يظل الإجهاض مشكلة مهمة في طب التوليد والفترة المحيطة بالولادة. يتم تحديد الصلة من خلال أهميتها الاجتماعية والطبية. معدل تكرار الإجهاض هو 10-25٪ من جميع حالات الحمل. تشير إرشادات FIGO لعام 2015 للتغلب على حالات الحمل المبكر والمبكر إلى أنه على مدار الأربعين عامًا الماضية ، لم ينخفض ​​معدل الولادة المبكرة ، ولكن هناك اتجاه نحو زيادة الإجهاض بسبب الزيادة في عدد حالات الحمل غير التقدمي. الخداج هو السبب الرئيسي للوفاة بين الأطفال حديثي الولادة. يمثل الأطفال الخدج أكثر من 50٪ من حالات الإملاص ، وتصل معدلات الاعتلال والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة إلى 75-80٪.

قصور عنق الرحم - البرزخ - حالة مرضية في البرزخ وعنق الرحم أثناء الحمل ، حيث لا يستطيعون تحمل الضغط داخل الرحم و إبقاء الجنين النامي في تجويف الرحم حتى الولادة في الوقت المناسب. يتراوح تواتر الحقن المجهري من 7.2 إلى 13.5٪ ، ويزداد الخطر النسبي لهذا المرض مع زيادة عدد المخاض المستحث. في هيكل فقدان الحمل المعتاد ، يمثل ICI في الثلث الثاني من الحمل 40 ٪ ، وفي الثلث الثالث يحدث ICI في كل حالة ثالثة. هناك ICI العضوية والوظيفية. يحدث CCI العضوي أو الثانوي أو اللاحق للصدمة نتيجة لكشط سابق للرحم ، مصحوبًا بتوسيع ميكانيكي لقناة عنق الرحم ، وكذلك الولادة المرضية ، بما في ذلك استخدام عمليات التوليد الصغيرة (الاستخراج بالشفط للجنين ، استخدام ملقط الولادة) مما يؤدي إلى تمزق عنق الرحم. يحدث التداخل داخل الرحم الوظيفي نتيجة لتغيير في العلاقة التناسبية بين العضلات والنسيج الضام ، ونتيجة لذلك ، التفاعلات المرضية لعنق الرحم مع محفزات الدورة الدموية العصبية.

لا تعتمد آلية إنهاء الحمل في الـ ICI على نوعه وتكمن في حقيقة أنه نظرًا لتقصير الرقبة وتليينها وفجوة البلعوم الداخلي وقناة عنق الرحم ، فإن بويضة الجنين لا تتمتع بدعم فسيولوجي في الجزء السفلي. مع زيادة الضغط داخل الرحم على منطقة الجزء السفلي غير الكافي وظيفيًا من الرحم والبلعوم الداخلي ، تبرز أغشية الجنين في قناة عنق الرحم ، وتصاب بالعدوى وتفتح.

لا يمكن إجراء تشخيص دقيق لـ CCI إلا أثناء الحمل ، نظرًا لوجود شروط لتقييم وظيفي لحالة عنق الرحم والبرازخ.

عادة ما يستمر الحمل في حالات الـ ICI دون أعراض تهديد الإجهاض. المرأة الحامل لا تشكو ، هناك نغمة رحم طبيعية عند الجس. عند فحص عنق الرحم في المرايا ، يكون هناك فجوة في البلعوم الخارجي لعنق الرحم مع حواف رخوة ، ومن الممكن حدوث هبوط في المثانة الجنينية. من خلال الفحص المهبلي ثنائي النطاق ، يتم تحديد تقصير عنق الرحم وتليينه ، تمر قناة عنق الرحم بإصبع خارج منطقة البلعوم الداخلي. لتشخيص الـ ICI ، يستخدم أطباء التوليد وأمراض النساء أنظمة تسجيل لحالة عنق الرحم.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام الفحص بالصدى عبر المهبل كمراقبة لحالة عنق الرحم. على الرغم من الاستخدام الواسع النطاق لتخطيط الصدى في تشخيص التشوهات الجنينية وأمراض الحمل الأخرى ، لا تزال هناك معايير منظمة بشكل واضح لتشخيص CCI.

وفقًا لـ A.D. ليبمان ، يجب أن تؤخذ المعايير التالية في الاعتبار: طول عنق الرحم ، الذي يساوي 30 ملم ، أمر بالغ الأهمية عند النساء الحوامل الأول والثاني مع فترة حمل تقل عن 20 أسبوعًا ويتطلب مراقبة مكثفة للمرأة معها إدراجها في مجموعة المخاطر. طول العنق الذي يبلغ 20 مم أو أقل هو المعيار المطلق لـ CI ويتطلب علاجًا مكثفًا. في النساء متعددات الولادة ، يشار إلى ICI بقصر عنق الرحم من 17 إلى 20 أسبوعًا إلى 29 ملم. في النساء اللواتي يعانين من حالات الحمل المتعددة حتى 28 أسبوعًا من الحمل ، يكون الحد الأدنى للقاعدة هو طول عنق الرحم البالغ 37 ملم في بريمغرافيداس و 45 ملم في النساء الحوامل.

وفقًا لـ L.B. ماركينا ، أ. Korytko ، نسبة طول عنق الرحم إلى قطر عنق الرحم عند مستوى نظام التشغيل الداخلي أقل من 1.16 هي معيار لـ ICI بمعدل 1.53.

أ. ستريزاكوف وآخرون. ضع في اعتبارك أن سمة ICI هي تشوه على شكل حرف V في البلعوم الداخلي مع هبوط المثانة الجنينية.

وفقًا لـ S.L. فوسكريسنسكي ، التغيرات في بنية صدى عنق الرحم (شوائب سائلة صغيرة وأصداء خطية مفرطة الصدى) تشير إلى تغيرات ديناميكية الدورة الدموية في أوعية عنق الرحم وقد تكون العلامات الأولية لقصور عنق الرحم.

وفقًا لمؤسسة طب الجنين (مؤسسة طب الجنين) ، يبلغ متوسط ​​طول قناة عنق الرحم أثناء الفحص عبر المهبل في 22-24 أسبوعًا من الحمل عادةً 36 مم (الشكل 1). يتناسب خطر الإجهاض التلقائي عكسياً مع طول عنق الرحم ويزيد بشكل كبير عندما يكون طول قناة عنق الرحم أقل من 15 مم. في حالات الحمل المتعددة ، فإن الحد الأدنى للزيادة الأسية في المخاطر هو طول عنق الرحم البالغ 25 ملم. إن توسع نظام التشغيل الداخلي ، والذي يتجلى من خلال ظهور قمع في هذه المنطقة على الموجات فوق الصوتية ، ليس أكثر من معيار صدى يعكس عملية تقصير عنق الرحم ، مما يؤدي لاحقًا إلى الولادة المبكرة (الشكل 2) .

أرز. واحد.

أرز. 2.

بناءً على توصيات مؤتمر FIGO 2012 ، وبعد ذلك قرار مجلس الخبراء في المؤتمر العالمي السادس عشر حول التناسل البشري 2015 ، يُشار إلى استخدام البروجسترون المهبلي للوقاية من الولادة المبكرة في حالات الحمل المفرد بطول عنق الرحم 25 ملم أو أقل باستخدام الموجات فوق الصوتية عبر المهبل بعمر حملي 19-24 أسبوعًا.

وفقًا لتوصيات FIGO 2015 ، فإن طول قناة عنق الرحم مع قياس عنق الرحم بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل يبلغ 35 ملم أو أقل يشير إلى وجود تهديد بالولادة المبكرة ، 25 ملم أو أقل يشير إلى مخاطر عالية للولادة المبكرة مباشرة. يشير أيضًا تمدد نظام التشغيل الداخلي إلى 5 مم أو أكثر ، خاصة حتى 10 مم ، إلى وجود مخاطر عالية للولادة المبكرة.

أجرينا دراستنا الخاصة لمقارنة البيانات التي تم الحصول عليها من الفحص المهبلي الثنائي والتصوير بالصدى عبر المهبل لعنق الرحم عند النساء الحوامل المصابات باعتلال العصب البصري المشتبه به.

المواد والطرق

شمل التحليل المرتقب 103 امرأة حامل أدخلن إلى المستشفى. كانت معايير اختيار النساء الحوامل للدراسة هي: الحمل المفرد ، وغياب المخاض المنتظم ، وتدفق السائل الأمنيوسي ، وغياب تدلي المثانة الجنينية. تم إجراء تخطيط صدى المهبل في غضون 30 دقيقة بعد فحص مهبلي لامرأة حامل على كرسي بذراعين من قبل طبيب التوليد وأمراض النساء.

تم إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية على جهاز SonoAce-9900 (Samsung Medison) مع مسبار عبر البطن 3.5-6 ميجا هرتز ومسبار عبر المهبل 4.5-7.5 ميجا هرتز. في البداية ، مع تخطيط صدى البطن ، تم تقييم المعلمات الجنينية ، وغياب التشوهات الخلقية وعلامات التشوهات الصبغية ، وغياب المشيمة المنزاحة ، وعلامات انفصال المشيمة وتدلي المثانة الجنينية. ثم تم قياس طول عنق الرحم بجهاز استشعار عبر المهبل بالطريقة التالية:

• امرأة تفرغ مثانتها وتستلقي على ظهرها ، بينما يجب ثني ساقيها عند الركبتين ؛
• يتم إدخال جهاز استشعار بالموجات فوق الصوتية في المهبل ويقع في الجزء الأمامي الأمامي (يجب أن تحاول تجنب الضغط المفرط على عنق الرحم ، مما قد يؤدي إلى زيادة طوله بشكل مصطنع) ؛
• يجب أن تعرض الشاشة مقطعًا سهميًا من عنق الرحم ، ويتم استخدام الغشاء المخاطي الصدى لعنق الرحم كدليل للموقع الحقيقي لنظام التشغيل الداخلي ، وبالتالي تجنب القياس الخاطئ للجزء السفلي من الرحم ؛
• استخدام الفرجار لقياس المسافة الخطية بين المنطقة المثلثة ، وزيادة صدى نظام التشغيل الخارجي والشق على شكل V في منطقة نظام التشغيل الداخلي ؛
• يجب إجراء كل قياس مع استراحة مدتها 2-3 دقائق. في 1٪ من الحالات ، قد يتغير طول عنق الرحم بسبب تقلصات الرحم ، وفي هذه الحالات يتم توثيق أصغر قيمة لطول قناة عنق الرحم.

يعد قياس طول عنق الرحم بالطريقة المهبلية قابلاً للتكرار بدرجة كبيرة ، وفي 95٪ من الحالات يكون الفرق بين قياسين يتم إجراؤه بواسطة نفس الاختصاصي أو قياسين مختلفين 4 مم أو أقل.

تم إجراء المعالجة الإحصائية للمواد التي تم الحصول عليها باستخدام حزمة STATISTICA 6.0. في حالات التوزيع غير الطبيعي ، قُدِّمت نتائج الدراسة على أنها Me (25.75٪) ، حيث Me هو الوسيط ، و 25.75٪ هي الشرائح الربعية العلوية والسفلية. في جميع الحالات ، تم أخذ مستوى الأهمية الحرج p يساوي 0.05.

النتائج والمناقشة

كان متوسط ​​عمر الحمل 26 أسبوعًا ويومين (23 أسبوعًا 1 يوم ؛ 30 أسبوعًا 2 يوم). كان متوسط ​​طول عنق الرحم في دراسة ثنائية أقل بشكل ملحوظ (ص

تم تشخيص CI بعد الفحص اليدوي في 13 حالة. فقط في 3 حالات تم تأكيده عن طريق تخطيط صدى عنق الرحم عبر المهبل. لوحظ وجود فرط تشخيص للـ CI في 10 حالات بعد الفحص المهبلي. ومع ذلك ، في 14 حالة ، تم تشخيص تخطيط صدى المهبل بـ CCI ، على الرغم من الطول الطبيعي والاتساق لعنق الرحم في الفحص المهبلي.

