروط الندوب:
1. الشروط المعتادة لتندب القرحة.
2. عدم تندب طويل الأمد (أكثر من 8 أسابيع - مع توطين معدي ، أكثر من 4 أسابيع - مع توطين في 12 قرحة) 3. قرحة مقاومة (أكثر من 12 وأكثر من 8 أسابيع على التوالي).

حسب درجة النشاط: 1st st. - واضح بشكل معتدل ، 2nd st. - واضح ، 3rd st. - واضح.
حسب حجم (قطر) القرحة:
. صغير: حتى 0.5 سم
. متوسط: 0.5-1 سم
. كبير: 1.1-2.9 سم
. العملاق: لقرحة المعدة 3 سم أو أكثر ، وقرحة الاثني عشر 2 سم أو أكثر.

عوامل الخطر:
. وجود بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري
. استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، والهرمونات الستيرويدية ، والتاريخ العائلي ، وتعاطي المخدرات غير المنتظم (7) ، والتدخين ، وتناول الكحول.

إيصال:مخطط.

مؤشرات لدخول المستشفى:
. القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر ، معقدة في وقت سابق.
. قرحة هضمية مع صورة سريرية واضحة للتفاقم: ألم شديد ، قيء ، اضطرابات عسر الهضم.
. مرض القرحة المعوية الحادة المصاحبة للبكتيريا الحلزونية البوابية ، لا يمكن استئصالها.
. قرحة هضمية في المعدة ذات تاريخ عائلي مثقل بغرض الاستبعاد
خباثة.
. القرحة الهضمية مع متلازمة التفاقم المتبادل (مرض مرتبط).

حجم الفحوصات اللازمة قبل العلاج في المستشفى المخطط له:
1. EFGDS ، 2. تعداد الدم الكامل ، 3. اختبار الدم الخفي في البراز ، 4. اختبار Urease.

معايير التشخيص:
1- المعايير السريرية:
الم. من الضروري معرفة طبيعة وتواتر ووقت حدوث واختفاء الألم ، والاتصال بتناول الطعام.
. يحدث الألم المبكر بعد 0.5-1 ساعة من تناول الطعام ، وتزداد شدته تدريجيًا ، ويستمر لمدة 1.5-2 ساعة ، وينخفض ​​ويختفي مع انتقال محتويات المعدة إلى الاثني عشر ؛ سمة من سمات قرحة المعدة. مع هزيمة أقسام القلب وتحت القلب والقاع ، يحدث الألم فورًا بعد تناول الطعام.
. يحدث الألم المتأخر بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين ، ويزداد تدريجيًا مع إفراغ محتويات المعدة ؛ سمة من سمات قرحة المعدة البواب والبصلة الاثني عشرية.
. آلام "الجوع" (الليلية) تحدث بعد 2.5-4 ساعات من تناول الطعام ، وتختفي بعد الوجبة التالية ، وهي سمة من سمات قرحة الاثني عشر والمعدة البوابية.
. لوحظ مزيج من الألم المبكر والمتأخر مع القرح المركبة أو المتعددة. تعتمد شدة الألم على موضع الخلل التقرحي (ألم خفيف - مع تقرحات في الجسم ، وآلام حادة - مع قرحة الاثني عشر البوّابية والخارجية المنتفخة) ، والعمر (أكثر حدة عند الشباب) ، و وجود مضاعفات. إن الإسقاط الأكثر شيوعًا للألم ، اعتمادًا على توطين العملية التقرحية ، هو ما يلي:
. مع تقرحات في أقسام القلب وتحت القلب من المعدة - منطقة عملية الخنجري ؛
. مع تقرحات في جسم المعدة - المنطقة الشرسوفية على يسار خط الوسط ؛
. مع تقرحات في البواب وقرحة الاثني عشر - المنطقة الشرسوفية على يمين خط الوسط.

2. Anamnesis ، الفحص الموضوعي.
3. وجود قرحة على EFGDS مع قرحة في المعدة ودراسات نسيجية باستثناء الأورام الخبيثة.
4. فحص وجود HP في الغشاء المخاطي.
يجب اختبار جميع الأشخاص الذين لديهم تشخيص مؤكد لوجود هيليكوباكتر بيلوري.

الكشف عن هيليكوباكتر بيلوري:
يعد تشخيص هيليكوباكتر بيلوري إلزاميًا لجميع المرضى الذين لديهم تاريخ من قرحة المعدة والاثني عشر ، بالإضافة إلى تاريخ مرض القرحة الهضمية ومضاعفاتها (أ).
يجب إجراء التدخلات التشخيصية للكشف عن هيليكوباكتر بيلوري قبل بدء علاج الاستئصال وبعد الانتهاء منه لتقييم فعالية التدابير.

لا يُشار إلى التشخيص الروتيني لمرض هيليكوباكتر بيلوري قبل بدء العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
يوصى بتدخلات تشخيصية غير جراحية للمرضى الذين يعانون من أعراض عسر الهضم غير المعقدة وتاريخ من قرحة المعدة والاثني عشر.

1. اختبار التنفس لليوريا - تحديد نظائر C-13 في الهواء التي يزفرها المريض ، والتي يتم إطلاقها نتيجة لانقسام اليوريا المسمى في المعدة تحت تأثير هيليكوباكتر بيلوري يورياز (نيس 2004). يتم استخدامه للتشخيص وفعالية الاستئصال (يجب إجراؤه بعد 4 أسابيع على الأقل من نهاية العلاج).
الكشف عن مستضدات هيليكوباكتر بيلوري (HpSA) في البراز. يتميز الاختبار الجديد بموثوقية مماثلة لاختبار تنفس اليوريا. يتم استخدامه لتشخيص هيليكوباكتر بيلوري ولفعالية علاج الاستئصال.
3. الاختبار المصلي (تحديد JgG إلى هيليكوباكتر بيلوري). يتميز بحساسية وخصوصية أقل من اختبار التنفس لليوريا واكتشاف مستضدات هيليكوباكتر بيلوري في البراز. ومع ذلك ، نظرًا لأن الاختبارين الأولين باهظ الثمن ، فقد يكون استخدام الاختبار المصلي مبررًا إذا كان انتشار هيليكوباكتر بيلوري مرتفعًا ، خاصة في التشخيص الأولي لـ Helicobacter Pylori.
4. يجب إجراء التدخلات التشخيصية الغازية لجميع المرضى الذين يعانون من الأعراض: النزيف والانسداد والايلاج والانثقاب. لا ينبغي أن يبدأ العلاج التجريبي حتى يتم الانتهاء من التدابير التشخيصية.
5. اختبار خزعة اليورياز. تزداد حساسية هذا الاختبار إذا تم أخذ الخزعة من الجسم وغار المعدة. ومع ذلك ، بالمقارنة مع التدابير غير الغازية ، فهي أكثر تكلفة وصدمة.
6. يعتبر الاختبار إيجابيا إذا كان عدد الكائنات الحية 100 على الأقل في مجال الرؤية. قد يكون الفحص النسيجي مفيدًا إذا كان اختبار خزعة اليورياز سلبيًا. يجب صبغ المواد النسيجية بالهيموكسيلين والأيوزين.
7. الثقافة - لا ينبغي أن تستخدم لتشخيص هيليكوباكتر بيلوري لأن هناك طرق تشخيص أبسط وأكثر حساسية ومحددة. لا يكون استخدام المزرعة مبررًا إلا في حالة اكتشاف حساسية ومقاومة للمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من حالتين أو أكثر من علاج الاستئصال غير الناجح.
4. في الوقت الحالي ، أكثر الطرق السريعة التي يمكن الوصول إليها لتحديد HP في اللعاب مع تأكيد الخزعة اللاحقة.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
1. تعداد الدم الكامل.
2. تحديد مصل الحديد في الدم.
3. تحليل البراز للدم الخفي.
4. التحليل العام للبول.
5. EFGDS مع الخزعة المستهدفة (حسب المؤشرات).
6. الفحص النسيجي للخزعة.
7. الفحص الخلوي للخزعة.
8. اختبار لا.

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
1. خلايا الدم الشبكية
2. الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس.
3. تحديد نسبة البيليروبين في الدم.
4. تحديد نسبة الكوليسترول.
5. تعريف ALT ، AST.
6. تحديد نسبة السكر في الدم.
7. تحديد الأميليز في الدم
8. أشعة المعدة (حسب المؤشرات).

تكتيكات العلاج
العلاج غير الدوائي
. النظام الغذائي رقم 1 (1 أ ، 15) باستثناء الأطباق التي تسبب أو تزيد المظاهر السريرية للمرض (مثل التوابل الحارة والأطعمة المخللة والمدخنة).
الطعام كسري ، 5 ~ ب مرة واحدة في اليوم.

العلاج الطبي
القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر مرتبطة بالبكتيريا الحلزونية البوابية
يظهر علاج الاستئصال.
متطلبات مخططات علاج الاستئصال:
. في الدراسات المضبوطة ، ينبغي أن يؤدي إلى تدمير بكتيريا الملوية البوابية في 80٪ على الأقل من الحالات.
. لا ينبغي أن يسبب التوقف اللاإرادي عن العلاج بسبب الآثار الجانبية (يمكن تحمله في أقل من 5٪ من الحالات).
. يجب أن يكون النظام فعالًا عندما لا تزيد مدة مسار العلاج عن 7 إلى 14 يومًا.
العلاج الثلاثي القائم على مثبط مضخة البروتون هو أكثر أنظمة علاج الاستئصال فعالية.
مع استخدام أنظمة العلاج الثلاثي ، يتحقق الاستئصال في 85-90٪ من الحالات لدى المرضى البالغين وفي 15٪ على الأقل من الحالات عند الأطفال.

نظم العلاج:
علاج الخط الأول.
مثبط مضخة البروتون (أوميبرازول 20 مجم ، رابيبرازول 20 مجم) أو جرعة قياسية رانيتيدين سترات البزموت + كلاريثروميسين 500 مجم + أموكسيسيلين 1000 مجم أو ميترونيدازول 500 مجم ؛ يتم تناول جميع الأدوية مرتين في اليوم لمدة 7 أيام.
يُفضل الجمع بين كلاريثروميسين وأموكسيسيلين على كلاريثروميسين مع ميترونيدازول لأنه قد يؤدي إلى نتيجة أفضل في علاج الخط الثاني. كان كلاريثروميسين 500 مجم مرتين في اليوم أكثر فعالية من تناول الأدوية بجرعة 250 مجم مرتين في اليوم.
لقد ثبت أن فعالية رانيتيدين - بزموت - سترات ومثبطات مضخة البروتون هي نفسها.

يوصى باستخدام علاج الخط الثاني في حالة فشل أدوية الخط الأول. مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم + بيسموث سبساليسيلات 120 مجم 4 مرات في اليوم + ميترونيدازول 500 مجم 3 مرات في اليوم + تتراسيكلين 100-200 مجم 4 مرات في اليوم.

قواعد استخدام العلاج المضاد للهليكوباكتر
1. إذا لم يؤد استخدام نظام العلاج إلى بداية الاستئصال ، فلا ينبغي تكراره.
2. إذا لم يؤد النظام المستخدم إلى الاستئصال ، فهذا يعني أن البكتيريا قد اكتسبت مقاومة لأحد مكونات نظام العلاج (مشتقات النيتروإيميدازول ، الماكروليدات).
3. إذا كان استخدام نظام علاجي واحد ثم نظام آخر لا يؤدي إلى الاستئصال ، فيجب تحديد حساسية سلالة الحلزونية البوابية لكامل طيف المضادات الحيوية المستخدمة.
4. إذا ظهرت جرثومة في جسم المريض بعد عام من انتهاء العلاج ، ينبغي اعتبار الحالة بمثابة انتكاسة للعدوى وليس عودة العدوى.
5. إذا تكررت العدوى ، يجب استخدام نظام علاج أكثر فعالية.
بعد انتهاء علاج الاستئصال المشترك ، من الضروري الاستمرار في العلاج لمدة 5 أسابيع أخرى مع قرحة الاثني عشر ولمدة 7 أسابيع مع توطين القرحة المعدية باستخدام أحد الأدوية المضادة للإفراز (مثبطات مضخة البروتون ، حاصرات مستقبلات الهيستامين H2).

مرض القرحة الهضمية غير المرتبط بالبكتيريا الحلزونية البوابية
في حالة مرض القرحة الهضمية غير المصاحبة لـ H. pylori ، الهدف من العلاج هو تخفيف الأعراض السريرية للمرض وتندب القرحة.
مع زيادة نشاط إفراز المعدة ، يشار إلى تعيين الأدوية المضادة للإفراز.
. مثبطات مضخة البروتون: أوميبرازول 20 مجم مرتين في اليوم ، رابيبرازول 20 مجم 1-2 مرات في اليوم.
. حاصرات مستقبلات الهيستامين H: فاموتيدين 20 مجم مرتين في اليوم ، رانيتيدين 150 مجم مرتين في اليوم.
. إذا لزم الأمر - مضادات الحموضة ، cytoprotectors.

يتم التحكم في فعالية علاج قرحة المعدة بطريقة التنظير الداخلي بعد 8 أسابيع ، لقرحة الاثني عشر - بعد 4 أسابيع.

أ. علاج مداومة مستمر (لشهور وحتى سنوات) بعقار مضاد للإفراز بنصف الجرعة.
دواعي الإستعمال:
1. عدم كفاءة علاج الاستئصال الذي تم إجراؤه ،
2. مضاعفات PU ،
3. وجود أمراض مصاحبة تتطلب استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
4. ما يصاحب ذلك من التهاب المريء التآكلي والتقرحي ،
5. المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا مع دورة سنوية متكررة من PU.

العلاج عند الطلب ، يوفر ظهور الأعراض المميزة لتفاقم البولي يوريثان ، تناول أحد الأدوية الإفرازية بجرعة يومية كاملة - 3 أيام ، ثم - في النصف - لمدة 3 أسابيع. إذا لم تتوقف الأعراض ، فبعد EFGDS ، يتم الكشف عن إعادة العدوى - علاج الاستئصال المتكرر.

قائمة الأدوية الأساسية:
1. علامة أموكسيسيلين 1000 مجم.
2. كلاريثروميسين 500 مجم قرص.
3. Tetracycline 100-200 mg، tab.
4. ميترونيدازول 500 ملغ علامة التبويب.
3. هيدروكسيد الألومنيوم وهيدروكسيد المغنيسيوم
4. علامة التبويب Famotidine 40 ملغ.
5. أوميبرازول 20 ملغ ، قرص.

قائمة الأدوية الإضافية:
1. البزموت ثيربات البوتاسيوم 120 ملغ ، علامة التبويب.
2. دومبيريدون 10 ملغ ، قرص.

معايير الانتقال إلى المرحلة التالية:تخفيف متلازمة الألم وعسر الهضم.
يحتاج المرضى إلى رعاية متابعة.

RCHD (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
الإصدار: الأرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2007 (الأمر رقم 764)

قرحة المعدة (K25)

معلومات عامة

وصف قصير

القرحة الهضمية- مرض الانتكاس المزمن ، الركيزة المورفولوجية الرئيسية لها هي القرحة الهضمية في المعدة أو الاثني عشر أو الصائم القريب ، مع مشاركة متكررة لأعضاء أخرى في الجهاز الهضمي في العملية المرضية وتطور مضاعفات مختلفة.

العامل المسبب للمرض هو هيليكوباكتر بيلوري (HP) - جرثومة لولبية سالبة الجرام. تعيش المستعمرات في المعدة ، ويزداد خطر الإصابة بالعدوى مع تقدم العمر. تعد عدوى HP في معظم الحالات سببًا لقرحة المعدة والاثني عشر وسرطان الغدد الليمفاوية B وسرطان المعدة البعيدة. يرتبط حوالي 95٪ من قرحة الاثني عشر وحوالي 80٪ من قرحة المعدة بوجود عدوى HP. بشكل منفصل ، يتم عزل قرح الأعراض المرتبطة باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) والهرمونات الستيرويدية.

كود البروتوكول: H-T-029 "القرحة الهضمية"

للمستشفيات العلاجية
الكود (الرموز) وفقًا لـ ICD-10:

K25 قرحة المعدة

قرحة الاثني عشر K26

K27 قرحة هضمية غير محددة

K28.3 قرحة معدية اثنا عشرية حادة بدون نزيف أو انثقاب

K28.7 قرحة المعدة والأمعاء المزمنة بدون نزيف أو انثقاب

K28.9 القرحة المعدية الاثني عشرية ، غير محددة على أنها حادة أو مزمنة ، بدون نزيف أو انثقاب

تصنيف

التصنيف (Grebenev A.L.، Sheptulin A.A.، 1989، 1995)

حسب استقلالية التصنيف

1. القرحة الهضمية.

2. قرح المعدة والأمعاء المصحوبة بأعراض:

2.1 قرح "الإجهاد":

أ) مع حروق منتشرة (قرحة الشباك) ؛

ب) مع إصابات الدماغ ، نزيف دماغي ، عمليات جراحة الأعصاب (قرحة كوشينغ) ؛

ج) مع احتشاء عضلة القلب وتعفن الدم والإصابات الشديدة وعمليات البطن.

2.2 القرحات الطبية.

2.3 قرح الغدد الصماء:

أ) متلازمة زولينجر إليسون.

ب) قرحة المعدة والأمعاء في فرط نشاط جارات الدرق.

