لا يزال السبب الرئيسي للوفاة بين سكان العالم هو أمراض القلب والأوعية الدموية ، على الرغم من ارتفاع مستوى تطور أمراض القلب في العقود الأخيرة. تعتمد المظاهر السريرية المختلفة لأمراض الأوعية الدموية على ركيزة تشريحية شائعة في شكل اختلال وظيفي في البطانة الشريانية ، والتهاب مزمن وتلف غطاء اللويحة المتصلب العصيدي ، وتباطؤ تدفق الدم ، وتشكيل خثرة داخل الأوعية الدموية. في هذا الصدد ، فإن الحد من مخاطر الإصابة بمضاعفات الجلطة هو المهمة الرئيسية التي يجب أن يحددها الطبيب الذي يريد زيادة المدة وتحسين نوعية حياة المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية.

يشمل التسبب في تكوين الجلطة ثلاث نقاط رئيسية لعمل الدواء: ارتباط الصفائح الدموية - عمل العوامل المضادة للصفيحات ، نظام التخثر - مجال عمل مضادات التخثر ، الفيبرين - عمل مضادات الفبرين. الصفائح الدموية هي أول الصفائح الدموية التي تستجيب لتمزق اللويحة المتصلبة ، مما يؤدي إلى شلال التخثر ، فهي مصدر للتوليف النشط للعوامل الخلطية التي تحفز في نفس الوقت عمليات تكوين الجلطة والالتهاب. وفقًا لتحليل تلوي لـ 287 تجربة معشاة للوقاية الثانوية و 6 تجارب للوقاية الأولية ، فإن تعيين العلاج بمضادات الصفيحات ينقص اختطار تطور احتشاء عضلة القلب غير المميت واحتشاء دماغي غير مميت بنسبة 23٪. يؤكد هذا التحليل التلوي أن الدور الرائد في الوقاية من مضاعفات تصلب الشرايين يجب أن يتم تعيينه للعوامل المضادة للصفيحات.

العوامل المضادة للصفيحات هي الأدوية التي تمنع تجلط الدم عن طريق تقليل النشاط الوظيفي للصفائح الدموية. حتى الآن ، من المعروف أن أكثر من 20 دواءً مختلفًا يمكن أن تثبط وظيفة الصفائح الدموية من خلال آليات العمل المختلفة. ومع ذلك ، على مدار سنوات عديدة من الممارسة والدراسات السريرية ، تم تأكيد الفعالية فقط لمثبطات انزيمات الأكسدة الحلقية (حمض أسيتيل الساليسيليك) ، وحاصرات مستقبلات الأدينوزين ثنائي الفوسفات (ADP) - P2Y12 (كلوبيدوجريل ، براسوغريل ، تيكاجريلور) ، مثبطات الفوسفوديستيراز ( ديبيريدامول) ومضادات البروتين السكري IIb-IIIa للاستخدام في الوريد (أبسيكسيماب ، تيروفيبان ، إبتيفيباتيد). يحدث تنشيط الصفائح الدموية وتجميعها اللاحق تحت تأثير العديد من الوسطاء ، وأهمها الثرموبوكسان A2 و ADP ، وبالتالي ، يتم استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) ومثبطات ADP (كلوبيدوقرل ، براسوغريل ، تيكاجريلور) على نطاق واسع.

بدأ تاريخ إنشاء الفئة باكتشاف الخصائص المضادة للصفيحات لـ ASA. في عام 1987 ، نُشرت أول تجربة كندية عشوائية على 585 مريضًا بسكتة دماغية عولجوا بـ ASA لمدة 26 شهرًا. أثبتت الدراسة فعالية ASA ضد السكتات الدماغية المتكررة. أدى ذلك إلى حقيقة أنه في عام 1980 وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على ASA لعلاج المرضى بعد السكتة الدماغية. بعد ذلك ، ثبت أن ASA فعال في الحد من مخاطر الموت واحتشاء عضلة القلب المتكرر في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب غير المرتفع ST. وهكذا بدأ عصر العلاج المضاد للصفيحات وأول ممثل له - حمض أسيتيل الساليسيليك.

يمنع حمض أسيتيل الساليسيليك تنشيط الصفائح الدموية عن طريق تثبيط انزيمات الأكسدة الحلقية (COX) ، مما يمنع تكوين الثرموبوكسان A2. الصفائح الدموية هي خلايا غير نووية ، لذا فهي تفتقر إلى القدرة على تخليق البروتينات. يؤدي التثبيط الذي لا رجعة فيه لـ COX-1 ، واستحالة إعادة تركيبه بسبب عدم وجود نواة ، وكذلك التجديد اليومي لمجموعة الصفائح الدموية بنسبة 10 ٪ فقط إلى حقيقة أن الحصار المفروض على تخليق الثرموبوكسان أثناء علاج ASA يستمر طوال فترة العلاج. فترة عمر الصفائح الدموية ، تصل إلى 10 أيام. يتم تحقيق قمع كامل لإنتاج الثرموبوكسان من خلال الإدارة المستمرة طويلة الأمد لـ ASA بجرعات 75 مجم / يوم. في معظم المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر (CHD) ، يفضل تناول جرعة منخفضة من ASA بسبب نسبة الفائدة / المخاطر الإيجابية. يظل ASA لهذه الفئة من المرضى أساس الوقاية الدوائية من تجلط الدم الشرياني. يزداد التأثير الضار لـ ASA على الجهاز الهضمي (GIT) مع زيادة الجرعة. يوصى باستخدام الدواء لجميع المرضى الذين لديهم تشخيص مؤكد لمرض الشريان التاجي دون أي قيود على مدة الاستخدام. يتم تحقيق التوازن الأمثل بين الفوائد والمخاطر باستخدام ASA في نطاق الجرعة من 75 إلى 150 مجم / يوم ، وعند استخدامه كجزء من العلاج المزدوج المضاد للصفيحات ، تكون الجرعة 75-100 مجم.

ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، تمت مناقشة مشكلة مقاومة علاج ASA بنشاط ، والذي يُفهم على أنه عدم قدرة الدواء لدى بعض المرضى على تثبيط وظيفة الصفائح الدموية بشكل كافٍ ، وتقليل تخليق الثرموبوكسان A2 و / أو إطالة وقت النزيف. يتراوح انتشار مقاومة علاج ASA ، وفقًا لدراسات مختلفة ، من 10 ٪ إلى 45 ٪. تشمل الأسباب المحتملة لهذه الظاهرة ما يلي:

• التفاعلات الدوائية الديناميكية لـ ASA مع الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) ؛
• وجود مصادر غير الصفائح الدموية لتخليق الثرموبوكسانات A2 ؛
• التعبير عن COX-2 في الصفائح الدموية المشكلة حديثًا ؛
• التحلل المائي لـ ASA بواسطة إسترات الغشاء المخاطي المعدي المعوي ؛
• زيادة تخليق الثرموبوكسان A2 ؛
• ارتفاع شحوم الدم؛
• السمات الجينية.

وجد عدد من الدراسات المستقلة أنه في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) دون ارتفاع مقطع ST (ESSENCE ، PRISM PLUS) ، يعتمد التشخيص الفوري على المدخول السابق لـ ASA قبل تطور تفاقم مرض الشريان التاجي. وهكذا ، في دراسة PRISM PLUS مع استخدام ASA في ACS ، كان معدل حدوث احتشاء عضلة القلب والذبحة الصدرية المقاومة للعلاج والموت المفاجئ بحلول اليوم السابع من الملاحظة 12.1٪ بين المرضى الذين لم يتناولوا ASA من قبل ، و 23.5٪ بين هؤلاء. الذين أخذوا ASA قبل تطور التفاقم. سميت هذه الحقيقة "بمفارقة الأسبرين" ، والتي كانت السبب وراء إسناد د. إل بهات وإي جيه توبول (2004) إلى ASA إلى "عوامل مضادة للصفيحات دون المستوى الأمثل". ساهم كل هذا في تطوير ودراسة عقاقير جديدة مضادة للصفيحات ومثبطات مستقبلات ADP P2Y12 وتحديد مناهج العلاج المزدوج المضاد للصفيحات.

يتم تمثيل مجموعة حاصرات مستقبلات ADP - P2Y12 بواسطة أدوية تيكلوبيدين ، كلوبيدوجريل ، براسوغريل ، تيكاجليرول. تمنع هذه الأدوية تراكم الصفائح الدموية الناجم عن ثنائي الفوسفات من خلال إحداث تغييرات في مستقبلات ADP الصفائح الدموية ، والتي تسمى P2Y12. هناك اختلافات كبيرة بين الأدوية المذكورة أعلاه ، على سبيل المثال ، ثينوبيريدين (تيكلوبيدين ، كلوبيدوجريل وبراسوغريل) مثبطات لا رجعة فيها لمستقبلات P2Y12 ، وتريازولوبيريدين (تيكاجريلور) مثبطات عكسية. يتم عرض الخصائص المقارنة للأدوية في الجدول. واحد.

عقار كلوبيدوجريل هو أكثر العوامل المضادة للصفيحات شهرةً واستخدامًا في الطب المنزلي اليوم بعد ASA. لقد أثبتت نتائج التجارب السريرية الكبيرة فعالية الحد من حدوث المضاعفات في مجموعة واسعة من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي عند إضافة عقار كلوبيدوجريل إلى ASA ، والذي كان بمثابة أساس لتطوير مؤشرات العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين لا يعانون من مرض الشريان التاجي. - ارتفاع ACS ، وكذلك بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) والتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) لمنع تجلط الدم.