في 28 امرأة حامل ، بالإضافة إلى القياس بالصدى عبر المهبل لطول عنق الرحم ، تم إجراء قياس عنق الرحم عبر البطن. في 6 حالات ، لم يكن من الممكن قياس طول عنق الرحم وتقييم حالة نظام التشغيل الداخلي أثناء الفحص عبر البطن بسبب الوضع المنخفض لرأس الجنين ، ونقص امتلاء المثانة ، وخصائص الدهون تحت الجلد.

استنتاج

يحتوي تخطيط الصدى عبر المهبل في تشخيص CI على حساسية بنسبة 100 ٪ وخصوصية بنسبة 80 ٪. في التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن ، قد لا يتوافق الطول المقاس لعنق الرحم مع الطول الحقيقي في معظم الحالات ، خاصةً مع عنق الرحم القصير. علاوة على ذلك ، يتطلب التصوير الناجح أن تكون مثانة المرأة ممتلئة ، والتي عن طريق الضغط عليها تزيد من طول عنق الرحم بمعدل 5 مم.

عند إجراء فحوصات الموجات فوق الصوتية المخططة للجنين ، وفقًا للبروتوكول ، من 18 إلى 22 أسبوعًا من الحمل ، من الضروري إجراء تقييم تخطيط صدى عبر المهبل لحالة عنق الرحم لتشكيل مجموعة خطر لتطوير CCI والوقاية من الولادة المبكرة.

في النساء المعرضات لخطر تكوين الـ ICI ، يكون الرصد الديناميكي لحالة عنق الرحم باستخدام قياس عنق الرحم عبر المهبل ضروريًا ، نظرًا لأن الفحص المهبلي ثنائي الجانب ذاتي للغاية ، ويمكن أن تؤدي الدراسات المتكررة إلى زيادة استثارة الرحم ونشاط انقباضه.

على الرغم من حقيقة أن فعالية وموثوقية تقييم عنق الرحم باستخدام الموجات فوق الصوتية عبر المهبل لا يمكن إنكارها منذ فترة طويلة ، إلا أن معايير إجراء تشخيص CCI يتم تعديلها باستمرار.

المؤلفات

1. إرشادات الاتحاد الدولي لأطباء النساء والتوليد (FIGO) لعام 2015. تحسين الأساليب العملية في طب التوليد والجنين. النشرة الإخبارية / إد. رادزينسكي في. م: هيئة تحرير مجلة Status Praesens. 2015. 8 ص.
2. الوقاية من الإجهاض والولادة المبكرة في العالم الحديث. قرار مجلس الخبراء في إطار المؤتمر العالمي السادس عشر حول التناسل البشري (برلين ، 18-21 مارس 2015) النشرة الإخبارية. م: هيئة تحرير مجلة Status Praesens. 2015. 4 ص.
3. Zhuravlev A.Yu.، Dorodeiko V.G. استخدام مفرزة التوليد التفريغ في علاج ومنع الإجهاض في قصور عنق الرحم // حماية الأمومة والطفولة. 2000. رقم 1. س 24-35.
4. Sidorova I.S ، Kulakov V.I. ، Makarov I.O. دليل التوليد. م: الطب ، 2006. س 331-335.
5. Sidelnikova V.M. فقدان الحمل المعتاد. م: Triada-X، 2002. S. 304.
6. ليبمان أ. معايير الموجات فوق الصوتية لقصور نقص عنق الرحم // أمراض النساء والتوليد. 1996. رقم 4. س 5-7.
7. ماركين إل بي ، كوريتكو أ. المؤتمر الأول لجمعية المتخصصين في التشخيص بالموجات فوق الصوتية في الطب: ملخصات التقارير ، موسكو ، 1991. ص 37.
8. Strizhakov A.I. ، Bunin A.T. ، Medvedev M.V. التشخيص بالموجات فوق الصوتية في عيادة التوليد. م ، الطب ، 1991. س 23-31.
9. Voskresensky S.L. إمكانيات الموجات فوق الصوتية في تشخيص الإجهاض // التشخيص بالموجات فوق الصوتية في التوليد وأمراض النساء وطب الأطفال. 1993. No. 3. S. 118-119.
10. مبادئ توجيهية لرعاية المرضى الخارجيين في طب التوليد وأمراض النساء / تحرير كولاكوف ف. ، بريليبسكايا في إن ، رادزينسكي في. م: GOETAR-Media، 2007. S. 133-137.

وطب الفترة المحيطة بالولادة FPO

رأس القسم: d.m.s.، prof.

المحاضر: الحمار.

تقرير

حول موضوع: "التصحيح الجراحي للقصور النخاعي - عنق الرحم"

الإعداد: طالبة الفرقة الخامسة مجموعة رقم 21

ثانيًاكلية الطب

التخصص: "طب الأطفال"

لوغانسك 2011

على الرغم من التقدم الكبير الذي تم إحرازه خلال العقود الماضية في مجال التوليد وأمراض النساء ، إلا أن مشكلة الإجهاض لا تزال قائمة. الولادة المبكرة هي أحد الأسباب الرئيسية لمراضة ووفيات الأطفال حديثي الولادة. أسباب الإجهاض معقدة ومتنوعة. في الوقت نفسه ، السبب الرئيسي هو قصور عنق الرحم النازل (ICI) ، والذي يمثل 30-40 ٪ من جميع حالات الإجهاض المتأخر والولادات المبكرة.

إذا لم يكن العلاج المحافظ فعالاً ، فإن التصحيح الجراحي لـ ICI ضروري ، وهو أكثر فعالية في المراحل المبكرة من الحمل ، عندما لا يكون هناك تقصير كبير في عنق الرحم وفتحه ، فضلاً عن خطر إصابة الجنين بالعدوى.

وفقًا لملحق أمر وزارة الصحة رقم 000 بتاريخ 01.01.2002 ، فإن علاج القصور الناقص في عنق الرحم يتمثل في فرض خياطة وقائية أو علاجية (عاجلة) (تطويق) على عنق الرحم.

الشروط العامة لاستخدام التماس:

جنين يعيش بدون تشوهات ظاهرة ؛

مثانة جنينية كاملة

لا توجد علامات على التهاب المشيمة والسلى.

عدم وجود نشاط المخاض و / أو النزيف ؛

الدرجة الأولى أو الثانية من نقاء المهبل.

الدرز الوقائي في عنق الرحم.

يشار إليه للنساء المعرضات لمخاطر عالية اللائي لديهن تاريخ من إجهاضين أو أكثر أو ولادة مبكرة في الأثلوث الثاني من الحمل. يتم إجراؤه خلال أسبوع من الحمل في ظل الظروف المذكورة أعلاه.

الدرز العلاجي على عنق الرحم

تشير للنساء المعرضات للخطر وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية:

عنق قصير (أقل من 2.5 سم) بدون تحويل على شكل إسفين لقناة عنق الرحم ؛

عنق قصير مع تحول تدريجي لقناة عنق الرحم على شكل إسفين ؛

رقبة قصيرة مع تحول تدريجي لقناة عنق الرحم على شكل إسفين بنسبة 40٪ أو أكثر في دراسة واحدة.

يتم تقديم خياطة عاجلة أو علاجية لعنق الرحم منذ لحظة التشخيص. يتم تنفيذه حتى 22 أسبوعًا.

موانع التصحيح الجراحي للـ CI:

1. الأمراض والظروف المرضية التي هي موانع لإطالة أمد الحمل.

2. نزيف أثناء الحمل.

3. زيادة نبرة الرحم غير قابلة للعلاج.

4. سم الجنين.

5. الأمراض الالتهابية الحادة لأعضاء الحوض - 3-4 درجة نقاء محتويات المهبل.

التحضير للعملية:

1. الفحص الميكروبيولوجي للإفرازات المهبلية وقناة عنق الرحم.

2. علاج حالّة القولون حسب الاستطبابات.

طرق التخدير:

1. تخدير: سلفات الأتروبين بجرعة 0.3 - 0.6 مجم وميدوزولام بجرعة 2.5 مجم فى العضل.

2. الكيتامين 1-3 مجم / كجم من وزن الجسم عن طريق الوريد أو 4-8 مجم / كجم من وزن الجسم فى العضل.

3. Propofol 40 mg IV كل 10 ثوانٍ حتى تظهر العلامات السريرية للتخدير. متوسط ​​الجرعة 1.5-2.5 مجم / كجم من وزن الجسم.

يعتمد نجاح العلاج الجراحي لـ CI على عدد من الشروط:

1. تبرير صارم لمؤشرات التدخل الجراحي.

2. الاختيار الصحيح لطريقة التشغيل.

3. منع زيادة استثارة ونشاط تقلص الرحم.

4. عدم وجود البكتيريا المسببة للأمراض في المهبل.

5. جودة الخامة المستخدمة (حرير ، لافسان ، مرسلين).

فعالية العلاج الجراحي للـ CI والحمل هي 85-95٪.

حاليًا ، تم تطوير طرق مختلفة للعلاج الجراحي للـ CI. تؤكد الدراسات أن هذه الطريقة أقل إيلامًا وفعالية ولا تؤثر سلبًا على صحة أم الجنين.

الطرق الأكثر شيوعًا للتصحيح الجراحي للزرقة القلبية هي:

1. فرض خياطة دائرية على عنق الرحم.

2. تضييق البلعوم الداخلي وفقًا لماكدونالد (MC Donald) ، Shirodkar (Shirodkar) ، Lyubimova ، Mikhailenko ، Sidelnikova.

3. خياطة فتحة الرحم حسب Scendi (Sreridi).

4. إنشاء ازدواجية في أنسجة عنق الرحم حسب Orekhova و Karimova.

تتمثل الطرق الرئيسية للعلاج الجراحي في التضييق الميكانيكي لعنق الرحم الداخلي وظيفيًا و (أو) المعيب تشريحًا وخياطة عنق الرحم الخارجي بمادة خياطة غير قابلة للامتصاص. العمليات التي تقضي على دونية البلعوم الداخلي لعنق الرحم هي أكثر فسيولوجية ، لأنه بعد العملية ، يبقى ثقب تصريف لتدفق الإفرازات من الرحم.

الطريقة الأكثر قبولًا حاليًا هي:

طريقة خياطة عنق الرحم بخيط محفظي دائري حسب قول ماك دونالد (1957).تقنية التشغيل: عند حدود انتقال الغشاء المخاطي للقبو المهبلي الأمامي ، يتم وضع خياطة خيطية مصنوعة من مادة متينة (لافسان ، حرير ، مارسيلين) على عنق الرحم مع تمرير الإبرة بعمق عبر الأنسجة ، يتم ربط أطراف الخيوط في عقدة في مقدمة المهبل الأمامية. اترك النهايات الطويلة من الأربطة بحيث يسهل اكتشافها قبل الولادة ويمكن إزالتها بسهولة.

من الممكن أيضًا استخدام طرق أخرى لتصحيح ICI:

فرض خيوط على شكل حرف U على عنق الرحم وفقًا لطريقة Lyubimova و Mamedaliyeva (1981).هذه التقنية هي الطريقة المفضلة لتدلي المثانة الجنينية (في السابق ، كانت المثانة الجنينية تُرسل إلى تجويف الرحم بمسحة). تقنية التشغيل: عند حدود انتقال الغشاء المخاطي للقناة المهبلية الأمامية ، يتراجع 0.5 سم من خط الوسط على اليمين ، يتم ثقب عنق الرحم بإبرة بخيط مايلر عبر السماكة بالكامل ، مما يؤدي إلى ثقب في مؤخرة القبو المهبلي. يتم نقل نهاية الخيط إلى الجزء الجانبي الأيسر من القبو المهبلي ، ويتم ثقب الغشاء المخاطي وجزء من سمك الرحم بإبرة ، مما يجعل الحقن 0.5 سم على يسار خط الوسط. يتم نقل نهاية خيط lavsan الثاني إلى الجزء الجانبي الأيمن من fornix المهبل ، ثم يتم ثقب الغشاء المخاطي وجزء من سمك الرحم بوخز في الجزء الأمامي من fornix المهبل. تُترك السدادة القطنية لمدة 2-3 ساعات.