2.4 قرح المعدة والأمعاء في بعض أمراض الأعضاء الداخلية:

أ) مع أمراض الرئة غير المحددة ؛

ب) مع أمراض الكبد (الكبد).

ج) في أمراض البنكرياس (البنكرياس).

د) مع الفشل الكلوي المزمن.

د) مع التهاب المفاصل الروماتويدي.

هـ) مع أمراض أخرى (تصلب الشرايين ، داء السكري ، احمرار الدم ، إلخ).

حسب موقع الآفة

1. تقرحات المعدة:

أقسام القلب وتحت القلب.

الجسم وزاوية المعدة.

قسم أنترال

قناة البواب.

2. قرحة الاثني عشر:

لمبات الاثني عشر.

قسم Postbulbar (القرحة داخل البصلة).

3 ـ مزيج من قرحة المعدة والاثني عشر. إسقاط آفة المعدة والاثني عشر:

انحناء صغير

انحناء كبير

حائط أمامي؛

الجدار الخلفي.

حسب عدد وقطر القرحة:

غير مرتبطة؛

مضاعف؛

صغير (حتى 0.5 سم) ؛

متوسط ​​(0.6-1.9) ؛

كبير (2.0-3.0) ؛

العملاق (> 3.0).

حسب الشكل السريري:

عادي؛

غير نمطي (مع متلازمة الألم غير النمطية ، غير مؤلم ، بدون أعراض).

حسب مستوى إفراز حمض المعدة:

مرتفع.

طبيعي؛

انخفاض.

بحكم طبيعة حركية المعدة والأمعاء:

زيادة النغمة وزيادة التمعج في المعدة والاثني عشر.

انخفاض في لهجة وضعف التمعج في المعدة والاثني عشر.

الارتجاع الاثني عشرية المعدي.

حسب مرحلة المرض:

مرحلة التفاقم

مرحلة التندب

مرحلة مغفرة.

حسب وقت التندب:

مع الشروط المعتادة لتندب (تصل إلى 1.5 شهر لقرحة الاثني عشر وما يصل إلى 2.5 شهر لقرحة المعدة) ؛

تقرحات تندب صعبة.

من خلال وجود أو عدم وجود تشوه بعد القرحة ؛

التشوه الندبي والتقرحي في المعدة.

التشوه الندبي والتقرحي للبصلة الاثني عشرية.

حسب طبيعة مسار المرض:

حاد (القرحة التي تم تحديدها لأول مرة) ؛

مزمن: مع نوبات نادرة (مرة واحدة في 2-3 سنوات) ؛ مع التفاقم الشهري (مرتين في السنة وأكثر في كثير من الأحيان).

العوامل ومجموعات الخطر

وجود HP ؛

تناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات والهرمونات الستيرويدية.

وجود تاريخ عائلي
- عدم انتظام تناول الأدوية ؛
- التدخين؛

تناول الكحول.

التشخيص

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق
الألم: من الضروري معرفة طبيعة الألم وتواتره ووقت حدوثه وزواله ، والاتصال بتناول الطعام.

الفحص البدني

1. الألم المبكر يحدث بعد 0.5-1 ساعة من تناول الطعام ، ويزداد تدريجيًا في شدته ، ويستمر لمدة 1.5-2 ساعة ، وينخفض ​​ويختفي مع انتقال محتويات المعدة إلى الاثني عشر ؛ سمة من سمات قرحة المعدة. مع هزيمة أقسام القلب وتحت القلب والقاع ، يحدث الألم فورًا بعد الأكل.

2. الآلام المتأخرة تحدث بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين ، وتزداد تدريجياً مع إفراغ محتويات المعدة. سمة من سمات قرحة المعدة البواب والبصلة الاثني عشرية.

3. آلام "الجوع" (الليل) تحدث بعد 2.5-4 ساعات من الأكل ، وتختفي بعد الوجبة التالية ، وهي سمة من سمات قرحة الاثني عشر والمعدة البوابية.

4. لوحظ الجمع بين الألم المبكر والمتأخر مع القرح المركبة أو المتعددة. تعتمد شدة الألم على موضع الخلل التقرحي (ألم خفيف - مع تقرحات في جسم المعدة ، وألم حاد - مع تقرحات في البواب والاثني عشر) ، والعمر (أكثر حدة عند الشباب) ، و وجود مضاعفات.

إن الإسقاط الأكثر شيوعًا للألم ، اعتمادًا على توطين العملية التقرحية ، هو ما يلي:

مع تقرحات في أقسام القلب وتحت القلب من المعدة - منطقة عملية الخنجري ؛

مع تقرحات في جسم المعدة - المنطقة الشرسوفية على يسار خط الوسط ؛

مع تقرحات في البواب وقرحة الاثني عشر - المنطقة الشرسوفية على يمين خط الوسط.

البحوث المخبرية

في فحص الدم العام: فقر الدم التالي للنزف ، كثرة الخلايا الشبكية ، زيادة نشاط الأميليز في مصل الدم والبول (عندما تخترق القرحة البنكرياس أو التهاب البنكرياس التفاعلي).
من الممكن إجراء تغييرات في العينات البيوكيميائية للكبد (زيادة نشاط ALT ، AST مع التهاب الكبد التفاعلي غير المحدد ، البيليروبين المباشر مع المشاركة في العملية الالتهابية المدمرة لحلمة Vater).

عند النزيف من القرحة ، يصبح رد الفعل تجاه الدم الخفي في البراز إيجابيًا.
يتم تأكيد وجود HP من خلال الاختبارات المصلية والمجهرية واختبار التنفس البولي (انظر أدناه).

البحث الآلي

1. وجود قرحة على EGDS. مع توطين القرحة في المعدة ، يكون الفحص النسيجي إلزاميًا لاستبعاد الأورام الخبيثة.

2. فحص وجود HP في الغشاء المخاطي. يعد تشخيص HP إلزاميًا لجميع المرضى الذين لديهم تاريخ من قرحة المعدة والاثني عشر ، بالإضافة إلى تاريخ من القرحة الهضمية ومضاعفاتها. يجب إجراء التدخلات التشخيصية لتحديد HP قبل بدء علاج الاستئصال وبعد الانتهاء منه لتقييم فعالية التدابير.

يتم استخدام الأساليب الغازية وغير الغازية للكشف عن HP. وفقًا لتوصيات Maastricht-3 (2005) ، في الحالات التي لا يتم فيها إجراء EGDS ، يفضل استخدام اختبار تنفس اليورياز ، أو تحديد مستضدات HP في البراز ، أو اختبار مصلي للتشخيص الأولي. إذا تم إجراء EGDS ، فسيتم إجراء اختبار اليورياز السريع (في عينة الخزعة) لتشخيص HP ، إذا كان من المستحيل إجراؤها ، الفحص النسيجي لعينة الخزعة مع تلطيخ وفقًا لـ Romanovsky-Giemsa و Wartin-Starry و Hematoxylin يمكن استخدام -eosin أو fuchsin أو toluidine blue للكشف عن HP.

للسيطرة على الاستئصال بعد 6-8 أسابيع من نهاية علاج الاستئصال ، يوصى باستخدام اختبار التنفس أو دراسة مستضدات HP في البراز ، وإذا كان من المستحيل إجراؤها ، يتم إجراء فحص نسيجي لعينات الخزعة لـ HP.

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء: حسب المؤشرات.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:

تحليل الدم العام

تحديد مصل الحديد في الدم.

تحليل البول العام

التنظير مع الخزعة المستهدفة (حسب المؤشرات) ؛

الفحص النسيجي للخزعة.

الفحص الخلوي للخزعة.

اختبار HP.

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:

خلايا الدم الشبكية.

الموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية والبنكرياس.

تحديد بيليروبين الدم.

تحديد الكوليسترول

تعريف ALT ، AST ؛
- تحديد نسبة الجلوكوز في الدم.

تحديد الأميليز في الدم.

اشعة المعدة (حسب المؤشرات).

تشخيص متباين

علامات	وظيفية (غير متقرحة) سوء الهضم	القرحة الهضمية
إيقاع الألم اليومي	غير معتاد (ألم في أي وقت من اليوم)	صفة مميزة
موسمية الألم	مفقود	صفة مميزة
الإيقاع الدائم الم	مفقود	صفة مميزة
بالطبع التدريجي مرض	ليس مطابقا	مميز
مدة المرض	في كثير من الأحيان 1-3 سنوات	غالبًا ما يزيد عن 4-5 سنوات
بداية المرض	في كثير من الأحيان لا يزال في مرحلة الطفولة و مرحلة المراهقة	أكثر شيوعًا عند الشباب من الناس. من العامة
تسكين الآلام بعد الأكل	ليس مطابقا	عادة متى قرحة الأثني عشر
آلام الليل	ليس مطابقا	عادة متى قرحة الأثني عشر
رابطة الألم مع نفسية عاطفية عوامل	صفة مميزة	يلتقي
غثيان	مشترك	نادرًا
كرسي	في كثير من الأحيان طبيعي	في كثير من الأحيان الإمساك
فقدان الوزن	ليس مطابقا	في كثير من الأحيان معتدلة
أعراض المحلية خفقان وجع	لا مميزة	صفة مميزة
متعلق ب المظاهر العصبية	صفة مميزة	يؤرخ ولكن لا طبيعي وليس كذلك واضح ، كما هو الحال في عسر الهضم غير القرحي
بيانات الأشعة السينية ابحاث	محرك- خلل الحركة الإخلاء معدة	مكانة التقرحي ، التهاب محيط المعدة ، التهاب حوائط المعدة
FEGDS	نبرة طبيعية أو متزايدة في المعدة ، وضوحا الأوعية الدموية رسم طيات مميزة	القرحة ، ندبة ما بعد القرحة ، التهاب المعدة

المضاعفات

نزيف؛
- انثقاب
- اختراق؛
- التهاب المعدة.
- التهاب المعدة والأمعاء.
- تضيق البواب الندبي والتقرحي.
- خباثة.

العلاج بالخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

احصل على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج او معاملة

أهداف العلاج

استئصال الحلزونية البوابية. قمع (كبت) الالتهاب النشط في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر ؛

شفاء القرحة الهضمية.

تحقيق مغفرة مستقرة.

منع تطور المضاعفات.

العلاج غير الدوائي

النظام الغذائي رقم 1 (1 أ ، 15) باستثناء الأطباق التي تسبب أو تزيد المظاهر السريرية للمرض (مثل التوابل الحارة والأطعمة المعلبة والمخللة والمدخنة).

الطعام كسور ، 5 ~ 6 مرات في اليوم.

العلاج الطبي

مع القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية البوابية ، يظهر علاج الاستئصال الذي يفي بالمتطلبات التالية:

في الدراسات المضبوطة ، يجب أن يتم استئصال HP في 80٪ على الأقل من الحالات ؛

لا ينبغي إلغاؤها بسبب الآثار الجانبية (يمكن تحملها في أقل من 5٪ من الحالات) ؛

علاج الخط الأول (العلاج الثلاثي)يشمل: مثبط مضخة البروتون (أوميبرازول * 20 مجم ، بانتوبرازول * 40 مجم ، رابيبرازول * 20 مجم) + كلاريثروميسين * 500 مجم + أموكسيسيلين * 1000 مجم أو ميترونيدازول * 500 مجم ؛ يتم تناول جميع الأدوية مرتين في اليوم. يُفضل توليفة كلاريثروميسين مع أموكسيسيلين عن كلاريثروميسين مع ميترونيدازول نظرًا للتطور السريع لمقاومة سلالات HP للميترونيدازول.

علاج الخط الثاني(العلاج التربيعي) موصى به في حالة فشل أدوية الخط الأول. التعيين: مثبط مضخة البروتون بجرعة قياسية مرتين في اليوم + بزموت ب 120 مجم 4 مرات في اليوم + ميترونيدازول ** 500 مجم 3 مرات في اليوم + تتراسيكلين ** 500 مجم 3 مرات في اليوم.

بدلاً من ذلك ، يمكن وصف علاج الخط الأول أعلاه مع إضافة مستحضرات البزموت (480 مجم في اليوم).

في حالة فشل مخططات استئصال الخط الأول والثاني ، وفقًا لماستريخت -3 (2005) ، يُقترح استخدام أموكسيسيلين بجرعة 0.75 جم 4 مرات يوميًا مع جرعات عالية (أربعة أضعاف) من مثبطات مضخة البروتون لمدة 14 أيام. قد يكون الخيار الآخر هو استبدال الميترونيدازول بالفورازوليدون بجرعة 100-200 مجم مرتين في اليوم.

قواعد العلاج بمضادات الهليكوباكتر:

1. إذا لم يؤد استخدام نظام العلاج إلى بداية الاستئصال ، فلا ينبغي تكراره.

2. إذا لم تؤد المخططات المذكورة أعلاه إلى الاستئصال ، فهذا يعني أن البكتيريا قد اكتسبت أو اكتسبت في السابق مقاومة لأحد مكونات نظام العلاج (مشتقات النيتروإيميدازول ، الماكروليدات).

3. عندما تظهر جرثومة في جسم المريض بعد عام من انتهاء العلاج ، ينبغي اعتبار الحالة بمثابة انتكاسة للعدوى وليس عودة العدوى.

بعد انتهاء علاج الاستئصال المشترك وفقًا للإشارات (الحفاظ على أعراض فرط الحموضة ، القرحة الكبيرة والعميقة ، الدورة المعقدة ، الحاجة إلى تناول أدوية التقرح للأمراض المصاحبة) ، يجب الاستمرار في تناول أحد الأدوية المضادة للإفراز في العيادات الخارجية. إلى 4 أسابيع مع الاثني عشر وحتى 6 أسابيع - مع توطين القرحة في المعدة ، تليها المراقبة النسيجية.

في الحالات التي لا يمكن فيها اكتشاف HP ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره النتائج السلبية الكاذبة المحتملة للاختبارات المستخدمة. قد تكون أسباب ذلك هي أخذ خزعة بشكل غير صحيح (على سبيل المثال ، من أسفل القرحة) ، واستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا أو مضادات الإفراز من قبل المرضى ، وعدم كفاية المؤهلات لأخصائيي علم التشكل ، إلخ.

مرض القرحة المعوية الحادة المصاحبة للبكتيريا الحلزونية البوابية ، لا يمكن استئصالها ؛

القرحة الهضمية مع متلازمة التفاقم المتبادل (الأمراض المصاحبة).

حجم الفحوصات اللازمة قبل العلاج في المستشفى المخطط له:
- EGDS ؛
- تحليل الدم العام.

تحليل البراز للدم الخفي.
- اختبار اليورياز.

معلومة

المصادر والأدب

1. بروتوكولات تشخيص وعلاج الأمراض لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (الأمر رقم 764 المؤرخ 28 ديسمبر 2007)
   1. 1. إرشادات المعجزة - عسر الهضم - قرحة مرتبطة بـ DU أو GU أو NSAID. لطيفة 2004 إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري. إرشادات الممارسة السريرية لوزارة الصحة 9/2004 2. آي إن دينيسوف ، يو إل شيفتشينكو. إرشادات إكلينيكية بالإضافة إلى دليل دوائي. م 2004. 3. مجموعة المبادئ التوجيهية النيوزيلندية / إدارة عسر الهضم وحرقة المعدة ، يونيو 2004.) 4. إدارة عدوى الملوية البوابية. إرشادات الممارسة السريرية لوزارة الصحة / 9/2004 / 5. دلائل إرشادية للرعاية السريرية. النظام الصحي بجامعة ميشيغان. مايو 2005. 6. إرشادات الممارسة. المبادئ التوجيهية لإدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري / المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي المجلد. 93 ، لا. 12، 1998. 7. اللجنة الوطنية لمعايير / طرق المختبرات الطبية المخففة لاختبارات الحساسية المضادة للميكروبات للبكتيريا التي تنمو طبعة هوائية - Fift / المعيار المعتمد NCCLS Document M7-F5، Vol. 20، NCCLS، Wayne، PA، January 2000. 8 في. إيفاشكين. توصيات لتشخيص وعلاج مرض القرحة الهضمية. دليل للأطباء. موسكو ، 2005. 9. تشخيص وعلاج الأمراض المعتمدة على الحمض والمتعلقة بالهيليكوباكتر. إد. ر. بيكتيفا ، ر. أجزاموفا. أستانا ، 2005 10. A.V. نرسيسوف. التصنيفات السريرية لأهم أمراض الجهاز الهضمي - الدليل التربوي والمنهجي - أستانا 2003
   2. يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته ، مع مراعاة المرض وحالة جسم المريض.
   3. موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement (MedElement)" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: Therapist's Handbook" هي معلومات ومصادر مرجعية حصرية. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير وصفات الطبيب بشكل تعسفي.
   4. محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي ضرر يلحق بالصحة أو مادي ناتج عن استخدام هذا الموقع.

مرض القرحة الهضمية (PU) هو مرض مزمن يحدث دوريًا وينتكس ، وتتمثل السمة المورفولوجية له في القرحة الهضمية الناتجة عن انتهاك العلاقة بين نشاط العامل الحمضي والقدرات الوقائية للجسم.

ملاءمة.