يشير Clopidogrel ، كما يتضح من الجدول ، إلى العقاقير الأولية ، والدواء له عملية التمثيل الغذائي المعقدة. يتم التحكم في امتصاص عقار كلوبيدوجريل في الأمعاء بواسطة بروتين معين (P-glycoprotein) مشفر بواسطة جين ABCB1 ، وفي هذا الصدد ، يتم تحويل حوالي 15 ٪ فقط من كلوبيدوجريل الممتص في الكبد إلى مستقلب نشط. العملية عبارة عن عملية من خطوتين (الأكسدة والتحلل المائي) ، وتعتمد على العديد من الإنزيمات المتشابهة لنظام السيتوكروم P450 ، وأهمها CYP2C19 و CYP3A4. على الرغم من قاعدة الأدلة العريضة لفعالية هذا الدواء ، فإن عقار كلوبيدوجريل لديه عدد من العيوب ، والتي تشمل تأثير مضاد للصفيحات المتأخر ، نظرًا لأن هذا دواء أولي ويستغرق وقتًا لتنشيطه ، فإن الحد الأقصى لقمع مستقبلات ADP يحدث فقط في اليوم الرابع - اليوم الخامس من الاستخدام المنتظم. بالإضافة إلى ذلك ، هناك تباين في التأثير المضاد للتخثر من عقار كلوبيدوجريل في مرضى مختلفين ، والذي قد يكون بسبب عدد من العوامل الحركية الدوائية ، بما في ذلك عدم كفاية الصدمات وجرعات المداومة للدواء ، وضعف الامتصاص وتشكيل المستقلب النشط ، التفاعلات الدوائية ، في خاصة مع مثبطات مضخة البروتون ، والتي توصف غالبًا لمنع النزيف من الجهاز الهضمي العلوي.

بسبب أوجه القصور الحالية في عقار كلوبيدوجريل وعدم القدرة على حل هذه المشكلة ، أصبحت الحاجة إلى دواء جديد في مجموعة حاصرات مستقبلات ADP ، P2Y12 ، واضحة للمجتمع العالمي.

عقار جديد مضاد للصفيحات هو ticagrelor ، وهو مضاد لمستقبلات P2Y12 قابل للانعكاس يعمل مباشرة. الدواء عبارة عن مادة فعالة يتم استقلابها بواسطة CYP3A4 isoenzyme لتشكيل مستقلب نشط. يتم تحديد درجة تثبيط مستقبلات P2Y12 بشكل أساسي من خلال محتوى البلازما في ticagrelor ، وبدرجة أقل ، مستقلبه النشط. يبلغ عمر النصف حوالي 12 ساعة ، وبالتالي يتم تناول الدواء مرتين في اليوم. يتميز Ticagrelor ببداية أسرع للعمل العلاجي ويوفر تثبيطًا أكثر وضوحًا واستمرارية لتنشيط الصفائح الدموية مقارنةً بالكلوبيدوجريل. في الوقت نفسه ، فإن استعادة وظيفة الصفائح الدموية بعد التوقف عن تناول ticagrelor تكون أسرع مقارنة بالكلوبيدوجريل. كان وجود خصائص دوائية أكثر جاذبية ، بالإضافة إلى المشكلات الموجودة المرتبطة بتناول عقار كلوبيدوجريل ، هي الأسباب الرئيسية لتنظيم دراسة PLATO واسعة النطاق (تثبيط الصفائح الدموية ونتائج المرضى) ، والتي قارنت فعالية وسلامة ticagrelor مقارنة مع كلوبيدوجريل. في مرضى ACS. وفقًا لدراسة صدرت في 30 أغسطس 2009 في مؤتمر الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) ، فإن الدواء الجديد المضاد للتخثر ticagrelor أكثر فعالية من عقار كلوبيدوجريل في علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة ولا يزيد من خطر النزيف.

قام الباحثون بقيادة لارس فالنتين بإدخال 18،624 مريضًا من مرضى ACS بشكل عشوائي إلى 862 مستشفى في دراسة PLATO بين عامي 2006 و 2008. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: في المجموعة الأولى ، تلقى المرضى تيكاجريلور (180 ملغ جرعة تحميل و 90 ملغ مرتين في اليوم) ، في المجموعة الأخرى - كلوبيدوجريل (300 أو 600 ملغ جرعة تحميل و 75 ملغ يوميا). كما تناول جميع المرضى ASA بجرعة 75-100 مجم. كانت المجموعات متوازنة بعناية مع مراعاة المعايير السريرية الأساسية والأمراض المصاحبة وأساليب العلاج. كان لدى 37.5٪ من المرضى احتشاء حاد في عضلة القلب مع ارتفاع المقطع ST ، و 42.9٪ لديهم احتشاء حاد في عضلة القلب دون ارتفاع المقطع ST ، و 16.6٪ لديهم ذبحة صدرية غير مستقرة. تراوحت مدة تناول الدواء من 6 إلى 12 شهرًا بمتوسط ​​277 يومًا. أظهرت النتائج أنه ، بالمقارنة مع عقار كلوبيدوجريل ، كان هناك انخفاض كبير في العدد الإجمالي للنقاط النهائية الأولية (الموت القلبي الوعائي ، احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية) أثناء العلاج بـ ticagrelor: 9.8٪ مقابل 11.7٪ ، وكان انخفاض المخاطر 16٪ ، p.< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

بشكل منفصل ، تم تحليل نتائج 13408 (72 ٪) من المرضى الذين يعانون من استراتيجية العلاج الغازية المخطط لها في مرحلة التوزيع العشوائي. تم تشخيص 49.1٪ من المرضى بمتلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع المقطع ST في تخطيط كهربية القلب (ECG) و 50.9٪ - متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع المقطع ST في مخطط كهربية القلب. خلال الاستشفاء الأول ، تم إجراء PCI في 10298 (72٪) مريضًا ، و CABG في 782 (5.8٪). كان متوسط ​​الوقت اللازم لـ PCI 2.4 (0.8-20.1) ساعة بعد التوزيع العشوائي في المرضى الذين يعانون من ACS غير المرتفع ST على ECG و 0.5 (0.2-1) ساعة في المرضى الذين يعانون من ACS مع ارتفاع المقطع ST على ECG. كان متوسط ​​الوقت اللازم لتحويل مسار الشريان التاجي 6 (3-10) أيام. انخفض العدد الإجمالي لحالات احتشاء عضلة القلب والسكتات الدماغية وحالات الموت القلبي الوعائي أثناء العلاج بـ ticagrelor إلى 9٪ (بنسبة 10.7٪ مع عقار كلوبيدوجريل) ، أي أن الحد من المخاطر كان 16٪ ، p< 0,0025.

من المهم التأكيد على أن فوائد ticagrelor فيما يتعلق بنقطة النهاية الأولية قد لوحظت في مجموعات فرعية مختلفة ولم تعتمد على جرعة التحميل من clopidogrel. كان النزيف الشديد شائعًا بشكل متساوٍ في كل من الذين تناولوا تيكاجريلور والذين عولجوا بالكلوبيدوجريل (11.6٪ مقابل 11.5٪). كان معدل حدوث تجلط الدعامات أقل بشكل ملحوظ في مجموعة ticagrelor ، سواء مع أو بدون دعامات ممتلئة بالعقاقير. كان معدل حدوث تجلط معين في الدعامة في المرضى الذين عولجوا بـ ticagrelor أقل بشكل ملحوظ بعد 30 يومًا وبعد 360 يومًا من الملاحظة مقارنةً بالمرضى الذين عولجوا باستخدام عقار كلوبيدوجريل ، بما في ذلك المرضى الذين تناولوا جرعة تحميل من العقار تبلغ 600 مجم أو أكثر.

عند تحليل جزء من دراسة شملت 1261 مريضًا خضعوا لعملية تحويل مسار الشريان التاجي ، في غضون 7 أيام من آخر جرعة من عقار الدراسة ، لم يكن هناك فرق كبير في الانخفاض في عدد نقاط النهاية الأولية (10.6٪ في مجموعة ticagrelor و 13.1٪) في مجموعة كلوبيدوقرل). في الوقت نفسه ، بين أولئك الذين تناولوا ticagrelor ، كان هناك انخفاض كبير في إجمالي الوفيات بنسبة 51 ٪ ، وفيات القلب والأوعية الدموية بنسبة 48 ٪ ، في كل من الفترات المبكرة والمتأخرة بعد الجراحة.

وهكذا ، كانت PLATO أول دراسة واسعة النطاق أظهرت الفعالية السريرية لـ ticagrelor في تقليل حدوث الأحداث الوعائية الرئيسية في مرضى ACS ، دون زيادة كبيرة في خطر النزيف. يبدو أن الانخفاض الأكثر أهمية في خطر الإصابة بنوبات التخثر أثناء العلاج بالتيكاجريلور يرجع إلى تثبيط أسرع وأكثر كثافة لمستقبلات الصفائح الدموية P2Y12. عند وصف جرعة تحميل مقدارها 600 مجم من عقار كلوبيدوجريل ، يستغرق الأمر من 2 إلى 4 ساعات للوصول إلى تثبيط 50٪ من تراكم الصفائح الدموية ، ويتحقق نفس التأثير بعد 30 دقيقة باستخدام 180 مجم من عقار تيكاجريلور. بالإضافة إلى ذلك ، هناك مجموعة كبيرة إلى حد ما من المرضى الذين يعانون من متغيرات معيبة من أليلات نظام السيتوكروم P450 ، والتي ترتبط بالتباطؤ في تكوين المستقلب النشط للكلوبيدوجريل ، وعدم كفاية قمع وظيفة الصفائح الدموية عند تناولها ، وكذلك مع وجود مخاطر أعلى للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة و PCI. تشمل فوائد ticagrelor أيضًا الطبيعة القابلة للعكس لتثبيط مستقبلات P2Y12 للصفائح الدموية ، مما يعني توقفًا أسرع للتأثير المضاد للصفيحات بعد التوقف عن تناول الدواء. يبدو أن هذا الظرف مهم للتدخلات الغازية ، وكذلك قبل إجراء تحويل مسار الشريان التاجي القادم. على الرغم من أن حدوث نزيف كبير مع ticagrelor لم يكن أقل من عقار كلوبيدوجريل ، إلا أنه يجب ملاحظة أن التثبيط الأكثر حدة لوظيفة الصفائح الدموية لم يكن مصحوبًا بزيادة في وتيرة النزيف الشديد. وهذا ما يميز تيكاجريلور عن براسوغريل ، الذي يكون تأثيره المضاد للصفيحات أكثر وضوحًا مصحوبًا بزيادة خطر حدوث نزيف حاد.