سيركيلاج لشيرودكار (1956)- خياطة من صف واحد يتم وضعها حول محيط عنق الرحم عند مستوى الفتحة الداخلية لقناة عنق الرحم بعد إزاحة المثانة للأمام والمستقيم للخلف. يتم شد الخيط من الأمام والخلف وإغلاق شقوق الغشاء المخاطي.

خياطة عنق الرحم حسب طريقة Sidelnikova(مع تمزق كبير في عنق الرحم في أحد الجانبين أو كلاهما). تقنية التشغيل: يتم تطبيق أول خياطة من سلسلة المحفظة وفقًا لطريقة ماكدونالد ، فوق تمزق عنق الرحم مباشرةً. يتم إجراء خياطة الخيط المحفظي الثانية على النحو التالي: تحت أول 1.5 سم من خلال سمك جدار عنق الرحم من إحدى حواف الفجوة إلى الأخرى بشكل دائري ، يتم تمرير خيط على طول دائرة كروية. يتم حقن أحد طرفي الخيط داخل عنق الرحم في الشفة الخلفية ، وبعد التقاط الجدار الجانبي لعنق الرحم ، يتم إجراء البزل في الجزء الأمامي من القبو المهبلي ، مما يؤدي إلى التواء الشفة الأمامية الجانبية الممزقة لعنق الرحم مثل قوقعة الأذن ، المؤدية إلى الجزء الأمامي من القبو المهبلي. الخيوط متصلة.

طريقة سيندي: بعد استئصال الغشاء المخاطي حول عنق الرحم الخارجي ، يتم خياطة الشفة الأمامية والخلفية لعنق الرحم مع خيوط قطنية منفصلة أو خيوط حريرية. عند خياطة البلعوم الخارجي ، تتشكل مساحة مغلقة في تجويف الرحم ، وهو أمر غير مواتٍ للغاية إذا كان هناك عدوى كامنة في الرحم. عملية Scendi ليست فعالة لتشوه عنق الرحم وتدلي المثانة الجنينية. لا يُنصح بإجراء تآكل في عنق الرحم ، والالتهابات الكامنة المشتبه بها والكميات الغزيرة من المخاط في قناة عنق الرحم. تجذب طريقة Scendi ببساطتها ، وهناك سبب للاعتقاد بأنها ستستخدم على نطاق واسع.

المضاعفات:

1. اجهاض عفوى.

2. نزيف.

3. تمزق الأغشية التي يحيط بالجنين.

4. النخر ، اندلاع أنسجة عنق الرحم بالخيوط.

5. تشكيل تقرحات الفراش ، النواسير.

6. التهاب المشيمة والسلى وتعفن الدم.

7. فصل دائري لعنق الرحم (في بداية المخاض ووجود الغرز).

ملامح فترة ما بعد الجراحة:

1. يسمح لك بالنهوض والمشي بعد العملية مباشرة.

2. علاج المهبل وعنق الرحم بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين ، الكلورهيكسيدين (في 3-5 أيام الأولى).

3. للأغراض العلاجية ، توصف الأدوية التالية:

ü مضادات التشنج

ü ناهضات ب

o العلاج المضاد للبكتيريا

يتم استخراج مستخرج من المستشفى لمدة 5-7 أيام.

في العيادة الخارجية ، يتم إجراء فحص لعنق الرحم كل أسبوعين.

تتم إزالة الغرز من الرحم في الأسبوع 37-38 من الحمل.

استنتاج

للوقاية الفعالة من الإنهاء المبكر للحمل ، يعد التشخيص المبكر لهذه الحالة المرضية في عيادة ما قبل الولادة أمرًا ضروريًا ، مما يجعل من الممكن بدء العلاج الجراحي في الوقت المناسب. يعد فرض خياطة دائرية تحت المخاطية على عنق الرحم طريقة فعالة لتصحيح CI.

قائمة الأدب المستخدم:

1. التوليد: دليل وطني. إد. و.

2. أيلامزيان: كتاب مدرسي لكليات الطب الطبعة الرابعة. ، إضافة ./. - سانت بطرسبرغ: SpecLit ، 2003. - 582 ص: مريض.

3. ، وإجهاض روزوفسكي ، ص. 136 ، م ، 2001.

5. فقدان حمل سيدلنيكوف. - م: Triada-X ، 200 ثانية.

6. أمراض النساء والتوليد ويليس. - الطبعة الثانية ، المنقحة. وإضافية - م: الأدب الطبي 2004. - 540 ص.

إجهاض- الإجهاض التلقائي ، الذي ينتهي بولادة جنين غير ناضج وغير قابل للحياة حتى الأسبوع الثاني والعشرين من الحمل ، أو ولادة جنين يقل وزنه عن 500 جرام ، وكذلك الإجهاض التلقائي لثلاث حالات حمل و / أو أكثر. حتى 22 أسبوعًا (إجهاض متكرر).

الارتباط بين أكواد ICD-10 و ICD-9:

التصنيف الدولي للأمراض - 10		التصنيف الدولي للأمراض - 9
الرمز	اسم	الرمز	اسم
O02.1	الإجهاض الفائت	69.51	كشط شفط الرحم لإنهاء الحمل
O03	اجهاض عفوى	69.52	كشط الرحم
O03.4	إجهاض غير مكتمل بدون مضاعفات	69.59	كشط الطموح
O03.5	إجهاض كامل أو غير محدد معقد بسبب إصابة الجهاز التناسلي وأعضاء الحوض
O03.9	إجهاض كامل أو غير محدد بدون مضاعفات
O20	النزيف في بداية الحمل
O20.0	خطر الإجهاض
O20.8	نزيف آخر في بداية الحمل
O20.9	نزيف في بداية الحمل غير محدد
N96	الإجهاض المتكرر

تاريخ تطوير / مراجعة البروتوكول: 2013 (منقح 2016).

مستخدمي البروتوكول: الأطباء العامون والقابلات وأطباء التوليد وأمراض النساء وأطباء الباطنة وأطباء التخدير والإنعاش

مستوى مقياس الأدلة:

تدرج التوصيات
مستوى ونوع الدليل
1	الأدلة المستمدة من التحليل التلوي لعدد كبير من التجارب المعشاة المتوازنة. تجارب معشاة ذات أخطاء منخفضة إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة
2	تستند الأدلة إلى نتائج تجربة عشوائية واحدة على الأقل متوازنة بشكل جيد. تجارب معشاة ذات معدلات خطأ إيجابية كاذبة وسلبية كاذبة عالية. يعتمد الدليل على دراسات جيدة التصميم وغير عشوائية. دراسات مضبوطة مع مجموعة واحدة من المرضى ، ودراسات مع مجموعة من الضوابط التاريخية ، إلخ.
3	يعتمد الدليل على دراسات جيدة التصميم وغير عشوائية. دراسات مضبوطة مع مجموعة واحدة من المرضى ، ودراسات مع مجموعة من الضوابط التاريخية ، إلخ.
4	أدلة من تجارب غير معشاة. الارتباط الوصفي المقارن غير المباشر ودراسات الحالة
5	الأدلة المستندة إلى الحالات والأمثلة السريرية
لكن		دليل المستوى الأول أو أدلة متعددة مستدامة من المستوى الثاني أو الثالث أو الرابع
في		تعتبر أدلة المستوى الثاني والثالث والرابع أدلة قوية بشكل عام
من		المستوى الثاني والثالث والرابع من الأدلة ، ولكن الأدلة بشكل عام غير مستقرة
د		دليل تجريبي ضعيف أو غير منهجي

تصنيف

اجهاض عفوى

حسب عمر الحمل:
مبكر - الإنهاء التلقائي للحمل قبل 13 أسبوعًا من الحمل.
متأخر - الإجهاض التلقائي من 13 إلى 22 أسبوعًا.

حسب مراحل التطوير هناك:
تهديد الإجهاض
الإجهاض قيد التقدم
إجهاض غير كامل
الإجهاض الكامل
فشل الإجهاض (توقف نمو الجنين / الجنين) - الحمل غير النامي.

التشخيص (العيادة الخارجية)

التشخيص على المستوى الخارجي

معايير التشخيص

الشكاوى وسجلات الدم:
شكاوي:
تأخر الحيض.
ظهور ألم في أسفل البطن متفاوتة الشدة ؛
إفرازات دموية من الجهاز التناسلي متفاوتة الشدة.

للإجهاض المهدد:
آلام متفاوتة الشدة في أسفل البطن.
إفرازات دموية معتدلة من الجهاز التناسلي.

أثناء الإجهاض قيد التقدم:
ألم طويل في أسفل البطن مع زيادة الديناميات إلى حدٍّ شديد ، وله طابع تشنج ؛

للإجهاض غير الكامل / الكامل:
قد يكون لشد الألم في أسفل البطن ، وزيادة الديناميات إلى حد شديد ، طابع تشنج ، وينخفض ​​بشكل دوري ؛
إفرازات دموية وفيرة من الجهاز التناسلي.

للحمل غير النامي:
اختفاء علامات الحمل الذاتية وأحياناً إفرازات دموية من الجهاز التناسلي.

مع الإجهاض المعتاد: توقف ثلاث حالات حمل أو أكثر حتى 22 أسبوعًا.

سوابق المريض:
قد يكون هناك إجهاض تلقائي.
انتهاك وظيفة الدورة الشهرية.
لا يوجد حمل لأكثر من سنة (العقم) ؛

للإجهاض غير الكامل / الكامل:
طرد البويضة.

مع الإجهاض المعتاد:
ثلاث نوبات أو أكثر من الإجهاض.

قصور عنق الرحم:
تمزق الأغشية المفاجئ متبوعًا بانقباضات غير مؤلمة نسبيًا
حالات تمدد عنق الرحم التلقائي غير المؤلم حتى 4-6 سم في حالات الحمل السابقة ؛
وجود تدخلات جراحية على عنق الرحم ، تمزق عنق الرحم من الدرجة الثانية / الثالثة في الولادات السابقة ؛
التوسيع الفعال لعنق الرحم أثناء الإنهاء الاصطناعي للحمل.

الفحص البدني:
ضغط الدم ، النبض (مع الإجهاض المهدد ، ديناميكا الدم مستقرة ، مع إجهاض مستمر / كامل / غير كامل ، قد يكون هناك انخفاض في ضغط الدم وزيادة في معدل ضربات القلب).

النظر إلى المرايا:
• مع التهديد بالإجهاض والحمل غير النامي ، قد يكون هناك بقع دم خفيفة أو معتدلة.
في حالة الإجهاض الجاري / الكامل / غير المكتمل ، يكون نظام التشغيل الخارجي مفتوحًا ، وهناك كمية كبيرة من الإفرازات الدموية ، وأجزاء من بويضة الجنين في قناة عنق الرحم ، وتسرب السائل الأمنيوسي (قد يكون غائبًا في بداية الحمل).
· مع الإجهاض المعتاد ، والعيوب التشريحية الخلقية / المكتسبة في عنق الرحم ، وتدلي المثانة الجنينية من فتحة عنق الرحم الخارجية.