يعد PU أحد أكثر الأمراض شيوعًا - في البلدان الصناعية ، يعاني 6-10 ٪ من إجمالي السكان البالغين. في روسيا ، على مدى السنوات العشر الماضية ، زاد معدل الإصابة بـ PU بنسبة 38 ٪. في الأشكال غير المعقدة من PU ، يكون التشخيص مناسبًا. ومع ذلك ، في بعض الحالات (فشل العلاج الاستئصالي ، عدوى HP ، التعرض الواضح واستمرار عوامل الخطر) ، يتطور المرض مع حدوث مضاعفات خطيرة تؤدي إلى إعاقة المرضى ، وأحيانًا إلى الوفاة.

المسببات المرضية

العوامل المسببة:العادات الغذائية والسيئة والتوتر وتناول الأدوية التقرحية ؛ مجموعة وراثية (وراثة ، O (I))

الدم)؛ عدوى HP.

ويستند التسبب في حدوث انتهاك للتوازن الوقائي والعدواني

عوامل منطقة المعدة والأمعاء.

عوامل الحماية:المخاط (البيكربونات ، البروستاجلاندين) ، دوران الأوعية الدقيقة الكافي ، التجديد ، مثبطات الإفراز (VIP ، سوماتوستاتين ، إنتيروجلوكاجون) ، postaglandins.

عوامل العدوان:فرط إنتاج حمض الهيدروكلوريك والبيبسين (فرط تنسج الخلايا الجدارية والرئيسية ، المبهم) ، غزو HP ، ضعف حركية المعدة والأمعاء ، ارتجاع الاثني عشر المعدي (الأحماض الصفراوية ، إنزيمات البنكرياس) ، التدخين ، الكحول ، منشطات الإفراز (الهيستامين ، الأسيتيل كولين ، الجاسترين الكيميائي ، مهيجات الطعام الحرارية) ، الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، القشرانيات السكرية).

تصنيف

عن طريق الترجمة:

1. قرحة المعدة.
2. قرحة الاثني عشر (DUD).
3. قرحة هضمية من توطين غير محدد.
4. القرحة المعدية الصائمية ، بما في ذلك القرحة الهضمية من مفاغرة المعدة ، والحلقات المقربة والصادرة من الأمعاء الدقيقة ، والناسور باستثناء القرحة الأولية في الأمعاء الدقيقة.

مرحلة:تفاقم ، مغفرة (تشوه في المعدة ، الاثني عشر).

المضاعفات:نزيف (10-15٪) ، انثقاب (6-15٪) ، اختراق (15٪) ، تضيق (6-15٪) ، التهاب محيط ، ورم خبيث.

الصورة السريرية.

يتميز PUD بموسمية التفاقم في فترة الخريف والربيع. المتلازمات السريرية الرئيسية للمرض معروضة في الجدول رقم 38.

العلامات السريرية للقرحة الهضمية

علامات	قرحة المعدة	YABDPK
واحد . متلازمة الألم	في وسط المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة ، أو على يسار خط الوسط ، هناك ألم مبكر	على يمين خط الوسط في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة ، آلام متأخرة ليلية ، جائعة تنخفض بعد الأكل والقيء.
2. عسر الهضم	الحموضة المعوية ، التجشؤ الحامض ، الغثيان ، رهاب الجلوس	التجشؤ ، والحموضة المعوية ، والغثيان في كثير من الأحيان ، والقيء
3. عسر الهضم المعوي	الميل إلى الإسهال	الميل إلى الإمساك
4. متلازمة الوهن الخضري		انخفاض الأداء ، والتهيج ، والضعف ، والتعب

دراسة موضوعية في المرحلة الحادة من المرض يمكن أن تكشف عن توتر عضلي موضعي مع ملامسة سطحية للبطن ، ألم موضعي مع ملامسة عميقة ، والتي قد تتزامن (مع تقرحات عميقة) أو لا تتزامن (مع قرح سطحية) مع توطين ذاتي للألم . يعتبر الألم الموضعي عند الإيقاع في المنطقة الشرسوفية من الأعراض المرضية - أحد الأعراض الإيجابية لمندل.

التشخيص

1. الطريقة السريريةمع تقييم العلامات الذاتية والموضوعية.
2. مرضي تحليل الدم(الكشف عن فقر الدم) ، coprogram ،تفاعل جريجرسن.
3. التنظير الليفي(FGDS) مع الخزعة المستهدفة وتقييم درجة تلوث HP (اختبار كامبي ، الطريقة الخلوية مع بقع الصبغة باستخدام صبغة رومانوفسكي-تيمسا ، الطريقة الميكروبيولوجية ، تفاعل البوليميراز المتسلسل).

من أجل التحديد غير الجراحي لـ HP ، من الممكن تنفيذ طرق غير مباشرة: السيرولوجي (يتم تحديد عيار الجسم المضاد - 1gC ، أقل من 1gA ، والتي تظهر عادةً بعد 3-4 بعد أسابيع من الإصابة) اختبار التنفس اليورياز.

1. الأشعة السينية للمعدة والاثني عشر.
2. طرق البحث الإضافية هي: السبر الجزئي للمعدة ، قياس الأس الهيدروجيني داخل المعدة.

منع القرحة

نظرًا لانتشار PU على نطاق واسع ، مما يؤدي إلى انخفاض في القدرة على العمل ، وتكرار حدوث مضاعفات خطيرة ، فإن الوقاية من هذا المرض أمر مهم.

الوقاية الأولية.

الهدف من الوقاية الأولية من PU هو منع تطور المرض. يتضمن برنامج الوقاية الأولية تحديدًا نشطًا لعوامل الخطر والأشخاص المهيئين لحدوث هذا المرض ، ومراقبة المستوصف لهم ، والامتثال للتوصيات لتغيير نمط الحياة ونمط الحياة ، بالإضافة إلى النظام الغذائي والنظام الغذائي.

1. 1. التعرف الفعال على الأفراد الأصحاء الذين لديهم مخاطر متزايدة للإصابة بـ PU: استبيانات لتحديد الحالات المرضية السابقة (الانزعاج البطني ، عسر الهضم ، الذهول ، توتر المهبل) ، الكشف عن عوامل الخطر.

عوامل الخطر لتطوير PU

1. الاستعداد الوراثي (مستضد B5 ، B14 ، B15).
2. فصيلة الدم I (0).
3. زيادة حموضة المعدة (توتر المهبل).
4. العادات السيئة (التدخين والكحول).
5. الإجهاد المتكرر وانتهاك نظام العمل والراحة.
6. تناول الأدوية المُسببة للقرحة (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، القشرانيات السكرية).

1. انتهاك النظام الغذائي ، استخدام الأطعمة الخشنة حرارياً ، ميكانيكياً ، كيميائياً.
2. أمراض الجهاز الهضمي (التهاب البنكرياس ، التهاب المرارة ، التهاب المعدة والأمعاء ، إلخ).

1. الأمراض التي تساهم في تطور القرحة الهضمية (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أمراض جهازية) ، الفشل الكلوي المزمن.
2. غزو ​​HP.
3. تتم مراقبة المستوصفات للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بـ PU عن طريق مجموعة من الإجراءات الاجتماعية والفردية المعقدة للقضاء على عوامل الخطر. لحل هذه المشكلة ، من الضروري إجراء فحوصات وقائية مرة واحدة في السنة ، وإذا لزم الأمر ، وصف مسار وقائي من العلاج المضاد للقرحة (انظر أدناه).

ثالثا. تنفيذ مجموعة من التدابير الوقائية الصحية والتعليمية والصحية والتعليمية العامة والفردية التي تهدف إلى الحفاظ على الصحة والقدرة على العمل من خلال تطوير واحترام الصورة النمطية السلوكية الصحيحة التي تحدد مفهوم "نمط الحياة الصحي".

بالإضافة إلى التحديد الفعال للوحدات ذات عوامل الخطر ، من الضروري القيام بأنشطة صحية - صحية وتربوية - صحية لتنظيم وتعزيز التغذية العقلانية ، لا سيما بين العاملين في النوبات الليلية ، وسائقي المركبات ، والأطفال ، والمراهقين ، والطلاب ، من أجل مكافحة التدخين واستهلاك الكحول ، وخلق علاقات نفسية مواتية ، وشرح فوائد الثقافة البدنية ، والتشديد ، والنظام الغذائي ، والعمل والراحة ، وتعليم السكان أسلوب حياة صحي ، وتكنولوجيا إعداد الأطباق الغذائية ، وطرق تمارين العلاج الطبيعي ، والتدريب الذاتي ، إلخ.

أهم شيء في الوقاية من أمراض PU هو التقيد مبادئ التغذية السليمة.

1. انتظام. يجب تناول الطعام عند أول إشارة للجوع ، 4 مرات في اليوم في نفس الساعات.
2. يجب أن تكون الوجبة الأخيرة قبل النوم بساعة ونصف إلى ساعتين.
3. لا تأكل ، مضغ الطعام جيداً.
4. يجب أن يكون الغذاء متوازنًا من حيث محتوى البروتينات الكاملة (120-125 جم / يوم) ، وذلك لتلبية احتياجات الجسم من المواد البلاستيكية وتعزيز عمليات التجديد ، وتقليل استثارة الخلايا الغدية.

الوقاية الثانوية

الهدف من الوقاية الثانوية من PU هو تقليل تواتر الانتكاسات ، لمنع تطور المرض وتطور مضاعفاته. في هذه الحالة ، فإن القضاء على HP له أهمية قصوى. يقلل العلاج الحديث المضاد للبكتيريا بشكل كبير من عدد الانتكاسات وعدد مضاعفات القرحة الهضمية. أساس هذا العلاج هو تشخيص "القرحة المرتبطة بالتهاب الكبد" في المعدة أو الاثني عشر.

يشمل برنامج الوقاية الثانوي لـ PU:

1. 1. الاكتشاف النشط للمرضى الذين يعانون من أشكال معبر عنها سريريًا من PU ، وتفاقم متكرر و العلاج الدوائي المناسب أثناء التفاقم.

مجموعات الأدوية الرئيسية لعلاج القرحة:

الأدوية المضادة للإفرازتستخدم لتقليل عدوانية الحمض على الغشاء المخاطي التالف وخلق الظروف المثلى للعمل المباشر للجراثيم للمضادات الحيوية.

1. تمنع حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 للخلايا الجدارية إفراز حمض الهيدروكلوريك القاعدي. حاليًا ، يتم استخدام أدوية الجيل الثالث (فاموتيدين 40-80 مجم / يوم). فقدت هذه الأدوية دورها الرائد في علاج PU. مع الانسحاب المفاجئ للدواء ، يمكن تطوير متلازمة الارتداد.
2. تستخدم حاصرات مستقبلات الكوليني M حاليًا فقط انتقائية - gastrocepin بجرعة يومية 75-100 مجم ، نشاط مضاد الإفراز منخفض مقارنة بأدوية المجموعات الأخرى.
3. تمنع مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ATPase الموجود في أغشية الخلايا الجدارية ، مما يمنع المرحلة النهائية من إفراز حمض الهيدروكلوريك. يستخدم Omez بشكل شائع ، مع إلغائه لا توجد متلازمة ارتداد ، وعادة ما يستخدم بجرعة 40-80 مجم في اليوم. كما تستخدم لانزاب ، بانتوبرازول ، رابيبرازول. ميزة الرابيبرازول (pariet) هي تحويل أسرع إلى الشكل النشط وقدرته على إظهار تأثير قوي مضاد للإفراز بالفعل في اليوم الأول من العلاج.

يستخدم أيضًا أحادي الأيزومر البصري لأوميبرازول ، إيزوميبرازول (نيكسيوم) ، الذي يتمتع بتوافر حيوي عالٍ. من أجل القضاء الناجح على HP وتندب القرحة ، من الضروري تقليل إنتاج الحمض بنسبة 90٪ لمدة 18 ساعة على الأقل في اليوم. مع زيادة مثالية في الرقم الهيدروجيني إلى 5.0-6.0 ، يدخل HP مرحلة الانقسام ويصبح متاحًا لعمل المضادات الحيوية. يتم توفير هذه المعلمات مع تعيين مزدوج لحاصرات مضخة البروتون ، والاستثناء الوحيد هو الرابيبرازول ، والذي يمكن إعطاؤه مرة كل 8 ساعات ؛ بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذه الأدوية نفسها لها خصائص مضادة للهليكوباكتر بدرجات متفاوتة ، لأنها تمنع

H + / K + -ATPase من HPs أنفسهم.

يوصف العلاج المضاد للإفراز لمدة 4-8 أسابيع لقرحة المعدة و 2-4 أسابيع - مع قرحة الاثني عشر. بعد التئام القرحة ، يتم إجراء علاج صيانة طويل الأمد (حتى 4-5 أسابيع لقرحة الاثني عشر وحتى 7 أسابيع لتوطين القرحة في المعدة) بنصف جرعة.

مضادات الحموضة- إنها تعمل لفترة قصيرة ، ولا تستخدم كعلاج وحيد ، فهي ليست مهمة في الوقاية من تكرار المرض ، فهي تستخدم في العلاج المعقد لتقليل عدوانية عصير المعدة بشكل أكثر موثوقية. وهي مقسمة إلى مواد غير قابلة للامتصاص (مالوكس ، أكتال ، جاستال ، جلوسيل ورنيش) وقابلة للامتصاص (بيكربونات الصوديوم ، خليط بورجيت ، أكسيد المغنيسيوم ، فيكالين ، كربونات الكالسيوم). يتم إعطاؤهم على معدة فارغة أو بعد تناول الطعام بساعة ونصف إلى ساعتين ، وذلك لتسكين الألم وحرقة المعدة.

الأدوية المضادة للبكتيريا- يستخدم للقضاء على HP - أموكسيسيلين ، المضادات الحيوية لمجموعة الماكروليد (كلاريثروميسين ، روكسيثروميسين ، أزيثروميسين) ؛ نيتروإيميدازول (ميترونيدازول ، تينيدازول). يتم إعطاء جميع المضادات الحيوية بعد الوجبات. تتأثر جراثيم الميكروب فقط بتناول ميترونيدازول (تينيدازول).

أجهزة حماية الخلايا- في علاج القرحة الهضمية ، يتم استخدام العوامل التي لها تأثير وقائي على الغشاء المخاطي في المعدة. Sucral-fat (venter) - يشكل فيلمًا على سطح عيب القرحة ، ويعزز تخليق أيونات البيكربونات والمخاط ، ويحفز عمليات تجديد الأنسجة التالفة ، يوصف داخل طاولة واحدة. (0.5-1.0 جم) في 30 دقيقة. قبل الوجبات ومرة ​​واحدة - في الليل. De-nol - يشكل غشاءً على سطح القرحة ، وله نشاط مضاد للبيبسين ، ويحفز إفراز البيكربونات ، وتخليق البروستاجلاندين والمخاط ، وله تأثير مبيد للجراثيم على HP. يستخدم بجرعة 120 مجم (1 قرص) - 3 مرات في اليوم قبل 30 دقيقة من وجبات الطعام و 1 علامة تبويب. ليلا. الدورة من 4-8 أسابيع. الميزوبروستول (Cytotec ، Cytotec) هو نظير اصطناعي للبروستاجلاندين ، يوصف بجرعة 200 ميكروغرام 4 مرات في اليوم ، لمدة 4-8 أسابيع.

الجبر- مجموعة من الأدوية التي يمكن أن تحسن عمليات التجدد في الغشاء المخاطي في منطقة المعدة والأمعاء (solco-seryl ، زيت نبق البحر ، gastrofarm). ومع ذلك ، فإن فعالية هذه الأدوية تعتبر حاليًا موضع شك.

تشمل إدارة المرضى الذين يعانون من UL علاج تفاقم المرض ، وتحريض مغفرة ، وعلاج انخفاض درجة الحرارة.

مع تشخيص حالة القرحة حديثًا أو مع تفاقمها غير المرتبط بـ HP ، يتم وصف دواء مضاد للإفراز (PPI) ، مع قرحة الاثني عشر - لمدة 8 أسابيع ، مع قرحة في المعدة - لمدة 14 أسبوعًا ، يمكن استخدام مضاد للحموضة إضافي تعطى لأول 5-7 أيام.

في PU المرتبط بـ HP ، يوصف علاج الاستئصال ، بما في ذلك PPI بالاشتراك مع 2 من المضادات الحيوية.

يحدث استئصال الميكروب بعد 4-12 أسبوعًا من توقف العلاج. بحلول نهاية الأسبوع الأول من تناول الأدوية ، تتشكل ندبة "حمراء" ، ثم لمدة 3-4 أسابيع أخرى يلزم تناول دواء مضاد للإفراز - وغالبًا ما يكون حاصرات H2 بجرعة كاملة أو نصف جرعة لتشكيل "أبيض" ندب".

ينص اختيار أنظمة العلاج على تعيين علاج الخط الأول (الأساسي) وعلاج الخط الثاني (لاحقًا ، في حالة الفشل).

العلاج المضاد للبكتيريا للخط الأول من البولي يوريثان

1. PPI (أوميز - 20 مجم ، لانزاب - 30 مجم ، بانتوبرازول - 40 مجم ، رابيبرازول - 20 مجم ، إيزوميبرازول - 20 مجم) بجرعة قياسية مرتين في اليوم. يوصف لمدة 4-8 أسابيع لقرحة المعدة و 2-أأسابيع - مع قرحة الاثني عشر. بعد التئام القرحة ، يتم إجراء علاج صيانة طويل الأمد (حتى 4-5 أسابيع لقرحة الاثني عشر وحتى 7 أسابيع لتوطين القرحة في المعدة) بنصف جرعة.
2. كلاريثروميسين 500 مجم مرتين في اليوم لمدة 7 أو 14 يومًا (مع مقاومة أولية لكلاريثروميسين في المنطقة لا تتجاوز 15-20٪).
3. أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين يومياً لمدة 7 أو 14 يوماً (إذا كانت المقاومة أقل من 40٪).