أوصت الجمعية الأوروبية لأمراض القلب بـ ticagrelor (بجرعة تحميل مقدارها 180 مجم و 90 مجم مرتين في اليوم للصيانة) لجميع مرضى ACS ، بغض النظر عن استراتيجية العلاج المخطط لها (الغازية أو المحافظة) ، كعلاج أولي. إذا تلقى المرضى عقار كلوبيدوجريل في بداية المرض ، فيجب تغييره إلى تيكاجريلور. Clopidogrel في المرضى الذين يعانون من ACS مع استراتيجيات الغازية أو المحافظة ممكن فقط في حالات الغياب أو عدم تحمل ticagrelor أو prasugrel. مدة العلاج بمثبطات مستقبلات P2Y12 في مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة هي 12 شهرًا. في المرضى الذين يخضعون للعلاج بمثبطات مستقبلات P2Y12 ، في حالات التدخل الجراحي المخطط (بما في ذلك تطعيم مسار الشريان التاجي) ، يتم إلغاء ticagrelor و clopidogrel قبل 5 أيام ، و prasugrel - 7 أيام قبل. يعد العلاج المزدوج المضاد للصفيحات إلزاميًا أثناء تناول ASA بجرعة 75-100 مجم / يوم. يمكن أن يوفر استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي المستقر وقاية أكثر فعالية من تجلط الشرايين التاجية. ومع ذلك ، في دراسة CHARISMA ، والتي شملت مرضى مستقرين يعانون من آفات تصلب الشرايين لأسرة وعائية مختلفة أو عوامل خطر متعددة للقلب والأوعية الدموية ، لم تحقق إضافة عقار كلوبيدوجريل إلى ASA فائدة إضافية. تشير إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعام 2013 إلى أن العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة مفيد فقط في فئات معينة من المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأحداث نقص تروية الدم. لا ينصح بالاستخدام الروتيني لهذا العلاج في مرضى CAD المستقرة.

وبالتالي ، فإن تجلط الشرايين هو سبب ارتفاع معدل الوفيات بين مرضى القلب والأوعية الدموية في جميع أنحاء العالم. واحدة من النقاط الرئيسية للعلاج هي الوصفة الطبية المختصة للأدوية المضادة للصفيحات. الأدوية الفموية الرئيسية الفعالة للوصفات الطبية في الممارسة السريرية هي ASA و clopidogrel و ticagrelor و prasugrel. في الجدول. يوضح الشكل 2 خوارزمية لاختيار العوامل المضادة للصفيحات. يتطور طب القلب الحديث بنشاط ، ومن المأمول أن تساعد جوانب جديدة من الأدوية المعروفة وتطوير أدوية جديدة الأطباء في مكافحتهم اليومية لأمراض القلب والأوعية الدموية.

المؤلفات

1. سينغ ، ف.ف. ، توسكس ب.فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة: العرض التقديمي والتشخيص والعلاج // خيارات العلاج بالعملة Gastroenterol. 2004 المجلد. 7 (1). ر 19-28.
2. ماكموري J. J.، Adamopoulos S.، Anker S. D.وآخرون. المبادئ التوجيهية لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن 2012: فرقة العمل لتشخيص وعلاج قصور القلب الحاد والمزمن 2012 للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // Eur. ياء القلب 2012. المجلد. 33 (14). ص 1787-1847.
3. أوستر ف ، فالون ج ت ، باديمون ج.وآخرون. لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة: الأهمية السريرية والتدخل العلاجي // التخثر والإرقاء. 1997 المجلد. 78 (1). ص 247-255.
4. تعاون المثليين في مضادات التخثر. التحليل التلوي التعاوني للتجارب المعشاة للعلاج بمضادات الصفيحات للوقاية من الموت واحتشاء عضلة القلب؟ والسكتة الدماغية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية // BMJ. 2002 المجلد. 324. ص 71-86.
5. تجربة عشوائية من الأسبرين والسلفينبيرازون في السكتة الدماغية المهددة. مجموعة الدراسة الكندية التعاونية // N. Engl. جيه ميد. 1978 المجلد. 299 (2). ص 53-59.
6. دليل ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS لتشخيص وإدارة المرضى المصابين بأمراض القلب الإقفارية المستقرة: تقرير من مؤسسة الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة // الدورة الدموية. 2012. المجلد. 126. ص 354-471.
7. Ushkalova E. A.مقاومة الأسبرين: آليات التطوير ، طرق التحديد والأهمية السريرية // فارماتيكا. 2006. رقم 13 (128). ص 35-41.
8. آينيتدينوفا د. خ. ، أودوفيتشينكو أ. ، سوليموف ف. أ.دور العلاج المضاد للصفيحات في الوقاية الأولية والثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية // العلاج الدوائي الفعال في أمراض القلب والأوعية الدموية. 2007. رقم 2. S. 36-41.
9. شلايف س.العوامل المضادة للصفيحات في علاج متلازمات الشريان التاجي الحادة // فارماتيكا. 2003. No. 312. S. 94-97.
10. كي أ. ، فلورنتين م.وآخرون. الأدوية المضادة للصفيحات: ماذا بعد؟ // عيادة. التخثر التطبيقي // الارقاء. 2011 المجلد. 17 (1). ص 9-26.
11. باترونو سي ، بايجنت سي ، هيرش ج.نيابة عن الكلية الأمريكية لأطباء الصدر ، الأدوية المضادة للصفيحات: إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة من الكلية الأمريكية لأطباء الصدر (الطبعة الثامنة) // Chest 2008. Vol. 133 (6). ص 1995-2335.
12. ستيج جي ، جيمس إس ك ، أتار د.وآخرون. إرشادات ESC لإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST. 2012. المجلد. 33. ر 2569-2619.
13. إرشادات ESC لإدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة في المرضى الذين يعانون من عدم استمرار ارتفاع مقطع ST. فرقة العمل لإدارة متلازمات الشريان التاجي الحادة في المرضى الذين يعانون من عدم استمرار ارتفاع شريحة ST التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // Eur. ياء القلب 2011. المجلد. 32. ص 2999-3054.
14. كاتانيو م.مضادات مستقبلات ADP. في Michelson AD ، أد الصفائح الدموية. سان دييغو ، كاليفورنيا: Academic Press. 2006. ص 1127-1144.
15. Snoep J.D، Hovens M.M.عدم استجابة Clopidogrel في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد مع الدعامات: مراجعة منهجية وتحليل تلوي // Am. ياء القلب 2007. المجلد. 154. ص 221 - 231.
16. نورجارد ن. ب. ، ماثيوز ك.د. ، وول ج.التفاعل الدوائي بين عقار كلوبيدوجريل ومثبطات مضخة البروتون // آن. فارماكوثر. 2009 المجلد. 43. ص 1266-1274.
17. Wallentin L.، بيكر R. C.، Budaj A.وآخرون. Ticagrelor مقابل clopidogrel في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة // N. Engl. جيه ميد. 2009 المجلد. 361. ص 1045-1057.
18. كانون سي بي ، هارينجتون آر أ ، جيمس س.وآخرون. مقارنة تيكاجريلور مع كلوبيدوجريل في المرضى الذين يعانون من استراتيجية غازية مخططة لمتلازمات الشريان التاجي الحادة (PLATO): دراسة عشوائية مزدوجة التعمية // لانسيت. 2010 المجلد. 375 (9711). ص 283-293.
19. عقد C. ، Asenblad N. ، Bassand J. P.وآخرون. Ticagrelor مقابل clopidogrel في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة يخضعون لعملية جراحية لتجاوز الشريان التاجي ، نتائج من PLATO // J. Amer. كول. كارديول. 2011. المجلد 57. ص 672-684.
20. بهات D.L ، Flather M.D ، Hacke W.وآخرون. المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية أو مرض الشرايين المحيطية المصحوب بأعراض في تجربة CHARISMA // J. Am. كول. كارديول. 2007 المجلد. 49. ص 1982-1988.
21. إرشادات ESC حول إدارة مرض الشريان التاجي المستقر. فريق العمل المعني بإدارة مرض الشريان التاجي المستقر التابع للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // Eur. ياء القلب 2013. المجلد. 38. ص 2949-3003.

جي آي نيشيفا 1 ، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
O. V. Drokina ،مرشح العلوم الطبية
فيسون ، مرشح العلوم الطبية

GBOU VPO OmGMA وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ،أومسك

* الدواء غير مسجل في الاتحاد الروسي.