الفحص المهبلي النصف ثنائي:
في حالة الإجهاض المهدد: لا توجد تغييرات هيكلية في عنق الرحم ، والرحم سهل الانفعال ، ويزداد حجمه ، ويتوافق حجم الرحم مع عمر الحمل ؛
أثناء الإجهاض قيد التقدم: يتم تحديد درجة فتح قناة عنق الرحم ؛
مع الإجهاض الكامل / غير الكامل: الرحم رخو ، الحجم أقل من عمر الحمل ، درجات متفاوتة من توسع عنق الرحم ؛
في الحمل غير النامي: حجم الرحم أقل من عمر الحمل ، يتم إغلاق قناة عنق الرحم ؛
· مع الإجهاض المعتاد: يمكن أن يحدث قصر عنق الرحم أقل من 25 مم / توسع قناة عنق الرحم أكثر من 1 سم في حالة عدم وجود تقلصات في الرحم.

الدراسات المعملية [EL-B، S]:

مرحلة التطوير	تحديد تركيز قوات حرس السواحل الهايتية في الدم	فحص APS (وجود مضادات تخثر الذئبة ومضادات الفوسفوليبيد والأجسام المضادة للقارديوليبيد)	مخطط الدم	بحث النمط النووي و	فحص داء السكري وأمراض الغدة الدرقية.	تحديد مستوى البروجسترون	اختبار عدوى TORCH
خطر الإجهاض	+ المستوى يتوافق مع عمر الحمل	–	–	–	–	–	–
الإجهاض قيد التقدم	–	–	–	–	–	–	–
إجهاض كامل / غير كامل	–	–	–	–	–	–	–
الحمل غير النامي	+ مستوى أقل من عمر الحمل أو زيادة طفيفة من الناحية التشخيصية في المستوى	–	+ تحديد INR ، AchTV ، الفيبرينوجين في حالة وفاة الجنين لأكثر من 4 أسابيع	–	–	–	–
الإجهاض المتكرر ، والتهديد بالإجهاض	_	+ وجود عيارين موجبين من مضادات تخثر الذئبة أو الأجسام المضادة للكارديوليبين من الغلوبولين المناعي G و / أو M بمستوى عيار متوسط ​​أو مرتفع (أكثر من 40 جم / لتر أو مل / لتر أو أكثر من 99 في المائة) لمدة 12 أسبوعًا (مع فاصل 4-6 أسابيع).	+ تحديد AhTV ، مضاد الثرومبين 3 ، D-dimer ، تراكم الصفائح الدموية ، INR ، زمن البروثرومبين - علامات فرط التخثر	+ الكشف عن نقل تشوهات الكروموسومات ، بما في ذلك التجلط الوراثي (العامل الخامس لايدن ، العامل الثاني - البروثرومبين والبروتين S).	+	+ مستوى البروجسترون أقل من 25 نانومول / لتر - هو مؤشر على الحمل غير المستدام. مستوى أعلى من 25 نانومول / لتر - يشير إلى جدوى الحمل. مستوى أعلى من 60 نانومول / لتر - يشير إلى المسار الطبيعي للحمل.	+ في الحالات التي يوجد فيها اشتباه في الإصابة أو معلومات عن وجود عدوى في الماضي أو علاجها

البحث الآلي:

إجراء الموجات فوق الصوتية:
مع تهديد الإجهاض:
يتم تحديد نبضات قلب الجنين.
وجود سماكة موضعية لعضل الرحم على شكل أسطوانة بارزة في تجويف الرحم (في حالة عدم وجود مظاهر سريرية ، ليس لها أهمية مستقلة) ؛
تشوه ملامح بويضة الجنين ، والمسافة البادئة بسبب فرط توتر الرحم (في غياب المظاهر السريرية ، ليس لها أهمية مستقلة) ؛
وجود مناطق انفصال المشيمة أو المشيمة (ورم دموي) ؛
التخفيض الذاتي لواحد من عدة أجنة.

مع الإجهاض في التقدم:
الانفصال الكامل / شبه الكامل لبويضة الجنين.

مع إجهاض غير مكتمل:
يتسع تجويف الرحم> 15 مم ، وعنق الرحم مفتوح ، والبويضة / الجنين غير مرئي ، ويمكن تصور أنسجة بنية صدى غير متجانسة.

مع إجهاض كامل:
تجويف الرحم<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

مع حمل غير مكتمل:
معايير التشخيص :
الجنين KTR 7 مم أو أكثر ، لا ضربات قلب ؛
يبلغ متوسط ​​قطر بويضة الجنين 25 مم أو أكثر ، ولا يوجد جنين ؛
عدم وجود جنين مع ضربات قلب بعد أسبوعين من التصوير بالموجات فوق الصوتية أظهر بويضة جنينية بدون كيس صفار ؛
عدم وجود جنين مع ضربات قلب بعد 11 يومًا من الفحص بالموجات فوق الصوتية أظهر وجود كيس حمل مع كيس صفار.
إذا كان حجم كيس الجنين 25 مم أو أكثر ، والجنين غائب و / أو لم يتم تسجيل نبضات قلبه وكان CTE 7 مم أو أكثر ، فإن المريض بالتأكيد ، مع احتمال 100٪ ، لا يصاب بالحمل.
المعايير التنبؤية للحمل غير النامي باستخدام الموجات فوق الصوتية عبر المهبل: - CTE للجنين أقل من 7 مم ، لا يوجد نبض قلب ، - متوسط ​​قطر كيس الجنين 16-24 مم ، لا يوجد جنين ، - غياب لجنين مع ضربات قلب بعد 7-13 يومًا من التصوير بالموجات فوق الصوتية أظهر كيسًا جنينيًا بدون كيس صفار - لا يوجد جنين مع ضربات قلب بعد 7-10 أيام من إظهار الموجات فوق الصوتية لكيس حمل مع كيس صفار - عدم وجود جنين بعد 6 أسابيع من آخر دورة شهرية - وجود كيس صفار 7 مم - كيس حمل صغير بالنسبة لحجم الجنين (الفرق بين متوسط ​​قطر كيس الجنين و CTE للجنين أقل من 5 مم).

مع تكرار الموجات فوق الصوتية ، يتم تشخيص الحمل المفقود إذا:
لا يوجد جنين ونبضات قلب في كل من الموجات فوق الصوتية الأولى والثانية بعد 7 أيام ؛
كيس حمل فارغ 12 مم أو أكثر / كيس حمل بكيس صفار ، نفس النتائج بعد 14 يوم.
ملحوظة! إن عدم وجود دقات قلب الجنين ليس العلامة الوحيدة وليس علامة إلزامية على الحمل غير النامي: مع فترة الحمل القصيرة ، لم يتم ملاحظة نبض قلب الجنين بعد.

مع الإجهاض المعتاد والإجهاض المهدد:
تحديد الاضطرابات التشريحية الخلقية / المكتسبة في بنية الأعضاء التناسلية ؛
تقصير عنق الرحم إلى 25 مم أو أقل حسب نتائج قياس عنق الرحم عبر المهبل في فترة 17-24 أسبوعًا. يرتبط طول عنق الرحم بشكل واضح بخطر الولادة المبكرة وهو مؤشر على الولادة المبكرة. يعد القياس بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل لطول عنق الرحم معيارًا ضروريًا في المجموعات المعرضة للخطر من أجل الخداج.

تشمل مجموعات خطر الولادة المبكرة ما يلي:
النساء اللواتي لديهن تاريخ من المخاض المبكر في غياب الأعراض ؛
النساء مع عنق رحم قصير<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
- النساء المعرضات لخطر الولادة المبكرة أثناء هذا الحمل.
النساء اللواتي فقدن حملتين أو أكثر في أي وقت ؛
النساء المصابات بالنزيف في بداية الحمل مع تكوين ورم دموي خلفي و خلف المشيمة.

خوارزمية التشخيص:
مخطط - 1. خوارزمية لتشخيص الإجهاض

ملحوظة! يجب مراقبة المعلمات الديناميكية الدموية بعناية حتى يتم تأكيد الحمل في الرحم.
ملحوظة! استبعاد الحالات المرضية التي تتميز بإفرازات دموية من الجهاز التناسلي وألم في أسفل البطن حسب البروتوكولات الحالية:
فرط تنسج بطانة الرحم؛
العمليات الحميدة والسابقة للتسرطن في عنق الرحم.
ورم عضلي أملس في الرحم
نزيف الرحم المختل عند النساء في سن الإنجاب وما قبل انقطاع الطمث.

التشخيص (الإسعاف)

التشخيص والعلاج في مرحلة الطوارئ

تدابير التشخيص:
شكاوي:
نزيف من الجهاز التناسلي ، ألم في أسفل البطن.
سوابق المريض:
تأخر الدورة الشهرية
يهدف الفحص البدني إلى تقييم شدة الحالة العامة للمريض:
شحوب الجلد والأغشية المخاطية المرئية.
انخفاض في ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب.
تقييم درجة النزيف الخارجي.

العلاج الدوائي المقدم في مرحلة رعاية الطوارئ الطارئة:في حالة عدم وجود نزيف ومتلازمة الألم الشديد ، فإن العلاج في هذه المرحلة غير مطلوب.

التشخيص (المستشفى)

علم التشخيص على المستوى الثابت

معايير التشخيص على مستوى المستشفى:انظر مستوى الإسعاف.

خوارزمية التشخيص:انظر مستوى الإسعاف.

قائمة تدابير التشخيص الرئيسية:
UAC.
الموجات فوق الصوتية OMT (عبر المهبل و / أو عبر البطن)

قائمة تدابير التشخيص الإضافية:
تحديد فصيلة الدم وعوامل Rh.
تجلط الدم

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي والأساس المنطقي للدراسات الإضافية

تشخبص	مبررات التشخيص التفريقي	الدراسات الاستقصائية	معايير الاستبعاد من التشخيص
الحمل خارج الرحم	الأعراض: تأخر الدورة الشهرية ، ألم في أسفل البطن وظهور بقع من الجهاز التناسلي	الفحص المهبلي الثنائي: الرحم أصغر من المعتاد في فترة الحمل هذه ، تحديد اختبار تناسق التكوين في منطقة الزوائد	الموجات فوق الصوتية: لا توجد بويضة جنينية في تجويف الرحم ، يمكن تصور بويضة الجنين ، جنين خارج تجويف الرحم ، ويمكن تحديد السوائل الحرة في تجويف البطن.
عدم انتظام الدورة الشهرية	الأعراض: تأخر الدورة الشهرية ، ظهور بقع من الجهاز التناسلي	على المرايا: الفحص اليدوي: الرحم بحجم طبيعي ، عنق الرحم مغلق.	الدم لـ hCG سلبي. الموجات فوق الصوتية: لم يتم تحديد بويضة الجنين.

العلاج (متنقل)

العلاج على المستوى الخارجي

أساليب العلاج:
العلاج بمضادات التشنج - لا يوجد دليل على الاستخدام الفعال والآمن لمنع الإجهاض (LE-B).
· العلاج المهدئ - لا يوجد دليل على الاستخدام الفعال والآمن لمنع الإجهاض (LE-B).
علاج مرقئ - مرقئ. لا توجد قاعدة أدلة على فعاليتها في الإجهاض المهدد ، ولم يتم تحديد فئة أمان FDA للحمل.
مستحضرات البروجسترون (مع تهديد الإجهاض) - مع تأخير في الدورة الشهرية حتى 20 يومًا (الحمل حتى 5 أسابيع) وديناميكا الدم المستقرة. يوفر العلاج بالبروجستيرون نتيجة أفضل من العلاج الوهمي أو لا يوجد علاج لعلاج خطر الإجهاض ولا يوجد دليل على زيادة حدوث ارتفاع ضغط الدم الحملي أو نزيف ما بعد الولادة كآثار سلبية على الأم ، فضلاً عن زيادة حدوث التشوهات الخلقية في الأطفال حديثي الولادة (LE-C).
إزالة بويضة الجنين أثناء الإجهاض الجاري ، والإجهاض غير الكامل ، والحمل غير النامي عن طريق الشفط اليدوي باستخدام محقنة MVA (انظر البروتوكول السريري "الإجهاض الطبي"). في الحمل غير النامي ، يوصى باستخدام الإجهاض الدوائي.