معدل الاستئصال يصل إلى 85-90٪.

في الآونة الأخيرة ، أصبحت مقاومة HP مشكلة مهمة في علاج الاستئصال. لوحظ وجود مقاومة واسعة النطاق للميترونيدازول. مقاومة الماكروليد ليست منتشرة على نطاق واسع ، ولكنها تميل إلى الزيادة.

للتغلب على مقاومة سلالات HP للمضادات الحيوية ، يوصى بتحديد حساسية الكائن الدقيق ، وهو أمر غير واقعي دائمًا في الرعاية الصحية العملية ، وكذلك تمديد فترة العلاج إلى 14 يومًا واستخدام نظم العلاج الاحتياطية.

يتم تقييم فعالية العلاج في قرحة الاثني عشر وقرحة المعدة غير المعقدة ، وفقًا لنتائج التحكم FGDS بعد 4 أسابيع من بدء علاج المرضى.

العلاج المضاد للبكتيريا للخط الثاني من البولي يوريثان (العلاج التربيعي) يتم إجراؤه في حالة عدم وجود استئصال HP بعد علاج المرضى الذين يعانون من علاج ثلاثي الخط الأول. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام هذا النوع من العلاج في علاج المرضى الذين يعانون من القرحة الكبيرة (أكثر من 2 سم) ، وكذلك مع ما يسمى بقرح المعدة و / أو القرحة المخترقة. الاثني عشر (بغض النظر عن الحجم) المرتبط بـ HP (في حالة رفض المرضى للعلاج الجراحي أو بسبب وجود موانع). 1. IPP(أوميز ، رابيبرازول ، إيزوميبرازول) مرتين في اليوم في الصباح على معدة فارغة وفي الليل. يوصف لمدة 4-8 أسابيع لقرحة المعدة ولمدة 2-4 أسابيع لقرحة الاثني عشر.

1. ميترونيدازول 500 مجم 3 مرات يوميًا لمدة 7 أو 14 يومًا.
2. التتراسيكلين 500 مجم 4 مرات في اليوم لمدة 7 أو 14 يومًا.
3. subcitrate البزموت الغرواني أو دي نول 240 مجم مرتين (30 دقيقة قبل الإفطار وساعة بعد العشاء) يوميًا لمدة 4-8 أسابيع.

يتم إجراء التحكم في FGDS بعد 3-4 أسابيع ، في حالة عدم شفاء القرحة ، يجب أن يستمر علاج المرضى مع التحضير الأساسي لمدة 4 أسابيع أخرى.

1. II. مراقبة مستوصف للمرضى الذين يعانون من PU بعد تخفيف التفاقم والعلاج المنتظم ضد الانتكاس. الفحص الطبي المنتظم وفي الوقت المناسب لـ PU يقلل من مستوى الإعاقة المؤقتة والإعاقة الأولية. أهداف الفحص السريري هي الكشف المبكر عن المرضى الذين يعانون من مرض القرحة من خلال إجراء الفحوصات الوقائية المستهدفة ، والفحص المنتظم للمرضى في الديناميات ، وإحالة المرضى إلى المصحات ، و MSEC ، والتوظيف الرشيد ، والعمل الصحي والتعليمي. يتم تقديم مخطط مراقبة المستوصف لمرضى بو

علاج مضاد للانتكاس.

يتم تنفيذ هذا النوع من العلاج مع بداية مغفرة السريرية والتنظيرية للـ PU واختبار سلبي لـ HP.

1. القضاء على عوامل الخطر الرئيسية:الإجهاد النفسي والعاطفي ، والتسمم المزمن (التدخين ، والكحول) ، وتطبيع نظام العمل والراحة (إطالة وقت النوم حتى 8-9 ساعات ، والإعفاء من العمل بنظام الورديات ، ورحلات العمل المتكررة) ، وتعقيم تجويف الفم ، والتغذية العقلانية . الرجيمفي فترة الهدوء ينص على استخدام الطعام 5-6 مرات في اليوم ، والذي له تأثير مؤقت ، مليء بالبروتينات والفيتامينات. لا ينصح بتناول الأطباق الحارة والمدخنة والمخللة.
2. يتم إجراء العلاج الدوائي وفقًا لخيارين: الدعم المستمر أو "عند الطلب".

العلاج المستمر لمنع الانتكاس دواعي الإستعمال:

الاستخدام غير الناجح للعلاج عند الطلب ، عندما حدثت نوبات متكررة بعد إنهاء العلاج ، أكثر من 3 مرات في السنة:

مسار معقد من PU (النزيف ، تاريخ الانثقاب ، التغيرات الندبية الإجمالية ، التهاب محيط الحوض) ؛

- التهاب المعدة الارتجاعي المصاحب ، التهاب المريء الارتجاعي ؛

- أن يكون عمر المريض أكثر من 50 سنة.

- التناول المستمر للأدوية المسببة للتقرح.

- "المدخنون الخبثاء" ؛

- وجود التهاب المعدة والأمعاء النشط المترافق مع HP. الوقاية الثانوية في هذه الفئة من المرضى تتضمن

العلاج المستمر على المدى الطويل بجرعات الصيانة مع دواء مضاد للإفراز بعد تندب القرحة من 2-3 أشهر مع مسار غير معقد إلى عدة سنوات مع مسار معقد. على سبيل المثال ، فاموتيدين 20 مجم في الليل ، أو أوميز 20 مجم بعد العشاء ، و gastrocepin 50 مجم بعد العشاء.

العلاج الموسمي المضاد للانتكاس أو "العلاج عند الطلب" دواعي الإستعمال:

- لأول مرة تم التعرف على قرحة الاثني عشر.

- مسار غير معقد لقرحة الاثني عشر مع تاريخ قصير لا يزيد عن 4 سنوات ؛

- تكرار حدوث قرحة الاثني عشر لا يزيد عن مرتين في السنة.

- عدم وجود تشوهات جسيمة لجدار الاثني عشر.

- عدم وجود التهاب المعدة والأمعاء النشط و HP.

في الربيع والخريف (في نهاية الشتاء والصيف) ، عندما تظهر الأعراض الأولى ، يأخذ المريض جرعة يومية كاملة من دواء مضاد للإفراز أو مجموعة من الأدوية ، إذا كان PU مرتبطًا بـ HP ، لمدة 4 أسابيع. في الوقت نفسه ، إذا توقفت الأعراض الذاتية تمامًا في غضون 4-6 أيام ، يتحول المريض بشكل مستقل إلى علاج الصيانة بنصف الجرعة ويتوقف عن العلاج بعد 2-3 أسابيع.

يمكن وصف العلاج عند الطلب لمدة تصل إلى 2-3 سنوات. يوصى بالتحكم بالمنظار فقط في حالة التفاقم الشديد ، إذا حدث في الأشهر الثلاثة الأولى بعد نهاية العلاج المضاد للقرحة.

1. العلاج بالنباتاتفي حالة المرض التقرحي ، فإنه يحسن الانتصار ، وعمليات تجديد الغشاء المخاطي في منطقة المعدة والأمعاء ، ومضادات الالتهابات (البلوط ، St. في الصيف ، يوصى باستخدام التوت والفراولة الطازجة. يعمل عصير الملفوف أو البطاطس الطازجة على تسريع التئام الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي في المعدة والاثني عشر.
2. المعالجة بالمياه المعدنيةتستخدم في الدورة حتى 20-24 يومًا. يجب إعطاء الأفضلية للمياه منخفضة التمعدن ، مع غلبة أيونات الهيدروكربونات والكبريتات: "Borjomi" ، "Slavyanovskaya" ، "Essentuki No. 4" ، يتم تناولها في صورة دافئة (38-40 درجة) بعد ساعة واحدة تناول 1 / 4-1 / 2 كوب. بالنسبة لقرحة المعدة ذات الحموضة المنخفضة ، يُنصح بتناول الماء قبل الوجبات بـ 20 دقيقة.
3. العلاج الطبيعيله تأثير إيجابي على الدورة الدموية في منطقة المعدة والأمعاء ، ويعمل على تطبيع وظيفة الإخلاء الحركي للمعدة ، ويساعد على تقليل الضغط داخل المعدة. يوصى بالموجات فوق الصوتية ، والعلاج بالموجات الدقيقة ، والتيارات الديناميكية والجيبية ، والصنوبرية ، واللؤلؤ ، والأكسجين ، وحمامات الرادون ، وتطبيقات الطين. الوخز بالإبر فعال للغاية.
4. العناية بالمتجعاتهو إجراء إعادة تأهيل مهم. يتم عرض المرضى الذين يعانون من مرض التقرح في المنتجعات: مياه Berezovsky و Izhevsk المعدنية ، Pyatigorsk ، Truskavets ، Essentuki ، إلخ. موانع لهذا النوع من العلاج هو تفاقم مرض التقرح ، مسار معقد (نزيف خلال الأشهر الستة الماضية ، تضيق البواب ، أول شهرين بعد استئصال المعدة).

يخضع المرضى المصابون بـ PU بدون مغفرة كاملة (التهاب المعدة والأمعاء النشط ، HP) للعلاج الوقائي. إذا لم يعاني مريض المستوصف من نوبات تفاقم لمدة 3 سنوات وكان في حالة مغفرة كاملة (إيقاف المظاهر السريرية والتنظيرية مع اختبارين سلبيين لـ HP بعد 4 أسابيع من إلغاء علاج الاستئصال) ، فعندئذ يكون هذا المريض في حالة مضادة للانتكاس العلاج ، كقاعدة عامة ، لا يحتاج.

إذا لم يؤد العلاج المناسب إلى هجوع طويل الأمد (5-8 سنوات) ، فيجب تحديد مسألة الأساليب الجراحية لعلاج PU (بضع المبهم ، استئصال المعدة) حتى لا يعرض المريض لخطر الحياة - تهدد المضاعفات.

مُستَحسَن
مجلس الخبراء
RSE على REM "المركز الجمهوري
التنمية الصحية "
وزارة الصحة
والتنمية الاجتماعية
جمهورية كازاخستان
بتاريخ 10 ديسمبر 2015
بروتوكول رقم 19

اسم البروتوكول:قرحة مثقوبة في المعدة والاثني عشر.

قرحة ثاقبة- هذا هو حدوث خلل في جدار المعدة أو الاثني عشر أو منطقة مفاغرة المعدة الصائمية في مركز القرحة المزمنة أو الحادة ، والتي تنفتح على التجويف البطني الحر ، الكيس القذر ، الفضاء خلف الصفاق.

كود البروتوكول:

الكود (الرموز) وفقًا لـ ICD-10:
قرحة المعدة K25
K25.1 - حاد مع انثقاب
K25.2 - حاد مع نزيف وانثقاب
K25.5 - مزمن أو غير محدد مع ثقب
قرحة الاثني عشر K26
K26.1 - حاد مع انثقاب
K26.2 - حاد مع نزيف وانثقاب
K26.5 - مزمن أو غير محدد به ثقب
K28 - قرحة المعدة والأمعاء
K28.1 - حاد مع انثقاب
K28.2 - حاد مع نزيف وانثقاب
K28.5 - مزمن أو غير محدد مع ثقب

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
BP - ضغط الدم
د- الملاحظة - مراقبة المستوصف
DPC VIZZHZHZH - الاثني عشر
ELISA - مقايسة مناعية إنزيم
CT - التصوير المقطعي
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
ONMK - حادث وعائي دماغي حاد
جيش تحرير كوسوفو - تعداد الدم الكامل
OAM - التحليل العام للبول
AKI - الفشل الكلوي الحاد
جنيه - مستوى الأدلة
الموجات فوق الصوتية - الفحص بالموجات فوق الصوتية
CRF - الفشل الكلوي المزمن
الموارد البشرية - معدل ضربات القلب
تخطيط كهربية القلب - تخطيط كهربية القلب
EFGDS - تنظير المريء الليفي
ASA - الرابطة الأمريكية لأطباء التخدير
جرثومة المعدة الحلزونية هيليكوباكتر بيلوري

تاريخ تطوير البروتوكول: 2015

مستخدمو البروتوكول:الجراحون وأطباء التخدير والإنعاش وأطباء الطوارئ والمسعفون والممارسون العامون والمعالجون وأخصائيي التنظير وأطباء قسم الأشعة.

توصية	الجودة المنهجية للوثائق الداعمة	ملحوظة
الدرجة 1 أ - توصية قوية وجودة عالية للأدلة	تجارب معشاة ذات شواهد بدون قيود مهمة وأدلة دامغة من الدراسات القائمة على الملاحظة
الدرجة 1 ب - توصية قوية وجودة متوسطة للأدلة		توصية قوية ، يمكن تطبيقها على معظم المرضى في معظم الحالات دون تحفظ
الدرجة 1C - توصية قوية ، وأدلة منخفضة الجودة	دراسات قائمة على الملاحظة أو سلسلة حالات	توصية قوية ، ولكن يمكن أن تتغير عندما تتوفر أدلة عالية الجودة
الدرجة 2 أ - توصية ضعيفة ، جودة عالية للأدلة	تجارب معشاة ذات شواهد بدون قيود مهمة وأدلة دامغة من الدراسات القائمة على الملاحظة
الصف 2 ب - توصية ضعيفة ، وجودة متوسطة للأدلة	تجارب معشاة ذات شواهد ذات قيود مهمة (نتائج غير متسقة ، عيوب منهجية ، ظرفية أو غير دقيقة) أو أدلة قوية بشكل استثنائي من الدراسات القائمة على الملاحظة	ضعف التوصية والاعتماد على الظروف أو المرضى أو قيم المجتمع
الدرجة 2C - توصية ضعيفة ، وأدلة منخفضة الجودة	دراسات قائمة على الملاحظة وسلسلة حالات	توصية ضعيفة للغاية ، وبالمثل قد تكون هناك بدائل أخرى
GPP	أفضل الممارسات الصيدلانية

تصنيف

التصنيف السريري V. S.، Savelyeva، 2005:

عن طريق المسببات:
انثقاب القرحة المزمنة.
انثقاب القرحة الحادة (هرموني ، إجهاد ، إلخ) ؛

عن طريق الترجمة:
قرحة المعدة (انحناء صغير وكبير ، الجدران الأمامية والخلفية في الغشاء البطني ، البواب ، القلب ، في جسم المعدة) ؛
قرحة الاثني عشر (بصلي ، postbulbar) ؛

حسب الشكل السريري:
ثقب في تجويف البطن الحر (نموذجي ، مغطى) ؛
ثقب غير نمطي (في كيس الحشو ، ثرب صغير أو كبير - بين صفائح الصفاق ، في النسيج خلف الصفاق ، في التجويف المعزول بالالتصاقات) ؛
مزيج من ثقب مع نزيف في الجهاز الهضمي.

حسب مرحلة التهاب الصفاق (حسب الفترات السريرية):
مرحلة التهاب الصفاق الكيميائي (فترة الصدمة الأولية) ؛
مرحلة التهاب الصفاق الجرثومي والجهازية
رد فعل التهابي (فترة من الرفاه الخيالي) ؛
مرحلة التهاب الصفاق القيحي المنتشر (فترة شديدة
تعفن الدم البطني.

من الضروري مراعاة ميزات المسار السريري للقرحة المثقوبة ، اعتمادًا على فترة المرض وتوطين القرحة (تحدث أخطاء تشخيصية خلال فترة الرفاهية التخيلية ، وكذلك مع التغطية وانثقاب غير نمطي!).
خلال مسار المرض هناك:
· فترة الصدمة - أول 6 ساعات - متلازمة ألم واضحة - ألم "خنجر" ، بطء القلب ، توتر عضلات البطن "يشبه اللوح") ؛
· فترة الرفاه الخيالي - من 6 إلى 12 ساعة بعد الانثقاب - على عكس فترة الصدمة ، لا يتم نطق متلازمة الألم ، ويلاحظ المرضى بشكل شخصي تحسنًا في الرفاهية ، وعدم انتظام دقات القلب ، ولا يوجد توتر "يشبه اللوح" في عضلات البطن ؛
· فترة انتشار التهاب الصفاق - بعد 12 ساعة من الانثقاب - توجد علامات التهاب الصفاق التدريجي.
تتميز عيادة اللانمطية (ثقب في الفضاء خلف الصفاق ، الكيس الثري ، سمك الثرب الأصغر والأكبر) والتثقيب المغطى بمتلازمة الألم الأقل وضوحًا دون توطين واضح ، وعدم وجود توتر "يشبه اللوح" عضلات البطن.

معايير التشخيص:

الشكاوى والتاريخ:

شكاوي:مفاجئ « خنجر "ألم في الشرسوف ، ضعف شديد في بعض الحالات حتى فقدان الوعي ، عرق بارد ، جفاف الفم.