• في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) ، يجب أن يكون DAPT الافتراضي 12 شهرًا ، بغض النظر عن طريقة إعادة تكوين الأوعية (العلاج بالعقاقير ، أو التدخل التاجي عن طريق الجلد ، أو تطعيم مجازة الشريان التاجي). يجب أخذ DAPT لمدة 6 أشهر في الاعتبار عند المرضى المعرضين لخطر نزيف مرتفع (درجة أعلى من 25). يمكن اعتبار العلاج لمدة تزيد عن 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية.
• لا ينبغي أن تستند الحاجة إلى DAPT على المدى القصير إلى نوع الدعامة المستخدمة (دعامة معدنية أو أحدث جيل من الدعامات المشبعة بالأدوية). يجب تحديد مدة DAPT من خلال الخطر الفردي للأحداث / النزيف الإقفاري ، وليس حسب نوع الدعامة.
• بغض النظر عن نوع الدعامة المعدنية المزروعة ، يجب أن تكون مدة DAPT في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يخضعون لتدخل تاجي عن طريق الجلد من 1 إلى 6 أشهر ، اعتمادًا على خطر النزيف. يمكن اعتبار المدة الأطول لـ DAPT في المرضى الذين تكون مخاطرهم الإقفارية أكبر من خطر النزيف.
• لا يوجد حاليًا دليل كاف للتوصية بـ DAPT في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة والذين خضعوا لتطعيم مجازة الشريان التاجي.
• يزيد الاستخدام المشترك لـ DAPT ومضاد التخثر الفموي من خطر النزيف بمقدار 2-3 مرات. يجب أن تقتصر مدة العلاج الثلاثي على 6 أشهر أو يتم إلغاؤها بعد الخروج من المستشفى ، اعتمادًا على المخاطر الإقفارية والنزفية.

يوصى باستخدام عقار كلوبيدوجريل بشكل افتراضي كمثبط لـ P2Y12 في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد ، وفي المرضى الذين لديهم مؤشرات على العلاج بمضادات التخثر عن طريق الفم ، وفي المرضى الذين يعانون من ACS الذين يمنعون استخدام ticagrelor أو prasugrel. أو براسوغريل للمرضى الذين يعانون من ACS في حالة عدم وجود موانع دوائية.

يعتمد القرار بشأن موعد بدء العلاج بمثبط P2Y12 على الدواء والمرض المحدد (CAD المستقر مقابل ACS).

2677 0

توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات بعد السكتة الدماغية ، نوبة نقص تروية عابرة

توصيات للعلاج بمضادات الصفيحات بعد حادث وعائي دماغي حاد (سكتة دماغية ، نوبة نقص تروية عابرة (TIA)):

إبلاغ المريض بضرورة إجراء العلاج المضاد للصفيحات بشكل مستمر (مدى الحياة) ، مما يزيد من الالتزام بالعلاج ؛

في حالة السكتة الدماغية غير الانسدادية القلبية ، لغرض الوقاية الثانوية ، استمر في علاج ASA الذي بدأ في الفترة الحادة كدواء من الاختيار الأول بجرعة 75-150 مجم في اليوم أو مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك 25 مجم مع استمرار العلاج. - الإفراج عن ديبيريدامول 200 ملغ (أجرينوكس) 1 كبسولة مرتين في اليوم ؛

ابدأ العلاج بالكلوبيدوجريل 75 مجم / يوم كخيار أول إذا كنت لا تتحمل حمض أسيتيل الساليسيليك (يطلب)و dipyridamole أو في خطر كبير من التطور السكتة الدماغية الإقفارية (AI)عندما يكون لدى المريض عدة عوامل خطر: أمراض القلب الإقفارية و / أو الآفات التخثرية للشرايين المحيطية ، داء السكري.

إجراء العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) في تطور متلازمة الشريان التاجي الحادة مع أو بدون ارتفاع ST في مريض مصاب بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة ، أو إذا كان المريض يعاني مؤخرًا من دعامة للشرايين التاجية ؛

استخدم كلوبيدوجريل كخيار أول بجرعة 75 مجم / يوم أو مزيج من حمض أسيتيل الساليسيليك (25 مجم) وإطلاق ديبيريدامول (200 مجم) مرتين يوميًا في المرضى بعد الأحداث الإقفارية المتكررة (TIA ، السكتة الدماغية ، متلازمة الشريان التاجي الحادة(موافق)، احتشاء عضلة القلب) الذي حدث أثناء العلاج ASA ؛

لا تستخدم توليفة من ASA 75-150 mg و clopidogrel 75 mg في الممارسة الروتينية ، حيث أن خطر النزيف الذي يهدد الحياة يتجاوز خطر أي دواء بمفرده ؛

لا يجب وصف حمض أسيتيل الساليسيليك في وقت واحد مع العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (يزيد خطر الإصابة بمضاعفات نزفية) ؛

لا توصف مضادات التخثر للوقاية الثانوية للمرضى الذين أصيبوا بسكتة إقفارية غير انسداد قلبية وليس لديهم مصادر قلبية للانسداد ، لأنها ليست أفضل من علاج ASA ، ولكنها تؤدي إلى عدد كبير من المضاعفات (ESO ، 2008 ). السكتة القلبية.

السبب الرئيسي لمتغير الانسداد القلبي للسكتة الدماغية هو الرجفان الأذيني (AF)(مرادف AF - الرجفان الأذيني) ، حيث يتم إعاقة انقباض الأذين الأيسر ، مما يساهم في ركود الدم في الزائدة الأذينية وتشكيل جلطات دموية "حمراء". يكون الخطر الجنيني أعلى بشكل ملحوظ في الأشكال الانتيابية للرجفان الأذيني (AF) ، مقارنة بالشكل الدائم. تستمر حالات تجلط الزائدة الأذينية اليسرى لمدة 4 أسابيع بعد استعادة إيقاع الجيوب الأنفية.

ينصح المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ، وكذلك صمام القلب الاصطناعي والأمراض الأخرى المرتبطة بخطر الإصابة بسكتة دماغية انسداد قلبية ، بتناول مضادات التخثر غير المباشرة للوقاية الثانوية. فعالية الأدوية المضادة للصفيحات في هذه الفئة من المرضى أقل مقارنة بمضادات التخثر غير المباشرة ، في حين أن خطر الإصابة بمضاعفات نزفية مماثل.

الأدوية المختارة في هذه الحالات هي مضادات التخثر الفموية غير المباشرة: مضادات فيتامين K الوارفارين (4-هيدروكسي كومارين) ، ومثبط الثرومبين المباشر (دابيجاتران) ، ومثبطات العامل Xa المباشر (ريفاروكسابان ، أبيكسابان). على عكس مضادات فيتامين ك ، التي تمنع تكوين العديد من عوامل التخثر النشطة المعتمدة على فيتامين ك (العوامل الثاني والسابع والتاسع والعاشر) ، تمنع الأدوية الأخيرة نشاط مرحلة واحدة من التخثر.

في المرضى الذين عانوا من TIA أو IS على خلفية الرجفان الأذيني ، أثناء تناول الوارفارين والمحافظة عليه نسبة التطبيع الدولية (INR)عند مستوى 2.0-3.5 ، تتطور الأحداث الإقفارية سنويًا في 8٪ فقط من الحالات مع تكرار منخفض نسبيًا للنزيف الكبير (يصل إلى 3٪ سنويًا).

يتطلب استخدام الوارفارين مراقبة دقيقة لمعلمات التخثر وتعديل الجرعة المناسب ، والذي يتم اختياره تدريجيًا ، مع التركيز على INR ، والذي يتم الحفاظ عليه عند مستوى 2.0-3.0. تعتبر مضادات فيتامين ك فعالة للغاية في الوقاية من السكتة الدماغية.

ومع ذلك ، فإن تفاعل الدواء مع الطعام والأدوية الأخرى يؤثر على فعاليته ، مما يجعل من الضروري تحديد معايير التخثر بشكل متكرر وضبط الجرعة. بالنسبة للعديد من المرضى ، تجعل هذه المتطلبات العلاج بمضادات فيتامين ك أمرًا صعبًا.

أظهرت ثلاث دراسات أُنجزت مؤخرًا (RELY و ROCKET-AF و ARISTOTLE) فعالية مماثلة على الأقل لمضادات التخثر الفموية الجديدة للوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني ، وميزة أمان في تقليل مخاطر السكتة الدماغية النزفية ، والاتجاه نحو تقليل الوفيات. تمت مقارنة Dabigatran etexilate (110 و 150 مجم مرتين يوميًا) في تجربة RE-LY مع الوارفارين مع هدف INR يبلغ 2.0-3.0 للوقاية من IS والانصمام الخثاري الشرياني في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

قارنت دراسة ROCKET AF الوقاية من السكتة الدماغية والانسداد الجهازي في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وخطر السكتة الدماغية المرتفع إلى المتوسط ​​باستخدام عقار ريفاروكسابان (مثبط لعامل Xa عن طريق الفم) بجرعة ثابتة تبلغ 20 مجم مرة واحدة يوميًا والوارفارين بجرعة معدلة بشكل فردي. تمت دراسة Apixaban في تجربة ARISTOTLE العشوائية المزدوجة التعمية التي قارنت الوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الخثاري الشرياني في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.

يتفوق Apixaban و dabigatran etexilate 150 مجم مرتين يوميًا على الوارفارين في تقليل الإصابة التراكمية للسكتة الدماغية والجلطات الدموية الشريانية ، في حين أن dabigatran etexilate 110 mg مرتين يوميًا و rivaroxaban يمكن مقارنته بالوارفارين.

تمت ملاحظة الميزة على الوارفارين في تقليل الاختطار العام للسكتة الدماغية / السكتة الدماغية ذات المسببات غير المحددة فقط في dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. عند الأخذ في الاعتبار التكرار التراكمي للنزيف الشديد ، فإن سلامة dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان يمكن مقارنتها بالوارفارين ، و apixaban و dabigatran بجرعة 110 مجم 2 مرات / يوم تفوق الوارفارين.

عند المقارنة مع الوارفارين ، ترتبط جرعات دابيغاتران وريفاروكسابان وأبيكسابان بانخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية والنزيف داخل الجمجمة ؛ إلى جانب ذلك ، عند استخدام dabigatran etexilate بجرعة 150 مجم مرتين / يوم وريفاروكسابان ، يزداد الخطر العام للنزيف الشديد من الجهاز الهضمي.