ملحوظة! يجب إبلاغ المريضة بنتائج الفحص والتنبؤ بهذا الحمل والمضاعفات المحتملة المرتبطة باستخدام الأدوية.
ملحوظة! من الضروري الحصول على موافقة خطية للتدخلات الطبية والجراحية.
ملحوظة! إذا كانت هناك علامات سريرية للإجهاض المهدد في أقل من 8 أسابيع من الحمل وعلامات معاكسة لتطور الحمل (انظر الجدول 2) ، فلا ينصح بالعلاج الوقائي للحمل.
ملحوظة! إذا أصرت المريضة على إجراء علاج يهدف إلى الحفاظ على الحمل ، فيجب أن يتم إعلامها بشكل مناسب بارتفاع نسبة التشوهات الكروموسومية في هذه المرحلة من الحمل ، والتي تعد السبب الأكثر احتمالا لخطر الإنهاء وانخفاض فعالية أي علاج .

العلاج غير الدوائي:رقم.

العلاج الطبي
مستحضرات البروجسترون (UD - V):

مستحضرات البروجسترون:
محلول البروجسترون (عضليًا أو مهبليًا) ؛
البروجسترون الميكروني (كبسولات مهبلية) ؛
المشتقات الاصطناعية من البروجسترون (عن طريق الفم).

ملحوظة! لم يكن هناك فرق معتد به إحصائيا في فعالية الطرق المختلفة لوصف البروجسترون (أنا / م ، عن طريق الفم ، داخل المهبل). لا يمكن إعطاؤهم في نفس الوقت. في الوقت نفسه ، من المهم إجراء اختيار شخصي للدواء ، مع مراعاة التوافر البيولوجي ، وسهولة استخدام الدواء ، وبيانات السلامة المتاحة والتفضيلات الشخصية للمريض. لا تتجاوز الجرعة الموصى بها من قبل الشركة المصنعة. الوصفات الروتينية لأدوية البروجستين في حالة حدوث إجهاض مهدد لا تزيد من نسبة الحمل ، وبالتالي فهي غير مبررة (جنيه - أ) (9،10،11)

مؤشرات لاستخدام البروجسترون: 1. علاج التهديد بالإجهاض 2 - تاريخ من حالتي إجهاض عفوي أو أكثر في الثلث الأول من الحمل (الإجهاض المتكرر) 3. نقص الطور الأصفري يؤدي إلى الحمل 4. العقم الأولي والثانوي المرتبط بقصور المرحلة الأصفرية 5. الحمل الناتج عن تقنيات الإنجاب المساعدة

عند إنشاء متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (UD-B):
· حمض أسيتيل الساليسيليك 75 ملغ / يوم -يبدأ حمض أسيتيل الساليسيليك بمجرد أن يصبح اختبار الحمل إيجابيًا ويستمر حتى الولادة (LE-B ، 2) ؛
· هيبارين 5000 وحدة دولية- تحت الجلد كل 12 ساعة / هيبارين منخفض الوزن الجزيئي بمتوسط ​​جرعة وقائية.
ملحوظة! يبدأ استخدام الهيبارين بمجرد تسجيل النشاط القلبي للجنين بمساعدة الموجات فوق الصوتية. توقف الهيبارين في الأسبوع 34 من الحمل (LE-B ، 2). عند استخدام الهيبارين ، تتم مراقبة مستويات الصفائح الدموية أسبوعيًا خلال الأسابيع الثلاثة الأولى ، ثم كل 4 إلى 6 أسابيع.
في حالة حدوث تجلط الدم أثناء حالات الحمل السابقة ، يمكن أن يستمر العلاج حتى الولادة وفي فترة ما بعد الولادة (انظر CP: "مضاعفات الانصمام الخثاري في التوليد" ، رقم 7 بتاريخ 27 أغسطس 2015 ، أساليب العلاج في مرحلة الولادة).

البروجسترون ، الحقن 1٪ ، 2.5٪ ، 1 مل ؛ جل - 8٪ ، 90 مجم
بروجسترون ميكرون ، كبسولات 100-200 ملغ ،
أقراص ديدروجستيرون 10 مجم

حمض أسيتيل الساليسيليك 50-75-100 مجم ، أقراص ؛
هيبارين 5000 د
نادروبارين كالسيوم 2850-9500 وحدة دولية مضاد لـ Xa

الجدول - 1. مقارنات الأدوية:

العقار	UD	نهاية أعراض	المدة القصوى للعلاج	ملحوظة
حقن البروجسترون	في	+	مع الإجهاض المعتاد ، يمكن إعطاء الدواء حتى الشهر الرابع من الحمل.	بطلان في الفترة الثانية والثالثة من الحمل والحمل خارج الرحم والإجهاض الفائت في التاريخ. لم يتم إثبات خطر التشوهات الخلقية ، بما في ذلك التشوهات الجنسية في كلا الجنسين ، المرتبطة بالتعرض لهرمون البروجسترون الخارجي أثناء الحمل.
كبسولات ميكرونيزيد البروجسترون 200 ملغ (كبسولات مهبلية)	في	+	حتى 36 أسبوعًا من الحمل	مجلس الخبراء ، برلين 2015 - ينظم استخدام البروجسترون المهبلي بجرعة 200 مجم للوقاية من المخاض المبكر عند النساء ذوات الحمل المفرد وطول عنق الرحم 25 مم أو أقل وفقًا لقياس عنق الرحم عند 17-24 أسبوعًا (دراسة MISTERI). يبدو أن البروجسترون 400 مجم 200 مجم مرتين يوميًا آمن لكل من الأم والجنين (دراسة PRO-MISE). لذلك ، من المبرر البدء في العلاج بتحضير ما قبل الحمل وإطالة ، وفقًا للإشارات ، لمدة تزيد عن 12 أسبوعًا من الحمل.
ديدروجستيرون قرص 10 ملغ	في	+	حتى الأسبوع 20 من الحمل	أظهرت مراجعة منهجية عام 2012 أن استخدام الديدروجستيرون 10 ملغ مرتين في اليوم قلل من خطر الإجهاض التلقائي بنسبة 47٪ مقارنة مع الدواء الوهمي ، وهناك دليل على فعالية الديدروجستيرون في الإجهاض المتكرر. يوصي نادي البروجستين الأوروبي باستخدام الديدروجسترون للمرضى الذين لديهم تشخيص سريري للإجهاض المهدد نظرًا لانخفاضه الكبير في حدوث الإجهاض التلقائي.

خوارزمية الإجراءات في حالات الطوارئ:
دراسة الشكاوى وبيانات سوابق المريض ؛
فحص المريض
تقييم ديناميكا الدم والنزيف الخارجي.

أنواع العلاج الأخرى:
تراكب الجبيرة(ومع ذلك ، لا توجد حتى الآن بيانات موثوقة حول فعاليتها).
دواعي الإستعمال:
تحديد عنق رحم قصير.

ملحوظة! كشف وعلاج التهاب المهبل الجرثوميفي الحمل المبكر يقلل من خطر الإجهاض التلقائي والولادة المبكرة (LEA).

استشارة طبيب أمراض الدم - في حالة اكتشاف متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية والتشوهات في مخطط الدم ؛
استشارة معالج - في وجود علم الأمراض الجسدية ؛
استشارة أخصائي الأمراض المعدية - مع ظهور علامات الإصابة بـ TORCH.

إجراءات إحتياطيه:
يجب تحديد النساء اللواتي لديهن تاريخ من المخاض المبكر و / أو قصر عنق الرحم كمجموعة عالية الخطورة للإجهاض من أجل إعطاء البروجسترون المهبلي في الوقت المناسب: إذا كان هناك تاريخ من الولادة المبكرة من الحمل المبكر ، مع قصر عنق الرحم - منذ لحظة التأسيس.
استخدام البروجسترون لدعم المرحلة الأصفرية بعد استخدام ART. لا تهم طريقة إعطاء البروجسترون (يجب اتباع التعليمات الخاصة بالأدوية).

مراقبة المريض:بعد تحديد التشخيص وقبل بدء العلاج ، من الضروري تحديد قابلية الجنين / الجنين للحياة والتنبؤ بالحمل اللاحق.
للقيام بذلك ، استخدم معايير التشخيص الإيجابي أو غير المواتي لهذا الحمل (الجدول رقم 2).

الجدول 2. المعايير التنبؤية لتطور الحمل

علامات	التكهن المواتي	التكهن غير المواتي
سوابق المريض	الحمل التدريجي	وجود عمليات إجهاض عفوية
		عمر المرأة> 34 سنة
بالموجات فوق الصوتية	وجود تقلصات في القلب مع KTR الجنين 6 مم (عبر المهبل) عدم وجود بطء القلب	عدم وجود تقلصات في القلب مع KTR للجنين 6 مم (عبر المهبل) 10 مم (عبر البطن) - بطء القلب.
		بيضة جنينية فارغة بقطر 15 ملم في عمر الحمل 7 أسابيع ، 21 ملم في فترة 8 أسابيع (موثوقية العلامة 90.8٪)
		يبلغ قطر بويضة الجنين 17-20 مم أو أكثر في حالة عدم وجود جنين أو كيس صفار بداخلها. (موثوقية العلامة 100٪).
	تطابق حجم الجنين مع حجم بويضة الجنين	عدم التطابق بين حجم الجنين وحجم بويضة الجنين
	نمو بويضة الجنين في ديناميات	قلة نمو بويضة الجنين بعد 7-10 أيام.
	–	ورم دموي تحت المشيمة. (لم يتم توضيح القيمة التنبؤية لحجم الورم الدموي تحت المشيمة بشكل كامل ، ولكن كلما زاد حجم الورم الدموي تحت المشيمة ، كان التشخيص أسوأ).
البيوكيميائية	المستويات الطبيعية للعلامات البيوكيميائية	مستويات هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (HCG) أقل من المعدل الطبيعي بالنسبة لعمر الحمل
		تزيد مستويات هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (HCG) بنسبة أقل من 66٪ في 48 ساعة (حتى 8 أسابيع من الحمل) أو تنخفض
		مستويات البروجسترون أقل من المعدل الطبيعي بالنسبة لسن الحمل وتتناقص

ملحوظة! في حالة الكشف الأولي عن العلامات المعاكسة لتطور الحمل ، يجب إجراء الموجات فوق الصوتية الثانية بعد 7 أيام إذا لم يتم إنهاء الحمل. إذا كان هناك أي شك حول النتيجة النهائية ، فيجب إجراء الموجات فوق الصوتية من قبل أخصائي آخر في مؤسسة رعاية عالية المستوى.

مؤشرات فعالية العلاج:
مزيد من إطالة الحمل.
لا توجد مضاعفات بعد إخلاء بويضة الجنين.