جمع سوابقعند الاشتباه في وجود قرحة مثقوبة ، فإنها ذات قيمة تشخيصية كبيرة ويجب توخي الحذر بشكل خاص:
ظهور حاد مفاجئ للمرض - ألم "خنجر" - أحد أعراض ديولافوي (ديولافوي) ، ينتشر إلى الكتف الأيسر والكتف (ثقب في قرحة المعدة) ، إلى الكتف الأيمن والكتف (انثقاب قرحة الاثني عشر) - أ من أعراض إليكر (إليكر - برونر) ؛
وجود تاريخ مؤكد عمليًا لمرض التقرح ، ملاحظة D في عيادة مرض القرحة الهضمية ؛ العمليات السابقة للقرحة المثقوبة ، نزيف المعدة والأمعاء التقرحي ، تضيق البواب الاثني عشر. ألم موسمي ، ألم بعد الأكل ، ألم ليلي ، "جائع" ؛
وجود تاريخ من عوامل الخطر التي تسببت في هذه المضاعفات: العلاج طويل الأمد بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأمراض القلب والمفاصل والصدمات والأمراض العصبية وبولي الدم على خلفية الفشل الكلوي المزمن أو الفشل الكلوي الحاد والعلاج الهرموني والعادات السيئة ، اضطرابات الاكل.

الفحص البدني:
في الفترة الأولى (حتى 6 ساعات)الفحص البدني يكشف عن صدمة. يكون المريض في وضع قسري مع إحضار ساقيه إلى المعدة ، لا يغير وضع الجسم ، شاحب ، مغطى بالعرق البارد ، مع تعبير خائف.
موضوعيا: بطء القلب (النبض المبهم) ، انخفاض ضغط الدم ، تسرع التنفس.
اللسان نظيف ورطب. البطن لا يشارك في فعل التنفس ، إنه متوتر مثل اللوح ، مؤلم بشدة في المنطقة الشرسوفية ، في إسقاط القناة الجانبية اليمنى ؛
قرع - اختفاء البلادة الكبدية في موضع المريض على الظهر - من أعراض Spizharny (Zhaubert) أعراض تهيج الصفاق إيجابية: من أعراض Shchetkin-Blumberg ، Razdolsky ، مع فحص المستقيم والمهبل ، ألم في يتم تحديد إسقاط مساحة دوغلاس - أحد أعراض كولينكامبف.
الفترة الثانية (من 6 إلى 12 ساعة).يصبح وجه المريض طبيعيا. يصبح الألم أقل حدة ، ويلاحظ المريض بشكل شخصي تحسنًا كبيرًا ، ويسمح لنفسه على مضض بالفحص. هذا هو السبب في أن الفترة الثانية تسمى فترة الرفاه الخيالي.
موضوعيا: يتم استبدال بطء القلب بتسرع القلب المعتدل. يصبح اللسان جافًا ومغلفًا.
البطن مؤلم عند ملامسته في المنطقة الشرسوفية ، في إسقاط القناة الجانبية اليمنى ، لكن التوتر الذي يشبه اللوح يختفي.
قرع: يتم تحديد البلادة في الأماكن المنحدرة - أعراض كيرفن (De Querven) ، لا يتم تحديد بلادة الكبد (أعراض Spizharny). تسمعي: التمعج يضعف أو غائب. أعراض التهيج البريتوني إيجابية ، وتعريف أعراض Kullenkampf مفيد بشكل خاص.
الفترة الثالثة من الإنتان البطني (12 ساعة بعد ظهور المرض).
تزداد حالة المريض سوءًا بشكل تدريجي. المريض لا يهدأ ، وأول أعراض التهاب الصفاق التدريجي هو القيء ، والقيء المتكرر ، والاحتقاني. لوحظ جفاف الجلد والأغشية المخاطية ، واللسان جاف ومغطى بطبقة بنية اللون. البطن منتفخة ، مؤلمة بشكل حاد في جميع الأقسام ، متوترة ؛ قرع: بلادة في الأماكن المنحدرة بسبب تراكم السوائل ؛ تسمع: لا التمعج. أعراض تهيج البريتوني إيجابية.

غالبًا ما يتحول المرضى في الفترة الأولى من المرض ، والتي تتميز بثالوث الأعراض الكلاسيكي:
· أعراض ديولافوي(ديولافوي) - مكثفة مفاجئة « خنجر "في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الشرسوفي.
تاريخ القرحة
توتر يشبه اللوح لعضلات البطن.

يتم تحديد الأعراض التالية أيضًا:
أعراض Spizharny (جوبيرت) -اختفاء بلادة الكبد أثناء الإيقاع.
أعراض Frenicus من Eleker(Eleker - Brunner) - تشعيع الألم في حزام الكتف الأيمن وشفرة الكتف الأيمن ؛
أعراض كيرفن(DeQuerven) - وجع وبليد في القناة الجانبية اليمنى وفي الحفرة الحرقفية اليمنى ؛
أعراض كولينكامبف (أعراض تهيج الصفاق في الحوض) -يتم تحديد فحص المستقيم والمهبل بألم حاد في إسقاط مساحة دوغلاس ؛
أعراض تهيج البريتوني (Shchetkin-Blumberg ، Razdolsky).
مع تطور تعفن الدم في البطن(انظر الملحق 1) المظاهر المحلية (ألم في البطن ، توتر عضلي ، أعراض إيجابية للتهيج البريتوني) مرتبطة بمعيارين أو أكثر لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية:
تم تحديد درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية ،
تسرع القلب ≥ 90 / دقيقة ، تسرع التنفس> 20 / دقيقة ،
الكريات البيض> 12 × 10 9 / لتر أو< 4 х 10 9 /л, или наличие >10٪ أشكال غير ناضجة).

لِعلاج الإنتان البطني الحاد والصدمة الإنتانية(انظر الملحق يطور خللًا في الأعضاء):
انخفاض ضغط الدم (SBP)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
نقص تدفق الدم (تغير حاد في الحالة العقلية ، قلة البول ، فرط حمض اللاكتات في الدم).

لإجراء تقييم موضوعي لشدة الحالة ، يتم استخدام المقاييس المتكاملة APACHE ، و SAPS ، و SOFA ، و MODS ، بالإضافة إلى المقاييس المحددة - مؤشر Mannheim Peritonitis ، والفهرس النذير لشق البطن (انظر الملاحق).

قائمة تدابير التشخيص الأساسية والإضافية

الأساسية (الاختبارات التشخيصية الإلزامية التي يتم إجراؤها على مستوى العيادات الخارجية في حالة اتصال المريض بالعيادة الشاملة): لا.

دراسات تشخيصية إضافية أجريت على مستوى العيادات الخارجية:لم تنفذ.

الحد الأدنى من قائمة الدراسات التي يجب إجراؤها عند الإشارة إلى الاستشفاء المخطط له: لا يوجد مخطط للعلاج في المستشفى.

الدراسات التشخيصية الرئيسية (الإلزامية) التي أجريت على مستوى المستشفى:
تنفيذ برنامج "فحص الإنتان" في حالة حدوث ثقب منذ أكثر من 12 ساعة ، علامات التهاب الصفاق المنتشر: الفحص بواسطة طبيب التخدير والإنعاش لتقييم حالة ديناميكا الدم ، التشخيص المبكر للإنتان البطني ، تحديد كمية التحضير قبل الجراحة (إذا هناك علامات على تعفن الدم واضطرابات الدورة الدموية ، ويتم نقل المريض على الفور إلى وحدة العناية المركزة حيث يتم تنفيذ المزيد من الإجراءات التشخيصية والعلاجية) ؛
البحث المخبري:
· تحليل الدم العام.
· تحليل البول العام.
مجهرية.
فحص الدم لفيروس نقص المناعة البشرية ؛
فصيلة الدم وعامل RH.
اختبار الدم البيوكيميائي: (الجلوكوز ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين ، ALT ، AST ، البروتين الكلي) ؛
· الشوارد؛
· KShchS ؛
· مخطط التخثر 1 (زمن البروثرومبين ، الفيبرينوجين ، APTT ، INR).
دراسات مفيدة وفقًا للخوارزمية التالية:
EFGDS (التوصيات 1ب);
موانع الاستعمال المطلقة: الحالة المناعية للمريض ، احتشاء عضلة القلب الحاد ، السكتة الدماغية.
تصوير شعاعي عادي لتجويف البطن في وضع عمودي (التوصيات 1 أ) (مع EFGDS الأولية ، تختفي الحاجة إلى تصوير المعدة في الحالات المشكوك فيها) ؛
ECG ، استشارة معالج ؛
الفحص البكتريولوجي للإفرازات البريتونية ؛
الفحص النسيجي للعضو المقطوع ؛
في حالة عدم وجود خدمة التنظير الداخلي مع عملية على مدار الساعة (مستشفيات المقاطعات) ، يجوز أن يقتصر الأمر على التصوير الشعاعي المسحي لتجويف البطن مع التقاط الحجاب الحاجز.

إجراءات تشخيصية إضافية على مستوى المستشفى (حسب الدلائل لتوضيح التشخيص):
تصوير الجهاز التنفسي الرئوي (في حالة عدم وجود إمكانية الطوارئ EFGDS ، وجود صورة سريرية مميزة للقرحة المثقوبة أثناء الفحص البدني وغياب علامة الأشعة السينية على استرواح الصفاق) ؛
الموجات فوق الصوتية على البطن (لتأكيد وجود سوائل حرة) (التوصيات 1ب);
تصوير الصدر بالأشعة السينية (لاستبعاد أمراض الرئة وغشاء الجنب) ؛
· الفحص المهبلي.
في حالة عدم وجود علامة إشعاعية على استرواح الصفاق - التصوير المقطعي المحوسب (إذا كان التصوير المقطعي متوفرًا في مؤسسة طبية) (التوصيات 1ب)؛

ملحوظة! - مراعاة مخاطر التعرض للإشعاع أثناء التصوير المقطعي للمرضى الصغار!
في حالة عدم وجود علامة مقطعية على استرواح الصفاق - التصوير المقطعي المحوسب مع التباين الفموي - التباين الثلاثي (إذا كان التصوير المقطعي متوفرًا في مؤسسة طبية) (التوصيات 1ب);
منظار البطن (التوصيات 1ب);
خزعة من قرحة المعدة أو الاثني عشر.
تحديد علامات الورم بواسطة ELISA (إذا كان ذلك ممكنًا تقنيًا) ؛
تحديد مستوى اللاكتات.
اختبار البروكالسيتونين في البلازما (طريقة القياس المناعي الكمي أو طريقة التعبير عن الكروماتوغرافي المناعي شبه الكمي) ؛
تعريف CVP ؛
تحديد إدرار البول كل ساعة.
تحديد HBsAg في مصل الدم ؛
تحديد إجمالي الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد C (HCV) في مصل الدم بواسطة ELISA.

التدابير التشخيصية المتخذة في مرحلة الرعاية الطارئة:
جمع الشكاوى ، سوابق المرض والحياة ؛
الفحص البدني (الفحص ، الجس ، الإيقاع ، التسمع ، تحديد معايير الدورة الدموية - معدل ضربات القلب ، ضغط الدم).

البحث الآلي:
تسمح الدراسات الآلية بتحديد العلامات التي لا شك فيها للمرض: 1) وجود قرحة ، 2) وجود ثقب ، 3) وجود استرواح الصفاق ، 4) وجود سوائل حرة في تجويف البطن.
EFGDS - وجود قرحة بها ثقب مثقوب (في بعض الحالات ، قد لا يتم تصور القرحة المثقوبة) (التوصيات 1ب);
تصوير شعاعي عادي لتجويف البطن - وجود استرواح الصفاق (التوصيات 1 أ) ;
الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن - وجود سائل حر في تجويف البطن (التوصيات 1ب);
التصوير المقطعي المحوسب مع التباين الفموي - وجود تباين في المعدة والاثني عشر وتجويف البطن ، واكتشاف القرحات والثقوب (التوصيات 1ب);
التصوير المقطعي مع التباين الفموي - وجود غازات حرة وسوائل حرة في تجويف البطن ، واكتشاف القرحة والانثقاب (التوصيات 1ب);
تنظير البطن - وجود سائل حر وغاز حر وثقب (التوصيات 1ب).

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
استشارة المعالج: استبعاد شكل البطن من احتشاء عضلة القلب ، ما يصاحب ذلك من أمراض جسدية
التشاور مع طبيب الأورام في حالة الاشتباه في وجود ورم خبيث ؛
استشارة طبيب الغدد الصماء المصاحب لمرض السكري ؛
استشارة طبيب أمراض الكلى في حالة وجود علامات الفشل الكلوي المزمن.
التشاور مع طبيب أمراض النساء (لاستبعاد أمراض النساء) ؛
التشاور مع طبيب أمراض الكلى (إذا كانت هناك علامات على الفشل الكلوي المزمن) ؛
استشارة أخصائي الغدد الصماء (في وجود مرض السكري).

معايير المختبر:
تعداد الدم الكامل: زيادة عدد الكريات البيضاء ، قلة اللمفاويات ، تحول الكريات البيض إلى اليسار.
التحليل البيوكيميائي للدم: زيادة مستويات اليوريا والكرياتينين.
فرط حمض الدم (مع صدمة) ؛
زيادة مستوى البروكالسيتونين (انظر الملحق 2) ؛
مخطط تجلط الدم: مدينة دبي للإنترنت (مع تطور تعفن الدم في البطن).

تشخيص متباينأجريت مع التهاب الزائدة الدودية الحاد ، التهاب البنكرياس الحاد ، تمزق الشريان الأورطي خلف الصفاق ، احتشاء عضلة القلب (الجدول 2). الجدول 2 التشخيص التفريقي للقرحة المثقوبة

مرض	الأعراض السريرية العامة	أعراض سريرية مميزة
التهابات الزائدة الدودية الحادة	ألم في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء الشرسوفي في المنطقة الحرقفية اليمنى ؛ القيء المنعكس.	عدم وجود الثالوث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة ؛ عدم وجود تقرحات مع EFGDS ؛ حركة وتوطين الألم في المنطقة الحرقفية اليمنى.
التهاب البنكرياس		عدم وجود الثالوث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة ؛ عدم وجود تقرحات مع EFGDS ؛ عدم وجود علامات إكلينيكية وإشعاعية على استرواح الصفاق. وجود ثالوث من الأعراض: ألم حزام ، قيء متكرر ، انتفاخ البطن. وجود تاريخ من تحص صفراوي ، ووجود علامات الموجات فوق الصوتية من تحص صفراوي ، والتهاب البنكرياس. يمكن زيادة مستوى الأميليز في الدم والبول وزيادة مستوى البيليروبين والجلوكوز في الدم.
تمزق تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي خلف الصفاق	ألم شديد مفاجئ في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة.	عدم وجود الثالوث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة ؛ عدم وجود تقرحات مع EFGDS ؛ عدم وجود علامات إكلينيكية وإشعاعية على استرواح الصفاق. · الشيخوخة. وجود أمراض القلب والأوعية الدموية. وجود تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني. ديناميكا الدم غير المستقرة مع الميل إلى خفض ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب. تسمع: نفخة انقباضية في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة. · الموجات فوق الصوتية: تمدد الأوعية الدموية في إسقاط الشريان الأورطي البطني. فقر دم.
احتشاء عضلة القلب	ألم شديد مفاجئ في المنطقة الشرسوفية ذلك الجزء فوق المعدة.	عدم وجود الثالوث الكلاسيكي لأعراض القرحة المثقوبة ؛ عدم وجود تقرحات مع EFGDS ؛ عدم وجود علامات إكلينيكية وإشعاعية على استرواح الصفاق. · الشيخوخة. وجود أمراض القلب والأوعية الدموية والذبحة الصدرية المتكررة. مخطط كهربية القلب: موجة Q المرضية ، ارتفاع مقطع ST ؛ وجود علامات تلف في خلايا عضلة القلب (اختبار تروبونين ، إيزوينزيم MB-CPK) في الدم.

أهداف العلاج:
القضاء على ثقب مثقوب.
إجراء علاج معقد لالتهاب الصفاق.
إجراء العلاج المعقد للقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر.

أساليب العلاج:
القرحة المثقوبة هي مؤشر مطلق للجراحة الطارئة (التوصيات 1 أ) .
تم تحديد المبادئ الرئيسية لعلاج تعفن الدم في البطن ، والإنتان الشديد ، والصدمة الإنتانية ، التي تم تطويرها على خلفية القرحة المثقوبة في البروتوكول السريري "التهاب الصفاق".

العلاج غير الدوائي:
وضع - سرير
النظام الغذائي - بعد التشخيص قبل الجراحة ويوم واحد بعد الجراحة - الجدول 0 ، في فترة ما بعد الجراحة - التغذية المعوية الأنبوبية الجزئية المبكرة من أجل حماية الغشاء المخاطي المعدي المعوي ومنع الانتقال البكتيري.

العلاج الطبي:

العلاج الطبي المقدم في العيادة الخارجية:لم تنفذ.

العلاج الطبي , يتم تقديمها على المستوى الثابت:
ملحوظة! حالمسكنات المخدرة للقرحة هي بطلان!