أعط المرضى فورًا بعد تشخيص الإصابة بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية صغيرة من النوع الفرعي الانصمام القلبي للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية مضادات التخثر الفموية: الوارفارين (الفئة الأولى ، المستوى أ من الدليل) ، أو دابيغاتران (الفئة الأولى ، المستوى ب من الدليل) ، أو أبيكسابان ( الفئة الأولى ، دليل المستوى ب) ، أو ريفاروكسابان (الفئة ها ، دليل المستوى ب) ؛

وصف مضادات التخثر الفموية في موعد لا يتجاوز بضعة أسابيع بعد ظهور السكتة القلبية الدماغية (يتم تحديد المشكلة بشكل فردي في كل حالة) في حالة مسارها الشديد مع وجود علامات احتشاء واسع النطاق وفقًا لبيانات التصوير العصبي (الآفة أكثر من 1/3 من حوض الشريان الدماغي الأوسط)

قم باختيار مضاد التخثر الفموي بشكل فردي ، مع مراعاة عوامل الخطر ، وتفضيلات المريض ، والتفاعلات الدوائية المحتملة ، وتكلفة الدواء ؛

لإجراء تعيين الوارفارين مرة واحدة في اليوم ، قبل بدء العلاج ، حدد INR ، الذي يتم التحكم فيه بالاختيار الفردي لجرعة الدواء ، ويتم إجراء مزيد من التحكم في INR كل 4-8 أسابيع . إذا كان المريض يعاني من IS أو TIA أثناء تناول الوارفارين ، فيجب زيادة جرعة مضاد التخثر غير المباشر للوصول إلى مستوى INR 3.0-3.5 ، وعدم إضافة دواء مضاد للصفيحات إلى العلاج ؛

قد تكون مضادات التخثر الفموية الجديدة بديلاً فعالاً للوارفارين (الفئة Ha ، المستوى A من الدليل):

دابيجاتران بجرعة 150 مجم مرتين / يوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 110 مجم مرتين / يوم. للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ، وكذلك عند الدمج مع الأدوية التي تؤثر على الديناميكا الدوائية ، للأشخاص المعرضين لخطر كبير للنزيف (HASBLED> 3) ، مع تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ؛ في المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة ، هو بطلان dabigatran ؛

ريفاروكسابان بجرعة 20 مجم مرة في اليوم. بالنسبة لمعظم المرضى بجرعة 15 مجم 1 مرة في اليوم للمرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين من 30-49 مل / دقيقة ، للأشخاص المعرضين لخطر النزيف (HASBLED \ u003e 3) ؛ في المرضى الذين تقل تصفية الكرياتينين لديهم عن 30 مل / دقيقة ، يمنع استعمال ريفاروكسابان ؛

أبيكسابان 5 مجم مرتين يومياً لمعظم المرضى. بجرعة 2.5 مجم مرتين في اليوم. بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا ويزن 133 ميكرو مول / لتر ، لا ينبغي استخدام الدواء إذا كان تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة.

لا تستخدم العلاج المركب مع dabigatran أو rivoroxaban أو apixaban مع العوامل المضادة للصفيحات التي لم يتم إثبات سلامتها وفعاليتها (الفئة IIb ، مستوى الدليل C).

العلاج الخافض للدهون للوقاية الثانوية

اضطرابات الدورة الدموية الدماغية حاليًا ، للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في المرضى الذين يعانون من مظاهر تصلب الشرايين ، مع خلل شحميات الدم الوراثي والثانوي ، يشار إلى الأدوية التي تقلل من مستوى الكلي. الكوليسترولأ (XC), كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (كوليسترول LDL)ورفع المستوى كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة(كوليسترول HDL).

أكثر هذه الأدوية فعالية هو الستاتين.

تم إثبات فعالية وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية في عدد من التجارب السريرية العشوائية. أظهرت دراسات 4S ، PROSPER انخفاضًا في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية باستخدام سيمفاستاتين 40 ملغ / يوم لمدة 4-5 سنوات وبرافاستاتين 40 ملغ / يوم ، مما قلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 31٪.

أظهرت دراسة SPARCL أن أتورفاستاتين 80 ملغ / يوم فعال وآمن حتى في المرضى الذين أصيبوا بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية وليس لديهم CAD أو مستويات عالية من الكوليسترول في الدم.

عند وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول ، يجب أن تكون على دراية باحتمالية حدوث آثار جانبية. قد يكون هناك ألم في البطن وانتفاخ البطن والإمساك. تحدث زيادة بدون أعراض في مستوى الترانساميناسات الكبدية بأكثر من 3 مرات مقارنة بالحد الأعلى للمعيار أثناء العلاج بالستاتين في ما لا يزيد عن 3 مرضى من أصل 1000 ، فشل الكبد - في ما لا يزيد عن مريض واحد من أصل مليون ، نادرًا ما يلاحظ (0.1- 0.5٪) اعتلال عضلي وألم عضلي.

توصيات للعلاج الخافض للدهون:

للوقاية الأولية من السكتة الدماغية لدى الأفراد الذين يعانون من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، يتم وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول ، بينما يشار إلى المستويات المستهدفة من الكوليسترول الكلي لجميع المرضى بعد السكتة الدماغية الإقفارية غير الانسدادي القلبي أو النوبة الإقفارية العابرة ، بغض النظر عن مستوى الكوليسترول الضار. يجب أن يبدأ العلاج المستهدف من الستاتين LDL-C في أقرب وقت ممكن بعد بداية السكتة الدماغية أو TIA.

لا تتوقف عن تناول العقاقير المخفضة للكوليسترول خلال المرحلة الحادة من السكتة الدماغية ، فقد يرتبط ذلك بزيادة خطر الوفاة والإعاقة.

استخدم العلاج بالستاتين بحذر في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية نزفية (وفقًا لبعض الخبراء ، قد يتطور النزف الدماغي المتكرر) ، ويتم اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى هذا العلاج مع مراعاة جميع عوامل الخطر والأمراض المصاحبة.

مع العلاج بالستاتين وزيادة نشاط ناقلة أمين الكبد بأكثر من 3 حدود عليا للقيم الطبيعية ، يجب تكرار اختبار الدم ، إذا كان مستوى واحد على الأقل من إنزيمات الكبد في قياسين متتاليين يتجاوز 3 أضعاف الحدود العليا لـ القيم الطبيعية ، يجب التوقف عن تناول الستاتين ؛ في حالات الزيادة المعتدلة في الإنزيمات يكفي تقليل جرعة الدواء. عادة ما تعود مستويات الإنزيم إلى طبيعتها في غضون فترة زمنية قصيرة ويمكن إعادة العلاج بجرعة أقل أو مع ستاتين آخر

الوقاية الجراحية من الاضطرابات الحادة في الدورة الدموية الدماغية

علم أمراض الشريان السباتي الانسدادي هو السبب الرئيسي في الإصابة بالأنواع الفرعية لتصلب الشرايين وديناميكا الدم من السكتة الدماغية. مع تضيق الشريان السباتي الداخلي بأكثر من 70٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق وأكثر من 50٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية (انظر الشكل) ، فإن احتمالية الإصابة بـ IS تكون من 2٪ إلى 5٪ خلال عام.

مع ظهور TIA ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية من 12٪ في السنة الأولى إلى 30-37٪ خلال السنوات الخمس المقبلة. وفقًا للبيانات المعممة ، يؤدي انسداد الشريان السباتي الداخلي إلى الإصابة بسكتة دماغية تصل إلى 40٪ خلال العام الأول ، ثم بمعدل 7٪ سنويًا.

يتم استخدام التدخل داخل الأوعية الدموية في الحالات التالية: عندما يكون CEAE صعبًا بسبب الموقع الخاص للتضيق (توطين التضيق مع الوصول غير الملائم لـ CEAE) ؛ هناك مخاطر عالية للتخدير العام في المرضى الذين يعانون من أمراض جسدية (فشل قلبي رئوي حاد ، داء السكري المعقد ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط ، إلخ) ؛ هناك تشريح أو تضيق إشعاعي للشريان السباتي الداخلي ؛ إشعاع سابق أو جراحة جذرية في الرقبة ؛ عودة التضيق بعد CEAE ؛ تضخم الأوعية الدموية الليفي. التهاب الشرايين تاكاياسو وغيرها.

أحد المكونات المهمة للعلاج هو الدعم المضاد للتخثر للتدخلات الجراحية. العلاج المركب ، بما في ذلك ASA (75-150 مجم في اليوم) وكلوبيدوجريل (75 مجم في اليوم) ، يوصى به في المرضى الذين يخضعون لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد الجراحة). المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال باطنة الشريان السباتي ، قبل وبعد العملية ، وصف حمض أسيتيل الساليسيليك (75-150 مجم في اليوم).

أرز. 10.1. طرق أمريكا الشمالية وأوروبا لتقييم تضيق الشريان السباتي

إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للشرايين الدماغية للكشف عن آفات تصلب الشرايين الانسدادي في جميع المرضى الذين أصيبوا بـ IS والنوبات الإقفارية العابرة ؛

إذا تم الكشف عن تضيق تصلب الشرايين الانسدادي للشريان السباتي الداخلي ، من 70 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 50 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية ، قم بإحالة المريض إلى استشارة جراح الأوعية من أجل تحديد المزيد تكتيكات الإدارة

استئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي الداخلي بنسبة 70-99٪ (درجة التضيق الأوروبي) (توصية الفئة الأولى ، المستوى أ من الدليل) عند إجرائه في مركز الأوعية الدموية بمعدل مضاعفات ما بعد الجراحة (أي سكتة دماغية أو وفاة) أقل من 6 ٪ (الفئة الأولى فائدة التوصية ، المستوى أ من الأدلة)

إذا تم اكتشاف تضيق الشريان السباتي الداخلي من 50 إلى 99٪ وفقًا للطريقة الأوروبية لتقييم التضيق ومن 30 إلى 99٪ وفقًا لطريقة أمريكا الشمالية في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية إقفارية غير انسداد قلبية ، قم بإحالتهم إلى استشارة جراح الأوعية من أجل تحديد المزيد من أساليب الإدارة ؛

إجراء استئصال باطنة الشريان السباتي في أفضل وقت من 2 إلى 4 أسابيع من ظهور مظاهر النوبة الإقفارية العابرة أو السكتة الدماغية الصغيرة.