العلاج (المستشفى)

العلاج على المستوى التدريجي

أساليب العلاج

العلاج غير الدوائي:رقم

العلاج الطبي(حسب شدة المرض):

علم تصنيف الأمراض	الأحداث	ملحوظات
الإجهاض قيد التقدم	في حالة النزيف بعد الطرد أو أثناء الكشط ، يتم إعطاء أحد مقويات توتر الرحم لتحسين انقباض الرحم: الأوكسيتوسين 10 وحدة دولية / م أو / بالتنقيط في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بمعدل يصل إلى 40 نقطة في الدقيقة ؛ الميزوبروستول 800 ميكروغرام عن طريق المستقيم. استخدام المضادات الحيوية الوقائية إلزامي. يتم إعطاء جميع النساء ذوات العامل الريصي السلبيات اللاتي ليس لديهن أجسام مضادة لمضادات عامل الريسوس الجلوبيولين المناعي المضاد لـ D وفقًا للبروتوكول الحالي.	يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية قبل 30 دقيقة من المعالجة عن طريق الحقن الوريدي لـ 2.0 gcefazolin بعد الاختبار. إذا كان لا يطاق / غير متوفر ، يمكن استخدام الكليندامايسين والجنتاميسين.
إجهاض كامل	الحاجة إلى مضادات حيوية وقائية.
إجهاض غير كامل	ميسوبروستول – 800-1200 ميكروغرام مرة واحدة داخل المهبل في المستشفى. يتم حقن الدواء في القبو الخلفي للمهبل من قبل الطبيب عند رؤيته في المرايا. بضع ساعات (عادة في غضون 3-6 ساعات) بعد ذلك يبدأ إدخال الميزوبروستول وتقلصات الرحم وطرد بقايا البويضة. الملاحظة: تبقى المرأة للمراقبة في المستشفى لمدة يوم بعد طردها ويمكن إخراجها من المستشفى إذا: لا نزيف كبير لا توجد أعراض للعدوى · إمكانية التقديم الفوري لنفس المنشأة الطبية في أي وقت على مدار الساعة. ملحوظة! بعد 7-10 أيام من الخروج من المستشفى في العيادة الخارجية ، يتم إجراء فحص للمريض وفحص بالموجات فوق الصوتية. يتم الانتقال إلى الإخلاء الجراحي بعد الإخلاء الطبي في الحالات التالية: حدوث نزيف كبير. ظهور أعراض العدوى. إذا لم يبدأ إخلاء المخلفات في غضون 8 ساعات بعد إعطاء الميزوبروستول ؛ التعرف على بقايا بويضة الجنين في تجويف الرحم خلال الموجات فوق الصوتية في 7-10 أيام.	يمكن استخدام الطريقة الطبية: - فقط في حالة الإجهاض الناقص المؤكد في الثلث الأول من الحمل ؛ إذا لم تكن هناك مؤشرات مطلقة للإخلاء الجراحي ؛ فقط بشرط الاستشفاء في مؤسسة طبية تقدم المساعدة في حالات الطوارئ على مدار الساعة. موانع مطلق: قصور الغدة الكظرية العلاج طويل الأمد مع الجلوكوكورتيكويد. اعتلال الهيموغلوبين / العلاج المضاد للتخثر. فقر الدم (Hb<100 г / л); · البورفيريا. تضيق تاجي؛ · الزرق؛ تناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات خلال الـ 48 ساعة الماضية. نسبيا: ارتفاع ضغط الدم الربو القصبي الحاد. الطريقة الطبية لتفريغ محتويات تجويف الرحم · يمكن استخدامه بناءً على طلب السيدات اللاتي يحاولن تجنب الجراحة والتخدير العام. تصل فعالية الطريقة إلى 96٪ ، اعتمادًا على عدة عوامل ، وهي: الجرعة الإجمالية ومدة الإعطاء وطريقة إعطاء البروستاجلاندين. لوحظ أعلى معدل نجاح (70-96٪) عند استخدام جرعات كبيرة من البروستاغلاندين E1 (800-1200 ميكروغرام) ، والتي تُعطى عن طريق المهبل. يساهم استخدام طريقة الدواء في انخفاض معنوي في حدوث التهابات الحوض (7.1 ٪ مقارنة بـ 13.2 ٪ ، P<0.001)(23)
الإجهاض الفائت	ميفبريستون 600 مجم ميسوبروستول 800 مجم	انظر البروتوكول السريري "الإجهاض الطبي".

ملحوظة! يجب إبلاغ المريضة بنتائج الفحص والتنبؤ بهذا الحمل والتدابير العلاجية المخططة والموافقة الكتابية على إجراء التدخلات الطبية والجراحية.
ملحوظة! استخدام الميزوبروستول هو تدخل فعال للإجهاض المبكر (LE-A) ويفضل في حالات الحمل غير المستمر (LE-B).

قائمة الأدوية الأساسية:
أقراص ميفبريستون ٦٠٠ ملغ
ميسوبروستول 200 ملغ أقراص # 4

قائمة الأدوية الإضافية:
أوكسيتوسين ، 1.0 مل ، أمبولات
سيفازولين 1.0 مل ، قوارير

الجدول - 2. مقارنات الأدوية. نظم الإجهاض الدوائي الحالية المسندة بالبيّنات حتى 22 أسبوعًا من الحمل ، منظمة الصحة العالمية ، 2012

المخدرات / الأنماط	UD	توقيت	إلحاح التوصيات
ميفيبريستون 200 ملغ شفويا ميسوبروستول 400 ميكروغرام عن طريق الفم (أو 800 ميكروغرام عن طريق المهبل ، الشد ، تحت اللسان) بعد 24-48 ساعة	لكن	تصل إلى 49 يومًا	عالي
ميفيبريستون 200 ملغ شفويا الميزوبروستول 800 ميكروغرام عن طريق المهبل (الشدق ، تحت اللسان) بعد 36-48 ساعة	لكن	50-63 يومًا	عالي
ميفيبريستون 200 ملغ شفويا الميزوبروستول 800 ميكروغرام مهبليًا كل 36-48 ساعة يليه 400 ميكروغرام مهبلي أو تحت اللسان كل 3 ساعات لما يصل إلى 4 جرعات	في	64-84 يومًا	قليل
ميفيبريستون 200 ملغ شفويا الميزوبروستول 800 ميكروغرام عن طريق المهبل أو 400 ميكروغرام بعد 36 إلى 48 ساعة ، ثم 400 ميكروغرام عن طريق المهبل أو تحت اللسان كل 3 ساعات لما يصل إلى 4 جرعات	في	12-22 أسبوعًا	قليل

تدخل جراحي:

علم تصنيف الأمراض	الأحداث	ملحوظات
الإجهاض قيد التقدم	الشفط اليدوي بالشفط / كشط جدران تجويف الرحم.	يتم إجراء كشط جدران تجويف الرحم أو الشفط بالتفريغ تحت التخدير المناسب ؛ في موازاة ذلك ، يقومون بأنشطة تهدف إلى تثبيت ديناميكا الدم وفقًا لحجم فقدان الدم.
إجهاض غير كامل		مؤشرات مطلقة للطريقة الجراحية(الكشط أو الشفط بالتفريغ): نزيف حاد توسيع تجويف الرحم> 50 مم (الموجات فوق الصوتية) ؛ زيادة درجة حرارة الجسم فوق 37.5 درجة مئوية. الاستخدام الإلزامي للعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية. الكحت بالشفط له مزايا أكثر من كشط تجويف الرحم ، لأنه أقل إيلامًا ويمكن إجراؤه تحت التخدير الموضعي (UR-B).
الإجهاض الفائت
إجهاض معتاد	الدرز الوقائي في عنق الرحم.يشار إلى النساء المعرضات لمخاطر عالية مع تاريخ من ثلاث حالات إجهاض أو أكثر في الثلث الثاني من الحمل / الولادة المبكرة ، في غياب أسباب أخرى غير CCI. يتم إجراؤه من 12 إلى 14 أسبوعًا من الحمل [LE: 1A]. في حالة حدوث حالة أو اثنتين من حالات فقد الحمل السابقة للمرأة ، يوصى بالتحكم في طول عنق الرحم. يتم إجراء التطويق العاجل عند النساء اللواتي يكون عنق الرحم مفتوحًا<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . يجب مراعاة التطويق في حالات الحمل المفرد لدى النساء اللواتي لديهن تاريخ من الولادة المبكرة العفوية أو احتمالية قصور في عنق الرحم إذا كان طول عنق الرحم أكبر من 25 مم قبل 24 أسبوعًا من الحمل لا توجد فائدة للتطويق عند امرأة مع اكتشاف عنق رحم قصير من حين لآخر بواسطة الموجات فوق الصوتية ولكن بدون أي عوامل خطر سابقة للولادة المبكرة. (II-1D). الأدلة الموجودة لا تدعم الخياطة في حالات الحمل المتعددة ، حتى إذا كان هناك تاريخ للولادة المبكرة - لذلك ، يجب تجنبها (EL-1D)	تصحيح ICI ، راجع البروتوكول السريري "الولادة المبكرة"

أنواع العلاج الأخرى:رقم.

مؤشرات للحصول على مشورة الخبراء:
استشارة طبيب التخدير والإنعاش - في ظل وجود صدمة نزفية / مضاعفات الإجهاض.

مؤشرات للتحويل إلى وحدة العناية المركزة والإنعاش:
صدمة نزفية.

مؤشرات فعالية العلاج.
إطالة الحمل في حالة التهديد بالإجهاض والإجهاض المعتاد ؛
عدم حدوث مضاعفات مبكرة بعد إخلاء بويضة الجنين.

مزيد من الصيانة (1.9):
الوقاية من الأمراض المعدية والالتهابية ، وإعادة تأهيل بؤر الالتهاب المزمن ، وتطبيع التكاثر الحيوي المهبلي ، وتشخيص وعلاج عدوى TORCH إذا كانت موجودة / مذكورة في التاريخ ؛
تحضير المريض قبل الحمل غير المحدد: المساعدة النفسية للمريض بعد الإجهاض ، العلاج المضاد للإجهاد ، تطبيع النظام الغذائي ، يوصى قبل 3 أشهر من الحمل بوصف حمض الفوليك 400 ميكروجرام في اليوم ، نظام العمل والراحة ، التخلي عادات سيئة؛
- الاستشارة الوراثية للنساء المصابات بالإجهاض المتكرر / التشوه الجنيني المؤكد قبل إنهاء الحمل.
في حالة وجود أسباب تشريحية للإجهاض المتكرر ، يشار إلى الاستئصال الجراحي. يترافق الاستئصال الجراحي للحاجز داخل الرحم ، والتزامن ، والعقد الليفية تحت المخاطية مع التخلص من الإجهاض في 70-80٪ من الحالات (UD-C).

ملحوظة! ترتبط جراحة رأب البطن بخطر الإصابة بالعقم بعد الجراحة (LE-I) ولا تؤدي إلى تحسن في تشخيص حالات الحمل اللاحقة. بعد الجراحة لإزالة الحاجز داخل الرحم ، يتم وصف Synechia ، مستحضرات منع الحمل من هرمون الاستروجين والبروجستين ، مع آفات واسعة ، يتم إدخال موانع الحمل داخل الرحم (جهاز داخل الرحم) أو قسطرة فولي في تجويف الرحم على خلفية العلاج الهرموني لمدة 3 دورات شهرية ، تليها إزالتها واستمرار العلاج الهرموني لأكثر من 3 دورات.
يجب فحص النساء بعد الإجهاض الثالث (الإجهاض المتكرر) ، مع استبعاد الأسباب الوراثية والتشريحية للإجهاض ، لاحتمال حدوث اعتلال تخثر (تاريخ عائلي ، تحديد الذئبة المضادة للتخثر / مضادات الكارديوليبين ، D-dimer ، antithrombin 3 ، homocysteine ​​، حمض الفوليك والأجسام المضادة للحيوانات المنوية).

العلاج في المستشفيات

مؤشرات الاستشفاء المخطط لها:
قصور عنق الرحم البرزخي - للتصحيح الجراحي.

مؤشرات لدخول المستشفى في حالات الطوارئ:
الإجهاض قيد التقدم
الإجهاض التلقائي غير المكتمل
إجهاض فاشل
الحمل غير النامي.

يحمل انتهاك قدرة قفل العضلة العاصرة الرحمية (قصور عنق الرحم الناقص) ، لكن علم الأمراض ليس له أعراض مميزة واضحة.

لذلك ، يجب على النساء المصابات بهذا التشخيص الانتباه بشكل خاص إلى صحتهن وإبلاغ الطبيب عن جميع الأحاسيس المزعجة.

ماذا يقول التشخيص

عادة ، يتم تمثيل عنق الرحم بواسطة أنبوب عضلي مرن وكثيف. إنه قادر على تحمل الحمل المتزايد للجنين والسائل الذي يحيط بالجنين أثناء الحمل ، ويحمي المثانة الجنينية بشكل موثوق من الالتهابات ويبقيه داخل تجويف الرحم.