№ ص / ص	اسم INN	جرعة	تعدد	مسار الإدارة	مدة العلاج	ملاحظة	مستوى الأدلة على نحو فعال sti
المسكنات المخدرة (1-2 يوم بعد الجراحة)
1	هيدروكلوريد المورفين	1٪ -1 مل	كل 6 ساعات	اليوم الأول في / م	1-2 يوم		في
2	تريميبيريدين	محلول للحقن 2٪ - 1 مل	كل 4-6 ساعات	انا	1-2 يوم	مسكن مخدر لتسكين الآلام في فترة ما بعد الجراحة	في
المسكنات المخدرة أفيونية المفعول (1-2 يوم بعد الجراحة)
3	ترامادول	100 مجم - 2 مل	2-3 مرات	انا	في غضون 2-3 أيام	مسكن مختلط المفعول - في فترة ما بعد الجراحة	لكن
الأدوية المضادة للبكتيريا (يتم إعطاء المخططات الموصى بها - البند 14.4.2)
6	أمبيسلين	داخل جرعة واحدة للبالغين - 0.25 - 0.5 جم يوميًا - 2-3 جم في / م 0.25 - 0.5 جم كل 6-8 ساعات	4-6 مرات في اليوم	داخل ، في / في ، في / م	من 5-10 أيام إلى 2-3 أسابيع أو أكثر		لكن
7	أموكسيسيلين	البالغين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات (وزنهم أكثر من 40 كجم) - في الداخل ، 500 مجم 3 مرات في اليوم (حتى 0.75-1 جم 3 مرات في اليوم للعدوى الشديدة) ؛ الجرعة اليومية القصوى - 6 جم	2-3 مرات في اليوم	الداخل ، in / m ، in / in	5-10 أيام	مضاد حيوي بنسلين شبه صناعي واسع الطيف	لكن
8	سيفوروكسيم	0.5-2 جم لكل منهما	2-3 مرات في اليوم	أنا / م ، أنا / الخامس	7-14 يوم	الجيل الثاني من السيفالوسبورينات	لكن
9	سيفتازيديم	0.5-2 جم لكل منهما	2-3 مرات في اليوم	أنا / م ، أنا / الخامس	7-14 يوم	الجيل الثالث من السيفالوسبورينات	لكن
10	سيفترياكسون	متوسط ​​الجرعة اليومية هو 1-2 جرام مرة في اليوم أو 0.5-1 جرام كل 12 ساعة.	1-2 مرات	أنا / م ، أنا / الخامس	7-14 (حسب مسار المرض)	الجيل الثالث من السيفالوسبورينات	لكن
11	سيفوتاكسيم	1 غرام كل 12 ساعة ، في الحالات الشديدة ، تزداد الجرعة إلى 3 أو 4 جم في اليوم	3-4 مرات	أنا / م ، أنا / الخامس	7-14 يوم	الجيل الثالث من السيفالوسبورينات للعلاج الأولي بالمضادات الحيوية التجريبية	لكن
12	سيفوبيرازون	متوسط ​​الجرعة اليومية للبالغين - 2-4 جم ، مع التهابات شديدة - حتى 8 جم ؛ للأطفال 50-200 مجم / كجم	كل 12 ساعة	أنا / م ، أنا / الخامس	7-10 أيام	الجيل الثالث من السيفالوسبورينات للعلاج الأولي بالمضادات الحيوية التجريبية	لكن
13	سيفيبيمي	0.5-1 جم (للعدوى الشديدة حتى 2 جم).	2-3 مرات	أنا / م ، أنا / الخامس	7-10 أيام أو أكثر	الجيل الرابع من السيفالوسبورينات للعلاج الأولي بالمضادات الحيوية التجريبية	لكن
14	الجنتاميسين	جرعة واحدة - 0.4 مجم / كجم يوميًا - تصل إلى 1.2 مجم / كجم ، مع الالتهابات الشديدة ، جرعة واحدة - 0.8-1 مجم / كجم. يوميًا - 2.4-3.2 مجم / كجم ، الحد الأقصى يوميًا - 5 مجم / كجم	2-3 مرات	في / في ، في / م	7-8 أيام	أمينوغليكوزيدات	في
15	أميكاسين	10-15 مجم / كجم.	2-3 مرات	في / في ، في / م	مع / في المقدمة - 3-7 أيام ، مع أ / م - 7-10 أيام.	أمينوغليكوزيدات	لكن
16	سيبروفلوكساسين	250 مجم - 500 مجم	2 مرات	ما بالداخل	7-10 أيام	الفلوروكينولونات	في
17	الليفوفلوكساسين	من الداخل: 250-750 مجم 1 مرة في اليوم. In / in: بالتنقيط ببطء 250-750 مجم كل 24 ساعة (جرعة 250-500 مجم خلال 60 دقيقة ، 750 مجم - أكثر من 90 دقيقة).		ما بالداخل	7-10 أيام	الفلوروكينولونات	لكن
18	موكسيفلوكساسين	400 مجم	مرة واحدة في اليوم	IV (التسريب أكثر من 60 دقيقة)		الجيل الرابع من الفلوروكينولونات	لكن
19	أزترونام	0.5-1.0 جرام		أنا / ت أو أنا / م 3.0-8.0 جم / يوم في 3-4 حقن ؛ مع عدوى Pseudomonas aeruginosa - حتى 12.0 جم / يوم ؛		مونوباكتام ، أحادي الحلق β-lactam
20	Meropenem	500 ملغ ، مع التهابات المستشفيات - 1 غرام	كل 8 ساعات	أنا / الخامس	7-10 أيام	كاربابينيمات	لكن
21	إميبينيم	0.5-1.0 جم كل 6-8 ساعات (ولكن ليس أكثر من 4.0 جم / يوم)	مرة واحدة في اليوم	أنا / الخامس	7-10 أيام	كاربابينيمات	لكن
22	ارتابينيم	1 جرام	مرة واحدة في اليوم	في / في ، في / م	3-14 يوم	كاربابينيمات
23	Doripenem	500 مجم	كل 8 ساعات	أنا / الخامس	7-10 أيام	كاربابينيمات	لكن
24	أزيثروميسين	500 مجم / يوم	مرة واحدة في اليوم	داخل	3 أيام	أزاليد	لكن
25	كلاريثروميسين	250-500 مجم لكل منهما	مرتين في اليوم	داخل	10 أيام	الماكروليدات	لكن
26	تيجيسيكلين	100 مجم IV في الحقنة الأولى ، 50 مجم كل 12 ساعة		أنا / الخامس	7 أيام	جلايسيلسيكلين	في
27	فانكومايسين	0.5 جم كل 6 ساعات أو 1 جم كل 12 ساعة	2-4 مرات	ما بالداخل	7-10 أيام	جليكوببتيدات	في
28	ميترونيدازول	جرعة واحدة 500 مجم ، ومعدل الحقن الوريدي المستمر (النفاث) أو بالتنقيط 5 مل / دقيقة.	كل 8 ساعات	في / في الداخل	7-10 أيام	نيتروإيميدازول	في
29	فلوكونازول	2 مجم / مل - 100 مل	مرة واحدة في اليوم	IV ببطء أكثر من 60 دقيقة	ذات مرة	عامل مضاد للفطريات من مجموعة الآزول للوقاية والعلاج من داء الفطريات	لكن
30	كاسبوفنجين	في اليوم الأول ، يتم إعطاء جرعة تحميل واحدة من 70 مجم ، في اليوم الثاني والأيام اللاحقة - 50 مجم في اليوم	مرة واحدة في اليوم	في / في ببطء خلال 60 دقيقة	تعتمد مدة الاستخدام على الفعالية السريرية والميكروبيولوجية للدواء.		لكن
31	ميكافونجين	50 ملغ	مرة واحدة في اليوم	أنا / الخامس ببطء خلال 60 دقيقة	7-14 يوم	عامل مضاد للفطريات من مجموعة echinocandin للوقاية والعلاج من داء الفطريات	لكن
الأدوية المضادة للإفراز (تستخدم لتقليل إفراز المعدة - علاج القرحة والوقاية من تقرحات الإجهاد ، يوصف أحد الأدوية التالية)
32	بانتوبروزول	40 - 80 مجم / يوم	1-2 مرات	داخل، أنا / الخامس	2-4 أسابيع	عقار مضاد للإفراز - مثبط مضخة البروتون	لكن
33	فاموتيدين	20 مجم مرتين في اليوم أو 40 مجم	مرة واحدة في اليوم في الليل	داخل، أنا / الخامس	4-8 أسابيع	عقار مضاد للإفراز - مانع لمستقبلات الهستامين	لكن
مضادات التخثر ذات المفعول المباشر (تستخدم للعلاج والوقاية وعلاج تجلط الدم في التهاب الصفاق)
34	الهيبارين	الجرعة الأولية - 5000 وحدة دولية ، الصيانة: التسريب الوريدي المستمر - 1000-2000 وحدة دولية / ساعة (20000-40000 وحدة دولية / يوم)	كل 4-6 ساعات	أنا / الخامس	7-10 أيام		لكن
35	نادروبارين	0.3 مل	مرة واحدة في اليوم	في / في ، ق / ج	7 أيام	مضاد التخثر المباشر المفعول (للوقاية من تجلط الدم)	لكن
36	إينوكسابارين	20 ملغ	مرة واحدة في اليوم	كمبيوتر	7 أيام	مضاد التخثر المباشر المفعول (للوقاية من تجلط الدم)	لكن
مضاد تجمّع (يستخدم لتحسين دوران الأوعية الدقيقة في التهاب الصفاق)
37	البنتوكسيفيلين	600 مجم / يوم	2-3 مرات	من الداخل ، في / م ، في / في	2-3 أسابيع	عامل مضاد للصفيحات ، واقي وعائي	في
مثبط تحلل البروتين (يستخدم في العلاج المعقد لالتهاب الصفاق ، تجلط الدم)
38	ابروتينين	كعلاج مساعد - بجرعة أولية قدرها 200000 وحدة دولية ، ثم 100000 وحدة دولية لكل منهما	4 مرات في اليوم بفاصل 6 ساعات	رابعا ببطء		مثبط تحلل البروتين - للوقاية بعد الجراحة التهاب البنكرياس الموجب	في
		الجرعة الأولية 300000 وحدة دولية ، اللاحقة - 140،000 وحدة دولية	كل 4 ساعات	الرابع (بطيء)	قبل تطبيع الصورة السريرية للمرض ومؤشرات الاختبارات المعملية	مثبط تحلل البروتين - للنزيف	في
مدر للبول (يستخدم لتحفيز إدرار البول)
39	فوروسيميد	20-80 مجم / يوم	1-2 مرات في اليوم	في / في الداخل		حلقة مدر للبول	لكن
40	أمينوفيلين	0.15 مجم لكل منهما	1-3 مرات في اليوم	داخل	حتى 14-28 يومًا	مضاد للتشنج العضلي	في
		0.12-0.24 جم لكل منهما (5-10 مل من محلول 2.4٪)	حسب المؤشرات	ببطء (خلال 4-6 دقائق)	كما ينحسر التشنج	مضاد للتشنج العضلي	في
يعني لتحفيز الأمعاء مع شلل جزئي
41	نيوستيجمين كبريتات الميثيل	10-15 مجم في اليوم ، الحد الأقصى للجرعة المفردة هو 15 مجم ، والحد الأقصى للجرعة اليومية هو 50 مجم.	2-3 مرات في اليوم	من الداخل ، في / م ، في / في	يتم تحديد مدة العلاج بشكل صارم ، اعتمادًا على المؤشرات ، وشدة المرض ، والعمر ، واستجابة المريض للعلاج	عامل أنتي كولينستريز ، لمنع وعلاج ونى الأمعاء	في
42	ميتوكلوبراميد	داخل - 5-10 مجم 3 مرات في اليوم قبل الوجبات ؛ in / م أو / في - 10 ملغ ؛ الحد الأقصى للجرعة المفردة هو 20 مجم ، والحد الأقصى للجرعة اليومية هو 60 مجم (لجميع طرق الإعطاء).	3 مرات في اليوم	من الداخل ، في / م ، في / في	حسب المؤشرات	منشط الحركة ، مضاد للقىء	في
43	سوربيلاكت	150-300 مل (2.5-5 مل / كجم من وزن الجسم)	ذات مرة	في / في بالتنقيط	يمكن إجراء عمليات حقن متكررة للدواء كل 12 ساعة خلال أول 2-3 أيام بعد الجراحة ؛ ستفا	منظم لتوازن الماء والكهارل وتوازن الحمض القاعدي	من
المطهرات
44	بوفيدون - اليود	محلول غير مخفف بنسبة 10٪ مشحم ومغسل بجلد مصاب وأغشية مخاطية ؛ للاستخدام في أنظمة الصرف ، يتم تخفيف محلول 10٪ 10 أو 100 مرة.	اليومي	ظاهريا	كما هو مطلوب	مطهر لعلاج الجلد وأنظمة الصرف	في
45	الكلورهيكسيدين	0.05٪ محلول مائي		ظاهريا	ذات مرة	مطهر	لكن
46	الإيثانول	محلول 70٪ ؛	لتجهيز المجال الجراحي بأيدي الجراح	ظاهريا	ذات مرة	مطهر	لكن
47	بيروكسيد الهيدروجين	3٪ محلول	لعلاج الجروح	ظاهريا	كما هو مطلوب	مطهر	في
حلول التسريب
48	كلوريد الصوديوم	0.9٪ - 400 مل	1-2 مرات	أنا / الخامس تقطر	اعتمادا على دلالة	محاليل الحقن ، منظمات توازن الماء والكهارل وتوازن الحمض القاعدي	لكن
49	سكر العنب	5٪ ، 10٪ - 400 مل ، 500 مل ؛ محلول 40٪ في أمبولات 5 مل ، 10 مل	1 مرة	أنا / الخامس تقطر	اعتمادا على دلالة	محلول للحقن ، مع نقص السكر في الدم ، ونقص حجم الدم ، والتسمم ، والجفاف	لكن
50	أمينوبلاز- mal	10٪ (5٪) محلول - حتى 20 (40) مل / كجم / يوم	1 مرة	أنا / الخامس تقطر	حسب حالة المريض	وسائل التغذية بالحقن	ب
51	هيدروكسي- نشا إيثيل (HES) 6٪ ، 10٪ - 400 مل	250-500 مل / يوم	1-2 مرات	أنا / الخامس		بديل البلازما	في
منتجات الدم
52	تعليق كريات الدم الحمراء ، مرشح الكريات البيض ، 350 مل	حسب المؤشرات	1-2 مرات	أنا / الخامس تقطر	حسب المؤشرات	مكونات الدم	لكن
53	مركز الصفائح الدموية المعطل بالفيروس من فصادة الكريات البيضاء ، 360 مل	حسب المؤشرات	1-2 مرات	أنا / الخامس تقطر	حسب المؤشرات	مكونات الدم	لكن
54	بلازما مجمدة طازجة ، 220 مل	حسب المؤشرات	1-2 مرات	أنا / الخامس تقطر	حسب المؤشرات	مكونات الدم	لكن

العلاج الطبي , يتم توفيرها خلال مرحلة الطوارئ:

رقم ص / ص	اسم INN	جرعة	تعدد	طريقة الإعطاء	يكمل- فعالية العلاج	ملحوظة	مستوى الدليل
1	كلوريد الصوديوم	محلول 0.9٪ - 400 مل	1-2 مرات	أنا / الخامس تقطر	اعتمادا على دلالة	محلول للتسريب	لكن
2	سكر العنب	5٪ ، 10٪ - 400 مل ، 500 مل محلول 40٪ في أمبولات 5 مل ، 10 مل	1 مرة	أنا / الخامس تقطر	اعتمادا على دلالة	محلول للتسريب مع نقص السكر في الدم ونقص حجم الدم والتسمم والجفاف	لكن
3	نشا هيدروكسي إيثيل (HES) 6٪ ، 10٪ - 400 مل	250-500 مل / يوم	1-2 مرات	أنا / الخامس تقطر	تعتمد مدة دورة العلاج على الاستطباب و BCC.	بديل البلازما	في

علاجات أخرى

دأنواع العلاج الأخرى المقدمة في العيادات الخارجية:لم تنفذ.

دأنواع العلاج الأخرى المقدمة على مستوى المستشفى (حسب المؤشرات):
فصادة البلازما.
ترشيح الدم.
امتصاص معوي.
VLOK.

دأنواع العلاج الأخرى المقدمة في مرحلة الإسعاف:لم تنفذ.

تدخل جراحي:

التدخل الجراحي في العيادة الخارجية:
لا يتم إجراء التدخل الجراحي في العيادة الخارجية.

التدخل الجراحي في المستشفى:
العناية المخدرة: التخدير العام.
الغرض من جراحة القرحة المثقوبة:
القضاء على القرحة المثقوبة.
إخلاء الإفرازات المرضية والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن ؛
التحكم في المصدر (للإنتان البطني) ؛
تخفيف ضغط المعدة أو التنبيب الأنفي المعوي مع شلل جزئي على خلفية التهاب الصفاق ؛
تحديد تكتيكات أخرى في فترة ما بعد الجراحة (مع تعفن البطن).