إحالة المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الجراحية من السكتة الدماغية ولكن لديهم موانع لاستئصال باطنة الشريان السباتي (على سبيل المثال ، موقع التضيق في موقع يتعذر الوصول إليه جراحيًا ، أو عودة تضيق الشريان بعد الجراحة ، أو رفض جراحة المريض ، وما إلى ذلك) إلى استشارة أخصائي في الأوعية الدموية الداخلية التشخيص والعلاج من أجل تحديد مدى ملاءمة وإمكانية التدخل داخل الأوعية الدموية ؛

توفير العلاج المضاد للصفيحات قبل وبعد جراحة الشريان السباتي (الفئة الأولى ، المستوى أ).

يعين للمرضى قبل عملية استئصال باطنة الشريان السباتي وبعد تنفيذه ASA (75-150 مجم في اليوم).

إجراء العلاج المركب بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (75-150 مجم يوميًا) وكلوبيدوجريل (75 مجم يوميًا) في المرضى الذين يخضعون لدعامات الشريان السباتي (قبل الجراحة ولمدة 3 أشهر على الأقل بعد الجراحة)

Boytsov S.A. ، Chuchalin A.G.

ما الجديد في إرشادات DAT الأوروبية لعام 2017؟ التغييرات الإرشادية حتى عام 2017 المعالجة المسبقة بمثبطات P 2 Y 12 من أجل PCI الاختيارية الاستخدام المجاني لمثبطات مضخة البروتون لتقليل مخاطر نزيف الجهاز الهضمي الجراحة الاختيارية التي تتطلب سحب مثبط P 2 Y 12 بعد شهر واحد الانسحاب المؤقت من علاج ticagrelor قبل 3 أيام من الجراحة الاختيارية جديد 2017 يجب أن يؤدي تطوير النزيف الذي يتطلب عناية طبية أثناء DAPT إلى مراجعة نوع ومدة DAPT. القرار بشأن مدة DAPT ليس نهائيًا ويجب مراجعته بمرور الوقت حيث يتم تنفيذ نظام DAPT الأولي. مثبط Y 12 بعد 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من ACS و PCI ودرجة PRECISE-DAPT> 25 علاج مكون من مكونين كبديل للعلاج ثلاثي المكونات عندما يتجاوز خطر النزف خطر الإصابة بنقص التروية DAPT لمدة 6 أشهر في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يعالجون بـ بالون مغلف بالدواء في المرضى الذين يعانون من P. ضع في اعتبارك التوقف عن العلاج بمضادات الصفيحات بعد 12 شهرًا إذا تلقيت OAC. ST التقييم الروتيني لوظيفة الصفائح الدموية لضبط العلاج يفضل استخدام ticagrelor 60 مجم مرتين يوميًا على مثبطات P 2 Y 12 الأخرى عند استمرار DAPT بعد 12 شهرًا من MI. مقاييس المخاطر حسب مدة DAPT - درجة DAPT الدقيقة - درجة DAPT ملفات تعريف خاصة للمرضى - تعريف PCI الصعب تقنيًا - الملف الشخصي غير المواتي لعلاج OAC و ATT - العوامل الخاصة بنوع الجنس ومجموعات المرضى الخاصة مدة DAPT في المرضى الذين ليس لديهم دعامات - استراتيجية الإدارة المحافظة - CABG أو جراحة القلب العلاج المضاد للتخثر و DAPT - الحالات الحادة والمزمنة - وصف الأنظمة III IIb I IIa PPI - مثبطات مضخة البروتون ، OAC - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.2

استخدام مقاييس المخاطر كأساس لاتخاذ قرار بشأن مدة العلاج بمضادات الصفيحات التوصيات يمكن النظر في استخدام مقاييس المخاطر المصممة لتقييم فوائد ومخاطر الخيارات المختلفة خلال فترة مستوى الدليل من فئة DAPT IIb A Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS ، في حالة عدم وجود موانع ، يوصى باستخدام ticagrelor (جرعة تحميل 180 مجم ، جرعة صيانة 90 مجم) بالإضافة إلى الأسبرين ، بغض النظر استراتيجية العلاج الأولية ، بما في ذلك المرضى الذين عولجوا بالكلوبيدوجريل (الذي يجب إيقافه إذا بدأ تيكاجريلور) في المرضى الذين يعانون من ACS و PCI المخطط ، يوصى باستخدام prasugrel (جرعة تحميل 60 مجم ، جرعة يومية 10 مجم) بالإضافة إلى الأسبرين. المرضى الذين لم يتلقوا من قبل علاج مثبط P 2 Y 12 ، مع AKSbp. ST أو IMP. ST ، تدار في البداية بشكل متحفظ ، ولكن بعد ذلك تظهر مؤشرات لـ PCI ، أو المرضى الذين يعانون من التهاب المسالك البولية. تتطلب ST تصوير الأوعية التاجية بشكل فوري ، ما لم يكن هناك خطر كبير من حدوث نزيف يهدد الحياة أو موانع أخرى. مستوى الدرجة من الأدلة I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع) التوصيات يوصى بالبدء المبكر للعلاج بمثبط P 2 Y 12 في المرضى الذين يعانون من تشريح تاجي معروف ، وقرار الخضوع لـ PCI ، والمرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية. ST في المرضى الذين يعانون من ACSBP. ST والإدارة الغازية ، ticagrelor (جرعة تحميل 180 مجم ، ثم 90 مجم مرتين يوميًا) أو كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 600 مجم ، جرعة يومية 75 مجم) إذا كان ticagrelor غير ممكن ، يجب أخذها في الاعتبار فور تأكيد التشخيص للمرضى الذين يعانون من CAD مستقرة ، يمكن النظر في البدء المبكر للعلاج بالكلوبيدوجريل إذا كان التداخل الإكليلي عبر الجلد من المحتمل أن يكون مستوى الأدلة من الدرجة الأولى A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع). المرضى الذين يعانون من ACS الذين لا يتلقون ticagrelor أو prasugrel ، بما في ذلك أولئك الذين لديهم تاريخ من النزيف داخل الجمجمة أو إشارة إلى علاج OAC في المرضى الذين يعانون من عدوى المسالك البولية. يوصى باستخدام STs في العلاج الحالة للخثرة لاستخدام عقار كلوبيدوجريل (جرعة تحميل 300 مجم - للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 75 عامًا ، جرعة يومية 75 مجم) بالإضافة إلى مستوى أدلة فئة الأسبرين I A OAC - مضادات التخثر الفموية Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

اختيار مثبط P 2 Y 12 وتوقيت بدء العلاج (تابع) التوصيات في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة والذين تم تحديد موعد لهم مع PCI ، ضع في اعتبارك ticagrelor أو prasugrel بالإضافة إلى الأسبرين بدلاً من clopidogrel ، مع مراعاة المخاطر الإقفارية (على سبيل المثال ، مخاطر عالية من على درجة SYNTAX ، وتاريخ تجلط الدعامات ، وموقع وعدد الدعامات المزروعة) وخطر النزيف (على سبيل المثال ، وفقًا لدرجة PRECISE-DAPT) المرضى الذين يعانون من ACSBP. لا ينبغي معالجة ST مع تشريح تاجي غير معروف باستخدام مستوى فئة براسوغريل للأدلة IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

تدابير لتقليل فرصة حدوث نزيف أثناء العلاج بمضادات الصفيحات المزدوجة توصيات لتصوير الأوعية التاجية و PCI ، يُفضل الوصول الشعاعي على الوصول إلى الشريان الفخذي (بشرط أن يكون الجراح متمرسًا في هذا النوع من الإجراءات) في المرضى الذين يتلقون DAPT ، جرعة يومية من الأسبرين 75 - ينصح بجرعة 100 مجم. يوصى باستخدام PPI المتزامن مع DAPT التقييم الروتيني لوظيفة الصفائح الدموية لتصحيح العلاج المضاد للصفيحات قبل أو بعد الدعامات الاختيارية لا ينصح بمستوى الدليل الأول - I B III A PPI - مثبطات مضخة البروتون ، DAPT - العلاج المزدوج المضاد للصفيحات Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