علم الأمراض هو الحالة التي تكون فيها قناة عنق الرحم قصيرة جدًا ، أو تضعف جدرانها أو لا يمكن إغلاقها بشكل موثوق بسبب وجود الغرز أو الندوب. هذا هو قصور عضوي في عنق الرحم.

قد يكون سبب عدم إغلاق البلعوم الداخلي والخارجي أيضًا عبارة عن غشاء مخاطي غير مكتمل النمو. في نفس الوقت ، يتم تشخيص "CCI الوظيفية".

الأسباب

يتم تحديد أنواع قصور عنق الرحم الناقص بناءً على الأسباب التي تسببه.

الآفات العضوية

• عواقب الإجهاض ، وكذلك الكشط الطبي.

من خلال هذه الإجراءات ، يتمدد عنق الرحم بمساعدة أدوات طبية خاصة ، مما يؤدي إلى إصابة الجدران. النسيج الضام الذي يظهر لاحقًا على المناطق المصابة ليس مرنًا مثل عضلات قناة عنق الرحم ، لذلك لا يمكن تحقيق كثافة الإغلاق السابقة.

• تمزق عنق الرحم من ولادة سابقة ، مما يتطلب خياطة أو شفاء ذاتيًا.

كما أنها تؤدي إلى تكوين نسيج ندبي ، وهو أكثر خشونة بطبيعته ، وينتهك وظائف المرونة والحاجز لعنق الرحم.

الاضطرابات الوظيفية

• الاضطرابات الهرمونية.

وتشمل هذه عدم كفاية (هرمون للحفاظ على الحمل) أو زيادة إنتاج الأندروجينات. تسبب الهرمونات الجنسية الذكرية تليين جدران قناة عنق الرحم وقصرها.

• العيوب المورفولوجية للرحم.

انتهاكات هيكلها أو موقعها ، والتي لا تسمح بإغلاق الحلقة العضلية بإحكام).

• أو .

الحالات التي يكون فيها الحمل على جدران عنق الرحم أعلى من "هامش الأمان" الطبيعي ، ولا تستطيع العضلة ببساطة التعامل مع وظائفها جسديًا.

أثناء الحمل ، يحمل قصور عنق الرحم النخاعي. يحدث الإجهاض عادةً في الثلث الثاني من الحمل أو أوائل الثلث.

يحدث الفتح الجزئي لنظام التشغيل الخارجي بدون أي أعراض ملحوظة. هذا هو خطر آخر لهذا المرض. على خلفية الحمل الآمن نسبيًا ، تحدث عدوى مائية وإجهاض مفاجئ ، ولكن ربما كان من الممكن منع المأساة إذا كان التشخيص معروفًا في وقت سابق.

لسوء الحظ ، غالبًا ما يتم التشخيص فقط بعد فشل الحمل ، لأنه في النساء غير الحوامل ، بسبب عدم وجود عبء كبير على عنق الرحم ، يصعب تقييم درجة الضرر والمرونة.

يمكن للمرأة الانتباه إلى بعض العلامات وعليها إبلاغ الطبيب عنها في الوقت المناسب ، خاصة إذا كان هناك تاريخ من الإجهاض أو كشط وظيفي.

يجب أن يكون مصدر قلق:

• (عادة بدون ألم شديد) ؛
• إفرازات مخاطية غزيرة (حتى بدون شوائب بالدم) ؛
• التبول المتكرر أمر معتاد في الأسابيع الأولى من الحمل ، ولكن يجب تنبيهه في الثلث الثاني من الحمل.

سيجري الطبيب فحصًا ويصف دراسات إضافية لإجراء التشخيص. إذا تم التأكد من قصور عنق الرحم ، فإن الأدوية أو الإجراءات الطبية ستساعد في الحفاظ على الحمل وصحة الطفل الذي لم يولد بعد.

طرق التشخيص

في تشخيص قصور عنق الرحم ، يلعب الفحص النسائي والتاريخ التفصيلي دورًا مهمًا.

يجب على المرأة إبلاغ الطبيب الذي يقود الحمل عن الإجهاض أو الإصابات الأخرى (إن وجدت) والأمراض الخلقية والجهازية. في هذه الحالة ، سيكون الطبيب أكثر انتباهاً للمريض ولن ينسب الأعراض المزعجة البسيطة إلى الشك المعتاد لدى جميع الأمهات الحوامل.

سيسمح لك فحص أمراض النساء باستخدام المرايا المهبلية بتقييم حجم قناة عنق الرحم (عادة حوالي 4 سم) ، وكثافة انسداد الرحم.

في حالة قصور عنق الرحم ، بسبب الإغلاق الرخو للقناة ، يمكن رؤية أغشية الكيس الأمنيوسي المتساقطة في المرآة. يمكن أيضًا اكتشافها عن طريق الفحص اليدوي.

يمكن أن تقيس الموجات فوق الصوتية بشكل أكثر دقة طول قناة عنق الرحم. يتم تحديد الطول باستخدام مسبار مهبلي. سيتطلب عنق الرحم الذي يبلغ حجمه 3 سم إجراء دراسات متكررة لتقييم ديناميكيات العملية ، ومع وجود قناة بحجم 2 سم ، يتم تشخيص غشاء الرحم دون قيد أو شرط ويتم تحديد التصحيح الجراحي.

إذا تم إجراء الفحص قبل الحمل ، فيمكن استخدام طرق الأشعة السينية بعامل تباين (تصوير الرحم والبوق) للتشخيص.

ما هو الخطر

يمكن أن يؤدي الضغط على العضلات الضعيفة في نظام التشغيل الخارجي إلى إجهاض ميكانيكي.

قد يكون "الزناد" هو العطس أو رفع الأثقال أو الحركات المفاجئة للجنين ، لكن الخطر الرئيسي في حالة انسداد المصرة هو إصابة الأغشية الأمنيوسية.

مع تطور العملية ، يكون سبب الإجهاض هو العدوى البكتيرية نفسها ، مما يؤدي إلى انتهاك سلامة المثانة. ستكون النتيجة إجهاضًا أو ولادة مبكرة (حسب المصطلح).

هل من الممكن علاج القصور النخاعي في عنق الرحم

تعتمد الإجراءات الطبية على الحالة العامة للمرأة ومدة الحمل وسبب قصور عنق الرحم. يتم وصف العلاج الدوائي أو إجراء تصحيح جراحي. يمكن أن تتم كلتا الطريقتين في نفس الوقت.

العلاج الدوائي لـ ICI

• ضروري للنمو السليم للجنين ؛
• تركيبات مهدئة خفيفة لإنقاذ الأم من الإجهاد والقلق الإضافي ، وتطبيع النوم ؛
• وفقا للإشارات ، الأدوية التي تخفف ؛
• إذا كان سبب قصور عنق الرحم هو الاضطرابات الهرمونية ، يتم وصف الأدوية التصحيحية المناسبة.

التصحيح الجراحي

يعطي الإجراء تأثيرًا جيدًا عند تنفيذه لمدة 13-17 أسبوعًا. يتيح لك هذا الإجراء التعامل ميكانيكيًا مع الضغط المتزايد ومنع الأغشية من السقوط.

يتم تطبيق الغرز في المستشفى ، ويتم استخدام التخدير الوريدي قصير الأمد ، وهو ما لا يشكل خطورة على الجنين. يتم الجمع بين الخياطة والعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية والأدوية لتقليل توتر الرحم. تتم إزالة الغرز في المستشفى عشية الموعد المخطط للولادة.

• جراحة تجميلية

يمكن إجراء الجراحة التجميلية لعنق الرحم في ظل وجود تغيرات جسيمة في قناة عنق الرحم أو تقصيرها التشريحي وترهل العضلات.

يتم إجراء هذه العملية قبل عام من الحمل المخطط لها وفقط في حالة عدم وجود موانع أخرى للحمل (المرض المزمن للأم ، العمر ، إلخ)

طريقة التصحيح غير الجراحي

والغرض منه ، بالإضافة إلى الخياطة ، هو الاحتفاظ الميكانيكي لمصرة الرحم في حالة مغلقة.

لهذا الغرض ، يتم استخدام تصميم خاص للولادة مع حلقة قفل. وهي مصنوعة من البلاستيك الآمن أو السيليكون.

نظرًا للشكل التشريحي ، لا تغلق الفرزجة جدران عنق الرحم فحسب ، بل تعيد أيضًا توزيع الحمل على القناة ، أي أنها تعمل في نفس الوقت كضمادة. يمكن استخدامه مع تغييرات طفيفة في الجهاز العضلي لقناة عنق الرحم.

تركيب الفرزجة ، على عكس العمليات الجراحية ، سهل للغاية ولا يتطلب تخديرًا.

مع مسار الحمل الناجح ، تتم إزالة الحلقة لمدة 37-38 أسبوعًا. إذا كانت هناك مضاعفات أخرى للحمل ، فيمكن إزالة التصميم في وقت مبكر.

اجراءات وقائية

إذا كان سبب علم الأمراض هو السمات التشريحية لبنية الرحم وموقعه ، فإن الخياطة في الوقت المناسب أو الفرزجة والامتثال للنظام الموصوف سيسمح لك بحمل الحمل بنجاح.

1. إذا تم تشخيص الاضطرابات الهرمونية ، فمن الضروري تناول الأدوية التصحيحية في مرحلة التحضير للحمل ، ثم يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات.
2. في حالة وجود آفات جسيمة في قناة عنق الرحم ، أو إصابات أو تمزقات أثناء الولادات السابقة ، وكذلك التغيرات الندبية نتيجة لأمراض سابقة ، يجب إجراء جراحة تجميل عنق الرحم ويجب أخذ دورة العلاج بالمضادات الحيوية قبل الحمل المخطط.

على الرغم من خطورة علم الأمراض والتهديد الحقيقي للإجهاض في قصور عنق الرحم الناقص ، فإن هذا التشخيص ليس حكماً.

تتيح لك الأساليب الحديثة للرعاية الطبية والدعم من الأحباء والتنفيذ الصارم لجميع التوصيات نقل الحمل دون تهديد لصحة الأم الحامل وطفلها.

ICI أثناء الحمل

قصور عنق الرحم البرزغي أثناء الحمل (ICN) هو عملية غير فسيولوجية تتميز بفتح غير مؤلم لعنق الرحم وبرزخه استجابة للحمل المتزايد (زيادة في حجم السائل الأمنيوسي ووزن الجنين). إذا لم يتم تصحيح الحالة علاجيًا أو جراحيًا ، فهذا محفوف بالإجهاض المتأخر (قبل) أو الولادة المبكرة (بعد 21 أسبوعًا).

• معدل حدوث CCI
• الأسباب غير المباشرة لقصور قناة عنق الرحم النزلية
• أعراض CI أثناء الحمل
• آلية تطور قصور عنق الرحم الناقص عنق الرحم
• طرق تصحيح ICI
• فرض الخيوط الدائرية في حالات القصور الدماغي في عنق الرحم
• كيف يتم اختيار الفرزجة؟
• إدارة الحمل في ICI
• كم عدد الأسابيع التي يتم فيها إزالة الفرزجة؟

معدل حدوث CCI

في هيكل الإجهاض المتأخر والولادات المبكرة ، يحتل ICI دورًا مهمًا. يعتبر قصور عنق الرحم - عنق الرحم شائعًا وفقًا لبيانات من مصادر مختلفة من 1 إلى 13 ٪ من النساء الحوامل. في النساء اللواتي تعرضن للولادة المبكرة في الماضي ، يرتفع معدل التكرار إلى 30-42٪. إذا انتهى الحمل السابق في الوقت المحدد - فلن يستمر الحمل التالي في كل حالة رابعة لفترة أطول دون تصحيح ومعالجة الأسباب.

تصنف CCI حسب الأصل:

• خلقي. المرتبطة بالتشوهات -. يتطلب تشخيصًا دقيقًا وعلاجًا جراحيًا في مرحلة التخطيط للحمل.
• مكتسب
• ما بعد الصدمة
• وظيفي.