حجم التحضير قبل الجراحة
يعتمد مقدار التحضير قبل الجراحة على شدة حالة المريض (وجود أو عدم وجود تعفن في البطن).
1. التحضير قبل الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة في حالة عدم وجود تعفن في البطن:
1) العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية 60 دقيقة قبل الشق عن طريق الوريد:
1.2 غرام أموكسيسيلين / كلافولانات ،
أو 1.5 غرام أمبيسيلين / سولباكتام ؛
أو 1.5 غرام من سيفوروكسيم ،
أو السيفالوسبورينات (بالجرعة المذكورة أعلاه) + 500 مجم من ميترونيدازول - مع وجود مخاطر عالية للتلوث بالبكتيريا اللاهوائية ؛
أو 1 غرام من الفانكومايسين - إذا كنت تعاني من حساسية تجاه بيتا لاكتام أو معرض لخطر الإصابة بعدوى الجرح ؛
2) تصحيح الاختلالات التي تسببها الأمراض المصاحبة ؛



2. تحضير مكثف قبل الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة وعلامات تعفن بطني وتسمم بطني شديد وصدمة إنتانية - نفذت في غضون ساعتين (التوصية 1 أ):
يتم نقل المريض المصاب بقرحة مثقوبة وعلامات الإنتان البطني على الفور إلى وحدة العناية المركزة (التوصية 1 أ)!
1) العلاج الديناميكي الفعال بعد قسطرة الوريد المركزي - EGDT مع المراقبة (معايير الكفاية: BP> 65 مم زئبق ، CVP - 8-12 مم زئبق ، ScvO2> 70٪ ، إدرار البول> 0.5 مل / كجم / ساعة):
إدخال البلورات لا تقل عن 1000 مل في غضون 30 دقيقة(التوصية 1 ألف) ؛
أو 300-500 مل من الغرويات في غضون 30 دقيقة ؛
وفقًا للإشارات (انخفاض ضغط الدم ، نقص تدفق الدم): مقابض الأوعية (النوربينفرين ، فازوبريسين ، الدوبامين) ، الكورتيكوستيرويدات - يتم اختيار الأدوية والجرعات بواسطة جهاز الإنعاش وفقًا للإشارات ، مع مراعاة بيانات المراقبة ؛
2) في وقت مبكر (خلال الساعة الأولى بعد دخول المريض المستشفى)أقصى علاج تجريبي أولي واسع الطيف بالمضادات الحيوية أحد الأدوية التاليةفي العلاج الأحادي أو بالاشتراك مع ميترونيدازول:
في العلاج الأحادي:
piperacillin / tazobactam - 2.25 جم × كل 6 ساعات في / في طائرة بطيئة (لمدة 3-5 دقائق) أو بالتنقيط (لمدة 20-30 دقيقة على الأقل) ؛
أو carbapenems: imipenem / cilastatin ، Meropenem ، doripenem - 500 مجم كل 8 ساعات ، ertapenem - 1 جم × 1 مرة يوميًا في / في لمدة 30 دقيقة ؛
أو tigecycline - 100 مجم IV في الحقن الأول ، 50 مجم كل 12 ساعة ؛
أو موكسيفلوكساسين - 400 مجم × 1 مرة في اليوم في / في لمدة 60 دقيقة ؛
بالاشتراك مع ميترونيدازول ،إذا كان المصدر هو تدمير الزائدة الدودية ، القولون ، الدقاق الطرفي:
أو cefepime - 1-2 جم يوميًا IV (أو الجيل الثالث من السيفالوسبورينات 1-2 جم × مرتين يوميًا) + ميترونيدازول 500 مجم × مرتين يوميًا IV ؛
أو أزتريونام - 1-2 غرام يوميًا IV + ميترونيدازول 500 مجم × مرتين في اليوم IV ؛
3) أنبوب أنفي معدي في المعدة لتفريغ محتويات المعدة ؛
4) قسطرة المثانة.
5) التحضير الصحي لمنطقة التدخل الجراحي.

جراحة
يتم إجراء القرحة المثقوبة في نطاق الجراحة الملطفة أو الجذرية للمعدة والاثني عشر بطريقة مفتوحة وطفيفة التوغل.
العمليات الملطفة:
خياطة القرحة.
استئصال القرحة تليها العلاج الطبي.

سدادة الثقب المثقوب بطريقة أوبل بوليكاربوف (سيلان جونز) (للقرحة القاسية الكبيرة ، عندما تكون هناك موانع لاستئصال المعدة ، والخياطة تؤدي إلى اندلاع الغرز).
العمليات الجذرية:
استئصال المعدة
استئصال القرحة مع بضع المبهم.
العوامل المؤثرة على حجم العملية:
نوع وموقع القرحة.
الوقت المنقضي منذ الانثقاب
طبيعة ومدى التهاب الصفاق.
وجود مزيج من مضاعفات القرحة الهضمية.
عمر المريض
القدرات الفنية لفريق التشغيل ؛
درجة المخاطر التشغيلية والتخدير.
يشار إلى الجراحة الملطفة (التوصيات 1 أ) :
· بوصفة ثقب لمدة 12 ساعة ؛
في وجود التهاب الصفاق على نطاق واسع.
· مع درجة عالية من المخاطر التشغيلية والتخدير (العمر ، الأمراض المصاحبة ، اضطرابات الدورة الدموية).
يشار إلى استئصال المعدة (التوصيات 1ب):
مع تقرحات صلبة كبيرة (أكثر من 2 سم) ؛
مع القرحة ذات الخطورة العالية للإصابة بالأورام الخبيثة (تقرحات في القلب ، وقروح المعدة وانحناء أكبر في المعدة) ؛
في وجود مجموعة من المضاعفات (تضيق البواب الإثني عشر ، والنزيف).
موانع لاستئصال المعدة:
وصفة ثقب أكثر من 12 ساعة ؛
التهاب الصفاق الليفي صديدي واسع الانتشار.
درجة عالية من المخاطر التشغيلية والتخدير (وفقًا لـ ASA> 3) ؛
سن الشيخوخة
عدم وجود شروط فنية للعملية ؛
المؤهلات غير الكافية للجراح.
بالنسبة للقرح القاسية الكبيرة ، عندما تكون هناك موانع لاستئصال المعدة ، ويؤدي الخياطة إلى انفجار الغرز وزيادة حجم الانثقاب ، نوضح ما يلي:
سدادة من الفتحة المثقبة بطريقة أوبل بوليكاربوف (سيلان جونز) ؛
سد الثقب المثقوب بمنطقة معزولة من الثرب الأكبر باستخدام طريقة جراهام ؛
إدخال قسطرة فولي في الفتحة المثقوبة مع تثبيت الثرب الأكبر حول الصرف.
فغر:
لا ينصح به للجراحة العاجلة.
عمليات جراحية طفيفة(خياطة القرحة بالمنظار ، الدكاك مع الثرب ، استئصال القرحة) موضحة (التوصيات 1 أ) :
مع معلمات الدورة الدموية المستقرة في المريض ؛
عندما يكون حجم الفتحة المثقبة أقل من 5 مم ؛
· مع توطين ثقب في الجدار الأمامي للمعدة أو الاثني عشر.
في حالة عدم انتشار التهاب الصفاق.
موانع للتدخلات التنظيرية:
حجم الثقب المثقوب أكثر من 5 مم مع عملية متداخلة واضحة ؛
التهاب الصفاق على نطاق واسع.
توطين القرحة الذي يتعذر الوصول إليه.
وجود ما لا يقل عن 2 من عوامل الخطر من أصل 3 على مقياس Boey (انظر الملحق 7) في المرضى (عدم استقرار الدورة الدموية عند الدخول ، وتأخر الاستشفاء (أكثر من 24 ساعة) ، ووجود أمراض مصاحبة خطيرة (ASA أكثر من 3).
عندما يرفض المريض العلاج الجراحي بشكل قاطع(بعد محادثة مع المريض وتحذيره من عواقب الرفض ، من الضروري الحصول على رفض كتابي للمريض من العملية) ، وكذلك في حالة وجود موانع مطلقة للعلاج الجراحي ، فإن العلاج المحافظ للقرحة المثقوبة هو يتم إجراؤه على أنه نوع من اليأس:
طريقة تايلور - تصريف معدي مع شفط مستمر ، مضاد للبكتيريا ، مضاد للإفراز ، علاج لإزالة السموم وتسكين (التوصيات 1 أ) .
علاج فترة ما بعد الجراحة
يعتمد مقدار العلاج في فترة ما بعد الجراحة على شدة حالة المريض (وجود أو عدم وجود تعفن في البطن).
1. علاج فترة ما بعد الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة في حالة عدم وجود تعفن في البطن:
1) العلاج بالمضادات الحيوية:
1.2 جم أموكسيسيلين / كلافولانات + 500 مجم ميترونيدازول كل 6
ساعات؛
أو 400 مجم سيبروفلوكساسين عن طريق الوريد كل 8 ساعات + 500 مجم ميترونيدازول
كل 6 ساعات
أو 500 مجم ليفوفلوكساسين عن طريق الوريد مرة واحدة يومياً + 500 مجم ميترونيدازول
كل 6 ساعات
2) العلاج المضاد للفطريات:



3) العلاج المضاد للإفراز:


4) تخفيف الآلام بشكل كافٍ في وضع "عند الطلب" (يوم واحد - مسكن مخدر ، 2-3 أيام - المسكنات الأفيونية المخدرة - انظر P. 14.2.2 - فاتورة غير مدفوعة.) ملحوظة! لا توصف العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات - خطر النزيف من القرحة!);
5) العلاج بالتسريب لمدة 2-3 أيام (البلورات ، الغرويات) ؛
6) تنشيط الأمعاء حسب المؤشرات: حقنة شرجية +



7) التغذية المعوية الأنبوبية الكسرية المبكرة.
2. العلاج المكثف لفترة ما بعد الجراحة لمريض مصاب بقرحة مثقوبة في وجود تعفن في البطن ، وتعفن شديد في البطن ، وصدمة إنتانية:
1) استمرار العلاج التجريبي واسع الطيف بالمضادات الحيوية
الإجراءات وفقًا للمخطط المختار للعلاج الأولي حتى يتم الحصول على مضاد حيوي ؛
2) استمرار العلاج بالمضادات الحيوية في وضع خفض التصعيد مع مراعاة
المضادات الحيوية بعد 48-72 ساعة من بدء العلاج التجريبي ؛
3) العلاج المضاد للفطريات:
400 مجم فلوكونازول × 1 مرة / ببطء أكثر من 60 دقيقة ؛
أو caspofungin 50 مجم مرة واحدة عن طريق الوريد ببطء خلال 60 دقيقة ؛
أو micafungin 50 مجم × 1 مرة IV ببطء أكثر من 60 دقيقة ؛
4) العلاج الديناميكي الفعال - EGDT مع المراقبة (BP> 65 mm Hg ، CVP - 8-12 mm Hg ، ScvO2> 70٪ ، إدرار البول> 0.5 ml / kg / h) لتجنب ارتفاع ضغط الدم المتلازمة داخل البطن: البلورات (التوصية 1 أ)، الغرويات ، مقابض الأوعية (النوربينفرين ، الفازوبريسين ، الدوبامين - يتم اختيار الأدوية والجرعات من قبل جهاز الإنعاش وفقًا للإشارات ، مع مراعاة بيانات المراقبة) ، الكورتيكوستيرويدات (مع الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة 200-300 مجم / يوم من الهيدروكورتيزون أو جرعة مكافئة أو بشكل مستمر لمدة 100 ساعة على الأقل) ؛
5) العلاج المضاد للإفراز:
Pantoprozol 40 mg IV x 2 مرات في اليوم - خلال فترة الاستشفاء ؛
أو فاموتيدين 40 ملغ IV × 2 مرات في اليوم - خلال فترة الاستشفاء ؛
6) الأطراف الصناعية لوظيفة التنفس الخارجي ؛
7) إزالة السموم داخل وخارج الجسم (إدرار البول القسري ، فصادة البلازما ، ترشيح الدم) ؛
8) تخفيف الآلام بشكل كافٍ في وضع "عند الطلب" (المسكنات المخدرة والأفيونية المخدرة - انظر P. 14.2.2 - الطاولة، لا توصف العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات - خطر النزيف من القرحة!) ، التخدير فوق الجافية لفترات طويلة ؛
9) الوقاية والعلاج من تجلط الدم تحت سيطرة مخطط التخثر (مضادات التخثر ، العوامل التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة ، البلازما الطازجة المجمدة ، أبروتينين - انظر P. 14.2.2 - الطاولة)؛
10) تصحيح اضطرابات الماء والكهارل.
11) تصحيح نقص وبروتين الدم.
12) نقل الدم لفقر الدم الإنتاني (مستوى الهيموجلوبين الموصى به - 90 جم / لتر على الأقل) ؛
13) تنشيط الأمعاء: حقنة شرجية +
نيوستيغمين ميثيل سلفات 10-15 مجم في العضل أو IV × 3 مرات في اليوم ؛
أو ميتوكلوبراميد 10 مجم فولت / م أو / في × 3 مرات في اليوم ؛
و / و sorbilact 150 مل IV ؛
14) دعم غذائي لا يقل عن 2500-3000 سعرة حرارية في اليوم (بما في ذلك التغذية المعوية الأنبوبية الجزئية المبكرة) ؛
15) البروتين C المنشط البشري المؤتلف (drotrecoginA ، rhAPC) لا ينصحلمرضى الإنتان.

التدخل الجراحي الذي يتم إجراؤه في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة:لم يتم تنفيذها.

مؤشرات فعالية العلاج:
تخفيف ظواهر التهاب الصفاق.
عدم وجود مضاعفات قيحية التهابية في تجويف البطن.

مؤشرات لدخول المستشفى

مؤشرات لدخول المستشفى المخطط له:رقم.

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
القرحة المثقوبة هي مؤشر مطلق لدخول المستشفى في حالات الطوارئ في مستشفى متخصص.

إجراءات إحتياطيه:

الوقاية الأولية:
التشخيص المبكر للقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر.
محاربة العادات السيئة (التدخين وتعاطي الكحول) ؛
الامتثال للنظام الغذائي والنظام الغذائي ؛
القضاء على عدوى HP مع السيطرة على الاستئصال ؛
تعيين gastroprotectors عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومضادات التخثر ؛
· علاج المصحات والمنتجعات الصحية الذي يتم إجراؤه في موعد لا يتجاوز 2-3 أشهر بعد أن هدأ التفاقم في المصحات المتخصصة.

الوقاية من المضاعفات الثانوية:
الوقاية من تطور التهاب الصفاق ، ومضاعفات قيحية داخل البطن ، ومضاعفات الجروح: اختيار مناسب لنطاق العملية ، وطريقة القضاء على الفتحة المثقوبة ، والصرف الصحي الشامل وتصريف تجويف البطن ، وتحديد المؤشرات في الوقت المناسب لاستئصال البطن المبرمج ، العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية والعلاج المناسب بالمضادات الحيوية الأولية (التوصيات 1 أ) ;
علاج إزالة السموم (بما في ذلك إزالة السموم من خارج الجسم) ؛
محاربة شلل جزئي في الأمعاء من أجل منع SIAH ؛
الوقاية من مضاعفات النزيف الوريدي.
الوقاية من المضاعفات الرئوية.
منع تقرحات الإجهاد.

مزيد من إدارة:
العلاج التفاضلي لفترة ما بعد الجراحة (للقرحة المثقوبة بدون تعفن الدم والقرح المثقوبة مع تعفن الدم) - في P. 14.
· التقييم اليومي لشدة الحالة (لأنظمة التصنيف ، انظر الملاحق) ؛
الضمادات اليومية
التحكم في الصرف (الوظيفة ، الطبيعة وحجم التفريغ) ، الإزالة في حالة عدم وجود إفراز ، بحجم تفريغ يزيد عن 50.0 مل ، لا ينصح بإزالة الصرف لتجنب تكوين خراج في البطن ؛
رعاية الأنبوب الأنفي المعدي أو الأنفي المعوي عن طريق الشطف السلبي بمحلول ملحي (100-200 مل × 2-3 مرات في اليوم) لضمان وظيفة تصريفه ، وإزالته بعد ظهور التمعج ؛
الموجات فوق الصوتية ، التصوير الشعاعي البسيط للصدر والبطن (حسب المؤشرات) ؛
الدراسات المختبرية في الديناميات (البلوط ، OAM ، BHAK ، مخطط التخثر ، مستوى اللاكتات ، مستوى البروكالسيتونين - وفقًا للإشارات) ؛
يتم البت في مسألة إزالة الغرز والتفريغ بشكل فردي ؛
توصيات بعد الخروج من المستشفى:
مراقبة الجراح وأخصائي الجهاز الهضمي في عيادة متعددة التخصصات (يتم تحديد مدة العلاج في العيادات الخارجية وقضية القدرة على العمل بشكل فردي) ؛
النظام الغذائي رقم 1 وفقًا لـ M.I. Pevzner ، تغذية متكررة وجزئية ولطيفة ؛
علاج الاستئصال بعد خياطة القرحة واستئصالها - توصيات Maastricht-4 (فلورنسا ، 2010): إذا كانت مقاومة الكلاريثروميسين في المنطقة لا تتجاوز 10٪ ، يتم وصف العلاج الثلاثي القياسي كنظام الخط الأول دون اختبار مسبق. إذا كانت معدلات المقاومة في حدود 10-50٪ ، يتم تحديد الحساسية للكلاريثروميسين أولاً باستخدام الطرق الجزيئية (تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الفعلي).
تم تحديد أحد المخططات التالية:
مخطط السطر الأول ثلاثي:
بانتوبروزول (40 مجم × مرتين في اليوم ، أو 80 مجم × مرتين في اليوم)
كلاريثروميسين (500 مجم مرتين في اليوم)
أموكسيسيلين (1000 مجم مرتين في اليوم) - 7-14 يومًا
مخطط الخط الثاني:
1 خيار- العلاج الرباعي:
نازع البزموت ثلاثي البوتاسيوم (120 مجم 4 مرات في اليوم)

التتراسيكلين (500 مجم 4 مرات في اليوم).
ميترونيدازول (500 مجم 3 مرات في اليوم).
الخيار 2- العلاج الثلاثي:
بانتوبروزول (40 مجم × 2 مرات في اليوم)
ليفوفلوكساسين (بجرعة 500 مجم مرتين في اليوم)
أموكسيسيلين (بجرعة 1000 مجم مرتين في اليوم)
مخطط الخط الثالثيعتمد على تحديد الحساسية الفردية لبكتيريا الحلزونية البوابية تجاه المضادات الحيوية.
التحكم في الاستئصال بعد العلاج: اختبار اليورياز السريع + الطريقة النسيجية + تفاعل البوليميراز المتسلسل للكشف عن بكتيريا الملوية البوابية في البراز.