التبديل بين مثبطات P2Y عن طريق الفم 12 فئة مستوى الأدلة في المرضى الذين يعانون من ACS الذين سبق لهم تلقي عقار كلوبيدوجريل ، يوصى بالانتقال من عقار كلوبيدوجريل إلى تيكاجريلور بعد وقت قصير من دخول المستشفى باستخدام جرعة تحميل مقدارها 180 مجم ، وبغض النظر عن وقت الإعطاء جرعة تحميل من عقار كلوبيدوجريل ، في حالة عدم وجود موانع للعلاج ب ticagrelor I B ، يمكن النظر في التبديل الإضافي بين مثبطات P 2 Y 12 عن طريق الفم في حالة حدوث تأثيرات ضارة / عدم تحمل الدواء ، وفقًا للخوارزميات المقترحة IIb C توصيات Valgimigli M. وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a CLOPIDOGREL Class of توصية I أخذ الجرعة الأخيرة من ticagrelor ND - جرعة تحميل Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية للتبديل بين مثبطات P 2 Y 12 عن طريق الفم في الحالات المزمنة P فئة التوصية IIb g m 90 بعد D P o rasa حتى 4 ساعات a r 2 w e o sl o g t id h a p d pi 0 mar / m 2 ie clo 60 dem a pr n d i o r l e pr el re sl ag r o g a po tic id hour op 24 to C a la r e r e n c o r e n s o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r / 1 rop idie dogma pr / d idre ie ch o glama ezrp 24 el pros ch Pasleasa 75 rhea osm a l للإغاثة CLOPIDOGREL CHRONIC CONDITION Ticagrelor PD 90 مجم مرتين يوميًا بعد ساعات من آخر جرعة من ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى IHD المستقرين الذين يخضعون لمستوى الأدلة من فئة التدخل التاجي عن طريق الجلد المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة والذين خضعوا لزرع دعامة للشريان التاجي يوصى بـ DAPT بما في ذلك كلوبيدوجريل بالإضافة إلى الأسبرين لمدة تصل إلى 6 أشهر ، بغض النظر عن نوع الدعامات I A بغض النظر عن المدة المخطط لها لـ DAPT ، الدعامات المشبعة بالأدوية هي الخيار العلاجي المفضل. I A IIa B في غضون 3 أشهر * في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة الذين تم علاجهم من خلال رأب الوعاء باستخدام بالون مملوء بالأدوية ، يجب أخذ DAPT لمدة 6 أشهر في الاعتبار * دليل يدعم هذا التوصية تأتي من دراستين فيهما تمت المشاركة في الاستخدام المشترك لدعامة الشريان التاجي Endeavour Sprint zotarolimus ونظام DAAT لمدة 3 أشهر. Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من CAD مستقرة يخضعون لتدخل تاجي عن طريق الجلد (تابع) CAD مع DAPT جيد التحمل بدون مضاعفات نزفية والذين لديهم مخاطر نزفية منخفضة ولكن عالية الخطورة الإقفارية قد يفكرون في استمرار DAPT مع عقار كلوبيدوجريل لأكثر من 6 أشهر ولكن ليس أكثر من 30 شهرًا في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة والذين لديهم دورة تدريبية مدتها 3 أشهر DAPT يثير مخاوف تتعلق بالسلامة ، ضع في اعتبارك DAPT في غضون شهر واحد * يقلل مستوى الدليل IIa C IIb A IIb C p يقلل خطر إعادة التدخل ، واحتشاء عضلة القلب ، وعدم الاتساق من مخاطر تجلط الدعامات مقارنة بالدعامات المعدنية العارية لمدة مماثلة من DAAT. لا يزال من غير الواضح ما إذا كانت هذه النتائج تنطبق على الدعامات الحديثة الأخرى المليئة بالأدوية. Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يخضعون لزرع دعامة للشرايين التاجية ، يوصى باستخدام DAPT لمدة 12 شهرًا مع مثبط P 2 Y 12 بالإضافة إلى الأسبرين ، بشرط عدم وجود موانع ، مثل كزيادة خطر النزيف (على سبيل المثال ، خطر PRECISE-DAPT> 25) في المرضى الذين يعانون من ACS الذين خضعوا لزرع دعامة تاجية والمعرضين لخطر النزيف (على سبيل المثال ، PRECISE-DAPT)> 25) ، ضع في اعتبارك التوقف عن العلاج باستخدام P 2 مثبط Y 12 بعد 6 أشهر من الاستخدام في المرضى الذين يعانون من ACS الذين عولجوا بسقالة وعائية قابلة للتحلل الحيوي ، يجب النظر في DAPT لمدة 12 شهرًا على الأقل مستوى الدليل الأول A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى متلازمة الشريان التاجي الحادة الذين يخضعون لتدخل الشريان التاجي عن طريق الجلد (تابع) مستوى الأدلة في مرضى ACS الذين يتحملون جيدًا بواسطة DAPT بدون مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار استمرار DAPT لأكثر من 12 شهرًا IIb A Y في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ومخاطر عالية من الأحداث الإقفارية التي يتحملها DAPT بشكل جيد دون مضاعفات النزيف ، قد يكون ticagrelor 60 mg مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا أفضل من clopidogrel أو prasugrel IIb B Valgimigli توصيات M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مؤشر العلاج باستخدام خوارزمية مزدوجة مضادة للصفيحات (DAPT) لعلاج المرضى الذين يعانون من التدخل عن طريق الجلد عن طريق الجلد الجهاز التاجي المستخدم شهر واحد التدخل التاجي عن طريق الجلد مستقر CAD ACS خطر حدوث نزيف مرتفع لا 6 أشهر DAPT خطر نزيف مرتفع لا نعم شهر واحد DAPT أو نعم أو 6 أشهر DAPT 3 أشهر DAPT> 12 شهرًا DAPT 3 أشهر حمض أسيتيل الساليسيليك C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 أشهر استمر في DAPT> 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا DES - دعامة ممتلئة بالأدوية BMS - دعامة معدنية عارية DCB - بالون مغطى بالدواء BRS - قابل للتحلل الحيوي إطار الأوعية الدموية تابع DAT> 16

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) للمرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد. P prasugrel T ticagrelor DES - دعامة مليئة بالأدوية ، BMS - دعامة معدنية عارية ، DCB - بالون مغطى بالدواء ، BRS - سقالة وعائية قابلة للتحلل الحيوي Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.17

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في المرضى الذين يخضعون للتدخل التاجي عن طريق الجلد (تابع) 3 أشهر DAPT 3 أشهر 12 شهرًا DAPT> 12 شهرًا DAPT مستقر CAD ACS 6 أشهر استمرار DAPT 12 شهرًا> 6 مخاطر عالية للنزيف أشهر خطر مرتفع للنزيف أو 30 أشهر استمرار DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون سابقًا من MI A حمض أسيتيل الساليسيليك C كلوبيدوجريل R prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10.1093 / eurheart / ehx 419.18

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض IHD الخاضع لجراحة القلب المستقرة أو غير المستقرة توصيات يوصى بأن يقوم فريق طب القلب بتقييم المخاطر الإقفارية والنزفية على أساس كل حالة على حدة ، وبناءً على هذه المعلومات ، حدد توقيت تحويل مسار الشريان التاجي ، أيضًا كإستراتيجية علاج مضاد للصفيحات في حالة المرضى الذين يتلقون الأسبرين والذين يحتاجون إلى جراحة قلب اختيارية ، يوصى بمواصلة تناول الأسبرين بجرعة يومية منخفضة طوال الفترة المحيطة بالجراحة. ، يوصى باستئناف العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد الجراحة بمجرد اعتباره آمنًا بحيث يستمر DAPT حتى يتم الوصول إلى مدة العلاج الموصى بها من الدرجة الأولى C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرضى IHD المستقر أو غير المستقر الذين يخضعون لجراحة القلب (تابع) التوصيات في المرضى الذين يعانون من ACS (ST ACS أو ST STEMI) المعالجين بـ DAPT الذين يخضعون لـ CABG ولا يحتاجون إلى علاج OAC طويل الأمد ، يوصى باستئناف العلاج مثبط P 2 Y 12 بعد الجراحة ، بمجرد اعتباره آمنًا ، ويستمر العلاج لمدة تصل إلى 12 شهرًا. يجب مراعاة أيام بعد التوقف عن العلاج: لمدة 3 أيام على الأقل بعد التوقف عن تناول ticagrelor ، ولمدة 5 أيام بالنسبة للكلوبيدوجريل ، ولمدة 7 أيام للتوقف عن استخدام prasugrel في المرضى بعد تطعيم مسار الشريان التاجي ، احتشاء عضلة القلب السابق والمعرضين لخطر حدوث نزيف كبير (على سبيل المثال ، درجة دقيقة - DAPT لا تقل عن 25) ، يجب النظر في التوقف عن العلاج بمثبط P 2 Y 12 بعد 6 أشهر التطبيقات فئة مستوى الأدلة I C IIa B IIa C OAC - مضادات التخثر الفموية ؛ Valgimigli م وآخرون. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من مرض IHD الخاضع لجراحة القلب المستقرة أو غير المستقرة (تابع) التوصيات يمكن النظر في تقييم وظيفة الصفائح الدموية للمساعدة في تحديد توقيت جراحة القلب في المرضى الذين تلقوا مؤخرًا مثبطات P2 Y 12 إذا كان المرضى الذين لديهم تاريخ من MI و تحويل مسار الشريان التاجي والمخاطر التنبؤية العالية للأحداث الإقفارية التي تحملت DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار DAPT بعد 12 شهرًا ، حتى نقطة زمنية تصل إلى 36 شهرًا ، مستوى فئة الأدلة IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) في المرضى الذين يعانون من ACS وتطعيم الشريان التاجي المخطط له المرضى الذين يعانون من ACS و CABG المخطط له مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج لا 1 شهر أو 3 أشهر 12 شهر DAPT نعم أو 6 أشهر DAPT Acetylsalicylic acid Clopidogrel 6 أشهر Prasugrel الوقت من بدء العلاج Ticagrelor 6 أشهر 12 شهرًا 30 شهرًا أو خيارات العلاج المدرجة في نفس السطر مرتبة أبجديًا ، لا يوجد تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك متابعة DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون سابقًا من MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والإدارة المحافظة عندما تفوق مخاطر النزف الفائدة المحتملة في تقليل مخاطر الأحداث الإقفارية في المرضى الذين يخضعون للمعالجة التحفظية والذين لديهم مخاطر عالية للنزيف (على سبيل المثال ، مخاطر PRECISE-DAPT> 25 ) ، ضع في اعتبارك DAPT لمدة شهر واحد على الأقل من مستوى الدرجة للأدلة I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

مدة العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والإدارة المحافظة (تابع) مستوى الأدلة في المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من احتشاء عضلة القلب ومخاطر إقفارية عالية يتلقون العلاج الطبي فقط ويتحملون العلاج المضاد للصفيحات المزدوجة (DAT) دون تطور نزيف المضاعفات ، ticagrelor 60 mg x 2 r / day بالإضافة إلى الأسبرين لأكثر من 12 شهرًا إلى 36 شهرًا يمكن اعتبار أن IIb B قد يستغرق ticagrelor ، ويمكن اعتبار استمرار clopidogrel بالإضافة إلى الأسبرين بعد 12 شهرًا IIb C Prasugrel غير موصى به للاستخدام في المرضى الذين يعانون من ACS والإدارة الطبية III B التوصيات Valgimigli M. et al. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

خوارزمية العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAT) في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة والتدبير التحفظي المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي والإدارة المحافظة مخاطر عالية للنزيف الوقت من بدء العلاج 1 شهر 3 أشهر لا نعم أو أكثر من شهر DAPT 12 شهر DAPT حمض أسيتيل الساليسيليك Clopidogrel 6 أشهر Ticagrelor يتم فرز خيارات العلاج أحادية الخط أبجديًا ، بدون تفضيل ما لم يُذكر خلاف ذلك 6 أشهر 12 شهرًا أو 30 شهرًا استمر في DAPT> 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من MI Valgimigli M. 2017 ESC تحديث يركز على العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في مرض الشريان التاجي ، والذي تم تطويره بالتعاون مع EACTS. مجلة القلب الأوروبية 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheart / ehx 419.

المبادئ التوجيهية الأوروبية لعلاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع احتشاء عضلة القلب ST (2017) يتم توفير المعلومات فقط للإشارات المسجلة في الاتحاد الروسي

العلاج المضاد للصفيحات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST ومستوى دليل فئة PCI الأولي يجب بدء الأسبرين (عن طريق الفم أو في الوريد ، في حالة صعوبة البلع) في أقرب وقت ممكن في جميع المرضى في حالة عدم وجود موانع الاستعمال I B العلاج المزدوج المضاد للصفيحات الأسبرين بالإضافة إلى ticagrelor أو براسوغريل (كلوبيدوجريل إذا كان تيكاجريلور أو براسوغريل غير متوفر أو موانع) يوصى به لمدة 12 شهرًا إذا لم يكن هناك خطر متزايد للنزيف I A توصيات Ibanez B. et al. إرشادات ESC لعام 2017 لإدارة احتشاء عضلة القلب الحاد لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع مقطع ST. Eur Heart J 2017 - دوى: 10. 1093 / eurheartj / ehx 393

العلاج المضاد للصفيحات المزدوج في المرضى الذين يعانون من ارتفاع المقطع ST مع مخاطر إقفارية عالية * والذين يتحملون DAPT جيدًا دون حدوث مضاعفات نزفية ، يمكن اعتبار DAPT ticagrelor 60 مجم مرتين يوميًا بالإضافة إلى الأسبرين لمدة تزيد عن 12 شهرًا إلى 3 سنوات. I A IIa B IIb B * مُعرَّف بأنه العمر> 50 عامًا وواحد على الأقل من عوامل الخطر الإضافية للإقفار المرتفع: العمر 65 عامًا أو أكبر ؛ داء السكري الذي يتطلب علاجًا دوائيًا ؛ MI السابق ؛ آفة متعددة الأوعية للشرايين التاجية. القصور الكلوي المزمن ، على النحو الذي تحدده قيم تصفية الكرياتينين المقدرة

في 26-30 أغسطس 2017 في برشلونة (إسبانيا) ، قدم المؤتمر السنوي للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لأول مرة تحديثًا خاصًا لموقف ESC بشأن العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAAT) في أمراض القلب التاجية. تم تطوير هذه الوثيقة بالتعاون مع الرابطة الأوروبية لجراحي القلب (EACTS) وتم نشرها على الإنترنت في وقت واحد في مجلة القلب الأوروبية وعلى موقع ESC. DAAT هو موضوع نوقش على نطاق واسع وهناك ثروة من المعلومات المتضاربة إلى حد ما. وقد أدى ذلك إلى جدل كبير بين الممارسين ، خاصة فيما يتعلق بالمدة المثلى لـ DAPT بعد دعامة الشريان التاجي. في الوقت نفسه ، يعد DAAT أحد أكثر الموضوعات التي تمت دراستها بشكل مكثف في علاج أمراض القلب والأوعية الدموية. يجري استكشاف فرص تحسين استراتيجيات تثبيط مستقبلات P2Y1،2 والمدة المثلى للعلاج.

تركز هذه الوثيقة على استخدام DAAT في مرضى CAD وتتضمن فصولًا عن DAAT بعد التدخلات التاجية عن طريق الجلد (PCI) ، DAAT في سياق جراحة القلب ، DAAT في المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي الحادة (ACS) تدار بشكل متحفظ ، DAAT في المرضى الذين يعانون من مؤشرات لمضادات التخثر الفموية ، والتدخلات الاختيارية خارج القلب في المرضى على DAAT ، و DAAT في مجموعات خاصة من المرضى ، مثل النساء ، ومرضى السكري ، والمرضى الذين يعانون من النزيف أثناء العلاج.

يقلل DAAT من خطر تجلط الدم في أي وقت بعد الزرع ، من الحادة إلى المتأخرة جدًا ، وبعد احتشاء عضلة القلب (MI) أو PCI ، فإنه يقلل من حدوث احتشاء عضلة القلب التلقائي. يتناسب خطر النزيف لدى المرضى الذين يتلقون DAAT مع مدته. تعتمد فوائد DAAT على المدى الطويل ، خاصة من حيث الوفيات ، على التاريخ السابق لأمراض القلب والأوعية الدموية (على سبيل المثال ، تاريخ ACS / MI السابق أو CAD المستقرة). توصي وثيقة ESC الجديدة باستخدام النماذج التنبؤية لتقييم مخاطر النزيف أثناء DAPT ، بالإضافة إلى نهج فردي يعتمد على مخاطر الأحداث الإقفارية والنزفية في كل حالة.

القضية الأكثر إثارة للجدل في الوقت الحالي هي الحاجة إلى الاستخدام المطول لـ DAAT (أكثر من 12 شهرًا) في المرضى الذين يعانون من ACS الذين خضعوا لـ PCI. وفقًا لمؤلفي الوثيقة ، يعد هذا قرارًا صعبًا للغاية ، ويجب النظر فيه أكثر من مرة من أجل تحقيق أقصى الفوائد وتقليل المخاطر. في هذه الحالة ، من الضروري أن ندرك أن DAAT هو نظام علاجي للمريض ، وليس دعامة ، ومن المحتمل أن المجتمع الطبي لم يتكيف بشكل كامل مع هذا النموذج. تعتبر مجموعة عمل ESC أن المدة الافتراضية لـ DAPT بعد ACS يجب أن تكون 12 شهرًا ، بغض النظر عن استراتيجية إعادة تكوين الأوعية المختارة (أي العلاج الطبي وحده ، PCI ، أو تطعيم مجازة الشريان التاجي). في المرضى المعرضين لخطر نزيف مرتفع ، يجب تقليل هذه الفترة إلى ستة أشهر. يمكن النظر في تمديد العلاج لأكثر من 12 شهرًا في المرضى الذين يعانون من ACS الذين تحملوا DAPT جيدًا ولم يكن لديهم أي مضاعفات نزفية.

تؤكد الورقة أن مؤشرات DAPT قصيرة المدى لا ينبغي اعتبارها بعد الآن مبررًا لاستخدام الدعامات المعدنية العادية بدلاً من أحدث جيل من الدعامات المملوءة بالأدوية. يجب تحديد مدة DAPT من خلال نسبة خطر حدوث أحداث إقفارية ونزيف في مريض فردي ، وليس حسب نوع الدعامة.

بغض النظر عن نوع الدعامة المعدنية المستخدمة ، يجب أن تتراوح مدة DAPT في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة بين شهر وستة أشهر ، اعتمادًا على خطر حدوث نزيف. يمكن النظر في مدة أطول لـ DAAT في الحالات التي يفوق فيها خطر نقص التروية بوضوح خطر حدوث مضاعفات نزفية.

لا يوجد حاليًا دليل كافٍ للتوصية بـ DAAT في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة التي تخضع لإعادة الأوعية الدموية عن طريق تطعيم مجازة الشريان التاجي.

تؤدي إضافة DAAT إلى مضادات التخثر الفموية إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات نزفية بمقدار 2-3 أضعاف. لذلك ، في مثل هؤلاء المرضى ، يجب إعادة النظر في الحاجة إلى مضادات التخثر ويجب أن يستمر العلاج فقط إذا كان هناك مؤشر مقنع ، على سبيل المثال ، الرجفان الأذيني ، أو صمامات القلب الاصطناعية ، أو تجلط الأوردة العميقة مؤخرًا أو الانسداد الرئوي. اعتمادًا على نسبة مخاطر المضاعفات الإقفارية والنزفية ، يجب عدم وصف العلاج الثلاثي (DAAT + مضاد التخثر الفموي) على الإطلاق بعد خروج المريض من المستشفى ، أو يجب ألا تتجاوز مدته ستة أشهر.

فيما يتعلق باختيار مثبط محدد لمستقبلات P2Y1،2 ، يجب أن يكون كلوبيدوجريل هو الخيار الافتراضي لـ PCI في المرضى الذين يعانون من CAD المستقرة ، والذين لديهم مؤشرات لمضادات التخثر الفموية ، والمرضى الذين يعانون من ACS الذين لديهم موانع لاستخدام ticagrelor أو prasugrel. في المقابل ، في المرضى الذين يعانون من ACS ، في حالة عدم وجود موانع ، يجب استخدام ticagrelor أو prasugrel بشكل افتراضي. يعتمد القرار الخاص بوقت بدء مثبط P2Y1،2 على كل من الدواء المحدد والحالة السريرية (CAD أو ACS المستقرة).

يجب ألا يختلف نوع ومدة الـ DAPT بين الرجال والنساء ، وبين المرضى المصابين بداء السكري وغير المصابين به.