في كثير من الأحيان ، يقترن قصور عنق الرحم بالتهديد بالانقطاع ونبرة الرحم الواضحة.

الأسباب غير المباشرة للقصور النخاعي في عنق الرحم

العوامل المؤهبة لقصور جزء عنق الرحم من قناة الولادة هي التغيرات والعيوب الندبية التي تتشكل بعد إصابات في الولادات السابقة أو بعد التدخلات الجراحية في عنق الرحم.

أسباب القصور الدماغي في عنق الرحم هي:

• ولادة جنين كبير
• ولادة جنين مع عرض مقعدي ؛
• فرض ملقط التوليد أثناء الولادة ؛
• الإجهاض.
• كشط تشخيصي
• جراحة الرقبة
• خلل التنسج الضام.
• الطفولة التناسلية

يجب معالجة السبب الذي تم تحديده جراحياً في مرحلة التخطيط للحمل.

السبب الوظيفي لـ ICI هو انتهاك التوازن الهرموني الضروري للمسار الصحيح للحمل. يحدث تحول في التوازن الهرموني نتيجة لما يلي:

• فرط الأندروجين هو زيادة في مجموعة الهرمونات الجنسية الذكرية. وتشارك الأندروجينات الجنينية في الآلية. في الأسبوع -27 ، يقوم بتصنيع هرمونات الذكورة الجنسية ، والتي تؤدي ، جنبًا إلى جنب مع الأندروجينات الأمومية (التي يتم إنتاجها عادة) ، إلى تحولات هيكلية في عنق الرحم بسبب تليينه.
• قصور البروجسترون (المبيض). هرمون يمنع الإجهاض.
• الحمل الذي حدث بعد تحريض (تحفيز) الإباضة بواسطة الجونادوتروبين.

تصحيح قصور وظيفي في عنق الرحم يجعل من الممكن الحفاظ على الحمل بطريقة علاجية بنجاح.

قصور عنق الرحم البرزخي أثناء الحمل والأعراض

وبسبب عدم وجود أعراض واضحة ، غالبًا ما يتم تشخيص قصور عنق الرحم بعد حدوثه - بعد الإجهاض أو الإنهاء المبكر للحمل. يتم فتح قناة عنق الرحم بدون ألم تقريبًا أو بألم خفيف.

العَرَض الشخصي الوحيد لـ ICI هو زيادة الحجم وتغير في تناسق الإفرازات. في هذه الحالة ، من الضروري استبعاد تسرب السائل الأمنيوسي. لهذا الغرض ، يتم استخدام مسحة التشجير ، اختبار السلى ، والتي يمكن أن تعطي نتائج خاطئة. أكثر موثوقية هو اختبار Amnishur ، والذي يسمح لك بتحديد بروتينات السائل الأمنيوسي. يعد انتهاك سلامة الأغشية وتسرب الماء أثناء الحمل أمرًا خطيرًا لتطور إصابة الجنين.

تظهر علامات قصور عنق الرحم النزفي أثناء الفحص المهبلي الذي يتم إجراؤه أثناء التسجيل في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. تحدد الدراسة:

• طول واتساق عنق الرحم والموقع ؛
• حالة قناة عنق الرحم (يمر إصبع أو طرفه ، طبيعي - الجدران مغلقة بإحكام) ؛
• موقع الجزء الظاهر من الجنين (في مراحل لاحقة من الحمل).

المعيار الذهبي لتشخيص CI هو تخطيط صدى المهبل (الموجات فوق الصوتية). بالإضافة إلى التغييرات في طول العنق في الموجات فوق الصوتية مع قصور عنق الرحم ، يتم تحديد شكل نظام التشغيل الداخلي. أكثر علامات النذير غير المواتية لـ ICI هي الأشكال على شكل V و Y.

كيف يتطور قصور عنق الرحم؟

تتمثل آلية الزناد لتطوير ICI أثناء الحمل في زيادة الحمل على منطقة البلعوم الداخلي - العضلة العاصرة العضلية ، التي تصبح ، تحت تأثير الضغط ، معسرة وتبدأ في الانفتاح قليلاً. المرحلة التالية هي تدلي (ترهل) المثانة الجنينية في قناة عنق الرحم المتوسعة.

طرق تصحيح قصور قناة عنق الرحم النخاعية

هناك نوعان رئيسيان من تصحيح القصور النخاعي في عنق الرحم:

• طريقة محافظة
• جراحي.

خياطة لقصور نقص عنق الرحم في CCI

يحدث التصحيح الجراحي للـ ICI عن طريق وضع خياطة دائرية. لهذا الغرض ، يتم استخدام شريط mersilene - خيط مسطح (هذا الشكل يقلل من خطر قطع التماس) مع إبرتين في النهايات.

موانع للخياطة في قصور عنق الرحم الناقص:

• اشتباه في تسرب السائل الأمنيوسي.
• تشوهات الجنين غير المتوافقة مع الحياة ؛
• لهجة واضحة
• والنزيف
• التهاب المشيمة والسلى المتطور (مع القصور الدماغي في عنق الرحم ، هناك مخاطر عالية من إصابة الأغشية والجنين والرحم) ؛
• الاشتباه في إفلاس الندبة بعد الولادة القيصرية ؛
• علم الأمراض خارج الجهاز التناسلي ، حيث يكون إطالة الحمل غير عملي.

ما هي عيوب الخيوط الجراحية في جراحة القلب والأوعية الدموية؟

تشمل العيوب ما يلي:

• غزو ​​الطريقة
• المضاعفات المحتملة للتخدير (التخدير النخاعي) ؛
• إمكانية تلف المثانة الجنينية وتحريض المخاض ؛
• خطر حدوث صدمة إضافية لعنق الرحم عند قطع الغرز في بداية المخاض.

بعد ذلك ، يزداد خطر حدوث مضاعفات بالخياطة عدة مرات.

تفريغ الجبيرة لقصور عنق الرحم

معظم عيوب العلاج الجراحي للـ CI أثناء الحمل محرومة من التصحيح التحفظي. من الناحية العملية ، غالبًا ما تُستخدم الفرازات ، التي تُستخدم أثناء الحمل ، في حالات القصور النخاعي في عنق الرحم. يتم صنع الفرزجة المنزلية من الجيل الأول على شكل فراشة ذات فتحة مركزية لعنق الرحم وفتحة لتدفق المحتويات المهبلية. مصنعة من مواد بلاستيكية غير سامة أو مواد مشابهة.

الجيل الثاني من فطائر نوع ASQ (Arabin) مصنوعة من السيليكون. هناك 13 نوعًا من فطائر السيليكون مع ثقوب لتصريف السوائل. ظاهريًا ، يشبهون غطاء بفتحة مركزية. ميزتها هي أن لحظة تقديمها غير مؤلمة على الإطلاق. يمكن للمرأة أن تتسامح بسهولة مع استخدامه ، وهو يخلو من عناصر الانزعاج الكامنة في الفطائر المنزلية. تسمح لك الدعامات بالحفاظ على نظام عنق الرحم الداخلي والخارجي في حالة مغلقة وإعادة توزيع ضغط الجنين على قاع الحوض (العضلات والأوتار والعظام) وعلى الجدار الأمامي للرحم.

تسمح لك الدعامات أثناء الحمل مع ICI بالحفظ في عنق الرحم - وهو حاجز طبيعي ضد العدوى المتزايدة. يمكن استخدامها في تلك المراحل من الحمل عندما يمنع استخدام الخياطة (بعد 23 أسبوعًا).

الميزة هي أيضًا عدم الحاجة إلى التخدير والفعالية من حيث التكلفة.

مؤشرات لاستخدام الجبيرة في قصور عنق الرحم الناقص:

• الوقاية من فشل الخيط أثناء التصحيح الجراحي وتقليل مخاطر اندلاع الخيوط ؛
• مجموعة من المرضى الذين ليس لديهم علامات بصرية أو فوق صوتية لـ CCI ، لكن لديهم تاريخ من الولادة المبكرة أو الإجهاض أو ؛
• بعد العقم لفترات طويلة.
• التشوهات الندبية في الرقبة.
• العمر والشابات الحوامل ؛
• ضعف المبايض.

موانع استخدام الفرزجة لـ CCI:

• الأمراض التي لا يشار فيها إلى إطالة الحمل ؛
• اكتشاف متكرر في الثلث الثاني والثالث من الحمل ؛
• العمليات الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية والخارجية (موانع حتى الانتهاء من العلاج وتأكيد الجراثيم للعدوى الشافية).

لا يُنصح بإجراء تصحيح التفريغ باستخدام مفرزة من أجل CCI الشديدة (مع ترهل المثانة الجنينية).

كيف يتم اختيار الفرزجة لـ ICI؟

عند اختيار الفرزجة ، يكون النهج فرديًا ، اعتمادًا على التركيب التشريحي للأعضاء التناسلية الداخلية. يتم تحديد نوع الفرزجة بناءً على القطر الداخلي للبلعوم ، وقطر القبو المهبلي.

إدارة الحمل في قصور عنق الرحم الناقص

عند تحديد عيادة ، وعلامات ECHO لـ CI ، مع الأخذ في الاعتبار بيانات سوابق الدم ، يستخدم الأطباء درجات قصور عنق الرحم الناقص (6-7 نقاط تقييم حاسم يتطلب التصحيح). ثم ، اعتمادًا على توقيت وأسباب التداخل المجهري ، يتم اختيار استراتيجية إدارة الحمل.

إذا كانت الفترة تصل إلى 23 أسبوعًا وكانت هناك مؤشرات على الأصل العضوي لـ CCI ، فيتم وصف العلاج الجراحي أو الجمع بين - فرض خياطة دائرية وفرزجة. عند الإشارة إلى النوع الوظيفي للعملية المرضية ، يمكنك على الفور استخدام مفرزة التوليد.

في الفترات التي تزيد عن 23 أسبوعًا ، كقاعدة عامة ، يتم استخدام مفرزة التوليد فقط للتصحيح.

في المستقبل ، تأكد من القيام بما يلي كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع:

• التحكم بالجراثيم في اللطاخات - لتقييم حالة الفلورا في المهبل. مع حدوث تغيير في البكتيريا الدقيقة وغياب تطور قصور عنق الرحم الناقص ، يتم إجراء الصرف الصحي على خلفية الجبيرة. إذا لم يكن هناك تأثير ، فمن الممكن إزالة الفرزجة ، والصرف الصحي والعلاج بالمضادات الحيوية مع إعادة استخدام الفرزجة لفترات تصل إلى. بعد الفترة المحددة ، يتم إجراء العلاج فقط بهدف استعادة الفلورا المهبلية.
• - السيطرة على حالة عنق الرحم ، اللازمة للتشخيص في الوقت المناسب لخطر إنهاء الحمل ، وتدهور الديناميات ، وخطر الولادة المبكرة واندلاع الغرز.
• إذا لزم الأمر ، يتم وصف العلاج حال للمخاض بالتوازي - الأدوية التي تخفف فرط توتر الرحم. اعتمادًا على المؤشرات ، يتم استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم (Nifedipine) ، والبروجسترون (Utrozhestan) بجرعة 200-400 مجم ، وحاصرات مستقبلات الأوكسيتوسين (Atosiban ، Traktocil).

متى يتم إزالة الفرزجة؟

يتم إجراء الإزالة المبكرة للخيوط الجراحية والفرازات في حالة تطور آلام المخاض المنتظمة ، مع ظهور إفرازات الدم من الأعضاء التناسلية وتدفقها إلى الخارج. بطريقة مخططة ، يتم إزالة الغرز والفرزجة في. في الوقت نفسه ، تتم إزالة الفرزجة أيضًا أثناء عملية قيصرية مخططة.

مع الديناميكيات السلبية لقصور عنق الرحم ، يوصى بدخول المستشفى وعلاج حال للمخاض.