1. محضر اجتماعات مجلس خبراء RCHD MHSD RK ، 2015
   1. المراجع: 1. Guyatt G ، Gutterman D ، Baumann MH ، Addrizzo-Harris D ، Hylek EM ، Phillips B ، Raskob G ، Lewis SZ ، Schunemann H: تقدير قوة التوصيات وجودة الأدلة في الإرشادات السريرية: تقرير من كلية أمريكية من فريق عمل أطباء الصدر. صندوق 2006 ، 129: 174-181. 2. Brozek JL، Akl EA، Jaeschke R، Lang DM، Bossuyt P، Glasziou P، Helfand M، Ueffing E، Alonso-Coello P، Meerpohl J، Phillips B، Horvath AR، Bousquet J، Guyatt GH، Schunemann HJ: Grading جودة الأدلة وقوة التوصيات في إرشادات الممارسة السريرية: الجزء 2 من 3. نهج GRADE لتصنيف جودة الأدلة حول الاختبارات والاستراتيجيات التشخيصية. الحساسية 2009 ، 64: 1109-1116. 3. مبادئ توجيهية لعملية جراحية طارئة في تجويف البطن. // حرره VS Saveliev. - M.، Triada-X Publishing House. 2005 ، - 640 ص. 4. تشخيص وعلاج القرحة الهضمية المثقوبة أو النازفة: ورقة موقف WSES 2013 Salomone Di Saverio ، # 1 Marco Bassi ، # 7 Nazareno Smerieri ، 1،6 Michele Masetti ، 1 Francesco Ferrara ، 7 Carlo Fabbri ، 7Luca Ansaloni ، 3 Stefania Ghersi ، 7 ماتيو سيريناري ، 1 فيديريكو كوكوليني ، 3 نويل نايدو ، 4 ماسيمو سارتيلي ، 5 جريجوريو توجنولي ، 1 فاوستو كاتينا ، 2 فينسينزو سينامو ، 7 وإيليو جوفين 1 5. لجنة معايير الممارسة ASGE ، Banerjee S ، Cash BD ، Dominitz JA ، Baron TH، Anderson MA، Ben-Menachem T، Fisher L، Fukami N، Harrison ME، Ikenberry SO، Khan K، Krinsky ML، Maple J، Fanelli RD، Strohmeyer L. دور التنظير الداخلي في إدارة مرضى القرحة الهضمية مرض. منظار الجهاز الهضمي. 2010 أبريل ؛ 71 (4): 663-8 6. Zelickson MS، Bronder CM، Johnson BL، Camunas JA، Smith DE، Rawlinson D، Von S، Stone HH، Taylor SM. هيليكوباكتر بيلوري ليست المسببات السائدة للقرحة الهضمية التي تتطلب الجراحة. آم سورج. 2011 ؛ 77: 1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. الاتجاهات في القرحة الهضمية المثقوبة: الوقوع ، المسببات ، العلاج ، والتشخيص. WorldJ Surg.2000 ؛ 24: 277-283. 8. Møller MH، Adamsen S، Wøjdemann M، Møller AM. القرحة الهضمية المثقبة: كيفية تحسين النتائج / سكاند جي جاسترونتيرول. 2009 ؛ 44: 15-22. 9. Thorsen K، Glomsaker TB، von Meer A، Søreide K، Søreide JA. الاتجاهات في التشخيص والعلاج الجراحي لمرضى القرحة الهضمية المثقوبة. ياء الجهاز الهضمي سورج. 2011 ؛ 15: 1329-1335. 10. جيسبرت جيه بي ، ليجيدو ج ، جارسيا سانز الأول ، باجاريس جم. هيليكوباكتر بيلوري وانتشار القرحة الهضمية المثقبة للعدوى ودور العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات. حفر الكبد 2004 ؛ 36: 116-120. 11. كوراتا ج إتش ، نوجاوا آن. التحليل التلوي لعوامل الخطر للقرحة الهضمية. الأدوية الالتهابية غير الستيرويدية ، هيليكوباكتر بيلوري ، والتدخين. ياء كلين جاسترونتيرول. 1997 ؛ 24: 2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R، De Giorgio R، Smolensky MH، Boari B، Salmi R، Fabbri D، Contato E، Serra M، Barbara G، Stanghellini V، Corinaldesi R، Gallerani M. تحليل بيانات الخروج من المستشفى في منطقة إميليا رومانيا بإيطاليا. BMC جاسترونتيرول. 2010 ؛ 10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J ، Chwirot P. الاتجاهات والأنماط المثقبة للقرحة الهضمية على مدى 20 عامًا. MedSci Monit 2000 ؛ 6: 369-372. بميد: 11208340. 14. د. Skripnichenko الجراحة الطارئة لتجويف البطن. كييف. - 1986 15. Yaitsky N.A.، Sedov V.M.، Morozov V.P. قرحة المعدة والاثني عشر. - م: MEDpress-inform. - 2002. - 376 ص. 16. Bratzler DW، Dellinger EP، Olsen KM، Perl TM، Auwaerter PG، Bolon MK، Fish DN، Napolitano LM، Sawyer RG، Slain D، Steinberg JP، Weinstein RA. إرشادات الممارسة السريرية للوقاية من مضادات الميكروبات في الجراحة. أنا J Health Syst Pharm. 2013 1 فبراير ؛ 70 (3): 195-283. 17. Malfertheiner P. ، Megraud F. ، O'Morain C. et al. إدارة عدوى هيليكوباكتر بيلوري - تقرير إجماع ماستريخت الرابع فلورنسا // القناة الهضمية. - 2012. - المجلد 61. - ص 646-664. 18. LuneviciusR ، MorkeviciusM. مراجعة منهجية تقارن بين الإصلاح بالمنظار والإصلاح المفتوح للقرحة الهضمية المثقوبة. بريج سورج. 2005 ؛ 92: 1195-1207. 19. المبادئ التوجيهية 2013 WSES لإدارة الالتهابات داخل البطن. ماسيمو سارتيلي 1 * ، بييرلويجي فيالي 2 ، فاوستو كاتينا 3 ، لوكا أنسالوني 4 ، إرنست مور 5 ، مارك مالانجوني 6 ، فريدريك أ مور 7 ، جورج فيلماهوس 8 ، راؤول كويمبرا 9 ، راو إيفاتوري 10 ، أندرو بيتزمان 11 ، كاورو كويكي 12 ، آري ليبانيمي 13 ، والتر بيفل 5 ، كلاي كوثرين بورليو 5 ، زولت جي بالوغ 14 ، كين بوفارد 15 ، سينو بندينيلي 14 ، سانجاي غوبتا 16 ، يورام كلوغر 17 ، فرديناندو أغريستا 18 ، سالوموني دي سافيريو 19 ، امتياز واني 20 ، أليكس إسكالونا 21 ، Carlos Ordonez 22، Gustavo P Fraga 23، Gerson Alves Pereira Junior 24، Miklosh Bala 25، Yunfeng Cui 26، Sanjay Marwah 27، Boris Sakakushev 28، Victor Kong 29، Noel Naidoo 30، Adamu Ahmed 31، Ashraf Abbas 32، Gianluca Guercioni 33، Nereo Vettoretto 34، Rafael Díaz-Nieto 35، Ihor Gerych 36، Cristian Tranà 37، Mario Paulo Faro 38، Kuo-Ching Yuan 39، Kenneth Yuh Yen Kok 40، Alain Chichom Mefire 41، Jae Gil Lee 42، Suk-Kyung Hong 43، Wagih Ghnnam 44، Boonying Siribumrungwong 45، Norio Sato 11، Kiyoshi Murata 46، Takay uki Irahara 47 و Federico Coccolini 4 و Helmut A Segovia Lohse 48 و Alfredo Verni 49 و Tomohisa Shoko 50 20. توصيات الجمعية الروسية لأمراض الجهاز الهضمي لتشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية عند البالغين // روس. مجلة جاسترونتيرول. هيباتول. ، كولوبروكتول. - 2012. - رقم 1. - ص 87-89.

قائمة مطوري البروتوكول:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - مرشح العلوم الطبية ، RSE في REM “S.D. Asfendiyarova "، أستاذ مشارك في قسم الأمراض الجراحية رقم 1.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، المركز الجراحي العلمي الوطني الذي يحمل اسم A.N. سيزجانوف ، نائب مدير العمل العلمي والسريري.
3) تاشف إبراهيم أكزولولي - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "المركز الطبي العلمي الوطني" ، رئيس قسم الجراحة.
4) Izhanov Yergen Bakhchanovich - دكتور في العلوم الطبية ، JSC "المركز الجراحي العلمي الوطني الذي يحمل اسم A.N. سيزجانوف ، كبير الباحثين.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - مرشحة للعلوم الطبية ، RSE على REM "الجامعة الطبية الكازاخستانية تحمل اسم S.D. Asfendiyarov" ، رئيس قسم علم الأدوية السريرية.

تضارب المصالح:مفقود.

المراجعون:توجانبيكوف تورليبيك أوميتشانوفيتش - دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ ، JSC "جامعة أستانا الطبية" ، رئيس قسم الأمراض الجراحية رقم 2.

شروط مراجعة البروتوكول:مراجعة البروتوكول بعد 3 سنوات من نشره ومن تاريخ دخوله حيز التنفيذ و / أو في ظل وجود طرق جديدة بمستوى عالٍ من الأدلة.

المرفقات 1

التصنيف السريري للإنتان:

عملية مرضية	العلامات السريرية والمخبرية
SIRS (متلازمة الاستجابة الالتهابية للجهاز) - متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية لكائن حي لتأثير ضار قوي (عدوى ، صدمة ، جراحة)	درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب ≥ 90 / دقيقة) تسرع التنفس (RR> 20 / دقيقة) أو فرط التنفس (PaCO2 ≤ 32 مم زئبق) الكريات البيض> 12 × 10 9 / لتر أو< 4 х 10 9 /л أو لديها> 10٪ غير ناضجة نماذج
الإنتان (البطن): استجابة الجسم للعدوى (العدوى + SIRS)	وجود بؤرة معدية (التهاب الصفاق) 2 أو أكثر من معايير SIRS إنشاء تجرثم الدم ليس ضروريا
تعفن الدم الشديد	ضعف الجهاز ضعف التروية (حماض اللاكتات ، قلة البول ، ضعف الوعي) أو انخفاض ضغط الدم (SBP< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.)
الصدمة الإنتانية	مقاومة انخفاض ضغط الدم لاستبدال BCC نقص تدفق الدم في الأنسجة والأعضاء
تعريفات إضافية
متلازمة فشل الأعضاء المتعددة (MODS)	خلل في جهازين أو أكثر من أجهزة الجسم
الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة	مقاومة انخفاض ضغط الدم لاستبدال BCC ، دعم مؤثر في التقلص العضلي وضغط الأوعية

الملحق 2

التفسير السريرينتائج تحديد تركيز البروكالسيتونين

تركيز البروكالسيتونين	ترجمة	تكتيكات
< 0,5	يتم استبعاد الإنتان والإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. ومع ذلك ، من الضروري استبعاد وجود تركيز للعدوى الموضعية.	· مراقبة تعيين إضافي البحث المخبري والأدوات
0,5 - 2,0	العدوى والإنتان ممكنان. تعفن الدم الشديد والتفسخ الصدمة غير محتملة. هناك حاجة للبحث في الديناميات	البحث عن مصدر العدوى تحديد سبب الزيادة في تركيز البروكالسيتونين ضع في اعتبارك الحاجة العلاج بالمضادات الحيوية
2 - 10	احتمال كبير متلازمة SVR المرتبطة بمضاعفات عدوى بكتيرية	بحث مكثف عن مصدر العدوى تحديد سبب زيادة تركيز معاهدة التعاون بشأن البراءات ابدأ علاجًا محددًا وداعمًا يتطلب العلاج بالمضادات الحيوية
> 10	احتمال كبير تعفن الدم الشديد و الصدمة الإنتانية. مخاطرة عالية تطور الخلل الوظيفي المتعدد	البحث عن مصدر العدوى ابدأ ملفًا محددًا و جلسة صيانة العلاج المكثف ضروري للغاية

الملحق 3

مؤشر مانهايم لالتهاب الصفاق(م.ليندر وآخرون ، 1992)
يمكن أن تتراوح قيم MPI من 0 إلى 47 نقطة. يوفر MPI ثلاث درجات من شدة التهاب الصفاق. بمؤشر أقل من 21 نقطة (الدرجة الأولى من الخطورة) ، معدل الوفيات 2.3٪ ، من 21 إلى 29 نقطة (الدرجة الثانية من الخطورة) - 22.3٪ ، أكثر من 29 نقطة (الدرجة الثالثة من الخطورة) - 59.1٪.
بيلنج وآخرون. في عام 1994 ، تم اقتراح صيغة لحساب الوفيات المتوقعة بناءً على MPI:
الفتك (٪) = (0.065 × (MPI - 2) - (0.38 × MPI) - 2.97.

الملحق 4

يمكن إجراء تقييم الجدوى الوظيفية للجهاز العضوي في تعفن الدم وفقًا لمعايير A. Baue أو مقياس SOFA.
معايير ضعف الجهاز في الإنتان(أ.بايو ، إي فايست ، دي فراي ، 2000)

النظام / الجهاز	المعايير السريرية والمخبرية
نظام القلب والأوعية الدموية	BP 70 مم زئبق لمدة ساعة على الأقل بالرغم من تصحيح نقص حجم الدم
الجهاز البولي	إدرار البول< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
الجهاز التنفسي	مؤشر الجهاز التنفسي (PaO2 / FiO2) 250 ، أو وجود تسربات ثنائية على الأشعة السينية ، أو الحاجة إلى تهوية ميكانيكية
كبد	زيادة محتوى البيليروبين فوق 20 ميكرولتر / لتر لمدة يومين أو زيادة في مستوى الترانساميناسات بمقدار مرتين أو أكثر من المعتاد
نظام تخثر الدم	عدد الصفائح الدموية< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
ضعف التمثيل الغذائي	الرقم الهيدروجيني ≤7.3 ، نقص القاعدة ≥ 5.0 ملي مكافئ / لتر ، لاكتات البلازما 1.5 مرة طبيعية
الجهاز العصبي المركزي	يسجل غلاسكو أقل من 15

الملحق 5

شدة الحالة تبعا لخطورتهاالاستجابة الالتهابية الجهازية واختلال وظائف الأعضاء المتعددة

الملحق 6

تقييم مخاطر التخدير
تصنيف ASA لمخاطر التخدير(الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير)
ASA 1
لا يعاني المريض من اضطرابات عضوية أو فسيولوجية أو كيميائية حيوية أو عقلية. المرض الذي يُفترض إجراء الجراحة له موضعي ولا يسبب اضطرابات جهازية.
2
اضطرابات جهازية خفيفة ومتوسطة إما بسبب المرض الذي تم التخطيط للعملية من أجله ، أو بسبب العمليات المرضية الفيزيولوجية الأخرى. أمراض القلب العضوية الخفيفة ، السكري ، ارتفاع ضغط الدم الخفيف ، فقر الدم ، تقدم العمر ، السمنة ، المظاهر الخفيفة لالتهاب الشعب الهوائية المزمن.
ASA 3
تقييد أسلوب الحياة المعتاد. الاضطرابات الجهازية الشديدة المرتبطة بالمرض الأساسي أو لأسباب أخرى ، مثل الذبحة الصدرية ، واحتشاء عضلة القلب مؤخرًا ، والسكري الشديد ، وفشل القلب.
ASA.4
اضطرابات جهازية شديدة تهدد الحياة. قصور القلب الحاد ، الذبحة الصدرية المستمرة ، التهاب عضلة القلب النشط ، القصور الرئوي الحاد ، الكلوي ، الغدد الصماء أو القصور الكبدي ، لا يخضع دائمًا للتصحيح الجراحي.
AS 5
شدة الحالة. هناك فرصة ضئيلة لتحقيق نتيجة إيجابية ، ولكن يتم تنفيذ عملية "اليأس".

الملحق 7

مقياس بوي التنبؤية
يتكون من 3 عوامل:
عدم استقرار الدورة الدموية عند القبول (ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 مم زئبق) - نقطة واحدة
الاستشفاء المتأخر (أكثر من 24 ساعة) - نقطة واحدة
وجود أمراض مصاحبة خطيرة (ASA أكثر من ≥ 3) - نقطة واحدة
في حالة عدم وجود جميع عوامل الخطر ، يبلغ معدل الوفيات بعد الجراحة 1.5٪ (نسبة الأرجحية = 2.4) ، في وجود عامل واحد - 14.4٪ (نسبة الأرجحية = 3.5) ، في وجود عاملين - 32.1٪ (نسبة الأرجحية = 7.7). عندما تكون العوامل الثلاثة موجودة ، يرتفع معدل الوفيات إلى 100٪ (P< 001, Пирсона χ 2 тест).

تعود ملكية البروتوكولات السريرية للتشخيص والعلاج إلى وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان